DOLOR TORÁCICO EN ADULTOS
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1. OBJETIVO Brindar una orientación, basada en la evidencia, para el diagnóstico, tratamiento y plan de cuidados del paciente adulto con dolor torácico y favorecer una atención oportuna, segura y costo efectiva en los pacientes que asisten a la Clínica del Country por esta patología.
2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS 2.1. Equipo técnico: •
Esperanza Martínez M.D. Cardióloga Clínica del Country.
•
FDF Consulting.
2.2. Equipo validador: •
Esperanza Martínez M.D. Cardióloga Clínica del Country.
•
Jaime Sánchez M.D. Cardiólogo Clínica del Country.
3. POBLACIÓN OBJETO La guía para el diagnostico y manejo del dolor torácico va dirigida a la población adulta, de ambos sexos que asiste a la Clínica del Country.
4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial del proceso de urgencias de la Clínica del Country.
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5. METODOLOGÍA Con el fin de obtener la información necesaria para realizar esta guía se efectuó una revisión sistemática de la literatura disponible, utilizando los portales Cochrane Library, Medline, Embase, Lilacs, Artemisa, Best Practice y búsquedas en Google.com; además de la revisión de la guía de practica Clínica Ministerio de Salud. Guía Clínica Infarto Agudo del Miocardio y Manejo del Dolor Torácico en Unidades de Emergencia. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005. Las palabras claves utilizadas en la búsqueda, tanto en español como en ingles fueron: dolor torácico.
6. DEFINICIONES El dolor torácico agudo puede definirse como toda sensación de dolor comprendida entre el diafragma y la base del cuello, de reciente instauración y que requiere por parte del médico de un diagnóstico precoz y certero, ante la posibilidad de que se derive un tratamiento médico-quirúrgico urgente.
7. ETIOLOGÍA El dolor torácico no traumático puede ser manifestación de diferentes patologías, varias de ella graves y de alta mortalidad si no se tratan en forma oportuna y eficaz. Se detallan algunas de las causas más importantes, las cuales son: Cardiovasculares Isquémicas •
Infarto Agudo de Miocardio.
•
Angina.
•
Valvulopatía Mitral y Aórtica.
•
Taquiarritmias y Bradiarritmias.
•
Miocardiopatía hipertrófica.
•
Miocardiopatía hipertensiva.
•
Hipertensión Pulmonar.
•
Anemia grave.
DOLOR TORÁCICO EN ADULTOS Cardiovasculares No Isquémicas •
Pericarditis
•
Aneurisma Disecante de Aorta
•
Estenosis aórtica
•
Prolapso de la válvula mitral
•
Miocardiopatía hipertrófica.
Pleuropulmonar •
Tromboembolismo Pulmonar (TEP ).
•
Traqueobronquitis Aguda.
•
Neumotórax.
•
Pleuritis y Pleurodinia.
•
Neumonía.
Digestivas •
Espasmo esofágico.
•
Rotura de esófago.
•
Reflujo Esofágico.
•
Ulcus gastroduodenal.
•
Distensión gástrica.
Neuromusculares •
Herpes Zoster.
•
Costo condritis ( Síndrome De Tietze ).
•
Distensiones musculares.
•
Cervicoartrosis.
•
Síndrome del Hombro doloroso.
Emocionales •
Reumatismo psicógeno.
•
Dolor torácico Agudo idiopático.
•
Ansiedad.
•
Depresión.
•
Síndrome de Da Costa ó dolor de mama izquierda.
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Dolor Torácico Agudo de causa desconocida.
8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS En la evaluación del paciente con dolor torácico se debe preguntar sobre factores de riesgo relacionados con: Cardiopatía isquémica: edad, sexo, historia familiar de parientes de primer grado de cardiopatía isquémica prematura: 55 años en el varón y 65 años en la mujer, HTA, diabetes melllitus, dislipemias, tabaquismo, angina previa, infarto del miocardio, angioplastia coronaria o stent previo, revascularización miocárdica previa. Tromboembolismo pulmonar: trombosis venosa profunda, fracturas de fémur y pelvis, inmovilizaciones prolongadas, insuficiencia cardiaca congestiva. Consumo de estupefacientes como la cocaína: el consumo prolongado puede ocasionar dolor torácico, por vasoespasmo coronario e HTA.
El tabaco es un factor de riesgo independiente de enfermedad coronaria. Recomendación IIa. La hipertensión arterial es un factor de riesgo de enfermedad coronaria y de Ictus. Recomendación I. La Obesidad influye de forma adversa en otros factores como la hipertensión arterial y la hipercolesterolemia como riesgo de enfermedad coronaria. Recomendación III. La Inactividad física se asocia con mayor riesgo de enfermedad coronaria. Recomendación I. La diabetes se considera un factor de riesgo de enfermedad coronaria y otras enfermedades cardiovasculares. Recomendación I.
9. MANIFESTACIONES CLINICAS 9.1. Cuadro clínico Características fundamentales del dolor torácico de origen coronario: •
Generalmente retroesternal, también en precordio. Irradiación variable, aunque es más frecuente a cara anterior del tórax, miembros superiores, región interescapular.
•
Opresivo. Agudo. Como disconfort, quemazón.
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•
Es de evolución progresiva.
•
La duración es variable, normalmente desde 1 a 10 minutos en la angina hasta más de 30 minutos en el Infarto Agudo de Miocardio.
•
Se acompaña de síntomas vegetativos, en la mayoría de los casos.
•
Como factores desencadenantes se observan todos los que aumenten el consumo de oxígeno.
•
El dolor puede ceder con el reposo y con la toma de nitritos sublinguales.
•
Es importante tener en cuenta que en el paciente geriátrico el evento coronario agudo cursa en ocasiones sin dolor. También hay que mencionar que conforme va aumentando la edad, la patología isquémica coronaria, se va igualando en hombres y en mujeres.
•
NO es la causa más frecuente.
Perfil pericarditico •
De localización más frecuente precordial y retroesternal. Puede tener características parecidas al isquémico.
•
Dolor sincrónico con los latidos cardíacos.
•
Mejora inclinándose hacia delante. Aumenta con la inspiración profunda y con la tos. Es intenso y agudo, la duración es continua desde el inicio.
•
En la mayoría de los casos hay antecedentes de infección respiratoria previa o de una enfermedad del tejido conectivo.
•
A la exploración se ausculta frecuentemente un roce pericárdico, que es diagnóstico.
•
Se alivia con antiinflamatorios, sedestación y el decúbito prono.
•
Puede asociarse a taponamiento cardiaco.
•
La Rx de tórax es importante para valorar la presencia de derrame pericárdico.
•
Las causas más probables son: pericarditis aguda, infección respiratoria, traumatismo, neoplasia, enfermedades del tejido conectivo.
Perfil pleuritico •
Se localiza en costado ó difusamente en tórax. Pleura mediastínica: Región retroesternal y cuello. Pleura diafragmática: En el límite toracoabdominal con irradiación a cuello y hombro.
•
Es punzante, de inicio variable. Intenso en el Neumotórax.
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Aumenta con la tos, la inspiración, estornudo, flexión y extensión de la columna dorsal.
•
A veces inmoviliza el tórax afecto.
•
El decúbito sobre el tórax afecto lo pueden aliviar.
•
Se acompaña de tos y de disnea, y, a veces, de taquicardia, cianosis, fiebre, hemoptisis.
•
Debe valorarse hipoxemia en todos los pacientes.
•
La Rx de tórax es muy importante para el diagnóstico.
•
Las
causas
más
frecuentes
son:
TEP,
neumotórax,
neumonías,
traqueobronquitis, tumores pleurales, procesos mediastínicos, EPOC crónico, postoperatorio. Perfil de tromboembolismo pulmonar (TEP) •
Se localiza en región torácica lateral.
•
Irradia a resto del tórax, cuello y hombro.
•
La disnea suele ser más marcada que el dolor por lo que, generalmente, debe hacerse un diagnóstico diferencial con la insuficiencia cardiaca.
•
El dolor puede ser de características isquémicas, pleuríticas y mecánicas. A veces puede ser indoloro.
•
El dolor es de inicio súbito. Disminuye de forma progresiva. La duración puede ser desde horas hasta días.
•
Puede aparecer disnea, tos, hemoptisis, taquipnea, ansiedad, fiebre, hasta hipotensión o shock y muerte súbita.
•
La gasometría es importante para el diagnóstico.
•
Puede deberse a: TVP de miembros inferiores, encames prolongados, postoperatorio de cirugía pélvica u osteoarticular, ICC, obesidad, embarazo.
Perfil de disección aortica •
La localización del dolor puede ser sugestiva del sitio de disección: más frecuentemente de localización posterior (interescapular), por disección de aorta descendente, en la parte anterior del tórax si es de aorta proximal.
•
De instauración más brusca que el isquémico, empeora durante la noche.
•
De intensidad máxima desde el comienzo y de tipo desgarrador.
•
Dolor muy intenso, puede ser migratorio desplazándose a cuello, espalda y flancos.
DOLOR TORÁCICO EN ADULTOS •
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Se puede asociar a síncope, insuficiencia aórtica (soplo diastólico), ACV, ICC, agitación.
•
Frecuente en mayores de 40 años con antecedentes de hipertensión arterial.
•
También en pacientes con síndrome de Marfan.
•
Afecta más al varón que a la mujer.
•
La asimetría, debilidad o ausencia de pulsos periféricos debe hacernos pensar en la posibilidad de disección aórtica.
•
El enfermo con frecuencia presenta aspecto de gravedad. La disección más frecuente es la de aorta ascendente (y la más grave).
•
La TA entre los dos brazos puede ser llamativamente diferente.
•
En la Rx de tórax suele encontrarse ensanchamiento mediastínico.
Perfil esofágico •
Localización retroesternal, irradia a la espalda más frecuentemente que el dolor de origen coronario.
•
Es la causa extracardíaca más confundida con el dolor isquémico (el esófago y la vesícula biliar comparten las mismas fibras sensitivas que el corazón, por lo que el dolor puede simular a la perfección un dolor isquémico).
•
Es urente, constrictivo, como quemazón.
•
Aumenta con el decúbito, la deglución y las maniobras de Valsalva.
•
Puede tener desde un inicio súbito hasta progresivo. Desde segundos hasta horas. Inicialmente suele ser muy agudo durante unos minutos o una hora, y luego persiste como un dolor sordo durante horas.
•
Las principales alteraciones esofágicas responsables de dolor anginoso son el reflujo gastroesofágico (50% de los casos), las alteraciones de la motilidad (24%) o ambos conjuntamente (24%).
•
Antecedentes de bebidas alcohólicas, bebidas frías, comidas copiosas, ingesta de AINES, reflujo, disfagia.
•
El dolor por reflujo gastroesofágico aparece después de las comidas, tras la ingestión de café y se acentúa al acostarse, suele despertar al paciente por la noche. Los pacientes suelen ser obesos y refieren alivio del dolor con la comida, antiácidos o la elevación de la cabecera.
•
El espasmo esofágico se alivia con los nitritos y los antagonistas del calcio, pero de forma más lenta que el dolor isquémico.
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Las úlceras gástricas que asientan en cardias pueden producir dolor torácico central, anterior y bajo con irradiación lateral.
•
La pancreatitis puede simular un infarto de miocardio, pero debemos pensar en ella si existen antecedentes de alcoholismo o enfermedad de la vía biliar, el dolor predomina en epigastrio, irradia a espalda y es sensible a los cambios de posición.
•
La colecistitis crónica puede manifestarse por crisis recurrentes de dolor epigástrico de preferencia nocturno, el enfermo anda por la habitación en lugar de estar quieto, como ocurre en la angina.
•
El estudio del esófago puede ser positivo en el 60% de los casos de coronariografías normales con angor típico o atípico.
Perfil osteomuscular •
Es la causa más frecuente de dolor torácico.
•
Es punzante en los episodios agudos y sordos en los crónicos. De intensidad variable.
•
Suele haber traumatismos leves recientes. A tener en cuenta son las fracturas costales en los pacientes ancianos, por su frecuencia, y que a veces son de forma espontánea.
•
No se acompañan de síntomas vegetativos.
•
Hay puntos álgidos que se desencadenan con la presión o la movilización.
•
Aumentan con la respiración profunda y con los movimientos.
•
Se alivian con el calor local, reposo y analgésicos.
•
El dolor a la presión o provocado por determinados movimientos del tórax, del cuello o de los brazos, es propio de las costocondritis (síndrome de Tiezte), de los traumatismos, de las fracturas de costillas, de las molestias musculares de la pared, de la artropatía o de la radiculopatía cervical o torácica.
•
El herpes zoster en la fase preeruptiva puede provocar dolores intensos en uno o en varios dermatomas de difícil interpretación. Se confirma con la aparición de la erupción herpética típica cuatro o cinco días después.
Perfil psicógeno •
Es un dolor atípico, inespecífico, que no se ajusta a ninguno de los anteriores. A veces es permanente, opresivo, quemazón.
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•
Antecedentes de ansiedad, depresión, neurosis.
•
Suele localizarse en la punta cardiaca, en hemitórax izquierdo o sobre el corazón (submamario).
•
Puede asociarse a sensación disneica, sudoración, palpitaciones.
•
Nunca despierta al paciente.
•
Mejora con placebos.
•
Muy frecuente
9.2. Diagnóstico diferencial El dolor torácico en si mismo encierra el reto de realizar un diagnóstico diferencial entre las diferentes patologías que pueden cursar con este síntoma. De las causas que se han mencionado las que ponen potencialmente en peligro la vida del paciente, son: •
Isquemia miocárdica
•
TEP
•
Aneurisma disecante de aorta
•
Rotura esofágica
•
Neumotórax agudo
•
Pericarditis aguda con derrame pericárdico severo
Son causas de dolor torácico menos graves: •
Dolores osteoarticulares
•
Derrame pleural
•
Enfisema mediastínico
•
Trastornos esofágicos
•
Dolores abdominales referidos
•
Traqueobronquitis o neumonías
•
Patología mamaria
•
Neuropatías intercostales
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10. DIAGNÓSTICO 10.1. Hallazgos clínicos Se debe realizar la historia clínica, exploración física y ECG lo más precozmente posible (ojalá en menos de 10 minutos) desde la llegada del paciente y la estratificación inicial de riesgo en menos de 1 hora (ojalá en menos de 30 minutos). Los antecedentes que se deben tener en cuenta en la historia clínica y cómo realizar en forma rápida una estratificación de riesgo, se detallan a través de flujogramas más adelante. Debe considerarse sospechoso de SCA todo dolor agudo, malestar u opresión en el tórax que se encuentre entre el ombligo y la nariz, incluyendo el epigastrio, cuello, mandíbula, extremidades superiores (hombros, brazos, antebrazos, muñeca y/o cara interna de las manos) y/o dorso, que no se pueda caracterizar o atribuir a una patología no cardíaca, especialmente si va acompañado de náuseas y/o vómitos1,2. Un buen interrogatorio es clave para elevar la sospecha de que los síntomas sean debidos a isquemia miocárdica3. Criterios de angina de pecho típica. Dolor precordial, opresivo con las siguientes características: 1. Desencadenado por esfuerzo. 2. Duración breve, de 2 a 5 minutos. 3. Se alivia con reposo o nitratos. 4. Localización retroesternal. 5. Irradiado a brazo izquierdo, mandíbula o cuello. 6. Ausencia de otras causas de dolor torácico.
La angina se considera típica si se cumplen los 3 primeros criterios o están presentes 4 de los 6 criterios. Si la angina es típica pero de comienzo en reposo, o de reciente comienzo (menos de 2 meses) y dura > 20 minutos, debe considerarse como posible Síndrome Coronario Agudo SCA. También se puede evaluar objetivamente la probabilidad de que el dolor sea de origen coronario aplicando el score de Geleijnse 4. Síntomas y signos atípicos Las siguientes son manifestaciones atípicas pero sospechosas de SCA2,5 •
Sincope.
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Debilidad o fatiga de causa no clara.
•
Dificultad respiratoria o disnea.
•
Palpitaciones o taquicardia.
•
Sudoración fría, náuseas y/o vómitos.
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10.2. Ayudas diagnósticas La estratificación precoz del riesgo debe basarse en una combinación de criterios clínicos (características del dolor anginoso, exploración física), electrocardiográficos y bioquímicos. B El electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones debe ser practicado a todo paciente con dolor torácico no traumático, si es posible en los primeros 10 minutos desde su llegada a la al servicio de urgencias. 2, 14, 15
La realización de un electrocardiograma de 12 derivaciones y su interpretación por un médico experimentado se debe hacer antes de 10 minutos en todos los pacientes con malestar torácico o signos sugestivos de infarto agudo de miocardio. Recomendación I.
En los pacientes con infarto agudo de miocardio inferior se deben realizar derivaciones electrocardiográficas derechas para valorar la posibilidad de infarto de ventrículo derecho. Recomendación I.
El ECG debe ser interpretado directamente por un médico, sin confiar en los sistemas automáticos de interpretación, métodos con los cuales se ha observado hasta un 25% de 16 error. Recomendación IIa.
No debe ser utilizado como criterio único para descartar SCA u otorgar alta a los 7 pacientes. Recomendación IIa.
Con la evaluación clínica inicial y el ECG, se podrá clasificar a los pacientes en 3 grandes grupos: •
Pacientes que presentan un SCA (con o sin elevación del segmento ST).
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Pacientes cuyo dolor torácico tiene una causa claramente no cardíaca (neumotórax, enfermedad tromboembólica, patología digestiva, etc.)
•
Pacientes con dolor torácico de etiología incierta.
El resumen de su manejo se ve en el flujograma de la sección siguiente.
Criterios de diagnóstico electrocardiográficos 1. Elevación del segmento ST 2. Elevación del segmento ST > 1 mm a 0.04 seg del punto J en dos o más derivaciones eléctricamente contiguas8 3. En las derivaciones V2 y V3 la elevación debe ser > 2 mm en hombres y 1,5 mm en mujeres8. 4. Infradesnivel del segmento ST 5. Descenso del segmento ST > 0.5 mm a 0.04 seg del punto J en dos o más derivaciones eléctricamente contiguas9 y de 1 mm en derivaciones precordiales. 6. Ondas T negativas 7. Cualquier onda T negativa independientemente del voltaje o profundidad por debajo de la línea isoeléctrica. Es más probable que la onda T negativa sea de origen isquémico cuando tiene > 2 mm de profundidad9. En V1 es habitual y normal encontrar una onda T negativa aislada.
Bloqueo completo de rama izquierda (BCRI) El BCRI se definirá por los siguientes criterios: 1. Duración del QRS > 0.12 seg en presencia de ritmo sinusal o un ritmo supraventricular 2. Complejos QS o rS en la derivación V1 3. Una duración pico de la onda R de al menos 0.06 seg en las derivaciones DI, V5 o V6 sin ondas Q en esas derivaciones
El BCRI puede ser agudo o crónico (las definiciones son arbitrarias) 1. Agudo: si el paciente tiene un ECG reciente (realizado dentro de los últimos 30 días) en el que se compruebe ausencia previa del BCRI. 2. Crónico: si el paciente tiene un ECG realizado más allá de los últimos 30 días, en el que se compruebe la presencia previa del BCRI. 3. De evolución desconocida: cuando no se pueda establecer con certeza el tiempo de evolución del BCRI.
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Cuando existe alta sospecha clínica de IAM en presencia de un BCRI en el ECG, pueden ser útil para tomar una decisión apoyarse en los criterios de Sgarbossa10. ECG seriados En los pacientes que queden en observación por dolor torácico sospechoso deben realizarse ECG seriados, si fuere necesario, hasta la internación o alta. Si el paciente manifiesta nuevos síntomas debería realizarse un ECG inmediatamente9. Recordar que un tercio de los pacientes que cursan con un SCA tiene puede tener ECG normal. Marcadores bioquímicos 18, 19, 20, 21 Los marcadores bioquímicos tienen valor de pronóstico de corto y largo plazo en todos los IAM (con y sin elevación de segmento ST), permitiendo estratificación de riesgo de los pacientes con SCA (predicción de eventos adversos) y son complementarios en el diagnóstico de IAM, por lo que su procesamiento está indicado en todos los casos en que se sospecha SCA. En los casos de IAM con supradesnivel ST, su resultado es tardío para la toma de decisión inicial de reperfusión, por lo que no se debe esperar sus resultados para indicar trombolisis o angioplastía primaria, según corresponda.
La sensibilidad de estas pruebas, tanto aisladas como seriadas, es baja, por lo que no deben utilizarse como criterio único para descartar SCA, para hacer triage, o como criterio de alta de los 22 ,23, pacientes con dolor torácico , en particular, durante las primeras horas del cuadro. No está establecida su utilidad en la angina inestable.18 Determinación de marcadores de daño miocárdico: La troponina es el marcador de elección. En pacientes con marcadores negativos y menos de 6 horas de evolución del dolor se debe realizar una nueva determinación entre las 6 y 12 horas desde el inicio de los síntomas. Recomendación I. Prueba de esfuerzo Criterios para realizar la prueba de esfuerzo16 1. Paciente sin dolor sugestivo de isquemia antes de la prueba 2. Hemodinámicamente estable y sin arritmias 3. Capacidad para realizar el esfuerzo 4. ECG de reposo sin cambios compatibles con isquemia aguda
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5. Dosaje de marcadores cardiacos negativos 6. ECG de reposo sin cambios que impida la valoración en esfuerzo : o
BCRI
o
Imagen de pre-excitación ventricular (Wolf-Parkinson-White)
o
Ritmo de marcapasos definitivo
o
Hipertrofia de VI
o
Drogas (relativo)
Si el paciente reúne estos criterios la prueba puede realizarse. Criterios de diagnóstico de la prueba de esfuerzo16. Prueba positiva •
Desviación del ST > 1 mm a 0.06 - 0.08 seg del punto J (supra o infradesnivel)
•
Caída de la TA sistólica > 10 mmHg
•
Arritmias graves o significativas:
•
Taquiarritmia supraventricular sostenida
•
Extrasístoles ventriculares de alto grado (duplas o corridas de taquicardia ventricular)
•
Bigeminia sostenida
Prueba negativa •
Si se alcanza > 85% de la frecuencia cardíaca teórica máxima sin cambios del ST ni los criterios mencionados arriba.
Prueba no diagnóstica •
No alcanzar el 85% de la frecuencia cardiaca teórica máxima sin cambios del segmento ST.
11. TRATAMIENTO 11.1. Tratamiento Farmacológico
El paciente que consulta por dolor torácico, es un paciente potencialmente grave, por lo que parece lógico iniciar un tratamiento que debe ser eficaz para el SCA, causa más frecuente de dolor torácico grave. Este tratamiento debe ser fácil de administrar, sin complejas dosificaciones o evaluaciones de laboratorio, que produzca los menos
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efectos indeseables posibles y no debe interferir con la estrategia diagnóstica planteada para el paciente.
Se deben realizar las medidas generales descritas en tratamiento no farmacológico.
De acuerdo a la patología específica se debe iniciar el tratamiento correspondiente, contemplar el uso de: •
Acido Acetil Salicílico Aspirina (AAS) 500 mg masticable*
•
Nitroglicerina sublingual 0,6 mg, salvo hipotensión.**
•
Morfina: 0,2 mg ev si existe diagnóstico de IAM y persiste el dolor, salvo hipotensión o bradicardia severa.***
*En todo SCA. No debe usarse si se sospecha Sd. aórtico agudo. **No deberían usarse nitratos de acción prolongada o endovenosos. ***No se debe usar como prueba terapéutica.
Nitroglicerina: Los pacientes con dolor torácico isquémico deberían recibir 1 comprimido sublingual de nitroglicerina cada 5 minutos, hasta 3 comprimidos. Entonces valorar nitroglicerina IV. Recomendación I. El sulfato de morfina (2 a 4 mg. IV con incrementos de 2 a 8 mg. IV, repetidos a intervalos de 5 a 15 minutos), es el analgésico de elección para el manejo del dolor asociado al IAM.
11.2. Tratamiento no farmacológico Medidas generales •
Reposo absoluto semisentado
•
Monitorización ECG
Pacientes con riesgo intermedio y antecedentes de revascularización coronaria previa o síntomas a pesar del tratamiento o alteraciones del ECG con el dolor o elevación de troponinas: estarán en el área dotada de monitorización ECG continua: •
Control presión arterial cada 15’
•
Vía venosa permeable (2)
•
Oxigenoterapia: FiO2 0,35
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11.3. Educación al paciente y la familia Dieta: Los pacientes con SCA deberían recibir una dieta tipo mediterránea, pobre en grasa saturada, rica en grasa poliinsaturada, con un adecuado aporte calórico en relación a las necesidades. Recomendación I.
Los pacientes diabéticos deberán recibir una dieta y un aporte calórico adecuado. Recomendación I.
La restricción del SODIO está indicada en pacientes hipertensos o en insuficiencia cardiaca. Recomendación I.
Para conseguir la máxima adherencia del paciente, la educación debe de contemplarse como un proceso continuo y personalizado a lo largo de todo el proceso de hospitalización tanto a los pacientes como a la familia, con información acerca de una dieta saludable, el control del peso, el tabaquismo y el ejercicio. Recomendación I. El medico tratante deberá instruir a los pacientes con patología coronaria en el uso de nitroglicerina. Recomendación I.
12. NIVEL DE EVIDENCIA Para la elaboración de las recomendaciones se ha utilizado la siguiente clasificación de recomendaciones y nivel de evidencia basada en el formato del American College of
Cardiology/American
Heart
Association
y
adaptando
a
las
mismas
las
recomendaciones del The U.S. Preventive Services Task Force para atención primaria.
Las recomendaciones se basan en 4 grados de recomendación: CLASE I: Recomendación de que la intervención o tratamiento es útil/efectivo. CLASE IIa: Recomendación favorable a que el tratamiento o la intervención es útil/efectivo. Son necesarios estudios adicionales con objetivos específicos. CLASE IIb: Utilidad/eficacia de la recomendación no tan bien establecida. Son necesarios estudios adicionales con objetivos amplios; sería útil un registro de datos adicional.
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CLASE III: Recomendación de que la intervención o el tratamiento no es útil/efectivo y puede ser perjudicial. No son necesarios estudios adicionales.
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13. FLUJOGRAMA Flojograma de diagnostico de dolor torรกcico y posible evento coronario
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Flujograma de marcadores de daño miocardico
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14. BIBLIOGRAFÍA 1. Kauffmann R. Utilidad de los bloqueadores de los receptores plaquetarios IIbIIIa en Síndromes Coronarios Agudos. Rev Chilena de Cardiol Vol21 Nº1 2002; 37-44.
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