GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE REANIMACION CARDIOPULMONAR EN PEDIATRÍA
Código: HOS-02-29 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 1 de 14
1. OBJETIVO:
Ofrecer pautas y fundamentos para prevenir y tratar de forma adecuada los pacientes pediátricos en paro cardiorrespiratorio, de forma tal que sea posible disminuir
las
tasas
de
mortalidad
y
aumentar
las
posibilidades
de
supervivencia, logrando una adecuada calidad de vida. 2. CONFORMACION DE EQUIPOS:
2.1.
Equipo técnico:
•
2.2.
FDF Consulting
Equipo validador:
•
Javier Mejía. M.D. Pediatra e Intensivista. Jefe de Pediatría Clínica del Country.
•
Hebe Montealegre. M.D. Pediatra e Intensivista Clínica del Country.
•
Piedad Sarmiento. M.D. Pediatra e Intensivista. Coordinadora Unidad de Cuidados intensivos pediátricos Clínica del Country.
3. POBLACION OBJETO:
La población objeto de esta guía incluye todos los pacientes entre los 1 a los 15 años de edad que asistan a la Clínica del Country y se identifique la necesidad de realizar una reanimación cardiopulmonar.
4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Personal asistencial del equipo de salud de los procesos de urgencias, hospitalización y cirugía.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE REANIMACION CARDIOPULMONAR EN PEDIATRÍA
Código: HOS-02-29 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 2 de 14
5. METODOLOGÍA
Búsqueda en PUBMED y COCHRANE LIBRARY PLUS
de artículos y guías
relacionadas empleando los términos y palabras claves: reanimación cardiopulmonar pediátrica, paro cardiorrespiratorio en pediatría. Dada su reciente publicación, y que es el mayor consenso de expertos hasta la fecha, se usó como fundamento para la formulación de las recomendaciones las guías clínicas estandarizadas por la AHA (American Heart Association) (1,2,3) y las guías del Consejo Europeo de Resucitación (ERC) (4), dichas recomendaciones fueron avaladas por el grupo de pediatras intensivistas de la Clínica del Country.
6. DEFINICIONES. Lactante: Pacientes con edades entre los 31 días (1 mes) mayores de 3 kg de peso, y los 12 meses. Niño: Aquel con edad comprendida entre 1 año y el inicio de la pubertad (aproximadamente 12 a 14 años, o bien por la presencia de caracteres sexuales secundarios). El inicio de la pubertad indica el fin de la niñez, si el reanimador considera que está ante un niño, deberá emplear las recomendaciones pediátricas.
PARO CARDIORESPIRATORIO (PCR): Detención de la respiración y del latido cardíaco en un individuo. Implica la detención de la circulación de la sangre y por lo tanto la detención del suministro de oxígeno al cerebro. Si un paciente entra en este estado la muerte es inminente, requiriendo de intervención INMEDIATA.
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP) BÁSICA: Conjunto de maniobras a aplicar frente a un paciente con paro cardiorrespiratorio, que sustituye inicialmente la respiración y la circulación espontáneas, e intenta restaurarlas con posterioridad; con el objetivo de recuperar completamente las funciones cerebrales. Para conseguirlo se desarrolla mediante una de una serie de pasos ordenados y secuenciales.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE REANIMACION CARDIOPULMONAR EN PEDIATRÍA
Código: HOS-02-29 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 3 de 14
SOPORTE VITAL AVANZADO (SVA): Comprende el conjunto de medidas que deben aplicarse para el tratamiento definitivo del paro cardiorrespiratorio, hasta el restablecimiento de las funciones cardiaca y respiratoria. Para ello se optimiza al máximo el transporte de oxígeno y se pueden usar medicamentos inotrópicos e
intubación oro-traqueal, mientras se efectúa el
diagnóstico y tratamiento específico de la causa. 7.
ETIOLOGÍA.
En los niños las causas de paro cardiorrespiratorio son heterogéneas y comprenden el síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL), traumatismos, asfixia, ahogamiento por inmersión y sepsis, entre otros; en general patologías que llevan a insuficiencia respiratoria o choque, o a los dos, y finalmente a la muerte.
La mayoría de paros cardíacos extrahospitalarios de lactantes y niños se producen en el hogar o cerca de éste, donde los niños se encuentran bajo la supervisión de los padres o de las personas a cargo de su cuidado. En el hogar, las causas más comunes de paro son SMSL, traumatismo, ahogamiento por inmersión, intoxicaciones, asfixia, asma severa y neumonía. En naciones industrializadas, los traumatismos son la principal causa de mortalidad entre los 6 meses de vida y los primeros años de edad adulta. El paro extrahospitalario en los niños se caracteriza por progresión de hipoxia e hipercapnia a paro respiratorio y bradicardia, y después a paro cardíaco asistólico. Se ha comunicado TV (taquicardia ventricular) o FV (fibrilación ventricular) en < 15% de las victimas pediátricas de paro extrahospitalario. La prevalencia de ritmos reversibles con descargas pude ser más alta en pacientes con factores de riesgo como cardiopatía congénita, miocarditis, o ingestión de tóxicos o fármacos que predisponen a arritmias. 8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS El SMSL es la causa más frecuente de muerte en lactantes de 6 meses de vida y menores. La mortalidad por SMSL ha descendido de manera sustancial en todo el mundo después de las campañas educacionales para enseñar a los padres y a las personas a cargo de niños a que los lactantes “duerman de espaldas” (sobre la espalda o sostenidos de costado y no sobre el abdomen) y evitar el uso de ropa de cama blanda y mullida.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE REANIMACION CARDIOPULMONAR EN PEDIATRÍA
Código: HOS-02-29 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 4 de 14
Los traumatismos relacionados con vehículos automotores son la causa más frecuente de muerte desde los 6 meses de vida hasta los primeros años de la edad adulta. El uso de sujeciones adecuadas para asientos de niños, y los arneses horizontales y en bandolera previenen casi la mitad de las muertes de niños que viajan en vehículo automotores Otros factores de riesgo incluyen Cardiopatías (congénitas y adquiridas): Cardiopatía isquémica, Miocardiopatías, Valvulopatías, Alteraciones electrofisiológicas (síndrome de preexcitación, síndrome del QT largo, alteraciones del sistema específico de conducción), etc. También enfermedades extracardíacas (hemorragias masivas digestivas, cerebrales)
9. MANIFESTACIONES CLINICAS
9.1.
Cuadro clínico y complicaciones.
CUADRO CLÍNICO: Se establece un “paro cardiorrespiratorio” cuando un paciente ha cesado en su función cardiaca y respiratoria, cualquiera sea el origen del cuadro. Para facilidad en el diagnóstico, las guías actuales sugieren considerar una parada cardiaca en un paciente que: luce mal, no responde, no tiene una respiración normal (puede haber un patrón agónico) y no hay seguridad sobre palpación de pulsos centrales luego de 5 a 10 segundos de exploración. COMPLICACIONES: La principal complicación de la parada cardiaca es la muerte. En caso de sobrevivir al paro, dependiendo del tiempo de reanimación y la calidad de la asistencia recibida, las complicaciones incluyen: Disfunción de Múltiples Órganos, dentro del contexto de un Síndrome Postarresto cardiaco; y las secuelas y complicaciones de la asfixiaisquemia: insuficiencia renal, secuelas neurológicas, pulmonares, etc.
9.2.
Diagnóstico diferencial
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE REANIMACION CARDIOPULMONAR EN PEDIATRÍA
Código: HOS-02-29 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 5 de 14
No se discuten como tal diagnóstico diferencial de la parada cardiaca, ya que el objetivo de la guía es facilitar su reconocimiento y manejo rápidos. El paciente que aparenta estar en paro: se asume en paro para su manejo. •
La hipoxia es la causa más frecuente del paro cardiaco en pediatría, también se deben descartar la agudización de los síndromes metabólicos.
•
Dentro de las causas de paro que no responde al tratamiento, se deben considerar: Hipovolemia, hidrogeniones elevados (acidosis), hipo o hipercaliemia, hipoglicemia, hipotermia, hipoxemia.
•
También considerar: Toxinas, taponamiento cardíaco, tórax a tensión (neumotorax), trombosis coronaria o pulmonar, trauma.
10. SOPORTE VITAL BÁSICO PEDIÁTRICO
Las Guías actuales para RCP y SVA destacan la necesidad de aplicar RCP de alta calidad, incluyendo: Inicio de la RCP con compresiones torácicas en lugar de ventilación de rescate (CA-B en lugar de A-B-C); comenzar la RCP con compresiones en lugar de ventilaciones reduce el tiempo hasta la primera compresión. Compresiones de alta calidad con: •
Una frecuencia de compresión de al menos 100/min.
•
Modificación de las recomendaciones relativas a la profundidad adecuada de las compresiones a un tercio al menos del diámetro anteroposterior del tórax: esto equivale a aproximadamente 4 cm en la mayoría de los lactantes y unos 5 cm en la mayoría de los niños.
•
Permitir una expansión torácica completa después de cada compresión.
•
Reducir al mínimo las interrupciones de las compresiones torácicas.
•
Relación compresión-ventilación de 30:2 para un solo reanimador en adultos, niños y lactantes (excluyendo los recién nacidos).
Ventilaciones de rescate y frecuencia: •
La ventilación de rescate se debe dar en aproximadamente 1 segundo.
•
Una vez colocado un dispositivo avanzado para la vía aérea, las compresiones pueden ser continuas (con una frecuencia de al menos 100/min) y no alternarse con la ventilación.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE REANIMACION CARDIOPULMONAR EN PEDIATRÍA •
Código: HOS-02-29 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 6 de 14
La ventilación de rescate puede entonces aplicarse con una frecuencia de 1 ventilación cada 6 u 8 segundos aproximadamente (alrededor de 8 a 10 ventilaciones por minuto).
•
Evitar una excesiva ventilación.
•
Eliminar
“Observar, escuchar y sentir la respiración” no forma parte de la
secuencia actual.
Ya no se hace hincapié en que los profesionales de la salud comprueben el pulso, ya que los datos adicionales sugieren que no pueden determinar de forma rápida y fiable la presencia o ausencia de pulso. En el caso de un niño que no responde y no respira, si no se detecta con certeza pulso en 10 segundos, los profesionales de la salud deben comenzar la RCP. Uso de un DEA en lactantes: se prefiere el uso de un desfibrilador manual en lugar de un DEA para la desfibrilación. Si no se dispone de un desfibrilador manual, se prefiere el uso de un DEA equipado con un sistema de atenuación de la descarga para dosis pediátricas. Si ninguno de ellos está disponible, puede utilizarse un DEA sin un sistema de atenuación de las descargas para dosis pediátricas. En el contexto de la Clínica (hospitalario) se prefiere el desfibrilador manual.
Una frecuencia de compresión de al menos 100/min. Una profundidad de las compresiones de al menos un tercio del diámetro torácico anteroposterior en lactantes y niños (aproximadamente 4 cm, en lactantes y 5 cm, en niños). Tenga en cuenta que la profundidad absoluta especificada para niños y lactantes es mayor que la que figura en las versiones anteriores de las Guías de la AHA para RCP y ACE.
11. SOPORTE VITAL AVANZADO PEDIÁTRICO
11.1.
Procedimientos recomendados:
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE REANIMACION CARDIOPULMONAR EN PEDIATRÍA •
Código: HOS-02-29 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 7 de 14
Recomendaciones para la monitorización de CO2 Exhalado: Se recomienda de nuevo monitorizar la capnografía/ capnometría para confirmar que la posición del tubo endotraqueal es correcta, esta medición puede resultar útil durante la RCP para evaluar y optimizar la calidad de las compresiones torácicas. Se hace hincapié en evaluar los cuidados en períodos de alrededor de dos minutos de RCP ininterrumpida.
•
Dosis de energía de desfibrilador: Dosis inicial de energía de desfibrilación de 2 a 4 J/kg de ondas monofásicas o bifásicas es razonable. Para la segunda dosis y las siguientes, se recomienda una dosis de 4 J/kg como mínimo. Las dosis superiores a 4 J/kg (sin superar los 10 J/kg o la dosis de adulto) pueden ser seguras y eficaces, especialmente si se administran con un desfibrilador bifásico. Se recomienda el uso de DEA en niños de 1 año o más con paro cardiaco. No existe suficiente evidencia para recomendar o no el uso de DEA en lactantes de menos de 1 año de edad (Clase indeterminada). Para el tratamiento de los paros cardiacos asociados a fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso, se recomienda administrar una única descarga seguida inmediatamente de reanimación cardiopulmonar, comenzando por compresiones torácicas (Clase IIa). Los reanimadores no deben interrumpir las compresiones torácicas para verificar la circulación (por ejemplo evaluar el ritmo o pulso) hasta no haber realizado aproximadamente 5 ciclos o unos 2 minutos de reanimación cardiopulmonar después de la descarga.
•
Limitación del oxígeno a los niveles normales tras la reanimación: Ajustar la dosis de oxígeno inspirado: una vez recuperada la circulación espontánea, para mantener una saturación de oxihemoglobina arterial entre 94% pero inferior al 100%, y limitar así el riesgo de hiperoxemia. Los datos sugieren que la hiperoxemia (es decir, un nivel elevado de PaO2) aumenta el daño oxidativo que se observa después de una isquemia-reperfusión, como ocurre al reanimar a la víctima de un paro cardíaco
•
Tratamiento de la taquicardia: Se considera que hay una taquicardia de complejo ancho cuando el complejo QRS dura más de 0,09 segundos. En un informe científico reciente, se consideraba que había una prolongación de la duración del QRS si ésta era superior a 0,09 segundos en el caso de los niños menores de 4 años, y superior o igual a 0,1 segundos en los niños de 4 a 16
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE REANIMACION CARDIOPULMONAR EN PEDIATRÍA
Código: HOS-02-29 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 8 de 14
años de edad. Por este motivo, el grupo encargado de redactar las guías de SVPA/PALS llegó a la conclusión de que en los pacientes pediátricos sería más adecuado considerar que existía una prolongación del complejo QRS cuando tenía una anchura superior a 0,09 segundos. •
Medicamentos durante el paro cardiaco y el shock: En ausencia de una hipocalcemia,
sobredosis
de
calcio-antagonistas,
hipermagnesemia
o
hiperkalemia documentadas, no se recomienda administrar calcio de forma rutinaria para el paro cardiorrespiratorio pediátrico. La administración rutinaria de calcio en caso de paro cardíaco no ofrece ningún beneficio y puede resultar perjudicial.
• Se ha observado que el etomidato facilita la intubación endotraqueal en lactantes y niños con un efecto hemodinámico mínimo, pero no se recomienda usarlo de forma rutinaria en pacientes pediátricos con evidencia de shock séptico. El etomidato provoca una supresión suprarrenal, y la respuesta esteroidea endógena puede ser de suma importancia en pacientes con un shock séptico. •
La administración de fármacos, debe hacerse durante la reanimación cardiopulmonar lo más pronto posible después de verificar el ritmo. Se puede administrar un fármaco mientras se realiza la reanimación cardiopulmonar cuando se está cargando el desfibrilador, o durante la reanimación cardiopulmonar que se realiza una vez administrada la descarga.
•
La
administración
de
fármacos
no
debe
interrumpir
la
reanimación
cardiopulmonar. Los reanimadores deben preparar la dosis siguiente del fármaco antes de que sea el momento de realizar la siguiente verificación del ritmo, para poder administrarla lo más pronto posible después de la verificación del ritmo.
11.2.
FÁRMACOS Y VASOPRESORES: A pesar de los múltiples estudios realizados todavía no existe una evidencia clara de la utilidad de un fármaco vasopresor en el tratamiento de la PCR. Los vasoconstrictores se siguen recomendando porque mejoran la presión arterial aórtica y la presión de perfusión de las arterias coronarias.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE REANIMACION CARDIOPULMONAR EN PEDIATRÍA
Código: HOS-02-29 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 9 de 14
ADRENALINA: Se recomienda utilizar una dosis estándar de 0,01 mg/Kg (vía IV o IO) de epinefrina (adrenalina) para la primera y las siguientes dosis (Clase IIa). No existe beneficio en cuanto a la supervivencia con la utilización sistemática de dosis elevadas de 0,1 mg/Kg (vía IV o IO) y pueden resultar perjudiciales, particularmente en la asfixia (Clase III). Se puede considerar administrar una dosis elevada de epinefrina (adrenalina) 0,1 mg/Kg (vía IV o IO), en algunas circunstancias excepcionales, tales como sobredosis de β-bloqueantes o drogas (Clase IIb). Si la adrenalina se administra por un tubo endotraqueal, (IT) utilice una dosis de 0,1 mg/kg. Varios estudios realizados en los últimos años con niveles de evidencia aceptables no han demostrado efecto beneficioso sobre la supervivencia con dosis altas de adrenalina. Incluso en algunos estudios se han encontrado mayor número de efectos indeseables con el uso de dosis altas (no logró mejorar los resultados del paro cardiaco en niños y, de hecho, se asociaba a un peor resultado). Se debe tener en cuenta que los efectos alfa-2 de la adrenalina son en teoría favorables, aunque sus efectos beta-1 podrían resultar perjudiciales.
ANTIARRÍTMICOS: En el tratamiento de la taquicardia ventricular sin pulso y de la fibrilación ventricular, se debe administras amiodarona o lidocaína si no dispone de amiodarona. La dosis de amiodarona será de 5 mg/Kg IV o IO en bolo, pudiendo repetirlo incluso en otra ocasión pasados 5 minutos (tres descargas inefectivas). En niños críticos podrían utilizarse hasta 4 dosis de amiodarona (dosis máxima acumulativa 20 mg/kg). La dosis recomendada de lidocaina por via IV o IO es de 1 mg/Kg en bolo (triple por vía IT), se puede repetir hasta una dosis máxima de 3 mg/Kg. Si es eficaz, seguir infusión de 20-50 mcg/kg/min. CUIDADOS POSPARO CARDÍACO Aunque no se han publicado resultados definitivos sobre la hipotermia terapéutica, los datos de adultos indican que su aplicación puede ser beneficiosa (entre 32 y 34 °C) para adolescentes que continúan en coma tras la reanimación posparo cardíaco por FV extrahospitalario repentino y presenciado. La hipotermia terapéutica (entre 32 y 34 °C) también puede ser una opción en el caso de lact antes y niños que continúan en coma tras la reanimación posparo cardíaco.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE REANIMACION CARDIOPULMONAR EN PEDIATRÍA
Código: HOS-02-29 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 10 de 14
12. ALGORITMO DE REANIMACION CARDIOPULMONAR EN PEDIATRIA1
1
Tomado de AHA 2010 manual para proveedores
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE REANIMACION CARDIOPULMONAR EN PEDIATRÍA
13. RESUMEN DE LA ACTUACION EN RCP BASICA
Código: HOS-02-29 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 11 de 14
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE REANIMACION CARDIOPULMONAR EN PEDIATRÍA
Código: HOS-02-29 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 12 de 14
“Tomado de guías de la american heart association (aha) de 2010 para reanimación cardiopulmonar (rcp) y atención cardiovascular de emergencia (ace).” 1
14. ESCALA DE CLASIFICACACION DE LAS EVIDENCIAS2
2
Dr. Ignacio Manrique Martínez Nuevas Guías de Actuación en Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE REANIMACION CARDIOPULMONAR EN PEDIATRÍA
Código: HOS-02-29 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 13 de 14
15. BIBLIOGRAFIA
1. GUIDELINES CPR, ECC 2010, American Heart Associatión. Aspectos destacados de las guías de la American Heart Association de 2010 para RCP y ACE
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE REANIMACION CARDIOPULMONAR EN PEDIATRÍA
Código: HOS-02-29 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 14 de 14
2. Manrique, I, Nuevas Guías de Actuación en Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica. Instituto Valenciano de Pediatría, 2007 3. Biarent D. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Pediatric life support. Resuscitation 2005; 67(S1):S97-S133 4. Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal. Manual de Reanimación Cardiopulmonar Avanzada Pediátrica y Neonatal. 4 ed. Publimed; 2004. 5. European Resuscitation Council. Guidelines for Resuscitation 2005. Part 6: Paediatric life support. Resuscitation 2005; 67S1: S97-S133