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1. OBJETIVO Brindar una orientación, basada en la evidencia, para el diagnostico, tratamiento y plan de cuidados del paciente pediátrico con sinusitis y favorecer una atención oportuna, segura y costo efectiva en los pacientes que asisten a la Clínica del Country por esta patología.
2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS
2.1 Equipo técnico:
•
Carlos Castillo. M.D. Pediatra Clínica del Country.
•
FDF Consulting. 2.2 Equipo validador:
•
Sonia Loaiza. M.D. Pediatra Clínica del Country.
•
María Robayo. M.D. Pediatra Clínica del Country.
3. POBLACIÓN OBJETO La población pediátrica, generalmente sospechosa de presentar sinusitis, está conformada por niños mayores de un año y de adolescentes de ambos sexos, con antecedente de enfermedad infecciosa de las Vías Aéreas Superiores, con síntomas como rinorrea amarillenta, tos nocturna, roncadera durante el sueño, fiebre, cefalea, hiporexia.
4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO
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Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial del proceso de: atención de urgencias de la Clínica del Country.
5. METODOLOGÍA Con el fin de obtener la información necesaria para realizar esta guía se efectuó una revisión sistemática de la literatura disponible, utilizando los portales Cochrane Library, Medline, Embase, Lilacs y Artemisa y búsquedas en Google.com; además del ingreso a guías médicas. Las palabras claves utilizadas en la búsqueda, tanto en español como en ingles fueron: sinusitis. La búsqueda se realizo entre el 1 de febrero y el 31 de mayo del 2010. Se tomaron en consideración revisiones recientes de la literatura (entre el 2001 y el 2010) en cuanto al diagnóstico y tratamiento de los cuerpos extraños en la vía aérea.
6. DEFINICIONES La sinusitis se define como la inflamación de la mucosa de uno o más de los senos paranasales. En la mayoría de los casos se acompaña de inflamación de las fosas nasales, tratándose realmente de una rinosinusitis. Su causa puede ser alérgica, irritativa o infecciosa. El término sinusitis se utiliza habitualmente para las de tipo infeccioso.
7. ETIOLOGÍA Agentes Causales más frecuentes: •
Haemophilus influenzae,
•
Streptococcus pneumoniae,
•
Moraxella catarrhalis,
•
Otros Streptococcus (grupos A o B), algunos anaerobios como Cocos GramPositivos anaeróbicos (ej., especies de Peptococcus o de Peptostreptococcus) y especies de Bacteroides, Pseudomona aeruginosa en pacientes con Fibrosis Quística. Virus: Rhinovirus, Virus de Influenza, Parainfluenza.
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8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 8.1. Medio Ambiente Presencia de contaminación ambiental por polvo, humo de cigarrillo, compañeros enfermos. Enfermedad fIbroquística, Reflujo Gastroesofágico.
8.3. Factores Hereditarios Alergias familiares, Fibrosis Quística Familiar.
9. MANIFESTACIONES CLINICAS 9.1. Cuadro clínico y complicaciones En los primeros años de vida, cuadro gripal persistente (más de 7-10 días), fiebre, hiporexia, roncadera durante el sueño, tos de predominio nocturno. En algunos casos los padres pueden manifestar la presencia de halitosis. Después de los 3-4 años de vida el niño puede quejarse de cefalea, parietal y en algunos casos occipital. La cefalea frontal es más de los niños mayores de 6 años en quienes los senos frontales ya se han desarrollado. Los hallazgos clásicos al examen físico, comprenden una rinorrea verde-amarillenta, edema y eritema de cornetes, escurrimiento nasal posterior verdoso, verde-amarillento y/o francamente amarillento, halitosis en muchos casos, generalmente fiebre, ojeras. No es raro encontrar signos de Otitis media asociada. Entre las complicaciones menos deseadas se encuentran las Meningitis y las Celulitis Periorbitaria, Trombosis de los Senos Cavernosos, Abscesos cerebrales, Trombosis del seno lateral
9.2. Diagnóstico diferencial Rinofaringitis, cefaleas de diferentes etiologías como las Migrañas.
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10. DIAGNÓSTICO 10.1. Hallazgos clínicos Escurrimiento
posterior
purulento,
fiebre,
rinorrea
purulenta,
edema
periorbitario. 10.2. Exámenes de laboratorio clínico: Ninguno. 10.3. Imágenes Diagnósticas: TAC de Senos Paranasales ante la sospecha de complicaciones y/o de Sinusitis Crónica.
11. TRATAMIENTO 11.1. Tratamiento Farmacológico El tratamiento antibiótico es la columna vertebral del tratamiento farmacológico: 1. Amoxicilina 90 mg/kg/día BID 7 a 10 días. (A) 2. Amoxicilina-Acido Clavulánico 90 mg/kg/día BID 10 días 3. Cefuroxime 20-30 mg/kg/día BID mínimo 10 días. 4. Vancomicina (en casos de Pneumococo resistente) 10mg/kg/día IV, QAD 5. Clindamicina (en Pneumococo resistente, pobre en HIb) 20-40 mg/kg/día IV, TID o QAD El lavado nasal con Solución Salina especialmente en presentación en spray puede favorecer la limpieza y el drenaje.(D) Los vasoconstrictores nasales, tipo oximetasolina, máximo por 3 a 5 días, favorecen el drenaje de los senos paranasales. (D)
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11.2. Tratamiento no farmacológico
Tratamiento quirúrgico. Queda limitado a procesos que no ceden con tratamiento médico, en caso de complicaciones, así como para la corrección de factores locales que favorecen el bloqueo del complejo ostiomeatal. Las técnicas empleadas comprenden la cirugía endoscópica, cada vez más usada, y las técnicas externas poco utilizadas actualmente. 11.3. Educación al paciente y la familia Se debe explicar claramente a los padres o acudientes las causas de la enfermedad, sus complicaciones y signos de alerta ante los cuales deben acudir al médico, en caso de que se presenten: •
Persistencia de la fiebre
•
empeoramiento de la tos
•
Edema periorbitario
•
Decaimiento persistente
•
Somnolencia
•
Convulsiones
12. NIVEL DE EVIDENCIA Según la US Agency for Health Research and Quality: Nivel de evidencia Ia: La evidencia proviene de metaanálisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien diseñados. Ib: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado. IIa: La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar. IIb: La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes. Se refiere a la situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores, pero cuyo efecto puede evaluarse.
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III: La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles. IV: La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos.
Grado de la recomendación A: Basada en una categoría de evidencia I. Extremadamente recomendable. B: Basada en una categoría de evidencia II. Recomendación favorable C: Basada en una categoría de evidencia III. Recomendación favorable pero no concluyente. D: Basada en una categoría de evidencia IV. Consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación.
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13. FLUJOGRAMA Algoritmo diagnóstico de la sinusitis. Inicio
Anamnesis exploración
Infección respiratoria de vías altas
Sospecha tumoral o complicación -Oculoorbitaria -Craneal -Intracraneal
Síntomas >7 días Historia rinorrea persistente dolor facial maxilar dolor dental maxilar apreciación
Remitir a ORL
Dudoso
rinorrea No Estudio radiológico Normal Si
Se descarta sinusitis
Se descarta sinusitis
Probable sinusitis bacteriana (1) Alterada
(1)En niños la unilateralidad obligaría a descartar la presencia de un cuerpo extraño (si es reciente) o atresia de coanas (si es de más evolución)
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Algoritmo de manejo de la sinusitis
Inicio
Sinusitis aguda
Síntomas severos o más de 7 días
Síntomas leves a moderados
Tratamiento sintomático
Fracaso
Tratamiento antibiótico de primer nivel (Amoxicilina)
Resuelto Fracaso Tratamiento antibiótico de segundo nivel: -Amoxi/ clavulánico -Cefuroxima -Fluorquinolonas Fracaso
Derivar a ORL
Fracaso del segundo nivel terapéutico. Aparición complicación sinusinal
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14. BIBLIOGRAFÍA 1. Williams JW Jr, Aguilar C, Cornell J, et al. Antibiotics for acute maxillary sinusitis. Cochrane Database Syst Rev. 2003:CD000243. 2. American Academy of Pediatrics. Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement. Clinical practice guideline: management of sinusitis. Pediatrics. 2001; 108; 798-808. 3. American Academy of Pediatrics - Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Management. Clinical practice guideline: management of sinusitis. Pediatrics. Sep 2001; 108(3):798-808. [Medline]. 4. Slavin RG, Spector SL, Bernstein IL, et al. The diagnosis and management of sinusitis: a practice parameter update. J Allergy Clin Immunol. Dec 2005; 116(6 Suppl):S13-47. [Medline]. 5. Hakim HE, Malik AC, Aronyk K, Ledi E, Bhargava R. The prevalence of intracranial complications in pediatric frontal sinusitis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. Aug 2006; 70(8):1383-7. [Medline]. 6. Medina J, Hernandez H, Tom LW, Bilaniuk L. Development of the paranasal sinuses in children. Am J Rhinol. May-Jun 1997; 11(3):203-9. [Medline]. 7. Cherry JD, Shapiro NL, Deville JG. Sinusitis. In: Feigin RD, Cherry JD, Demmier GJ, Kaplan SL. Textbook of pediatric infectious disease. 5th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2004:201. 8. Revai K, Dobbs LA, Nair S, Patel JA, Grady JJ, Chonmaitree T. Incidence of acute otitis media and sinusitis complicating upper respiratory tract infection: the effect of age. Pediatrics. Jun. 2007; 119(6):e1408-12. [Medline]. 9. Fendrick AM, Saint S, Brook I, Jacobs MR, Pelton S, Sethi S. Diagnosis and treatment of upper respiratory tract infections in the primary care setting. Clin Ther. Oct. 2001; 23(10):1683-706. [Medline]. 10. Wald ER, Guerra N, Byers C. Upper respiratory tract infections in young children: duration of and frequency of complications. Pediatrics. Feb. 1991; 87(2):129-33. [Medline]. 11. Guías Clínicas en Atención Primar, Fisterra.com, Atención Primaria en la Red, Sinusitis aguda, 7/06/2004 Guías Clínicas 2004; 4 (23), Elaborada con revisión de fuentes de Medicina Basada en Pruebas, Grados de recomendación [A•] [B•] [C•][D•], Autores: Martínez Gutiérrez, Emilio (1) Martín Mateos, Antonio J (1) de Mier Morales, Miguel (1) Romero Sánchez,
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Esperanza (2), (1) Facultativo Especialista ORL. Hospital Puerta del Mar. Servicio Andaluz de Salud. Cádiz. [Grupo de ORL basada en la evidencia], (2) Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro Salud San Telmo. Jerez de la Frontera (Cádiz).