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1. OBJETIVO Brindar una orientación, basada en la evidencia, para el diagnostico, tratamiento y plan de cuidados del paciente pediátrico con enuresis y favorecer una atención oportuna, segura y costo efectiva en los pacientes que asisten a la Clínica del Country por esta patología. 2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS
2.1. Equipo técnico: •
Fernando Torres. M.D. Pediatra Clínica del Country
•
FDF Consulting
2.2. Equipo validador: •
Luisa Forero. M.D. Pediatra Clínica del Country
•
Carolina Ramírez. M.D. Pediatra Clínica del Country
3. POBLACIÓN OBJETO La guía para manejo de enuresis incluye a la población pediátrica menor de 14 años de edad, de ambos sexos.
4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial del proceso de: atención de urgencias de la Clínica del Country.
5. METODOLOGÍA La búsqueda de la evidencia se hizo consultando los textos de Pediatría, Nefrología Pediátrica de G Gordillo (México), la Medline: Pediatric Academic Societies (PAS)
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2009 Annual Meeting: Abstract 2804.40. Presented May 2, 2009. The challenge of treating enuresis – urologic nursing Peggy Ward-Smith; Posted: 08/08/2006; Urol Nurs. 2006; 26(3):222-224. © 2006 Society of Urologic Nurses and Associates. Revisión más reciente: “ Enuresis” WM Lane M Robson, MA, MD, FRCP (Glasg) Updates Apr 7 2010.eMedicine eSpecialites
6. DEFINICIONES Enuresis nocturna: cuando el niño moja la cama dos o más veces al mes, mientras está dormido por la noche o bien mientras duerme la siesta durante el día. Enuresis diurna: se refiere a que el niño sufra de enuresis mientras está despierto; existe controversia con respecto a la utilización del término “enuresis diurna” y algunos autores consideran que se debe cambiar por el de “incontinencia funcional”. La Incontinencia funcional: incluye tres variantes: A. Incontinencia de urgencia: caracterizada por síntomas de urgencia, micciones frecuentes de pequeños volúmenes urinarios, maniobras de retención y un patrón urodinámico definido post contracciones el detrusor e incrementos de la presión intravesical durante la fase de llenado. B. Síndrome de posponer la micción: definido así por la conducta de posponer y hace maniobras para contener la micción y con frecuencia está asociado con la retención de heces, encopresis y alteraciones de conducta. C. Micción disfuncional: en la cual existe una incoordinación entre el detrusor y el esfínter vesical. Se define urodinámicamente al demostrar una contracción del esfínter vesical externo durante la micción con flujo urinario intermitente o fraccionado. Un estudio europeo señala que el 3% de los niños de 7 años y el 1% de los de 10 años pueden tener problemas de incontinencia diurna. De acuerdo con la edad de aparición la enuresis de clasifica en: Primaria: cuando el niño moja la cama desde el nacimiento y nunca ha tenido un periodo de más de 6 meses en que haya permanecido seco: ocurre en el 15% de los niños de 5 años de edad. A partir de los 7 años hay una tasa de curación espontánea
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del 15% por año, en la pubertad continúan mojando del 3 al 5% y persisten en la edad adulta del 1,5 al 3%. Secundaria: se considera así en niños que después de mojar la cama durante 6 meses o más, empiezan a mojar la cama durante la noche o tienen problemas de continencia durante el día; ocurre entre el 3-8% de niños entre 5-12 años. De acuerdo con la asociación de síntomas urinarios se clasifica en: Monosintomática: cuando el único síntoma existente es que el niño moja la cama y no existe ningún síntoma urinario bajo. La incidencia de bacteriuria en este grupo es del 5% en las niñas y no se da en los niños, no hay antecedente de infección de las vías urinarias de repetición pero si hay antecedente familiar. Polisintomática: además de mojar la cama por las noches, en niño refiere síntomas urinarios bajos durante el día como: tenesmo, disuria, urgencia urinaria, estranguria, polaquiuria, y micción entrecortada; generalmente estos niños tienen bacteriuria (el 50% en niñas y el 5% en niñas) y/o historia de infección de vías urinarias recurrente.
7. ETIOLOGÍA Factores genéticos: se sabe que hay una clara predisposición genética. Si uno de los padres padeció enuresis, el 44% de los hijos la padecen. Si la tuvieron ambos padres la cifra se sube a 77%. Se ha descrito una asociación entre la enuresis autosómica recesiva y en gen Enur-1, localizado en el cromosoma 13 en la región 13q.13 a 13q.14.3; otros marcadores genéticos se localizan en los brazos largos de los cromosomas 8q y 12q y 22. Donde estos pacientes la enuresis desaparece a la misma edad de los padres y se trata de Enuresis Primaria Nocturna Monosintomática. (EPNM). Se ha descrito una asociación entre EPNM en niños zurdos con el cromosoma 12. Función vesical: en los pacientes con EPNM la capacidad y función vesical son normales, a diferencia de los niños con Enuresis Primaria Nocturna Polisintomática (EPNP) quienes tienen alteraciones funcionales vesicales hasta en un 78%.
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Alteraciones del sueño. Se había descrito que una alteración en el patrón de sueño ocasionaba este trastorno. Los informes, actualmente, en torno a esto no son conclusivos. Poliuria nocturna. Mencionan algunos autores que al rebasarse la capacidad vesical máxima se presenta la enuresis, por tres vías: los pacientes enuréticos tienen una alteración del ritmo circadiano de la ADH y no presentan al incremento normal en su producción y en consecuencia se presenta la poliuria. En ésto hay estudios controversiales. Otro mecanismo habla de un incremento nocturno en las concentraciones de hormonas natriuréticas, pero esto solo se ha demostrado en niños con enuresis con síndrome de apnea obstructiva nocturna Un tercer mecanismo se refieres a una alteración en la reabsorción tubular de sodio y potasio, pues estudios recientes han mostrado una elevación en las fracciones excretadas de sodio y potasio filtrados. Además esto se ve reforzado como argumento por el hecho de que se mejora la enuresis cuando se usan inhibidores de las prostaglandinas (indometacina y diclofenaco). Apnea Obstructiva Nocturna (AON). Se descrito que niños con AON secundaria a hipertrofia amigdalina grave pueden presentar enuresis. Presentan incremento en las concentraciones séricas de hormonas natriuréticas, se aumenta la producción de orina y se sobrepasa la capacidad vesical máxima. Retraso en la maduración neurológica. Esto lo fundamentan algunos en la tasa elevada de curación espontánea y que la mayoría de estos pacientes logran por fin el control urinario. Alteraciones psicológicas. Hay diferencias entre los niños con APNP y los controles notando más alteraciones de conducta en los primeros. También se sabe que la enuresis secundaria generalmente va precedida de situaciones con carga emocional importante para los niños y se asocia significativamente son alteraciones psiquiátricas. Además se sabe que si el control de la enuresis se alcanza después de los 10 años, se incrementa el riesgo de alteraciones conductuales independiente de que sea primaria o secundaria. Después de esa edad se aumenta el número de niños con EPN y síntomas asociados al síndrome de “déficit de atención e hiperactividad”.
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8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 8.3. Factores Hereditarios y psicológicos Presencia de enuresis en los padres. Síntomas asociados a la enuresis a nivel de tracto urinario. Hipertrofia amigdalina severa con apnea obstructiva secundaria. Alteración en destrezas motoras finas, defectos del lenguaje y disminución de la percepción motora visual y/o espacial. Espina bífida oculta. Los niños con el síndrome de posponer la micción, son los que presentan más alteraciones conductuales de tipo opositora y como se mencionó antes, la enuresis secundaria está frecuentemente precedida de situaciones de carga emocional importante para los niños.
9. MANIFESTACIONES CLINICAS 9.1. Cuadro Clínico y Complicaciones
La clínica es lo más importante. Se inicia determinando si alguno de los padres o familiar cercano padeció de enuresis. En el caso del niño o niña si es primaria o secundaria, monosintomática, polisintomática; nocturna con o sin síntomas urinarios o con incontinencia funcional diurna, antecedentes de infección de vías urinarias. Llevar un registro del número de micciones y el volumen de cada una en tres días para evaluar la Capacidad Funcional Máxima Vesical (CFMV) que se define como el volumen máximo registrado durante estos 3 días. Historia de sueño, historia de líquidos ingeridos. Asesoramiento sobre el impacto emocional que esta entidad tiene sobre el paciente. La
presencia
de
problemas
subyacentes
se
detectará
manifestaciones: • Pacientes con vejiga hiperactiva o con micciones disfuncionales
con
las
siguientes
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• Urgencia, conducta con tendencia a estar en cuclillas, micciones diurnas y nocturnas. • Constipación y cistitis se asocian en pacientes con vejiga hiperactiva o micción disfuncional. Los síntomas de cistitis pueden ser muy sutiles en los niños, e incluyen disuria, orina turbia o de olor anormal; sangre macroscópica, cambios en frecuencia, urgencia. La constipación se manifiesta como un paso infrecuente y doloroso de deposición grande y dura, encopresis y dolor cólico periumbilical. Los problemas relacionados con el intestino delgado o con el colon esta usualmente presentes en pacientes con vejiga neurogénica. • Los síntomas de trastornos del sueño incluyen ronquido, respiración bucal, falta de un sueño reparador y cansancio en la mañana siguiente. Los síntomas clave de obstrucción uretral son la necesidad de esperar o pujar para iniciar la micción y una micción débil o interrumpida. En el examen físico se debe registrar: • Tensión Arterial • Inspección de genitales externos, • Palpación de áreas renales y supra púbicas para ver: Agrandamientos renales o vesicales y detectar signos que señalen la posibilidad de anomalías renales o de las vías urinarias: apéndices pre auriculares, sinus branquiales en el cuello, implantación baja de pabellones auriculares o malformación en ellos. En la región lumbar áreas pigmentadas o con vello, fosetas pilonidales o con masas que orienten por alteraciones de la medula espinal. • En los genitales, estenosis del meato en los niños que no permite el vaciamiento adecuado de la vejiga. • En las niñas presencia de Clítoris bífido sugiere la presencia de epispadias que puede producir incontinencia por incompetencia del cuello vesical. Las adherencias en los labios puede ocluir parcialmente el introito vaginal ocasionando atrapamiento de orina durante la micción que es liberada cuando la niña se pone de pie produciendo “incontinencia”. • En ambos sexos es importante presenciar la micción del niño para observar si realiza alguna maniobra al iniciarla por ejemplo colocarse en cuclillas o apretarse el abdomen;
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durante la micción se le solicita que la detenga pues esto nos da información sobre el control voluntario. • El examen del esfínter anal nos da información pues si se encuentra abierto indica mala inervación del suelo pélvico. En lo posible y con autorización de los padres se hará tacto rectal con solo la punta del dedo para sentir el tono del esfínter. Examen neurológico de las extremidades inferiores (marcha, fuerza muscular, tono, sensibilidad, reflejos y respuestas plantares.
10. DIAGNÓSTICO 10.1. Ayudas diagnosticas
Además de la Historia Clínica completa (nivel de evidencia Ia), el uroanálisis es útil para evaluar la densidad urinaria, y la osmolaridad que se correlacionan con las concentraciones de ADH; se descartará infección de las vías urinarias; el BUN y creatinina nos dejan evaluar la función renal. (Nivel Ia) No es práctico cuantificar la ADH. Mejor se hace una prueba de restricción de líquidos por 12 horas (Nivel III) y se recogen dos muestras de orina consecutivas sin que ingiera líquidos; la prueba es normal si la osmolaridad urinaria en cualquiera de las muestras es igual o mayor de 900 mOsm/L de orina. Se harán además los estudios de vías respiratorias altas pertinentes (adenoides amígdalas etc.) (Nivel III). Es útil la RX de columna lumbosacra (espina bífida oculta) o disrafias. Es de conveniente la ECO de vías urinarias incluyendo el examen con vejiga llena para evaluar su capacidad máxima y post micción para evaluar si queda volumen residual importante (más del 10% del inicial) lo que indica que el vaciamiento de la vejiga no es completo .En casos de EPNP puede necesitarse una uretrocistografía miccional para evaluar reflujo u otra anomalía vesical (Nivel IIb). Cuando hay múltiples síntomas urinarios se puede requerir de estudios urodinámicos en donde se pueda documentar la hipertrofia o hiperreflexia del detrusor o trastornos por disinergia del esfínter vesical externo y del detrusor ( Nivel III)
11. TRATAMIENTO 11.1. Tratamiento Farmacológico
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Tratamiento farmacológico, (en general Nivel: II a). Se decidirá según cada caso. Por anamnesis, examen físico y hallazgos de paraclínicos. 1. Desmopresina: (DDAVP) en un sintético análogo de la ADH intranasal. Útil en casos de enuresis monosintomática (EPNM) si hay historia familiar y si la prueba de restricción de líquidos fue anormal. 2. Anticolinérgicos: están bien indicados en enuresis con síntomas urinarios bajos Oxibutinina 5 mg vía oral cada 8 –12 h. 3. Antidepresivos tricíclicos. Imipramina es el más utilizado; no se conoce su efecto exacto. Dosis 0,9 a 1,5 mg/k/d La efectividad es del 20 – 36% solo se recomienda en pacientes con EPNP.
4. Combinación terapéutica. Hay informes de que en niños con EPNP combinando DDAVP con Oxibutinina se consiguió una respuesta efectiva en un 71%. 11.2. Tratamiento No Farmacológico Medidas generales: •
Disminuir la ingesta de líquidos a medida que avanza la tarde
•
A la hora de la cena solo ingerir máximo 240 ml
•
No debe tomar en la cena café te negro o refrescos de cola
•
Después de cenar no tomar más líquidos
•
Orinar antes de acostarse y, si sigue despierto en la cama antes de dormir, se levantará nuevamente a orinar
•
No tomar líquidos durante la noche Se recomienda hacer ejercicios vesicales: ejemplo con una micción suspender súbitamente durante 15 segundos en dos ocasiones reanudando la micción nuevamente cada vez hasta terminar; los fines de semana estando en casa tomar líquidos abundantes y evitar orinar hasta que sienta la necesidad urgente. El objetivo es que el paciente note la percepción de vejiga llena y ejercitar la inhibición de contracturas del detrusor y el control volitivo del
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esfínter vesical externo. Se indica al niño una responsabilidad de llevar una bitácora anotando si hubo o no mojada y si hubo síntomas urinarios u otros. (Nivel IV)
Uso de alarmas (modificadores de conducta). Tienen un sensor de velcro que se coloca en la ropa interior, al detectar humedad activa la alarma para que desarrolle el paciente un reflejo condicionado. El inconveniente es que puede necesitar hasta 3 meses de uso continuo. Algunos autores recomiendan iniciar el tratamiento farmacológico de forma simultánea. ( Nivel III)
Terapia sicológica El uso de terapia breve familiar es útil. Independiente de que sea un trastorno sicológico el que originó el problema, pues ayuda a quitarse la culpa vergüenza o minusvalía que acompañan al paciente (Nivel III)
Tratamiento quirúrgico Indicado en muy pocos casos. Se usa en las malformaciones de las vías urinarias
11.3. Educación al Paciente y Familia
Se recomienda que el niño y la familia conozcan toda la verdad sobre su problema lo que ayudará en su tratamiento. Explique cómo funcionan los riñones y la vejiga, cómo se produce la orina y cómo se la elimina.
12. NIVEL DE EVIDENCIA Se han usado los niveles de evidencia provenientes de estudios descriptivos, estudios comparativos y en opiniones de expertos. (Niveles III y IV)
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Según la US Agency for Health Research and Quality: Nivel de evidencia Ia: La evidencia proviene de metaanálisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien diseñados. Ib: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado. IIa: La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar. IIb: La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes. Se refiere a la situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores, pero cuyo efecto puede evaluarse. III: La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles. IV: La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos. Grado de la recomendación A: Basada en una categoría de evidencia I. Extremadamente recomendable. B: Basada en una categoría de evidencia II. Recomendación favorable C: Basada en una categoría de evidencia III. Recomendación favorable pero no concluyente. D: Basada en una categoría de evidencia IV. Consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación.
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13. FLUJOGRAMA
Inicio
Menor de 5 años nivel IV
Incontinencia diurna
Enuresis
Normal
OK
Mayor o igual a 5 años
Desaparece a la misma edad en que desapareció en los padres
Si
No
Enuresis más síntomas urinario bajos
Enuresis primaria nocturna monosintomática (EPNP)
2. Anticolinergico oxibutinina Prueba de restricción de líquidos Normal
Mejora 5% al 90%
Enuresis primaria nocturna polisintomática (EPNP)
4. Desmopresina más oxibutinina
Normal 3. Antidepresivos tricíclicos impramida
1. Desmopresina DDAVP No mejora 4. Desmopresina más oxibutinina
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