GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE SINDROME EMÉTICO EN PEDIATRÍA
Código: HOS-02-45 Versión: 01 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 1 de 12
1. OBJETIVO Brindar una orientación, basada en la evidencia, para el diagnóstico, tratamiento y plan de cuidados del paciente pediátrico con síndrome emético y favorecer una atención oportuna, segura y costo efectiva en los pacientes que asisten a la Clínica del Country por esta patología.
2.1. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS 2.1. Equipo técnico: •
Ángela Catalina Mosquera. M.D. Pediatra Clínica del Country.
•
FDF Consulting.
2.2. Equipo validador: •
Dimas Rosa. M.D. Pediatra Clínica del Country.
•
Álvaro Jácome. M.D. Pediatra Clínica del Country.
3. POBLACIÓN OBJETO La guía está diseñada para pacientes pediátricos con edades entre 1 mes y 14 años, niños y niñas que consultan al servicio de urgencias por vómito como síntoma principal.
4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE SINDROME EMÉTICO EN PEDIATRÍA
Código: HOS-02-45 Versión: 01 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 2 de 12
Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial del proceso de: atención de urgencias de la Clínica del Country. 5. METODOLOGÍA Se realizó búsqueda de la literatura en bases de datos como PUBMED, Gateway y Cochrane. Los criterios de búsqueda fueron: "Vomiting" [Mesh] incluyendo diagnóstico, tratamiento farmacológico y no farmacológico, complicaciones, en el grupo de edad entre 1 mes y 18 años. Artículos publicados en los últimos 5 años.
6. DEFINICIONES Vómito: mecanismo de defensa desencadenado por múltiples estímulos sobre dos regiones, una de quimiorreceptores localizada en el área postrema del piso del cuarto ventrículo y otra en el centro del vómito, el núcleo del tracto solitario y en la sustancia reticular de la médula, inmediatamente por debajo e interconectada con la primera. Requiere la integración del sistema nervioso central y periférico, con respuestas musculares y laríngeas, que se manifiesta por prodromos autonómicos (aumento del peristaltismo intestinal, diaforesis, sialorrea, taquicardia y taquipnea), náuseas (con movimientos antiperistálticos a cualquier nivel del tracto digestivo), arcada (respuesta motora) y emésis (consecuencia final).
7. ETIOLOGÍA La etiología está dada por diferentes estímulos causados por varias patologías en donde el mecanismo final es: hipertensión endocraneana, metabolitos o aferencias vagales de cualquier sitio del sistema gastrointestinal.
8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE SINDROME EMÉTICO EN PEDIATRÍA
Código: HOS-02-45 Versión: 01 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 3 de 12
Infecciones virales, bacterianas o parasitarias del tracto gastrointestinal, tracto urinario o del sistema nervioso central. Ingesta de alimentos contaminados o sustancias químicas.
9. MANIFESTACIONES CLINICAS 9.1. Cuadro clínico y complicaciones
La causa más frecuente de consulta por vómito es la infección gastrointestinal. Los pacientes pueden presentarse al servicio de urgencias con cuadros variados que pueden incluir diarrea con o sin sangre, fiebre de baja a alta intensidad dependiendo de la etiología, dolor abdominal, síntomas constitucionales y vómito. Las principales complicaciones
del
vómito
persistente
son:
deshidratación,
desequilibrio
hidroelectrolítico, hemorragia digestiva alta. 9.2. Diagnóstico Diferencial
Patologías que pueden tener vómito dentro del cuadro clínico: gastroenteritis infecciosa, intoxicación alimentaria, hepatitis viral, pancreatitis, apendicitis, peritonitis, gastritis, invaginación intestinal, obstrucción intestinal, infección de vías urinarias, meningitis infecciosa, hipertensión endocraneana, trastornos de la conducta alimentaria, enfermedad por reflujo gastroesofágico, vómito cíclico, faringitis bacteriana, otitis media aguda.
10. DIAGNÓSTICO 10.1. Hallazgos Clínicos
De acuerdo a la sospecha clínica para diagnóstico etiológico se deben realizar los exámenes de laboratorio correspondientes.
10.2. Ayudas diagnosticas
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE SINDROME EMÉTICO EN PEDIATRÍA
Código: HOS-02-45 Versión: 01 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 4 de 12
De acuerdo a la sospecha clínica para diagnóstico etiológico se deben realizar los paraclínicos correspondientes.
11. TRATAMIENTO 11.1. Tratamiento farmacológico
Para el tratamiento del síndrome emético depende de la etiología, la causa más frecuente en pediatría es la gastroenteritis, se recomienda idealmente, si no hay deshidratación o si ésta es leve o moderada, administrar sales de hidratación oral con baja osmolaridad (75 mmol/L de sodio, 75 mmol/L de glucosa y 245 mmol/L de osmolaridad total). (A) La dosis a utilizar depende del grado de deshidratación según Plan A o B de la OMS. Ver guía de deshidratación. Si el paciente se encuentra en deshidratación severa debe recibir hidratación endovenosa, si es choque inicio de cristaloides a 20 mL/Kg máximo 3 bolos y después mezcla de dextrosa con electrolitos ( Na:40-80 mEq/L y potasio 20-40 mEq/L) cálculo de basales por superficie corporal o fórmula de Holiday –Segar y deshidratación (hasta 10 kg 150mL/K después de 10 K 90 mL/k) Si el paciente no tolera la hidratación por vía oral o no lo recibe se deben iniciar líquidos endovenosos con solución dextrosada, sodio, potasio y cálculo de basales según fórmulas anteriores y deshidratación (menores 10 K 50-100 mL/K mayores de 10 K 30-60 mL/K)
Los medicamentos utilizados para manejo de vómito en pediatría Primera elección: Metoclopramida: 0.1-0.2 mg/k/ dosis cada 8 horas. Vía oral o parenteral. No hay suficiente evidencia para su uso en niños con gastroenteritis y se ha reportado aumento de diarrea. Efectos secundarios: mareo, somnolencia, extrapiramidalismo. (B)
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE SINDROME EMÉTICO EN PEDIATRÍA
Código: HOS-02-45 Versión: 01 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 5 de 12
Ondansetron: 0.15-0.2 mg/K dosis única para gastroenteritis y dosis previa y después en varios esquemas cuando se utiliza para profilaxis para quimioterapia. Hay estudios que reportan su utilidad para manejo en vómito por gastroenteritis infecciosa disminuyendo posibilidad de inicio de hidratación endovenosa; sin embargo se reporta aumento de diarrea (B)
11.2. Educación al paciente y la familia
Se debe explicar a la familia dependiendo del cuadro clínico la sospecha diagnóstica como causa del vómito y el plan de estudio, tratamiento y efectos secundarios de la medicación. Igualmente se deben informar los signos de alarma sobre cuando llamar al pediatra o acudir al servicio de urgencias de la Clínica una vez que el paciente ha sido dado de alta.
Teniendo en cuenta que el mayor riesgo del vómito provocados es la
deshidratación se debe llamar al pediatra si observa cualquiera de los signos de deshidratación que figuran en la siguiente lista. Deshidratación leve a moderada: •
boca seca
•
llantos con pocas o ninguna lágrima
•
comportamiento inquieto en un lactante
•
menos de seis pañales mojados por día en un lactante (más de 4 a 6 horas sin mojar el pañal en un lactante menor de 6 meses)
•
no orinar durante 6 a 8 horas en un niño
•
la fontanela se ve más plana de lo habitual o un poco hundida en un lactante
Deshidratación grave: •
boca muy seca y pastosa (parece "pegajosa" por dentro)
•
piel seca, arrugada o pálida (especialmente en el abdomen y la parte superior de brazos y piernas)
•
inactividad o disminución del nivel de alerta
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE SINDROME EMÉTICO EN PEDIATRÍA •
parece débil, flácido o sin fuerzas
•
ojos hundidos
•
fontanelas hundidas en un lactante
•
desorientación o somnolencia excesiva
•
respiración profunda y rápida
•
más de 6 a 8 horas sin orinar en un lactante
•
más de 8 a 10 horas a 8 horas sin orinar en un niño
•
pulso rápido o debilitado
Código: HOS-02-45 Versión: 01 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 6 de 12
Los siguientes síntomas podrían indicar un trastorno más grave que la gastroenteritis, en cuyo caso debería llamar inmediatamente al pediatra: •
Vómitos como un chorro en un lactante, especialmente si tiene menos de 3 meses.
•
Vómitos en un lactante después de administrarle una solución electrolítica oral durante cerca de 24 horas.
•
Los vómitos empiezan de nuevo en cuanto se intenta reanudar la dieta normal.
•
Los vómitos empiezan después de una lesión en la cabeza.
•
Los vómitos van acompañados de fiebre (38º C de temperatura rectal en un lactante menor de 6 meses o más de 38,3 a 38,8º C en un niño mayor).
•
Vómitos de bilis, un líquido verdoso o amarillento.
•
El niño tiene el vientre duro, hinchado y dolorido entre los episodios de vómitos.
•
Los vómitos van acompañados de fuertes dolores abdominales.
•
El vómito se parece al café molido (la sangre mezclada con los ácidos del estómago tiene un color marrón similar al del café molido).
•
Vomita sangre.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE SINDROME EMÉTICO EN PEDIATRÍA
Código: HOS-02-45 Versión: 01 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 7 de 12
12. NIVEL DE EVIDENCIA I Al menos un estudio con asignación aleatoria, con intervalos de confianza aceptables, incluyendo meta análisis de calidad con estudios homogéneos. II. Evidencia de un experimento clínico aleatorio no randomizado. III. Estudios observacionales a. Estudios de casos y controles o de cohortesb. Estudios de cohortes con controles históricos o series históricas o de estudios observacionales. IV. Opinión de panel de expertos. GRADOS DE RECOMENDACIÓN. A. Evidencia satisfactoria que sustenta la recomendación del tratamiento basado en nivel I de evidencia. B. Evidencia razonable que sustenta la recomendación del tratamiento basado en nivel II de evidencia. C. Poca o pobre evidencia que sustenta la recomendación del tratamiento basado en nivel III o IV de evidencia. D. Evidencia razonable que sustenta la recomendación de no realizar tratamiento basado en nivel II, IIIa y IIIb de evidencia. E. Evidencia razonable que sustenta la recomendación de no realizar tratamiento basado en nivel I de evidencia.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE SINDROME EMÉTICO EN PEDIATRÍA
Código: HOS-02-45 Versión: 01 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 8 de 12
13. FLUJOGRAMA Algoritmo para orientación diagnostica en recién nacidos
Inicio
Precoces (<48 horas)
Tardios(>48 horas)
Recién nacidos
¿Color?
Obstrucción digestiva baja
Verde
Obstrucción digestiva baja (atresia duodenal
Amarillo
Blanco
Rojo
Intenso
Escaso
Sangre pura + otros
Atresia esofágica
Aspiración líquido amniótico
Mucohemorrágicos
Deglutidos Enfermedad hemorrágica del recién nacido
Intensos
Ocasionales (Relación con tomas)
¿Estado general? ¿Est. nutricional?
No afectado
Nutricional afectado
Mala técnica alimentaria
Vómitos a chorro todas las todas Avidez por alimento
Regurgitaciones-Estado nutricional normal
Nutricional afectado
RGE fisiológico
Estenosis hipertrófica del píloro
RGE patológico
IPLV/APLV
Afectados ambos Síntomas neurológicos fenotipo peculiar
Metabolopatía
Aspecto séptico Infección
Distensión abdominal Obstrucción intestinal
Intensos Otros sangrados
Escasos Relación con tomas
Enfermedad hemorrágica del recién nacido
Fisura pezón
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE SINDROME EMÉTICO EN PEDIATRÍA
Código: HOS-02-45 Versión: 01 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 9 de 12
Algoritmo para orientación diagnostica en lactantes.
Inicio
Inicio brusco
¿Estado general? Malo
Palidez-Hipotoníairritabilidadrectorragia
Invaginación intestital
Fiebre-irritabilidad fontanela abombada
Meningitis infección SNC
Hipotonía hipoglicemia Convulsiones
Metabolopatia Intoxicación
Distensión abdominal signos obstructivos
Obstrucción intestinal
Síntomas acompañantes
Bueno
Mantenidos
Lactante
¿Síntomas acompañantes?
Si Extradigestivos Digestivo
No
Fiebre
Mala técnica alimentaria transgresión dietética intolerancia alimentaria
Gastroenteritis aguda Foco ORL- respiratorio y urinario
¿Estado nutricional?
NO afectado
Relación tomas RGE fisiológico Mala técnica alimentaria
Retraso psicomotor acidosis metabólica
metabólica
Llantos, rabietas Psicógenos
Relación alimento específico
Ácidosis metabólica No relación con tomas
Intolerancia Nefropatia
RegugitacionesRelación con tornas posturas anomalías
Diarrea/estreñimiento Distensión abdominal
Inconstantes otros síntomas
Celiaquia Infección crónica AlgoritmoMetabólica para orientación diagnostica en escolares
Progresivos afectación Proceso expansivo SNC
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE SINDROME EMÉTICO EN PEDIATRÍA
Código: HOS-02-45 Versión: 01 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 10 de 12
Escolar y preescolar
Signos neurológicos Afectación estado general
Inicio brusco
Síntomas acompañantes
Intoxicación
Intensos y bilioso-Afectación estado general-Distensión abdominal
Obstrucción intestinal
Deshidratación -Respiración acidótico - Hiperglucemia
Metabolopatia Intoxicación
Fiebre
Signos extradigestivos Signos digestivos
Signos peritoneales (+)
Signos peritoneales (-)
Apendicitis aguda
Gastroenteritis aguda
Signos Meningeos (+)
Signos Meningeos (-)
meningitis aguda
Neumonía otitis media ITU faringoamigdalitis Mantenidos
Retraso ponderoestatural Distensión abdominal Diarrea (+/-)
Despepsia Epigastralgia Postprandiales
Enfermedad Celíaca ¿H. plan? (-) Esofagitis (ERGE) otras esofagitis
(+) Antecedentes familiares (+/-)
Recidivantes Cefalea recidivante – intercrisis normal – Antecedentes familiares (+)
Progresivo Cefalea progresiva Afectación neurológica Proceso expansivo SNC
Enfermedad péotica
Migraña
Intensos Mal estado general Periodos intercrisis normales
Vómitos cíclicos Nocturnos – Relación con colegio – Estado nutricional normal
Psicógenos
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE SINDROME EMÉTICO EN PEDIATRÍA
Adaptados de E. Ortega Paez y R. Hoyos Gurrea, del sintioma al diagnóstico diferencial, Form Act Pediatr Aten Prim 2009;2
Código: HOS-02-45 Versión: 01 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 11 de 12
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE SINDROME EMÉTICO EN PEDIATRÍA
Código: HOS-02-45 Versión: 01 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 12 de 12
14. BIBLIOGRAFÍA
1. De Camp.LR et al. Use of Antiemetic Agents in Acute Gastroenteritis. A Systematic Review and Meta-analysis. Arch pediatric Adolescent Med. 2008; 162(9): 858: 865 2. Dunia A, et al. Antiemetics for reducing vomiting related to acute gastroenteritis in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2010 3. Yilmaz HL, Yildizdas RD, Sertdemir Y. Clinical trial: ondansetron for reducing vomiting secondary to acute gastroenteritis in children: a doubleblind randomized study. Aliment Pharmacol Ther. 2010 Jan; 31(1):82-91. 4. Ucrós Rodríguez, Mejía Gaviria. Guías de pediatría práctica basadas en la evidencia. Bogotá: editorial Médica panamericana, 2009: 29-37,247-266, 266-286 5. E. Ortega Páez y R. Hoyos Gurrea, del síntoma al diagnostico diferencial, Form Act Pediatr Aten Prim 2009;2 (1): 23-30