Revista Medica NOvena Edicion by Clínica del Country

ISSN 2248-860X • DICIEMBRE DE 2016 • VOLUMEN 6 - NÚMERO 2

 Editorial

• Cardiotoxicidad por tratamiento oncológico: Frente a un nuevo reto

 Investigación • Calibración del producto Dosis*Área (DAP) como índice de dosis al paciente en un equipo radiográfico • Caídas intrahospitalarias en la Clínica del Country, 2014-2015 • Recaída local de cáncer de mama en una cohorte de pacientes tratadas con mastectomía preservadora del complejo areola/pezón en La Clínica del Country

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 Revisión de temas • Controversias del manejo médico del embarazo ectópico • Mamografía digital, tomosíntesis e intervalos de confianza: análisis de la literatura internacional, segunda parte • Protocolo de reserva de cuidado intensivo en el postoperatorio de cirugía de columna • Acerca de las psicoterapias  Casos clínicos

• Hemorragia suprarrenal fetal: aspectos clave en el diagnóstico ecográfico reporte de un caso • Neoplasia intraepitelial vulvar revisión de la literatura y presentación de un caso

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Contenido

Volumen 6 Número 2 Diciembre de 2016 Junta Directiva

 EDITORIAL

Camilo Casas Ortiz, MD Carlos Mahecha Díaz, MD Alfredo Moreno Charme Cristián Arnold Reyes

Presidente

Cardiotoxicidad por tratamiento oncológico: Frente a un nuevo reto .........................................................................4

Heidy Roncancio Martínez MD, Magaly García MD, William Romero Castellanos MD

 INVESTIGACIÓN

Rafael González Molina

Editor

Jorge Ospina Londoño, MD

Calibración del producto Dosis*Área (DAP) como índice de dosis al paciente en un equipo radiográfico ................................................8 Luz D. Torres, Candidata a MSc, Mauricio Vergara, MSc, Epifanio Salina

Director Médico Corporativo

Caídas intrahospitalarias en la Clínica del Country, 2014-2015............11 Marcela López MD, Mauricio Vergara MSc

Consejo Editorial Subdirector Médico de Desarrollo

Recaída local de cáncer de mama en una cohorte de pacientes tratadas con mastectomía preservadora del complejo areola/pezón en La Clínica del Country.............................................15

Ángela Hoyos Restrepo, MD

José Robledo MD, Mauricio Vergara MSc

Alfonso Correa Uribe, MD Jefe Neonatología

Carlos Alberto Ortiz, MD

 REVISIÓN DE TEMAS

Oncólogo Clínico Centro de Oncología

Lizbeth Ortiz Tovar

Controversias del manejo médico del embarazo ectópico .............22 Juan Carlos Ramírez Mejía MD, Yeimy K. Vargas Bautista MD, Claudia Romero Rodríguez MD

Epidemióloga Centro de Investigaciones

Mauricio Vergara Edwards Físico Asesor

Mamografía digital, tomosíntesis e intervalos de confianza: análisis de la literatura internacional, segunda parte......................26 Mauricio Vergara, MSc

Santiago López, MD

Jefe Infectología

Tomás Romero, MD

Protocolo de reserva de cuidado intensivo en el postoperatorio de cirugía de columna.........................................................................29 Douglas Leal Ruiz MD, Esperanza Álvarez MD

Director Médico Clínica La Colina

Acerca de las psicoterapias.................................................................32 Juan Carlos Belalcázar Canal MD

Coordinación y producción Mónica Jimeno Jiménez

 CASOS CLÍNICOS

Subgerente de Comunicaciones

Producción editorial

Hemorragia suprarrenal fetal: aspectos clave en el diagnóstico ecográfico reporte de un caso..............................34

Neoplasia intraepitelial vulvar revisión de la literatura y presentación de un caso....................................................................7

Mónica M. Flórez, Germán Camilo Torres

Alfonso Correa Uribe MD, Mauricio González Castañeda MD, Marcela Realpe Palomino MD Teléfonos: (571) 6109375 / 73 / 86 Carrera 46 No 103 B - 32, Bogotá, D.C. - Colombia

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Editorial

Cardiotoxicidad por tratamiento oncológico: FRENTE A UN NUEVO RETO HEIDY RONCANCIO MARTÍNEZ MD*, MAGALY GARCÍA MD**, WILLIAM ROMERO CASTELLANOS MD***

Resumen Las enfermedades oncológicas, junto con las cardiovasculares, constituyen el mayor problema de salud pública a nivel mundial. El manejo del cáncer ha experimentado notables cambios en los últimos años, lo cual, asociado a la mejoría en las tecnologías usadas para su diagnóstico temprano, se ha visto reflejado en un aumento en la sobrevida de estos pacientes, convirtiendo al cáncer en una enfermedad crónica, como la hipertensión arterial y la diabetes mellitus. Gracias a estos adelantos, se nos ha permitido detectar factores que antes no eran considerados significativos, como la toxicidad a largo plazo de los tratamientos terapéuticos oncológicos usados (principalmente la quimio y radioterapia), teniendo como principal órgano blanco el corazón. En casos de diagnóstico temprano de algunos tipos de cáncer se genera más riesgo de mortalidad por la afección cardíaca secundaria a la quimioterapia que por la misma malignidad. Con base en este importante impacto se han establecido distintas estrategias, tanto de prevención como de medición de la función cardíaca, que han permitido la identificación temprana de cambios durante y después del manejo oncológico, con intervenciones más tempranas, que han conducido a disminuir el efecto deletéreo de las terapias sobre el corazón, mejorando la sobrevida y calidad de vida de los pacientes. Esto ha llevado a la creación de una nueva rama de la cardiología: la cardiooncología, la fusión entre cardiología y oncología, que tiene como objetivo principal unificar criterios en la prevención, diagnóstico y tratamiento oportuno de pacientes con cáncer que fueron o serán expuestos a tratamiento con quimioterápicos potencialmente cardiotóxicos.

Introducción El abordaje diagnóstico y terapéutico para el manejo del cáncer ha experimentado notables avances en la última década, gracias a la aparición de nuevas tecnologías que están permitiendo diagnósticos tempranos y tratamientos más efectivos. Esto se ve reflejado en los datos que reporta el Instituto Nacional del Cáncer en Estados Unidos para el año 2016, estimando más de un millón de nuevos casos de cáncer y una incidencia de 454 por cada 100 000 personas/año. 1 Gracias al advenimiento de nuevas terapias para el manejo del cáncer se ha logrado un

gran impacto en la sobrevida de los pacientes, convirtiendo a esta enfermedad, en muchos casos, en una patología crónica, tal como la diabetes o la hipertensión. Este cambio en la historia natural de la enfermedad, que ha permitido aumentar la expectativa de vida de estos pacientes, se ha visto mermado por la evidencia de efectos tardíos de la toxicidad inducida por los tratamientos antineoplásicos usados, especialmente toxicidad sobre el corazón a corto, mediano y largo plazo, generando así unas características de morbimortalidad diferentes, excluyendo el pronóstico que implica la neoplasia primaria.2 Estos cambios cardíacos generados por los efectos del tratamiento oncológico, tanto quimioterapia como radioterapia, van a ser el principal factor determinante de la calidad de vida de estos pacientes y, en algunos casos, de una muerte prematura. De hecho, una mujer joven con cáncer de mama diagnosticado en estadio temprano tiene mayor probabilidad de fallecer por afección cardíaca que por el propio cáncer.3

Definición La cardiotoxicidad se pude definir como la toxicidad que afecta al corazón. Este concepto fue establecido por el Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos, pero, por ser un concepto general, puede llevarnos a malas interpretaciones. Con base en esto se ha tenido en cuenta una definición más concreta, propuesta por los grupos de investigación y supervisión del trastuzumab (anticuerpo monoclonal humanizado IgG1 contra el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano -HER2-), los cuales consideran que existe toxicidad cardiovascular si se cumple uno o más de los siguientes criterios:4 • Cardiomiopatía con disminución de la fracción de eyección. • Presencia de síntomas de falla cardíaca.

* Médica Internista, Cardióloga, Ecocardiografista, Clínica del Country – Cardiocolombia (Bogotá, Colombia) ** Médica Cardióloga, Ecocardiografista, Clínica del Country – Cardiocolombia (Bogotá, Colombia) *** Médico y Cirujano, Grupo CardioColombia (Bogotá, Colombia)

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• Presencia de signos de falla cardíaca. • Disminución de al menos 5% de la fracción de eyección basal o fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) menor al 55% con síntomas o signos de falla cardíaca. • Disminución de más del 10% de la fracción de eyección basal o FEVI menor al 55% sin síntomas o signos. Aunque esta última definición es muy específica, la cardiotoxicidad no se limita solo a la aparición de insuficiencia cardíaca (IC) y deterioro de la FEVI, ya que abarca una serie de manifestaciones y efectos adversos adicionales, los cuales podemos ver en la tabla 1.5 TABLA 1. Alteraciones cardiovasculares secundarias al tratamiento oncológico.

Insuficiencia cardíaca

Vasculopatía periférica

Espasmo coronario

Enfermedad valvular cardíaca

Enfermedad microvascular

Lesión del miocardio

Isquemia miocárdica

Enfermedad pericárdica

Hipertensión arterial

Arritmias cardíacas y alargamiento del QT

Clasificación Se han establecido distintas formas de clasificar la cardiotoxicidad, las cuales van desde el compromiso final generado por la toxicidad hasta los tipos de mecanismos que la generan. Dentro del primer grupo la clasificación se basa en la FEVI y en la sintomatología de IC, generando 3 grados:6 • Grado I: reducción de la fracción de eyección del 10% al 20% con respecto a la basal. • Grado II: reducción mayor del 20% o caída por debajo de lo normal (< 55%). • Grado III: aparición de síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva. Desde el punto de vista del mecanismo por el cual se va a generar el daño cardíaco secundario al uso de quimioterapia, vamos a tener los siguientes tipos:5,6 • Tipo I: se genera muerte celular, por lo cual los daños llegan a ser irreversibles. Su aparición se ha visto en relación con la dosis usada. El ejemplo clásico de este tipo de toxicidad son las antraciclinas. • Tipo II: aquí no tenemos muerte celular sino alteración en la función de los miocitos, lo cual le va a dar su característica de reversible. Su aparición no se relaciona con la dosis, y dentro de los medicamentos que producen este tipo de toxicidad está el trastuzumab.

DICIEMBRE 2016 / VOLUMEN 6 - NÚMERO 2

Esta clasificación tiene ciertas limitaciones, ya que se desconoce la reversibilidad de los efectos de fármacos nuevos, como por ejemplo los inhibidores de la angiogénesis; además, ciertos fármacos clasificados como cardiotoxicidad tipo II pueden causar daño irreversible en distintas situaciones.7 Es importante resaltar que varios de los medicamentos usados pueden generar los dos tipos de daño, así como también en algunos esquemas terapéuticos se puede usar una combinación de terapias que van a generar ambos tipos de daño, aumentando así el riesgo de cardiotoxicidad. Con base en esto la última clasificación llega a ser muy útil respecto a la decisión de cuándo suspender el tratamiento, y ante pacientes con daños estructurales cardíacos de base, poder evaluar la relación riesgo/ beneficio del inicio del manejo con la terapia indicada y las posibles alternativas a ella.5 Según el período temporal de aparición de la cardiotoxicidad, esta se clasifica en:8 • Aguda (período que corresponde hasta los 14 días luego del tratamiento): alteraciones en la repolarización ventricular o en el intervalo QT, arritmias supraventriculares, arritmias ventriculares, eventos coronarios agudos, embolias, pericarditis, miocarditis. • Crónica (>14 días del fin del tratamiento): puede aparecer desde la finalización de la etapa aguda y hasta varios años después de su finalización: la manifestación casi exclusiva de esta etapa es la insuficiencia cardíaca sistólica o diastólica, que marca de por sí elevada morbimortalidad.

Diagnóstico y seguimiento Todos los pacientes que van a iniciar manejo oncológico, ya sea con quimioterapia o radioterapia, deben contar con una evaluación completa previa que incluya, entre otras cosas, su estado cardiovascular de base, estableciendo función cardíaca, alteraciones de la conducción AV o presencia de signos de IC.6 Una de las principales herramientas para evaluar la función cardíaca a través de los años ha sido la ecocardiografía, que mide variables hemodinámicas y estructurales útiles para predecir el desarrollo de IC, siendo la FEVI la variable más usada. Sin embargo, uno de los inconvenientes que se han encontrado es la pobre relación entre el daño miocárdico evidenciado histológicamente y la alteración de la FEVI, demostrando en algunos casos pacientes con afectación miocárdica severa pero sin alteraciones en la FEVI, lo cual ha llevado a

Editorial

considerar la búsqueda de otros marcadores más tempranos de daño miocárdico.5,6,9 En consecuencia, se han establecido nuevas determinantes de la función diastólica y sistólica para evaluar el desarrollo de cardiotoxicidad precoz. Entre ellas tenemos la determinación de la deformación y la tasa de deformación miocárdica (denominadas como strain y strain rate) a partir de la ecocardiografía bidimensional; estas técnicas analizan cuantitativamente la función mecánica del miocardio. Estas nuevas tecnologías mejoran la detección y el manejo de los pacientes oncológicos con riesgo de cardiotoxicidad, estableciendo que una reducción de la deformidad miocárdica (strain) en más del 10-15% con respecto al valor basal después de 3 meses de manejo oncológico predice un daño cardíaco con una sensibilidad y especificidad del 79%.5,9 Strain Sistolico Pico 20.0

-23 SEPT

ANT

-31

-10

-12

-27

-17 INF

-35 -22 -33 -28 -32 -28 -28 -29 -26 -22 -13

-20.0 % -21 LAT

Prevención

05/05/2010-10:22:02 GLPS_LAX GLPS_A4C GLPS_A2C

-24.2% -23.2% -22.1%

GLPS_Avg AVC_AUTO HR_ApLAX

-23.2% 424 msec 53 bpm

FIGURA 1. Deformación miocárdica longitudinal (strain) normal en un paciente antes del inicio de la quimioterapia.

Recomendaciones para la evaluación cardiovascular antes del tratamiento antineoplásico Debe haber una colaboración estrecha entre cardiólogos y oncólogos, en estos pacientes programados para tratamiento oncológico, con el fin de evitar las dificultades del seguimiento cardiológico en ellos, con especial énfasis en los pacientes con alto riesgo de cardiotoxicidad como los que tienen factores de riesgo cardiovasculares, cardiopatía previa, edad >65 años, disfunción ventricular previa y aquellos tratados con altas dosis de agentes tipo I o terapia combinada de agentes tipo I y II. La evaluación inicial debería incluir, además de la historia clínica, con

antecedentes y tamizaje de factores de riesgo cardiovascular, un ECG, una evaluación con imagen que podría ser por su facilidad, reproducibilidad y eficacia un ecocardiograma, y si es posible determinaciones de troponinas basales.10 Los objetivos principales del diagnóstico y seguimiento de estos pacientes son: poder identificar a los pacientes con alto riesgo de cardiotoxicidad, iniciar medidas preventivas tempranas, elegir el tratamiento oncológico más adecuado, y eliminar con él la mayor carga de malignidad posible con el menor daño colateral que se pueda. Según estos principios se recomienda la evaluación de los pacientes antes, durante y después de la terapia contra el cáncer, estableciendo una función basal del corazón, en donde pacientes con FEVI <55% se consideran en riesgo y para aquellos con valores <50% se recomienda iniciar manejo oncológico con el menor rango cardiotóxico posible. Luego del inicio del manejo oncológico y al finalizar este se deben hacer valoraciones seriadas de la función cardíaca, que dependen del tipo de terapia usada, pero que van a ser importantes para establecer su interrupción temprana o modificación, o para dar manejo a la alteración identificada.5,6

desarrollo de falla cardíaca. Sin embargo, algunos reportes sobre leucemia mieloide y síndrome mielodisplásico en niños tratados con dexrazoxano llevaron a la FDA y la EMA a restringir su uso solamente a mujeres adultas con cáncer de seno metastásico que han recibido una dosis acumulada de doxorrubicina superior a 300 mg/m2.11 Otras alternativas, aunque con menor evidencia de sus efectos benéficos, son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los antagonistas de la angiotensina II (ARA II), estatinas y betabloqueadores a dosis bajas, de forma concomitante y posterior a la terapia oncológica.6,12

Conclusión La cardiotoxicidad secundaria al tratamiento oncológico es un aspecto cada vez más importante y con mayor repercusión en el manejo de este grupo de pacientes, generando una morbimortalidad significativa. Este compromiso puede generar una amplia variedad de alteraciones cardíacas, por lo que su identificación temprana va a ser clave para su disminución, razón por la cual la prevención ha sido el pilar en el abordaje de estos pacientes.

Cuando hablamos de prevención no nos referimos a la suspensión de los medicamentos antineoplásicos, sino a hacer seguimiento periódico de los pacientes que ingresan a este tipo de terapias, buscando alteraciones cardíacas tempranas e identificando a los pacientes con mayor riesgo para usar medicamentos con menor carga tóxica y agentes cardioprotectores. Dentro de este último grupo se ha estudiado un amplio grupo de medicamentos y, aunque la información para llegar a recomendaciones definitivas aún es limitada, se han encontrado buenos resultados disminuyendo la incidencia de falla cardíaca con dexrazoxano, IECA, ARAII, betabloqueadores y estatinas. La cardiooncología es una subespecialidad naciente, que involucra un equipo multidisciplinario entre oncólogos, cardiólogos y ecocardiografistas, trabajando conjuntamente en el diagnóstico temprano, prevención y tratamiento de la toxicidad cardíaca generada por la terapia antineoplásica, que se traduce en una mejoría de la calidad de vida y expectativa de vida del paciente oncológico.

Bibliografía

Aunque los regímenes de combinación para el tratamiento de falla cardíaca se han reportado como eficaces, la falla cardíaca debida a cardiotoxicidad por quimioterapia es a menudo resistente al tratamiento si se diagnostica tardíamente. Por lo tanto, los esfuerzos en la falla cardíaca se han dirigido a la prevención, que incluye enfoques como profilaxis en todos los pacientes con factores de riesgo, diagnóstico precoz y tratamiento temprano.10 Se han evaluado varias estrategias para reducir el riesgo de toxicidad en los pacientes que requieren inicio de terapia oncológica, dentro de las cuales tenemos:6 • Limitación de la dosis acumulada. • Uso de infusión como método de administración de estos medicamentos. • Favorecer el uso de terapias con menos carga de toxicidad y limitar la combinación de terapias en pacientes de alto riesgo. • Uso de agentes cardioprotectores. Con respecto a los agentes cardioprotectores se han estudiado varias opciones, y se han encontrado los mejores resultados con el uso del dexrazoxano (quelante del hierro), que ha demostrado en la mayoría de los estudios su efecto protector, disminuyendo el riesgo de

REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

1. Estadísticas del cáncer [Internet]. Instituto Nacional del Cáncer. 2016. Disponible en: http://www.cancer.gov/espanol/cancer/que-es/estadisticas 2. Yusuf SW, Razeghi P, Yeh ETH. The Diagnosis and Management of Cardiovascular Disease in Cancer Patients. Curr Probl Cardiol. 2008;33(April):163–96. 3. Plana JC. La quimioterapia y el corazón. Rev Española Cardiol. 2011;64(5):409–15. 4. Khouri MG, Douglas PS, Mackey JR, Martin M, Scott JM, Scherrer-Crosbie M, et al. Cancer therapy-induced cardiac toxicity in early breast cancer addressing the unresolved issues. Circulation. 2012;126(23):2749–63. 5. Cardio-oncology clinics integrate specialty clinical care [Internet]. Mayo Clinic. 2015. Disponible en: http://www.mayoclinic.org/medicalprofessionals/clinical-updates/cardiovascular/cardio-oncology-clinicsintegrate-specialty-clinical-care 6. Lowenstein J, Uu CEE, Carlos J, Bretaña G. Consenso de diagnóstico, prevención y tratamiento de la cardiotoxicidad por tratamiento médico del cáncer. Rev Argent Cardiol. 2013;81(6):530-36. 7. Peña TL, Badager PL. Prevención y tratamiento de cardiotoxicidad en pacientes con cáncer. An Medicos. 2014;59(1):54–60.

DICIEMBRE 2016 / VOLUMEN 6 - NÚMERO 2

8. Parma G, Lluberas N, Castillo C, Ormaechea G. Chemotherapy agents and cardiotoxicity: a current and user-friendly approach for the clinician, a developing discipline. Arch Med Interna. 2013;35(2):37–46. 9. Villarraga HR, Herrmann J, Nkomo VT. Cardio-Oncology: Role of Echocardiography. Prog Cardiovasc Dis. 2014;57(1):10–8. 10. Plana JC, Galderisi M, Barac A, Ewer MS, Ky B, Scherrer-Crosbie M et al. Expert Consensus for Multimodality Imaging Evaluation of Adult Patients during and after Cancer Therapy : A Report from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2014;27(9):911–39. 11. Plana J, Fernández T, Gómez J GM. Prevention of Cardiotoxicity: New Strategies in the Management of Cancer Therapeutics. In: Cardio Oncology. Sociedad Española de Cardiología; 2015. p. 436. 12. Madonna R, Cadeddu C, Deidda M, Mele D, Monte I, Novo G et al. Improving the preclinical models for the study of chemotherapyinduced cardiotoxicity : a Position Paper of the Italian Working Group on Drug Cardiotoxicity and Cardioprotection. Heart Fail Rev. 2015;20(5):621-31.

Investigación

Calibración del producto Dosis*Área (DAP) como índice de dosis

cual permite establecer el área (sección transversal) del haz proyectada sobre la cámara de ionización (figura 2).

del foco, sobre una cubierta plana perpendicular al haz. Esa distancia define un tamaño de campo (área transversal) (figura 3).

Tubo RX

Punto focal

AL PACIENTE EN UN EQUIPO RADIOGRÁFICO Cámara de ionización

Antecedentes

Material y métodos

Un tema recurrente en radiología en los últimos 20 años ha sido establecer un método para estimar la dosis para los millones de pacientes expuestos a radiaciones ionizantes en los diversos procedimientos radiográficos. Históricamente se han generado estimaciones directas con registros individuales utilizando dosímetros termoluminiscentes TLD y cálculos promedios en simuladores antropomórficos con sofisticados algoritmos matemáticos (MonteCarlo y otros). Ambas metodologías no son aplicables a la rutina clínica de la radiología y solo han sido utilizadas en el ámbito académico para establecer referencias promedios para diferentes tipos de estudios. Hoy en día se ha posicionado internacionalmente el valor del producto Dosis*Área (DAP) como un índice de la dosis para cada paciente en cada procedimiento. El registro del DAP es simple y automático y, secuencialmente, permite generar valores numéricos acumulados en la historia clínica del paciente y establecer alarmas de riesgo biológico asociado, establecidos en la literatura. El registro del valor de DAP depende del equipo radiográfico y cámara de ionización utilizados. Con el tiempo, el régimen de sucesivas exposiciones genera desviaciones en el espectro de energía de los fotones emergentes del tubo de RX. Por lo tanto, su uso confiable en la rutina clínica requiere su calibración periódica. A continuación se describe el protocolo de calibración y resultados, con una instalación en particular, en la Clínica del Country.

El medir la dosis en un punto (pequeño volumen) del haz de fotones asociado a una exposición en radiografía es un procedimiento tecnológicamente simple y confiable, que utiliza un detector (cámara de ionización) instalada en el haz, similar en su diseño a las disponibles para el sistema de control automático AEC en todos los equipos radiográficos. Su alta sensibilidad permite una interferencia no significativa del haz de fotones (figura 1).

Cámara de ionización Electrómetro

FIGURA 1. Cámara de ionización instalada en el haz de fotones para medir por electrómetro la dosis en un punto del haz durante una exposición. La cámara y el electrómetro arrojan el valor de dosis en el aire (número de fotones en 1 cm3) necesario para calcular el DAP. Su ubicación física está en la caja del colimador, después de las barras que definen las dimensiones transversales del haz. El desplazamiento de estas barras define el tamaño del campo y su registro en la caja del colimador, lo

* Escuela de Física, Universidad Nacional, Bogotá. ** Clínica del Country, Bogotá.

74 cm

Barras de colimación

LUZ D. TORRES, Candidata a MSc,* MAURICIO VERGARA, MSc,** EPIFANIO SALINA**

REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

100 cm

Haz de fotones

Detector

26 cm

Superficie de la mesa

FIGURA 2. Área del haz de fotones.

Receptor de la imagen

Prueba N°1 Ahora bien, la dosis incidente total (número de fotones) que recibe el paciente en la piel, asumiendo un haz homogéneo, es el producto de la dosis en el eje central del haz en la piel multiplicada por el área (sección transversal) del haz en la piel. La ley del inverso del cuadrado de la distancia establece que la dosis en el aire en un punto del haz disminuye con la distancia en igual proporción con que aumenta el área del haz a esa misma distancia. En otras palabras, el valor del DAP es independiente de la distancia. De aquí la conveniencia de ubicar la cámara en la caja del colimador, pues permite determinar simultáneamente el área del haz utilizando el registro de la apertura de las barras de colimación y su ubicación fija con respecto a la cámara. Esta es la geometría estándar en equipos de radiografía y en el nuestro en particular: Multix, Siemens, con cámara de ionización KermaX-plus. El proceso de calibración corresponde a determinar el valor del DAP a una distancia y tamaño del campo (área transversal del haz) específicos en forma independiente del valor registrado por el sistema KermaX-plus. Para determinar la dosis a esa distancia del foco del tubo de RX se ubicó nuestro dosímetro externo Unfors en el eje central del haz a una distancia DFP (distancia foco-piel)

DICIEMBRE 2016 / VOLUMEN 6 - NÚMERO 2

FIGURA 3. Tamaño de campo del haz de RX.

Resultados Las tablas siguientes muestran los registros del DAP suministrados por el equipo (DAP1) y los valores correspondientes resultantes del cálculo Dosis*Área (DAP2) en diferentes condiciones de DFP (tabla 1), mAs (tabla 2) y tamaño de campo (tabla 3) en un mismo haz de fotones.

TABLA 1. Comparación de valores de DAP para distintas distancias foco-piel (81 kV, 50 mAs). DFP (CM)

DAP1 (MGY*M2)

CAMPO (CM*CM)

DOSIS (MGY)

DAP2 (MGY*M2)

DAP2/ DAP1

165

20*20

4,6

184

1,1

165

15,7*15,7

7,4

184

1,1

El tamaño del campo con una DFP de 61 cm se calculó utilizando su valor a DFP= 74 (20*20 cm2) y corrigiendo por el cociente de las dosis correspondientes (ley del inverso del cuadrado de la distancia en un mismo haz de fotones): 9

Investigación

Dosis (74 cm)/Dosis (61 cm) = 4,6/7,4 = 0,62 Área (0,61 m) = 0,62*Área (0,74 m) = 0,62*0,04 = 0,0248 m2 que corresponde a un campo de 15,7*15,7 cm2 (√0.0248 = 0,157 m) DAP2 (0,61 m) = 0,0248*7400 = 183,5 mGy*m2 TABLA 2. Comparación de valores de DAP para distintos valores de mAs (DFP: 74 cm, campo: 20 cm * 20 cm, 81 kV). MAS

DAP1 (MGY*M2)

DOSIS (MGY)

DAP2 (MGY*M2)

DAP2/DAP1

165

4,6

184

1,1

133

3,8

152

1,1

2,3

1,1

TABLA 3. Comparación de valores de DAP para distintos tamaños de campo (DFP: 74 cm, 50 mAs, 81 kV).

Conclusiones Nuestros resultados del DAP registrados en el equipo KermaX-plus DAP1 y los obtenidos con base en registros de nuestro dosímetro externo en varias exposiciones correspondientes a diferentes condiciones de DFP, mAs y tamaños de campo DAP2 son claramente consistentes. La razón entre ambos es constante (DAP2/DAP1 = 1,1). Esto confirma que el sistema KermaX-plus funciona correctamente y que la diferencia en los valores de sus registros con respecto a los valores experimentales se resuelve con un simple ajuste de la ganancia del electrómetro. Para facilitar su futura certificación periódica con base en una sola exposición, se elige el protocolo de 81 kV, 50 mAs, DFP 74 cm y campo 20*20 cm2.

Referencias

CAMPO (CM*CM)

DAP1 (MGY*M2)

DOSIS (MGY)

DAP2 (MGY*M2)

DAP2/DAP1

20*20

165,3

4,6

184,0

1,1

15*15

99,8

4,7

105,8

1,1

13*6

33,1

4,6

35,9

1,1

1. AAPM Imaging physics Committee Task Group 190, 2015. 2. ICRP Gestión de Dosis al Paciente en Radiología Digital. Publicación 93. SAR, 2014. 3. W Huda. Kerma-Area product in diagnostic radiology. AJR December 2003.

REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

Caídas intrahospitalarias EN LA CLÍNICA DEL COUNTRY, 2014-2015 MARCELA LÓPEZ MD,* MAURICIO VERGARA MSc**

Antecedentes

Material y métodos

Aun cuando las caídas en pacientes hospitalizados ocurren con baja frecuencia, estas caídas pueden aumentar el tiempo de estadía y la complejidad del tratamiento; además, eventualmente, su ocurrencia puede desembocar en acciones legales, con los costos asociados que implican. En este trabajo analizamos las frecuencias de sus diversas características en una muestra de 103 caídas registradas en el período 2014 a 2015 en la Clínica del Country. Es importante observar que todos los eventos registrados son definitivamente accidentes, no consecuencias clínicas de las patologías de los pacientes; y una proporción de ellos eran administrativamente prevenibles. Concluimos con recomendaciones administrativas sustentadas en nuestros datos, para mejorar sus registros y reducir su incidencia y/o gravedad.

Nuestra muestra inicial corresponde a un total de 40.926 egresos y 145.182 días-paciente para el período 2014-2015, con un total de 103 caídas. Los datos disponibles de estas 103 caídas permiten caracterizarlas por sexo, edad, diagnóstico de presencia de lesión, opinión de enfermería sobre su calidad de prevenibles, ocurrencia en los 3 turnos de enfermería (noche, mañana y tarde) y lugar (departamento clínico).

Resultados Los resultados se muestran en las tablas 1-5 y figuras 1-3, que incluyen valores absolutos y proporciones de las variables indicadas más arriba. Las figuras corresponden al formato de “caja” para los percentiles 5% (mínimo), 25%, 75% y 98% (máximo) de algunas de estas variables. Las líneas horizontales en las cajas indican los valores para la mediana de la muestra. Pequeñas diferencias en los datos totales se deben a ausencia de registros (NR) en casos puntuales.

CASOS (N)

PORCENTAJE

CAÍDA SIN LESIÓN

60%

CAÍDA CON LESIÓN

39%

MUJERES

51%

CAÍDA SIN LESIÓN

62%

CAÍDA CON LESIÓN

38%

HOMBRES

48%

CAÍDA SIN LESIÓN

59%

CAÍDA CON LESIÓN

41%

NR: no hay registro

Investigación

TABLA 1. Descripción de características de los 103 casos de caídas.

* Médico de Calidad, Clínica del Country. ** Asesor, Clínica del Country.

DICIEMBRE 2016 / VOLUMEN 6 - NÚMERO 2

Investigación

Número de casos por percentil 30

TABLA 2. Distribución de pacientes por presencia de lesión, turno y calificación del riesgo.

CASOS

98%; 26

PORCENTAJE

EVENTO PREVENIBLE

65%

EVENTO NO PREVENIBLE

35%

CAÍDA CON LESIÓN

NOCHE

40%

MAÑANA

35%

TARDE

Estadía (días)

CAÍDA CON LESIÓN

98%; 19

75%; 4

75%; 6

25%; 1 5%; 0

Mujeres

Hombres

FIGURA 2. Distribución de pacientes por días de estancia según sexo.

25%

Número de casos por percentil 100

TABLA 3. Valoración del riesgo según protocolo que se tiene en la Clínica. CASOS

PORCENTAJE

CAÍDA CON LESIÓN

VPP

CAÍDA SIN LESIÓN

VPN

ALTO

51%

45%

55%

BAJO

35%

44%

56%

SIN RIESGO

12%

TOTAL

103

Edad (años)

RIESGO

75%; 70

75%; 72

25%; 22

25%; 21

5%; 2

5%; 1

Caída con lesión

Caída sin lesión

FIGURA 3. Distribución de pacientes por edades según si se presentó lesión. La línea continua más gruesa representa los valores para la mediana de cada caja. Número de casos por percentil

Conclusiones

100

98%; 87

98%; 86

Edad (años)

75%; 70

75%; 73

25%; 22

5%; 1 Mujeres

25%; 18

5%; 1 Hombres

FIGURA 1. Distribución de pacientes por edad y sexo. La línea continua más gruesa representa los valores para la mediana de cada caja.

98%; 87

VPP: valor predictivo positivo VPN: valor predictivo negativo NR: no hay registro

98%; 83

REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

Se confirma que la incidencia de caídas sin lesión supera ampliamente a las caídas con lesión, lo cual influye a considerar las caídas intrahospitalarias como un fenómeno secundario; sin embargo, los datos disponibles no permitieron identificar la gravedad de las caídas. Basta una caída con fracturas múltiples para transformar este accidente en un fenómeno de alto costo y eventual conflicto legal. También se muestra que la edad y sexo de los pacientes caídos no discriminan en la incidencia y el tipo de caídas. Es interesante observar que el 50% (mediana) de las caídas ocurrió en pacientes con hospitalizaciones menores de 2 días en ambos

DICIEMBRE 2016 / VOLUMEN 6 - NÚMERO 2

sexos. Se observa también que el 40% de las caídas ocurre en el turno de noche, por lo cual es razonable concluir que tenemos un déficit de apoyo inicial en la educación del paciente, que probablemente se supera con el tiempo de hospitalización (aumento de la interacción paciente-personal asistencial). Los resultados de la valoración del riesgo permiten concluir que el protocolo de evaluación del riego de caídas en nuestros pacientes es ineficiente. Su estimación de riesgo Alto y Bajo, tanto positivo (VPP) como negativo (VPN), es prácticamente del 50% para ambos casos. Esto equivale a estimar el riesgo con lanzar una 13

Investigación

moneda y estimar el riesgo Alto y Bajo según la cara que muestre al detenerse. Debería estudiarse la opción de revisar otros protocolos y probarlos en la rutina clínica antes de su implementación formal. Finalmente, queremos comentar los registros de las tablas 4 y 5. La tabla 5 muestra que nuestra tasa de caídas por cada 1000 días-paciente es de 0,7, un valor muy por debajo de lo que ocurre TABLA 4. Departamento o área donde ocurrieron las caídas. DEPARTAMENTO

CASOS

TABLA 5. Tasa de caídas por cada 1000 días-paciente. PD

N° CAÍDAS

2014 - 2015

145.182

103

TASA CAÍDAS

0,7

EEUU1 Pd: días-paciente

en clínicas de EE.UU.: 3 a 11 caídas por cada 1000 días-paciente. La explicación de esta gran diferencia es la estructura de nuestra clínica, que no es comparable a la de los hospitales norteamericanos. Estos incluyen un espectro más amplio de complejidad y la incorporación física y funcional de los médicos a la estructura de la clínica (médicos adscritos). Además, nuestros registros de 145.182 días de estancia incluyen pacientes pediátricos, no incluidos en la referencia.1

HOSPITALIZACIÓN ADULTOS

HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA

HOSPITALIZACIÓN MÉDICA

OBSERVACIÓN ADULTOS

UCIA

URGENCIAS ADULTOS

C EXTERNA

URGENCIAS PEDIÁTRICAS

CIRUGÍA

URGENCIAS GO

Referencias

HOSPITALIZACIÓN GO

TOTAL

103

3 A 11

Bouldin E, Anderssen E et al. Falls among adult patients hospitalized in the United States: prevalence and trends. J Patient Saf. 2013;9(1):13-17.

C externa: consulta externa UCIA: unidad de cuidado intensivo de adultos GO: ginecoobstetricia

REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

Recaída local de cáncer de mama en una cohorte de pacientes tratadas con mastectomía preservadora del complejo areola/pezón EN LA CLÍNICA DEL COUNTRY Introducción El tratamiento quirúrgico del cáncer de mama temprano y localmente avanzado incluye la mastectomía como una de las opciones terapéuticas, particularmente en casos de carcinomas multicéntricos o multifocales, en aquellos que tengan una mala relación entre el seno y el tumor, y en los carcinomas localmente avanzados con respuestas insuficientes a la terapia neoadyuvante. La mastectomía total bilateral se emplea como método profiláctico en pacientes con alto riesgo de desarrollar esta patología, como son aquellas portadoras de mutaciones deletéreas predisponentes y aquellas pacientes con algunas patologías que incrementan el riesgo de cáncer de mama, como el carcinoma lobulillar in situ o la hiperplasia epitelial atípica, particularmente cuando estas patologías se asocian a antecedentes familiares de carcinoma de mama. La mastectomía convencional en mujeres que padecen cáncer de mama resulta en una deformidad permanente del torso, con efectos negativos sobre su calidad de vida. Por esta razón, desde hace varios años se ha considerado que la piel no hace parte de la glándula mamaria que presenta el cáncer, y por lo tanto, en muchos casos en que no existe compromiso de la misma por extensión directa del tumor, es posible conservarla sin afectar la eficacia del tratamiento oncológico.

Desde principios de los años 90 se evidenció un interés creciente por preservar la piel de la mama afectada por un carcinoma de seno, pero solo a finales de esa década y a principios del presente siglo comienzan a aparecer publicaciones donde se propone la preservación total de la piel de la mama, incluyendo el complejo areola/pezón (CAP). Esta alternativa terapéutica, que conlleva beneficios innegables para las pacientes tratadas por esta enfermedad, ha generado controversias referentes a su seguridad oncológica. Dicha controversia está basada en la falta de evidencia clínica de primer nivel proveniente de estudios aleatorizados donde se compare la mastectomía convencional con la mastectomía preservadora de piel y con mastectomía con preservación del complejo areola/pezón. Hasta la fecha no conocemos ningún estudio clínico aleatorizado que estudie este problema. Sin embargo, en la literatura hay múltiples publicaciones de grandes series de casos que sugieren que esta técnica (mastectomía + CAP) puede ser segura desde el punto de vista oncológico. En la Clínica de Seno de la Clínica del Country, en la Unidad 305, hemos venido registrando sistemáticamente todas aquellas pacientes que ingresan con un diagnóstico de carcinoma de la mama. Este registro se ha llevado de forma

Investigación

JOSÉ ROBLEDO MD*, MAURICIO VERGARA MSc**

* Oncólogo, Centro de Oncología, Clínica del Country. ** Asesor Clínica del Country.

DICIEMBRE 2016 / VOLUMEN 6 - NÚMERO 2

Investigación

80%

sometidas a las diferentes formas de mastectomía.

40%

MASTECTOMÍA CONVENCIONAL

MASTECTOMÍA + PP

MASTECTOMÍA + CAP

ESTADO I

ESTADO IIA

174

ESTADO IIB

ESTADO IIIA

ESTADO IIIB

ESTADO IV

–

ESTADO 0 (IS)

TOTAL

257

459

216

Sobrevidas (CAP SÍ, CAP NO) Estados I

20% 0%

4 12 20 28 36 44 52 60 68 76 84 92 100 108 116 124 132 140 148 156 164 172

FIGURA 1. Comparación de la frecuencia acumulada de recaídas

según el tipo de mastectomía practicada.

45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

TABLA 2. Mediana de seguimiento para cada grupo según tipo de mastectomía.

MASTECTOMÍA CONVENCIONAL

MASTECTOMÍA + PP

MASTECTOMÍA + CAP

TABLA 3. Tasa de recaída local. RECAÍDA LOCAL (%)

Resultados

MASTECTOMÍA CONVENCIONAL

7,0

Entre los años 1989 y 2015 se registraron en esta base de datos un total de 995 pacientes con diagnóstico de carcinoma de mama tratadas mediante mastectomía. De estas, 257 (25,8%) fueron tratadas con mastectomía convencional sin reconstrucción mamaria, 500 (50,3%) con mastectomía con preservación de piel y 238 (23,9%) con mastectomía + CAP. Se observó que las pacientes sometidas a mastectomía convencional presentaban una mediana de edad de 61 años, mientras que las pacientes con mastectomía preservadora de piel y aquellas sometidas a mastectomía + CAP tenían una mediana de edad de 47 años. En la tabla 1 se reporta el número de pacientes en los diferentes estados clínicos de carcinomas

MASTECTOMÍA + PP

7,2

MASTECTOMÍA + CAP

6,3

Al hacer el análisis estadístico (ver figura 1) se observa que estas diferencias en recaída local son semejantes y no hay diferencias significativas entre los tres grupos: mastectomía convencional frente a mastectomía + CAP (IC 95%: –0,16 a 0,24; p=0,68); mastectomía PP frente a mastectomía + CAP (IC 95%: –0,21 a 0,23; p=0,922). En la muestra original entre los años 1989 y 2015, se practicaron 500 mastectomías CAP NO y 238 mastectomías CAP SÍ. En la figura 2 se puede observar la distribución por estados clínicos separados por si se les practicó CAP SÍ o CAP NO.

REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

80% CAP No

60%

CAP Sí

40% CAP Sí CAP No

20% 0

Años

FIGURA 4. Sobrevida de cáncer de mama en estado I según el tipo de mastectomía practicada. Sobrevidas (CAP SÍ, CAP NO) Estados IIA 120%

CIRUGÍA

100%

Distribución de estados 1989 a 2015

PP: preservación de piel CAP: con preservación del complejo areola-pezón

MEDIANA DE SEGUIMIENTO (MESES)

120%

Sobrevida

ESTADO CLÍNICO

Mastectomía convencional Mastectomía + PP Mastectomía + CAP

60%

TABLA 1. Número de pacientes separadas por estados clínicos

CIRUGÍA

100%

Al hacer la evaluación por estados clínicos, no observamos diferencias estadísticamente significativas en los estados I, en los estados IIA, en los estados IIIA y IIIB ni en los estados IS. Sin embargo, llama la atención una diferencia significativa en los estados IIB (ver figuras 4 a 8).

IIA

IIB

IIIA

IIIB

IIIC

FIGURA 2. Totalidad de pacientes recolectadas con mastectomía entre 1989 y 2015 según el estado del cáncer de mama. En rojo: porcentaje de pacientes a las que no se les preservó el complejo areola/pezón (CAP NO); en azul: porcentaje de pacientes a las que sí (CAP SÍ). El resto de figuras tiene la misma distribución.

100% Sobrevida

Se hizo una revisión de la base de datos de la Unidad 305 de la Clínica del Seno de la Clínica del Country, donde se incluyó un total de 2729 pacientes con diagnóstico de carcinoma de mama, y se seleccionaron las que fueron sometidas a alguna de las dos mastectomías descritas como parte del tratamiento oncológico. A continuación se analizaron las recaídas locales presentes en cada uno de estos grupos. Se definió recaída local como aquellas que presentan lesiones en la piel nativa de la glándula mamaria y se excluyeron las recaídas detectadas al nivel de la axila. Además se analizaron la tasa de recaídas sistémicas, la sobrevida libre de enfermedad y la sobrevida global.

Frecuencias acumuladas de recaídas 120%

80% CAP No

60%

CAP Sí

40% 20% 0

Se puede observar que hay una tendencia a ofrecer la mastectomía con preservación de pezón a pacientes con estados más tempranos (IS y estado I) y a ofrecer la mastectomía preservadora de piel a pacientes en estados más avanzados; sin embargo, al analizar la sobrevida global entre los dos grupos, no aparecen diferencias estadísticamente significativas (figura 3). Sobrevidas (Berkson-Gage)

Años

FIGURA 5. Sobrevida de cáncer de mama en estado IIA según el tipo de mastectomía practicada. Sobrevidas (CAP SÍ, CAP NO) Estados IIB 120% 100% Sobrevida

Materiales y métodos

sometidas a las diferentes formas de mastectomías descritas, en la tabla 2 la mediana de seguimiento y en la tabla 3 las recaídas locales.

80% 60% CAP No

40%

105% CAP No

100%

CAP Sí

95% Sobrevida

prospectiva, y a la fecha hemos incluido un total de 2729 pacientes con cáncer de mama. En esta base de datos hemos registrado la recaída local que se detecte en pacientes sometidas a dos intervenciones diferentes: mastectomía preservadora de piel solamente (CAP NO) y mastectomía preservadora de piel y complejo areola-pezón (CAP SÍ). Luego hicimos una comparación entre los dos grupos, buscando detectar diferencias significativas que pudieran sugerir que una de estas técnicas es superior a la otra en términos de recidiva local (RL), recidiva sistémica (RS), sobrevida libre de enfermedad (SLE) y sobrevida global (SG).

CAP Sí

20% 0

Años

FIGURA 6. Sobrevida de cáncer de mama en estado IIB según el tipo de mastectomía practicada.

90% 85% 80% 0%

Años

FIGURA 3. Sobrevida global en cáncer de mama según el tipo de mastectomía practicada.

DICIEMBRE 2016 / VOLUMEN 6 - NÚMERO 2

En la figura 9 se observa la distribución por estados clínicos, que exhibe la misma tendencia que en el grupo inicial, donde se ofrece con mayor frecuencia la mastectomía CAP SÍ a pacientes con estados clínicos más tempranos (estado IS y estado I). 17

Investigación

100%

80%

Sobrevida

80% 60% CAP No

40%

Porcentaje de casos

120%

CAP Sí

60% 40% 20% 0%

20% 0

Años

FIGURA 7. Sobrevida de cáncer de mama en estado IIIA+IIIB según el tipo de mastectomía practicada.

CAP Sí CAP No

afectados en cáncer de mama estado I según el tipo de mastectomía. Distribución de ganglios Estado IIA 70%

120%

80% 60% CAP No

40%

Porcentaje de casos

Sobrevida

CAP Sí CAP No

60%

100%

50% 40% 30% 20% 10%

CAP Sí

20% 0

Años

FIGURA 8. Sobrevida de cáncer de mama en estado IS según el tipo de mastectomía practicada.

1a3 4 a 10 Número de ganglios

afectados en cáncer de mama estado IIA según el tipo de mastectomía. Distribución de ganglios Estado IIB 70%

50%

30% 20%

CAP Sí CAP No

60% Porcentaje de casos

CAP Sí CAP No

40%

>10

FIGURA 11. Porcentaje de pacientes con número de ganglios

Distribución por estados

Porcentaje de casos

>10

FIGURA 10. Porcentaje de pacientes con número de ganglios

Sobrevidas (CAP SÍ, CAP NO) Estados IS

50%

100% 80%

CAP Sí

60%

CAP No

LogRank Test χ2=3,21; p=0,9 diferencia no significativa

40% 20% 0% 0

Años

FIGURA 13. Sobrevida global en mujeres con carcinoma de mama

en años más recientes (2004 a 2015) según el tipo de mastectomía. Diferencia no significativa.

Cuando repetimos el análisis evaluando el número de ganglios axilares afectados, no observamos diferencias significativas en los grupos con 0 ganglios y con 1-3 ganglios positivos (ver tabla 5).

CAP NO 0

1a3 4 a 10 Número de ganglios

>10

FIGURA 12. Porcentaje de pacientes con número de ganglios

del cáncer de mama.

afectados en cáncer de mama estado IIB según el tipo de mastectomía.

Al analizar la distribución de los ganglios afectados por estados clínicos como se ve en las figuras 10 y 11, encontramos que la proporción de ganglios afectados fue la misma en el estado I y en el estado IIA. En el estado IIB se observa un ligero desequilibrio en la distribución de ganglios (figura 12) con mayor número de ganglios en pacientes con mastectomía CAP NO. En el grupo

de 1 a 3 ganglios afectados, encontramos una diferencia significativa en favor del grupo CAP SÍ. Esta situación no parecía razonable, por cuanto no encontrábamos una explicación lógica para que aquellas pacientes que conservaban el pezón pudieran tener un mejor resultado en número de ganglios con el efecto en la sobrevida que esto representa. Decidimos revisar la base de datos y consultamos una publicación nuestra anterior en

FIGURA 9. Comparación del tipo de mastectomía según el estado

120%

TABLA 4. Número de casos.

20%

I IIA IIB IIIA IIIB IS

Sobrevidas CAP SÍ y CAP NO 2004 a 2015

30%

mastectomías CAP NO con 216 pacientes tratadas con mastectomías CAP SÍ que habían sido expuestas a terapias similares, dependiendo de su estado clínico y del compromiso ganglionar axilar en épocas más recientes. Sin embargo, al hacer el análisis de la sobrevida global entre los años 2004 y 2015 no observamos diferencias estadísticamente significativas evaluando la totalidad de los dos grupos (ver figura 13).

40%

10% 10%

1a3 4 a 10 Número de ganglios

la que informamos que en esta misma cohorte observamos un mejor desempeño en aquellas pacientes tratadas con el diagnóstico de carcinoma de mama en la década 2001-2011 en comparación con la década 1991-2001. Esta tendencia se observó en los grupos de 0 ganglios axilares afectados, 1-3 ganglios afectados, 4-10 ganglios afectados, y más de 10 ganglios afectados. En esa publicación postulamos que estas diferencias podían atribuirse a la incorporación de nuevas terapias adyuvantes para los carcinomas de mama tempranos y localmente avanzados (incorporación de los taxanos, de los inhibidores de la aromatasa y de las terapias anti-HER2), así como nuevos tratamientos para la enfermedad metastásica (terapias anti-HER2, inhibidores del mTOR, ixabepilona, etc.). Por otra parte, al revisar la base de datos encontramos que en los años 1989-2004 se habían practicado 238 mastectomías CAP NO (48% del total), pero solo 22 mastectomías CAP SÍ (9% del total). Esto sugería la posibilidad de que la mayoría de las pacientes tratadas con mastectomías CAP SÍ podían haber recibido tratamientos más eficaces que el 48% de las pacientes con mastectomías CAP NO que habían sido tratadas antes de 2004. Por tal motivo, decidimos restringir el análisis a las pacientes tratadas con estas dos técnicas entre los años 2004 y 2015 (ver tabla 4). Esta muestra permitió comparar 262 pacientes tratadas con

Sobrevida

Distribución de ganglios Estado I

Sobrevidas (CAP SÍ, CAP NO) Estados IIIA + IIIB

CAP SÍ

<2004

238

48%

>2003

262

52%

216

91%

TOTAL

500

238

EDAD MEDIANA CAP NO

REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

CAP SÍ

<2004

>2003

TABLA 5. Comparación de sobrevida entre CAP SÍ y CAP NO. CAP SÍ

CAP NO

LOGRANK TEST, Χ2

0 GANGLIOS

162

160

1,90

0,15 (NO SIGNIFICATIVO)

1-3 GANGLIOS

0,09

0,32 (NO SIGNIFICATIVO)

DICIEMBRE 2016 / VOLUMEN 6 - NÚMERO 2

Investigación

En cuanto a las recaídas locales (ver tabla 6), encontramos que en el grupo de pacientes con mastectomía CAP SÍ se observó un total de 10 recaídas (4,6%), mientras que en el grupo de pacientes con mastectomía CAP NO se evidenciaron 14 recaídas (5,3%). Esta diferencia no fue estadísticamente significativa. TABLA 6. Recidivas locales 2004 a 2015. CAP

CASOS

RECAÍDAS (%)

SÍ

216

10 (4,6%)

262

14 (5,3%)

P2-P1 0,007 IC: 0,03 a 0,05 (diferencia no significativa)

Con respecto a las recaídas sistémicas (ver tabla 7), encontramos una tendencia a una mayor frecuencia en el grupo de pacientes tratadas con mastectomías CAP NO (33/262: 12,6%) frente a las pacientes tratadas con mastectomías CAP SÍ (14/216: 6,5%). Sin embargo, esta diferencia no fue estadísticamente significativa. TABLA 7. Recidivas sistémicas 2004 a 2015. CASOS

RECAÍDAS (%)

SÍ

CAP

216

14 (6,5%)

262

33 (12,6%)

P2-P1 0,061 IC: 0,01 a 0,11 (diferencia no significativa)

Discusión La mastectomía preservadora de piel se viene utilizando en forma creciente como una herramienta novedosa en el tratamiento quirúrgico de las pacientes con carcinomas de mama que requieren una mastectomía total. La pregunta fundamental en relación con la mastectomía preservadora de piel y pezón radica en la seguridad oncológica de esta técnica en comparación con otros enfoques más radicales, como la mastectomía radical modificada convencional y la mastectomía preservadora de piel. La mastectomía preservadora de piel ha ganado aceptación en la comunidad médica debido a que ha demostrado tasas de recurrencia local que oscilan entre el 0 y el 7% (ver tabla 8).

TABLA 8. Lista de estudios recientes con estadísticas de recurrencia y seguimiento. AUTORES

AÑO

N° CASOS

RECURRENCIA SEGUIMIENTO LOCAL (%) (MESES)

SLAVIN

1998

2,0

NEWMAN

1998

372

6,2

SIMMONS

1999

3,9

TOTH

1999

0,0

51,5

KROFF

1999

114

7,0

RIVADENEIRA

2000

5,1

FOSTER

2002

4,0

MEDINAFRANCO

2002

176

4,5

SPIEGEL

2003

177

5,6

118

CARLSON

2003

539

5,5

GERBER

2003

112

5,4

DOWNES

2005

2,6

No existen hasta este momento estudios clínicos aleatorizados que comparen estas tres técnicas. Sin embargo, existen múltiples publicaciones que han informado series de tamaño variable con resultados sobre desenlaces oncológicos de la técnica preservando el pezón y areola. Petit et al. han informado su experiencia en 1001 mastectomías preservadoras de piel realizadas en el Instituto Europeo de Oncología. Con un tiempo medio de seguimiento de 20 meses, la tasa de recurrencia local fue de 1,4%. Warren et al. informaron sobre una serie de una sola institución en la que realizaron 657 mastectomías preservadoras de piel y pezón, de las cuales 412 se hicieron para tratamiento de carcinoma de mama y 245 como mastectomías profilácticas. En el grupo de pacientes con carcinoma de mama, la tasa de recurrencia fue de 2,6%. Gerber et al. compararon las tasas de recurrencia local en mujeres sometidas a mastectomía radical modificada (MRM) en 130 pacientes frente a mastectomía preservadora de piel en 48 pacientes y mastectomía preservadora de piel y pezón en 60 pacientes. En esta serie, tras un tiempo promedio de seguimiento de 101 meses, no se encontraron diferencias significativas en las tasas de recurrencia local entre las tres técnicas quirúrgicas empleadas (MRM: 11,5%; mastectomía preservadora de piel: 10,5%; mastectomía preservadora de piel y pezón: 11,7%).

REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

Adam et al., del Instituto Karolinska de Suecia, compararon los desenlaces oncológicos entre un grupo de pacientes tratadas con mastectomía preservadora de piel y con mastectomía preservadora de piel y pezón. En esta serie informan de una tasa de recurrencia local del 0% en las pacientes tratadas con preservación de pezón frente a 4,5% en las pacientes sin preservación de esta estructura. Nuestro trabajo tiene varias fortalezas al compararlo con otras series reportadas en la literatura. La nuestra es una cohorte prospectiva de pacientes con carcinoma de mama, en la cual se registran los eventos en el mismo momento en que estos ocurren; por lo tanto, la pérdida de información es mínima. El número de pacientes es alto y el tiempo de seguimiento es prolongado. Hemos hecho comparaciones discriminando las pacientes por estados clínicos y por el número de ganglios afectados, buscando que las comparaciones efectuadas fueran lo más válidas posible. Tras los análisis efectuados podemos concluir que en esta cohorte prospectiva de pacientes tratadas por carcinoma de mama entre los años 2004 y 2015 hay una tendencia a ofrecer la preservación del complejo areola-pezón a pacientes con carcinomas más tempranos; sin embargo, no existen diferencias significativas en las tasas de recaída local y recaídas sistémicas entre estas dos técnicas cuando se hace el análisis por estados clínicos y por compromiso ganglionar.

DICIEMBRE 2016 / VOLUMEN 6 - NÚMERO 2

En nuestra experiencia, la mastectomía preservadora del complejo areola-pezón es una técnica oncológicamente segura y ofrece una ventaja a las pacientes por cuanto se conserva la integridad del aspecto de la mama.

Referencias bibliográficas 1.

Adam H, Bygdeson M, De Boniface J. The oncological safety of nipplesparing mastectomy—a Swedish matched cohort study. Eur J Surg Oncol. 2014 Oct;40(10):1209-15.

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Cunnick GH, Mokbel K. Oncological considerations of skin-sparing mastectomy. Int Semin Surg Oncol. 2006 May 25;3:14.

Gerber B, Krause A, Dieterich M, Kundt G, Reimer T. The oncological safety of skin sparing mastectomy with conservation of the nipple-areola complex and autologous reconstruction: an extended follow-up study. Ann Surg 2009;249:461–8.

Niemeyer M, Paepke S, Schmid R et al. Extended indications for nipplesparing mastectomy. Breast J. 2011 May-Jun;17(3):296-9.

Patterson SG, Teller P, Iyengar R et al. Locoregional Locoregional recurrence after mastectomy with immediate transverse rectus abdominis myocutaneous (TRAM) flap reconstruction. Ann Surg Oncol. 2012 Aug;19(8):2679-84.

Petit JY, Veronesi U, Orecchia R et al. Nipple sparing mastectomy with nipple areola intraoperative radiotherapy: one thousand and one cases of a five years experience at the European institute of oncology of Milan (EIO). Breast Cancer Res Treat. 2009 Sep;117(2):333-8.

Poruk KE, Ying J, Chidester JR et al. Breast cancer recurrence after nipple-sparing mastectomy: one institution’s experience. Am J Surg. 2015 Jan;209(1):212-7.

Warren Peled A1, Foster RD, Stover AC et al. Outcomes after total skinsparing mastectomy and immediate reconstruction in 657 breasts. Ann Surg Oncol. 2012 Oct;19(11):3402-9.

Revisión de temas

Guía de práctica de cefalea en el adulto

DEL EMBARAZO ECTÓPICO

JUAN CARLOS RAMÍREZ MEJÍA MD,*,**; YEIMY K. VARGAS BAUTISTA MD,*** CLAUDIA ROMERO RODRÍGUEZ MD

El día 11 de mayo de 2016 nos reunimos en el auditorio de la Clínica La Colina los doctores Ángel Miranda, Coordinador de Endoscopia Ginecológica de la FUCS Hospital San José, José Alejandro González, Ginecólogo Laparoscopista y Director Médico de Cefert, y Juan Carlos Ramírez, Jefe de la Sección de Endoscopia Ginecológica de la Clínica del Country y Clínica La Colina. Tuvimos la honorífica presencia de más de 30 especialistas adscritos e institucionales, todo con el fin de discutir en el mejor marco académico las controversias existentes frente al manejo farmacológico de la gestación extrauterina. Es bien sabido que la evidencia médica es cada vez más precisa en la dosis, la vía de administración y los porcentajes de éxito para la terapéutica en esta patología; sin embargo, no es un secreto que los especialistas en su práctica diaria confían poco en este manejo clínico y se llevan probablemente más casos de pacientes a manejo quirúrgico de mínimo acceso que se beneficiarían con el uso de metotrexato. El presente artículo hace una evaluación objetiva del tema con las conclusiones que se obtuvieron ese día después de casi dos horas de tan interesante intercambio de opiniones de expertos en el tema.

Resumen El embarazo ectópico es una patología de salud pública actualmente en el mundo. Aunque su prevalencia viene en aumento, la morbimortalidad por dicha patología se encuentra en disminución gracias a los grandes avances en su identificación, diagnóstico y opciones de tratamiento que cada vez son más eficaces y efectivas; este artículo quiere exponer las opciones de manejo médico, las características para su elección, esquemas de tratamiento, dosis adecuadas, alternativas de acuerdo con indicaciones y contraindicaciones, y seguimiento individualizado del tratamiento en las pacientes con esta entidad médica. Palabras clave: embarazo ectópico, β-hCG, metotrexato

Abstract Ectopic pregnancy today is a public health disease in all the world. Although its prevalence is increasing, morbidity and mortality from this disease are decreasing thanks to great advances in identification, diagnosis and treatment options that are increasingly effective; this article aims to expose the medical management options, relevant features for choosing one of them, treatment regimes, adequate doses, alternatives according to indications and contraindications, and individualized treatment monitoring in patients with this medical entity. Keywords: ectopic pregnancy, β-hCG, methotrexate

Aproximadamente 50% de las mujeres con embarazo ectópico presentan aumento de los niveles de hCG, y 50% presentan disminución de dichos valores. Sin embargo, 71% de las mujeres que reciben este diagnóstico tienen valores de hCG seriados con un aumento más lento del esperado en un embarazo intrauterino viable o con disminución más lenta de la esperada en un aborto involuntario.6

100

El embarazo ectópico es un término utilizado para la implantación del blastocito fuera de la cavidad natural del útero. La prevalencia ha venido en aumento y se ha duplicado desde 1960: esta comprende el 2% de los embarazos diagnosticados en el primer trimestre.1 El incremento en la prevalencia de dicha patología la convierte en una entidad de salud pública, a pesar de los avances en el diagnóstico y en su tratamiento, ya sea este con manejo médico (descrito por primera vez con esquemas de metotrexato desde 1982) o con manejo quirúrgico.2 Sin embargo, desde la década de 1980 ha habido una disminución significativa de la mortalidad, de 1,15 muertes por cada 100 000 en 1980-1984 a 0,50 muertes por cada 100 000 en 2003-2007.2 De la localización de implantación del embarazo ectópico y de otros factores asociados depende la

morbilidad, siendo esta mayor cuando el embarazo se sitúa en la cicatriz de cesárea (6%); la localización más frecuente es el embarazo ectópico tubárico. Otras localizaciones atípicas son: el cuello del útero (0,15%), el ovario (0,15-3%), el abdomen (1,3%) y el intersticio (2,5%).5 No existe un consenso general sobre el tratamiento médico o quirúrgico del embarazo ectópico. Sin embargo, según indicaciones específicas el tratamiento médico es preferible para la preservación de la fertilidad como un objetivo actual de dicha patología en ginecología.1 El metotrexato es un antagonista del folato que actúa para bloquear la síntesis de ADN mediante la inactivación de la enzima dihidrofolato reductasa. Su principal acción es en la fase S del ciclo celular, pero puede afectar a las células en cualquier fase de su ciclo. El metotrexato actúa sobre las células que se dividen rápidamente en el sitio de implantación, en particular las células del trofoblasto.18

* Jefe de la Sección de Endoscopia Ginecológica, Clínica del Country – Clínica La Colina. ** Residente de Cuarto Año de Ginecología y Obstetricia, Universidad El Bosque. *** Residente de Tercer Año de Ginecología y Obstetricia, Universidad del Rosario.

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TABLA 1. Predictores de falla del manejo médico del embarazo ectópico.

Embriocardia β-hCG >5000 mUI/ml

EMBARAZOS 34 a 98 años

61 a 80 años ECTÓPICOS Embarazos intrauterinos 34 a 64 años

99% de las pacientes

75 50

21% de las pacientes 1% de las pacientes

71% de las pacientes Embarazos ectópicos

Fracción de eyección

10% de las pacientes 8% de las pacientes

-25 -50 -75

Abortos espontáneos

90% de las pacientes

-100 0

Líquido libre en cavidad (hemoperitoneo) Aumento de la β-hCG más del 50% dentro de las 48 horas previas al uso del MTX

TABLA 2. Escala de puntuación de Fernández.10

Días

Pacientes con embarazos intrauterinos Pacientes con embarazos ectópicos Pacientes con abortos espontáneos

Introducción

las indicaciones y puntos de corte de la β-hCG han sido tema de gran debate: incluso diferentes publicaciones han planteado tablas de predicción de éxito en el manejo médico (ver tablas 1 y 2).9

Tamaño y forma del tamaño de la masa (> 4 cm)

% Cambio en el nivel de hCG (%)

Controversias del manejo médico

FIGURA 1. Cambio en el nivel de hCG en el embarazo intrauterino, el embarazo ectópico y aborto espontáneo.

La variación en el nivel de hCG en una mujer con un embarazo ectópico está fuera del rango esperado para una mujer con embarazo intrauterino y muestra un aumento a diferencia de un aborto espontáneo; sin embargo, el aumento en el nivel de hCG en una mujer con un embarazo ectópico puede imitar el de un embarazo con crecimiento intrauterino normal. Y la disminución de la hCG puede imitar la de un aborto espontáneo en el 8% de las veces.6

Tratamiento médico El tratamiento del embarazo ectópico se divide en 3 grupos: expectante, quirúrgico y médico. Es importante estudiar muy bien las condiciones particulares de cada paciente para determinar así el mejor éxito posible, teniendo en cuenta que DICIEMBRE 2016 / VOLUMEN 6 - NÚMERO 2

Edad gestacional (contada desde la amenorrea)

>49 DÍAS

42-49 DÍAS

<42 DÍAS

hCG (mUI/ml)

<1000

1000-5000

>5000

Progesterona (ng/ml)

5-10

>10

Hematoma en las trompas de Falopio

SÍ, PROVOCADO

SÍ, ESPONTÁNEO

Hemorragia en las trompas de Falopio (mm)

<10

10-30

>30

Líquido peritoneal (ml)

1-100

>100

La escala de puntuación de Fermández abarca 6 ítems que reflejan la actividad del embarazo ectópico. Cuando el puntaje es bajo (<13), se considera que el embarazo ectópico presenta poca actividad y acarrea menos riesgo de causar ruptura en la trompa de Falopio.

Coinciden los diferentes estudios en establecer que el punto de corte de la tasa de éxito con el manejo médico es menor de 2000-3000 mUI/dl, incrementando la OR de falla 4,5 veces cuando es mayor de 2000 mUI/ml5 y una masa no mayor de B cm.2,17 3,5 Se recomienda manejo expectante para aquellas mujeres clínicamente estables con β-hCG <1000 mUI/l9 en descenso o β-hCG <2000 mUI/l sin sangrado significativo y con masa no mayor de 4 cm, sin evidencia de ruptura y asintomática. El seguimiento debe ser estricto, con medición semanal de β-hCG hasta que retorne a la normalidad.9 Aquí se expondrán las diferentes controversias en el manejo médico (unidosis, multidosis, la dosis a usar de metotrexato y su seguimiento); sin embargo, es importante evaluar exactamente cuáles son las indicaciones y contraindicaciones de este manejo, que integran las indicaciones de la ACOG (American College of Obstetricians and 23

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Gynecologists) y ASRM (American Society for Reproductive Medicine) (ver tabla 3).1,6-8 TABLA 3. Indicaciones y contraindicaciones del manejo médico del embarazo ectópico.

Absolutas

Relativas

Indicaciones

Contraindicaciones

Hemodinámicamente estable, sin sangrado activo ni signos de hemoperitoneo, de fácil seguimiento, sin contraindicaciones para el uso del MTX.

Enfermedad hepática crónica, discrasias sanguíneas, enfermedad pulmonar, úlcera péptica, inmunodeficiencia, sensibilidad al MTX, embarazo intrauterino, lactancia.

Tamaño de la masa <3,5 cm, sin actividad cardíaca, β-hCG <5000 mUI/ml.

Masa no rota de >3,5 cm, embriocardia presente, β-hCG 6000-15 000 mUI/ml.

• Controles de β-hCG: – Cada 48 horas hasta que la β-hCG disminuya >15% con respecto al último control. – Cada semana hasta que la β-hCG sea <15 UI/l. – Si en el día 14 la β-hCG es >40% de la cifra inicial, la terapia ha fracasado. La tasa de éxito del manejo médico ha sido evaluada a través de los años. En 1999 el New England Journal of Medicine asoció los niveles de β-hCG a la respuesta con el metotrexato, demostrando que en niveles mayores a 5000 mUI/dl la tasa bajaba del 90% (tabla 4). TABLA 4. Tasas de éxito terapéutico según niveles de β-hCG.12

Esquema de tratamiento unidosis Se encuentran diferentes dosis de manejo, dentro de las cuales están: 1 mg/kg y 50 mg/m² de área de superficie corporal.12 El esquema de manejo es el siguiente:7 • Día 1: dosis única. • Día 4: medición de β-hCG. • Día 7: verificar descenso del >15% de β-hCG. • Cada semana: verificar descenso de β-hCG hasta su normalización. • Si el descenso es <15%, aplicar una nueva dosis y medir niveles de β-hCG entre los siguientes 4-7 días. Se puede repetir 1 vez más.

Esquema de dos dosis La dosis administrada es 50 mg/m², según este esquema: • Día 0: primera dosis. • Día 4: medición de β-hCG y segunda dosis. • Día 7: verificar descenso del >15% de β-hCG; si el descenso es menor, administrar una tercera dosis luego de hacer exámenes de laboratorio de control. • Día 11: verificar descenso del >15% de β-hCG; si el descenso es menor, administrar una cuarta dosis luego de hacer exámenes de laboratorio de control. • Día 14: verificar descenso del >15% de β-hCG; si el descenso es menor, pasar a manejo quirúrgico luego de hacer exámenes de laboratorio de control. • Cada semana: verificar descenso de β-hCG hasta su normalización.

Dosis múltiple2 • Multidosis: – 1 mg/kg de metotrexato IM en los días 1, 3, 5 y 7. – 0,1 mg/kg de ácido folínico en los días 2, 4, 6 y 8. 24

β-hCG sérica

Tasa de éxito

<1000

98% (118/120)

1000-1999

93% (40/43)

2000-4999

92% (90/98)

5000-9999

87% (39/45)

10 000-14 999

82% (18/22)

>15 000

68% (15/22)

Referencias 1. Saadati N, Najafian M, Masihi S, Safiary S, Abedi P. Comparison of Two Different Protocols of Methotrexate Therapy in Medical Management of Ectopic Pregnancy. Iran Red Crescent Med J. 2015 Dec 13;17(12):e20147. 2. Bachman E, Barnhart K. Medical management of ectopic pregnancy: a comparison of regimens. Clin Obstet Gynecol. 2012 Jun;55(2):440-7. 3. Nardini G, Araujo E. Methotrexate for ectopic pregnancy: when and how. Arch Gynecol Obstet. (2014)290:417–423. 4. Barnhart K, Coutifaris C, Esposito M. The pharmacology of methotrexate. Expert Opin Pharmacother. 2001;2(3):409-17.

11. Tulandi T. Ectopic Pregnancy: Choosing a treatment and methotrexate therapy. UpToDate. 2016 12. Lipscomb GH, McCord ML, Stovall TG, Huff G, Portera SG, Ling FW. Predictors of success of methotrexate treatment in women with tubal ectopic pregnancies. N Engl J Med. 1999 Dec 23;341(26):1974-8. 13. Son T, Kim M. Single-dose versus two-dose administration of methotrexate for the treatment of ectopic pregnancy: a randomized controlled trial. Hum Reprod. 2016 Feb;31(2):332-8. 14. Sahin Ersoy G, Turhan OT, Sakin O, Bulut S. Comparison of the long-term effects of single-dose methotrexate and salpingectomy on ovarian reserve in terms of anti-müllerian hormone levels. Hum Fertil (Camb). 2016 Aug 2:1-6.

5. Barnhart KT. Ectopic Pregnancy. N Engl J Med 2009;361:379-87. 6. Capmas P, Bouyer J, Fernandez H. Treatment of ectopic pregnancies in 2014: new answers to some old questions. Fertil Steril. 2014 Mar;101(3):615-20. 7. Fernández H, Capmas P. Fertility after ectopic pregnancy: the DEMETER randomized trial. Hum Reprod. 2013;28(5):1247-53. 8. Alsammani MA, Moona NA. Predictors of Success of a Single-Dose Methotrexate in the Treatment of Ectopic Pregnancy. J Obstet Gynaecol India. 2016 Aug;66(4):233-8. 9. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetriciansgynecologists. Number 94 (June 2008). Medical Management of Ectopic Pregnancy.

Otras lecturas • Avcioğlu SN, Altinkaya SÖ, Küçük M, Demircan Sezer S, Yüksel H. Predictors of success of different treatment modalities for management of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol Int. 2014;2014:423708. • Berry J, Davey M. A 5-year experience of the changing management of ectopic pregnancy. Journal of Obstetrics and Gynaecology. July 2016;36:631-4. • Çelik H, Tosun M, Işık Y, Avcı B. The role of early determination of β-human chorionic gonadotropin levels in predicting the success of single dose methotrexate treatment in ectopic pregnancy. Ginekol Pol. 2016;87(7):484-7.

10. The management of tubal pregnancy. RCOG Guideline no. 21, 2010.

Adaptado de: Lipscomb GH et al. N Engl J Med. 1999;341(26):1974-8.

Diferentes estudios han comparado el manejo con dosis única con el de dos dosis y han demostrado que no hay diferencias con respecto a las tasas de éxito (82,6% frente a 87,0% respectivamente), que son similares a la tasa reportada en estudios previos con manejo médico (65-97%).10 Los niveles de β-hCG >5000 mUI/ml tuvieron más éxito con el esquema de dos dosis; sin embargo, este resultado no fue estadísticamente significativo. No se han mostrado efectos secundarios al uso de MTX en los dos esquemas de tratamiento.2,4 El seguimiento a largo plazo de la reserva ovárica de mujeres que recibieron tratamiento con MTX no muestra diferencia, como tampoco la salpingectomía.14

Conclusiones • Tener presente que la tasa de éxito del manejo médico es alta, siempre y cuando se conozcan las indicaciones y contraindicaciones (estabilidad hemodinámica, tamaño de la masa, niveles de β-hCG, embriocardia). • Asegurarse de la dosis adecuada para evitar la subterapéutica. • Correlacionar los niveles de β-hCG para establecer el esquema de MTX más indicado. • Asegurarse de llevar un adecuado seguimiento. REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

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Mamografía digital, tomosíntesis e intervalos de confianza: ANÁLISIS DE LA LITERATURA INTERNACIONAL, SEGUNDA PARTE MAURICIO VERGARA, MSc*

Antecedentes En esta segunda parte se analiza con mayor detalle el influyente estudio de Friedewald, Rafferty et al. del año 20141 que, con el complemento de Rafferty et al. en 2016,2 ha generado un casi decisivo respaldo internacional a la incorporación de la tomosíntesis al tamizaje de cáncer de mama en los EE.UU. Tal como se hizo en la primera parte,3 nos concentraremos en los resultados parciales de cada institución participante con respecto a las diferencias en las tasas de detección de cáncer por cada 1000 casos para ambas modalidades diagnósticas: mamografía digital 2D más tomosíntesis (2D + T) frente a mamografía digital 2D (2D). Los resultados se muestran en la tabla 1, incluyendo sus intervalos de confianza (IC) del 95% en la cuarta columna. TABLA 1. Incidencia de cáncer por cada 1000 casos. INSTITUCIÓN

2D+T

IC DE LA DIFERENCIA

4,1

7,3

3,2 (0,7 A 5,7)

4,8

4,9

0,1 (–1,7 A 1,9)

4,4

5,4

1,0 (–0,8 A 2,7)

4,1

5,8

1,7 (–0,2 A 3,5)

3,1

3,8

0,8 (–1,2 A 2,7)

6,1

7,5

1,4 (–0,9 A 3,6)

4,5

3,1

1,5 (–4,1 A 1,2)

4,6

5,0

0,4 (–1,1 A 1,9)

2,3

6,0

3,7 (1,4 A 6,0)

2,4

4,8

2,4 (0,8 A 4,0)

4,3

6,3

1,9 (0,8 A 2,9)

4,7

5,2

0,6 (–0,4 A 1,6)

4,1

5,1

1,1 (–0,2 A 2,3)

TOTAL

4,2

5,4

1,2 (0,8 A 1,6)

IC: intervalo de confianza T: tomosíntesis Adaptado de Friedewald SM et al. JAMA 2014;311(24):2499-02.

La primera observación es que el 70% de las instituciones participantes, 9 de un total de 13, muestran que en el IC 95% incluyen el valor cero (no hay diferencias entre ambas modalidades) con anchos de intervalo en el rango de 180% a –1800% con respecto al valor central (diferencia en la tasa de cáncer de cada institución). Este rango gigante en el ancho de los intervalos representa la bajísima precisión de sus resultados. Por otro lado, Friedewald registra 4 instituciones (30% del total de las 13) con IC 95% que no incluyen el valor cero (diferencias positivas entre ambas modalidades) y anchos de intervalos en el rango de 53% a –78%. Finalmente, los autores presentan un IC 95% de 1,2 (0,8 a 1,6) para el total de la muestra, que comprende 13 grupos, con un total de 173.663 y 281.187 casos en las modalidades 2D+T y 2D respectivamente. Este último resultado confirma una diferencia positiva en la detección de cáncer a favor de 2D+T de 1,2 cáncer por cada 1000 casos y un ancho de intervalo de ±33%. En otras palabras, este IC confirma que la diferencia en las tasas de ambas modalidades para la población nacional tamizada en EE.UU. está en el rango de 0,8 a 1,6 cánceres por cada 1000 casos, con una gran precisión clínica de ±33%, respaldada por los miles de casos en ambas modalidades. Esto es algo confuso: el 70% de las instituciones participantes concluyen que no hay diferencias entre ambas modalidades, pero el resultado global es positivo. La finalidad de este trabajo es aclarar esta confusión que Friedewald no menciona en su estudio y debilita su conclusión final de que 2D+T aumenta la detección de cáncer en programas de tamizaje asociados a diferentes instituciones de los EE.UU.

Métodos Gran parte de la confusión es comparar el resultado global con cientos de miles de casos en

ambas modalidades con los resultados de cada institución, con un rango de 5000 a 53.000 casos. La precisión del IC 95%, medida por el ancho del intervalo, depende fuertemente del número de casos que participan en cada institución. En segundo lugar, el valor particular de la tasa de cáncer detectada en cada institución y su suma total para cada modalidad dependen obviamente de la prevalencia de cáncer de mama en la población norteamericana. En tamizaje esta prevalencia es baja, lo cual resulta en incidencias también bajas, de 4 a 5 por cada 1000 casos.1 Para nivelar la discusión se estructuró un estudio particular que solo incluyó las instituciones con diferencias positivas agregadas en dos grupos que incluyen las modalidades 2D+T frente a 2D solo, con totales de 50.796 y 86.351 casos respectivamente. Con los datos particulares para este nuevo estudio que entrega Friedewald1 se calculó su intervalo de confianza global, resultando un IC 95% de 2,8 (2,0 a 3,6) con un ancho de intervalo de ±28%. Ahora tenemos un IC para la diferencia de casos de cáncer para un grupo de instituciones (4 del total de 13) que sí podemos comparar con el IC de todas las instituciones, grupo contra grupo. Es la comparación de resultados de grupo total contra instituciones individuales lo que genera la confusión observada. El conjunto de instituciones con IC 95% individuales positivos (4 instituciones del total de 13) muestra una diferencia de tasa entre casos 2D+T frente a 2D más del doble en comparación con el grupo total de Friedewald: 1,2 frente a 2,8 por cada 1000 casos, y con mayor precisión: ±28% frente a ±33%. En otras palabras, nuestra muestra parcial de las 4 instituciones (30% del total de 13) con IC 95% positivos compensa al resto de las 9 instituciones (70% de los 13) con IC 95% que incluyen cero en el resultado global: una diferencia de 1,2 casos de cáncer a favor de la modalidad 2D+T. Aquí es pertinente aclarar el significado estadístico del intervalo de confianza y, en particular, del IC 95%. Para ello utilicemos como ejemplo el caso del IC 95% de 1,2 (0,8 a 1,6). El número 1,2 corresponde al resultado del parámetro bajo estudio para la muestra seleccionada. Nuestro parámetro es la diferencia de tasas de cáncer entre una muestra con 2D+T y otra con 2D: 5,4 y 4,2, respectivamente. El intervalo (0,8 a 1,6) expresa el rango en el cual se encuentra el valor “verdadero” de la diferencia para la población (nacional de los EE.UU.). Los casos de 2D+T y 2D, 281.187 y 173.663 respectivamente, son solo “muestras” para estimar el valor “verdadero”. El IC 95% se refiere a que, si repetimos este estudio con

características similares pero diferentes tamaños de muestras, en un 95% de los estudios sus IC 95% incluyen el valor “verdadero”. Nuestro ejercicio, obviamente, construyó muestras diferentes de las de Friedewald: incluyó solo instituciones con intervalos positivos. Ambos IC 95% son estimaciones de poblaciones muy diferentes. De ahí que sus intervalos sean excluyentes entre sí y correspondan a precisiones similares (±28% y ±33%) aun cuando los tamaños de sus muestras son muy diferentes.

Resultados Ahora bien: ¿por qué esta gran diferencia en el resultado para la muestra parcial de 4 instituciones frente a la total de 13? Las tecnologías en ambas muestras son las mismas y los números de casos proporcionales al número de instituciones incluidas en cada muestra son significativos. El trabajo de Friedewald solamente nos permite destacar una característica de su estudio (pág. 2506) que puede justificar este conflicto: los análisis de las imágenes fueron asignados en cada institución a “radiólogos especializados y no especializados de grupos académicos y no académicos” en mamografías. Desafortunadamente no se especifica su proporción en cada institución. Sin embargo está claro, de este simple análisis, que las mujeres asignadas a la muestra de las 4 instituciones con IC positivos tuvieron una opción diagnóstica muy superior a las otras 9. Solo cabe concluir que los radiólogos participantes en las 4 instituciones con IC positivos son de mayor experiencia (especializados) que los participantes en el resto. También está claro que el aporte de la tomosíntesis al diagnóstico mamográfico en un programa de tamizaje de cáncer es importante siempre que sea realizado por radiólogos con experiencia (2,8 frente a 1,2 cánceres por 1000 casos). Sin embargo, su impacto definitivo requiere (como observamos más arriba) nuevos estudios que sean réplicas (como la nuestra) de muestras de instituciones con IC positivos y radiólogos experimentados. Otra opción para establecer la calidad de la tomosíntesis es hacer un estudio para calcular su sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de cáncer de mama. Ello requiere obtener imágenes de tomosíntesis en proyecciones clásicas 2D (craneocaudales y oblicuas) complementarias a sus proyecciones especiales. Las publicaciones vigentes obligan a utilizar la combinación 2D+T. Hoy en día ello es técnicamente posible con la introducción de imágenes sintetizadas que permiten generar

* Clínica del Country..

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DICIEMBRE 2016 / VOLUMEN 6 - NÚMERO 2

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las imágenes clásicas 2D en forma autónoma. En los próximos meses veremos resultados para esta opción. Este ejercicio coincide con mi comentario final en mi publicación previa:3 el diagnóstico mamográfico de cáncer de mama es un proceso subjetivo y la validación de toda innovación tecnológica está supeditada a la experiencia profesional del radiólogo que hace uso de ella. De aquí mi duda a la validación solo estadística de la tomosíntesis, que excluye la calificación del radiólogo asociado a su uso. Tecnológicamente la tomosíntesis es una innovación importante, pero se requiere tiempo para masificar su uso diagnóstico clínicamente aceptable. Los resultados estadísticos de cada una

de las instituciones participantes en los estudios de Friedewald y Rafferty así lo sugieren y este análisis lo confirma.

Referencias 1. Friedewald SM, Rafferty EA, Rose SL et al. Breast cancer screening using tomosynthesis in combination with digital mammography. JAMA. 2014;311(24):2499-502. 2. Rafferty EA, Durand MA, Conant EF et al. Breast cancer screening using tomosynthesis and digital mammography in dense and nondense breasts. JAMA. 2016 Apr 26;315(16):1784-6. 3. Vergara M. Mamografía digital, tomosíntesis e intervalos de confianza: un análisis de la literatura internacional. Rev Médica Clinica del Country. 2016;6(1):35-9.

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Protocolo de reserva de cuidado intensivo EN EL POSTOPERATORIO DE CIRUGÍA DE COLUMNA DOUGLAS LEAL RUIZ MD*, ESPERANZA ÁLVAREZ MD*

Los pacientes que se someten a procedimientos quirúrgicos no cardíacos de alto riesgo representan una gran proporción de los ingresos en unidades de cuidados intensivos (UCI) en los países desarrollados.1 Idealmente, los cirujanos, anestesiólogos e intensivistas deben realizar un triage del proceso de admisión de pacientes quirúrgicos en UCI. Sin embargo, identificar con precisión qué pacientes están en alto riesgo de complicaciones o muerte después de una cirugía mayor sigue siendo difícil. Por ejemplo, un estudio reciente en el Reino Unido demostró que los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos generales de alto riesgo comprendían solo el 12,5% de las admisiones quirúrgicas pero más del 80% de las muertes; sin embargo, menos del 15% de estos pacientes de alto riesgo habían sido ingresados en la UCI después de la cirugía.2 Los resultados postoperatorios son el resultado de la compleja interacción entre el procedimiento quirúrgico exacto realizado, la salud previa del paciente y eventos específicos intra y postoperatorios.3 Los predictores de los resultados postoperatorios pueden dividirse en tres categorías: factores conocidos de riesgo preoperatorio, riesgo asociado con el procedimiento quirúrgico específico y aspectos únicos de cada caso quirúrgico, que pueden contribuir a que un paciente en particular sea de alto riesgo de complicaciones o de muerte después de la cirugía.

Valoración preoperatoria Muchos factores de riesgo preoperatorios pueden ayudar a distinguir qué pacientes son más propensos a experimentar malos resultados postoperatorios. En particular, las comorbilidades preoperatorias están bien establecidas como predictores de morbilidad y mortalidad después de la cirugía y se pueden medir de diferentes maneras; tal vez el más conocido es el sistema de clasificación del estado físico de la American Society of Anesthesiologists (ASA).4 Se trata de un

sistema de puntuación preoperatoria ampliamente utilizado que describe el estado general de salud del paciente y la carga de comorbilidades. La puntuación es ideal ya que es fácil de aplicar y no requiere de datos de laboratorio; sin embargo, también está sujeta a una variación interobservador sustancial en la asignación de puntuación. A pesar de esta subjetividad inherente, la clasificación ASA ha sido reconocida como un factor de predicción útil del potencial de morbilidad y mortalidad.

Eventos intraoperatorios Tanto el tiempo quirúrgico como la urgencia han demostrado impacto en los resultados postoperatorios, estando asociados con peores resultados los procedimientos más largos de duración y las emergencias.5,6 Las características preoperatorias de los pacientes fueron los predictores más importantes de mortalidad postoperatoria en un gran estudio de la base de datos de Veterans Affairsa,7 que, junto con la complejidad operatoria, se convirtieron en factores importantes para predecir el resultado de los procedimientos de alta complejidad. Pearse et al. definen los procedimientos quirúrgicos de alto riesgo como aquellos con al menos un 5% de riesgo de mortalidad y encontraron que estos procedimientos, en combinación con la edad avanzada, las enfermedades concomitantes y la cirugía de emergencia, fueron altamente predictivos de un mayor riesgo de muerte después de la operación.2 Los pacientes quirúrgicos son únicos ya que el curso individual de un paciente durante la cirugía puede tener un gran impacto en los resultados. En particular, la estabilidad hemodinámica puede influir en el resultado postoperatorio. Un estudio demostró que la taquicardia intraoperatoria en los procedimientos quirúrgicos largos y complicados se asoció independientemente con un mal resultado.8 a N. Ed.: Una entidad de nivel ministerial en el gobierno estadounidense, encargada de administrar la seguridad social de los veteranos del ejército.

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Planteamiento del problema

* Anestesiólogos, Clínica del Country.

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En otro estudio de casos y controles, la taquicardia intraoperatoria que requiere tratamiento se asoció con un aumento significativo del riesgo de ingreso en la UCI, estancia hospitalaria prolongada y la mortalidad hospitalaria.9 Un estudio de cohorte prospectivo en pacientes de edad avanzada mostró que la clase ASA, el tratarse de una cirugía de emergencia y la taquicardia intraoperatoria fueron los predictores más importantes de resultados adversos después de la cirugía.6 Además de la frecuencia cardíaca, los valores de presión arterial extremos también pueden predecir resultados postoperatorios desfavorables. Una evaluación prospectiva de más de 1000 pacientes reveló que la hipotensión era un importante predictor independiente de mortalidad a un año después de una cirugía general.10 Otros investigadores encontraron que el riesgo de mortalidad a un año en pacientes de edad avanzada puede estar influenciado no solo por la presencia o ausencia de hipotensión, sino por su duración también. El valor de corte asociado con un mayor riesgo de mortalidad a un año fue de solo 5 minutos para la presión arterial media de menos de 50 mm Hg, pero 30 minutos para la presión arterial media de menos de 60 mm Hg.11 Es importante señalar, sin embargo, que la hipertensión arterial (HTA) intraoperatoria también se ha asociado con un mal resultado, lo que sugiere que no es solo una única respuesta hemodinámica sino muchos tipos diferentes de estrés fisiológico que pueden afectar la morbilidad y mortalidad postoperatorias en pacientes quirúrgicos.

Mejores resultados con cuidados intensivos La atención postoperatoria de rutina en una unidad de cuidados intensivos después de procedimientos quirúrgicos de alto riesgo puede permitir un mayor reconocimiento y correcto tratamiento de las complicaciones postoperatorias, lo que reduce la morbilidad y la mortalidad a largo plazo. Si bien existe la suposición de que el ingreso a la UCI puede mejorar los resultados postoperatorios, no hay estudios aleatorizados que hayan abordado esta cuestión. Por lo tanto, se sugiere que hay un beneficio potencial de los cuidados intensivos en la reducción de la mortalidad para algunos grupos de pacientes de alto riesgo quirúrgico según varios estudios observacionales que examinan principalmente a pacientes a quienes se les negó el ingreso a la UCI. En un estudio prospectivo que se llevó a cabo en siete países, el ingreso a la UCI de los pacientes médicos y

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quirúrgicos mixtos se asoció con una reducción sustancial de la mortalidad a los 28 y a los 90 días, en comparación con los pacientes a quienes se les negó la admisión. Sin embargo, los pacientes quirúrgicos fueron significativamente menos propensos a no ser admitidos en la UCI en comparación con los pacientes médicos.12 Esta discrepancia puede explicarse por el hecho de que todavía se considera que muchos pacientes con enfermedad sistémica grave sometidos a procedimientos quirúrgicos para problemas agudos tienen una posibilidad razonable de recuperación. Por otra parte, los pacientes ingresados a la UCI inmediatamente después de la cirugía tuvieron una supervivencia notablemente mejor en comparación con los pacientes que fueron readmitidos o a quienes se les había retrasado el ingreso a la UCI después de la cirugía.13 Este estudio intenta identificar a los pacientes que se beneficiarían más del ingreso a la UCI, con el objetivo último de mejorar los resultados postoperatorios.

Conclusión Los pacientes quirúrgicos de alto riesgo siguen representando una proporción sustancial de ingresos a la UCI en la mayoría de los países desarrollados. La identificación y optimización de estos pacientes antes de las intervenciones quirúrgicas sigue siendo difícil. Las variables pre, intra y postoperatorias desempeñan un papel en el desarrollo de una considerable morbilidad y mortalidad en los pacientes de alto riesgo. Las decisiones pertinentes relativas a la necesidad de cuidados intensivos después de la cirugía son la clave para la atención de alta calidad al paciente; sin embargo, los sistemas adecuados para el triage siguen siendo difíciles de alcanzar. Existe la posibilidad de infrautilización de los recursos de cuidados críticos, con inapropiada falta de ingreso a UCI para los pacientes de alto riesgo, así como el uso excesivo, con ingresos innecesarios que representan un aumento de la duración y los costos. Con la gran cantidad de datos ahora disponibles sobre el estado perioperatorio de muchos de estos pacientes, podemos definir lo siguiente en relación con la solicitud de UCI posoperatoria: • Pacientes ≥ 70 años para instrumentación de columna sin importar el nivel. • Paciente ASA III - paciente con enfermedad sistémica grave → limitaciones funcionales significativas; – HTA y diabetes de difícil control (los que debieron ser programados como urgencia ya que deben ser controlados en cirugía programada)

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– EPOC oxigenodependiente o SAHOS (síndrome de apnea/hipopnea obstructiva del sueño) severo a quienes aún no se les haya iniciado CPAP (los que tengan CPAP deben traerlo para el manejo posoperatorio en piso) – Obesidad mórbida (IMC ≥40) – Marcapasos implantado sin revisión de electrofisiología por haber sido seguramente programados para cirugía como urgencia

– Fracción de eyección menor del 50%, historia de infarto de miocardio, ACV, o enfermedad arterial coronaria/stent – Con nefropatía terminal sometidos a diálisis regular • Escoliosis, reintervención, cirugía mayor de 6 horas, o predicción de sangrado mayor de 1500 cc o un tercio de la volemia.

Referencias 1. Nathanson BH, Higgins TL, Kramer AA, Copes WS, Stark M, Teres D. Subgroup mortality probability models: are they necessary for specialized intensive care units? Crit Care Med. 2009;37:2375–2386. 2. Pearse RM, Harrison DA, James P et al. Identification and characterisation of the high-risk surgical population in the United Kingdom. Crit Care. 2006;10:R81. 3. Birkmeyer JD, Siewers AE, Finlayson EV et al. Hospital volume and surgical mortality in the United States. N Engl J Med. 2002;346:1128– 1137. 4. Wolters U, Wolf T, Stutzer H, Schroder T. ASA classification and perioperative variables as predictors of postoperative outcome. Br J Anaesth. 1996;77:217–222. 5. Turrentine FE, Wang H, Simpson VB, Jones RS. Surgical risk factors, morbidity, and mortality in elderly patients. J Am Coll Surg. 2006;203:865–877. 6. Leung JM, Dzankic S. Relative importance of preoperative health status versus intraoperative factors in predicting postoperative adverse outcomes in geriatric surgical patients. J Am Geriatr Soc. 2001;49:1080– 1085.

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7. Aust JB, Henderson W, Khuri S, Page CP. The impact of operative complexity on patient risk factors. Ann Surg. 2005;241:1024–1027. 8. Reich DL, Bennett-Guerrero E, Bodian CA, Hossain S, Winfree W, Krol M. Intraoperative tachycardia and hypertension are independently associated with adverse outcome in noncardiac surgery of long duration. Anesth Analg. 2002;95:273–277. 9. Hartmann B, Junger A, Rohrig R et al. Intra-operative tachycardia and perioperative outcome. Langenbecks Arch Surg. 2003;388:255–260. 10. Monk TG, Saini V, Weldon BC, Sigl JC. Anesthetic management and oneyear mortality after noncardiac surgery. Anesth Analg. 2005;100:4–10. 11. Bijker JB, Van Klei WA, Vergouwe Y et al. Intraoperative hypotension and 1-year mortality after noncardiac surgery. Anesthesiology. 2009;111:1217–1226. 12. Iapichino G, Corbella D, Minelli C et al. Reasons for refusal of admission to intensive care and impact on mortality. Intensive Care Med. 2010;36:772–1779. 13. Jhanji S, Thomas B, Ely A, Watson D, Hinds CJ, Pearse RM. Mortality and utilisation of critical care resources amongst high-risk surgical patients in a large NHS trust. Anaesthesia. 2008;63:695–700.

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Acerca

DE LAS PSICOTERAPIAS JUAN CARLOS BELALCÁZAR CANAL MD*

En 1988 Kazdin (1994) había reconocido más de 400 formas diferentes de psicoterapia. Desde entonces el número de psicoterapias ha aumentado exponencialmente conforme aumenta el número de líderes en psicoterapia a lo largo de las diferentes longitudes y latitudes del globo. Entiéndase un líder de psicoterapia como aquel que es seguido, buscado y difundido por sus seguidores y pacientes. En este aumento de los tipos de psicoterapia, no deja de tener una gran importancia el medio y el contexto cultural en el que se desenvuelve el proceso psicoterapéutico. Cada psicoterapeuta nace en un contexto familiar propio, en una clase social, localidad de la ciudad o el campo, en una cultura y lenguaje particular, y pertenece a una rama definida del árbol de psicoterapias: tal o cual filiación–tradición. Lo mismo sucede en medicina. En la actualidad, el mundo acelerado de la informática, el internet y las comunicaciones, en el contexto de las aseguradoras (en nuestro país las EPS y prepagadas), hace que el tiempo que se le concede al paciente (ahora llamado usuario) se haya reducido en forma contraproducente. Esto explica el aumento de la medicina “no tradicional” (¡como si esta no tuviera su propia tradición!) en donde los pacientes pagan de su propio bolsillo lo que no encuentran en el terapeuta pagado por la EPS o la prepagada: tiempo para trabajar con otro ser humano el peso de sus penas y sufrimientos. “En esencia, la responsabilidad social del estado ha sido transferida a entidades comercializadoras, con lo cual las empresas suplantan la gobernación política y el concepto del rendimiento industrial aplasta la milenaria moral hipocrática”. (José Félix Patiño et al., 1999). Yo agregaría que no solo el estado tiene una responsabilidad: el médico como individuo también la tiene para con sus colegas, pacientes, la sociedad y el estado (con diálogos a favor y en contra buscando la concordia), pero tiene responsabilidad especialmente para con los menos favorecidos y marginados (moral cristiana). El sistema actual de salud también ha conllevado la especialización y subespecialización de los médicos y la delegación a toda suerte de terapeutas

que trabajan a menor costo pero que en algunos casos ofrecen más tiempo. Si pensamos que es cierto lo dicho hasta aquí, el lector también podrá recordar que como paciente ha tenido un buen médico o terapeuta de la prepagada o la EPS, médico quien como un pez se mueve como Pedro por su casa en la limitada pecera que le concede el sistema. Entonces el lector dirá: este médico me ha tratado bien. El buen médico es como un jardinero que puede hacer florecer el jardín que está bajo su cuidado con las limitaciones de agua y tierra que tiene a la mano. Los buenos médicos suelen ser la minoría y no al contrario. Así es como lo que en alguna época fue medicina o psicoterapia holística se ha degradado y los “usuarios” buscan en terapias ajenas a su tradición cultural lo que no encuentran en la propia. Esto explica la difusión del “mindfulness”, que nació de la meditación budista oriental en muchos de los tipos de psicoterapia de Occidente, pero también de la difusión de francos charlatanes. Sea como fuere, no deja de haber factores comunes a todas las psicoterapias: el control de las emociones por centros superiores del encéfalo y la psiquis (la conciencia y autoconciencia) y el valor de la relación terapéutica. Freud la llamaba la transferencia no conflictiva (unanstößige Übertragung), que devino en el término alianza terapéutica. La valencia positiva de la alianza terapéutica o alianza de trabajo, frente a los ires y venires del amor y odio en la diada terapéutica, es y ha sido el factor pronóstico número uno en todas las psicoterapias (véase Belalcázar, 2004). En las últimas cuatro a cinco décadas se ha desarrollado toda suerte de terapias “light” y breves para dolencias psíquicas crónicas y profundas tan comunes en nuestra época de degradación de la vida amorosa y de los valores éticos fundamentales de la vida humana. Así pues, se ve en la práctica que el paciente vuelve una y otra vez adonde el terapeuta breve o a otros profesionales de la salud, pues tiene una dolencia crónica. Estas terapias pueden negar y propagar en forma contraproducente la negación de la dolencia del paciente y su familia.

Se suele negar la contribución constitucionalgenética o traumática de la dolencia tal como se despliega en su transferencia interactiva/simbólica en el contexto laboral, de esparcimiento y familiar. Se escinde o niega la dolencia, deviene el olvido y esta se transmite de generación en generación. Freud mostró en “Psicología de Masas y Análisis del Yo” cómo esto también puede suceder a nivel

de colectividades, naciones y sociedades enteras. En el caso de estos trastornos de ansiedad, afectivos, límite, narcisistas, psicóticos, perversos, adictivos y psicopáticos, la psicoterapia resulta exitosa si no se niega esa profunda dolencia. El paciente aprende de la experiencia a manejar su dolencia para beneficio propio, con o sin ayuda de medicamentos, fitoterapia u otras modalidades del armamentario terapéutico.

Bibliografía 1. Baldessarinni RJ. Chemotherapy in Psychiatry. Third Edition. New York: Springer; 2013.

9. Garciandía Imaz JA. La Psicoterapia un Territorio Conversado. Bogotá: Editorial Pontificia Universidad Javeriana; 2015.

2. Belalcazar Canal JC. Mal (dolencia), empatía y emoción. Imprescindibles en la práctica clínica. Revista Médica Estudiantil de la Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá. Año 2, Número 4, Noviembre de 1990.

10. Kazdin AE. Methodology, Design, and Evaluation in Psychotherapy Research. En: Bergin AE, Garfield SL, editores. Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. Fourth ed. New York: John Wiley and Sons; 1994.

3. Belalcázar Canal JC. Don Quijote y la Función del terapeuta. Revista de la Sociedad Colombiana de Psicoanálisis. 2004 Oct;29:471-631.

11. Kundera M. The Book of Laughter and Forgetting. 1986. (Retoma la idea del olvido y recuerdo de las masas y el individuo en relación con los cambios de gobierno y la guerra a principios del siglo XX.)

4. Bouchard TJ, Lykken DT, McGue M, Segal, NL, Tellegen A. Sources of human psychological differences: the Minnesota study of twins reared apart. Science. 1990;250:223-8. 5. Ey H. Técnicas Psicoterápicas. En: Ey H, Bernard P, Brisset CH, editores. Tratado de Psiquiatría. Octava ed. Barcelona: 1980. 6. Freud S. Sobre una degradación general de la vida erótica. Cuarta ed. Traducción directa del alemán por Luis-Lopez Ballesteros y De Torres, revisada por el doctor Jacobo Numhauser Tognola. Madrid: Biblioteca Nueva; 1981. 7. Freud S. Psicología de Masas y Análisis del Yo. Cuarta ed. Traducción directa del alemán por Luis-Lopez Ballesteros y De Torres, revisada por el doctor Jacobo Numhauser Tognola. Madrid: Biblioteca Nueva; 1981. 8. García Márquez G. Cien años de Soledad. Editorial Sudamericana, Buenos Aires: 1967. (Véase lo relativo a la enfermedad del olvido. Curiosamente nuestro querido Premio Nobel murió con demencia y no pudo culminar su segundo tomo autobiográfico.)

12. Lerner P. La Curación y la Mente. Mente, Cuerpo y Espíritu en la Medicina Mental. En: Porter R, editor; Sandoval M, Andrés JC, traductores. Medicina, La Historia de la Curación, De las tradiciones antiguas a las prácticas modernas. Lisboa: Centralivros; 2002. 13. Patiño Restrepo JF, editor. Academia Nacional de Medicina de Colombia. Ley 100 de 1993: Reforma y Crisis de la Salud. Bogotá: 1999. 14. Rosselli H. Historia de la Psiquiatría en Colombia. Bogotá: Editorial Horizontes; 1968. 15. Thomä H, Kächele H. Teoría y Práctica del Psicoanálisis, Fundamentos, Traducida del alemán por Juan Pablo Jiménez de la Jara, con Prólogo de Inga Villarreal. Barcelona: 1989. 16. White C. Cognitive Behaviour Therapy for Chronic Medical Problems. A Guide to Assessment and Treatment in Practice. Sussex: John Wiley and Sons; 2001.

* Magíster en Psicología Clínica y de Familia, Certificado por el Board Americano de Psiquiatría y Neurología.

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Hemorragia suprarrenal fetal: aspectos clave en el diagnóstico ecográfico REPORTE DE UN CASO MÓNICA M. FLÓREZ,* GERMÁN CAMILO TORRES*

Resumen Se presenta el caso de una paciente de 31 años, con embarazo de 37 semanas, quien acude a control ecográfico prenatal en donde se observó lesión en la glándula suprarrenal izquierda del feto. Con base en la evolución y características imagenológicas se hizo el diagnóstico de hemorragia suprarrenal fetal. Se explican las características ecográficas de la hemorragia suprarrenal, su relevancia clínica y las pautas para diferenciarla del neuroblastoma congénito, que es su principal diagnóstico diferencial.

Introducción La hemorragia suprarrenal es una patología benigna de presentación perinatal. Se ha reportado una incidencia en el diagnóstico ecográfico posnatal de 2-3 casos por cada 1000 nacidos vivos.1 La etiología se ha relacionado con las características del parto y condiciones postnatales; sin embargo, no hay una causa clara de la hemorragia in utero.

Debido a su naturaleza benigna, el principal reto diagnóstico es diferenciarlo del neuroblastoma congénito, ya que este último es maligno y puede tener características ecográficas similares, pero su evolución imagenológica es diferente.2 Un adecuado diagnóstico evita intervenciones innecesarias.

La paciente acude 6 días después para otro control; en la ecografía se observaron cambios en el aspecto de la lesión suprarrenal izquierda; presentaba ecogenicidad heterogénea sin cambios significativos en el tamaño (figura 2). Con estos hallazgos se dejó como primera posibilidad diagnóstica la hemorragia suprarrenal. La paciente inicia trabajo de parto a las 38,1 semanas. Se realiza parto vaginal instrumentado sin complicaciones, Apgar normal al nacimiento, examen físico del neonato normal; en especial no se encontró masa abdominal palpable. Por los hallazgos en ecografías prenatales se solicitó ecografía de abdomen, la cual no mostró cambios con respecto a la ecografía anterior. Se solicitó resonancia magnética de abdomen, donde se

observó lesión dependiente de la suprarrenal izquierda, hiperintensa en las secuencias T1 y T2, sin variación de la intensidad de señal en las secuencias fase y fuera de fase y sin supresión en la secuencia con supresión grasa. Por los hallazgos se concluyó hematoma de la glándula suprarrenal y no se consideró la necesidad de administrar medio de contraste endovenoso. (figura 3).

Discusión La hemorragia suprarrenal fetal es una patología relativamente infrecuente. No se conoce la incidencia del diagnóstico prenatal, pero se ha estimado la incidencia con base en el diagnóstico posnatal en 2-3 casos por cada 1000 nacidos vivos.1

Caso clínico Paciente de 31 años, primigestante, con embarazo de 37 semanas y antecedentes de esclerosis múltiple. En el momento estable y sin tratamiento farmacológico, con controles prenatales completos y sin alteraciones. Acude a control (perfil biofísico) y en la valoración ecográfica se observa lesión dependiente de la glándula suprarrenal izquierda, de características quísticas (figura 1); por lo demás el estudio ecográfico es normal. Se dejan como diagnósticos diferenciales: quiste de la glándula suprarrenal, hemorragia suprarrenal fetal y neuroblastoma congénito fetal. FIGURA 2. En la glándula suprarrenal izquierda se observa imagen de ecogenicidad heterogénea, con coágulo ecogénico retráctil, sin flujo en su interior al análisis con Doppler.

FIGURA 1. En la glándula suprarrenal izquierda se observa lesión de aspecto quístico, sin septos ni flujo interno a la valoración con Doppler, de 29 mm de diámetro mayor.

FIGURA 3. Resonancia magnética de abdomen en secuencias T2 y T1 sin contraste, respectivamente; la glándula suprarrenal izquierda tiene morfología ovalada y es completamente hiperintensa en T2 y T1, sin lesiones sólidas, confirmando la naturaleza hemorrágica de la lesión.

* Ginecólogos obstetras, Centro Maternofetal, Clínica del Country.

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En cuanto a la fisiopatología, se atribuye a que las glándulas suprarrenales neonatales y, por supuesto, las fetales son más susceptibles a sangrar debido a que su tamaño es 20 veces mayor comparado con el adulto; adicionalmente, son órganos con gran aporte vascular arterial: cada glándula recibe 3 arterias, ramas de la frénica inferior, arteria renal y directamente de la aorta. El drenaje venoso es por una única vena central, la cual desemboca en la vena renal en el lado izquierdo y directamente en la vena cava inferior en el lado derecho.3 Además de su gran tamaño, esta característica en la suplencia y drenaje vascular predispone a la hemorragia.4 En neonatos las causas posibles son: parto traumático, asfixia perinatal, septicemia, alteraciones en la coagulación o causas idiopáticas.2 La hemorragia en la suprarrenal del lado derecho es 2-3 veces más frecuente que en la contralateral, y el compromiso bilateral se observa en el 5-15% de los casos.5,6 La insuficiencia suprarrenal es una rara complicación incluso cuando el compromiso es bilateral; se puede manifestar clínicamente cuando hay destrucción de más del 90% de la glándula.1 En cuanto a las características ecográficas, los hallazgos dependen del tiempo de evolución de la hemorragia: durante el sangrado activo se observa anecoica, y a medida que avanza el tiempo se forma un coágulo de aspecto ecogénico y se retrae; este coágulo presenta lisis, por lo cual tiene aspecto heterogéneo; finalmente la lesión disminuye de tamaño, se vuelve hipoecoica y puede presentar calcificaciones.1 El período medio para la resolución completa de la lesión es de 3 meses;3 de aquí la importancia del seguimiento ecográfico para el diagnóstico. Otra característica importante de la hemorragia es que no presenta flujo al análisis con Doppler poder ni Doppler color.7 En resonancia magnética la hemorragia presenta alta señal en T1; este estudio permite valorar mejor la forma de la glándula, la cual se expande con el hematoma, perdiendo su forma adreniforme y adoptando una forma oval. El medio de contraste ayuda cuando se observan porciones sólidas en la lesión, ya que el realce nos debe hacer sospechar una lesión neoplásica con hemorragia subyacente.9 El neuroblastoma congénito es el tumor maligno más frecuentemente diagnosticado en el período perinatal y es el principal diagnóstico diferencial que debemos tener presente con una masa suprarrenal.1 Este tumor generalmente se diagnostica en el tercer trimestre del embarazo; 2/3 se localizan en el lado derecho. Las características

ecográficas son variables, desde sólido homogéneo hasta solamente quístico o heterogéneo.8 A la valoración con Doppler presenta flujo interno. La dificultad diagnóstica está en diferenciar el neuroblastoma quístico y el neuroblastoma con hemorragia de la hemorragia suprarrenal. En el primer caso nos podemos valer de la evolución “rápida” de la hemorragia suprarrenal; en el segundo caso, aunque parte de la lesión presenta la evolución de un hematoma, persiste lesión residual después de la resolución del hematoma.3 Existen signos indirectos de neuroblastoma congénito, tales como hydrops fetalis secundario a metástasis, así como preeclampsia materna por secreción tumoral excesiva de catecolaminas.10

Conclusión La hemorragia suprarrenal es una patología benigna, con aspecto ecográfico variable, por lo cual puede simular lesiones malignas como el neuroblastoma congénito. Tiene cambios imagenológicos en el tiempo a medida que evoluciona el hematoma; de aquí la importancia de practicar ecografías de control para confirmar el diagnóstico y evitar intervenciones innecesarias.

Bibliografía 1. Schrauder MG, Hammersen G, Siemer J, Goecke TW, Meurer B, Hart N et al. Fetal adrenal haemorrhage—two-dimensional and three-dimensional imaging. Fetal Diagn Ther. 2008;23(1):72-5. 2. Schwärzler P, Bernard JP, Senat MV, Ville Y. Prenatal diagnosis of fetal adrenal masses: differentiation between hemorrhage and solid tumor by color Doppler sonography. Ultrasound Obstet Gynecol. 1999 May;13(5):351-5. 3. Eo H, Kim JH, Jang KM, Yoo SY, Lim GY, Kim MJ et al. Comparison of clinico-radiological features between congenital cystic neuroblastoma and neonatal adrenal hemorrhagic pseudocyst. Korean J Radiol. 2011 JanFeb;12(1):52-8. 4. Simon DR, Palese MA. Clinical update on the management of adrenal hemorrhage. Curr Urol Rep. 2009 Jan;10(1):78-83. 5. Felc Z. Ultrasound in screening for neonatal adrenal hemorrhage. Am J Perinatol. 1995 Sep;12(5):363-6. 6. Velaphi SC, Perlman JM. Neonatal adrenal hemorrhage: clinical and abdominal sonographic findings. Clin Pediatr (Phila). 2001 Oct;40(10):545-8. 7. Hsieh CC, Chao AS, Hsu JJ, Chang YL, Lo LM. Real-time and power Doppler imaging of fetal adrenal hemorrhage. Chang Gung Med J. 2005 Dec;28(12):860-5. 8. Nuchtern JG. Perinatal neuroblastoma. Semin Pediatr Surg. 2006 Feb;15(1):10-6. 9. Jordan E, Poder L, Courtier J, Sai V, Jung A, Coakley FV. Imaging of nontraumatic adrenal hemorrhage. AJR Am J Roentgenol. 2012 Jul;199(1):W91-8. 10. De Luca JL, Rousseau T, Durand C, Sagot P, Sapin E. Diagnostic and therapeutic dilemma with large prenatally detected cystic adrenal masses. Fetal Diagn Ther. 2002 Jan-Feb;17(1):11-6.

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Neoplasia intraepitelial vulvar REVISIÓN DE LA LITERATURA Y PRESENTACIÓN DE UN CASO Resumen

Abstract

Caso clínico: Paciente de 58 años quien en 1996, a los 36 años, presentó neoplasia intraepitelial cervical (NIC) I persistente y fue tratada. En 1999 se diagnosticó linfoma cutáneo, el cual también fue tratado. En 2000 se reactivaron las lesiones vulvares con biopsia de tipo diferenciado, para lo que se realizó vulvectomía superficial extensa con diagnóstico de cáncer in situ. Se resecó el área comprometida. En 2008 una colposcopia y biopsia cervical y vaginal revelaron un NIC III y neoplasia vaginal intraepitelial (VAIN) III, con lesión que llegaba hasta el tercio medio de la vagina. Se realizó histerectomía total y vaginectomía parcial, reportando la patología carcinoma microinfiltrante del cérvix. Se trató con braquiterapia. Una nueva biopsia fue positiva en 2010 y requirió resección de mucosa. Por rechazo de la paciente solo se hizo tratamiento definitivo en 2016: vulvectomía total, resección parcial de meato uretral y resección de una lesión perineal derecha, con reconstrucción mediante injertos musculocutáneos de cara interna de muslos. A los 7 días postoperatorios presentó necrosis parcial de los injertos e infección que requirió desbridamiento más múltiples curaciones. Resultado final bueno. Revisión de la literatura: La neoplasia intraepitelial vulvar (VIN) es una lesión escamosa intraepitelial precursora del carcinoma invasivo de células escamosas (SCC). La Sociedad Internacional para el Estudio de las Enfermedades Vulvovaginales (ISSVD) en 2004 en su clasificación distingue dos tipos de VIN: de tipo habitual (asociado al virus del papiloma humano [VPH]) y el tipo diferenciado (no relacionado con el VPH). La incidencia de la VIN de tipo usual es mayor en las mujeres jóvenes, mientras que la VIN de tipo diferenciado es más común en pacientes de edad avanzada con condiciones dermatológicas crónicas. La VIN de tipo diferenciado tiene un potencial invasivo mayor y un tiempo más corto entre el diagnóstico y la SCC a diferencia de la VIN de tipo usual. El diagnóstico de VIN se lleva a cabo mediante la identificación de una lesión, la inspección visual y la confirmación mediante la realización de una biopsia. No existen pruebas de detección disponibles. Las pacientes con VIN de tipo usual tienen mayor riesgo de desarrollar otro tumor maligno relacionado con el VPH del tracto anogenital; por lo tanto, el examen del cuello del útero hasta la zona perianal es obligatorio. El abordaje terapéutico de la VIN se debe centrar en el potencial invasivo y determinar en qué casos se debe ser conservador. Las vacunas contra el VPH profilácticas actuales ofrecen protección en contra de la VIN de tipo usual y el carcinoma invasivo relacionado.

Case report: A 58-year-old female case is presented. In 1996, at age 36 she was diagnosed with persistent NIC I and was treated. In 1999 cutaneous lymphoma was diagnosed and treated. In 2000 vulvar lesions were seen and the biopsy reported differentiated in situ cancer. Extensive surface vulvectomy was performed. In 2008 a colposcopy and a cervical and vaginal biopsy revealed NIC III and VAIN III, with damage that reached the middle third of the vagina. Total hysterectomy and partial vaginectomy were performed. Pathology reported cervix microinfiltrating carcinoma. It was treated with brachytherapy. New positive mucosal biopsy in 2010 required resection. Since the patient refused therapy for several years, definitive treatment was done only in 2016: total vulvectomy, partial urethral meatus and perineal right lesion resections. Reconstruction was necessary with musculocutaneous grafts from the inner thighs. At post-operatory day 7, she presented partial graft necrosis and infection requiring debridement and several wound care procedures. The final results were good. Literature review: Vulvar intraepithelial neoplasia (VIN) is a highgrade intraepithelial squamous lesion and precursor of invasive squamous cell carcinoma (SCC). The 2004 International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD) classification distinguished two types of VIN: usual type (human papillomavirus [HPV]-related) and differentiated type (not HPV-related). The incidence of the usual type VIN is higher in younger women, while differentiated-type VIN is more common in older patients with chronic dermatologic conditions. Differentiated-type VIN has a greater invasive potential and shorter time between diagnosis and SCC than usual type VIN. VIN is diagnosed by identifying a lesion by visual inspection, and confirmed by biopsy. Screening tests are not available. Patients with usual-type VIN are at a higher risk of developing another HPV-related malignancy of the anogenital tract; therefore, examination from the cervix to the perianal area is mandatory. The therapeutic approach to VIN balances the invasive potential with the need to be as conservative as possible. Current prophylactic HPV vaccines offer protection against usual-type VIN and related invasive carcinoma. Keywords: vulvar intraepithelial neoplasia, human papillomavirus (HPV).

Palabras clave: neoplasia intraepitelial vulvar, virus del papiloma humano.

Caso clínico Paciente de 58 años quien en 1996, a los 36 años, presentó neoplasia intraepitelial cervical (NIC) I persistente. Se confirmó el diagnóstico mediante colposcopia y biopsia, por lo cual se le

realizó escisión electroquirúrgica en asa (LEEP) (conización LLETZ). Al examen físico se encontraron, además de las lesiones en el cérvix, cambios secundarios a

Casos clínicos

ALFONSO CORREA URIBE MD*, MAURICIO GONZÁLEZ CASTAÑEDA MD**, MARCELA REALPE PALOMINO MD***

* Ginecólogo, Clínica del Country. ** Ginecólogo Oncólogo, Clínica del Country. *** Residente 4° año de ginecoobstetricia, Universidad El Bosque, Bogotá.

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Casos clínicos

VPH, lesiones extensas compatibles con VIN; la biopsia mostró una displasia moderada (VIN II). Fue tratada con 5-fu, presentando mejoría parcial de las lesiones. En 1997 la paciente presentó infecciones urinarias a repetición, alopecia universal y en 1999 se le diagnosticó linfoma cutáneo, que fue tratado con puvoterapia, patología que actualmente se encuentra controlada. Hasta abril de 2000 sus controles clínicos y citológicos fueron normales. En junio del mismo año, presentó reactivación de las lesiones vulvares con biopsia de tipo diferenciado, para lo que se realizó vulvectomía superficial extensa. La patología mostró un carcinoma in situ multifocal en vulva, región perineal y perianal, con borde de sección lateral derecho positivo para lesión. En septiembre de 2000 se realizó resección de las áreas en donde persistían cambios asociados a VPH. Posteriormente permaneció asintomática con controles de citología negativos hasta enero de 2008, cuando una citología fue compatible con lesión de alto grado en el cérvix; la colposcopia y biopsia cervical y vaginal revelaron un NIC III y VAIN III, con lesión que llegaba hasta el tercio medio de la vagina. Se realizó histerectomía total y vaginectomía parcial, reportando la patología carcinoma microinfiltrante del cérvix con profundidad de 1 mm, cáncer in situ de cérvix, cáncer in situ de vagina y VAIN II y III en múltiples cortes de la vaginectomía y un borde de sección de vagina positivo en pared lateral derecha. Se presentó en junta quirúrgica, acordándose tratamiento con braquiterapia, tratamiento que terminó en julio de 2008. En junio de 2010 la citología de control reportó lesión intraepitelial de alto grado; en la colposcopia se encontraron lesiones compatibles A con lesión de alto grado en pared vaginal anterior con biopsia positiva y concordante. Se practicó resección de mucosa vaginal anterior y posterior, más biopsias de región perianal, el 12 de agosto de 2010. La patología reportó VAIN III en cara anterior, con compromiso del borde inferior con VAIN II y VAIN I en mucosa vaginal posterior, con biopsias perianales VAIN III, con líneas de resección positivas. Entre agosto de 2010 y mayo de 2013 la paciente decidió realizar tratamiento homeopático para el VPH vulvar y vaginal residual. En mayo de 2013 se realizó citología que reportó lesión compatible con VAIN III (LEI DE AG). Con

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colposcopia se visualizó mayor compromiso de vagina en pared anterior, cúpula y parcialmente pared posterior, lesiones paraclitoridianas y lesiones perianales. Todas las biopsias confirmaron lesión de alto grado y carcinoma in situ perianal. Se propuso vulvectomía más vaginectomía, y reconstrucción mediante colgajos musculocutáneos y resección de lesiones anales. La paciente rechazó el procedimiento y prefirió terapias alternativas; finalmente solo se realizó la resección de la región anal (piel y mucosa) en octubre de 2013. La patología reportó carcinoma in situ. En control realizado en mayo de 2016 se encontró citología compatible con lesión de alto grado, por lo que se realizaron biopsias múltiples que mostraron cáncer in situ de vulva, con p16 (+) difusamente y ki67 con evidencia de proliferación en todo el espesor del epitelio afectado. A la colposcopia se encontró compromiso de casi toda la vulva, clítoris, capuchón del clítoris, vagina y cúpula vaginal, así como del borde del meato uretral. En junio de 2016 se decidió realizar vulvectomía total, resección parcial de meato uretral, y resección de lesión perineal derecha, con reconstrucción mediante injertos musculocutáneos de cara interna de muslos, cirugía que se practicó en conjunto con cirugía plástica (figuras 1-5).

FIGURA 2. Marcación de bordes de la lesión vulvar.

FIGURA 1. Marcación de colgajos de gracilis. BA los 7 días postoperatorios presentó necrosis parcial de los injertos e infección que requirió debridarlos, más múltiples curaciones (figuras 6-7). Se dejó cierre por segunda intención, el cual se completó en agosto de 2016. Los resultados finales fueron muy buenos (figuras 8-10).

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FIGURA 4. Reconstrucción final de vulvectomía total.

FIGURA 5. Pieza quirúrgica de vulvectomía total.

FIGURA 3. Vulvectomía total.

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FIGURA 10. Resultado final en los miembros inferiores.

b) VIN de tipo diferenciado (dVIN, el tipo menos común, por lo general no está relacionado con el VPH). c) VIN sin clasificar (o VIN, no especificado [NOS], los que no se pueden clasificar en ninguna de las categorías anteriores para VIN). La clasificación se realiza según criterios morfológicos en conjunto con la inmunohistoquímica, que no implica la determinación del virus. Se han propuesto otros dos sistemas de clasificación: el de la Organización Mundial de la Salud (OMS), donde aún dividen la VIN de tipo usual en tres grados,4 y recientemente el del Comité para la Terminología de Lesiones Escamosas Anogenitales (LAST), que publicó su propia terminología. Ellos determinaron dos grados para las lesiones asociadas al VPH en la totalidad del tracto anogenital de la siguiente manera: LSIL (lesión intraepitelial escamosa de bajo grado, incluyendo infecciones) y HSIL (lesión intraepitelial escamosa de alto grado).5

Epidemiología FIGURA 6. Necrosis de colgajos.

FIGURA 8. Resultado final de cierre por segunda intención con

sonda vesical.

Introducción Los proveedores de atención médica para las mujeres con problemas dermatológicos vulvares incluyen ginecólogos, dermatólogos, patólogos, médicos de atención primaria, así como el personal de enfermería, los cuales deben concientizarse de la importancia del diagnóstico precoz de la neoplasia intraepitelial vulvar (VIN) para minimizar el riesgo de progresión a una enfermedad invasiva y reducir la ansiedad de las pacientes.1

Clasificación

FIGURA 7. Colgajos debridados.

FIGURA 9. Resultado final de cierre por segunda intención sin sonda

vesical.

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El sistema de clasificación VIN 1, 2 y 3 fue aprobado en 1986 por la Sociedad Internacional para el Estudio de las Enfermedades Vulvovaginales (ISSVD) y representó el primer intento de clasificar la VIN por un organismo científico.2 Sin embargo, la ISSVD abolió este sistema en 2004. El término VIN es ahora utilizado por la ISSVD para las lesiones de alto grado. Lo que antes era VIN 1 es ahora considerado como una infección por VPH o lesiones verrugosas; lo que era VIN 2 y 3 ahora se conoce simplemente como VIN.3 Actualmente se recomiendan tres términos de diagnóstico para clasificar el tipo patogénico de VIN: a) VIN de tipo usual (uVIN, el tipo más común de VIN, por lo general relacionado con el virus del papiloma humano [VPH]).

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Existe mayor incidencia de VIN entre las mujeres blancas que en aquellas de raza negra, las asiáticas/ polinesias, o hispanas.6 En los últimos 30 años, la incidencia de VIN ha aumentado y, sin embargo, la edad media de diagnóstico ha disminuido: el pico más alto se informó durante las edades entre 40 y 49 años y un segundo pico se produjo en las mujeres mayores de 55 años.7-9 La incidencia informada por el Centro de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) ajustada por edad de VIN durante el período comprendido entre 1997 y 2004 fue de 5,0 por cada 100.000 mujeres.10 En la mayoría de los casos de VIN se encuentra presente ADN de VPH, y el aumento de VIN y carcinoma de células escamosas de la vulva (SCC) entre las mujeres más jóvenes puede ser considerado como un tumor maligno asociado al VPH.11 El más reciente estudio multicéntrico sobre la distribución de genotipos del VPH en el cáncer vulvar y VIN encontró ADN de VPH en el 86,7%; 587 de las pacientes fueron positivas para VIN y el 28,6% correspondió a los carcinomas vulvares de las 1709 examinadas. De los casos de VIN, el 91,6% tenían una infección por un solo tipo de VPH y los tres tipos más comunes de HPV fueron HPV 16 (77,3%), 33 (10,6%), y 18 (2,5%).12 Por clasificación histológica, en una serie de casos de VIN en 1983, Van de Nieuwenhof y colaboradores encontraron que el 96,5%

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correspondió a uVIN (edad media: 47,8 años) y el 3,5% correspondió a dVIN (edad media: 67,0 años). Entre 1992 y 2005, la incidencia de uVIN casi se duplicó (de 1,2/100.000 a 2,1/100.000) y la incidencia de dVIN se multiplicó nueve veces (de 0,013/100.000 a 0,121/100.000). Para la uVIN, el aumento de la edad influye proporcionalmente en el riesgo de diagnóstico posterior de SCC (2,7% si <29 años; 8,5% si >75 años) y acorta el tiempo entre el diagnóstico de uVIN y SCC (50 meses para el grupo <29 años y 25 meses para el grupo >75 años). El porcentaje global de pacientes con dVIN a las que posteriormente se les dio un diagnóstico de SCC fue 32,8%, con una mediana de tiempo de aparición de 22,8 meses.8

Oncogénesis vulvar Los datos epidemiológicos confirman dos vías diferentes para el desarrollo de SCC análogos a los dos tipos de VIN: una relacionada con la infección por VPH y la otra independiente.6,9,10,13-16 Los cánceres escamocelulares vulvares relacionados con HPV tienen una edad media de aparición de 63,3 años y por lo general son de tipo verrugoso-basaloide, mientras que los cánceres escamocelulares vulvares independientes de HPV tienen una edad media de aparición de 70,2 años y por lo general son de tipo queratinizante. Aunque la mayoría de los SCC vulvares no se encuentran asociados a VPH, la sola dVIN corresponde al 2-10% de toda la VIN informada. Las posibles explicaciones sobre la baja prevalencia de la dVIN son que es una lesión transitoria que progresa rápidamente a carcinoma invasivo y/o es una patología subdiagnosticada o son lesiones no reportadas.17,18 Al presentarse uVIN relacionada con el VPH sumado a la insuficiencia del sistema inmunitario para producir una respuesta eficaz contra VPH de alto riesgo, se explica la persistencia del virus además de considerar los factores del huésped.19 Cuanto más tiempo persiste la infección, tanto más perdurará la acción de las oncoproteínas virales E6 y E7 en su interferencia con los mecanismos de control importantes en el ciclo celular, que en última instancia conduce a evasión de la muerte celular programada y la transformación.13,14,20-22 La oncogénesis vulvar independiente de la infección por VPH ha demostrado ser más difícil de estudiar, pero parece estar relacionada con daños genéticos que conllevan un estrés oxidativo crónico. La carcinogénesis vulvar en sus primeras etapas, en las VIN no relacionadas con el VPH, al

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parecer es consecuencia de las mutaciones en las proteínas p53, fosfatasa y PTEN, y la inestabilidad de los microsatélites.16,23-26

Aspectos clínicos El diagnóstico de la VIN se produce durante la evaluación visual de la región vulvar, cuando la paciente presenta síntomas o durante el examen ginecológico de rutina en mujeres asintomáticas, en particular en aquellas con citología vaginal anormal o prueba de VPH cervical positiva. Un examen adecuado de la vulva requiere una exposición completa y una buena iluminación. Una lente de aumento o un colposcopio se pueden utilizar para ampliar y delinear la zona evidenciada en el examen a simple vista. La aplicación rutinaria de ácido acético por sí sola no es específica en la vulva. Los aspectos clínicos de la VIN deben describirse utilizando los principios generales de la dermatología.29 Las VIN tienen características variables: sitio (cualquier parte de la vulva), número de lesiones (unifocal o multifocal), tamaño (de unos pocos milímetros a varios centímetros), forma (redonda, ovalada o irregular), color (desde blanco hasta rojo, pigmentada, desde pálido hasta negro) y el grado de espesor (de apenas perceptible a lesiones verrugosas). En uVIN las lesiones pueden ser multifocales. Por lo general aparecen alrededor del introito, a menudo con los labios menores. Las lesiones se caracterizan por ser elevadas, la piel y la mucosa que las rodea suele ser normal y las lesiones suelen ser bien definidas, aunque pueden tener contorno irregular o serpiginoso. Una respuesta inmune disminuida a la infección por HPV está asociada con la multifocalidad de las lesiones (más de una lesión en la vulva) y la multicentricidad (implicación de la vagina, el cuello uterino y/o el ano).30-32 Por lo general, el mismo tipo de HPV está involucrado en todas las lesiones.31 Las pacientes más jóvenes tienen un mayor riesgo de lesiones multifocales (59% en las mujeres entre los 20 y los 34 años y el 10% en pacientes >50 años de edad);33 sin embargo, las pacientes mayores presentan con mayor frecuencia lesiones en sitios poco comunes (la vagina, el ano y la región periuretral).34 En estudios recientes, donde las mujeres mostraban historia positiva para relaciones sexuales anales con penetración, junto con inmunosupresión y VIN tenían una probabilidad predictiva de neoplasia intraepitelial anal del 71,8%.35

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Los cambios de la dVIN son menos específicos que en uVIN. Se sospecha dVIN cuando las pacientes son resistentes al tratamiento. Se caracteriza por placas hiperqueratósicas de color blanco-rosa o se presentan en las mujeres con liquen escleroso, liquen plano o con prurito de larga data y otros síntomas locales como dolor, ardor, dispareunia, sequedad o sangrado. Las lesiones son a veces de difícil diferenciación cuando las pacientes presentan dermatosis asociada. El liquen escleroso a menudo afecta a la piel adyacente y la biopsia puede no ser fácil de realizar. Cuando estas placas son resistentes al tratamiento, se realiza una biopsia; solo este procedimiento verificará la presencia de dVIN. Debe hacerse diagnóstico diferencial con el liquen escleroso, liquen simple crónico o liquen escleroso más acantosis, además de las variedades con pobre diferenciación. Es raro en las pacientes con dVIN en comparación con uVIN (2,9% vs. 41,2%) que presenten neoplasia intraepitelial antes, concomitantemente o subsecuentemente del cuello uterino, la vagina o el ano.8 La biopsia es el paso más importante para definir el enfoque terapéutico para las pacientes afectadas. En la mayoría de los casos, una sola biopsia de la lesión es suficiente para dar al patólogo una muestra representativa de la misma. En un artículo reciente, Nugent informaba que el 23% de las pacientes presentaban SCC en el momento del diagnóstico inicial de VIN,32 un porcentaje más alto que los estudios anteriores.36-38 Los diagnósticos de VIN basados en biopsias en sacabocados pueden no ser representativos de toda la lesión e incurren en riesgo de subdiagnóstico; es decir, la VIN puede tener un carcinoma invasivo oculto.

Histopatología La característica histológica esencial de la VIN es una proliferación de células basales atípica. Los criterios para determinar atipia son los siguientes: ubicación en la capa basal, núcleos grandes, hipercromáticos y pleomórficos, y aumento del número de figuras mitóticas. Los cinco criterios deben estar presentes. Las mitosis atípicas hacen sospechar de la presencia de VIN, pero no se requieren para su diagnóstico. Además de la atipia, la VIN se encuentra asociada con cambios en la arquitectura de hiper o paraqueratosis, acantosis y un infiltrado dérmico linfocítico. 1. VIN, tipo usual En la uVIN, la proliferación de células atípicas basaloides comienza en la capa basal e implica

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totalmente el espesor del epitelio escamoso. El término “basaloide” se utiliza para células similares a las células basales, con una pequeña cantidad de citoplasma basófilo. El examen de la uVIN muestra un aspecto basófilo debido a las células llenas de grandes núcleos oscuros, y una pequeña cantidad de citoplasma basófilo. Las mitosis, incluyendo las mitosis atípicas y cuerpos apoptóticos, son comunes en toda la proliferación de células basaloides. Hacia la superficie, las células basaloides pueden madurar y desarrollar un citoplasma abundante, eosinofílico, de células escamosas maduras. Estas células escamosas maduras pueden mostrar un tipo de cambio citopático asociado al VPH denominado «koilocitosis.» Los criterios para koilocitosis son los siguientes: células escamosas de las capas superficiales que se han desarrollado a escala ampliada, núcleos hipercromáticos muy irregulares, a menudo geométricos, o halos claros perinucleares y densa eosinofilia del citoplasma periférico. Se describen dos subtipos de uVIN: verrugosa y basaloide. Si bien hay otras características asociadas, esencialmente la VIN verrugosa muestra koilocitosis y la VIN basaloide se compone solo de células basaloides atípicas.39 Sin embargo, la subtipificación de la VIN no se realiza generalmente por tres razones: 1) ambos tipos de VIN son premalignos y tratados de manera similar, 2) una forma mixta es la VIN verrugosa– basaloide, que es común, y 3) la subclasificación no ha demostrado ser reproducible. 2. VIN, tipo diferenciado Las características clave de la dVIN son atipia nuclear basal y la maduración prematura por encima de la capa basal. La atipia nuclear de la capa basal es sutil, y es por lo general la característica de la lesión en la cual el patólogo fijará su atención.40 Sin embargo, para evitar la inclusión de enfermedades no neoplásicas dentro del espectro de la dVIN, la presencia de atipia nuclear basal es esencial. Deben verse todas las características de atipia (núcleos hipercromáticos e irregulares, y el aumento de mitosis), así como el epitelio prematuramente maduro, la marcada eosinofilia del citoplasma, prominente reducción del número de espinas intercelulares, grandes núcleos vesiculares y nucléolos prominentes. La acantosis puede incluir crestas epiteliales bastante irregulares y/o muy alargadas. Por lo general hay fibrosis y la homogeneización dérmica de liquen escleroso, que se puede confundir con VIN diferenciada.

Casos clínicos Tratamiento El tratamiento de la VIN es dictado por: 1) Las características de la lesión (tamaño, configuración, ubicación, multifocalidad, multicentricidad). 2) Las características de la paciente (edad, estado general, sintomatología, enfermedad asociada, problemas psicológicos, ambiente de trabajo y la fiabilidad durante el seguimiento). 3) Los recursos disponibles y las habilidades del médico.45 El tratamiento ideal debe destruir completamente la lesión, mejorar los síntomas si hay invasión, alterar la morfología tan poco como sea posible, preservar la función de la vulva y evitar las recurrencias. Hasta la fecha, ningún tratamiento logra estos objetivos, y se presenta una alta morbilidad y recurrencias asociadas a las intervenciones quirúrgicas.46 Los dos tipos de VIN comparten la necesidad de un estrecho seguimiento postratamiento,47 ya que el riesgo de progresión en pacientes tratadas es del 4,2%.48 El seguimiento es por lo general cada 3 meses durante los primeros 2 a 3 años después de la terapia y cuando el riesgo de recurrencia es mayor; luego, en ausencia de síntomas o lesiones, el seguimiento debe ser mensual durante 6 meses. La citología cervical o la detección de ADN para VPH más la citología debe repetirse cada año debido al alto riesgo de recurrencia de lesiones multicéntricas.31 La duración y la frecuencia de seguimiento pueden tener un impacto en las tasas de progresión, la sintomatología y calidad de vida. A pesar de que todas las mujeres están en riesgo, las mujeres mayores, especialmente después de la menopausia, corren un mayor riesgo de SCC.32 VIN, tipo usual La creciente incidencia de uVIN en pacientes más jóvenes y la tasa de progresión más baja en esta población tienden a indicar un tratamiento conservador, ya que las cirugías grandes pueden afectar la autoimagen y se pueden asociar con problemas psicosexuales. La terapia debe ser individualizada. Como las diferencias entre las series pueden ser enormes, a menudo es difícil compararlas y determinar el tratamiento recomendado.

Procedimientos quirúrgicos La escisión local, que consiste en la eliminación de todas las lesiones visibles, se puede realizar con

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diferentes técnicas: bisturí, electrocirugía o láser. No se han reportado diferencias sustanciales; todas las técnicas parecen tener una eficacia similar.48,49 1. La cirugía con bisturí frío La cirugía todavía se considera el tratamiento de elección. Trabajos recientes han demostrado que los márgenes positivos no predicen el desarrollo de la enfermedad invasiva, por lo que una cirugía grande no garantiza la cura.50 Los cirujanos deben tratar de ser lo más conservadores posible, teniendo en cuenta que podemos cambiar la calidad de vida de las pacientes.1 Un margen periférico de 5 mm es apropiado para la vigilancia de la VIN, aunque no hay estudios definitivos que evalúen los márgenes de seguridad en las resecciones.40 La profundidad de la resección es también importante: en las zonas pilosas: las células atípicas pueden comprometer los apéndices de la piel e idealmente la totalidad del complejo pilosebáceo y deberán resecarse. Se recomienda una resección de hasta 4 mm.51 En las zonas lampiñas, la profundidad de la resección no debe ser superior a 1 mm, ya que las glándulas sebáceas no exceden esta profundidad. El aspecto estético óptimo y la reconstrucción funcional perineovulvar ahora se consideran parte integral del tratamiento de estas lesiones. Las tasas de recurrencia después de la escisión son del 20% al 40%.52 2. Escisión electroquirúrgica Se pueden practicar escisiones locales amplias con el procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP). En comparación con la vaporización con láser de CO2, tiene la ventaja de obtener una muestra para la evaluación histológica. En un estudio Terzakis trató con LEEP a 55 mujeres con diagnóstico histológico de uVIN, obteniendo una tasa de recurrencia del 20% a 48 meses de seguimiento.54 3. Láser de CO2 Los rendimientos de las escisiones por láser son muy buenos teniendo en cuenta los resultados cosméticos y funcionales en manos experimentadas. Es fundamental reconocer los planos quirúrgicos del estroma colposcópicamente durante la cirugía de escisión; como lo describió Reid,55 la resección de las lesiones debe ser hasta el tercer plano (dermis reticular) con un margen de seguridad de 5 mm. Si la resección es más profunda, puede quedar cicatriz, con resultados estéticos y funcionales insatisfactorios.

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Tratamientos médicos Muchos tratamientos médicos han tratado de evitar la cirugía en pacientes con lesiones de uVIN, pero los estudios sobre el tratamiento médico de uVIN carecen de un número suficiente de sujetos, criterios de inclusión, grupos de comparación y un seguimiento adecuado, por lo que no hay conclusiones definitivas sobre la eficacia y su seguridad. Hasta la fecha no hay medicamentos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para el tratamiento de la VIN. 1. Cidofovir El cidofovir es un análogo de nucleósido acíclico con actividad antiviral. Se puede inducir la apoptosis de las células infectadas por el VPH. En un estudio piloto de Tristram, cuatro de las 10 pacientes tratadas con cidofovir al 1% mostraron respuesta completa.59 Los efectos secundarios incluyen ulceración en el sitio de la mucosa afectada. Las áreas donde se encuentran los folículos pilosos son refractarias al tratamiento. 2. Terapia fotodinámica La terapia fotodinámica (PDT) utiliza un fotosensibilizador y ácido 5-aminolevulínico (ALA), en combinación con luz no térmica, para generar muerte celular inducida por oxígeno. En las obras de Hillemanns60 y Fehr,61 las tasas de aclaramiento variaron de 40% a 60%. Hillemanns52 mostró eficacia y recurrencias similares en el grupo de TFD en comparación con la vaporización con láser y la escisión local. La selección de las pacientes es esencial, y se necesitan más ensayos para evaluar la eficacia y su seguridad. 3. Imiquimod El imiquimod es un fármaco modificador de la respuesta inmune con actividad antiviral y antitumoral que induce la inmunidad innata y mediada por células. En uVIN, el éxito depende de una respuesta inmune a HPV inducida por imiquimod. Un enfoque inmunológico-terapéutico exitoso probablemente requiere restablecer muchos parámetros en la respuesta inmune al VPH.19 Una fina capa de crema de imiquimod al 5% se aplica sobre la lesión y se mantiene durante la noche, dos o tres veces a la semana, durante un período de 12 a 16 semanas. En caso de efectos secundarios graves (reacción inflamatoria intensa, picazón, ardor o signos sistémicos similares a la gripa), se

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puede reducir la aplicación a una vez a la semana o dejar un período libre de tratamiento de 1 semana.

Recomendaciones • En los últimos 30 años, todos los registros de cáncer han informado un aumento en la incidencia de VIN. • Los dos tipos de VIN, usual y diferenciado, difieren en prevalencia, etiología, patogenia, histología, presentación clínica y potencial de malignidad. • La VIN de tipo usual está relacionada con la infección por VPH de alto riesgo persistente con la incapacidad del huésped para aclarar la infección. • La VIN de tipo diferenciado se produce en mujeres con enfermedades crónicas de la piel vulvar (liquen escleroso y liquen plano). • La terapia de la VIN es determinada por las características de la lesión y de la paciente, los recursos disponibles y las habilidades médicas. • En uVIN, el éxito depende de la respuesta inmune para VPH inducida por imiquimod. • Se espera que la vacunación profiláctica contra el VPH reduzca dramáticamente la incidencia de uVIN así como el cáncer invasivo.

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Casos clínicos

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REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY