Revista Medica tercera edición by Clínica del Country

ISSN 2248-860X • DICIEMBRE DE 2012 • VOLUMEN 2 - NÚMERO 2

La Clínica del Country se acredita en el marco de las celebraciones de sus

años de servicios

Un mundo más feliz empieza con un mundo más sano. Las respuestas de Siemens están mejorando vidas con avances en diagnóstico, terapia y tecnologías IT para la salud.

Contenido

Volumen 2 Número 2 Diciembre de 2012

 EDITORIAL

La Clínica del Country está acreditada en sus 50 años �� 4

Junta Directiva

Editor invitado: JAIME AGUDELO, MD

Camilo Casas Ortiz, MD Carlos Kubick Castro Carlos Mahecha Díaz, MD Fernando Robledo Quijano

 INVESTIGACIÓN

Infecciones asociadas a catéteres intravasculares en 21 unidades de Latinoamérica. Red SIBEN 2010-2011 �� 6

A. Hoyos, C. Fajardo, M. Báez; S. Barón, L. Espelet, M. V. Favareto, C. L. Fernández, F. X. Jijón, M. Mariani, M. I. Martinini, E. Murgueitio, T. Paredes, N. Ramos, M. Ramos, C. Rojas, G. Otero, A. L. Torres, C. Villegas, G. Zambosco por Red Siben; Y. Woojin, P. Shah, S. Lee por Mi Care.

Consuelo González Pardo

Experiencia con el uso de lactobacilos acidófilos y su relación con la frecuencia de enterocolitis necrotizante e infección neonatal �� 11

Editor

Humberto Blanco, MD; Ruth López, MD; Tailandia Rodríguez, MD; Martha Báez, MD

Jorge Ospina Londoño, MD

Levantamiento dosimétrico en instalaciones radiográficas �� 14

Presidente

Director Médico

Consejo Editorial

Diana Ortegón; Nicolás Álvarez; Mauricio Vergara, Msc

Densidad media de la escala de grises y su correlación con la escala Birads en mamografía �� 18

Roxana Aycardi, MD; Mauricio Vergara, MsC

Subdirector Médico de Desarrollo

Ángela Hoyos Restrepo, MD

Comparación de sobrevidas de dos décadas en una cohorte prospectiva de pacientes con carcinoma de mama �� 20

José Fernando Robledo Abad, MD; Mauricio Vergara, MsC

Tests operacionales en equipos médicos: el caso de radiografía digital computada (CR) �� 24

José Roa, Ing.; Alejandro Rojas, Ing.; Mauricio Vergara, MsC

Alfonso Correa Uribe, MD

Jefe Neonatología

Lisbeth Ortiz Tovar Epidemióloga Centro de Investigaciones

Camilo Hernández de Alba, MD Ginecólogo y Obstetra

 CASOS CLÍNICOS

Mauricio Vergara Edwards

Síndrome de encefalopatía reversible posterior posparto. Revisión de caso clínico �� 27

Físico asesor

Roberto Sabbag, MD; Gustavo Mercado, MD; Roberto Fourzali, MD; Roxana Aycardi, MD

Coordinación y producción

Mónica Jimeno Jiménez Jorge González Torres

Ecocardiografía fetal en ginecobstetricia: diagnóstico de doble tracto de salida del ventrículo derecho �� 31

María Andrea Espinel Roncancio, MD; Marco Antonio Duque Giraldo, MD; Germán Camilo Torres Chaparro, MD

Producción editorial

Síndrome de Aicardi. Presentación de un caso y revisión de la literatura �� 36

Humberto Blanco G., MD; Martha Báez C., MD

 REVISIÓN DE TEMAS www.segmente.com Teléfonos: (571) 4255255 exts. 1314, 1393, 1516 Av. calle 26 N° 82-70, Bogotá, D.C. - Colombia

Preprensa e impresión LEGIS S.A.

Camilo Hernández de Alba, MD

Aspectos psicológicos de la preservación de la fertilidad �� 47

Catherine Supelano Eslait

 GUÍAS de manejo

Carrera 16 Nº 82-57 Teléfonos: 530 0470 - 530 1270 www.clinicadelcountry.com DICIEMBRE 2012 / VOLUMEN 2 - NÚMERO 2

Pacientes en la web ‘(e-health)’: un nuevo reto en la relación médico-paciente �� 41

Manejo multidisciplinario de fracturas de cadera en el adulto mayor Guía de manejo clínico, Clínica del Country (Bogotá, Colombia) �� 53

Juan Manuel Nossa, MD; Efraín Leal, MD; Diego Márquez, MD

Guías de práctica clínica de trastornos hipertensivos del embarazo �� 62

 Información para los autores ��

Editorial

La Clínica del Country está acreditada en sus 50 años EDITOR INVITADO: JAIME AGUDELO, MD*

ecibir la acreditación en salud por el Ministerio de Salud y Protección Social y el Icontec, en el marco de la celebración de nuestros 50 años de existencia, no podría ser mejor. Además, recibimos del Consejo de Bogotá la Orden José Acevedo y Gómez, en la categoría de Gran Cruz, como reconocimiento del sector público a los servicios que la Clínica del Country le ha prestado a la Ciudad. Otra gran noticia para compartir con ustedes es que el Señor Presidente de la República nos distinguió con la emblemática Orden de Boyacá, en el grado Cruz de Plata, la cual se otorga a entidades o personas jurídicas, teniendo en cuenta su antigüedad, importancia sobresaliente de su objetivo institucional y servicios prestados al país. Todos estos logros reflejan el profundo esfuerzo de todo nuestro recurso humano a lo largo de este medio siglo de historia de la salud en Colombia. La conjunción de estos hechos es producto de muchos años de trabajo en el proceso de ofrecer una calidad superior y de hacer del mejoramiento continuo un hábito. Otra gran noticia para compartir con ustedes es que el Señor Presidente de la República nos distinguió con la emblemática Orden de Boyacá, en el grado Cruz de Plata, la cual se otorga a entidades o personas jurídicas, teniendo en cuenta su antigüedad, importancia sobresaliente de su objetivo institucional y servicios prestados al país. Es, en últimas, el reconocimiento a la vocación de calidad y de servicio que, desde su fundación, imprimiera el doctor Camilo Casas Santofimio y que, a lo largo de estos años, directivos, médicos y empleados

hemos cuidado con gran esmero. En este largo y difícil camino, han pasado muchas personas que han dejado una honda huella y hoy merecen nuestro reconocimiento. Hacer posible un modelo de calidad superior en el ámbito del ejercicio privado de la medicina ha sido nuestro reto. Este esfuerzo consiste en enmarcar dentro de unos estándares institucionales de calidad el ejercicio médico, preservando la esencia fundamental de este escenario privilegiado donde logra su máxima expresión la relación médico-paciente. Este modelo de atención debe ser en todo caso susceptible de ser estandarizado, evaluado, comparado y mejorado, para hacer de él un modelo excelente y reconocido. Por esta razón, escogimos el Sistema Único de Acreditación en Salud. Nuestros médicos adscritos son profesionales de las más altas competencias y líderes permanentes del avance científico. La determinación y posterior acogimiento de un marco de comportamientos esperados durante la prestación de sus servicios en la clínica han resultado fundamentales en el establecimiento de nuestro modelo de atención. El compromiso con este modelo va de la mano de la inversión permanente en infraestructura y tecnología, lo que ha sido premisa institucional en procura de una atención cada vez más integral. Como lo refirió la Junta de Acreditación, resulta indispensable el compromiso de la alta dirección y el de su talento humano con el mejoramiento continuo de la calidad, reflejado en “... los múltiples avances en materia de remodelaciones de diferentes áreas, el incremento de la capacidad instalada, del personal

para mejorar y garantizar la oportunidad de la atención, las inversiones en tecnología, mantenimiento, capacitación y articulación de áreas, que demuestran el compromiso de la institución con la calidad”. Nuestro direccionamiento incluye seguridad para el paciente y, en su procura, nuestro modelo de atención se ha soportado, entre otras acciones, en lo referido por la Junta de Acreditación: “… el modelo de gestión clínica, la gestión de eventos adversos, la verificación de correctos en la aplicación de medicamentos, los correctos en cirugía, la oportunidad en exámenes diagnósticos, la reconciliación medicamentosa al ingreso, los avances en materia de guías de práctica clínica, el fortalecimiento del modelo de referenciación, el desarrollo de la auditoría y la adherencia del personal a las políticas institucionales, que contribuyen a garantizar la seguridad del paciente y un nivel superior de calidad en la prestación de los servicios”. La calidez es el resultado de trabajar con gente buena, de la implementación de políticas que aseguren una estadía en la Clínica del Country más amable y de la oportunidad de que nuestros usuarios tengan canales permanentes de comunicación que nos permiten acogerlos y, de esta manera, obtener los más altos índices de satisfacción. Finalmente, quiero referir mi orgullo por ser hoy el editorialista invitado para esta tercera edición de la Revista Médica de la Clínica del Country. Lo hago en nombre de mi equipo de trabajo, a quien le agradezco profundamente su amistad. Este logro, si bien parece un punto de llegada, es tan solo un punto de partida para el futuro institucional.

* Jefe de Garantía de la Calidad, Clínica del Country.

REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

Investigación

Infecciones asociadas a catéteres intravasculares en 21 unidades de Latinoamérica. Red SIBEN 2010-2011 A. HOYOS*, C. FAJARDO**, M. BÁEZ; S. BARÓN, L. ESPELET, M. V. FAVARETO, C. L. FERNÁNDEZ, F. X. JIJÓN, M. MARIANI, M. I. MARTININI, E. MURGUEITIO, T. PAREDES, N. RAMOS, M. RAMOS, C. ROJAS, G. OTERO, A. L. TORRES, C. VILLEGAS, G. ZAMBOSCO por Red SIBEN; Y. WOOJIN, P. SHAH, S. LEE por MI CARE.

TABLA 1. Lista de unidades de la red SIBEN que aportaron datos

Introducción La infección nosocomial en unidades neonatales actualmente llamada infección asociada al cuidado de la salud y su subgrupo de infecciones asociadas a catéteres intravasculares (IACI) representan problemas complejos, con costos muy altos tanto para el paciente en su salud, bienestar y desarrollo, como al sistema de salud en recursos económicos.1 En el recién nacido, especialmente en el extremadamente prematuro, es difícil un balance entre los beneficios de poder administrar alimentación parenteral además de muchos otros tratamientos versus los riesgos de los catéteres intravasculares, siendo la infección uno de estos limitantes. Este trabajo fue presentado en el Congreso de SIBEN Belo Horizonte, Brasil, 2012.

Material y métodos Población: la red SIBEN, basada en la Red Canadiense de Neonatología (CNN), ha recolectado información de 21 unidades de América Latina (ver tabla 1). Entre marzo de 2010 y diciembre de 2011, se obtuvieron datos de 827 pacientes que sobrevivieron las primeras 48 horas, a quienes se les colocaron catéteres endovasculares, de los cuales, 429 tenían ≤ 1.500 g de peso al nacer.

Definiciones • Infección nosocomial: presencia de hemocultivo o LCR positivo tomado mínimo 48 horas+ después del ingreso y que además requirió tratamiento. • Catéter: dispositivo endovascular para administrar sustancias o tomar muestras; debe estar en uso para contabilizarlo. Incluye: catéteres

en el 2010 y 2011

Colombia (6): Clínica del Country, Clínica de Occidente, Clínica Juan N. Corpas, Hospital Centro Policlínico del Olaya, Clínica Universitaria El Bosque (Bogotá); Serviucis (Rionegro, Antioquia). México (2): Central Dr. Ignacio Morones Prieto (San Luis Potosí); Instituto Nacional de Perinatología (México D.F.). Argentina (8): Hospital A. Duhau (Buenos Aires); Hospital Ferreyra (Necochea); Hospital Provincial del Rosario; Hospital Italiano de La Plata; Maternidad Nuestra Señora de Las Mercedes (Tucumán); Servicio Neonatología Sanatorio Sarmiento (San Miguel); Hospital Materno Infantil (Mar del Plata); Clínica y Maternidad CERHU (San Luis). Ecuador (1): Hospital Metropolitano (Quito). Perú (2): Hospital Nacional Carlos Alberto Seguín Escobedo (Arequipa); Instituto Nacional Materno Perinatal (Lima). Paraguay (2): Fundación Hospital Universidad del Norte, Hospital Santísima Trinidad (Asunción). Fuente: Red SIBEN.

arteriales o venosos umbilicales, catéteres periféricamente insertados (PICC, por su sigla en inglés) y catéteres por venodisección. • Infección asociada a catéter intravascular: presencia de infección nosocomial con hemocultivo o LCR positivo durante la utilización de un catéter y hasta tres días después de retirarlo sin ninguna otra fuente evidente de infección en otro lugar, y que requirió tratamiento. • Infección por 1.000 días catéter: se refiere al número de infecciones por cada 1.000 días de uso de catéter, teniendo en cuenta todos los pacientes con todo tipo de catéter. Definición de la CNN y de la CDC (Centers for Disease Control and Prevention).2

El método de recolección de datos de la Red Canadiense de Neonatología (CNN), con su capítulo de Latinoamérica, coordinada por la Sociedad

* Clínica del Country (Bogotá, Colombia). ** Universidad de Calgary (Canadá).

REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

Infecciones asociadas a catéteres intravasculares en 21 unidades de Latinoamérica. Red SIBEN 2010-2011

Base de datos SIBEN: mecanismo de recolección de información

FIGURA 1. Base de datos del programa de la red SIBEN, formato de ingreso de datos de admisión en español. A la izquierda, está la lista de pantallas para ingresar el resto de información de la base de datos.

FIGURA 2. Ventana donde se contabilizan los cultivos positivos en sangre y LCR con la fecha, el tipo de germen y el lugar donde se tomó.

FIGURA 3. Lista de posibles otras infecciones como foco primario de

FIGURA 4. Pantalla donde se ingresa día a día el tipo de catéter.

Iberoamericana de Neonatología (SIBEN) fue el utilizado para este trabajo. En la figura 1, se observa la ventana de admisión (a la izquierda, se ve la lista de ventanas). En la figura 2, se expone la ventana de infecciones donde solo se puede incluir hemocultivo o cultivo de LCR, la fecha en que se tomó y el germen que se cultivó. En la figura 3, se presentan los otros posibles focos de infección; y en la figura 4, los días con los diferentes tipos de catéter y los días con antibióticos. Es importante anotar que se trata del total de días con catéter y no se puede saber el número de veces que dicho catéter se cambió.

días con cada tipo de catéter; en la tercera columna (en rojo), el número de infecciones demostrado por hemocultivo o cultivo de LCR positivo calculado por 1.000 días catéter. La infección se asignó a cada tipo de catéter dependiendo de qué tipo de catéter tenía puesto el paciente en la fecha que se tomó el hemocultivo o LCR positivo. En el caso de tener más de un catéter, la infección se asignó a ambos catéteres.

la infección.

Resultados Resultado según tipo de catéter: en la tabla 2, se observa la infección según el tipo de catéter. En la primera columna, se muestra el número de infecciones totales en los dos años del estudio por cada tipo de catéter; en la segunda columna, el número total de días con cada tipo de catéter en toda la población, junto con el máximo número de

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TABLA 2. Infecciones según el tipo de catéter, número de

infecciones, días con catéter, máximo número de días con catéter, infección por 1.000 días catéter y días promedio con antibióticos con y sin infección

Contabilizados todos los días con catéter Número de Días con catéter x 1.000 días Todos los pacientes Infecciones Total Máximo catéter Catéter venoso umbilical 11 2.431 16 4,5 Catéter PICC 92 7.417 85 12,4 Cateter arterial umbilical 8 1.911 33 4,2 Catéter por 6 812 53 7,4 venodisección Total 87 10.559 8,2 Fuente: elaboración propia.

Investigación

Resultado según peso al nacer: en la figura 5, se compara el resultado del promedio de días con catéter del total de pacientes de todas las unidades en los grupos que sobrevivieron al alta con y sin infección, según definición, discriminados por peso al nacimiento en el grupo ≤ 1.500 g al nacer. Resultado según las diferentes unidades (solo catéteres PICC): para comparar las diferentes unidades, se seleccionaron solo los pacientes con catéter tipo PICC, para evitar el sesgo del tipo de catéter. Se compararon entre sí por 1.000 días catéter (ver definición). Se encontró diferencia significativa entre las unidades de hasta 8 x 1.000 días catéter de infección y el grupo de unidades con más de 18 x 1.000 días catéter, a pesar de controlar por peso al nacimiento y mortalidad. No se encontró relación

con el total de número de días catéter ni con el número total de pacientes con catéter (ver figura 6). Infección según duración del catéter: utilizando la clasificación de infección de los pacientes por 1.000 días catéter, se clasificó la infección de acuerdo con la fecha del cultivo positivo después de colocado el catéter, por grupos de días 1-4, 5-9 cada 4 días hasta más de 39 días (ver figura 7). De la misma forma, se agrupó con los mismos parámetros pero en ≤ 1.500 g (ver figura 8) y en el grupo de pacientes con solo PICC (ver figura 9). Por último, se comparó el promedio de días con antibióticos en pacientes con y sin infección agrupados por peso al nacer en el grupo de ≤ 1.500 g (ver figura 10). Gérmenes: en la tabla 3, se hace una lista de todos los gérmenes encontrados y la proporción

Promedio de días con catéter en pacientes que sobrevivieron al alta según peso al nacer resultado infeccioso

Infección (PICC) x 1.000 días paciente contrastado con número de pacientes

25 20 15 10 0

90 80

25.0

70 60

20.0

15.0

10.0

30 20

5.0

50 -1 51

0.0

-1

g 00

0 75 <

100

30.0

0 AN K

Con infección

Sin infección

Infecciones x 1.000 días catéter

FIGURA 5. Se compara el promedio de días con catéter para pacientes que sobrevivieron al alta con y sin infección demostrada por hemocultivo o LCR positivo de acuerdo con los diferentes grupos de peso al nacer en ≤ 1.500 g de peso.

Número de pacientes con catéter

FIGURA 6. Unidades (en letras en el eje “x”) con pacientes con catéter PICC. Las columnas rojas con el eje “y” a la izquierda representan las infecciones por 1.000 días catéter. Las columnas azules representan el número total de pacientes con el eje “y2” a la derecha.

Todos los casos y tipos de catéter infección por 1.000 días catéter

< 1.500 g al nacer Infección por 1.000 días catéter

dí

as -3

dí

dí 35

>3 9

-3 4 30

-2

dí

dí 4

-2 20

-1

dí

as dí 15

4 10

dí

as dí >3 9

as 9

dí

-3 35

4 -3 30

-2 9

dí

as dí 25

-2 4 20

dí as

dí as 15 -1 9

4 10 -1

dí as 9

as dí 4 1-

-1

2 -

dí

16 14 12 10 8 6 4 2 -

Infección por 1.000 días catéter

Unidades de SISBEN

Peso al nacer *p < 0,05

Número de pacientes con catéter

Infecciones x 1.000 días catéter

Promedio de días con catéter

35.0 45

Días con catéter

FIGURA 7. Momento de infección (por 1.000 días catéter) agrupado cada cuatro días después de colocado el catéter de todos los pacientes de todo tipo de catéter. 8

FIGURA 8. Igual que la figura 7, pero en ≤ 1.500 g al nacimiento.

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Infecciones asociadas a catéteres intravasculares en 21 unidades de Latinoamérica. Red SIBEN 2010-2011

Todos los casos con PICC Infección por 1.000 días catéter

Promedio de días con antibióticos en pacientes que sobrevivieron al alta según peso al nacer resultado infeccioso 40

Promedio de días con antibióticos

10 8 6 4

* *

20 15 10 0

FIGURA 9. Igual que la figura 7, pero en pacientes con catéter PICC. del total que cada grupo representa. En la tabla 4, se presenta el porcentaje de repetición de la infección y el porcentaje que la cándida representa. Solo se documentaron tres infecciones del SNC: el primer caso por Staphylococcus aureus coag. +; el segundo por Serratia marcescens; y el tercero por Candida albicans.

Conclusiones y especulaciones Llama la atención que, contrario a lo que algunos médicos creen, la infección en catéteres epicutáneos (PICC) es más alta que en catéteres arteriales o venosos, aunque naturalmente esta no es la única razón por la cual los catéteres umbilicales se retiran prontamente. En el caso de catéter arterial, en ningún caso de infección este catéter era el único colocado, aunque es frecuente que tanto el venoso como el arterial se usaran simultáneamente. Como era de esperarse, entre más prematuro el paciente, mayor el riesgo de infección y, entre mayor tiempo con catéter, también el riesgo de infección se incrementa. Esto es algo que ha sido reportado en la literatura con mucha frecuencia y la razón por la cual se recomienda retirarlo tan pronto sea posible e iniciar la vía oral rápidamente para no requerir el uso de catéteres.3-6 Así mismo, la diferencia en infección entre unidades es algo que se reporta en la literatura, a pesar de controlarlo por grado de prematuridad y de mortalidad. Es relevante anotar que existe un campo importante para aplicar medidas de mejoramiento, como el EPIQ (programa de mejoramiento de la calidad basada en la evidencia de la Red Canadiense de Neonatología), que incluye búsqueda de evidencia en la literatura y compartir experiencias para disminuir la infección en las

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50 -1 51 12

-1

00 10

dí as

>3 9

35 -3 9

30 -3 4

25 -2 9

20 -2 4

15 -1 9

10 -1 4

dí as

Peso al nacer *p < 0,05

Con infección

Sin infección

FIGURA 10. Promedio de días con antibióticos en pacientes que

sobrevivieron al alta con o sin infección (conforme con la definición en el texto) agrupados según peso al nacer hasta un máximo de 1.500 g.

unidades con incidencia más alta, que, al parecer, no son las que tenían más número de catéteres o de pacientes. Con respecto a la infección según duración del catéter, es fundamental destacar que no hubo infección en los primeros cuatro días de colocado el catéter, lo cual habla bien de la técnica de inserción. Posteriormente, hay un incremento progresivo a medida que se prolonga el uso de todo tipo de catéteres, pero no tan pronunciado como se ha reportado en algunos estudios y con aplanamiento de la infección por 1.000 días catéter a partir de los 25 días de utilización. Es importante anotar que en este estudio no se tiene en cuenta la duración de cada catéter en particular, ni cuántas veces se cambia, ya que tal información no se registra en esta base de datos. Cuando se contabiliza en menores de 1.500 g, el incremento con el tiempo de uso del catéter es prácticamente no existente, y es probable que la razón de la infección sea otra más importante, que especularemos más adelante. Con respecto a la infección asociada a uso de PICC, en realidad es muy semejante a la gráfica que tiene en cuenta todos los catéteres y todos los pacientes, probablemente porque el PICC representa un porcentaje muy importante de los catéteres insertados. Con respecto al promedio de días con antibióticos, llama la atención, de casi 40 días en los prematuros más pequeños con cultivo positivo, que, aunque es razonable un tratamiento completo con antibióticos, este promedio tan alto sugiere un abuso con antibióticos, por lo que los expertos 9

Investigación

TABLA 3. Cultivos positivos de gérmenes encontrados en la totalidad de los casos Germen

Nº casos

Cons* Staphylococcus Enterobacter Staphylococcus aureus coag. + Candida spp. Candida albicans Acinetobacter Serratia marcescens Escherichia coli Klebsiella Moraxella spp. GBS** Enterococci Pseudomona

54 12 7 13 5 8 1 3 4 3 1 1 2 1

Total

115

Porcentaje 57% 6% 11% 11% 1% 2% 3% 2% 1% 1% 1% 1%

* Cons: Staphylococcus coagulasa negativos. ** Estreptococo del grupo B.

llaman “miedo a la infección”. Pese a que el promedio disminuye con el mayor peso al nacer, todavía el grupo entre 1.250-1.500 g tiene un promedio de antibióticos de 23 días. Por otro lado, los pacientes sin evidencia de infección por cultivo tienen 29 días de promedio en el grupo más pequeño y, aunque desciende a 7 días en el grupo entre 1.250-1.500 g al nacer, es mayor que los 4 días ideales cuando los cultivos son negativos. Cabe la posibilidad de la famosa “sepsis clínica” o pacientes que estaban recibiendo antibióticos cuando se les tomó el hemocultivo, pero todavía parece muy prolongado el promedio de uso de antibióticos. En la literatura reciente, hay evidencia de mayor incidencia de repetición de infección nosocomial si los antibióticos no se suspenden antes del quinto día cuando la infección no se confirma.7-10 En esta misma Red SIBEN, se presentó, en Belo Horizonte (Brasil, 2012), un trabajo de la Dra. Torres y colaboradores11 que mostró un riesgo significativo de repetir la infección si los antibióticos no se suspendían antes del quinto día en pacientes con cultivo negativo. Con respecto a los gérmenes, el predominio de Staphylococus coagulasa negativo sigue la TABLA 4. Relación del número de infecciones en el mismo

paciente y porcentaje de pacientes con candidiasis sistémica

Pacientes Infectados Más de una infección Dos o más infecciones

Cantidad 88 22 5

Porcentaje 100% 25% 6%

Candidiasis 11% 32%

TABLA 5. Lista de fortalezas y debilidades del estudio Fortalezas • Número grande de pacientes. • Multicéntrico. • Sin sesgos de ingreso de datos. Debilidades • Retrospectivo. • No diseñado ni se le calculó un poder para contestar una hipótesis. • Los resultados pueden estar influenciados por variables que no se midieron.

distribución que con mayor frecuencia se describe en las UCINs. Como era de esperarse, según se reporta con frecuencia en la literatura, con la presencia de más de una infección se aumenta la incidencia de cándida. Llama la atención la baja incidencia de infección del SNC y del estreptococo del grupo B. Calidad del estudio: se considera que el estudio tiene varias fortalezas y debilidades, que vemos en la tabla 5.

Referencias 1. Donovan EF, Sparling K, Lake MR, Narendran V, Schibler K, Haberman B, et al. The Investment Case for Preventing NICU-Associated Infections. Am J Perinatol 2012. 2. <http://www.cdc.gov/hicpac/BSI/BSI-guidelines-2011.html>. 3. Aliaga S, Clark RH, Laughon M, et al. Decreasing incidence of neonatal invasive candidiasis. PAS 2012; Boston. Abstract 3645.1. 4. Dellit TH, Owens RC, McGowan JE Jr, Gerding DN, Weinstein RA, Burke JP, et al. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis 2007;44(2):159-77. 5. Shah PS, Bouali NG, Synnes A, et al. Duration of umbilical venous catheters and neonatal outcomes of extremely preterm neonates. PAS 2012; Boston. Abstract 4526.403. 6. Polin RA, Denson S, Brady MT; Committee on Fetus and Newborn; Committee on Infectious Diseases. Strategies for prevention of health careassociated infections in the NICU. Pediatrics 2012;129(4):e1085-93. 7. Romo ND, Sukumuran Li, Kim JL, et al. Association of Prior Antibiotics Exposure and Increased Risk of Serious Bacterial Infection in Infants. PAS 2012; Boston. Abstract 2925.460. 8. Cotten CM. Hold those antibiotics: the need for caution in prolonged use of empiric antibiotic therapy in premature infants. PAS 2012; Boston. Abstract 2365. 9. Cordero L, Ayers LW. Duration of empiric antibiotics for suspected earlyonset sepsis in extremely low birth weight infants. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24(9):662-6. 10. Kirkby S, Genen L, Dysart K, et al. Does duration of antibiotics in healthy preterm infants increase risk of later sepsis? PAS 2012; Boston. Abstract 2420.3. 11. Torres AL, Fajardo C, Báez E, et ál. Días de antibiótico inicial con hemocultivos negativos en recién nacidos pretérminos de muy bajo peso y desarrollo posterior de sepsis nosocomial. Congreso de SIBEN, Belo Horizonte, Brasil, 2012.

REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

Experiencia con el uso de lactobacilos acidófilos y su relación con la frecuencia de enterocolitis necrotizante e infección neonatal HUMBERTO BLANCO, MD*; RUTH LÓPEZ, MD**; TAILANDIA RODRÍGUEZ, MD***; MARTHA BÁEZ, MD+

Al nacer, el tracto intestinal es estéril e inicia su colonización en las primeras 12 a 24 horas de vida, inicialmente, con la flora materna y, posteriormente, con la flora del medio ambiente. La colonización fisiológica en los recién nacidos sanos alimentados con leche materna se realiza por gérmenes favorables dentro de los que predominan las bacterias gram positivas: lactobacilos y bifidobacterias, que compiten en forma importante contra las bacterias patógenas exógenas.1-4 La mucosa intestinal se convierte en una barrera epitelial funcional que impide la translocación de bacterias y antígenos bacterianos patógenos, creándose un equilibrio simbiótico entre el entorno bacteriano y el sistema inmune. Este proceso solo se encuentra maduro cuando los recién nacidos llegan al término, lo cual se convierte en un factor de riesgo en los recién nacidos pretérminos. Las bacterias anaerobias productoras de ácido láctico (Lactobacillus acidophilus y Bifidobacterium) rara vez translocan hacia la superficie peritoneal y los nódulos mesentéricos, y protegen contra la translocación de otras bacterias, mediante mecanismos inmunológicos secundarios a la fermentación ácida y la producción de bacteriocinas antimicrobianas4. El Lactobacillus acidophilus produce la bacteriocina acidophilin a través de la cual tiene su principal actividad inhibitoria. La colonización anormal por microorganismos potencialmente patógenos y la disminución de la flora intestinal normal constituyen un factor de

* Pediatra, auditor en salud. Director Clínica. ** Pediatra neonatóloga Unidad de Recién Nacidos. *** Infectóloga pediatra Unidad de Recién Nacidos. + Pediatra neonatóloga y epidemióloga clínica. Coordinadora Unidad de Recién Nacidos.

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riesgo para el desarrollo de la enterocolitis y de infecciones en los recién nacidos.5,6 Diferentes estudios han reportado en los niños con enterocolitis poca colonización con lactobacilos y un incremento en la colonización con Clostridium perfringens, bacterias gram negativas, especialmente, Escherichia coli y Klebsiella.5,6 Los lactobacilos son necesarios para obtener un intestino sano, son adquiridos también a través de la leche materna y sus mecanismos de acción se pueden resumir en: 1. Mecanismo por exclusión competitiva: • Disminución del crecimiento de bacterias patógenas. • Factores bactericidas. • Producción de mucinas. • Disminución del pH. 2. Mecanismo de barrera epitelial: • Evitan la translocación bacteriana. • Impiden la translocación de antígenos.7 La suplementación con probióticos en los neonatos puede resultar en la colonización con una flora fisiológica de la mucosa intestinal, evitando posiblemente el sobrecrecimiento de patógenos, principalmente, bacilos entéricos gram negativos, disminuyendo el riesgo de intolerancia a la vía oral y enterocolitis. Se han administrado desde 1950 a lactantes y, más recientemente, en niños prematuros; no se han asociado con efectos secundarios y han sido considerados de bajo riesgo y bien tolerados.

Investigación

Introducción

Investigación

Métodos En la Unidad de Recién Nacidos de la Clínica Colsubsidio Orquídeas (Bogotá, Colombia), se diseñó un estudio analítico de cohortes históricas de dos grupos de pacientes, de los cuales, el primer grupo no recibió Lactobacillus acidophilus (LB) por no ser el protocolo institucional hasta esa fecha. Al segundo grupo, se le administraron LB vivos a una dosis de 10.000.000 de unidades formadoras de colonias diarios vía oral desde el ingreso y durante toda su estancia en la Unidad de Recién Nacidos. Se calculó la frecuencia de infección neonatal asociada al cuidado en salud (IACS) y de enterocolitis necrotizante (ECN) en ambos grupos de pacientes y los resultados se analizaron buscando asociaciones estadísticas. El primer grupo corresponde a todos los recién nacidos que ingresaron a la unidad neonatal en el período de tiempo comprendido entre mayo del 2005 y marzo del 2006, para un total de 1.402 pacientes. El segundo grupo corresponde a todos los recién nacidos que ingresaron a la unidad neonatal desde abril del 2006 hasta diciembre del 2008, para un total de 5.599. A ambos grupos se les aplicó un instrumento de recolección de datos que contenía variables demográficas, socioeconómicas, presencia de ECN y de IACS. Se calcularon frecuencias de ECN y de IACS. Los resultados fueron analizados en el programa estadístico SPSS 15.0 y se calcularon riesgos relativos (RR), reducción del riesgo relativo por efecto de la exposición (RRR), reducción absoluta del riesgo (RAR), número necesario de niños por tratar para evitar un desenlace (NNT) y significancias estadísticas con valores de p menores a 0,05.

Resultados Las variables demográficas y socioeconómicas de los dos grupos no mostraron diferencias estadísticamente significativas. En la cohorte histórica de 1.402 bebés que no recibieron LB, se encontraron 85 casos de infección neonatal, que corresponden al 6% de los pacientes, de los cuales, el 3% pertenece a infecciones por gérmenes gram positivos, el 2,6% por gérmenes gram negativos y el 0,3% por hongos. En la cohorte histórica de 5.599 bebés que

recibieron LB, se hallaron 168 casos de infección neonatal, que corresponden al 3% de los pacientes, de los cuales, el 1,6% pertenece a infecciones por gérmenes gram positivos, el 0,9% por gérmenes gram negativos y el 0,4% por hongos. Con un RR de 0,5, con un intervalo de confianza calculado al 95% entre 0,39 y 0,65, con un valor p < 0,01. El RRR encontrado fue del 50%. Los anteriores resultados muestran una disminución del riesgo de infección neonatal con el uso de LB en un 50% (con un intervalo entre 35 y 61%), una disminución del 50% en el riesgo observado como consecuencia de la exposición a LB, con base en el riesgo de los no expuestos a LB, y se encontró una RAR por efecto de la exposición a LB, con una incidencia de infección asociada al cuidado en salud en los expuestos a LB del 0,03 (3%) y en los no expuestos a LB del 0,06 (6%), y un número necesario de pacientes a tratar de 33. En la primera cohorte de pacientes que no recibieron LB, se encontraron 21 (1,5%) casos de ECN y, en la segunda que recibió LB, 22 (0,39%) casos de ECN, con RR 0,26, con un IC 95% (0,14-0,46), valor p < 0,01. El RRR calculado fue de 0,74, y se encontró una reducción del 74% del riesgo de ECN por efecto del uso de los lactobacilos. Tabla de resultados Sin lactobacilos N = 1.402 ECN n (%) 21 (1,4) Cultivos + IACS n (%) 85 (6,0) Gram (+) sepsis n (%) 43 (3,0) Gram (-) sepsis n (%) 37 (2,6) Cándida sepsis n (%) 5 (0,3)

Con lactobacilos N = 5.599 22 (0,39) 168 (3,0) 92 (1,6) 52 (0,9) 24 (0,4)

RR (95% CI) 0,26 (0,14, 0,48)* 0,50 (0,39, 0,65)* 0,54 (0,37, 0,77)* 0,35 (0,23, 0,53)* 1,20 (0,46, 3,14)

* p value < 0,001.

Conclusiones Los resultados de este estudio muestran una asociación estadísticamente significativa entre la administración de lactobacilos acidófilos y la disminución de la frecuencia de enterocolitis necrotizante y de infección neonatal, y permiten proponer su uso profiláctico en los pacientes que ingresen a las unidades neonatales y durante su estancia.

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Experiencia con el uso de lactobacilos acidófilos y su relación con la frecuencia de enterocolitis necrotizante e infección neonatal

Referencias 1. Bin-Nun A, Bromiker R, Wilschanski M, Kaplan M, Rudensky B, Caplan M, et al. Oral probiotics prevent necrotizing enterocolitis in very low birth weight neonates. J Pediatr 2005;147(2):192-6. 2. Hammerman C, Bin-Nun A, Kaplan M. Germ warfare: probiotics indefense of the premature gut. Clin Perinatol 2004;31(3):489-500. 3. Sakata H, Yoshioka H, Fujita K. Development of the intestinal flora in very low birth weight infant compared to normal full-term newborn. Eur J Pediatr 1985;114(2):186-90.

5. Hoyos AB. Reduced incidence of necrotizing enterocolitis associated with enteral administration of Lactobacillus acidophilus and Bifidobacterium infantis to neonates in an intensive care unit. Int J Infect Dis 1999;3(4):197202. 6. Guarner F, Khan AG, Garisch J et ál. Probióticos y prebióticos. Guías prácticas de la Organización Mundial de Gastroenterología. 2008. 7. Forero J. Fisiología e inmunología intestinal aplicada. Papel de los probióticos. Distribuna; 2009.

4. Gewolb IH, Schwalbe RS, Taciak VL, Harrison TS, Panigrahi P. Stool microflora in extremely low birthweight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999;80(3):F167-73.

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11/13/12

3:51:59 PM

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Investigación

Levantamiento dosimétrico en instalaciones radiográficas DIANA ORTEGÓN*; NICOLÁS ÁLVAREZ**; MAURICIO VERGARA, MsC**

Antecedentes Las radiaciones ionizantes (fotones de mediana y alta energía) son el mecanismo fundamental en la generación de imágenes médicas: radiografía, mamografía, tomografía computada y medicina nuclear. En las primeras tres modalidades, los fotones son producidos por un equipo de “rayos X”, nombre histórico previo a la identificación de los fotones como parte de la estructura del átomo. Desde el “tubo de rayos X”, los fotones se propagan como un haz cónico, divergente, que se orienta para incidir en el paciente. Esta geometría de divergencia implica que el número de fotones por unidad de área disminuye fuertemente con la distancia (ley de la divergencia). Una vez que los fotones inciden sobre un medio material (tejidos del paciente), estos interactúan con las moléculas y átomos del medio (radiación primaria). Una fracción de ellos atraviesa los tejidos (en forma diferencial según la densidad del tejido) y generan la imagen. Otra fracción es absorbida y vuelta a emitirse desde el paciente, en todas direcciones, como una esfera de fotones de menor energía (radiación secundaria). Una tercera fracción entrega parte o toda su energía a las moléculas del tejido y perturban su estructura normal (dosis). Este fenómeno se denomina atenuación del haz primario y su comportamiento está regulado por el espesor y densidad del tejido y la energía de los fotones primarios.1 La cantidad y energía de los fotones absorbidos (dosis) por la estructura celular de los tejidos puede producir en estos cambios funcionales y, eventualmente, daños permanentes (muerte celular). Ahora bien, es claro que es el paciente (sobre quien incide la totalidad del haz primario) quien está en mayor riesgo radiobiológico.2 Sin embargo, él recibe un beneficio clínico muy superior a ese riesgo: la

imagen y su evaluación diagnóstica.3 Otros actores que también están en riesgo radiobiológico son el operador del equipo y personas que transitan a su alrededor. A estos últimos los denominaremos “sujetos”. La sofisticada tecnología, operación y regulaciones aseguran que el riesgo radiobiológico de los sujetos es prácticamente nulo. Para cuantificar y garantizar la seguridad de los sujetos, una inmensa y sólida literatura teórica y experimental en animales y humanos (accidentes y resultados en radioterapia) han permitido establecer un valor de “dosis máxima permisible” para sujetos que garantiza conservadoramente que valores de dosis por debajo de este máximo no producen daños al organismo. Este valor máximo está acordado internacionalmente para sujetos que operan equipos de radiaciones ionizantes en 1 mSv por semana.1 Dicha situación es similar a la estipulada para un gran número de otros riesgos comunes para la población. En general, las instalaciones radiográficas son seguras y cumplen con la norma de 1 mSv. Sin embargo, existe una situación en la cual aparentemente podría superarse este límite. Ella corresponde a las radiografías ejecutadas con un equipo de radiografía móvil para acceder a pacientes hospitalizados y bebés en el servicio de neonatología. El propósito de este trabajo es describir la metodología y resultados de registros in situ en estas situaciones y su relación con la seguridad para el operador y personal auxiliar.

Material y métodos Es fundamental observar que el sujeto nunca está expuesto al haz directo de fotones que emergen del equipo, que sí es el caso del paciente. La interacción del haz original con el paciente genera una esfera heterogénea de fotones secundarios a

* Escuela de Física, Universidad Nacional de Colombia. ** Clínica del Country.

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Levantamiento dosimétrico en instalaciones radiográficas

su alrededor; estos son los susceptibles de incidir en personas adyacentes al equipo. De esta esfera de fotones, solo una fracción (un cono con centro en el paciente y sección que cubre al sujeto) inciden en el sujeto (ver figura 1). Las dimensiones de este cono y el número de fotones involucrados dependen de la distancia entre el sujeto y el paciente. Consecuentemente, registramos las dosis de los fotones secundarios en varios puntos alrededor del paciente en condiciones de operación de máxima radiación secundaria. Para este estudio, se simuló la geometría y técnica de irradiación de una radiografía portátil con un radiográfico convencional (músculoesqueleto), utilizando técnicas portátiles rutinarias: 80 kVp, 60 mAs, 100 cm distancia foco-piel. El paciente se simuló con un recipiente de plástico de 33 x 28 x 19 cm3 (espesor 19 cm), lleno de agua (fantoma) para un paciente adulto, y un segundo recipiente de 24 x 18 x 11 cm3 (espesor 11 cm) con agua, para pacientes neonatos, técnica de 60 kVp, 10 mAs, 100 cm foco-piel. Las mediciones de dosis en diferentes puntos, alrededor del paciente, se realizaron con un dosímetro Unfors, con detector de estado sólido, calibrado para las energías implicadas (ver tablas de resultados). La geometría utilizada se muestra en la figura 3. Adicionalmente, se midió la atenuación de un haz primario en tres espesores secuenciales conformados por ladrillos tipo “adoquín”, con el fin de incluirlo como opción en la implementación de

barreras adicionales (blindajes) en torno a estos equipos, para reducir (si se requiere) las dosis a niveles seguros para sujetos que operan los equipos y/o circulan en su cercanía (figura 2). También se registraron valores de dosis para un haz primario, en aire, a diferentes distancias (fenómeno de divergencia del haz). Al comparar estos resultados con la teoría, se obtiene una certificación global de nuestra metodología y sus resultados. Ambas geometrías se muestran en las figuras 2 y 3, operando un equipo de radiografía con un haz primario de 80 kVp y 60 mAs, y sección transversal de 10 x 10 cm2. Los ladrillos tienen dimensiones de 6 x 10 x 20 cm3 y una densidad de 2,2 g/cm3.

Resultados Las figuras 4 y 5 muestran los registros de dosis para el fenómeno de atenuación y divergencia, respectivamente. El coeficiente de ajuste de una exponencial (atenuación) y cuadrática (divergencia del haz) en ambos casos fue R2 = 1, lo cual demuestra una óptima correlación entre los datos y la

Haz primario

Tubo RX Ladrillos

FIGURA 2. Geometría para registro de atenuación en ladrillo adoquín con tres espesores secuenciales.

Tubo RX

Haz primario

Dosímetro

Haz secundario

Sujeto

Haz primario Dosímetro

Paciente

Fantoma paciente

FIGURA 1. Geometría de irradiación en una sala de radiografía.

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Haz secundario

FIGURA 3. Geometría para registro de dosis en haz secundario en equipos radiográficos, tomografía computada y mamografía. 15

Investigación

TABLA 1

Atenuación (ladrillos)

Distancia cm 60 80 100 120

700 600

mR/m

500

y = 10197e-0,49x R2 = 1

400

Dosis mSv 3,8 2,3 1,6 1,1

Dosis/semana mSv 0,8 0,5 0,3 0,2

Equipo radiográfico, fantoma adulto. Técnica: 80 kVp, 60 mAs, 100 cm foco-piel Carga de trabajo: 200 exposiciones semanales

300 200

TABLA 2

100

Distancia cm

0 4

cm ladrillo adoquín

Observar que coeficiente atenuación lineal m = 0,49 cm y coeficiente correlación R2 = 1,0. -1

Discusión

Divergencia 35 30

y = 288282x-1.973 R2 = 1

R/m

20 15 10 5 0 80

130

180

230

FIGURA 5. Divergencia haz primario o ley inverso cuadrado de la distancia. Observar que exponente = 1,97 cm-1 y coeficiente correlación R2 = 1,0. teoría y el funcionamiento correcto del dosímetro. Del gráfico de atenuación, resulta un coeficiente de atenuación m = 0,49 cm-1 para el ladrillo adoquín con fotones de 80 kVp. Las tablas 1 y 2 exponen los valores de dosis registrados para un estudio de máxima exposición, a diferentes distancias del paciente, para cada tipo de análisis. Se incluyen los valores de dosis acumulados semanalmente para el personal auxiliar en esas posiciones, en un régimen de estudios (carga de trabajo semanal) de alta frecuencia. 16

Dosis/semana mSv 0,3 0,1 0,02

Equipo radiográfico, fantoma neonatos. Técnica: 60 kVp, 10 mAs, 100 cm foco-piel Carga de trabajo: 200 exposiciones semanales

FIGURA 4. Atenuación en tres ladrillos adoquín secuenciales.

60 80 100

Dosis mSv 1,4 0,5 0,1

El Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA) y todas las legislaciones nacionales regulan que la dosis acumulada semanal para personas que operan equipos de radiaciones ionizantes no debe superar 1 mSv. Este límite está ampliamente documentado en cuanto a que no implica daño radiobiológico a corto y largo plazo en humanos.2 Revisiones recientes de la literatura3 reportan que no hay estudios epidemiológicos que demuestren cuantitativamente la presencia de efectos adversos a dosis superiores a 100 mSv. En otras palabras, personal ubicado a distancia del paciente, durante la operación rutinaria del equipo, que esté afecto y/o registre dosis acumulada semanal inferior al límite de 1 mSv, no requiere medidas de protección adicionales (barreras materiales, delantales plomados, restricciones horarias). De los registros (tabla 1 y 2), es claro que solo en posición de menos de 50 cm del paciente las dosis son relevantes. No obstante, es política de la OIEA y de organismos nacionales reducir estos límites, pero compatible con consideraciones operacionales, registros y costos (ALARA). En esta tendencia, en los últimos años, se ha propuesto disminuir los límites máximos de dosis a operadores y público en general, pero estos valores no se han incorporado aún a las legislaciones nacionales. Las estimaciones de carga de trabajo semanal indicadas en las tablas y las dosis acumuladas correspondientes se refieren a un mismo sujeto (operador y/o auxiliar), presente toda una semana en

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Levantamiento dosimétrico en instalaciones radiográficas

cada punto. Las técnicas radiográficas utilizadas en cada equipo son conservadoramente representativas de la rutina clínica. Consecuentes con la política ALARA, se recomienda al operador y auxiliares usar delantales con un mínimo de espesor de plomo durante los tiempos de exposición (milisegundos). Este estudio debe extenderse a otras configuraciones radiográficas (angiografía, mamografía y tomografía computada), implementarse en forma periódica y en cada uno de los equipos en cuestión, y sus resultados correlacionarse con los registros de dosimetría personal de los operadores. La probabilidad de situaciones de riesgo ocasional por condición técnica del equipo y su instalación son prácticamente nulas. Sin embargo, la experiencia ha demostrado que ello sí puede ocurrir por errores de operación y fallas en la capacitación

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del personal. Por ello, una política de evaluación periódica permite identificar oportunamente deficiencias de este tipo.

Agradecimientos Se agradece el patrocinio de la empresa Inversiones Ajoveco en la ejecución de este trabajo.

Referencias 1. Bushberg JT, Seibert JA, Leidholt EM, Boone JM. The Essential Physics of Medical Imaging. 2nd ed. Lippincot Williams & Wilkins; 2002. 2. Hall EJ. Radiobiology for the Radiologist. 5th ed. Lippincot Williams & Wilkins; 2000. 3. Hendee WR, O’Connor MK. Radiation risks of medical imaging: separating fact from fantasy. Radiology 2012;264(2):312-21.

Investigación

Densidad media de la escala de grises y su correlación con la

escala Birads en mamografía ROXANA AYCARDI, MD*; MAURICIO VERGARA, MsC**

Resumen Se describe un método simple de implementar para medir un índice de la distribución de grises en mamografía. En una muestra pequeña y preliminar de mamografías, se registró la distribución de la densidad media calculada en el histograma y se correlacionó con los valores correspondientes de la escala BIRADS. Se investigó la presencia de un valor límite de la densidad media que separe significativamente los casos de BIRADS bajo de los altos y su relación con la edad.

Introducción Está ampliamente documentado que la densidad de la mama y su expresión en la escala de grises en las imágenes mamográficas es un factor de riesgo de malignidad y un parámetro importante en la evaluación diagnóstica de la imagen.1 Su evaluación cualitativa está representada en la escala de Boyd2 para estratificar el riesgo de cáncer. Publicaciones recientes presentan métodos para correlacionar densidad mamográfica, estructura del parénquima y riesgo de cáncer, pero su implementación clínica es compleja.3,4,5 En este trabajo, se propone un método simple para medir un índice de la densidad de la mama en mamografía y su correlación con criterio BIRADS para malignidad.

en dos muestras adquiridas de la rutina de dos departamentos de mamografía. Una muestra incluyó 93 imágenes cráneo-caudales clasificadas como BIRADS 0 a 4, y una segunda de 20 mamografías BIRADS 5. La mediana de edad en ambas muestras fue de 49 años.

Resultados En la figura 1, se observa la radiografía con su histograma y, en la figura 2, en un gráfico de caja,6 la distribución de los percentiles de la DM en ambas muestras. El límite superior de las cajas define el percentil 95% (DM = 99,1 para la muestra BIRADS 0-4) y el límite inferior, el percentil 5% (DM = 66,2); esto demuestra que el 90% de los casos está en el rango de la DM 66 a 99. La caja misma define los percentiles 25% y 75%; el 50% de los casos está en el rango de 81 a 95. Es claro en este gráfico que el valor DM = 72 es un buen índice para separar cuantitativamente ambas muestras. La edad se ha identificado como el mayor factor de riesgo en cáncer de mama. Las figuras 3 y

Material y métodos Para cuantificar la densidad de la mama en una imagen mamográfica digital, utilizamos como índice representativo la densidad media (DM) en una región de interés (ROI) que delinea toda la mama en una proyección cráneo-caudal. Se tuvo especial cuidado en no incluir en la ROI áreas del fondo de la imagen. La DM se calculó usando el software ImageJ (National Institutes of Health, USA, public domain). La figura 1 es un ejemplo del resultado de este proceso. Con algo de práctica, este proceso toma un par de minutos. Nuestro material clínico consiste

FIGURA 1. Trazado de la ROI en una mamografía, su histograma y su valor de densidad media como resultado de su procesamiento con el software ImageJ.

* Sabbag Radiólogos (Barranquilla, Colombia). ** Asesor, Clínica del Country (Bogotá, Colombia).

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Densidad media de la escala de grises y su correlación con la escala BIRADS en mamografía

110

Promedio OD

100

95%, 99,1

95%, 72,4

5%, 66,2 5%, 61,9

BIRADS 0 - 4

BIRADS 5

FIGURA 2. Distribución de caja para la densidad media en ambas muestras. El eje vertical indica los valores de densidad media ordenados en la caja según los percentiles 95%, 75%, 25% y 5% del número de casos.

4 presentan gráficamente su relación con nuestro índice DM. La figura 3 expone la distribución de valores DM como porcentajes de casos con edades menores a 50 años y mayores a 49 años (mediana de edad en nuestras muestras). Se observa un notable desplazamiento de los casos menores de 50 años hacia los rangos menores de DM, lo cual es consistente con la correlación entre densidad de tejido mamario y edad. La figura 4 evidencia la distribución de edades para valores de DM menores y mayores que nuestro valor límite de 72. Es notable que la curva para valores de DM mayores a 71 denota un fuerte aumento para edades mayores a 60 años, lo cual también es consistente con la experiencia clínica.

Discusión 40%

<50 years

30%

>49 years

20%

10%

0% 40

100

120

Este trabajo es solo un estudio preliminar para establecer una metodología que correlacione densidad mamográfica con riesgo de cáncer. Nuestras muestras son pequeñas y, por lo tanto, nuestros resultados no son estadísticamente significativos. Nuestro estándar de oro no fue cáncer confirmado (por histología o seguimiento clínico); la referencia fueron los resultados subjetivos de la escala BIRADS, que sólo estima riesgo de cáncer. El método es simple de implementar en la rutina radiológica y sus resultados consistentes con la clínica.

Mean density

FIGURA 3. Distribución de las densidades medias para dos rangos de edades, mayor y menor de 49 años.

1. Pinsky RW, Helvie MA. Mammographic breast density: effect on imaging and breast cancer risk. J Natl Compr Canc Netw 2010;8(10):1157-64.

60%

45%

mean OD<72 % cases

Referencias

mean OD>71 30%

2. Boyd NF, Guo H, Martin LJ, Sun L, Stone J, Fishell E, et al. Mammographic density and the risk and detection of breast cancer. N Engl J Med 2007;356(3):227-36. 3. Kontos D, Ikejimba LC, Bakic PR, Troxel AB, Conant EF, Maidment AD. Analysis of parenchymal texture with digital breast tomosynthesis: comparison with digital mammography and implications for cancer risk assessment. Radiology 2011;261(1):80-91. 4. Ooms EA, Zonderland HM, Eijkemans MJ, Kriege M, Mahdavian Delavary B, Burger CW, et al. Mammography: interobserver variability in breast density assessment. Breast 2007;16(6):568-76.

15%

0% 20

100

age years

FIGURA 4. Distribución de las edades para dos rangos de densidad media: mayor y menor a 72.

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5. Wei J, Chan HP, Wu YT, Zhou C, Helvie MA, Tsodikov A, et al. Association of computerized mammographic parenchymal pattern measure with breast cancer risk: a pilot case-control study. Radiology 2011;260(1):42-9. 6. Cleveland WS. The elements of graphing data. Wadsworth Advanced Books and Software; 1985.

Investigación

Comparación de sobrevidas de dos décadas en una cohorte prospectiva de pacientes con carcinoma de mama JOSÉ FERNANDO ROBLEDO ABAD, MD*; MAURICIO VERGARA, MsC**

Introducción En el pasado, hemos descrito la experiencia en el manejo de pacientes afectadas por carcinoma de la mama en una cohorte prospectiva que se inició en el año de 1989. En esta ocasión, quisimos investigar si se ha presentado algún cambio en los resultados obtenidos con los diferentes tratamientos que hemos empleado, dividiendo la cohorte en dos períodos: 1989 a 2000 y 2001 a 2011. Esto en razón de que en el segundo período se introdujeron cambios importantes en el tratamiento local y sistémico de muchas pacientes, que enumeramos a continuación: 1. En el año de 1998, se demostró que la inclusión de taxanos en los regímenes convencionales de terapia citotóxica basados en antraciclinas y ciclofosfamida generaba un incremento significativo en la sobrevida libre de enfermedad y en la sobrevida global. 2. En pacientes posmenopáusicas con receptores hormonales positivos, la inclusión de un inhibidor de aromatasa en la terapia sistémica adyuvante hormonal, ya fuera como agente único durante cinco años, como agente secuencial antes o después de la administración de tamoxifen, o en la forma de terapia extendida luego de cinco años de utilización de tamoxifen, generaba un beneficio significativo en la sobrevida libre de enfermedad. 3. La inclusión del fármaco trastuzumab en la terapia adyuvante de pacientes con sobrexpresión o amplificación del oncogen HER 2 ha producido un incremento significativo en la sobrevida

libre de enfermedad y en la sobrevida global. 4. La incorporación de la disección de ganglio centinela en el manejo de pacientes con carcinoma temprano de la mama que presentan axila clínicamente negativa ha demostrado no ser un tratamiento inferior a la linfadenectomía axilar convencional, y sí ha mostrado una reducción significativa de la morbilidad asociada al segundo procedimiento. 5. La incorporación de una serie de fármacos en el manejo de pacientes con enfermedad avanzada, como soncapcetabina, ixabepilona, gemcetabina, fulvestrant, lapatinib, bevazicumab, everolimus y, más recientemente, pertuzumab, ha evidenciado beneficios significativos en el tiempo libre a la progresión.

Material y métodos Se ha analizado una cohorte prospectiva de pacientes con diagnóstico de carcinoma de mama elaborada por un solo cirujano adscrito a la Clínica de Seno de la Clínica del Country desde al año de 1989. Se han realizado análisis por separado para pacientes ingresadas en el lapso comprendido entre los años 1990 y 2000, y luego se ha efectuado el análisis para los años 2001 a 2011. Se han comparado principalmente las siguientes variables: edad al momento del diagnóstico, sobrevida global, sobrevida global con relación al compromiso de ganglios axilares, sobrevida global con respecto a la expresión de receptores hormonales. La sobrevida se calculó con el método Berkson-Gage para intervalos anuales. Para la comparación de

* Clínica de Seno de la Clínica del Country. ** Asesor, Clínica del Country.

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Comparación de sobrevidas de dos décadas en una cohorte prospectiva de pacientes con carcinoma de mama

estas distribuciones, se utilizaron percentiles. Las sobrevidas se calcularon con el método BerksonGage para intervalos anuales. Para las comparaciones de estas distribuciones, se usaron percentiles y se calculó el valor del estadístico p del test de Student para establecer la “significancia” de las diferencias entre los resultados de ambas décadas. La “significancia” se refiere al criterio cuantitativo (valor de p) con el cual se acuerda que la probabilidad con que ocurren estas diferencias se debe a debilidades aleatorias en la calidad de la información y no a diferencias clínicamente relevantes. Así es como un criterio del 5% (p < 0,05) se refiere a que el tamaño y calidad de las muestras pueden generar conclusiones clínicas aceptables (significativas) con una probabilidad superior al 95%. Nuestro estudio se basa en datos registrados de la práctica clínica (outcome research study) y no en un estudio de laboratorio tipo “clinical trial”. En otras palabras, con las imprecisiones propias de los estudios clínicos de sobrevida, es razonable asumir criterios de significancia (conclusiones clínicamente aceptables) menos estrictos. Esta es la conducta que hemos asumido en este trabajo. La metodología Berkson-Gage para calcular sobrevidas es concordante con esta situación al emplear intervalos de tiempo largos (anuales) y que se visualizan en las gráficas por las líneas horizontales (valor anual constante), representando las limitaciones experimentales de estos estudios.

Resultados Al comparar las dos décadas, se encontró un incremento sustancial en el número de casos de carcinoma diagnosticados y tratados, que fueron incluidos en la cohorte prospectiva vista en la tabla 1. Tabla 1 Estado clínico In situ I IIA IIB IIIA IIIB IV Total

1990-2000 49 150 200 107 35 93 26 660

Fuente: elaboración propia.

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2001-2011 156 483 371 178 46 123 49 1.406

Incremento 218% 222% 86% 66% 31% 32% 88% 113%

En cuanto a la edad de las pacientes en el momento del diagnóstico, la mediana fue de 53 años entre 1990 y 2000, y de 54 años entre 2001 y 2011. Al analizar la sobrevida global por estados clínicos, se encontró que, en los carcinomas de mama en estado clínico I, la sobrevida global entre 1990 y 2000 fue del 94,9%, y entre 2001 y 2011 subió al 97,9%. En los estados clínicos IIA, se apreció, igualmente, una diferencia interesante, siendo del 86,3% en la primera década y del 92,2% en la segunda. En los estados clínicos IIB y IIIA, no se observó una diferencia significativa en los resultados de sobrevida global, siendo del 79% vs. 81% para los primeros y del 55% para los segundos. En los estados clínicos IIIB, se evidenció una diferencia significativa, ya que entre 1990-2000 la SG (sobrevivencia global) fue del 63%, pero en la segunda década esta disminuyó al 40%. La clasificación del carcinoma de mama utilizando los estados clínicos para el análisis de sobrevida no está exenta de problemas. Es posible que una paciente con un tumor que clínicamente tiene 15 mm de diámetro mayor y la axila clínicamente negativa (T1c N0 M0 - estado clínico I) tenga en el resultado final de patología más de 10 ganglios axilares positivos. Esto constituiría un pN3a que conlleva un pronóstico de supervivencia muy inferior al observado en el pN0. Por tal motivo, se analizó el comportamiento de la supervivencia a largo plazo teniendo como punto de referencia el número de ganglios afectados de acuerdo con el informe de anatomía patológica. En este caso, observamos los siguientes resultados: En pacientes con ganglios axilares libres de enfermedad (pN0), se encontró que la supervivencia en la primera década fue del 91%, mientras en la segunda fue del 94% (p < 0,01) (ver figura 1). En aquellas con 1 a 3 ganglios axilares comprometidos, la sobrevida global en la primera década fue del 82% y, en la segunda, del 84% (p = 0,07), mostrando en la curva, en la figura 2, una tendencia a una mejor supervivencia en la segunda década. En pacientes con 4 a 10 ganglios axilares afectados, la sobrevida global, vista en la figura 3, fue del 68%, mientras que, en la segunda década, ascendió al 76% (p = 0,05). 21

Investigación

Ganglios 0

Ganglios 1 a 3

1.04

1990 a 2000

1.10

1990 a 2000

2001 a 2011

1.00

0.96

0.90

0.80

0.92

0.70 0.88

0 0

Años

Figura 1

Años

Figura 2 Ganglios 4 a 10

Ganglios más de 10 1.20

1.00

1990 a 2000

1.00

2001 a 2011

0.80

1990 a 2000

0.60

2001 a 2011

0.40

0.60

0.20 0.40

0.00 0

Años

Figura 3

Figura 4 Sobrevida RH POS

1.00

0.90

1990 a 2000 2001 a 2011 0.80

p = 0.07 0.70 0

Años

Figura 5 En pacientes con más de 10 ganglios positivos, la sobrevida a 10 años fue del 41% en la primera década y del 57% en la segunda (p = 0,08), (figura 4). Sin embargo, a pesar de observar una tendencia a una mejor sobrevida en la segunda década, el número bajo de casos lo hace parecer relativo (46 casos en cada década). 22

En pacientes que presentan receptores hormonales positivos, se observa una mejor supervivencia en la segunda década (89%) en comparación con la primera década (84%) (p = 0,07), deslindado en la curva de la figura 5. En aquellas pacientes que han presentado una recaída sistémica (enfermedad metastásica), vista en la figura 6, se ha observado una mejor sobrevida global en aquellas que recayeron durante la segunda década (19%) en comparación con aquellas que presentaron una reactivación sistémica de la enfermedad en la primera década (15%) (p = 0,04). Al analizar la frecuencia de las recaídas sistémicas, vista en la figura 7, con relación a la expresión de receptores hormonales, hemos encontrado que aquellas pacientes con receptores hormonales negativos tienden a recaer más frecuentemente en los primeros tres años con un pico hacia los 22 meses. Las pacientes que presentan receptores hormonales positivos muestran inicialmente un número menor de recidivas sistémicas, pero,

REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

Comparación de sobrevidas de dos décadas en una cohorte prospectiva de pacientes con carcinoma de mama

Sobrevida RS

40%

1.00

1990 a 2000

0,80

30%

2001 a 2011

RH POS

0,60

RH NEG

20%

287 casos 0,40

10%

p = 0.40 0,20

0% 0

0,00 0

100

120

140

Meses

Años

Figura 7

100%

1.0

80%

0.8

60%

0.6

Sobrevida

Figura 6

40%

0.4

0.2

20%

0% <2 cm

2 a 5 cm

>5 cm

0 nódulos

1 a 3 nódulos +

Años

Diámetro tumor primario 0

más de 4 nódulos

IIA

IIB

IIIA

IIIB

IIIC

Figura 8

Figura 9

con el paso del tiempo, la frecuencia tiende a mantenerse constante, mientras que, en pacientes con receptores negativos, el riesgo disminuye progresivamente.

cinco años publicados por la National Cancer Data Base de los Estados Unidos, como se aprecia en las figuras 8 y 9. El análisis sugiere que la introducción de nuevos esquemas terapéuticos en años recientes ha tenido un impacto favorable en la sobrevida global de las pacientes afectadas por cáncer de mama en esta cohorte.

Conclusiones Esta cohorte prospectiva presenta la gran fortaleza de tener un seguimiento actualizado muy elevado, lo que permite realizar estudios de sobrevida que son muy escasos en nuestro medio. En este caso, hemos observado que el comportamiento de la supervivencia global ha sido superior en la segunda década de la cohorte en relación con la primera década, tanto cuando se realiza el análisis utilizando los estados clínicos como cuando se usa como punto de referencia el compromiso patológico de los ganglios axilares. Lo mismo ocurre cuando evaluamos la sobrevida de las pacientes que han desarrollado enfermedad metastásica. Los resultados de sobrevida global en esta cohorte prospectiva se comparan favorablemente con los datos de sobrevida por cáncer de mama a

DICIEMBRE 2012 / VOLUMEN 2 - NÚMERO 2

Bibliografía 1. Robledo JF, Caicedo JJ, De Antonio R. Análisis de sobrevida en una cohorte de 1.328 pacientes con carcinoma de seno. Revista Colombiana de Cirugía 2005;20(1):4-20. 2. American Joint Committee on Cancer. Cancer Staging Handbook. 7th ed. Springer Verlag; 2010. 3. Cleveland WS. The Elements of Graphing Data. Wadsworth Advanced Books; 1985. 4. Lee ET. Statistical Methods for Survival Data Analysis. 2nd ed. John Wiley & Sons; 1992. 5. Robledo JF, Vergara M. Análisis de sobrevida de una cohorte prospectiva de pacientes con carcinoma de mama. Revista Médica Clínica del Country 2012;2(1):10-2. 6. Saphner T, Tormey DC, Gray R. Annual hazard rates of recurrence for breast cancer after primary therapy. J Clin Oncol 1996;14(10):2738-46.

Investigación

Tests operacionales en equipos médicos: el caso de radiografía digital computada (CR) JOSÉ ROA, ING.*; ALEJANDRO ROJAS, ING.*; MAURICIO VERGARA, MsC**

Los equipos médicos que se fabrican y comercializan en Norteamérica, Europa y Japón cumplen con altas certificaciones de calidad solo comparables a los de la industria aeronáutica. Sin embargo, su alta complejidad tecnológica y uso rutinario en variadas condiciones clínicas generan interrupciones ocasionales en su funcionamiento. Estas interrupciones (fallas) ocurren básicamente por tres causas. La primera (y más frecuente) es por errores del operador (selección incompatible de parámetros de funcionamiento). La segunda es por desviaciones graduales en los valores óptimos de funcionamiento (calibraciones). La última, y menos usual, es por fallas en el hardware y/o software. En la primera y tercera fallas, los equipos médicos incluyen circuitos de seguridad que avisan del error y/o simplemente abortan su funcionamiento. Nuestra preocupación se refiere a desviaciones graduales en los parámetros de funcionamiento, que, por su gradualidad, no son explícitas para el operador ni para los circuitos de seguridad del equipo. A pesar de su gradualidad, este deterioro genera crecientes distorsiones en el funcionamiento e interpretación clínica. Frente a esta problemática, los autores han diseñado e implementado en la rutina clínica un conjunto de protocolos, que, identificando un conjunto mínimo de parámetros de alta sensibilidad a este fenómeno, simples de registrar e interpretar, permitan certificar con una alta probabilidad el estado operacional del sistema. Para ello, se revisó la literatura especializada1,2,3 y los manuales de servicio técnico de cada equipo. Como criterios prácticos, se estableció que estos parámetros debían incidir notablemente en la calidad de la imagen y

que su medición no implicara la intervención del equipo. Este proceso tomó varios meses de análisis y pruebas en equipos hasta completar exitosamente la tarea.

Material y métodos En este primer ejercicio, se eligió nuestro parque de radiología digital: 5 unidades de digitalización de imágenes tipo CR (radiografía computada), 3 equipos de impresión láser para estas imágenes, 5 equipos de radiografía músculo-esqueleto y 2 de fluoroscopia, que registran sus imágenes en las unidades CR. Las CR e impresoras son producidas por la empresa Fujifilm y los equipos de radiografía por Toshiba. Una vez diseñados los protocolos para cada tipo de equipo, estos se probaron en cada uno hasta satisfacer los requerimientos de impacto en la calidad de la imagen y simple implementación. Después de varias pruebas y correcciones, estos protocolos (tests operacionales) se aplicaron a la totalidad del parque de equipos de la Clínica. Ello permitió identificar problemas operacionales en varias unidades, que, a pesar de estar presentes, no eran detectados por los operadores ni los circuitos de errores de los equipos. El servicio técnico responsable de estos equipos intervino los equipos en cuestión y recuperó los valores óptimos de los parámetros fuera de rangos (calibraciones, no reparaciones).

Resultados En las tablas 1 a 5, se muestran los tests operacionales para cada modalidad en radiografía CR. Es interesante comparar los resultados marcados

* Inversiones Ajoveco - Fujifilm. ** Asesor científico, Clínica del Country.

REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

Tests operacionales en equipos médicos: el caso de radiografía digital computada (CR)

Test operacional

Caso I

Institución: C. Country 2° piso

Fecha:

Equipo

Fabricante

Modelo

Radiografía Techo

14/06/012

Toshiba

Test operacional

Caso II

Institución: Unidad médica

Fecha:

Modelo Equipo impresora Drypix 7000 14 x 17"

Fabricante Fujifilm

Tamaño Nominal mm

Registro kVp

A B

Radiografía

Medido mm

304 406

Medido

Diferencia

47,7

-5%

Densidades referencia

-2% 12% 14%

Referencia

1 2 3

0,48 1,20 1,92

68,9 100,8 124,9

Diferencia

304,0 398,0

Nominal

70 90 110

7/19/2012

0% 2%

OD Medida Diferencia

0,54 1,25 1,98

-13% -4% -3%

SMPTE

Registro tiempos ms Radiografía 80 kVp 100 mA mAs

s = mAs/mA

ms Nominal ms Medido Diferencia

4 10 20 40

40 100 200 400

37,9 96,2 196,3 396,4

-5% -4% -2% -1%

Figura 1

Fecha:

Modelo Equipo Impresora Drypix 7000 14 x 17"

7/26/2012

Film 17 steps Step

5 9 13

0,48 1,20 1,92

OD Medida Diferencia

0,52 1,21 1,97

-8% -1% -3%

Recta

3,046 -0,028 0,999

Origen Pendiente R2

Nominal cm

Caso IV

Institución: C. Country 2° piso

Fabricante Fujifilm

Equipo CR Casete

Tamaño

Modelo Cápsula X 14 x 17

Fecha:

2/08/12

Fabricante Fujifilm

Medido mm Diferencia

304 406

304,0 398,0

Tamaño (IP 35 x 43 cm2) Fantoma mm

0% 2%

Densidades referencia

1 2 3

0,24 0,55 0,84 1,14 1,44 1,65 1,93 2,26 2,51 2,76 3,00

Test operacional

Caso III

Institución: Unidad médica

Referencia

OD Medida

Figura 2

Test operacional

A B

Celda

100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%

OD Medida

Diferencia

0,48 1,20 1,92

0,50 1,21 1,98

-4,17% -0,83% -3,13%

Nominal

Medido

Ajuste

203,30

203,3

-0,01%

Valor S para 1 mR kVp mA mAs

Exposición

1 Sv = 100 mR

75 50 1

185

Ajustar para 1 mR

SMPTE Celda

OD Medida

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

0,25 0,48 0,74 1,03 1,31 1,60 1,87 2,16 2,42 2,67 2,88

Film 17 steps 92%

Step

OD Medida

Diferencia

82%

5 9 13

0,48 1,20 1,92

0,5 1,21 1,98

-4,2% -0,8% -3,1%

72% 62%

Dosis 1 2 3

mR 1,03 1,05 1,02

FCR S value control table Promedio

1,03

52% 45%

Recta

36%

Origen Pendiente R2

25% 16% 8%

2,936 -2,706 0,999

Exponer IP 35 x 43 cm2 (leer monitor) S mín. S máx.

154 260

S nominal S medido 200 439

diferencia 119,5%

Figura 3

DICIEMBRE 2012 / VOLUMEN 2 - NÚMERO 2

Figura 4 25

Investigación

Test operacional

Caso V

Institución: C. Country 2° piso Equipo CR Casete

Modelo Cápsula X 14 x 17

Fecha: 3/08/012 Fabricante Fujifilm

Tamaño (IP 35 x 43 cm2) Fantoma mm Nominal

203,30

Medido

203,3

VALOR S para 1 mR kVp mA mAs

Exposición

Dosis 1 2 3

mR 1,03 1,05 1,02

Ajuste

-0,01% 1 Sv = 100 mR

75 50 1

185

Ajustar para 1 mR

FCR S value control table Average

1,03

Exponer IP 35 x 43 cm2 (leer film y monitor) S mín. S máx.

154 260

S Nominal S Medido Diferencia 200 190 -5,0%

Fuente: elaboración propia

Figura 5 como caso II y III, correspondientes a un mismo equipo (impresora Drypix). En el registro inicial (caso II), las densidades de referencia muestran desviaciones de un 3 a un 13%; esto fue considerado fuera de rangos. El equipo fue intervenido y el nuevo registro (caso III) mostró valores en el rango aceptable del 0,8 al 4,2%. Los casos IV y V se refieren a un mismo digitalizador CR modelo cápsula. El registro inicial mostró un valor de sensibilidad S de 439, un 120% fuera de rango. Posterior a su intervención, el test operacional registró un S con un 5% de diferencia. Este ajuste en la calibración de S se reflejó en un cambio clínicamente

importante en la calidad de la imagen (contraste y resolución).

Conclusiones El registro de los parámetros no requiere intervenirlos; su evaluación es “incruenta” y no precisa más de 60 minutos por unidad. La comparación periódica de sus resultados permitirá detectar degradaciones operacionales tempranas y mantener un nivel constante de calidad. Con base en esta experiencia, hemos rediseñado las relaciones de la clínica con los servicios técnicos de los proveedores de equipos. Las mantenciones “preventivas” históricas se eliminaron y reemplazaron por los tests operacionales. La presencia del servicio técnico solo será requerida en caso de fallas del equipo y para eventuales calibraciones indicadas por los tests operacionales. El primer barrido de nuestro parque de equipos de radiografía digital se tradujo en una mejoría notable en los valores de los parámetros registrados y, consecuentemente, en la calidad de nuestras imágenes radiográficas. Paralelamente, se identificaron errores de procedimiento de nuestros tecnólogos y eficacia del personal de servicio técnico, que se han resuelto con claros beneficios profesionales para ambos. Se coordinó repetir estos tests periódicamente, cada cuatro meses.

Referencias 1. Bushberg JT, et al. The Essential Physics of Medical Imaging. 2nd ed. Lippincot Williams & Wilkins; 2002. 2. Panichello JJ. X-Ray repair. 2nd ed. Charles C. Thomas Publisher; 2005. 3. Dougherty G. Digital Image Processing for Medical Applications. Cambridge University Press; 2009.

REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

Síndrome de encefalopatía reversible posterior posparto. Revisión de caso clínico

Palabras clave: preeclampsia, encefalopatía reversible, PRES, posparto, leucoencefalopatía.

Introducción El síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES, por su sigla en inglés) fue descrito por Hinchey et ál., en 1996, en diferentes pacientes hospitalizados por distintas patologías causantes de hipertensión arterial. Esta es una patología de carácter agudo y subagudo asociada a una crisis hipertensiva, llevando al paciente a un posible cuadro clínico de alteraciones visuales, cefalea, vómitos, síndrome convulsivo, confusión o alteración del estado mental. Imaginológicamente, se ha demostrado que afecta tanto a la sustancia gris cortical como a la subcortical, y, a pesar de que su nombre está delimitado a la región posterior del cerebro, puede encontrarse en diferentes partes de este, siendo importante un diagnóstico precoz para un tratamiento oportuno a fin de evitar daños irreversibles en los pacientes, como se evidencia en el caso que presentaremos, en el cual un diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno permitieron un buen pronóstico para el paciente.

Presentación del caso Paciente femenina de 36 años de edad con 3 gestaciones, 1 cesárea y 1 abortos, con embarazo de 34 semanas de edad gestacional, con antecedentes de diabetes gestacional, sin otros eventos de importancia, que ingresa al servicio de

urgencias por cuadro de tres horas de evolución, caracterizado por cefalea frontal intensa intermitente. Al examen físico, se encuentran cifras tensionales de 200/100 mm HG asociado a edema de miembros inferiores y se realiza un diagnóstico de preeclampsia severa. La paciente es hospitalizada en UCI y se le inicia medicación con sulfato de magnesio, nifedipino, fenobarbital y tramadol; se le lleva a cabo cesárea sin complicaciones para el neonato, con mejoría paulatina de sintomatología, sin embargo, al séptimo día posparto presenta cuadro de estatus epiléptico asociado a crisis hipertensiva, motivo por el cual es hospitalizada nuevamente en UCI, iniciando medicación antihipertensiva y anticonvulsivante. Se le practica tomografía computada de cráneo simple de urgencias, en tomógrafo helicoidal, volumétrico, realizando cortes axiales, evidenciándose áreas hipodensas que comprometen el encéfalo a nivel de la zona parietal bilateral, de predominio izquierdo, que se extiende hasta la zona occipital, sugestiva de edema vasogénico, no pudiéndose descartar componentes isquémicos sobreagregados. Se le hace posteriormente resonancia magnética cerebral, efectuándose cortes axiales, sagitales y coronales, con técnica fast spin echo en T2, además de FLAIR a T1 y T2 en equipo 1,5 tesla, observándose varias imágenes hiperintensas a nivel supratentorial bicerebral de predominio posterior, en el FLAIR y fast spin echo T2. Las secuencias de difusión (DWI) y ACD (análisis cuantitativo de difusión) evidencian hiperintensidad, representando shine through, sin restricción, compatibles con edema.

Caso clínico

ROBERTO SABBAG, MD*; GUSTAVO MERCADO, MD*; ROBERTO FOURZALI, MD*; ROXANA AYCARDI, MD*

* Sabbag Radiólogos (Barranquilla, Colombia).

DICIEMBRE 2012 / VOLUMEN 2 - NÚMERO 2

Caso clínico Debido al cuadro clínico y a los hallazgos imaginológicos, se sospecha síndrome de encefalopatía reversible, sin descartar la posibilidad de vasculitis, infarto venoso o síndrome de vasoconstricción, aunque menos probable en el diagnóstico diferencial, ya que los hallazgos imaginológicos en la difusión y ACD no mostraron restricción en la difusión. A los seis días postratamiento, se realiza nueva resonancia magnética cerebral de control, encontrándose regresión significativa de las lesiones edematosas, asociado a mejoría clínica del paciente, confirmando así el diagnóstico de síndrome de encefalopatía reversible (ver figuras 1 a 4).

FIGURA 1.

Corte axial de tomografía que muestra imágenes hipodensas en lóbulo occipital bilateral.

Discusión El síndrome de encefalopatía posterior reversible (SEPR) fue descrito por primera vez en 1996 por Hinchey y colaboradores.1,3 Es una enfermedad clínica y radiológicamente transitoria de instauración aguda y subaguda2. Sin embargo, si los cambios no son detectados a tiempo, se puede desarrollar un área de leucoencefalomalasia con daño irreversible. La lesión endotelial y el compromiso en la perfusión cerebral son el común denominador; es de aparición durante la gestación y el puerperio, siendo el síndrome de HELLP su principal desencadenante. Es una entidad poco frecuente, sin predilección en el grupo etario. Se presenta frecuentemente durante el tercer trimestre de la gestación y el puerperio. Está asociado al síndrome hemolítico urémico, a la insuficiencia renal crónica, a la hipercalemia, al LES, a la púrpura trombocitogénica, a la sepsis severa, a la quimioterapia, a la porfiria y a la punción lumbar inadvertida de la duramadre durante la analgesia obstétrica.2 Existen en la actualidad fuertes controversias acerca del mecanismo fisiopatológico predominante en el desarrollo de la encefalopatía posterior reversible que expliquen los hallazgos clínicos e imagenológicos.1 En primera instancia, se postula la llamada teoría vasogénica, en donde el incremento súbito de la presión arterial sobrepasa la capacidad autorreguladora cerebral llevando al aumento en la presión hidrostática (hiperperfusión), la extravasación plasmática, el edema vasogénico y la necrosis fibrinoide de las arteriolas cerebrales.1,6 Un segundo abordaje de la entidad 28

FIGURA 2. a) RM corte axial de T2 FSE. Se observan imágenes hiperintensas a nivel supratentorial bicerebral de predominio posterior. b) Control en seis días postratamiento con regresión significativa de las lesiones.

FIGURA 3. a) RM secuencias FLAIR evidencian imágenes hiperintensas occipitales. b) Regresión de las lesiones en forma significativa al sexto día postratamiento.

FIGURA 4. Secuencias DWI (izquierda) y ADC (derecha) que evidencian hiperintensidad bicerebral posterior, la cual representa shine through, sin restricción compatible con edema.

REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

Síndrome de encefalopatía reversible

describe el incremento abrupto en la presión sanguínea como el gatillo que dispara el vasoespasmo cerebral como mecanismo compensatorio, con el subsecuente edema citotóxico e isquemia, así la reactividad vascular comprometida es lo que resulta en un aumento en la sensibilidad a los agentes presores, la deficiencia de prostaglandinas vasodilatadoras y la liberación de potentes vasoconstrictores, como endotelina-1, angiotensina II y tromboxano, mediadores del vasoespasmo y agravantes de la hipoperfusión.1,6 El compromiso de la autorregulación cerebral es el factor común que lleva al desarrollo del síndrome de encefalopatía posterior reversible y de la encefalopatía eclámptica, y conduce en la actualidad a plantear la hipótesis que considera al PRES como la injuria cerebral en la preeclampsia/ eclampsia, sustentada en los hallazgos de las neuroimágenes, la ultrasonografía y el estudio de la actividad metabólica de las áreas comprometidas (incremento en la creatina, la colina y la reducción del N-acetilaspartato1,6). En la paciente obstétrica, la circulación posterior es más susceptible al compromiso en el flujo sanguíneo por la escasa cantidad de inervación simpática, lo que limita su eficacia a la hora de autorregular la perfusión.2 Dentro de la sintomatología clínica, podemos encontrar cuadro de cefalea constante, pobremente localizada y asociada a signos de alarma, como la escasa respuesta a los analgésicos convencionales. Los síntomas más frecuentes también incluyen hipertensión arterial, alteración del estado mental, tinitus, náuseas, emesis y disfunción neurológica. Puede haber alteraciones visuales atribuidas al edema cortical y bilateral de los núcleos geniculados; con gran fortuna, casi la totalidad de las gestantes recuperan la visión en un lapso de horas a días. Los síntomas como ceguera cortical, hemianopsia homónima, visión borrosa, fotofobia, escotomas, amaurosis, diplopía, discromatopsia, coinciden estrechamente con los síntomas premonitorios de la eclampsia.1,3,4,5 El diagnóstico de PRES se realiza por las manifestaciones clínicas, los hallazgos radiológicos y la evaluación retrospectiva de la evolución del paciente al documentar, durante el seguimiento, la desaparición de hallazgos radiológicos, así

DICIEMBRE 2012 / VOLUMEN 2 - NÚMERO 2

como la desaparición de los signos y síntomas en la paciente.1-5 Durante el evento agudo, la clínica orienta el diagnóstico y la piedra angular para el enfoque la constituyen las neuroimágenes. El PRES afecta los lóbulos parietoccipitales (98,7%), los lóbulos frontales en su región posterior (78,9%), los lóbulos temporales (68,4%) y, en menor instancia, el tálamo (30,3%), el cerebelo (34,2%), el tallo cerebral (18,4%) y los ganglios basales (11,8%).7 La tomografía puede no ser el método de elección en consideración a sus características operativas, pero es un recurso de fácil acceso para la aproximación diagnóstica. Si bien la tomografía puede ser negativa en las etapas tempranas del síndrome, esta documenta la presencia de lesiones hipodensas habitualmente simétricas en la sustancia blanca de los territorios posteriores y ganglios basales. Con el desenlace clínico de la patología, las imágenes tomográficas muestran una resolución de las hipodensidades descritas en el momento de mayor intensidad clínica.1,2,6 La resonancia magnética es el gold standard para el diagnóstico, pues permite observar con claridad el compromiso de territorios vasculares. En las secuencias de T1, se observan hipointensidades con la misma localización descrita para las imágenes topográficas, que se transforman en hiperintensidades en las secuencias de T2. Habitualmente, la secuencia FLAIR y las imágenes de difusión pueden ayudar a diferenciar entre el edema vasogénico reversible y el edema isquémico/citotóxico irreversible, al detectar la difusión intra y extracelular de moléculas de agua. El edema citotóxico disminuye la difusión de moléculas hidrosolubles, mostrando una señal hiperintensa del territorio vascular afectado; en tanto que el edema vasogénico se caracteriza por un incremento relativo en la difusión de agua, generando una señal iso y en menor grado hipointensa en relación al parénquima normal.1,2,6 El tratamiento precoz mediante un control adecuado de las cifras tensionales, por medio de una monitorización adecuada de los signos vitales, asociada al uso de antihipertensivos, previene las complicaciones, mejorando así el pronóstico de la enfermedad. 29

Caso clínico Referencias 1. Grillo-Ardila MC, Martínez-Velásquez MY, Grillo-Ardila CF. Síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES) durante la gestación. Acta Neurol Colomb 2010;26(4).

5. Morelli N, Gori S, Michelassi MC, Falorni M, Cafforio G, Bianchi MC, et al. Atypical posterior reversible encephalopathy syndrome in puerperium. Eur Neurol 2008;59(3-4):195-7.

2. Silva FA, Díaz GA, Ruiz NP, Echeverría LE, Ocampo MD. Síndrome de encefalopatía posterior reversible en un paciente trasplantado: reporte de caso. Acta Neurol Colomb 2011;27(1).

6. Ergün T, Lakadamyali H, Yimaz A. Recurrent posterior reversible encephalopathy syndrome in a hipertensive patient with end-stage renal disease. Diagn Interv Radiol 2008;14(4):182-5.

3. Powell ES, Goldman MJ. Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) in a thirty-six-week gestation eclamptic. J Emerg Med 2007;33(4):377-9.

7. Gasco J, Rangel-Castilla L, Clark S, Satchithanandam L, Salinas P. Hemorrhagic stroke with intraventricular extension in the setting of acute posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES): case report. Neurocirugia (Astur) 2009;20(1):57-61.

4. Torrillo TM, Bronster DJ, Beilin Y. Delayed diagnosis of posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) in parturient with preeclampsia after inadvertent dural puncture. Int J Obstet Anesth 2007;16(2):171-4.

REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

Ecocardiografía fetal en ginecobstetricia: diagnóstico de doble tracto de salida del ventrículo derecho MARÍA ANDREA ESPINEL RONCANCIO, MD*; MARCO ANTONIO DUQUE GIRALDO, MD**; GERMÁN CAMILO TORRES CHAPARRO, MD***

Introducción Los centros de medicina maternofetal trabajan cada vez más como equipos multidisciplinarios.1 En el caso de las cardiopatías fetales, las herramientas usadas por los cardiólogos pediatras son empleadas con mayor frecuencia en ecocardiografía fetal por ginecobstetras, de manera que disponemos de normogramas en modo M, valores de referencia para las dimensiones cardíacas y acceso a Z-scores fetales de las diferentes mediciones, lo cual permite que se pueda hablar en un mismo “idioma”, además de poder realizar la evaluación conjunta de los casos, pudiendo tener una capacidad de pronóstico cada vez más cercana a la evaluación que se efectúa en la etapa neonatal.2,3 La evaluación ecocardiográfica fetal ha demostrado mejorar el pronóstico neonatal, sobre todo en cardiopatías ductodependientes y en el síndrome de ventrículo izquierdo hipoplásico.4,5,6 A pesar de los avances en diagnóstico prenatal de cardiopatías congénitas, el mayor error diagnóstico se produce en las cardiopatías conotruncales.7 Dentro del grupo de malformaciones conotruncales, la mayoría de errores diagnósticos ocurre en los fetos con doble tracto de salida del ventrículo derecho.8 * Ginecobstetra perinatóloga, ecocardiografía fetal. ** Jefe Servicio Ginecobstetricia, Clínica del Country. *** Coordinador científico Centro Maternofetal y Neonatal, Clínica del Country.

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Resumen El diagnóstico prenatal de cardiopatías fetales ha sido un reto para los diferentes centros de medicina maternofetal. Con el avance en técnicas quirúrgicas, el aumento progresivo en las tasas de sobrevida en cardiopatías complejas y los diferentes métodos de evaluación en ecocardiografía, se ha hecho necesario que, cada vez más, se mejore la capacidad diagnóstica en ginecobstetricia, pudiendo aportar variables que puedan detectar casos y determinar pronóstico y manejo neonatal más adecuado. La definición de doble tracto de salida del ventrículo derecho como la conocemos hoy existe solo desde 1957. Es una cardiopatía compleja, que requiere que se haga una evaluación de múltiples variables no solo anatómicas, sino también funcionales, que en conjunto van a permitir el manejo quirúrgico apropiado. En este artículo, describimos un caso visto en el Centro Maternofetal y Neonatal del Country, además de realizar una breve revisión acerca del estudio ecocardiográfico fetal en estos casos.

Presentación de un caso Se presenta un caso de doble salida del ventrículo derecho tipo Fallot, que se diagnóstica prenatalmente en el Centro Maternofetal y Neonatal del Country. Ingresa una paciente primigestante de 23 años, con embarazo de 30 semanas 3 días, para evaluación ecográfica de rutina. La paciente no tiene antecedentes de cardiopatía congénita, patológicos, farmacológicos o de exposición a tóxicos. Estaba siendo valorada en otra institución, donde se realizó la ecografía de tamizaje de semana 11-14, que fue reportada como normal. En la evaluación inicial de cuatro cámaras, no hay evidencia de asimetría, con conexiones auriculoventriculares concordantes, pero llama la atención una comunicación

Caso clínico

Palabras clave: ecocardiografía fetal, doble tracto de salida del ventrículo derecho.

Caso clínico interventricular perimembranosa (CIV) importante (6 mm). Al evaluar los tractos de salida, impresiona un mal alineamiento aórtico, con tamaño de la aorta y la pulmonar simétricos; en el corte de tres vasos tráquea, se ven vasos en alineación que dan la apariencia de normalidad. Se visualiza cayado aórtico completo. La valoración de anatomía fetal extracardíaca es normal y se encuentra un feto creciendo con parámetros biométricos acordes con la edad gestacional. Se hace una primera impresión diagnóstica de mal alineamiento aórtico, CIV, y se cita la paciente para realización de ecocardiograma fetal. El ecocardiograma se efectúa en la semana 36, en el cual llama la atención desproporción de cavidades de predominio derecho, aunque el corazón izquierdo alcanza a formar parte del apex cardíaco (figura 1). Se evidencia asimetría en el tamaño de las válvulas auriculoventriculares, con predominio tricuspídeo. Al llevar a cabo la evaluación de flujo Doppler, no se evidencia estenosis mitral, con flujo a través de las dos válvulas, con regurgitación tricuspídea mínima. Se observa CIV importante perimembranosa de 7 mm (figura 2) y CIV muscular media de 2 mm, concordancia auriculoventricular conservada. Llama la atención CIV importante, acompañada de aorta cabalgando el defecto, con más del 50% del lado derecho. Al evaluar la ubicación del aparato valvular aórtico, se encuentra una aorta que sale casi completamente del ventrículo derecho (figura 3), siendo posible identificar aparato valvular aórtico y pulmonar independientes, los dos relacionados con el ventrículo derecho. La arteria pulmonar es de mayor tamaño que la aorta, sin evidencia de insuficiencia pulmonar o estenosis aórtica; el ductus arterioso tiene velocidad normal, el cayado aórtico es visible completamente, sin zonas compatibles con coartación. Se visualizan tres venas pulmonares drenando a aurícula izquierda, eje de cavas normal. Debido a la CIV, era difícil evaluar el cabalgamiento, sin embargo, no se vio continuidad mitroaórtica, por lo cual el diagnóstico fue de un probable doble tracto de salida del ventrículo derecho (¿tipo Fallot?) versus una tetralogía de Fallot. La paciente continuó control prenatal con su médico tratante, con atención de parto vía cesárea programada a las semana 39 de gestación, ocurrido 32

FIGURA 1. Se resalta con línea blanca la diferencia en tamaño ventricular y se evidencia con Doppler color la CIV.

FIGURA 2. Corte de cuatro cámaras, con CIV evidente.

FIGURA 3. Se observa VD (ventrículo derecho) de mayor tamaño que el VI (ventrículo izquierdo), y aparato valvular aórtico (flechas blancas) con predominio en el ventrículo derecho.

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Ecocardiografía fetal en ginecobstetricia: diagnóstico de doble tracto de salida del ventrículo derecho

extrainstitucionalmente, sin complicaciones. Se obtuvo recién nacido vivo, con evaluación por cardiología pediátrica, que deja como diagnóstico doble tracto de salida del ventrículo derecho tipo Fallot; no presentaba en ese momento cianosis. El recién nacido cursa actualmente su primer mes de vida, sin cianosis, en control con cardiología pediátrica ambulatorio.

Discusión El doble tracto de salida derecho se define como un tipo de conexión ventriculoarterial en la cual los dos grandes vasos, o en su mayor parte, salen del ventrículo derecho.9 El doble tracto de salida derecho (DORV) es una malformación cardíaca que abarca una amplia gama de variaciones anatómicas, las cuales conllevan diferentes tipos de fisiología cardíaca. Esta gran diversidad ha llevado a que se hagan múltiples intentos en su clasificación, tratando de dar claves diagnósticas y, sobre todo, herramientas que permitan asignar pronóstico neonatal y planteamiento adecuado del manejo quirúrgico. La primera clasificación fue hecha por Neufeld y colaboradores10. En 1972, Lev y colaboradores describieron el DORV de acuerdo con la relación anatómica entre la CIV y las grandes arterias, de la siguiente manera: DORV con CIV subaórtica, DORV con CIV subpulmonar, DORV con CIV con doble compromiso o DORV con CIV no relacionada (no relacionada con los grandes vasos) (figura 4). Esta clasificación es útil desde el punto de vista fisiólogico y como herramienta para determinar el tipo de cirugía por realizar, sin embargo, no tiene todos los elementos que permitan siempre asignar un plan quirúrgico adecuado. El DORV con CIV subaórtico es el más frecuente, se encuentra en aproximadamente el 50% de los pacientes que son llevados a cirugía por DORV. La CIV es subaórtica y está separada de la válvula. La mayoría de las CIV son perimembranosas. El DORV con CIV con doble compromiso ocurre en aproximadamente el 10% de los casos, la CIV yace inmediatamente por debajo de las valvas de las válvulas aórtica y pulmonar (yuxtaarterial), las válvulas son generalmente contiguas debido a la ausencia habitual de septum infundibular, lo cual se asocia también, con frecuencia, a un cono común.

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CIV subaórtica

CIV subpulmonar

CIV con doble compromiso

CIV no relacionada

FIGURA 4. RA (aurícula derecha), RV (ventrículo derecho), IS (septum infundibular), PT (tronco pulmonar), SMT (trabécula septomarginalis), AO (aorta). El DORV con CIV subpulmonar constituye aproximadamente el 30% de los casos. Se produce con frecuencia una hipertrofia del septum infundibular, con obstrucción subaórtica variable. La aorta está habitualmente a la derecha y anterior o lado a lado con la arteria pulmonar, se ven habitualmente los dos grandes vasos en paralelo. El DORV con CIV no relacionada (CIV remota) ocurre en el 10% de los casos. Muchos de estos casos están relacionados con DORV con canal auriculoventricular completo. Además de la clasificación anterior, que es la más usada desde el punto de vista quirúrgico, hay que tener en cuenta los diagnósticos diferenciales más frecuentes: en el primer extremo se encuentra la tetralogía de Fallot. Por definición, la CIV en el DORV hace parte del tracto de salida del ventrículo izquierdo, lo que conlleva a que se deba realizar dentro de la corrección quirúrgica un túnel hacia el ventrículo izquierdo, y no simplemente poner un parche en la CIV. Esta característica es la que permite diferenciar un DORV de una tetralogía de Fallot (TOF), sin embargo, en la evaluación ecocardiográfica fetal, es 33

Caso clínico difícil de determinar. Por lo anterior, se ha propuesto considerar en estos casos si hay o no continuidad mitroaórtica, de tal manera que, si dentro de la evaluación no hay continuidad mitroaórtica, el diagnóstico probable es DORV y no TOF. El extremo opuesto es la transposición de grandes vasos, y la diferencia va a estar dada solo por el origen de los grandes vasos. Debemos tener siempre en cuenta que el DORV puede hacer parte de otras cardiopatías complejas, de tal modo que se asocia con heterotaxia y con canal auriculoventricular desde el punto de vista anatómico puro; y, desde el punto de vista funcional, con hipoplasia de ventrículo izquierdo. Conforme con lo anterior, podemos prever que el manejo quirúrgico de ninguna manera puede ser estándar, y se han propuesto diferentes técnicas quirúrgicas según cada tipo de presentación anatómica y funcional. El DORV tipo CIV subaórtico se repara realizando un túnel que conecta el ventrículo izquierdo a la aorta. En el DORV tipo TOF (CIV subaórtica o con doble compromiso y estenosis pulmonar), la técnica de reparación es similar al TOF, excepto que se debe hacer un túnel del ventrículo izquierdo a la aorta, y no colocar un parche en la CIV. En el DORV tipo TGA (con CIV subpulmonar, malformación Taussig-Bing), existen diferentes tipos de corrección, entre los cuales se encuentran hacer un túnel entre la CIV y la arteria pulmonar, combinado con un switch arterial; y efectuar un túnel hacia la aorta.

Diagnóstico prenatal El DORV es una malformación cardíaca infrecuente y constituye aproximadamente el 1-4% de todas las cardiopatías congénitas. La incidencia aproximada es de 1-2/10.000 nacidos vivos. Como factor de riesgo reconocido, se encuentra la diabetes pregestacional con un OR de 21,3. Se encuentra asociado a alteraciones cromosómicas hasta en un 40%, principalmente trisomía 13 y 18, por lo cual se debe realizar cariotipo fetal. Se ha visto asociado a heterotaxia de manera frecuente, y debe tenerse en cuenta que, aunque no tiene malformaciones extracardíacas asociadas de forma sindromática, sí es frecuente encontrarlas. Dentro de la evolución in utero, se ha visto que hasta un 10% 34

puede presentar muerte in utero; se han identificado dos marcadores, que son hidrops (OR 23,8) y regurgitación tricuspídea (OR 10,6). La edad gestacional promedio de parto es 37 semanas 6 días, con un peso promedio de 2.800 gramos +/- 880 gramos.

Ecocardiografía fetal Desde el punto de vista de ecocardiografía fetal, Gelehrter y colaboradores11 llevaron a cabo un estudio comparando pacientes con diagnóstico prenatal y resultado posnatal o resultado de autopsia, reportando una sensibilidad para diagnóstico de DORV del 94%, con una especificidad del 80% y con una precisión en el diagnóstico del 74% (se refiere a correlación prenatal y posnatal). Sin embargo, Gelehrter, en este mismo estudio, informa que solo en el 60% de los casos es correcto el diagnóstico, y describe todos los detalles acerca del DORV aportado (tamaño de las grandes arterias, tamaño ventricular, localización de la CIV, orientación arterial). El promedio de edad en la cual se hace diagnóstico son 23 semanas, no se han encontrado diferencias al comparar arteria pulmonar (DS) a lo largo del embarazo, pero sí hay una tendencia en el Zscore de la válvula pulmonar a disminuir a medida que avanza la gestación. El único marcador que se ha visto asociado a muerte in utero es la presencia de regurgitación tricuspídea, de tal manera que la sugerencia es detectarla de forma activa y realizar seguimiento. Por otra parte, el ecocardiograma nos puede dar marcadores pronósticos en pacientes con DORV. Así lo demuestran Lagopoulos y colaboradores en un estudio en el cual determinan factores asociados a muerte prequirúrgica: aumento en el gradiente de flujo aórtico (OR 27) y alteraciones extracardíacas: malformaciones en sistema nervioso central (OR 2,7) y alteraciones renales (OR 8,4). También se evaluaron con diferencias estadísticamente significativas los siguientes factores asociados a resultados quirúrgicos subóptimos: los fetos con transposición de grandes arterias (OR 2,9), con CIV subpulmonar (OR 6), con coartación aórtica (OR 9), Z-score en la válvula pulmonar aumentado en el primer ecocardiograma (OR 1,32), Z-score valvular aórtico disminuido en el primer ecocardiograma, disminución en Z-score de la aorta descendente en el primer ecocardiograma (OR 1,62) y aumento en

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tamaño de la arteria pulmonar derecha (OR 1,75). En este mismo estudio, ellos comparan el comportamiento en los pacientes con diagnóstico prenatal y encuentran que no hay diferencias en la mortalidad global (sugieren que la diferencia no es significativa por el porcentaje de alteraciones cromosómicas –10%– en diagnóstico prenatal que forman parte de terminaciones del embarazo); no obstante, hay diferencias estadísticamente significativas en el tiempo de hospitalización en unidad de cuidados intensivos y menor tasa de complicaciones posoperatorias. Por último, a pesar de las diferentes alternativas quirúrgicas, sigue siendo primordial determinar si se puede realizar un reparo biventricular (posterior al procedimiento, quedan dos ventrículos funcionales) o se opta por hacer un reparo univentricular (corazón funciona como ventrículo único). Desde el punto de vista posnatal, se han propuesto distintos marcadores de predicción de éxito12, dentro de los cuales está la relación en los diámetros de fin de diástole de ventrículo izquierdo y derecho, y los diámetros valvulares mitral y tricuspídeo. Pitkänen y colaboradores13 efectuaron un estudio en el cual incluyeron 24 fetos con DORV y ventrículo izquierdo límite, definido como un ventrículo izquierdo que no llega a la punta del corazón. Al realizar la evaluación, encontraron que los diámetros de fin de diástole, la relación de anillo valvular y el grado de regurgitación tricuspídea no eran tan buenos predictores de reparo biventricular, como ver el ventrículo izquierdo que llega hasta la punta. Este hallazgo es importante por dos elementos: el primero es que es fácilmente evaluable, y el segundo, que los fetos con DORV y con ventrículo izquierdo límite tienen una tasa de sobrevida del 13%, mientras que la tasa global de sobrevida en DORV sin anomalías extracardíacas ni cromosómicas es del 80% a 10 años. Como hemos visto, la aproximación diagnóstica y de manejo de fetos con DORV es compleja. Por lo tanto, nuestro compromiso debe ser una evaluación ecocardiográfica fetal completa y motivada a

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aportar herramientas para fortalecer nuestro equipo de trabajo con cardiología pediátrica, neonatología y cirugía cardiovascular pediátrica.

Referencias 1. Sholler GF, Kasparian NA, Pye VE, Cole AD, Winlaw DS. Fetal and postnatal diagnosis of major congenital heart disease: implications for medical and psychological care in the current era. J Paediatr Child Health 2011;47(10):717-22. 2. Fetal Echocardiography Task Force; American Institute of Ultrasound in Medicine Clinical Standards Committee; American College of Obstetricians and Gynecologists; Society for Maternal-Fetal Medicine. AIUM practice guideline for the performance of fetal echocardiography. J Ultrasound Med 2011;30(1):127-36. 3. Riggs T, Saini AP, Comstock CH, Lee W. Comparison of cardiac Z-score with cardiac assymetry for prenatal screening of congenital heart disease. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38(3):332-6. 4. Berkeley EM, Goens MB, Karr S, Rappaport V. Utility of fetal echocardiography in postnatal management of infants with prenatally diagnosed congenital heart disease. Prenat Diagn 2009;29(7):654-8. 5. Tworetzky W, McElhinney DB, Reddy VM, Brook MM, Hanley FL, Silverman NH. Improved surgical outcome after fetal diagnosis of hypoplastic left heart syndrome. Circulation 2001;103(9):1269-73. 6. Verheijen PM, Lisowski LA, Stoutenbeek P, Hitchcock JF, Brenner JI, Copel JA, et al. Prenatal diagnosis of congenital heart disease affects preoperative acidosis in the newborn patient. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121(4):798-803. 7. Forbus GA, Atz AM, Shirali GS. Implications and limitations of an abnormal fetal echocardiogram. Am J Cardiol 2004;94(5):688-9. 8. Tometzki AJ, Suda K, Kohl T, Kovalchin JP, Silverman NH. Accuracy of prenatal echocardiographic diagnosis and prognosis of fetuses with conotruncal anomalies. J Am Coll Cardiol 1999;33(6):1696-701. 9. Walters HL 3rd, Mavroudis C, Tchervenkok CI, Jacobs JP, Lacour-Gayet F, Jacobs ML. Congenital Heart Surgery Nomenclature and Database Project: double outlet right ventricle. Ann Thorac Surg 2000;69(4 Suppl):S249-63. 10. Neufeld HN, Lucas RV Jr, Lester RG, Adams P Jr, Anderson RC, Edwards JE. Origin of both great vessels from the right ventricle without pulmonary stenosis. Br Heart J 1962;24:393-408. 11. Gelehrter S, Owens ST, Russell MW, van der Velde ME, Gomez-Fifer C. Accuracy of the fetal echocardiogram in double-outlet right ventricle. Congenit Heart Dis 2007;2(1):32-7. 12. Bradley TJ, Karamlou T, Kulik A, Mitrovic B, Vigneswaran T, Jaffer S, et al. Determinants of repair type, reintervention, and mortality in 393 children with double-outlet right ventricle. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;134(4):96773.e6. 13. Pitkänen OM, Hornberger LK, Miner SE, Mondal T, Smallhorn JF, Jaeggi E,et al. Borderline left ventricles in prenatally diagnosed atrioventricular septal defect or double outlet right ventricle: echocardiographic predictors of biventricular repair. Am Heart J 2006;152(1):163.e1-7.

Caso clínico

Síndrome de Aicardi Presentación de un caso y revisión de la literatura HUMBERTO BLANCO G., MD*; MARTHA BÁEZ C., MD**

Palabras clave: síndrome de Aicardi, neonato, cuerpo calloso, epilepsia.

Introducción y definición Enfermedad genética esporádica que afecta a las mujeres, con curso letal en los varones. Se caracteriza por presentar agenesia del cuerpo calloso. Está asociada a otras malformaciones del sistema nervioso central, a alteraciones oculares (las lagunas coriorretinales patognomónicas son blancas o blanco con amarillo)17 y a tumores (papiloma de plexos coroideos, lipomas, angiosarcomas, hepatoblastomas, poliposis intestinal y carcinomas embrionarios).9-16

Epidemiología Fue descrita en 1965 por el Dr. Jean Aicardi. El número real de casos identificados que se reportó en una base de datos, hasta mayo del 2008, fue de 408,6 pero se estima que la prevalencia actual mundial puede ser de algunos miles,6 con rangos de edad desde menores de un mes hasta 42 años. Un estudio mostró que la edad promedio de diagnóstico se realizó a los 88 meses.24 La edad promedio de muerte es de 18,5 años (± 4).18,24 En la mayoría de los casos, el diagnóstico se hace entre los 3 y 5 meses de edad.6 Afecta al género femenino y, en una revisión de 186 casos, en 79 de ellos se estudió a 149 hermanas no afectadas y existe una descripción de dos hermanas con este síndrome1 y un caso en gemelos monocigotos.34 Uno de los primeros casos benignos fue reportado en el año 2008 y se observó baja morbilidad ocular, ausencia de epilepsia y de la migración neuronal, y adecuado desarrollo psicomotor.7

Resumen El síndrome de Aicardi es una enfermedad genética esporádica que se presenta de forma heterocigota en el género femenino con curso letal en los varones. Por ser esporádica, se cree que es una nueva mutación del cromosoma X7 que se caracteriza por agenesia del cuerpo calloso, asociada a otras malformaciones del sistema nervioso central y a alteraciones oculares (lagunas coriorretinales). Hasta el año 2008, se han reportado aproximadamente 408 casos en el mundo, aunque se cree que la prevalencia puede ser de miles. La sospecha parte de las manifestaciones clínicas y de las imágenes radiológicas del sistema nervioso central, usualmente entre los 3 y 5 meses de edad, con reportes hasta la edad adulta. No se cuenta con diagnóstico molecular en la actualidad (en investigación). Los hallazgos clínicos y la evolución son variables, con mal pronóstico, en general, dado por el severo compromiso neurológico con alto riesgo de epilepsia y compromiso visual. La muerte puede presentarse en los primeros meses de vida y depende, generalmente, de la gravedad de las convulsiones. La edad promedio de muerte es de 18,5 años.18 La sobrevida es del 76% a los seis años. En la literatura, hay solo algunos reportes de casos de curso clínico benigno.8 Exponemos, a continuación, el caso de un neonato nacido con esta patología, atendido en una unidad de recién nacidos de una clínica de tercer y cuarto nivel de atención en Colombia, cuyo diagnóstico se realizó en forma temprana durante la primera semana de vida por el fenotipo y la imaginología del sistema nervioso central, y con curso benigno, de los cual hay pocos reportes en la literatura, ya que la mayoría presentan cuadro clínico con manifestaciones severas.

Etiología Hasta el momento, no se conoce exactamente la causa. Las investigaciones sugieren que las alteraciones moleculares pueden ser heterogéneas; estudios de mapeo del DNA y del cromosoma X indican una nueva mutación en el brazo corto2,3 con transmisión dominante. Algunos autores refieren la presencia de mutaciones esporádicas,1,18 con la posibilidad de diferentes grados de inactivación aleatoria del cromosoma X de origen paterno o materno en cada célula, lo que se cree que explicaría los distintos grados de severidad del cuadro clínico y los sistemas comprometidos.19 Se presenta en el

* Médico pediatra, especialista en Gerencia de Instituciones de Seguridad Social en Salud; especialista en Auditoría Médica. Director Clínica Colsubsidio Orquídeas. ** Médica pediatra, especialista en Neonatología, estudiante de posgrado de Epidemiología Clínica, Universidad El Bosque. Coordinadora Unidad de Recién Nacidos, Clínica Colsubsidio Orquídeas.

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Síndrome de Aicardi. Presentación de un caso y revisión de la literatura

género femenino y hay algunos casos en genotipo 47XXY.20-22 Sin embargo, algunos autores refieren herencia recesiva ligada al cromosoma X4 y se cree hay muerte embrionaria en los varones.

TABLA 2. Resumen de las manifestaciones clínicas Fenotipo

Oftalmológicas

Clínica Los criterios diagnósticos característicos se describen en la tabla 1. TABLA 1. Criterios diagnósticos Tríada

Nuevos criterios mayores

Nuevos criterios menores

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Espasmos infantiles. Agenesia del cuerpo calloso. Coroidorretinitis lacunar. Malformaciones corticales. Heterotopía periventricular y subcortical. Quistes alrededor del tercer ventrículo o de los plexos coroideos. Papilomas plexo coroideo. Coloboma o hipoplasia del nervio o disco óptico. Anomalías óseas (vértebras o costillas). Microftalmía (u otras alteraciones oculares). Engrosamiento asimétrico de hemisferio cerebral. Splint brain en EEG.

Puede ser fenotípicamente heterogéneo, presentando gran variabilidad en la severidad de las manifestaciones clínicas como en el desarrollo psicomotor y en el pronóstico de supervivencia.7,18 La mayoría de las niñas son normales al nacer y hasta los tres meses de edad, cuando inician con sintomatología, especialmente espasmos infantiles. Las manifestaciones (tabla 2) son: 1. Fenotipo: microcefalia, fontanela anterior puntiforme, micrognatia, microftalmos frente angosta. 2. Oftalmológicas: el hallazgo más frecuente son las lagunas coriorretinales, que permiten predecir la agenesia del cuerpo calloso, manifestadas como áreas redondas hipopigmentadas con borde también hiperpigmentado y con visualización de vasos coroidales intactos. Se han descrito alteraciones del epitelio pigmentado de la retina con proliferaciones tubulares y papilares alrededor del nervio óptico,4 microftalmia, coloboma, membrana pupilar persistente, sinequias del iris, cataratas, pseudoglia, disco óptico en “gloria de la mañana” (ensanchado y situado en una área en forma de embudo de la excavación posterior, con salida de vasos retinianos en forma radial y con masa de tejido glial en centro del disco), hipoplasia del disco óptico, penachos glióticos peri y epipapilares, desprendimiento de retina y displasia, ectasia escleral. Se ha visto

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Neurológicas

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Microcefalia Fontanela anterior puntiforme Micrognatia Microftalmos Frente angosta Lagunas coriorretinales Microftalmia Coloboma Membrana pupilar persistente Sinequias del iris Cataratas Pseudoglia Disco óptico en “gloria de la mañana” Hipoplasia del disco óptico Penachos glióticos peri y epipapilares Desprendimiento de retina y displasia Ectasia escleral Hiperplasia permanente del vítreo Papilomas del plexo coroideo Epilepsia EEG con asincronía entre los hemisferios Agenesia total o parcial del cuerpo calloso Asimetría en el tamaño de los hemisferios cerebrales Quistes alrededor del tercer ventrículo en el plexo coroideo Heterotopías cerebrales corticales Paquigiria, polimicrogiria Lisencefalia Retardo mental

Errores innatos del metabolismo

• Asociación con hiperglicinemia no cetósica • Acidosis láctica congénita • Deficiencia de piruvato carboxilasa y de piruvato deshidrogenasa

Otros

• Alteraciones esqueléticas vertebrales • Hemangiomas y múltiples tumores (angiosarcomas, lipomas, etc.)

también hiperplasia persistente del vítreo31 y papilomas del plexo coroideo.32,35,36 3. Neurológicas: se presenta epilepsia, con presencia de espasmos de aparición precoz, usualmente antes de los tres meses de edad y asimétricos, generalmente de un hemicuerpo, lo cual hace el diagnóstico diferencial con otras patologías, aunque se han descrito asociaciones con crisis parciales.3,4 El electroencefalograma de vigilia muestra un patrón disociado de brote-supresión o estallido-supresión con asincronía entre los hemisferios, con organización del patrón durante el sueño;3 dicho patrón se encuentra en la fase inicial de la enfermedad y puede evolucionar hacia un trazado multifocal con un fondo desorganizado. Se ve además agenesia parcial o total del cuerpo calloso, lo que lleva a que los ventrículos laterales tomen el aspecto característico de “cuernos”, asimetría significativa en el tamaño de los 37

Caso clínico hemisferios cerebrales, quistes alrededor del tercer ventrículo o en el plexo coroideo, papilomas del plexo coroideo, heterotopías cerebrales corticales, paquigiria, polimicrogiria, generalmente frontal y perisilviana,23 lisencefalia y retraso mental. 4. Alteraciones esqueléticas costo-vertebrales hasta en dos tercios de los casos. 5. Errores innatos del metabolismo: asociación frecuente con hiperglicinemia no cetósica, acidosis láctica congénita, deficiencia de piruvato carboxilasa y de piruvato deshidrogenasa, etc. 6. Otras manifestaciones asociadas reportadas: hemangiomas33 y múltiples tumores (angiosarcomas, lipomas, etc.).37,38 Como se mencionó, se han descrito nuevos criterios diagnósticos (ver tabla 1). No siempre está presente la tríada clásica, también se puede hacer el diagnóstico con la presencia de al menos dos de los nuevos criterios.8

Manejo No existe un tratamiento estandarizado y se basa, entre otras, en medidas de apoyo, manejo de las convulsiones, manejo interdisciplinario temprano, con neuropediatría, rehabilitación y apoyo psicológico para la familia.

Pronóstico

Como se dijo, el diagnóstico genético se encuentra en investigación.26-29 En algunos casos, el diagnóstico se hace prenatalmente.23,24

En general, es malo, debido al rápido deterioro y mortalidad en los primeros meses o años de la vida8, depende de la gravedad de los síntomas y de las afecciones presentes, siendo los principales factores pronósticos las anomalías en la migración neuronal y las lesiones coriorretinianas.7 La probabilidad de sobrevida a los seis años de edad es del 76%8 y a los 27 años, del 62% (95% IC 0,47-0,77);7 el riesgo de morir es determinado por los desórdenes neurológicos y por las secuelas. La expectativa de vida mejora con el manejo integral y el apoyo familiar.6 Se estima alta mortalidad embriónica en varones.5 La mayoría de los niños presentan dificultades graves en el aprendizaje, en el lenguaje y en el desarrollo motor; algunos pueden caminar independientemente o con ayuda. El compromiso visual varía desde normal hasta la ceguera. Todos los niños son dependientes para su cuidado. Un estudio de 69 pacientes mostró que en promedio la talla a los 7 años estaba por debajo del percentil 25 y el peso a los 10 años por debajo del percentil 5.24 Las principales causas de muerte son los problemas respiratorios, las infecciones y las crisis convulsivas.8

Diagnóstico diferencial

Caso clínico

Las manifestaciones oftalmológicas son muy parecidas a las de la toxoplasmosis congénita, por lo que algunos autores la han llamado “pseudotoxoplasmosis”.1,4

Recién nacido femenino, a término, con peso en límite inferior, normal para la edad gestacional, producto de tercer embarazo con adecuado control prenatal, hijo de padres jóvenes no consanguíneos,

Diagnóstico Debido a que hay insuficientes marcadores genéticos y bioquímicos para definir el diagnóstico en la actualidad, el criterio clínico es el elemento principal para el diagnóstico, se sospecha por el fenotipo y por la ausencia parcial o total del cuerpo calloso en bebés de género femenino, con presencia de espasmos y alteraciones oftalmológicas; la mayoría de los diagnósticos se hace entre los 3 y 5 meses de edad.8 Entre las ayudas diagnósticas, encontramos: • Tomografía computarizada de cráneo. • Resonancia magnética cerebral: es la ideal, ya que muestra malformaciones del sistema nervioso central que acompañan la agenesia del cuerpo calloso. • Electroencefalograma. • Examen oftalmológico.

Debido a la forma de presentación de la epilepsia, debe diferenciarse de la esclerosis tuberosa, fenilcetonuria, síndrome de Down y secuelas de hemorragias intraventriculares por prematurez. Debe hacerse diferenciación de las enfermedades metabólicas, puesto que estas pueden manifestarse con convulsiones tempranas de difícil manejo.

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Síndrome de Aicardi. Presentación de un caso y revisión de la literatura

FIGURA 1. Foto tomada y publicada con consentimiento de los

padres.

sin antecedentes familiares positivos de enfermedades genéticas ni neurológicas (ver figura 1). Ingresó a la institución con diagnóstico in utero de “agenesia del cuerpo calloso y dilatación del ventrículo lateral”. Al examen físico, se encuentra talla baja y microcefalia, fontanela anterior puntiforme, micrognatia, leve microftalmos derecho, frente angosta, pabellones auriculares de implantación normal, cuello y columna simétricos, simetría facial, pobre patrón de succión y deglución, hipertonía generalizada, moro incompleto, prensión palmar y plantar débiles. La resonancia magnética cerebral demuestra agenesia del cuerpo calloso, trastorno de la migración tipo polimicrogiria y paquigiria, dilatación colpocefálica de las astas anteriores secundaria; ecocardiograma normal (ver figura 2). La valoración por genética y neuropediatría sugieren diagnóstico de síndrome de Aicardi, por fenotipo e imaginología cerebral. Valoración por oftalmología: “Segmento anterior y conjuntiva sana, córnea clara, iris normal. Nervios ópticos de forma, tamaño y color normal. Máculas sanas. Retina periférica vascularizada adecuada”. Rayos X de columna y tórax: no se observaron alteraciones en vértebras ni costillas. Manejado en el servicio de neonatología, recibió tratamiento integral, incluyendo genética, neuropediatría, oftalmología, terapia física y apoyo psicológico familiar. Actualmente, con tres meses de edad, en plan de recuperación nutricional por pobre ganancia de

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FIGURA 2. Imágenes radiológicas tomadas durante su estancia

hospitalaria.

peso, con microcefalia, sin convulsiones, con hipertonía y retardo del desarrollo psicomotor, en seguimiento multidisciplinario y en manejo por terapia con plan de habilitación y rehabilitación. Con requerimiento de bajas concentraciones de oxígeno por episodios de desaturación.

Discusión y conclusiones Ante la presencia de un síndrome clínico no muy frecuente y sugestivo de esta patología, es fundamental hacer el diagnóstico y/o confirmar diagnósticos diferenciales para iniciar tratamientos disponibles, especialmente, en aquellas patologías que lo requieran de inmediato para evitar secuelas y, adicionalmente, para definir pronóstico. A pesar de ser una enfermedad con una prevalencia baja, sí es claro que existe una población portadora importante, por lo que es necesario tener un alto índice de sospecha clínica para realizar un diagnóstico rápido y así poder definir pronóstico 39

Caso clínico y manejo del paciente y de su familia, incluyendo la consejería genética y psicosocial. Presentamos este caso cuyo diagnóstico definitivo, manejo inicial y consejería se realizó en el primer mes de vida. Aunque hay que descartar las causas más frecuentes en nuestra población, no podemos olvidar que es posible encontrarnos con casos de baja prevalencia como este.

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Pacientes en la web ‘(e-health)’: un nuevo reto en la relación médico-paciente Introducción Desde hace algunos años, estamos asistiendo a una revolución relacionada con la forma en que se distribuye, se transmite y se accede a la información. El correo electrónico es, después de la navegación en la World Wide Web, el segundo servicio más utilizado por los usuarios de internet. Las nuevas tecnologías de la información han dejado de ser patrimonio exclusivo de los expertos para convertirse en herramientas de uso obligado como parte de la profesión médica, debido a que estas ofrecen nuevas posibilidades de información y comunicación para médicos y pacientes, siendo necesario, en beneficio común, sopesar los pros y los contras. Es frecuente oír hablar de globalización en términos económicos, sin embargo, es un concepto que afecta a todos los ámbitos de la vida, y la medicina no es una excepción. En un mundo en el que las perspectivas financieras y culturales están totalmente entrelazadas, no es extraño que esto también se traslade a la práctica médica; de hecho, desde hace décadas, existen asociaciones médicas internacionales, y vemos cómo hace tiempo las grandes industrias médicas y farmacéuticas trabajan en una escala global. La avalancha de cambios y nuevas tecnologías está influyendo de manera directa en los pacientes, tanto en la forma de acceder a la información médica como en la de comunicarse con los profesionales de la salud. Estos hechos han dado lugar a la aparición del término, ya de uso común, “ehealth” o “salud electrónica”, el cual hace referencia a toda la información relacionada con la salud que se transmite de forma electrónica y a uno más reciente, como es el de POWER: patients online for wellness, education and research (pacientes conectados para el bienestar, la educación y la investigación); este concepto define de forma clara y completa a los pacientes del nuevo milenio. Tal tipo de

práctica médica se nos presenta como un reto e implica que los médicos debamos tomar conciencia de la necesidad de conocerla, y eso solo será posible si nosotros mismos y las organizaciones gremiales tomamos el protagonismo en la revolución de la salud electrónica. Una de las consecuencias de la globalización en la medicina es que estamos dirigiéndonos hacia una práctica médica totalmente estandarizada. Vemos continuamente estudios clínicos que generan directrices seguidas internacionalmente. Los intercambios de estudiantes y profesores están promoviendo y facilitando el intercambio de procedimientos y conocimientos, que rompen fronteras e unifican cada vez más el conocimiento médico. Asistimos también a fenómenos recientes, como el turismo médico, con pacientes que se desplazan a otros países para recibir tratamientos más avanzados o reducir los costos de estos. Incluso, es frecuente que los ensayos clínicos se realicen entre poblaciones de diferentes lugares. Actualmente, las guías y recomendaciones en el uso de la comunicación vía correo electrónico con los pacientes y entre los profesionales sanitarios difieren según los países, las legislaciones y organizaciones científicas, y las colegiaturas médicas, que han tratado de orientar al profesional para una adecuada utilización de la web, que se ajuste a la ética y a las leyes aplicables en cada caso. Aunque no hay todavía unas recomendaciones estandarizadas para su uso correcto, se han llevado a cabo diversas aproximaciones para dar solución a las dudas que ha generado este medio de comunicación en el entorno sanitario, haciendo énfasis en los aspectos que, como una nueva forma de relación médico-paciente, deben adaptarse a cada circunstancia y situación de forma individual, teniendo en cuenta además que la comunicación es precisamente la parte más importante en esta relación.

Revisión de temas

CAMILO HERNÁNDEZ DE ALBA, MD*

* Ginecología y obstetricia, Clínica del Country.

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Revisión de temas En este artículo, se presenta, con base en una revisión de la literatura, un conjunto de recomendaciones generales para una utilización adecuada de este medio de comunicación en el entorno del sistema de salud, teniendo en cuenta los posibles beneficios y riesgos asociados con él, con el objetivo de que sean de utilidad práctica para los profesionales que deben afrontar otro reto más en el ejercicio diario de su profesión.

Aspectos históricos Históricamente, la comunicación entre pacientes y médicos se ha basado en los encuentros personales (lo que podríamos llamar visita tradicional) y a través de documentos escritos. La invención del teléfono en 1876 aportó una nueva forma de comunicarse gracias a su ubicuidad y facilidad de uso, e introdujo un cambio radical en el acceso de los pacientes a sus médicos a partir de la década de los 60. El fax también ha constituido otra forma de comunicación, que, dado que cumple funciones mucho más limitadas que el teléfono, persiste aún, pero cumpliendo una función secundaria. Desde la década de los 70, en los Estados Unidos se comenzó a usar el correo electrónico como una forma de comunicación, aunque inicialmente solo en ámbitos universitarios. En la actualidad, el correo electrónico ya constituye una forma de comunicación habitual, convirtiéndose en la segunda herramienta más utilizada de internet. Este hecho hace necesaria una evaluación apropiada de su uso, sus ventajas y sus limitaciones, y las consideraciones éticas y legales implicadas. Es importante ponerse de acuerdo con el paciente en cuanto al uso que se realizará del correo electrónico y la mejor forma y condición de utilización. Al emitir un concepto médico a través del correo electrónico, se deberían tener en cuenta aspectos socioeconómicos y culturales en los que los pacientes pueden diferir ampliamente, así como el tipo de sistema de salud al cual pertenecen, el área geográfica donde viven o si se trata de otro país en donde los medicamentos pueden diferir en nombre y dosificación, o, incluso, disposiciones legales relacionadas con la posibilidad de ejercer por fuera de la propia jurisdicción. En términos generales, la comunicación por medio del correo electrónico se caracteriza por: 42

• Asincronía: las partes no tienen que conectarse al correo electrónico simultáneamente para comunicarse. • Informalidad: resulta más práctico y rápido escribir informalmente un correo electrónico que una carta. • Inexpresividad: al tratarse de un medio de comunicación escrito, resulta muy difícil transmitir estados de ánimo. • Permanencia: a diferencia de la comunicación telefónica, puede almacenarse y, por lo tanto, puede constituirse en prueba de documentación médica y jurídica. Hay algunas razones por las que la generalización del uso de la internet sobre el teléfono o el fax preocupan, y tienen que ver fundamentalmente con algunos aspectos que caracterizan su modo de operar. Es posible enviar copias del correo a diferentes usuarios y puede originarse desde un computador personal, uno público en “cafés internet” o locutorios y desde una tableta o un teléfono inteligente. Es posible modificar las direcciones de correo electrónico y es difícil verificar su origen, así como la identidad de la persona que lo envió. Se trata de una herramienta de comunicación masiva que requiere la instauración de medidas urgentes de control y legislación. La facilidad en el acceso cada vez mayor a dispositivos electrónicos con servicios de conectividad y su aceptación generalizada indican que será un método cada vez más utilizado en la comunicación médico-paciente y, de hecho, está cambiando la forma de comunicación entre ambos. Por otro lado, por parte de muchos profesionales, existen manifestaciones en contra de esta forma de comunicación, ya que puede constituir una manera demasiado fácil y permanente de acceso de los pacientes a sus médicos, así como el envío de consultas triviales o la realización de manejos que, por sus características, no deberían hacerse por vía electrónica, o plantean dificultades para encontrar el momento adecuado para su resolución, con lo que se sobrecarga aún más la actividad asistencial, ya de por sí intensa. Debemos distinguir dos situaciones habituales en que suelen encontrarse los médicos ante la recepción de un correo electrónico de los pacientes, que permiten efectuar una importante distinción general entre dos tipos de correo electrónico:

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Pacientes en la web ‘(e-health)’: un nuevo reto en la relación médico-paciente

• Procedentes de pacientes conocidos, con quienes ya se ha establecido una relación previa de forma presencial y, por lo tanto, existe un conocimiento mutuo. • Procedentes de pacientes no conocidos, quienes envían una consulta de forma no esperada o concertada, sin una visita presencial previa (en inglés, unsolicited patient e-mail). En este caso, no debe considerarse que se ha establecido una verdadera relación médico-paciente.

Beneficios y riesgos del uso del correo electrónico Podemos considerar entonces al correo electrónico como una herramienta más en la relación médico-paciente y como tal debe estar sujeta a las consideraciones éticas, legales y profesionales de cualquier actividad médica. Algunos aspectos y consideraciones no del todo resueltos actualmente son objeto de controversia; por ello, es importante tener en cuenta una serie de beneficios y riesgos en su uso. Beneficios La comunicación a través del correo electrónico es un medio rápido y poco costoso con amplias posibilidades en cuanto a la información que se transmite (documentos escritos, fotos, enlaces a recursos en internet e, incluso, sonido); facilita que los pacientes puedan participar de una manera más activa en su cuidado y disminuye la sensación de trato impersonal que encuentran en el sistema sanitario; permite que la relación médicopaciente cobre nuevas dimensiones al aportar la posibilidad de contribuir a la salud pública mediante la transmisión de información sanitaria que puede resultar de utilidad para el paciente. Algunos estudios indican que los usuarios de internet o correo electrónico consideran que la utilización de estas herramientas ha mejorado su conocimiento acerca de determinados temas de salud. Pueden ser empleados como recordatorios automatizados y de gran utilidad para los pacientes, para, por ejemplo, reprogramar las visitas médicas sin tener que dar explicación. A diferencia de los mensajes instantáneos, como los que se producen en el chat, el correo electrónico permite un mayor tiempo para reflexionar sobre el contenido de la consulta, por un lado, y de

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la respuesta del profesional, por otro. La correspondencia deja huella, lo que favorece su uso para realizar consejos médicos o para recordar un tratamiento, además de proteger jurídicamente a ambas partes en el caso de que sea necesario su uso como documento. También puede permitir a los pacientes plantear temas de mayor sensibilidad que se hicieran más difíciles de comentar cara a cara. Podría, incluso, mejorar la comunicación entre médico y paciente con una reducción de costos en la atención médica pública. Los mensajes de correo electrónico son mucho más que información médica, porque no son solo aproximaciones virtuales a la práctica de la medicina, sino que son intercambios de información, avisos y emociones. Nos encontramos ante una nueva generación de pacientes, los “e-pacientes”, con una cultura propia, que reconocen el valor de cuidar su salud, ayudan a los médicos a mejorar la calidad de sus servicios y colaboran conjuntamente con sus profesionales sanitarios. Tenemos las herramientas necesarias para crear unos servicios flexibles que nos permitan satisfacer las necesidades tanto de la población como de los profesionales sanitarios, aunque esto requerirá un gran cambio donde todos tendremos que ser partícipes. Riesgos Pueden producirse diferentes circunstancias que conllevan riesgos en el uso del correo electrónico, como problemas técnicos o implicaciones jurídicas, entre los que podemos destacar: • Interrupciones del correo electrónico. • Falta de integridad en la información enviada o recibida. • Destrucción de los datos ocasionada por un fallo técnico o un virus. • Amenazas a la confidencialidad. • Identificación insuficiente de los interlocutores. • Posible cobertura insuficiente del seguro de responsabilidad civil de los profesionales. • Problemas relacionados con el ejercicio transfronterizo de la medicina, especialmente la jurisdicción, la colegiación y las indemnizaciones. • Uso inadecuado por el contenido u objetivo de este. En la actualidad, todavía se cuestiona el uso del correo electrónico con pacientes no conocidos, ya que tanto desde el punto de vista médico 43

Revisión de temas como ético se considera cuestionable utilizarlo cuando no haya relación médico-paciente previa y presencial; esto se debe a que, al ser un paciente no conocido, el médico depende únicamente de la información que le suministre el paciente y no dispone de datos basados en la exploración clínica que pueden ser fundamentales para conocer el caso de manera adecuada. Sin embargo, sí ha demostrado cada vez mayor utilidad como un “primer paso, previo a la consulta presencial”, que permite al profesional seleccionar, mediante la evaluación de resultados de exámenes paraclínicos y de imaginología, a aquellos pacientes que realmente se podrían beneficiar de un tratamiento específico y concertar así una cita presencial. Esta dinámica, sobre todo en el caso de pacientes con patologías poco frecuentes y complejas, permite al paciente acceder con mayor facilidad y rapidez a centros de referencia de reconocida trayectoria a nivel internacional. Según datos de la empresa Cyber Dialogue Inc., el 66% de los usuarios de internet obtiene información médica de la web, y, debido a que esta práctica se ha establecido como un medio de comunicación rápido, económico y sencillo de usar, se ha venido convirtiendo en un habitual canal de comunicación entre médico y paciente en cualquiera de sus dos posibles formas: web médica o consulta virtual.

Web médica Antes de poner en marcha una web médica, se deben adoptar unos mínimos de calidad y seguridad. Para ello, existen diversas instituciones que han desarrollado códigos de conducta, como Internet Healthcare Coalition, Health on the Net Foundation y la Web Médica Acreditada del COMB; estas dos últimas conceden una certificación a la web que cumple con todos los requisitos y provee un sello de calidad para la página principal. Los códigos de conducta hacen énfasis en los siguientes aspectos: • Transparencia y credibilidad: para tal fin se proponen los sellos de calidad. • Calidad: al ser códigos de conducta, es recomendable procurar la máxima calidad en los contenidos. • Privacidad: al obtener información privada del paciente, se debe garantizar la confidencialidad. • Práctica profesional: aunque internet altera los 44

patrones de relación médico-paciente, no deben disminuir los estándares de calidad que aplican a la práctica médica presencial.

Consulta virtual El dar respuesta a consultas médicas a través de la internet podría derivar en implicaciones éticas y/o médico-legales, por lo que la recomendación es prudencia y cuidado en las respuestas, ponderando la calidad y cantidad de los datos suministrados, sobre todo, si el paciente no es conocido, ya que la comunicación con un paciente ya conocido tiene diferentes características. Cada vez está más extendido el uso de esta herramienta como medio de comunicación, sin embargo, solo un 15% de los médicos el e-mail para comunicarse con sus pacientes. La comunicación vía correo electrónico puede convertirse en un valor agregado, más que generar complicaciones y riesgos, si se toman en cuenta una serie de medidas, como las que propone la Asociación Americana de Informática Médica, las cuales se enumeran a continuación: • No usar el correo electrónico para asuntos urgentes. • Informar al paciente de las normas de privacidad que se adoptarán. • Definir cuáles son los temas que se pueden tratar por correo electrónico. • Pedir al paciente que siempre se identifique en los mensajes con su número de historia clínica. • Confirmar la recepción del mensaje. • Confirmar la apertura del mensaje y sus anexos. • Debe recomendarse a los pacientes que utilicen la herramienta de confirmación de lectura para el envío de los mensajes. • Imprimir los mensajes e incluirlos en la historia clínica. • Evitar el sarcasmo y las malas maneras en el texto del correo electrónico. La correspondencia a través del correo electrónico forma parte del historial médico del paciente y debería seguir una serie de recomendaciones para su correcto tratamiento confidencial (tabla 1). Entre los posibles usos del correo electrónico entre el médico y sus pacientes, que se recomiendan desde las directrices del Comité Permanente de Médicos Europeos, de la American Medical

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Pacientes en la web ‘(e-health)’: un nuevo reto en la relación médico-paciente

TABLA 1. Medidas técnicas que garantizan la confidencialidad de

TABLA 2. Aspectos importantes por convenir con los pacientes

• Debe existir una cuenta de correo definido para la correspondencia electrónica, donde el nombre de usuario y las contraseñas de acceso tengan carácter confidencial. • El computador que se utilice debe situarse en un lugar que no sea visible y que no permita la lectura por otras personas. • Los mensajes recibidos o enviados a los pacientes deberán tratarse como otro documento más de la historia clínica e incluirse en ella, ya sea de forma digital o en papel, según el caso. • El servidor deberá estar en lugar seguro, al cual únicamente podrán tener acceso supervisado las personas autorizadas por el paciente. • El médico y los responsables que se designen deberían cerciorarse de que la red, los computadores y los programas utilizados funcionen de acuerdo con los requisitos de fiabilidad, actualización y protección antivirus.

• Acordar el tiempo medio que cabe esperar en respuesta a los mensajes. • El correo electrónico no debe utilizarse para temas urgentes. • Especificar el tipo de comunicaciones (citas, resultados de laboratorio, etc.) y la sensibilidad de estas (enfermedades mentales, VIH, etc.) que pueden emplearse por correo electrónico. • Situar en el “asunto” del mensaje un título indicativo de la categoría del contenido de este (tratamiento, laboratorio, cita, etc.), que se haya pactado previamente, y centrar el contenido a un tema concreto por mensaje. • Informar que los datos facilitados por correo electrónico serán tratados con la máxima confidencialidad, aunque por razones técnicas podría no garantizarse totalmente. • Configurar el programa de correo con notificación de recepción de mensaje. • Recomendar usar siempre la misma cuenta de correo para la comunicación con su médico, con el fin de garantizar su confidencialidad, para lo que deberá asegurarse de que solo él, como paciente o la persona autorizada que designe, tiene acceso. • Acordar qué hacer en caso de que su médico se encuentre ausente. • Siempre es recomendable proporcionar el nombre completo, la fecha de nacimiento y los datos de contacto de forma clara.

los datos del paciente

Fuente: modificado de Colegio Oficial de Médicos de Barcelona. Las nuevas tecnologías en la medicina. El correo electrónico.

Association, de la Web Médica Acreditada, del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona y de otros expertos, pueden incluirse: • Comunicaciones sobre resultados de laboratorio y otras mediciones objetivas. • Seguimiento de una enfermedad crónica y su tratamiento cuando no es necesaria una visita presencial, como podría ser el caso del asma, la diabetes o la hipertensión. • Asesoramiento en estados no agudos. • Promoción y educación de la salud. • Aspectos administrativos, como, por ejemplo, una petición de cita o consulta presencial. No es recomendable su utilización en situaciones de urgencia. Sería importante y conveniente ofrecer a los pacientes información y consejos sobre el uso adecuado del correo electrónico y convenir con ellos (tabla 2) las circunstancias en las que debe utilizarse, los temas para los que se ha acordado aplicarlo, los tiempos de espera en la respuesta o la tarifa de estos, si es el caso.

Comentario final El correo electrónico es una herramienta de gran utilidad para comunicarse con nuestros pacientes y usuarios de salud, y no hay duda de que ha transformado gradualmente la relación médico-paciente como la entendemos actualmente y que, si se realiza de una forma adecuada, debe constituirse como una incorporación muy positiva en la atención sanitaria. Es importante, no obstante, que el médico comente con claridad a sus pacientes, y en cada caso, la forma en la que se va a emplear este medio de comunicación en el marco de esta relación, y que notifique sus limitaciones y los aspectos

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previo uso del correo electrónico

prácticos necesarios para un correcto uso por parte de ambas partes. Este medio de comunicación no parece adecuado para toda situación, aunque constituye un complemento inestimable que puede mejorar la atención y el seguimiento de muchos pacientes, sobre todo, de los que presentan enfermedades crónicas, al compartir el seguimiento y participar más activamente en el control de su propia enfermedad, además de favorecer un medio ideal para la educación sanitaria complementado con otras formas de atención. En lo que se refiere a la solicitud de información por parte de personas o enfermos no conocidos previamente, parece recomendable tomar precauciones a la hora de utilizar el correo electrónico y evitar, de forma general, realizar diagnósticos o recomendar tratamientos concretos que serán inciertos y peligrosos para ambos. En este caso, debemos considerar que se trata de consejos generales y no personalizados. En un futuro próximo, asistiremos a cambios tecnológicos que seguirán incorporando utilidades y seguridad a estas herramientas, y deberemos replantearnos nuevamente los límites cada vez más amplios de la forma en la que se desarrolla el marco de la atención sanitaria, definiendo mejor el escenario en el que deben aplicarse. Debemos también ser conscientes de las necesidades de los usuarios de salud y los pacientes en general, y adecuar de un modo eficiente 45

Revisión de temas los recursos de los que disponemos para mejorar nuestra atención médica; ello exige, igualmente, insistir en la necesidad de estudiar e investigar cómo se están produciendo todos estos cambios y la manera de incorporarlos al día a día en nuestras consultas.

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Aspectos psicológicos de la preservación de la fertilidad Introducción Las personas afectadas por procesos oncológicos que han de someterse a tratamiento de quimioterapia (QT) y radioterapia (RT) verán comprometida su capacidad reproductiva. A pesar de que no todos los tratamientos de QT y RT conllevan esterilidad, esto dependerá básicamente de la edad del paciente y de las dosis de tratamiento administradas. En el caso de los hombres, estos tratamientos afectarán su calidad seminal y, en las mujeres, su reserva folicular. La medicina reproductiva viene ofreciendo desde hace algún tiempo diferentes opciones para la preservación de la fertilidad en estos pacientes. Hasta nuestros días, estas técnicas tenían una solución relativamente fácil para el hombre, pero, en el caso de las mujeres, las tasas de éxito eran realmente bajas. Gracias al avance experimentado en la vitrificación de óvulos, el futuro es mucho más esperanzador para estas mujeres.1 La dificultad que genera hoy en día para los oncólogos el abordaje de un tema como la preservación de la fertilidad en pacientes oncológicos es clara. Varias evidencias dan soporte a esta afirmación: la imposibilidad de establecer criterios definitivos en cuanto a los resultados obtenidos en los estudios, la dificultad de tener pocas técnicas y las dudas que se generan cuando se plantea un tratamiento que modifica de una forma u otra los tiempos y las condiciones de estos tratamientos. Por una parte, los ginecólogos dan el visto bueno a los avances técnicos realizados en este momento, la preservación de la fertilidad es una técnica que ha demostrado ser muy útil para pacientes con cáncer y otras enfermedades. Por otro lado, los oncólogos tienen cierto “temor” a algunos de los procedimientos que han de recomendar a los pacientes. No existe todavía un acuerdo entre profesionales que pueda dar algo de claridad, cada uno tiene

* Psicóloga, Centro de Oncología Clínica del Country (Bogotá, Colombia). Agradecimiento a los profesionales de IVI Barcelona por su colaboración.

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su perspectiva, que es tan válida como la del otro. Por otro lado, hablar de este tema con los pacientes no deja de ser complicado, teniendo en cuenta que, por una parte, no hay información suficiente que sustente cómo se ha de dar la información y, por otra, no se sabe en qué momento se ha de dar y quién la ha de dar. Finalmente, se están barajando las expectativas y las esperanzas de personas que están atravesando por un momento de crisis vital y para quienes hablar del cáncer y de la preservación de la fertilidad son dos situaciones absolutamente opuestas. Cuando se le plantea a un paciente que puede tener una reserva de óvulos, espermatozoides, o de tejido para ser padre o madre en el futuro, de una manera u otra se le está hablando de esperanzas y, en muchos casos, se entiende que de curación. De ahí la importancia de la claridad y de la disposición de la relación médico-paciente, en donde se necesita ser muy honesto y claro. Sin embargo, se sabe que el hecho mismo de dar información a los pacientes disminuye los niveles de ansiedad y permite afrontar las situaciones de una forma más adecuada; los pacientes quieren saber sobre este tema y sobre otras muchas cosas, pero la realidad es que, por un motivo u otro, no preguntan y queda en ellos la sensación de desinformación, la cual más adelante generará incertidumbre y, por lo tanto, mayores niveles de ansiedad. El solo hecho de plantearlo y poder ponerlo en discusión mejora significativamente la sensación subjetiva del paciente. La posibilidad de dar esperanzas a los pacientes es el motor para superar una enfermedad y, en un tratamiento como el del cáncer, es función de los profesionales dar esperanzas, pero es necesario saber darlas y que estas sean lo más cercanas posible a la realidad.

Revisión de temas

CATHERINE SUPELANO ESLAIT*

Revisión de temas El hecho de que hoy en día las tasas de supervivencia vayan en aumento hace que haya una gran cantidad de población de niños y pacientes jóvenes sometidos a tratamientos oncológicos que en el futuro querrán plantearse la alternativa de ser padres/ madres. Esto es algo que necesariamente debe abordarse dentro de la consulta y debe ser visto con el prisma de la individualidad de los casos. Así, el paciente debe tener un rol activo dentro de su proceso de tratamiento, esto quiere decir que debe ser él mismo (dentro de un proceso de acompañamiento) quien debe elegir, siempre conociendo las posibilidades, los riesgos y los beneficios, pero, sobre todo, el punto de vista de su médico, que, en definitiva, es quien puede hacer algunas recomendaciones y plantear si existe o no la opción real de la preservación como una alternativa para cada paciente. Esto crea a los profesionales la obligación de plantear el tema a nivel de grupo, escuchar otras opiniones, nuevos planteamientos, puntos de vista de otros colegas, lo cual pone de manifiesto una vez más la importancia y la necesidad del trabajo multidisciplinario. Al final, la meta y la responsabilidad como equipo es tanto el bienestar físico del paciente como el psicológico y el emocional. La realidad es que la evidencia muestra hoy que hay métodos de preservación, pacientes que se han beneficiado de estos y posibilidades de que con ellos se mejore su calidad de vida. Los pacientes tienen el derecho a saber que hay alternativas en cada caso particular (teniendo en cuenta, en primer lugar, las expectativas, los deseos y las prioridades del paciente, así como la opinión del oncólogo y, además, el tipo de cáncer, estadio, condiciones generales de salud y edad). Así mismo, es el paciente y su familia, acompañados por el equipo asistencial (médicos, psicólogo, etc.), quienes deben tomar la decisión final, siempre desde sus posibilidades médicas reales, sus prioridades y sus deseos personales. Por todo lo anterior, este artículo propone hacer una aproximación al tipo de información médica general con la que cuentan los oncólogos (oncólogos clínicos, radioterapeutas, cirujanos oncológicos y ginecólogos oncólogos) relacionada con la preservación de la fertilidad en pacientes oncológicos y propone conocer cuáles son las actitudes frente a este tipo de tratamientos preventivos por parte del equipo asistencial. 48

Antecedentes La calidad de vida en pacientes jóvenes con cáncer es importante no solo por razones personales, sino porque se encuentran en etapas significativas de sus vidas tanto a nivel laboral como a nivel reproductivo.2 El aumento en el número de pacientes jóvenes que están sobreviviendo a diagnósticos oncológicos se muestra como un área que requiere investigación e intervención urgente. Los avances más recientes han aumentado la supervivencia a esta enfermedad. Actualmente, la supervivencia a los cinco años de niños con cáncer se encuentra entre el 75-80% y las tasas de curación para algunas enfermedades malignas pueden exceder el 90%. Dependiendo del tipo de cáncer, la fertilidad se puede ver comprometida ya sea por la enfermedad misma o por daño gonadal como consecuencia de tratamientos agresivos con quimioterapia, radioterapia, y también por trasplante de médula ósea. La infertilidad resultante puede ser temporal o permanente, y las estrategias más recientes para preservar la fertilidad se encuentran lejos de estar bien establecidas, tienen riesgos inherentes asociados (estimulación ovárica y riesgo quirúrgico al remover testículos u ovarios) y un impacto en el riesgo del cáncer (estimulación ovárica en el caso de cánceres hormonosensitivos).3-10 Para el año 2010, 1 de cada 640 adultos jóvenes (20-39 años) será un superviviente de cáncer.11 Lo anterior obliga a que, con la mejora de las técnicas y el aumento en la expectativa de vida y la supervivencia, los equipos asistenciales multidisciplinarios se esfuercen a diario por mejorar la calidad de vida a largo plazo de sus pacientes, por lo cual el tema de la preservación de la fertilidad se vuelve el número uno en la lista de las prioridades. Según evidencian los estudios, la posibilidad de tener hijos biológicos es muy importante para las personas. El estudio de Saito y colaboradores en el 20052 muestra que todos los pacientes evaluados informaron que la criopreservación de esperma les implicaba tener la seguridad de que su fertilidad se hallaba segura y esto les ayudó en su batalla emocional contra el cáncer, aunque la criopreservación de esperma no eliminaba totalmente el temor a la infertilidad. Según la Sociedad Americana de Oncología Clínica, todos los oncólogos que

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atienden en su consulta pacientes en edad reproductiva que son candidatos a tratamientos oncológicos deben mencionar las posibilidades de riesgo de estos para la fertilidad del paciente, y, en el caso de los niños, esto debe ser mencionado a los padres.12 Para los pacientes pediátricos recién diagnosticados y para sus familias, el hecho de tener hijos en el futuro puede tener una baja prioridad en el aspecto inicial de la supervivencia. Sin embargo, la fertilidad y el impacto de la terapia oncológica en el área reproductiva debe ser discutida durante la consulta inicial y revisada durante las consultas de seguimiento, así como en el postratamiento.13

Actitudes del profesional de salud Según la Sociedad Americana de Oncología Clínica, la preservación de la fertilidad es posible para los pacientes que se someten a tratamientos oncológicos. No obstante, esta se encuentra limitada por varios factores: falta de conocimientos sobre los riesgos de la infertilidad con los tratamientos actuales contra el cáncer, dificultades para discutir y considerar las opciones antes de iniciar el tratamiento, dificultades económicas para cubrir los gastos de estos tratamientos y el estado de investigación de algunos métodos hoy en día. Actualmente, es escaso el trabajo realizado en cuanto a la actitud de los oncólogos frente a este tema. Existen dos estudios en particular que discuten este hecho, pero con dos limitaciones, están realizados en población adulta y solo en hombres. El trabajo realizado en mujeres y en población pediátrica es escaso, aunque, dada la evidente importancia de este tema, ya se empiezan a llevar a cabo estudios que evalúan estos grupos.13-15 Los resultados mostrados por las investigaciones evidencian que aún es difícil para los oncólogos asumir y tratar la situación de la preservación de la fertilidad dentro de la consulta, incluso cuando ellos mismos contemplan la importancia que este tema plantea. El estudio de Forman y colaboradores (2009)15 refiere dentro de sus resultados que la mayoría de los oncólogos reconocen la importancia de discutir los riesgos de infertilidad, sin embargo, muchos todavía no discuten sobre la preservación de la fertilidad de manera rutinaria. Otros estudios realizados más recientemente evidencian que dos tercios de los oncólogos evaluados por Forman y colaboradores (2009)16

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discuten sobre las posibilidades de infertilidad con sus pacientes, no obstante, casi la mitad nunca han hecho remisiones de sus pacientes a especialistas en infertilidad. El estudio de Zapzalka y colaboradores (1999)16 muestra que la mayoría de los oncólogos en algún momento han discutido la opción de la criopreservación de esperma con sus pacientes, pero existen variables específicas que hacen que, dependiendo de los oncólogos, se permita o no que esta sea una posibilidad para los pacientes. Este estudio, igualmente, evidencia una falta de información por parte del equipo asistencial para proponer tratamientos adecuados a los pacientes que se someten a tratamientos oncológicos. El estudio de Schover y colaboradores (2002)17 plantea que el 91% de los médicos evaluados están de acuerdo con que se les ofreciera a los pacientes la posibilidad de guardar semen en un banco de esperma, sin embargo, solo el 10% de ellos llevaba a cabo usualmente esta práctica dentro de su consulta. Un resultado significativo es el del estudio de Forman y colaboradores16, que menciona que, de los oncólogos que tratan más de 50 mujeres por año, el 77% de ellos efectuaron remisiones a especialistas en infertilidad, comparados con el 43% de los oncólogos que tratan menos de 50 mujeres al año. Dentro de las variables que tienen en cuenta los oncólogos para discutir y ofrecer posibilidades de preservación de la fertilidad, existen, según Schover,17 algunas como no tener acceso cercano a servicios que ofrezcan tratamientos para la preservación, no tener tiempo suficiente para discutir este tema dentro de la consulta médica y preocupaciones por los costos económicos que implican los tratamientos. Igualmente, los oncólogos evalúan, en función de las características de los pacientes, aquellos más o menos aptos para realizar estos procedimientos. Entre las características que tienen en cuenta para no ofrecer esta posibilidad, están pacientes VIH positivos (84%), ser homosexual (54%), tener una enfermedad agresiva y necesitar iniciar tratamiento urgente (57%), y pobre pronóstico de supervivencia (55%). En el estudio de Forman, los oncólogos consideraban la no preservación de la fertilidad por razones como desinterés por parte de la paciente para hacer el tratamiento (39%), 49

Revisión de temas pobre pronóstico (53%), necesidad de tratamiento urgente (24%) o el hecho de ya haber tenido hijos (24%). El tipo de cáncer también se convierte en una variable esencial (65%), así como la modalidad del tratamiento (83%). Uno de los hallazgos más significativos de la mayoría de las investigaciones es la necesidad por parte del equipo médico y asistencial de información novedosa y adecuada sobre los tratamientos de fertilidad y las posibilidades de uso de estos en población oncológica. Así, estudios como el de Goodwin (2007)13 evidencian que la mayoría de miembros del equipo asistencial está de acuerdo en la necesidad de ofrecer este tipo de tratamientos a los pacientes, sin embargo, se plasma la falta de información existente en los equipos asistenciales, por lo cual sugieren la urgente necesidad de entrenamiento y acceso a la nueva información disponible, para poder brindar de manera más específica los tratamientos actuales. Las experiencias en países anglosajones (Canadá, Australia y EE. UU.) demuestran que los pacientes no se sienten bien informados. En los estudios realizados por diferentes investigadores,18-19 se encontró que al menos el 50% de los pacientes que contestaron a sus cuestionarios no recordaban haber tenido una discusión sobre fertilidad con su médico, y los que la habían tenido se mostraban insatisfechos con la cantidad y calidad de esta. Las mujeres escogieron la consulta del especialista en fertilidad como la mejor opción para recibir información sobre su tratamiento de preservación de la fertilidad. El estudio de Forman y colaboradores mencionado recoge que los participantes que asistieron a sesiones informativas sobre preservación de la fertilidad estaban más dispuestos a considerar “siempre” o “usualmente” el deseo de sus pacientes de la fertilidad futura al planear el tratamiento oncológico, comparados con aquellos que no asistieron a las sesiones informativas (45% vs. 33%), incluso más de la mitad (55%) de los participantes que asistieron a las sesiones informativas estaban dispuestos a considerar un régimen menos agresivo para preservar la fertilidad, comparado con el 29% de los que no asistieron. Estos autores sugieren que sus resultados muestran una mayor concientización a través de eventos educativos sobre la preservación de la fertilidad 50

que puede influenciar la práctica actual oncológica. Este trabajo informa que los oncólogos tienen poca experiencia personal con los tratamientos y las técnicas para la preservación de la fertilidad, y menciona que el 75% de los participantes en el estudio expresaron interés por asistir a seminarios educacionales sobre el tema.

Decisión de preservar la fertilidad Es necesario poner especial énfasis en la importancia y necesidad de tener toda la información para tomar una buena decisión. En la mayoría de los pacientes, cuando se enfrentan a un diagnóstico de cáncer, aparecen síntomas como shock, negación, falta de atención y otros que van a dificultar tomar cualquier tipo de decisión. El estado de confusión y desmoralización hará que el consejo de su médico y el resto de personal asistencial sea clave y determinante para tomar la decisión adecuada. La libertad de elección está íntimamente ligada a la información. Los emisores de la información son los que deberían aportar respuesta a las preguntas más frecuentes que preocupan a estos pacientes. Un ejemplo de estos interrogantes lo podemos encontrar en un estudio australiano20 con 228 mujeres diagnosticadas de cáncer de mama en un rango de edad entre 20 y 40 años: ¿qué métodos anticonceptivos debo utilizar? ¿Soy actualmente fértil? ¿Podré quedar embarazada después del tratamiento? ¿Cuáles son los riesgos o los beneficios de tener un hijo después del cáncer de mama? ¿Cuánto tiempo después del tratamiento debe pasar para comprobar si soy todavía fértil? ¿Qué ha ocurrido con otros supervivientes de cáncer de mama que han decidido tener hijos? ¿Mis futuros hijos pueden tener problemas de salud como consecuencia de mis tratamientos? ¿Cuáles son las estadísticas acerca de mis posibilidades de quedar embarazada? ¿Un futuro embarazo puede influir en mi pronóstico? Todas estas preguntas deben contestarse y explicarse, y generan un acto de comunicación en el que intervienen cuatro elementos: emisor (médicos que proponen la técnica), mensaje (información sobre sus ventajas y riesgos), receptor (la paciente decide si desea aceptarla), contexto (circunstancias personales y familiares del paciente). De esta forma, se realizará una toma de decisión informada.

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La toma de decisiones del oncólogo debe basarse en los supuestos generales que prevalecen en la toma de decisiones de tratamientos médicos. Los dos componentes por tener en cuenta serán: • La estimación de la probabilidad de que una intervención va a alterar un resultado en comparación con la inacción o intervenciones alternativas, y los consiguientes riesgos de efectos adversos de cualquiera de estos recursos. • La incorporación de los valores y preferencias del paciente. Respecto al primer punto, se debe determinar la probabilidad de un beneficio particular (en términos de reducir el riesgo de una manifestación de la enfermedad o los tratamientos), basándose en los estudios publicados, así como en las características del paciente, y si se adapta a la población descrita, un paso similar se aplica a la estimación de los daños específicos. La toma de decisión por parte del paciente va acompañada de un diagnóstico de cáncer reciente que provoca reacciones emocionales de intensidad elevada, la más frecuente es el bloqueo o shock emocional, así como una intensa expresión de emociones: llanto, incredulidad y emociones negativas. En unos días, esta respuesta se transforma en tristeza, enojo, ansiedad, indefensión, alteraciones del sueño y del apetito, dificultades de concentración y atención. Se trata de una decisión que la paciente debe tomar en un período breve de tiempo, el tratamiento no se debe retrasar más que lo imprescindible; en una situación emocional compleja, con percepción de amenaza para la supervivencia, enfrentándose en ocasiones a su familia, a quien le interesa más la curación o supervivencia de la paciente que su futuro reproductivo. Entre los beneficios de la toma de decisión de preservar la fertilidad en mujeres jóvenes afectadas de cáncer de mama, se destacan la reducción del temor a una incapacidad reproductiva futura, mejoría tanto de la situación psicológica de estas pacientes y su interacción con el proceso de base, así como su calidad de vida durante y tras la enfermedad. En un breve espacio de tiempo, la mujer pasa de considerarse sana a confirmar que padece una enfermedad grave y que los tratamientos que va a recibir le van a afectar su capacidad reproductiva y, por lo tanto, a limitar la posibilidad de tener hijos. Este

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aspecto es extremadamente importante en mujeres jóvenes que no tienen satisfechos sus deseos reproductivos, por ello, conlleva una toma de decisiones muy importante, en un contexto desfavorable por el impacto emocional que sufren ella y su familia, prevaleciendo en muchas ocasiones la necesidad de ganarle la batalla a la enfermedad antes que pensar en el futuro.21 • El Comité de Ética de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva22 resume su posición en los siguientes puntos, descritos durante todo el capítulo 122, en sintonía con los criterios de la Sociedad Americana de Oncología Clínica, que también ha resumido su posición en los siguientes puntos: – Los únicos métodos de eficacia demostrada para la preservación de la fertilidad son la congelación seminal en el hombre y la criopreservación embrionaria en la mujer. – Los procedimientos experimentales, como la congelación de ovocitos o de tejido ovárico, deben ofrecerse solo en el contexto de estudios de investigación evaluados institucionalmente. – La incertidumbre relativa al futuro bienestar de la posible descendencia obtenida y a su atención no deberían ser motivo de denegación de la asistencia reproductiva a los pacientes oncológicos. – Los padres pueden actuar consintiendo la preservación de la fertilidad de pacientes oncológicos menores de edad, con el acuerdo de estos y siempre que exista probabilidad de beneficio neto para el menor. – Informar a la paciente de las posibilidades reales que le brindan las diferentes técnicas. – Establecer un juicio objetivo sobre el grado de comprensión de la situación por parte de la menor y evaluar qué factores externos pueden estar condicionando su criterio. – Estimar la disposición de la menor a aceptar la técnica ofrecida o alguna de sus alternativas. Es en este contexto donde se recomienda la intervención psicológica, que ofrecerá un marco, un espacio y un tiempo para facilitar la expresión de las emociones, evitando en lo posible que estas interfieran de forma negativa en la toma de decisiones y asegurándonos de que los pacientes han comprendido y procesado la información recibida 51

Revisión de temas acerca de su potencial. Si es necesario, proporcionando un acompañamiento en la lectura del consentimiento informado, que comporta, además de la elección de la técnica, las consideraciones éticas de la selección en el futuro del material genético conservado en caso de muerte.23 Para concluir, se puede afirmar que, dada la importancia que tiene este tema tanto para la mayoría de las personas como para las comunidades científicas e investigadoras, se hace necesario identificar factores relevantes que puedan ayudar a la mejor praxis y, sobre todo, a garantizar a los pacientes una mejor calidad de vida.

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Manejo multidisciplinario de fracturas de cadera en el adulto mayor Guía de manejo clínico, Clínica del Country (Bogotá, Colombia) JUAN MANUEL NOSSA, MD*; EFRAÍN LEAL, MD**; DIEGO MÁRQUEZ, MD***

La fractura de cadera es una lesión seria y bastante común, que ocurre principalmente en personas mayores. Afecta de manera importante la función y la calidad de vida de cada paciente de la tercera edad, además de empeorar las condiciones médicas preexistentes. Esta patología se ha relacionado con un incremento en la mortalidad dentro de los primeros años posoperatorios. Diferentes tasas de mortalidad se han reportado en la literatura, que van desde el 10-30%, aunque solo un tercio es directamente atribuible a la fractura.1 De acuerdo con proyecciones epidemiológicas, la incidencia anual de fracturas de cadera en el mundo llegará a 6,26 millones en el 2050; de estas, 4,43 millones van a ocurrir en Asia, Latinoamérica, Oriente Medio y África, como resultado de un incremento significativo en el número de individuos de la tercera edad en estas regiones.2,3 En Colombia, la expectativa de vida es alrededor de 73 años (Unicef, 2009) y se ha venido incrementando en las últimas décadas, lo cual sugiere que cada vez más tendremos población en riesgo de sufrir fracturas de cadera y sus consecuencias. Este grupo poblacional generalmente presenta enfermedades asociadas y situaciones sociales especiales, como bajo grado de independencia, lo cual hace que el manejo de pacientes con fracturas de cadera sea de carácter multidisciplinario: medicina de urgencias, medicina interna, ortopedia, anestesia, geriatría, rehabilitación y trabajo social, para, de esta manera, poder mejorar la calidad de vida y funcionalidad de los pacientes con fracturas de cadera. El objetivo de esta guía es asegurarse de que las personas mayores con fracturas de cadera reciban * Cirugía reconstructiva y artroscopia de cadera. ** Jefe Departamento de Ortopedia, cirugía reconstructiva de cadera. *** Cirugía reconstructiva y artroscopia de cadera.

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un manejo óptimo en la Clínica del Country, generando procesos de atención estandarizados de carácter multidisciplinario que permitan hacer medición, verificación y mejoramiento de estos. Esta guía cubre cuidado hospitalario, manejo en urgencias, cuidado preoperatorio, posoperatorio y planeación de la salida. Declaración de intención Esta guía no pretende ser analizada o usada como un estándar de cuidado. Los estándares de cuidado se determinan basados en todos los datos clínicos disponibles para un caso individual y están sujetos a cambios a medida que el conocimiento científico y la tecnología avanzan, y a medida que evolucionan los patrones de cuidado. Las decisiones finales de cada caso deben ser formuladas por los profesionales de la salud responsables de las decisiones clínicas que conciernan a un procedimiento y/o tratamiento en particular.

Manejo en el Departamento de Urgencias Las recomendaciones contenidas en esta sección se basan principalmente en el informe de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network.4 Evaluación en el servicio de urgencias El examen en el servicio de urgencias (SU) debe incluir todos los factores médicos, sociales y de cuidado, así como la lesión ortopédica. El informe del Colegio Real de Médicos de Londres sobre fracturas del cuello del fémur incluye una serie de recomendaciones que deben aplicarse a todos los pacientes de los servicios de urgencias5 (tabla 1).

Guías de manejo

Introducción

Guías de manejo TABLA 1. Lista de chequeo de la evaluación preliminar

en el servicio de urgencias y acciones del personal médico

1. Hidratación, nutrición y estado mental

Oxígeno suplementario. Se ha reportado la posible presencia de hipoxia persistente en todos los pacientes con fractura de cadera, desde el momento de la admisión hasta cinco días después de la cirugía.16

2. Balance de líquidos

Mida y corrija cualquier anormalidad en los líquidos y electrolitos.

3. Dolor

Administre adecuadamente medicación para alivio del dolor, de manera que el paciente pueda cambiar regular y confortablemente de posición. El manejo del dolor debe individualizarse para cada paciente. Una analgesia apropiada se obtiene mediante: • Titulación de opiáceos intravenosos (bajo supervisión). • Tramadol.

4. Temperatura corporal

Evite que al paciente le dé frío.

5. Continencia urinaria

Solicitud de parcial de orina.

6. Problemas médicos coexistentes

Solicitud de: • Cuadro hemático. • Tiempos de coagulación. • Función renal : BUN - creatinina. • Glucemia. • Electrocardiograma. • Rx. de tórax.

7. Movilidad y habilidad funcional previa 8. Riesgo de escaras

Use superficies suaves para proteger el talón y el sacro de daños por escaras.

9. Circunstancias sociales. ¿Hay cuidador? Fuente: Colegio Real de Médicos de Londres.

El uso de colchones de baja presión con base de espuma, en lugar de un colchón estándar de hospital, ha mostrado reducir la aparición de escaras.6 Se debe administrar una analgesia adecuada antes de que el paciente sea transferido de la camilla a la mesa de rayos X. Agilización para subir a pisos Mientras que algunas guías5 recomiendan transferir al piso en el curso de una hora, el grupo de revisión de guías (2002) no encontró evidencia que sugiera que esta agilización mejore los resultados con el paciente. Sin embargo, dentro del tratamiento del cuidado de escaras en pacientes con fracturas de cadera, se sugiere la transferencia al piso dentro de las dos horas siguientes a la llegada del paciente al servicio de urgencias. Recomendación: los pacientes deben ser transferidos al piso dentro de las dos horas siguientes a su arribo al servicio de urgencias. 54

Diagnóstico La gran mayoría de las fracturas de cadera se identifican fácilmente en radiografías simples, pero una radiografía normal no necesariamente excluye una cadera fracturada. Cuando existan dudas sobre el diagnóstico: • Paciente sintomático: dolor en región inguinal muslo, dolor a la flexión de la cadera, dolor en cadera a la rotación interna en flexión o en extensión. • Radiografía: no trazos de fracturas evidentes. Evaluar interrupción en las líneas de trabéculas del fémur proximal. Recomendación: se debe solicitar una TAC o una RMN; por facilidad y costos, la TAC sería el examen de elección en nuestro medio cuando existen dudas sobre el diagnóstico.

Tracción prequirúrgica Una revisión de Cochrane examina el uso de tracción (tanto cutánea como esquelética) aplicada a la pierna lesionada desde el momento de la admisión hasta la cirugía10. Esta práctica, probada en el tiempo, tiene como fin aliviar el dolor y facilitar la cirugía subsiguiente. Los datos recogidos de los seis ensayos incluidos en la última actualización del estudio son limitados, sin embargo, no hubo evidencia de alivio del dolor o reducción de la fractura en pacientes con fractura de cadera sometidos a una tracción prequirúrgica. De manera similar, se requerirían estudios adicionales para evaluar más claramente los riesgos y complicaciones de la tracción, tales como escaras por la presión. Recomendación: el uso rutinario de tracción (cutánea o esquelética) no se aconseja antes de una cirugía de fractura de cadera.

Participación del médico internista Las personas que sufren fracturas de cadera son con frecuencia frágiles, pueden presentar comorbilidades y tener salud precaria. Estos pacientes deben beneficiarse de un grupo multidisciplinario. La evaluación prequirúrgica de los pacientes se debe realizar dentro de las primeras seis horas del ingreso a la clínica; esta evaluación tiene como objetivo mejorar la condición clínica del paciente. Evolución clínica: a) Situación cognitiva Presencia de deterioro mental y su grado,

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existencia de trastornos de conducta asociados a demencia, trastornos de estado de ánimo y consumo de neurolépticos o benzodiacepinas. b) Situación nutricional Por su gran importancia en el pronóstico del paciente, tanto en fase aguda como en la recuperación, es fundamental la realización de una valoración exhaustiva de los parámetros clínicos sugestivos de malnutrición y de escalas de evaluación de estado nutricional. c) Valoración de riesgo cardíaco Es importante evaluar el antecedente de cardiopatía isquémica, arritmias significativas o insuficiencia cardíaca, y factores de riesgo cardiovascular. Se han establecido una serie de factores clínicos que permiten establecer el riesgo perioperatorio de sufrir insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica o muerte (ver tabla 2). Los soplos sistólicos son comunes en los adultos mayores. La incidencia de estenosis aórtica es aproximadamente del 3% en personas de más de 75 años.7 La presencia de un soplo con frecuencia lleva a que se pida una ecocardiografía, que puede dilatar la cirugía. En muchos casos, el soplo ha sido investigado y no es necesario repetir el ecocardiograma, a menos de que haya un cambio significativo en la condición clínica del paciente. Una cohorte retrospectiva de 235 pacientes evaluó el impacto médico y económico de la valoración cardíaca prequirúrgica en el tratamiento de pacientes con fractura de cadera.8 En pacientes donde la fractura de la cadera estaba acompañada de cambios cardíacos agudos (nuevos cambios en el ECG, arritmias o falla cardíaca congestiva), la valoración cardíaca prequirúrgica no impactó el manejo quirúrgico, pero los exámenes cardíacos representaron un retraso promedio de tres días en la fecha de

la cirugía. Los pacientes clínicamente identificados como de alto riesgo presentaron la mayor incidencia de complicaciones cardíacas periquirúrgicas. La sospecha clínica de riesgo cardíaco periquirúrgico, establecida mediante un diagnóstico de cambios cardíacos agudos, mostró ser confiable como prueba cardíaca. Los pacientes identificados clínicamente como “en riesgo” registraron el mayor índice de complicaciones cardíacas periquirúrgicas. Recomendación: si se sospecha una estenosis aórtica o el paciente presenta cambios cardíacos agudos, se debe realizar un ecocardiograma para confirmar el diagnóstico, estratificar el riesgo y dirigir cualquier manejo cardíaco futuro. d) Valoración de la hipertensión La medicación antihipertensiva se debe continuar hasta el momento preoperatorio y se reiniciará en el posoperatorio inmediato según lo permitan sus condiciones clínicas, estabilidad hemodinámica o tolerancia de la vía oral. Si la presión arterial se mantiene elevada a niveles iguales o mayores de 180 mm Hg, la cirugía puede proceder en paciente de urgencia, cuando así esté indicado, pero se debe asegurar estabilidad hemodinámica mediante el uso apropiado de vasoactivos. Se indica monitoría invasiva para procedimientos mayores en los que se exige prevenir cambios mayores al 20% de los valores de base.4,5 e) Riesgo respiratorio Las cirugías extratorácica y extraabdominal, como el caso que nos ocupa, son de bajo riesgo pulmonar y no requieren medidas respiratorias complementarias. Se deben valorar los factores de riesgo, como tabaquismo, EPOC, obesidad severa, ≥ 60 años, anestesia de más de tres horas e infección respiratoria preoperatoria, así como el aumento de riesgo de broncoaspiración.

TABLA 2. Estos predictores clínicos establecidos por la Asociación Americana del Corazón (AHA, por su sigla en inglés) son de tres grupos Mayores • Síndromes coronarios inestables: infarto agudo del miocardio (IAM) reciente con signos clínicos o mediante diagnóstico no invasivo, angina inestable o grave (grado 3 a 4). • Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) descompensada. • Arritmias significativas: BAV de alto grado, arritmias ventriculares sintomáticas en presencia de enfermedad cardíaca subyacente. • Arritmias supraventriculares con frecuencia no controlada. • Enfermedad valvular grave.

Intermedios • • • •

Angina leve. IAM previo u ondas Q patológicas. ICC previa. ¿Diabetes mellitus?

Menores • Edad avanzada. • Electrocardiograma anormal (HVI, BRI, alteraciones del segmento ST). • Ritmo no sinusal. • Capacidad funcional baja. • Historia de ictus. • Hipertensión sistémica no controlada.

HVI: hipertrofia ventricular izquierda, BRI: bloqueo de rama izquierda, BAV: bloqueo auriculoventricular.

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Guías de manejo Reversión de la anticoagulación con warfarina La evidencia refleja de manera amplia que dosis bajas de vitamina K (1-2,5 mg), administradas bien sea vía intravenosa (IV) u oral, revierten parcialmente el efecto anticoagulante de la warfarina en un período de 24 horas. Los estudios se han efectuado en pacientes que están sobreanticoagulados y presentan valores de INR por encima de su rango terapéutico. La reversión es más rápida y el cambio en los valores INR mayor durante las primeras cuatro horas, cuando se administra vitamina K vía IV, en comparación con una dosis similar vía oral.9 Recomendación: suprimir la warfarina y administrar vitamina K por vía intravenosa cuando se estime apropiado reversar los efectos anticoagulantes de la warfarina, para permitir una cirugía más pronta. Las indicaciones para transfundir plasma fresco congelado (PFC) son muy limitadas. Al ser transfundido, este plasma puede tener efectos adversos significativos, incluyendo transmisión de la infección, reacciones alérgicas, anafilaxis, daños pulmonares relacionados con la transfusión y hemólisis. Existen guías para el uso de plasma fresco congelado y crioprecipitados. El PFC no debe usarse cuando no existe contraindicación al uso de vitamina K. Recomendación: INR < 1,6 - apto para cirugía. Terapia antiplaquetaria Cada vez es mayor el número de pacientes que recibe medicamentos antiplaquetarios para prevenir infartos del miocardio y trombosis después de la inserción de stents coronarios. Se administran medicamentos como aspirina, dipiridamol y clopidogrel, solos o en combinación. Cuando los pacientes requieren cirugía de urgencia, como lo es una fractura de cadera, la recomendación es no dilatar y transfundir plaquetas solamente en la eventualidad de un sangrado quirúrgico excesivo.11,12 El tratamiento con aspirina o dipiridamol solos no contraindica la

anestesia epidural o espinal.13,14 Las guías publicadas por la Sociedad Americana de Anestesia Regional en el 2003 recomiendan interrumpir el clopidogrel siete días antes de administrar una anestesia neuraxial. Esto se basa principalmente en la indicación del fabricante,14 pero hay reportes de hematomas en pacientes que tomaban clopidogrel que dejaron de tomar la droga más de siete días antes de recibir la anestesia.15 Recomendación: no se debe dilatar la cirugía en pacientes con fractura de cadera que estén recibiendo terapia antiplaquetaria. En pacientes que estén recibiendo terapia dual, se aconseja una anestesia general y no epidural o espinal. Justificación para el retraso de cirugía 1. Corregir condiciones de hiper e hipocalcemia. 2. Fallas cardíacas mal controladas. 3. Diabetes mellitus descompensada. 4. Anemia significativa.

Reducción de la infección En paciente con fractura de cadera sin infecciones coexistentes Un metaanálisis encontró que, en comparación con placebo, la profilaxis con antibióticos reducía significativamente la infección general de las heridas profundas y superficiales, después de reparar la fractura de cadera.17 El uso de antibióticos también se asoció a una reducción significativa de las infecciones del tracto urinario, pero no de la mortalidad. La profilaxis quirúrgica con antibióticos se llevará a cabo según las guías de la Clínica del Country, donde se encuentran recomendaciones sobre dosis y regímenes (ver tabla 3). Pacientes con fractura de cadera con bacteriuria asintomática Aunque la bacteriuria es común en pacientes con fractura de cadera al momento de la admisión, es

TABLA 3. Profilaxis con antibióticos Indicación Cirugía limpia con material de osteosíntesis. Cirugía limpia con material de osteosíntesis. Alérgico a la penicilina.

Precirugía

Poscirugía

Cefazolina 2 g IV 30 minutos antes de incisión quirúrgica. Clindamicina 600 mg IV 30 minutos antes de incisión quirúrgica.

Cefazolina 1 g IV cada 8 horas por 24 horas posterior a cirugía. Clindamicina 600 mg IV cada 8 horas por 24 horas posterior a cirugía.

Fuente: Guías Clínica del Country.

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muy raro que el mismo organismo se encuentre asociado a una infección posoperatoria de la herida.18 Se sigue esquema de profilaxis antibiótica convencional ya descrita. Pacientes con fractura de cadera con infección de vías urinarias • Tomar urocultivo. • Iniciar tratamiento con ciprofloxacina. • Realizar procedimiento quirúrgico entre la 24-48 horas posterior al inicio de antibioticoterapia.

Efecto de los retrasos en los resultados obtenidos con los pacientes El volumen de evidencia sobre la eficacia de una cirugía temprana (dentro de las 48 horas siguientes) en pacientes con fractura osteoporótica de cadera es bajo, y está confinado a los estudios de cohorte. La calidad de los estudios es limitada debido a la combinación de casos complejos, las variables estructuras y presiones del cuidado del trauma, y la alta variabilidad de factores relevantes del cuidado. No hay evidencia consistente que demuestre una mejoría en la mortalidad cuando la cirugía de cadera se realiza de manera temprana, pero sí de una reducción en la estadía y en el número de pacientes altamente dependientes o con dolor severo o muy severo.19,20,21 Recomendación: la cirugía se debe realizar tan pronto como la condición médica del paciente lo permita, siempre y cuando se disponga de facilidades y personal adecuados.

Anestesia Recomendación: en pacientes mayores, la anestesia debe ser administrada, o al menos supervisada muy de cerca, por un anestesiólogo experimentado. Anestesia general versus espinal/peridural En una revisión sistemática, no se encontró evidencia concluyente de que la anestesia espinal/epidural confiera beneficio sobre la anestesia general con respecto a la mortalidad, luego de 3, 6 y 12 meses de la reparación quirúrgica en adultos mayores con resultados estadísticos limítrofes –6,9% versus 10%; riesgo relativo (RR) 0,69; intervalo de confianza (IC) 0,5 a 0,95.22 Los estudios identificados eran de baja calidad y no reflejaban las prácticas clínicas actuales. No hubo diferencia en la longitud y tasa de

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ingresos hospitalarios, neumonía, infartos, fallas cardíacas o fallas renales al comparar la anestesia espinal/epidural con la anestesia general. La anestesia espinal/epidural mostró una reducción pequeña pero significativa en la incidencia de estados confusos agudos durante el posoperatorio en comparación con la anestesia general. Recomendación: la anestesia espinal/epidural debe considerarse para todos los pacientes sometidos a reparación de fractura de cadera, a menos de que esté contraindicada. Heparina El uso de anestesia espinal/epidural en pacientes que han recibido heparina no fraccionada de dosis baja (LDH) y LMWH conlleva riesgo de que se desarrolle un hematoma del canal vertebral. La actividad anti-Xa después de la LMWH llega a su máximo entre 3 y 4 horas después de la inyección, y cae al 50% solamente después de 12 horas.24 Recomendación: la administración de anestesia espinal o epidural se debe dilatar hasta 10-12 horas después de la administración de heparina de bajo peso molecular. Cuándo transfundir sangre en el paciente con fractura de cadera Niveles de hemoglobina

Decisión

HB < 8 g/l

Transfundir.

HB entre 8-10 g/l

Transfundir en caso de ser sintomático.

HB < 10 g/l en pacientes con enfermedad cardíaca conocida

Transfundir.

Un estudio retrospectivo de 8.787 pacientes con fractura de cadera y edad ≥ 60 años encontró que la transfusión periquirúrgica no tenía efecto en la mortalidad de los pacientes con niveles de hemoglobina ≥ 8,0 g/l,25 sin embargo, varios estudios más pequeños han sugerido que los pacientes con enfermedad cardíaca conocida pueden beneficiarse de transfusiones para obtener niveles de hemoglobina mayor a 10 g/dl.26,27

Manejo quirúrgico Experiencia quirúrgica La evidencia sugiere que los mejores resultados se obtienen cuando las cirugías de fractura de 57

Guías de manejo cadera son emprendidas por un cirujano con amplia experiencia. La Scottish Hip Fracture Audit (SHFA) ha mostrado considerable variabilidad en el grado de certificación del cirujano que practica la cirugía de cadera, y, aunque no hay relación entre el grado del cirujano y la mortalidad, la duración de la cirugía y la incidencia de complicaciones posquirúrgicas son menores y los resultados mejores cuando interviene un cirujano experimentado.28,29 Fracturas extracapsulares Sistema de clasificación para fracturas intertrocantéricas. Calcificación AO.

Tratamiento de fracturas intracapsulares El tratamiento de fracturas de cadera intracapsulares ha estimulado un vigoroso debate durante décadas, pero con notablemente poca evidencia para sustanciar claramente una u otra opción. Se ha promovido que la cirugía temprana reduce la incidencia de no uniones y necrosis avasculares de la cabeza femoral, pero un metaanálisis de las complicaciones ocurridas después de fracturas intracapsulares de caderas en adultos jóvenes (564 fracturas) no encontró diferencias significativas en la incidencia de ninguna de estas complicaciones, sin importar si la cirugía se había realizado de manera temprana (< 12 horas) o tarde (> 12 horas).30 Fracturas intracapsulares Garden I y Garden II

31 A 1.

31 A 2.

31 A 3. Fuente: AO Foundation.

La limitada evidencia disponible sugiere que hay poca diferencia en los resultados entre la operación y el tratamiento conservador de las fracturas no desplazadas,31 no obstante, el tratamiento quirúrgico permite una movilización temprana del paciente y reduce el riesgo de que una fractura no desplazada sin tratamiento se desplace más adelante. Recomendación: las fracturas intracapsulares no desplazadas que se tratan de manera quirúrgica deben manejarse mediante fijación interna.32,33 El Grupo de Cirugía de Cadera de la Clínica del Country considera que la fijación interna con tres tornillos canulados puede ser un sistema biomecánicamente insuficiente y, por esta razón, su tasa de falla puede llegar hasta el 20%; este grupo cree que la fijación de esta fractura Garden I y Garden II se debe suplementar con un dispositivo extramedular tipo DHS, placa LCP de fémur proximal.34

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Fracturas intracapsulares desplazadas

Varios estudios de buen nivel encontraron evidencia de superioridad para los reemplazos totales de cadera en cuanto a resultado funcional y baja tasa de reoperación.39,40,41 El uso de implantes especiales, como copas de doble movilidad o cabezas de gran superficie, debe ser para aquellos pacientes en quienes, por su condición mental y patologías neuromusculares, tengan un riesgo alto de luxación del implante y que, adicionalmente, no sean candidatos para un reemplazo parcial de cadera. Tratamiento de fracturas extracapsulares El tratamiento estándar para las fracturas extracapsulares es quirúrgico; el tratamiento alterno, conservador, consiste en reposo en la cama. En pacientes mayores, el tratamiento conservador ha sido asociado a una alta morbilidad y mortalidad, estadías prolongadas y altos costos en la calidad de vida futura.42 Recomendación: las fracturas extracapsulares deben tratarse siempre en forma quirúrgica, a menos de que existan contraindicaciones.

Para elegir el enfoque quirúrgico, se deben tener en cuenta varios factores: tipo de fractura, edad del paciente, movilidad física previa, agilidad mental previa y condición ósea y de la articulación (presencia de artrosis). Los resultados de la hemiartroplastia son inicialmente mejores, pero, si el paciente sobrevive más de tres a cinco años, la función se deteriora. Los resultados obtenidos con un reemplazo total de cadera (THR, por su sigla en inglés) pueden ser mejores que aquellos de la hemiartroplastia luego de tres años, aunque se ha reportado una mayor incidencia de luxaciones tempranas.35-38 Recomendación: en el paciente mayor con fractura de cadera intracapsular y desplazada Garden III y Garden IV, se debe considerar artroplastia de cadera como opción quirúrgica.

Fijación/implantes extramedulares Se considerara este sistema de fijación en: • Paciente con fractura extracapsular - intertrocantérica 31 A 1.

Este sistema de fijación ha mostrado ser seguro con baja tasa de complicaciones y de reintervención

TABLA 4. Procedimientos según el estado del paciente Procedimiento Hemiartropalstia bipolar Remplazo total de cadera

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Paciente Baja demanda funcional: deambulador intradomiciliario Buena demanda funcional: deambulador extradomiciliario

Estado óseo

Factores que incrementan riesgo de infección

Adecuado espacio articular

Uso de cemento con antibiótico

Cambios de artrosis

Uso de cemento con antibiótico

Guías de manejo en fracturas estables, y patrones de fractura que no comprometan o donde no haya deficiencia de la pared lateral.43,44 Sistemas intramedulares Se considerara este sistema de fijación en: • Paciente con fractura extracapsular - intertrocantérica 31 A 2 y 31 A 3.

marcha y las actividades del diario vivir, por ejemplo, desplazarse, bañarse, vestirse, ir al baño. El equilibrio y la marcha son componentes esenciales de la movilidad y son predictores útiles en la evaluación de la independencia funcional. Preparación para la salida La valoración temprana emprendida por personal médico y de enfermería, fisioterapistas y terapistas ocupacionales para formular planes preliminares de rehabilitación apropiados para cada caso facilitan la rehabilitación y la salida. El estado mental premórbido, la movilidad y la función son los predictores más importantes del resultado de la rehabilitación, y pueden usarse como herramientas de evaluación para establecer las necesidades tempranas y el potencial de rehabilitación de un paciente. Debe tomarse una historia corroborada que incluya: • Función y morbilidad premórbidas. • Apoyo social disponible –incluyendo si el paciente dispone de un cuidador(a) o si alguien está dispuesto a proveer dicho apoyo–. • Condiciones clínicas relevantes actuales. • Estado mental.

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Este sistema de fijación ha mostrado ser seguro con baja tasa de complicaciones y de reintervención en fracturas inestables 31 A 2, con resultados comparables a los sistemas extramedulares. Se ha demostrado superioridad de implantes intramedulares para aquellas fracturas con patrones que comprometan la pared lateral y fracturas de trazo invertido o extensión subtrocantérica 31 A 3. La tasa de complicaciones reportada con estos implantes de tercera generación es baja, por tal motivo, será la recomendación para este tipo de fracturas.46,47,48 Rehabilitación La rehabilitación se debe iniciar de manera temprana para estimular la movilidad y función independientes. El énfasis inicial debe ser sobre la 60

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Guías de manejo

Guías de práctica clínica de

trastornos hipertensivos del embarazo Palabras clave: hipertensión, preeclampsia severa, eclampsia, síndrome de HELLP, manejo expectante, resultados maternos, resultados perinatales.

1. Justificación En nuestro país, la preeclampsia es la más frecuente y seria complicación obstétrica, que afecta hasta el 10% de las gestaciones, lo que la convierte en la causa líder de morbimortalidad materna y perinatal en Colombia, y la segunda causa directa de mortalidad materna a nivel mundial, siendo responsable de 200.000 muertes maternas al año en el mundo; además, se asocia con un aumento de la mortalidad perinatal. En el reporte más reciente del Reino Unido, el 5% de lo mortinatos y óbitos sin anomalías congénitas ocurrieron en hijos de mujeres con preeclampsia; adicionalmente, contribuye con el 8 al 10% de todos los partos pretérmino y el 14-19% de las restricciones de crecimiento intrauterino (RCIU).1

2. Objetivo Establecer recomendaciones de manejo integral para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos hipertensivos del embarazo, basados en una atención con calidad, evidencia y racionalidad científica, disminuyendo la morbimortalidad que conlleva esta patología en las pacientes que asisten a la Clínica del Country.

3. Conformación de equipos 3.1. Equipo técnico • Eduardo Acosta, MD, ginecoobstetra, Clínica del Country. • Camilo Hernández de Alba, MD, ginecoobstetra, Clínica del Country.

• Mónica Ariza, MD, ginecoobstetra, Clínica del Country. • FDF Consulting. 3.2. Equipo validador • Marco Duque Giraldo, MD, jefe del Departamento de G.O., Clínica del Country. • Camilo Torres, MD, coordinador científico Centro Maternofetal y Neonatal, Clínica del Country. 3.3. Revisión y actualización Marcela Buitrago Leal, MD, especialista en Medicina Materno Fetal, ginecoobstetra, epidemióloga, Centro Maternofetal y Neonatal, Clínica del Country. Fecha: junio 12 de 2012

4. Población objeto Mujeres en gestación y puerperio que consulten a la Clínica del Country con síntomas y/o signos clínicos y paraclínicos sugestivos de hipertensión relacionada con el embarazo.

5. Personal asistencial objeto Dirigida a los integrantes del equipo de salud asistencial de los procesos de urgencias ginecoobstétricas, cirugía y hospitalización de la Clínica del Country.

6. Metodología Las recomendaciones en la presente guía, en su mayoría, corresponden a adaptaciones realizadas a la guía Hypertension in pregnancy: the management of hypertensive disorders during pregnancy del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), año 2011; también se incluyen recomendaciones de revisiones hechas en la Base de Datos PubMed, o revisiones sistemáticas de

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Guías de práctica clínica de trastornos hipertensivos del embarazo

Cochrane (2008-2012). Así mismo, los documentos con los recientes consensos también fueron estudiados, incluyendo la guía del Royal Collage of Obstetricians and Gynecologist (RCOG) y las guías de la Society of Obstetricians and Gynecologist of Canadá (SOGC).

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7. Definiciones La preeclampsia es la manifestación hipertensiva más frecuente del embarazo, la incidencia se ha calculado entre el 6 y 10% de todas las gestaciones y es la primera causa de morbimortalidad materna en nuestro país; la eclampsia afecta entre el 0,2 y 0,5% de las gestaciones. • Preeclampsia: es un desorden multisistémico que puede manifestarse clínicamente con hipertensión arterial (HTA) y proteinuria, además de estar o no acompañado de síntomas y de laboratorios anormales, restricción de crecimiento intrauterino, oligoamnios, etc. • Hipertensión arterial durante el embarazo: gestante con presión arterial sistólica mayor o igual a 140 mm Hg, y/o una presión arterial diastólica mayor o igual a 90 mm Hg, en dos tomas separadas de 6 horas, tras 10 minutos de reposo, con la paciente sentada, pies apoyados y el brazo a la altura del corazón2,3 (recomendación A). • Proteinuria: presencia de ≥ 300 mg (0,3 g) de proteínas en orina de 24 horas y/o en centros de primer o segundo nivel de atención ≥ 1+ de proteínas en tira reactiva en dos ocasiones y en ausencia de infección urinaria confirmada por urocultivo. El diagnóstico debe basarse en la determinación cuantitativa en orina de 24 horas (recomendación C). • Preeclampsia: gestante con 20 semanas o más de embarazo, con diagnóstico de hipertensión arterial y proteinuria, que puede tener o no asociado: insuficiencia renal, enfermedad hepática, edema pulmonar, alteraciones neurológicas, alteraciones hematológicas o alteraciones feto-placentarias.1 • Eclampsia: crisis convulsivas generalizadas o estado comatoso, generalmente de aparición brusca durante los estados hipertensivos inducidos por el embarazo; se presenta en el curso de la gestación en el 50% de los casos; durante el parto, en el 20%, o, en el puerperio, en

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el restante 30%. La amaurosis es equivalente a una convulsión eclámptica.3 Hipertensión arterial crónica: hipertensión arterial primaria o secundaria diagnosticada previa al embarazo, o que se diagnostica por primera vez antes de las 20 semanas de gestación, con presencia indefinida después del nacimiento. También se considera hipertensión crónica a aquella paciente que ingiere medicación antihipertensiva desde antes del embarazo y es referida con dicha medicación en los primeros controles prenatales. Hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada: se requiere uno o más de los siguientes criterios: – Aparición de proteinuria (≥ 300 mg de proteínas en orina de 24 horas) en mujeres con hipertensión arterial crónica después de la semana 20 de gestación. – Si la hipertensión y la proteinuria están presentes antes de la semana 20 de gestación. – Repentino incremento de la proteinuria (generalmente que el mínimo doble su valor inicial). – Repentino incremento de la hipertensión, en pacientes cuya hipertensión se encontraba bien controlada. – Trombocitopenia (recuento manual de plaquetas < 100.000 cel./mm3). – Aumento en la alanino-aminotransferasa o aspartato-aminotransferasa a niveles anormales (ver más adelante). – Mujer con hipertensión crónica que desarrolla persistente cefalea, escotoma y epigastralgia puede tener preeclampsia sobreagregada. Hipertensión gestacional: hipertensión arterial con proteinuria negativa (opcional: con estudio Doppler uterino normal por encima de las 20 semanas de gestación); este grupo se reclasifica transcurridas las 6 primeras semanas posparto en hipertensión transitoria, si se normaliza la TA o en hipertensión crónica cuando esta no se normaliza. Síndrome de HELLP: caracterizado por las palabras en inglés: H: hemólisis; EL: elevación de enzimas hepáticas; LP: plaquetas bajas; se presenta entre un 2 y 12% de las gestantes con 63

Guías de manejo eclampsia, aunque puede presentarse de manera aislada. Sibai y colaboradores (2003) define los siguientes criterios de HELLP (todos son requeridos): 1) Hemólisis en sangre periférica, DHL (deshidrogenasa láctica) > 600 U/l y/o bilirrubinas totales > 1,2 mg/dl. 2) Aspartato-aminotransferasa > 70 U/l. 3) Recuento de plaquetas manual < 100.000 cel./mm3. El síndrome se considerará incompleto cuando falte alguno de los tres criterios.

8. Etiología Los trastornos hipertensivos del embarazo se asocian a daño endotelial de los vasos sanguíneos, que se acentúan durante el embarazo, por diferentes factores de riesgo.

9. Factores de riesgo asociados Antecedente de preeclampsia severa (RR*: 10); hipertensión crónica (RR: 5); síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (RR: 10); nefropatías (RR: 20); nuliparidad (RR: 2,3); embarazo múltiple (RR: 2,1); diabetes gestacional (RR: 2); edad materna mayor de 35 años (RR: 1,7); malformación fetal (RR: 1,3); sobrepeso IMC (índice de masa corporal) 26-29 (RR: 1,6); obesidad IMC mayor de 29 (RR: 2,8) .5,6

10.2. Diagnóstico diferencial Debe realizarse entre los diferentes estados hipertensivos del embarazo, coagulopatías de diferente origen, afecciones neurológicas, afecciones renales de diferente índole, etc.

11. Diagnóstico Para hacer el diagnóstico temprano de preeclampsia, a toda paciente con hipertensión arterial y sintomatología asociada se le debe realizar: proteinuria aislada y en 24 horas, transaminasas, cuadro hemático, recuento manual de plaquetas, creatinina, electrolitos, ecografía y pruebas de bienestar fetal, según edad gestacional. En la exploración abdominal, valorar hipersensibilidad hepática o ascitis. Valorar estigmas de sangrados: hematuria, equimosis, gingivorragias, sagrado en sitios de venopunción. 11.1. Hallazgos clínicos

10. Manifestaciones clínicas

Preeclampsia • Tensión arterial mayor o igual a 140/90 mm Hg después de semana 20 en mujeres previamente normotensas. • Proteinuria (0,3 g en 24 horas o ≥ 30 mg/dl (una +) de proteínas en dos parciales de orina aislados y en ausencia de infección urinaria).

10.1. Cuadro clínico y complicaciones El interrogatorio se debe centrar en la búsqueda de antecedentes y factores asociados; al examen físico, se puede encontrar hipertensión (en el primer trimestre, se debe realizar seguimiento estricto de la tensión arterial media, como factor de riesgo para desarrollar la patología); además, se pueden hallar alteraciones cerebrales o visuales, epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho y restricción de crecimiento intrauterino; en la exploración abdominal, se debe valorar hipersensibilidad hepática o ascitis, y valorar estigmas de sangrado. Cuando los cuadros clínicos anteriores se acompañan de accidentes cerebrovasculares, hipertensión endocraneana o edema cerebral generalizado, estas pacientes presentan

Preeclampsia severa Uno o más de los siguientes criterios: • Tensión arterial ≥ 160/110 mm Hg en 2 ocasiones con 6 horas de diferencia, mientras la paciente ha permanecido mínimo 10 minutos en reposo. Cifras de TAS ≥ 180 y/o diastólica ≥ 120 en dos ocasiones separadas por 30 minutos. Estos criterios ya son diagnósticos de HTA severa. • Proteinuria ≥ 5 g o más en orina de 24 horas o ≥ 3+++ en 2 muestras aisladas recolectadas con mínimo 4 horas de diferencia en ausencia de infección. • Oliguria: diuresis menor de 500 ml en 24 horas. • Alteraciones cerebrales (hipereflexia con clonus y/o cefalea intensa y/o estupor y/o vómito en proyectil) o alteraciones visuales.

*RR: riesgo relativo.

un compromiso neurológico persistente, manifestado por focalizaciones, estado eclámptico (tres o más convulsiones) y coma prolongado.

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Edema pulmonar o cianosis. Epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho. Deterioro de las pruebas de función hepática. Trombocitopenia. Restricción de crecimiento intrauterino (ver protocolo).

11.2. Apoyos diagnósticos Preeclampsia - eclampsia Laboratorio observaciones Proteinuria en 24 horas: proteinuria mayor o igual a 300 mg en 24 horas, o mayor de 30 mg/dl, o (1+) en muestra aislada. Creatinina: creatinina plasmática mayor o igual a 1,2 mg/dl. Transaminasas: SGOT (AST) > 70 U/l y/o SGPT (ALT)> 40 U/l. Cuadro hemático, pruebas de coagulación, dímero D, bilirrubinas, extendido en sangre periférica, LDH: recuentos plaquetarios menores de 100.000 cel./mm3 (técnica manual). Coagulación intravascular diseminada: elevaciones mayores a 2 segundos con respecto a los patrones de control en los tiempos de coagulación (TP y TPT), o aumento en los niveles circulantes de dímero D o productos de degradación de la fibrina (PDF). Hemólisis: bilirrubinas mayores de 1,2 mg/dl a expensas de la bilirrubina indirecta o deshidrogenasa láctica > 600 U/l o la presencia de esquistocitos en el frotis de sangre periférico. Síndrome de HELLP Frotis de sangre periférica: esquistocitos Bilirrubinas: bilirrubina total ≥ 1,2 mg/dl LDH: deshidrogenasa láctica ≥ 600 U/l Transaminasas: SGOT (AST) > 70 U/l y/o SGPT (ALT) > 40 U/l Hemograma completo: trombocitopenia < 100.000 plaquetas/mm3 EKG Exámenes por imagen • Evaluación unidad feto-placentaria. • Monitoría fetal, perfil biofísico fetal. Valorar bienestar fetal. (NE* III, recomendación B).

*NE: nivel de evidencia.

• Ecografía obstétrica, Doppler feto-placentario. Si hay sospecha de RCIU, compromiso fetal o si

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la monitoría o el perfil biofísico son anormales (NE Ia, recomendación A). • Se recomienda la realización de Doppler de arterias uterinas en el primer y segundo trimestre, que permita determinar el riesgo de desarrollar preeclampsia severa o presente RCIU. Se define Doppler de arterias uterinas anormal cuando el índice de pulsatilidad promedio (IP) se encuentra por encima del percentil 95 para la edad gestacional (NE V, recomendación D).

12. Tratamiento Por el momento, el único tratamiento realmente eficaz de la preeclampsia es la finalización de la gestación. La vía de parto preferible es la vaginal y la anestesia regional es la técnica de elección siempre que no existan contraindicaciones.

12.1. Tratamiento farmacológico Manejo de la paciente con preeclampsia1,5-7 • Hospitalizar a la paciente: recomendable para completar el estudio inicial materno y fetal, además establecer pauta por seguir. • Control de líquidos administrados y eliminados. • Suspensión de la vía oral. • Líquidos endovenosos: solución de cristaloides (SSN o lactato de Ringer) a un ritmo de 100125 ml/h = 500 ml/6-8 horas con el objetivo mínimo de mantener una diuresis > 30-40 ml/h. En caso de terapia hipotensora con hidralazina, administrar adicionalmente 500-1.000 ml de la misma solución. • Iniciar esquema de sulfato de magnesio en las pacientes con preeclampsia severa, con inminencia de eclampsia, 4 g IV pasar bolo en 30 minutos y luego continuar a 1 g IV por hora hasta completar 24 horas con monitorización permanente de diuresis y datos de intoxicación por sulfato de magnesio (NE 1a, recomendación A).1 • La toxicidad por magnesio puede ser valorada clínicamente sin necesidad de solicitar valores séricos, produce pérdida de los reflejos tendinosos profundos, depresión respiratoria y paro cardíaco; en caso de pérdida de los reflejos osteotendinosos, se debe suspender la infusión 65

Guías de manejo de sulfato. 1 g (10 cc) de gluconato de calcio al 10% administrado en 10 minutos debe iniciarse ante una depresión respiratoria, con la finalidad de revertir el efecto del magnesio (NE Ia, recomendación A). • Betametasona: 12 mg IM c/24 horas dos dosis para maduración pulmonar fetal entre las semanas 26 y 34,6,7 siempre y cuando no haya sido administrado el esquema anteriormente después de la semana 27 (NE 1a, recomendación A) .1 • Inicio de antihipertensivos por persistencia de TA ≥ 150/100 mm Hg, o una presión arterial media mayor a 105 mm Hg, luego de una hora de manejo instaurado bien administrado. El objetivo de iniciar antihipertensivo es prevenir los riesgos de la hipertensión aguda (accidentes cerebro-vasculares, isquemia de miocardio), pero un descenso dramático de la tensión arterial puede deteriorar la perfusión útero-placentaria, por lo tanto, una vez iniciado el antihipertensivo, el objetivo es mantener la tensión arterial sistólica (TAS) entre 140-155 mm Hg y la tensión arterial diastólica (TAD) entre 90-105 mm Hg y < 90 mm Hg en el posparto (NE 1a, recomendación A). Se pueden utilizar diferentes fármacos cuya elección depende de la experiencia y de la existencia de contraindicaciones. La nifedipina se considera el fármaco de primera elección en nuestro centro, sin embargo, mencionamos los otros medicamentos que pueden ser de utilidad y seguros para manejar las crisis hipertensivas en el embarazo. • Labetalol: dosis de carga 20-40 mg IV lento (1-2 minutos), seguir con bolos de 20 mg c/10 a 15 min. según respuesta, máximo 300 mg en 24 horas o infusión de 1 a 2 mg/min., en 24 horas (NE 1a, recomendación A). Dosis máxima diaria: 2.400 mg = 400 mg/6 h. – Efectos secundarios: bradicardia fetal. En prematuros, debe alejarse lo máximo posible del nacimiento. – Contraindicaciones: insuficiencia cardíaca congestiva, bradicardia materna < 60 latidos/ minuto y asma. • Nifedipina: 10 mg vía oral y repetir cada 20 min., hasta completar 60 mg y luego 10 a 20 mg c/6 h 66

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vía oral. Dosis máxima de 120 mg en 24 horas (NE 1a, recomendación A). – Efectos secundarios: cefalea, rubor, taquicardia y edemas. No administrar vía sublingual por el riesgo de hipotensión severa. – Contraindicación relativa en pacientes con estenosis intestinal (posibilidad de clínica obstructiva). Nitroprusiato de sodio para encefalopatía hipertensiva y/o no respuesta al tratamiento previo. Dosis de 0,25 mcg/kg/min. hasta un máximo de 5 mcg/kg/min. Precaución: envenenamiento fetal con cianuro y tiocianatos. Prazosin 0,5-2 mg VO c/12 horas. Dosis máxima: 6 mg/día. Clonidina 150 a 300 mcg VO cada 6 horas.

Antihipertensivos para el control posterior a la crisis:1 • Alfametildopa 250 a 500 mg VO cada 6 horas. Dosis máxima 2-3 g/día (NE 1a, recomendación A). • Nifedipina 10-20 mg VO cada 6 horas o 30 mg VO cada 8-12 horas. Dosis máxima 60 mg/día (NE 1a, recomendación A). • Labetalol 50-100 mg VO cada 6 horas. Dosis máxima 2.400 mg/día. • Clonidina 150 a 300 mcg VO cada 6 horas. Terminación del embarazo en pacientes con preeclampsia1,2,8 Indicaciones Existe un acuerdo universal en que todas las pacientes con alguna de estas condiciones de severidad deben ser desembarazadas máximo dentro de las siguientes 48 horas: Pacientes con embarazo mayor o igual a 35 semanas (confirmado por ecografía temprana). • Ruptura prematura de membranas. • Trabajo de parto. • Embarazos entre 33 y 35 semanas en quienes se documente madurez pulmonar fetal mediante amniocentesis. Antes de semana 35 si existe lo siguiente: • Hipertensión arterial severa (≥ 160/110 mm Hg), de difícil manejo, en las cuales no se

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logra un control de las cifras de TA a pesar del uso de dos antihipertensivos a dosis máxima recomendada. Eclampsia. Recuento de plaquetas < 100.000 mm3. ASAT y/o ALAT en niveles dos veces mayores al nivel máximo referido por el laboratorio, con dolor en el cuadrante superior derecho y/o epigastralgia persistente. Edema pulmonar. Oliguria (< 0,5 cc/kg/h) que no responde al manejo activo con líquidos endovenosos. Abruptio de placenta. Alteraciones visuales, cefalea o tinitus persistente a pesar del manejo con sulfato de magnesio.

En cuanto a criterios fetales, se tiene en consideración la terminación del embarazo si existe uno o más de los siguientes: • Embarazo de menos de 26 semanas no viable. • Malformaciones fetales mayores incompatibles con la vida. • Alguno de los patrones ominosos del Doppler fetal: flujo diastólico reverso de la arteria umbilical, onda A del ductus venoso invertida o vena umbilical pulsátil. • Monitoría fetal sin estrés con variabilidad ausente, desaceleraciones espontáneas severas. • Estrés positivo durante la monitoría fetal. • Índice de líquido amniótico menor a 3 cm. • Monitoría de Fisher para monitoría fetal menor a 4. • Perfil biofísico menor o igual a 4/10, en dos ocasiones, realizados en un intervalo mínimo de 4 horas. • Peso fetal estimado por debajo del percentil 3. Manejo expectante En pacientes que mantengan cifras tensionales controladas, sin progresión de enfermedad ni de órganos, se puede considerar el manejo expectante (NE 1b-, recomendación D),1 con control cada 72 horas de cuadro hemático, transaminasas, creatinina y perfil biofísico. Control semanal de proteinuria en 24 horas, transaminasas, cuadro hemático, creatinina, electrolitos, ecografía, Doppler feto-placentario y pruebas de bienestar fetal.

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Eclampsia Medidas generales: hospitalización, manejo de vía aérea, oxígeno por cánula nasal o máscara facial, reposo absoluto, evitar estímulos externos, suspender la vía oral, asegurar un buen acceso venoso (catéter 16), sonda vesical para control de diuresis, monitorizar paciente y feto.

Definir vía del parto y desembarazar sin importar la edad gestacional: • Vía vaginal: en un plazo máximo de 6 horas, si las condiciones materno-fetales lo permiten. • Cesárea: según indicación obstétrica (en dos horas), deterioro materno fetal. No en proximidad de parto vaginal. • Iniciar esquema Zuspan sulfato de magnesio: dosis inicial: 6 g IV en 20 minutos, mantenimiento: 1 g/h hasta completar 24 a 48 horas sin compromiso neurológico. (NE 1b, A). Si no hay control de la convulsión, asegurar vía aérea y administrar un segundo bolo de sulfato de magnesio: 2 g IV en 20 minutos y administrar dosis de mantenimiento de 2 g/h. Si presenta una tercera convulsión, adicionar fenitoína (esquema de Ryan): dosis 10-15 mg/kg/bolo en solución salina sin sobrepasar 50 mg/min. y mantenimiento 5 a 10 mg/kg/día. • No se recomienda el uso de benzodiacepinas ni coctel lítico de rutina, a menos de que se pueda dar soporte ventilatorio y la paciente esté desembarazada.1 Síndrome de HELLP1 • Valoración y estabilización materna. • Reposo absoluto. • Reanimación hídrica: usar preferiblemente soluciones cristaloides. • Tratamiento de la hipertensión. • Profilaxis de convulsiones esquema Magpie. • Control completo de paraclínicos cada 24 horas. • Transfusión de plaquetas antes de desembarazar a la paciente cuando el recuento es menor a 20.000 si el parto es vaginal y menor a 50.000 si es por vía cesárea.2 • Desembarazar una vez estabilizada la paciente, sin importar la edad gestacional. La vía del parto se determinará según indicación obstétrica. 67

Guías de manejo 12.2. Tratamiento quirúrgico Antes de iniciar cualquier esquema de manejo, se deben clarificar las indicaciones absolutas para desembarazar, que, de acuerdo con las indicaciones obstétricas, puede ser por vía vaginal o cesárea. 12.3. Educación al paciente y a la familia Las pacientes con riesgo de preeclampsia, especialmente aquellas con marcadores biofísicos y bioquímicos de preeclampsia, pueden beneficiarse de algunas de las siguientes medidas profilácticas: • Control prenatal de buena calidad: donde se puedan identificar los factores de riesgo de preeclampsia. • Dieta equilibrada: normosódica. No se recomienda la restricción de sal únicamente con el fin de prevenir los trastornos hipertensivos del embarazo. RR: 0,96 IC 95% (0,37-2,51). • Los suplementos de calcio de 600-2.000 mg/día han demostrado que disminuyen la incidencia de preeclampsia solo en pacientes con déficit de calcio o consumo insuficiente, pero en pacientes con ingesta normal no han mostrado a la fecha que disminuya la incidencia. RR: 0,62 IC 95% (0,32-1,20). • Instruir a la paciente sobre signos de alarma (educación). • Registrar la tensión arterial adecuada y periódicamente, con las recomendaciones descritas para una adecuada toma de la tensión arterial. • Los consejos de reposo, trabajo, actividad física y ejercicio en pacientes con riesgo de desarrollar preeclampsia deben ser los mismos que los de una embarazada sana. • Registro de la ganancia de peso en cada control prenatal. • Hematocrito, hemoglobina, ácido úrico y proteínas en orina al azar, al inicio y repetir según el caso. • Individualizar cada caso, la frecuencia de los controles prenatales. La toma de aspirina 81 mg/día a partir de la semana 12 hasta el parto es recomendada en las pacientes con alto riesgo de desarrollar preeclampsia, las cuales son las siguientes: • Enfermedad hipertensiva durante los embarazos previos. • Enfermedad renal crónica. 68

• Enfermedades autoinmunes tales como lupus eritematoso sistémico o síndrome antifosfolípidos. • Diabetes mellitus 1 o 2. • Hipertensión arterial crónica. RR: 0,75 con un IC 95% (0,66-0,85). (Recomendación A). Aspirina 81 mg/día a partir de la semana 12 y hasta el parto, en pacientes con más de un factor moderado de riesgo: • Primer embarazo. • Edad materna ≥ 40 años. • Período intergenésico ≥ 10 años. • IMC ≥ 35 kg/m2. • Historia familiar de preeclampsia. • Embarazo múltiple. RR: 0,86 con un IC 95% (0,79-0,95). (Recomendación B). En las mujeres que han tenido preeclampsia, el riesgo de recurrencia de los diferentes trastornos hipertensivos es: • Hipertensión gestacional: 13-53% • Preeclampsia: 16% • Si tuvieron preeclampsia severa, síndrome de HELLP y/o parto antes de las 34 semanas: 25% • Preeclampsia severa con parto antes de las 28 semanas: 55%

Referencias 1. National Institute for Health and Clinical Excellence. Hypertension in pregnancy: The management of hypertensive disorders during pregnancy. NICE Clinical Guideline 2010;107:1-45. 2. Brown MA, Hague WM, Higgins J, Lowe S, McCowan L, Oats J, et al. The detection, investigation and management of hypertension in pregnancy: executive summary. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2000;40(2):133-8. 3. Magee L, Helewa M, Moutquin JM, von Dadelszen P; Hypertension Guideline Committee; Strategic Training Initiative in Research in the Reproductive Health Sciences (STIRRHS) Scholars. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2008;30(3 Suppl):S1-48. 4. Guías clínicas para la atención de las principales morbilidades obstétricas en el segundo nivel de atención San Salvador. El Salvador; 2005. 5. Herrera JA. Aplicación de un modelo biopsicosocial para la reducción de la morbilidad y mortalidad materna y merinatal en Colombia. 2ª ed. Ministerio de Salud, Unicef Colombia y FNUAP; 2001. 6. Duley L, Meher S, Abalos E. Management of pre-eclampsia. BMJ 2006;332(7539):463-8. 7. Sibai B, Dekker G, Kupferminc M. Pre-eclampsia. Lancet 2005;365 (9461):785-99. 8. Sibai BM. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol 2003;102(1):181-92.

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Hospitalizar en piso para observación inicial y tratamiento Valoración materna: síntomas, hallazgos clínicos y laboratorios. Monitoreo fetal (frecuencia cardíaca fetal y contracciones). Evaluación ecográfica de crecimiento fetal y LA-Doppler (opcional). Considerar sulfato de magnesio para profilaxis de convulsiones (sintomatología). Inicio de antihipertensivos para hipertensión severa (≥ 150/100 mm Hg).

Evaluar presencia de contraindicación para manejo expectante • Síntomas persistentes de preeclampsia severa a pesar de uso de sulfato. • Eclampsia. • Edema pulmonar. • Persistencia de hipertensión severa a pesar de inicio de tratamiento (dos antihipertensivos a dosis máxima). • Síndrome HELLP. • Disfunción renal severa. • Abruptio de placenta. • Coagulación intravascular diseminada. • Estado fetal insatisfactorio-óbito. • Gestación previable (contraindicación relativa).

Proceder a parto Considerar corticoides si el parto no es evidente.

Observación inicial 24-48 horas

Proceder a parto si: • HTA severa persistente a pesar de TTO. • Otras contraindicaciones de manejo expectante.

• Iniciar corticoides antenatales si previamente no habían sido administrados. • Valoración materna: síntomas, TA, gasto urinario. • Laboratorios diarios para HELLP y función renal.

Tratamiento con corticoides completo Manejo expectante no contraindicado

Considerar programa de hospitalización domiciliaria • Monitoreo frecuente de los signos vitales (al menos en cada turno). • Valoración materna diaria de síntomas de preeclampsia severa. • Valoración diaria de frecuencia cardíaca fetal. • Evaluación semanal para síndrome HELLP y función renal. • Evaluación semanal de crecimiento fetal y líquido amniótico.

Proceder a parto a la semana 35 o antes si: • Aparición de contraindicaciones para manejo expectante. • Síntomas recurrentes de preeclampsia severa. • HTA severa recurrente a pesar de terapia. • Síndrome HELLP. • Disfunción renal severa. • RCIU, oligoamnios, estado fetal insatisfactorio. • Abruptio placentae.

Figura 1. Algoritmo clínico para manejo de la sospecha de preeclampsia severa < 34 semanas.

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Información para los autores

Información para los autores La Revista Médica Clínica del Country es una publicación oficial de la organización Clínica del Country, de circulación semestral (inicialmente), cuya finalidad es la divulgación del conocimiento. Por otro lado, tiene como propósito estimular y apoyar a los autores médicos de la comunidad para que su actividad investigativa y sus trabajos clínicos, presentados en distintos tipos de jornadas académicas o de actualización de todas las especialidades médicas, tengan un amplio radio de difusión o culminen en una publicación científica. La revista, por lo tanto, acepta, para su revisión y publicación, artículos originales, revisiones, casos clínicos, guías de manejo entre otros, sobre temas de interés y actualidad médica, sin preferencia de especialidad. También acepta una segunda publicación en el mismo idioma, en su versión en español, si está ampliamente justificada y puede ser de gran interés para la comunidad, siempre y cuando cumpla con las siguientes condiciones: - Los autores o proponentes cuentan con el consentimiento de los directores de ambas revistas. El director a cargo de la segunda publicación debe tener una fotocopia o ejemplar de la primera publicación. - La prioridad de la primera publicación se respetará con un intervalo de al menos una semana entre ambas publicaciones (a menos que se sustente un acuerdo diferente entre ambos directores). - El trabajo para la segunda publicación estará destinado a un grupo distinto de lectores; podría bastar con una versión abreviada. - La segunda versión reflejará fielmente la información e interpretaciones de la primera. - En la segunda versión, mediante una nota introductoria, se informará a los lectores, investigadores y centros de documentación, que el artículo ya ha sido publicado en parte o en su totalidad y se hará constar la referencia de la primera publicación. - La autorización para la segunda publicación no debe implicar cobro alguno, en papel monetario o mediante algún tipo de canje, distinto del intercambio de información o artículos. No se aceptarán informes preliminares (resúmenes o carteles) presentados en reuniones científicas, ni informaciones periodísticas de reuniones programadas. Las copias de cualquier artículo se mantendrán bajo custodia del Comité Editorial de la Revista. Los autores, por su parte, serán responsables de obtener el permiso para usar el texto, figuras o tablas de otras publicaciones. Los agradecimientos a las personas que presten el material deberán seguir las recomendaciones de los editores originales. De otra forma,

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Objeto y funciones del Comité Editorial El Comité Editorial de la Revista Médica Clínica del Country está constituido de tal forma que cuenta con expertos que cubren todas las especialidades médicas tratadas en las instituciones mencionadas. No obstante, de ser necesario y para casos especiales, el Comité tendrá la potestad de invitar a expertos o eminencias en el tema en cuestión para participar en la toma de decisiones y en la evaluación de los escritos a considerar. El Comité tendrá como principales funciones, las siguientes:

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- Evaluar y aprobar los artículos que, según su criterio y experticia, considere aptos para ser publicados en la Revista. - Rechazar aquellos artículos que no correspondan al contexto científico, directrices y estilo de publicación de esta. - Guardar copia de todo el material remitido a la Revista. - Reunirse periódicamente y con suficiente antelación a la edición de cada número para hacer la planeación editorial de la revista, discutir sobre la evaluación realizada a los artículos y darle su aprobación o rechazo, según sea el caso. - Realizar un acta del Comité después de cada reunión, para que quede constancia de su ejercicio. El Comité Editorial se compromete a: - No devolver a los autores los artículos elaborados de acuerdo con el estilo definido para la revista, que cumplan los requisitos exigidos para su publicación y que no requieran correcciones de consideración previas a la publicación. - Proteger el derecho a la intimidad de las personas que participan en las investigaciones que se presentarán en los artículos y a exigir el documento de consentimiento informado, cuando sea el caso. - Velar por el mantenimiento del criterio científico, la ética y la idoneidad de lo publicado en la Revista.

Sometimiento de los artículos Se podrán recibir los artículos vía correo electrónico o medio magnético (CD). Los artículos en papel deben redactarse en formato Word, con fuente Arial de 12 puntos, con interlineado de doble espacio (2 puntos) y con márgenes de 2,5 cm por cada lado de cada hoja. Las páginas de las secciones deben ser en hojas separadas (hoja de presentación, resumen, texto, agradecimientos, referencias, tablas y figuras cada una en hoja independiente). De igual forma, se deben enumerar las páginas consecutivamente empezando por la página del título. La correspondencia de la copia impresa debe dirigirse al Editor Jefe de la Revista Médica Clínica del Country, Jorge Ospina, a la dirección: Cra. 16 Nº 82-57, Bogotá, Colombia. Los correos electrónicos deben enviarse a los siguientes e-mails:jospina@clinicadelcountry.com o ahoyos@clinicadelcountry.com Las fotografías deben entregarse en formato JPG o TIF, con resolución mínima de 300 dpi. Debe asegurarse de que las fotos, tablas, esquemas y figuras vayan enumerados, según sea el orden como deben aparecer en la diagramación de la Revista y en concordancia con la leyenda y/o los títulos que se les asignará a cada uno.

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• Carta de presentación: los autores deben adjuntar una carta de presentación aclarando que el contenido no ha sido publicado en otras revistas y que es conocido y aceptado por todos los autores, con firma del autor responsable. Si se trata de un artículo ya publicado se debe adjuntar la carta de autorización del primer director de publicación, según lo acordado. • Sometimiento de manuscritos: se incluyen los datos y firmas de los autores, así como la declaración de derechos de autor. Se debe indicar si se presenta un posible conflicto de intereses. • Declaración de conflicto de interés: solo se debe completar si se marca “SÍ” en el formato anterior. El hecho de que exista conflicto de interés no inhabilita la publicación del artículo. Los autores deberán describir cualquier interés financiero o de otro tipo, directo o indirecto, que pueda haber afectado el desarrollo o los resultados del proyecto. Si los autores no están seguros en cuanto a lo que podría considerarse conflicto de intereses, deberán revelar todos los detalles relacionados. La información sobre posibles conflictos de interés podrá remitirse a los revisores. La publicación de esta información estará a discreción de los editores.

Presentación de artículos Los trabajos enviados para ser publicados en la Revista Médica Clínica del Country deben ceñirse a Requisitos de Uniformidad para Manuscritos presentados a revistas biomédicas: Normas del Grupo de Vancouver (International Committee of Medical Journal Editors. Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. N Engl Med. 1997;336:309-315) en su versión actualizada de febrero del 2006. • Idioma: se publicarán artículos en español. • Hoja de presentación del manuscrito: en una página independiente se presentará el título, que debe ser conciso y descriptivo, no declarativo. Incluya los autores en el orden de aparición indicando su nombre completo. Si el autor solicita en la publicación más de un apellido esto se realizará con una sola palabra uniendo los apellidos por un guión. Incluya la filiación institucional de cada autor indicando profesión y o especialidad, departamento e institución; información adicional no será publicada. La filiación institucional será incluida en una nota a pie de página en cada artículo. Identifique al autor de correspondencia para la comunicación con el Comité indicando nombre, dirección completa, teléfono y correo electrónico. Para los artículos de investigación describa de manera breve y concisa las fuentes de financiación del estudio.

Información para los autores

• Abreviaciones: excepto para las unidades de medida (medidas internacionales), las abreviaciones deben evitarse. Solo se aceptarán siglas y abreviaciones reconocidas. La primera vez que una abreviación aparece debe ser precedida de las palabras que dan su significado.

Contenido Artículos originales El texto no debe exceder las 5.000 palabras, y la suma de figuras y tablas no debe ser mayor de seis. • Resumen: puede figurar en una hoja aparte, en español y si desea en inglés, de máximo 250 palabras cada uno. En los trabajos de investigación debe ser estructurado con cuatro elementos: objetivos, métodos, resultados y conclusiones, los cuales describen en forma breve el problema que está siendo examinado en el estudio, cómo fue realizado, los resultados y qué concluyen los autores a partir de estos resultados. • Introducción: establezca el propósito del artículo. Resuma la base racional para el estudio o la observación. Cite las referencias estrictamente. No incluya datos o conclusiones del trabajo que está siendo reportado. • Métodos: - Describa la selección de sujetos de experimentación u observación (pacientes o animales de laboratorio incluyendo controles). - Identifique las características de los sujetos. - Identifique los métodos, aparatos (nombre del fabricante y dirección en paréntesis) y procedimientos con suficiente detalle que lleve a otros investigadores a reproducir sus resultados. - Mencione las referencias de métodos estándares incluyendo los métodos estadísticos; incluya referencias y otras descripciones para métodos que han sido publicados y no son bien conocidos; describa métodos nuevos o que han sido sustancialmente modificados, presentando las razones para usarlos y evaluando sus limitaciones. - Identifique con precisión todos los principios activos, químicos y procesos tecnológicos usados, incluyendo dosis y rutas de administración. - Describa los métodos estadísticos con suficiente detalle como para que un lector con conocimiento y acceso a los datos originales verifique los resultados que se reportan. - Cuando sea posible, cuantifique los hallazgos y preséntelos con indicadores apropiados de errores de medición o variabilidad (como intervalos de confianza). - Evite mencionar solo los valores “P” cuando está examinando pruebas de hipótesis.

- Discuta la elegibilidad de los sujetos de experimentación. - Aporte detalles sobre la aleatorización y el enmascaramiento de las observaciones. - Reporte las complicaciones del tratamiento. Dé el número de observaciones. Reporte las pérdidas de observaciones (deserciones en ensayos clínicos). - Las referencias para el diseño del estudio y métodos estadísticos deben ser de trabajos conocidos. - Especifique los programas de computador o software que se utilizaron. • Resultados: Presente los resultados en secuencia lógica en el texto, cuadros estadísticos e ilustraciones. No repita en el texto los datos de los cuadros estadísticos o ilustraciones, enfatice o resuma solo las observaciones importantes. Sintetice los cuadros estadísticos y gráficas a aquellas necesarias para explicar y sustentar los argumentos del trabajo. Use gráficas como alternativa de cuadros estadísticos con muchas entradas, no duplique datos en gráficos y cuadros estadísticos. • Discusión: resalte los aspectos nuevos e importantes del estudio y las conclusiones derivadas de este. No repita en detalle los datos u otro material dado en la introducción o los resultados. Incluya en la discusión las implicaciones de sus hallazgos, así como las limitaciones y los aportes para futuras investigaciones. Relate las observaciones relevantes de otros estudios similares. Relacione las conclusiones con los objetivos del estudio, pero evite criterios no calificados y conclusiones no completamente respaldadas por sus datos. Establezca nuevas hipótesis, cuando se requieran, pero menciónelas claramente como tales. Artículos de revisión El texto no debe exceder las 4.500 palabras, y la suma de figuras y tablas no debe ser mayor de seis páginas. Uno de los apartes del artículo deberá establecer los procedimientos involucrados en encontrar las fuentes de información (revistas, libros, documentos y otras fuentes de consulta). Debe incluir el tratamiento a fondo de un determinado tema, con amplia bibliografía, análisis y comentarios acerca de trabajos de otros autores. • Resumen: puede tener un máximo de 250 palabras, no estructurado, en español y si se desea en inglés. • Introducción: debe establecer el propósito y fundamento de la revisión. Es ideal incluir un párrafo acerca de los procesos de búsqueda, las fuentes de información y los criterios de selección de las mismas. • Desarrollo del tema: debe incluir un análisis crítico de la literatura y datos propios de los autores. Se aconseja que incluya tablas, esquemas y figuras que hagan ágil el texto y ofrezcan una comprensión más rápida de su contenido.

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El desarrollo del tema se puede estructurar en capítulos de acuerdo con la temática establecida y estos, a su vez, pueden organizarse mediante subtítulos, pero no se acepta más de un nivel de subtítulos. Tal organización debe responder a un orden lógico de acuerdo con el tema tratado. • Conclusiones: se sugiere incluir consideraciones que puedan resultar importantes para quienes deben tomar decisiones sobre el tema. Casos clínicos El texto no debe exceder las 2.500 palabras, y la suma de figuras y tablas no debe ser mayor de seis. • Resumen: puede tener un máximo de 150 palabras, no estructurado, en español y si se desea en inglés. • Introducción: debe establecer el propósito y justificación del reporte de caso. • Descripción del caso. • Discusión: es necesario explicar las consideraciones éticas y las precauciones tomadas para proteger la confidencialidad del paciente. Es conveniente que estos artículos presenten por lo menos 10 referencias bibliográficas. Cartas al editor El texto no tendrá una extensión mayor de 1.000 palabras. El Comité Editorial debe vigilar y verificar el buen uso del lenguaje y la precisión de la información que se incluya en el escrito. Guías de manejo El texto no debe exceder las 2.500 palabras, y la suma de figuras y tablas no debe ser mayor de cinco páginas. Debe incluir el tratamiento a fondo de un determinado tema en forma integral para el manejo completo de la patología. A continuación cada área si aplica. • Resumen: puede tener un máximo de 250 palabras, no estructurado, en español y si se desea en inglés. Debe contener: 1. Objetivo: debe establecer el propósito y fundamento de la guía. Describa de forma breve el potencial impacto de la guía sobre la población que atiende la Clínica; esto debe quedar explícito con los beneficios en salud esperados a partir de la guía y deben ser específicos al problema clínico. 2. Conformación de equipos: 2.1. Equipo técnico: describe el equipo técnico humano de trabajo. 2.2. Equipo validador: describe las personas o el equipo de la institución que valida la guía.

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Población objeto: describa claramente la población a la que aplicará la guía; deben proporcionarse datos sobre, el rango de edad, sexo, descripción clínica y comorbilidad. 4. Personal asistencial objeto. 5. Metodología. describa los detalles de la estrategia utilizados para la búsqueda de la evidencia, incluyendo los términos de búsqueda usados, fuentes consultadas y el rango de fechas cubierto. Las fuentes pueden incluir bases de datos electrónicas como Medline®, Embase® etc.; bases de datos de revisiones sistemáticas como Cochrane Library, DARE, entre otras; así como búsqueda manual de revistas, etc. Describa los criterios empleados para incluir o excluir la evidencia y los métodos utilizados para formular las recomendaciones (votación, técnicas de consenso, etc.). 6. Definiciones: describa las definiciones de palabras técnicas o específicas del contenido, incluidas durante la descripción de actividades del procedimiento. 7. Etiología: describa el agente causal de la patología. 8. Factores de riesgo asociados: enuncie en la casilla correspondiente el factor de riesgo asociado a la patología. 9. Manifestaciones clínicas. 10. Diagnóstico: cuadro clínico y complicaciones; describa los datos clínicos anamnesis antecedentes y revisión por sistemas, hallazgos al examen físico y las posibles complicaciones. 10.1. Diagnóstico diferencial: enuncie la(s) patología(s) que por su presentación clínica puede(n) resultar similar(es) a la impresión diagnóstica. 10.2. Hallazgos clínicos con niveles de evidencia. 10.3. pruebas de laboratorio: apoyos diagnósticos con niveles de evidencia. 10.4. Imágenes diagnósticas con nivel de evidencia. 11. Tratamiento. 11.1. Tratamiento farmacológico: describa las alternativas medicamentosas generales y básicas que resuelven la patología y responden a la mayoría de necesidades de tratamiento. Especifique el nombre genérico del medicamento a utilizar. Defina el medicamento de primera, segunda y tercera elección, junto con la dosis, vía de administración y frecuencia. Con niveles de evidencia. 11.2. Tratamiento no farmacológico: Describa las actividades terapéuticas complementarias al tratamiento farmacológico. Con niveles de evidencia.

Información para los autores

11.3. Prevención: incluya nivel de evidencia. 12. Clasificación de los niveles de evidencia: especifique el nivel de evidencia usado para la clasificación de la evidencia de la guía. 13. Flujograma: describa de manera gráfica las manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de la patología, con niveles de evidencia. 14. Bibliografía: enuncie la información científica sustentada en medicina basada en la evidencia que permite confirmar y ratificar los conceptos y definiciones mencionados en el desarrollo de la guía de práctica clínica. Utilice la metodología descrita anteriormente. Artículos especiales El texto no debe exceder las 2.000 palabras. • Introducción: debe establecer el propósito y fundamento del artículo. Es ideal incluir un párrafo acerca del proceso de documentación que se adelantó para su elaboración. Siempre se deberán incluir referencias bibliográficas o de documentación. Referencias (para todas las categorías de publicación) Las referencias deben ser escritas a doble espacio y enumeradas consecutivamente como hayan sido citadas dentro del escrito. Las referencias citadas en las leyendas de gráficas o figuras deben ser enumeradas de modo que estén en secuencia con las referencias citadas en el texto. El estilo de las referencias es el mismo del Index Medicus. Escriba todos los autores cuando estos sean cinco (5) o menos; y cuando haya seis (6) o más, debe escribir los cinco (5) primeros y luego “et al.”. Las referencias

numeradas como comunicaciones personales, datos no publicados y manuscritos como “en preparación” o “remitido para publicación”, no son aceptadas. Si es esencial, tal material debe ser incorporado en el lugar apropiado del texto. Proceso de revisión Una vez recibidos los artículos, cumpliendo con todos los requisitos mencionados anteriormente, se les asignará un número de radicación con el cual quedarán registrados para el proceso de revisión por parte del Comité Editorial. Cada texto será presentado al Comité donde se decidirá su pertinencia y relevancia. En caso de considerarse necesario, los miembros del Comité podrán acudir a revisores externos. Las decisiones sobre aceptación o rechazo definitivos se comunicarán mediante correo electrónico al autor o los autores correspondientes. Es importante aclarar, que no se retornará el material de los artículos rechazados, por lo que los autores deberán conservar copias del mismo. Igualmente, se comunicará por vía de correo electrónico si el Comité considera que el autor o los autores deben hacer algún ajuste o aclaración de un contenido del artículo. Una vez los autores hagan los ajustes, el artículo se someterá a una segunda revisión y su aprobación final se comunicará mediante correo electrónico. La corrección de estilo y ortografía de los artículos estará a cargo de la compañía editora e impresora de la Revista, Legis S.A., y dicho proceso se adelantará una vez los artículos hayan sido aprobados por el Comité Editorial. La corrección de estilo también será sometida a aprobación por parte del Comité Editorial.

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