Rev Clinica del Country 6 Edición by Clínica del Country

ISSN 2248-860X • JUNIO DE 2014 • VOLUMEN 4 - NÚMERO 1

 Editorial

• El radiólogo: entre el paciente y el médico tratante

 Investigación  Casos clínicos  Revisión de tema  Guías de manejo

• Calidad de la imagen en telerradiografía: el caso de la mamografía • Estudio de concordancia entre radiólogos de dos clínicas privadas en la ciudad de Bogotá • El control automático de exposición en radiografía: una experiencia clínica • La escala BI-RADS y su valor predictivo en mamografía: un análisis de la rutina clínica • Pérdida de peso en las unidades de la red Siben en ≤ 1.500 g al nacer. Condiciones de riesgo y diferencia entre unidades • Levantamiento dosimétrico en radiografía neonatal • Lesión nuclear del tercer par craneal como única manifestación de un infarto lacunar isquémico mesencefálico • Hematomas retroperitoneales • Técnica quirúrgica Colecistectomía con reducción de puertos. Una alternativa eficiente, segura y costo-efectiva • Guía de cefalea en el adulto

El bienestar de hoy es el más grandioso recurso de mañana. Las respuestas de Siemens están creando un impacto en la salud humana que durará generaciones.

Contenido

Volumen 4 Número 1 Junio de 2014

 EDITORIAL

El radiólogo: entre el paciente y el médico tratante �� 4

Junta Directiva

Carlos A. Jiménez Cuervo, MD

Camilo Casas Ortiz, MD Carlos Kubick Castro Carlos Mahecha Díaz, MD Fernando Robledo Quijano

 INVESTIGACIÓN

Calidad de la imagen en telerradiografía: el caso de la mamografía �� 7

Presidente

Sandra Gómez, MD; Mauricio Vergara, MSc; Erich Kuhne Is

Consuelo González Pardo

Estudio de concordancia entre radiólogos de dos clínicas privadas en la ciudad de Bogotá �� 11

Editor

Álvaro Ariza, MD; Diana Leal, MD

Jorge Ospina Londoño, MD

El control automático de exposición en radiografía: una experiencia clínica �� 15

Isabella Zapata, MD; Mauricio Vergara, MSc; Alejandro Bernal, TM; Óscar Guauque, Ing.

La escala BI-RADS y su valor predictivo en mamografía: un análisis de la rutina clínica �� 19

Andrés Henao, MD; Mauricio Vergara, MSc

Pérdida de peso en las unidades de la red Siben en ≤ 1.500 g al nacer. Condiciones de riesgo y diferencia entre unidades �� 24

Ángela Hoyos, MD; Martha Báez, MD; Catherine Rojas, MD; Xavier Jijón, MD; Gullermo Zambosco, MD; Carolina Villegas, MD; Carlos Fajardo, MD

Levantamiento dosimétrico en radiografía neonatal �� 29

Ángela Hoyos, MD; Mauricio Vergara, MSc; John Beltrán, TM

Director Médico

Consejo Editorial Alfonso Correa Uribe, MD Subdirector Médico de Desarrollo

Ángela Hoyos Restrepo, MD Jefe Neonatología

Lizbeth Ortiz Tovar Epidemióloga Centro de Investigaciones

Mauricio Vergara Edwards Físico asesor

Coordinación y producción Mónica Jimeno Jiménez Subgerente de Comunicaciones

Producción editorial

www.segmente.com Teléfonos: (571) 4255255 exts. 1314, 1393, 1516 Av. calle 26 N° 82-70, Bogotá, D.C. - Colombia

Preprensa e impresión

 CASOS CLÍNICOS

Lesión nuclear del tercer par craneal como única manifestación de un infarto lacunar isquémico mesencefálico �� 32

Natalia Hernández, MD; Camilo Romero, MD

Hematomas retroperitoneales �� 34

Alfonso Lozada, MD; Ángela Camargo, MD; Miguel Rodríguez, MD

 REVISIÓN DE TEMA

Técnica quirúrgica Colecistectomía con reducción de puertos. Una alternativa eficiente, segura y costo-efectiva �� 43

Andrés Muñoz Mora, MD; Mauricio Basto Borbón, MD; Hedda Uribe Guzmán, MD; Natalia Gil Jiménez, MD; Sebastián Baene Ariza, MD

LEGIS S.A.

 GUÍAS de manejo

Carrera 16 Nº 82-57 Teléfonos: 530 0470 - 530 1270 www.clinicadelcountry.com DICIEMBRE 2012 / VOLUMEN 2 - NÚMERO 2

Guía de cefalea en el adulto �� 48

 Información para los autores ��

Editorial

El radiólogo: entre el paciente y el médico tratante CARLOS A. JIMÉNEZ CUERVO, MD*

n un hospital general, de complejidad intermedia, cerca de dos terceras partes de los pacientes necesitan un estudio de imágenes. Tal grado de participación en la actividad hospitalaria hace que los especialistas en las distintas imágenes jueguen cada día un papel más importante en la práctica clínica. Lejos de ser un sujeto pasivo, el médico radiólogo hoy interactúa con pacientes y médicos tratantes, de forma tal que es parte integral y definitiva del equipo asistencial. Tal interacción tiene como fundamento las premisas siguientes: • Toda vez que los estudios de imágenes tienen como objetivo principal la orientación o complementariedad diagnóstica, la información clínica provista por el médico tratante es probablemente la base fundamental que inicia el proceso de integración del radiólogo al equipo médico. • Los estudios de imágenes, especialmente aquellos que tienen algún grado de invasión o utilización de medios de contraste, deben ser previamente informados al enfermo y obtener su consentimiento. Este paso consolida la participación del médico radiólogo en el manejo de una situación clínica. • Los exámenes de imágenes deben practicarse con tecnología adecuada y eficiente, aspecto particularmente relevante en el caso de la radiación ionizante. • El radiólogo trata de llegar a un diagnóstico imaginológico certero o a una aproximación diagnóstica. Sin embargo, la interacción con el equipo tratante fortalece la obtención de los mejores resultados. • Frecuentemente es adecuado sugerir más exámenes de imágenes para el avance del proceso diagnóstico, sugerencias que deben tomar en cuenta el bienestar del paciente y la relación

costo-beneficio. Estos dos elementos no pueden estar ausentes hoy de la práctica médica de ninguna especialidad. Estas premisas son más fáciles de cumplir en el ámbito hospitalario donde las áreas de urgencias y de hospitalización son escenario privilegiado de la interacción médica en beneficio de los pacientes. Si bien debieran cumplirse en la consulta externa, casi nunca es así. El paciente se enfrenta más al trámite administrativo y a los tecnólogos, y a su vez el radiólogo enfrenta el reto de la interpretación de las imágenes con una muy pobre información sobre la condición clínica del paciente. Es en la ecografía donde la relación médico-paciente adquiere toda su expresión. El radiólogo examina directamente, frente a frente, independientemente de tener a mano la historia clínica. El médico establece una comunicación con el paciente, frecuentemente con sus familiares, y obtiene directamente los pormenores de su historia médica. Esta práctica es especialmente valiosa en la consulta externa donde muchas veces se carece de la información clínica relevante. De este ejercicio médico, emerge un diagnóstico presuntivo o certero. No obstante, no siempre el diagnóstico por imágenes es el definitivo o no guarda relación con la situación clínica. Un estudio normal, por otra parte, tiene el valor clínico de excluir una determinada patología y plantea al clínico la necesidad de utilizar una estrategia diagnóstica diferente. La magia de este entramado es cuando al paciente se le habla, se le escucha y se le informa. Usualmente se crea tal expectativa en el diagnóstico por imágenes que pacientes y familiares interrogan al médico radiólogo sobre un diagnóstico preciso y sobre la conducta a seguir. En este punto, toma valor singular el trabajo en equipo, que provee una información objetiva, coherente y unificada, la cual

* Radiólogo, Jefe del Departamento de Imágenes Diagnósticas, Clínica del Country.

REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

busca en todo caso el bienestar y la tranquilidad del paciente y su entorno familiar. Con frecuencia el enfermo entiende la sugerencia de exámenes complementarios como una necesidad prioritaria para establecer su condición de salud y no rara vez se convierte en una exigencia para el clínico. Cobra en este punto especial importancia el juicio clínico sobre las condiciones del paciente y la discusión multidisciplinaria en el equipo médico de la conducta a seguir. El equipo de imágenes debe conducir al enfermo a este escenario. Fundamentados en la interrelación con el paciente, el médico radiólogo tiene herramientas simples que ayudan a los pacientes cuyo diagnóstico por imágenes sea relevante o urgente: priorizar la entrega de resultados aun antes de los tiempos establecidos y organizar la comunicación con el médico tratante y la comunicación directa con el enfermo para orientarlo hacia una consulta prioritaria con su médico. Esta conducta puede extrapolarse a prácticamente todas las imágenes diagnósticas. Una solicitud médica más informativa y completa mejora sin lugar a dudas el desempeño diagnóstico de las imágenes. Una presunción diagnóstica completa

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permite priorizar los estudios, comparar con imágenes previas o ser un facilitador de la comunicación entre el equipo médico en beneficio del paciente. Las imágenes diagnósticas son una especialidad médica de apoyo. Como tal, son especialistas interconsultantes y parte integral del equipo clínico. En tal sentido, el ejercicio médico de esta especialidad debe cumplir unas premisas fundamentales en la práctica clínica: • Atención humanizada, centrada en el paciente, segura, y que debe disponer de una tecnología costo-eficiente. • Los mejores resultados se obtienen con una correlación clínica completa, basada en la información provista por las especialidades clínicas o por el paciente. • Sin lugar a dudas, el médico radiólogo debe integrarse al equipo médico asistencial. De la interacción con pacientes y médicos, se obtiene el mejor rendimiento diagnóstico de las imágenes. • La educación médica continuada es base fundamental en la evolución de las especialidades médicas y naturalmente en esta especialidad se cumple este precepto.

Editorial

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Calidad de la imagen en telerradiografía: el caso de la mamografía SANDRA GÓMEZ, MD*; MAURICIO VERGARA, MSc**; ERICH KUHNE IS***

Antecedentes La modalidad de transmitir imágenes clínicas digitales por internet y su posterior análisis radiológico es cada vez más frecuente en nuestro medio. En el caso particular de la mamografía, sin embargo, las experiencias son muy restringidas, pues los radiólogos son conscientes de las altas exigencias de calidad (resolución y contraste) y del tamaño en pixeles para estas imágenes, susceptibles de deteriorarse en la transmisión. En este trabajo, describimos una metodología para certificar cuantitativamente su calidad en forma simple y periódica.

Material y método

* Clínica DIAC (Montería). ** Clínica del Country. *** Ajoveco-Fuji.

JUNIO 2014 / VOLUMEN 4 - NÚMERO 1

FIGURA 1. Imagen mamográfica del fantoma CIRS. El círculo central define el área homogénea (ROI) libre de artefactos, para medir el ruido. En el escenario de red entre el mamógrafo y el PACS en el origen, ambos están físicamente ubicados en un mismo segmento, con cableado de 1 Gbps. Las imágenes del mamógrafo se transmiten en formato Dicom al PACS, con compresión JPEG lossless. Las imágenes se transmitieron desde Montería (origen) a Bogotá (remoto) por internet, en conexión de salida del origen de 1 Gbps y entrada al remoto de 8 Mbps, y se registraron nuevamente en un terminal diagnóstico Apple iMac con matriz de 2 megapixeles.

Investigación

En publicaciones anteriores,1,2,3 en esta misma revista, hemos descrito la importancia y utilidad del histograma para representar una imagen digital. En particular, el histograma de las imágenes de un fantoma de mama, obtenidas en condiciones de exposición (kVp y mAs) idénticas, es una constante propia de esas imágenes. Consecuentemente, si registramos el histograma de la imagen del fantoma en su origen (equipo mamográfico), la transmitimos a un computador remoto y registramos el histograma de la imagen remota, ambas distribuciones deberían ser idénticas. Desviaciones en el histograma remoto con respecto al original corresponden entonces a distorsiones en la transmisión y/o al receptor remoto. Con el fantoma de mama CIRS (figura 1), se registraron imágenes en un mamógrafo Amulet de Fuji (matriz de 2 megapixeles) en tres modalidades automáticas: low, normal y high. Las tres se registran con 28 kVp y tres niveles de mAs preestablecidos: 57, 87,5 y 128,0 mAs, respectivamente.

Investigación

Utilizando el software ImageJ, las imágenes digitales del origen y remoto se procesaron en un mismo computador con una escala de grises de 8 bits y resolución de 1.600 x 900 pixeles, para obtener sus respectivos histogramas y permitir comparaciones. Es importante observar que el software ImageJ normaliza los números de pixeles, asignando el valor 1 al máximo y proporciones en el intervalo 0 a 1 para los otros. Aún más, los pixeles correspondientes al background (tonos negros) se eliminaron; ellos corresponden a valores 0 y 1 en la escala horizontal de grises. Una descripción detallada de este proceso se muestra en las referencias 1, 2 y 3.

Resultados Las figuras 2 y 3 muestran los histogramas registrados en el mamógrafo origen (Montería) y la estación remota (Bogotá) para las imágenes de nuestro fantoma en las tres modalidades de adquisición L, N y H. La tabla 1 compara los valores del promedio, desviación estándar y moda de estas distribuciones. Las figuras 4 y 5 ilustran los histogramas del ruido de estas imágenes, medido utilizando la zona homogénea definida para este propósito en el fantoma (ver figura 1). Las tablas 1 y 2 comparan los valores de los parámetros de esos histogramas (promedio, desviación estándar y modo), incluyendo la razón señal/ruido SNR = 20*log (promedio/desviación estándar).4

FIGURA 2. Histogramas de imágenes mamográficas del fantoma CIRS, registradas en tres modalidades de exposición: H, L, N, en el equipo de mamografía en Montería (origen). 8

FIGURA 3. Histogramas de imágenes mamográficas del

fantoma CIRS, transmitidas y registradas en tres modalidades de exposición: H, L, N, en el terminal remoto de mamografía en Bogotá.

FIGURA 4. Histogramas H, L, N del ruido registrados en el fantoma CIRS, en el origen (Montería).

FIGURA 5. Histogramas del ruido registrados en el fantoma CIRS, a partir de imágenes transmitidas y registradas en el remoto (Bogotá).

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TABLA 1. Fantoma CIRS Promedio

Modo

H origen

110,1

40,8

127,5

107,1

40,4

123,6

111,3

41,5

128,5

H remoto

112,6

42,7

130,5

108,5

41,6

125,5

111,8

41,7

128,5

Diferencias origen-remoto Promedio

Modo

-2,3%

-4,7%

-2,4%

-1,3%

-3,0%

-1,5%

-0,4%

-0,5%

0,0%

DE: desviación estándar

TABLA 2. Fantoma CIRS Promedio

SNR

H origen

110,1

31,3

107,1

4,3

27,9

111,3

3,4

30,3

H remoto

112,6

2,8

32,1

108,5

3,4

30,1

111,8

2,4

33,4

Diferencias origen-remoto Promedio

SNR

-2,3%

6,7%

-2,5%

-1,3%

20,9%

-7,7%

-0,4%

29,4%

-10,1%

Escenario de pruebas

Características técnicas Estación diagnóstica (ver figura 6): Mamógrafo: • Fujifilm Amulet. • Consola de procesamiento imagen con pantalla color de 2 megapixeles a 32 millones de profundidad de color. Synapse PACS: • Almacenamiento por imagen aproximadamente 35 MB por proyección en RAW.

Escenario de pruebas ‘networking’ Escenario de RED entre mamógrafo y PACS: • Ubicados en el mismo segmento de RED, cableado 1 Gbps. • Imagen Dicom de mamógrafo a PACS, compresión JPEG lossless. Escenario de RED entre PACS y estación diagnóstica: • Acceso de la estación a PACS remotamente a través de acceso a internet. • Conexión de salida servidor a internet 1 Gpbs. • Conexión de entrada internet a estación diagnóstica 8 Mpbs. • Tiempo de bajada de la imagen en estación: 5 a 10 segundos (lossless) 2 a 5 segundos (lossy 70%) • Tiempo de subida imagen mamógrafo a PACS: 30 a 40 segundos (RAW)

Características de compresión Dicom Para la imagen ‘lossless’: • Algoritmo de compresión: JPEG lossless • Radio/factor de compresión: 1:1 (uno a uno) • Para la imagen: lossy 70% • Algoritmo de compresión: JPEG Fuji Wavelet • Radio/factor de compresión: 1:5 (uno a cinco)

Consideraciones:

FIGURA 6.

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• El radio de compresión indica el número de zonas en formal radial de la imagen que son comprimidas. • A mayor número de zonas comprimidas, mayor valor de aproximaciones por pixel se 9

Investigación

evidencian, traduciéndose en menor peso de la imagen en megabytes.

Conclusiones Los histogramas del fantoma CIRS, en las tres modalidades mamográficas H, L y N, registradas en el origen y el remoto, son prácticamente idénticos: diferencias menores al 3% en sus promedios y modos (máximos), y menores al 5% en sus desviaciones estándar. Las imágenes remotas registran un leve aumento en el ruido, con diferencias en los valores del cociente SNR que no superan el 10% y que en la modalidad H (de máxima dosis al fantoma) son inferiores al 2,5%. En otras palabras, el régimen de transmisión y terminal remoto implementado entre Montería y Bogotá garantiza que las imágenes registradas en el remoto sean de igual

calidad que las del origen. Además, nuestra metodología de certificación utilizando los histogramas del fantoma CIRS es simple de implementar y permite un monitoreo periódico de la calidad de las imágenes y su análisis clínico.

Referencias 1. Vergara M. El histograma en control de calidad de la imagen mamográfica. Rev Méd Clin Country 2013;2:12-4. 2. Vergara M, Aycardi R. Estimación cuantitativa de la densidad mamográfica. Rev Méd Clin Country 2012;2:13-5. 3. Vergara M, Robledo J, Gómez S, Aycardi R, Jiménez N. La desviación estándar del histograma mamográfico como índice de densidad del tejido mamario. Rev Méd Clin Country 2013;1:16-20. 4. Dougherty G. Digital image processing for medical applications. Cambridge University Press; 2009. 5. Bushberg J, Seibert JA, Leidholdt EM, Boone JM. The essential physics of medical imaging. 2nd ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2002.

REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

Estudio de concordancia entre radiólogos de dos clínicas privadas en la ciudad de Bogotá ÁLVARO ARIZA, MD*; DIANA LEAL, MD**

Como parte de la medición de la calidad de los especialistas en imágenes diagnósticas de dos instituciones acreditadas en la ciudad de Bogotá, se realizó una prueba de interpretación de imágenes para evaluar la concordancia entre radiólogos de las dos instituciones. La concordancia es una prueba que permite observar el desempeño de cada especialista en comparación con el grupo de pares. Esta se evaluó a nivel intrainstitucional, interinstitucional y en forma global entre el grupo de radiólogos de las dos instituciones para la interpretación de hallazgos en estudios de radiología convencional, ultrasonido y tomografía axial computarizada (TAC). Los hallazgos demuestran una concordancia ‘moderada’ para la interpretación de las imágenes de las diferentes modalidades con valores de kappa entre 0,41 y 0,60. La concordancia entre radiólogos en forma global mostró índice de kappa de 0,68 estimada en el rango ‘considerable’. A nivel interinstitucional, la concordancia observada estuvo en el rango de ‘casi perfecta’, con un índice kappa de 0,91. El porcentaje de acuerdo entre radiólogos de la misma institución (intrainstitucional) resultó muy alto, con un porcentaje de acuerdo positivo del 0,90; de acuerdo negativo del 0,92 y de desacuerdo del 0,05.

Introducción Dentro del marco de las instituciones acreditadas en salud y como parte del mejoramiento en la calidad de los servicios de imágenes diagnósticas, se diseña un estudio de concordancia entre los especialistas de dos clínicas privadas: Clínica Nueva y Clínica del Country. La calidad de la interpretación que el especialista hace de las imágenes es un componente * Departamento de Radiología, Clínica Nueva y Clínica del Country. ** Departamento de Radiología, Clínica Nueva. Correspondencia: Carrera 16 Nº 82-95 Cons. 505.

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fundamental dentro de la prestación del servicio en un departamento de imágenes diagnósticas. El concepto de calidad en la interpretación es variable y su medición no está estandarizada. Sin embargo, una de las formas de establecer la calidad operativa de un especialista es por medio de la comparación con su grupo de pares. Para ello, se puede utilizar la concordancia, que es una medida estadística del acuerdo interevaluador por ítems cualitativos. Su medida, el cociente kappa, permite describir la concordancia entre observadores. Dentro de sus ventajas, se menciona que es más robusta que un acuerdo porcentual simple, pues considera el acuerdo ocurrido por azar. Con el presente estudio, se pretende evaluar la concordancia de los radiólogos tanto a nivel intrainstitucional como a nivel interinstitucional en la evaluación de imágenes en tres modalidades: radiología convencional, ultrasonido y TAC.

Métodos Se realizó una prueba de interpretación de 50 imágenes obtenidas en los servicios de imágenes diagnósticas de las instituciones participantes. A cada imagen se le asignaron tres preguntas de respuesta cerrada (verdadero/falso) sobre los hallazgos radiológicos, para un total de 150 preguntas. El tamaño de la muestra total y por cada una de las modalidades fue calculado de acuerdo con el volumen de pacientes atendido en la Clínica Nueva durante el año 2012 en cada una de las modalidades (radiología convencional, ultrasonido y TAC). Las imágenes fueron tomadas del Sistema de Archivo y Comunicación de Imágenes (PACS) de las instituciones y las preguntas elaboradas por los autores. Se escogió la modalidad de respuesta en verdadero/falso para tener una clara categorización de las respuestas.

Investigación

Resumen

Investigación

Las imágenes fueron entregadas a 15 radiólogos en formato JPG debidamente anonimizadas, junto con el instrumento digital específicamente diseñado para la recolección de las respuestas en relación con la interpretación. No se requirió consentimiento de los pacientes, puesto que el presente estudio no compromete la identidad ni la condición clínica. El análisis estadístico se efectuó calculando la concordancia mediante un desarrollo propio para el cálculo de kappa en Excel (Microsoft). Adicionalmente, se calculó el acuerdo porcentual simple como una medida de fácil entendimiento para los especialistas al momento del análisis de los resultados (figuras 1 y 2).

 Porcentaje de acuerdo (+)

TABLA 1. Valoración del coeficiente kappa Kappa

Pobre

0,01-0,20

Leve

0,21-0,40

Aceptable

0,41-0,60

Moderada

0,61-0,80

Considerable

0,81-1,00

Casi perfecta

TAC y ultrasonido con índices kappa de 0,55 y 0,54, respectivamente. La concordancia para radiología convencional fue discretamente menor, encontrándose en 0,49. Estos valores están dentro del rango ‘moderado’ (figuras 3 a 6).

Total de acuerdos (+) Total de respuestas que incluyen al menos un (+)

Valor

0,00

Todas las modalidades 0,9 0,8

 Porcentaje de acuerdo (-)

Total de acuerdos (-) Total de respuestas que incluyen al menos un (-)

0,7 0,6 0,5

 Porcentaje de acuerdo (+)

Total de desacuerdos Total de preguntas

0,4 0,3 0,2 0,1

FIGURA 1. Análisis estadístico.

Total

% Acuerdo general

K= K=

Total: Country: Nueva:

Pr (a) - Pr (e) 1 - Pr (e) Pr (a) Concordancia observada Total observaciones 1

• •

Pr (e) Concordanciia atribuible al azar Concordancia atribuible al azar Pr (e)

0,76 0,75 0,83

Country

Nueva

Kappa marginal libre Total: Country: Nueva:

0,52 0,49 0,66

Moderada Moderada Considerable

FIGURA 3. Índice kappa de todas las modalidades.

0,9 0,8

FIGURA 2. Índice kappa. La valoración del cociente kappa ha sido estatificada por Landis y Koch de la manera que se ilustra en la tabla 1.

Resultados El porcentaje de acuerdo global, incluyendo las tres modalidades, observado entre las dos instituciones fue del 0,76 con un kappa marginal libre de 0,52, dentro del rango ‘moderado’. El análisis por modalidad demostró una concordancia similar entre las tres modalidades, siendo más alta para 12

0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

Total

% Acuerdo general Total: Country: Nueva:

0,78 0,75 0,87

Country

Nueva

Kappa marginal libre Total: Country: Nueva:

0,55 0,51 0,74

Moderada Moderada Considerable

FIGURA 4. TAC.

REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

1,00

0,9

0,90

0,8

0,80

0,7

0,70

0,6

0,60 0,50

0,5

0,40

0,4

0,30

0,3

0,20

0,2

0,10

0,1

Total

% Acuerdo general Total: Country: Nueva:

0,77 0,76 0,83

Country

0,54 0,52 0,68

Radiólogo

Nueva

Kappa marginal libre Total: Country: Nueva:

Kapps

Moderada Moderada Considerable

% acuerdo (+): % acuerdo (-): % desacuerdo:

0,71 0,75 0,15

Media: 0,68 (considerable)

FIGURA 7. Concordancia. FIGURA 5. Ultrasonido. 1,00 0,90

0,8

0,80

0,7

0,70 0,60

0,6

0,50

0,5

0,40

0,4

0,30

0,3

0,20

0,2

0,10

0,1

Total

% Acuerdo general Total: Country: Nueva:

0,74 0,74 0,79

Country

% acuerdo (+)

Kappa marginal libre Total: Country: Nueva:

Country

Nueva

0,49 0,47 0,58

Moderada Moderada Moderada

% acuerdo (+): % acuerdo (-): % desacuerdo:

0,90 0,92 0,05

Radiólogo % acuerdo (-)

Nueva

% desacuerdo

Media: 0,91 (casi perfecta)

FIGURA 6. Radiología convencional.

FIGURA 8. Concordancia.

A nivel intrainstitucional, incluyendo todas las modalidades, se demostró en los especialistas de la Clínica Nueva un nivel de concordancia ‘considerable’ (0,66), en un rango superior al observado cuando el análisis se realiza en forma global. En el análisis global de concordancia entre radiólogos, se observó una media de 0,68 en el rango ‘considerable’. Se evidenciaron porcentajes de acuerdo positivo del 0,71; de acuerdo negativo del 0,75 y de desacuerdo del 0,16 (figura 7). A nivel interinstitucional, la concordancia observada estuvo en el rango de ‘casi perfecta’ con un índice kappa de 0,91. El acuerdo entre radiólogos de la misma institución (intrainstitucional) resultó muy alto, con un porcentaje de acuerdo

positivo del 0,90; de acuerdo negativo del 0,92 y de desacuerdo del 0,05 (figura 8).

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Discusión La concordancia establecida en el presente mide reproducibilidad en el análisis de las imágenes pero no mide exactitud. Esto implica que no hubo correlación contra un resultado histológico o con un resultado clínico tangible, sino que el diseño conceptual del estudio mide la concordancia en el criterio de la observación entre el grupo de pares. El resultado demuestra que la concordancia arroja un valor menor que la coincidencia porcentual simple, lo cual es esperable, pues el cálculo de 13

Investigación

kappa intenta eliminar del resultado la coincidencia ocurrida por azar. La coincidencia porcentual y la concordancia se encuentran modificadas por la prevalencia del hallazgo, lo que explica este fenómeno en el diseño del presente estudio. El análisis de la información, incluyendo a todos los radiólogos sin importar la institución, muestra que el desempeño de los diferentes especialistas se encuentra en un rango de concordancia ‘casi perfecta’, con un índice kappa de 0,91. El porcentaje de desacuerdo hallado en este estudio coincide con los valores reportados de variabilidad intrainstitucional publicados en la literatura revisada, los cuales oscilan entre el 5-9%. Una fuente de error que se sale del diseño del presente estudio es que la incidencia de error por observador oscila entre el 3-6%. A pesar de que la variabilidad intraobservador es menor que la variabilidad interobservador, eventualmente puede alterar el desempeño del especialista en la práctica diaria. El diseño del presente estudio incluyó únicamente las modalidades de radiología convencional, ultrasonido y TAC, pero dejó por fuera imágenes de las modalidades de resonancia magnética e intervencionismo, ya que son imágenes que se manejan en forma diferente entre los grupos de especialistas de las dos instituciones. No obstante, llama la atención que la concordancia en el análisis de ultrasonido y TAC demostró mayor concordancia –aunque no significativa– que la observada en radiología convencional. Este hallazgo puede estar en relación con la prioridad que se ha dado en la actualidad al entrenamiento en ultrasonido y TAC,

mientras que, en la academia y en la práctica diaria, se hace cada vez menor énfasis en el entrenamiento en radiología convencional.

Bibliografía 1. Al-Khawari H, Athyal RP, Al-Saeed O, Sada PN, Al-Muthairi S, Al-Awadhi A. Inter- and intraobserver variation between radiologists in the detection of abnormal parenchymal lung changes on high-resolution computed tomography. Ann Saudi Med 2010;30(2):129-33. 2. Brennan P, Silman A. Statistical methods for assessing observer variability in clinical measures. BMJ 1992;304(6840):1491-4. 3. Brook OR, O’Connell AM, Thornton E, Eisenberg RL, Mendiratta-Lala M, Kruskal JB. Quality initiatives: anatomy and pathophysiology of errors occurring in clinical radiology practice. Radiographics 2010;30(5):1401-10. 4. Garland LH, Cochrane AL. Results of an international test in chest roentgenogram interpretation. J Am Med Assoc 1952;149(7):631-4. 5. Kruskal JB, Anderson S, Yam CS, Sosna J. Strategies for establishing a comprehensive quality and performance improvement program in a radiology department. Radiographics 2009;29(2):315-29. 6. Kruskal JB, Siewert B, Anderson SW, Eisenberg RL, Sosna J. Managing an acute adverse event in a radiology department. Radiographics 2008;28(5):1237-50. 7. Kundel HL, Polansky M. Measurement of observer agreement. Radiology 2003;228(2):303-8. 8. McGinn T, Wyer PC, Newman TB, Keitz S, Leipzig R, For GG, et al. Tips for learners of evidence-based medicine: 3. Measures of observer variability (kappa statistic). CMAJ 2004;171(11):1369-73. 9. Reason J. Human error: 2000;320(7237):768-70.

models

and

management.

BMJ

10. Reason J. Safety in the operating theatre - Part 2: human error and organisational failure. Qual Saf Health Care 2005;14(1):56-60. 11. Renfrew DL, Franken EA Jr, Berbaum KS, Weigelt FH, Abu-Yousef MM. Error in radiology: classification and lessons in 182 cases presented at a problem case conference. Radiology 1992;183(1):145-50. 12. Robinson PJ, Wilson D, Coral A, Murphy A, Verow P. Variation between experienced observers in the interpretation of accident and emergency radiographs. Br J Radiol 1999;72(856):323-30. 13. Viera AJ, Garrett JM. Understanding interobserver agreement: the kappa statistic. Fam Med 2005;37(5):360-3.

REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

El control automático de exposición en radiografía: una experiencia clínica ISABELLA ZAPATA, MD*; MAURICIO VERGARA, MSc*; ALEJANDRO BERNAL, TM*; ÓSCAR GUAUQUE, ING.**

La imagen radiográfica se obtiene irradiando la zona de interés clínico del paciente con un haz homogéneo de fotones y registrando el haz heterogéneo de fotones que atraviesan al paciente. La distribución de fotones salientes se registra en una modalidad análoga o digital para su visualización por el radiólogo. El haz de fotones incidentes se produce en un ‘tubo de RX’ que es controlado por el ‘generador’ para regular la energía y cantidad de estos fotones. La energía (kVp) se selecciona según la densidad de los tejidos que se van a representar. El número de fotones (mAs) de esa energía se selecciona de acuerdo con la sensibilidad del detector que captura los fotones emergentes del paciente (imagen latente) y genera una imagen visual de ellos. El detector de la imagen, tanto análogo como digital, requiere un número óptimo de fotones incidentes (energía total) para producir un proceso químico (análogo) o de señales eléctricas (digital) que registre la imagen latente para su posterior visualización. El número de fotones emergentes (imagen latente) depende de los mAs seleccionados en el generador. Una proporción importante de los fotones incidentes son absorbidos por los tejidos del paciente. Es claro que los espesores de pacientes varían de caso en caso, generando a su vez cantidades variables de fotones incidentes en el detector, lo cual no garantiza una respuesta óptima de este y de la imagen final. Para resolver este problema, se diseñó un sistema auxiliar al equipo de radiografía (figura 1) que mide la cantidad de fotones emergentes del paciente y demora el tiempo de la exposición hasta alcanzar el nivel óptimo especificado para el detector.

Control de exposición automático Paciente Tubo RX

Contador de fotones

Fotones incidentes

Detector imagen

Fotones emergentes

Tiempo mAs

AEC

N° fotones incidentes en detector

FIGURA 1. Esquema de ubicación y funcionamiento del AEC en un equipo de radiografía. El contador de fotones es usualmente un conjunto de tres cámaras de ionización instaladas en el detector mural y la mesa. Este es el dispositivo de control automático de exposición (AEC, por su sigla en inglés), que incorpora tres cámaras de ionización en la mesa y estativo mural.1 Su incorporación en los equipos radiográficos es mandatorio para todos los fabricantes desde 1990 en los Estados Unidos y Europa. Desafortunadamente esto no ocurre en nuestro medio y es la excepción en nuestros centros radiológicos. Nuestra institución inició un programa, que debe completarse en 2014, para incorporar el AEC en todos nuestros equipos radiográficos. Este trabajo describe nuestra experiencia en las dos primeras unidades.

Material y método A la fecha, tenemos dos generadores operando con sistema AEC. La ausencia de experiencia local en la calibración y operación del AEC por los proveedores de equipos radiográficos ha dificultado

Investigación

Antecedentes

* Clínica del Country. ** CR Equipos.

JUNIO 2014 / VOLUMEN 4 - NÚMERO 1

Investigación

su puesta en marcha y aceptación por radiólogos y operadores. Los fabricantes entregan los equipos calibrados para su operación con detectores pantalla-película. En nuestro caso, los equipos utilizan detectores ‘digitales’ (CR y flat-panel), con características algo diferentes y, consecuentemente, calibraciones también distintas. Nuestro primer caso se refiere a un generador y AEC provisto por la empresa Control-X Medical, con un detector de almacenamiento de fósforo tipo CR de Fuji. El segundo caso es un generador y AEC Multix de Siemens con un digitalizador tipo flat-panel D-Evo de Fuji. El primer sistema lo identificaremos como A y el segundo como B. El procedimiento es relativamente simple: en el colimador se instala una placa de cobre de 2,1 mm de espesor y en el casete de soporte del detector, la sonda de nuestro dosímetro Unfors en la zona central del detector, en modalidad R/F. La placa de cobre simula razonablemente el espectro de fotones emergente de un paciente de 22 cm de espesor, operando el generador con 80 kVp. El dosímetro registra la dosis incidente en el detector luego de que el haz de fotones emerge del ‘paciente’ e interactúa con la grilla. En esta etapa, el AEC está desconectado: la sonda del Unfors reemplaza a las cámaras de ionización del AEC, tanto en la opción mural como en mesa. El número de fotones emergentes del tubo de RX mAs se ajusta hasta obtener los valores de dosis recomendados por el fabricante del detector. Una vez obtenida esta dosis, se registran los kVp y mAs correspondientes, se retira la sonda Unfors y se activan las cámaras del AEC. La última etapa del proceso requiere exponer las cámaras del AEC en las mismas condiciones anteriores (placa de cobre 2,1 mm, 80 kVp y mAs) y ajustar en el generador las ganancias de los amplificadores de cada una de las cámaras hasta obtener la dosis de corte requerida por el detector. Finalmente, este proceso se repite para otros valores de kVp (kV-tracking), usualmente 70, 90 y 120 kVp. Para confirmar el funcionamiento del sistema, se realizaron estudios de tórax adulto y pediátrico que fueron evaluados por un radiólogo experimentado (IZ). Además de la evaluación radiológica de estas imágenes, se registraron sus histogramas.2,3 En ambos generadores, estos resultados obligaron a un reajuste de las calibraciones, a satisfacción del radiólogo y confirmación por los histogramas. 16

Resultados En la tabla 1, se muestran las condiciones en que se registraron cuatro radiografías pediátricas de tórax PA con el AEC operativo en el sistema A. TABLA 1. AEC tórax PA pediátricos Edad (años)

mAs

Caso 1

Caso 2

Caso 3

Caso 4

La figura 2 ilustra los registros de los histogramas para las imágenes de dos casos. Se eligieron dos casos extremos en cuanto a calidad visual (contraste). En ellos es evidente la menor presencia de pixeles en la zona gris para el caso 4, comparado con el caso 1. Visualmente ello corresponde a menor contraste en la imagen del caso 4.

FIGURA 2. Histogramas de radiografías pediátricas de tórax PA, casos 1 (contraste alto) y 4 (contraste muy bajo). Todas las imágenes fueron evaluadas radiológicamente con énfasis en el contraste, parámetro controlado por el AEC. En la tabla 2, se resumen los parámetros de los histogramas y la valoración del contraste por nuestro radiólogo IZ. Los valores promedios (mean) del histograma son un índice de la dosis incidente en el detector (en este caso un CR), controlada por el AEC. La desviación estándar es un índice del rango dinámico (intervalo de grises) de la imagen. Las disparidades entre los histogramas se cuantificaron registrando las diferencias individuales con los promedios aritméticos de todos los casos. Se observan diferencias máximas del 7% en los promedios individuales y del 15% en las desviaciones estándar. Ello se correlaciona con

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TABLA 2. Histogramas pediátricos radiólogo IZ Histogramas

Tórax pediátricos PA Promedio

Contraste

Caso 1

162

Alto

Caso 2

165

Bueno

Caso 3

179

Bajo

Caso 4

184

Muy bajo

172,5

Promedio

Histogramas

FIGURA 3. Histogramas de radiografías de tórax PA adultos, con valores extremos de sus parámetros.

Diferencias Promedio

Contraste

6,1%

-4,8%

Alto

Caso 2

4,3%

-14,5%

Bueno

Caso 3

-3,8%

14,5%

Bajo

Caso 4

-6,7%

4,8%

Muy bajo

Caso 1

las evaluaciones visuales del contraste. El mismo procedimiento se completó en el sistema B, con radiografías de tórax PA en adultos. La tabla 3 resume sus resultados. TABLA 3. Histogramas de adultos Tórax adultos PA

valoraciones visuales del contraste (‘bueno’). En la figura 3, se ilustran los histogramas de los dos casos extremos de esta muestra. Con estos resultados, en ambos sistemas, se procedió a corregir la calibración (aumento del valor de corte del AEC) en el sistema A de tórax PA pediátricos. La tabla 4 muestra los nuevos valores obtenidos con este ajuste. TABLA 4. Histogramas pediátricos ajustados Histogramas

Tórax Pediátricos PA Promedio

Contraste

Caso 5

163,3

58,7

Bueno

Caso 6

144,2

63,8

Bueno

Promedio

Contraste

Caso 7

157,5

65,6

Bueno

Caso 1

170,1

53,1

Bueno

Caso 8

156,8

63,3

Bueno

Caso 2

163,1

55,0

Bueno

Promedio

155,5

62,9

Caso 3

167,0

56,0

Bueno

Caso 4

158,0

58,0

Bueno

Caso 5

163,0

60,3

Bueno

Promedio

164,2

56,5

Histogramas

Histogramas Caso 1

Diferencias Promedio

Contraste

-2,1%

4,4%

Bueno

Caso 2

2,1%

1,0%

Bueno

Caso 3

-0,3%

-0,8%

Bueno

Caso 4

5,1%

-4,4%

Bueno

Caso 5

2,1%

-8,5%

Bueno

En este caso, las diferencias máximas individuales de los promedios no superan el 5% y las de las desviaciones estándar solo alcanzan un máximo del 8,5%. Ello refleja una mayor homogeneidad en las imágenes, asociada a un comportamiento más regular del AEC, lo cual es coherente con las

JUNIO 2014 / VOLUMEN 4 - NÚMERO 1

Histogramas

Diferencias Promedio

Contraste

Caso 5

-5,0%

6,6%

Bueno

Caso 6

7,2%

-1,5%

Bueno

Caso 7

-1,3%

-4,4%

Bueno

Caso 8

-0,9%

-0,7%

Bueno

Las diferencias individuales (con respecto al promedio de la muestra) se mantuvieron por debajo del 7% para ambos parámetros. En estas condiciones, ambos sistemas se calificaron como óptimos para su uso clínico rutinario.

Conclusiones El uso del sistema AEC permite obtener imágenes de calidad homogénea y aumenta la productividad del equipo. Se evitan reclamos de los radiólogos y eventuales repeticiones. La metodología 17

Investigación

utilizada y sus resultados (correlación entre el histograma y la opinión de un radiólogo experimentado) soportan el uso de los histogramas de un mismo tipo de imagen como un protocolo para certificar el buen comportamiento operacional del AEC. Eventualmente completaremos un estudio de esta propuesta con una muestra mayor.

Referencias 1. Bushberg JT, Seibert JA, Leidholt EM, Boone JM. The essential physics of medical imaging. 2nd ed. Lippincot Williams & Wilkins; 2002. 2. Dougherty G. Digital image processing for medical applications. Cambridge University Press; 2009. 3. Vergara M. El histograma en control de calidad de la imagen mamográfica. Rev Médica Clínica del Country 2013;381:12-5.

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La escala BI-RADS y su valor predictivo en mamografía: un análisis de la rutina clínica ANDRÉS HENAO, MD*; MAURICIO VERGARA, MSc*

La escala BI-RADS resume en un rango de nueve niveles (ver tabla 1) el riesgo de malignidad de un estudio mamográfico. Es una escala subjetiva que representa cuantitativamente la opinión diagnóstica del radiólogo o la necesidad de estudios complementarios, más allá de la descripción anatómica de las imágenes bidimensionales de la glándula. Esta escala2 fue específicamente diseñada para evaluar el rendimiento de la mamografía en la modalidad de screening o tamizaje, pero su uso se ha expandido a la mamografía y ecografía mamaria en general. TABLA 1. Categorías BI-RADS BR 1

Mama normal

BR 2

Patología benigna

BR 3

Sugestivo de benignidad <2%

BR 4a

Baja a moderada sospecha 2-10%

BR 4b

Moderada sospecha 11-40%

BR 4c

Moderada-alta sospecha 41-94%

BR 5

Alta sospecha de malignidad >95%

BR 6

Malignidad confirmada

BR 0

Estudio insuficiente

La información clínica al médico tratante en el intervalo 4A, 4B y 4C es de un riesgo de malignidad en el rango de 2 al 94%. Esta es una zona gris y de alta ambigüedad diagnóstica, donde se genera la mayor indicación de biopsias para minimizar esta condición ambigua. El diagnóstico radiológico nunca es definitivo; se requiere la confirmación histológica. Resultados de Canadá registran una proporción de 3:1 de biopsias

con resultados benignos con respecto a malignos, siendo esta una de las principales críticas reportadas a los programas de tamizaje en cáncer de mama en los últimos años.1 La finalidad de este trabajo es analizar una muestra de la rutina mamográfica de uno de los autores (ah) con registros de BI-RADS en ese intervalo (4A, 4B y 4C), utilizando los índices de calidad diagnóstica convencionales (sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo) para identificar un criterio objetivo que permita disminuir la ambigüedad del BI-RADS y la indicación de biopsias. Es importante anotar que estos resultados son específicos para esta rutina: prevalencia, metodologías (mamografía digital y ecografía) y médico radiólogo; no son extrapolables a otras situaciones.

Material y método Del total de estudios del año 2013, se separaron los que tenían registros BI-RADS en el intervalo 4 a 5, en estudios de mamografía exclusiva y mamografía con ecografía complementaria en una misma sesión. Todas las mamografías se realizaron en un equipo digital Hologic modelo Selenia y las ecografías, en equipo digital Toshiba modelo Aplio. Esta es nuestra muestra 1, con 130 pacientes. De estos casos, excluyendo los que tenían BI-RADS 6, se obtienen 66 registros histológicos de biopsias, conformando la muestra 2 (tabla 2). La mediana de edad es de 49 años. Para esta muestra, se estableció un criterio diagnóstico simple de positivo (T+) o negativo (T-) para tres rangos (niveles) de BI-RADS (tabla 3).

Investigación

Antecedentes

* Clínica del Country.

JUNIO 2014 / VOLUMEN 4 - NÚMERO 1

Investigación

TABLA 2. Muestra 2 BI-RADS + biopsia

TABLA 4. Muestra 3 Nº casos

% total

3,0%

4,5%

Nº casos

% total

2,1%

0,0%

7,6%

2,1%

74,2%

89,6%

10,6%

6,3%

Total

Edad

Años

Edad

Años

Máxima

Mediana

Mínima

TABLA 3. Muestra 2 Positividad T+

T-

BI-RADS

Nivel

4C, 5

4B, 4C, 5

4A, 4B, 4C, 5

4B, 4A, 4

4A, 4

T+: tumor histológicamente positivo para malignidad. T-: negativo para malignidad

Así es como el nivel 1 corresponde a un resultado diagnóstico positivo T+ para casos con BIRADS en el rango 4C y 5, y negativo T- para BIRADS en el rango 4B, 4A y 4. Comparando las propuestas T+ y T- con los resultados histológicos maligno (m) y benigno (b), en cada nivel, se calcularon los valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN)3 para cada nivel. Ello permitirá calcular valores de sensibilidad y especificidad, y elegir el nivel óptimo para estos parámetros y los VPP y VPN asociados. Una tercera muestra, muestra 3, se definió con estudios exclusivos de ecografía de la mama que incluyeron biopsias histológicas: 48 casos. Su mediana de edad es de 45 años, levemente más joven que la muestra 2. A esta muestra se aplicó la misma metodología descrita más arriba. Su composición se muestra en la tabla 4. 20

BI-RADS + biopsia

Finalmente, se definió una última muestra 4, con solo los estudios de mamografía y ecografía realizados en una misma sesión. Su composición se muestra en la tabla 5. Su procesamiento fue el mismo de las anteriores. TABLA 5. Muestra 4 BI-RADS + biopsia

Nº casos

% total

4,8%

7,1%

76,2%

4,8%

Total

Edad

Años

Máxima

Mediana

Mínima

Resultados En la tabla 6, se pueden observar los resultados de nuestros parámetros en la muestra 2 para cada nivel. Es importante indicar que en la muestra 2 utilizada para estos cálculos, de los 66 casos con registros histológicos, 11 eran positivos. En otras palabras, la prevalencia de malignidad en esta muestra es del 16,7%.

REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

TABLA 6. Muestra 2, M y M+E D+

D-

T+

Nivel 1

T-

Total

Sensibilidad

36,4%

VPP

80,0%

Especificidad

98,2%

VPN

88,5%

D+

D-

Total

T+

T-

Total

Nivel 2

En la tabla 8, se observan estos mismos resultados para la muestra 4: estudios de mamografía y ecografía en una misma sesión. TABLA 8. Muestra 4, M+E Nivel 1

D+

D-

Total

T+

T-

Total

Sensibilidad

40,0%

VPP

80,0%

Especificidad

96,9%

VPN

83,8%

D+

D-

Total

Sensibilidad

54,5%

VPP

60,0%

Especificidad

92,7%

VPN

91,1%

D+

D-

Total

T+

T-

Total

Sensibilidad

81,8%

VPP

15,3%

Total

Especificidad

9,1%

VPN

71,4%

Sensibilidad

62,5%

VPP

62,5%

Especificidad

91,2%

VPN

91,2%

D+

D-

Total

T+

T-

Total

Sensibilidad

87,5%

VPP

17,5%

Especificidad

2,9%

VPN

50,0%

Nivel 3

M: mamografía sola. M+E: mamografía y escanografía. D+: diagnóstico positivo. D-: diagnóstico negativo. T+: tumor histológicamente positivo para malignidad. T-: negativo para malignidad. VPP: valor predictivo positivo. VPN: valor predictivo negativo.

Los resultados de nuestra muestra 3 de ecografías, para cada nivel, se ilustran en la tabla 7. Esta muestra registra una prevalencia de malignidad del 14,6%, muy similar a la de la muestra 2. TABLA 7. Muestra 3, solo E Nivel 1

D+

D-

Total

T+

T-

Total

Sensibilidad

0,000

VPP

Especificidad

1,000

VPN

0,854

D+

D-

Total

T+

Nivel 2

T-

Total

Sensibilidad

28,6%

VPP

100%

Especificidad

100%

VPN

89,1%

D+

D-

Total Total

Nivel 3 T+

D+

D-

T-

Total

Sensibilidad

100%

VPP

15,6%

Especificidad

7,3%

VPN

100%

Solo E: solo ecografía

JUNIO 2014 / VOLUMEN 4 - NÚMERO 1

Nivel 2

Nivel 3

Conclusiones De la definición aritmética de la sensibilidad y especificidad es claro que estas no dependen de la prevalencia de la malignidad en la muestra. Los valores predictivos sí dependen de la prevalencia. Recordemos que el valor predictivo mide la certeza con que un diagnóstico T+ o T- corresponde a sus valores T+ y T- verdaderos (histología). En otras palabras, estima la calidad global del diagnóstico: la modalidad tecnológica (mamografía, ecografía) y el criterio del radiólogo en un entorno demográfico particular definido por la prevalencia. Nuestros pacientes son en gran parte derivados por el grupo de médicos del centro oncológico de nuestra Clínica. Ello explica la alta prevalencia de nuestras muestras. La tabla 9 y las figuras 1 y 2 resumen los resultados más relevantes de este estudio. 21

Investigación

TABLA 9

Valor predictivo positivo (VPP)

Muestra 2: M y M+E Nivel

100%

T+

VPP

T-

VPN

Nº casos

4C, 5

4B, 4A, 4

4B, 4C, 5

4A, 4

Prevalencia

4A, 4B, 4C, 5

16,7%

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30%

Muestra 3: solo E Nivel

20%

T+

VPP

T-

VPN

Nº casos

4C, 5

100%

4B, 4A, 4

87%

4B, 4C, 5

100%

4A, 4

89%

Prevalencia

4A, 4B, 4C, 5

16%

100%

14,6%

T+

VPP

T-

VPN

Nº casos

4C, 5

80%

4B, 4A, 4

84%

4B, 4C, 5

63%

4A, 4

91%

Prevalencia

4A, 4B, 4C, 5

18%

50%

19,0%

10% 0%

Nivel 1

Nivel 2

M y M+ E

Solo E

Nivel 3

M+E

M: mamografía sola M+E: mamografía y escanografía Solo E: escanografía sola

FIGURA 1. Resumen de valores predictivos positivos para las tres muestras y tres niveles de corte T+.

Muestra 4: M+E Nivel

Valor predictivo negativo (VPN) 100% 90% 80% 70% 60% 50%

Las figuras 1 y 2 muestran en forma comparativa los valores predictivos de las tres muestras según los tres niveles de corte elegidos para definir malignidad T+. Es esencial indicar que en las tres muestras los pacientes no son los mismos en su totalidad; la muestra 4 está incluida en la muestra 2. Sin embargo, con excepción de la muestra 2, los números de casos son similares y, más importante, las tres prevalencias son similares. De estos resultados, es clara la ambigüedad diagnóstica de la escala BI-RADS al compararla con el criterio binario simple T+ y T-. Es evidente concluir de estas figuras que los VPP y VPN de nuestro radiólogo, en su contexto clínico de alta prevalencia, son superiores para el nivel 1. Esto era esperable, pues el nivel 1 es el de mayor definición diagnóstica según la escala BI-RADS. Además, su comportamiento es de mayor relevancia en la muestra 3, donde la modalidad tecnológica está restringida a la ecografía. Es interesante observar que la inclusión de la ecografía en la muestra 2 mejora el VPP del nivel 1 con respecto al nivel 2, en la misma muestra. En los niveles 1 y 2, la ecografía mantiene sus altos valores tanto en VPP y VPN. En el nivel 3, la ecografía solo es relevante en 22

40% 30% 20% 10% 0%

Nivel 1

Nivel 2

M y M+ E

Solo E

Nivel 3

M+E

M: mamografía sola M+E: mamografía y escanografía Solo E: escanografía sola

FIGURA 2. Resumen de valores predictivos negativos para las tres muestras y tres niveles de corte histológicamente positivo para malignidad (T+). el VPN. La importancia de la ecografía en nuestros resultados es coherente con publicaciones de los últimos años4,5 que confirman el impacto complementario de la ecografía mamaria a la mamografía. El desarrollo tecnológico de la ecografía (transductores multifrecuencia, captura de ecos con frecuencias armónicas y software en procesamiento de la imagen) en los últimos años5 ha sido técnico y clínicamente significativo, incluso superando el desarrollo en mamografía. Es fundamental insistir en lo mencionado en antecedentes respecto a que estos resultados son específicos a nuestra rutina clínica: prevalencias, metodología y experiencia de nuestro radiólogo.

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Referencias 1. PHA of Canada. Canadian Cancer Statistics, 2012. 2. American College of Radiology. The ACR breast imaging reporting and data system (BI-RADS). 4th ed. 2003. 3. Campbell MJ, Machine D, Walters SJ. Medical statistics. 4th ed. John Wiley & Sons; 2007. 4. Hooley RJ, Greenberg KL, Stackhouse RM, Geisel JL, Butler RS, Philpotts LE. Screening US in patients with mammographically dense breasts: initial experience with Connecticut Public Act 09-41. Radiology 2012;265(1):59-69.

JUNIO 2014 / VOLUMEN 4 - NĂ&#x161;MERO 1

5. Price ER, Hargreaves J, Lipson JA, Sickles EA, Brenner RJ, Lindfors KK, et al. The California breast density information group: a collaborative response to the issues of breast density, breast cancer risk, and breast density notification legislation. Radiology 2013;269(3):887-92. 6. Azhari H. Basis of medical ultrasound for engineers. John Wiley & Sons; 2010.

Trabajos originales

Pérdida de peso en las unidades de la red Siben en ≤ 1.500 g al nacer Condiciones de riesgo y diferencia entre unidades ÁNGELA HOYOS, MD*; MARTHA BÁEZ, MD*; CATHERINE ROJAS, MD***; XAVIER JIJÓN, MD**; GULLERMO ZAMBOSCO, MD++; CAROLINA VILLEGAS, MD+; CARLOS FAJARDO, MD+++

Resumen

Abstract

Introducción: la nutrición de prematuros al nacer ha producido una importante cantidad de trabajos de investigación por la preocupación de la clara asociación de pobre crecimiento pondoestatural en las unidades con tanto pobre pronóstico neurológico como desarrollo somático.

Infant nutrition in ≤ 1.500 g birth weight has motivated a large amount of research due to concern with the association between poor growth before discharge and poor neurodevelopmental outcome and poor long-term height, independent of other risk conditions.

Material y método: se tomaron retrospectivamente los datos de todos los prematuros ≤ 1.500 g al nacer de todas las unidades que ingresaron datos a la red Siben que sobrevivieron y egresaron a su casa de mayo de 2010 a junio de 2013 antes de las 50 semanas de edad gestacional corregida. Se cuantificaron variables demográficas, antropométricas y de patologías. Se calculó el percentil de peso según la edad gestacional y el puntaje Z al nacimiento y al egreso usando la gráfica de crecimiento de Fenton (2013). Se envió una encuesta sobre las guías de manejo de las distintas unidades durante la duración del estudio.

Design/methods: Data from 789 infants ≤ 1.500 g at birth born and discharged home from 18 units in the Siben network from May 2010 to June 2013 were included. Birth weight and discharge percentile and Z score were calculated using Fenton curves (2013).

Resultados: se encontró un total de 789 pacientes, de los cuales el 29,5% al nacer tenía percentil < 10 y el 13,7%, < 3. Sin embargo, al alta se encontró 69,5% con percentil < 10 y el 44,0% con percentil < 3. La prematuridad extrema, los pacientes con ducto arterioso tratado, los que presentaron enterocolitis necrotizante, los que recibieron esteroides y los que sufrieron hemorragia intraventricular tuvieron una caída del puntaje Z más alto. Se encontró amplia variabilidad entre unidades con caídas de 0,35 la menor a 2,29 la mayor, con resultados más pobres estadísticamente significativos en unidades con manejo nutricional menos agresivo.

Results: The percentage of babies bellow the 10th percentile increased from 29.5% at birth to 65.9% at discharge and bellow the 3rd percentile from 13.7 to 44.0%. Situation like birth weight < 750 g, treated ductus arteriosus, use of steroids (all indications) NEC stage II or higher and IVH (all stages) dramatically increased the drop of Z score at discharge home. There was a large statistically significant variability in the average drop of Z score among units from 0.35 the lowest to 2.29 the highest. A questionnaire on nutritional practice showed a remarkable difference among units with better results with the more aggressive practices. Conclusions: There is an unacceptably significant high drop in Z score and weight percentile at discharge home in ≤ 1.500 g at birth in several units with wide variability. Risk conditions do not explain these results. Difference in nutritional practices seems to explain in part this variability between units.

Discusión y conclusiones: la caída marcada en el puntaje Z y en el percentil de peso en los recién nacidos al alta a su casa es inaceptablemente alta en varias unidades con amplia variabilidad que parece ser debida a prácticas de nutrición.

* Pediatra, Clínica del Country (Bogotá, Colombia). ** Pediatra, Hospital Metropolitano (Quito, Ecuador). *** Pediatra, Hospital Centro Policlínico del Olaya (Bogotá, Colombia). + Pediatra, Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto (San Luis Potosí, México). ++ Pediatra, Hospital Italiano de La Plata (La Plata, Argentina). +++ Pediatra, University of Calgary (Calgary, Canadá).

REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

Introducción La nutrición de prematuros ≤ 1.500 g de peso al nacer ha producido una inmensa cantidad de trabajos de investigación por la preocupación de la clara asociación de pobre crecimiento pondoestatural en las unidades con pobre pronóstico neurológico,1 independiente de otros factores de riesgo. A esto se le agrega el pobre crecimiento somático especialmente en talla que conlleva en la edad adulta a obesidad relativa.2 Por último, el bajo peso para edad gestacional al alta potencialmente puede producir el denominado síndrome metabólico en la edad adulta.3 En América Latina, la realidad del crecimiento en las unidades es poco conocida. Unidades que pertenecen a la red Siben (Sociedad Iberoamericana de Neonatología) Siben hizo un arreglo desde hace muchos años con la Red Canadiense de Neonatología (CNN), que agrupa el 100% de todas las unidades de tercer nivel en Canadá. Esta red le permite utilizar a Siben la base de datos donde se recolecta toda la información, naturalmente traducida al español. Para este estudio (2010 a 2013), ingresaban datos a la red Siben 18 unidades así: • Clínica del Country, Clínica de Occidente, Clínica Juan N. Corpas, Hospital Centro Policlínico del Olaya, Clínica Universitaria El Bosque (Bogotá), Serviucis (Rionegro, Colombia) (6). • Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto (San Luis Potosí), Instituto Nacional de Perinatología (México D.F., México) (2). • Hospital A. Duhau, Hospital Ferreyra, Hospital Provincial del Rosario, Hospital Italiano de La Plata, Maternidad Nuestra Señora de Las Mercedes (Tucumán), Servicio Neonatología Sanatorio Sarmiento (San Miguel), Hospital Materno Infantil (Mar del Plata, Argentina) (7). • Hospital Metropolitano (Quito, Ecuador) (1). • Hospital Nacional Carlos Alberto Seguin Escobedo (Arequipa), Instituto Nacional Materno Perinatal (Lima, Perú) (2).

Material y métodos Se tomaron retrospectivamente los datos de todos los prematuros ≤ 1.500 g al nacer de todas las unidades que ingresaron datos a la red Siben

JUNIO 2014 / VOLUMEN 4 - NÚMERO 1

que sobrevivieron y egresaron a su casa de mayo de 2010 a junio de 2013 antes de las 50 semanas de edad gestacional corregida. Se excluyeron los casos que no tuvieran los datos completos. Se cuantificaron variables tanto demográficas, antropométricas, como de patologías, que se verán en los resultados. Se calculó el percentil de peso según la edad gestacional al nacimiento y al egreso usando la gráfica de crecimiento de Fenton (2013).4 Se calculó para cada paciente el puntaje Z también al ingreso y al egreso con las curvas de Fenton mencionadas utilizando la página web de dicha autora para este fin.5 Se calculó el porcentaje de pacientes debajo del percentil 10 y del percentil 3 tanto al ingreso como al alta, determinando si existía diferencia significativa entre estos grupos. La diferencia del puntaje Z entre ingreso y egreso se usó para comparar los grupos de acuerdo con las variables anotadas en el párrafo anterior y para detectar si había diferencia significativa como también entre unidades que tenían más de 10 casos de niñas. Se seleccionaron solo niñas para evitar el pequeño sesgo por género. Se envió un cuestionario a todas las unidades solicitando la descripción detallada de las prácticas en nutrición tanto parenterales como orales durante las fechas descritas.

Resultados Se encontró un total de pacientes con datos completos de 789 (20 pacientes tenían datos incompletos). Se observa una caída muy marcada en el promedio del percentil al alta cuando se compara con el percentil al nacimiento de todos los pacientes (ver tabla 1 y figura 1). Alrededor del 35% de los pacientes que tenían un percentil normal al nacer se van de alta a su casa bajos en peso para edad gestacional. En la tabla 2 y la figura 2, se ven los promedios de caída del puntaje Z en los pacientes según grupos de peso y su significancia estadística. En la tabla 3 y la figura 3, se seleccionaron los pacientes con ducto arterioso tratado y se compararon los puntaje Z en los diferentes rangos de peso versus los que no presentaron esta patología, y se anota también la significancia estadística. 25

Investigación

TABLA 1. Estadística de la población total de pacientes al nacer y al alta. Comparación de percentiles 10 y 3 entre el nacimiento y el alta Población no depurada (n = 789)* Promedio

± DE

Edad gestacional al nacer

30,0

30,3

2,5

Peso al nacer

1.230

1.189

222,1

Percentil al nacer

31,9

28,1

Edad gestacional al egreso

37,6

37,9

3,0

Peso al egreso

2.100

2.219

416,5

4,8

11,3

16,6

Percentil al egreso

< 10 percentil

29,5%

<3 percentil

13,7%

70%

Porcentaje de pacientes

Mediana

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0

<10 percentil

<3 percentil

Al nacer

65,9%

Al alta

44,0%

FIGURA 1. Representación gráfica de la tabla 1.

* Todos los pacientes independiente de factores asociados.

Caída del puntaje Z por grupos de peso 3,5

TABLA 2. Caída del puntaje Z según peso al nacer Peso al nacer < 750 g 750-1.000 g 1.001-1.250 g 1.251-1.500 g N

149

247

366

Caída de puntaje Z promedio al egreso

2,9

1,7

1,2

1,1

±DE

1,8

1,4

1,0

0,9

Caída del puntaje Z

3,0 2,5

2,0 1,5

1,0

<750 g

750-1.000 g

* vs. ¥ p 0,0001

Ttest < 750 g vs. 750-1.000 g 750-1.000 vs. 1.000-1.250 g 1.000-1.250 vs. 1.251-1.500 g

0,5

0,0003 0,0002 0,1367

1.001-1.250 g 1.251-1.500 g

¥ vs. § p 0,0004

§ vs. ¶ p 0,1367

FIGURA 2. Representación gráfica de la tabla 2.

Caída del puntaje Z en pacientes con DAP tratado 4,0 3,5 3,0 2,5

TABLA 3. Caída del puntaje Z en pacientes con ducto arterioso tratado agrupado según peso al nacer

1,5

Caída del puntaje Z Peso al nacer

1,0

Con ducto

Sin ducto

< 750 g

16/12

3,4

2,2

0,041*

750-1.000 g

85/63

1,8

1,5

0,154

1.001-1.250 g

91/154

1,5

1,1

0,004

1.251-1.500 g

105/260

1,4

1,0

0,001

* Una cola.

2,0

0,5 0

<750 g

750-1.000 g

Con

1.001-1.250 g 1.251-1.500 g

Sin

FIGURA 3. Representación gráfica de la tabla 3: caída del puntaje Z en pacientes con y sin ducto arterioso tratado por grupos de peso al nacer.

REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

Caída en puntaje Z 2,50

Caída en puntaje Z

2,00

TABLA 4. Promedio de caída del puntaje Z en pacientes con diferentes patologías

Enterocolitis necrotizante

Con

Sin

2,23

1,28

0,0004

Uso de esteroides (cualquier causa)

1,61

1,30

0,0832

Hemorragia intraventricular (todos los grados)

178

1,83

1,16

0,00001

1,50 1,00 0,50 0,00

ECN

Esteroides (Todos)

ECN (n=20) p 0,0004 Esteroides (todos) (n=41) p 0,0832 HIV (todos) (n=178) p <0,00001

HIV (Todos)

Con

Sin

ECN: enterocolitis necrotizante HIV: hemorragia intraventicular

FIGURA 4. Representación gráfica de la tabla 4.

Caída en puntaje en niñas En 10 unidades con > 10 casos

TABLA 5 Datos no significativos (pacientes con datos) Diferencia entre años Diferencia entre sexos Días sin vía oral Bajo peso para edad gestacional al nacer Días de alimentación parenteral

En la tabla 4 y la figura 4, se observan los pacientes con patologías importantes que incluyen enterocolitis necrotizante (ECN) estadio II o mayor según criterios de estratificación modificados por Bell, uso de esteroides todas las indicaciones y hemorragia intraventicular (HIV) todos los grados. La caída del puntaje Z es significativa en la primera y tercera patologías, sin embargo, el número de casos es pequeño. En la tabla 5, se anotan las condiciones revisadas importantes que no fueron significativas. En la figura 5, se grafican las unidades seleccionando que tuvieran 10 o más niñas para compararlas entre sí. Se observa el promedio ± desviación estándar. Se eligió la unidad 1 que tenía la menor caída de pontaje Z para compararla con las demás. Las unidades marcadas con asterisco tuvieron

JUNIO 2014 / VOLUMEN 4 - NÚMERO 1

Caída en puntaje Z

4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00

1**

8* 9* Unidades 46 10 11

10*

11*

14*

16*

Figura 5. ** Unidad con diferencia significativa con respecto a las otras unidades con *.

diferencia significativa. En la parte inferior (n), aparecen los números de niñas de cada unidad. Todas estas unidades fueron las escogidas para reportar las prácticas de nutrición obtenidas con el cuestionario que se envió. En la figura 6, se observa la caída de percentil promedio de cada unidad. El cuestionario enviado a las unidades con respecto a las prácticas nutricionales mostró que las unidades 1 y 6 utilizaban nutrición muy agresiva*; la unidad 16 también moderadamente agresiva**; y las otras unidades usaban la nutrición de forma tradicional¥. Todas las unidades intentaban iniciar la nutrición en las primeras 24 horas, lo mismo que la vía oral, aun en los más prematuros. Todas las unidades iniciaban glucosa parenteral a dosis bajas e incrementaban de acuerdo con tolerancia. También, 27

Investigación los fines de semana) a 1-2 g/kg/día de proteína y 1 g/ kg/día de lípidos, con incrementos de 1 g/kg/día, aunque también llegaban a 3-4 g/kg/día de proteína y 3 g/ kg/día de lípidos. La vía oral se iniciaba en las primeras 24-48 horas, algunos no usaban fortificadores aunque otros sí, pero a los 10-20 días. La suspensión de la alimentación parenteral era alrededor de 80 ml/kg/ día de volumen oral. Algunas unidades no utilizaban curvas de crecimiento individual.

Discusión

FIGURA 6. Sección de peso para niñas de la curva de crecimiento de Fenton 2013. Promedio de peso al nacer y al alta a la casa; cada color representa una unidad con ≥ 10 casos.

todas las unidades usaban la vía oral con incrementos muy lentamente, en especial en los muy prematuros. * Se definió ‘muy agresiva’: la alimentación parenteral que se iniciaba con aminoácidos desde el nacimiento, se calculaba la primera alimentación parenteral en las primeras 24 horas con proteínas a 3 g/kg/día (ocasionalmente 4 g/kg/día en prematuros de muy bajo peso) y lípidos 2-3 g/kg/día, y se incrementaba rápidamente a 3-3,5 g/kg/día de lípidos. La vía oral se aumenta hasta 100 a 150 ml/kg/día sin suspender la parenteral, pero disminuyéndola paulatinamente; se fortificaba a los 100 ml/kg/día de volumen oral con fortificadores disponibles en el mercado, haciéndolo conforme con indicaciones del fabricante, pero, cuando el incremento de peso era pobre, fortificaban en menor volumen que lo indicado por el fabricante (1 medida/g en 20 ml o menos). Así mismo, empleaban leches de fórmula para prematuros con 24 a 30 calorías/onza. El aumento en volumen oral era hasta de 200 ml/kg/día según tolerancia. ** ‘Moderadamente agresiva’ se definió igual que la anterior, pero iniciaban proteína y lípidos a 2 g/kg/día, aunque incrementaban hasta 3-4 g/kg/día de proteína y 3 g/kg/día de lípidos. Suspendían la parenteral a 100 ml/kg/día, usaban los fortificadores al llegar a 100 ml/ kg/día según lo indicado por el fabricante y el volumen oral hasta 150 ml/kg/día. ¥ Tradicional’ se definió como iniciación a las 24-48 horas (algunas veces más tardío debido a no disponibilidad

Se observa una caída marcada en el puntaje Z y en el percentil de peso en los recién nacidos al alta a su casa en ≤ 1.500 g al nacer inaceptablemente alta en varias unidades con amplia variabilidad. Esto significa que más del 35% de los pacientes que nacen con peso apropiado para edad gestacional salen de alta bajos en peso para edad gestacional corregida. Además, otro 30% de los pacientes pasa de encontrarse por encima del percentil 3 al nacimiento y sale por debajo de este percentil. Los factores asociados aunque presentes no explican ni la severidad de la caída ni la frecuencia. Es de anotar que, en el grupo de muy bajo peso, las patologías como el ducto arterioso tratado, los esteroides y la hemorragia intraventricular no son enfermedades que de por sí produzcan desnutrición, más parecerían etapas críticas de la estadía durante la cual no se recibe adecuada nutrición. La nutrición excesivamente conservadora de algunas unidades parecería explicar la variabilidad entre unidades.

Referencias 1. Belfort MB, Rifas-Shiman SL, Sullivan T, Collins CT, McPhee AJ, Ryan P, et al. Infant growth before and after term: effects on neurodevelopment in preterm infants. Pediatrics 2011;128(4):e899-906. 2. Euser AM, de Wit CC, Finken MJ, Rijken M, Wit JM. Growth of preterm born children. Horm Res 2008;70(6):319-28. 3. Ramadhani MK, Grobbee DE, Bots ML, Castro Cabezas M, Vos LE, Oren A, et al. Lower birth weight predicts metabolic syndrome in young adults: the Atherosclerosis Risk in Young Adults (ARYA)-study. Atherosclerosis 2006;184(1):21-7. 4. Fenton TR, Kim JH. A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. BMC Pediatr 2013;13:59. 5. http://www.ucalgary.ca/fenton/2013chart

REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

Levantamiento dosimétrico en radiografía neonatal Introducción En una unidad de cuidados intensivos neonatales, los recién nacidos, principalmente prematuros, se encuentran con graves enfermedades que amenazan la vida; el diagnóstico oportuno y el tratamiento pueden requerir un gran número de radiografías. Casi todos los recién nacidos que entran a una unidad requieren una radiografía y, en muchos casos, especialmente en prematuros, la cantidad final de estas es enorme. Siempre se intenta minimizar el número requerido, pero con frecuencia no se puede obviar. Por otra parte, la complejidad de los pacientes hace necesaria una calidad óptima para poder hacer un diagnóstico preciso. Las personas que han trabajado en unidades conocen la dificultad de lograr una buena toma, ya que pequeñas diferencias en la posición pueden distorsionar en forma marcada la imagen, y es imposible mantenerlos estáticos. Los procedimientos diagnósticos médicos usados para definir y diagnosticar condiciones médicas son actualmente una fuente artificial de exposición a radiaciones ionizantes para la población en general. Sin embargo, incluso estas fuentes son generalmente bastante limitadas en comparación con la radiación natural general en la Tierra. El uso de radiaciones ionizantes en la medicina se inició con el descubrimiento de los rayos X por Wilhelm Roentgen en 1895. La radiación ionizante es la porción del espectro electromagnético con energía suficiente para pasar a través de la materia y físicamente desalojar electrones orbitales para formar iones. Estos iones, a su vez, pueden producir cambios biológicos cuando se introducen en el tejido. La radiación ionizante puede existir en dos formas: como una onda electromagnética, tal como una placa de rayos X o rayos

gamma, o como partículas alfa o beta, neutrones o protones.1 Diferentes formas de radiación ionizante tienen distintas capacidades para generar daño biológico. La mayor parte de la exposición humana a la radiación ionizante proviene de fuentes naturales inherentes a la vida en la Tierra. La dosis promedio anual de la población mundial es de aproximadamente 2,8 mSv (3,0 mSv en los Estados Unidos), 85% del cual procede de fuentes naturales2 (1 Sv = 1 Gy para radiografías). Apenas descubiertos los rayos X y la radiactividad, su uso se generalizó en los hospitales y laboratorios del mundo entero. A comienzos del siglo XX, los tubos de rayos X se producían masivamente y se distribuían a todos los países. Por tratarse de fenómenos recién descubiertos, cuya naturaleza ni siquiera se entendía totalmente, no se tomaban precauciones y fueron muchos los que sufrieron los efectos negativos de una exposición excesiva e incontrolada. Las personas más expuestas a estas nuevas formas de radiación fueron los médicos radiólogos que utilizaban los rayos X y los científicos que manipulaban material radiactivo. De esa época a hoy en día, ha pasado más de un siglo y la tecnología se ha modificado radicalmente, no obstante, el miedo irracional se mantiene con muy pocas dosis de objetividad. No es infrecuente que el personal de salud se niegue a ayudar a mantener la posición de un paciente durante la toma de radiografías al lado de la cama y con frecuencia se desplazan a otras salas durante estas tomas por la percepción errada del riesgo a que están expuestos. Para centrar el tema, conviene destacar que desde hace años se viene controlando de modo preventivo y planificado las dosis de radiación de los trabajadores implicados.

Investigación

ÁNGELA HOYOS, MD*; MAURICIO VERGARA, MSc*; JOHN BELTRÁN, TM*

* Clínica del Country.

JUNIO 2014 / VOLUMEN 4 - NÚMERO 1

Investigación

Es indispensable tener un conocimiento preciso del riesgo verdadero a que se expone el personal de salud y, todavía más importante, demostrar científicamente esta realidad.

TABLA 1. Registros para un estudio 70 kVp, 2,5 mAs Personal auxiliar Distancia

Izquierda

Derecha

Frontal

Dosis µGy

Material y método

100

0,07

0,045

0,178

El arreglo experimental se muestra en la figura 1. En una incubadora provista por el servicio de recién nacidos, se posicionó un envase de plástico de dimensiones 15 x 20 x 10 cm3 llenado con agua, para simular un bebé. El equipo de radiografía es un portátil Siemens Mobilett, con generador de alta frecuencia conectado a la red eléctrica convencional. Para los registros de dosis, se utilizó el protocolo de medir dosis integral durante exposiciones de 70 kVp y 2,5 mAs. Estos valores corresponden a los máximos utilizados en la rutina clínica. Todas las lecturas corresponden a dosis dispersa, que es la que incide en el operador y personal auxiliar presente en la sala. Solo el paciente está expuesto al haz directo de fotones. En los registros de dosis, se usó el dosímetro Unfors, con el detector de baja dosis especialmente indicado para este tipo de situaciones. Los registros se realizaron a 100, 150 y 200 cm desde el borde externo de la incubadora, a una altura de 120 cm, en las direcciones izquierda, derecha y frontal (ver figura 1). En el caso de la posición del operador, las lecturas se hicieron a alturas correspondientes a genitales, tórax y ojos.

150

0,038

0,031

0,053

200

0,017

Frontal

TABLA 2. Registros para un estudio 70 kVp, 2,5 mAs Operador Distancia

Operador

Dosis µGy

Genitales

0,007

Tórax

0,025

Ojos

0,040

Las tablas 3 y 4 muestran los valores de dosis acumulada semanalmente para dos regímenes de estudios. Cincuenta y cien estudios semanales. Es importante observar que estas dosis corresponden a valores acumulados por un mismo individuo, semanalmente, en cada régimen de estudio.

Conclusiones Las recomendaciones internacionales y nacionales aseguran que acumulaciones de dosis ocupacionales (descontada la dosis natural) inferiores a 20 µGy semanales no presentan riesgo alguno para la salud. Son niveles comparables a los que está sometida toda la población por causas naturales. En nuestros registros, no fue posible (por limitaciones

INCUBADORA Izquierda

Fantoma

Derecha

Generador RX

TABLA 3. Dosis acumulada semanal Personal auxiliar Distancia

Izquierda

Derecha

Frontal

Dosis µGy

50 estudios semanales Operador

FIGURA 1

100

3,5

2,25

8,9

150

1,9

1,55

2,65

0,85

200

Resultados Las tablas 1 y 2 muestran los valores promedios registrados en cada posición, tanto en el plano alrededor de la incubadora como en la vertical del operador. 30

100 estudios semanales 100

4,5

17,8

150

3,8

3,1

5,3

200

1,7

REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

TABLA 4. Dosis acumulada semanal Operador Distancia

Operador

Dosis µGy 50 estudios semanales

Genitales

0,35

Tórax

1,25

Ojos

2,00 100 estudios semanales

Genitales

0,70

Tórax

2,50

Ojos

4,00

experimentales) medir los niveles de radiación natural; ellos están incluidos en las lecturas que se muestran en las tablas 1 y 2. Sin embargo, estos datos globales permiten establecer una política de seguridad simple y conservadora para el personal auxiliar durante la ejecución de un estudio radiográfico en recién nacidos. Específicamente, el personal que requiere estar a menos de 100 cm de la incubadora durante la exposición debe rotarse para no superar un máximo de 5 µGy individuales semanales, lo cual corresponde a 20 intervenciones semanales. Para el resto del personal, la instrucción es mantenerse a más de 300 cm de la incubadora. La misma estrategia

JUNIO 2014 / VOLUMEN 4 - NÚMERO 1

es recomendable para cada operador: no superar su participación en más de 40 estudios semanales. Eventualmente, si se requiere superar esta frecuencia, usar en esos casos delantal de seguridad (espesor equivalente a 0,25 mm de plomo). Tanto el operador como auxiliares que apoyan directamente al procedimiento deben incluirse en el programa de registro de dosis personales de la clínica. Estas recomendaciones son fuertemente conservadoras, pero permiten la ejecución segura y clínicamente eficiente del procedimiento radiográfico. Mayores restricciones de seguridad para el personal auxiliar y operador no tienen justificación científica y ponen en riesgo innecesario la calidad clínica del procedimiento radiográfico.

Referencias 1. DeLima Associates. Case studies in environmental medicine. Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR); 1993. p. 1-48. 2. Holmes EB. Ionizing radiation exposure with medical imaging. Medscape Updated; 2013.

Bibliografía 1. Arthur R. The neonatal chest X-ray. Paediatr Respir Rev 2001;2(4):311-23. 2. Bushberg JT, Seibert JA, Leidholt EM, Boone JM. The essential physics of medical imaging. 2nd ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2002. 3. Dougeni ED, Delis HB, Karatza AA, Kalogeropoulou CP, Skiadopoulos SG, Mantagos SP, et al. Dose and image quality optimization in neonatal radiography. Br J Radiol 2007;80(958):807-15.

Casos clínicos

Lesión nuclear del tercer par craneal como única manifestación de un infarto lacunar isquémico mesencefálico NATALIA HERNÁNDEZ, MD*; CAMILO ROMERO, MD**

a lesión nuclear del tercer par craneal como única manifestación de un infarto lacunar isquémico mesencefálico es un hallazgo infrecuente en la práctica del neurólogo. Se expone un caso a continuación. Con el propósito de compartir con la comunidad médica el cuadro clínico de esta entidad y la presentación imaginológica, se describe con una breve revisión de la literatura.

Figura 1.

Descripción del caso Paciente de 76 años de sexo masculino que ingresa con dos días de evolución de diplopía de aparición súbita en plano vertical y ptosis palpebral bilateral más notoria del lado izquierdo; niega episodios previos, no cefalea, no traumas, no fiebre ni sintomatología sistémica. Antecedentes patológicos negativos; farmacológicos: consumo regular de ASA por su propia iniciativa. Al examen físico, signos vitales normales, ptosis palpebral izquierda y limitación en la supra versión bilateral y en todos los movimientos oculares dependientes del tercer par izquierdo (ver figura 1), pupilas mióticas bilaterales hiporreactivas, con diplopía binocular, no comitante, en plano vertical de mirada cercana de mayor predominio en mirada a la derecha; resto del examen neurológico normal. Se hospitaliza para estudios de estratificación con IRM cerebral, que en difusión evidencia restricción a la difusión con representación en ADC en mesencéfalo izquierdo paramediano en territorio nuclear del tercer par izquierdo (ver figura 2), sin cambios en secuencia T2 ni Flair; ecocardiograma trasesofágico y Doppler de vasos de cuello normales con leve hipercolesterolemia. Se inicia

Figura 2. prevención secundaria con estatina, clopidrogel y terapia de rehabilitación por ortóptica; continúa controles ambulatorios con mejoría de ptosis palpebral y parcialmente de la diplopía en la primera semana del egreso.

Discusión El nervio oculomotor suple las fibras motoras a los músculos extraoculares del globo ocular y al elevador del párpado superior; así mismo, lleva fibras parasimpáticas al ganglio ciliar. Las lesiones que comprometen el tercer par son clasificadas de acuerdo con la localización anatómica que las afecta, de manera que pueden ser: nuclear, fascicular, cisternal, cavernosa o en el ápex de la órbita.1-2 El síndrome nuclear corresponde al compromiso del área arterial mediana, el cual es suplido directamente por la porción más distal de la arteria

* Residente de neurología, Fundación Cardioinfantil. ** Neurólogo, Clínica del Country.

REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

basilar.3 Este síndrome puede ser causado por lesiones vasculares o tumorales en el mesencéfalo superior; es raro debido a lesiones mesencefálicas isquémicas unilaterales, dado que las lesiones isquémicas del mesencéfalo son usualmente integradas en un compromiso difuso del tronco y las regiones tálamo y subtalámicas.4 Clínicamente la presentación más común de la alteración de la motilidad ocular es la diplopía binocular;5-8 la identificación de la causa de esta entidad puede ser difícil y un gran porcentaje de estos casos puede permanecer subdiagnosticada, incluso en la nueva era de técnicas neurodiagnósticas. El síndrome nuclear del tercer par fue descrito en 1981;9 las características semiológicas y las bases anatómicas permiten diferenciarlo de las alteraciones intraaxiales fasciculares que se asocian a compromiso cerebeloso y piramidal contralateral. El síndrome nuclear del tercer par incluye la parálisis del recto superior contralateral y compromiso bilateral del elevador del párpado superior y los músculos constrictores de la pupila y el resto de la musculatura extrínseca del ojo ipsilateral al compromiso, excepto el recto externo y el oblicuo superior. En un estudio, 22 casos10 ocurrieron por daño nuclear unilateral y 14 por daño bilateral; el

JUNIO 2014 / VOLUMEN 4 - NÚMERO 1

origen vascular isquémico es la principal causa y la recuperación completa de los movimientos oculares no es común.

Referencias 1. Adams ME, Linn J, Yousry L. Pathology of the ocular motors nerves III, IV, and VI. Neuroimaging Clin N Am 2008;18(2):261-82. 2. Prasad S, Volpe NJ. Paralytic strabismus: third, fourth and sixth nerve palsy. Neurol Clin 2010;28(3):803-33. 3. Bogousslavsky J, Regli F. [Intra-axial involvement of the common oculomotor nerve in mesencephalic infarctions]. Rev Neurol (Paris) 1984;140(4):263-70. 4. Bonnaud I, Salama J. [An ischemic syndrome of the oculomotor nucleus: associated clinical and anatomical variations on a theme]. Rev Neurol (Paris) 2003;159(8-9):781-5. 5. Kerty E, Bakke SJ. [Neuroradiological imaging of the 3rd, 4th and 6th cranial nerves]. Tidsskr Nor Laegeforen 2001;121(11):1366-8. 6. Brazis PW. Isolated palsies of cranial nerves III, IV, and VI. Semin Neurol 2009;29(1):14-28. 7. Staubach F, Lagreze WA. [Oculomotor, trochlear, and abducens nerve palsies]. Ophthalmologe 2007;104(8):733-46. 8. Bennett JL, Pelak VS. Palsies of the third, fourth, and sixth cranial nerves. Ophthalmol Clin North Am 2001;14(1):160-85. 9. Mateos V, Campos DM, Colosía VP, Salas-Puig J, Fernández JM, Lahoz CH. [Nuclear syndrome of the oculomotor nerve caused by a mesencephalic infarction confirmed by MRI]. Arch Neurobiol (Madr) 1992;55(4):183-7. 10. Roig C, Gironell A, Marti Vilalta JL, Grau JM, Barraquer L. Nuclear oculomotor nerve syndrome due to mesencephalic infarction or hemorrhage. Five cases and a review of literature. Neurol 1994;9:224-32.

Casos clínicos

Hematomas retroperitoneales ALFONSO LOZADA, MD*; ÁNGELA CAMARGO, MD*; MIGUEL RODRÍGUEZ, MD*

Introducción Los hematomas retroperitoneales son colecciones sanguíneas que ocupan los espacios retroperitoneales (pararrenal anterior, posterior y perirrenal); su frecuencia oscila entre el 3,5 y 5% de las urgencias abdominales y tienen diferentes tipos de presentación que pueden dificultar el diagnóstico clínico, por lo que se hace necesario una buena correlación entre la sospecha clínica y los hallazgos en imágenes. Desde el punto de vista clínico, se ha descrito la tríada de Lenk, que sugiere el diagnóstico del hematoma retroperitoneal espontáneo, consistente en dolor abdominal agudo, masa en flanco y choque hipovolémico. Dependiendo de su etiología y del estado hemodinámico del paciente, su manejo puede ser conservador, con líquidos endovenosos si el sangrado se autolimita, y, en los casos en que se presenta descompensación hemodinámica, las opciones son quirúrgicas y endovasculares. Dentro de las causas de estos hematomas, podemos encontrar: aneurisma aórtico abdominal, anticoagulación, trauma renal (incluyendo complicaciones por biopsia o nefrostomía) y secundarios a masas renales. A continuación, se presentan algunos casos de hematomas retroperitoneales de distintas etiologías.

Caso 1 Paciente femenina de 76 años con antecedente de hipertensión arterial y diabetes, quien tuvo un incremento significativo de proteinuria en un período

FIGURA 1. A y B. Cortes axial y sagital en fase arterial, donde se observa extravasación activa posterior de medio de contraste del riñón izquierdo, con hematoma retroperitoneal asociado. C. Cortes axial y sagital en fase arterial, donde se puede ver extravasación activa posterior de medio de contraste del riñón izquierdo, con hematoma retroperitoneal asociado.

* Radiólogos, Clínica del Country.

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de tres meses, motivo por el cual se le practicó biopsia renal percutánea. Posterior a dicho procedimiento, presentó sangrado activo y gran hematoma retroperitoneal con compromiso hemodinámico que requirió manejo con embolización supraselectiva de la arteria polar inferior (figuras 1A, 1B, 1C, 2 y 3).

Biopsia renal y sus complicaciones

La biopsia renal percutánea es un procedimiento mínimamente invasivo que consiste en tomar un pequeño fragmento del riñón con una aguja especial tipo tru-cut guiada por medio de imágenes diagnósticas (ecografía), que se viene practicando por cerca de 50 años, con el único objetivo de visualizar el trayecto de la aguja y –como en todos los procedimientos guiados por imágenes– asegurar el sitio de punción (polo inferior del riñón) y evitar falsos trayectos; por lo tanto, las complicaciones son menores del 1% en los casos reportados. La técnica ha demostrado gran eficacia con un rendimiento diagnóstico histopatológico cercano al 98% con relación directa entre el calibre de la aguja y la muestra, siendo a mayor calibre mejor el rendimiento e inversamente proporcional a las complicaciones. El índice de complicaciones es muy bajo y lo hace un procedimiento seguro. En una de las series más grandes, de 750 pacientes en un período de 20 años entre 1983 a 2002, tuvieron FIGURA 2. Imágenes axiales de TC en diferentes fases, donde se visualiza: A. En el estudio simple, hematoma retroperitoneal izquierdo con áreas de mayor y menor atenuación por una frecuencia de complicaciones del sangrado reciente. B y C. En las imágenes poscontraste, extravasación activa del medio 13%, de las cuales el 6,6% fueron mede contraste del riñón izquierdo en fase arterial (obsérvese realce de la cortical renal), con nores y el 6,6% fueron mayores de eshematoma retroperitoneal secundario. D. Fase eliminatoria. No hay evidencia de extravasación del medio de contraste. tas últimas; un paciente falleció como consecuencia directa del procedimiento, equivalente al 0,1%. En este estudio, se comprobó que la incidencia de complicaciones tuvo una mayor frecuencia en pacientes con una función renal alterada que presentaban creatinina sérica mayor o igual a 5,0 mg/dl, siendo 2,3 veces mayor de lo esperado. En pacientes con períodos cortos de observación posbiopsia menores a ocho horas, la tasa de complicaciones aumentó en cerca al 33%. Por esta razón, el procedimiento es catalogado como ambulatorio y, con las técnicas actuales, se tiende a tener un período de observación cercano o mayor a ocho horas, lo que mejora los FIGURA 3. Reconstrucción coronal en fase arterial, que muestra cambios posembolización estándares de costo-efectividad. selectiva del riñón izquierdo. Nótese la falta de realce de la cortical del riñón izquierdo.

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Casos clínicos Los avances técnicos, como mejor resolución de los equipos de ultrasonido y disminución en el calibre de las agujas con mecanismos automáticos, han reducido la tasa de complicaciones en la actualidad. Las complicaciones se dividen en menores y mayores: las menores son hematuria macroscópica que cede espontáneamente y hematomas subcapsulares con sintomatología de dolor que no necesitan intervención. Ambas pueden ser concomitantes. Las complicaciones mayores son las mismas en gran proporción con repercusión hemodinámica dolor, choque y la presencia de fístulas arteriovenosas, obstrucción y falla renal aguda. Estas complicaciones suelen requerir intervenciones endovasculares o quirúrgicas.

FIGURA 4. Imágenes axiales de TC pre (A) y poscontraste en diferentes fases –arterial (B), portal (C) y eliminatoria (D)–, donde se evidencia hematoma perirrenal izquierdo, con imagen de masa sólida exofítica posterior (flecha gruesa), sin compromiso del sistema colector.

Caso 2 Paciente de sexo femenino, de 45 años, con cuadro clínico de una hora de dolor abdominal de inicio súbito en el flanco izquierdo asociado a náuseas, sin otra sintomatología asociada ni antecedentes relevantes para el cuadro actual. Al examen físico de ingreso se encuentra paciente en regular estado general, con palidez mucocutánea y signos de deshidratación, taquicárdica, con tensión arterial de 100/60. Al examen físico inicial se encontró abdomen distendido, doloroso a la palpación del hemiabdomen izquierdo con signos de irritación peritoneal, sólo; se realizó ecografía abdominal, en la que se encontró colección perirrenal izquierda, por FIGURA 5. Imagen sagital de TC. Hematoma perirrenal izquierdo, con masa exofítica lo que se realiza tomografía abdo- posterior del polo superior. minal contrastada, que documentó un gran hematoma perirrenal izquierdo con imahematoma retroperitoneal perirrenal izquierdo gen sugestiva de masa localizada hacia el polo de aproximadamente 1.000 cc, con área de sansuperior (figuras 4 y 5). Dada la clínica de la grado activo hacia el polo superior, donde parepaciente y los hallazgos imaginológicos, se llece localizarse lesión neoplásica, por lo que se va a salas de cirugía, donde se encuentra gran llevó a cabo nefrectomía izquierda. La paciente 36

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FIGURA 6. A. Tinción. Se ratifica carácter mesenquimal, evidente por células ahusadas, alternando con tejido adiposo maduro. B. Inmunohistoquímica positiva para actina de musculo liso (áreas oscurecidas). Microfotografías. presentó evolución posoperatoria satisfactoria y el estudio histopatológico de la pieza quirúrgica documentó la presencia de un angiomiolipoma (figuras 6A, 6B y 7).

FIGURA 7. Riñón macro. Masa de características estromales exofítica dependiente de la cortical posterior y hacia el polo superior de este.

los angiomiolipomas se pueden manifestar con ruptura espontánea y hemorragia, las cuales se presentan usualmente en lesiones mayores de 4 cm, en el interior de las que se pueden encontrar aneurismas intralesionales mayores de 5 mm.

Síndrome de Wünderlich

Fuente: cortesía Hospital San Ignacio PUJ.

Caso 3 En el año de 1856, el Dr. Carl Reinhold AuPaciente femenina de 64 años con antecedente gust Wunderlich describió el sangrado retropede hipertensión arterial en tratamiento que consulritoneal espontáneo perirrenal no traumático. Su tó por cuadro clínico de un mes de evolución de etiología se puede dividir en tumoral y no tumovarios episodios sincopales, asociado a deterioro ral. Dentro de los primeros, los carcinomas de céde la clase funcional, disnea y dolor torácico. Por la lulas renales y los angiomiolipomas son los caupresentación del cuadro clínico y los estudios pasantes de cerca del 80% de los casos, y, en los raclínicos, se consideró de alta probabilidad para no tumorales: anticoagulación, poliarteritis notromboembolismo pulmonar, por lo que se decidió dosa, aneurismas de arterias renales, displasia fibromuscular, malformaciones arteriovenosas, discrasias sanguíneas, quistes renales, entre otros. El angiomiolipoma es el tumor mesenquimal benigno renal más frecuente y está compuesto por tejido adiposo maduro, vasos sanguíneos dismórficos y músculo liso. Corresponde aproximadamente al 1% de todos los tumores renales resecados quirúrgicamente. Puede presentarse esporádicamente (50-70%) como una lesión solitaria entre la cuarta y sexta década de la vida o asociado a esclerosis tuberosa (3050%), manifestándose como masas múltiples con grasa macroscópica en ambos riñones, y, en estos casos, se presenta en edades más tempranas entre la tercera y cuarta década de FIGURA 8A. Imagen axial TC. Hematoma retroperitoneal izquierdo, con nivel líquido-líquido en su interior. Pequeño hematoma intraperitoneal derecho. la vida. Aproximadamente el 25% de JUNIO 2014 / VOLUMEN 4 - NÚMERO 1

Casos clínicos los hallazgos y el estado clínico de la paciente, se llevó a cabo drenaje percutáneo de dichas colecciones, con evolución satisfactoria posterior a dicho procedimiento, por lo que se continuó manejo médico expectante.

Fuente: cortesía Hospital San Ignacio PUJ.

Anticoagulación

FIGURA 8B. Imagen sagital TC. Hematoma retroperitoneal izquierdo y hematoma pélvico, con niveles líquido-líquido en su interior.

Los pacientes anticoagulados presentan un riesgo de sangrado por año del 0,2% al 6,6%, en las diferentes series. Dicho riesgo puede variar según el tipo de medicación, el contexto clínico y de factores asociados que de por sí favorecen que se presente esta complicación, dentro de los que vale la pena mencionar los pacientes que presentan edad avanzada e insuficiencia renal crónica, ya que en ellos los medicamentos como la enoxaparina, que normalmente tiene excreción renal, la hemodiálisis no logra adecuadamente su remoción sanguínea, lo que condiciona su acumulación, favoreciendo la aparición de sangrado.

Fuente: cortesía Hospital San Ignacio PUJ.

Caso 4 Paciente masculino de 88 años con antecedente de aneurisma de aorta abdominal, manejado con endoprótesis aórtica infrarrenal en 2011. Ingresa al servicio de urgencias de nuestra institución por dolor abdominal difuso que empeora progresivamente, asociado a diaforesis y náuseas. Al examen físico, se encuentra un paciente en mal estado general, hipotenso, taquicárdico, con masa

FIGURA 8C. Imagen coronal TC. Hematoma retroperitoneal izquierdo y hematoma pélvico, con niveles líquido-líquido en su interior. realizar angio-TC de tórax, que documentó múltiples defectos de llenamiento en arterias centrales y en vasos segmentarios, así que se le inició manejo anticoagulante. Una semana después del inicio de la anticoagulación, se obtuvieron niveles terapéuticos de INR. Luego del incremento de la dosis de warfarina, además de enoxaparina, para lograr una anticoagulación satisfactoria, la paciente presento dolor abdominal y se documentó disminución de la hemoglobina en 1,5 g, por lo que se realizó ecografía y angio-TC abdominal, encontrando dos grandes colecciones retroperitoneales (figuras 8A, 8B y 8C), la mayor de ellas de aproximadamente 17 cm de diámetro mayor, las cuales presentaban signos de sangrado reciente. Dados 38

FIGURA 9. Imagen axial de TC, donde se demuestra endoprótesis en saco aneurismático aórtico, con solución de continuidad de la extensión izquierda de la endoprótesis y sangrado activo al saco del aneurisma desfuncionalizado y al retroperitoneo (línea punteada amarilla).

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FIGURA 10. Imagen coronal TC en MIP con ruptura de la extensión izquierda de la endoprótesis, hematoma retroperitoneal y sangrado activo al retroperitoneo.

FIGURA 12. Imagen intraoperatoria donde se confirma la ruptura de la extensión izquierda de la endoprótesis (flechas negras). Se estima sangrado de 4.000 cc, se reanima en salas de cirugía con 5.000 cc de cristaloides y se envía a UCI en condición crítica para continuar reanimación, monitoreo y vigilancia. Durante su posoperatorio inmediato, el paciente presenta coagulopatía de consumo, continuando en estado crítico, sin respuesta a los diferentes manejos instaurados, por lo que fallece. Se presenta otro caso de un paciente masculino de 80 años, quien presentó cuadro clínico de dolor abdominal irradiado a la región lumbar, en el que se documentó una complicación tardía con endoleak tipo IV y hematoma retroperitoneal secundario (figuras 13, 14 y 15).

abdominal pulsátil en mesogastrio y disminución de pulsos femoral y pedio izquierdos. Se realiza angio-TC aórtica, que evidencia aneurisma de aorta abdominal (AAA) infrarrenal roto, no contenido, con fractura de la extensión izquierda de la endoprótesis (figuras 9, 10 y 11). Posteriormente, es intervenido quirúrgicamente confirmando los hallazgos de la angio-TC (figura 12). Durante el procedimiento, se evidencia sangrado del anclaje superior, por lo cual se decide retiro de la prótesis proximal y el cierre de los ostiums de las dos arterias ilíacas. Se realiza drenaje de hematoma retroperitoneal y colocación de nueva prótesis bifurcada más empaquetamiento.

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FIGURA 13. Reconstrucción en MIP de endoprótesis aórtica más injerto femoro-femoral, sin aparente fuga.

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FIGURA 11. Imagen sagital de TC en reconstrucción 3D, con hematoma retroperitoneal y sangrado activo en el retroperitoneo.

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FIGURA 14. Corte axial tomado en fase arterial (obsérvese realce de la corteza renal), donde se evidencia extravasación del medio de contraste con hematoma retroperitoneal secundario (flecha gruesa).

FIGURA 15. Reconstrucción multiplanar coronal en plano posterior a la endoprótesis, donde se identifica medio de contraste extraluminal (flecha gruesa).

Endoprótesis aórtica (‘endo vascular aneurysm repair’, EVAR) Dentro de los hematomas retroperitoneales, la patología aórtica ocupa un porcentaje importante, los aneurismas de aorta abdominal afectan al 2,5% de la población mayor de 60 años, con una proporción mayor para el sexo masculino en relación 4:1. Los AAA son causados por un debilitamiento de la capa muscular de la pared del vaso, que genera dilatación aneurismática por insuficiencia de la pared; esta es la razón más frecuente de aortas arterioescleróticas, siendo menos usuales las de origen infeccioso. Si el diámetro de la aorta excede los 3 cm, se habla de AAA, y se sigue mediante imágenes 40

(angio-TC, Doppler color). Se considera quirúrgico a partir de los 5,5 cm de diámetro y en inminencia de ruptura, y, por lo tanto, una urgencia quirúrgica a partir de los 6,5 cm de diámetro. Se puede reparar mediante cirugía abierta con reportes de frecuencia de mortalidad entre el 1,4% y 6,5% en cirugía electiva, sin embargo, cuando hay comorbilidad importante, como enfermedad cardiovascular o pulmonar severa o trastornos renales, la frecuencia de mortalidad asciende considerablemente, siendo del 5,7% al 31%. Para atenuar las complicaciones a estos pacientes, se crearon intervenciones menos invasivas y así, en 1969, Dotter introduce el concepto de una prótesis estén endoluminal; muchos estudios se hicieron con diferentes variedades de stent-graft en animales antes de ser usados en humanos. En 1991, Parodi y colaboradores reportaron una serie de casos de prótesis no bifurcadadas transfemorales para corrección de aneurisma de aorta abdominal, pero en estas series las prótesis no incluían la bifurcación o las ilíacas. En 1994, Scott y Chuter colocaron satisfactoriamente stent-grafts bifurcados diseñados por Chuter y colaboradores en seis pacientes. Hay muchas razones por las que la angio-TC se considera como el estudio ideal para el análisis de los aneurismas abdominales y el seguimiento de los reparos con endoprótesis, entre otras por la evaluación de las estructuras adyacentes, clara visualización y relación de las arterias tortuosas, hematomas, disecciones y rupturas. Con los diferentes métodos de reconstrucción, las prótesis son muy representativas en las adquisiciones obtenidas y, lo más importante, es un estudio muy rápido que demora menos de un minuto en tiempo efectivo de su toma. El protocolo de TC se hace sin preparación abdominal, con medio de contraste IV yodado en fase arterial, fase tardía y con test de contraste en la aorta abdominal a la altura de las renales, aproximadamente 120 cc a inyección de 4 ml/s. Tiene algunas desventajas, como alta dosis de radiación, nefrotoxicidad y costo; por esto, vale la pena utilizar métodos de imagen como el análisis por eco Doppler y la radiografía convencional como otro método de imagen de seguimiento de acuerdo con la necesidad del paciente, en especial en Doppler color, donde se ha demostrado

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debido a llenado por ramos colaterales (arterias mesentéricas o lumbares en la mayoría de los casos) o por fugas relacionadas con la prótesis, a la altura de la bifurcación por angulación o desplazamiento del segmento proximal o distal, o por condiciones del material protésico. Es así como los endoleaks se clasifican en cinco grupos con algunas subdivisiones (tabla 1 y figura 16). Entre 0 y 30 días posteriores al procedimiento, se ha visto que se presentan los endoleaks tipo I y II, con incidencia del 3,5 al 14,0%, respectivamente, y posterior a los 30 días, se presentan de cualquier variedad, siendo mayor la proporción de endoleaks tipo I y II con estadísticas similares, encontrando concomitancia entre los endoleaks tipo I y tipo III en el 0,4% de los casos (eurostar experience), y en esta asociación el riesgo de ruptura es 10 veces mayor que el endoleak tipo II. Pero el endoleak tipo II es la causa más frecuente de ensanchamiento del saco pos-EVAR. Se debe hacer seguimiento de las EVAR, de acuerdo con las necesidades de los pacientes. Vale la pena potenciar los seguimientos con eco TABLA 1. Clasificación de los endoleaks

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buen resultado en seguimiento de aneurismas estables. En la actualidad, se trabaja en protocolos TC de muy buena calidad, con la menor dosis de radiación posible. Las complicaciones de la EVAR pueden ser: trombosis de algún miembro, migración de la endoprótesis, infección de la endoprótesis, fístulas duodenales, endoleak, ruptura aórtica. Lo más frecuente es el endoleak, llegando al 15% de las complicaciones tardías (entre un mes y varios años posprocedimiento), superado únicamente por la nefropatía crónica, en la que es muy posible que el uso del medio de contraste reiterado tenga algún efecto, lo cual es relevante porque se ha visto que las reintervenciones son mayores en pacientes con nefropatía. Todos los estudios de imagen de EVAR deben dar información acerca del aneurisma (en diámetro y volumen), la integridad del estén, la migración, la permeabilidad del estén distal (de los miembros) y el endoleak (presencia y clasificación). Las guías europeas de 2012 creadas por la Sociedad Vascular de Cirugía, la Sociedad Europea de Cirugía Vascular, la Sociedad Internacional de Radiología y las Sociedades Europeas de Radiología Cardiovascular e Intervencionismo recomiendan que, en la evaluación después de EVAR, se debe analizar la detección y caracterización de los endoleaks, la revisión del saco aneurismático (tratando de aproximar el volumen contenido), la detección de los cambios mecánicos del estén (migración, angulación o fractura) y hacer seguimiento por imagen. Los hallazgos pueden demostrar presencia de medio de contraste en la periferia del saco del aneurisma entre la prótesis y la pared (endoleaks), algunas no dependientes del injerto,

FIGURA 16. Gráfico de la clasificación de los endoleaks.

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Casos clínicos Doppler, con el fin de disminuir las dosis de radiación y el riesgo de nefropatía. Además, es muy importante apuntar a diagnosticar endoleaks tipo

I y III, por el riesgo de ruptura, y sospechar endoleak tipo II cuando hay ensanchamiento del saco aneurismático.

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Técnica quirúrgica Colecistectomía con reducción de puertos Una alternativa eficiente, segura y costo-efectiva ANDRÉS MUÑOZ MORA, MD*; MAURICIO BASTO BORBÓN, MD**; HEDDA URIBE GUZMÁN, MD***; NATALIA GIL JIMÉNEZ, MD+; SEBASTIÁN BAENE ARIZA, MD+

La evolución en las técnicas quirúrgicas ha llevado a los cirujanos a buscar alternativas tendientes a mejorar los resultados en términos de menor dolor e incapacidad con mejores resultados estéticos, sin afectar la seguridad de los pacientes. Es así como en la intención de disminuir el trauma de la pared abdominal se ha limitado el uso de grandes incisiones, desarrollando técnicas de invasión mínima, dentro de las cuales se cuentan la minilaparoscopia, la cirugía con reducción de puertos, la cirugía por incisión única y la cirugía a través de orificios naturales.3-6 Después de la implementación por primera vez en Colombia de la técnica de colecistectomía laparoscópica, en 1990, por los doctores Cuéllar y Moreno, en la Clínica del Country, desarrollamos en el año 2009 una modificación de la técnica convencional, reduciendo el número y tamaño de las incisiones, como una alternativa segura, eficiente y costo-efectiva.1,2 Hemos realizado hasta el momento 248 colecistectomías con reducción de puertos sin complicaciones relacionadas con la modificación en la técnica, logrando un beneficio real en la disminución del uso de analgésicos por menor dolor y una mayor satisfacción de los pacientes en particular por la mejor estética, dado que es una técnica prácticamente libre de cicatrices. Este artículo tiene por objetivo describir en detalle la técnica desarrollada como alternativa * Cirujano gastrointestinal, Jefe del Departamento de Gastroenterología, Clínica del Country. ** Cirujano general, Jefe del Departamento de Urgencias, Clínica del Country. *** Cirujano general, Clínica del Country. + Médico general, Departamento de Cirugía, Clínica del Country.

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para los cirujanos dentro del presente de la cirugía de invasión mínima.

Reseña histórica Luego del desarrollo de la colecistectomía por laparoscopia por Eric Mühe en 1985 y su posterior difusión en el Congreso del Colegio Americano de Cirujanos en Atlanta en 1989,3 son los doctores Ernesto Moreno y Carlos Cuéllar quienes efectúan por primera vez este procedimiento en nuestro país, el 6 de diciembre de 1990, en el Hospital Universitario San Ignacio, pero es en la Clínica del Country donde se comienza a aplicar la técnica en forma sistemática, quedando consolidado el grupo de pioneros en este campo así: Carlos Cuéllar, Ernesto Moreno, Camilo Casas, Juan de Francisco, Hernando Ordóñez y Rafael Riveros, quienes en 1992 recibieron el Premio de la Academia Nacional de Medicina, convirtiéndose la Clínica del Country en centro de referencia y entrenamiento para cirujanos de todo el país (ver figura 1).1,2 En la actualidad, la colecistectomía laparoscópica es la técnica de elección, con beneficios ampliamente demostrados en relación con mejor recuperación posoperatoria por menor dolor, rápida tolerancia a la vía oral, menor incapacidad y mejor estética,7,8 dejando sin duda atrás el adagio “Entre más grande la incisión, más grande el cirujano”.

Revisión de temas

Introducción

Revisión de temas TABLA 1. Instrumental e insumos quirúrgicos Sistema óptico

• Laparoscopio: lente óptico de 30 grados de 5 mm (usual) • Fuente de luz (usual) • Cámara de video (usual) • Monitores de alta resolución (usual)

Sistema de insuflación

• Insuflador de alto flujo para CO2 (usual) • Monitor de medición para presión intraabdominal (usual)

Sistema de irrigación Torre de laparoscopia

• Monitor (usual) • Fuente de luz (usual) • Fuente de CO2 (usual) • Video (usual)

Instrumental

• Trocar de 10-12 mm Nº 1 (usual) • Trocar de 5 mm Nº 1 (usual) • Tijeras de laparoscopia (usual) • Mecanismo de retracción (hilos de prolene) • Pinza disectora Maryland de 5 mm (usual) • Liga clips de 5 mm • Portaagujas laparoscópico (uno) • Electrocoagulador (usual)

Suturas

• Prolene 2-0 con aguja recta Nº 2 • Vicryl 0 Nº 1 • Monocryl 4-0 Nº 1 • Otros: jeringas de insulina Nº 2

FIGURA 1. Colecistectomía con reducción de puertos: aspectos técnicos La colecistectomía con reducción de puertos, la cual también denominamos colecistectomía con hilos, desarrollada en la Clínica del Country, es simplemente una modificación en la forma de traccionar la vesícula para exponer el triángulo de Calot y sus estructuras,5,9,10 involucrando la disminución en el número y tamaño de los puertos a uno de 10 mm y otro de 5, en relación con la técnica usual de cuatro puertos. No hay una selección especial de pacientes, siendo sus indicaciones y contraindicaciones las mismas que para la mencionada colecistectomía convencional. Consideramos conversión la inserción de 1 o 2 trocares adicionales, sin que en esta serie hayamos tenido la necesidad de convertir a cirugía abierta. Utilizamos instrumental convencional, teniendo un impacto en el costo final de la cirugía, dado que se usan dos trocares menos y no se emplean pinzas retractoras (ver tabla 1).4

Técnica operatoria 1. Anestesia general. Posición usual del paciente y las torres de laparoscopia. 2. Inserción transumbilical de trocar de 10 mm por técnica abierta. 3. Insuflación con CO2 hasta presión de 12 mm/Hg. 4. Laparoscopia diagnóstica, visualización de vesícula biliar. 44

• Sistema de succión e irrigación (usual)

5. Alistamiento de mecanismos de retracción (hilos de prolene) (ver figura 2). 6. Inserción epigástrica directa de trocar de 5 mm. 7. Retracción vesicular con hilos de prolene, los cuales se introducen a través del trocar de 10 mm y se manipulan a través del trocar de 5 mm, puncionando el fondo con un hilo de prolene, extrayendo enseguida la aguja a través de la pared abdominal en hipocondrio derecho con línea medio clavicular. Se procede de igual forma a nivel de la bolsa de Hartman, extrayendo la aguja a nivel de la fosa ilíaca derecha. La tracción simultánea de los dos hilos genera una adecuada exposición del triángulo de Calot que permite disecar sus estructuras (ver figura 3). 8. Disección, ligadura y sección usuales de las estructuras del triángulo (ver figura 4). 9. Separación vesicular usual, traccionando vesícula con hilos de prolene, cuidando exhaustivamente la hemostasia del lecho (ver figura 5). 10. Extracción de la vesícula a través del puerto umbilical. 11. Final de la cirugía usual. Ver la técnica completa en: <http://youtu. be/S-jZeqGT_pY>.

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FIGURA 2.

FIGURA 3 (A, B, C y D).

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Revisión de temas

FIGURA 3 (E, F, G y H).

FIGURA 4. 46

FIGURA 5.

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Conclusiones Hemos realizado en la Clínica del Country 248 colecistectomías con reducción de puertos, con una tasa de conversión (inserción de 1 o 2 trocares adicionales) de 2,84 (7 casos, 2 por no visualización del fondo vesicular con imposibilidad para la punción del fondo por plastrones severos, 2 por duda en la disección de las estructuras por mala exposición y riesgo, y 3 por sangrado residual del lecho), sin ninguna conversión a cirugía abierta. Consideramos que el uso de puertos adicionales no es un fracaso, es muy inteligente. Después de los primeros 10 procedimientos, el tiempo operatorio promedio fue de 35 min, similar al tiempo de la técnica convencional por cuatro puertos. El tiempo de hospitalización fue igual al tiempo en la técnica convencional, 1, 2 días. El dolor posoperatorio fue menor, explicado en el menor trauma de la pared abdominal, por menos y más pequeñas incisiones, y reflejado en el menor uso de analgésicos. La satisfacción del paciente fue mayor debido al menor número de cicatrices, siendo esta técnica prácticamente libre de estas, haciéndola más estética. La dificultad técnica para la realización del procedimiento es mayor en los primeros casos, requiriendo de experiencia amplia en la técnica convencional por cuatro puertos, por lo que siempre recomendamos un acompañamiento en esta primera etapa. Sabemos que el pronóstico del cáncer de vesícula biliar cambia con la apertura de la luz vesicular, y la punción de la vesícula genera una solución de continuidad en ella. Sin embargo, la incidencia de cáncer de vesícula biliar en nuestro medio es muy baja y es más frecuente en pacientes mayores de 65 años. Por lo anterior, ante la más mínima

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sospecha de lesiones neoplásicas de la vesícula o en pacientes ancianos, descartamos la utilización de la colecistectomía con hilos. Podemos concluir que esta técnica es fácil de aprender, con una curva de aprendizaje y acompañamiento corto, efectiva por buenos resultados reflejados en menor dolor y mayor satisfacción, costo-efectiva por el menor uso de instrumentos como trocares y pinzas retractoras, ofreciendo los ya conocidos beneficios de la colecistectomía laparoscópica.

Referencias 1. Cuéllar C, Moreno E, Casas C, De Francisco J, Ordóñez H, Riveros R. Colecistectomía laparoscópica primera experiencia en Colombia. Rev Col Cir 1991;6 (Supl 2):5-12. 2. Moreno E, Cuéllar C. Monografía: endoscopia operatoria. Colecistectomía por laparoscopia, una alternativa a la técnica convencional. Rev Col Gastr 1990;4. 3. Orlando P. Historia de la colecistectomía laparoscópica. El surgimiento de un nuevo paradigma. Rev Hospital J. M. Ramos Mejía 2004;3. 4. Curcillo PG 2nd, Podolsky ER, King SA. The road to reduced port surgery: from single big incisions to single small incisions, and beyond. World J Surg 2011;35(7):1526-31. 5. Carvalho GL, Silva FW, Silva JS, de Albuquerque PP, Coelho Rde M, Vilaça TG, et al. Needlescopic clipless cholecystectomy as an efficient, safe, and cost-effective alternative with diminutive scars: the first 1000 cases. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2009;19(5):368-72. 6. Zubaidi AM. Single-port laparascopic cholecystectomy: scarless cholecystectomy. Minim Invasive Surg 2012;2012:204380. 7. Horisberger K, Grossen E, Schöb O. How to meet the challenge of flexible exposure of the Calot triangle in SILS cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2012;22(2):e63-5. 8. Thakur V, Schlachta CM, Jayaraman S. Minilaparoscopic versus conventional laparoscopic cholecystectomy a systematic review and meta-analysis. Ann Surg 2011;253(2):244-58. 9. Feinberg EJ, Agaba E, Feinberg ML, Camacho D, Vemulapalli P. Single-incision laparoscopic cholecystectomy learning curve experience seen in a single institution. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2012;22(2):114-7. 10. Hodgett SE, Hernandez JM, Morton CA, Ross SB, Albrink M, Rosemurgy AS. Laparoendoscopic single site (LESS) cholecystectomy. J Gastrointest Surg 2009;13(2):188-92.

Guías de manejo

Guía de cefalea en el adulto 1. Objetivo Objetivo general: brindar una orientación, basada en la mejor evidencia disponible, para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento ambulatorio del adulto con cefalea, que produzca una atención oportuna, segura y costo-efectiva de los pacientes que asisten a la Clínica del Country con este síntoma.

2. Alcance La población de pacientes a quienes va dirigida esta guía son sujetos adultos de ambos sexos, excluyéndose los pacientes pediátricos, así como aquellos con trauma de cráneo agudo y las pacientes obstétricas, que consulten al servicio de urgencias de adultos por cefalea aguda o de inicio reciente. El alcance de esta guía es la aplicación que puede tener por parte de los médicos generales y especialistas que participan en la atención de urgencias de pacientes adultos con cefalea en el servicio de urgencias de la Clínica del Country.

3. Actualización Laura Marcela Horlandy G., especialista en Medicina de Emergencias de la Clínica del Country. Actualización de fisiopatología, clasificación, abordaje, indicación de neuroimágenes y tratamiento de la cefalea y migraña en pacientes adultos, manteniendo la metodología trabajada en la guía inicial por la doctora Ángela Iragorri, neuróloga de la Clínica del Country. Revisado por Erick Sánchez Pérez, neurólogo de la Clínica del Country (2 de abril de 2014).

4. Metodología de elaboración Con el fin de obtener la información necesaria para realizar esta guía, se efectuó una revisión de la literatura disponible, utilizando los portales Cochrane Library, MD Consult, Science Direct, relacionados con cefalea en urgencias en los últimos cinco años, up to date, además de la revisión de las guías de práctica clínica de la Academia Americana de Neurología y del Colegio Americano de Médicos de Emergencias; del documento Diagnosis and 48

treatment of headache, 11ª ed., del Instituto para el Mejoramiento de Sistemas Clínicos; de la Clasificación Internacional de las Cefaleas (ICHD-III), 3ª ed., de la Sociedad Internacional de Cefalea (IHS, por su sigla en inglés), así como revisiones de literatura de la Asociación Colombiana de Neurología. Las palabras clave utilizadas en la búsqueda, tanto en español como en inglés, fueron: cefalea, migraña, guías, headache, migraine, guidelines, policy. Se excluyeron artículos que no estuviesen escritos en español o inglés, y se incluyeron únicamente artículos de revisión, metaanálisis o guías de práctica clínica. La presente guía será actualizada cada tres años por los expertos en el tema de la institución según la evidencia disponible en el momento y con revisión externa antes de su divulgación.

5. Epidemiología La cefalea es uno de los principales motivos de consulta en los servicios de urgencias. En nuestra institución, ocupa el segundo lugar de consulta por el servicio de urgencias y, según estadísticas internacionales, cerca del 5-10% de las cefaleas se deben a una causa secundaria, por lo cual a aproximadamente el 37-66% de los pacientes se les realiza TAC cerebral.1 El papel del médico de urgencias consiste en la evaluación inicial y tratamiento de la cefalea, teniendo dos responsabilidades principales: controlar el dolor e investigar de manera rápida las causas que ponen en peligro la vida o producen discapacidad, que deben ser tratadas con urgencia.

6. Fisiopatología Las estructuras dolorosas incluyen el cuero cabelludo, el periostio, las meninges de la fosa anterior y media, las arterias de la base y los senos venosos, entre otras. Los estudios en cefalea primaria tipo migraña sugieren que hay una vía denominada sistema trigémino-vascular a través del cual se produce la alteración de neurotransmisores tipo serotonina, glutamato y dopamina, y la liberación de sustancias que intervienen en la producción del dolor.

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En la migraña se produce un fenómeno de inflamación estéril que involucra las arterias de la base con liberación de citoquinas vasoactivas, dentro de las cuales se encuentra la sustancia P y el péptido activo intestinal. El disparador puede ser multifactorial, y se transmite a través de axones del sistema trigémino-vascular que estimulan las células endoteliales, mastocitos y plaquetas, creando una cascada inflamatoria conocida como ‘inflamación neurogénica’, que lleva a una reacción inflamatoria perivascular. Los receptores serotoninérgicos (5-HT) son el principal foco del manejo del dolor, porque se sabe que ellos modulan la liberación de péptidos y vasoconstriñen los vasos durales dilatados. En el caso de cefaleas secundarias, existen otros mecanismos que causan el dolor dependiendo de la etiología. Las lesiones focales que causan hipertensión endocraneana pueden producir dolor por comprensión o desplazamiento de estructuras u obstrucción de la circulación de LCR, que se transmite a través del trigémino en la fosa anterior y media o glosofaríngeo, y raíces C1 y C2 en lesiones de la fosa posterior. Definiciones a) Cefalea primaria: la cefalea por sí misma es la enfermedad y no hay otra etiología. b) Cefalea secundaria: la cefalea se atribuye a una anormalidad estructural o metabólica identificable. Estas incluyen todos los diagnósticos específicos que requieren terapias dependientes del tiempo para prevenir complicaciones.

7. Clasificación Se basa en la clasificación de la Sociedad Internacional de Cefalea en su tercera edición de marzo de 2013.2 (Ver tabla 1)

8. Abordaje de la cefalea en urgencias Enfrentarse al paciente con cefalea en urgencias requiere una buena historia clínica y un examen físico completo enfocado en el examen neurológico, para intentar diferenciar una cefalea primaria de una secundaria que sea potencialmente fatal. Un error frecuente es que se intente diferenciar las cefaleas primarias de las secundarias solo por la

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TABLA 1. Clasificación de las cefaleas I

Cefaleas primarias

Migraña

Cefalea tensional

Cefaleas trigémino-autonómicas (clúster)

Otras primarias

Cefaleas secundarias

Cefalea por traumatismo craneal y/o cervical

Cefalea por trastorno vascular craneal y/o cervical

Cefalea por trastorno intracraneal no vascular

Cefalea por administración o supresión de una sustancia

Cefalea atribuida a infección

Cefalea atribuida a trastorno de la homeostasis

Cefalea o dolor facial por trastornos del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos paranasales, dientes, boca o de otras estructuras faciales o cervicales

Cefalea por trastorno psiquiátrico

III

Neuropatías craneales dolorosas, dolores faciales

respuesta a los analgésicos. Es conocido que ambos tipos de cefaleas pueden tener un final común en la vía del dolor y responder a los analgésicos antimigrañosos. Otra causa de confusión es la presencia de hipertensión arterial asociada. En pocos casos la elevación de la tensión arterial genera cefalea, a menos de que se trate de una encefalopatía hipertensiva, la cual se puede acompañar de otros síntomas, como alteración del estado de alertamiento o crisis convulsivas. Por otro lado, el dolor intenso puede generar elevación de la tensión arterial, en cuyo caso el manejo del dolor es el tratamiento indicado. Sin la presencia de órgano blanco, el tratamiento de la tensión arterial con antihipertensivos puede generar una caída súbita y marcada de la tensión con mayores complicaciones.3 Hay datos de la historia clínica que son útiles para aproximarse a la probabilidad de cefalea secundaria: • Inicio: súbito o gradual. • Duración. • Periodicidad (de predominio matutino, lo despierta en la noche). • Uso de medicamentos. • Factores que la mejoran o empeoran (posición, decúbito). • Historia de cefalea previa. 49

Guías de manejo I. Cefaleas primarias: la migraña es la más frecuente de todas las cefaleas cuyos criterios deben tenerse en cuenta para intentar clasificarlas y así definir el manejo. De la misma forma, la cefalea tipo tensión y clúster, las cuales con un buen interrogatorio pueden diagnosticarse y manejarse con prontitud, sin requerir estudios adicionales. A. Migraña: criterios diagnósticos. (Ver tabla 2) TABLA 2. Criterios diagnósticos de la migraña Sin aura

Con aura

Al menos cinco crisis, entre 4 y 72 horas de duración.

Al menos dos crisis con criterios B y C.

Al menos dos de las siguientes: • Unilateral. • Pulsátil. • Dolor de intensidad moderada a severa. • Empeora o condiciona el abandono de la actividad física habitual (caminar, subir escaleras).

Uno o más de los siguientes síntomas de aura reversibles: • Visuales. • Sensitivos. • De habla o del lenguaje (unilateral). • Motores. • Troncoencefálicos. • Retinianos.

Al menos uno de los siguientes durante la cefalea: • Náusea y/o vómitos. • Fotofobia y fonofobia.

Al menos dos de las siguientes: • Progresión gradual de al menos uno de los síntomas de aura durante un período ≥ 5 min y/o dos o más síntomas se presentan consecutivamente. • Cada síntoma de aura dura entre 5 y 60 min. • Al menos uno de los síntomas de aura es unilateral. • El aura tiene o se sigue de cefalea a los 60 min.

Sin mejor explicación por otro diagnóstico.

Sin mejor explicación por otro diagnóstico habiendo descartado un accidente isquémico transitorio.

B. La cefalea tensional se describe como cefalea poco frecuente de las siguientes características: 1. Duración de 30 minutos a 7 días. 2. Dos de las siguientes: • Localización bilateral. • Calidad opresiva o tensiva (no pulsátil). • Intensidad leve a moderada. • No empeora con la actividad física habitual, como caminar o subir escaleras. 3. Las dos características siguientes: • Sin náuseas ni vómito. • Puede asociar fotofobia o fonofobia (no ambas). 4. Puede tener hipersensibilidad pericraneal a la palpación manual. 50

C. La cefalea tipo clúster o en racimos tiene los siguientes criterios diagnósticos: 1. Dolor unilateral de intensidad severa o muy severa en región orbitaria, supraorbitaria o temporal, con una duración de 15-180 minutos sin tratamiento. 2. Cumple con cualquiera o los dos siguientes criterios: a) Al menos uno de los siguientes síntomas o signos, homolaterales a la cefalea: • Inyección conjuntival y/o lagrimeo. • Congestión nasal o rinorrea. • Edema palpebral. • Sudoración frontal y facial. • Rubefacción frontal y facial. • Sensación de taponamiento en los oídos. • Miosis y/o ptosis. b) Inquietud o agitación. 3. La frecuencia de los ataques varía entre una vez cada dos días y ocho al día durante más de la mitad del tiempo que el trastorno está activo (en racimos). II. Cefaleas secundarias Deben considerarse diagnósticos alternativos a las cefaleas primarias como causa potencialmente fatal de cefalea cuando encontramos alguno de los signos de alarma. Información que hace pensar en cefaleas secundarias4 o cefalea con signos de alarma:5 • Cefalea progresiva que empeora con el tiempo. • Una cefalea nueva o con cambio en el patrón del dolor. • La más intensa de la vida. • Cualquier cefalea en trueno o de máxima severidad desde el inicio (thunderclap). • Cefaleas de nuevo que inician después de los 50 años de edad. • Cefalea persistente precipitada con cambios de posición o por maniobras de Valsalva, como tos, estornudo o con ejercicio (físico o sexual). • Cefalea nocturna o en la madrugada. • Evidencia de síntomas como fiebre, hipertensión arterial severa (crisis hipertensiva, no incluye hipertensión crónica no controlada), mialgias o pérdida de peso que sugieran un desorden sistémico.

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• Hallazgos neurológicos anormales al examen físico. • Convulsiones. • Historia de cáncer o diagnóstico previo de infección por VIH. • Historia de trauma reciente. • Cefalea con características de HEC: vómito, papiledema, parálisis de sexto par uni o bilateral. • Cefalea asociada a embarazo. Los diagnósticos que pueden incluir las cefaleas secundarias son: • Hemorragia subaracnoidea. • Hematoma subdural. • Lesión focal de tipo tumoral. • Hidrocefalia obstructiva. • Trombosis de senos venosos. • Disección arterial craneocervical (vertebral o carotídea). • Arteritis temporal. La cefalea en trueno obliga a descartar la presencia de hemorragia subaracnoidea (HSA), apoplejía pituitaria, trombosis venosa cerebral, disección arterial cervicocefálica (la cual se asocia a dolor occipitocervical), hemorragia intracerebral, entre otras causas. La probabilidad de que esta sea una cefalea secundaria es del 23-55%.6 El 10-43% de los pacientes con hemorragia subaracnoidea refieren una cefalea inusualmente severa autolimitada en los días o semanas previos a la hemorragia, a la cual se le denomina ‘cefalea centinela’. Solo el 10-12% de los pacientes con HSA la describen como la ‘peor cefalea de su vida’.

9. Indicación para toma de imágenes La evidencia demuestra que cualquier hallazgo anormal en el examen neurológico triplica la probabilidad de encontrar anormalidades significativas en las neuroimágenes,7 sin embargo, recientes estudios sugieren que hay información al interrogatorio que también aumenta esta probabilidad.8 Con este enfoque podríamos considerar que se requiere una neuroimagen en urgencias para aquellos pacientes que presentan signos de alarma y así descartar lesiones agudas intracraneanas vasculares hemorrágicas, isquémicas o neoplásicas. Para iniciar el estudio, se solicitará TAC de cráneo simple.

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Si se considera necesaria la resonancia magnética, será necesario hospitalizar al paciente por el servicio de neurología dado el tiempo requerido para tomar esta imagen. No se recomienda toma de TAC en pacientes que tienen cefaleas con características típicas de cefaleas primarias, en particular de migraña, teniendo en cuenta que se ha visto que aumenta la exposición a radiación y no hay hallazgos anormales en la mayoría de los casos. Cuando se está frente a la sospecha de una HSA, debe saberse que el TAC realizado en las primeras 12 horas tiene una sensibilidad del 95% que disminuye al 73% en los siguientes tres días. Si se trata de un TAC multicorte, como el de la Clínica del Country, y el estudio se lleva a cabo antes de seis horas del evento, alcanza una sensibilidad mayor del 90% y una especificidad del 100%. Si el TAC es negativo o dudoso, se recomienda la realización de una punción lumbar.

10. Tratamiento I. Para aquellos pacientes con cefalea primaria que no cumple criterios de migraña o que se considera que padecen una cefalea tensional, debe darse tratamiento sintomático. Se debe iniciar el tratamiento con el uso parenteral de un AINE y un antagonista de dopamina como la metoclopramida. Su meta es quitar el dolor sin complicaciones. II. En el caso de la cefalea tipo clúster, el tratamiento indicado es oxígeno al 100%, 7 litros por máscara por 15 minutos y sumatriptán 50 mg VO.9 En estos pacientes debe iniciarse profilaxis con verapamilo 80 mg día inicialmente, aumentando 80 mg cada 10-14 días según tolerancia, pero, si los episodios se presentan en menos de dos meses, puede darse prednisona 60-100 mg diarios por 5 días y disminuir a 10 mg diarios.10 III. Para las recomendaciones de tratamiento de la migraña según la evidencia disponible, trabajaremos bajo las siguientes premisas: • El tratamiento de elección debe estar basado en la discapacidad del ataque, el cual va según 51

Guías de manejo la severidad, duración, presencia de síntomas asociados y frecuencia de ataques de migraña. • Los pacientes deben tratar la migraña temprano en el curso de un ataque. El tratamiento de migraña con triptanes cuando el dolor es leve confiere beneficio terapéutico. • La combinación de triptanes más un AINE como naproxen debe usarse en el tratamiento agudo de migraña y ofrece mejor respuesta clínica sobre otros tratamientos como monoterapia.11 • Los estudios soportan el uso de la metoclopramida IM o IV como coadyuvante en el manejo del dolor de migraña y en particular para manejo del síntoma de náusea y vómito de la migraña. • La principal evidencia existe para los AINEs naproxen o diclofenac, su tolerabilidad favorable hace de estos agentes una razonable primera línea de elección para migraña leve a moderada o ataques severos que hayan respondido en el pasado a AINEs o analgésicos no opioides. • Los triptanes son efectivos y relativamente seguros para el tratamiento de migraña aguda. No hay evidencia que soporte su uso durante la fase aura. Son un apropiado tratamiento de elección y puede considerarse su empleo en migraña moderada a severa en quien no tiene contraindicaciones para su utilización (prolongación de QT o enfermedad coronaria). Se debe evitar el uso concomitante de triptanes con otro agonista serotoninérgico, y todos los pacientes deben ser advertidos de los probables efectos adversos relacionados con el medicamento. • No hay estudios de buena calidad que soporten o refuten la efectividad de los esteroides para migraña aguda, pueden considerarse como tratamiento para terapia de rescate en pacientes con estatus migrañoso y solo han demostrado disminuir la frecuencia de recurrencia de migraña y reingresos a urgencias. • No hay evidencia que establezca la eficacia de acetaminofén en el tratamiento de migraña aguda. • Pocos estudios demuestran la efectividad de los opiáceos para mejorar el dolor, no obstante, opiáceos parenterales pueden considerarse como terapia de rescate cuando la sedación o 52

los efectos colaterales no ponen al paciente en riesgo y cuando no hay riesgo de abuso. Se ha visto que su uso aumenta la frecuencia de reingresos a urgencias en los siguientes siete días. • No hay evidencia suficiente que soporte un rol definido para la lidocaína intranasal en el tratamiento de migraña aguda. • Fármacos usados como profilácticos de migraña: puede utilizarse topiramato, ácido valproico, amitriptilina o propranolol.12 En pacientes con depresión o cefalea tensional asociada, pueden darse de alta del servicio de urgencias con fórmula de amitriptilina siempre que no esté contraindicada, habitualmente se inicia a dosis de 25 mg en la noche. El propranolol es útil en pacientes con hipertensión, temblor esencial o desorden de pánico; puede exacerbar la depresión y no debe darse junto con ergotamina. El ácido valproico puede considerarse en casos de migraña con aura atípica o prolongada. El topiramato puede darse como segunda elección en caso de no respuesta a los anteriores. El tratamiento temprano de la migraña con medicamentos efectivos mejora una variedad de resultados, incluyendo duración, severidad e incapacidad asociada. El manejo se basa en la severidad de la crisis: Leve: paciente con cefalea pero es capaz de continuar su rutina diaria con alteración mínima. Moderada: la cefalea limita las actividades diarias pero no es incapacitante. Severa: la cefalea es incapacitante. Estatus: una cefalea severa que dura más de 72 horas. a) Cefalea leve Para los ataques de migraña leves a moderados sin vómito o náuseas, analgésicos simples (AINE como diclofenac IM o naproxen oral) o combinación de analgésicos simples son la primera opción por ser efectivos, menos costosos y con menos efectos adversos que agentes específicos para migraña como los triptanes o ergotaminas.13 Cuando los ataques se asocian con náuseas severas o vómito, un medicamento antiemético puede usarse en conjunto con los analgésicos comunes.

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b) Cefalea moderada Si el ataque no se asocia con vómito ni náuseas, un agente específico para migraña es la primera línea, incluyendo los triptanes (sumatriptán 50 mg VO) o la combinación de estos con AINEs y agentes antieméticos parenterales tipo metoclopramida.

metoclopramida IV; si hay síntomas claros de migraña, se puede adicionar dexametasona 8 mg IV para reducir el riesgo de recurrencia.

Los estudios sobre tratamiento de cefalea tipo migraña leve muestran que los triptanes son más efectivos en abolir el dolor moderado que en intensidades más severas. La segunda dosis de triptanes no ha mostrado mejorar más la cefalea cuando la primera dosis ha sido inefectiva. Los estudios demuestran que el sumatriptán y naproxen en combinación pueden ser más efectivos que cada medicamento solo. Así, una dosis de sumatriptán 50 mg y una dosis de naproxen 550 mg dados al mismo tiempo es lo recomendado. (Ver figura 1)

Todos los medicamentos usados para el manejo agudo tienen el potencial de producir esta alteración, sin embargo, es mayor con el uso de opioides o medicamentos que contienen combinación de analgésicos como ergotamina/cafeína. De la misma forma, los medicamentos para uso agudo deben limitarse a no más de 10 días al mes y debe darse manejo con medicamentos profilácticos.

c) Cefalea severa Para el manejo de migraña severa en urgencias en pacientes que habitualmente ya han tomado otros analgésicos que no han sido útiles, se puede sugerir el siguiente esquema de manejo:14 Se puede usar AINEs como abortivo y sumatriptán 50 mg VO y/o un antiemético parenteral como

d) Precauciones en el tratamiento Evitar la cefalea de rebote por abuso de analgésicos.

Deben evitarse los triptanes en pacientes con migraña con aura prolongada, migraña hemipléjica familiar, migraña basilar, ACV isquémico, enfermedad coronaria, angina de Prinzmetal, hipertensión no controlada y embarazo. Incluso, debe tenerse precaución en pacientes con factores de riesgo cardiovascular así no tengan enfermedad coronaria conocida (hombres mayores de 40 años y mujeres posmenopáusicas, diabetes mellitus, dislipidemia e hipertensión).

Cefalea

Primarias

Secundarias

TAC Tensión

AINE (diclofenac) Metoclopramida

Clúster Oxígeno 100% Sumatriptan 50 mg VO Profilaxis: • Verapamilo 80 mg día y aumentando 80 mg cada 10-14 días hasta 240 mg Episodios en menos de dos meses: • Prednisona

Migraña Leve

AINE con metoclopramida

Modo

• AINE (diclofenac 75 mg IM) + sumatriptan 50 mg VO y/o metoclopramida • Sumatriptan 50 mg VO + naproxen 550 mg VO

Severa

• AINE (diclofenac 75 mg IV) + sumatriptan 50 mg VO y metoclopramida (ondansetrón si está contraindicada) • Si hay síntomas claros de migraña dexametasona IV

Tto.

Si es anormal interconsultar a neurología o neurocirugía

AINE con metoclopramida

• Precauciones: no dar triptanes ni ergotamina a pacientes con riesgo cardiovascular (EC, ACV, HTA, DM*, >50 años). • No combinar triptanes con ergots. • No se recomiendan los opiáceos en migraña a menos que ya se hayan agotado las demás opciones de tratamiento. • Se debe dar profilaxis a la cefalea tipo clúster y a la migraña.

FIGURA 1. Algoritmo de manejo de cefalea en urgencias.

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Guías de manejo Las ergotaminas deben evitarse en pacientes con enfermedad coronaria por vasoconstricción sostenida, en pacientes con enfermedad vascular periférica, hipertensión arterial, enfermedad hepática o renal, y no deben darse en pacientes con migraña con aura prolongada por disminuir el flujo sanguíneo cerebral. El uso de líquidos intravenosos parece ayudar en el tratamiento de la cefalea en urgencias. Los pacientes con migraña u otros tipos de cefaleas

pueden presentar vómito o náuseas que limitan la ingesta de líquidos VO por varias horas; adicionalmente, los líquidos pueden ayudar a evitar la hipotensión postural ocasionada por algunos de los medicamentos antidopaminérgicos.15 Debe evaluarse, por lo tanto, el estado de hidratación del paciente y su tolerancia a la vía oral. En general, en casos de cefalea severa, se requiere el uso de líquidos IV para complementar el manejo. En cefaleas leves o moderadas, puede darse manejo VO o IM para agilizar la salida del paciente.

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Información para los autores La Revista Médica Clínica del Country es una publicación oficial de la organización Clínica del Country, de circulación semestral (inicialmente), cuya finalidad es la divulgación del conocimiento. Por otro lado, tiene como propósito estimular y apoyar a los autores médicos de la comunidad para que su actividad investigativa y sus trabajos clínicos, presentados en distintos tipos de jornadas académicas o de actualización de todas las especialidades médicas, tengan un amplio radio de difusión o culminen en una publicación científica. La Revista, por lo tanto, acepta, para su revisión y publicación, artículos originales, revisiones, casos clínicos, guías de manejo entre otros, sobre temas de interés y actualidad médica, sin preferencia de especialidad. También acepta una segunda publicación en el mismo idioma, en su versión en español, si está ampliamente justificada y puede ser de gran interés para la comunidad, siempre y cuando cumpla con las siguientes condiciones: - Los autores o proponentes cuentan con el consentimiento de los directores de ambas revistas. El director a cargo de la segunda publicación debe tener una fotocopia o ejemplar de la primera publicación. - La prioridad de la primera publicación se respetará con un intervalo de al menos una semana entre ambas publicaciones (a menos que se sustente un acuerdo diferente entre ambos directores). - El trabajo para la segunda publicación estará destinado a un grupo distinto de lectores; podría bastar con una versión abreviada.

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- La segunda versión reflejará fielmente la información e interpretaciones de la primera. - En la segunda versión, mediante una nota introductoria, se informará a los lectores, investigadores y centros de documentación, que el artículo ya ha sido publicado en parte o en su totalidad y se hará constar la referencia de la primera publicación. - La autorización para la segunda publicación no debe implicar cobro alguno, en papel monetario o mediante algún tipo de canje, distinto del intercambio de información o artículos. No se aceptarán informes preliminares (resúmenes o carteles) presentados en reuniones científicas, ni informaciones periodísticas de reuniones programadas. Las copias de cualquier artículo se mantendrán bajo custodia del Comité Editorial de la Revista. Los autores, por su parte, serán responsables de obtener el permiso para usar el texto, figuras o tablas de otras publicaciones. Los agradecimientos a las personas que presten el material deberán seguir las recomendaciones de los editores originales. De otra forma, se citarán el autor, el número de referencia y el editor. El material prestado deberá acompañarse de una carta de permiso por parte del dueño de los derechos de reproducción.

Categorías de publicación • Trabajos originales: son manuscritos que reportan resultados originales de estudios realizados en cualquier especialidad. Se incluyen en esta categoría las revisiones sistemáticas 55

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y los metaanálisis siempre y cuando cumplan con la rigurosidad metodológica que requiere este tipo de trabajos. • Artículos de revisión: son escritos resultado de una consulta cuidadosa y crítica de la bibliografía existente sobre un tema, que proporcionan una actualización acerca de un tema específico o sugieren pautas para nuevas investigaciones. • Caso clínico: consiste en la presentación de casos clínicos poco frecuentes en la práctica médica diaria y que, por lo tanto, aportan conocimiento relevante para la toma de decisiones o el desarrollo de investigación. Puede o no incluir revisión del tema, que debe quedar especificado en el título. • Cartas al editor: las cartas deben ser comentarios sobre el contenido de la Revista u otros temas de interés para los lectores. • Guía de manejo: consiste en un texto de revisión basado en la evidencia de un tema específicamente dirigido al manejo. Se recomienda que sea lo más práctico posible y utilizar flujogramas. Se intentará publicar una guía de manejo idealmente de la Clínica por Revista. • Artículos especiales: corresponden a escritos tipo ensayo o crónica sobre una temática particular que conlleve gran interés y oportunidad de actualización para los lectores de la Revista, es decir, la comunidad médica. Estos, igualmente, serán sometidos al escrutinio del Comité Editorial.

Objeto y funciones del Comité Editorial El Comité Editorial de la Revista Médica Clínica del Country está constituido de tal forma que cuenta con expertos que cubren todas las 56

especialidades médicas tratadas en las instituciones mencionadas. No obstante, de ser necesario y para casos especiales, el Comité tendrá la potestad de invitar a expertos o eminencias en el tema en cuestión para participar en la toma de decisiones y en la evaluación de los escritos por considerar. El Comité tendrá como principales funciones, las siguientes: - Evaluar y aprobar los artículos que, según su criterio y experticia, considere aptos para ser publicados en la Revista. - Rechazar aquellos artículos que no correspondan al contexto científico, directrices y estilo de publicación de esta. - Guardar copia de todo el material remitido a la Revista. - Reunirse periódicamente y con suficiente antelación a la edición de cada número para hacer la planeación editorial de la Revista, discutir sobre la evaluación realizada a los artículos y darle su aprobación o rechazo, según sea el caso. - Realizar un acta del Comité después de cada reunión, para que quede constancia de su ejercicio. El Comité Editorial se compromete a: - No devolver a los autores los artículos elaborados de acuerdo con el estilo definido para la Revista, que cumplan los requisitos exigidos para su publicación y que no requieran correcciones de consideración previas a la publicación. - Proteger el derecho a la intimidad de las personas que participan en las investigaciones que se presentarán en los artículos y a exigir el documento de consentimiento informado, cuando sea el caso.

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- Velar por el mantenimiento del criterio científico, la ética y la idoneidad de lo publicado en la Revista.

Sometimiento de los artículos Se podrán recibir los artículos vía correo electrónico o medio magnético (CD). Los artículos en papel deben redactarse en formato Word, con fuente Arial de 12 puntos, con interlineado de doble espacio (2 puntos) y con márgenes de 2,5 cm por cada lado de cada hoja. Las páginas de las secciones deben estar en hojas separadas (hoja de presentación, resumen, texto, agradecimientos, referencias, tablas y figuras cada una en hoja independiente). De igual forma, se deben enumerar las páginas consecutivamente empezando por la página del título. La correspondencia de la copia impresa debe dirigirse al Editor Jefe de la Revista Médica Clínica del Country, Jorge Ospina, a la dirección: Cra. 16 Nº 82-57, Bogotá, Colombia. Los mensajes electrónicos deben enviarse a los siguientes e-mails: jospina@clinicadelcountry.com o ahoyos@clinicadelcountry.com Las fotografías deben entregarse en formato JPG o TIF, con resolución mínima de 300 dpi. Debe asegurarse de que las fotos, tablas, esquemas y figuras vayan enumerados, según sea el orden como deben aparecer en la diagramación de la Revista y en concordancia con la leyenda y/o los títulos que se les asignará a cada uno. • Carta de presentación: los autores deben adjuntar una carta de presentación aclarando que el contenido no ha sido publicado en otras revistas y que es conocido y aceptado por todos los autores, con firma del autor responsable. Si se trata de un artículo ya

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publicado, se debe adjuntar la carta de autorización del primer director de publicación, según lo acordado. • Sometimiento de manuscritos: se incluyen los datos y firmas de los autores, así como la declaración de derechos de autor. Se debe indicar si se presenta un posible conflicto de intereses. • Declaración de conflicto de interés: solo se debe completar si se marca “SÍ” en el formato anterior. El hecho de que exista conflicto de interés no inhabilita la publicación del artículo. Los autores deberán describir cualquier interés financiero o de otro tipo, directo o indirecto, que pueda haber afectado el desarrollo o los resultados del proyecto. Si los autores no están seguros en cuanto a lo que podría considerarse conflicto de intereses, deberán revelar todos los detalles relacionados. La información sobre posibles conflictos de interés podrá remitirse a los revisores. La publicación de esta información estará a discreción de los editores.

Presentación de artículos Los trabajos enviados para ser publicados en la Revista Médica Clínica del Country deben ceñirse a requisitos de uniformidad para manuscritos presentados a revistas biomédicas: Normas del Grupo de Vancouver (International Committee of Medical Journal Editors. Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. N Engl Med. 1997;336:309-315) en su versión actualizada de febrero del 2006. • Idioma: se publicarán artículos en español. • Hoja de presentación del manuscrito: en una página independiente se presentará el título, que debe ser conciso y descriptivo, no declarativo. 57

Información para los autores

Incluya los autores en el orden de aparición indicando su nombre completo. Si el autor solicita en la publicación más de un apellido esto se realizará con una sola palabra uniendo los apellidos por un guión. Incluya la filiación institucional de cada autor indicando profesión y o especialidad, departamento e institución; información adicional no será publicada. La filiación institucional será incluida en una nota a pie de página en cada artículo. Identifique al autor de correspondencia para la comunicación con el Comité indicando nombre, dirección completa, teléfono y correo electrónico. Para los artículos de investigación describa de manera breve y concisa las fuentes de financiación del estudio. • Abreviaciones: excepto para las unidades de medida (medidas internacionales), las abreviaciones deben evitarse. Solo se aceptarán siglas y abreviaciones reconocidas. La primera vez que una abreviación aparece debe ser precedida de las palabras que dan su significado.

Contenido Artículos originales El texto no debe exceder las 5.000 palabras, y la suma de figuras y tablas no debe ser mayor de seis. • Resumen: puede figurar en una hoja aparte, en español y si desea en inglés, de máximo 250 palabras cada uno. En los trabajos de investigación debe ser estructurado con cuatro elementos: objetivos, métodos, resultados y conclusiones, los cuales describen en forma breve el problema que está siendo examinado en el estudio, cómo fue realizado, los resultados y qué concluyen los autores a partir de estos resultados. 58

• Introducción: establezca el propósito del artículo. Resuma la base racional para el estudio o la observación. Cite las referencias estrictamente. No incluya datos o conclusiones del trabajo que está siendo reportado. • Métodos: - Describa la selección de sujetos de experimentación u observación (pacientes o animales de laboratorio incluyendo controles). - Identifique las características de los sujetos. - Identifique los métodos, aparatos (nombre del fabricante y dirección en paréntesis) y procedimientos con suficiente detalle que lleve a otros investigadores a reproducir sus resultados. - Mencione las referencias de métodos estándares incluyendo los métodos estadísticos; incluya referencias y otras descripciones para métodos que han sido publicados y no son bien conocidos; describa métodos nuevos o que han sido sustancialmente modificados, presentando las razones para usarlos y evaluando sus limitaciones. - Identifique con precisión todos los principios activos, químicos y procesos tecnológicos usados, incluyendo dosis y rutas de administración. - Describa los métodos estadísticos con suficiente detalle como para que un lector con conocimiento y acceso a los datos originales verifique los resultados que se reportan. - Cuando sea posible, cuantifique los hallazgos y preséntelos con indicadores apropiados de errores de medición o variabilidad (como intervalos de confianza).

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- Evite mencionar solo los valores “P” cuando está examinando pruebas de hipótesis. - Discuta la elegibilidad de los sujetos de experimentación. - Aporte detalles sobre la aleatorización y el enmascaramiento de las observaciones. - Reporte las complicaciones del tratamiento. Dé el número de observaciones. Reporte las pérdidas de observaciones (deserciones en ensayos clínicos). - Las referencias para el diseño del estudio y métodos estadísticos deben ser de trabajos conocidos. - Especifique los programas de computador o software que se utilizaron. • Resultados: presente los resultados en secuencia lógica en el texto, cuadros estadísticos e ilustraciones. No repita en el texto los datos de los cuadros estadísticos o ilustraciones, enfatice o resuma solo las observaciones importantes. Sintetice los cuadros estadísticos y gráficas a aquellas necesarias para explicar y sustentar los argumentos del trabajo. Use gráficas como alternativa de cuadros estadísticos con muchas entradas, no duplique datos en gráficos y cuadros estadísticos. • Discusión: resalte los aspectos nuevos e importantes del estudio y las conclusiones derivadas de este. No repita en detalle los datos u otro material dado en la introducción o los resultados. Incluya en la discusión las implicaciones de sus hallazgos, así como las limitaciones y los aportes para futuras investigaciones. Relate las observaciones relevantes de otros estudios similares. Relacione las conclusiones con los objetivos del estudio, pero evite criterios no calificados y conclusiones no completamente respaldadas por sus datos. Establezca nuevas

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hipótesis, cuando se requieran, pero menciónelas claramente como tales. Artículos de revisión El texto no debe exceder las 4.500 palabras, y la suma de figuras y tablas no debe ser mayor de seis páginas. Uno de los apartes del artículo deberá establecer los procedimientos involucrados en encontrar las fuentes de información (revistas, libros, documentos y otras fuentes de consulta). Debe incluir el tratamiento a fondo de un determinado tema, con amplia bibliografía, análisis y comentarios acerca de trabajos de otros autores. • Resumen: puede tener un máximo de 250 palabras, no estructurado, en español y ‘si se desea’ en inglés. • Introducción: debe establecer el propósito y fundamento de la revisión. Es ideal incluir un párrafo acerca de los procesos de búsqueda, las fuentes de información y los criterios de selección de estas. • Desarrollo del tema: debe incluir un análisis crítico de la literatura y datos propios de los autores. Se aconseja que incluya tablas, esquemas y figuras que hagan ágil el texto y ofrezcan una comprensión más rápida de su contenido. El desarrollo del tema se puede estructurar en capítulos de acuerdo con la temática establecida y estos, a su vez, pueden organizarse mediante subtítulos, pero no se acepta más de un nivel de subtítulos. Tal organización debe responder a un orden lógico de acuerdo con el tema tratado. • Conclusiones: se sugiere incluir consideraciones que puedan resultar importantes para quienes deben tomar decisiones sobre el tema. 59

Información para los autores

Casos clínicos El texto no debe exceder las 2.500 palabras, y la suma de figuras y tablas no debe ser mayor de seis. • Resumen: puede tener un máximo de 150 palabras, no estructurado, en español y ‘si se desea’ en inglés. • Introducción: debe establecer el propósito y justificación del reporte de caso. • Descripción del caso. • Discusión: es necesario explicar las consideraciones éticas y las precauciones tomadas para proteger la confidencialidad del paciente. Es conveniente que estos artículos presenten por lo menos 10 referencias bibliográficas. Cartas al editor El texto no tendrá una extensión mayor de 1.000 palabras. El Comité Editorial debe vigilar y verificar el buen uso del lenguaje y la precisión de la información que se incluya en el escrito. Guías de manejo El texto no debe exceder las 2.500 palabras, y la suma de figuras y tablas no debe ser mayor de cinco páginas. Debe incluir el tratamiento a fondo de un determinado tema en forma integral para el manejo completo de la patología. A continuación cada área si aplica. • Resumen: puede tener un máximo de 250 palabras, no estructurado, en español y ‘si se desea’ en inglés. Debe contener: 1. Objetivo: debe establecer el propósito y fundamento de la guía. Describa de forma breve el potencial impacto de la 60

guía sobre la población que atiende la Clínica; esto debe quedar explícito con los beneficios en salud esperados a partir de la guía y deben ser específicos al problema clínico. 2. Conformación de equipos: 2.1. Equipo técnico: describa el equipo técnico humano de trabajo. 2.2. Equipo validador: describa las personas o el equipo de la institución que valida la guía. 3. Población objeto: describa claramente la población a la que aplicará la guía; deben proporcionarse datos sobre el rango de edad, sexo, descripción clínica y comorbilidad. 4. Personal asistencial objeto. 5. Metodología: describa los detalles de la estrategia utilizados para la búsqueda de la evidencia, incluyendo los términos de búsqueda usados, fuentes consultadas y el rango de fechas cubierto. Las fuentes pueden incluir bases de datos electrónicas como Medline®, Embase®, etc.; bases de datos de revisiones sistemáticas como Cochrane Library, DARE, entre otras; así como búsqueda manual de revistas, etc. Describa los criterios empleados para incluir o excluir la evidencia y los métodos utilizados para formular las recomendaciones (votación, técnicas de consenso, etc.). 6. Definiciones: describa las definiciones de palabras técnicas o específicas del contenido, incluidas durante la descripción de actividades del procedimiento. 7. Etiología: describa el agente causal de la patología.

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8. Factores de riesgo asociados: enuncie en la casilla correspondiente el factor de riesgo asociado a la patología. 9. Manifestaciones clínicas. 10. Diagnóstico: cuadro clínico y complicaciones; describa los datos clínicos, anamnesis, antecedentes y revisión por sistemas, hallazgos al examen físico y las posibles complicaciones. 10.1. Diagnóstico diferencial: enuncie la(s) patología(s) que por su presentación clínica puede(n) resultar similar(es) a la impresión diagnóstica. 10.2. Hallazgos clínicos con niveles de evidencia. 10.3. Pruebas de laboratorio: apoyos diagnósticos con niveles de evidencia. 10.4. Imágenes diagnósticas con nivel de evidencia. 11. Tratamiento. 11.1. Tratamiento farmacológico: describa las alternativas medicamentosas generales y básicas que resuelven la patología y responden a la mayoría de necesidades de tratamiento. Especifique el nombre genérico del medicamento por utilizar. Defina el medicamento de primera, segunda y tercera elección, junto con la dosis, vía de administración y frecuencia. Con niveles de evidencia. 11.2. Tratamiento no farmacológico: describa las actividades terapéuticas complementarias al tratamiento farmacológico. Con niveles de evidencia. 11.3. Prevención: incluya nivel de evidencia. 12. Clasificación de los niveles de evidencia: especifique el nivel de evidencia usado para la clasificación de la evidencia de la guía.

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13. Flujograma: describa de manera gráfica las manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de la patología, con niveles de evidencia. 14. Bibliografía: enuncie la información científica sustentada en medicina basada en la evidencia que permite confirmar y ratificar los conceptos y definiciones mencionados en el desarrollo de la guía de práctica clínica. Utilice la metodología descrita anteriormente. Artículos especiales El texto no debe exceder las 2.000 palabras. • Introducción: debe establecer el propósito y fundamento del artículo. Es ideal incluir un párrafo acerca del proceso de documentación que se adelantó para su elaboración. Siempre se deberán incluir referencias bibliográficas o de documentación. Referencias (para todas las categorías de publicación) Las referencias deben ser escritas a doble espacio y enumeradas consecutivamente como hayan sido citadas dentro del escrito. Las referencias citadas en las leyendas de gráficas o figuras deben ser enumeradas de modo que estén en secuencia con las referencias citadas en el texto. El estilo de las referencias es el mismo del Index Medicus. Escriba todos los autores cuando estos sean cinco (5) o menos; y cuando haya seis (6) o más, debe escribir los cinco (5) primeros y luego et al. Las referencias numeradas como comunicaciones personales, datos no publicados y manuscritos como ‘en preparación’ o ‘remitido para publicación’, no son aceptadas. Si es esencial, tal material debe ser incorporado en el lugar apropiado del texto. 61

Información para los autores

Proceso de revisión Una vez recibidos los artículos, cumpliendo con todos los requisitos mencionados anteriormente, se les asignará un número de radicación con el cual quedarán registrados para el proceso de revisión por parte del Comité Editorial. Cada texto será presentado al Comité donde se decidirá su pertinencia y relevancia. En caso de considerarse necesario, los miembros del Comité podrán acudir a revisores externos. Las decisiones sobre aceptación o rechazo definitivos se comunicarán mediante correo electrónico al autor o los autores correspondientes. Es importante aclarar que no se retornará el material de los artículos rechazados, por lo

que los autores deberán conservar copias de este. Igualmente, se comunicará por vía de correo electrónico si el Comité considera que el autor o los autores deben hacer algún ajuste o aclaración de un contenido del artículo. Una vez los autores hagan los ajustes, el artículo se someterá a una segunda revisión y su aprobación final se comunicará mediante correo electrónico. La corrección de estilo y ortografía de los artículos estará a cargo de la compañía editora e impresora de la Revista, Legis S.A., y dicho proceso se adelantará una vez los artículos hayan sido aprobados por el Comité Editorial. La corrección de estilo también será sometida a aprobación por parte del Comité Editorial.

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Carrera 16 Nº 82-57 Teléfonos: 530 0470 - 530 1270