Revista medica vol 17 1 by Clínica del Country

ISSN 2248-860X • JULIO DE 2017 • VOLUMEN 7 - NÚMERO 1

 Editorial

• La cuarta revolución y su impacto en el ejercicio médico

 Investigación

• El control automático de la exposición en radiografía. Un protocolo para evaluar su estado operacional

 Casos clínicos

• Hernia diafragmática congénita. Caso clínico y revisión de la literatura • Síndromes de heterotaxia. Presentación de caso y revisión de la literatura

 Revisión de temas • • • •

Cuidados palitativos en la fase final de la vida Hernioplastia por laparoscopia técnica TAPP. Entendiendo la anatomía del canal inguinal Alcances y limitaciones de la eutanasia en Colombia Radiografía digital CR en neonatos: un compromiso de técnica y de dosis al paciente

ISSN 2248-860X • JULIO DE 2017 • VOLUMEN 7 - NÚMERO 1

Contenido

 Editorial

• La cuarta revolución y su impacto en el ejercicio médico

 Investigación

• El control automático de la exposición en radiografía. Un protocolo para evaludar su estado operacional

 Casos clínicos

• Hernia diafragmática congénita. Caso clínico y revisión de la literatura • Síndromes de heterotaxia. Presentacion de caso y revisión de la literatura

 Revisión de temas • Cuidados palitativos en la fase dinal de la vida • Hernioplastia por la laproscopia técnica TAPP Entendiendo la antomía de canal inguinal • Alcances y limitaciones de la eutanasia en Colombia • Radiografía digital CR en neonatos Un compromiso de técnica y de dosis al paciente

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Volumen 7 Número 1 Julio de 2017

Junta Directiva

 EDITORIAL

Alfredo Moreno Charme Camilo Casas Ortiz, MD Carlos Mahecha Díaz, MD Cristián Arnold Reyes

La cuarta revolución y su impacto en el ejercicio médico ...............4 Camilo Henandez de Alba, MD. FMF. Editor Invitado

 INVESTIGACIÓN

Presidente Rafael González Molina

El control automático de la exposición en radiografía: Un protocolo para evaluar su estado operacional ..................................6

Editor

Mauricio Vergara MSc. Sebastián Martínez TM.

Jorge Ospina Londoño, MD

 CASOS CLÍNICOS

Vicepresidente Médico

Consejo Editorial

Hernia diafragmática congénita Caso clínico y revisión de la literatura................................................9

Alfonso Correa Uribe, MD

Dra. Angela Hoyos

Subdirector Médico de Desarrollo

Síndromes de heterotaxia Presentación de caso y revisión de la literatura ..............................19

Ángela Hoyos Restrepo, MD

Alejandro Jaramillo, Marco A Duque, Marcela Buitrago, Andrea Espinel, Camilo Torres

Jefe Neonatología

Carlos Alberto Ortiz, MD

 REVISIÓN DE TEMAS

Oncólogo Clínico Centro de Oncología

Cuidados Paliativos en la fase final de la vida ................................23

Lizbeth Ortiz Tovar Epidemióloga Centro de Investigaciones

Claudia Patricia Agámez Insignares

Mauricio Vergara Edwards

Hernioplastia por laparoscopia técnica TAPP Entendiendo la anatomía del canal inguinal ......................................26

Físico Asesor

Dr. Jorge Ospina Londoño, Dr. Mauricio Basto Borbón, Dr. Charles Bermúdez Patiño, Dra. Hedda Uribe Guzmán, Dr. Sebastián Baene Ariza

Santiago López, MD Director Médico Clínica del Country

Alcances y limitaciones de la eutanasia en Colombia ....................31

Tomás Romero, MD

Ricardo Luque-Núñez

Director Médico Clínica La Colina

Radiografía digital CR en neonatos: Un compromiso de técnica y de dosis al paciente ..........................38

Coordinación y producción

Mauricio Vergara MSc, Angela Hoyos MD

Mónica Jimeno Jiménez Subgerente de Comunicaciones

Producción editorial

Teléfonos: (571) 6109375 / 73 / 86 Carrera 46 No 103 B - 32, Bogotá, D.C. - Colombia

Preprensa e impresión Ultracolor Artes Gráficas Ltda.

Encuentre la guía para autores en: Carrera 16 Nº 82-57 Teléfonos: 530 0470 - 530 1270 www.clinicadelcountry.com

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Editorial

La cuarta revolución y su impacto

EN EL EJERCICIO MÉDICO CAMILO HERNANDEZ DE ALBA, MD. FMF.* EDITOR INVITADO

La sola idea de pensar que películas como “Yo, robot” (protagonizada por Will Smith) consideradas hoy en día como ciencia ficción, en alguna medida se podrían convertir en realidad, era descabellada. Pero la evidencia es otra, no estamos muy lejos. De hecho, dos de los científicos más respetados del momento, Udo Gollub y Alejandro Guzmán Stein, presentaron en Berlín su descripción de cómo será el mundo en 15 o 20 años y nos dan la bienvenida a la “Cuarta Revolución Industrial“; la era exponencial, un lugar en donde la inteligencia artificial, los avances aplicados a la salud, los autos eléctricos y autónomos, los robots, y los cambios en la manera de enseñar y aprender, marcarán el rumbo de la innovación aplicada a nuestra vida cotidiana. Para ilustrar con algunos ejemplos lo que sucederá, más temprano que tarde, con la mayoría de las tecnologías en los próximos años, basta con ir a la historia de Kodak; una empresa que en 1998 tenía 170.000 empleados y vendía el 85% de las fotos en papel alrededor del mundo. En unos pocos años (menos de veinte), su modelo de negocio desapareció y llegó a la quiebra. Lo que le pasó a Kodak le pasará a muchas industrias en los próximos, no veinte, sino diez años, y esto vendrá de la mano del acelerado desarrollo del software. Otro ejemplo es la plataforma Uber, que es solo una herramienta de software, no posee ningún vehículo y ahora es una de las compañías de transporte más grande del mundo. También Airbnb es ahora la empresa de hospedaje más robusta del planeta a pesar de no poseer ninguna propiedad. La inteligencia artificial (IA) amenaza no solamente a las tecnologías actuales, sino también a carreras tradicionales como el derecho y la medicina. En países como Estados Unidos, jóvenes abogados recién graduados se enfrentan a enormes dificultades a la hora de encontrar trabajo, porque con la plataforma de IBM, Watson, las personas pueden conseguir asesoramiento legal en segundos con una precisión de más

del 90% (y en tiempo récord) comparada con la precisión del 70% de los humanos. Se estima que habrá 90% menos de abogados en un futuro próximo, que los únicos ocupados serán aquellos especialistas que formulan las leyes. Entonces ¿qué tan cerca está el ejercicio de la medicina de verse inmerso en este tornado de la “Cuarta Revolución Industrial”, que succiona a quien se atraviesa en su camino? La IA integra un campo de estudios muy amplio y en constante cambio, cuyo producto final es siempre un software. Estos programas producto del trabajo de la IA son denominados sistemas inteligentes (SI). Un SI incorpora conocimientos extraídos de la experiencia y destreza de los humanos altamente especializados denominados expertos. Los campos de aplicación de los SI son muy amplios, como un sistema de diagnóstico médico, o un sistema integrado de ayuda a la toma de decisiones en cualquier área del conocimiento. En cualquier caso, un SI partirá de unos datos y los convertirá en información (conocimiento), de modo que ayude a tomar una decisión. Para convertir los datos en información útil se emplearán algoritmos de razonamiento, aprendizaje, evolución, etc. Además, el SI actuará siempre en tiempo real, otra de sus fortalezas, ya que esto se traduce en un aumento de la productividad. En el caso de la medicina, las aplicaciones de la IA y de los SI son tan amplias que no podríamos siquiera resumirlas todas, pero podemos citar algunos de los muchos sistemas inteligentes actualmente disponibles: • MYCIN, desarrollado en Stanford, diagnostica enfermedades infecciosas de la sangre y formula los antibióticos apropiados. • PUFF, diagnostica enfermedades pulmonares. • CADUCEUS, de la Universidad de Pittsburgh, desarrollado para el diagnóstico en medicina interna. • EMYCIN (Essential Mycin) Shell desarrollado en la Universidad de Stanford sobre la base del MYCIN, un sistema de expertos que

* Medico adscrito, Medicina Materno Fetal, Ginecología y Obstetricia, Clínica del Country. Contacto: chernandezdea@hotmail.com

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realiza diagnóstico de enfermedades infecciosas en la sangre. Posteriormente sobre el EMYCIN se construyeron otros sistemas expertos como el PUFF (que diagnostica enfermedades pulmonares). • MED1, desarrollado en la Universidad de Kaiserslautern, es especialmente apropiado para el sistema de diagnóstico médico. • CAEMF, especializado en el área de diagnóstico y seguimiento anteparto. • SUTIL, que aborda el problema de la monitorización inteligente en una unidad de cuidados coronarios y resuelve algunos problemas importantes relacionados con los sistemas expertos en tiempo real. • TAO consejero de terapia oncológica que incorpora el conocimiento estratégico necesario para la inclusión de enfermos en protocolos de quimioterapia y su seguimiento. • TAO-MEEDTOOL sistema experto para ecocardiografía. La IA y sus SI también han encontrado aplicación no solamente en el diagnóstico clínico sino también en el campo quirúrgico con el desarrollo de los robots. Estamos ante la era de la robótica médica. En el año 2001 se realizó la primera operación transoceánica. Por medio de la telemedicina, y usando dos sistemas de cirugía telerrobótica, un equipo médico en New York, Estados Unidos,

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extirpó con éxito la vesícula biliar a una paciente de 68 años internada en un hospital de Estrasburgo, Francia. Esto vaticina un futuro fascinante para las operaciones a distancia y posibilitará la cirugía de tripulantes de naves espaciales, trabajadores de plataformas petrolíferas en alta mar, o soldados heridos en el campo de batalla, eliminándose así las restricciones geográficas, los costosos traslados de pacientes a centros de alta especialización o la escasez de médicos ultra especializados. Esta novedosa técnica llamada heart pot permite que el tiempo quirúrgico pueda ser televisado y seguido en tiempo real por otros expertos en el mismo salón o a miles de kilómetros de distancia. Actualmente se utilizan miles de robots alrededor del mundo como complemento en cirugías cuyo territorio anatómico es de difícil abordaje o requiere de una alta precisión, en áreas como la neurocirugía o la urología. Pero pese a los avances citados el sueño de crear un cerebro artificial similar al humano está todavía muy lejos de hacerse realidad y por tanto nuestra misión será entonces optimizar el nuestro adaptándolo dinámicamente a los avances tecnológicos, pero sin olvidar nunca el impacto que el contacto HUMANO, en todo el sentido de la palabra, tiene sobre la evolución y el resultado final de un paciente. Por ahora somos irremplazables.

Investigación

El control automático de la exposición en radiografía: UN PROTOCOLO PARA EVALUAR SU ESTADO OPERACIONAL MAURICIO VERGARA, MSc. SEBASTIÁN MARTÍNEZ, TM.

Antecedentes La operación clínica de un equipo de radiografía requiere la selección de solo dos variables por parte del operador: los kV y los mA. La primera variable define la energía del haz de fotones incidente (en miles de voltios, kV) en el volumen del tejido a estudiar; la segunda variable mide la dosis (energía absorbida) requerida por el detector para el registro óptimo de la imagen (fotones que atraviesan el tejido, en miliamperios, mA). La energía en kV de los fotones incidentes se elige de acuerdo con la densidad de los tejidos a visualizar: a mayor densidad, más kV. Las diferencias de densidad en diferentes tejidos en un volumen específico del paciente interfieren distintamente con el haz incidente (atenuación) y emergen del paciente con una distribución espacial representativa de las diferentes densidades anatómicas. Esta distribución define la imagen radiográfica. La experiencia clínica histórica ha establecido valores de energía en kV óptimos para cada región anatómica en el rango de 30 a 120 kV. El dilema tecnológico de la imagen radiográfica, que consiste en la distribución de fotones emergentes, es la energía de estos fotones. El ojo humano solo captura fotones de unos pocos voltios (luz visible); los fotones simplemente atraviesan el globo ocular y no son registrados por la retina, son invisibles. Ello obligó a implementar un dispositivo auxiliar para capturar los fotones emergentes y transformar su distribución a fotones visibles: un detector de la imagen. Hoy existen dos tipos de detectores. Por un lado, el sistema clásico pantalla-película que transforma instantáneamente los fotones emergentes en fotones luminosos (pantalla) y luego registra su distribución en película fotográfica. Esta imagen es visible para el ojo humano y permite

su almacenamiento y distribución. Por otro lado, la tecnología digital ha permitido diseñar y comercializar detectores que capturan la imagen emergente y transformar su distribución en una segunda distribución de pulsos eléctricos, proporcional a la primera, que secuencialmente se digitalizan y transforman en una nueva distribución factible de representarse en un monitor de televisión.

FIGURA 1. Generación de la imagen radiográfica de la mano. Energía del haz incidente: 45 kV. Nótese la distribución homogénea de fotones incidentes y la distribución diferencial de fotones emergentes según las densidades (huesos, músculos) anatómicas atravesadas

* Consultor Clínica del Country, Bogotá. Contacto: mvergarae@hotmail.com ** Siemens Colombia

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equipos de radiografía comercializados en América del Norte y Europa Occidental fue obligatoria. La solución fue muy simple: se incluyó un dispositivo contador de fotones (CI) delante del detector para que el operador seleccionara manualmente los kV e iniciara la exposición. El tiempo de exposición se cumple cuando el dosímetro CI acusa que el registro de energía a incidir en el detector cumple sus especificaciones técnicas de óptimo funcionamiento.

Fotones Cl

Detector imagen

Fotones Tubo RX

Ambas modalidades de detectores requieren energía, tanto para el proceso químico de captura fotográfica, como para el electrónico en el sistema digital. Esta energía se obtiene de la energía total del haz de fotones emergentes, que a su vez depende de la energía del haz incidente y su disminución (atenuación) durante el trayecto en el volumen de tejido en estudio. Esta condición se expresa en la práctica clínica en el espesor del paciente; a mayor espesor, mayor atenuación. Con una mayor atenuación, se reduce la energía disponible para el funcionamiento óptimo del detector, lo que implica ajustar inicialmente la energía total del haz incidente (mA) al espesor particular de cada paciente. Esta condición generaba subjetividad en la elección de la cantidad de mA, lo que resultaba en el funcionamiento sub-óptimo del detector y el deterioro en la calidad visible de la imagen radiográfica.

Paciente Haz incidiente

Paciente

Imagen

Detector

Radiografía

Tiempo mAs AEC

110 kV, 5 mAs

22 cm 110 kV, 5 mAs

No fotones emergentes (ajuste densidad)

FIGURA 3. Esquema de funcionamiento del AEC. El nivel de energía (ajuste de densidad) a incidir en el detector CI se ajusta durante el proceso de calibración para cada detector

28 cm 110 kV, 12 mAs

28 cm

FIGURA 2. Ajuste de los mAs en haz incidente para compensar atenuación por mayor espesor (mayor atenuación) del haz emergente y garantizar el requerimento de energía para un óptimo funcionamiento del detector. En paciente de 28 cm de espesor se aumentaron los mAs en 7 unidads respecto al paciente de 22 cm para obtener radiografías de igual calidad

El control automático de la exposición Esta situación se resolvió técnica y definitivamente a mediados del siglo pasado con el control automático de la exposición (AEC). A partir de 1990 su incorporación en todos los

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A continuación se describe el proceso de calibración y sus resultados del sistema AEC para un detector digital Canon incluído en nuestro equipo radiográfico Multix Swing de Siemens.

Materiales y métodos La primera etapa de nuestro protocolo se refiere a certificar que el equipo radiográfico funciona en condiciones clínicamente aceptables: test operacional. Nuestro test registra con el dosímetro Unfors los valores correspondientes a los kV en la consola; sus diferencias porcentuales no deben superar el 5%. El dosímetro también permite registrar las dosis correspondientes a un rango de valores en mAs de la consola. La relación entre mAs y dosis, para un valor de kV fijo, es lineal, por lo cual su razón dosis/mAs debe ser una constante. 7

Investigación

Estos dos criterios permitieron certificar el buen estado operacional de nuestro equipo Multix. TABLA 1. Registros de kV para evaluar estado operacional del generador con un valor ﬁjo de 10 mAs. NOMINAL (KVP)

MEDIDO (KVP)

DIFERENCIA (%)

50,33

1,01

82,01

1,01

109

109,9

1,01

TABLA 2. Registros de mAs para evaluar estado operacional del tubo RX con un valor ﬁjo de 81 kVp NOMINAL (MAS)

DOSIS (MGY)

COCIENTE (MGY/MAS)

0,35

0,0351

1,13

0,0353

2,22

0,0353

Para evaluar el estado operacional de nuestro sistema AEC, se utilizó un conjunto de placas de cobre con un espesor total de 2,1 mm, instaladas en, y cubriendo la cara externa del colimador abierto, para abarcar un área de 35x35 cm a una distancia de 110 cm del detector. El sistema AEC debe responder con una misma dosis para el rango de energía en kV utilizado en la rutina clínica. Para su confirmación se retiró el detector de la mesa del equipo y en su lugar se ubicó el detector del Unfors en el centro de la bandeja. Las dosis registradas por el Unfors corresponderán a las registradas por el AEC y capturadas por el detector del equipo. Tubo RX

Resultados y conclusiones Con este arreglo se efectuaron exposiciones con diferentes kV en el rango clínico y se registraron las dosis (en el Unfors) con las cuales el AEC completó la exposición. El promedio de las dosis registradas fue de 4,74 con una desviación estándar de 0,15 (3%). Este resultado confirma el buen funcionamiento del sistema AEC: la dosis promedio está conforme a lo recomendado por el fabricante (Canon) del detector del equipo. Este registro se repitió en iguales condiciones para el AEC instalado en el detector mural, con iguales resultados de promedio y desviación estándar. En caso de presentar discrepancias con el valor recomendado o con los valores del AEC en mesa y mural, se debe recurrir a ajustes de ganancias (potenciómetros) globales e individuales en el circuito del AEC instalado en el generador. Este protocolo se ejecuta anualmente en nuestro equipo Multix y sus resultados han sido constantes de una a otra oportunidad. Es claro que esta misma conducta es aplicable a equipos de radiografía de diferentes proveedores, solo debe tenerse presente el tipo de detector digital de la imagen, ya sea CR o FlatPanel.

TABLA 3. Registros de dosis en microGy con dosímetro Unfors, correspondientes a las registradas por el detector del AEC. REGISTROS AEC SIEMENS 35X35

Unfors

Haz de fotones

2,1 MM CU DFM = 110 CM

µGY

MAS

4,60

44,2

4,62

13,1

4,85

6,7

4,89

3,8

Mesa Grilla AEC Unfors

FIGURA 4. Arreglo experimental para registrar dosis en dosímetro externo Unfors correspondientes a las registradas por el detector del AEC

Referencias 1.

Bushberg JT et al. Ehe Essential Physics of Medical Imaging. 2012 Walter Kluver, Third Edition

Doyle P, Martin CJ.Calibrating AEC devices for digital radiography. Phys Med Biol. 2006; 51:5475-5485

Service Manual Multix Swing, 2005. Siemens Healthcare

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Guía de práctica de cefalea en el adulto

Hernia diafragmática congénita CASO CLÍNICO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA DRA. ANGELA HOYOS*

Resumen En la década de los noventa comenzaron a aplicarse nuevas estrategias ventilatorias (como la ventilación mecánica sincronizada, VOAF, etc.) y nuevos tratamientos para la HPPRN, como la administración de óxido nítrico inhalado (ONi) y la asistencia respiratoria extracorpórea (ECMO) sin lograrse una reducción significativa de la mortalidad. En la actualidad, además de dar la importancia que merecen las medidas iniciales de estabilización y reanimación del recién nacido tras el nacimiento, se postula como cambio fundamental la ventilación «suave» y la hipercapnia permisiva, intentando evitar el daño al pulmón hipoplásico y la posibilidad de síndromes de pérdidas de aire (neumotórax y/o enfisema intersticial) del pulmón contralateral.

Embarazo con antecedente de hernia diafragmática congénita izquierda diagnosticada in útero a las 20 semanas de gestación. A las 36 semanas de embarazo se evidenció una herniación de la cámara gástrica y asas intestinales. Producto de una madre de 34 años con embarazo de 38 semanas, primigestante, nació bebé de sexo masculino por cesárea programada, presentación cefálica, hipotónico y cianótico. Se intubó inmediatamente al lado de la madre, con cordón indemne sin complicaciones. Se pasó sonda orogástrica que se fijó y se dejó a bucal. Se puso ventilador mecánico y se observó coloración rosada en su piel. El bebé tuvo un peso de 3370 gramos, talla de 51 cm, perímetro cefálico de 36 cm, perímetro torácico de 33 cm, perímetro abdominal de 34 cm, Apgar de 7/8/9 y saturación de oxígeno al 100% de 87%. Se tomó la primera radiografía de tórax a los 88 minutos de vida, (figura 1) y se trasladó el paciente a la unidad de recién nacidos con ventilación mecánica invasiva asistida controlada más volumen garantizado. Oxígeno al 100%, saturación de 87%.

Se tomó una nueva radiografía de tórax a un poco menos de 4 horas de vida (figura 2) y una ecografía cardíaca, unos pocos minutos después, que reportó conducto arterioso permeable de gran tamaño con cortocircuito de derecha a izquierda, hipertensión pulmonar severa con presiones pulmonares mayores a las sistémicas, predominio de cavidades derechas con dilatación auricular y ventricular derecha moderada, tabique interventricular rectificado en forma moderada de derecha a izquierda y función sistodiastólica ventricular izquierda disminuida en forma moderada; (55%). Se inició tratamiento con morfina y dobutamina (10 mg/kg/min). Las presiones arteriales se mantuvieron estables dentro de valores normales. Dada la imposibilidad de manejar adecuadamente la ventilación debido a las desaturaciones severas durante el llanto, se pasó a alta frecuencia, se usó morfina en bolo e infusión y se paralizó con vecuronio con infusión continua. Las desaturaciones severas mejoraron pero requirió de parámetros muy altos de ventilación (19 cm H2O de presión media y 35 de amplitud).

Casos clínicos

Presentación del caso clínico

FIGURA 1. Radiografía de tórax de paciente con hernia diafragmática congénita izquierda poco después de nacer, cuando el aire no ha entrado todavía a las asas intestinales. Observe el severo rechazo del mediastino hacia la derecha.

* Neonatóloga, Jefe de Neonatología, Clínica del Country

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Casos clínicos

FIGURA 2. Radiografía de tórax del mismo paciente unas pocas horas después. Observe las asas intestinales y el estómago en el tórax izquierdo. El mediastino y la silueta cardiotímica se encuentran severamente rechazadas a la derecha. A las 10 horas de vida hay un deterioro con hipoxemia en los gases, pH de 7,0 y CO2 de 102 que requiere aumentar los parámetros ventilatorios, mejorando y corrigiendo parcialmente la acidosis respiratoria. Se inició aplicación de óxido nítrico, a las 17 horas de vida sin evidente mejoría, aunque los gases arteriales y la saturación eran aceptables. Se mantuvo relativamente estable sin posibilidad de disminuir los parámetros ventilatorios y finalmente a las 21 horas de vida presentó un episodio de desaturación severa sin respuesta a las maniobras de reanimación.

Discusión Infortunadamente la severidad del problema pulmonar y probablemente la hipoplasia pulmonar, hacen que la posibilidad de sobrevida sea mínima, aunque se intente hacer todo lo posible por ventilar a estos pacientes, con toda la tecnología disponible. En otros países a estos pacientes se les somete a ECMO (oxigenación por membrana extracorpórea) con resultados variables.

Hernia diafragmática congénita: introducción y definición Es una patología que ha producido una gran cantidad de literatura. Contrario a las creencias del pasado, en las que se consideraba que el defecto diafragmático era el desencadenante primario, generalmente se acepta ahora que la hipoplasia

pulmonar subyacente y las anormalidades pulmonares vasculares asociadas que ocurren en ambos pulmones son la causa básica de morbilidad y mortalidad más importante en estos pacientes.1 Así, el acercamiento quirúrgico anterior de corrección de urgencia de las vísceras herniadas del tórax y la reparación del defecto diafragmático no son lógicos y solo desempeñan un papel secundario en el pronóstico final incluyendo el manejo quirúrgico intrauterino.2 Kluth et al.,3 usando excelentes estudios embriológicos en roedores, mostraron que el crecimiento hepático intratorácico temprano a través del defecto era la principal causa del desarrollo de la HDC, que los canales pleuroperitoneales nunca eran suficientemente anchos para permitir la herniación de asas del intestino y que, además, la formación del defecto ocurre temprano en el desarrollo embrionario. Iritani,4 por su parte, pudo inducir desarrollo de HDC usando un herbicida conocido como “Nitrofen”, que estereoquímicamente se parece a la hormona tiroidea,5 al administrarlo en roedores SpragueDawley durante fases embrionarias de gestación. Este teratógeno afectó el pulmón cuando los roedores se expusieron al Nitrofen en un momento muy específico en la gestación. Los efectos eran notablemente similares a los que se observan en el fenotipo humano3 y ocurrieron antes de la herniación visceral.4,5 Los datos apoyan una embriopatía mesenquimal global que lleva a hipoplasia pulmonar y precede la herniación diafragmática. Esto sugiere que otros factores, y no la pura compresión mecánica, están implicados y que, en el futuro, la terapia de factor de crecimiento in útero pudiera permitir el rescate prenatal del pulmón.5-7 Datos morfométricos de nueve pacientes con HDC, en comparación con los valores publicados enB los recién nacidos normales y en los recién nacidos con hipertensión pulmonar persistente idiopática del recién nacido (HPPRN), mostraron que los bebés con HDC tenían mayor extensión del músculo liso en las arterias periféricas y aumento hipertrófico de la media, comparados con los niños normales, pero inferior a los recién nacidos con hipertensión pulmonar persistente; mientras que la relación alveolar/arterial fue similar a la de los niños normales, pero el número alveolar total estaba reducido severamente en ambos pulmones ipsilateral y contralateral en HDC.1 Para apoyar más la teoría de una embriopatía mesenquimal global se observa que algunos

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Guía de práctica de cefalea en el adulto

defectos cromosomáticos conocidos se asocian con la HDC (por ejemplo, el síndrome de Fryns)8 y presentan graves anomalías cardíacas y vertebrales subyacentes, además de la HDC.7 La hipoplasia pulmonar tanto del mismo lado como contralateral a la hernia con frecuencia produce HPPRN debido al hipodesarrollo (cuantitativo y cualitativo) de la vasculatura pulmonar.

Incidencia La incidencia de HDC es variable y se aproxima a un caso por cada 2000 a 3000 recién nacidos vivos. En estudios de población se han reportado 2,67 casos por cada 10 000 nacimientos, en un estudio de Croacia;9 también se reportaron 2,1 por cada 10 000 nacimientos en un estudio en Bogotá, Colombia,10 y 2,7 casos por cada 10 000 nacimientos en el estudio de EUROCAT.11 Afecta en el 8090% de los casos al lado izquierdo. Stoll et al.12 encontraron otros defectos congénitos asociados en aproximadamente un 60%: 25 casos (18,0%) con anomalías cromosómicas, que incluían 12 trisomías 18 y 24 no cromosómicas; 36 de los casos tenían múltiples anomalías congénitas sindromáticas, anomalías del sistema cardiovascular, del sistema urogenital, del sistema musculoesquelético y del sistema nervioso central. Las diversas alteraciones anatómicas y/o funcionales, derivadas directa o indirectamente de la HDC, van a ayudar a establecer el pronóstico del recién nacido (en grupos de bajo, medio o alto riesgo) y permitirán cuantificar la probabilidad de supervivencia o mortalidad.13,14

Fisiopatología La herniación del contenido abdominal puede ocurrir a través de varias porciones del diafragma, pero es más frecuente a través del foramen posterior de Bochdalek, o los antiguos canales pleuroperitoneales que se localizan a los lados de la columna. De vez en cuando pueden verse hernias bilaterales15 y en algunos casos el defecto puede ser tan grande que hace pensar en ausencia completa de un hemidiafragma. Las hernias a través del foramen de Morgagni son menos frecuentes16,17 y normalmente no son suficientemente grandes para causar dificultad respiratoria al nacimiento o posterior a este. El pulmón del mismo lado exhibe menos vías aéreas y disminución del número de alvéolos; por su parte la arteria pulmonar es correspondientemente pequeña. El pulmón contralateral también puede

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ser anormal en estos recién nacidos, exhibiendo una disminución en el número alveolar y un aumento en la muscularización de las arterias periféricas,18,19 como se mencionó anteriormente. Estos cambios morfológicos producen restricción al flujo de sangre pulmonar y el cuadro de HPPRN mencionado, lo cual es a menudo el problema clínico dominante en el período postnatal inmediato. La hernia diafragmática también puede asociarse con anomalías congénitas letales como anormalidades cardiovasculares complejas (incidencia aproximada de 16% a 22%) que produce un número significativo de mortinatos.20

Factores de riesgo En el estudio poblacional de Levison et al.21 llevado a cabo en Australia, en recién nacidos hasta de un mes de edad con HDC entre 1992 y 2001, se buscaron factores de riesgo para mortalidad incluyendo análisis de multivariables y regresión logística. Se encontró una incidencia de 1 por cada 3800 nacimientos. De 242 casos de HDC, 8% fueron abortos provocados, 10% mortinatos después de la semana 20 de gestación y 82% nacidos vivos; 70% a término con 64% de sobrevida, mientras que el 30% que fue prematuro, tuvo solo 35% de sobrevida. De los nacidos vivos, la mortalidad preoperatoria fue de 35%, y el 56% sobrevivió al alta. La regresión logística mostró como factor de riesgo para mortalidad: un puntaje de Apgar bajo a los 5 minutos, prematuridad y síndromes de pérdida de aire. El tamaño del defecto de la hernia parece también correlacionarse con el pronóstico y con el grado de hipoplasia pulmonar.22 El tamaño de la hernia es un predictor de sobrevida.23

Imágenes prenatales El diagnóstico prenatal permite informar a los padres cuáles fetos tienen riesgo de resultado pobre. Hay unos parámetros bien definidos que ayudan a la predicción de estos resultados. El uso extendido de ultrasonido prenatal unido con adelantos tecnológicos ha llevado a un aumento en el diagnóstico prenatal.5 Por desgracia el descubrimiento es dependiente en la calidad del estudio, especialización técnica y habilidades disponibles. Se han propuesto muchos predictores prenatales, pero pocos se han validado prospectivamente en estudios multicéntricos. Los predictores prenatales que se usan incluyen polihidramnios, descubrimiento de estómago o

Casos clínicos

hígado intratorácicos, relación pulmón/cabeza, relación pulmón/tórax transverso y diagnóstico antes de las 24 semanas de gestación.24 Dos de estos parámetros han mostrado alguna confiabilidad para predecir resultados a largo plazo. Primero, si el hígado está arriba, es decir, herniado en la cavidad torácica, el pronóstico es desfavorable (93% de sobrevida si está abajo, comparado con 48% si está arriba),25 lo cual ha sido corroborado.27 Segundo, si la proporción del tamaño del pulmón contralateral (área de región transversal) contra la circunferencia de la cabeza (LHR) se mide a las 24-26 semanas de gestación, una relación >1,4 se asocia a ausencia de mortalidad, frente a quienes presentan una relación <0,8 que tienen una mortalidad del 100%.28 Los valores entre 1 y 1,4 tienen resultados variables y menos predecibles. La medición del LHR ha sido validada por un metanálisis27 y algunos usan los valores esperados frente a los observados.29 Sin embargo, otros estudios de LHR son menos favorables;26,30-32 en general se encontró que cuanto más temprano se detecte una hernia prenatalmente, existe un peor pronóstico. Un estudio francés más reciente lo corrobora.33 El uso de obstrucción de la tráquea para promover el crecimiento y minimizar la hipoplasia pulmonar ha sido controvertido. Un metaanálisis de obstrucción por fetoscopia en las formas más severas de hipoplasia, favorece esta práctica con mejor sobrevida.34 Por otra parte, el metanálisis de Cochrane publicado en 2015 considera que no hay suficiente evidencia para recomendar este procedimiento de rutina.35 Existen estudios en curso en donde se obstruye la tráquea a las 26-28 semanas de gestación (FETO) y se remueve a las 32-34 semanas. En la actualidad la obstrucción traqueal se considera un tratamiento experimental.

Imágenes posnatales La prematuridad empeora el pronóstico.36 Si la radiografía del tórax se obtiene antes de que haya entrado aire en el intestino herniado, puede ser más difícil diagnosticar la condición con exactitud. Una dificultad similar surge cuando el hígado en solitario está en el hemitórax derecho. En cualquier caso, el hemitórax comprometido está parcial o totalmente opaco y las estructuras mediastinales se desplazan al otro lado. Por otra parte, en la mayoría de estos casos, el aire pronto entra al intestino y establece el diagnóstico. En

otros casos, la condición puede diagnosticarse notando el posicionamiento intratorácico anormal de la sonda nasogástrica.37 Si la herniación ocurre en el lado derecho, el intestino y el hígado, o solo el hígado, pueden llenar el hemitórax derecho. Si el hígado está en el tórax, su silueta no se verá en el abdomen. La apariencia radiográfica clásica de una HDC es una en la que el hemitórax izquierdo está lleno de una formación como un quiste (asas del intestino), el mediastino se desplaza a la derecha y el abdomen está relativamente vacío de gas. En algunos casos unas asas del intestino pueden verse en el abdomen, pero más a menudo sólo el estómago permanece visible. Sin embargo, el estómago normalmente está en una situación anormal, a menudo más o menos central comparado con lo normal. El posicionamiento anormal del estómago es útil para diferenciar la HDC de esos pocos casos de malformación adenomatoide quística congénita donde los quistes son suficientemente grandes para imitar las asas intestinales llenas de aire. En la malformación adenomatoide congénita del pulmón el estómago es normal en posición y apariencia. Probablemente el estómago en el tórax agrega significativamente un efecto de masa compresiva. A pesar de todos los adelantos recientes en diagnóstico y tratamiento de las hernias diafragmáticas congénitas, incluyendo la terapia con ECMO, la morbilidad y mortalidad todavía permanecen altas. Aunque algunos de estos recién nacidos fallecen debido a malformaciones congénitas cardíacas serias asociadas a otras anomalías, el problema principal es la presencia de hipoplasia pulmonar y la HPPRN resultante. Los recién nacidos con las hernias más grandes sobreviven menos después del nacimiento. Se ha demostrado experimentalmente, como ya se mencionó, que la hernia no está presente temprano en la vida fetal cuando ocurre hipoplasia pulmonar.38,39 Si una hernia diafragmática se desarrolla hacia el fin del embarazo o después del nacimiento, la hipoplasia pulmonar no está presente. En los casos de inicio temprano los recién nacidos que sobreviven tienen un pulmón pequeño demostrable en el lado comprometido que puede persistir durante muchos años. Este pulmón también con frecuencia presenta hipoperfusión. Con respecto al seguimiento a largo plazo, el daño ventilatorio y disfunción del pulmón han persistido en los niños de más edad y adultos.40

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La HPPRN aumenta significativamente la morbilidad de esta condición debido a la vasoconstricción arteriolar pulmonar por engrosamiento de la pared muscular arteriolar y a la hipertensión pulmonar persistente que induce hipoxia. Como resultado, hay cortocircuito derecha a izquierda persistente por el ducto arterioso patente y cianosis persistente, es decir, el síndrome de HPPRN.

Clínica Los recién nacidos con hernias diafragmáticas masivas en general tienen dificultad respiratoria inmediata al nacimiento. Los síntomas son dificultad respiratoria profunda y marcada seguida de cianosis. La insuficiencia respiratoria después del nacimiento puede ser leve o severa e incluso ser incompatible con la vida.41 El contenido de la hernia (intestino, estómago, bazo, hígado) llena el hemitórax entero y desplaza las estructuras mediastinales hacia el otro lado. Como resultado, los ruidos cardíacos están desplazados contralateralmente. Si la hernia es masiva el abdomen se verá “vacío” o escafoide. Poco después; sin embargo, cuando el recién nacido traga más aire, las asas herniadas del intestino se distienden y ocupan más espacio del normal dentro del tórax. El compromiso respiratorio empeora y en la auscultación se pueden oír los ruidos intestinales.

Tratamiento Para evitar la dificultad de transportar un neonato lábil e inestable en ventilador, debe atenderse la madre en una institución con una unidad de cuidado intensivo neonatal y medios quirúrgicos pediátricos disponibles, idealmente con posibilidad de ECMO para los casos severos; este tratamiento no se encuentra disponible en nuestro medio en los hospitales donde ocurren los partos. Los cambios en el manejo de la HDC observados en los últimos años y la existencia de aspectos claves del mismo, polémicos aún en la actualidad, hacen necesaria una revisión actualizada de la evidencia científica disponible para intentar aportar luz a los puntos que más debate han suscitado en el manejo terapéutico de los recién nacidos afectos de esta malformación congénita. Algunos de esos aspectos polémicos en el manejo de la HDC son los siguientes:15, 37,41

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• Cirugía precoz frente a la diferida. Hace algunos años la HDC se consideraba una urgencia que debía solucionarse en las primeras horas de vida. Los indicadores de pronóstico posnatales fueron la primera evidencia concreta de que la cirugía representa un papel tan solo incidental en la sobrevida final de la HDC. Bohn et al.18 correlacionaron el pronóstico directamente con la PCO2 inmediata (2 horas) y con el nivel pre o postoperatorio respecto a la cantidad de ventilación necesaria independientemente de si la cirugía fue realizada o no. Para apoyar más la pregunta sobre el papel de la cirugía y el pronóstico, Sakai et al.42 de la misma institución mostraron que, en caso de producir algo, la reparación quirúrgica provocaba una disminución de la complacencia de ambos pulmones y de la pared del tórax, haciendo la ventilación más difícil y empeorando el pronóstico. Wung et al.43 publicaron en 1995 un estudio retrospectivo en el que describieron un aumento de la supervivencia y una disminución de la necesidad de ECMO en los recién nacidos en los que se posponía la cirugía. Se han venido postulando mejores resultados de supervivencia en los casos de HDC en los que la cirugía se retrasaba hasta estabilizar metabólica, respiratoria y hemodinámicamente al recién nacido.44,45 En un metaanálisis publicado por la Asociación Americana de Cirugía Pediátrica (American Pediatric Surgical Association),46 se evidenció que mientras que el momento general de la reparación no afecta los resultados, la reparación temprana en ECMO tiene beneficios. La reparación abierta conduce a un número significativamente menor de recurrencias. A pesar de no encontrar suficiente evidencia científica respecto a este punto, parece «razonable» retrasar la cirugía unos días (entre 3 y 5 días dependiendo de los autores) hasta que se produzca la caída de las resistencias vasculares pulmonares y sea posible disminuir los parámetros ventilatorios con presiones picos y necesidades de FiO2 bajas. Si se necesita usar VOAF, se podría esperar a pasar a ventilación convencional con picos menores de 25 cm H2O. • Ventilación suave. Kays et al.47 publicaron en 1999 su experiencia en la Universidad de Florida, que comparó dos grupos de recién nacidos con HDC en un estudio retrospectivo (grupo 1, años 1983-1988, y grupo 2, años 1988-1992)

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y un tercer grupo en estudio prospectivo (años 1992-1999) con el objetivo de evaluar el impacto de una estrategia ventilatoria suave sobre la supervivencia de los recién nacidos con HDC, comparándola con los casos previos a 1992. En el grupo 1 revisaron a 13 recién nacidos, en quienes se realizó parálisis muscular e hiperventilación como tratamiento de la HPPRN, y cirugía en las primeras 24 horas de vida (no se contaba entonces con la posibilidad de usar ECMO): se logró una supervivencia del 15%. En el grupo 2 se revisó a 16 recién nacidos en los que igualmente se realizó parálisis muscular e hiperventilación, pero cuidando los picos de presión para evitar el barotrauma, cirugía diferida (entre el primer y el tercer día de vida) y ya se contaba con ECMO: se logró una supervivencia del 44%. En el grupo 3 se reclutaron de forma prospectiva, entre 1992 y 1999, a 60 recién nacidos a quienes se trató con manejo ventilatorio en el que se evitó la hiperventilación y la alcalosis usando picos de presión entre 20-24 cm H2O, PEEP de 4-6 cm H2O y ventilación mecánica convencional sincronizada, sedación suave (con perfusión continua de midazolan), hipercapnia permisiva (PaCO2 50-60 mm Hg) y reparación quirúrgica diferida hasta estabilización del recién nacido: se logró una supervivencia del 78%. Boloker et al.48 publicaron en 2002 su experiencia en Nueva York, en la que trataron con hipercapnia permisiva, preservación de la respiración espontánea y reparación quirúrgica electiva a 120 recién nacidos, y se registró una supervivencia del 84,5%. El estudio de Bagolan et al.49 observó la evolución de tres grupos históricos en el manejo de la HDC. En los dos primeros grupos se usó un protocolo con óxido nítrico inhalado (ONi) y VOAF, y en el tercer grupo ventilación «suave» e hipercapnia permisiva. En el último grupo se apreció un significativo incremento en la supervivencia, con menor tasa de complicaciones (como neumotórax). En este punto se encuentra, probablemente, la principal revolución del manejo actual de la HDC; ya que la mayoría de los autores47,50-51 comunica un aumento notable de la supervivencia en recién nacidos afectos de HDC (entre 60-80%), ligado a una menor morbilidad respiratoria, ya que se evita el uso de parámetros ventilatorios agresivos

(picos de presión, frecuencia respiratoria, etc.) para lograr hipocapnia que produzca alcalosis respiratoria y ésta a su vez cause vasodilatación pulmonar. Dicha morbilidad respiratoria está relacionada con daño directo en el pulmón hipoplásico y posibilidad de escape aéreo en el contralateral, además de los efectos hemodinámicos derivados de la ventilación con presión positiva intermitente con parámetros agresivos. Se entiende por ventilación «suave» a la ventilación mecánica convencional en la que se usa pico de presión nunca superior a 25 cm H2O y una PEEP entre 4-6 cm H2O, para lograr una Saturación de O2 preductal entre 85-90%, un pH ≥7,30 y una PaCO2 entre 55-65 mm Hg. En los casos en los que se vean obligados a usar picos mayores de presión, pasan a VOAF. En el metanálisis publicado por la Asociación Americana de Cirugía Pediátrica mencionado antes,46 la ventilación suave con hipercapnia permisiva proporciona los mejores resultados. • Ventilación mecánica convencional o VOAF En este punto se plantea la controversia del uso electivo de VOAF en los recién nacidos afectos de HDC, con base en que ésta usa volúmenes corrientes pequeños, con lo que se produce menor volutrauma; logra un mejor reclutamiento alveolar (punto de partida ideal para mejorar la eficacia del tratamiento con ONi cuando éste se plantee) y mejora la ventilación. Pero Paranka et al.52 y Van Meurs et al.53 comunicaron que dentro del grupo de recién nacidos con falla hipóxica por enfermedad respiratoria, los recién nacidos con HDC, al pasar de ventilación convencional a VOAF (y tras 6 horas en ella), eran los que peor respondían en cuanto a recuperación de la hipoxemia. El estudio previamente referido de Bagolan et al.49 tampoco apoya el uso de VOAF como no lo hace el VICI-trial.54 En el metanálisis publicado por la Asociación Americana de Cirugía Pediátrica mencionado antes,46 la ventilación de alta frecuencia inicial puede ser considerada, pero aclara que su eficacia global no está comprobada. Hoy día se prefiere iniciar el tratamiento ventilatorio con ventilación mecánica convencional sincronizada con los parámetros citados, y que se agrupaban bajo la denominación de ventilación «suave». Cuando ésta fracasa, se recomienda pasar a VOAF.

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Otras medidas terapéuticas: • Uso de óxido nítrico inhalado (ONi). A pesar de que el ONi ayuda a estabilizar al recién nacido con HDC, a vencer la hipoxemia secundaria a HPPRN y de que su uso sigue estando indicado en el tratamiento de la misma, en un estudio controlado aleatorizado y multicéntrico realizado en 13 unidades de cuidados intensivos neonatal de Canadá y EE.UU. por el Grupo de Estudio Neonatal de Óxido Nítrico Inhalado,54 no se ha encontrado reducción en la mortalidad o en la necesidad de ECMO con el uso de ONi en recién nacidos con HDC. En la revisión sistemática de Cochrane Neonatal Group sobre el uso del ONi en la insuficiecia respiratoria en recién nacidos a término o casi a término (>34 semanas)55 se encontró que este subgrupo de pacientes con HDC es el que peores resultados presenta, incluso peores que en los controles. Al igual que ocurre con el paso de ventilación convencional a VOAF para el tratamiento de la hipoxemia, los recién nacidos con HDC son los que peor responden al tratamiento con ONi. • En el metanálisis publicado por la Asociación Americana de Cirugía Pediátrica mencionado antes,46 se ratificó que el ONi u otros complementos médicos para la hipertensión pulmonar aguda a severa no demuestran ningún beneficio. • Uso de ECMO. La supervivencia global de los recién nacidos con HDC que pasan por ECMO es, aproximadamente del 53% (según datos de ELSO –Extracorporeal Life Support Organization– entre los años 1986-2003), lo que los convierte en el grupo de enfermos con menor supervivencia dentro de los distintos cuadros neonatales con falla hipoxémica aguda, candidatos a dicha técnica. En la revisión sistemática de Cochrane Neonatal Group sobre el uso de ECMO en la insuficiencia respiratoria grave en recién nacidos a término o casi a término (>34 semanas)56 se encontró que el subgrupo de pacientes con HDC es el que presenta unos resultados favorables menos claros, con ciertos beneficios sólo a corto plazo. Así pues, hoy en día, el uso de ECMO no se considera la panacea para los casos «perdidos», y tiene sus indicaciones precisas: descompensación con hipoxemia preductal grave y cortocircuito derecha a izquierda secundario a HPPRN, no

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lograr SatO2 > 85%, fracaso del ONi, fallo del soporte inotrópico y fallo de la apertura del ductus con prostaglandina E1. El metanálisis publicado por la Asociación Americana de Cirugía Pediátrica46 encontró que el ECMO tiene poca influencia en los resultados. • Uso de surfactante. Aunque se piensa que hay disfunción del surfactante en pacientes con HDC, especialmente por problemas de la proteína B,57 el administrarlo no mejora el pronóstico.58 En la actualidad la mayoría de los estudios sobre el uso de surfactante en el tratamiento de la HDC están realizados en modelos de HDC en animales por el grupo del Buffalo Institute of Fetal Therapy,59-62 quienes comunican buenos resultados al asociar surfactante y ONi.59 El estudio realizado por Van Meurs et al.63 comparó los resultados en dos cohortes de recién nacidos a término con HDC, uno tratado con surfactante (n=192) y otro sin él (n=330): la cohorte tratada con surfactante requirió menos necesidad de ECMO y menos enfermedad pulmonar crónica, pero también menor supervivencia. Los resultados actuales no apoyan el uso de surfactante en recién nacidos con HDC. • Otros medicamentos. La evidencia no apoya la administración habitual de glucocorticoides pre o posnatales para la hernia diafragmática congénita.5,46,19,

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Síndromes de heterotaxia PRESENTACIÓN DE CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA ALEJANDRO JARAMILLO*, MARCO A DUQUE**, MARCELA BUITRAGO**, ANDREA ESPINEL**, CAMILO TORRES**

La palabra heterotaxia deriva del griego heteros = diferente y taxis= configuración.1 Se ha utilizado para describir una configuración anormal en el eje derecho/izquierdo de los órganos torácicos y abdominales, que se desarrollan como imagen en espejo o “isómeros” de la configuración usual. Muchas veces existen malformaciones cardíacas o de otros sistemas que requieren manejo avanzado en la vida posnatal y es esto lo que realmente determina el pronóstico a largo plazo de estos pacientes y por lo tanto es importante un diagnóstico prenatal acertado. Clásicamente se ha intentado clasificar en 2 tipos los síndromes de heterotaxia hablando de isomerismo derecho o asplenia si la configuración auricular es derecha, y de isomerismo izquierdo o poliesplenia si esta configuración es izquierda. Esta denominación no es más que una forma de agrupar una serie de alteraciones que; sin embargo, puede tener múltiples excepciones y por lo tanto se puede presentar confusión. Es por esto que algunos autores consideran más adecuado describir la alteración de cada sistema por separado. Esto último solo demuestra la gran complejidad que existe en los mecanismos genéticos y moleculares encargados de controlar la lateralidad corporal, un área que hoy en día constituye un campo de investigación en crecimiento con grandes avances en los últimos años. En el presente artículo exponemos un caso diagnosticado mediante ecografía prenatal y realizaremos una breve revisión de la literatura concerniente a este controversial tema.

de la línea media, patrón ambiguo de bifurcación de la vena porta, vena cava inferior y aorta localizadas al mismo lado de la columna, ventriculomegalia cerebral y hemivértebra torácica (figura 1). A las 31 semanas de gestación presentó abruptio de la placenta y fue llevada a cesárea. Recién nacido de 1280 gr con cariotipo 46XX y hallazgos por imágenes de agenesia pulmonar derecha, dextroposición cardíaca, interrupción de la vena cava inferior, atresia esofágica y hemivértebras. Presentó falla ventilatoria y falleció.

Presentación de caso Paciente de 21 años, G3A1P2C1, sin otros antecedentes médico-quirúrgicos de relevancia, a quien en ecografía de control a las 25,5 semanas se le encontró heterotaxia con isomerismo auricular derecho, dextroposición cardíaca con levocardia, drenaje pulmonar anómalo parcial, polihidramnios y cámara gástrica pequeña localizada a la derecha

FIGURA 1. Ecografía obstétrica transabdominal, semana 25,5. A. Corte axial a nivel del tórax fetal donde se observa corazón en dextroposición con eje hacia la izquierda (levocardia) y aurículas de morfología derecha. B. Corte axial a nivel del abdomen fetal donde se observa cámara gástrica de tamaño menor a lo normal localizada a la derecha (calipers), patrón ambiguo de bifurcación de la vena porta (ﬂecha delgada) y 2 estructuras vasculares simétricas (ﬂecha gruesa) al mismo lado de la línea media (vena ácigos y aorta).

Casos clínicos

Introducción

*Residente de radiología, Universidad del Rosario, Bogotá ** Ginecobstetras, Medicina Maternofetal, Clínica del Country, Bogotá Contacto: Camilo Torres, gctorresch@gmail.com. mduque@clinicadelcountry.com

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Casos clínicos Discusión Situs visceral Existen 3 configuraciones posibles de las vísceras toracoabdominales: situs solitus o configuración habitual de los órganos (figura 2), situs inversus o imagen en espejo al situs solitus (figura 3) y por último situs ambiggus, que puede considerarse una combinación de los 2 anteriores, y se ha subdividido a su vez en isomerismo derecho e izquierdo.Incidencia A

T pMD

B aP

aMD

pMI

VCI

aMI

Hg Bz

VCI s

FIGURA 2. Situs Solitus. T=tráquea, pMD=pulmón de morfología derecha, pMI=pulmón de morfología izquierda, Ap= arteria pulmonar, VCI=vena cava inferior, Ao=aorta, Hg=hígado, Es=estómago, Bz=bazo, aMD=aurícula de morfología derecha, aMI=aurícula de morfología izquierda, Vu=vena umbilical

Isomerismo derecho Se observa más comúnmente en hombres, con una relación de 2:1, y hace referencia a estructuras bilaterales (pares) con morfología derecha, es decir pulmones trilobulados, bronquios epiarteriales bilaterales y aurículas de morfología derecha, esto es, con músculos pectíneos que se extienden a lo largo de todos los vestíbulos atrioventriculares y auriculilla de morfología triangular o no digitiforme.3 En el 74 al 95% de los casos puede existir asplenia; aunque en el 5% de los casos existe un bazo de morfología normal localizado en el hipocondrio derecho.4 El hígado es de localización central con patrón ambiguo de bifurcación de la vena porta y el estómago se puede localizar a la derecha o a la izquierda. La aorta y la vena cava inferior se localizan al mismo lado, siendo la cava de localización anterolateral a la aorta (figura 4). También puede existir duplicación de la vena cava superior y malrotación intestinal en el 95% de los casos.3

T pMI

Epidemiología Las malformaciones congénitas cardíacas tienen una incidencia aproximada de 2 a 6,5 casos por cada 1000 nacidos vivos y son responsables de hasta el 20% de las muertes en el período perinatal causadas por malformaciones congénitas.2 Los síndromes de isomerismo se presentan en el 4% de los niños con malformaciones cardíacas y en el 30% de los nacidos con posición cardíaca anómala.3 De ahí la importancia de un diagnóstico temprano.

aMD

aMI

pMD pMD

VCI

Hg Es

A i

VCI

VCI d

VCI

s d

FIGURA 3. Situs Inversus. T=tráquea, pMD=pulmón de morfología

derecha, pMI=pulmón de morfología izquierda, Ap= arteria pulmonar, VCI=vena cava inferior, Ao=aorta, Hg=hígado, Es=estómago, Bz=bazo, aMD=aurícula de morfología derecha, aMI=aurícula de morfología izquierda, Vu=vena umbilical

aMI

Es s

aMD

pMD

i i

A d

VCI Ao

i P

FIGURA 4. Isomerismo derecho. T=tráquea, pMD=pulmón de

morfología derecha, Ap= arteria pulmonar, VCI=vena cava inferior, Ao=aorta, Hg=hígado, Es=estómago, aMD=aurícula de morfología derecha, Vu=vena umbilical

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Las malformaciones cardíacas asociadas suelen ser mayores como trasposición de grandes arterias (80%), ventrículo derecho/izquierdo hipoplásico (50%), canal AV (85%) y drenaje venoso anómalo pulmonar total (70%) entre otras.3 Algunas de las malformaciones no cardíacas asociadas también son, por lo general, complejas como la fístula traqueoesofágica, el encefalocele y la atresia biliar entre otrasImágenes posnatales Isomerismo izquierdo Es más común en mujeres,3 con una relación de 2:1. Por lo general existen pulmones bilobulados, bronquios hipoarteriales bilaterales y aurículas de morfología izquierda, es decir con músculos pectíneos presentes en la auriculilla, que es de morfología digitiforme (figura 5). También se observa poliesplenia (96%) y duplicación de la vena cava superior.3 El hallazgo más característico suele ser la interrupción de la vena cava inferior (70%) con continuación a través de la ácigos o hemiácigos, que son de localización posterior a la aorta.3 El estómago se encuentra al lado contrario de la aorta y existe malrotación intestinal en el 85% de los casos.3 A

existir múltiples variantes en esta disposición. Se denomina dextrocardia a la localización cardíaca en el hemitórax derecho con el eje orientado a la derecha; esta puede asociarse con cualquier tipo de situs (30 – 40% con situs ambiguus).3 En la dextroposición cardíaca existe un eje cardíaco normal (orientado a la izquierda) pero el corazón se localiza en el hemitórax derecho, lo cual puede ocurrir por desplazamiento extrínseco. Otras variantes son la mesoposición y la mesocardia. Cuando existe un eje cardíaco anómalo la mortalidad perinatal puede alcanzar un 50 % y una mortalidad del 81% cuando existe posición anómala cardíaca.2 Esto es secundario a las malformaciones cardíacas congénitas asociadas con las alteraciones en la posición y eje cardíaco (tabla 2). TABLA 2. Frecuencia de malformaciones cardíacas congénitas en relación con el eje y posición del corazón SITUS VISCERO ATRIAL

SOLITUS Con Levocardia

<1%

Con Dextrocardia

95% INVERSUS

B aP

aMI

aMD

pMD

pMI

ASOCIACIÓN CON MALFORMACIONES CARDÍACAS CONGÉNITAS

Con Dextrocardia

3% – 5%

Con Levocardia

100% AMBIGUUS

Con isomerismo izquierdo

90%

Con isomerismo derecho

99% – 100%

Vu Hg

Es s

Bzs d

A i

Ao Az

i P

FIGURA 5. Isomerismo Izquierdo. T=tráquea, pMI=pulmón de

morfología izquierda, Ap= arteria pulmonar, Az=vena acígos, Ao=aorta, Hg=hígado, Es=estómago, aMI=aurícula de morfología izquierda, Vu=vena umbilical, Bzs=bazos

Situs cardíaco El corazón se sitúa normalmente (con excepción de la aurícula derecha) en el hemitórax izquierdo y su eje se encuentra dirigido hacia la izquierda con un eje aproximado de 45 +- 20º, lo que se denomina levoposición y levocardia respectivamente. Pueden

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Pronóstico La mayoría de los casos suelen ser aislados aunque se describen casos familiares. Rara vez se encuentra aneuploidía asociada. El isomerismo izquierdo es diagnosticado in útero más frecuentemente que el derecho, ya que puede asociarse a un bloqueo completo (por ausencia de nodo sinoauricular), hidrops y muerte in útero. Sin embargo, como se mencionó, el isomerismo derecho suele asociarse a malformaciones cardíacas severas y por lo tanto a un peor pronóstico en la vida posnatal. La sobrevida de los nacidos con isomerismo se estima en 64% a 5 años, 57% a 10 años y 53% a 15 años.3

Casos clínicos Conclusión La forma de abordar y denominar los síndromes de heterotaxia y las alteraciones del situs visceral varía según los diferentes grupos de estudio y es sujeto de controversia entre estos; no obstante la importancia de un diagnóstico prenatal acertado, asociado a un complemento paraclínico posnatal y un manejo multidisciplinario adecuados de estos pacientes permite evitar la mayor morbimortalidad asociada comúnmente a estas alteraciones.

Referencias 1.

Cohen M et al. Controversies, genetics, diagnostic assessment, and outcomes relating to the heterotaxy syndrome. Cardiology in the young. 2007; l7 (Suppl. 2): 29-43.

Rumack C, Wilson S, Charboneau J, Levine D. Diagnostic Ultrasound, cuarta edición, Elsevier - Mosby 2011.

Puchalsky M. Heterotaxy, Cardiosplenic Syndromes. Stat Dx Premier. Amirsys 2013.

Perlof J. The cardiac malpositions. Am J Cardiol. 2011;108:1352-61.

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Cuidados Paliativos

EN LA FASE FINAL DE LA VIDA La Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó en el 2014 el “Atlas Global de Cuidados Paliativos al Final de la Vida”, en el que se describen las necesidades no atendidas de los pacientes. Teniendo en cuenta este artículo es inevitable reflexionar sobre nuestro papel como profesionales de la salud ante una realidad tan devastadora.1 La OMS calcula que, cada año, 20 millones de personas tienen necesidades importantes de atención paliativa, de las cuales cerca de un 6% son niños. El flagelo creciente de las enfermedades crónicas no transmisibles como las cardiovasculares, neurológicas, hepáticas, renales, reumatológicas, pulmonares y el cáncer, entre otras; sin olvidar las enfermedades infecciosas como la tuberculosis farmacorresistente y el SIDA, aportan cifras alarmantes de enfermos, pero también de familias huérfanas y con muchas cicatrices emocionales resultado de la vivencia de una enfermedad catastrófica.1 De allí que una estrategia enfocada en aliviar, cuidar, acompañar, escuchar y orientar sea una necesidad sentida e imperiosa en la forma de abordar las enfermedades crónicas y que pasa del plano puramente sanitario a las políticas públicas a nivel mundial. Si bien el devenir histórico de los cuidados paliativos tiene sus raíces varios siglos atrás, entre lo religioso y lo caritativo, entre lo social y lo sanitario, es hasta 1967 con Dame Cicely Saunders cuando realmente se desarrolla, tras la apertura del primer Hospice en Sydenham, al sur de Londres, con el nombre de St. Cristopher. La atención estructurada del paciente con enfermedad terminal permitió el aprendizaje, la identificación de los problemas más frecuentes y las pautas de tratamiento que dieron origen a una disciplina específica de las ciencias de la salud que hoy llamamos ”cuidados paliativos”.2 El alcance de los cuidados paliativos ha evolucionado, con el paso de los años, de un modelo de atención centrado en el paciente con enfermedad terminal, a una estrategia esencial en el manejo integral de enfermedades crónicas desde el diagnóstico. La OMS lo define como el “enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas

asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a través de la prevención y alivio del sufrimiento por medio de la identificación temprana e impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicológicos y espirituales”.3 Con unos objetivos claramente definidos en torno a la calidad de vida del enfermo y su familia, los cuidados paliativos: • Proporcionan alivio del dolor y otros síntomas. • Son una afirmación de la vida y consideran la muerte como un proceso normal. • No pretenden adelantar o aplazar la muerte. • Integran los aspectos psicológicos y espirituales de la atención del paciente. • Ofrecen un sistema de apoyo para que las familias puedan sobrellevar tanto la enfermedad del paciente como su propio duelo. • Utilizan un enfoque de equipo para abordar las necesidades de los pacientes y sus familias, incluyendo ayuda en el duelo, si procede. • Mejoran la calidad de vida y pueden influir positivamente el transcurso de la enfermedad. • Se pueden aplicar desde el diagnóstico junto con tratamientos específicos para la enfermedad. • Incluyen las investigaciones necesarias para comprender y manejar complicaciones clínicas de una mejor manera. La viabilidad de estos objetivos supone unos componentes esenciales para su alcance: el impecable control de síntomas, la comunicación efectiva, la rehabilitación, la continuidad del cuidado, el soporte y el cuidado terminal. Esta reflexión que involucra aspectos epidemiológicos, históricos y conceptuales genera varios interrogantes para nuestra práctica clínica que, teniendo en cuenta los objetivos, son aplicables a todas las personas que padecen enfermedades crónicas no transmisibles e infecciosas antes mencionadas: • ¿Quién es el paciente para cuidados paliativos? • ¿Cuándo necesita el paciente cuidados paliativos? • ¿Cuánto cuidado paliativo es necesario? • ¿Quién brinda cuidados paliativos? • ¿Dónde se hace el cuidado paliativo?

Revisión de temas

CLAUDIA PATRICIA AGÁMEZ INSIGNARES*

* Especialista en Medicina Familiar. Pontificia Universidad Javeriana. Especialista en Dolor y Cuidados Paliativos. PUJ-Instituto Nacional de Cancerología. Especialista en Bioética. Universidad de la Sabana. Contacto: cagamez@clinicadelcountry.com

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Revisión de temas Entonces podemos decir que el paciente con enfermedad crónica en el siglo XXI representa un reto y se abren nuevas perspectivas de tratamiento específico para la enfermedad, una mayor sobrevida o supervivencia con secuelas, ya sea de la enfermedad o del tratamiento, con gran impacto en la calidad de vida en aspectos de funcionalidad, síntomas (como el dolor) o problemas emocionales que dificultan la reinserción laboral o escolar, en el caso de los niños. El paciente de hoy requiere atención precoz, un abordaje que integre todas las dimensiones del ser humano: físicas, emocionales, espirituales y sociales; que involucre a la familia como pilar fundamental del acompañamiento, cuidado y soporte para el paciente, pero a su vez como miembro garante del éxito de la atención paliativa.4 Se requiere un abordaje personalizado que evalúe las necesidades del paciente y su familia establezca un plan de cuidado que propenda por el confort en todas las dimensiones de la persona, por la independencia y por el manejo ambulatorio de la enfermedad. Es también importante apoyar la toma de decisiones en salud fundamentadas en información cálida y suficiente, con respeto por las creencias y la cultura de cada persona. La relación del paciente y de su familia con el equipo de salud busca promover la participación en la toma de decisiones en los diferentes momentos de la enfermedad y del tratamiento. Y cuando sea el caso, apoyar en la aceptación de medidas no curativas, reiterando el acompañamiento incondicional de los cuidados paliativos. De la misma manera, es necesario destacar el trabajo en equipo y la comunicación en esta modalidad de atención. Entendiendo las complejidades de la enfermedad crónica y la necesidad de un gran número de profesionales que intervienen en la atención del paciente, el trabajo en equipo y la comunicación respaldan un uso proporcionado de los recursos y el cumplimiento de los objetivos planteados para las diferentes etapas de la enfermedad. Todos los profesionales de la salud deben identificar las necesidades de atención paliativa en cada contacto con el paciente. Las diferentes especialidades médicas, así como otras disciplinas (enfermería, psicología, trabajo social, etc.) deben tener una formación, aunque sea mínima, para valorar y ofrecer alivio de los síntomas más generales. El apoyo de los equipos especializados es muy importante en situaciones de mayor complejidad, ya sea para optimizar el control de síntomas o para orientar el destino en la red asistencial del paciente. Por último, el lugar apropiado para recibir atención paliativa está en relación directa con las necesidades del paciente, el momento de la enfermedad, los objetivos del tratamiento, la funcionalidad y la red de apoyo, entre otros factores para así planificar el 24

tratamiento en el hospital, en unidades de pacientes crónicos o en el domicilio. En Colombia desde hace más de 20 años se viene trabajando en el desarrollo de los cuidados paliativos, en aspectos políticos, educativos y de servicios, con la participación de muchas personas de la sociedad civil, así como entes gubernamentales, del sector educativo y del sector salud. Finalmente, el 8 de septiembre de 2014, se encausaron dichos esfuerzos y se aprobó la Ley Consuelo Devis Saavedra “mediante la cual se regulan los servicios de cuidados paliativos para el manejo integral de pacientes con enfermedades terminales, crónicas, degenerativas e irreversibles en cualquier fase de la enfermedad de alto impacto en la calidad de vida”,5 de la cual quiero destacar los derechos que allí se contemplan: • Derecho al cuidado paliativo. • Derecho a la información. • Derecho a una segunda opinión. • Derecho a suscribir el documento de Voluntad Anticipada. • Derecho a participar en forma activa en el proceso de atención y toma de decisiones en el cuidado paliativo. • Derechos de los niños y adolescentes. • Derechos de los familiares. El Ministerio de Salud y Protección Social realizó una ardua tarea para la implementación de esta Ley con lo que ello implica: talento humano, redes de atención, cobertura, servicios, guías de práctica clínica y muchos aspectos que facilitan el acceso de los colombianos a los cuidados paliativos. Este es un momento histórico y coyuntural para nuestro país, que permite conciliar la atención integral en la salud del paciente con enfermedad crónica y el tratamiento paliativo, para destacar así la dignidad de la persona humana que sufre en todas sus dimensiones, con el apoyo de equipos multidisciplinarios y en el marco de los principios éticos de autonomía, justicia y beneficencia, rectores de las profesiones sanitarias.6 En suma, en el cuidado paliativo encontramos cómo humanizar la atención en salud, ser solidarios con el sufrimiento, encontrar la proporcionalidad en las intervenciones, brindar calidad en la vida y en el proceso del morir, y salvaguardar siempre la dignidad de la persona humana.

Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Global Atlas of Palliative care at the end of life. World Health organization. 2014. http://www.who. int/nmh/global_Atlas_of_Palliative_care.pdf Montes de Oca,G. Historia de los Cuidados Paliativos. Rev.Unam.Mx. Vol. 7 No. 4. Abril 2006. OMS. www.who.int/mediacentre/factsheets/fs402/es/. Fortalecimiento de los cuidados paliativos como parte del tratamiento integral a lo largo de la vida. resolución WHA; 67ª Asamblea Mundial de la salud, 2014. Ley 1733. 8 sept 2014.wsp.presidencia.gov.co. Restrepo, Ma. H. Cuidado Paliativo: una aproximación a los principios éticos en el paciente con cáncer. P&B. Vol. 9. Rev. No. 2. Pág. 6-45.2005.

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Revisión de temas

Hernioplastia por laparoscopia técnica TAPP ENTENDIENDO LA ANATOMÍA DEL CANAL INGUINAL DR. JORGE OSPINA LONDOÑO*, DR. MAURICIO BASTO BORBÓN**, DR. CHARLES BERMÚDEZ PATIÑO†, DRA. HEDDA URIBE GUZMÁN‡, DR. SEBASTIÁN BAENE ARIZA§

La reparación de la hernia inguinal es el procedimiento más frecuentemente realizado por los cirujanos alrededor del mundo, con casi 20 millones de correcciones al año. Su alta prevalencia resulta en costos elevados para el sistema de salud.1 A partir de la descripción de la reparación laparoscópica de la hernia inguinal realizada por Ger en 1990,2 esta técnica, aunque en algunos escenarios controvertida, se ha convertido en una opción atractiva para muchos pacientes y cirujanos gracias a sus ventajas: menor dolor postoperatorio, rápida recuperación con menor incapacidad, disminución en la incidencia de hematoma e infección del sitio operatorio y mejor resultado cosmético.3 Durante los últimos años se han desarrollado varias técnicas quirúrgicas, pero las más aceptadas en la actualidad son la técnica totalmente extra peritoneal (TEP) y la técnica transabdominal preperitoneal (TAPP). En ambas se realiza la colocación de una malla en el espacio preperitoneal, entre la pared abdominal y el peritoneo. Su diferencia radica en la necesidad de acceder la cavidad abdominal en la técnica TAPP.4 Uno de los principales puntos de debate que plantea la técnica laparoscópica es la dificultad en el entrenamiento y su larga curva de aprendizaje en comparación con las técnicas abiertas. Este documento es una guía para el cirujano que empieza a utilizar la técnica transabdominal preperitoneal (TAPP), como un modelo de aprendizaje, que, dentro de un programa de enseñanza, con una técnica estandarizada y una adecuada supervisión, puede aprenderse segura y rápidamente.5

El advenimiento de las técnicas laparoscópicas para la reparación de la hernia inguinal ha facilitado el conocimiento y mejor entendimiento de la anatomía clásica de la región inguinal. Se puede dividir en dos partes:

Anatomía con peritoneo intacto El pliegue o ligamento umbilical mediano es el remanente del conducto uraco situado en la línea media desde el ombligo hasta el ápex de la vejiga. A cada uno de sus lados se extienden los pliegues o ligamentos umbilicales mediales, más aparentes que el anterior y que corresponden a restos de las arterias umbilicales obliteradas. Los pliegues o ligamentos umbilicales laterales corresponden al curso de los vasos epigástricos en la pared abdominal anterior (Figura 1).

FIGURA 1. 1. Vejiga 2. Ligamento Umbilical Mediano 3. Ligamento Umbilical Medial Izq

Anatomía endoscópica de la región inguinal “Ninguna enfermedad del cuerpo humano que esté dentro de la competencia del cirujano requiere, para su tratamiento, de una mejor combinación de las habilidades quirúrgicas, con un preciso conocimiento de la anatomía, como la hernia en todas sus variedades” Sir Astley Paston Copper ,18046

Entre los ligamentos umbilicales se crean espacios que son la clave para la identificación de la localización de las hernias. La hernia directa se localiza entre el ligamento medial y el ligamento lateral. En otras palabras, medial a los vasos epigástricos (Figura 2).

*Cirujano General, Director Médico Y Científico Clínica del Country y Clínica La Colina ** Cirujano General, Jefe Departamento de Urgencias Clínica del Country. Contacto: mbasto@clinicadelcountry.com † Cirujano General Clínica del Country y Clínica la Colina ‡ Cirujana General Clínica del Country § Médico General Departamento de Urgencias Clínica del Country

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FIGURA 2. Hernia Inguinal Directa Derecha La hernia indirecta se localiza lateral a los vasos epigástricos (ligamento lateral), en el sitio que corresponde al anillo inguinal profundo (Figura 3). Ambas hernias pueden aparecer de manera simultánea (Figura 4).

FIGURA 5. Hernia supravesical Siguiendo los vasos epigástricos hacia la pelvis, en el hombre son evidentes el conducto deferente y los vasos espermáticos. El anillo inguinal profundo en ausencia de hernia indirecta aparece como una indentación o muesca en el peritoneo y corresponde a la confluencia de los vasos epigástricos y la unión entre el conducto deferente y los vasos espermáticos. El anillo profundo corresponde, además, al vértice superior del llamado triángulo del desastre o de la muerte, donde trascurren los vasos femorales, entre el conducto deferente y los vasos espermáticos (Figura 6).

FIGURA 3. Hernia inguinal Indirecta Derecha

FIGURA 6. Triangulo del desastre en la ingle derecha

FIGURA 4. Hernia Directa e Indirecta Derecha Con la visión laparoscópica aparece una hernia adicional: la supravesical, más rara que las anteriores, que se ubica entre los ligamentos mediano y medial (Figura 5).

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Existe otro triángulo, el llamado del dolor o eléctrico, cuyo vértice es también el anillo inguinal profundo. Sus lados son los vasos espermáticos en su descenso hacia la pelvis medialmente y el ligamento inguinal (no siempre evidente). Allí trascurren las ramas genital y femoral del nervio genitofemoral (Figura 7).

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3. 4.

5 2

6 8

FIGURA 7. 1. Vejiga 2. Pubis 3. Ligamento Medial 4. Deferente 5. Anillo Inguinal Profundo 6. Vasos Espermáticos 7. Triangulo del dolor 8. Triangulo de la muerte

Anatomía con peritoneo removido Una vez se realiza la apertura del peritoneo, en la región inguinal se identifican dos espacios en el preperitoneo: el espacio lateral o de Bogros y el espacio medial o de Retzius, separados por los vasos epigástricos en la pared abdominal anterior y su confluencia en el hombre con los elementos del cordón en el anillo inguinal profundo. En el espacio lateral se identifican anatómicamente el ligamento inguinal y las ramas genital y femoral del nervio genitofemoral que se divide sobre el musculo psoas iliaco. En el espacio medial se presentan el ligamento de Cooper, el pubis y la vejiga (Figura 8).7 2

Disección de los elementos del cordón Colocación de una malla entre la pared abdominal y el peritoneo en el espacio preperitoneal

Alistamiento quirúrgico Para el adecuado desarrollo de cualquier procedimiento quirúrgico es de vital importancia un alistamiento sistemático preoperatorio. Se recomienda para la realización de la hernioplastia laparoscópica tener en cuenta siempre los siguientes puntos: • Examen del paciente en posición de pie y marcación de la ingle a operar • Evacuación de la vejiga antes del ingreso a la sala • Verificación de insumos (trocares, mallas y fijadores) • Acomodación de los equipos de laparoscopia • Acomodación del paciente En cuanto a la acomodación del paciente y de los equipos, se recomienda para esta técnica que el paciente esté en decúbito supino, con los brazos cerrados; el monitor debe ubicarse a los pies del paciente en el mismo lado de la hernia a operar. El cirujano se ubicará en el lado contrario, de frente al monitor y el camarógrafo se sitúa en sentido cefálico (Figura 9).

3 4

FIGURA 8. 1.Ligamento de Cooper 2. Pared posterior (hernia directa) 3. Vasos epigástricos 4. Anillo Inguinal Profundo 5. Elementos del cordón 6. Vejiga

Técnica Transabdominal Preperitoneal (TAPP) Consideraciones Técnicas Esta técnica desarrollada por Ger y colaboradores en 19902 sigue los principios de Stoppa y es necesario el acceso a la cavidad peritoneal 1. Disección amplia del espacio preperitoneal 2. Reducción del saco herniario y sus contenidos

FIGURA 9. Acomodación paciente para herniorraﬁa izquierda Acomodación de trocares Los trocares recomendados son 2 de 5 mm y uno de 10 mm. Se deben ubicar de la siguiente manera: el de 10 mm (óptico) en el ombligo; uno de 5 mm (trabajo) del lado de la hernia, 2 cm por encima del ombligo y lateral a los rectos del abdomen; y el restante, de 5 mm (trabajo), del lado contralateral de la hernia, 2 cm por debajo del ombligo y lateral a los rectos del abdomen. Se consigue así la triangulación necesaria que asegura la comodidad del cirujano (Figura 10).

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Hernia izquierda

Hernia derecha

FIGURA 10. Colocación de trócares de trabajo Se describe a continuación, de forma secuencial, la técnica transabdominal preperitoneal después de haber realizado un abordaje usual a la cavidad abdominal con la acomodación de trocares según la recomendación previa. 1. Después de revisión laparoscópica de la cavidad abdominal y de ambas regiones inguinales, el primer paso es acceder al espacio preperitoneal a través de una incisión del peritoneo parietal realizada con tijera y energía monopolar, desde la espina iliaca anterior y superior hasta el ligamento umbilical medial. Se recomienda realizar la apertura de lateral a medial en la ingle derecha y de medial a lateral en la ingle izquierda; el corte se realiza lo más horizontal posible evitando siempre el saco herniario y aprovechando la disección hecha por el neumoperitoneo. Una vez se ha realizado la incisión peritoneal, se procede a tallar un colgajo inferior que permita exponer los espacios lateral y medial. 2. Al acceder al espacio preperitoneal se recomienda la disección ordenada que se inicia por el espacio lateral o de Bogros, donde se identifican el ligamento inguinal, el músculo psoas iliaco y las ramas genital y femoral del nervio genitofemoral. 3. La disección continúa en el espacio medial o de Retzius, realizando un cuidadoso descenso de la vejiga e identificando el ligamento de Cooper en su totalidad desde el pubis hasta el paso de los vasos femorales. Se debe tener especial cuidado con pequeñas estructuras vasculares que discurren hacia la parte más lateral del ligamento de Cooper y cuya lesión puede producir sangrado incómodo. 4. Una vez que se ha completado la disección de los espacios medial y lateral, se procede a la identificación, disección y reducción del saco JULIO 2017 / VOLUMEN 7 - NÚMERO 1

herniario y su contenido. La disección debe realizarse con mínima manipulación directa de los elementos del cordón y llevar a cabo el descenso peritoneal hasta el nivel adecuado, es decir, que al retraer el colgajo no se traccionen los elementos del cordón. 5. Una vez se ha conseguido la disección completa del espacio, se procede a colocar la malla. Una vez extendida en la orientación adecuada, se fija al ligamento de Cooper y a la pared abdominal anterior en el aspecto más alto de la disección. Debe evitarse en todos los casos la aplicación de elementos de fijación en los triángulos del dolor y de la muerte y tener especial cuidado con los vasos epigástricos. Una vez acomodada se recomienda la cobertura de la misma con el colgajo peritoneal previamente disecado, aislándola de la cavidad peritoneal.

Lecciones aprendidas Dedicamos un último segmento a algunas recomendaciones sencillas que pueden servir de guía para que la realización de la curva de aprendizaje de la hernioplastia por laparoscopia sea más amable. • Dedicar tiempo a estudiar videos, asistir a cursos y ayudar a cirujanos con experiencia es condición indispensable para el inicio del entrenamiento en esta técnica. • Operar los primeros casos con la asesoría de un cirujano experimentado en la técnica. • Es necesario seleccionar bien los primeros casos e iniciar la experiencia con los considerados más sencillos: hernias no reproducidas, hernias unilaterales, pacientes sin antecedente de cirugía en el espacio pre peritoneal. 29

Revisión de temas • Conocer la anatomía laparoscópica es clave para el éxito en el desarrollo de esta técnica. • Realizar el alistamiento sistemático en todos los casos le evitará problemas durante el transoperatorio. • Se recomienda la evacuación de la vejiga cuando se vaya a intervenir a un paciente con hernia reproducida o con antecedente de cirugía en el espacio preperitoneal. • Se recomienda la apertura del colgajo de forma horizontal, evitando el saco herniario y cuidando los potenciales sangrados por lesiones de los vasos epigástricos y de las arterias umbilicales obliteradas. • Evitar la manipulación excesiva y directa del cordón disminuirá la morbilidad por edema y dolor. • Se recomienda el uso de mallas de baja densidad, de poro amplio, que son más fáciles de manipular en el espacio preperitoneal, se incorporan mejor y más rápido a los tejidos, producen menor molestia en el paciente y resisten mejor la infección.9,10

• Se recomienda no utilizar más de 10 fijadores por hernia corregida dado que el dolor aumenta en la medida que aumenta el número de fijadores. • El uso de puertos accesorios o incluso la conversión a cirugía abierta, no es un fracaso, es de hecho una buena decisión en algunas ocasiones.

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Alcances y limitaciones de

LA EUTANASIA EN COLOMBIA Ricardo Luque-Núñez*

A través del presente artículo se presentan elementos clave para comprender los alcances y limitaciones de la eutanasia en Colombia. Tras acotar la definición de eutanasia y a partir de las sentencias de la Corte Constitucional y de la reglamentación expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social, se entra a considerar y a poner en contexto cinco elementos clave para la práctica de la misma; entre los que se cuentan el carácter de enfermo terminal, el grado de sufrimiento, la voluntad del paciente, la participación del médico y el control ético que ha de darse en todos los casos. Igualmente, se ponen de relieve la importancia y preminencia del cuidado paliativo así como la trascendencia que tiene el generar una cultura de suscripción de voluntades anticipadas. En definitiva, el escrito apunta a caracterizar la situación de la eutanasia en Colombia, con aportes de reflexión bioética y a clarificar conceptos para un debate social lejos de estar cerrado. Lo anterior sin olvidar los desafíos que se tienen para una adecuada atención paliativa de quienes al final de sus vidas y cuando ya no hay esperanza curativa consideran el anticipar su muerte como una forma de aliviar el sufrimiento.

Introducción A través de la sentencia C-239 de 1997, la Corte Constitucional de Colombia estableció unas condiciones mínimas para despenalizar el homicidio por piedad: cuando el mismo obedezca a la solicitud autónoma del paciente; en caso de que se trate de un enfermo terminal, sin ninguna perspectiva de curación o alivio a su sufrimiento; y cuando el procedimiento sea realizado por un médico. A su vez, a través de la misma sentencia, la Corte invitó al legislador a que regulase la materia. No obstante, luego de 17 años, durante los cuales ninguna de las iniciativas parlamentarias prosperó en el Congreso, y tras la revisión por parte de la misma Corte de una acción de tutela interpuesta por una paciente que reclamaba el derecho a que se practicase el procedimiento de la eutanasia, a través de la Sentencia T-970 de 2014 se retomaron las condiciones en las que sería posible configurar el derecho a una muerte anticipada como forma de muerte digna y se ordenó al Ministerio de Salud y Protección Social regular lo relativo a los comités interdisciplinarios para el cumplimiento de las obligaciones emitidas en la decisión, así como a

sugerir un protocolo médico que sirviera como referente para los procedimientos tendientes a garantizar el derecho a morir dignamente. El Ministerio del ramo cumplió con lo señalado por la Corte a través de la resolución 1216 de 2015, en la cual se parafrasean las condiciones mínimas establecidas por el alto tribunal y la forma en que los prestadores de servicios de salud y las empresas aseguradoras deben conformar tales comités, generando así condiciones de seguridad jurídica para médicos e instituciones, y de garantía del derecho para los pacientes que cumplan con los requisitos mínimos. Por lo mismo, y dado el marco jurídico para la aplicación de procedimientos de muerte anticipada en el país, es preciso considerar los alcances y limitaciones que se tienen en este momento. La restricción o ampliación de tales alcances debe responder a un debate público más amplio y a que sea el cuerpo legislativo quien, en definitiva, regule la materia. La pregunta de fondo es si la sociedad a través de sus representantes está dispuesta a buscar un consenso serio y a dar un debate en profundidad. Aquí algunos elementos para la discusión.

Clarificación del concepto Dado su origen etimológico, por «eutanasia» se entiende «buena muerte». Un tránsito suave, apacible y tranquilo hacia la muerte. En la actualidad, eutanasia puede definirse como “el acto o método que aplica un médico para producir la muerte sin dolor de un paciente, a petición de éste, para terminar con su sufrimiento”1 de tal forma que el concepto de eutanasia se reduce definitivamente a una práctica concreta, que es “la actuación directa sobre la vida de una persona con el fin de acabar con ella, a petición de ésta, para así poner fin a unos sufrimientos que considera insoportables.”2 Como la anterior, existen muchas definiciones similares, pero más allá de ellas, actualmente se considera que la eutanasia debe cumplir con determinadas condiciones. Por su similitud con el marco jurídico colombiano, y

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Resumen

* Médico, Magister en Bioética y Magister en Infección por VIH. Asesor, Ministerio de Salud y Protección Social. Contacto: rluque@minsalud.gov.co

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a la luz de él, aquí se retoman y analizan los presupuestos planteados desde el año 2005 en la revista Bioética & Debat3 para la práctica de la eutanasia. Son 5 elementos clave: 1. Enfermedad que conducirá próximamente a la muerte La condición del “enfermo terminal” debe ser catalogada por un médico y, por lo mismo, es un requisito que debe establecerse mediante criterios de carácter objetivo. Según el protocolo del año 2015 para la aplicación del procedimiento de eutanasia en Colombia, un enfermo terminal es “aquel paciente con una enfermedad médicamente comprobada, avanzada, progresiva e incontrolable que se caracteriza por la ausencia de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento, debido a la generación de sufrimiento físico-psíquico, a pesar de haber recibido el mejor tratamiento disponible, y cuyo pronóstico de vida es inferior a 6 meses”.4 Para definir el pronóstico de vida el médico puede hacer la predicción clínica mediante el uso de escalas, tales como el índice de pronóstico paliativo (PPI), la escala paliativa funcional (Palliative Perfomance Scale – PPS), la escala del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) o la escala funcional de Karnofsky (KSP) (para pacientes con enfermedad oncológica), o empleando la guía para pronóstico de enfermedades no oncológicas de la National Hospice and Palliative Care Organization, el índice de Barthel o una valoración multidimensional individualizada (para enfermedad no oncológica). 2. Sufrimiento insoportable La definición del sufrimiento es de carácter subjetivo y la define el paciente. La Corte señala que el paciente debe tener intensos sufrimientos, provenientes de lesión corporal o de enfermedad grave o incurable, es decir, no se trata de eliminar a los improductivos, sino de hacer que cese el dolor del que padece sin ninguna esperanza: hacer que termine su sufrimiento.5 su normalización. 3. Consentimiento explícito del enfermo En Colombia la voluntad del paciente es requisito sine qua non para la práctica del procedimiento de muerte anticipada. La solicitud debe ser autónoma, informada, de carácter voluntario, donde no existan presiones o injerencias indebidas, y debe ser reiterada. Este elemento es clave para comprender el alcance establecido por la Corte.

Morir es una acción personalísima, sobre a la que nadie le es dado decidir. Según el teólogo moral Marciano Vidal, morir se considera como la acción suprema de la persona que, ante la situación de prolongación de su agonía, se ve enfrentada a un auténtico conflicto de valores: el valor de la vida humana (su propia vida) y el valor de una muerte digna6, conflicto que, agregamos, tan solo la persona directamente afectada puede dirimir, y en el que no se puede privar al moribundo de la posibilidad de asumir su propia muerte. En concordancia con lo anterior, ha sido doctrina constante de la Corte Constitucional “que toda terapia debe contar con el consentimiento informado del paciente, quien puede entonces rehusar determinados tratamientos que objetivamente podrían prolongar la duración de su existencia biológica pero que él considera incompatibles con sus más hondas convicciones personales”.5 Por otra parte, en la sentencia T-970 de 2014 la Corte asume la posibilidad de que el consentimiento pueda ser sustituido, por parte de la familia cuando la persona sufre de una enfermedad terminal y se encuentra en imposibilidad fáctica para manifestar su consentimiento, pero a su vez la Corte invita a los comités a ser más estrictos en el cumplimiento de los requisitos. A pesar de lo anterior, y aunque la Corte reconoce que este punto ha sido muy discutido en otras legislaciones, la misma sentencia es clara en señalar que uno de los elementos que debe concurrir para configurar el derecho es que “debe producirse por petición expresa, reiterada e informada de los pacientes”7. Por la misma razón, y hasta que el legislativo no disponga lo contrario, la resolución 1216 de 2015 establece que, en caso de incapacidad del paciente para manifestar su consentimiento, los familiares pueden concurrir B la solicitud “siempre y cuando la voluntad en del paciente haya sido expresada previamente mediante un documento de voluntad anticipada o testamento vital”.8 En esta disposición se anticipa el principio de precaución que hubo de tener en cuenta el Ministerio a fin, no solo, de no extralimitar la función establecida por la Corte sino, desde el punto de vista bioético, procurar la protección de los más vulnerables para que no se les practique eutanasia involuntaria o no deseada. Esto último teniendo en cuenta que el criterio de la familia siempre puede contener elementos subjetivos y a veces contradictorios entre sus propios miembros; la voluntad anticipada transforma a la familia en

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garante del derecho del paciente. Por lo mismo es conveniente generar una cultura de respeto a la autonomía a través de la asesoría y comprensión de lo que implica la suscripción de este tipo de documentos. 4. Intervención médica en la práctica de la eutanasia La sentencia C-239 de la Corte Constitucional declara exequible el artículo del Código Penal que considera un delito el homicidio por piedad, pero advierte que “no podrá derivarse responsabilidad para el médico autor, pues la conducta está justificada”. La autoría del médico es indispensable para efectos de garantizar el procedimiento adecuado y que no exista falla en el mismo, lo que generaría un mayor sufrimiento del que se pretende evitar. Adicionalmente, la resolución 1216 es clara en expresar que “la objeción de conciencia sólo es predicable de los médicos encargados de intervenir en el procedimiento para hacer efectivo el derecho a morir con dignidad”, no así del personal administrativo o auxiliar. Igualmente, la resolución establece que “de acuerdo con la jurisprudencia constitucional, en ningún caso la IPS podrá argumentar la objeción de conciencia institucional”. Aquí es preciso señalar que la resolución 1216 de 2015 fue demandada ante el Consejo de Estado para solicitar la suspensión provisional de sus efectos, entre otras razones, debido a la falta de normas regulatorias infraconstitucionales, pues no existía Ley Estatutaria alguna que tratara los temas concernientes a la eutanasia o a la objeción de conciencia. La Sala de lo Contencioso Administrativo del Consejo de Estado denegó la solicitud y específicamente, sobre una presunta regulación del derecho fundamental a la objeción de conciencia, la Sala Unitaria consideró que la misma parte considerativa de la Sentencia T-970 de 2014, fue la que estructuró la regulación invocada y el acto administrativo simplemente reprodujo los argumentos allí expuestos.9 Por otra parte, el acto médico que propende por una muerte digna siempre ha sido objeto de debate. Desde el juramento hipocrático que reza “No daré a nadie, aunque me lo pida, ningún fármaco letal, ni haré semejante sugerencia”10 hasta hoy en día, la pregunta ética sobre la eutanasia ha tenido diversas instancias de valoración. Tras años de controversia, parece que la tensión entre eutanasia activa y eutanasia pasiva está resuelta en la práctica y el término eutanasia se

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reserva, como aquí se ha visto, para los casos en donde media la voluntad del paciente para que el médico realice una acción tendiente a acortar el sufrimiento, acelerando el proceso de muerte; en el caso colombiano, cuando ya no hay esperanza de vida. Por el contrario, la eutanasia pasiva se ha redefinido en términos tales como readecuación del esfuerzo terapéutico, sedación paliativa o simplemente muerte digna, donde igualmente la omisión implica un accionar en sentido negativo: desconectar, no resucitar, dejar de aplicar; y que no parece generar resquemores entre los contradictores de la eutanasia activa.2 Dicho de otra forma, parece que existe gran aversión moral al hecho de matar y que dejar morir parecería más aceptable. Pero si la intencionalidad del agente responde en ambos casos a cuestiones humanitarias que apuntan al alivio del sufrimiento, ¿por qué sería menos condenable dejar morir que permitir o posibilitar que la persona muera?11. En el mismo sentido, el sacerdote y filósofo alemán Hans Küng se hace una pregunta similar: ¿por qué debe permitirse como presunta eutanasia pasiva un “dejar morir de sed o de hambre a un paciente, algo que puede ser muy doloroso dependiendo de las circunstancias, pero en cambio es punible una sobredosis de morfina?”.12 5. Revisión ética y notificación legal En el caso colombiano es necesario señalar una división de funciones entre el médico tratante, los especialistas que evalúan al paciente (incluyendo a los paliativistas) y por otra parte, los miembros que hacen parte del comité. La función de éstos últimos es validar o improbar los conceptos de los anteriores para definir si se configura o no el derecho de la persona solicitante. En últimas, el comité interdisciplinario no solo es garante del derecho del paciente, sino de la seguridad jurídica de los médicos y de la institución donde se presenta el caso. Por lo mismo, no es conveniente ser arte y parte entrando a validar los propios conceptos. Adicionalmente, el reporte que se haga de los casos al Ministerio de Salud y Protección Social ha de ser presentado con cierto rigor, por lo que es necesario incluir en el informe: • Solicitud escrita del paciente y reiteración del mismo • Actas del Comité firmadas. • Resumen de la historia clínica • Registro del ofrecimiento o aplicación de cuidado paliativo

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• Valoración por parte del médico acerca de la condición terminal. (objetivable con escalas de funcionalidad). • Expresión del grado o tipo de sufrimiento. • Valoración de la competencia mental. • Realización del procedimiento.13 No es necesario reportar las solicitudes ni los casos de sedación paliativa o de readecuación del esfuerzo terapéutico, ni cuando el paciente ha desistido o simplemente fallece de forma natural antes del procedimiento de muerte anticipada. En el momento de diligenciar el certificado de defunción debe comprenderse que el procedimiento formó parte de plan de manejo para el alivio de sufrimiento del paciente, y no se debe considerar como una lesión de causa externa. Por lo tanto, en la causa de defunción debe aparecer la patología que originó la decisión del paciente. De ahí la importancia de definir la condición de paciente terminal, pues se trata simplemente de aliviar el sufrimiento de quien en realidad no tiene perspectivas mayores de vida y a quien ya no se le puede ofrecer alternativa de curación o recuperación alguna.

Sobre la prevalencia del cuidado paliativo A los anteriores preceptos se debe añadir la importancia del cuidado paliativo. El Ministerio de Salud se orientó por lo expresado por la Corte Constitucional que claramente manifiesta: “El Estado, por su compromiso con la vida, debe ofrecer a los enfermos terminales que enfrentan intensos sufrimientos todas las posibilidades para que sigan viviendo, por lo cual es su obligación, en particular, brindarles los tratamientos paliativos del dolor”.5 De hecho, se sabe que muchos de los pacientes que solicitan muerte anticipada desisten de la idea cuando se ofrecen y garantizan los cuidados paliativos. Según Diego Gracia,14 hay muchos medios para ayudar: “la compañía, la amistad, la psicoterapia, la medicina paliativa, los hospices, tantas cosas más. Es muy probable que si todos estos métodos se pusieran en práctica, nadie pediría morir. Pero cuando no lo hacemos así, dudo que tengamos la legitimidad moral suficiente para negarles una muerte rápida y digna”. Ahora bien, Silviya Aleksandrova15 afirma que, ante todo, se debe tener en cuenta que las principales causas para la solicitud de eutanasia son síntomas incontrolables, falta de autonomía y

sensación de desesperanza y que, aquello que los pacientes desean es el alivio de un sufrimiento que piensan solo se detendrá con la muerte. Señala la autora que a mejor calidad del cuidado paliativo declinan las solicitudes de eutanasia, pero que aun así, siempre habrá un grupo de personas que persistirán en la idea de obtener para sí la muerte anticipada, “independientemente de lo que se les ofrezca”. En el mismo orden de ideas, especifica que existen casos en los que la eutanasia puede verse como la fase final del cuidado paliativo y no necesariamente desligada del mismo. Para concluir que “en últimas, parece que la eutanasia y los cuidados paliativos comparten objetivos similares. Después de todo, ¿no enfatizan ambos en la importancia de la autonomía del paciente, o en el objetivo de aliviar el dolor y el sufrimiento a fin de proporcionar una “muerte con dignidad”?15 Sea como sea, no deja de ser preocupante que existan casos en los que las condiciones precarias de vida, la exclusión social y la falta de un entorno afectivo apropiado puedan promover los deseos de muerte de los pacientes terminales.16

Limitaciones y retos Colombia es un país sui generis en cuanto a avances jurisprudenciales se refiere. Existe una agenda de corte liberal que por vía de la carta de derechos contenida en la Constitución Nacional ha avanzado a formalizar temas tan complejos como la interrupción voluntaria del embarazo, la adopción por parte de parejas del mismo sexo, y a respetar el derecho de los pacientes a una muerte digna. No obstante, el asumir tales cambios no significa que el consenso social esté dado y aún existen muchos detractores que intentan reversar los logros obtenidos para el ejercicio pleno de los derechos y la ciudadanía. En el caso de la eutanasia las miradas divergentes apuntan, por un lado, a revertir totalmente la norma y, por otro, a ser más permisivos y a aprobar que la misma se practique en casos en los que aún existe vacío normativo, como lo son la aplicación del procedimiento en enfermos crónicos, aunque no sean terminales; a la ampliación de los efectos regulatorios hacia niños; a permitir el suicidio asistido, o a considerar que no sea necesaria la suscripción de voluntades anticipadas para que los familiares puedan entrar a definir la suerte de quienes no tienen capacidad de expresar su voluntad. Aquí es conveniente precisar que solo Bélgica y Holanda aceptan

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la muerte anticipada en menores de edad. La legislación en Bélgica permite la eutanasia en niños, independientemente de la edad, bajo unas estrictas condiciones de valoración psicológica, del grado de sufrimiento, del estadio terminal del paciente y con claro consentimiento de los padres. En Holanda, en ningún caso se acepta para menores de 12 años.17

Conclusiones Todos estos temas implican profundos debates éticos y jurídicos que el país debe afrontar con seriedad. Quizás esto sea posible comprendiendo de fondo hasta dónde es que hemos llegado hasta ahora y que en cualquier discusión se deberá tener en cuenta el principio básico de la ética dialógica, que es el escuchar las voces de todos los afectados, reconociendo al otro como interlocutor válido y sabiendo de antemano —para no transitar por una pendiente resbaladiza— que siempre existirán limitaciones que buscan la protección de los más vulnerables. Un reto importante es el de la educación de la sociedad para la suscripción de voluntades anticipadas, lo cual requiere hacer pedagogía del tránsito hacia la muerte como parte integral de la vida y buscar un mecanismo que garantice la autenticidad de los documentos sin que se impongan cargas exageradas de tipo notarial o jurídico; pero quizás el principal reto que se tiene en Colombia, antes de avanzar hacia una legislación más amplia sobre la eutanasia, sea el de promover y mejorar la atención de cuidados paliativos a fin de hacer una adecuada atención de los pacientes, con manejo apropiado del dolor y en el que la muerte anticipada se presente como última alternativa y no como una salida para liberarse de quienes representan algún tipo de carga en términos de ocupación hospitalaria, de costos para el sistema o para la familia, de fatiga de los cuidadores, o como una salida desesperada a otros sufrimientos propios de la vida. Por lo mismo, en el contexto de la legislación actual en Colombia, no debería hablarse de eutanasia en el contexto de pacientes con estados vegetativos persistentes, sufrimientos existenciales u otras situaciones por fuera del argumento de la terminalidad.18 Tampoco cuando no se ha consentido o se está en incapacidad de decidir, a menos de que exista una voluntad previa. Sin detrimento del derecho a una muerte anticipada como forma de muerte digna, se debe buscar el balance propicio para la protección

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de abusos que podrían darse contra el paciente, teniendo siempre como pie de la balanza, una adecuada ampliación en la oferta de cuidados paliativos de calidad.

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JULIO 2017 / VOLUMEN 7 - NÚMERO 1

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Radiografía digital CR en neonatos: UN COMPROMISO DE TÉCNICA Y DE DOSIS AL PACIENTE MAURICIO VERGARA MSc*, ANGELA HOYOS MD**

Introducción “El niño no es un adulto pequeño” es un aforismo que se aplica al diagnóstico pediátrico por imágenes. El especialista en pediatría, y especialmente en neonatología, debe seleccionar el método adecuado para obtener imágenes diagnósticas con buena calidad y con el menor riesgo por el uso de radiaciones. En ese contexto, la radiografía es esencial en el estudio de la patología en el recién nacido. Como estudio de imagen adquiere un importante papel en la evaluación, diagnóstico, comprensión y seguimiento de las enfermedades y anomalías neonatales, con énfasis especial en las radiografías más frecuentes tomadas en las unidades neonatales, como son la de tórax y la de abdomen.1 El papel de la radiología consiste en confirmar o excluir una patología sospechada clínicamente, localizarla anatómicamente y valorar su regresión, progresión o la aparición de complicaciones. La radiografía sólo muestra la patología macroscópica, no la microscópica; por tanto no establece diagnóstico causal. Además, es útil para visualizar la colocación del tubo endotraqueal, así como para identificar la localización de los accesos endovenosos centrales. Por ello es imprescindible que la realización de un estudio radiológico sea de óptima calidad para valorar el proceso patológico que cursa en un determinado momento. Una simple radiografía en proyección anteroposterior del tórax conlleva una serie de procedimientos y conocimientos técnicoradiológicos a emplearse. En este artículo haremos referencia al estudio radiológico llevado a cabo con equipo portátil en el recién nacido (RN). Pocos estudios de radiología o imágenes pediátricas se han dedicado a los efectos de la radiación ionizante y su relación con la calidad de la imagen, además estos no presentan metodologías sencillas para calibrar los equipos. El objetivo de este trabajo es implementar un protocolo en radiografía digital, en la modalidad CR (computed radiography), de tórax y abdomen para pacientes de nuestro servicio de neonatología

teniendo en cuenta que la literatura al respecto es escasa y los protocolos internacionales2 vigentes se refieren a la tecnología pantalla-película y su traspaso neutral a la modalidad digital.

Materiales y métodos La primera tarea fue construir un simulador del paciente (fantoma) que razonablemente represente sus características radiográficas; no necesariamente su anatomía. Para ello se construyó una cuña de 10 placas de aluminio, de espesor creciente de 1 a 7 mm. Las imágenes radiográficas se caracterizan por su histograma: distribución de tonos de grises en una escala de 0 (negro) a 255 (blanco). Ello representa el rango de densidades de los tejidos (rango dinámico). La ubicación relativa del rango dinámico en la escala total de tonos de grises es función de la energía de los fotones del haz de radiación en kilovoltios (kV). A mayor valor de kV, el histograma se desplaza a la izquierda (tonos de grises más oscuros). La extensión de su rango dinámico caracteriza la variabilidad de tejidos (densidades). Fantoma 0.5 mAs 66 kV Distancia FocoMesa 70 cm 6 cm agua Phantom 10 steps, 1 step=1mm Al

255

0 Count: 369350 Mean: 115.461 StdDev: 23.891

Min: 61 Max: 172 Mode: 98 (11679)

FIGURA 1. Radiografía e histograma de fantoma de aluminio. En la radiografía se visualizan los diferentes espesores, crecientes verticalmente de arriba (gris oscuro) hacia abajo (gris claro). El borde blanco representa las dimensiones de la caja (agua). El fondo negro es aire (background). Count (conteo), Mean (promedio) y StdDev (desviación estándar)

*Consultor científico, Clínica del Country **Neonatóloga, Jefe de neonatología Clínica del Country. Contacto: ahoyos@clinicadelcounty.com

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La figura 1 muestra la imagen radiográfica del fantoma y su correspondiente histograma. Para garantizar un mayor realismo el fantoma se sumergió en una caja de plástico con un espesor de agua de 6 cm. En la figura 2 se muestran los histogramas de una radiografía tórax-abdomen de un paciente y la ubicación relativa de nuestro fantoma. Es claro que nuestro fantoma es una aproximación radiográfica razonable a la imagen

tórax-abdomen de un paciente neonato, con rangos dinámicos de (80, 190) contra (50, 190) respectivamente. La radiografía del paciente incluye tejidos de menor densidad que el fantoma (rango (50, 90)), pero los de mayor densidad (huesos, sondas plásticas) sí están representados allí. Los primeros podrían simularse incluyendo en el fantoma láminas de aluminio de espesores menores a 1 mm; sin embargo, no están disponibles comercialmente.

Background RX Torax-Abdomen, 1 mAs 66 kV Rango dimámico (0,50)

255 Count: 3784 Mean: 24.742 StdDev: 4.489

Min: 12 Max: 42 Mode: 25 (330)

Background RX Torax-Abdomen, 1 mAs 66 kV, Rango dimámico (0,50), Neto (50,190)

255 Count: 3784 Mean: 24.742 StdDev: 4.489

Min: 12 Max: 42 Mode: 25 (330)

Phantom AI, 1 mAs 66 kV, Rango dimámico (80,190)

255 Count: 3784 Mean: 24.742 StdDev: 4.489

Min: 12 Max: 42 Mode: 25 (330)

FIGURA 2. Posiciones relativas de histogramas de una radiografía tórax-abdomen de un neonato y nuestro fantoma. En el segundo histograma se indica el rango dinámico original (0,190) y su valor neto (50,190) al restar el background (aire).

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FIGURA 3. Equipo radiográﬁco portátil e incubadoras para pacientes

neonatos

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Ahora bien, la calidad de las imágenes y sus respectivos histogramas obviamente dependen del estado operacional (calibraciones) del equipo radiográfico utilizado. Para este estudio se usó un portátil Siemens Mobilett (figura 3). Su estado operacional (generador y tubo RX) se describe en la tabla 1. TABLA 1. Registros de kV y dosis para certiﬁcar el estado

operacional de equipo radiográﬁco portátil modelo Mobilett de Siemens utilizado en este estudio NEONATAL

PORTÁTIL

DFM 70 CM

GENERADOR KV

0 ,5 MAS

NOMINAL

MEDIDO

DIFERENCIA (%)

54,8

0,4%

59,3

1,2%

68,2

2,6%

histogramas del fantoma para imágenes con diferentes valores de kV y mAs. Ello con la finalidad de establecer un protocolo óptimo. Es importante observar que todas las imágenes se obtuvieron con una misma distancia del tubo RX (foco) a la placa que soporta al paciente en la incubadora: 70 cm. Es posible lograr esa distancia cómodamente en todas nuestras incubadoras.

Resultados Respecto a la variabilidad en los kV, la experiencia clínica histórica confirma que el valor de 65 kV es óptimo para diferenciar las distintas densidades en neonatos. El generador de nuestro equipo permite elegir 66 kV. La selección de los mAs es crucial en estos pacientes, pues ellos determinan la dosis al paciente en cada imagen. Las figuras 4 y 5 muestran los histogramas para el rango de 0,3 a 1,0 mAs. 0.32 mAs 66kV

TUBO RX mAs

66 KV

NOMINAL

MICROGY

MICROGY/MAS

0 ,32

12 ,6

39 ,4

0 ,40

16 ,4

41 ,0

0 ,50

21 ,0

42 ,0

0 ,80

34 ,7

43 ,4

0 ,100

43 ,3

El estado del generador se evalúa por la coincidencia de los valores de kV seleccionados en la consola y los registrados con un dosímetro Unfors; las diferencias no superan el 3%. El estado del tubo de RX se evaluó registrando con el dosímetro las dosis para diferentes valores de mAs seleccionados en la consola. El cociente entre ambos valores correspondientes debe ser constante, lo cual también se cumple en nuestro equipo. En resumen, se evidenció que el portátil Mobilett funcionaba en óptimas condiciones. Confirmada clínicamente la representatividad radiográfica razonable de nuestro fantoma de una imagen digital CR de tórax-abdomen en pacientes neonatos y el excelente estado operacional del equipo radiográfico utilizado, se procedió a evaluar

255 Count: 47880 Mean: 121.869 StdDev: 22.973

Min: 85 Max: 173 Mode: 99 (1742)

0.1 mAs 66kV

255 Count: 60384 Mean: 119.758 StdDev: 24.068

Min: 55 Max: 177 Mode: 98 (2305)

0.5 mAs 66kV

255 Count: 57784 Mean: 125.970 StdDev: 20.698

Min: 88 Max: 170 Mode: 125 (1477)

FIGURA 4. Histogramas del fantoma para radiografías con 66 kV y 0,32 a 0,5 mAS

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0.8 mAs 66kV

TABLA 2. Valores de Promedio y DE (desviación estándar) de histogramas del fantoma para 66 kV y 0,3 a 1,0 mAs HISTOGRAMAS

mAs

PROMEDIO

0,3

121,9

23,0

0,4

119,8

24,1

0,5

126,0

20,7

0,8

127,5

21,4

1,0

67,6

22,4

PROMEDIO

112,6

22,3

25,3

1,3

255 Count: 54520 Mean: 127.478 StdDev: 21.449

Min: 85 Max: 169 Mode: 109 (2172)

0.1 mAs 66kV

66 kV 0.5 mAs (21 microGy) 70 cm

255 Count: 62400 Mean: 67.574 StdDev: 22.363

Min: 30 Max: 114 Mode: 46(2991)

FIGURA 5. Histogramas del fantoma para radiografías con 66 kV y 0,8 y 1,0 mAs

255

Count: 57784 Mean: 125.970 StdDev: 20.698

Min: 80 Max: 170 Mode: 125(1477)

7 steps visibles

La tabla 2 resume los valores de Mean (promedio) y StdDev (DE). Es importante observar que el rango de valores de mAs de 0,3 a 1,0 corresponde a valores de dosis al paciente (tabla 1) de 13 a 43 µGy: un aumento de casi el 400%. Los valores de la desviación estándar son un índice del rango dinámico del histograma. Los valores del promedio ubican al histograma en el rango total de tonos de grises. En la tabla es claro que el valor de 0,5 mAs resulta en un histograma mejor centrado (levemente desplazado a tonos débiles: buen contraste de sondas plásticas) con un promedio de 126, y un rango dinámico con desviación estándar de 21, muy similar a los de mayor mAs. Lo anterior coincide con una óptima diferenciación de los distintos espesores de aluminio (resolución de tejidos) de 7 espesores en un total de 10. La dosis asociada a este protocolo es de 21 mGy, que la sitúa como un valor medio en el rango de 0,3 a 1,0 mAs (figuras 6 y 7).

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FIGURA 6. Histograma fantoma para 66 kV, 0,5 mAs y 70 cm Foco-mesa. Se visualizan claramente 7 espesores de aluminio de un total 10, con un promedio de 126 y desviación estándar de 21, en una escala de grises de 0 a 255

66 kV, 0.5 mAs, 70 cm, 21 microGy

255

Count: 391760 Mean: 98.718 StdDev: 47.979

Min: 0 Max: 211 Mode: 129 (3451)

FIGURA 7. Radiografía digital CR tórax-abdomen

Revisión de temas Conclusiones Esta es una metodología sencilla y fácil en el neonato. Un punto medio entre máxima calidad clínica y mínima dosis al paciente. Vale la pena aclarar que Elbakri y Koplowitz3 demostraron que el peso del neonato (1,5 a 4,5 kg) no influía significativamente en la selección del protocolo radiográfico con un criterio de menor dosis. Estos autores confirmaron nuestro mismo protocolo radiográfico, pero utilizando decenas de radiografías en neonatos y calificándolas por medio de puntajes subjetivos registrados por radiólogos. Para concluir, los resultados previos confirman objetivamente que el protocolo de 66 Kv y 0,5 mAs a 70 cm es la mejor opción dentro de un equilibrio entre calidad de imagen y dosis mínima para el paciente neonato.

Referencias 1.

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European Guidelines on Quality Criteria for Diagnostic Radiographic Images in Paediatrics. 1996 https://cordis.europa.eu/pub/fp5-euratom/docs/ eur16261.pdf

Elbakri IA, Koplowitz BZ. Image gentry: Image quality and dose assessment in portable CXR in the NICU and PICU before and after implementation of a high-kVp technique. Poster presentation. Radiological Society of North America 2012 https://www.rsna.org/uploadedFiles/RSNA/Content/Science/Quality/Storyboards/2012/Elbakri.pdf

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