Revista Medica Country v4n2 by Clínica del Country

ISSN 2248-860X • DICIEMBRE DE 2014 • VOLUMEN 4 - NÚMERO 2

 Editorial

• La infectología como auditora en el ámbito hospitalario

 Investigación

• Factores asociados con adenitis mesentérica primaria en niños. Estudio de casos y controles • Adaptación de la escala IIFAS (Iowa Infant Feeding Attitude Scale) para la población colombiana

 Revisión de temas

• Listeriosis en el embarazo • Programa de Control de Antibióticos, Clínica del Country • Tomosíntesis digital en mamografía: análisis de su evolución tecnológica • Hiperplasia endometrial: clasificación y manejo actual

 Guías de manejo

• Guía neumonía adquirida en comunidad Clínica del Country 2014 • Guía de práctica clínica de infección urinaria en adultos • Guía de práctica clínica para la evaluación de riesgo y manejo de bronquiolitis en niños menores de dos años

El bienestar de hoy es el más grandioso recurso de mañana. Las respuestas de Siemens están creando un impacto en la salud humana que durará generaciones.

Editorial Contenido

Volumen 4 Número 2 Diciembre de 2014 Junta Directiva  Editorial

La infectología como auditora en el ámbito hospitalario �� 6

Santiago López, MD

Camilo Casas Ortiz, MD Carlos Kubick Castro Carlos Mahecha Díaz, MD Fernando Robledo Quijano

Presidente  INVESTIGACIÓN

Consuelo González Pardo

Editor

Factores asociados con adenitis mesentérica primaria en niños. Estudio de casos y controles �� 7

Álvaro León Jácome Orozco, MD; Isabela Zapata Delgado, MD; Patricia Osorio Aponte, MD

Adaptación de la escala IIFAS (Iowa Infant Feeding Attitude Scale) para la población colombiana �� 12

Consejo Editorial

Álvaro Jácome, MD; Ricardo Jiménez; Comité de Lactancia

Subdirector Médico de Desarrollo

Jorge Ospina Londoño, MD Director Médico

Alfonso Correa Uribe, MD Ángela Hoyos Restrepo, MD

 REVISIÓN DE TEMAS

Jefe Neonatología

Santiago López, MD Jefe Infectología

Listeriosis en el embarazo �� 18

Santiago López B., MD; Ángela Hoyos, MD

Programa de Control de Antibióticos, Clínica del Country �� 21

Mauricio Vergara Edwards

Santiago López B., MD

Físico asesor

Tomosíntesis digital en mamografía: análisis de su evolución tecnológica �� 26

Coordinación y producción

Mauricio Vergara, MSc*

Subgerente de Comunicaciones

Hiperplasia endometrial: clasificación y manejo actual �� 30

Ana María Fidalgo, MD; Laura Johanna Cortés Salazar, MD; Juan Carlos Ramírez, MD

 GUÍAS de manejo

Lizbeth Ortiz Tovar Epidemióloga Centro de Investigaciones

Mónica Jimeno Jiménez

Producción editorial

www.segmente.com

Guía neumonía adquirida en comunidad Clínica del Country 2014 �� 36

Teléfonos: (571) 4255255 exts. 1314, 1393, 1516 Av. calle 26 N° 82-70, Bogotá, D.C. - Colombia

Guía de práctica clínica de infección urinaria en adultos �� 43

Preprensa e impresión

Guía de práctica clínica para la evaluación de riesgo y manejo de bronquiolitis en niños menores de dos años �� 50

LEGIS S.A.

Encuentre la guía para autores en:

www.clinicadelcountry.com 4

Carrera 16 Nº 82-57 Teléfonos: 530 0470 - 530 1270 www.clinicadelcountry.com

Editorial

La infectología como auditora en el ámbito hospitalario Santiago López, MD*

l ejercicio médico en nuestro medio ha requerido un gran ajuste desde muchos puntos de vista, a partir de la reforma de la seguridad social con la implementación de la Ley 100 en 1993. La adopción de estrategias que brindan dinamismo y aseguran la calidad del acto médico se expresa hoy de muchas maneras y una de ellas es la tendencia mundial al uso racional de antimicrobianos. La ausencia de nuevas moléculas que sirvan como alternativas para el manejo de las enfermedades infecciosas, el pobre desarrollo de nuevos productos como resultado del bajo estímulo a la investigación y la necesidad de preservar los existentes mediante el uso racional de la indicación, dosis y duración de los tratamientos nos ha obligado a establecer mecanismos de regulación de la formulación en el ámbito hospitalario y ambulatorio. Lo anterior no es nada distinto a una manifestación más del ejercicio médico socialmente responsable: dar la terapia apropiada en el momento indicado, impedir el daño por la inadecuada atención en salud, minimizar los efectos colaterales y evitar la mortalidad asociada a dicha atención; integra el concepto de ejercicio con criterio ecológico, lo cual significa preservar con mínima variación y resistencia bacteriana la flora hospitalaria nativa a la cual se expondrán los futuros pacientes. Estas directrices nos han llevado a establecer programas de control, monitoría y restricción de la formulación de antibióticos, que han demostrado un gran éxito en innumerables publicaciones, cuya rigurosa evaluación epidemiológica muestra generosos resultados en términos de optimización terapéutica, disminución significativa de efectos colaterales, preservación ecológica y contención de costos. La Clínica del Country no ha sido ajena a esa iniciativa mundial y, en su intención de innovación, liderazgo científico y apoyo a los programas que brindan beneficio a sus pacientes, tiene una trayectoria de más de 18 años en la búsqueda de un consenso para la prescripción de antimicrobianos que ha incluido: la adopción, adaptación y elaboración de guías de manejo, el aporte de la información brindada por la labor de vigilancia epidemiológica y del laboratorio de microbiología para la elaboración del perfil epidemiológico institucional, sobre el cual se sustentan las

recomendaciones actuales para prescripción hospitalaria de antimicrobianos. El elemento principal, sin duda, ha sido la vigilancia epidemiológica rutinaria instaurada para la prevención, detección temprana e intervención oportuna del paciente con infección asociada al cuidado de la salud y la adopción de estrategias de mejoramiento que permiten prevenir nuevos eventos. No satisfechos con la labor anterior (la cual está acorde con la normatividad local y mundial sobre control de infecciones), en los últimos 10 años, se ha implementado un programa institucional transversal a todas las especialidades, con poder de intervención suficiente y con el apoyo incondicional de la dirección médica, que globaliza la supervisión, los resultados y el apoyo al médico tratante, que aborda a los pacientes por otros mecanismos, como el reporte de cultivos positivos provenientes del laboratorio de microbiología, la información valiosa de farmacia relativa a la formulación de antimicrobianos de alta complejidad, muchos de ellos responsables de daño colateral si no son regulados. El reporte de los médicos y las enfermeras también enriquece la vigilancia epidemiológica activa realizada por el Grupo de Vigilancia Epidemiológica Institucional, comprometido con el ejercicio diario de las obligaciones que abarcan toda la responsabilidad descrita. Una vez se recolecta la información, se elabora el reporte que mensualmente se lleva al Comité de Infecciones para el análisis multidisciplinario y la generación de nuevas intervenciones. En resumen, la institución hoy cuenta con tres pilares fundamentales en vigilancia epidemiológica, perfectamente integrados al programa de seguridad de paciente que expresa su direccionamiento estratégico: 1. Control de las infecciones asociadas al cuidado de la salud. 2. Vigilancia en salud pública. 3. Control de la formulación de antimicrobianos y de la resistencia bacteriana institucional. Conseguir el apoyo del médico institucional y adscrito para el logro de estos objetivos conlleva, sin duda, un cambio cultural en el ejercicio médico y es requisito fundamental de un programa de calidad como el que hemos expresado.

* Infectólogo Clínica del Country.

REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

Factores asociados con adenitis mesentérica primaria en niños Estudio de casos y controles ÁLVARO LEÓN JÁCOME OROZCO, MD*; ISABELA ZAPATA DELGADO, MD**; PATRICIA OSORIO APONTE, MD***

Resumen

Abstract

Antecedentes: la adenitis mesentérica es una entidad clínica aguda en pacientes con un cuadro de dolor abdominal agudo. Por el grado de compromiso del paciente, generalmente se requiere realizar estudios complementarios para descartar otra patología quirúrgica abdominal.

Background: Mesenteric adenitis is an acute clinical entity that manifests itself with acute abdominal pain. It usually requires additional studies to rule out abdominal surgical pathologies.

Objetivo: describir las características clínicas de la adenitis mesentérica y evaluar cuáles factores de riesgo se relacionan con la entidad. Métodos: se realizó un estudio observacional analítico tipo casos y controles en pacientes con edad pediátrica que consultaron por dolor abdominal no quirúrgico al servicio de urgencias de una institución en Bogotá. Se evaluaron los factores de riesgo asociados con la presencia de adenitis mesentérica confirmada mediante ecografía abdominal. Resultados: se recolectaron 181 pacientes, 86 casos y 95 controles. Se encontró un riesgo aumentado para diagnosticar adenitis mesentérica cuando los pacientes referían el antecedente de infección respiratoria aguda en un período no mayor a una semana (OR 3,8; IC 95%: 1,0713,96; p < 0,09) o presentaban leucocitosis al momento del ingreso al servicio (OR 2,3; IC 95%: 1,15-4,53; p < 0,019). Conclusiones: se observó un riesgo aumentado para diagnosticar adenitis mesentérica en relación con el antecedente de infección respiratoria aguda dentro de la semana previa al inicio del dolor abdominal agudo no quirúrgico, y con la presencia de leucocitosis en el hemograma de ingreso.

Objective: To describe the clinical features and the risk factors associated with mesenteric adenitis. Methods: We performed an observational study of cases and controls in pediatric patients who visited the emergency department with non-surgical abdominal pain. Results: 181 patients were included, 85 cases and 96 controls. We found an increased risk for mesenteric adenitis (OR 3.8; CI: 95%: 1.0713.96; p < 0.09) with respiratory history of tract infection within the week preceding the abdominal pain, and with findings of leukocytosis on admission (OR 2.3; CI 95% 95: 1.15-4.53; p < 0.019). Conclusions: An increased risk for mesenteric adenitis was observed with history of respiratory infection within the week preceding the abdominal pain, and with the presence of leukocytosis on admission. Key words: abdominal pain, mesenteric lymphadenitides.

Introducción La adenitis mesentérica (AM) se define como una respuesta inflamatoria localizada en el tejido ganglionar linfático a nivel de la cavidad abdominal1,2 como consecuencia de un proceso infeccioso o inflamatorio generalizado o local, y que se manifiesta con dolor abdominal agudo. El compromiso del paciente generalmente hace necesario realizar estudios complementarios para descartar patología quirúrgica abdominal. La AM comenzó a relacionarse clínicamente a partir de su hallazgo en pacientes sometidos a laparotomía por dolor abdominal agudo, principalmente en edad pediátrica.3 Posteriormente, con

el avance en diversas metodologías de diagnóstico radiográfico, el hallazgo frecuente de adenopatías en la cavidad abdominal motivó el interés por conocer la importancia de estas.2-5 La metodología estándar en la actualidad para el diagnóstico de la AM es el empleo de medios diagnósticos radiográficos, como la ecografía abdominal (EC)1,2 y la tomografía abdominal con medio de contraste (TA).4 El método más empleado es la EC. Se hace referencia a AM primaria cuando no se establece una causa etiológica específica, o a AM secundaria cuando esta existe. La prevalencia a nivel mundial es muy variable, entre el 7 y 18%,2,3,6 y generalmente con referencia a su hallazgo en

* Médico pediatra, Clínica del Country (Bogotá, Colombia). Correo electrónico: aljacome@cable.net.co ** Médica radióloga, Clínica del Country (Bogotá, Colombia). *** Médica pediatra, Clínica del Country (Bogotá, Colombia).

DICIEMBRE 2014 / VOLUMEN 4 - NÚMERO 2

Investigación

Palabras clave: adenitis mesentérica, dolor abdominal agudo.

Investigación

laparotomías exploratorias por abdomen agudo. La literatura médica disponible con frecuencia hace referencia a reportes de casos,7-9 y, en la práctica cotidiana, es un diagnóstico reportado como causa de dolor abdominal no quirúrgico, con código en CD10, sin ser una patología específica. El presente trabajo tuvo como objetivos describir las características clínicas de esta entidad y evaluar los factores de riesgo posiblemente asociados a ella en una muestra de pacientes en una institución privada de Bogotá (Colombia).

Métodos Se adelantó un estudio observacional analítico de casos y controles en pacientes en edad pediátrica con dolor abdominal agudo, en quienes se estableció o se descartó el diagnóstico de adenitis mesentérica por medio de ecografía abdominal. El estudio se llevó a cabo en el servicio de urgencias de una clínica de atención privada en Bogotá. Los datos se recolectaron entre febrero de 2009 y junio de 2010, y el procesamiento y análisis de la información se realizó entre julio y octubre de 2010. Se definieron los casos como aquellos pacientes con dolor abdominal agudo no quirúrgico y diagnóstico ecográfico de adenitis mesentérica, y los controles como los pacientes con dolor abdominal agudo por diferentes patologías y sin evidencia ecográfica de adenitis mesentérica. Como criterios de inclusión para los casos, se tuvo: 1. Pacientes entre 1 y 15 años de edad que presentaran dolor abdominal agudo no quirúrgico no mayor a 10 días. 2. Tener el diagnóstico de adenitis mesentérica confirmado por ecografía abdominal. 3. No presentar patología quirúrgica o patología asociada, como apendicitis aguda, colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn o neoplasias, que explicaran la presencia de adenopatías en cavidad abdominal. 4. No retorno del paciente después de su egreso de urgencias. 5. Autorización de los padres mediante el consentimiento informado y con asentimiento del paciente adolescente para participar. Como criterios de exclusión en los casos, se consideró el reingreso del paciente al servicio de urgencias por patología abdominal quirúrgica en el período a una semana posterior de su egreso. 8

Como criterios de inclusión para los controles, se tuvo: 1. Pacientes con dolor abdominal agudo no quirúrgico en quienes no se diagnosticó adenitis mesentérica. 2. Presencia de patología quirúrgica que explicara la AM. Como criterios de exclusión en los controles, se tuvo básicamente la negativa por parte de los padres de los pacientes a participar en el trabajo. Los pacientes fueron atendidos por los médicos pediatras del servicio de urgencias, quienes realizaron la evaluación correspondiente y definieron los exámenes por hacer y el manejo individual de cada caso. Una vez se establecía el diagnóstico por ecografía, se llenaba la ficha de cada paciente. Para confirmar la evolución, una enfermera hizo seguimiento telefónico en cada uno de los casos y los controles una semana después del egreso, con el fin de evaluar la posibilidad de reingreso por patología quirúrgica. La variable dependiente del estudio fue el diagnóstico de adenitis mesentérica (presente o ausente) establecido por la presencia de al menos tres de los siguientes hallazgos en la ecografía abdominal: adenopatías de tamaño mayor a 8 mm, aumento en el número usual de adenopatías (más de 3), cambios en la forma (de ovalada a redonda) o mayor ecolucencia.10,11 También se trató de asociar al diagnóstico la presencia de dolor abdominal reproducible a la presión por el ecografista; esta característica tiene importancia clínica por ser una medida indirecta del proceso inflamatorio ganglionar, pero no se consideró requisito para el diagnóstico por ser dependiente del operador. Para controlar el sesgo de mala clasificación en el diagnóstico ecográfico, se organizaron varias reuniones con el departamento de radiología, en las que se acordaron los criterios radiológicos para el diagnóstico ecográfico en AM. El ecógrafo empleado fue un Siemens Son-Online Versa con transductor de alta frecuencia (7,5 MHz). Todos los reportes fueron evaluados por uno de los investigadores. Como variables independientes, se recolectó información respecto a la presencia de sintomatología infecciosa asociada y los resultados de pruebas paraclínicas, como hemograma, velocidad de sedimentación globular, parcial de orina y electrolitos séricos (sodio, potasio, cloro).

REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

Los potenciales factores de riesgo (variables independientes) fueron la presencia de fiebre, vómito, deposiciones líquidas o recurrencia de consulta, cada uno de ellos medidos entre un rango de tiempo menor a 24 horas, entre 1 y 3 días, o más de 3 días. El tamaño de la muestra se determinó a partir de un estudio piloto en el que se exploró la frecuencia de adenitis mesentérica en pacientes con antecedente de infección respiratoria aguda, diarrea y fiebre. Se definió un tamaño de muestra de 186 pacientes, con un OR esperado de 2,33, con una relación de caso: control de 1:1, para un nivel de confianza del 95% y una potencia del 80%. El análisis de la información se basó en pruebas estadísticas de Chi cuadrado para las variables nominales y t de Student para las variables continuas. Igualmente, se realizó análisis de regresión logística con las variables de riesgo estudiadas. El análisis de las variables independientes continuas, como los signos vitales, se realizó mediante análisis bivariado y multivariado. Para todas las pruebas, se utilizó Stata 11.1 versión 2009. Los posibles sesgos de medición y selección fueron trabajados de manera recurrente, evaluándolos según los criterios establecidos para la selección de pacientes y el reporte de los informes ecográficos, con objeto de mejorar la validez interna de los resultados. No se esperaba sesgo de memoria por ser un estudio prospectivo. Con relación al posible sesgo de medición, el protocolo de evaluación médica para dolor abdominal se siguió de acuerdo con guías basadas en la evidencia para la atención médica de pacientes con DAA.12 El formulario de ingreso de cada paciente fue llenado posterior al diagnóstico ecográfico, según los criterios de inclusión y exclusión, e, igualmente, no se esperó sesgo de no respuesta o sesgo de efecto voluntario. Esta investigación se realizó con financiación de los investigadores. El estudio fue autorizado por el Comité de Ética Médica de la institución.

sexo masculino (53/86, 61,6%) y de menores de 10 años (67/86, 77,9%), mientras que, en el grupo control, predominaron los mayores de 10 años (44/95, 46,3%). La población asistente al servicio de urgencias es de estrato social medio, medio alto y alto (tabla 1). El 50% (43/86) de los casos fue hospitalizado, con un promedio de estancia de dos días (DE 0,5 días). El diagnóstico definitivo en los casos durante la hospitalización fue AM. El segundo diagnóstico más frecuente asociado durante hospitalización fue enfermedad diarreica aguda o vómito secundario (12/43, 27%). El 37,2% (32/86) de los casos presentó leucocitosis mayor a 12.000 leucocitos en el hemograma, en contraste con los controles, que fue del 20% (19/95). De los casos con leucocitosis, el 71,8% de los casos (23/32) fue hospitalizado. Con relación al antecedente de virosis previa a la semana de consulta, se encontró en el 5,8% (5/86) de los casos y en el 0% de los controles. Ningún paciente reingresó por condiciones quirúrgicas o presentó complicaciones durante la estancia hospitalaria. Aunque se evaluó intensidad del dolor del paciente al momento del ingreso al servicio de urgencias, la metodología empleada no estaba estandarizada para reportar esta variable. Con relación a los hallazgos relacionados al diagnóstico ecográfico de AM se encontró que el 72,1% (62/86) de los pacientes presentaba entre 6 y 10 adenopatías, y el 20,9% (18/86) más de 10 adenopatías. El tamaño promedio de las adenopatías fue de 11,6 mm (DE 3,4 mm) y la ubicación más frecuente fue en el cuadrante inferior derecho (57,3%).13 No hubo ningún caso reportado como tiflitis asociada. El 66,27% (57/86) reportó forma de las adenopatías (apariencia redonda). Fue difícil reproducir el dolor a la presión reportado por el paciente con TABLA 1. Características demográficas de los casos y los controles

Característica

Resultados La población base del estudio en el período de tiempo descrito fueron 62.996 consultas pediátricas por el servicio de urgencias, 1.889 de las cuales correspondieron a dolor abdominal. La población de estudio fueron 181 pacientes, 86 casos y 95 controles. En el grupo de casos, hubo un predominio del

DICIEMBRE 2014 / VOLUMEN 4 - NÚMERO 2

Casos (86)

Controles (95)

61,6

46,3

0-5

38,4

6-10

39,5

33,7

11-15

22,1

Sexo masculino Edad en años

Media (DE)

7,3 (3,5)

46,3 9,1 (3,6)

Investigación

el transductor al momento del examen. Las patologías más frecuentemente reportadas dentro de los controles en pacientes hospitalizados fueron enfermedad diarreica aguda, íleo inespecífico, infección urinaria, hiperémesis y virosis. Seis pacientes de los controles tuvieron diagnóstico de apendicitis. El análisis multivariado por regresión logística para las variables independientes (fiebre, vómito, antecedentes de infección respiratoria, consulta reincidente, leucocitosis) mostró un aumento del riesgo de AM en presencia de antecedente de infección respiratoria alta mayor a tres días antes de la consulta (OR 3,8; IC 95%: 1,07-13,96; p < 0,09) y de más de 11.000 leucocitos por mm3 en el hemograma (OR 2,3; IC 95%: 1,15-4,53; p < 0,019)14 (tabla 2). No se encontró aumento del riesgo al evaluar antecedentes como enfermedad diarreica, vómito, o reingreso a la consulta. TABLA 2. Resultados del análisis multivariado con regresión logística

Variable

IC 95%

Infección respiratoria

3,8

1,07-13,96

0,09

Leucocitosis

2,3

1,15-4,53

0,019

Consultas repetidas

1,6

0,5-5,5

0,46

Vómito

1,5

0,8-3,0

0,25

Fiebre

1,2

0,6-2,5

0,56

Diarrea

1,1

0,5-2,5

0,80

Discusión La adenitis mesentérica continúa siendo un diagnóstico diferencial en pacientes con dolor abdominal agudo no quirúrgico vistos en los servicios de urgencias. Dada la importancia de las características clínicas reportadas por los pacientes, generalmente demanda descartar patología quirúrgica en relación con el dolor. De igual manera, continúa siendo un hallazgo quirúrgico en laparotomías exploratorias que descartan patología quirúrgica. Es un hallazgo que tiene importancia por la relación que existe con el cuadro clínico de dolor abdominal agudo, pero no puede ser caracterizado como una entidad clínica que se identifique con unas características específicas, que permitan definirla clínicamente (tabla 3). Actualmente, hay grupos de trabajos en investigación clínica que buscan la relación que pueda existir entre la presencia de adenopatías inflamatorias y la respuesta inflamatoria derivada del 10

TABLA 3. Diagnósticos de ingreso en los casos y los controles Diagnóstico

Casos (86) n

Controles (95) n

Apendicitis

0,0

6,3

Dolor abdominal

88,3

86,3

Faringitis aguda

2,3

0,0

Bronconeumonía

0,0

1,1

Enfermedad diarreica aguda

3,5

3,1

Íleo

2,3

1,1

Vómito

3,5

2,1

Total

100

proceso infeccioso en curso, mediante la detección de citoquinas inflamatorias.15-17 Como aporte principal del presente trabajo, se puede concluir la importancia del antecedente virosis previa a la consulta y de la presencia de un recuento leucocitario elevado en pacientes que consulten al servicio de urgencias por dolor abdominal, que mostraron asociación con el diagnóstico de adenitis mesentérica, que fue 3,8 y 2,5 veces más probable, respectivamente, en pacientes con estos hallazgos. El presente estudio tiene como debilidad para generalizar los resultados que la población asistente al servicio de urgencias donde se desarrolló el trabajo tiene unas características sociales catalogadas dentro de un estrato medio, medio alto y alto, cuyas características de vida, alimentación y otras pueden diferir en forma importante en relación con el común de la población pediátrica en Bogotá. Quedan muchos interrogantes para resolver con respecto a la presencia de dolor abdominal con procesos inflamatorios relacionados con infecciones sistémicas y locales, y el aumento de tamaño de las adenopatías localizadas a nivel de cavidad abdominal; así mismo, la relación de estas con los patrones de crecimiento del tejido ganglionar a nivel de cavidad abdominal. Agradecimientos: German Briceño, MD epidemiólogo, por su asesoría en la construcción del protocolo. Santiago Herrán, MD epidemiólogo, por su asesoría en la construcción del protocolo. José Fernando Vera Chamorro, MD gastroenterólogo, por su asesoría en el análisis de los datos.

REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

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10. Simanosvky N, Hiller N. Importance of sonographic detection of enlarged abdominal lymph nodes in children. J Ultrasound Med 2007;26(5):581-4.

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11. Puylaert JB. Mesenteric adenitis and acute terminal ileitis: US evaluation using graded compression. Radiology 1986;161(3):691-5.

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DICIEMBRE 2014 / VOLUMEN 4 - NÚMERO 2

17. Taha AS, Grant V, Kelly RW. Urinalysis for interleukin-8 in the non-invasive diagnosis of acute and chronic inflammatory diseases. Postgrad Med J 2003;79(929):159-63.

Investigación

Adaptación de la escala IIFAS (Iowa Infant Feeding Attitude Scale) para la población colombiana ÁLVARO JÁCOME, MD*; RICARDO JIMÉNEZ**; COMITÉ DE LACTANCIA***

Resumen

Summary

Antecedentes: a finales del siglo XIX y comienzos del XX, la cultura y actitud en lactancia materna sufrió un cambio drástico, observando un descenso importante en favor del uso de sucedáneos de la leche como forma predominante de alimentación infantil, lo que determinó cambios importantes en el patrón alimenticio en la infancia. Se ha intentado sin mucho éxito revertir esta tendencia. Se reconoce como un elemento determinante en el proceso y duración de la lactancia materna la actitud que la madre posea hacia esta. Existen diferentes métodos que permiten cuantificar esta actitud. El presente trabajo ofrece la adaptación de la escala en inglés Iowa Infant Feeding Attitude Scale al español (Colombia). Objetivo: adaptar la escala Iowa Infant Feeding Attitude Scale al español (Colombia). Método: estudio metodológico para la adaptación semántica y lingüística de una escala de medición psicométrica que mide la actitud de mujeres lactantes con relación a la alimentación al seno, mediante un proceso de traducción doble, inglés-español, validación semántica, validez predictiva y consistencia interna en 136 mujeres en posparto. Se realizó una encuesta de seguimiento a las seis semanas posparto para evaluar la duración de la lactancia y el método de alimentación actual. Resultados: se requirió modificación de dos elementos (5 y 17) con el objeto de reflejar de manera más adecuada el contenido. El seguimiento se logró al 75% de las maternas. Se encontró una buena predicción de la lactancia a las seis semanas posparto. Se usó el índice alfa de Cronbach que mostró una consistencia interna de 0,704. Conclusiones: el presente trabajo muestra evidencia de que la versión en español (Colombia) obtenida de la versión en inglés IIFAS puede ser considerada válida para evaluar actitudes hacia la lactancia en mujeres lactantes en Colombia. Palabras clave: lactancia materna, actitud, adaptación escala.

Background: At the end of the XIX and beginnings of the XX century, the culture and attitude in breastfeeding suffered a drastic change, reflect an important decline in the use of mother’s milk toward the use substitutes as a predominant form of infantile feeding, molding important changes in childhood nutritional patterns. It has been attempted without important success to revert this tendency. It has been recognized as a decisive element in the process and duration of breastfeeding, the mother’s attitude. There are different methods assessing this attitude. The present work validates and adapts the Iowa Infant Feeding Attitude Scale from English into Spanish (Colombia). Objective: Adaptation of the Iowa Infant Feeding Attitude Scale into Spanish (Colombia). Method: This is a methodological study for the semantic and linguistics adaptation of a psychometric scale that measures women attitude with relationship to breastfeeding, by double translation (Spanish and English), semantic validation and by predicting the validity and the internal consistency. 136 women 12 weeks postpartum were interviewed by phone to record breastfeeding duration and infant feeding method. Results: Modification of 2 items (5 and 17) was required in order to reflect a more adequate interpretation. 75% of mothers were able to be contacted. A good predictor of breastfeeding at 6 weeks postpartum was found. Cronbach’s alpha showed an internal consistency of 0.704. Conclusions: The present work shows evidence that the English IIFAS version converted to Spanish (Colombia) can be considered a good tool to evaluate attitudes toward breastfeeding in women in Colombia. Key words: Breastfeeding, attitude, adaptation scale.

Introducción A finales del siglo XIX y comienzos del XX, la cultura y actitud en lactancia materna sufrió un cambio drástico, observando un descenso importante hacia el uso de sucedáneos de la leche como forma predominante de alimentación infantil, lo que determinó cambios importantes en el patrón alimenticio en la infancia. Se ha intentado sin mucho éxito

revertir esta tendencia, obteniendo como resultado un descenso proporcional en las tasas de lactancia en el mundo, junto con un deterioro nutricional en la población infantil en forma global.1 Se acepta que la actitud materna es un aspecto determinante en la mujer para la lactancia, con énfasis en las primeras semanas de inicio, pero también posteriormente. Por lo tanto, la medición de

* Médico pediatra, Servicio de Urgencias, Clínica del Country. ** Psicólogo, profesor Facultad de Psicología, Universidad El Bosque. *** Comité de Lactancia de la Clínica del Country.

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la actitud materna se considera importante, para lo cual se han desarrollado varias herramientas que permiten hacerlo; actualmente, existen escalas psicométricas que miden lo anterior, como la escala de Iowa Infant Feeding Attitude Scale,2 la escala de lactancia española3 y otras.4-9 Se encuentran reportes en la literatura médica mundial sobre el empleo de la escala de Iowa Infant Feeding Attitude Scale en diversas poblaciones, tanto en Europa como en Asia, y en particular en los Estados Unidos, en donde encontramos reportes de experiencias en población latina.10-14 Se decidió realizar el proceso de adaptación de la escala de Iowa Infant Feeding Attitude Scale al idioma español (Colombia), dado que no se disponen en la literatura médica de reportes en esta zona.

Métodos Participantes Una muestra por conveniencia de 136 mujeres hospitalizadas para atención de su parto, quienes fueron entrevistadas en el servicio de ginecología y obstetricia de una clínica particular en la ciudad de Bogotá (Colombia). Todas las participantes cumplieron con los criterios de selección: 1) leer y hablar correctamente el español, 2) haber iniciado su proceso de lactancia durante la estadía en la clínica y 3) acceder a efectuar la encuesta y seguimiento posterior a las seis semanas posparto. Se obtuvo autorización del Comité de Ética de la institución para su realización. El instrumento La Iowa Infant Feeding Attitude Scale (IIFAS) fue desarrollada originalmente por De la Mora y Russell (1999),2 para evaluar la actitud de las madres hacia la lactancia y predecir la escogencia del método de alimentación posterior, al igual que la duración de esta. La escala consiste en 17 preguntas, cada una de las cuales tiene la posibilidad de elección múltiple mediante una escala de Likert con 5 puntos, que va desde 1, completamente en desacuerdo, a 5, completamente de acuerdo. Nueve de las preguntas están orientadas a evaluar el grado de aceptación de la lactancia y las siete restantes están orientadas a evaluar la aceptación de la lactancia con biberón. En las preguntas que favorecen la alimentación con biberón, la puntuación

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se toma inversa (1 = 5, 2 = 4, 3 = 3, 4 = 2, 5 = 1), la totalidad de las respuestas en el cuestionario son sumadas, cada respuesta tiene igual peso entre sí. La sumatoria total va desde 17 hasta 85 (reflejando la positividad hacia la lactancia). Los reportes de la literatura que han empleado el instrumento muestran una validez predictiva y una consistencia interna medida a través del índice alfa de Cronbach, en un rango que va de 0,79 en Irlanda del Norte15 a 0,86 en los Estados Unidos,2 hasta 0,89 en Escocia.16 Procedimientos de traducción Se obtuvo permiso del autor, quien envió su autorización y una copia de la IIFAS. Se siguió un proceso sistemático recomendado por Beaton et al. (2002)17 y Ebe, para mantener la equivalencia. Se procedió a realizar la validez semántica utilizando la técnica de Ebel por jueces expertos; para el proyecto, se utilizaron cuatro expertos (dos teóricos, uno psicométrico y uno metodólogo), los cuales validaron cuatro categorías: suficiencia, coherencia, relevancia y claridad para cada uno de los 17 puntos que conforma el protocolo. Cada pregunta, tanto en la versión en inglés como en español, fue probada en términos de compatibilidad del idioma y semejanza de interpretación. Se hizo una prueba piloto en primera instancia con 30 pacientes para evaluar la comprensión de cada una de las preguntas, llevando a cabo los ajustes pertinentes. Recolección de datos Se efectuó una entrevista cara a cara con cada una de las participantes por parte del investigador antes de realizar la encuesta y obtener los datos demográficos, previa firma de consentimiento informado. Se entrevistaron telefónicamente seis semanas después del parto, con objeto de establecer la duración de la lactancia y el estado actual de alimentación. Análisis estadístico Para la consistencia interna, se empleó el coeficiente alfa de Cronbach. Así mismo, se evaluó el valor predictivo, a través de los promedios de cada pregunta de las participantes en la escala IIFAS, y la forma de alimentación (lactancia exclusiva, lactancia parcial o mixta o solo alimentación con tetero) a las seis semanas posparto, mediante una correlación de grupos por Chi² y pruebas no paramétricas de Kruskal-Wallis. Se usó un programa estadístico de SPSS versión 21. 13

Investigación Resultados Ciento treinta y seis mujeres aceptaron contestar el cuestionario; en la segunda fase, se logró contactar a 103 personas de las 136 (75%), quienes respondieron a la pregunta sobre el tiempo de lactancia y el método actual de alimentación empleado a esa fecha con su hijo a las seis semanas posparto, con objeto de realizar el análisis de

predicción. La edad media de las mujeres en la encuesta fue de 30,5 años (DE ±4,07). No se encontró diferencia estadística entre los puntajes de actitud materna en relación con las variables sociodemográficas estudiadas y con la forma de alimentación a las seis semanas posparto, observando en la muestra encuestada una puntuación favorable a la lactancia independiente

TABLA 1. Características de la población a estudio (n = 103) Variables

Encuesta posparto

Encuesta telefónica a las seis semanas

Número

Casada

Soltera

Unión libre

Estado civil

Separada

(p = 0,205)¶

Nivel de educación Bachillerato

Universitario

Posgrado

(p = 0,864)¶

Estado laboral No trabaja

6,8

9,7

Independiente

6,8

19,4

Empleada

22,3

15,5

16,5

2,9

3,9

0,9

Menor a 4 meses

3,9

Mayor a 4 meses

60,2

0,9

1,9

(p = 0,473)¶

Número de hijos

(p = 0,822)¶

Programación tiempo de lactancia posparto (p = 0,951)¶

Inicio laboral posparto Menor a 1 mes Al mes

0,9

A los 2 meses

17,5

Después del 3er mes

23,3

44,7

(p = 0,581)¶

Clasificación de peso materno al término del embarazo Bajo peso

0,9

Normal

18,5

Sobrepeso

8,7

15,5

Obesidad

7,7

15,5

Tetero

9,8

8,8

Seno

Mixta

20,4

(p = 0,576)¶

Alimentación a las seis semanas posparto (p = 0,541)¶

¶ Prueba no paramétrica de Krustal-Wallis

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de la forma de alimentación, nivel de educación, estado civil y edad. La población descrita pertenece en su totalidad a un estrato socioeconómico alto, no se evaluaron en la encuesta los ingresos económicos (tabla 1).

por tetero (n = 16, media de 68, DE ± 6,79) y una lactancia mixta (n = 33, 70,4, DE ±6,6), p = 0,54 (P de KW), en la cual se observa que no existen diferencias entre la actitud y el tipo de alimentación. Consistencia interna El índice alfa de Cronbach fue de 0,704 para la versión en español de la escala IIFAS. Se presenta la media, la desviación típica y la correlación por elemento en la tabla 3. En los resultados, se encontró una consistencia adecuada en las preguntas que evaluaban actitud materna, hallando una consistencia interna menor en aquellas que evaluaban conocimiento por parte de la madre en diversos aspectos de la lactancia (preguntas 1, 2, 4, 5, 9, 10, 11).

Validez Equivalencia semántica La prueba fue evaluada por tres traductores nativos en el idioma inglés entre la versión original y la traducción inversa de la IIFAS. Todos los ítems tuvieron una clasificación superior a 3 (tabla 2), en los términos de similitud y equivalencia en la interpretación de la traducción. Por lo tanto no se realizaron cambios en el documento.

Historia de las pruebas piloto Durante el desarrollo del trabajo, en la prueba piloto con 30 pacientes, se detectaron valores bajos de correlación en las preguntas 5 y 17, modificándose estas por consenso de grupo. Se hizo una muestra nuevamente en 30 pacientes, con una mejora sustancial en el resultado a la pregunta 5. Se aplicó posteriormente la encuesta a una muestra con 30 pacientes más, en donde se obtuvo una

Valor predictivo El valor predictivo se efectuó a través de la evaluación entre los puntajes obtenidos de la encuesta en el período posparto y los resultados obtenidos en la entrevista telefónica, en la cual se evaluó la forma de alimentación del niño a las seis semanas. Se evidenció una lactancia exclusiva (n = 54, media de 70,4, DE ±5,07), una lactancia TABLA 2. Validez semántica de contenido por jueces Suficiencia*

Coherencia*

Relevancia*

Claridad*

Punto 1

3,8

3,9

Punto 2

2,8

3,3

Punto 3

3,8

3,9

Punto 4

3,3

2,5

3,3

3,1

Punto 5

3,8

3,5

3,6

Punto 6

3,8

3,5

2,8

3,4

Punto 7

3,5

3,3

3,5

Punto 8

3,8

3,4

Punto 9

3,8

3,5

3,8

Punto 10

3,8

Punto 11

3,8

3,9

Punto 12

3,5

3,3

3,4

Punto 13

3,3

3,8

3,3

3,5

Punto 14

3,5

3,8

3,3

3,6

Punto 15

3,8

3,9

Punto 16

3,8

3,9

Punto 17

3,2

* Promedios

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Investigación

correlación adecuada para la pregunta 17, requiriendo una nueva modificación a la pregunta 5. Así: la pregunta 5 “Los bebés alimentados con leche de fórmula tienden a ser sobrealimentados comparados con los bebés alimentados con leche materna” fue modificada hasta lograr una concordancia adecuada, quedando finalmente “La leche de fórmula alimenta mejor que la leche materna”; y se encontró que la pregunta 17 era susceptible de interpretaciones varias: “Una madre que ocasionalmente consume bebidas alcohólicas no debería amamantar a su bebé”, y se cambió por “Una madre que consume bebidas alcohólicas no debería amamantar a su bebé”. Se hizo además una validación con seis pacientes con objeto de adecuar semánticamente esta pregunta de acuerdo con su contenido; una vez hecho lo anterior, se llevó a cabo en una nueva muestra con 70 pacientes, obteniéndose un valor de índice alfa de Cronbach de 0,704 y correlación adecuada entre cada ítem (tabla 3).

Discusión El índice alfa de Cronbanch obtenido fue 0,704 y es comparable con el índice alfa de Cronbanch de 0,68, reportado en el artículo de De la Mora, originalmente para madres lactantes. La correlación total por ítem fue siempre positiva, tanto en el original como en la traducción. La correlación que se obtuvo entre 0,60 y 0,74 es mayor con relación a la reportada originalmente de 0,07 a 0,45 entre las mujeres lactantes. En el presente trabajo, no se evidenciaron diferencias estadísticas significativas con respecto a los puntajes de actitud materna, según lo reportado en otras publicaciones;4,8,10,11,13,16,18 las razones no se conocen, pero consideramos que actualmente el acto de lactar es ampliamente conocido y aceptado en nuestra sociedad, dándose condiciones sociales o personales que influyen en la decisión de continuar la lactancia en forma exclusiva que afectan los tiempos ideales.

TABLA 3. Media, desviación típica y correlación total por ítem para IIFAS Media

Desviación típica

Correlación total por puntos*

El beneficio de la leche materna solo dura hasta cuando el bebé es alimentado al seno.

4,14

1,27

0,671

Dar leche de fórmula es más beneficioso que dar leche materna.

4,75

0,44

0,703

El amamantar aumenta el lazo afectivo entre el bebé y su madre.

4,61

0,88

0,677

La leche materna es deficiente en hierro.

4,64

0,68

0,690

La leche de fórmula alimenta mejor que la leche materna.

4,00

1,15

0,607

La leche de fórmula es mejor opción si la madre planea trabajar fuera de casa.

3,68

1,63

0,676

Las madres que alimentan a su bebé con fórmula se pierden de una de las grandes alegrías de la maternidad.

4,21

1,13

0,698

Las mujeres no deberían amamantar en lugares públicos, tales como restaurantes.

4,54

0,84

0,740

Los bebés alimentados con leche materna son más saludables que los alimentados con leche de fórmula.

4,64

0,91

0,678

*10

La leche materna tiene menos nutrientes al ser comparada con leche de fórmula.

4,96

0,19

0,658

*11

Los padres se sienten excluidos si la madre amamanta.

4,64

1,10

0,705

La leche materna es el alimento ideal para los bebés.

4,86

0,36

0,656

La leche materna se digiere más fácilmente que la de fórmula.

3,36

1,10

0,718

*14

La leche de fórmula es tan saludable para el bebé como lo es la leche materna.

4,71

0,76

0,657

Amamantar al bebé es más beneficioso que alimentarlo con leche de fórmula.

4,64

1,10

0,662

La leche materna es menos costosa que la leche de fórmula.

4,00

1,15

0,736

*17

Una madre que consume bebidas alcohólicas no debería amamantar a su bebé.

2,04

1,43

0,621

*p = < 0,000

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Es importante realizar estudios sociodemográficos en otros contextos sociales que permitan profundizar sobre el tema. Consideramos que la validez obtenida permite ser empleada en situaciones que busquen medir la actitud materna con relación a la lactancia, tanto al inicio de esta como

posteriormente, por personal médico y paramédico. Es esencial anotar que el presente trabajo fue realizado en una población socioeconómicamente alta; Por lo tanto, es importante validar su confiabilidad en otros grupos sociales con características sociodemográficas diferentes a la descrita.

Conflicto de intereses: los presentes autores manifiestan no tener conflicto de intereses con relación a este trabajo. Financiación: no se contó con financiación para el desarrollo del presente trabajo.

Referencias 1. Aguayo MJ, Arena AJ, Blásquez GJ. Manual de lactancia materna. 1ª ed. 2008. 2. De la Mora A, Russell D, Dungy C, Losch M, Dusdiecker L. The iowa infant attittude scale. J Appl Soc Psychol 1999;29:2362-80. 3. Oliver-Roig A, d’Anglade-González ML, García-García B, Silva-Tubio JR, Richart-Martínez M, Dennis CL. The Spanish version of the Breastfeeding Self-Efficacy Scale-Short Form: reliability and validity assessment. Int J Nurs Stud 2012;49(2):169-73. 4. Alus Tokat M, Okumus H, Dennis CL. Translation and psychometric assessment of the Breast-feeding Self-Efficacy Scale-Short Form among pregnant and postnatal women in Turkey. Midwifery 2010;26(1):101-8. 5. Dencker A, Taft C, Bergqvist L, Lilja H, Berg M. Childbirth experience questionnaire (CEQ): development and evaluation of a multidimensional instrument. BMC Pregnancy Childbirth 2010;10:81. 6. Dennis CL, Faux S. Development and psychometric testing of the Breastfeeding Self-Efficacy Scale. Res Nurs Health 1999;22(5):399-409. 7. Dennis CL. The breastfeeding self-efficacy scale: psychometric assessment of the short form. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2003;32(6):734-44. 8. Holbrook KE, White MC, Heyman MB, Wojcicki JM. Maternal sociodemographic characteristics and the use of the Iowa Infant Attitude Feeding Scale to describe breastfeeding initiation and duration in a population of urban, Latina mothers: a prospective cohort study. Int Breastfeed J 2013;8(1):7. 9. Janke JR. Development of the Breast-Feeding Attrition Prediction Tool. Nurs Res 1994;43(2):100-4.

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10. Wutke K, Dennis CL. The reliability and validity of the Polish version of the Breastfeeding Self-Efficacy Scale-Short Form: translation and psychometric assessment. Int J Nurs Stud 2007;44(8):1439-46. 11. Wallis AB, Brinzaniuc A, Chereches R, Oprescu F, Sirlincan E, David I, et al. Reliability and validity of the Romanian version of a scale to measure infant feeding attitudes and knowledge. Acta Paediatr 2008;97(9):1194-9. 12. Pavicic Bosnjak A, Rumboldt M, Stanojevic M, Dennis CL. Psychometric assessment of the Croatian version of the breastfeeding self-efficacy scaleshort form. J Hum Lact 2012;28(4):565-9. 13. Ho YJ, McGrath JM. A Chinese version of Iowa Infant Feeding Attitude Scale: reliability and validity assessment. Int J Nurs Stud 2011;48(4):475-8. 14. Hongo H, Green J, Otsuka K, Jimba M. Development and psychometric testing of the Japanese version of the maternal breastfeeding evaluation scale. J Hum Lact 2013;29(4):611-9. 15. Sittlington J, Stewart-Knox B, Wright M, Bradbury I, Scott JA. Infant-feeding attitude of expectant mothers in Northern Ireland. Health Educ Res 2007;22(4):561-70. 16. Dungy CI, McInnes RJ, Tappin DM, Wallis AB, Oprescu F. Infant feeding attitudes and knowledge among socioeconomically disadvantaged women in Glasgow. Matern Child Health J 2008;12(3):313-22. 17. Beaton D, Bombardier C, Guillemin F, Ferras M. Recommendations for the cross-cultural adaptation of health status measures. Available at: http:// www.das.iwh.on.ca/assets/images/pdf/xculture2002.pdf 18. Al-Akour NA, Khassawneh MY, Khader YS, Ababneh AA, Haddad AM. Factors affecting intention to breastfeed among Syrian and Jordanian mothers: a comparative cross-sectional study. Int Breastfeed J 2010;5:6.

Revisión de temas

Listeriosis en el embarazo SANTIAGO LÓPEZ B., MD*; ÁNGELA HOYOS, MD**

Presentación del caso Paciente de 30 años, con embarazo de 20 semanas de gestación, quien consulta por cuadro de óbito fetal a urgencias, dado por ausencia de movimientos fetales, dolor pélvico y fiebre hace cinco días, de patrón intermitente; niega diarrea, rash, disuria y síntomas respiratorios. Esta funcionaria de la Embajada Americana, refiere haber vivido en Vietnam por un año, previo al arribo a Colombia hace un mes; además, tomó un crucero por el Caribe una semana antes de llegar a nuestro país. Antecedentes ginecoobstétricos: G2P1V1; recibió misoprostol para inducción de trabajo de parto, una vez se hizo el diagnóstico del óbito. Al ingreso, se encuentra paciente febril, taquicárdica, regular estado general, deshidratada, tensión arterial 90/60, frecuencia cardíaca 92/min, frecuencia respiratoria 12/min, cardiopulmonar normal, útero grávido, ausencia de actividad fetal, muy álgida al examen físico. Se decide ante diagnóstico de óbito fetal y síndrome febril agudo, con sospecha de amnionitis, trasladarla a cirugía, para analgesia peridural, y se realiza legrado uterino previa dilatación del cuello; se toman tres hemocultivos, urocultivo y cultivo de líquido amniótico; se inicia ampicilina/sulbactam 1,5 g IV cada seis horas como cobertura empírica de amplio espectro, asociada a azitromicina 500 mg IV al día. La paciente, posterior a dicho procedimiento, cursa con mejoría de su estado general; el laboratorio reporta leucocitos de 11.700, neutrófilos del 75%, y la microbiología reporta hemocultivos positivos en tres muestras para bacilos Gram positivos compatibles con Listeria spp., así como detección en líquido amniótico. El urocultivo es negativo; es valorada por infectología, cambiando cobertura a ampicilina/gentamicina, luego de 72 horas de observación, y ausencia de respuesta inflamatoria sistémica, se da manejo ambulatorio hasta completar siete días.

Descripción de la enfermedad Las mujeres embarazadas son particularmente susceptibles a la infección por Listeria monocytogenes, un germen Gram positivo aeróbico muy agresivo para algunos pacientes. Es un germen frecuente para el veterinario, causante de abortos y meningoencefalitis en ganado. La Listeria puede encontrarse en los productos animales no procesados, incluyendo leche, carne, aves de corral, queso, helados, así como en las frutas frescas y verduras. El compromiso severo es raro durante el embarazo, con mortalidad ocasional; ocurre durante el tercer trimestre y tiene predilección por la placenta y el feto; y, dependiendo de la etapa del embarazo, puede conducir a su pérdida, muerte fetal, parto prematuro o enfermedad neonatal grave. Se ha observado que, en mujeres embarazadas hispanas, el riesgo es 13 veces más alto que en la población general; el 50% de los casos son detectados en el recién nacido. La mayoría de personas expuestas a Listeria no desarrollan la enfermedad, pero la mujer gestante puede sufrir la pérdida del embarazo y el neonato puede desarrollar sepsis y meningitis. Inmunología en el embarazo Aunque no hay un acuerdo total sobre un estado de inmunodeficiencia en el embarazo, hay varias consideraciones que se deben tener en cuenta; se sabe, por ejemplo, que las concentraciones elevadas de estradiol pueden tener efecto inmunológico protectivo; así mismo, la progesterona sí es considerada como inmunodepresora; se ha observado que la involución tímica es por efecto hormonal con la progresión del embarazo. También, hay una disminución de linfocitos CD4 y CD8, y se reducen alguna linfoquinas pro inflamatorias, dando modulación inmunológica, mas no inmunosupresión. La reducción linfocitaria puede llevar a respuestas inadecuadas a virus, parásitos y bacterias, pero igualmente debe tenerse en cuenta que la placenta es un órgano inmunológicamente activo, como activador inmunológico materno.

* Médico internista, epidemiólogo e infectólogo. Jefe de Infectología, Clínica del Country. ** Médico pediatra, neonatólogo. Jefe de Neonatatología, Clínica del Country.

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Manifestaciones clínicas Una infección intraamniótica sin trabajo de parto y sin ruptura de membranas puede deberse a Listeria monocytogenes. La materna presenta a menudo una manifestación semejante a una gripe y puede incluso producir el fallecimiento fetal. Una epidemia causada por una comida ‘estilo mexicano’ en los Estados Unidos con queso contaminado con Listeria produjo varias muertes maternas. La infección es especialmente peligrosa en los huéspedes inmunocomprometidos (fetos, neonatos y algunos niños o adultos). Varias epidemias asociadas a gastroenteritis febril por L. monocytogenes se han reportado entre los adultos saludables, pero solo con por lo menos 105 unidades formadoras de colonias o mayor. En Colombia, en 2001, en un estudio del Dr. Juan Manuel Lozano de epidemiología de la Pontificia Universidad Javeriana (no publicado), se encontró un caso de Listeria en los neonatos menores de tres días de vida, que representaba el 5,9% de los hemocultivos o cultivo de LCR positivos tomados en algunas unidades de tercer nivel. Formas clínicas en el neonato. Hay tres formas clínicas en neonatos: la que se adquiere in utero, la llamada temprana y la forma tardía (semejante al Streptococcus del grupo B). La forma intrauterina puede producir abortos sépticos, óbitos y prematuros sépticos; si la madre se trata, pueden prevenirse en algunos casos la infección fetal y las secuelas. Las formas clínicas pueden presentarse según la tabla 1. En el cuadro hemático del neonato, se observa leucocitosis o neutropenia con formas inmaduras inespecíficas. Aunque poco frecuente, se han descrito casos de transmisión nosocomial, usualmente por contaminación de una forma de presentación temprana. La forma tardía suele presentarse después de los siete días, aunque puede observarse sobreposición con la forma temprana donde predomina la meningitis (ver tabla 1); en la forma diseminada, se observan con alguna frecuencia lesiones papulares en piel. Es interesante anotar que en ambas formas predomina el sexo masculino. En el adulto, su principal forma de presentación es meningitis; usualmente ocurre en mayores de 50 años, y/o con enfermedades coexistentes, como cáncer, quimioterapia, uso de inmunosupresores, principalmente; su forma de presentación es la de

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TABLA 1. Clínica y exámenes paraclínicos de listeriosis temprana Entidad Edad del inicio (promedio) Sexo masculino Prematuridad

Frecuencia Temprana

Tardía

< 1 día (0-6)

14,7 días (7-35)

60%

67%

63-65%

20%

Fiebre

94%

Mortalidad de niños vivos al nacer

15%

Enfermedad materna

50%

Líquido amniótico con meconio

69%

Neumonía/compromiso respiratorio

50-62%

Irritabilidad Anemia Trombocitopenia Meningitis

25%

10% 75%

62% 35% 21-25%

65%

Promedio de células blancas en LCR

3.472

Cultivo de LCR positivo

94%

Hemocultivos positivos Promedio de leucocitos en cuadro hemático

73-75%

17-20% 17.300

Fuente: Bortolussi (2011).

una meningitis clásica, con fiebre, cefalea, rigidez de nuca y alteración del estado de conciencia. Aunque los alimentos son una causa infrecuente de brotes de listeriosis, varios de estos brotes se han detectado, incluyendo uno en varios Estados de los Estados Unidos en 2008, que causó 20 enfermedades en siete de estos Estados. L. monocytogenes típicamente tiene un largo período de incubación (promedio, de 1 a 3 semanas), lo que a menudo complica la recuperación de alimentos consumidos durante investigaciones de brotes.

Diagnóstico Los hallazgos iniciales son de inflamación aguda, en cuadro hemático y proteína C reactiva (PCR, por su sigla en inglés). Una alta proporción de adultos con meningitis por L. monocytogenes tuvo resultados anormales del líquido cefalorraquídeo, el 23% de los pacientes no tenía resultados indicativos de meningitis bacteriana y la tinción de Gram es de muy baja sensibilidad (24% de los pacientes). El hallazgo conclusivo es a través del cultivo del líquido cefalorraquídeo y de los hemocultivos, donde se obtiene la identificación de la Listeria. Los métodos de serodiagnóstico no están estandarizados para dicha enfermedad. 19

Revisión de temas Tratamiento El éxito de la terapia antimicrobiana está basado en que, al ser una bacteria intracelular, el antimicrobiano deberá llegar al interior de la célula huésped y, además, atravesar la barrera hematoencefálica y/o placentaria. La Listeria monocytogenes es sensible in vitro a varios antibióticos, sin embargo, presenta resistencia natural a cefalosporinas de tercera generación y quinolonas. La experiencia clínica muestra que la ampicilina 12 g IV o la penicilina cristalina 24 millones de unidades al día, por espacio de 21 días, para meningitis en adultos, son los fármacos de elección.

Aunque es susceptible a varios antibióticos que con frecuencia se usan en recién nacidos, la alta mortalidad y las recaídas han obligado a estudiar tratamientos alternativos. El medicamento de elección es la ampicilina asociada con gentamicina. La dosis es de 100 mg/kg/día en 2 dosis en < 7 días y menores de 2.000 g. Para > 2.000 g y para > 7 días, debe usarse 150 mg/kg/día en tres dosis y 200 mg/ kg/día en cuatro dosis para mayores; la gentamicina se da a dosis según edad (ver vademécum). En la forma tardía, debido a la asociación con meningitis, se debe usar 200-400 mg/kg/día en 4-6 dosis, también asociada a gentamicina con seguimiento del LCR.

Referencias 1. Aureli P, Fiorucci GC, Caroli D, Marchiaro G, Novara O, Leone L, et al. An outbreak of febrile gastroenteritis associated with corn contaminated by Listeria monocytogenes. N Engl J Med 2000;342(17):1236-41. 2. Bortolussi R, Mailman T. Listeriosis. In: Remington JS, Klein JO, Wilson CB, Nizet V, Maldonado Y, editors. Infectious diseases of the fetus and newborn. 7th ed. 2011. p. 470-88. 3. Boucher M, Yonekura ML. Perinatal listeriosis (early-onset): correlation of antenatal manifestations and neonatal outcome. Obstet Gynecol 1986;68(5):593-7. 4. Brouwer MC, van de Beek D, Heckenberg SG, Spanjaard L, de Gans J. Community-acquired Listeria monocytogenes meningitis in adults. Clin Infect Dis 2006;43(10):1233-8. 5. Dalton CB, Austin CC, Sobel J, Hayes PS, Bibb WF, Graves LM, et al. An outbreak of gastroenteritis and fever due to Listeria monocytogenes in milk. N Engl J Med 1997;336(2):100-5. 6. Fleming AD, Ehrlich DW, Miller NA, Monif GR. Successful treatment of maternal septicemia due to Listeria monocytogenes at 26 weeks’ gestation. Obstet Gynecol 1985;66(3 Suppl):52S-53S. 7. Frye DM, Zweig R, Sturgeon J, Tormey M, LeCavalier M, Lee I, et al. An outbreak of febrile gastroenteritis associated with delicatessen meat contaminated with Listeria monocytogenes. Clin Infect Dis 2002;35(8):943-9.

8. Halliday HL, Hirata T. Perinatal listeriosis--a review of twelve patients. Am J Obstet Gynecol 1979;133(4):405-10. 9. Kourtis AP, Read JS, Jamieson DJ. Pregnancy and infection. N Engl J Med 2014;370(23):2211-8. 10. Centers for Disease Control (CDC). Listeriosis outbreak associated with Mexican-style cheese--California. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1985;34(24):357-9. 11. McCollum JT, Cronquist AB, Silk BJ, Jackson KA, O’Connor KA, Cosgrove S, et al. Multistate outbreak of listeriosis associated with cantaloupe. N Engl J Med 2013;369(10):944-53. 12. Miettinen MK, Siitonen A, Heiskanen P, Haajanen H, Björkroth KJ, Korkeala HJ. Molecular epidemiology of an outbreak of febrile gastroenteritis caused by Listeria monocytogenes in cold-smoked rainbow trout. J Clin Microbiol 1999;37(7):2358-60. 13. Petrilli ES, D’Ablaing G, Ledger WJ. Listeria monocytogenes chorioamnionitis: diagnosis by transabdominal amniocentesis. Obstet Gynecol 1980;55(3 Suppl):5S-8S. 14. Shackelford PG, Feigin RD. Listeria revisited. Am J Dis Child 1977;131(4):391-2. 15. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL, Scheld WM, et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis 2004;39(9):1267-84.

REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

Programa de Control de Antibióticos Clínica del Country Introducción La vigilancia epidemiológica y el control de la infección intrahospitalaria ya no son una opción en las instituciones de salud, son una obligación que no solo se basa en la ley vigente, sino que forma parte del seguimiento que los entes reguladores efectúan a nuestras instituciones, así como las empresas de salud que contratan con nuestra institución la atención de sus pacientes, cuya verificación de la calidad y oportunidad de la intervención debe corresponder a los estándares vigentes y esperados. Las complicaciones derivadas de la intervención médica no son justificables en muchos de los casos, y, por eso, su prevención debe ser un objetivo prioritario. Las infecciones hospitalarias son parte de esas complicaciones y su impacto en la salud y los sobrecostos es tan importante que cualquier medida que conduzca a su prevención y control es prioritaria. En los Estados Unidos, se calcula que mueren más de 100.000 pacientes por año por dichos eventos, superando otras causas como violencia o terrorismo. Estamos por lo anterior ante la obligación de contener y prevenir estos eventos, con todo el rigor que la ética médica exige. Con el marco teórico expuesto, el Comité de Vigilancia Epidemiológica Institucional ha desarrollado por más de 10 años, gracias al apoyo institucional en recurso humano, a la decisión política y gerencial del área administrativa y necesariamente con el apoyo incondicional de la Dirección Médica, un programa de control sobre la formulación y restricción de antibióticos, programa exigido por la Secretaría de Salud dentro del contexto de la prevención de multirresistencia en los hospitales por

formulación indiscriminada. Es sabido que el problema incremental de resistencia antimicrobiana es una de las variables de mayor impacto en morbimortalidad y costos en atención, y la formulación indebida y excesiva de antimicrobianos es una de las causas de este problema; por ello, la prescripción antibiótica es una política institucional, basada en la susceptibilidad antimicrobiana y en las guías de manejo acordes con ella. El comité de infecciones, en conjunto con farmacia, efectúa una monitoría bisemanal de dicha prescripción y realiza las modificaciones pertinentes para optimizar el control de la infección y preservar antibióticos de mayor potencia para casos especiales, así como la restricción de inductores de resistencia bacteriana de alto impacto ecológico en la formulación rutinaria. Los resultados se presentan trimestralmente en el Comité de Vigilancia Epidemiológica, como subcomité de antimicrobianos, conforme con la norma vigente de la Secretaría de Salud. No es una labor fácil en el ámbito de la medicina privada implementar dicho programa. La heterogeneidad de criterios, el volumen de prescriptores, los factores de estrategia de mercadeo y, aun, estrategias políticas hacen que el consenso no sea fácilmente logrado; solo la persistencia plasmada en elaboración de documentos y guías basadas en la evidencia, su socialización en publicaciones de fácil acceso y consulta, la asistencia a las reuniones de las diferentes especialidades para la difusión de estos conceptos y el ejercicio diario, hombro a hombro, a través de interconsultas, intervenciones directas, monitoreo por enfermería, médicos hospitalarios, farmacia, etc., ha permitido su lenta pero eficaz implementación.

* Médico internista, epidemiólogo e infectólogo. Jefe de Infectología, Clínica del Country.

DICIEMBRE 2014 / VOLUMEN 4 - NÚMERO 2

Revisión de temas

SANTIAGO LÓPEZ B., MD*

Revisión de temas En ambientes cerrados, como las unidades de cuidado intensivo, estos conceptos se corroboran diariamente. De allí han surgido estrategias, como ciclar los antibióticos de uso frecuente, con lo que se identifica un incremento de la resistencia antimicrobiana para un germen específico. Dicha estrategia, aunque no está recomendada para llevarla a cabo rutinariamente, es una de las medidas propuestas para el control de la resistencia bacteriana. La formulación restringida de antimicrobianos debe estar orientada además a coincidir con la epidemiología hospitalaria observada. Los comités de vigilancia monitorizan los gérmenes más frecuentes y su susceptibilidad a los antibióticos. Cada hospital tiene un perfil diferente, por lo que, de las observaciones efectuadas, se realizan periódicamente las recomendaciones pertinentes para el personal médico institucional.

que, según el aseguramiento, patología y complejidad del paciente, tales perfiles pueden tener una amplia variación. Igualmente, de allí emanan las Frecuencia de microorganismos I TRIM 2014 - II TRIM 2014 Clínica del Country 8 10 5 10 9 10

Salmonella sp. K.oxytoca E. aerogenes S. epidermidis

33 28

Ps. aeruginosa

28 34 50 39

Ent. faecalis

38 56

S.aureus

78 59 70 65

K. pneumoniae P. mirabilis

417 401

E. coli

100

150

200

HOSP II TRM 2014

250

300

350

400

450

HOSP I TRM 2014

Descripción del perfil microbiológico

FIGURA 1. Perfil de frecuencia microbiana en el primer y segundo trimestre de 2014 en la Clínica del Country.

Revisando los perfiles epidemiológicos de la microbiología institucional, efectuamos la comparación periódica, enfocándonos en las bacterias que más presentan resistencia incremental y que deben ser monitorizadas; ello es reflejo no solo de la complejidad de los pacientes, sino de la presión selectiva antibiótica ejercida con la utilización de los antimicrobianos, este último parámetro como indicador del uso apropiado de antibióticos institucional. Así mismo, se compara dicho perfil de resistencia con el de la National Healthcare Safety Network (NHSN), organización americana que registra los promedios de los hospitales americanos más importantes en los Estados Unidos en términos de promedios de resistencia institucional y de tasas de infección por procedimientos, y del Grupo de Resistencia Bacteriana Distrital (Grebo), quien brinda la información de la epidemiología en Bogotá, para efectos de referenciación con otras instituciones en la capital, teniendo en cuenta

recomendaciones sobre la utilización de antibióticos en nuestra institución. Analizando la estabilidad relativa de los microorganismos causantes de infección intrahospitalaria en nuestra institución, puede inferirse que la política implementada para su control ha evitado la aparición de gérmenes inesperados o no frecuentes, preservando, aun con lo observado por Grebo, la casuística microbiológica esperada (ver figura 1). Dentro de la evaluación de resistencia bacteriana de la Clínica, encontramos porcentajes de betalactamasas de espectro extendido (ESBL, por su sigla en inglés) por debajo de las evaluadas en otras instituciones, lo cual nos permite medir, entre varios factores, la racionalidad en el uso de antibióticos potenciales inductores de dicha resistencia (ver tabla 1). El análisis del perfil microbiológico no brindaría ningún beneficio si no incluyera la sensibilidad de cada uno de los microorganismos considerados

TABLA 1. Porcentaje de resistencia a la betalactamasa de espectro extendido de la E. coli y la Klebsiella spp. en los diferentes trimestres de 2014, junto con los años 2012 y 2013, comparado con Grebo 2012 en la Clínica del Country

Betalactamasas de espectro extendido 2014 Betalactamasas Clínica del Country Microorganismo

Prom 2012

Prom 2013

I Trim 2014

II Trim 2014

Grebo 2012

E. coli

11,7%

Klebsiella spp.

16%

21%

19%

25,1%

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marcadores de la resistencia bacteriana, ya sea por su potencial de adquisición de resistencia bacteriana intrínseca, o por la capacidad de transmitir dicha resistencia a otros microorganismos. Tal medición permite generar la recomendación de prescripción de antibióticos para nuestras infecciones y evaluar indirectamente la prescripción de estos, ya que los marcadores de inducción de resistencia bacteriana, como las cefalosporinas de tercera generación y quinolonas, principalmente, impactan sobre dicho perfil (ver tabla 2). La sensibilidad de ampicilina para Enterococcus spp., salvo algunas variaciones puntuales, es estable en nuestra institución, lo cual permite recomendar el uso de ampicilina/gentamicina, y de escalar precozmente a vancomicina, si esta es utilizada por infección severa. El perfil de sensibilidad de Staphylococcus aureus para oxacilina tiende a decrecer, sobre todo en aislamientos por fuera de UCI; cifras del 67 y 64% de sensibilidad nos exigen asumir cobertura para Staphylococcus resistente a oxacilina, empíricamente, mientras obtenemos cultivos; sin embargo, el uso de vancomicina, molécula de elección, seguirá siendo monitorizado y restringido mientras no haya justificación para su uso. La resistencia de E. coli para quinolonas y cefalosporinas de tercera generación es también un motivo de preocupación en el ámbito hospitalario general; siendo el germen más frecuentemente aislado en las instituciones de salud, es sometido a

presión de selección por formulación inadecuada. Es muy frecuente encontrar cobertura para infección urinaria, en pacientes con bacteriuria asintomática, los esquemas subterapéuticos por dosificación o intervalo, o foco infeccioso no controlado; por lo anterior, el uso de cefepime o ertapenem debe ser considerado en infección severa, y también el juicio clínico sobre la presencia de síntomas urinarios reales, o signos y síntomas de pielonefritis, para evitar su uso excesivo. La sensibilidad de Enterobacter spp. para cefalosporinas, como cefepime, se mantiene en valores adecuados; algunos aislamientos han mostrado perfil de resistencia por carbapenemasas, en pacientes extrainstitucionales, por lo cual la observación debe ser apropiada. La sensibilidad de meropenem para Pseudomonas spp. es también motivo de monitoría; las cifras actuales para UCI y pisos muestran una caída de esta al 67%, por lo cual, en infecciones severas o con alto riesgo de multirresistencia, usamos terapia biconjugada con aminoglucósido o quinolona, además de esquemas de infusión prolongada hasta cuatro horas. El programa de seguimiento de antibióticos restringidos institucional reporta la estrategia de seguimiento de la formulación de antimicrobianos, descrita por farmacia en cuanto a las moléculas llamadas protegidas (carbapenems, ceftriaxona, antifúngicos, vancomicina, tigeciclina, principalmente). Tal programa permite hacer intervención para

TABLA 2. Sensibilidad bacteriana de 2014 en la Clínica del Country comparada con el Grebo de 2012 a diferentes antibióticos Sensibilidad bacteriana 2014 Clínica del Country Uci Sensibilidad

Pisos

Grebo 2012

Country I Trim 2014

Country II Trim 2014

Percentil

Grebo 2012

Country I Trim 2014

Country II Trim 2014

Percentil

100.0%

50,0%

100,0%

Oxacilina/S.aureus

91,8%

92,0%

100,0%

78,0%

67,0%

64,0%

Cef. III/E. coli

98,5%

76,5%

60,0%

95,3%

89,6%

92,0%

Cipro/E. coli

82,6%

76,5%

57,0%

91,4%

58,2%

62,0%

Cef. III/Klebsiella

83,3%

52,9%

75,0%

85,3%

83,3%

83,0%

Cipro/Klebsiella

88,2%

80,0%

88,9%

75,0%

100,0%

88,9%

100,0%

83,0%

100,0%

67,0%

100,0%

Meropenem/Pseudomonas

89,7%

67,0%

100,0%

67,0%

86,0%

Cefepime/Pseudomonas

100,0%

67,0%

100,0%

75,0%

89,0%

Ampicilina/enterococo

Cefepime/enterobacter Cipro/Pseudomonas

DICIEMBRE 2014 / VOLUMEN 4 - NÚMERO 2

Revisión de temas TABLA 3. Resultado del Programa de Control de Antibióticos durante el seguimiento entre los años 2012 a 2014 Programa Control Formulación Evaluados (%)

II Trim 2012

III Trim 2012

IV Trim 2012

I Trim 2013

II Trim 2013

III Trim 2013

IV Trim 2013

Total 2013

I Trim 2014

II Trim 2014

68 (338)

61,2

57,3

54 (512)

75,8 (421)

71 (400)

56 (185)

1518

94 (139)

100 (212)

59,4

Interconsulta

50,8

43,5

44,8

38,2

41,55 (Prom)

Pertinentes (%)

50,8

49,7

40,8

45,4

42,15 (Prom)

70,2

Pediatría (%)

8,8

9,5

17,5

12,8

7,8

7,5

11,4 (Prom)

6,1

Cambio o suspensión (%)

17,1

11,5

16,4

12,3

13,06

15,6

15,24 (Prom)

11,5

15,09

cambio, ajuste o modificación de la formulación, basado en la pertinencia por guías de manejo, o por reporte de microbiología. Este programa mide variables como porcentaje de detección por interconsulta, pertinencia de formulación, cambio o suspensión, y porcentaje de evaluación sobre reporte. Dicho programa arrojó los datos que se ven en la tabla 3 en cuanto al seguimiento realizado el semestre anterior. El porcentaje de evaluación de lo reportado es cada vez más alto, es decir, se intenta aprovechar al máximo cada dato obtenido desde farmacia; la detección por interconsulta, aunque repunta en frecuencia, indica que las otras formas de detección, como la existencia de este programa, optimiza el monitoreo de la formulación de tales moléculas. La pertinencia de formulación encontrada ha oscilado entre el 40 y el 73%, lo cual también muestra

cómo se logra acercarse a lo ideal en el uso racional de estas moléculas. El orden de frecuencia reportado en la tabla 4 muestra el monitoreo de los antimicrobianos restringidos, anotándose el incremento de moléculas como antifúngicos, carbapenems y moléculas contra Gram positivos, explicado además por la mayor complejidad de patología manejada en la institución, principalmente por sepsis severa e inmunosupresión.

Recomendaciones generales 1. Haga uso de los métodos diagnósticos tradicionales, como cultivos, frotis y pruebas especiales disponibles, para sustentar la selección y el tiempo de utilización de los antibióticos, y para diferenciar de otras condiciones, como enfermedades virales, donde no se indica su uso; las enfermeras jefes de

TABLA 4. Uso de antimicrobianos restringidos durante los años 2013 y 2014

Número II Trim

III Trim

IV Trim

Total 2013

I Trim 2014

II Trim 2014

% Frec. 2014

Ertapenem

181

Ceftriaxona

171

Vancomicina

165

Meropenem

136

Fluconazol

Linezolid

Caspofungina

Tigeciclina

Anfotericina B

Doripenem

Daptomicina

Moxi/levofloxacina

Antibióticos

885

128

196

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pisos tomarán rutinariamente cultivos de pacientes con sospecha o confirmación de infecciones asociadas al cuidado de la salud, independiente de la prescripción médica. 2. Diferencie entre colonización e infección; busque signos de respuesta inflamatoria local o sistémica para indicar antibióticos y notifique directamente al comité o por intermedio de la jefe de pisos los pacientes con sospecha o confirmación de infección. 3. Siempre que use aminoglucósidos, como amikacina y gentamicina, y glicopéptidos, como vancomicina, monitorice la función renal del paciente. 4. El uso de las cefalosporinas de tercera generación, como ceftriaxona y cefotaxime, debe minimizarse, y deben usarse únicamente para infecciones adquiridas en la comunidad. Dichos antibióticos son inductores de resistencia bacteriana. 5. El uso de clindamicina debe limitarse para infecciones comunitarias por broncoaspiración y de

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la cavidad oral, y de piel y tejidos blandos cuando sea necesaria. Vigile la presencia de diarrea, y, si ocurre, suspenda su utilización. 6. Minimice la utilización de quinolonas, como ciprofloxacina, moxifloxacina y levofloxacina, por ser inductores de resistencia y costos. 7. En infecciones severas, use terapia combinada empírica inicial y reduzca dicho espectro una vez tenga la información de los cultivos; consulte al comité de infecciones de la institución.

Referencias 1. Dellit TH, Owens RC, McGowan JE Jr, Gerding DN, Weinstein RA, Burke JP, et al. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis 2007;44(2):159-77. 2. Wenzel RP, Edmond MB. Managing antibiotic resistance. N Engl J Med 2000;343(26):1961-3. 3. Grebo. Boletín Informativo 2013;(5). 4. National Healthcare Safety Network (NHSN) Report. Data Summary for 2011. Posted online April 1, 2013.

Revisión de temas

Tomosíntesis digital en mamografía: análisis de su evolución tecnológica MAURICIO VERGARA, MSc*

Antecedentes La mamografía es una imagen bidimensional (2D) del tejido mamario, lo cual implica la superposición de tejidos en su proyección final. Esto crea dos problemas: tejido glandular denso ubicado sobre o debajo de una lesión reduce su visibilidad (reduce la sensibilidad) y la proyección de dos o más masas normales separadas verticalmente crean un área de mayor densidad, sugiriendo una lesión (reduce la especificidad). Estos dos fenómenos son parcialmente responsables de una sensibilidad y especificidad para la mamografía de tamizaje del 83,5 y 90,9%, respectivamente. La tomosíntesis de la mama es un proceso tomográfico que permite obtener un número limitado de proyecciones en un rango angular también limitado y combinarlas para reconstruir una imagen cuasitridimensional. La combinación de imágenes es posible gracias a la naturaleza digital de las proyecciones 2D. Su carácter tomográfico requiere el desplazamiento lineal o rotacional del tubo Rx alrededor del paciente (figura 1).

En tomosíntesis digital de la mama (TDM), se utilizan las geometrías donde el tubo Rx y detector giran sincronizados en un ángulo restringido y donde el tubo Rx gira pero el detector permanece fijo (figura 2). La primera opción es usada exclusivamente por el fabricante Hologic; los demás emplean la segunda geometría.

FIGURA 2. Geometría con rotación restringida del tubo Rx y detector fijo o detector con rotación sincronizada.

FIGURA 1. Opciones tomográficas en tomosíntesis. (a) Desplazamiento lineal del tubo Rx y detector. (b) Rotación del tubo Rx y traslación del detector. (c) Tubo Rx y detector giran sincronizados.

La TDM requiere detectores de lectura rápida y alta sensibilidad para registrar digitalmente cada proyección y respetar las restricciones de dosis al paciente. Esto solo fue posible a finales de los años 90 con la introducción de los detectores flat-panel, que utilizan una lámina de selenio amorfo para una conversión directa de fotones de alta energía a electrones, eliminando las etapas intermedias de los antiguos detectores y resoluciones aceptables (80 micrones) en mamografía. Paralelamente, se adoptaron y modificaron algoritmos matemáticos disponibles en tomografía computada para procesar las señales del detector. Estas dos condiciones han incentivado un desarrollo tecnológico acelerado de la TDM hasta la fecha, pero con falencias aún

* Clínica del Country.

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por resolver. Es importante observar que la tomosíntesis digital en la clínica se investiga prioritariamente en mama, pero también en pulmón.

Características técnicas La geometría de la TDM, a diferencia de la tomografía computada (TC), no permite el giro del tubo Rx en 360°; el ángulo de giro no supera los 45°. Esta limitación restringe la resolución espacial, especialmente la dirección z, perpendicular al detector, sin embargo, en la dirección xy paralela al detector es excelente (figura 3).

Al aumentar el ángulo de giro, se incrementa la oblicuidad de la incidencia de las proyecciones en el detector fijo. Esto se resuelve incorporando un leve giro del detector durante la adquisición. Un ángulo mayor permite un número también mayor de proyecciones y mejor resolución espacial. Esta situación genera un conflicto con la dosis total absorbida por la mama; cada proyección requiere una dosis mínima compatible con la sensibilidad del detector (razón contraste/ruido CNR). En simulaciones, se han determinado compromisos de ángulos y número de proyecciones, por ejemplo, 17 para ángulo de 45°. Ángulos muy pequeños y concentrados en la dirección central generan artefactos en las imágenes. El problema con mayor número de publicaciones a la fecha es cómo manejar la radiación dispersa (scatter) proveniente de la mama y capturada por el detector. La información espacial del scatter es errónea y distorsiona fuertemente la imagen (figura 4).

FIGURA 3. La reconstrucción como suma de las diferentes proyecciones (1, 2 y 3) en los planos A y B paralelos al detector separa nítidamente los dos objetos; no así en la dirección z. El giro parcial en TDM además genera magnificaciones variables y distorsiones en los tamaños reales de las estructuras. Este problema se corrige razonablemente con algoritmos especiales durante la reconstrucción digital. Su importancia es significativa en la visualización de microcalcificaciones y, en la actualidad, ello obliga a registrar imágenes convencionales en ambas proyecciones (cráneo-caudal y oblicua), complementarias a las de tomosíntesis. En la geometría de desplazamiento lineal del tubo Rx, la magnificación es uniforme; esta geometría se utiliza en tomosíntesis de tórax y abdomen. Respecto al detector, selenio amorfo (a-Se) es el estándar hoy en día en TDM. Hologic introdujo una modificación en su estructura molecular que prácticamente eliminó el tiempo de borrado entre una y otra adquisición, reduciendo significativamente el tiempo de adquisición total a menos de 4 segundos.

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FIGURA 4. Radiación dispersa proveniente de la mama falsifica la relación espacial de estructuras en la mama y su proyección en la imagen. En mamografía convencional, esto se ha resuelto eficientemente con la incorporación de un filtro (grilla) entre el objeto y el detector (figura 5). Este dispositivo no es eficiente en la geometría de la TDM que requiere que el tubo Rx gire con respecto al detector. En esa condición, los fotones con información correcta también son eliminados por la grilla. Ello ha obligado a retirar la grilla en todas las versiones de equipos de TDM disponibles en el mercado. Diversos autores han confirmado que el impacto de la radiación dispersa en la imagen de TDM genera menor contraste y pérdida 27

Revisión de temas en su zona más externa, más visibles con mayores ángulos, que se corrigen razonablemente con algoritmos adicionales (air gap correction) (figura 7).

FIGURA 5. El diseño mecánico de láminas paralelas de alta

densidad y espesor elimina los fotones dispersos con orientaciones mayoritariamente oblicuas.

en la exactitud de la reconstrucción. Análisis cuantitativos muestran que el contraste de lesiones se reduce un 30%; la SNDR, un 60%; y la estimación de los coeficientes de atenuación (necesarios para la reconstrucción digital), un 28% (figura 6).

FIGURA 6. Distorsiones en el coeficiente de atenuación en la señal generada por el detector. Todos los fabricantes incorporan una separación de 2 cm o más entre la mama y el detector para reducir globalmente la incidencia de radiación dispersa al detector. Una solución particular a este problema es el detector lineal (photon counting) de Philips con un haz de fotones colimado y en forma de abanico girando alrededor de la mama. Recientemente, se han implementado algoritmos específicos para corregir el impacto de la radiación dispersa en las señales provenientes del detector. Sin embargo, estas soluciones asumen un espesor homogéneo de la mama, lo cual genera artefactos 28

FIGURA 7. Artefactos en la imagen generados por la reconstrucción al asumir espesor constante de la mama. Se corrigen con filtros digitales adicionales.

Conclusiones La TDM es una tecnología que se implementó con complejos problemas en su meta de reemplazar 100% a la mamografía digital 2D en la rutina clínica. Sin embargo, el ingenio de los investigadores y fabricantes ha logrado en pocos años soluciones parciales a casi todos ellos. Hoy en día, la estrategia es mejorar estas soluciones en un compromiso muy restrictivo de dosis comparable a la de la mamografía 2D: 1. Mejorar la resolución espacial en la dirección z perpendicular al detector con ángulos más extensos y un mayor número de proyecciones (Mammomat Inspiration de Siemens). 2. Reducir el impacto de la radiación dispersa con algoritmos más eficientes (Selenia Dimensions de Hologic, Mammomat Inspiration de Siemens) o nuevas soluciones de hardware (photon counting en el sistema MicroDose de Philips). TABLA 1. Tecnologías vigentes a enero de 2014 de tres fabricantes de equipos TDM

Hologic

SenoClaire

Dimensions

25°

15°

46°

Nº de proyecciones

Rotación detector

Sí

Ángulo giro

Siemens Inspiration

Hologic incorporó en meses pasados la imagen 2D clásica construida a partir de las proyecciones de tomosíntesis, obviando el protocolo vigente

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de dos procesos: imágenes convencionales 2D en orientaciones cráneo-caudal y medio-lateraloblicua y adquisición en tomosíntesis de reconstrucciones en láminas de 1 mm de espesor. Philips compró en 2010 la licencia de Sectra para su sistema MicroDose con tecnología photon counting. Siemens introdujo en 2013 nuevos softwares para corregir la radiación dispersa y anuncia novedades para fines de 2014 en su sistema Mammomat Inspiration. En 2011, Fuji ingresó a la industria de equipos de mamografía digital con detectores flat-panel con su sistema Amulet, que modificó en 2012 para una versión de tomosíntesis actualmente comercializada fuera de los Estados Unidos. En la última semana de agosto de 2014, General Electric (GE) recibió la certificación definitiva de la FDA para su equipo SenoClaire, condición previamente exclusiva del Selenia Dimensions de Hologic. Las publicaciones clínicas, con muestras de miles de casos, se han restringido al sistema de Hologic, pues se requiere esta certificación para el mercado de los Estados Unidos. En 2014, GE trasladó su fábrica de mamógrafos a Boston para intensificar una alianza técnico-clínica de varios años con el prestigioso hospital Massachussetts General. El programa de screening británico NHSBSP (uno de los más prestigiosos mundialmente) declaró en diciembre de 2013 una posición de espera a nuevas tecnologías y resultados clínicos previo a incorporar oficialmente la TDM a su programa. A la fecha, el NHSBSP no ha emitido un nuevo pronunciamiento. En resumen, el desarrollo tecnológico y la competencia entre fabricantes asegura que la TDM aún quiere y puede lograr nuevas versiones con resultados clínicos importantes en mamografía y su relación con el diagnóstico del cáncer de mama. Esta

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situación dificulta la decisión de adquirir hoy en día un equipo de tomosíntesis. Sus precios superan al mamógrafo digital 2D en cientos de miles de dólares y el riesgo de obsolescencia es de uno o dos años y quizá de unos pocos meses.

Referencias 1. Current position on the use of tomosynthesis in the NHSBSP. December 2013. 2. Díaz O, Dance DR, et al. A fast scatter field estimator for digital breast tomosynthesis. SPIE Congress 2012, USA. 3. Fieselmann A, Fischer D, et al. FFD mammography with grid-less acquisition and software based scatter correction. SPIE Medical Imaging, 2013. 4. Gomi T, Hirano H, et al. X-ray digital linear tomosynthesis imaging. J Biom Science and Eng 2011;4. 5. Philips MicroDose photon counting technology. White paper, 2011. 6. Sechopoulos I, Sabol JM, Berglund J, Bolch WE, Brateman L, Christodoulou E, et al. Radiation dosimetry in digital breast tomosynthesis: Report of AAPM Tomosynthesis Subcommittee Task Group 223.. Med Phys 2014;41(9):091501. 7. Sechopoulos I. A review of breast tomosynthesis. Part I. The image acquisition process. Med Phys 2013;40(1):014301. 8. Skaane P, Bandos AI, Eben EB, Jebsen IN, Krager M, Haakenaasen U, et al. Two-view digital breast tomosynthesis screening with synthetically reconstructed projection images: comparison with digital breast tomosynthesis with full-field digital mammographic images. Radiology 2014;271(3):65563. 9. Skaane P, Bandos AI, Gullien R, Eben EB, Ekseth U, Haakenaasen U, et al. Comparison of digital mammography alone and digital mammography plus tomosynthesis in a population-based screening program. Radiology 2013;267(1):47-56. 10. Studley CJ, Looney P, Young KC. Technical evaluation of Hologic Selenia Dimensions digital breast tomosynthesis system. NHBSP Equipment Report 1307, 2013. 11. Wu G, Mainprize JG, Boone JM, Yaffe MJ. Evaluation of scatter effects on image quality for breast tomosynthesis. Med Phys 2009;36(10):4425-32. 12. Young B. Evaluation and clinical assessment of the Fuji FFDD mammography system. NHBSP Equipment Report 1002, 2011.

Revisión de temas

Hiperplasia endometrial: clasificación y manejo actual ANA MARÍA FIDALGO, MD*; LAURA JOHANNA CORTÉS SALAZAR, MD**; JUAN CARLOS RAMÍREZ, MD***

Resumen La hiperplasia endometrial puede sospecharse por un engrosamiento a nivel de la línea endometrial en una ecografía pélvica transvaginal y debe considerarse en pacientes peri o posmenopáusicas con historia de hemorragia uterina anormal;1 sin embargo, el diagnóstico confirmatorio es histológico.2 Se divide en simple y compleja, con o sin la presencia citológica de atipias. La presencia histológica de atipias confiere 10 veces más riesgo de carcinoma de endometrio comparado con la hiperplasia simple o compleja sin presencia de atipias, donde la progresión a cáncer es del 1,6%.3 Con el tratamiento hormonal con progestinas, el 90% de las hiperplasias sin atipias tiende a regresar espontáneamente.3

Introducción La hiperplasia endometrial es definida como un crecimiento anormal del endometrio, en donde hay una proliferación glandular excesiva con una proporción de glándulas endometriales a estroma mayor 1:1.1 Es una condición ginecológica relativamente común que puede afectar a mujeres de cualquier edad, es rara antes de los 30 años y con un pico de incidencia entre los 50 y 54 años de edad, siendo más frecuente en la posmenopausia temprana. La mayoría de los casos se manifiesta con sangrado uterino anormal, incluyendo menorragias, sangrado intermenstrual o sangrado posmenopáusico.2 Esta entidad es diagnosticada en el 5 al 10% de las mujeres en todos los grupos de edad que consultan por hemorragia uterina anormal.3 La evolución de hiperplasia endometrial a carcinoma de endometrio fue reconocida por primera vez hace 70 años, y fue en 1959 cuando Kistner reportó que la hiperplasia se puede desarrollar por el uso de estrógenos sin oposición y ser revertida con terapia progestacional.4 La importancia del conocimiento sobre dicha patología se basa en la posibilidad de progresión a carcinoma endometrial.5 Teniendo en cuenta que en Norteamérica el carcinoma endometrial es el cáncer ginecológico más

común, en 2013 el Instituto Nacional del Cáncer en los Estados Unidos estimó 49.560 casos nuevos de carcinoma endometrial y 8.190 muertes secundarias a este, la mayoría de pacientes posmenopáusicas con una edad media de diagnóstico a los 61 años.5

Clasificación Todas las formas de hiperplasia endometrial muestran ciertas características morfológicas (tabla 1). Por lo general, es una anormalidad difusa que compromete todo el endometrio, pero también puede ser focal.6 Antes de 1994 no existía una terminología estandarizada o un sistema de clasificación para las hiperplasias endometriales, las lesiones tendían a describirse como leves, moderadas o severas, basadas en una valoración de histología subjetiva. En 1994, la Organización Mundial de la Salud (OMS) desarrolló un sistema de clasificación en un intento de correlacionar las características morfológicas con un resultado clínico.7 Esta clasificación se basó en un pequeño estudio retrospectivo realizado en 1985 por Kurman y colaboradores, en donde se correlacionó la atipia con mayor riesgo de cáncer endometrial.8 La clasificación de 1994 divide las hiperplasias endometriales en cuatro categorías basadas en la complejidad glandular y la atipia citológica; estas son: hiperplasia simple sin atipias, hiperplasia TABLA 1. Características de la hiperplasia endometrial • Aumento de la relación glándula-estroma • Irregularidad en la forma glandular • Dilatación glandular • Ramificación glandular • Vellosidades y crecimiento villoglandular • Estructuras cribiformes • Actividad mitótica variable

* Residente ginecología obstetricia, tercer año, Universidad del Rosario. ** Residente ginecología obstetricia, cuarto año, Universidad El Bosque. *** Ginecobstetra, jefe de Laparoscopia Ginecológica, Clínica del Country.

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simple con atipias, hiperplasia compleja sin atipias e hiperplasia compleja con atipias.9 Las formas simples o complejas se distinguen por alteraciones arquitectónicas caracterizadas por la complejidad glandular, el hacinamiento glandular y la cantidad de estroma que separa las glándulas entre sí; el riesgo de progresión a carcinoma endometrial está estrechamente relacionado principalmente por la atipia citológica; la actividad mitótica y la estratificación celular no se correlacionan con progresión de la enfermedad.7,8 Hiperplasia simple sin atipias Se caracteriza por la presencia de estructuras glandulares simples que pueden ser tubulares y/o quísticas con un hacinamiento glandular mínimo, abundante estroma entre las glándulas y ramificaciones glandulares irregulares con repliegues. Las células son muy similares a las del endometrio proliferativo, aunque un poco más grandes, con nucléolos ovalados y lisos, cromatina uniforme y nucléolos pequeños, con presencia de actividad mitótica variable. Tiene un riesgo de progresión a cáncer entre el 0,7 y 1,5%, con un tiempo medio de progresión de 10 años7 (figura 1).

alteraciones las que caracterizan la atipia citológica. Tiene un riesgo de progresión a carcinoma endometrial del 8%, con un tiempo medio de progresión de cuatro años7 (figura 2).

FIGURA 2 Hiperplasia compleja sin atipias Se caracteriza por la presencia de un importante hacinamiento glandular haciendo que las glándulas se dispongan en un patrón llamado ‘espalda con espalda’, hay poco estroma entra las glándulas, relación glándula estroma 2:1 y estructura glandular compleja, dada por la presencia de invaginaciones y repliegues. Tiene un riesgo de progresión a cáncer endometrial del 3% en un tiempo promedio de 10 años7 (figura 3).

FIGURA 1 Hiperplasia simple con atipias Presenta las mismas características glandulares que la hiperplasia simple sin atipias, pero a nivel nuclear estos núcleos son estratificados con pérdida de la polaridad y con formas irregulares. Se observa engrosamiento de la cromatina, citoplasma con eosinofilia difusa, nucléolos prominentes y actividad mitótica variable. Son todas estas

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FIGURA 3 31

Revisión de temas Hiperplasia compleja con atipias Es considerada la precursora del carcinoma endometrial, presenta tanto alteración del patrón glandular como atipia a nivel citológico. Tiene un riesgo de progresión a cáncer del 29% en un tiempo promedio de cuatro años7,9 (figura 4).

FIGURA 4

Clasificación Organización Mundial de la Salud 1994 (tabla 2) TABLA 2 Hiperplasia simple sin atipias Hiperplasia simple con atipias Hiperplasia compleja sin atipias Hiperplasia compleja con atipias

% de progresión a carcinoma

Tiempo de progresión

10 años

4 años

10 años

29%

4 años

Existe un gran debate en la literatura en relación con la clasificación de la OMS de 1994, ya que se considera que no cumple con los criterios necesarios para un esquema de clasificación. Los esquemas de clasificación morfológicos deben definir criterios que sean fáciles de evaluar, que sean reproducibles y de relevancia clínica. Las características histológicas de la clasificación de 1994 son de carácter descriptivo, siendo más cualitativas que cuantitativas y absolutas con una interpretación subjetiva, lo que lleva a que se presenten variaciones inter e intraobservador y mala 32

reproductibilidad entre los patólogos, por lo que se considera que este sistema de clasificación presenta ciertas limitantes.7 Dado lo anterior, se propuso un sistema alternativo basado en características genéticas, moleculares y morfométricas. Este clasifica las lesiones en hiperplasia del endometrio, neoplasia intraepitelial endometrial (NIE) y cáncer; esta clasificación tiene la ventaja de ser más reproducible y altamente predictiva del resultado clínico. El sistema, llamado clasificación NIE, fue desarrollado por la incorporación de criterios morfométricos derivados del análisis por computador de las imágenes de los cortes histológicos de la hiperplasia endometrial con atipias y su correlación con los resultados clínicos. Esto significa, en un principio, que el patólogo debe excluir las condiciones simuladoras de la hiperplasia endometrial, como la proliferación desordenada, el endometrio secretor y los pólipos benignos, así como también el carcinoma endometrial invasivo, y debe confirmarse si la muestra podría ser hiperplasia endometrial o neoplasia intraepitelial endometrial. El patólogo mide el diámetro máximo de la lesión: si esta mide menos de 1 mm, se clasifica como hiperplasia endometrial con un riesgo bajo de progresión a cáncer. Si mide más de 1 mm, el área debe ser demarcada y se le aplica un Dscore morfológico. El Dscore morfológico se basa en las características arquitectónicas y citológicas, que incluyen el porcentaje del volumen del estroma, área de superficie exterior y una desviación estándar del eje corto nuclear. La puntuación del Dscore menor de 0 está asociada con alto riesgo de progresión a cáncer, del 19 al 38%, y la lesión es definida como neoplasia intraepitelial endometrial; una puntuación mayor de 1 está asociado a lesiones de bajo riesgo con una progresión a cáncer del 0 al 0,6%, y es considerada una lesión benigna; y una puntuación entre 0 y 1 es un resultado incierto, y tiene un riesgo de progresión a cáncer de aproximadamente el 5%7,10 (tabla 3). TABLA 3. Dscore Menor a 0:

neoplasia intraepitelial endometrial

Mayor a 1:

lesión benigna

Entre 0-1:

incierto

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Los estudios han encontrado que este sistema de clasificación es más reproducible entre los patólogos en comparación con la clasificación de la OMS de 1994. Presenta una alta correlación con el resultado clínico, tiene especificidad, sensibilidad, valor predicativo positivo y valor predictivo negativo más altos comparado con el sistema de clasificación de 1994; sin embargo, aún no es aplicable a la práctica clínica diaria7,10 (tabla 4). TABLA 4 S

VPP

VPN

NIE

100%

82%

38%

100%

OMS 1994

91%

58%

15%

99%

Existen documentados en la literatura otros dos sistemas de clasificación: el sistema de clasificación europeo y la clasificación de la OMS modificada; no obstante, estos no han sido discutidos todavía ampliamente7 (tabla 5).

Tratamiento En la actualidad, el manejo de la hiperplasia endometrial se puede dividir en dos grupos: médico y quirúrgico.7 Para determinar cuál de estas dos opciones de tratamiento les podemos ofrecer a nuestras pacientes, debemos tener en cuenta la edad, el potencial de malignidad según el tipo de hiperplasia, las comorbilidades médicas y el deseo de fertilidad.7

Manejo no quirúrgico Entre las opciones de tratamiento médico, encontramos el tratamiento hormonal y la ablación endometrial.8 Esta última técnica se ha utilizado para lesiones endometriales premalignas cancerosas, ideal en pacientes sin deseo de fertilidad, en las que el tratamiento hormonal ha fallado o en quien hay algún tipo de contraindicación para este.8 Sin embargo, no es el tratamiento recomendado para pacientes con hiperplasia con atipias; se necesitan más estudios para recomendarlo de manejo rutinario.8 El tratamiento hormonal es la elección en pacientes con deseo de fertilidad; tanto la hiperplasia simple como compleja responden bien al tratamiento hormonal. En este grupo, las progestinas han sido los medicamentos más estudiados.8 El efecto principal de estos medicamentos es que contrarrestan el efecto mitogénico de los estrógenos;8 no obstante, en diferentes estudios clínicos, se han reportado otros mecanismos:7 inducción de apoptosis en las glándulas endometriales neoplásicas, así como la activación de receptores de progestágenos, induciendo decidualización en el estroma endometrial; además, inhibe las vías de señalización, evitando la transformación a células neoplásicas y, con esto, la progresión a cáncer.7 La elección del progestágeno es variada (tabla 6),8 así como la duración del tratamiento, ya que la terapia con progestágenos tiene un impacto en las

TABLA 5 OMS 1994

NIE

Europeo

OMS modificado

Hiperplasia

Hiperplasia sin atipia

Neoplasia intraepitelial endometrial

Neoplasia endometrial

Hiperplasia con atipia

Hiperplasia simple sin atipia Hiperplasia compleja sin atipia Hiperplasia simple con atipia Hiperplasia compleja con atipia

Borderline

Carcinoma

TABLA 6. Tratamiento hormonal para hiperplasia endometrial Tratamiento

Dosis y duración

Acetato de medroxiprogesterona

10-20 mg diaria o cíclica 12-14 d/mes

Medroxiprogesterona de depósito

150 mg intramuscular cada 3 meses

Progesterona vaginal micronizada

100-200 mg diaria o cíclica 12-14 d/mes

Acetato de megestrol

40-200 mg/día. Hiperplasia atípica

Dispositivo liberador de levonorgestrel

1-5 años

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Revisión de temas células endometriales hasta las 10 semanas de haberlo iniciado. Por lo tanto, se necesitan mínimo 3-6 meses de tratamiento antes de evaluar la respuesta.8 Los resultados de diversos autores muestran que en hiperplasia sin atipia la tasa de regresión es mayor al 90%, con una tasa de recurrencia del 10%.8 En presencia de atipias, la tasa de regresión varía entre el 50 y 80%; en este grupo, las lesiones tienden a persistir en más del 50% de los pacientes.8 Lo ideal es que en el tratamiento hormonal para hiperplasia endometrial se realice seguimiento con biopsia endometrial para confirmar la regresión o descartar una recurrencia.9,10 Las progestinas orales se han asociado con poca tolerabilidad y diversos efectos adversos, que pueden limitar su eficacia; por esto, desde 1970, se desarrolló un sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (LNG-IUS).11,12 El LNG-IUS es un dispositivo en forma de T, que contiene 52 mg de levonorgestrel, el cual libera a una tasa de aproximadamente 20 mcgr/día y disminuye progresivamente a la mitad de ese valor después de cinco años.13,14 Aunque el LNG-IUS fue desarrollado para uso como dispositivo contraceptivo, hoy en día es usado ampliamente para hemorragia uterina anormal y como protector endometrial en mujeres con terapia hormonal.14 Recientemente, una revisión sistémica de Cochrane mostró que la LNG-IUS es un método seguro y efectivo para el tratamiento de hiperplasia endometrial sin atipias14 y que se necesitan más estudios aleatorizados para recomendar su uso en hiperplasia endometrial con atipias, como una alternativa más segura y costo-efectiva que la histerectomía.14 Otras opciones de tratamiento para hiperplasia endometrial incluyen: análogos de GnRH e inhibidores de la aromatasa.7 Manejo quirúrgico El objetivo del tratamiento en paciente con hiperplasia endometrial con atipias es prevenir la progresión a cáncer endometrial11,15 en mujeres

posmenopáusicas, que tengan paridad satisfecha o con resistencia al tratamiento hormonal, que se ha reportado hasta en un 30%, y que son candidatas para un tratamiento definitivo.15 El tratamiento estándar para hiperplasia con atipias sigue siendo histerectomía más salpingooforectomía bilateral; esta última puede aumentar la morbimortalidad en mujeres menores de 50 años, sin embargo, los riesgos deben ser balanceados contra la necesidad de realizar alguna cirugía adicional si se diagnostica un carcinoma.15 La linfadenectomía en el momento de la cirugía se considera un sobretratamiento, que aumenta el riesgo quirúrgico.11,15 La laparoscopia es la técnica de abordaje preferida, puesto que se asocia con menos estancia hospitalaria, mejor control del dolor y menos complicaciones posoperatorias comparadas con la vía abdominal.8 La correlación uterina está contraindicada en pacientes en quienes se sospeche malignidad.8 En cuanto al papel de la biopsia por congelación intraoperatoria,16 existen muy pocos datos que la respalden, no obstante, tiene una sensibilidad del 42% y una especificidad del 97% para un diagnóstico patológico definitivo de carcinoma.16 Por lo tanto, no se recomienda de rutina en este grupo de pacientes.16

Conclusiones La hiperplasia endometrial es una condición caracterizada por un incremento en la relación estroma-glándula;7 esto usualmente es debido a una estimulación excesiva de estrógenos sin oposición, produciéndose una proliferación del tejido endometrial.8 El tratamiento depende de la edad, del potencial de malignidad y del deseo de fertilidad de la paciente.14 Para hiperplasia con atipias, la histerectomía sigue siendo el tratamiento de elección, pero, en los casos donde no hay atipias, el tratamiento con progestinas y el seguimiento cada 3 a 6 meses sigue siendo una excelente alternativa de manejo.8

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Referencias 1.

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Kistner RW. Histological effects of progestins on hyperplasia and carcinoma in situ of the endometrium. Cancer 1959;12:1106-22.

Kudesia R, Singer t, Caputo ta, Holcomb KM, Kligman i, Rosenwaks z, et al. Reproductive and oncologic outcomes after progestin therapy for endometrial complex atypical hyperplasia or carcinoma. am J obstet gynecol 2014;210(3):255.e1-4.

Horn LC, Meinel a, Handzel R, einenkel J. Histopathology of endometrial hyperplasia and endometrial carcinoma: an update. ann Diagn pathol 2007;11(4):297-311.

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Leitao MM Jr. Clinical approach to diagnosis and management of endometrial hyperplasia and carcinoma. Surg pathol 2011;(4):113-30.

11. Wang S, pudney J, Song J, Mor g, Schwartz pe, zheng W. Mechanisms involved in the evolution of progestin resistance in human endometrial hyperplasia--precursor of endometrial cancer. gynecol oncol 2003;88(2):10817. 12. Kim JJ, Chapman-Davis e. Role of progesterone in endometrial cancer. Semin Reprod Med 2010;28(1):81-90. 13. gunderson CC, Fader an, Carson Ka, Bristow Re. oncologic and reproductive outcomes with progestin therapy in women with endometrial hyperplasia and grade 1 adenocarcinoma: a systematic review. gynecol oncol 2012;125(2):477-82. 14. Luo L, Luo B, zheng Y, zhang H, Li J, Sidell n. Levonorgestrel-releasing intrauterine system for atypical endometrial hyperplasia. Cochrane Database Syst Rev 2013;(6):CD009458. 15. Leitao MM Jr, Barakat RR. Clinical approach to diagnosis and management of endometrial hyperplasia and carcinoma. Surg pathol 2011;(4):113-30. 16. turan t, Karadag B, Karabuk e, tulunay g, ozgul n, gultekin M, et al. accuracy of frozen sections for intraoperative diagnosis of complex atypical endometrial hyperplasia. asian pac J Cancer prev 2012;13(5):1953-6.

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Guías de manejo

Guía de neumonía adquirida en comunidad Clínica del Country 2014 1. Objetivo Brindar una orientación, basada en la evidencia, para el diagnóstico, tratamiento y plan de cuidados del paciente pediátrico con neumonía adquirida en comunidad y favorecer una atención oportuna, segura y costo-efectiva en los pacientes que asisten a la Clínica del Country por esta patología.

2. Conformación de equipos Equipo técnico Patricia Osorio, MD, pediatra, Clínica del Country

3. Población objeto Pacientes entre 0-15 años que consultan al servicio de urgencias de pediatría de la Clínica del Country con síntomas y signos compatibles de infección respiratoria aguda con los siguientes criterios de inclusión y exclusión.

Criterios de inclusión Edad 0 días a 15 años, que tengan síntomas, signos u otros hallazgos de neumonía no complicada adquirida por exposición a organismos en la comunidad. Criterios de exclusión La guía no está dirigida a los siguientes pacientes: apariencia tóxica o que requiera UCI, neumonía complicada, absceso pulmonar, neumonía multilobar, persistencia de problema cardíaco neonatal, hospitalización reciente con sospecha de infección nosocomial, sospecha de aspiración de cuerpo extraño, inmunocompromiso congénito, adquirido o inducido por drogas, neumopatía crónica, fibrosis quística, desnutrición severa.

4. Personal asistencial objeto

fueron: pneumonia, children, community, infections, acquired. Los términos MeSH empleados fueron: pneumonia, child, community-acquired infections, pneumococcal pneumonia, bacterial pneumonia, viral pneumonia, staphylococcal pneumonia. La búsqueda se inició en el SIGN (http://www. sign.ac.uk/) y en el NICE (http://www.nice.org.uk/). Se emplearon los términos descritos; se realizó búsqueda en PubMed, Trip Database, Cochrane Library, Fisterra y Google. Criterios de inclusión: se seleccionaron guías basadas en evidencias, guías nacionales e internacionales, publicadas en los últimos tres años, de buena calidad metodológica, con adecuada presentación de la información y en cualquier idioma. Se llevó a cabo una búsqueda también de artículos de revisión de los últimos cuatro años. Criterios de exclusión: se excluyeron guías escritas por un solo autor y guías publicadas sin referencias.

6. Definiciones Se considera neumonía cuando hay síntomas y signos respiratorios agudos (menores de 15 días) acompañados de taquipnea según la edad, con fiebre o sin ella, asociados a infiltrados pulmonares en la radiografía. Cuando se adquiere fuera del ámbito hospitalario, se denomina neumonía adquirida en la comunidad (NAC).1,7

Taquipnea Se define como frecuencia respiratoria más rápida de acuerdo a la edad. (Tabla 1)

Dirigida a los integrantes del equipo de salud asistencial del proceso de atención de urgencias de la Clínica del Country.

TABLA 1. Frecuencia respiratoria para el diagnóstico de

5. Metodología

Menos de 2 meses

60 respiraciones o más por minuto

2 a 11 meses

50 respiraciones o más por minuto

Estrategia de búsqueda Determinación de las palabras clave y de los términos MeSH. Las palabras clave que se emplearon

12 meses a 5 años

40 respiraciones o más por minuto

neumonía según grupo de edad Edad

Frecuencia respiratoria

Fuente: tomada de Capítulo 2. Evaluar y clasificar al niño con tos o dificultad para respirar y capítulo 3. Evaluar y clasificar al niño de 2 meses a 5 años. En: Atención integral a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI): libro clínico. Colombia: OPS, MPS; 2012. p. 192-212.

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guía de práctica de cefalea en el adulto

Neumonia atípica Es la inflamación infecciosa del parénquima pulmonar ocasionada por algunas bacterias no típicas, especialmente Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydophila pneumoniae, y algunos virus. Las manifestaciones clínicas corresponden a un complejo sintomático que incluye curso clínico a menudo afebril, componente frecuente de obstrucción bronquial, respuesta sistémica que suele ser moderada, en contraste con el curso habitual de las neumonías clásicas típicas. Neumonía complicada Es la infección del parénquima pulmonar cuyo curso tiene otros efectos patológicos sumados a la inflamación alveolar, como el empiema o el absceso pulmonar.19 Absceso: colección de material purulento dentro del parénquima pulmonar con borde bien definido y reacción inflamatoria perilesional. Derrame paraneumónico: inflamación de la pleura con colección de líquido pleural en el contexto de una neumonía. Empiema: colección de material purulento en la cavidad pleural.

TABLA 2. Etiología de las neumonías según grupo de edad Edad

Bacterias

Virus

neonato a 1 mes

Streptococcus betahemolítico del grupo B Escherichia coli gram negativos, bacterias entéricas Listeria monocytogenes Chlamydia trachomatis Staphylococcus aureus Ureaplasma urealyticum

Citomegalovirus (CMV) Virus sincitial respiratorio (VRS) Herpes virus

1a3 meses

Steptococcus pneumoniae Chlamydia trachomatis Haemophilus inﬂuenzae tipo B Staphylococcus aureus Bordetella pertussis Listeria monocytogenes Mycoplasma pneumoniae Pseudomonas aeruginosa

VRS Virus de influenza a y B Virus de parainfluenza adenovirus Metapneumovirus

4 meses a 4 años

Streptococcus pneumoniae Haemophilus inﬂuenzae tipo B Mycoplasma pneumoniae Mycobacterium tuberculosis

VRS Virus de influenza a y B Virus de parainfluenza adenovirus Metapneumovirus Rhinovirus

5 a 12 años

Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Coxiella burnetti Mycobacterium tuberculosis

Virus de influenza a y B

Fuente: tomada de Morales o, Durango H, gonzález Y. etiología de las neumonías adquiridas en comunidad en la población infantil. neumol pediatr 2013;8(2):53-65.

7. Etiología Los principales agentes etiológicos de la NAC son los virus (virus sincitial respiratorio, parainfluenza, influenza, adenovirus, metapneumovirus). Dentro de las causas bacterianas, predomina el Streptococcus pneumoniae; menos frecuentes son el Haemophilus influenzae tipo B y no tipificables.1,7 Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae aumentan su frecuencia en la edad escolar y no se conoce su frecuencia en lactantes.1,7 En Latinoamérica, se presenta igual patrón que en el resto del mundo.

8. Factores de riesgo asociados Es importante tener en mente los factores de riesgo para infección bacteriana en nuestro medio, como son desnutrición, falta de vacunación, asistencia a guarderías, hacinamiento, contaminación ambiental, estado socioeconómico bajo, pobre acceso a cuidados de salud, desórdenes médicos asociados (enfermedades cardíacas congénitas, fibrosis quística, diabetes, asma, desórdenes neuromusculares, reflujo gastroesofágico, fístula traqueoesofágica). En caso de neumococo resistente a penicilina, se deben considerar los siguientes factores de riesgo: • Asistencia a guardería • Edad menor de dos años

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• • • •

Otitis media recurrente Hospitalización previa Administración reciente de antibiótico Inmunodeficiencia Para sospecha de infección por estafilococo, es importante el hallazgo de un foco a distancia, particularmente osteoarticular o en piel, con compromiso importante del estado general, el cual puede ser sepsis incluso desde el comienzo de la enfermedad.2,6,18

9. Nivel de evidencia y grado de recomendación (tablas 3 y 4) Los estudios como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboración de recomendaciones por su alto potencial de sesgo.

10. Manifestaciones clínicas 10.1. Cuadro clínico Se recomienda considerar la posibilidad de NAC en cualquier niño que presenta un inicio agudo de fiebre y síntomas respiratorios, en particular tos, respiración rápida o dificultad respiratoria (D). Se recomienda que la historia clínica inicial incluya: 37

Guías de manejo TABLA 3 Niveles de evidencia científica según la SIDN (Scottish Intercolegiate Guidelines Net Work) 1++ 1+ 1-

2++

2+ 23 4

Metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo. Metaanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgos. Metaanálisis revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de sesgos. Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relación causal. Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal. Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo. Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos. Opinión de expertos.

TABLA 4. Grados de recomendación A

Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la población diana de la guía; o un volumen de evidencia científica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con consistencia entre ellos.

Un volumen de evidencia científica por estudios clasificados como 0++, directamente aplicable a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos, o evidencia científica desde estudios clasificados como 1++ o 1+.

Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2+ directamente aplicables a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 2++.

Evidencia científica de nivel 3 o 4; evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 2+.

• Edad del niño (B). Hay significativamente más infecciones virales en niños menores de 2 años (80%) que en los mayores de 2 años (47%)5 [2+]. • Estación del año (B). • Estado de inmunización, especialmente vacuna contra Hib (anti-Haemophilus influenzae tipo b) (A) y S. pneumoniae (A). • La vacuna contra Hib es segura y efectiva, disminuyendo la incidencia de enfermedad invasiva por Hib [1++] (A). La vacuna conjugada neumocócica es efectiva en reducir la incidencia de enfermedad invasiva neumocócica, incluyendo neumonía [1++] (A). • Antibioticoterapia previa (D). • Exposición al bacilo tuberculoso (D). Se recomienda realizar un examen físico que incluya la evaluación de: • La apariencia general del niño (D). • La frecuencia respiratoria (A). La frecuencia respiratoria se determina mejor en un período total de 60 segundos y las inconsistencias requieren

observaciones repetidas. Frecuencias respiratorias en niños son usualmente modificadas por factores conductuales y fisiológicos [2+], [2+]. La taquipnea, según definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS), tiene la más alta sensibilidad (74%) y especificidad (67%) para neumonía. Su rendimiento diagnóstico disminuye en fases tempranas de la enfermedad (< 3 días de duración) [1+]. La taquipnea y las retracciones tienen una menor sensibilidad en niños mayores de 36 meses [2+]. • Retracciones costales (71%). • El esfuerzo respiratorio (A). Los signos de esfuerzo respiratorio (retracciones, aleteo nasal) y los signos auscultatorios anormales incrementan la probabilidad de neumonía. Su ausencia no descarta la probabilidad de neumonía [1+]. Los mejores valores predictivos positivos son obtenidos en presencia de: • Aleteo nasal (< 12 meses) • Saturación de oxígeno < 90% • Taquipnea • Retracción subcostal Recordar que un pequeño porcentaje de pacientes menores de cinco años puede presentarse sin signos de enfermedad respiratoria. En niños sin evidencia sugestiva de neumonía u otro foco, con fiebre alta y leucocitosis, se encontró neumonía en el 26% [2-]. En el niño agudamente enfermo y febril, la neumonía también puede presentarse como dolor referido al abdomen o como fiebre sin foco [3], [3], Consenso de Expertos Local [4]. Se recomienda considerar ciertos datos clínicos para la sospecha etiológica, aunque estos son poco específicos. Si las sibilancias se encuentran en un preescolar, una neumonía bacteriana primaria es menos probable [2-]. Las sibilancias ocurren en el 30% de neumonías por Mycoplasma y son más comunes en niños mayores [3]. Debido a esto, el diagnóstico clínico de neumonía por Mycoplasma sin radiografía de tórax puede ser confundido con asma.

10.2. Complicaciones Si el niño persiste con fiebre o en mal estado general luego de 48 a 72 horas de inicio del tratamiento por NAC, es necesaria una reevaluación buscando posibles complicaciones (derrame pleural, absceso, empiema, antibiótico inadecuado, incumplimiento en el tratamiento, resistencia antibiótica, etc.).3,7 10.3. Diagnóstico diferencial La neumonía debe ser diagnosticada descartando la presencia de otras enfermedades con síntomas y paraclínicos similares, tales como tuberculosis, REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

guía de práctica de cefalea en el adulto

insuficiencia cardíaca congestiva, tromboembolismo pulmonar, atelectasias, neumonitis alérgica, daño pulmonar por fármacos y/o radioterapia, cáncer de pulmón, sarcoidosis y otras [2].18,19

11. Diagnóstico 11.1. Hallazgos clínicos con niveles de evidencia Se debe pensar en neumonía adquirida en comunidad en cualquier niño que presenta un inicio agudo de fiebre y síntomas respiratorios, en particular tos, respiración rápida o dificultad respiratoria (retracciones torácicas o tirajes) (D). Cuando el cuadro es severo o rápidamente progresivo, pensar en Staphylococcus aureus. Se recomienda el uso de la oximetría de pulso en casos de NAC. En caso de no disponer de oximetría, el examen clínico tiene cierto valor para predecir hipoxemia (B). Criterios de severidad a) Primario: clasificación según la OMS de infección respiratoria aguda en niños que presentan tos o dificultad respiratoria, o ambas. Neumonía leve: frecuencia respiratoria mayor de 50 por minuto (2-11 meses de edad) o mayor de 40 por minuto (12-59 meses) sin retracción subcostal. Neumonía severa: retracción subcostal con o sin respiración rápida. Neumonía muy severa: incapaz de beber, convulsiones, cianosis central, sueño anormal o dificultad para despertar, estridor en niño tranquilo o malnutrición severa clínica.7,9,19 b) Hospitalario (D): En lactantes: Neumonía leve: temperatura < 38,5°C, frecuencia respiratoria < 50/min, retracción leve y toma todo el alimento. Neumonía severa: temperatura > 38,5°C, frecuencia respiratoria > 70/min, retracción moderada a severa, aleteo nasal, cianosis, apnea intermitente, respiración ruidosa y no alimentación. En niños mayores: Neumonía leve: temperatura < 38,5°C, frecuencia respiratoria < 50/min, dificultad respiratoria leve, no vómitos. Neumonía severa: temperatura > 38,5°C, frecuencia respiratoria > 50/min, dificultad respiratoria severa, aleteo nasal, cianosis, apnea intermitente, respiración ruidosa, signos de deshidratación. Criterios de hospitalización Lactantes: menores de dos meses, saturación de O2 < 90%, cianosis, frecuencia respiratoria > 70/ min, dificultad para respirar, apnea intermitente, DICIEMBRE 2014 / VOLUMEN 4 - NÚMERO 2

‘quejido’, no alimentación, comorbilidad asociada (inmunosupresión, cardiopatías), los familiares no son capaces de proporcionar apropiada observación o supervisión, neumonía con imagen radiográfica multilobar y neumonía complicada (efusión, neumotórax) (B), no respuesta a manejo domiciliario.2,18 Niños mayores: saturación de O2 < 90%, cianosis, frecuencia respiratoria > 50 /min, dificultad para respirar, ‘quejido’, signos de deshidratación, comorbilidad asociada (inmunosupresión, cardiopatías), los familiares no son capaces de proporcionar apropiada observación o supervisión, neumonía con imagen radiográfica multilobar y neumonía complicada (efusión, neumotórax) (B).

Criterios de ingreso a cuidados intensivos Paciente que fracasa en mantener una saturación de O2 mayor del 92% con FiO2 mayor de 0,6; paciente en shock; incremento de la frecuencia respiratoria y de la frecuencia del pulso con evidencia clínica de distrés respiratorio severo y agotamiento, con o sin elevación arterial de la tensión de CO2 (PaCO2), apnea recurrente o respiración irregular, (D), estado mental alterado, hipotensión. 11.2. Exámenes de laboratorio Los reactantes de fase aguda no distinguen entre infecciones bacterianas y virales en niños, y no deben ser tomados de rutina, excepto en pacientes que requieren hospitalización (hemograma, proteína C reactiva) (B). En niños con neumonía, la proteína C reactiva mayor de 35-60 mg/l ocurre más frecuentemente en etiología bacteriana.6,7 Se recomienda que el número de leucocitos y la fórmula leucocitaria sean solicitados solo cuando se necesite información complementaria para ayudar a decidir el uso de antibióticos en pacientes que requieren hospitalización o cuya evaluación clínica no es concluyente [2+], [2+], [2-]. La probabilidad de una causa bacteriana generalmente aumenta con incrementos del número de leucocitos por encima de 15.000/mm3, especialmente encima de 20.000/mm3 y cuando está asociado a fiebre > 39°C [2++], [2-], pero estas relaciones no se han documentado en todos los estudios [2++], [4]. Se recomienda que los cultivos de sangre no se obtengan rutinariamente, excepto en el paciente que requiere hospitalización (B). Cuando la neumonía se diagnostica en un ambiente ambulatorio, la probabilidad de un cultivo de sangre positivo es menos del 27% (D). Los cultivos de sangre pueden ser útiles en pacientes hospitalizados con formas de neumonía más severas, resistentes o inusuales. Su utilidad, sin embargo, es limitada cuando los 39

Guías de manejo antibióticos se administran previamente a la obtención de la muestra (C). El hemocultivo puede ser útil para identificar patógenos bacterianos y su sensibilidad antibiótica, pero solo el 5-10% de hemocultivos serían positivos en niños con neumonía. La identificación de un patógeno puede permitir una terapia efectiva más dirigida, brinda importantes datos epidemiológicos y permite la implementación de medidas de control de infecciones para reducir el riesgo de transmisión nosocomial de patógenos específicos. Se recomienda que los cultivos, estudios virales rápidos o exámenes serológicos para patógenos específicos no sean realizados rutinariamente, porque los resultados, especialmente aquellos que no están disponibles inmediatamente, usualmente no afectan las decisiones del tratamiento inicial (B). Aspirados nasofaríngeos de todos los niños menores de 18 meses deberían ser enviados para la detección de antígenos virales (inmunofluorescencia). La detección de antígenos virales en aspirados nasofaríngeos es altamente específica para el virus sincitial respiratorio, virus de la influenza y adenovirus. La sensibilidad de esta prueba se acerca al 80%, particularmente en lactantes [2+]. Gran parte de estas pruebas no está a disposición de manera rutinaria, pero pueden ayudar a determinar el perfil epidemiológico y la conducta terapéutica en nuestro medio si fueran solicitadas en el ambiente hospitalario, debido a que en la actualidad no contamos con datos propios que confirmen si esto ocurre en el ámbito de una región y si se confirma en las diferentes regiones del país. El crecimiento de bacterias en la nasofaringe no indica infección en las vías respiratorias bajas [2+]. Se recomienda que PPD y otras pruebas (BK en esputo inducido o lavado gástrico) sean obtenidas en niños con historia de contacto sintomático respiratorio (Consenso de Expertos Local [4]) (D). En el paciente que ha recibido BCG, el PPD tiene valor si se solicita dos meses después de la aplicación de la vacuna. En el paciente que ha recibido BCG, el PPD tiene valor diagnóstico si es mayor de 15 mm [1+].2,6,7

11.3. Imágenes diagnósticas La radiografía de tórax no es útil para diferenciar la etiología viral de la bacteriana (A). Se recomienda, para niños con evidencia clínica de neumonía, que la radiografía de tórax sea obtenida cuando (A): • Los hallazgos clínicos no son concluyentes. • Se sospecha de una complicación (como la efusión pleural), o la neumonía no sigue un curso 40

habitual o no hay respuesta al tratamiento inicial [1+], [2++], [2-]. • Sospecha de TBC pulmonar y/o contacto sintomático respiratorio (tos persistente por más de dos semanas), y niños que van a ser hospitalizados. • La disponibilidad o no de la radiografía de tórax no debe retardar el inicio del tratamiento [4]. Se recomienda que la radiografía de tórax sea considerada en niños menores de cinco años con fiebre alta y recuento de leucocitos elevados de origen incierto. Una radiografía de tórax también debe ser considerada en niños que se presentan con fiebre alta (> 39°C), leucocitosis (> 20.000/mm3) y sin foco infeccioso aparente, ya que aproximadamente el 26% de dichos niños puede tener evidencia radiográfica de neumonía [2-]. Otro estudio, sin embargo, reporta que únicamente el 6% de lactantes febriles tenía una radiografía anormal en ausencia de signos respiratorios. Ellos recomiendan que la radiografía debe obtenerse en lactantes febriles únicamente cuando están presentes signos de dificultad respiratoria [2-]. Se recomienda no solicitar radiografías laterales de rutina.9,14 No se recomienda radiografía de control en forma rutinaria (nivel de evidencia 1+, recomendación A), solo indicada en neumonía redonda (para descartar tumores o quistes), neumonía complicada y neumonía refractaria al tratamiento.14,18

12. Tratamiento 12.1. Medidas generales • Acetaminofén 15 mg/kg/dosis dosis máxima cada 6 horas. • Aseo nasal frecuente. • Broncodilatadores solo en caso de obstrucción bronquial concomitante. • No se recomienda el uso de antitusivos o mucolíticos; no hay evidencia sobre su efectividad e incrementan innecesariamente el gasto familiar (nivel de evidencia 1++, recomendación A). • La terapia respiratoria puede ser beneficiosa para el manejo de las complicaciones, como atelectasias secundarias (nivel de evidencia 4, recomendación B). • Educación de los cuidadores de la evolución esperable de la enfermedad después de 48-72 horas de tratamiento y mejoría del estado general.2,17 12.2. Tratamiento farmacológico Debe administrarse oxígeno suplementario cuando la saturación de oxígeno es menor al 90%, a nivel del mar y con el paciente despierto (B).4,5,11,12 El resumen del tratamiento empírico se encuentra en la tabla 3. REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

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• En caso de sospecha de neumonía bacteriana pero con paciente estable para manejo ambulatorio: amoxicilina a 90 mg/kg/día por 5 días o amoxacilina-clavulanato igual dosis (en caso de que no tenga dosis completas de vacuna de Hib). • En paciente hospitalizado (por requerimientos de oxígeno) pero que tolere vía oral, dar amoxicilina 90 mg/kg/día en 2 dosis por 7 días. • Paciente con sospecha de neumonía por Mycoplasma o no respuesta adecuada a las 72 horas: claritromicina 15 mg/kg/día en 2 dosis por 10 días o azitromicina 10 mg/kg/día primer día y del día 2 al 5 5 mg/kg/día dosis única día. • Paciente hospitalizado: antibióticos IV en niños que no toleren la vía oral: – Penicilina cristalina 250.000 U/kg/día en 6 dosis o ampicilina 200 mg/kg/día en 4 dosis por 7 días (en pacientes sin el esquema completo de vacuna Hib).6,8,12 • Paciente con neumonía complicada: – Cefuroxime 150 mg/kg/día dividido en 3 dosis por 10 días. – Cefuroxime + macrólido – Ceftriaxona 100 mg/kg/día en 2 dosis + macrólido – Sospecha de neumococo resistente: cefalosporina de segunda o tercera generación. • Sospecha de neumonía por Staphylococcus aureus (neumonía con absceso o necrotizante):

TABLA 5. Tratamiento empírico de la NAC11 NAC de características típicas 1. Neumonía no complicada • Si el niño está vacunado contra H. influenzae: tratamiento ambulatorio: amoxicilina oral 80 mg/kg/día en 3 dosis, 7-10 días. tratamiento hospitalario: ampicilina iV 200 mg/kg/día en 3-4 dosis, 2-4 días (> 24 h apirexia), seguida de amoxicilina oral a 80 mg/kg/día en 3 dosis de forma ambulatoria hasta completar 7-10 días. • Si el niño no está vacunado contra H. influenzae: tratamiento ambulatorio: amoxicilina-clavulánico oral 80 mg/kg/día, 7-10 días. tratamiento hospitalario: amoxicilina-clavulánico iV 200 mg/kg/día alternativa: cefotaxima iV 200 mg/kg/día 2. Neumonía con derrame pleural • Cefotaxima IV 200 mg/kg/día en 3 dosis. 3. Neumonía abscesificada (necrotizante) • Cefotaxima IV 200 mg/kg/día en 3 dosis + clindamicina IV 40 mg/kg/día en 3-4 dosis. • Alternativa: meropenem IV 60-80 mg/kg/día en 3 dosis. NAC de característica atípicas 1. niños ≤ 3 años: tratamiento sintomático. 2. niños > 3 años: macrólido oral o iV. NAC no clasificable 1. niño ≤ 3 años: igual a la naC típica. 2. niños > 3 años: macrólidos. 3. grave (cualquier edad): cefotaxima/ceftriaxona iV + macrólido iV.

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– Cefotaxime 200 mg/kg/día en 3 dosis más clindamicina 40 mg/kg/día en 3 o 4 dosis. – Como alternativa, meropenem 60 a 80 mg/kg/ día en 3 dosis.9,12,14

12.3. Evolución Se recomienda seguimiento dentro de las 48 horas a los pacientes diagnosticados con NAC, incluyendo a aquellos que inicialmente no empezaron tratamiento antibiótico (D).

12.4. Criterios de alta Tolera la vía oral, paciente hidratado, afebril más de 24 horas, sin taquipnea, saturación mayor del 90% con FiO2 21% (considerar el valor de la hemoglobina), buen estado general, confiabilidad en cumplir el tratamiento por parte de los familiares (D).

12.5. Prevención La vacuna conjugada neumocócica es efectiva en la prevención de neumonía radiográficamente confirmada (37% de reducción) (A). La vacuna contra el Hib es eficaz en prevenir el 21% de neumonías radiológicamente confirmadas (A). Se recomienda indicar la lactancia materna, pues disminuye la incidencia de neumonía en el 32% (B). Se recomienda la reducción a la exposición al humo de cigarrillo y el humo del combustible (B). Se recomienda que las siguientes medidas de prevención sean discutidas con los familiares: lavado de manos, especialmente cuando haya exposición a personas con enfermedades respiratorias; limitar la exposición a otros niños (D). La suplementación con 70 mg semanales de zinc en pacientes de 2-12 meses, durante 12 meses, disminuyó la incidencia y mortalidad de la neumonía (A).2,17,18

12.6. Educación al paciente y la familia Al dar de alta a los niños con neumonía, es importante informar a la familia que la mayoría de los niños aún tendrán algunos síntomas después de que salgan del hospital. La tos mejorará lentamente en 7 a 14 días. El sueño y la alimentación pueden tomar hasta una semana para volver a la normalidad. Se requiere de alguien que esté en capacidad de cuidar al niño, asegurarse de que todos se laven las manos con agua y jabón, o con un limpiador de manos a base de alcohol, antes de tocar al niño y tratar de mantener a otros niños lejos del paciente. No permitir el humo de cigarrillo cerca del niño.17

Guías de manejo Referencias 1. Scott JA, Wonodi C, Moïsi JC, Deloria-Knoll M, DeLuca AN, Karron RA, et al. The definition of pneumonia, the assessment of severity, and clinical standardization in the Pneumonia Etiology Research for Child Health study. Clin Infect Dis 2012;54 Suppl 2:S109-16. 2. Nicholas John Bennett, MB, BCh, PhD, Fellow in Pediatric Infectious Disease, Department of Pediatrics, State University of New York Upstate Medical University Pneumonia Contributor Information and Disclosures, Jan 2009. 3. Harris M, Clark J, Coote N, Fletcher P, Harnden A, McKean M, et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia children: update 2011. Thorax 2011;66 Suppl 2:ii1-23. 4. Srinivasan MG, Ndeezi G, Mboijana CK, Kiguli S, Bimenya GS, Nankabirwa V, et al. Zinc adjunct therapy reduces cases fatality in severa childhood pneumonia: a randomized double blind placebo-controlled trial. BMC Med 2012;10:14.

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5. The Cochrane Collaboration. Antibiotics for community acquired pneumonia in children (review). 2010.

16. Bembibre Vázquez L. Neumonía adquirida en comunidad. Guías Clínicas 2009;9(2).

6. World Health Organization. Technical updates of the guidelines on integrated management of childhood illness (IMCI) evidence and recommendations for further adaptations. 2005.

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7. Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica (Slipe) sobre Neumonía Adquirida en Comunidad, publicado en el sitio web de la Slipe el 8 de septiembre de 2010. 8. Méndez Echeverría A, García ML, Baquero-Artigao F, Del Castillo Martín F, Hospital Infantil La Paz (Madrid). Neumonía adquirida en la comunidad. Asociación Española de Pediatría, protocolos actualizados 2008.

18. Castaño S. Neumonías bacterianas y virales. En: Correa J, Gómez J, Posada R, editores. Fundamentos de pediatría. Infectología y neumología. Tomo III. Medellín: CIB; 2013. 19. Alfayate MA, Coucero J, García JK. Etiología y diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad y sus formas complicadas. An Pediatr 2012;76(162):1-18.

9. Bernztein R, Drake I. Neumonía de la comunidad en niños: impacto sanitario y costos del tratamiento en el primer nivel de atención público de la Argentina. Arch Argent Pediatric 2009;107(2):101-10.

REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

Guía de práctica clínica de infección urinaria en adultos DEPARTAMENTO DE URGENCIAS, CLÍNICA DEL COUNTRY Brindar una orientación, basada en la evidencia, para diagnóstico, tratamiento y plan de cuidados del paciente adulto con infección urinaria que asiste al servicio de urgencias de la Clínica del Country, favoreciendo su atención oportuna, segura y costo-efectiva.

2. Alcance La población de pacientes a quienes se les aplicará la guía son adultos de ambos sexos, excluyéndose, por lo tanto, los pacientes pediátricos, que consulten al servicio de urgencias por síntomas irritativos urinarios asociados o no a dolor lumbar y con o sin fiebre, o infección urinaria en población especial, como ancianos, pacientes diabéticos o inmunosuprimidos, con síntomas agudos o de inicio reciente. El alcance de esta guía es la aplicación que puede tener por los médicos generales y especialistas que participan en la atención de urgencias y hospitalización de pacientes adultos con infección urinaria en el servicio de urgencias de la Clínica del Country.

3. Actualización Laura Marcela Horlandy G., especialista en Medicina de Emergencias, Clínica del Country Revisado por: Santiago López, infectólogo, jefe de Epidemiología, Clínica del Country Frank Pernett, internista, neumólogo, intensivista, jefe de Hospitalización, Clínica del Country Actualización de fisiopatología, clasificación, abordaje, indicación de paraclínicos y tratamiento en pacientes adultos, microbiología, manteniendo la metodología trabajada en la guía inicial por el equipo técnico: Gabriel Salazar, MD, urólogo,

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Clínica del Country; Dieter Traub, MD, urólogo y jefe de Proceso de Cirugía, Clínica del Country, FDF Consulting; y por el equipo validador: Carlos Latorre, MD, y Dieter Traub, MD, urólogos, Clínica del Country, en febrero de 2011. Aprobación: Jorge Ospina, director médico

4. Metodología de elaboración Con el fin de obtener la información necesaria para realizar esta guía, se efectuó una revisión de la literatura disponible, utilizando los portales Cochrane Library, MD Consult, Science Direct, relacionados con infección urinaria en urgencias en los últimos cinco años, up to date; además de la revisión de las guías de práctica clínica de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) y del Colegio Americano de Médicos de Emergencias. Las palabras clave utilizadas en la búsqueda, tanto en español como en inglés, fueron: urinary tract infection, UTI, guidelines, guías, policy, políticas. Se excluyeron artículos que no estuviesen escritos en español o inglés y se incluyeron únicamente artículos de revisión, metaanálisis o guías de práctica clínica. Las recomendaciones se basan en niveles y grados de recomendación según el Centro de Medicina Basada en la Evidencia (OCEBM) de Oxford (tabla 1). La presente guía será actualizada cada tres años por los expertos de la institución en el tema según la evidencia disponible en el momento de su divulgación.

5. Epidemiología De acuerdo con una revisión en los Estados Unidos, un poco menos de la mitad de las mujeres tiene un episodio de infección urinaria en la vida y, de todas las infecciones urinarias que se presentan

Guías de manejo

1. Objetivo

Guías de manejo TABLA 1. Escala de clasificación de las evidencias1 Grado de recomendación

Nivel de evidencia

Fuente

Revisión sistemática de estudios económicos de nivel 1 (alta calidad), con homogeneidad, es decir que incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección.

Análisis basados en los costes clínicos o en sus alternativas; revisiones sistemáticas de la evidencia; e inclusión de análisis de sensibilidad.

Análisis en términos absolutos de riesgos y beneficios clínicos: claramente tan buenas o mejores, pero más baratas; claramente tan malas o peores, pero más caras.

Revisión sistemática de estudios económicos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección.

Análisis basados en los costes clínicos o en sus alternativas; revisiones sistemáticas con evidencia limitada; estudios individuales; e inclusión de análisis de sensibilidad.

Investigación de resultados en salud.

Análisis sin medidas de coste precisas, pero incluyendo un análisis de sensibilidad que incorpora variaciones clínicamente sensibles en las variables importantes.

Análisis que no incluye análisis de la sensibilidad.

Opinión de expertos sin valoración crítica explícita, ni basada en teorías económicas.

Fuente: Centre for Evidence-Based Medicine (OCEBM) de Oxford.

en urgencias, cerca del 83% son en edades entre los 18 y 44 años, de las cuales cerca del 13% son pielonefritis.2 El rol del médico de urgencias es definir cuándo una infección es complicada o no, determinar el inicio del tratamiento y el nivel de complejidad que requiere para continuarlo.

6. Microbiología La Escherichia coli causa la mayoría de infecciones en todos los grupos de pacientes (75-95%) tanto para cistitis no complicada como para pielonefritis. El Staphylococcus saprofhyticus ocupa el 5-15% de las infecciones, especialmente en mujeres jóvenes sexualmente activas con cistitis agudas en otras partes del mundo; en nuestra institución, otros bacilos Gram negativos son los que ocupan la segunda y tercera causas más frecuentes y estos son Proteus spp. y Klebsiella spp., y los cocos Gram positivos son enterococos y Streptococcus del grupo B en las muestras de pacientes ambulatorios. En las infecciones complicadas y asociadas a uso de catéteres, la flora mixta y organismos resistentes como los β-lactamasa de espectro extendido (BLEE) (E. coli, Klebsiella), enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa o Enterococcus faecium son los más frecuentemente implicados. Hombres jóvenes sin historia de infecciones urinarias generalmente tienen un E. coli uropatogénico.1 44

7. Fisiopatología El tracto urinario es una vía que tiene un punto de salida externo, lo cual lo hace susceptible de invasión por bacterias que habitualmente viven en el tejido que circunda la uretra. Por disposición anatómica y distancias, es más frecuente la infección en mujeres que en hombres, con una incidencia estimada del 12,6% por año para mujeres y un 3% por año para hombres. Sin embargo, la mayoría de las veces las bacterias que colonizan el tracto urinario no generan infección gracias a los mecanismos de defensa de los huéspedes, que incluyen la micción y la respuesta inmune habitual. Por esta razón, las bacterias que causan infección deben tener ciertas características que les permiten ascender por el tracto urinario (generación de biopelícula, invasión de células uroteliales, adesinas y toxinas), o habitan un huésped que tiene limitada su capacidad de eliminar bacterias, como en el uso de sondas vesicales, lo cual explica la mayor frecuencia de infección urinaria en pacientes hospitalizados.3

8. Definiciones y clasificación La infección urinaria puede clasificarse según su localización, la presencia de anormalidades funcionales o estructurales, o la presencia de factores que la hagan complicada o no complicada. a) Bacteriuria asintomática: existe el concepto de bacteriuria asintomática, la cual no se considera

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infección, por lo tanto, no es una condición tratable. Se da cuando los hallazgos de laboratorio sugieren una infección urinaria, pero no hay signos o síntomas relacionados con el tracto urinario. Los pacientes que potencialmente pueden presentarla son aquellos mayores de 80 años, con una prevalencia en mujeres del 80% y en hombres del 10% si viven en la comunidad, o del 25-50% en mujeres y del 15-35% en hombres institucionalizados.4 b) Cistitis: es una infección en la vejiga y se entiende como una infección baja. c) Pielonefritis: es una infección alta, pero puede tener cistitis o no, esto la hace muchas veces difícil de identificar en urgencias. Las infecciones no complicadas ocurren en personas previamente sanas, mujeres no embarazadas o premenopaúsicas y sin historia de enfermedades estructurales o funcionales en el tracto urinario. El resto de personas tienen infecciones urinarias complicadas (tabla 2). Estas se reconocen como de alto riesgo para gérmenes resistentes o para falla del tratamiento. TABLA 2. Factores asociados en infección urinaria complicada embarazo Sexo masculino Diabetes u otros estados de inmunosupresión anormalidades estructurales del tracto urinario (urolitiasis, enfermedad poliquística, abscesos renales o perirrenales, pielonefritis enfisematosa) anormalidad funcional del tracto urinario (reflujo vesicoureteral, lesiones medulares, vejiga neurogénica) infecciones adquiridas en el hospital Catéteres (vesicales, ureterales o nefrostomías)

9. Abordaje de la infección urinaria en urgencias A continuación (tabla 3), se relacionan los síntomas que permiten al médico de urgencias hacer el diagnóstico clínico de infección urinaria baja o alta y, según las características, se definirá si esta es complicada o no complicada. Según esta clasificación, el médico de urgencias tiene la responsabilidad de definir qué estudios diagnósticos realiza y cuál es el sitio de manejo más adecuado para el paciente, ambulatorio, hospitalario o cuidado intensivo, de acuerdo con la severidad del caso.

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TABLA 3. Características clínicas según el síndrome de infección urinaria

Síndromes

Características

Cistitis

Disuria, aumento de la frecuencia y urgencia miccional. Menos frecuentemente dolor suprapúbico, nicturia o malestar (más presentes en ancianos). ocurre usualmente en mujeres sanas, premenopaúsicas, no embarazadas. pueden confundirse o coexistir con infecciones de transmisión sexual.

pielonefritis

Se asocia a síntomas sistémicos como fiebre, escalofrío, náuseas y dolor en flanco o región lumbar. Usualmente tienen síntomas de cistitis aguda. Si no hay fiebre, deben considerarse otros diagnósticos de dolor abdominal o lumbar, a menos de que sea un paciente anciano. en estos últimos es más difícil establecer el diagnóstico, dado que los síntomas son atípicos, como letargia, somnolencia, debilidad o dolor abdominal generalizado.

10. Diagnóstico (figura 1) El diagnóstico de infección urinaria es fundamentalmente clínico con base en las características descritas en el cuadro del paciente. En pacientes con riesgo de bacteriuria asintomática y sin síntomas que puedan relacionarse con el tracto urinario, no se recomienda hacer estudios para diagnóstico o tratamiento de infección urinaria, con excepción de síntomas generales o difusos en ancianos en quienes no se pueda establecer síntomas claros al interrogatorio o tengan signos sistémicos sin otro foco infeccioso claro. El diagnóstico definitivo se hace con un cultivo que muestre bacteriuria significativa, cuyo resultado no está disponible en la consulta de urgencias, así que el diagnóstico se basa en pruebas rápidas que predicen bacteriuria. Se usan varios métodos, incluyendo uroanálisis, citometría de flujo y Gram de orina sin centrifugar. El parcial de orina es una prueba rápida muy útil que se realiza usualmente con una tira plástica que contiene diferentes reactivos para identificar contenidos en la muestra de orina, produciendo colores característicos; estos reactivos incluyen datos como pH, densidad, hemoglobina, presencia de bilirrubinas, proteínas, cuerpos cetónicos y glucosa. Para infección urinaria, se tienen en cuenta además datos de leucocitos y nitritos, y su sensibilidad ha sido similar a la obtenida con el Gram de orina5 (NE: 2a, GR B). La citometría de flujo es una técnica con la cual las bacterias y leucocitos son reconocidos mediante una tinción fluorescente que tiñe los ácidos nucleicos, es decir, es un estudio de microscopía automática que tiene una sensibilidad 45

Guías de manejo FIGURA 1. Algoritmo de diagnóstico de infección urinaria en urgencias. Mujer joven con síntomas irritativos y sin flujo vaginal.

No tome laboratorios, inicie tratamiento.

Cistitis PO y Gram de orina sin centrifugar.

Síntomas inespecíficos.

Pielonefrits, IVU complicada, o AB reciente. Sospecha de IVU

Ancianos de difícil interrogatorio con síntomas generales o con fiebre sin otro foco (ver criterios de McGeer).

Sin factores de complicación y sin síntomas urinarios.

No requiere imágenes excepto:  Sospecha enfisema o absceso: ECO.  Para litiasis: UROTAC.  En isquemia: TAC contrastado.

PO, urocultivo. Según estado clínico (evaluar riesgo de sepsis) * CH y azoados definir Tto. ambulatorio o no.

Por HC bizarra: PO y gram de orina sin centrifugar. CH, azoados y electrolitos para dx diferencial.

Posible bacteriuria asintomática.

Resultado susgestivos de IVU, tome urocultivo.

No tome muestras para diagnóstico ni dé tratamiento de IVU, requiere estudio para otros diagnósticos.

iVU: infección de vías urinarias, po: parcial de orina, aB: antibiograma, CH: cuadro hemático, eCo: ecografía, taC: tomografía dx: diagnóstico

variable,6 la cual es diferente si se realiza en orina centrifugada o sin centrifugar. Esta técnica es utilizada y reportada con el parcial de orina que se procesa habitualmente. El Gram de orina tiene una sensibilidad levemente mejor que los métodos automáticos, por lo tanto, no se recomienda como estudio adicional en el servicio de urgencias, aunque puede ser útil cuando el parcial de orina no es conclusivo ante síntomas que no son claros.1 El cultivo de orina para seguimiento ambulatorio se recomienda en casos en los cuales ofrece beneficio claro, incluyendo infecciones complicadas, pielonefritis y tratamiento antibiótico reciente, es decir que, en infecciones bajas no complicadas o cistitis, no se requiere toma de urocultivo antes de iniciar tratamiento6 (NE: 4, GR B). En mujeres jóvenes con síntomas irritativos urinarios y sin flujo 46

vaginal, hay una probabilidad mayor al 90% de tener una cistitis aguda y no necesitan uroanálisis ni urocultivo;7 la documentación de piuria puede ser útil en mujeres con síntomas atípicos. En el caso de infección urinaria en pacientes ancianos que viven en hogares geriátricos, se actualizaron los criterios de McGeer en 2012, que incluyen9 (NE: 4, GR B9): a) Al menos uno de los siguientes criterios: • Disuria o dolor, edema o molestia a la palpación de los testículos, epidídimos o próstata o • Fiebre o leucocitosis y al menos uno de los siguientes subcriterios: – Dolor agudo en el ángulo costovertebral. – Dolor suprapúbico. – Hematuria macroscópica. – Incontinencia nueva o de aumento marcado.

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– Urgencia miccional nueva o de aumento. – Aumento de la frecuencia miccional. • En ausencia de leucocitosis o ﬁ ebre, al menos dos de los siguientes subcriterios: – Dolor suprapúbico. – Hematuria macroscópica. – Incontinencia nueva o de aumento marcado. – Urgencia miccional nueva o de aumento. – Aumento de la frecuencia miccional. b) Uno de los siguientes criterios microbiológicos: • Al menos 105 UFC/ml de no más de dos especies de microorganismos en una muestra de orina aislada. • Al menos 102 UFC/ml de cualquier número de organismos de una muestra de orina tomada por sonda. En casos de cistitis aguda típica, no se requiere hemograma ni otros paraclínicos; en sospecha de pielonefritis, puede tomarse el hemograma azoados para definir necesidad de manejo intrahospitalario; si se sospecha infección complicada, debe tomarse hemograma y función renal para definir severidad del compromiso; y, en pacientes que se consideran sépticos o con alteración hemodinámica, se requiere una química completa y gases arteriales para determinar necesidad de ingreso a UCI. El diagnóstico por imágenes usualmente no es necesario en urgencias; la idea de solicitar imágenes es descartar complicaciones del proceso infeccioso urinario o su concomitancia con urolitiasis. La radiografía simple de abdomen, aunque puede evidenciar la presencia de cálculos en el trayecto ureteral, tiene una sensibilidad baja para cálculos y otras alteraciones, por lo que no se recomienda su uso. La ecografía puede ser útil para evidenciar complicaciones como enfisema, abscesos o dilatación de la vía urinaria, y puede evidenciar en ocasiones cálculos en el tercio medio e inferior del uréter (NE: 4, GR: C), sin embargo, tiene mala sensibilidad para los cálculos en trayecto superior. El TAC abdominal simple tiene una mayor sensibilidad (NE: 1b, GR B) que la ecografía para complicaciones como enfisema, abscesos o cálculos en cualquier parte del trayecto y, si se le aplica contraste, permite identificar mucho mejor enfisemas y abscesos o descartar procesos isquémicos renales que a veces se pueden confundir con infección, dado que también producen piuria.

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En conclusión, en caso de sospechar complicaciones de la infección urinaria que puedan ser valoradas por ecografía (abscesos o enfisema), aunque la tomografía tiene una gran sensibilidad, la ecografía puede ser usada por términos de costoefectividad. Si se sospecha concomitancia con urolitiasis, se recomienda el uso de tomografía abdominal con protocolo de uro-TAC o, si hay sospecha de proceso isquémico, se debe tomar TAC contrastada; si no se tienen las complicaciones mencionadas, no se requiere toma de imágenes en el servicio de urgencias.

11. Tratamiento (ﬁgura 2) a) Infección urinaria no complicada: i. Bacteriuria asintomática, no tratar. ii. Cistitis: el tratamiento antibiótico (NE: 1A, GR:A) que se use debe tener cobertura para los patógenos más frecuentes, lograr adecuados niveles en orina y causar el menor efecto sobre la flora normal. La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América10 (IDSA, por su sigla en inglés) recomienda la nitrofurantoína (100 mg c/12 horas por 5 días), fosfomicina (3 g dosis única) como tratamientos de primera línea. iii. En los casos en los que se sospecha pielonefritis no complicada por fiebre subjetiva o dolor lumbar, puede considerarse otra línea de tratamiento, dado que, aunque la fosfomicina y nitrofurantoína tienen buenos niveles en orina, no logran buena actividad en tejidos, así que, en estos casos confusos, puede considerarse manejo ambulatorio con cefuroxime 500 mg cada 12 horas por 14 días con una dosis de un antibiótico de larga acción, como la ceftriaxona 1 g/día IV dosis única previo al alta desde el servicio de urgencias. Las quinolonas (ciprofloxacina 1.000 mg día de liberación prolongada por 14 días), incluyendo fluoroquinolonas (levofloxacina 500 mg día por 14 días) o trimetropin sulfa son una buena opción, SOLO SI EL UROCULTIVO DEMUESTRA SENSIBILIDAD. iv. Infección urinaria recurrente, dar tratamiento según antibiograma y dejar macrodantina 100 mg cada día postratamiento (NE: 2a). b) Infección urinaria complicada: es importante evaluar al paciente desde el principio para 47

Guías de manejo FIGURA 2. Tratamiento de infección urinaria. Recomendaciones COVE - Clínica del Country 2014.

Bacteriuria asintomática

No complicada

Cistitis

Infección alta sin SIRS

No tratar

• Macrodantina 100 mg c/12 h x 5 d • Fosfomicida trimetamol 3 gr. D.U. • Ampicilina si es enterococo

Ceftriaxona 1 gr. IV DU y manejo ambulatorio con cefuroxima 500 mg c/12 h por 14 días

Infección urinaria Adquirida en la comunidad

Complicada pielonefritis

Riesgo de resistencia (AB reciente < 1 mes)

Recaídas pos hospitalización

• Ceftriaxona 1 gr. IV c/8 h • Aztreonam 1 gr. IV c/8 h

• Ertapenem 1 gr. IV día • Meropenem 1-2 gr. inf x 4 h, c/8 h • De-escalar según sensibilidad

• Cefepime 2 gr. IV c/8 h • Meropenem 1-2 g inf x 4, c/8 h • De-escalar según sensibilidad

Debe completar 3 días afebril y CH normal para manejo ambulatorio oral según antibiograma o por hospitalización domiciliaria si se requiere terapia IV, debe completar 14 días.

Uso de ciprofloxacina o trimetropin sulfa nunca empírico; solo si hay sensibilidad en urocultivo.

determinar si requiere manejo ambulatorio, intrahospitalario o si se encuentra séptico con compromiso en su perfusión tisular. El paciente puede ser manejado en urgencias con hidratación, antipirético y antiemético, y, si hay mejoría y no tiene factores para infección complicada, puede continuar manejo ambulatorio. Si no hay mejoría, debe decidirse hospitalizar y, en este caso, tomar una imagen, ecografía de vías urinarias o TAC para excluir complicaciones. La terapia antibiótica en casos de pielonefritis debe lograr adecuados niveles no solo en orina, sino en el tejido renal (NE: 4, GR B). 48

i. Para infecciones adquiridas en comunidad, debe usarse un antibiótico de larga acción, como la ceftriaxona 1 g/día, o de segunda línea se permite usar aztreonam 1 g IV c/8 horas. ii. En caso de sospecha de presencia de un patógeno resistente tipo BLEE o uso de antibiótico en menos de un mes previo, se recomienda iniciar tratamiento empírico con ertapenem mientras se obtiene el resultado del antibiograma. Sin embargo, según el perfil de resistencia antibiótica en nuestra institución, se encontró de 2012 a 2013 un aumento de la resistencia de Pseudomonas

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spp. para betalactámicos y carbapenems, por lo cual se decide hacer una restricción general al uso de carbapenémicos y dar tratamiento con infusión prolongada intermitente con meropenem 1-2 g infusión de 4 h cada 8

horas para infección por este microorganismo, o, si el paciente tiene antecedente de hospitalización reciente (< 1 mes), cefepime 2 g IV c/8 horas es otra alternativa y de-escalar según sensibilidad.

Referencias 1.

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Burd e, Kehl K. a critical appraisal of the role of the clinical microbiology laboratory in the diagnosis of urinary tract infections. J Clin Microbiol 2011;49(9 Suppl):S34-8.

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10. gupta K, Hooton tM, naber Kg, Wullt B, Colgan R, Miller Lg, et al. international clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: a 2010 update by the infectious Diseases Society of america and the european Society for Microbiology and infectious Diseases. Clin infect Dis 2011;52(5):e103-20.

Guías de manejo

Guía de práctica clínica para la evaluación de riesgo y manejo de bronquiolitis en niños menores de dos años 1. Objetivo • Mejorar la calidad de la atención y la utilización racional de recursos en el tratamiento ambulatorio de niños menores de dos años con bronquiolitis atendidos en la Clínica del Country. • Disminuir la variabilidad clínica injustificada en el uso de pruebas diagnósticas para evaluar niños menores de dos años con bronquiolitis atendidos en la Clínica del Country. • Reducir la variabilidad clínica en los tratamientos ambulatorios de niños menores de dos años con bronquiolitis atendidos en la Clínica del Country.

2. Conformación de equipos Redacción de la guía: Dimas Rosa, pediatra

3. Población objeto Niños menores de dos años con bronquiolitis atendidos en la Clínica del Country.

4. Población asistencial objeto Esta guía está dirigida a: • Médicos generales • Enfermeras • Terapistas respiratorios • Médicos especialistas en Pediatría • Médicos especialistas en Neumología Pediátrica • Cuidadores

los virus que podrían generar esta sintomatología, o podría ser que el primer episodio no se manifieste con sibilancias).2,3 Por esta razón, en un paciente con sibilancias y con colonización en la nasofaringe por VRS, es muy difícil saber si es una bronquiolitis o un primer episodio de asma, pero posiblemente la buena respuesta al beta2-adrenérgico y esteroide nos ayude a establecer que el asma es la causa de estas sibilancias.2 Para definir bronquiolitis, se han establecido diferentes criterios, como los propuestos por el Consenso Francés sobre Bronquiolitis, que incluyen: que sea un paciente menor de dos años, con cuadro clínico de inicio rápido (en 48-72 horas) de rinorrea con o sin fiebre, asociado con alguno de los siguiente síntomas: disnea espiratoria con taquipnea, tiraje, distensión abdominal (clínica o radiológica), sibilancias o crépitos de predominio espiratorio y, en las formas más graves, silencio a la auscultación y que sea el primer episodio durante el período epidémico de VRS.2

TABLA 1. Clasificación de bronquiolitis viral según la estrategia AIEPI Bronquiolitis grave

Menor de dos años de edad con un primer episodio sibilante precedido de cuadro gripal de hace 2 a 3 días y uno de los siguientes: • Tiraje subcostal • Respiración rápida • Apneas • Saturación de oxígeno al aire ambiente < 92% (o < 90% si vive en una altura superior a 2.500 msnm) • Edad menor de tres meses • Edad menor de seis meses y antecedente de prematuridad

Bronquiolitis

Menor de dos años de edad con un primer episodio sibilante precedido de cuadro gripal de hace 2 o 3 días y: • No tiene tiraje subcostal • No tiene respiración rápida • Sin apneas • Saturación de O2 al aire ambiente ≥ 92% (o ≥ 90% si vive en una altura superior a 2.500 msnm) • Mayor de tres meses de edad sin antecedente de prematuridad • Prematuro mayor de seis meses de edad

5. Metodología Adaptación simple de las guías de práctica clínica del Ministerio de Salud y Protección Social1 para la evaluación de riesgo y manejo de neumonía en niños menores de cinco años y bronquiolitis en niños menores de dos años.

6. Definiciones No existe un consenso sobre la definición de bronquiolitis, especialmente en lo referente a la edad del paciente (menor de un año o menor de dos años), ni en la exigencia de que sea el primer episodio (por lo que no se excluye un paciente con episodios anteriores de sibilancias, dado que son varios

Fuente: tomado de OPS. Atención integral a las enfermedades prevalentes de la infancia (AEIPI): libro clínico, msnm: metros sobre el nivel del mar.

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La definición propuesta por McConochie es la más aceptada por diferentes sociedades científicas y por la estrategia AIEPI (atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia), según las cuales se define como bronquiolitis el primer episodio agudo de sibilancias, precedidas de un cuadro respiratorio de origen viral (rinorrea, tos, taquipnea con o sin fiebre), que afecte a un niño menor de dos años y preferiblemente menor de un año.3-10 Se recomienda aplicar los criterios de la AIEPI en la evaluación inicial de niños menores de dos años de edad con sospecha de bronquiolitis. • Recomendación: débil • Calidad de la evidencia: moderada

7. Etiología Esta entidad es de origen viral estacional, siendo el virus respiratorio sincitial (VRS) el responsable del 75-80% de los casos, pero otros virus también pueden estar implicados, como parainfluenza, adenovirus, rinovirus, influenza, Metapneumovirus, enterovirus, sarampión y varicela. También se ha identificado al Mycoplasma pneumoniae como causante de esta entidad.3-5,7-10

8. Factores de riesgo asociados Los factores de riesgo para necesidad de hospitalización en niños menores de dos años de edad con bronquiolitis son: edad menor de seis meses, bajo peso al nacer, prematuridad hasta los seis meses de edad y exposición al humo de tabaco. Para mortalidad, el riesgo aumenta con menor edad gestacional y menor peso al nacimiento. Las épocas lluviosas de cada región incrementan el riesgo de hospitalización; se recomienda tenerlas en cuenta al momento de la evaluación de los niños con bronquiolitis.

Recomendación Se sugiere desaconsejar el tabaquismo en los familiares en la evaluación inicial de niños menores de dos años de edad con bronquiolitis. • Recomendación: débil • Calidad de la evidencia: baja Recomendación de buena práctica: se sugiere advertir sobre el aumento en el riesgo en las épocas lluviosas de cada región en la evaluación inicial de niños menores de dos años de edad con sospecha de bronquiolitis. Recomendación de buena práctica: se sugiere el aislamiento del niño en casa durante el tiempo de enfermedad por bronquiolitis en la evaluación inicial de niños menores de dos años de edad con sospecha de bronquiolitis.

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Recomendación de buena práctica: se sugiere usar el concepto de BAR = bronquiolitis de alto riesgo (tabla 2) en la evaluación inicial de niños menores de dos años de edad con sospecha de bronquiolitis.

TABLA 2. Concepto de BAR = bronquiolitis de alto riesgo • < 2 meses • prematuro o bajo peso al nacer (definida por peso < 2.000 gramos al nacer) en < 6 meses • enfermedades congénitas cardiovasculares con repercusión clínica • Displasia broncopulmonar • Fibrosis quística • trastornos congénitos de las vías respiratorias inferiores • inmunodeficiencias • trasplante • enfermedades congénitas con compromiso pulmonar y/o cardiovascular • enfermedad neurológica moderada a severa • Síndrome de Down • presencia de apneas • Desnutrición aguda grave Fuente: guía de práctica clínica, para la evaluación del riesgo y manejo inicial de la neumonía en niños y niñas menores de 5 años y bronquiolitis en niños y niñas menores de 2 años. 2014 guía 42, Ministerio de Salud.

9. Manifestaciones clínicas 9.1. Cuadro clínico y complicaciones La bronquiolitis es un problema grave en todo el mundo, tanto por su elevada incidencia estacional como por el alto consumo de recursos económicos, días de ausentismo laboral de los padres, entre otros gastos indirectos. Es la primera causa de ingreso hospitalario por problemas respiratorios en los niños menores de un año de edad. Su incidencia y gravedad han aumentado en la última década en todos los países y el pico de presentación es entre los 2 a 6 meses de edad. El 2-5% de los niños menores de 12 meses con bronquiolitis requiere hospitalización y entre el 50-70% presentarán episodios de sibilancias recurrentes en los meses o años posteriores.4 La gravedad del cuadro clínico es variable, con una baja mortalidad y alta morbilidad, pero estas son más importantes en los niños con factores de riesgo como antecedente de prematuridad, bajo peso al nacer, cardiopatías complejas con repercusión hemodinámica y malformaciones pulmonares.2,3,6,10 La evidencia ha demostrado que el diagnóstico de bronquiolitis se basa en los datos obtenidos de la historia clínica y el examen físico, es un diagnóstico eminentemente clínico.4 Se presenta en niños menores de dos años de edad, inicialmente con signos de infección de las vías respiratorias superiores (resfriado) que a los 2 a 3 días se hace más ruidoso, con síntomas como fiebre, que usualmente es menor de 39°C, coriza, tos, respiración ruidosa, sibilancias (aunque estas no son prerrequisito para este diagnóstico) y/o crépitos finos, dificultad respiratoria (es decir, aumento en la frecuencia respiratoria, tiraje subcostal, asincronía

Guías de manejo toracoabdominal). Los casos graves se pueden presentar con cianosis y en los lactantes pequeños con algún factor de riesgo; en los neonatos, se pueden presentar con episodios de apnea como primera manifestación de bronquiolitis. En muy pocas oportunidades, un lactante con bronquiolitis se presenta tóxico (somnoliento, letárgico, irritable, pálido, moteado y taquicárdico); cuando lo haga, debe buscarse otro diagnóstico. La estrategia AIEPI ha clasificado estos niños en dos grupos, bronquiolitis grave y bronquiolitis, como se describen en la tabla 1.3-6,8,10

9.2. Diagnóstico diferencial • Asma, especialmente en aquellos niños mayores de seis meses y con antecedentes familiares y/o personales de atopía. Valorar episodios previos • Neumonía • Cuerpo extraño • Fibrosis quística • Enfermedad cardíaca congénita, anillos vasculares • Reflujo con aspiración • Enfisema lobar

10. Diagnóstico 10.1. Hallazgos clínicos con niveles de evidencia Oximetría Se recomienda usar la definición de caso propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS) e incluida en la estrategia AIEPI y practicar la oximetría de pulso en niños menores de dos años de edad con bronquiolitis. • Recomendación: fuerte • Calidad de la evidencia: moderada Se recomienda que todo niño con diagnóstico de bronquiolitis más una saturación de oxígeno ≤ 88% (2.501-3.000 metros sobre el nivel del mar, [msnm]) debe hospitalizarse. La cifra de SaO2 se ajustó de acuerdo con la altitud sobre el nivel del mar, siendo el equivalente a hipoxemia en sitios de 0-1.500 msnm una cifra de SaO2 ≤ 94%; de 1.501-2.000 msnm, ≤ 92%; de 2.001-2.500 msnm, ≤ 90%; de 2.501-3.000 msnm, ≤ 88%; de 3.000-3.500 msnm, ≤ 85%; de 3.500-500 msnm, ≤ 83%. • Recomendación: fuerte • Calidad de la evidencia: baja Recomendación de buena práctica: se sugiere practicar oximetría de pulso con una técnica estandarizada, con los respectivos sensores adecuados para cada grupo de edad (neonatos, niños y adultos): el niño en estado alerta y la extremidad bien perfundida, en todo niño menor de dos años con bronquiolitis, en la evaluación inicial y durante su hospitalización. Recomendación de buena práctica: la cifra de SaO2 podrá variar de acuerdo con el estado de

conciencia; en un niño (edad mayor de un mes a 24 meses) dormido, la cifra de SaO2 puede variar del 84,6 al 98,5%, entre 2.501-3.000 msnm. Recomendación de buena práctica: en los niños con SaO2 limítrofes al ambiente (1% por debajo del límite inferior) según la altitud sobre el nivel del mar, la decisión de hospitalización se basará en la definición de caso AIEPI, la edad, los factores sociales y geográficos, y la fase de evolución de la enfermedad.

10.2. Exámenes de laboratorio con niveles de evidencia Hemograma, proteína C reactiva, velocidad de sedimentación No se recomienda el uso rutinario de hemograma (conteo de leucocitos), PCR** y la VSG*** en la evaluación inicial de niños menores de dos años de edad con bronquiolitis. • Recomendación: débil • Calidad de la evidencia: baja **PCR: proteína C reactiva, ***VSG: velocidad de sedimentación globular

10.3. Imágenes diagnósticas con niveles de evidencia Radiografía simple del tórax No se recomienda realizar una radiografía simple del tórax en la evaluación inicial de niños menores de dos años de edad con bronquiolitis. • Recomendación: fuerte • Calidad de la evidencia: moderada

11. Tratamiento 11.1. Criterios de hospitalización • Bronquiolitis grave (tabla 1) • Bronquiolitis de alto riesgo (BAR) (tabla 2) • Pacientes con criterio de hipoxemia (10.1)

11.2. Oxígeno Todo paciente con criterio de hipoxemia (10.1) debe recibir suplencia de O2. • Recomendación: fuerte • Calidad de la evidencia: baja Recomendación de buena práctica: no existe un método ideal para suministrar oxígeno, ni existe un método que sea mejor que otro. La forma de administrar el oxígeno depende de la disponibilidad del equipo, la adaptación del niño con el método y la concentración requerida de oxígeno. Recomendación de buena práctica: en la mayoría de los casos, se prefiere la cánula nasal. Cánula nasal: son tubos cortos que se colocan en los orificios nasales. Introduzca apenas en los orificios nasales y fije con un trozo de cinta adhesiva a las

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mejillas, cerca de la nariz. Debe cuidarse de mantener los orificios nasales libres de secreción, porque podría bloquearse el flujo de oxígeno. Administre una velocidad de flujo máximo de 1 l/min: en lactantes, usualmente de 0,25 a 0,5 l/min. Con cánula nasal, no se requiere humidificación.

11.3. Antibióticos No se recomienda el uso de un antibiótico betalactámico o macrólido para el tratamiento ambulatorio o el tratamiento hospitalario de niños menores de dos años de edad con bronquiolitis. • Recomendación: débil • Calidad de la evidencia: moderada

11.4. Broncodilatadores No se recomienda usar broncodilatadores betaadrenérgicos de acción corta en forma ambulatoria ni para el tratamiento hospitalario en niños menores de dos años de edad con bronquiolitis. • Recomendación: débil • Calidad de la evidencia: alta Recomendación de buena práctica: se recomienda una única prueba terapéutica con broncodilatadores betaadrenérgicos de acción corta inhalado (no nebulizado, con espaciador), en una dosis de 300 mcgs cada 10 minutos y una evaluación clínica máximo en 60 minutos, observando como desenlace los cambios en la frecuencia respiratoria y la SaO2 (Guía de práctica clínica de asma). Si hay respuesta positiva, se recomienda agregar esteroide al tratamiento y manejar de acuerdo con la Guía de práctica clínica de asma. Recomendación de buena práctica: se recomienda el interrogatorio exhaustivo de otros episodios de sibilancias o síntomas sugestivos en niños menores de dos años de edad con bronquiolitis. Si hay información de episodios previos o recurrentes, se debe manejar conforme con la Guía de práctica clínica de asma.

11.5. Solución salina No se recomienda el uso de solución salina al 3% sola o en combinación con epinefrina o con betaagonistas en pacientes para el tratamiento ambulatorio de niños menores de dos años de edad con bronquiolitis, con el fin de disminuir el riesgo de hospitalización o la dificultad para respirar. • Recomendación: débil • Calidad de la evidencia: alta Se recomienda el uso de solución salina al 3% sola, sin combinar, en pacientes, para el tratamiento hospitalario de niños menores de dos años de edad con bronquiolitis, para disminuir los días de estancia hospitalaria. • Recomendación: débil • Calidad de la evidencia: alta

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11.6. Adrenalina No se recomienda el uso de la adrenalina inhalada sola o en combinación para el tratamiento ambulatorio u hospitalario de niños menores de dos años de edad con bronquiolitis atendidos en sitios de baja complejidad, con el fin de disminuir el riesgo de hospitalización o la estancia hospitalaria. • Recomendación: débil • Calidad de la evidencia: alta

11.7. Esteroides No se recomienda el uso de esteroides sistémicos o inhalados en niños menores de dos años con bronquiolitis, ni para el manejo ambulatorio ni el hospitalario. • Recomendación: fuerte • Calidad de la evidencia: alta

11.8. Tratamientos sintomáticos (antihistamínicos, antitusígenos, descongestionantes, mucolíticos) o tratamiento alternativo En niños menores de dos años de edad con bronquiolitis, no se recomienda el uso rutinario de medicamentos sintomáticos (antihistamínicos, antitusígenos, descongestionantes, mucolíticos) o alternativos para el tratamiento ambulatorio ni para el tratamiento hospitalario. • Recomendación: moderada • Calidad de la evidencia: moderada

12. Nivel de evidencia TABLA 3. Graduación de las recomendaciones Grade Recomendación

Definición

Recomendación fuerte a favor

Los beneficios de la es aquella en la que los intervención superan efectos deseables de claramente los efectos la intervención superan indeseables. Le los efectos negativos. recomendamos... fuerte.

Recomendación fuerte en contra

es aquella en la que los efectos negativos superan a los benéficos.

Los beneficios de la intervención probablemente superan los efectos indeseables. Fuerte. Consecuencias igualmente equilibradas o inciertas. no definible.

es aquella en la cual los efectos positivos Recomendación débil de la intervención a favor probablemente superan a los negativos.

Los efectos indeseables de la intervención probablemente superan los beneficios. Le recomendamos...

es aquella en que los efectos negativos Recomendación débil de la intervención en contra probablemente superen a los positivos.

Los efectos indeseables superan claramente los beneficios de la intervención. Le recomendamos...

Fuente: extraída de la guía metodológica para la elaboración de guías de atención integral del Ministerio de Salud y protección Social.

Guías de manejo 13. Flujograma Niño menor de 2 años con enfermedad respiratoria

Evaluación clínica/pulso-oximetría

No bronquiolitis

Manejo médico

Bronquiolitis

Bronquiolitis grave (Tabla 1)

Bronquiolitis de alto riesgo (Tabla 2)

Hipoxemia (<88%)

Hospitalizar

Riesgo de falla respiratoria

¿Sospecha de asma? (Sección 11.4)

Manejo médico: - Dieta a tolerancia - Cabecera elevada - O2 por CN - MNB solución salina - hipertónica - Aseo nasal

Prueba terapéutica B2

Mejora

UCIP

No mejora

Seguimiento/secuelas

Manejo GPC asma

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10. Karam J. Bronquiolitis. En: Karam J, editor. Neumología pediátrica. 4ª ed. Ciudad de México, D.F.: Nueva Editorial Interamericana - McGraw-Hill; 2008. p. 127-35. * SaO2: porcentaje de saturación de oxígeno de la hemoglobina. ** PCR: proteína C reactiva. *** VSG: velocidad de sedimentación globular.

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