Pare y lea Boletín de Acreditación No. 18
HISTORIA CLÍNICA ¿Qué es la Historia Clínica? Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.
¿Quién tiene privilegios de consignar datos en la Historia Clínica? Todo el personal asistencial que participa en la atención de un paciente es responsable por la integridad y exactitud de la historia clínica y que ésta cumpla con los propósitos para la cual ha sido diseñada.
¿Cómo y cuando se deben realizar registros en la Historia Clínica? Se deben registrar todos datos en orden cronológico del proceso de salud-enfermedad del paciente, siendo un documento confidencial, técnico científico que tiene alcances administrativos y legales.
¿Dónde se realizan los registros de la Historia Clínica?
Dentro del Sistema de Administración Hospitalaria Integrada (SAHI), en el módulo de Historia Clínica Electrónica (HCE), se encuentra el modelo de Historia Clínica Institucional y los documentos que la componen. Estos serán los únicos para todos los procesos de la Clínica, no pueden existir otros diferentes que los aprobados por la dirección. La historia clínica tiene unos componentes mínimos para diligenciar, que son los siguientes:
Datos Generales
Examen Físico
Motivo de Consulta
Diagnósticos
Enfermedad Actual
Plan
Revisión por Sistemas
Evoluciones
Antecedentes
Epicrisis
Historia Clínica de Ingreso. Debe tener 1. Motivo de Consulta. 2. Enfermedad Actual. 3. Antecedentes. 4. Revisión por Sistemas. 5. Examen Físico. 6. Diagnóstico. 7. Conducta.
Historia Clínica Electrónica
1. Hospitalización 2. Unidades de Cuidado Intensivo
Evoluciones Debe tener SOAP
Admisiones
Ordenes Médicas 1. Se deben realizar a diario. 2. Deben contener dosis, vía y frecuencia. 3. Realizar la solicitud de procedimientos. 4. Diligenciar las órdenes de actividades. 5. Diligenciar órdenes de los controles
Atención Médica
Plan de Egreso
Solicitud e Interpretación de paraclínicos y registro de procedimientos.
Recuerde generar Epicrisis Solicitud y Respuesta de Interconsulta en la pestaña correspondiente
Fórmula de egreso en denominación común internacional (genéricos).
Recuerde diligenciar las recomendaciones de egreso en su totalidad. Registre la fecha, días, empresa, ocupación, teléfono, origen de la incapacidad, diagnósticos y observaciones.
Salida del Paciente
Nota: La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin abreviaturas, y sin utilizar siglas. Sobre los críterios antes descritos serán evaluadas las historias clínicas de los médicos adscritos semestralmente.
Historia Clínica ¿Cómo se debe registrar los datos de una evolución en la Historia Clínica? Se deben diligenciar las evoluciones cumpliendo los siguientes requisitos: S Subjetivo: estado de salud con respecto a la sintomatología referida por el paciente O Objetivo: estado de salud de acuerdo con la valoración médica A Análisis: concepto médico sobre la evolución del paciente donde s e s us te nta e l pla n te ra pé utic o a ná lis is e inte rpre ta c ión de exámenes o paraclínicos solicitados. P Plan: plan de tratamiento definido
¿Qué es el Comité de Historia Clínica y qué hace? En la Clínica del Country se realiza un comité de historias clínicas, con el objetivo de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y manejo de la historia clínica. Este comité está conformado por el director médico, jefes de los procesos, jefe de enfermería, médico auditor de calidad y coordinadora de mejoramiento continuo quienes se reúnen con una periodicidad mensual. Además de vigilar el cumplimiento del manual de normas de registros clínicos se vigilan los recursos para su adecuada gestión
¿Cómo se verifica la calidad de la Historia Clínica? El diligenciamiento de las historias clínicas cuenta con un proceso de a uditoria inte rna q ue s e re a liz a s e me s tra lme nte c on la fina lida d de velar por la calidad de la misma con base en la normatividad vigente. Adicionalmente se hace recolección de información a partir de las siguientes fuentes de cada servicio de la Clínica. • Autocontrol de enfermería. • Reporte de eventos de no calidad. • Auditoria trazadora.
Encuentre a STOP, pare y lea, en la intranet y en nuestra página web www.clinicadelcountry.com
TU COMPROMISO HACE DE LA ACREDITACIÓN UNA REALIDAD Para mayor información: Departamento de Garantía de la Calidad jagudelo@clinicadelcountry.com Extensión 1772
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HISTORIA CLÍNICA ¿Qué es la Historia Clínica? Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.
¿Quién tiene privilegios de consignar datos en la Historia Clínica? Todo el personal asistencial que participa en la atención de un paciente es responsable por la integridad y exactitud de la historia clínica y que ésta cumpla con los propósitos para la cual ha sido diseñada.
¿Cómo y cuando se deben realizar registros en la Historia Clínica? Se deben registrar todos datos en orden cronológico del proceso de salud-enfermedad del paciente, siendo un documento confidencial, técnico científico que tiene alcances administrativos y legales.
¿Dónde se realizan los registros de la Historia Clínica?
Dentro del Sistema de Administración Hospitalaria Integrada (SAHI), en el módulo de Historia Clínica Electrónica (HCE), se encuentra el modelo de Historia Clínica Institucional y los documentos que la componen. Estos serán los únicos para todos los procesos de la Clínica, no pueden existir otros diferentes que los aprobados por la dirección. La historia clínica tiene unos componentes mínimos para diligenciar, que son los siguientes:
Datos Generales
Examen Físico
Motivo de Consulta
Diagnósticos
Enfermedad Actual
Plan
Revisión por Sistemas
Evoluciones
Antecedentes
Epicrisis
Historia Clínica de Ingreso. Debe tener 1. Motivo de Consulta. 2. Enfermedad Actual. 3. Antecedentes. 4. Revisión por Sistemas. 5. Examen Físico. 6. Diagnóstico. 7. Conducta.
Historia Clínica Electrónica
1. Hospitalización 2. Unidades de Cuidado Intensivo
Evoluciones Debe tener SOAP
Admisiones
Ordenes Médicas 1. Se deben realizar a diario. 2. Deben contener dosis, vía y frecuencia. 3. Realizar la solicitud de procedimientos. 4. Diligenciar las órdenes de actividades. 5. Diligenciar órdenes de los controles
Atención Médica
Plan de Egreso
Solicitud e Interpretación de paraclínicos y registro de procedimientos.
Recuerde generar Epicrisis Solicitud y Respuesta de Interconsulta en la pestaña correspondiente
Fórmula de egreso en denominación común internacional (genéricos).
Recuerde diligenciar las recomendaciones de egreso en su totalidad. Registre la fecha, días, empresa, ocupación, teléfono, origen de la incapacidad, diagnósticos y observaciones.
Salida del Paciente
Nota: La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin abreviaturas, y sin utilizar siglas. Sobre los críterios antes descritos serán evaluadas las historias clínicas de los médicos adscritos semestralmente.
Historia Clínica ¿Cómo se debe registrar los datos de una evolución en la Historia Clínica? Se deben diligenciar las evoluciones cumpliendo los siguientes requisitos: S Subjetivo: estado de salud con respecto a la sintomatología referida por el paciente O Objetivo: estado de salud de acuerdo con la valoración médica A Análisis: concepto médico sobre la evolución del paciente donde s e s us te nta e l pla n te ra pé utic o a ná lis is e inte rpre ta c ión de exámenes o paraclínicos solicitados. P Plan: plan de tratamiento definido
¿Qué es el Comité de Historia Clínica y qué hace? En la Clínica del Country se realiza un comité de historias clínicas, con el objetivo de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y manejo de la historia clínica. Este comité está conformado por el director médico, jefes de los procesos, jefe de enfermería, médico auditor de calidad y coordinadora de mejoramiento continuo quienes se reúnen con una periodicidad mensual. Además de vigilar el cumplimiento del manual de normas de registros clínicos se vigilan los recursos para su adecuada gestión
¿Cómo se verifica la calidad de la Historia Clínica? El diligenciamiento de las historias clínicas cuenta con un proceso de a uditoria inte rna q ue s e re a liz a s e me s tra lme nte c on la fina lida d de velar por la calidad de la misma con base en la normatividad vigente. Adicionalmente se hace recolección de información a partir de las siguientes fuentes de cada servicio de la Clínica. • Autocontrol de enfermería. • Reporte de eventos de no calidad. • Auditoria trazadora.
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HISTORIA CLÍNICA ¿Qué es la Historia Clínica? Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.
¿Quién tiene privilegios de consignar datos en la Historia Clínica? Todo el personal asistencial que participa en la atención de un paciente es responsable por la integridad y exactitud de la historia clínica y que ésta cumpla con los propósitos para la cual ha sido diseñada.
¿Cómo y cuando se deben realizar registros en la Historia Clínica? Se deben registrar todos datos en orden cronológico del proceso de salud-enfermedad del paciente, siendo un documento confidencial, técnico científico que tiene alcances administrativos y legales.
¿Dónde se realizan los registros de la Historia Clínica?
Dentro del Sistema de Administración Hospitalaria Integrada (SAHI), en el módulo de Historia Clínica Electrónica (HCE), se encuentra el modelo de Historia Clínica Institucional y los documentos que la componen. Estos serán los únicos para todos los procesos de la Clínica, no pueden existir otros diferentes que los aprobados por la dirección. La historia clínica tiene unos componentes mínimos para diligenciar, que son los siguientes:
Datos Generales
Examen Físico
Motivo de Consulta
Diagnósticos
Enfermedad Actual
Plan
Revisión por Sistemas
Evoluciones
Antecedentes
Epicrisis
Historia Clínica de Ingreso. Debe tener 1. Motivo de Consulta. 2. Enfermedad Actual. 3. Antecedentes. 4. Revisión por Sistemas. 5. Examen Físico. 6. Diagnóstico. 7. Conducta.
Historia Clínica Electrónica
1. Hospitalización 2. Unidades de Cuidado Intensivo
Evoluciones Debe tener SOAP
Admisiones
Ordenes Médicas 1. Se deben realizar a diario. 2. Deben contener dosis, vía y frecuencia. 3. Realizar la solicitud de procedimientos. 4. Diligenciar las órdenes de actividades. 5. Diligenciar órdenes de los controles
Atención Médica
Plan de Egreso
Solicitud e Interpretación de paraclínicos y registro de procedimientos.
Recuerde generar Epicrisis Solicitud y Respuesta de Interconsulta en la pestaña correspondiente
Fórmula de egreso en denominación común internacional (genéricos).
Recuerde diligenciar las recomendaciones de egreso en su totalidad. Registre la fecha, días, empresa, ocupación, teléfono, origen de la incapacidad, diagnósticos y observaciones.
Salida del Paciente
Nota: La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin abreviaturas, y sin utilizar siglas. Sobre los críterios antes descritos serán evaluadas las historias clínicas de los médicos adscritos semestralmente.
Historia Clínica ¿Cómo se debe registrar los datos de una evolución en la Historia Clínica? Se deben diligenciar las evoluciones cumpliendo los siguientes requisitos: S Subjetivo: estado de salud con respecto a la sintomatología referida por el paciente O Objetivo: estado de salud de acuerdo con la valoración médica A Análisis: concepto médico sobre la evolución del paciente donde s e s us te nta e l pla n te ra pé utic o a ná lis is e inte rpre ta c ión de exámenes o paraclínicos solicitados. P Plan: plan de tratamiento definido
¿Qué es el Comité de Historia Clínica y qué hace? En la Clínica del Country se realiza un comité de historias clínicas, con el objetivo de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y manejo de la historia clínica. Este comité está conformado por el director médico, jefes de los procesos, jefe de enfermería, médico auditor de calidad y coordinadora de mejoramiento continuo quienes se reúnen con una periodicidad mensual. Además de vigilar el cumplimiento del manual de normas de registros clínicos se vigilan los recursos para su adecuada gestión
¿Cómo se verifica la calidad de la Historia Clínica? El diligenciamiento de las historias clínicas cuenta con un proceso de a uditoria inte rna q ue s e re a liz a s e me s tra lme nte c on la fina lida d de velar por la calidad de la misma con base en la normatividad vigente. Adicionalmente se hace recolección de información a partir de las siguientes fuentes de cada servicio de la Clínica. • Autocontrol de enfermería. • Reporte de eventos de no calidad. • Auditoria trazadora.
Encuentre a STOP, pare y lea, en la intranet y en nuestra página web www.clinicadelcountry.com
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Pare y lea Boletín de Acreditación No. 18
HISTORIA CLÍNICA ¿Qué es la Historia Clínica? Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.
¿Quién tiene privilegios de consignar datos en la Historia Clínica? Todo el personal asistencial que participa en la atención de un paciente es responsable por la integridad y exactitud de la historia clínica y que ésta cumpla con los propósitos para la cual ha sido diseñada.
¿Cómo y cuando se deben realizar registros en la Historia Clínica? Se deben registrar todos datos en orden cronológico del proceso de salud-enfermedad del paciente, siendo un documento confidencial, técnico científico que tiene alcances administrativos y legales.
¿Dónde se realizan los registros de la Historia Clínica?
Dentro del Sistema de Administración Hospitalaria Integrada (SAHI), en el módulo de Historia Clínica Electrónica (HCE), se encuentra el modelo de Historia Clínica Institucional y los documentos que la componen. Estos serán los únicos para todos los procesos de la Clínica, no pueden existir otros diferentes que los aprobados por la dirección. La historia clínica tiene unos componentes mínimos para diligenciar, que son los siguientes:
Datos Generales
Examen Físico
Motivo de Consulta
Diagnósticos
Enfermedad Actual
Plan
Revisión por Sistemas
Evoluciones
Antecedentes
Epicrisis
Historia Clínica de Ingreso. Debe tener 1. Motivo de Consulta. 2. Enfermedad Actual. 3. Antecedentes. 4. Revisión por Sistemas. 5. Examen Físico. 6. Diagnóstico. 7. Conducta.
Historia Clínica Electrónica
1. Hospitalización 2. Unidades de Cuidado Intensivo
Evoluciones Debe tener SOAP
Admisiones
Ordenes Médicas 1. Se deben realizar a diario. 2. Deben contener dosis, vía y frecuencia. 3. Realizar la solicitud de procedimientos. 4. Diligenciar las órdenes de actividades. 5. Diligenciar órdenes de los controles
Atención Médica
Plan de Egreso
Solicitud e Interpretación de paraclínicos y registro de procedimientos.
Recuerde generar Epicrisis Solicitud y Respuesta de Interconsulta en la pestaña correspondiente
Fórmula de egreso en denominación común internacional (genéricos).
Recuerde diligenciar las recomendaciones de egreso en su totalidad. Registre la fecha, días, empresa, ocupación, teléfono, origen de la incapacidad, diagnósticos y observaciones.
Salida del Paciente
Nota: La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin abreviaturas, y sin utilizar siglas. Sobre los críterios antes descritos serán evaluadas las historias clínicas de los médicos adscritos semestralmente.
Historia Clínica ¿Cómo se debe registrar los datos de una evolución en la Historia Clínica? Se deben diligenciar las evoluciones cumpliendo los siguientes requisitos: S Subjetivo: estado de salud con respecto a la sintomatología referida por el paciente O Objetivo: estado de salud de acuerdo con la valoración médica A Análisis: concepto médico sobre la evolución del paciente donde s e s us te nta e l pla n te ra pé utic o a ná lis is e inte rpre ta c ión de exámenes o paraclínicos solicitados. P Plan: plan de tratamiento definido
¿Qué es el Comité de Historia Clínica y qué hace? En la Clínica del Country se realiza un comité de historias clínicas, con el objetivo de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y manejo de la historia clínica. Este comité está conformado por el director médico, jefes de los procesos, jefe de enfermería, médico auditor de calidad y coordinadora de mejoramiento continuo quienes se reúnen con una periodicidad mensual. Además de vigilar el cumplimiento del manual de normas de registros clínicos se vigilan los recursos para su adecuada gestión
¿Cómo se verifica la calidad de la Historia Clínica? El diligenciamiento de las historias clínicas cuenta con un proceso de a uditoria inte rna q ue s e re a liz a s e me s tra lme nte c on la fina lida d de velar por la calidad de la misma con base en la normatividad vigente. Adicionalmente se hace recolección de información a partir de las siguientes fuentes de cada servicio de la Clínica. • Autocontrol de enfermería. • Reporte de eventos de no calidad. • Auditoria trazadora.
Encuentre a STOP, pare y lea, en la intranet y en nuestra página web www.clinicadelcountry.com
TU COMPROMISO HACE DE LA ACREDITACIÓN UNA REALIDAD Para mayor información: Departamento de Garantía de la Calidad jagudelo@clinicadelcountry.com Extensión 1772
Pare y lea Boletín de Acreditación No. 18
HISTORIA CLÍNICA ¿Qué es la Historia Clínica? Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.
¿Quién tiene privilegios de consignar datos en la Historia Clínica? Todo el personal asistencial que participa en la atención de un paciente es responsable por la integridad y exactitud de la historia clínica y que ésta cumpla con los propósitos para la cual ha sido diseñada.
¿Cómo y cuando se deben realizar registros en la Historia Clínica? Se deben registrar todos datos en orden cronológico del proceso de salud-enfermedad del paciente, siendo un documento confidencial, técnico científico que tiene alcances administrativos y legales.
¿Dónde se realizan los registros de la Historia Clínica?
Dentro del Sistema de Administración Hospitalaria Integrada (SAHI), en el módulo de Historia Clínica Electrónica (HCE), se encuentra el modelo de Historia Clínica Institucional y los documentos que la componen. Estos serán los únicos para todos los procesos de la Clínica, no pueden existir otros diferentes que los aprobados por la dirección. La historia clínica tiene unos componentes mínimos para diligenciar, que son los siguientes:
Datos Generales
Examen Físico
Motivo de Consulta
Diagnósticos
Enfermedad Actual
Plan
Revisión por Sistemas
Evoluciones
Antecedentes
Epicrisis
Historia Clínica de Ingreso. Debe tener 1. Motivo de Consulta. 2. Enfermedad Actual. 3. Antecedentes. 4. Revisión por Sistemas. 5. Examen Físico. 6. Diagnóstico. 7. Conducta.
Historia Clínica Electrónica
1. Hospitalización 2. Unidades de Cuidado Intensivo
Evoluciones Debe tener SOAP
Admisiones
Ordenes Médicas 1. Se deben realizar a diario. 2. Deben contener dosis, vía y frecuencia. 3. Realizar la solicitud de procedimientos. 4. Diligenciar las órdenes de actividades. 5. Diligenciar órdenes de los controles
Atención Médica
Plan de Egreso
Solicitud e Interpretación de paraclínicos y registro de procedimientos.
Recuerde generar Epicrisis Solicitud y Respuesta de Interconsulta en la pestaña correspondiente
Fórmula de egreso en denominación común internacional (genéricos).
Recuerde diligenciar las recomendaciones de egreso en su totalidad. Registre la fecha, días, empresa, ocupación, teléfono, origen de la incapacidad, diagnósticos y observaciones.
Salida del Paciente
Nota: La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin abreviaturas, y sin utilizar siglas. Sobre los críterios antes descritos serán evaluadas las historias clínicas de los médicos adscritos semestralmente.
Historia Clínica ¿Cómo se debe registrar los datos de una evolución en la Historia Clínica? Se deben diligenciar las evoluciones cumpliendo los siguientes requisitos: S Subjetivo: estado de salud con respecto a la sintomatología referida por el paciente O Objetivo: estado de salud de acuerdo con la valoración médica A Análisis: concepto médico sobre la evolución del paciente donde s e s us te nta e l pla n te ra pé utic o a ná lis is e inte rpre ta c ión de exámenes o paraclínicos solicitados. P Plan: plan de tratamiento definido
¿Qué es el Comité de Historia Clínica y qué hace? En la Clínica del Country se realiza un comité de historias clínicas, con el objetivo de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y manejo de la historia clínica. Este comité está conformado por el director médico, jefes de los procesos, jefe de enfermería, médico auditor de calidad y coordinadora de mejoramiento continuo quienes se reúnen con una periodicidad mensual. Además de vigilar el cumplimiento del manual de normas de registros clínicos se vigilan los recursos para su adecuada gestión
¿Cómo se verifica la calidad de la Historia Clínica? El diligenciamiento de las historias clínicas cuenta con un proceso de a uditoria inte rna q ue s e re a liz a s e me s tra lme nte c on la fina lida d de velar por la calidad de la misma con base en la normatividad vigente. Adicionalmente se hace recolección de información a partir de las siguientes fuentes de cada servicio de la Clínica. • Autocontrol de enfermería. • Reporte de eventos de no calidad. • Auditoria trazadora.
Encuentre a STOP, pare y lea, en la intranet y en nuestra página web www.clinicadelcountry.com
TU COMPROMISO HACE DE LA ACREDITACIÓN UNA REALIDAD Para mayor información: Departamento de Garantía de la Calidad jagudelo@clinicadelcountry.com Extensión 1772
Pare y lea Boletín de Acreditación No. 18
HISTORIA CLÍNICA ¿Qué es la Historia Clínica? Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.
¿Quién tiene privilegios de consignar datos en la Historia Clínica? Todo el personal asistencial que participa en la atención de un paciente es responsable por la integridad y exactitud de la historia clínica y que ésta cumpla con los propósitos para la cual ha sido diseñada.
¿Cómo y cuando se deben realizar registros en la Historia Clínica? Se deben registrar todos datos en orden cronológico del proceso de salud-enfermedad del paciente, siendo un documento confidencial, técnico científico que tiene alcances administrativos y legales.
¿Dónde se realizan los registros de la Historia Clínica?
Dentro del Sistema de Administración Hospitalaria Integrada (SAHI), en el módulo de Historia Clínica Electrónica (HCE), se encuentra el modelo de Historia Clínica Institucional y los documentos que la componen. Estos serán los únicos para todos los procesos de la Clínica, no pueden existir otros diferentes que los aprobados por la dirección. La historia clínica tiene unos componentes mínimos para diligenciar, que son los siguientes:
Datos Generales
Examen Físico
Motivo de Consulta
Diagnósticos
Enfermedad Actual
Plan
Revisión por Sistemas
Evoluciones
Antecedentes
Epicrisis
Historia Clínica de Ingreso. Debe tener 1. Motivo de Consulta. 2. Enfermedad Actual. 3. Antecedentes. 4. Revisión por Sistemas. 5. Examen Físico. 6. Diagnóstico. 7. Conducta.
Historia Clínica Electrónica
1. Hospitalización 2. Unidades de Cuidado Intensivo
Evoluciones Debe tener SOAP
Admisiones
Ordenes Médicas 1. Se deben realizar a diario. 2. Deben contener dosis, vía y frecuencia. 3. Realizar la solicitud de procedimientos. 4. Diligenciar las órdenes de actividades. 5. Diligenciar órdenes de los controles
Atención Médica
Plan de Egreso
Solicitud e Interpretación de paraclínicos y registro de procedimientos.
Recuerde generar Epicrisis Solicitud y Respuesta de Interconsulta en la pestaña correspondiente
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Recuerde diligenciar las recomendaciones de egreso en su totalidad. Registre la fecha, días, empresa, ocupación, teléfono, origen de la incapacidad, diagnósticos y observaciones.
Salida del Paciente
Nota: La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin abreviaturas, y sin utilizar siglas. Sobre los críterios antes descritos serán evaluadas las historias clínicas de los médicos adscritos semestralmente.
Historia Clínica ¿Cómo se debe registrar los datos de una evolución en la Historia Clínica? Se deben diligenciar las evoluciones cumpliendo los siguientes requisitos: S Subjetivo: estado de salud con respecto a la sintomatología referida por el paciente O Objetivo: estado de salud de acuerdo con la valoración médica A Análisis: concepto médico sobre la evolución del paciente donde s e s us te nta e l pla n te ra pé utic o a ná lis is e inte rpre ta c ión de exámenes o paraclínicos solicitados. P Plan: plan de tratamiento definido
¿Qué es el Comité de Historia Clínica y qué hace? En la Clínica del Country se realiza un comité de historias clínicas, con el objetivo de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y manejo de la historia clínica. Este comité está conformado por el director médico, jefes de los procesos, jefe de enfermería, médico auditor de calidad y coordinadora de mejoramiento continuo quienes se reúnen con una periodicidad mensual. Además de vigilar el cumplimiento del manual de normas de registros clínicos se vigilan los recursos para su adecuada gestión
¿Cómo se verifica la calidad de la Historia Clínica? El diligenciamiento de las historias clínicas cuenta con un proceso de a uditoria inte rna q ue s e re a liz a s e me s tra lme nte c on la fina lida d de velar por la calidad de la misma con base en la normatividad vigente. Adicionalmente se hace recolección de información a partir de las siguientes fuentes de cada servicio de la Clínica. • Autocontrol de enfermería. • Reporte de eventos de no calidad. • Auditoria trazadora.
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