TRASTORNOS DE LOS MENISCOS
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1. OBJETIVO Brindar una orientación, basada en la evidencia, para el diagnostico, tratamiento y plan de cuidados del paciente adulto con trastorno de los meniscos y favorecer una atención oportuna, segura y costo efectiva en los pacientes que asisten a la Clínica del Country por esta patología.
2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS 2.1. Equipo técnico: •
FDF Consulting.
2.2. Equipo validador: •
Luis Corchuelo. M.D. Ortopedista Clínica del Country.
•
Efraim Leal. M.D. Ortopedista Clínica del Country.
3. POBLACIÓN OBJETO La guía para el diagnostico y manejo del trastorno de los meniscos va dirigida a la población adulta, de ambos sexos que asisten a la Clínica del Country.
4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial del proceso de: atención de urgencias de la Clínica del Country.
5. METODOLOGÍA Con el fin de obtener la información necesaria para realizar esta guía se efectuó una revisión sistemática de la literatura disponible, utilizando los portales Cochrane Library, Medline, Embase, Lilacs, Artemisa, Best Practice y búsquedas en Google.com;
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además de la revisión de la guía de practica Clínica. Las palabras claves utilizadas en la búsqueda, tanto en español como en ingles fueron: meniscos, patología meniscal.
6. DEFINICIONES El menisco es un cartílago situado en el interior de la articulación de la rodilla. Tiene forma semilunar y su principal función es aumentar la profundidad de la superficie relativamente plana de la parte superior de la tibia. El menisco tiene la función de: •
Distribuir las fuerzas transmitidas a través de la rodilla: soporta alrededor del 40% de la carga que recibe la articulación
•
Disminuir la fricción entre las superficies articulares
•
Intervenir en la estabilidad a la rodilla.
Cuando se habla de la lesión de uno o ambos meniscos, se habla del daño o ruptura de estas estructuras como resultado de varios factores como fuerzas compresores, tracciones o una combinación de ambas.
7. ETIOLOGÍA Mecanismo de lesión de los meniscos. En el movimiento normal de la rodilla, la flexión se acompaña de una ligera rotación interna de la tibia sobre el fémur; en la extensión de rodilla hay una ligera rotación externa. Con la flexión máxima de rodilla las porciones posteriores de los meniscos quedan comprimidas entre las caras posteriores de los condilos tibial y femoral. La rotación interna del fémur sobre la tibia en esta posición forzara el segmento posterior del menisco interno hacia el centro del espacio articular. La extensión repentina de la rodilla puede ocasionar que quede atrapado su cuerno posterior y que se ejerza tracción sobre el. El menisco interno sufre una lesión longitudinal, el lateral por su mayor movilidad puede librarse de esa posición.
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La extensión de la rodilla en posición de rotación del fémur sobre la tibia, jala al menisco lateral ejerciendo deformación sobre el margen cóncavo interior del mismo, desgarrándolo transversal u oblicuamente. También se habla de que el menisco se puede lesionar en combinación de flexión y rotación externa de rodilla, quedando el menisco aplastado, produciéndose un desgarro longitudinal, desplazando el fragmento interno del cuerno posterior dentro de la articulación. Además hay otros factores que pueden intervenir en la lesión meniscal: •
deficiencia constitucional
•
laxitud ligamentosa
•
ineficiencia muscular
•
obesidad
•
rodilla en valgo o varo, entre otros.
Mecanismos de lesión meniscal. El menisco se lesiona esencialmente por un mecanismo ROTACIONAL, estando la rodilla del miembro apoyado en semiflexión. Esto explicaría por qué el menisco medial se compromete con más frecuencia 5 a 7 veces más según estadísticas. Estando la rodilla en semiflexión y con apoyo al producirse la rotación, el reborde del cóndilo femoral apoya directamente sobre el perímetro medial del menisco y lo hiende, sometiéndose así dicho menisco a dos fuerzas de dirección contraria, la periferia capsular traccionada por su adherencia en la cápsula más completa en el menisco medial y libre en el menisco externo que acompaña algo la fuerza direccional de su cóndilo más pequeño. Tanto las rupturas longitudinales y transversales del cuerpo meniscal se pueden suceder así: Un aporte de la Resonancia magnética RM y la artroscopía, son las rupturas horizontales en que se involucrarían las alteraciones degenerativas de los meniscos. Sin embargo, tanto la hiperextensión como la flexión extrema pueden lesionar sobre todo las astas anteriores o posteriores de los meniscos, asimismo las bruscas posiciones en varo o valgo de la rodilla son causantes de desgarros meniscales, al que se pueden agregar si el trauma es intenso en valgo, la ruptura de los colaterales tibiales y el compromiso del platillo tibial externo "Tríada fatal de O’donoghue".
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Tipos de lesión meniscal Los artroscopistas proponen una nueva clasificación, de acuerdo a la frecuencia: 1. Rupturas longitudinales verticales 2. Rupturas horizontales primarias 3. Ruptura vertical radial (transversal u oblicua) A cada una de estas rupturas, pueden agregarse rupturas secundarias causando un desprendimiento tipo flap o mamelon. Finalmente algunos compromisos deben ser clasificados como: 4. Misceláneas, al que pertenecen rupturas compuestas, degeneraciones parcelares o completas, deshilachamientos y desflecamientos de bordes libres, desgarros asociados, discoides, etc.
8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Se consideran factores de riesgo: •
Artritis
•
Enfermedades de la circulación sanguínea (p. ej., diabetes mellitus, enfermedad vascular periférica)
•
Lesión previa de rodilla
•
Nutrición deficiente
•
Obesidad
•
Otras enfermedades que desestabilizan la rodilla
•
Tono muscular disminuido 9. MANIFESTACIONES CLINICAS 9.1. Cuadro clínico
Este tipo de lesión se caracteriza por: •
Dolor intenso y repentino
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•
Tumefacción o hinchazón horas después de ocurrida la lesión
•
En ocasiones la rodilla se bloquea de inmediato, pero esto puede ser momentáneo y reducirse por si solo.
•
Derrame articular
•
Inestabilidad de la rodilla al caminar
•
Un chasquido audible
Existen una serie de signos clínicos para el examen de los meniscos: -Signo de McMurray -Signo de Apley -Signo de deslizamiento doloroso de Steinmann -Prueba de hiperflexion para el menisco
9.2. Diagnóstico diferencial Se deben considera diagnósticos de: •
Osteocondromatosis
y
cuerpos
sueltos
pueden
ser
detectados
con
radiografías. Pueden producir dolor y bloqueo. •
Osteocondritis Disecante, el desprendimiento de un fragmento condral del cóndilo externo, preferentemente, puede ocasionar dolor y bloqueo. Se detectan con las radiografías y artrografías.
•
Condromalacia, degeneración del cartílago articular, sobre todo patelar, con dolor difuso a la marcha y se detecta mejor con TAC.
•
Otros como sinovitis por cristales, artrosis, quistes parame-niscales, que aparte de traer implícitos el dolor articular, algunos pueden en ocasiones producir bloqueo articular.
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10. DIAGNÓSTICO 10.1. Hallazgos clínicos El diagnostico se basa en la concurrencia de síntomas y signos que conforman el síndrome meniscal, al que se complementan los exámenes auxiliares, especialmente la resonancia nuclear magnética RNM, la artroscopía diagnóstica y secundariamente la artrografía. Síntomas Por frecuencia se ve más en personas jóvenes de intensa actividad y violencia inusitada (deportes, accidentes) por lo que hay obligación de buscar lesiones asociadas de otras estructuras. Si no hay traumatismo específico (mediana edad), es conveniente agruparlos en dos grupos: a) Los que presentan "bloqueo", éstos casi no dejan duda de ruptura (asa de balde, flap, mamelon o luxación). Sólo diferenciar el verdadero del falso, este último con reposo de 24 a 36 horas y tracción dérmica se resuelve. b) Los que no causan bloqueo son difíciles de diagnosticar y suelen referir: 1. Dolor en interlínea articular correspondiente, como rasgo físico más importante a veces bien manifiesta. 2. Hidroartrosis intermitente con los esfuerzos o definitiva. El derrame sinovjal o hidrartrosis se encuentra en todos los traumatismos importantes de la rodilla y según Smillie no encontraremos una ruptura de menisco sin que exista derrame. 3. Sensación de "falseo", aflojamiento, chasquido, crujido o resalto en rodilla afecta. 4. Hipotrofia muscular (cuadríceps o bíceps) 5. Reslavo, sensación de que la rodilla cede o se subluxa y hay que acomodarla para seguir en marcha. Signos Aparte de la hipotrofia muscular se deben investigar:
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1. Los "clics" chasquidos o crujidos, que pueden reproducirse al examen; localizarlos si pertenecen al cuadríceps, rótula o surco patelofemoral. 2. Signo de Rocher, dolor a la hiperextensión pasiva rápida de la rodilla. 3. Signo de Bado, hiperflexión (cuclillas) con pies en rotación externa o interna, varias veces. 4. Signo de STEINMANN (I), (II) y (III). (I) Hiperextensión, más rotación, externa o interna (II) Hiperextensión, más rotación, más palpación digital correspondiente (III) Hiperextensión, rotación, palpación digital y compresión a través del pie sobre la rodilla. 5. MC MURRAY, hiperflexión, más rotación int. o ext., palpación posterior int. o ext. respectivamente, investiga los desgarros posteriores de menisco. 6. Signo del "Salto de APLEY": Paciente en decúbito ventral, rodilla en flexión de 90º, tracción a través del pie hacia arriba rotando, luego presión hacia abajo y flexionar y extender; esto ocasiona "salto de dolor". No deben estar presentes todos los signos, ni constituyen diagnóstico de certeza. En manos experimentadas se dan de 70 a 90% de aciertos clínicos. Sin embargo la revisión de la bibliografía muestra que en pacientes con lesión meniscal de la rodilla, las pruebas del examen físico tienen poca efectividad diagnóstica, el nivel de evidencia es Ia.
10.2. Ayudas diagnosticas Radiografía y artrografía: Las radiografías simples sólo ayudan para afirmar o desvirtuar otros diagnósticos diferenciales de meniscopatías. En cambio las artrografías con aire, sustancia opaca o contrastadas pueden proporcionar luces en la fosa poplítea, astas posteriores y los posibles puntos ciegos de algunos artroscopistas (astas anteriores); en experimentados especialistas dan porcentajes de aciertos hasta
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de 70%, pero tienen problemas técnicos y de hipersensibilidad que lo va desvirtuando para algunos. No compite pero puede sumarse a la artroscopía. El TAC es útil en compromisos óseos, condromalacia y plica rotuliana. Resonancia magnética Es una técnica que permite visualizar los diferentes tejidos que constituyen la rodilla con exquisita claridad. El menisco, para ser explorado, arbitrariamente puede ser dividido en cuerno anterior, posterior y cuerpo. Al corte, el menisco adquiere configuración triangular, con su base que representa su porción periférica en contacto con la cápsula; los otros dos lados son sus caras articulares. La imagen multiplanal de la Resonancia es invalorable para el estudio de los meniscos. Sin embargo, complementariamente, la imagen sagital tiende a ser la más usada en la exploración del cuerno anterior y posterior del menisco; mientras el plano coronal es mejor para visualizar el cuerpo meniscal. La imagen trasaxial que ayuda en la evaluación de otras porciones de la rodilla, infrecuentemente se adquiere para la información de cambios patológicos pertinentes al menisco. Los trastornos degenerativos y patológicos del menisco, son demostrados con Resonancia, mediante signos de intensidad anormal en el substrato del fibrocartílago, o en la distorsión de su configuración triangular o separación periférica de su cápsula. Se ha especificado un sistema de graduación de I al III para estos signos anormales, correlacionado con cambios histológicos. I. Degeneración zonal pequeña. II. Degeneración difusa, mayor junto a la cápsula. III. Ruptura, alteración de los lados del triángulo. Las zonas de ruptura se ven más claras cuando están separadas y les entra líquido. Las rupturas verticales usualmente son por trauma y afectan más al menisco medial, las rupturas horizontales son de naturaleza degenerativa, que junto a los quistes meniscales afectan más al menisco lateral. El quiste meniscal es mejor visto en el plano coronal, usualmente en el compartimento anteroexterno. La imagen sagital lo muestra como una "rueda" delante del cuerno anterior.
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11. TRATAMIENTO 11.1. Tratamiento Farmacológico El tratamiento farmacológico en el episodio agudo se debe iniciar luego de instaurar medidas de reposo, aplicación de hielo, compresión con banda elástica y elevación. •
La primera elección es el acetaminofén 500 a 1000 mg cada 4 a 6 horas, máximo 4000 mg al día.
•
La segunda elección es el ibuprofeno a dosis de 400 a 800 mg cada 4 a 6 horas, máximo 3200 mg día.
•
También se puede considerar el uso de meloxicam 7.5 mg una a dos veces al día. máximo 15 mg día, o el uso de naproxeno. 11.2. Tratamiento no farmacológico
El tratamiento conservador, esta indicado cuando la extensión es completa y no se ha podido establecer un diagnostico definitivo después de la lesión inicial. El derrame se eliminara con la aplicación de crioterapia durante las primeras 24- 36 horas, seguido de termoterapia (por ejemplo en tanque de remolino, compresas calientes, diatermia, infrarrojos, entre otros), no se deben usar vendas, pero si se debe evitar que la articulación soporte peso. Una vez reducida la lesión es necesario iniciar un programa de ejercicios de rehabilitación, evitando flexiones acentuadas y actividades deportivas. Primero se deben realizar ejercicios de fortalecimiento de cuadriceps. Los ejercicios de resistencia progresiva son esencialmente rítmicos dinámicos, utilizan una carga máxima y aumentan según aumente la fuerza. Los ejercicios estáticos, fijan el músculo. Tienen su máximo valor cuando el movimiento de la articulación tiene que evitarse. El tipo de ejercicio y su aplicación exacta varía según el grado de recuperación del paciente o de su estado post operatorio.
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Si el paciente fue sometido a una cirugía inmediatamente luego de esta debe vendarse la pierna con un vendaje compresivo y elevarse. A partir del segundo día se iniciaran los ejercicios de cuadriceps, los cuales deben realizarse durante 10-15 minutos y repetirlos 3-4 veces al día. Artroscopía-láser. La incorporación de la artroscopía para el diagnóstico y tratamiento de las lesiones de rodilla, que en estos dos últimos lustros se ha encumbrado con el uso de sistemas de cámara y vídeo incorporado, sistemas de luz, instrumental mecánico cada vez más sofisticado y motorizado; así como guías, técnicas de fijación y uso de láser, permiten así, no sólo diagnosticar sino la extracción de cuerpos condrales, corrección de plicas rotulianas, suturas intraarticulares, resecciones, afeites y hasta reconstrucciones artroscópicas de ligamentos o implantes de injertos autólogos, homólogos o artificiales. El uso del láser en cirugía ortopédica, no ha avanzado como en otros campos, por no estar adecuado para cortar y remover hueso, mas sí para las partes blandas. Se puede usar el láser de dióxido de carbono "a distancia" y el neodimium: Nd, YAG (itrium, aluminio y garnet) "de cerca". El uso del artroscopio debe ser sereno y "controlado", requiere de mucha pericia y experiencia; no debemos descuidarnos de la clínica haciendo de la artroscopía una "rutina", usarla sí para rodillas con problemas desentrañando diagnósticos certeros (100%) y en la cirugía de partes blandas y superficies articulares. La evidencia disponible respecto de la eficacia terapéutica de la artroscopia de rodilla es escasa y de baja calidad metodológica, situación que dificulta la generación de cualquier tipo de recomendación salvo la de la necesidad de realizar estudios comparativos de buena calidad para aclarar la incertidumbre actual. En el tratamiento conservador en la "rodilla bloqueada" debe hacerse la reducción inmediata, mejor con anestesia general si es un menisco luxado. Colocar al paciente anestesiado en decúbito dorsal y llevar a flexión máxima la cadera y la rodilla comprometida. Si es el menisco externo se fuerza la rodilla en varo, se rota la rodilla externamente y luego se extienden las articulaciones. Si el bloqueo se provoca por el menisco interno, se fuerza en valgo la tibia, rota internamente y se extiende lentamente la articulación.
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Cuando el menisco está "enfermo", se sospecha de una ruptura o inflamación; en pocos casos puede bloquearse y debe dilucidarse si es un "bloqueo real" o "bloqueo falso", pues el real es casi siempre quirúrgico, inmediato o mediato, el falso por ejemplo que es por hemartrosis se resuelve con punción, reposo y tracción cutánea de 24 a 36 horas. Si no hay bloqueo, sólo la IRM, la artrografía o la artroscopía nos puede precisar la lesión, algunas muy pequeñas y cercanas al borde capsular, susceptibles de repararse espontáneamente y tributarias de tratamiento no quirúrgico de "prueba", es decir: calza de yeso, más AINES por un mes y luego rehabilitación intensa de potenciación muscular. Tratamiento quirúrgico Se ha llegado a un consenso sobre la opción quirúrgica de una alteración meniscal: a. Si la lesión meniscal es mínima, con poca sintomatología y sin ocasionar inestabilidad, no se requiere sino esperar operar. b. Hacer menisectomías parciales en todo menisco estable, con rupturas verticales u horizontales, desprendidos parcialmente en su borde cóncavo o en sus astas, o suturar los pequeños desgarros capsulares. c. Resecciones totales si los meniscos son inestables, ampliamente comprometido por rupturas que ocasionan bloqueos e hidroar-trosis a repetición, pues su permanencia provocaría más artrosis que un menisco atrófico que reemplaza a las meni-sectomías. La escisión o reparo de meniscos puede efectuarse electivamente por artrotomía o artroscopía quirúrgica. Artrotomía quirúrgica. Las menisectomías parciales o integrales, así como las reparaciones o suturas de desprendimientos de bordes capsulares, se efectúan con escasa morbilidad y a corto plazo. La recuperación es rápida y a veces ambulatoria y al parecer depara ventajas articulares a largo plazo.
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Complicaciones Las más frecuentes como dijimos son las hemartrosis y la sinovitis crónica de resolución en el inmediato postoperatorio. Es poco frecuente la fístula sinovial que mejora con reposo de 3 a 4 semanas; el compromiso de vasos poplíteos y nervios se complican, ya sea por torniquete o falla quirúrgica. Secuela tardía es la artrosis.
11.3. Educación al paciente y la familia
La alteración interna de la rodilla puede comprender lesión de músculos, ligamentos, tendones, meniscos, o huesos. La rehabilitación dependerá de la naturaleza de la enfermedad subyacente, la extensión de la lesión, la posibilidad de intervención quirúrgica, y los objetivos funcionales del individuo. El enfoque primario de la rehabilitación para alteración interna de la rodilla, es controlar el dolor y la hinchazón, y recuperar la función. La fisioterapia puede iniciarse de acuerdo a las recomendaciones del médico para restituir el rango de movimiento y la fuerza de la rodilla afectada. Al principio, el terapeuta puede usar modalidades como estimulación eléctrica y frío para reducir la hinchazón y controlar el edema. Los terapeutas pueden dar instrucción a los individuos para que usen dispositivos de ayuda (andador, muletas, o bastón) de acuerdo con el estado en cuanto a carga de peso, para promover la ambulación independiente. Se progresa en los ejercicios isométricos, seguidos por ejercicios de fortalecimiento de cadena abierta y cerrada, según se tolere, con hincapié en la función. A medida que regresan la flexibilidad y la fuerza de la rodilla, los individuos pueden progresar hacia actividades de equilibrio y propiocepción hasta que se logra función completa. Durante todo el programa de rehabilitación, se dan instrucciones a los individuos en un programa de ejercicio en el hogar que debe continuarse después del egreso a fin de maximizar la recuperación de la fuerza y la estabilidad de la rodilla. El médico tratante debe guiar la reanudación de trabajo pesado y de actividades deportivas. Regreso al trabajo (restricciones/adaptaciones) Los individuos deben evitar ponerse en cuclillas, andar a gatas, o arrodillarse, y deben recibir instrucciones en el uso de un aparato ortopédico protector según sea necesario. Se debe informar sobre si deben necesiten limitar temporalmente la permanencia de
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pie y la ambulación, asi como la indicacion de periodos de reposo frecuentes que permitan elevación de la parte baja de la pierna. Cualquier uso de medicamento para el manejo del dolor y la inflamación exige revisión de las políticas respecto a consumo de drogas. Otras actividades que necesitan evitarse comprenden saltar, girar, levantar objetos pesados, empujar objetos, o arremeter. Los individuos cuyas lesiones no exigen reparación o reconstrucción quirúrgica deben recibir terapia física extensa para recuperar la función. Si se necesita una operación, quizá sea preciso limitar permanentemente las posiciones en cuclillas y de rodillas, y andar a gatas.
12. NIVEL DE EVIDENCIA Recomendación A. Extremadamente recomendable. Nivel de evidencia 1a Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios. 1b Ensayo clínico aleatorio individual. 1c Eficacia demostrada por los estudios de práctica clínica y no por la experimentación. (All or none ) Recomendación B. Recomendación favorable. Nivel de evidencia 2a Revisión sistemática de estudios de cohortes. 2b Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios de baja calidad. 2c Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos. 3a Revisión sistémica de estudios caso-control, con homogeneidad. 3b Estudios de caso-control individuales. Recomendación C. Recomendación favorable, pero no concluyente. Nivel de evidencia 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. Recomendación D. Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación. Nivel de evidencia 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.
La presente guía tiene como referencia principal el de consenso de expertos. Su grado general de recomendación es D. Algunos conceptos especifican el grado de evidencia de manera particular.
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13. FLUJOGRAMA Flujograma diagnostico de rodilla dolorosa.
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