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1. OBJETIVO Brindar una orientación, basada en la evidencia, para el diagnostico, tratamiento y plan de cuidados del paciente adulto con vértigo y favorecer una atención oportuna, segura y costo efectiva en los pacientes que asisten a la Clínica del Country por esta patología.
2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS 2.1. Equipo técnico: •
Ignacio Salgado. M.D. Neurólogo Clínica del Country.
•
Ángela Iragorri. M.D. Neuróloga Clínica del Country.
•
FDF Consulting.
2.2. Equipo validador: •
Ignacio Salgado. M.D. Neurólogo Clínica del Country.
•
Ramón Quintero. M.D. Neurólogo Clínica del Country.
3. POBLACIÓN OBJETO La guía para el diagnostico y manejo del vértigo va dirigida a la población adulta, de ambos sexos que asiste a la Clínica del Country.
4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial de los procesos de urgencias y hospitalización de la Clínica del Country. 5. METODOLOGÍA Con el fin de obtener la información necesaria para realizar esta guía se efectuó una revisión sistemática de la literatura disponible, utilizando los portales Cochrane Library,
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Medline, Embase, Lilacs, Artemisa, Best Practice y búsquedas en Google.com; Las palabras claves utilizadas en la búsqueda, tanto en español como en ingles fueron: vértigo, mareo. 6. DEFINICIONES El vértigo se define como una falsa sensación (ilusión) de movimiento del entorno o del propio cuerpo del paciente, con más frecuencia una sensación de giro rotatorio. Se trata de una pérdida de la orientación espacial, una sensación errónea y subjetiva de desplazamiento de los objetos en relación al sujeto y viceversa. La palabra vértigo procede del término latino “vértere” que significa “dar vueltas” y tiene su expresión más definida en la típica crisis aguda vertiginosa con una sensación giratoria muy intensa, por un espacio de tiempo muy limitado.
7. ETIOLOGÍA De forma habitual y desde el punto de vista clínico y etiológico se acepta la clasificación del vértigo en 2 tipos: 1.- Vértigo periférico 2.- Vértigo central
1. El vértigo periférico es el causado por la afectación del laberinto (oído interno) y nervio vestibular (el que lleva la información del equilibrio desde el oído interno al cerebro), y es el más frecuente; los pacientes suelen presentar además pérdida de audición y zumbidos, presión y dolor en el oído. Principales vértigos periféricos: •
Sindrome endolaberíntico total destructivo. Significa que la persona que lo padece, acusa un problema de pérdida auditiva, también presenta acúfenos o ruidos
en
el
oído
y
lógicamente
las
crisis
vertiginosas.
Las causas de estos síndromes endolaberínticos totales destructivos, pueden ser varios, como un origen traumático, un origen vascular, o de origen infeccioso. •
Síndrome endolaberíntico total irritativo: Significa que la persona que lo padece, acusa un problema de pérdida de audición más o menos importante o
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fluctuante, puede presentar también acúfenos, y lógicamente las crisis vertiginosas. Las causas de estos síndromes endolaberínticos totales irritativos pueden ser también varios como, causas de origen cervical (artrosis de columna cervical importantes), traumatismos o trastornos vasculares. Dentro de este apartado incluimos el Síndrome de Menierè. •
Síndrome endolaberíntico disociado de predominio coclear: Significa que la persona que lo padece acusa principalmente una sordera, siendo el trastorno vertiginoso menos importante o casi inexistente. La causa de este síndrome endolaberíntico disociado de predominio coclear, puede ser las sorderas de origen ototóxico, problemas o enfermedades víricas o vasculares, también se incluye la presbiacusia, que es la pérdida fisiológica que aparece a partir de los 65 años o tercera edad.
•
Síndrome endolaberíntico disociado de predominio vestibular: Significa que la persona que lo padece acusa principalmente un trastorno vertiginoso y la sordera es menos importante. La causa de estos síndromes disociados de predominio vestibular puede ser por varios motivos, pero muy frecuentemente nos encontramos con los trastornos de la columna cervical y de los problemas de origen vascular.
•
Síndrome retrolaberíntico de forma nuclear: Existen diversas patologías que se incluyen dentro de este síndrome, pero la más frecuente es la neuronitis vestibular. La neuronitis vestibular no produce sordera, y la causa suele ser de origen vírico, y el vértigo presenta unas características de tipo postural.
•
El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) se manifiesta por episodios breves de sensación de giro de objetos o del cuerpo que se relacionan con los movimientos rápidos de la cabeza. Puede estar originado en cualquiera de los canales semicirculares del oído interno pero el más frecuente es el del canal posterior, siendo excepcional encontrar afectado el canal superior o el horizontal. Puede acompañarse de náuseas y vómitos pero no de clínica auditiva, como hipoacusia o acúfenos. De forma característica se manifiesta en forma de crisis autolimitadas que van desde unos segundos hasta minutos, diarias u ocasionales. Para que el VPPB sea sintomático es necesario que la enfermedad del canal semicircular involucrado sea lo
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suficientemente importante y/o que el movimiento que se realiza sea lo suficientemente brusco como para desencadenar los síntomas. •
Síndrome retrolaberíntico de otras formas: Existen diversas enfermedades que no procedemos a explicarlas ni a desarrollarlas pero que se incluyen dentro de estos síndromes, y si la citamos debemos nombrar a: algunos tipos de meningitis, ciertos tumores, alteraciones del nervio (VIII par) debido a enfermedades específicas.
2. El vértigo central es debido a la alteración de los mecanismos neurológicos del propio sistema vestibular. En estos casos es frecuente la existencia de alteraciones de la marcha y postura con inestabilidad muy llamativa, visión doble, problemas para la deglución, cefalea intensa, etc. Afectan el nódulo flocunodulador del cerebelo o los núcleos vestibulares de la protuberancia, entre las causas podemos mencionar: Infarto Hemorrágico cerebral – cerebeloso, placas de esclerosis múltiple, afecciones del sistema vertebro basilar, epilepsia, Enfermedades medicas: diabetes, tiroides, cardiacas, secundarias a medicación – Hipotensión, trastornos sensitivos motores.- Sistema propioceptivo por fallas en al información – tabes, déficit multisensorial ( visión, audición, sistema motor, sensibilidad periférica), Psicógeno: problemas emocionales, ansiedad, depresión, histeria
8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Entre los principales factores de riesgo asociado debemos tener en cuenta: •
Edad
•
Ocupación
•
Enfermedades sistémicas, metabólicas, endocrinopatias, cardiacas (hiper o hipotensión arterial)
•
Enfermedades respiratorias bacterianas o virales. Otitis, mastoiditis.
•
Traumatismo cráneo encefálicos, del oído o del peñasco
•
Intoxicación drogas
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9. MANIFESTACIONES CLINICAS 9.1. Cuadro clínico
El paciente acudirá a consulta, solo o acompañado según la gravedad del cuadro, refiriendo sensación de mareo o desmayo, giro de las cosas o su cuerpo, no pudiendo mantener la estabilidad e incluso caer al piso. Refiere episodio único o a repetición y acompañarse de nauseas, vómitos, acufenos, con o sin disminución de la audición y con un componente ansioso acorde a la intensidad del cuadro. El vértigo periférico es de duración variada, en cambio el central es persistente y crónico.
9.2. Diagnóstico diferencial
Se deben considera, dentro del diagnostico diferencial: 1. El vértigo cervical, también depende de la posición pero no se acompaña de nistagmo. Suele acompañarse de cervicalgia severa mientras mantiene una posición cervical forzada. 2. Ataques isquémicos transitorios. 3. Neuritis vestibular, cursa con un cuadro vertiginoso muy intenso con importante desequilibrio, de horas de duración. 4. Lesiones del ángulo pontocerebeloso y cerebelo (tumores de fosa posterior, esclerosis múltiple o hemorragias cerebelosas) especialmente si en la prueba de DixHallpike se observa un nistagmo atípico, es decir, sin latencia, ni fatiga, ni agotamiento y con un componente fundamentalmente vertical inferior que permanece mientras se mantiene la posición de hiperextensión cervical. 5. Ortostatismo, algunos pacientes pueden referirlo como mareo o vértigo, refieren que ocurre siempre que se levantan, no solo por la mañana en cama y no tienen sensación de giro de objetos. 6. Sintomatología causada por consumo de medicamentos. En la tabla siguiente se especifican los medicamentos y la sintomatología que pueden producir:
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Tabla 1: Medicamentos más habituales causantes de mareo Grupo de medicamentos Bloqueantes alfa1 adrenérgicos Bloqueantes beta adrenérgicos Bloqueantes de los canales del calcio Diuréticos Vasodilatadores Aminoglicósidos Antidepresivos Antimicóticos Antiepilépticos Antiparkinsonianos Narcóticos Antidiabéticos orales e insulina Antiarrítmicos Aspirina Hipnóticos y tranquilizantes Relajantes musculares
Mecanismo Hipotensión ortostática Bradicardia e hipotensión Hipotensión, vasodilatación Depleción de volumen, ototoxicidad Hipotensión, vasodilatación Ototoxicidad Hipotensión ortostática Hipotensión ortostática Hipotensión ortostática Hipotensión ortostática Depresión del SNC Hipoglucemia Arritmia Ototoxicidad Depresión del SNC Depresión del SNC
También se deben considerar otras posibles causas como: •
Psicógeno: ansiedad/hiperventilación.
•
Presbivértigo.
•
Traumatismo craneal y/o cervical.
•
Endocrinopatías.
•
Infecciones recientes.
•
Psicofármacos.
•
Intoxicación con plomo.
•
Uso de antineoplásicos.
•
Intoxicación con Mercurio.
•
Consumo de alcohol. 10. DIAGNÓSTICO 10.1. Hallazgos clínicos
El diagnóstico de vértigo es fundamentalmente clínico. La anamnesis es la herramienta más potente de que dispone para el diagnóstico. En ese sentido, es imprescindible hacer una anamnesis detallada que nos permita aclarar lo que el paciente siente con exactitud. Es muy importante hacer inicialmente la pregunta
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abierta para no inducir la respuesta. Preguntaremos por ejemplo:¿Qué quiere decir cuando dice que se marea?, o ¿Cómo diría usted que es ese mareo?, o• ¿Con qué lo compararía?, o simplemente intente definir o explicar con sus propias palabras las molestias o sensaciones que sufre. Con respecto a cada uno de los síntomas es importante establecer o detallar: a) la forma de comienzo. b) la actividad que estaba haciendo el paciente en el momento de producirse; c) la intensidad. d) el perfil evolutivo, es decir, la duración y la frecuencia de las crisis. e) influencia de la oscuridad o de la oclusión ocular. f) los factores desencadenantes o que lo modifican: movimientos y posiciones de la cabeza; cambios de posición corporal; deambulación; traumatismos; otros factores como la alimentación, fármacos, esfuerzo físico, estrés psicosocial, altura, viajes, temperatura ambiental, etc.
g)
síntomas
asociados
o
acompañantes:
auditivos,
visuales,
neurológicos,
neurovegetativos, cardiorrespiratorios, etc Por último, puede ser interesante recoger los antecedentes personales y familiares del paciente. Ante un paciente que sufre vértigo es fundamental valorar si tiene nistagmo y sus características. El nistagmo es un movimiento conjugado, involuntario y rítmico de los ojos. Se trata de un signo neurológico cuya presencia indica que “algo funciona mal”. Puede indicarnos la localización del problema (periférica o central), si bien nunca nos va a decir de qué enfermedad se trata. En el nistagmo hemos de valorar su dirección, frecuencia y amplitud de las oscilaciones. Consta de una fase rápida que indica la dirección del nistagmo y otra lenta que hace girar el ojo a su posición normal. Primero se explora el nistagmus espontáneo solicitando al paciente que mire al centro y luego desvíe la mirada aproximadamente 30º a la derecha y luego 30º a la izquierda. Si desvia la mirada más de 30º puede aparecer un nistagmus de mirada extrema que no tiene valor nosológico. Se trata de un nistagmus fisiológico.
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A continuación se explora la posible aparición de un nistagmus posicional o inducido: con el paciente sentado en la camilla, el explorador le sujeta la cabeza y la impulsa bruscamente hacia un lado, contra la camilla, y se observa si se ha desencadenado nistagmo; a continuación se le endereza la cabeza y se repite con igual brusquedad la maniobra hacia el otro lado (maniobra de Dix-Hallpike). El nistagmo periférico es horizontal u horizonto-rotatorio, siempre unidireccional y nunca vertical. Indica siempre enfermedad. En la crisis de vértigo el componente rápido del nistagmus suele dirigirse hacia el laberinto sano. La caída, en el test de Romberg, es hacia el laberinto afectado. El nistagmo central puede ser de cualquier tipo, amplitud y frecuencia. Es de larga duración o puede incluso persistir toda la vida. No se modifica con la mirada. El nistagmo vertical o el diagonal son patognomónicos de lesión central. En la tabla 2 se recogen las características diferenciales del nistagmo. Se debe establecer en el diagnostico el origen central o periférico del vértigo. Para ello se presenta la tabla 2, que permite realizar el diagnostico diferencial entre las dos. Tabla 2. Diagnóstico diferencial del vértigo central y periférico Anamnesis y exploración Síntomas y signos Comienzo Severidad del vértigo Nauseas y vómitos Hipoacusia y acúfenos Empeoramiento con cambios posturales Inestabilidad postural Otros síntomas neurológicos Nistagmus Latencia Duración Fatigabilidad Dirección
Periférico
Central
Brusco Intensa Intensos Frecuentes
Insidioso Leve Leves Raros
Frecuente Moderada Ausentes
Raro Incapacitante Presentes
2-30 segundos Breve (<1 minuto) Se agota Horizontal
No Larga Persiste Variable
A continuación describimos brevemente los síntomas y signos de algunos de los procesos vertiginosos más importantes: 1.- Vértigo de Meniére: se caracteriza por episodios paroxísticos y recurrentes de vértigo, acompañados de acúfenos e hipoacusia. Habitualmente aparecen mani-
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festaciones neurovegetativas como náuseas o vómitos. El paciente debe haber tenido al menos dos crisis de vértigo de entre veinte minutos y varias horas de duración. Los acúfenos y la hipoacusia deben estar relacionados con la enfermedad y no deberse a otra causa. 2.-Vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB): se trata de episodios de vérti-go intenso de breve duración desencadenados por cambios de posición, sobre todo al levantarse y tumbarse en la cama y al adoptar la posición de decúbito lateral. 3.- Neuronitis vestibular: consiste en un episodio agudo de vértigo, único, con importante cortejo vegetativo, de inicio súbito, causa desconocida y duración supe- rior a 24 horas. 4.- Vértigo periférico recurrente: se caracteriza por episodios recurrentes de vértigo de duración superior a 20 minutos y de causa desconocida, sin coincidir con hipoacusia ni con acúfenos. Incluye los vértigos asociados a migraña. 5.- Laberintoplejia: es un episodio de vértigo con las mismas características que la neuronitis vestibular pero que cursa al mismo tiempo con pérdida de audición. Se trata de una urgencia y conviene remitir al paciente a un centro hospitalario para tratarlo con medicación vasoactiva por venoclisis y, habitualmente, corticoides. En caso de que se sospeche que se deba a una embolia o trombosis puede ser requerida la actuación sobre la coagulación sanguínea. 6.- Otros vértigos: crisis de vértigo que no puedan ser incluidas en las definiciones anteriores. Las causas productoras son muy diversas: inflamaciones o infecciones del laberinto, traumatismos del hueso temporal, medicamentos ototóxicos, etc. Algunas pruebas complementarias pueden ayudarnos en el diagnóstico y seguimiento de estos pacientes. Prueba de Dix-Hallpike. Mediante esta prueba exploramos varios canales semicirculares al mismo tiempo, el más importante es el canal semicircular posterior del mismo lado del giro cefálico, pero también incluye el canal semicircular anterior o superior del oído contrario al giro cefálico y en la mayoría de los casos el canal horizontal del mismo lado.
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Se sitúa al paciente sentado en la camilla con las piernas estiradas y la cabeza girada 30º hacia el lado a explorar. Bruscamente, manteniendo esta posición, se lleva al paciente a la posición de decúbito supino con la cabeza girada y colgada del borde de la camilla, para después de 30 segundos volver a la posición de partida. En ambas posiciones, en decúbito y sentado, es necesario explorar la presencia de nistagmo. Se considera positiva, si además de acompañarse de clínica de vértigo, presenta nistagmo, cuyas características varían en función del canal enfermo: a. Canal posterior. Después de un periodo de latencia entre 5 y 30 segundos desde que alcanza la posición en decúbito, se visualiza un nistagmo torsional, también denominado horizonto-rotatorio, que sigue el eje anteroposterior del ojo del paciente, resaltando un componente vertical superior muy llamativo. El ojo debe batir hacia el mismo lado del oído afecto (geotrópico) y se acompaña de un nistagmo vertical superior en el ojo contralateral. Al recuperar la posición sentada se objetiva un nistagmo en el ojo del oído afecto que tiene una dirección contraria a la inicial. b. Canal anterior o superior. Se observa un nistagmo torsional en el ojo del lado del oído afecto que bate hacia ese mismo lado (ageotrópico), es decir, la batida ocular se dirige hacia el oído que nos queda más alejado del suelo, donde destaca el marcado componente vertical inferior. En el ojo contralateral se visualiza un nistagmo vertical inferior. Dado el llamativo componente vertical inferior en ambos ojos, es preciso realizar diagnóstico diferencial de un nistagmo de origen central. Al recuperar la posición sentada se objetiva un nistagmo en el ojo del oído afecto que tiene una dirección contraria a la inicial. c. Canal horizontal: La maniobra de Dix-Hallpike no es específica del canal horizontal, pero hasta en un 70% de los casos se observa un nistagmo horizontal puro bilateral en los dos lados explorados. Tabla 3. Resultados de la prueba de Dix-Hallpike según el canal afecto
Canal
Latencia Agotamiento Fatiga
Posterior Sí,
Sí
Sí
Nistagmo ojo del lado Nistagmo del oído afecto
contralateral
Torsional geotrópico
Vertical superior
ojo
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segundos
Componente
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vertical
superior Torsional ageotrópico Superior
Sí, segundos
Sí
Sí
Vertical inferior Componente
vertical
inferior Horizontal Horizontal No
No
Horizontal
No (no siempre presente)
(no
siempre
presente)
Es una prueba con una baja sensibilidad (50-88%), pero con una especificidad del 100% cuando la clínica de vértigo se acompaña del nistagmo característico de los canales involucrados. Prueba de rotación cefálica. Se realiza siempre que la prueba de Dix-Hallpike es negativa o en ella se visualiza un nistagmo horizontal puro bilateral. Con el paciente en decúbito supino manteniendo los ojos abiertos, se sujeta la cabeza con las dos manos, mirando al frente y se realiza un giro cervical rápido, primero hacia un lado para volver lentamente a la posición de mirada al frente y a continuación, desde la posición inicial, girar la cabeza bruscamente al lado contrario. En este caso nos encontraremos ante un VPPB del canal semicircular horizontal, cuyo nistagmo tendrá las siguientes características: a. Horizontal puro, sin latencia, agotamiento ni fatiga que bate hacia el mismo lado del giro cefálico, de dirección cambiante geotrópico, ya que al girar la cabeza hacia la derecha aparece un nistagmo a la derecha y al girar a la izquierda se hace izquierdo. En principio el oído enfermo será el del lado donde se observa un nistagmo de mayor duración e intensidad. Para ayudar a localizar el oído enfermo, y una vez sentado el paciente en la camilla, se puede colocar la cabeza del paciente en flexión anterior cervical forzada y observar la presencia de un nistagmo que bate hacia el oído enfermo. b. Horizontal puro, sin latencia, agotamiento ni fatiga que bate en dirección contraria al lado del giro cefálico en ambos lados, denominado de dirección cambiante ageotrópico, ya que al girar la cabeza hacia la derecha se hace izquierdo y a la
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izquierda se hace derecho. Para conocer el oído enfermo realizaríamos la misma prueba de flexión cervical forzada. . 10.2. Ayudas diagnosticas
Algunas pruebas complementarias pueden ayudarnos en el diagnóstico y seguimiento de estos pacientes. Las causas del mareo y del vértigo son tan diversas que hoy por hoy no existe ninguna prueba complementaria diagnóstica de estos trastornos pero en cualquier caso, algunas pruebas resultan útiles en algunos enfermos. La otoscopia se debe realizar de rutina en los pacientes que consulten por vertigo. Importante para descartar patologías infecciosas del oído medio que puedan cursar con vértigo o patologías del oído externo. La elección de las pruebas adicionales depende de la presentación, duración y gravedad del problema y debe hacerse en función de la historia clínica y la exploración física. • Un análisis de sangre con hemograma y bioquímica básica para descartar anemia, trastornos tiroideos o del metabolismo de la glucosa, entre otros. • Un electrocardiograma, para descartar fundamentalmente arritmias. • Una audiometría. • Pruebas calóricas con electronistagmografía. • Potenciales auditivos evocados. • Estudios dinámicos como posturografía, etc. Y si la anamnesis y exploraciones orientan hacia una patología de origen central o radicular serán imprescindibles técnicas de neuroimagen como el TAC o la RMN, o la angiografía, la cisternografía, etc.
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Código: HOS-02-84 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2011 Página 13 de 20
11. TRATAMIENTO 11.1. Tratamiento Farmacológico En principio y durante la fase aguda, en ausencia de focalidad neurológica, resultará prioritario tranquilizar al paciente y conseguir las condiciones ambientales apropiadas para el reposo y la adopción de una postura que disminuya el vértigo. Conviene desdramatizar la situación. Disponemos de distintos fármacos que alivian los síntomas y acortan la clínica. El mejor fármaco antivertiginoso es aquel que, con menos efectos secundarios, mejore los síntomas del paciente. Existen distintos grupos farmacológicos que enumeramos a continuación y que deben ser usados en función de los síntomas y las características del paciente: • Neurolépticos fenotiacínicos: el más usado es la tietilperazina que en la fase aguda y cuando están presentes las náuseas y vómitos debe administrarse por vía rectal a una dosis de un supositorio cada 8 ó 12 horas. • Antihistamínicos anticolinérgicos como el popular dimenhidrinato, conocido por su acción preventiva de la cinetosis. Otros fármacos de este grupo son la meclozina, la ciclicina, la difenhidramina y la prometazina. • Benzodiacepinas como el diazepan y el clorazepato dipotásico. •Antagonistas del calcio como la flunarizina y la cinarizina. • Sustancias como el sulpiride o análogos de la histamina como la betahistina. Una pauta práctica de tratamiento de una crisis vertiginosa aguda podría ser: • Reposo, preferentemente en decúbito, inmóvil y lejos de ruidos y excesos de luz. • Dieta absoluta. • Fármacos: – Sulpiride o betahistina 1 cápsula cada 8 horas por vía oral. – Tietilperazina 1 gragea o 1 supositorio, si existen vómitos, cada 8 ó 12 horas.
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Código: HOS-02-84 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2011 Página 14 de 20
– Metoclopramida 1 cucharada o comprimido o 1 ampolla i.m o i.v cada 8 horas. – Diazepan 5 mg 1 comprimido oral o 1 ampolla 5 mg i.m o i.v. cada 8 ó 12 horas Tabla 4 Dosis de medicamentos antivertiginosos Fármaco Antihistamínicos Dimenhidrinato Meclizina Prometazina Ciclizina Benzodiazepinas Diazepam Lorazepam Anticolinérgicos Escopolamina Neurolépticos Tietilperazina (fenotiazina) Sulpiride Calcioantagonistas Flunarizina Cinarazina Betahistina Antieméticos Metoclopramida
Dosis 25-50 mg/6 h. 25-50 mg/6-8 h. 25-50 mg/8-12 h. 25-50 mg/6-8 h. 5-10 mg/8-24 h. 1-2 mg/6-8 h. 0,3-0,6 mg/24 h.
6,5 mg/8-12 h. 50-100 mg/8 h. 5 mg/24 h. 75 mg/12 h. 8 mg/8 h. 5 mg/6-8 h.
11.2. Tratamiento no farmacológico En el vértigo paroxístico posicional benigno es de gran utilidad efectuar los ejercicios posicionales de Brandt-Daroff que consisten en inducir el vértigo en un intento de desensibilización; las maniobras de reposición otolítica: liberadoras de Semont; o las de Epley que consisten en colocaciones sucesivas de la cabeza con ángulos de desplazamiento de 90º, de forma rápida y manteniéndola hasta que desaparece el nistagmo. En este tipo de vértigo no deben administrarse medicamentos. Una vez superada la crisis aguda de vértigo hemos de retirar cuanto antes sea posible el tratamiento farmacológico sedante descrito para iniciar el tratamiento etiológico propio del proceso (cuando sea conocido). Prolongar el tratamiento innecesariamente dificulta el fenómeno de compensación central y facilita que el paciente permanezca con sensación de mareo largo tiempo.
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En caso de vértigos periféricos, fundamentalmente el vértigo de Ménière, que tienen una mala evolución a pesar del tratamiento médico, existe la posibilidad de utilizar técnicas quirúrgicas. Estas técnicas se clasifican en conservadoras y destructivas según se respete o no la audición en la intervención quirúrgica. Entre las conservadoras existe la laberintectomía química (aplicación de tóxicos vestibulares en el oído), la descompresión del saco endolinfático y la neurectomía vestibular. La técnica destructiva es la laberintectomía quirúrgica. En los casos de VPPB que no responden a las maniobras de reposición otolítica existe la posibilidad de ocluir quirúrgicamente el canal semicircular posterior para evitar los vértigos. Se debe considerar la hospitalización para un completo estudio y descartar patologías que pongan en riesgo la vida del paciente en los siguientes casos: • Crisis intensa de vértigo que pasadas unas horas no cede con el tratamiento sedante habitual, o incluso se recrudece. •Vértigo asociado a los siguientes signos neurológicos: pérdida de conciencia, confusión mental, desorientación, deterioro de las funciones intelectuales, afasia o trastornos del lenguaje como disartria. Cefalea muy intensa o dolor facial muy intenso. Meningismo. Parestesias en hemicara o hemicuerpo. Parálisis de cualquiera de los pares craneales. Exploración cerebelosa positiva. Disfonía brusca. Disfagia. • Síntomas visuales: pérdida parcial de visión, visión borrosa, oftalmoplejia, diplopia, alucinaciones visuales. • Síntomas ORL: Sordera brusca.
11.3. Educación al paciente y la familia Tenemos que ver la actitud de la persona que lo padece: aconsejamos que acuda como es lógico al médico en caso de peristencia de los síntomas, recrudecimiento o compilación de los mismos con otros síntomas. Se desaconseja la automedicación, que el paciente adopte posturas que provoquen el aumento de su vértigo, así como ciertas situaciones o actividades que también lo puedan favorecer.
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En general se aconseja que se halle acostado, en una habitación oscura o con luz tenue, con la cabeza quieta y con los ojos cerrados o abiertos (fijación de mirada), según cada caso en particular. Es muy importante recordar las características del vértigo, ya que serán extremadamente útiles para explicarlo al médico y poder este, confeccionar una correcta historia clínica y posiblemente dará lugar a la eliminación de multitud de pruebas médicas innecesarias. Rehabilitación. Toda persona afecta de unos trastornos vertiginosos esta sujeta a unas conductas rehabilitadoras para mejorar su estado. Existen diversos protocolos y líneas a seguir. Apuntamos un protocolo rehabilitador o denominado también de reeducación: A: Reeducación de los reflejos posturales: Mantenerse en pie, Caminar en línea recta, girar alrededor de una barra sea con ojos abiertos y cabeza erguida; con ojos cerrados y cabeza erguida; con ojos abiertos y oscilación de la cabeza; y con ojos cerrados y oscilación de la cabeza. B: Reeducación de los reflejos oculomotores: Estabilizar la mirada cuando se lee un texto con la cabeza inmóvil y volver la cabeza hacia la derecha y hacia la izquierda, otra vez hacia la derecha e izquierda y así repetitivamente.
12. NIVEL DE EVIDENCIA
Recomendación A. Extremadamente recomendable. Nivel de evidencia 1a Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios. 1b Ensayo clínico aleatorio individual. 1c Eficacia demostrada por los estudios de práctica clínica y no por la experimentación. (All or none ) Recomendación B. Recomendación favorable. Nivel de evidencia 2a Revisión sistemática de estudios de cohortes.
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2b Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios de baja calidad. 2c Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos. 3a Revisión sistémica de estudios caso-control, con homogeneidad. 3b Estudios de caso-control individuales. Recomendación C. Recomendación favorable, pero no concluyente. Nivel de evidencia 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. Recomendación D. Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación. Nivel de evidencia 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.
La presente guía tiene como referencia principal el de consenso de expertos. Su grado de recomendación es D.
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13. FLUJOGRAMA Flujograma diagnostico del vértigo
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