VetScience Magazine n˚19 by Sê Comunicação

ISSN 2358-5145

um benefício para o cliente TECSA

MAG AZ I NE Número 19

BACTERIOLOGIA VETERINÁRIA MANUAL DE BOAS PRÁTICAS PARA O CLÍNICO

www.vetsciencemagazine.com.br 1

EDITORIAL

PLANO PARA A VIDA TODA Faça o que é certo, não o que é fácil. O NOME DISTO É ÉTICA! Para realizar coisas grandes, comece pequeno. O NOME DISTO É PLANEJAMENTO! Aprenda a dizer “não “. O NOME DISTO É FOCO! Parou de ventar? Comece a remar. O NOME DISTO É GARRA! Não tenha medo de errar, nem de rir dos seus erros. O NOME DISTO É CRIATIVIDADE! Sua melhor desculpa não pode ser mais forte do que seu desejo. O NOME DISTO É VONTADE! Não basta ter iniciativa. Também é preciso ter “acabativa”. O NOME DISTO É EFETIVIDADE! Se você acha que o tempo voa, trate de ser o piloto. O NOME DISTO É PRODUTIVIDADE! Desafie-se um pouco mais a cada dia. O NOME DISTO É SUPERAÇÃO! Para todo “Game Over” existe um “Play Again”. O NOME DISTO É VIDA! A equipe do TECSA e os seus gestores acreditam no potencial humano de superar

obstáculos e assim construir uma sociedade mais justa e fraterna a cada dia. Muitas vezes no isolamento do consultório, o Médico Veterinário tem de tomar decisões importantes e difíceis. O papel de um bom laboratório de suporte é contribuir para que estas decisões possam ser compartilhadas. Queremos que você, colega Médico

Veterinário, tenha sempre a confiança em dividir conosco as suas dúvidas e os seus

anseios. Somos uma grande equipe técnica que adora ajudar e discutir casos clínicos, nos mais diversos setores da clínica veterinária.

Luiz Eduardo Ristow Diretor Presidente

ÍNDICE

06. BACTERIOLOGIA

30.ALERGOLOGIA

06. MECANISMOS DE RESISTÊNCIA BACTERIANA A FÁRMACOS ANTIMICROBIANOS

30. A IMUNOTERAPIA NO CONTROLE DA ALERGIA

09. A IMPORTÂNCIA DA CULTURA COM ANTIBIOGRAMA 11. MÉTODO CORRETO DE COLETA DE CULTURAS DE PELE E OUVIDOS 14. O PAPEL DO ANTIFUNGIGRAMA PARA EVITAR SUPERINFECCOES FÚNGICAS 17. OTITE E INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO (ITU), COMO A OTOCULTURA E A UROCULTURA PODEM AUXILIAR NO DIAGNÓSTICO 21. ANTIBIÓTICOS EM MEDICINA VETERINÁRIA RESISTÊNCIA E IMPORTÂNCIA DO MONITORAMENTO

34.PATOLOGIA CLÍNICA 34. AVALIAÇÃO DA RELAÇÃO PROTEÍNA-CREATININA URINÁRIA EM GATOS COM DOENÇA RENAL CRÔNICA

38.URINÁLISE 38. URINA ROTINA – COLETA, ARMAZENAMENTO E ENVIO – INDICAÇÕES E EVENTUAIS ALTERAÇÕES

25. MEDICINA DE FELINOS 25. TRITRICHOMONAS FOETUS E SUA IMPORTÂNCIA NA CLÍNICA MÉDICA DE FELINOS

27.ONCOLOGIA 27. OBESIDADE E A RELAÇÃO COM NEOPLASIAS MAMARIAS EM CADELAS

Colaboraram neste número:

Dr. Antonio Barbosa da Silva Junior, Dr. Cláudio Roberto S. Mattoso, Dra. Daniele Silvano Gonçalves, Dr. Guilherme Stancioli, Dra.Isabela de Oliveira Avelar, Dra. Janete Madalena da Silva, Dr. João Paulo Fernandez Ferreira, Dr. João Paulo Franco, Dr. Luiz Eduardo Ristow, Dra. Luiza França Melo, Dra. Marcela Ribeiro Gasparini, Dra. Natalia Lemos Arruda, Dr. Otávio Valério de Carvalho, Dra Talita Gomes da Silva Batista, Dr. Thiago Beloni de Melo, Dr. Thiago Luis Santos Gonçalves, todos membros da Equipe de Médicos Veterinários do TECSA Laboratórios. Além do Médico Patologista Clínico Dr. Afonso Alvarez Perez Jr. Contribuíram também para este número os renomados Colegas: Dra. Adriane Pimenta da Costa Val Bicalho, Dr. Anderson Carlos Camargo, Dra. Ana Maria R. Ferreira, Dra. Carolina Boesel Scherer, Dra. Gracy C.G. Marcello, Dra. Larissa Botoni, Dra Lauranne Alves Salvato, Dra Maria Cristina N. Castro, Dra. Mariana Paiva Rodrigues, Dra. Nathália Rose Vieira Santos, Dra. Nayro X. Alencar, Dr. Rafael Gariglio Clark Xavier, Dr. Sérgio José de Sousa, Dra. Stéfane Valgas Teixeira. Obs.: os artigos assinados são de inteira responsabilidade dos autores e não representam necessariamente, a visão e opinião do TECSA Laboratórios.

EXPEDIENTE Editores/Publishers:

Dr. Luiz Eduardo Ristow . CRMV-SP 5560S . CRMV-MG 3708 . ristow@tecsa.com.br Dr. Afonso Alvarez Perez Jr . afonsoperez@tecsa.com.br Equipe de Médicos Veterinários TECSA . tecsa@tecsa.com.br Diagramação: Sê Comunicação . se@secomunicacao.com.br Contatos e Publicidade:

comunicacao@tecsa.com.br Av. do Contorno , nº 6226 , B. Funcionários, Belo Horizonte - MG – CEP 30.110-042 PABX-(31) 3281-0500 Tiragem: 5000 revistas . Publicação Bimestral Na Internet:

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CIRCULAÇÃO DIRIGIDA

A revista VetScience® Magazine é uma publicação do Grupo TECSA dirigida somente aos médicos veterinários, como parte do Projeto JORNADA DO CONHECIMENTO, criado pelo mesmo. Este projeto visa a universalização do conhecimento em Medicina Laboratorial Veterinária. A periodicidade é Bimestral, com artigos originais de pesquisa clínica e experimental, artigos de revisão sistemática de literatura, metanálise, artigos de opinião, comunicações, imagens e cartas ao editor. Não é permitida a reprodução total ou parcial do conteúdo desta revista sem a prévia autorização do TECSA. Os editores não podem se responsabilizar pelo abuso ou má aplicação do conteúdo da revista VetScience magazine. Grupo TECSA – Referência desde 1994

BACTERIOLOGIA

MECANISMOS DE RESISTÊNCIA BACTERIANA A FÁRMACOS ANTIMICROBIANOS M.V. MSc. PhD Larissa Botoni, M.V. MSc. PhD Carolina Boesel Scherer, Prof. MSc. PhD. Adriane Pimenta da Costa Val Bicalho, E-mail para correspondência: larissa.botoni@gmail.com Introdução

De uma maneira geral, a resistência a antimicrobianos ocorre quando o crescimento bacteriano só pode ser inibido em concentrações superiores às quais o antimicrobiano é capaz de alcançar no sítio da infecção (Wayne, 2011). Na rotina clínica, o diagnóstico de resistência microbiana a fármacos se dá através de técnicas de suscetibilidade a antimicrobianos in vitro. Comitês como o Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) nos Estados Unidos e o European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) na Europa, vêm definindo pontos de corte, dividindo em categorias clínicas (sensível, intermediário e resistente) a resposta ao antibiograma, que predizem a possibilidade de êxito ou fracasso no uso de determinado antibiótico(Martínez-Martínez e Calvo, 2010). Bactérias podem manifestar resistência a antimicrobianos através de uma variedade de mecanismos. Algumas espécies de microrganismos apresentam resistência intrínseca, ou seja, são naturalmente resistentes a todos os membros de uma classe de antimicrobianos. De maior preocupação, são os casos de resistência adquirida, onde populações inicialmente sensíveis de bactérias tornam-se resistentes a um agente bacteriano e proliferam sob a pressão seletiva do uso desse agente (Tenover,2006).Mecanismos intrínsecos são encontrados naturalmente no genoma do microrganismo, tais como a AmpC β-lactamase de bactérias Gramnegativas e alguns sistemas de efluxo de multi-resistência à fármacos (Alekshun e Levy, 2007). Mecanismos adquiridos envolvem mutações em genes bacterianos relacionados à farmacodinâmica dos antimicrobianos. Um fator bastante

agravante dos prejuízos gerados pela resistência adquirida é a possibilidade de transferência do material genético mutante entre microrganismos do mesmo gênero (Stuart e Bonnie, 2004) ou entre gêneros diferentes e evolutivamente distantes, que coabitam um determinado habitat (Courvalin, 1994). São diversas as formas de transferência de genes de resistência, mas é importante ressaltar que pode ocorrer verticalmente, ou seja da bactéria para a sua própria linhagem por multiplicação, ou horizontalmente, entre bactérias coabitantes. São conhecidos três mecanismos básicos de transferência de genes de resistência: transformação, quando microrganismos incorporam segmentos de DNA estrangeiro ao seu cromossomo; transdução, quando genes são transferidos através de um bacteriófago; e conjugação, que é o meio mais importante, devido à sua frequência e consequências epidemiológicas (Alekshun e Levy, 2007). A conjugação depende da aquisição, por uma bactéria sensível, de um ou mais plasmídeos que contém genes de resistência. Plasmídeos conjugativos contém genes responsáveis pelas codificações de proteínas que permitem a sua transferência entre bactérias, sendo ou não da mesma espécie. Os plasmídeos podem se disseminar por outros elementos genéticos como transposons e integrons, ou integrar-se ao cromossomo da bactéria receptora e assim assegurar sua estabilidade (Martínez-Martínez e Calvo, 2010). Através de mecanismos de troca genética e mutações, bactérias sensíveis podem tornar-se resistentes a várias classes de antimicrobianos (Alekshun e Levy, 2007). O processo de replicação do DNA

não é completamente conhecido. Em média, uma mutação em um gene em particular, ocorre em cerca de uma a cada 1x108 bactérias de uma população. Se o gene proporciona uma vantagem competitiva em termos de sobrevivência, sob a ação de um agente antimicrobiano, a população sem o gene mutante e, portanto, sensível, morre ou é inibida, enquanto que a população que contém o gene mutante sobrevive e passa a se replicar e colonizar o meio. Este é o princípio básico da seleção de bactérias por antibióticos (Martínez-Martínez e Calvo, 2010).

Mecanismos de resistência a antimicrobianos

Mutações espontâneas podem causar resistência regulando a produção de enzimas que inativam o agente antimicrobiano; alterando um canal de proteína que é requerido para a entrada do agente antimicrobiano na célula; através de bombas de efluxo que expulsam o antimicrobiano da célula; alterando o alvo ao qual se liga o agente antimicrobiano, causando uma modificação ou eliminando o local de ligação (Pérez, 1998; Tenover, 2006). Os mecanismos de resistência bacteriana estão representados na Fig. 2.

Alteração enzimática

Dois tipos de enzimas alteram a ação de agentes antimicrobianos, aquelas que degradam os antibióticos, como as β-lactamases; e aquelas que realizam transformações químicas nos fármacos, inativando-os. Entre estas estão enzimas que inativam aminoglicosídeos, macrolídeos, cloranfenicol e tetraciclinas (Pérez, 1998; Alekshun e Levy, 2007). Muitos microrganismos, em especial os Gram-negativos, possuem

BACTERIOLOGIA genes intrínsecos que codificam enzimas do tipo β-lactamases. Os fenótipos da resistência dependem da quantidade e da natureza destas enzimas. As cefamicinases tipo AmpC e carbapenemases são capazes de hidrolisar MANUAL DE BOAS PRÁTICAS PARA O CLÍNICO a grande maioria dos antimicrobianos www.vetsciencemagazine.com.br β-lactâmicos atualmente disponíveis (Martínez-Martínez e Calvo, 2010). Enzimas que inativam aminoglicosídeos são o principal mecanismo de resistência bacteriana contra estes antimicrobianos. Dezenas de enzimas deste tipo interferem em processos de O-fosforilização, N-acetilação e O-nucleotidilação e, ao modificar a estrutura do aminoglicosídeo geram um novo composto incapaz de inibir o microrganismo (Kotra et al., 2000).

BACTERIOLOGIA VETERINÁRIA

Alteração da permeabilidade da membrana

A membrana externa da parede celular das bactérias Gram-negativas possui proteínas do tipo porina que funcionam como entrada e saída inespecífica para pequenas moléculas de produtos químicos e orgânicos. Os antimicrobianos podem alcançar o citoplasma dos microrganismos através destes canais formados pelas porinas. Mutações que diminuem a expressão da porina contribuem para a resistência aos antimicrobianos, já que vão reduzir a permeabilidade da membrana aos fármacos (Alekshun e Levy, 2007).

Sistemas de efluxo

Além da alteração na permeabilidade da membrana celular de bactérias Gram-negativas por redução da expressão de porinas, sensibilidade aos antimicrobianos pode estar reduzida por sistemas de bomba de efluxo. Estudos têm mostrado que mesmo que os agentes antimicrobianos penetrem na membrana celular dos microrganismos, estes não conseguem chegar ao alvo intracelular, pois são expulsas da bactéria através de sistemas de efluxo (Li e Nikaido, 2004). As bombas de efluxo são proteínas de expulsão que situamse na membrana celular e que, mediante

consumo de energia, eliminam para o meio externo os antimicrobianos que penetraram na célula. Estes sistemas geralmente são formados por uma proteína que atua como um canal por onde o antimicrobiano é expulso e outra que age como acopladora (MartínezMartínez e Calvo, 2010). O sistema de efluxo foi descrito a primeira vez como um mecanismo de resistência às tetraciclinas por McMurry e colaboradores em 1980 (Alekshun e Levy, 2007). A maioria das proteínas de efluxo de fármacos pertence a cinco famílias de proteínas (Fig. 3); duas superfamílias: Cassete de Ligação ao ATP (CLA) e Facilitador Maior (FM); e três pequenas famílias: Composto de Extrusão de Multidrogas e Tóxicos (CEMT); Pequena Resistência Multidrogas (PRM) e Divisão de Células de Nódulo-Resistência (DNR); (Li e Nikaido, 2004). Efluxo através de unidades de hidrólise de ATP, que ocorre em proteínas da família CLA, são chamadas de transporte primário. Efluxo de proteínas nas famílias DNR, FM, PME e CEMT ocorrem pela impulsão da força motriz de prótons e é chamado de transporte secundário (Alekshun e Levy, 2007). Os sistemas de efluxo causam moderado aumento da resistência, porém, a expressão de múltiplas bombas de expulsão ou a sua associação com outros mecanismos em uma mesma bactéria pode aumentar consideravelmente seu nível de resistência antimicrobiana (Martínez-Martínez e Calvo, 2010).

Alteração do alvo

Constituintes da parede celular, ribossomos e proteínas são sítios de ligação de antimicrobianos nas bactérias que podem ter a sua estrutura modificada a partir de mutações nos genes que os codificam. Isto faz com que o alvo não seja reconhecido pelo fármaco, impedindo a sua ação no microrganismo (Silveira et al., 2006). Alterações no sítio de ligação dos antimicrobianos são relevantes tanto

em bactérias Gram-positivas quanto em Gram-negativas, sendo hoje, a resistência à meticilina encontrada em MRSA uma das principais, se não a mais importante, causa mundial de problemas com resistência bacteriana (Martínez-Martínez e Calvo, 2010). A resistência é transmitida pelo gene mecA, que tem origem cromossômica e está localizado em um elemento genético móvel, o Staphylococcal Chromossome Cassete mec (SCCm), que é responsável pela alteração na codificação da proteína de ligação à penicilina (PBP2a) (Cain, 2013). A produção dessa alteração na PBP2a confere resistência a todos os fármacos β-lactâmicos (Weese e van Duijkeren, 2010). O mais estudado mecanismo de resistência à quinolonas em isolados clínicos são as alterações da DNA-girase e da topoisomerase IV (Martínez-Martínez e Calvo, 2010). O efeito desse tipo de resistência específica é acumulativo, ou seja, apenas uma mutação causa baixa resistência, o aumento do número dessas mutações causa incremento de forma sequencial no nível de resistência (MartínezMartínez e Calvo, 2010).

Considerações finais

Mais de meio século se passou desde a criação do primeiro antimicrobiano e, com o uso indiscriminado, rapidamente a frequência de resistência bacteriana começou a crescer exponencialmente. A propagação de microrganismos multirresistentes implica na necessidade de desenvolvimento, a curto e médio prazo, de novos fármacos capazes de eliminá-los de forma eficaz em infecções diversas. Entretanto, caso não haja conscientização dos profissionais de saúde humana e animal e de órgãos públicos competentes quanto à importância do uso racional de antimicrobianos, todos os esforços da ciência em se criar novas drogas serão em vão, visto que rapidamente emergirão cepas resistentes às mesmas. As bactérias estão em constante e rápida evolução, e são altamente eficientes em se adaptar às adversidades

BACTERIOLOGIA do meio. Devido à capacidade de transferência de genes de resistência entre diferentes microrganismos, nós, médicos veterinários, temos o dever de nos comprometermos com as boas práticas no uso de antimicrobianos. Já que, o mau uso destes fármacos nos animais, que vivem em contato íntimo com os seus tutores, pode implicar em importantes reflexos na saúde pública. Figura 1. Demonstração esquemática dos mecanismos utilizados na resistência adquirida. Fonte: Stuart e Bonnie, 2004. Figura 2. Esquema dos mecanismos de resistência bacteriana. Fonte: anvisa.org.br

Figura 3. Esquema de famílias de proteínas das bombas de efluxo. Fonte: adaptado de cmr.asm.org

COD

EXAMES

MATERIAL

PRAZO DIAS

CULTURA COM ANTIBIOGRAMA (AERÓBIOS)

SWAB EM MEIO CONSERVANTE (STUART)

254

CULTURA COM ANTIBIOGRAMA (ANAERÓBIOS)

SWAB EM MEIO CONSERVANTE (STUART)

576

CULTURA COM ANTIBIOGRAMA COMBINADO (AERÓBIOS E ANAERÓBIOS)

SWAB EM MEIO CONSERVANTE (STUART)

393

COPROCULTURA COM ANTIBIOGRAMA

FEZES RECENTES OU SWAB INTESTINAL

933

CULTURA OFTALMOLÓGICA COM ANTIBIOGRAMA

SWAB OCULAR

269

ESPERMOCULTURA QUALITATIVA

SÊMEN EM FRASCO ESTÉRIL

270

ESPERMOCULTURA QUANTITATIVA

SÊMEN EM FRASCO ESTÉRIL

HEMOCULTURA COM ANTIBIOGRAMA

SANGUE TOTAL EM FRASCOS ESPECÍFICOS

766

OTOCULTURA COM ANTIBIOGRAMA

SWAB COM SECREÇÃO AURICULAR

937

PAINEL DIAGNÓSTICO OTITE

SWAB COM MEIO E LÂMINAS COM MATERIAL AURICULAR

184

UROCULTURA COM ANTIBIOGRAMA

URINA RECENTE EM FRASCO ESTÉRIL

BACTERIOLOGIA

A IMPORTÂNCIA DA CULTURA COM ANTIBIOGRAMA Nathália Rose Vieira Santos - Médica Veterinária CRMV-MG 10438 BACTERIOLOGIA VETERINÁRIA Rafael Gariglio Clark Xavier - Médico Veterinário CRMV-MG 16040 MANUAL DE BOAS PRÁTICAS PARA O CLÍNICO E-mail para correspondência: nvieira8@gmail.com www.vetsciencemagazine.com.br

1. Introdução

Na rotina da clínica médica veterinária, todo profissional deseja obter um diagnóstico rápido e preciso para iniciar o tratamento correto. Além de uma anamnese completa, o clínico trabalha com o suporte de exames complementares, muitas vezes imprescindíveis.A cultura e antibiograma estão sendo cada vez mais importantes na rotina clínica, principalmente pelo apelo crescente da comunidade mundial preocupada com resistência a antimicrobianos, sendo tema de diversos trabalhos. O objetivo dessa revisão é abordar as ferramentas disponíveis, que auxiliam não só na escolha do tratamento ao paciente, mas também na diminuição do surgimento de cepas resistentes.

2. Cultura

A cultura é o exame que dará origem ao isolado bacteriano a ser avaliado. Por definição, cultura é o cultivo de microrganismos em meios adequados, sob determinadas temperaturas e ambientes específicos, a partir de amostras diversas, como secreções, sangue, urina, líquor e fragmentos de órgãos.

2.1. Formas de coleta

A coleta do material é um procedimento de extrema importância para obter o agente causador da doença. Todo resultado obtido na rotina do laboratório de microbiologia depende da qualidade da amostra recebida. Uma coleta realizada de forma inadequada, sem a devida assepsia ou conservada/ transportada de forma incorreta, irá comprometer de forma negativa o resultado obtido, podendo dificultar e até mesmo inviabilizar o tratamento.

É importante associar o material a ser coletado aos sinais clínicos do paciente, assim como atentar a qualidade do material coletado. Regiões com sinais de necrose, áreas com a presença de parasitas ou larvas, por exemplo, não são sítios de escolha para coleta do material transportado para o laboratório. Outros fatores importantes são a identificação do material, espécie do paciente, data e horário da coleta e suspeita clínica. São informações adicionais que auxiliam muito no momento da identificação do microrganismo, principalmente se não houve a possibilidade de realizar a coleta de forma asséptica. A conservação e transporte do material também são importantes, evitando que a amostra seja inviabilizada. Temperatura ou ambiente incorreto, dependendo do material, pode favorecer o crescimento de microrganismos contaminantes, comprometendo o resultado. Normalmente, as amostras são refrigeradas, salvo casos especiais.

2.2. Meios de cultura

O meio de cultura é feito com os nutrientes necessários para que os microrganismos presentes na amostra coletada se multipliquem. Existem alguns meios seletivos para identificação de determinados agentes específicos, onde há o acréscimo de algum nutriente ou substância essencial para o crescimento e diferenciação do mesmo. Pode-se catalogar os meios de acordo com sua função.

2.2.1. Meios de transporte

São os meios utilizados para realizar o transporte da amostra do local onde foi feita a coleta até o laboratório. Os mais utilizados são o meio Stuart (para transporte e conservação de

microrganismos patogênicos juntamente a um swab) e o ágar nutriente (meio de cultura relativamente barato).

2.2.2. Meios para crescimento e isolamento

São os meios utilizados para triagem dos microrganismos. Dependendo do material e suspeita clínica, o processamento é realizado em diversos meios, para que se conheça as características do(s) microrganismo(s) e assim, direcionar a identificação. Os mais comuns são ágar sangue (rico em nutrientes, não seletivo, utilizado para observação da ocorrência de hemólise) (Fig. 1), ágar MacConkey (seletivo para enterobactérias e diferencial para fermentação de lactose, mudando de cor após fermentação, que altera o pH do meio) (Fig. 2), ágar chocolate (não é seletivo, mas é muito utilizado em condições de microaerofilia), ágar Hektoen entérico (seletivo para Salmonella sp. e Shigella sp. e diferencial para a fermentação de lactose e produção de H2S) (Fig. 3).

2.2.3. Meios para prova de identificação

Uma vez realizado o isolamento, são utilizados alguns meios para identificação, em conjunto com as provas bioquímicas. Alguns meios são ricos em açúcares ou outros compostos, como nitrogênio, ureia e/ou esculina. Através do resultado destas provas, pode-se chegar a identificação do gênero do microrganismo, sendo algumas vezes identificada também a espécie. A espécie bacteriana é identificada por chave de classificação fenotípica.

BACTERIOLOGIA 2.3. Hemocultura

A hemocultura é o cultivo de microrganismos presentes em amostras de sangue venoso. É um exame utilizado em casos graves de infecção sistêmica que não respondem a antimicrobianos de amplo espectro. A coleta do material deve ser realizada de forma asséptica, realizando a tricotomia e antissepsia da pele no local a ser puncionado. O volume ideal corresponde a 10% do volume total do frasco de coleta, mas no caso de filhotes e animais muito pequenos isso nem sempre é possível. É importante que o material seja coletado em frasco estéril, com anticoagulante. A amostra não deve ser refrigerada, mas pode ser mantida em temperatura ambiente e deve ser enviada o mais rápido possível ao laboratório.

2.4. Urocultura

A urocultura é o cultivo de microrganismos presentes em amostras de urina. O exame é indicado nos casos de infecção do trato urinário crônicas e não responsivas aos antibióticos de primeira escolha e amplo espectro. A coleta do material deve ser realizada de forma asséptica, sendo a cistocentese com auxílio de ultrassonografia o ideal, após a tricotomia e antissepsia da região abdominal. Pode-se realizar a coleta por sonda uretral, na impossibilidade da cistocentese. O volume a ser coletado deve ser em torno de 10 mL, se possível. A amostra deve ser mantida em recipiente estéril, refrigerada e levada para análise em, no máximo, 12 horas, evitando a deterioração da amostra.

3. Antibiograma

O antibiograma é realizado utilizando meios de cultura não seletivos e sem corantes, como meio Mueller Hinton. O isolado é colocado em água salina, obedecendo ao padrão de turvação 0,5 da escala de McFarland. Uma vez vortexado, faz-se o plaqueamento do inóculo e são colocados discos de difusão contendo diferentes bases antimicrobianas em doses específicas. Esse exame foi padronizado por Kirby e Bauer, sendo o mais utilizado ainda

hoje pela confiabilidade dos resultados e baixo custo para realização (Fig. 4). Após determinado período de incubação, a leitura é feita através da medição do halo formado ao redor dos discos e utilizando uma tabela padrão como referência. Conforme o tamanho do halo e a droga testada, avalia-se se o microrganismo é sensível ou não a mesma. Outros testes de sensibilidade também são utilizados, como o de Concentração Inibitória Mínima (CIM) e E-test, mas em situações pontuais.

4. Considerações finais

É importante que o exame clínico esteja aliado a diversos exames complementares. A cultura com antibiograma proporciona segurança e boa especificidade, direcionando a escolha do melhor tratamento. Para atingir esse resultado, é imprescindível que seja realizada uma coleta apropriada, assim como processamento do material realizado de forma correta, por um técnico experiente e capacitado, o que é necessário para uma correta leitura e avaliação dos resultados. Dessa forma pode-se iniciar um tratamento adequado, minimizando riscos de resistência a antimicrobianos.

Figura 1. Ágar sangue. (Fonte: André Fernandes)

Figura 2. Ágar MacConkey. (Fonte: André Fernandes)

Figura 3. Ágar Hektoen. (Fonte: André Fernandes)

Figura 4. Placa de antibiograma. (Fonte: André Fernandes)

COD

EXAMES

PRAZO DIAS

CULTURA COM ANTIBIOGRAMA (AERÓBIOS)

254

CULTURA COM ANTIBIOGRAMA (ANAERÓBIOS)

576

CULTURA COM ANTIBIOGRAMA COMBINADO (AERÓBIOS E ANAERÓBIOS)

393

COPROCULTURA COM ANTIBIOGRAMA

933

CULTURA OFTALMOLÓGICA COM ANTIBIOGRAMA

269

ESPERMOCULTURA QUALITATIVA

270

ESPERMOCULTURA QUANTITATIVA

HEMOCULTURA COM ANTIBIOGRAMA

766

OTOCULTURA COM ANTIBIOGRAMA

937

PAINEL DIAGNÓSTICO OTITE

184

UROCULTURA COM ANTIBIOGRAMA

BACTERIOLOGIA

MÉTODO CORRETO DE COLETA DE CULTURAS DE PELE E OUVIDOS BACTERIOLOGIA VETERINÁRIA MANUAL DE BOAS PRÁTICAS PARA O CLÍNICO

MV. Esp. PhD. Larissa Botoni, Dermatologista Veterinária E-mail para correspondência: larissa.botoni@gmail.com

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Introdução

A pele é o maior e mais visível órgão do corpo, que exerce a função de interface anatômica fisiológica entre o organismo animal e o ambiente. O sistema tegumentar possui uma grande variedade de funções vitais para a manutenção da homeostase, tais como barreira física e microbiológica. Toda a superfície cutânea é habitada por uma comunidade complexa de comensais composta por ácaros, arqueia, bactérias, fungos, vírus e protozoários, o microbioma cutâneo. Estes microrganismos não só protegem a pele da colonização por espécies patogênicas, com também participam ativamente da imunorregulação, em processos metabólicos e na prevenção de doenças alérgicas e inflamatórias. Em situações normais, o organismo do hospedeiro possui mecanismos variados capazes de manter o microbioma cutâneo em equilíbrio. As infecções bacterianas do sistema tegumentar são parte do cotidiano de clínicos de pequenos animais. As piodermites e otites bacterianas estão entre as dermatopatias mais comuns em animais de companhia, sobretudo em cães. Na grande maioria dos casos, estas infecções são manifestações clínicas secundárias de doenças de base, principalmente alergopatias e endocrinopatias. O principal agente etiológico é o Staphylococcus pseudintermedius, uma bactéria cocoide (Fig. 1) comensal da pele e dos folículos pilosos. Entretanto, outras espécies patogênicas invasoras, ou seja, que não fazem parte do microbioma cutâneo bacteriano podem também causar infecções tegumentares. A pele possui diversos mecanismos de defesa que previnem a invasão de bactérias

patogênicas e o supercrescimento de comensais. Entretanto, quando ocorrem alterações na integridade das funções defensivas da barreira cutânea, o órgão fica mais suscetível a infecções. As alergopatias e as endocrinopatias são doenças crônicas inflamatórias que provocam alterações contínuas nos mecanismos defensivos do sistema tegumentar, produzindo com frequência piodermites e otites recidivantes, quando não controladas adequadamente. O caráter recorrente das infecções de pele e ouvidos e o tratamento repetitivo com fármacos antimicrobianos têm se tornado um problema de grande preocupação da comunidade científica mundial, já que estão associados a um crescimento exponencial da incidência de infecções multirresistentes em humanos e animais. Desta forma, é essencial a conscientização dos médicos veterinários quanto à importância do uso racional de antimicrobianos e da prescrição destas drogas baseado em testes de cultura e antibiograma. Amostras coletadas de lesões de pele e ouvidos de pacientes são frequentemente enviadas aos laboratórios para a identificação da espécie bacteriana envolvida naquela infecção e o seu perfil de suscetibilidade a antimicrobianos. Entretanto, é importante que se tenha consciência de que o método de realização da coleta das amostras influenciará diretamente nos resultados dos testes de sensibilidade na rotina clínica. Sendo assim, o objetivo deste artigo é fornecer informações práticas em relação aos métodos de coleta de amostras para cultura e antibiograma de lesões de pele e ouvidos de animais de

companhia.

Indicações

Idealmente, a prescrição de antibióticos para tratar qualquer tipo de infecção deveria ser feita baseado em testes de suscetibilidade. Entretanto, por diversas razões incluindo tempo e restrições financeiras, a escolha empírica de antimicrobianos continua fazendo parte da rotina de médicos veterinários em todo o mundo. Entretanto, em algumas situações é mandatório a realização de cultura e antibiograma antes da prescrição de antibióticos. As principais indicações de realização de testes de suscetibilidade estão representadas no Quadro 1. Em casos de infecções bacterianas recorrentes, o clínico deve estar sempre alerta para a possibilidade de resistência ao antimicrobiano utilizado, principalmente se não houver resposta ou a resposta ao tratamento selecionado empiricamente for parcial. Sendo assim, nestes casos, o ideal é coletar um material para cultura imediatamente e não selecionar outro antimicrobiano de forma empírica. As piodermites profundas também são casos que requerem cultura e antibiograma ainda que não sejam recorrentes. Isto se deve ao fato de serem infecções mais extensas e profundas que exigem antibioticoterpia mais longa, em média 60 dias. Outra indicação de realização de cultura e antibiograma que requer bastante atenção é a presença de bactérias com formato de bastonetes na citologia, principalmente de ouvidos. A presença de bastões em lesões cutâneas contaminadas ou áreas de lambedura

BACTERIOLOGIA ou mordiscamento não é tão expressiva como quando ocorre em ouvidos ou no interior de lesões primárias. A microbiota oral é composta por uma grande quantidade de bactérias bastonetes, desta forma, em áreas corpóreas passíveis de interferência pelo animal, é mais provável que estas bactérias sejam contaminantes e não agentes etiológicos. A presença de bastões em citologias otológicas (Fig. 2) infere cronicidade e maior gravidade, com grande chance de acometimento do ouvido médio. Já em citologias de lesões cutâneas profundas, nodulares ou fistulosas íntegras e não contaminadas, a presença de bastões em quantidade moderada a discreta sugere fortemente que estes são os agentes etiológicos. Desta forma, é essencial a identificação da espécie do patógeno e a avaliação da suscetibilidade a antimicrobianos antes de prescrever. Considerando o exposto, observa-se também a grande importância da realização de exame citológico antes da realização do antibiograma.

Método de coleta de amostras para cultura e antibiograma

O método de coleta de amostras é de extrema importância para que haja boa correlação entre o exame laboratorial e o caso clínico. Devemos ter sempre em mente que é essencial a escolha de um laboratório que possua experiência em microbiologia de patógenos isolados de animais e esteja sempre atualizado, principalmente quanto à diretrizes mundiais para resistência a antimicrobianos, que estão em constante evolução. Entretanto, o laboratório irá apenas processar a amostra enviada por nós, médicos veterinários, de maneira que se a coleta não for adequadamente realizada, o resultado estará comprometido. O primeiro passo de uma boa coleta de amostras microbiológicas é a redução de contaminação por microrganismos ambientais ou da pele humana. Sendo assim, o profissional deve sempre utilizar luvas durante a coleta de

amostras. Entretanto, não deve ser feita a antissepsia da lesão cutânea do paciente antes da coleta, pois a aplicação de qualquer antisséptico irá inativar as bactérias presentes no local. A coleta deve ser feita utilizando-se de um swab estéril e com meio de transporte (meio de Stuart) e deve ser armazenada refrigerada a 2-8oC e enviada em até 48 horas após a coleta. A embalagem do swab deve ser aberta imediatamente antes da coleta e o profissional deve ser extremamente cuidadoso para não o contaminar acidentalmente por contato com o ambiente ou outras regiões corpóreas do animal. O protocolo de coleta de amostras está resumido na Fig. 3. É importante salientar que deve ser coletado um swab para cada lesão, já que estas podem apresentar características distintas. Isto é ainda mais relevante em culturas otológicas, visto que é comum observarmos otites bilaterais causadas por diferentes agentes etiológicos. É essencial também considerar se a técnica de coleta vai variar de acordo com o tipo de lesão, sempre com o objetivo de obter a amostra menos contaminada possível. Desta forma, recomenda-se sempre dar preferência a lesões intactas tais como pústulas, secreções aspiradas de nódulos ou recém drenadas de tratos fistulosos. No Quadro 2 estão especificadas as recomendações de coleta para cada tipo de apresentação clínica. A Fig. 4 ilustra a coleta de amostras de pústulas e colarinhos epidérmicos.

critério. Além disso, é muito importante também que haja um bom canal de comunicação entre o laboratório e o médico veterinário. Em caso de dúvidas, não devemos hesitar em contatar os microbiologistas de referência. A prescrição racional de antibióticos aliada aos avanços nas técnicas de diagnóstico de cepas multirresistentes é o melhor caminho para tentarmos desacelerar este processo que vem nos deixando sem alternativas terapêuticas. PRINCIPAIS INDICAÇÕES DE CULTURA DE ANTIBIOGRAMA EM DERMATOLOGIA VETERINÁRIA Infecções recorrentes de pele e ouvidos Visualização de bactérias com formato de bastonete na citologia* Piodermite profunda Suspeita de otite média Quando o tratamento empírico apresentou resposta parcial Quando o tratamento empírico não apresentou resposta Quadro 1. Principais indicações de realização de cultura e antibiograma de ouvidos e lesões cutâneas em dermatologia de pequenos animais * Principalmente em citologias de ouvido, lesões cutâneas não contaminadas e em locais onde a lambedura ou mordedura sejam improváveis. TIPO DE LESÃO Pústula íntegra

Romper delicadamente a pústula com uma agulha estéril e coletar o material com o swab

Colarinho epidérmico

Elevar a crosta com uma agulha estéril e coletar com o swab o material debaixo da mesma

Piodermite profunda

- Lesões nodulares ou bolhas hemorrágicas: aspirar o material com agulha e seringa estéreis e depositar na ponta de algodão do swab - Tratos fistulosos: coletar o material diretamente, inserir o swab no trato fistuloso ou pressionar a lesão para drenar a secreção mais interna e menos contaminada

Otite externa

Inserir diretamente o swab no conduto auditivo vertical.

Considerações finais

A prevalência de cepas bacterianas resistentes a antimicrobianos caminha a passos largos na medicina humana e veterinária, tornando fundamental o papel dos médicos veterinários no uso racional destes fármacos. A prescrição de antibióticos baseada em cultura e antibiograma na rotina clínica é um dos pilares fundamentais da antibioticoterapia consciente e deve ser incentivada. Entretanto, para se assegurar a boa correlação entre o caso clínico e o laudo enviado pelo laboratório, é essencial que a coleta das amostras tenha sido feita com extremo

TÉCNICA RECOMENDADA

Quadro 2: Técnicas de coleta de material para cultura e antibiograma de acordo com o tipo de lesão observado.

BACTERIOLOGIA

COD

EXAMES

PRAZO DIAS

BACTERIOLOGIA VETERINÁRIA MANUAL DE BOAS PRÁTICAS PARA O CLÍNICO

www.vetsciencemagazine.com.br

Figura 1. Citologia por imprint sob crosta de colarinho epidérmico de um cão com piodermite bacteriana superficial. Na ponta da seta, observam-se bactérias cocoides agrupadas em cachos de uva, sugestivas de Staphylococcus pseudintermedius. Fonte: Arquivo pessoal (Larissa Botoni).

Figura 2. Citologia de ouvido de cão apresentando otite externa purulenta crônica. Na ponta da seta, observa-se quantidade intensa de bactérias bastonetes. À cultura do material, isolou-se Pseudomonas aeruginosa. Fonte: Arquivo pessoal (Larissa Botoni).

Figura 3. Fluxograma de coleta de amostras para cultura e antibiograma.

CULTURA COM ANTIBIOGRAMA (AERÓBIOS)

254

CULTURA COM ANTIBIOGRAMA (ANAERÓBIOS)

576

CULTURA COM ANTIBIOGRAMA COMBINADO (AERÓBIOS E ANAERÓBIOS)

766

OTOCULTURA COM ANTIBIOGRAMA

937

PAINEL DIAGNÓSTICO OTITE

Figura 4. Região abdominal de cão com piodermite bacteriana superficial. A: Ilustração de coleta de material de colarinho epidérmico para cultura e antibiograma. B: Ilustração de coleta de material de pústula para cultura e antibiograma.

BACTERIOLOGIA

O PAPEL DO ANTIFUNGIGRAMA PARA EVITAR SUPERINFECÇÕES FÚNGICAS Lauranne Alves Salvato, Mariana Paiva Rodrigues, Sérgio José de Sousa E-mail para correspondência: lausalvato@gmail.com Introdução

As micoses são doenças fúngicas que acometem animais e humanos, podendo ser locais ou sistêmicas. Mesmo com o avançar da tecnologia, as drogas antifúngicas são restritas quando comparadas às drogas antibacterianas e seu uso indiscriminado pode levar à resistência, o que inviabiliza o tratamento.O uso de testes de sensibilidade auxilia na escolha da droga adequada para o tratamento, possibilitando melhor prognóstico e evitando o surgimento de resistência fúngica.

Revisão de literatura

Apesar do avanço no diagnóstico e terapêutica nos últimos anos, as doenças fúngicas ainda são apontadas como uma das principais causas de morbidade e mortalidade em pacientes imunossuprimidos. Em sua maioria, as micoses locais são cutâneas e subcutâneas, e as sistêmicas, acometem primeiramente o trato respiratório, disseminando para outros órgãos. Os fungos que atingem tecidos queratinizados são comumente chamados de dermatófitos, sendo os mais isolados em cães e gatos no Brasil, Microsporum canis, seguido pelo M. gypseum e Trichophyton mentagrophytes, embora ocorra variação de espécies em diferentes regiões do mundo. Essas causam principalmente dermatite local, concomitante com alopecia nos animais domésticos, em gatos já foi descrito otite por M. canis. Já as infecções no trato respiratório, podem ser divididas em doenças que acometem a cavidade nasal, sendo isolados principalmente os fungos dos gêneros Aspergillus sp., Penicillium sp. e

Cryptococcus sp.; que acometem as vias aéreas inferiores, como a histoplasmose, blastomicose, coccidioidomicose e criptococose. As infecções mais graves afetam principalmente animais muito jovens, idosos e/ou imunossuprimidos. Desta forma, é imprescindível a realização do diagnóstico precocemente e uso da terapia correta, de maneira a diminuir o impacto da doença no organismo do paciente. A lista de substâncias antifúngicas é bastante restrita quando comparada às drogas antibacterianas disponíveis. Além disso, as infecções fúngicas representam um parasitismo de um organismo eucarioto sobre outro eucarioto, portanto, muitas drogas antifúngicas apresentam efeito colateral grave, caso não seja usada de forma e em concentrações adequadas. Graças ao avanço da tecnologia, novas drogas antifúngicas estão sendo descobertas, o que vem aumentando seu uso não apenas como tratamento, mas também como profilático ou preventivo. O aumento no uso de antifúngicos ou seu uso indiscriminado induz uma maior pressão seletiva sobre as espécies de fungos, levando ao surgimento de resistência às drogas mais comumente empregadas.

Antifúngicos e Resistência

Os antifúngicos são divididos em dois grandes grupos, os agentes

químicos e os antibióticos. Ambos os grupos possuem 5 mecanismos básicos de atuação: interferência na síntese do ergosterol, inibição da síntese de componentes da parede celular, inibidores da síntese da parede celular, bloqueio da mitose através da ação sobre o fuso mitótico ou síntese do ácido nucleico e interação com os

esterois de membrana celular. São 5 as principais classes de antifúngicos químicos: derivados azólicos, derivados pirimidínicos, derivados morfolínicos, alaninas e equinocandinas. Já os antifúngicos antibióticos são representados por uma única classe. Os derivados azólicos agem sob a síntese dos esteróis de membrana, são compostos de largo espectro e atuam tanto sobre leveduras como fungos filamentosos. São subdivididos em derivados imidazólicos e derivados triazólicos. Foram descobertos em 1949 e são utilizados tanto para tratamento sistêmico quanto tópico. A droga passou por diversas evoluções e conta com diferentes gerações, sendo a primeira geração, os derivados do trilil-imizol, que tem como exemplar o miconazol, e a segunda geração, os derivados do fenetilimizol (cetoconazol). Os triazólicos também possuem importantes gerações, a primeira tendo como exemplo o itraconazol e fluconazol, e a segunda tendo o voriconazol e posaconazol. Os derivados pirimidínicos atuam impedindo a replicação de DNA através da alteração da síntese proteica da célula. São utilizados principalmente no tratamento de enfermidades sistêmicas. Tem como principal representante a 5-flucitosina, considerada a droga de escolha para tratamento de cromoblastomicoses, Cryptococcus neoformans e Candida sp. As alaninas e os derivados morfolínicos, atuam na síntese do ergosterol. A naftifina e terbinafina são exemplos de alaninas, sendo usadas principalmente no tratamento de dermatofitoses. Os morfolínicos são representados pela amorolfina,

BACTERIOLOGIA usada para o tratamento tópico de onicomicoses. As equinocandinas inibem a síntese de componentes da parede celular dos fungos, e são representadas pela caspofungina, medicamento utilizado principalmente MANUAL DE BOAS PRÁTICAS PARA O CLÍNICO para o tratamento de doenças sistêmicas, www.vetsciencemagazine.com.br como candidose e aspergilose invasiva. Já os antifúngicos antibióticos são os derivados poliênicos, estes atuam sobre a membrana celular provocando um aumento de permeabilidade. Os dois principais exemplares são a anfotericina B e a nistatina. É importante salientar que os antifúngicos de mecanismos de ação diferentes podem ser combinados entre si para uma maior eficiência terapêutica, como por exemplo, a combinação do derivado pirimidínico 5-flucitosina com anfotericina B. A resistência aos antifúngicos é estabelecida quando, apesar do uso apropriado destes, a infecção se mantém persistente ou progressiva, ou seja, quando concentrações normais de antifúngicos não são suficientes para eliminar os microrganismos, sendo necessário o emprego de doses cada vez maiores para um tratamento eficaz, ou quando a concentração inibitória mínima (MIC) é maior que o esperado para um determinado patógeno. A resistência ocorre de duas maneiras distintas: a primária ou intrínseca, e secundária ou extrínseca. A resistência intrínseca ocorre através da pressão de seleção sobre os isolados, de maneira que apenas os resistentes, ou seja, os adaptados sobrevivem e se multiplicam mesmo na presença do antifúngico. Já a extrínseca, é mais incomum e se dá através da aquisição de resistência por cepas anteriormente suscetíveis, esta ocorre pela consecução de mecanismos de resistência no decorrer do tratamento, podendo ser devido ao uso de terapias de longo prazo ou uso inapropriado de determinado antifúngico. Por sofrerem variações conforme o modo de atuação dos antifúngicos, os microrganismos desenvolvem diversos métodos de resistência. A maior parte destes mecanismos, agem

BACTERIOLOGIA VETERINÁRIA

de maneira a tentar evitar a entrada e permanência da droga na célula, como as mudanças conformacionais de parede ou membrana, reações enzimáticas e ativação de bombas de efluxo. Outros importantes meios de resistência, são a mutação gênica, que varia conforme o gene a ser alterado, e a formação de biofilmes, que é um mecanismo de proteção contra ambientes desfavoráveis, no qual os microrganismos se agregam e aderem à superfície em que se encontram. Importantes patógenos na clínica de animais domésticos como Candida sp., Malassezia sp., Aspergillus sp., Cryptococcus sp., já se mostraram resistentes às várias drogas antifúngicas. Devido às limitações terapêuticas apresentadas pelos antifúngicos, o número restrito de bases e ao constante surgimento de fungos resistentes, o uso de testes de sensibilidade a antifúngicos se mostra um importante método para auxiliar na escolha do tratamento.

Teste de sensibilidade a antifúngicos

Diversos são os tipos de testes de sensibilidade a antifúngicos disponíveis no mercado, sendo alguns deles o método de disco-difusão, difusão por fitas, macrodiluição em tubos e microdiluição em caldo. O método de disco-difusão ou antifungigrama é similar ao antibiograma. Foi desenvolvido em 1966 por Bauer et al., e desde então continua sendo um dos exames mais utilizados e difundidos para testes de sensibilidade no mundo. É um método simples e de baixo custo que funciona através da colocação de discos de papel-filtro impregnados com o antifúngico que se quer avaliar, sobre ágar previamente semeado com o fungo. A difusão da droga sob o ágar leva à formação de um halo de inibição de crescimento, e a medida do diâmetro do mesmo é feita para a obtenção do resultado. Por ser um método qualitativo, é possível classificar as amostras apenas em suscetível (S), intermediária (I) ou resistente (R) e, portanto, tem como desvantagem não fornecer o MIC exato.

É importante salientar que seguir as normas de padronização da técnica asseguram um resultado confiável (Fig. 1). A difusão por fita é realizada através de fitas comerciais importadas, como a Etest® (AB Biodisk, Solna, Suécia), que por ser impregnada com concentrações crescentes de antifúngico, possui como vantagem a apresentação do resultado de forma quantitativa, em MIC. O procedimento de execução da técnica é similar ao disco-difusão, no qual a fita é colocada sobre o ágar já inoculado; devido à presença de antifúngicos em gradiente, a difusão vai provocar um padrão de halo em forma elíptica. O resultado é obtido ao encontrar a menor concentração que exerce uma inibição em ambos os lados da fita. É um método fácil de ser utilizado, mas possui como desvantagem o elevado custo e por ser lido de forma subjetiva, está propenso a erros (Fig. 2). A macrodiluição em tubos é um método simples e foi uma das primeiras técnicas de teste de sensibilidade desenvolvidas. É realizado através da execução de diluições seriadas e logarítmicas (Log 2) da droga que se quer testar, em um tubo com meio de cultura líquido, que então é utilizado para se inocular uma suspensão de microrganismos previamente padronizada. Após a incubação, os tubos são avaliados conforme a turbidez, sendo o primeiro tubo translúcido, ou seja, o de menor concentração de antifúngico sem apresentar crescimento, considerado como MIC. No entanto, é um método apenas qualitativo e o valor de MIC não é exato, apenas presuntivo. Tem como desvantagens o grande gasto em fármacos para realização dos testes e tempo de execução (Fig. 3). A microdiluição em caldo aparece dentre os testes de referência da ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), norma M38-A para fungos filamentosos e M27-A2 para fungos leveduriformes. É uma miniaturização da macrodiluição em tubos, sendo realizada em placas estéreis de 96 poços e com auxílio de uma micropipeta. A realização do teste tem como diferença

BACTERIOLOGIA a possibilidade de se testar até 12 drogas em diferentes concentrações, com até 8 diluições. O painel, após a incubação, é lido visualmente assim como na macrodiluição. Tem como vantagem a economia de reagentes, espaço e tempo de preparo, além da possibilidade de utilização de placas pré-fabricadas; já a desvantagem, é o custo de cada placa de microdiluição (Fig. 4).

Conclusão

Os testes de suscetibilidade a antifúngicos são extremamente importantes porque evitam o surgimento de resistência pelo uso de medicamentos inadequados, auxiliam na escolha da droga mais eficaz, evitam a troca desnecessária de bases e a progressão da patologia. Os testes de sensibilidade deveriam sempre ser considerados como um método auxiliar na terapêutica dos animais domésticos; sendo fundamental solicitar este exame sempre que houver a possibilidade do desenvolvimento de resistência em tratamentos prolongados, quando for essencial avaliar o desempenho do medicamento, em caso de necessidade de troca de bases e/ou avaliação de novas possibilidades terapêuticas.

Figura 3. Macrodiluição em tubo de rifapentina contra Staphylococcus aureus. Fonte: Adaptado de Wu, J. et al, 2014.

Figura 1. Antifungigrama em ágar Sabouraud semeada com C. albicans, incubada a 37 ° C durante 24 horas. Fonte: Adaptado de Torres et al, 2016.

Figura 4. Microdiluição em caldo para avaliar Bacillus subtilis em extrato de planta, foi usado rasazurina como indicador de crescimento. Fonte: Balouiri, M; Sadiki, M.; Ibnsouda, S. K., 2015.

COD

Figura 2. Fita de Etest - Fluconazol e itaconazol / Fonte: Adaptado de Narvarini, 2007.

EXAMES

PRAZO DIAS

759

CULTURA DE FUNGOS COM ANTIFUNGIGRAMA

937

PAINEL DIAGNÓSTICO OTITE

BACTERIOLOGIA

OTITE E INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO (ITU), COMO A OTOCULTURA E UROCULTURA PODEM AUXILIAR NA BACTERIOLOGIA VETERINÁRIA IDENTIFICAÇÃO DAS AFECÇÕES: MANUAL DE BOAS PRÁTICAS PARA O CLÍNICO

www.vetsciencemagazine.com.br

Introdução:

Os cães são acometidos por inúmeras afecções durante a vida, dentre essas, a otite e as infecções do trato urinário podem ser citadas como uma das principais queixas dos proprietários, visto que os animais desenvolvem sinais clínicos condizentes com estas infecções. A otite ocorre devido a colonização do conduto auditivo por bactérias e em alguns casos por leveduras, que sobrepõem os mecanismos de defesa do organismo promovendo um quadro de inflamação. Desta mesma forma, as ITU se estabelecem devido a colonização por bactérias e em casos mais raros por leveduras, visto que o trato urinário é sistema estéril desde os rins até a parte proximal da uretra. Com base nestas informações, veremos como o exame de otocultura e urocultura podem auxiliar no diagnóstico e no tratamento destas afecções.

Etiopatogenia:

A otite canina é uma infecção que possui etiologia multifatoriais, dessa forma os cães podem desenvolver a otite por causas primárias, predisponentes e ou até mesmo por causas perpetuantes. As causas primarias estão relacionadas a dermatopatias do revestimento tegumentar do conduto auditivo dos pacientes, dentre elas, podemos citar a disqueratose, atopia e presença de parasitos. As causas predisponentes estão relacionadas a alterações decorrentes da anatomia e fisiologia do pavilhão auricular como, orelhas pendulares, excesso de pelos, excesso de dobras cutâneas e em alguns casos, neoplasias. Já as causas perpetuantes, está diretamente relacionado a manipulação incorreta do conduto auditivo pelos tutores dos

animais. De acordo com esses fatores, ocorre uma alteração na microflora de bactérias do conduto, proporcionando condições perfeitas para que haja uma proliferação, originando alterações que induzem ao aparecimento dos sinais clínicos das infecções. Os microrganismos mais frequentes que acometem o pavilhão auricular são: Staphylococcus intermedius, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, outros gêneros que não são comuns mais que podem ocorrer são, Enterococcus, Streptococcus e Proteus. As infecções do trato urinário (ITU) são causadas por bactérias que acometem o trato urinário inferior de cães. A cistite é a ITU mais comun nestes animais, ela é caracterizada pela colonização do urotélio por bactérias patogênicas quando o microrganismo é muito virulento ou quando os mecanismos de defesa do organismo do hospedeiro falham em decorrência de causas anatômicas ou fisiológicas. Normalmente as infecções ocorrem de forma ascendente, podendo acometer o trato urinário inferior e superior, as ITU são causadas pelas bactérias que habitam a parte distal da uretra e até mesmo a glande ou a vulva do animal, desta forma, as bactérias ascendem pela uretra, invadem a vesícula urinária e se instalam, em alguns casos podem acometer os rins levando a um quadro de pielonefrite. Dentre os principais microrganismos que acometem este sistema, podemos citar as gram-negativas: Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebesiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosae e Enterobacter spp., as gram-positivas são os Streptococcus spp. e Staphylococcus spp. Outras bactérias que podem ser encontradas na urina destes animais com menor frequência

são os Enterococcus spp., Corynebacterium urealyticum, Citrobacter spp., Serratia spp. e o Acinetobacters spp.

Sinais clínicos:

Os animais que são acometidos por otites, podem ser identificados por apresentarem uma série de sinais clínicos, os mais comumente observados são eritrema, desconforto na manipulação, otalgia, presença de secreção abundante com odor fétido, prurido e escoriações auriculares secundárias ao ato de cocar. Animais que sofrem alterações compatíveis com afecções do trato urinário apresentam sinais clínicos variáveis, mais dentre estes, os principais podem ser descritos como, estrangúria, hematúria, disúria, polaquiúria e em alguns casos, incontinência urinária.

Diagnóstico:

Para realizar o diagnóstico de possíveis infecções que acometam o conduto auditivo ou o trato urinário, deve ser feita uma anamnese com base no histórico e sinais clínicos do animal. Com a confirmação da suspeita, é sugerido que o médico veterinário realize exames laboratoriais a fins de identificar o agente causador da infecção e obter sucesso no tratamento. Como exames para identificação dos agentes causadores da infecção, podemos citar a Otocutura em casos de otite e a Urocultura em casos de infecção do trato urinário (ITU), ambos acompanhados de antibiograma. Estes exames tem o objetivo de promover o crescimento bacteriano em placas com o propósito de identificar o agente e quais os antibióticos que serão efetivos, terão alguma resistência ou serão resistentes as bactérias, não eliminando a infecção.

BACTERIOLOGIA Desta forma, foi realizado um levantamento interno no Tecsa Laboratórios, de 10 animais que realizaram o exame de Otocultura e

10 animais que realizaram Urocultura, ambos com a realização de antibiograma, para poder identificar quais foram os principais agentes causadores de

infecções do pavilhão auricular e do trato urinário de cães. Os resultados encontrados foram os seguintes:

OTOCULTURA: ANIMAL

BACTÉRIA

Cão 1

Enterobacter sp.

Cão 2

RESISTENCIA ANTIMICROBIANA

INTERMEDIÁRIO

SUCEPTIBILIDADE MICROBIANA

Amoxi+Clavu, Ampi, Cefa, Azi, Oxa, Poli

Ceftria, Cefov, Enro, Marbo, Neo, Orbi, Tetra, Tobra

Pseudomonas aeruginosa

Amoxi+Clavu, Ampi, Azi, Cefa, Ceftria, Cefo, Oxa, Tetra

Enro, Marbo, Neo, Orbi, Poli, Tobra

Cão 3

Staphylococcus intermedius

Ampi, Azi, Enro, Marbo, Orbi, Poli,

Cão 4

Staphylococcus intermedius

Amoxi+Clavu, Ampi, Cefa, Ceft, Cefo, Enro, Marbo, Orbi, Oxa, Poli Tetra

Azi, Neo, Tobra

Cão 5

Enterobacter sp

Amoxi+Clavu, Ampi, Cefa, Azi, Oxa

Ceftria, Cefov, Enro, Marbo, Neo, Orbi, Poli, Tetra, Tobra

Cão 6

Proteus mirabilis

Oxa, Poli, Tetra

Amoxi+Clavu, Ampi, Azi, Cefa, Ceftria, Cefo, Enro, Marbo, Neo, Orbi, Tobra

Cão 7

Staphylococcus intermedius

Poli

Amoxi+Clavu, Ampi, Azi, Cefa, Ceftria, Cefo, Enro, Marbo, Neo, Orbi, Oxa, Tetra, Tobra

Cão 8

Staphylococcus sp coagulase negativa

Ampi, Poli

Amoxi+Clavu, Azi, Cefa, Ceftria, Cefo, Enro, Marbo, Neo, Orbi, Oxa, Tetra, Tobra

Cão 9

Staphylococcus intermedius

Ampi, Enro, Neo, Poli, Tobra

Amoxi+Clavu, Azi, Cefa, Ceftria, Cefo,Marbo, Orbi, Oxa, Tobra

Cão 10

Pseudomonas aeruginosa

Amoxi+Clavu, Ampi, Azi, Cefa, Ceftri, Cefo, Oxa, Tetra

Enro, Marbo, Neo, Orbi, Poli, Tobra

Amoxi+Clavu: Amoxiciclina + Clavulanato; Ampi: Ampicilina; Azi: Azitromicina; Cefa: Cefalexina; Ceftria: Ceftriaxona; Cefo: Cefovencina; Enro: Enrofloxacina; Marbo: Marbofloxacina; Neo: Neomicina; Orbi: Orbifloxacina; Oxa:

Neo, Tobra

Amoxi+Clavu, Cefa, Ceftria, Cefo, Oxa, Tetra

Oxaciclina; Poli: Polimixina; Tetra: Tetraciclina; Tobra: Tobramicina. Em cães que realizaram o exame de otocultura para identificar o causador da infecção, podemos notar que o principal agente encontrado foi o Staphylococcus intermedius, acometendo 4 animais,

Pseudomonas aeruginosa acometendo 2 animais, Enterobacter sp. foi identificado em 2 animais, Proteus mirabilis também identificado em 2 animais e Stapylococcus sp. coaguase negativa acometendo apenas 1 animal.

BACTERIOLOGIA UROCULTURA: ANIMAL

BACTÉRIA

BACTERIOLOGIA VETERINÁRIA 1 PARAProteus MANUAL DE BOAS Cão PRÁTICAS O CLÍNICOmirabilis www.vetsciencemagazine.com.br Cão 2 Enterobacter sp.

RESISTENCIA ANTIMICROBIANA

INTERMEDIÁRIO

SUCEPTIBILIDADE MICROBIANA

Enro, Genta, Marbo, Metro, Nor, Oxa, Sulfa+Trime, Tetra

Amoxi+Clavu, Ampi, Cefa, Ceftria, Cefo,

Amoxi+Clavu, Ampi, Cefa, Metro, Oxa, Sulfa+Trime, Tetra

Ceftria, Cefo, Enro, Genta, Marbo, Nor

Cão 3

Staphylococcus intermedius

Ampi, Metro, Tetra

Amoxi+Clavu, Cefa, Ceftria, Cefo, Enro, Genta, Marbo, Nor, Oxa, Sulfa+Trime

Cão 4

Klebsiella pneumoniae

Ampi, Metro, Oxa

Amoxi+Clavu, Cefa, Ceftria, Cefo, Enro, Genta, Marbo, Nor, Sulfa+Trime, Tetra

Cão 5

Não houve crescimento bacteriano

Cão 6

Enterococcus sp.

Amoxi+Clavu, Ampi, Cefa, Ceftria, Cefo, Enro, Genta, Metro, Nor, Oxa, Sulfa+Trime

Marbo, Tetra

Cão 7

Escherichia coli

Ampi, Metro, Oxa

Amoxi+Clavu, Ampi, Cefa, Ceftria, Cefo, Enro, Genta, Marbo, Nor, Sulfa+Trime, Tetra

Cão 8

Não houve crescimento bacteriano

Cão 9

Enterococcus sp.

Cefa, Ceftria, Cefo, Enro, Genta, Marbo, Metro, Nor, Oxa, Sulfa+Trime

Amoxi+Clavu, Ampi, Tetra

Cão 10

Corynebacterium sp.

Metro, Oxa

Amoxi+Clavu, Ampi, Cefa, Ceftria, Cefo, Enro, Genta, Marbo, Nor, Sulfa+Trime, Tetra

Amoxi+Clavu: Amoxiciclina + Clavulanato; Ampi: Ampicilina; Cefa: Cefalexina; Ceftria: Ceftriaxona; Cefo: Cefovencina; Enro: Enrofloxacina; Genta: Gentamicina; Marbo: Marbofloxacina; Metro: Metronidazol; Nor: Norfloxacina; Oxa: Oxaciclina; Sulfa+Trime: Sulfa+Trimetropim; Tetra: Tetraciclina. Dentre os dois exames, o exame de urocultura foi o que apresentou uma maior variação de bactérias identificadas, 2 animais apresentaram Enterococcus sp., os outros animais apresentaram respectivamente Proteus mirabilis, Enterobacter sp., Staphylococcus intermedius, Klebsilla pneumoniae, Escherichia coli e Corynebacterium sp., outros 2 animais não apresentaram crescimento bacteriano, o que descarta o quadro de ITU.

Prognóstico:

Para realizar o prognóstico de animais com otite e ou ITU, é de extrema importância que o médico veterinário faça a identificação do agente causador da afecção, pois, com

base nos resultados obtidos, ele saberá exatamente contra qual patógeno ele estará lidando e com isso, quais os melhores medicamentos para poder combater essa infecção, dessa forma, evitamos o uso indiscriminado de antibióticos impedindo uma futura resistência bacteriana a determinados antibióticos.

Conclusão:

Conhecendo um pouco melhor estes exames e como eles ajudam na rotina de atendimentos, podemos perceber a importância da realização de exames laboratoriais como a otocultura e urocultura para auxiliar na identificação do patógenos. Com o resultado em mãos, os médicos veterinários podem ter uma ferramenta importante para o diagnóstico do animal, fazendo a escolha correta dos medicamentos que serão efetivos contra o determinado patógeno, favorece o prognóstico e facilita o tratamento do animal, proporcionando um melhor bem-estar ao animal e também ao proprietário.

Referências:

BONATES, A. Otite: conhecimento detalhado permite diagnósticos precisos e sucesso no tratamento. Vet. News, v.62, p.6-8, 2003; OLIVEIRA, L.C.; MEDEIROS, C.M.O.; SILVA, I.N.G. et al. Susceptibilidade a antimicrobianos de bactérias isoladas de otite externa em cães. Arq. Bras. Med. Vet. Zootec., v.57, p.405-408, 2005; LING, G. V. Infecções bacterianas do trato urinário. In: ETTINGER, S. J.; FELDMAN, E. C. Tratado de Medicina Interna Veterinária. 5. ed., vol. 2, São Paulo: Manole, p. 1768-1776, 2008; LULICH, J. P.; OSBORNE, C. A.; BARTGES, J. W.; LEKCHAROENSUK, C. Distúrbios do trato urinário inferior dos caninos. In: ETTINGER, S. J.; FELDMAN, E. C. Tratado de Medicina Interna Veterinária. 5ª ed, vol. 2, São Paulo: Manole, p. 1841-1867, 2008.

CÓD

EXAME

PRAZO DIAS

766

OTOCULTURA C/ ANTIBIOGRAMA – CULTURA DE SECREÇÃO AURICULAR

184

UROCUTURA C/ ANTIBIOGRAMA

CULTURA C/ ANTIBIOGRAMA

CULTURA C/ ANTIBIOGRAMA – AERÓBIOS

254

CULTURA C/ ANTIBIOGRAMA – ANAERÓBIOS

576

CULTURA COM ANTIBIOGRAMA COMBINADO (AERÓBIOS E ANAERÓBIOS)

BACTERIOLOGIA

ANTIBIÓTICOS EM MEDICINA VETERINÁRIA: RESISTÊNCIA E IMPORTÂNCIA DO MONITORAMENTO BACTERIOLOGIA VETERINÁRIA MANUAL DE BOAS PRÁTICAS PARA O CLÍNICO

www.vetsciencemagazine.com.br Introdução

A produção dos primeiros antibióticos em escala industrial teve início na década de 1940, e proporcionou uma nova era para medicina. Desde então, foi possível o tratamento de diversas infecções causadas por bactérias (em humanos e animais), reduzindo drasticamente os índices de mortalidade. A produção e uso destes agentes em larga escala também direcionou pesquisas que levaram ao desenvolvimento de novas classes de antimicrobianos. Nas décadas seguintes, com o crescimento da população mundial, expansão da urbanização e a modernização do sistema de produção animal, houve um aumento significativo na demanda por proteína de origem animal. Neste contexto, o uso de antibióticos em medicina veterinária foi intensificado, passando a ser utilizado também na dieta animal como promotores de crescimento, o que proporcionou benefícios evidentes para a produção animal (Dibner and Richards 2005). Porém, a utilização indiscriminada de antibióticos na produção animal passou a ser questionada no final da década de 1960, devido à preocupação com a seleção de micro-organismos resistentes e o impacto que isso poderia causar na saúde humana e animal. A habilidade das bactérias de se tornarem resistentes aos antibióticos é um fenômeno natural. Entretanto, o uso terapêutico inadequado e a exposição constante a essas substâncias pelo fornecimento de doses subterapêuticas na alimentação animal criou uma maior pressão seletiva (Threlfall, Ward et al. 2000). A diversidade de mecanismos de resistência descritos nos últimos anos gerou um alerta global, principalmente devido ao aumento da prevalência de cepas multirresistentes (aquelas que

Anderson Carlos Camargo 1

apresentem resistência a diferentes classes de antibióticos). Por outro lado, o número de novos agentes/ classes de antibióticos aprovados para uso na rotina clínica diminuiu significativamente nos últimos anos, o que é considerado uma preocupação pelas organizações internacionais de saúde. Essa preocupação tem levado muitos países a adotarem programas de monitoramento da resistência e restrições na comercialização de antibióticos utilizados como promotores de crescimento e para fins terapêuticos. Estes programas visam conscientizar a população e profissionais da saúde sobre a importância do uso racional dos antibióticos, identificar e controlar a disseminação de cepas resistentes/ multirresistentes, a fim de evitar falhas nos tratamentos, em medicina veterinária e humana.

Mecanismos de resistência

A ação esperada de um antibiótico ocorre quando essa substância interage de maneira eficiente com seu alvo de ligação, sendo necessário o reconhecimento por esse alvo, e que o antibiótico esteja em uma

concentração suficiente para exercer o seu efeito inibitório. No entanto, alguns gêneros ou espécies de bactérias podem ser intrinsecamente resistentes a determinados antibióticos ou podem se tornar resistentes após adquirir mutações em genes cromossômicos ou material genético via transferência horizontal de genes. Entre os mecanismos de resistência mais comuns, pode-se destacar a produção de enzimas capazes de degradar ou modificar antibióticos; alteração, bloqueio ou proteção do sítio de ligação do antibiótico; redução de permeabilidade na membrana externa; e super-expressão de sistemas de efluxo (Figura 1) (Tenover 2006, Holmes, Moore et al. 2016). A resistência intrínseca ocorre devido à ausência de um alvo de ligação para um antibiótico específico ou devido a composição da membrana externa. Por exemplo, a menor permeabilidade em bactérias Gram-negativas pode limitar a entrada de alguns antibióticos. Além disso, eles podem ser transportados ativamente para fora da célula bacteriana através de bombas de efluxo (Blair, Webber et al. 2015)

Figura 1. Principais mecanismos de resistência aos antibióticos. Fonte: Anvisa, Brasil.

As bactérias também podem apresentar mutações pontuais após exposição aos

BACTERIOLOGIA antibióticos, como substituições, inserções, ou deleções de nucleotídeos. As mutações podem resultar na expressão de fenótipos de resistência devido a mudanças de aminoácidos, que levam e alteração da estrutura de proteínas, como por exemplo uma alteração de permeabilidade da célula bacteriana ou uma mudança em um sítio receptor (Tenover 2006). A produção de enzimas capazes de degradar ou modificar antibióticos é considerada um dos principais mecanismos de resistência, e pode ser codificada por genes cromossômicos ou localizados em plasmídeos. Entre as enzimas que degradam antibióticos, destacamse as penicilinases, cefalosporinases, cefamicinases, β-lactamases de espectro estendido (ESBL), e carbapenemases. Já entre as enzimas capazes de modificar os antibióticos destacam-se as enzimas modificadoras de aminoglicosídeos (Nordmann, Naas et al. 2011, MunozPrice, Poirel et al. 2013). Os mecanismos de aquisição de material genético por transferência horizontal incluem conjugação (transferência de plasmídeos ou transposons), transdução (mediado por vírus que infectam bactérias) e transformação (captação de material genético disponível no meio ambiente) (Tenover 2006, Holmes, Moore et al. 2016). É importante ressaltar que elementos móveis, como plasmídeos, são capazes de se replicar de forma independente do DNA cromossômico, proporcionando um número elevado de cópias na célula bacteriana, que podem ser transferidas para outras bactérias por conjugação, facilitando a disseminação da resistência.

Antibióticos na Medicina Veterinária e emergência da resistência

Os antibióticos são amplamente utilizados em medicina veterinária, sendo empregados de forma terapêutica (com objetivo de controlar infecções bacterianas), profilática (por exemplo, para evitar infecções em procedimentos cirúrgicos, e ao final do período de

lactação), e como promotores de crescimento (fornecidos em doses subterapêuticas como suplementos alimentares). Sua utilização como promotores de crescimento foi intensificada a partir da década de 1950, tendo importância fundamental para o aumento da produção de alimentos no mundo. Os agentes antimicrobianos fornecidos em doses subterapêuticas melhoraram a conversão alimentar, resultando em um crescimento mais acelerado, e demonstraram ter um papel na prevenção de doenças, especialmente na avicultura e suinocultura (Dibner and Richards 2005). No entanto, algumas décadas após a intensificação do uso dos antibióticos em medicina humana e veterinária, bactérias de origem clínica, ambiental e de alimentos estão se tornando cada vez mais resistentes. Inicialmente, a preocupação com a emergência da resistência estava centrada em bactérias Gram-positivas, como Staphylococcus aureus resistente à meticillina (MRSA) e Enterococcus spp resistente à vancomicina (VRE). A preocupação com VRE levou a proibição do uso da avoparcina (que pertence à classe dos glicopeptídeos) como promotor de crescimento em toda União Europeia (EU) em 1997, que foi seguido pela proibição da bacitracina, espiramicina, tilosina e virginiamicina em 1999 (Maron, Smith et al. 2013). Após estes agentes antimicrobianos terem uso descontinuado para promoção de crescimento, houve uma diminuição na prevalência de resistência entre Enterococcus spp. em vários países na EU (Aarestrup 2005). A proibição total do uso de antimicrobianos como promotores de crescimento na EU foi determinada em 2006. As contínuas restrições reduziram o consumo total de antibióticos. No entanto, a frequência de resistência em bactérias zoonóticas como Salmonella, Campylobacter jejuni, e Escherichia coli continuaram relativamente altas em países como a Dinamarca, o que pode estar relacionado ao aumento do uso terapêutico de antibióticos, e também

a maior importação de alimentos de origem animal ( Jensen and Hayes 2014). Atualmente existe um consenso de que a disseminação da resistência em bactérias Gram-negativas representa um importante risco, pois genes de resistência presentes em plasmídeos podem se espalhar facilmente entre populações bacterianas em nível global, devido ao intenso trânsito de pessoas e produtos. Exemplos recentes incluem identificação global de bactérias resistentes as carbapenemas, o que colocou estes micro-organismos no topo de uma lista de prioridade estabelecida pela Organização Mundial da Saúde, em relação a necessidade de desenvolvimento de novos antibióticos para fins terapêuticos (Tabela 1) (WHO, 2017). Tabela 1. Lista de patógenos prioritários listados pela Organização Mundial da Saúde para pesquisa e desenvolvimento de novos antibióticos. PRIORIDADE

RESISTÊNCIA ASSOCIADA

CRÍTICA 1- Acinetobacter baumannii

carbapenemas

2- Pseudomonas aeruginosa

carbapenemas

3Enterobacteriaceae (ex: Klebsiella, E. coli, Serratia e Proteus)

carbapenemas, produtoras de β-lactamase de espectro estendido (ESBL)

ALTA

1- Enterococcus faecium

vancomicina

2- Staphylococcus aureus

meticilina e vancomicina

3- Helicobacter pylori

claritromicina

4Campylobacter spp.

fluoroquinolonas

5- Salmonella

fluoroquinolonas

6- Neisseria gonorrhoeae

fluoroquinolonas e cefalosporinas

MÉDIA

1- Streptococcus pneumoniae

penicilina

2- Haemophilus influenzae

ampicilina

3- Shigella spp.

fluoroquinolonas

Fonte: WHO, 2017.

BACTERIOLOGIA

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A resistência as carbapenemas é mediada por diferentes classes de β-lactamases, que podem estar presentes em plasmídeos (Kumarasamy, Toleman et al. 2010, Munoz-Price, Poirel et al. 2013). As β-lactamases catalisam a hidrólise de penicilinas, cefalosporinas, monobactamas, carbapenemas, e até mesmo de inibidores de β-lactamase. Na maioria dos casos as cepas produtoras de β-lactamases permanecem suscetíveis à colistina. De acordo com Nordmann, Naas et al. (2011) a detecção a nível global de enterobactérias como Klebsiella pneumoniae e Escherichia coli resistentes a carbapenemas tem levado a falhas nos tratamentos clínicos. O desenvolvimento dessa resistência demanda um monitoramento cada vez mais intenso (para identificar e controlar a disseminação de cepas multirresistentes), e necessidade da pesquisa e aprovação de novas drogas antibacterianas. Durante muitos anos a colistina teve seu uso suspenso na medicina humana, devido a sua elevada toxicidade. Mas voltou a ser empregada como um antibiótico de último recurso para tratamento de infecções causadas por bactérias multirresistentes. Atualmente, a colistina é utilizada principalmente para tratamento de infecções causadas por enterobactérias resistentes as carbapenemas e cefalosporinas (ESBL). Porém, estudos recentes identificaram a ocorrência de resistência a colistina (polimixina E e polimixina B) em diversos países, incluindo o Brasil (Fernandes, Moura et al. 2016, Liu, Wang et al. 2016, Aires, da Conceição-Neto et al. 2017). A colistina

foi amplamente utilizada na medicina veterinária nas últimas décadas, sendo fornecida principalmente em níveis subterapêuticos na alimentação animal, com objetivo de controlar enterobactérias. Porém, devido a emergência de cepas bacterianas resistentes a colistina, a utilização desse antibiótico na alimentação animal passou a ser banida em diversos países. A disseminação da resistência a colistina é uma preocupação global, e entre os mecanismos envolvidos no desenvolvimento dessa resistência destacam-se mutações em genes cromossomais e a transferência de plasmídeos (Carattoli, Villa et al. 2017, Otter, Doumith et al. 2017). A situação se tornou ainda mais alarmante após Haenni, Poirel et al. (2016) relatarem a co-ocorrência de genes de resistência a colistina (mcr-1) e cefalosporinas (ESBL genes) em plasmídeos identificados em sete isolados de Escherichia coli.

Monitoramento e controle da disseminação de resistência

Os estudos de vigilância bacteriológica são fundamentais para determinar as tendências de sensibilidade aos antibióticos e evitar falhas no tratamento de doenças. Neste contexto, o Codex Alimentarius, a Organização das Nações Unidas para Agricultura e Alimentação (FAO), a Organização Mundial da Saúde (WHO) e a Organização Mundial de Saúde Animal (OIE) tem encorajado os países membros a implementarem programas de vigilância e controle para minimizar a disseminação da

resistência. A WHO adotou em 2015 um plano de ação global para enfrentar a crise da resistência aos antibióticos. Os objetivos do plano incluem: 1- melhorar a conscientização e a compreensão a respeito da resistência aos antibióticos por meio de comunicação, educação e formação; 2 - reforçar os conhecimentos e a base científica por meio da vigilância e da pesquisa; 3 - reduzir a incidência de infecções através de medidas eficazes de saneamento, higiene e prevenção de infecções; 4 - utilizar de forma racional os medicamentos antimicrobianos na saúde humana e animal; 5 - preparar argumentos econômicos voltados para um investimento sustentável e aumentar os investimentos em novos medicamentos, meios diagnósticos, vacinas e em outras intervenções (WHO, 2015). Vários países já implementaram programas de monitoramento e controle da resistência a antibióticos. A partir de 2004, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) passou a monitorar o perfil de suscetibilidade a diferentes antibióticos em Enterococcus e Salmonella obtidos de carcaças de frango comercializadas no Brasil, através do Programa Nacional de Monitoramento da Prevalência e da Resistência Bacteriana em Frango (Prebaf ). Os resultados indicaram vários níveis de resistência/multirresistência a antibióticos de importância clínica e necessidade de implementar a pesquisa para outras bactérias (BRASIL, 2012). A preocupação com a emergência da resistência, levou o Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento (MAPA) a proibir diversos antibióticos

BACTERIOLOGIA utilizados como promotores de crescimento, incluindo o sulfato de colistina. A partir de 2017, novas regras sobre os promotores de crescimento também foram adotadas nos Estados Unidos. Antibióticos de relevância na clínica médica passaram ter uso restrito para o tratamento terapêutico, podendo ser utilizados como preventivos apenas em casos específicos, sob a supervisão de um veterinário (CIDRAP, 2017). Essas restrições estão sendo conduzidas baseadas em pesquisas cientificas que demonstram o impacto do desenvolvimento da resistência aos antibióticos. Como consequência, o MAPA e a Anvisa lançaram em 2017 os programas “Plano de Ação Nacional para Prevenção e Controle da Resistência aos Antimicrobianos” e “Plano Nacional para a Prevenção e o

Controle da Resistência Microbiana nos Serviços de Saúde”. Esses programas foram desenvolvidos considerando o conceito de “saúde única” (One Health), que reconhece a interdependência entre a saúde humana, animal e meio ambiente, e visam promover educação sanitária, monitorar da resistência através da vigilância, fortalecer as boas práticas de saúde, promover o uso responsável de antibióticos, reduzir a incidência de infecções com medidas eficazes de prevenção, fortalecer e incentivar pesquisas e o desenvolvimento de novos agentes antimicrobianos. Os planos possuem interface direta com a inocuidade dos alimentos, sustentabilidade, produtividade e competitividade da agropecuária brasileira.

Considerações finais

O uso terapêutico dos antibióticos em medicina veterinária deve ser otimizado, e baseado sempre nos resultados de testes de susceptibilidade (antibiograma). Em animais de produção, seu uso como promotores de crescimento deve ser empregado de acordo com as recomendações dos órgãos oficiais, a fim de reduzir a pressão seletiva e o surgimento e disseminação de novos micro-organismos resistentes. Somado ao uso racional, o monitoramento dos perfis de susceptibilidade através de ensaios laboratoriais se apresenta como estratégia crucial para identificar e conter a disseminação de cepas resistentes.

MEDICINA LAB. DE FELINOS

TRITRICHOMONAS FOETUS E SUA IMPORTÂNCIA NA CLÍNICA MÉDICA DE FELINOS BACTERIOLOGIA VETERINÁRIA MANUAL DE BOAS PRÁTICAS PARA O CLÍNICO

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Introdução

Rafael Gariglio Clark Xavier - Médico Veterinário CRMV-MG 16040 Nathália Rose Vieira Santos - Médica Veterinária CRMV-MG 10438 E-mail para correspondência: rafael.clark@hotmail.com

Tritrichomonas foetus é um protozoário unicelular, flagelado, móvel, com aproximadamente 10-25 μm de comprimento e 3-15 μm de largura, muito conhecido como patógeno de doença venérea em rebanhos bovinos (Fig. 1). Nos últimos anos, tem atraído cada vez mais atenção para a clínica médica de pequenos animais, sendo um importante agente causador de diarreia crônica em felinos.A transmissão ocorre através da via orofecal. Após ingestão, o microrganismo coloniza o trato intestinal (íleo, ceco e cólon), então ocorre multiplicação e eliminação de trofozoítos nas fezes. Ao contrário de bovinos, não foi relatada a ocorrência de transmissão venérea do agente em felinos. A doença já foi descrita em muitos países. A ocorrência é mais comum em gatos com menos de um ano de idade (aproximadamente 75% dos casos). Coinfecções com outros organismos, como Giardia lamblia, são comumente relatados.A infecção por T. foetus está sendo cada vez mais reconhecida como causa de diarreia

crônica em gatos no Brasil. Este trabalho objetivou descrever a importância do agente na clínica médica de felinos, os testes diagnósticos e tratamento utilizado.

Sinais clínicos

Após colonização, ocorre a replicação na mucosa do intestino grosso, onde os trofozoítos são formados e excretados nas fezes. O agente produz toxinas e induz uma resposta inflamatória no cólon, causando os sinais clínicos (Fig. 2).Os gatos afetados apresentam quadro de diarreia crônica do intestino grosso, muitas vezes com muco, sangue e demonstração de esforço para defecar. Na maioria dos casos, os gatos infectados mantêm apetite e condição corporal normais.

Diagnóstico laboratorial

Para o diagnóstico, são necessários alguns cuidados durante a coleta e transporte das amostras: • As fezes devem ser coletadas imediatamente após defecação ou diretamente do cólon através da infusão e aspiração de solução

salina estéril; • NÃO refrigerar as amostras (T. foetus são muito sensíveis a baixas temperaturas); • Enviar a quantidade ideal para o exame (10 mL no caso de infusão e aspiração de solução salina estéril); • O paciente não deve estar recebendo tratamento com antimicrobianos nos últimos 7 dias. Com apenas uma amostra é possível fazer diferentes técnicas de diagnóstico para identificação de T. foetus. Suas características morfológicas podem ser visualizadas por microscopia de esfregaço fecal direto em lâmina (possibilitando a diferenciação de G. lamblia), mas é um exame pouco sensível. Cultura fecal em meio apropriado para o crescimento do agente pode ser utilizada anteriormente à visualização microscópica, pois aumenta a sensibilidade em relação ao esfregaço fecal direto. Técnicas de biologia molecular, através

MEDICINA LAB. DE FELINOS da reação em cadeia da polimerase (PCR), são a melhor opção, sendo estes os exames com a maior sensibilidade. A PCR consegue detectar a presença do material genético dos microrganismos, mesmo que tenham morrido durante o período de armazenamento e transporte até o laboratório. Testes negativos não excluem a possibilidade de infecção, sendo recomendada a repetição dos testes com novas amostras. Como a eliminação de Tritrichomonas foetus nas fezes de felinos pode ser intermitente, para evitar resultados falso negativos, pode-se proceder com envio der 3 swabs retais coletados em dias diferentes durante 1 semana. Os swabs devem ser dispostos no mesmo tubo e mantidos em refrigeração até o envio.

Figura 1: Tritrichomonas foetus. Fonte: (mcdinternational.org) Figura 2. Ciclo da doença em felinos. Fonte: (veteriankey.com)

Tratamento

O tratamento de escolha é através do uso de ronidazol 30mg/kg, a cada 24 hrs, durante 14 dias. Esse medicamento é um nitroimidazol semelhante ao metronidazol (largamente utilizado em casos de giardíase). Experimentos demonstraram que o metronidazol e outros fármacos antiprotozoários comumente usados na rotina clínica não são eficientes no combate ao T. foetus. O tratamento resulta na melhora da consistência fecal e na frequência de defecação. Gatos positivos não tratados são potenciais fontes de contaminação para outros animais.

Conclusão

Tritrichomonas foetus é cada vez mais reconhecido como causa infeciosa de diarreia em felinos. A alta prevalência faz com que testes diagnósticos devam ser largamente utilizados nas rotinas de clínicas veterinárias em busca do agente. Coinfecções com outros microrganismos causadores de doenças entéricas são comumente relatados, sendo o diagnóstico diferencial indicado, principalmente em casos de diarreia crônica e também em casos de suspeita de giardíase sem resolução com uso de metronidazol.

COD

EXAMES

PRAZO DIAS

927

TRITRICHOMONAS FOETUS – REAL TIME QUALITATIVO

927

TRITRICHOMONAS FOETUS – REAL TIME QUANTITATIVO

825

PESQUISA DE TRITRICHOMONAS

916

PAINEL DIARREIA FELINA

ONCOLOGIA

OBESIDADE E A RELAÇÃO COM NEOPLASIAS MAMÁRIAS EM CADELAS BACTERIOLOGIA VETERINÁRIA Dra. MANUAL DE BOAS PRÁTICAS PARA O CLÍNICO

Stéfane Valgas Teixeira, Mestre em Patologia (UFMG), Oncologista veterinária E-mail para correspondência: stefanevalgas@yahoo.com.br

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Introdução

Assim como nas mulheres, as neoplasias mais frequentes nas cadelas são as de glândula mamária, onde, aproximadamente 84% são classificadas como malignas. Os tumores das glândulas mamárias atingem cadelas de meia idade a idosas, entre 6 a 12 anos de idade, sendo rara a ocorrência em animais jovens. Cadelas inteiras ou castradas após o terceiro cio são mais predisponentes. Além dos fatores hormonais, o excesso de peso é, atualmente, considerado um fator de risco independente para o aparecimento de neoplasias mamárias. A obesidade é, hoje, um dos principais problemas de saúde dos animais de estimação, predispondo ao aparecimento de doenças crônicas como diabetes, discopatias, alterações articulares e câncer.

Obesidade canina

A obesidade é considerada uma doença crônica e multifatorial englobando aspectos genéticos, bioquímicos e alimentares. A sua incidência tem aumentado na espécie canina, podendo variar de 22% a 40%.Além disso, pode ser definida como armazenamento excessivo de gordura corporal capaz de comprometer a homeostase do organismo. O acúmulo de gordura pode ser devido ao aumento no número das células adiposas ou aumento no tamanho dos adipócitos. Animais saudáveis possuem aproximadamente de 15 a 25% de gordura corporal. Caso esta porcentagem ultrapasse os 30%, o animal é considerado obeso (Fig. 1). O propósito de identificar o

grau da obesidade em cães é evitar o comprometimento da função fisiológica normal e problemas metabólicos. O excesso de peso é uma das condições patológicas mais subjetivas de se diagnosticar, e é realizada principalmente através da inspeção do animal. O escore de condição corporal (ECC) é o método mais utilizado para a detecção do excesso de peso. É baseado na inspeção e palpação do paciente, empregando escalas numéricas (Fig. 2). O ECC é considerado um método bastante útil devido sua simplicidade, pois é possível determina-lo através, apenas, da inspeção e palpação do animal. O acúmulo de tecido adiposo observado na obesidade, além de comprometer a homeostase do organismo, também é responsável pelo desequilíbrio na liberação de adipocinas. Adipocinas são citocinas produzidas e liberadas pelos adipócitos e responsáveis por diversas ações em processos fisiológicos e metabólicos. Alterações na concentração destas substancias ocasionam um estado de inflamação generalizada discreta. Por um longo período, esta inflamação torna-se crônica, o que é considerado um problema, uma vez que a relação inflamação crônica e câncer já é conhecida. Além desta relação, algumas adipocinas estão associadas à proliferação celular e angiogênese.

na etiologia das neoplasias mamárias caninas, uma vez que o risco de desenvolvimento do câncer de mama é essencialmente determinado pela intensidade e duração da exposição do epitélio mamário à ação conjunta de hormônios reprodutivos. O estrógeno promove o crescimento celular estimulando a liberação do fator de crescimento tumoral e fator de crescimento semelhante à insulina (IGF-1). Estes fatores estimulam o crescimento das células tumorais, e inibem o fator de transformação do crescimento β (TGF-β), que regula a atividade proliferativa. A ováriohisterectomia precoce mostra-se como único método de prevenção das variações hormonais que influenciam no desenvolvimento das neoplasias mamárias caninas. O risco de ocorrência de tumores mamários em cadelas castradas antes do primeiro estro é de 0,5%, 8% em cadelas castradas antes do segundo estro e aumenta para 26% se as cadelas forem castradas após o segundo ciclo estral. O comportamento biológico das neoplasias mamárias é variável. Fatores como idade, estadiamento clínico, tamanho, índice mitótico, tipo e grau histológico, metástases regionais e/ ou à distância, densidade de microvasos e marcadores moleculares, como COX2 e Ki-67, influenciam no prognóstico.

Neoplasias Mamárias

Obesidade e neoplasias mamárias

A incidência de neoplasias de glândulas mamárias em cadelas representa um desafio para a medicina veterinária, principalmente por mais de 80% dos diagnósticos serem malignos. Fatores hormonais são bem definidos

A obesidade foi correlacionada ao desenvolvimento de tumores em cólon, tireoide, sistema urinário, endométrio, esôfago e glândula mamária na espécie humana. O excesso de peso é considerado um fator de risco

ONCOLOGIA independente para o aparecimento de tumor mamário. A obesidade é capaz de influenciar em tumores mamários, principalmente no início da vida do animal, coincidindo com a fase na qual os hormônios ovarianos exercem maiores efeitos prejudiciais no tecido mamário. Cadelas com excesso de peso, desde a juventude ou até um ano antes do diagnóstico têm o risco de desenvolver câncer de mama aumentado, além de apresentarem carcinomas mamários mais precocemente que as em peso ideal. Estudos mostraram que a obesidade é capaz de influenciar o desenvolvimento, progressão e prognóstico tumoral. Demonstraram também que, os fatores inflamatórios liberados pelos adipócitos contribuem para a progressão tumoral e uma maior taxa de mortalidade decorrente do tumor (Fig. 3).

Considerações finais

Tendo em vista a alta frequência e possível relação destas afecções na medicina veterinária, é importante focar em pontos de prevenção de ambos. A castração precoce é a principal forma de prevenir neoplasias mamárias, contudo, predispõe ao acúmulo de tecido adiposo. No entanto, este pode ser evitado com medidas simples como alimentação balanceada, sem excesso de petiscos e exercícios físicos.

Figura 1. Animal obeso. Fonte: Halina Medina (modificado) Figura 2. Escala de classificação do escore de condição corporal (ECC). Fonte: Laflamme, 199Figura 3.

ONCOLOGIA

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Figura 3. Cadela obesa diagnosticada com tumor de mama. Fonte: https://www.anda.jor.br/

COD

EXAMES

MATERIAL

PRAZO DIAS

339

PERFIL OBESIDADE

SANGUE TOTAL EM TUBO DE TAMPA ROXA, VERMELHA E CINZA

HISTOPATOLÓGICO COM COLORAÇÃO DE ROTINA

FRAGMENTO DE TECIDO

644

HISTOPATOLÓGICO COM MARGEM CIRÚRGICA

PEÇA CIRÚRGICA

645

PERFIL BIÓPSIA DE CADEIA MAMÁRIA

FRAGMENTOS DE CADEIA MAMÁRIA

CITOLOGIA PET

LÂMINAS CITOLÓGICAS

658

PERFIL FACILITADOR: CITO E HISTOPATOLÓGICO

LÂMINAS CITOLÓGICAS E FRAGMENTO DE TECIDO

838

IMUNOHISTOQUÍMICA PAINEL PROGNÓSTICO DE TUMOR DE MAMA

FRAGMENTOS DE TECIDO OU MATERIAL DE HISTOPATOLÓGICO COLORAÇÃO DE ROTINA

ALERGOLOGIA

A IMUNOTERAPIA NO CONTROLE DA ALERGIA Perguntas e resposta sobre imunoterapia

O seu paciente é atópico? Você sabia que a única forma de se aproximar da cura é através do tratamento imunoterápico? Para que a Imunoterapia tenha sucesso, é importante que você entenda como funciona este processo e como ela vai auxiliar na melhora clínica de seu paciente.

Objetivo do tratamento imunoterápico

O objetivo da IMUNOTERAPIA é dessensibilizar o animal com aplicações de concentrações crescentes dos alérgenos que o animal apresenta sensibilidade, “ensinando” o organismo

do animal a não montar uma resposta alérgica contra os alérgenos específicos, reduzindo assim os sinais clínicos, como: prurido, alopecia, entre outros, melhorando a qualidade de vida do seu animal. As aplicações são fáceis, já que podem ser por via subcutânea ou sublingual. 60 à 80% dos pacientes que passam pelo tratamento Imunoterápico apresentam melhoras dos sinais clínicos já nos primeiros seis meses de tratamento. SEJA PACIENTE! Continue com a imunoterapia por um mínimo 12 meses para dar tempo ao seu cão responder ao tratamento e apresentar as melhoras clinicas esperadas. Alguns cães podem melhorar somente após um ano do início da imunoterapia.

A imunoterapia é segura para o cão?

sim. A imunoterapia é a forma mais segura de controlar os sintomas de alergia. Como qualquer medicamento, existe uma probabilidade muito pequena (menor do que 0,5%) da ocorrência de alguma reação alérgica. Caso note alguma alteração no comportamento de seu cão logo após a aplicação das vacinas, tais como: respiração ofegante, vômito, diarreia, salivação ou aumento intenso no nível da coceira, leve seu cão diretamente ao Médico Veterinário.

ALERGOLOGIA Como são utilizadas as imunoterapias

Os tratamentos imunoterápicos são formulados exclusivamente para cada paciente de acordo com os alérgenos que PRÁTICAS apresentam sensibilidade. Podendo MANUAL DE BOAS PARA O CLÍNICO optar pelo modelo Sublingual ou www.vetsciencemagazine.com.br Subcutâneo: O modelo sublingual

BACTERIOLOGIA VETERINÁRIA

O que é o refil?

O Refil é a repetição do último frasco do Kit de vacinas que você utilizou para continuação do tratamento. Na tabela de aplicações você vai verificar que existe uma data em que o Refil deve ser solicitado. Quando fizer esta solicitação, forneça o nome do animal, número do exame e o nome do Médico Veterinário que solicitou o exame.

apresenta uma bomba aplicadora com design exclusivo onde facilita a aplicação pelo próprio proprietário em sua residência, sendo duas aplicações duas vezes ao dia com duração de 5 meses. Já o modelo subcutâneo é recomendado para aqueles animais que não permitem aplicação oral facilmente

ou proprietários que não possuem disponibilidade de um tratamento diário, a dosagem de aplicação é de 1 ml a cada 30 dias após a realização do tratamento inicial e terá duração de 10 meses.

O cão pode receber outras medicações durante a imunoterapia?

são importantes para controlar algumas manifestações alérgicas. Não considere uma falha da Imunoterapia se seu cão necessitar esporadicamente de medicamentos. Tal como a maioria das doenças crônicas, as alergias podem ser controladas, mas não curadas.

Sim. O Médico Veterinário pode e deve utilizar medicamentos para controlar os sintomas da alergia enquanto a imunoterapia não fizer efeito, principalmente durante as fases iniciais do tratamento. A utilização de complementos a base de fatores Ômega 3 e Ômega 6 (Allerdog Plus)

ALERGOLOGIA Existem outras medidas que eu devo tomar para ajudar o paciente?

O resultado do teste mostra uma série de substâncias às quais seu paciente é alérgico. Na medida do possível, tente diminuir a exposição de seu paciente aos alérgenos aos quais ele é sensível. Você pode ajudar muito o seu paciente, se promover algumas pequenas mudanças no seu ambiente.

Algumas sugestões de controle ambiental pó e ácaros de pó

Colocar uma capa plástica sobre a cama onde o animal dorme. Lavar frequentemente a cama com água quente (acima de 70OC) Não deixe o animal dormir em cima de madeira úmida ou mofada. Evite o contato com carpete ou tapetes. Limpe frequentemente o local onde o animal dorme.

Fungos e Bolores

Evite deixar o animal andar sobre gramados molhados; não tenha muitas

plantas dentro de casa; evite deixar o animal em locais úmidos dentro de casa tais como: banheiros ou lavanderia; utilize desumidificadores nos locais úmidos da casa. Seque bem o animal após o banho.

Pólem

Evite campos gramados; mantenha a grama bem baixa; lave seu cão após o contato com gramas, ervas ou arbustos; mantenha seu cão dentro de casa durante o anoitecer e amanhecer; nas estações de polinização (primavera).

Peça ao seu veterinário para solicitar a produção da vacina imunoterápica específica. Como fazer?

As solicitações de produções das vacinas imunoterapicas podem ser solicitadas através do seguinte e-mail sac@tecsa.com.br informando qual o modelo do tratamento desejado

(sublingual/subcutânea) o código de convênio junto ao TECSA e os dados do animal. Os pedido agora também podem ser solicitados diretamente no site www. tecsaprodutos.com.br podendo estes serem divididos através do pagseguro em até 18 vezes. Após a realização do pedido de compra no site e necessário o envio de um e-mail para o sac@ tecsa.com.br informando o código de convênio junto ao TECSA, dados do animal e os alérgenos que serão inclusos na produção da vacina imunoterápica.

Para maiores informações

Entre em contato com a nossa Assessoria Científica personalizada em alergologia e converse com um de nossos Médicos Veterinários para a realização de seu orçamento ou auxílio a duvidas existentes sobre os teste de alergia e imunoterapia através do sac@tecsa. com.br - (31) 3281 – 0500 - whatsapp (31) 99153-0580.

PATOLOGIA CLÍNICA

AVALIAÇÃO DA RELAÇÃO PROTEÍNA-CREATININA URINÁRIA EM GATOS COM DOENÇA RENAL CRÔNICA Maria Cristina N. CastroI,*; Gracy C.G. MarcelloII; Nayro X. AlencarI; Ana Maria R. FerreiraI IDepartamento de Patologia e Clínica Veterinária, Faculdade de Veterinária, Universidade Federal Fluminense (UFF), Rua Vital Brasil 64, Santa Rosa, Niterói, RJ 24230-340, Brasil IICurso de Pós-graduação, Faculdade de Veterinária, UFF, Niterói, RJ Resumo

Doença renal crônica (DRC) é a forma mais comum de doença renal em gatos. Vários fatores têm sido citados como importantes na progressão da doença, dentre eles a proteinúria. A relação proteína-creatinina (RPC) urinária em uma única amostra de urina apresenta boa correlação com a perda de proteína urinária em 24 horas. O objetivo dessa investigação foi determinar a RPC urinária em gatos com DRC adquirida naturalmente. A determinação da RPC foi realizada em nove gatos saudáveis (Grupo I) e em trinta gatos com DRC (Grupo II). Os gatos do Grupo I apresentaram RPC de 0,16±0,10 e os gatos do Grupo II apresentaram RPC de 0,53± 0,59. No Grupo II encontrouse correlação positiva e significante da RPC com o nível de creatinina sérica. Os resultados deste estudo demonstram que a RPC urinária em gatos com DRC é bastante variável e que, à semelhança do que já havia sido previamente descrito, aproximadamente um terço dos gatos com DRC são considerados proteinúricos segundo critérios estabelecidos pela literatura (RPC urinária >0,4).

Introdução

A doença renal crônica (DRC) é comumente diagnosticada em gatos e é uma causa importante de morte nessa espécie (Richards et al. 2005). Quando mais de 75% da massa funcional renal é perdida, caracteriza-se a insuficiência renal (Polzin et al. 2005). A causa primária da DRC geralmente não é identificada no momento do

diagnóstico e muitos fatores podem estar envolvidos com a progressão da doença para o estágio terminal (Elliot & Barber 1998), inclusive os próprios mecanismos compensatórios que o organismo apresenta para a manutenção da homeostase. O conhecimento desses fatores é importante, uma vez que na terapia a ser instituída objetivase eliminar ou minimizar seus efeitos deletérios.Uma das conseqüências da perda progressiva dos néfrons na DRC é o aumento da filtração glomerular. Essa hiperfiltração leva à esclerose glomerular e proteinúria (Brenner et al. 1996). A proteinúria tem sido considerada um importante fator na progressão da DRC em humanos (Willians et al. 1988), em cães ( Jacob et al. 2005) e em gatos (Syme et al. 2006).A urina de cães e gatos normais possui pequena quantidade de albumina e outras proteínas. A permeabilidade seletiva da membrana basal glomerular restringe a filtração da maior parte das proteínas plasmáticas, o que leva à filtração apenas de proteínas com baixo peso molecular e daquelas com carga elétrica neutra ou positiva. As células epiteliais do túbulo proximal são capazes de promover a reabsorção ativa, por endocitose, de muitas proteínas provenientes do filtrado glomerular (Grauer 2007).Estudos têm demonstrado que a excreção diária normal de proteína na urina de cães e gatos é de, no máximo, 10-30mg/ kg (Grauer 2007). A coleta total da urina produzida em 24 horas para determinação da quantidade de proteína perdida, um exame freqüentemente utilizado em medicina humana, é inviável na rotina de atendimento

clínico, pois há necessidade do uso de gaiolas metabólicas ou cateterizações prolongadas (White et al. 1984). Estudos demonstram que a medida obtida de uma única amostra de urina para determinação da relação proteínacreatinina (RPC) urinária apresenta boa correlação com a determinação da proteína perdida em 24 horas em cães (White et al. 1984, Ruggeneti et al. 1998), gatos (Monroe et al. 1989, Adams et al. 1992) e humanos (Nell & Grinden 2000).A creatinina é considerada um bom indicador da estimativa da taxa de filtração glomerular e, conseqüentemente, a concentração urinária de creatinina é proporcional à concentração total de soluto na urina. Logo, quando a taxa de creatinina excretada na urina é comparada com a quantidade de proteína urinária através da RPC, a quantidade de proteína perdida pode ser quantificada, eliminando-se a interferência do volume de urina (Finco 1995, Brunker 2005). Atualmente discute-se sobre qual nível de proteinúria deve ser considerado normal e qual nível poderá estar relacionado com a progressão da doença renal em cães e gatos (Grauer 2007).O objetivo deste estudo foi determinar a RPC urinária em gatos com doença renal crônica naturalmente adquirida.

Material e Métodos

Foram incluídos neste estudo 39 gatos divididos em dois grupos: Grupo I (controle [nove gatos]) e Grupo II (DRC [30 gatos]). Todos os gatos do grupo controle foram atendidos em consulta geriátrica e, após exame físico

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e análise dos resultados de exames laboratoriais (hemograma, urinálise e dosagem sérica de uréia e creatinina), foram considerados saudáveis. A coleta da urina foi realizada por cistocentese em quatro gatos e por micção espontânea em cinco gatos.Para inclusão no Grupo II, foram avaliados 30 gatos com diagnóstico de DRC realizado após exame físico e análise dos resultados de exames laboratoriais (hemograma, urinálise e dosagem sérica de uréia e creatinina). A coleta da urina foi realizada por cistocentese em 18 gatos e por micção espontânea em 12 gatos. Foi coletado uma quantidade mínima de 5mL de urina.Em todos os gatos foi coletado aproximadamente 5mL de sangue por punção das veias cefálica ou femoral após jejum de 12 horas; 2mL para realização do hemograma e 3mL para dosagens bioquímicas.Após a coleta da urina, foi realizada a urinálise e 1mL da amostra foi centrifugado a 1.500 rpm, por cinco minutos e o volume do sobrenadante obtido foi congelado a -20°C em microtubos para as dosagens bioquímicas de proteína e creatinina. Para as dosagens de proteína e creatinina urinárias utilizou-se o analisador bioquímico semi-automático1. A dosagem de

proteína na urina foi realizada utilizando-se kit comercial2, que se fundamenta no princípio do vermelho de pirogalol, em reação de ponto final e leitura em comprimento de onda de 620nm. A dosagem de creatinina urinária foi realizada com o princípio de Jaffé picrato alcalino, utilizando-se o kit comercial3 em reação de ponto final e leitura em comprimento de onda de 505nm. Para essa dosagem as amostras de urina foram diluídas na proporção de 1:20 em água destilada para atingir a faixa de linearidade do teste e o valor final foi devidamente corrigido. A RPC foi obtida calculando-se a razão entre o valor de proteína e o de creatinina, ambas expressas na mesma unidade (mg/dL). Índices de RPC urinária menores que 0,4 em gatos são utilizados como valores de normalidade (Lees et al. 2005, Grauer 2007), porém para melhor interpretação desse parâmetro de diagnóstico nos paciente com DRC, também utilizamos a classificação proposta pela Sociedade Internacional de Interesse em Rim (IRIS), na qual gatos com resultados da RPC <0,2 são categorizados como não-proteinúricos, de 0,2-0,4 são considerados suspeitos e >0,4 são considerados proteinúricos (Syme et al. 2006). A análise dos

resultados foi realizada com o programa estatístico comercial4 e os resultados apresentados em média e desvio padrão. Os índices de correlação foram determinados pelo teste de Pearson. O valor p<0,05 foi utilizado para definir significância estatística.

Resultados

Os nove gatos incluídos no Grupo I eram castrados, tinham idades que variavam entre oito e 14 anos (11,44±2,35) e peso entre 2,3 e 5,0 kg (3,4±0,74). Destes, sete eram fêmeas e dois eram machos; dois eram da raça Siamês e sete não tinham raça definida. Os 30 gatos incluídos no Grupo II tinham idades que variavam entre oito e 25 anos (13,33±4,42) e peso entre 1,4 e 6,0 kg (3,4±1,26). Destes, 17 eram machos (56,7%) e 13 eram fêmeas (43,3%); 23 eram castrados (76,7%) e sete eram inteiros (23,3%); 24 não tinham raça definida (80,0%), quatro eram da raça Siamês (13,3%), um era Persa (3,3%) e um era British Short Hair (3,3%).Os resultados, de ambos os grupos, dos níveis séricos de uréia e creatinina e da RPC urinária em média e desvio padrão podem ser contemplados no Quadro 1.

PATOLOGIA CLÍNICA No Grupo I, sete gatos apresentaram densidade urinária maior que 1,040, um gato apresentou densidade urinária de 1,038 e outro apresentou densidade de 1,034. No Grupo II, os gatos apresentaram densidade urinária média de 1,016±0,01. As análises dos sedimentos urinários de todos os gatos, independentemente do grupo, não apresentaram alterações sugestivas de inflamação do trato urinário (sedimento inativo). A correlação da RPC com os índices de creatinina nos gatos do Grupo II foi positiva (índice de correlação = 0,41) e significante (p=0,022). A correlação da RPC com a uréia sérica foi positiva (índice de correlação = 0,34) e não significante (p=0,063).

Discussão e Conclusões

A urina dos gatos do Grupo I apresentou RPC de 0,16±0,10. Os primeiros estudos (Monroe et al. 1989) realizados para determinação da quantidade normal de proteína na urina de gatos, encontrou a RPC de £ 0,7. Outro estudo (Adams et al. 1992), realizado posteriormente, encontrou a RPC de 0,13±0,04. Mais recentemente, um estudo (Syme et al. 2006) encontrou o valor a RPC de 0,15. Assim, os resultados encontrados por

nós para o Grupo I estão de acordo com a literatura mais recente.A densidade urinária de 1,016±0,01 encontrada no Grupo II comprova a incapacidade de concentração urinária observada em gatos com DRC e é semelhante à descrita por outros autores em estudos anteriores (Di Bartola et al. 1987, Elliot et al.1998, Syme et al. 2006, King et al. 2007). A avaliação microscópica do sedimento urinário não identificou alterações sugestivas de inflamação que levassem à possibilidade do diagnóstico de proteinúria pós-renal (Biewenga 1982, Grant & Forrester 2001, Santos et al. 2001).Os gatos do Grupo II apresentaram RPC de 0,53±0,59. Esses valores são semelhantes àqueles reportados em um estudo recente (King et al. 2007) realizado com 190 gatos com DRC. Nesse estudo, os autores encontraram uma RPC de 0,4±0,8. Ambos os estudos demonstraram resultados superiores aos encontrados em gatos com DRC cirurgicamente induzida, na qual a RPC foi de 0,36±0,37 (Adams et al. 1992).Considerando-se o estadiamento proposto pela IRIS no que concerne ao grau de proteinúria, 13 (43,3%) gatos do Grupo II apresentaram RPC <0,2, e foram considerados nãoproteinúricos. Esses resultados são semelhantes ao observados por outros autores (Syme et al. 2006, King et al.

2007) que encontraram 49% e 66,6% dos gatos com DRC apresentando RPC <0,25 e <0,2, respectivamente. Seis (20%) gatos desse grupo apresentaram RPC entre 0,2 e 0,4, ou seja, são gatos que apresentaram proteinúria em valores considerados limítrofes. Apesar da maior proporção (63,3%) dos gatos ter apresentado resultados dentro do atual valor de referência de normalidade proposto para RPC para a espécie (<0,4), é importante ressaltar que em estudo recente (King et al. 2007) foi demonstrado que valores tão baixos como 0,2 podem ser clinicamente relevantes e que quanto maior a RPC menor o tempo de sobrevida do gato. Portanto, ao incluirmos os gatos por nós estudados com RPC acima de 0,2 como proteinúricos, registramos mais da metade do grupo nessa categoria. É importante essa avaliação, pois a determinação dos valores de normalidade tende a mudar à medida que as alterações que ocorrem na DRC adquirida vão sendo conhecidas, o que permitirá a introdução de condutas terapêuticas de forma mais precoce. Onze gatos (36,7%) apresentaram RPC superior a 0,4, o que caracteriza perda urinária mais grave. Porém, apenas cinco (16,7%) apresentaram RPC >1, proporção próxima à encontrada em dois diferentes estudos (Syme et al. 2006,

PATOLOGIA CLÍNICA King et al. 2007) que reportaram apenas 10% dos gatos com DRC apresentando RPC >1. Segundo outro autor (Grauer 2007), esse índice de proteinúria é considerado grave e geralmente está associado à Oglomerulonefrite, sendo MANUAL DE BOAS PRÁTICAS PARA CLÍNICO mais comumente encontrado em cães e www.vetsciencemagazine.com.br também reportado no homem (Remuzzi & Bertani 1998). Nos gatos com DRC a lesão tubulointersticial é a alteração histopatológica mais comumente observada (DiBartola et al. 1987, Syme et al. 2006). Mesmo não sendo comum, valores de RPC >1 poderão ocorrer em gatos, geralmente naqueles em falência renal progressiva próxima ao estágio terminal (Lees et al. 2005, Kuwahara et al. 2006). Analisando-se a correlação da RPC com os índices de uréia e creatinina nos gatos estudados encontramos uma correlação positiva e significante (p<0,05) apenas com a creatinina sérica. Esse resultado é semelhante àquele encontrado por outros autores (Syme et al. 2006) em um estudo anterior, mas diferentes dos observados em outro estudo recente (King et al. 2007), no qual, apesar de não ter sido encontrada a correlação aqui demonstrada, tanto a creatinina como a RPC foram considerados fatores independentes de risco para menor sobrevida de gatos com DRC. Estudos anteriores já relataram uma associação positiva da RPC com o grau de azotemia em gatos com DRC (Elliot & Barber 1998). Em humanos, o grau de proteinúria e de creatinina sérica foram considerados os melhores parâmetros testados para determinação do risco de falência renal terminal (Shahinfar et al. 2005) e a proteinúria foi incriminada como o principal fator de progressão da DRC em pacientes diabéticos (Keane et al. 2003). Também em cães com DRC, a proteinúria é considerada um fator prognóstico importante ( Jacob et al. 2005).Os resultados deste estudo demonstram que a RPC urinária em gatos com DRC é bastante variável e que, à semelhança do que já havia sido previamente descrito, aproximadamente um terço dos gatos com DRC são

BACTERIOLOGIA VETERINÁRIA

considerados proteinúricos segundo critérios estabelecidos pela IRIS (RPC urinária >0,4). Quando gatos com RPC urinária entre 0,2 e 0,4 (suspeitos de proteinúria segundo os critérios da IRIS) são incluídos como proteinúricos, essa ocorrência ultrapassa 50% dos casos.

175

ELETROFORESE DE COLESTEROL

263

ELETROFORESE DE LIPOPROTEINAS

264

ELETROFORESE DE PROTEÍNAS

273

FERRO SÉRICO

105

GLICOSE – GLICEMIA (UR)

101

FOSFATASE ALCALINA (UR)

102

FÓSFORO

103

FRUTOSAMINA

104

GAMA GT (UR)

PRAZO DIAS

277

GLICOHEMOGLOBINA OU HEMOGLOBINA GLICOSILADA

Referências

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EXAME

216

ÁCIDO FÓLICO

288

LDH (DESIDROGENASE LÁTICA)

217

ÁCIDO LÁTICO (LACTATO)

106

LIPASE (UR)

197

ÁCIDO ÚRICO (UR)

627

LIPASE IMUNORREATIVA CANINA

443

ALBUMINA (UR)

764

LIPASE IMUNORREATIVA FELINA

094

AMILASE (UR)

107

LIPÍDEOS TOTAIS

528

AMÔNIA (NH3)

388

MAGNÉSIO (UR)

095

BILIRRUBINAS (UR)

588

OSMOLARIDADE

802

BILIRRUBINA DELTA

108

POTÁSSIO

545

CÁLCIO IÔNICO

109

PROTEÍNA TOTAL E FRAÇÕES (UR)

096

CÁLCIO

549

SELÊNIO SÉRICO

724

CÁLCIO TOTAL CORRIGIDO

110

SÓDIO

231

CAPACIDADE LIVRE DE LIGAÇÃO DE FERRO

111

TGO (AST) (UR)

099

CPK (CREATINOFOSFOQUINASE) (UR)

112

TGP (ALT) (UR)

171

CLORO (CLORETO)

311

TRANSFERRINA

842

COBRE

113

TRIGLICERÍDEOS (UR)

097

COLESTEROL TOTAL E FRAÇÕES (UR)

114

UREIA (UR)

243

COLESTEROL TOTAL (UR)

317

VITAMINA A (DOSAGEM) RETINOL

380

COLESTEROL FRAÇÃO LDL

318

VITAMINA B12 (DOSAGEM) CIANOCOBALAMINA

244

COLINESTERASE

319

VITAMINA C (DOSAGEM) ÁCIDO ASCÓRBICO

098

CREATININA (UR)

867

124

CURVA GLICÊMICA (ATÉ 6 DETERMINAÇÕES)

VITAMINA D3 (CALCIDIOL - 25 DIHIDROXI)

322

524

CK CREATINOFOSFOQUINASE FRAÇÃO MB

VITAMINA E (DOSAGEM) TOCOFEROL

843

ZINCO

URINÁLISE

URINA ROTINA – COLETA, ARMAZENAMENTO E ENVIO – INDICAÇÕES E EVENTUAIS ALTERAÇÕES

A urinálise é um exame ainda pouco explorado em medicina veterinária, podendo ser utilizado para avaliar muito mais do que o sistema renal. É importante frisar que a urinálise, apesar de ser um exame que pode fornecer informações importantes ao médico veterinário, sofre alterações em decorrência da coleta, armazenamento e envio ao laboratório veterinário. Esta revisão busca esclarecer como proceder na obtenção e envio de amostras de urina para o laboratório, além de esclarecer eventuais alterações que a amostra possa sofrer em decorrência da escolha realizada pelo médico veterinário com relação à técnica de coleta e armazenamento/envio. Antes de começar a falar da coleta da amostra é importante esclarecer que o volume enviado ao laboratório é de extrema importância para a realização de um exame correto, que irá gerar resultados confiáveis. O mínimo indicado para realização de um exame quantitativo confiável é 5 mL. Amostras de menor volume ficam com a análise quantitativa prejudicada. A utilização de recipientes estéreis é recomendada para acondicionamento de amostras de urina. Os recipientes não podem ser lavados e reutilizados, pois resquício de detergente interferem com à análise química e com à avaliação microscópica. Além disso, o tempo de envio ao laboratório é crucial para um exame confiável. Quanto mais rápido essa amostra for enviada ao laboratório menor será a interferência no resultado, sendo que o ideal é que a análise ocorra num período de até 4 horas após a coleta. Quando este período não é respeitado se inicia um processo de deterioração dos componentes celulares e alteração nos testes bioquímicos. Este período curto

na maioria das vezes é muito difícil de ser respeitado na rotina de uma clínica veterinária, principalmente devido à logística envolvida no translado entre clínica e laboratório. Por isso torna-se importante a conservação da amostra e o entendimento de eventuais alterações que podem aparecer devido ao método de conservação escolhido. A refrigeração é um método muito utilizado, porém é importante esclarecer que a refrigeração ou mesmo a demora no envio da amostra pode ocasionar algumas alterações, entre elas precipitação de cristais, aumento da flora bacteriana e do pH, diminuição da concentração de glicose (quando presente glicosúria) e bilirrubina (quando presente bilirrubinúria), destruição de células e cilindros. Atualmente existem tubos específicos para realização da urinálise com a presença de conservantes, entre estes o mais utilizado é o ácido bórico. A vantagem do ácido bórico é que ele conserva bem as proteínas e os elementos figurados na amostra, não interferindo nas análises de rotina, com exceção do pH, que tende a diminuir, ficando normalmente em torno de 6.

frascos apropriados devem ser utilizados

O excesso de ácido bórico pode provocar precipitação de cristais, sendo que isto se torna importante quando acondicionamos uma pequena quantidade de urina num tubo com capacidade para maiores volumes. A amostra de urina pode sofrer

interferência de diversas variáveis, entre elas dieta recente, consumo de água, atividade física, tempo de permanência da urina dentro da bexiga e intervenções terapêuticas recentes, sendo importante uma avaliação do momento correto para coleta da amostra. A coleta da primeira urina da manhã é indicada para minimizar tais alterações. O método de coleta da urina pode influenciar o resultado da análise. A primeira forma de coleta de urina é a micção natural. Apesar de ser o método menos invasivo, com certeza é aquele que depende mais da cooperação do animal. Antes de se iniciar a coleta da urina é desejável que se realize uma higienização na região genital do animal com clorexidine, sendo sempre indicado a utilização de frascos específicos e estéreis para acondicionamento da amostra. Estes procedimentos minimizam a contaminação da amostra. Na micção natural é importante se desprezar o primeiro jato de urina, apesar de nem sempre isso ser fácil, pois esse primeiro jato contém células, bactérias e debris da uretra, vulva e prepúcio, que podem dificultar a interpretação do exame. Em cadelas esta técnica é mais difícil devido ao posicionamento de micção do animal ser mais próximo ao solo. Esta dificuldade também ocorre na espécie felina, dessa forma uma saída seria utilizar uma liteira vazia e limpa, recobri-la com um plástico limpo (papel filme) e utilizar material não absorvível (grãos de milho e NoSorb beads®), mas mesmo assim a amostra de urina sofrerá um certo grau de contaminação. A compressão manual da bexiga dificilmente resulta na obtenção da amostra em animais não anestesiados, sendo contraindicada nesses pacientes por poder ocasionar refluxo de urina

URINÁLISE da bexiga para o ureter e pelve renal, o que pode levar bactérias contaminantes para estes locais. A compressão manual também é contraindicada em pacientes obstruídos ou submetidos à cistotomia MANUAL DE BOAS PRÁTICAS O CLÍNICO recente. APARA cateterização vesical é mais facilmente utilizada para obtenção de www.vetsciencemagazine.com.br amostras de urina em cães machos, devido principalmente a facilidade na observação do óstio uretral após a exposição do pênis. É importante frisar que a escolha de uma sonda uretral adequada, principalmente com relação à espessura, é fundamental para obtenção de uma amostra de qualidade. Sondas mais espessas podem lesionar a mucosa uretral e contaminar a amostra de urina com células uretrais e hemácias. Antes da

BACTERIOLOGIA VETERINÁRIA

Cateterismo em Cão

A cateterização na espécie felina para coleta de urina praticamente não é realizada, sendo preferível nesses animais a cistocentese para esse fim. Em gatos normalmente a cateterização é utilizada apenas em casos de desobstrução uretral. Para realização de cateterização na espécie felina é fundamental a

cateterização é importante a realização de uma higienização (clorexidine) da região uretral para retirada de debris e/ou smega. A utilização de um lubrificante estéril (base de água) pode facilitar o deslizamento da sonda, porém esta prática não é obrigatória. É importante a não contaminação da sonda durante o processo de cateterização, sendo recomendado a utilização de luvas para essa prática. Em cadelas essa técnica é mais difícil devido à localização do óstio uretral. Os animais podem relutar em permanecer em decúbito durante a cateterização, sendo que uma sedação pode ser necessária. A utilização de uma pequena quantidade de lidocaína gel na vulva pode facilitar a cateterização. Além

disso, a lidocaína gel pode ser colocada na ponta da sonda, funcionando também como lubrificante (este procedimento também pode ser utilizado em machos). O posicionamento do animal depende da preferência do clínico, podendo ser utilizado decúbito lateral, dorsal ou external. A utilização de espéculos vaginais pode ser necessária, porém a utilização de um espéculo de tamanho compatível com o porte do animal é importante para não gerar nenhum trauma vaginal. Existe a possibilidade de uma cateterização às cegas (palpação digital do óstio uretral), porém isso depende da experiência do clínico, sendo importante frisar a obrigatoriedade do uso de luvas.

sedação ou anestesia do paciente. Após o posicionamento da sonda é indicado que se descarte a primeira alíquota de urina obtida (1 mL), pois nessa porção a contaminação com debris uretrais é mais provável. O restante da urina obtida pode ser enviada ao laboratório para realização da urinálise. A amostra pode ser enviada ao laboratório na

própria seringa, se conseguir chegar ao laboratório no período de 1 a 2 horas após a coleta. Se isso não for possível deve ser acondicionada em frascos contendo conservantes químicos ou ser mantida sob refrigeração. A cistocentese é o método indicado para obtenção de urina para cultura bacteriana, mas também pode ser

URINÁLISE utilizado como método de coleta de urina para realização da urinálise. É importante frisar que a cistocentese pode ocasionar uma contaminação da urina com hemácias por punção iatrogênica de um pequeno vaso de pele ou contato com a parede oposta ao local da punção na bexiga. Como dito anteriormente é a técnica mais utilizada na espécie felina. Antes da realização da punção é indicado realização de antisepsia local (clorexidine), sendo que animais com muitos pêlos no local da punção devem sofrer tricotomia. Normalmente os pacientes (cães e gatos) devem ser posicionados em decúbito dorsal, e a agulha deve ser posicionada em uma angulação de aproximadamente 45° na direção caudal. É interessante realizar uma palpação da bexiga antes da cistocentese para verificar se está repleta e também para gerar certa imobilização do órgão durante a coleta. Antes da retirada da agulha da bexiga se indica a liberação da pressão manual realizada para imobilizá-la.

Cistocentese em Gato

A utilização de ultrasonografia para guiar o procedimento pode facilitar a cistocentese. O decúbito lateral também pode ser utilizado, porém apenas em bexigas cheias. A agulha indicada para realização da cistocentese é a 25 x 0,7 ou

30 x 0,7, sendo que agulhas mais longas podem ser necessárias em animais obesos. A cistocentese é contraindicada quando se estiver monitorando hematúria persistente através da urinálise, nesses casos a micção natural é o método mais indicado. Além disso, não deve ser realizada em fêmeas gestantes ou com suspeita de piometra e também em pacientes com contaminação de pele no local da punção. Outras complicações correlacionadas com a cistocentese são punção do cólon, laceração da bexiga e laceração de vasos de maior calibre que se localizam dorsalmente à bexiga. A cistocentese não deve ser considerada para avaliação de eventuais processos na uretra ou vagina/vulva, pois a amostra de urina não passará por estas estruturas. Diversas vezes existe uma frustração por parte do médico veterinário quando se pretende colher uma amostra de urina, e antes desse procedimento o animal urina na mesa ou no chão do consultório. Por esse motivo algumas vezes se considera recolher esse material

rapidamente e enviar ao laboratório, imaginando que esse procedimento não gerará alteração do material. Esse tipo de amostra não deve ser considerado, pois diversos parâmetros do exame estarão comprometidos, entre eles falso aumento da população bacteriana da

amostra, falsa presença de hifas fúngicas oriundas do ambiente, presença de contaminantes (chão ou mesa) que podem ser erroneamente identificados na amostra, alteração do exame químico (falso positivo para proteína, glicose, sangue oculto) também pode ocorrer devido aos produtos de limpeza que foram previamente utilizados no local onde a urina foi colhida e alteração do pH da amostra que pode promover desaparecimento ou aparecimento de estruturas no exame do sedimento urinário. Nunca coleta do chão a urina.

CÓD

EXAME

PRAZO DIAS

184

UROCULTURA COM ANTIBIOGRAMA***

219

ANÁLISE DE CÁLCULO URINÁRIO

628

MICROALBUMINÚRIA VETERINÁRIA

935

PAINEL DIAGNÓSTICO INFECÇÃO URINÁRIA (UROCULTURA COM ANTIBIOGRAMA + URINA ROTINA + GRAM DE GOTA) ***

721

RAZÃO GAMA GT - CREATININA URINÁRIA

193

RAZÃO PROTEÍNA - CREATININA URINÁRIA

634

RELAÇÃO CORTISOL URINÁRIO CREATININA URINÁRIA

368

SEDIMENTOSCOPIA (UR)

234

URINA ROTINA (UR)

MEDICINA LAB. DE FELINOS

Em primeira mão, nossa próxima edição:

ISSN 2358-1018

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MAG A ZINE Número 20

IMUNOLOGIA VETERINÁRIA DESVENDANDO ESTA CIÊNCIA

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