VetScience Magazine n°17

ISSN 2358-1018

um benefício para o cliente TECSA

MAG AZ I NE Número 17

NEUROLOGIA VETERINÁRIA UMA SINAPSE COM O FUTURO!

www.vetsciencemagazine.com.br 1

EDITORIAL A Satisfação com a Responsabilidade Já dizia o filosofo Aristóteles: “Só fazemos melhor aquilo que repetidamente insistimos em melhorar. A busca da excelência não deve ser um objetivo, e sim um hábito”. A citação milenar é inspiração para o TECSA – Laboratório de Referência em Diagnósticos Especializados, que desde o seu nascimento carrega o espírito da Qualidade.

A empresa, é fruto de uma visão de empreendedores que buscavam realizar exames especializados com alto padrão, rapidez e custos compatíveis e não esconde que desde o início dos trabalhos houve a preocupação com as boas práticas laboratoriais.

O comprometimento da direção viabilizou a busca pelas certificações dos processos. O laboratório deu início ao processo de acreditação de forma natural e gradativa de amadurecimento. Em 1999 já se tornava o Primeiro Laboratório Veterinário da América Latina com Certificação ISO. Para a diretoria a maior dificuldade não é a conquistada acreditação, mas sim a sua manutenção. Realizar a exames laboratoriais em conformidade com requisitos legais, boas práticas de Qualidade em gestão, aliados a um ambiente extremamente complexo, onde é preciso conciliar procedimentos, atualização tecnológica e conhecimento cientifico não e uma tarefa fácil. A necessidade de acompanhar a evolução técnica e cientifica é imperativa para a equipe do TECSA. “Porém, se o sistema da Qualidade não estiver bem consolidado, os processos bem definidos, os promotores de valor podem ser facilmente perdidos durante adaptações e mudanças de procedimentos”, afirma nosso Gerente da Qualidade.

Em um sistema de Qualidade bem estruturado, fica claro que a importância de cada tarefa deve estar apoiada por um processo bem definido, descrito e devidamente registrado, e não dependente de pessoas. Não que as pessoas não sejam importantes. Muito pelo contrário, sem elas nenhum sistema de Qualidade sobrevive. Entretanto, se um processo está bem definido e consolidado ele pode ser facilmente realizado por várias pessoas. Com base nestas definições, é visível que para aprimorar processos são necessárias correções e melhorias.

Desafios A certificação por si só não garante a percepção do cliente sobre a Qualidade dos serviços prestados. Contudo, é inegável que a conquista do selo promove mudanças significativas de todos os processos do laboratório. Fatalmente esta melhoria impacta possivelmente na percepção do cliente, e participar desta evolução sempre será um grande desafio. Para pessoas, a necessidade de educação, treinamento, desenvolvimento de competências e muita transparência nas informações são inquestionáveis. A alta direção acredita que quando o colaborador entende o valor que a Qualidade agrega ao seu trabalho, suas tarefas passam a ser prazerosas, e não apenas para atender a algum requisito de determinada normal. O termo acreditar significa dar credito. E o fato de ter crédito é muito motivador para toda a equipe de colaboradores. O processo trabalhoso de manutenção de uma acreditação é compensado pela satisfação do reconhecimento.

Dr. Luiz Eduardo Ristow Diretor Presidente TECSA Labs.

Novo Coordenador Setor de Hematologia TECSA A partir deste último mês integra a Equipe de Médicos veterinários Coordenadores do TECSA, Dr. Cláudio Roberto S. Mattoso.

Graduado em Medicina Veterinária pela FMVZ, UNESP Campus Botucatu, possui residência em Patologia Clínica Veterinária com duração de 2 anos. Mestrado e Doutorado em Patologia Clínica Animal junto ao programa de pós-graduação da FMVZ, UNESP Campus de Botucatu, atuando na área de hemostasia veterinária. Possui Pós-Doutorado na Escola de Veterinária da UFMG, atuando em Patologia Clínica Veterinária voltada para Toxicologia veterinária. Experiência de 7 anos em docência na Medicina Veterinária, ministrando as disciplinas de Fisiologia veterinária e Patologia Clínica Veterinária. Possui mais de 15 anos de experiência na Patologia Clínica Veterinária.

3

ÍNDICE

06. NEUROLOGIA 06. EPILEPSIA Y SINDROMES EPILEPTICOS EN PERROS Y GATOS 14. MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS NAS INFECÇÕES POR PROTOZOÁRIOS EM CÃES E GATOS 21.MENINGOENCEFALITES NÃO INFECCIOSAS EM CÃES E GATOS 28. SÍNDROME COGNITIVA EM FELINOS 32. CINOMOSE CANINA: ATUALIZAÇÃO E ABORDAGEM DIAGNÓSTICA

41. URINÁLISE

36. HEMATOLOGIA

38. PATOLOGIA CLÍNICA

36. RDW EM MEDICINA VETERINÁRIA

38. POR QUE DOSAR O TRIPSINOGÊNIO? 39. FATORES QUE INTERFEREM NOS EXAMES LABORATORIAIS

41.UROLITÍASE (CÁLCULO RENAL) INTERPRETAÇÃO LABORATORIAL E DIAGNÓSTICA

Colaboraram neste número:

Dr. Eduardo Maia, Dr. Guilherme Stancioli, Dra. Isabela de Oliveira Avelar, Dra. Janete Madalena da Silva, Dr. João Paulo Fernandez Ferreira, Dr. João Paulo Franco, Dr. Luiz Eduardo Ristow, Dra. Marcela Ribeiro Gasparini, Dr. Otávio Valério de Carvalho e Dr. Tiago Luis Santos Gonçalves.

Todos membros da Equipe de Médicos Veterinários do TECSA Laboratórios.

Além do Médico Patologista Dr. Afonso Alvarez Perez Jr. Contribuíram também para este número os renomados Colegas:

Dra. Carolina Ferreira Plá (ZOOTEC), Dr. Felipe Augusto Ruiz Sueiro (VETPAT), Dr. Guilherme Lages Savassi Rocha (Clínica Veterinária Dr. Guilherme Savassi) e Dra. Mariana Fernandes Cavalcanti (ONCOVIDA SAÚDE ANIMAL).

Obs.: os artigos assinados são de inteira responsabilidade dos autores e não representam necessariamente, a visão e opinião do TECSA Laboratórios.

EXPEDIENTE Editores/Publishers:

Dr. Luiz Eduardo Ristow . CRMV-SP 5560S . CRMV-MG 3708 . ristow@tecsa.com.br Dr. Afonso Alvarez Perez Jr. . afonsoperez@tecsa.com.br Equipe de Médicos Veterinários TECSA . tecsa@tecsa.com.br Diagramação: Sê Comunicação . se@secomunicacao.com.br Contatos e Publicidade:

comunicacao@tecsa.com.br Av. do Contorno , nº 6226 , B. Funcionários, Belo Horizonte - MG – CEP 30.110-042 PABX-(31) 3281-0500 Tiragem: 5000 revistas . Publicação Bimestral Na Internet:

www.vetsciencemagazine.com.br ISSN: 2358-1018

CIRCULAÇÃO DIRIGIDA

A revista VetScience® Magazine é uma publicação do Grupo TECSA dirigida somente aos médicos veterinários, como parte do Projeto JORNADA DO CONHECIMENTO, criado pelo mesmo. Este projeto visa a universalização do conhecimento em Medicina Laboratorial Veterinária.

A periodicidade é Bimestral, com artigos originais de pesquisa clínica e experimental, artigos de revisão sistemática de literatura, metanálise, artigos de opinião, comunicações, imagens e cartas ao editor.

Não é permitida a reprodução total ou parcial do conteúdo desta revista sem a prévia autorização do TECSA. Os editores não podem se responsabilizar pelo abuso ou má aplicação do conteúdo da revista VetScience magazine.

Grupo TECSA – Referência de precisão, tecnologia e inovação desde 1994!

5

NEUROLOGIA

EPILEPSIA Y SINDROMES EPILEPTICOS EN PERROS Y GATOS Prof. Dr. Fernando Pellegrino Profesor Titular Regular, Area Anatomía I y II, Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad de Buenos Aires, Argentina E-mail: fernando.pellegrino2@gmail.com

Definición

La epilepsia es una enfermedad cerebral caracterizada por una predisposición duradera a la generación de crisis epilépticas. Usualmente se aplica esta definición cuando se presentan al menos 2 crisis no provocadas con una diferencia de tiempo mínima de 24 horas.

El término no provocado implica la ausencia de un factor transitorio o reversible que disminuya el umbral convulsivo y genere crisis en un determinado momento. Una crisis provocada por un factor transitorio que actúa sobre un cerebro por lo demás normal para reducir temporalmente el umbral de crisis no se considera como epilepsia. El término crisis provocada puede ser considerado como sinónimo de crisis reactiva o sintomática.

La epilepsia es heterogénea en cuanto a sus etiologías. Aún concebida como una enfermedad, incluye un conjunto de trastornos de distinto pronóstico y tratamiento, que requieren un protocolo diagnóstico exhaustivo.

Prevalencia

La epilepsia idiopática (EI) es el trastorno neurológico crónico más frecuente en perros. Representa el 10-

6

20% de los problemas neurológicos, y el 40-50% de los cuadros convulsivos.

La verdadera prevalencia de la EI en los perros es desconocida y se ha estimado en 0.6-0.75% en la población canina general, lo que significa que aproximadamente 1 de cada 130 perros que se presentan a la consulta veterinaria tendrán epilepsia. Se han realizados estudios epidemiológicos de prevalencia en razas específicas con EI en Labrador retriever (3.1%), Pastor belga (9.4%) y Pequeño Grifón de Bruselas (8.9%), y estudios de pedigrí en Boxer, Lobero irlandés, Springer spaniel inglés, Vizsla, Boyero de Berna, Caniche estándar, Pastor belga, Collie del límite, Pastor australiano y Terrier del límite, entre otros, que han provisto evidencia de epilepsia hereditaria.

El estado de epilepsia entre razas puede fluctuar a lo largo del tiempo, y además puede estar influenciado por diferencias entre países o regiones geográficas (por ejemplo, debido a preferencias con respecto a las líneas raciales populares en un momento determinado).

En los gatos, las convulsiones son muy comunes, afectando al 1-2% de la población felina. El porcentaje de animales con EI varía del 25 al 66%.

Muchos autores, sostienen que la EI ha sido históricamente sobreestimada a causa de la falta de rigurosidad en el diagnóstico. Un estudio reciente con estrictos criterios de inclusión comunicó una prevalencia del 22%.

Etiología

La epilepsia puede deberse a una variedad de causas. Unos pocos casos raros son puramente genéticos (por ejemplo, las canalopatías), algunos son alteraciones del desarrollo y poseen una genética compleja e influencias epigenéticas (por ejemplo, los trastornos de migración neuronal) y algunos son causados por lesiones específicas en el cerebro (por ejemplo, enfermedades traumáticas, infecciosas, inflamatorias, neoplásicas, degenerativas o vasculares).

En un significativo número de casos la causa no es clara. Parece probable que en la EI las influencias genéticas sean complejas e involucren múltiples genes, interacciones entre genes (genes epistáticos) e interacciones entre genes y el medio ambiente (epigenética).

Aunque los mecanismos subyacentes a la epilepsia de los animales de compañía son desconocidas en gran parte, en algunas razas puras son el resultado directo de un defecto genético, y las

NEUROLOGIA crisis son el signo clínico cardinal de la enfermedad. Esta circunstancia ha sido descrita para el Lagotto Romagnolo, el Pastor belga y el Boerbol sudafricano.

En los gatos, la comprobación de la UMA SINAPSE COM O FUTURO! genética no se ha realizado epilepsia aún, y hasta ahora existe una sola www.vetsciencemagazine.com.br comunicación sobre la presunción de la enfermedad, realizada en base a estudios familiares en una colonia de cría experimental, denominada Epilepsia Espontánea Familiar Felina (EEFF).

En función de los análisis de pedigrí se comunicó que el trastorno se hereda de forma autosómica recesiva.

En 2014, un grupo de veterinarios especialistas y no especialistas en neurología fundaron el Grupo de Trabajo Internacional de Epilepsia Veterinaria (IVETF, de su sigla en inglés). De acuerdo a IVETF, en base a su etiología, la epilepsia se divide en idiopática y estructural.

La epilepsia idiopática (definiendo idiopática como una enfermedad con entidad propia, per se), debe ser considerada como un término general y transicional, que puede ser subclasificada a su vez en 3 subgrupos que reflejan los avances en el área del conocimiento: Epilepsia (idiopática) genética: cuando se ha identificado un gen causativo para epilepsia o se han confirmado los antecedentes genéticos con estudios familiares apropiadamente diseñados.

Epilepsia (idiopática) genética sospechada: cuando existe evidencia de una influencia genética apoyada por una alta prevalencia racial (más del 2%), análisis genealógicos y/o acumulación de individuos epilépticos familiares.

Epilepsia (idiopática) de causa desconocida: la epilepsia en la que la naturaleza de la causa subyacente permanece desconocida y no existe evidencia de epilepsia estructural.

La epilepsia estructural está caracterizada por la ocurrencia de crisis epilépticas provocadas por patologías cerebrales intracraneanas que incluyen trastornos vasculares, inflamatorios/ infecciosos, traumáticos, anomalías de desarrollo, neoplásicos y degenerativos

NEUROLOGIA VETERINÁRIA

confirmados mediante diagnóstico por imágenes, análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR), pruebas de ADN o hallazgos pos mortem.

Fisiopatologia

Durante la epileptogénesis se producen cambios funcionales y estructurales en el cerebro que dan lugar a una situación inestable de hiperexcitabilidad, circunstancia que finalmente produce el síndrome epiléptico.

Los cambios funcionales consisten en: (a) aumento de la concentración de glutamato y disminución de la concentración de GABA, que se atribuye a alteraciones en sus transportadores sinápticos; (b) aumento de la sensibilidad de los receptores glutamatérgicos NMDA y disminución de la sensibilidad de los receptores GABA A, por cambios en la fosforilación debido a la activación de proteínquinasas, y por cambios en la configuración de sus subunidades por la acción de genes inmediatos; (c) aumento del calcio intracelular, disminución del calcio extracelular y aumento del potasio extracelular, que se atribuyen a una despolarización excesiva y mantenida, así como al fracaso de la glía para amortiguar dichos cambios.

Los cambios estructurales consisten en: (a) pérdida de neuronas, sobre todo GABAérgicas inhibitorias en la corteza cerebral e interneuronas del hilio del giro dentado. La pérdida puede ser aguda (por excitotoxicidad producida por un estímulo excesivo de receptores glutamatérgicos NMDA y metabotrópicos tipo I) o diferida (por apoptosis atribuida a la influencia de los genes inmediatos sobre genes suicidas); (b) proliferación de neuronas granulares del giro dentado que proyectan a CA3 del hipocampo y ramificación de las fibras musgosas por la capa molecular, con neosinaptogénesis, que se atribuye al efecto de las neurotrofinas, y (c) gliosis y aumento de las uniones intercelulares.

En cualquiera de los casos, las crisis epilépticas se originan por descargas paroxísticas excesivas, desordenadas y

sincrónicas de una población neuronal hiperexcitable. En la génesis de las descargas desempeñan un papel crucial los cambios paroxísticos de despolarización (PDS, del inglés paroxismal depolarization shifts), en los que intervienen los canales de Na+, Ca2+ y K+ regulados por voltaje, el receptor glutamatérgico NMDA y los receptores gabaérgicos GABA A y GABA B. La propagación de la actividad eléctrica anormal a otras estructuras normales del SNC (que termina provocando las manifestaciones clínicas de las crisis) se debe a que las descargas repetidas aumentan la eficacia de los circuitos glutamatérgicos excitadores y disminuyen la de los circuitos GABAérgicos inhibitorios fisiológicos, permitiendo su diseminación.

Manifestaciones Clínicas

Las crisis epilépticas pueden ser focales o generalizadas. Se caracterizan por signos lateralizados y/o regionales que pueden ser motores (por ejemplo espasmos faciales, movimientos de sacudida repetidas de la cabeza, parpadeo rítmico, movimientos involuntarios de la musculatura facial o movimientos repetidos de una extremidad), autonómicos (con componentes parasimpáticos y epigástricos, por ejemplo pupilas dilatadas, hipersalivación o vómitos) o conductuales (cambios de conducta episódicos y cortos, como por ejemplo ansiedad, inquietud, reacciones de temor inexplicable, demandas de atención anormales o apego excesivo hacia el propietario). Estas manifestaciones clínicas pueden ocurrir solas o combinadas. El inicio ictal suele ser consistente de una crisis epiléptica a otra.

Las crisis epilépticas generalizadas se caracterizan por compromiso bilateral (ambos lados del cuerpo y por lo tanto, compromiso de ambos hemisferios cerebrales). Pueden ocurrir solas o evolucionar a partir de una crisis de comienzo focal. En los perros y gatos se presentan predominantemente

7

NEUROLOGIA como crisis convulsivas, que pueden ser tónicas, clónicas, tónico-clónicas o mioclónicas. Como regla el animal pierde la conciencia durante la crisis epiléptica convulsiva y también puede ocurrir, excepto en las crisis mioclónicas, salivación, micción o defecación.

Las crisis epilépticas generalizadas no convulsivas pueden ser atónicas (también llamadas ataques de caídas - pérdida súbita y general del tono muscular que usualmente provoca el colapso del animal).

En algunos animales el período ictal puede estar precedido por un estado denominado prodromo, que consiste en un cambio prolongado (de horas a días de duración) en el temperamento y es indicador de crisis venideras. En los perros los signos prodrómicos más frecuentemente descritos son minutos, horas o días de intranquilidad, ansiedad, apariencia de estar irritados (por ejemplo, con agresión que no es habitual hacia otras mascotas), exceso de apego o demanda de atención, lo que el propietario identifica como un indicador que una crisis está por ocurrir.

En los gatos los signos clínicos son típicos de esta especie y, aunque pueden presentar convulsiones tónico clónicas generalizadas (TCG), son mucho más frecuentes las crisis focales o de inicio focalizado en comparación a los perros. El 30-50% de los gatos presentan salivación, signos motores orofaciales, vocalización, micción o defecación, pupilas midriáticas, sacudidas faciales unilaterales, actividad motora involuntaria espasmódica de la cabeza y/o los miembros, actividades conductuales que sugieren ciertas formas de alucinación (soplidos injustificados, gruñidos, piloerección, ataque a objetos imaginarios o reales, carreras descontroladas por pánico con choque violentos contra paredes o muebles), y actividades compulsivas (marcha en círculos, automutilación).

La generalización secundaria evidente ocurre en el 47-67% de los animales.

La duración media de una crisis convulsiva generalizada es de 52.9 a

8

62.2 segundos. Las crisis seriadas (CS), también denominadas crisis agudas repetitivas o crisis agrupadas, se definen como 2 o más convulsiones que ocurren en un corto período de tiempo (minutos hasta 24 horas) con recuperación completa de la conciencia entre ellas. Su ocurrencia requiere la administración de una terapia de pulsos con fármacos antiepilépticos (FAEs) que no requieran largos períodos de acumulación.

La primera crisis podría presentarse en forma de estado epiléptico (EE) pero esto, por sí solo, no implica una verdadera epilepsia. Sea como sea, el EE siempre debe considerarse una verdadera emergencia neurológica, independientemente de la consideración acerca que sea o no sea una verdadera epilepsia. En la actualidad se considera que un paciente presenta un EE temprano o inminente cuando la duración de la actividad convulsiva es de al menos 5 minutos; también se considera EE cuando ocurren 2 o más convulsiones seguidas sin que haya recuperación completa de la conciencia entre una y otra. Las nuevas propuestas de definición del EE tienen en cuenta la necesidad de tratar a estos pacientes lo más pronto posible, mejorando su sobrevida y disminuyendo la morbilidad.

En los perros se ha comunicado que el EE está asociado a epilepsias de causas estructurales en el 32-35% de los casos, lo que constituye un factor desencadenante que causa una predisposición duradera a presentar convulsiones.

Diagnóstico

El diagnóstico de EI es de exclusión y se realiza en base a la edad del paciente al inicio de las crisis, a la ausencia de hallazgos en el examen físico y neurológico en el período interictal y a la exclusión de otras enfermedades (Gráfico 1). Una historia de EI en perros relacionados genéticamente refuerza aún más el diagnóstico. Para dar más sustento al diagnóstico de la EI, en particular cuando no se realiza imágenes de resonancia magnética (IRM), se ha sugerido realizar un seguimiento por un

período de tiempo de 1 a 3 años sin el desarrollo de deficiencias neurológicas interictales.

De acuerdo a la propuesta de consenso de IVETF (2015), los criterios para el diagnóstico de la EI se apoyan en un sistema de tres niveles, sustentados en un protocolo que les otorga un grado de confianza determinado. El grado de confianza del nivel I para el diagnóstico de EI se basa en una historia de 2 o más crisis epilépticas no provocadas que ocurren al menos con 24 horas de diferencia, con una edad de inicio entre los 6 meses y los 6 años, con un examen físico y neurológico interictal normal y sin hallazgos significativos en los análisis de sangre y orina. La base de datos mínima (BDM) de análisis de sangre incluye hemograma completo, perfil bioquímico sérico (sodio, potasio, cloruro, calcio, fosfato, alanina aminotransferasa (ALT), fosfatasa alcalina sérica (FAS), bilirrubina total, urea, creatinina, proteínas totales, albúmina, glucosa, colesterol, triglicéridos y ácidos biliares en ayuno y/o amoníaco). Se recomienda que las pruebas de tiroides se realicen antes al tratamiento a largo plazo con FAEs debido a las posibles interacciones entre tales fármacos y las hormonas tiroideas.

Dependiendo del índice de sospecha de enfermedad, deben solicitarse parámetros de laboratorio adicionales, que se seleccionarán de acuerdo al trastorno más probable. El análisis de orina incluye densidad urinaria específica, proteínas, glucosa, pH, y citología del sedimento.

El grado de confianza del nivel II para el diagnóstico de EI se basa en los factores enumerados para el nivel I más la ausencia de alteraciones en la medición de ácidos biliares en ayuno y pos prandiales, en las IRM y en el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR).

La actividad convulsiva epiléptica puede causar alteraciones transitorias en el LCR y cambios en la señal intraparenquimatosa cerebral en la IRM. En el LCR puede encontrarse

NEUROLOGIA una leve pleocitosis pos ictal y a veces también aumento de la concentración de proteínas, particularmente cuando se realiza el muestreo de LCR dentro de las 12 horas de la última crisis; las UMA SINAPSE COM O FUTURO! alteraciones desaparecen dentro de las 2 semanas de la última crisis. Los cambios www.vetsciencemagazine.com.br en la señal de la IRM de caracterizan por grados variables de hiperintensidad en las secuencias ponderadas en T2 (Figura 1), FLAIR e imágenes ponderadas por difusión, hipointensidad en secuencias ponderadas en T1, y ocasionalmente realce del contraste luego de la aplicación de gadolinio como contraste; se localizan unilateral o bilateralmente, de modo predominante en el lóbulo piriforme y en la corteza temporal, y veces también en el bulbo olfatorio, en la circunvolución del cíngulo y en la corteza frontal. Estas señales se resuelven parcial o completamente 10 o 16 semanas más tarde, lo que indica que estos cambios muy probablemente representan edema citotóxico o vasogénico inducido por las crisis epilépticas.

NEUROLOGIA VETERINÁRIA

Figura 1. IRM en secuencia T2 correspondiente a un Dogo argentino, macho, de 3 años de edad, obtenida 2 días después de un estatus epiléptico.

Los cambios resultantes de convulsiones se manifiestan como señales hiperintensas en secuencias ponderadas en T2, predominantemente en los lóbulos piriforme y la corteza temporal, así como en la circunvolución del cíngulo (como en este caso) e hipocampo. Estos cambios usualmente se resuelven dentro de las 16 semanas.

El grado de confianza del nivel III para el diagnóstico de EI se basa en los factores enumerados en los niveles I y II, y en la identificación de alteraciones electroencefalográficas características de los trastornos convulsivos (Figura 2).

Figura 2. A - EEG realizado en un perro, obtenido mediante montaje bipolar de tipo circunferencial.

Nótese que los electrodos se hallan combinados de tal forma que siempre hay uno en común entre dos canales.

Se denominan montajes bipolares a aquellos en los que la salida de cada canal corresponde a la diferencia de potencial existente entre dos electrodos activos. Cada canal EEG tiene dos entradas, representadas por una línea llena y una entrecortada. La línea llena representa la entrada que, cuando es más negativa que la otra, ocasiona un desplazamiento del inscriptor hacia arriba. Cuando la entrada representada con línea entrecortada es más negativa que la otra, la inscripción es hacia abajo. Cuando ambas entradas tienen el mismo voltaje no existe deflexión en la inscripción; B - EEG realizado en un perro, obtenido mediante montaje de referencia común, con referencia nasal. Se denomina montaje referencial o de referencia común a aquel que registra la diferencia de potencial entre un electrodo activo y uno de referencia común a todos los canales (la nariz en este caso). Cada canal EEG tiene dos entradas, representadas por una línea llena y una entrecortada. La línea llena representa la entrada proveniente del electrodo activo, mientras que la línea entrecortada representa la entrada correspondiente a la referencia; C - Sección del EEG correspondiente a un canino macho, Dobermann, de 5 años de edad, con epilepsia idiopática. Se observan descargas paroxísticas de polipuntas en el área de proyección de la corteza temporal, bilaterales, sincrónicas y simétricas.

Se recomienda la realización de IRM del cerebro y análisis rutinario del LCR, luego de la exclusión de crisis reactivas, en aquellos perros en que las crisis epilépticas se inician en una edad menor a 6 meses o mayor a 6 años, con anormalidades neurológicas interictales consistentes con la presencia de una lesión de neurolocalización intracraneana, o también si ha ocurrido estado epiléptico, crisis seriadas en el inicio del cuadro convulsivo, o en pacientes con diagnóstico presuntivo previo de EI pero con resistencia a un solo fármaco antiepiléptico en la dosis más alta tolerable.

Diagnóstico Diferencial

El primer paso es establecer el diagnóstico neuroanatómico de la

crisis es decir, reconocer si realmente el paciente presenta crisis epilépticas.

Muchos trastornos del movimiento simulan crisis epilépticas. Se deben considerar algunas variables que pueden ayudar a diferenciar las crisis epilépticas de las no epilépticas; por ejemplo, los perros con trastornos paroxísticos del movimiento tienden a seguir realizando la actividad que estaban haciendo previamente (por ejemplo, jugar) durante el evento, y el propietario puede alterar el curso del episodio paroxístico con su intervención.

Las crisis no epilépticas de causas no neurogénicas incluyen síncope de origen cardíaco (arritmias, enfermedades cardíacas congénitas, desvíos de derecha a izquierda, conducto arterioso persistente, tetralogía de Fallot, cardiomiopatia),

9

NEUROLOGIA disturbios metabólicos (policitemia primaria o secundaria, hipoglucemia con insulina normal o por insulinoma, hipo/hiperadrenocorticismo, feocromocitoma), o signos abdominales recurrentes (infestaciones parasitarias em cachorros, obstrucciones, cuerpos extraños). Las crisis no epilépticas de causas neurogénicas incluyen trastornos vestibulares, síndrome de narcolepsia/ cataplexia, disquinesias paroxísticas y ciertas enfermedades neuromusculares (por ejemplo, miastenia gravis).

En los gatos el diagnóstico diferencial de crisis no epilépticas incluye alteraciones de comportamiento, trastornos obsesivocompulsivos, desórdenes del movimiento, síndrome de narcolepsia-cataplexia, trastornos del sueño, conductas asociadas a patologías dolorosas, síndromes tremorgénicos, síncope, síndrome de hiperestesia felina, síndrome de dolor orofacial felino, trastornos vestibulares o neuromusculares y otras encefalopatías.

La confirmación absoluta de la naturaleza epiléptica de un evento solamente se puede obtener mediante la observación simultánea de los cambios característicos del eletroencefalograma (EEG) y las manifestaciones físicas de las crisis; sin embargo, esto raramente es aplicable en medicina veterinaria, y en la actualidad no existe un protocolo estandarizado para la adquisición de los registros EEG en perros.

En animales con patología cerebral lateralizada la exploración neurológica es frecuentemente anormal y puede revelar deficiencias neurológicas asimétricas.

Los trastornos estructurales del cerebro anterior que resultan en crisis epilépticas pueden incluir una gran variedad de condiciones incluyendo enfermedades vasculares, inflamatorias/infecciosas, traumáticas, anomalías/trastornos del desarrollo, neoplásicas y degenerativas.

En estos casos la anamnesis, en relación al inicio y progresión de los signos clínicos, resulta de gran ayuda para orientar el diagnóstico diferencial. Sin embargo, la ausencia de signos clínicos interictales no descarta la presencia de patología estructural cerebral.

10

Tratamiento

En la actualidad la administración de FAEs es la base para la terapia de la EI. El objetivo ideal de la terapia con FAEs es equilibrar la capacidad de eliminar las crisis epilépticas con la calidad de vida del paciente. De acuerdo a las recomendaciones de ITVEF, se debe iniciar el tratamiento cuando se presente cualquiera de los siguientes criterios: (a) período interictal de £ 6 meses (a saber, 2 o más crisis epilépticas en un período de 6 meses); (b) estado epiléptico o crisis seriadas; (c) cuando los signos pos ictales son especialmente graves (por ej., agresión, ceguera) o duran más de 24 horas; (d) cuando la frecuencia y/o la duración de las crisis epilépticas va en aumento y/o su severidad produce deterioro a lo largo de 3 períodos interictales.

Se cree que el manejo a largo plazo de las crisis es más exitoso cuando se inicia la terapia apropiada con FAEs en forma precoz durante el curso de la enfermedad, sobre todo en perros con una alta densidad de crisis y en las razas que sufren de una forma grave de epilepsia. La genética puede afectar el éxito del tratamiento y puede explicar por qué algunas razas son más predispuestas a la epilepsia resistente a fármacos.

Al elegir un FAE para el tratamiento de la epilepsia en perros se deben tomar en cuenta varios factores (factores FAE específicos, por ejemplo aspectos regulatorios, seguridad, tolerabilidad, efectos adversos, interacciones medicamentosas, frecuencia de administración), factores relacionados con el perro (por ejemplo, tipo de crisis, la frecuencia y etiología, patologías subyacentes tales como problemas renales/hepáticos/gastrointestinales) y factores relacionados con el dueño (por ejemplo, estilo de vida, circunstancias financieras, disponibilidad del FAE).

Sin embargo, finalmente la elección del FAE se determina a menudo sobre una base individual.

Hasta hace poco, las opciones de tratamiento primario para los perros con

epilepsia se centraban principalmente en el uso de fenobarbital (FB) y bromuro de potasio (BrK) debido a su historia de larga data, amplia disponibilidad y bajo costo. Pero actualmente hay varios FAEs nuevos aprobados para ser usados en seres humanos que están siendo utilizados para el tratamiento de la EI en veterinaria, fundamentalmente como tratamiento complementario.

Su principal ventaja es que ofrecen una mejor tolerabilidad, menos efectos secundarios y una potencial reducción en la interacción de las drogas, Tales FAEs incluyen el levetiracetam, zonisamida, felbamato, topiramato, gabapentina y pregabalina. Varios FAEs de vieja generación aprobados para los seres humanos han demostrado ser inadecuados en perros ya sea porque tienen una vida media de eliminación que es demasiado corta para permitir la dosificación conveniente por parte de los propietarios (fenitoína, carbamazepina, ácido valproico, etosuximida), o por ser tóxicos para los perros, como la lamotrigina (el metabolito es cardiotóxico) y la vigabatrina (asociada con neurotoxicidad y anemia hemolítica).

Los esfuerzos por lograr el control completo de las crisis son de suma importancia considerando las consecuencias de las crisis recurrentes.

Sin embargo, la propuesta de consenso de ITVEF incluye la categoría éxito terapéutico parcial como un objetivo terapéutico secundario basada en que las remisiones inducidas por los FAEs por 1 a 3 años solo han sido comunicadas en el 15 a 24% de los perros con EI en una gran cantidad de estudios focalizados en varias razas y con diferentes grados de severidad. La reducción en la frecuencia y severidad de las crisis y la prevención de crisis seriadas o estado epiléptico pueden ser de relevancia clínica en pacientes veterinarios. La experiencia de los neurólogos veterinarios sugiere que los propietarios, a menudo consideran que una crisis cada más de 3 meses es aceptable.

La remisión de las crisis o la aparición

NEUROLOGIA

NEUROLOGIA VETERINÁRIA UMA SINAPSE COM O FUTURO!

www.vetsciencemagazine.com.br

de efectos adversos potencialmente mortales son las 2 razones principales para tomar la decisión de interrumpir la administración de un FAE. En general, el tratamiento para la EI implica la administración de por vida del FAE. Sin embargo, se han informado tasas de remisión entre 15-30% en poblaciones hospitalarias de perros. La decisión de disminuir gradualmente la dosis de un FAE se debe tomar sobre una base de caso por caso, pero se aconseja un estado libre de crisis durante al menos 1-2 años.

Para prevenir las crisis de abstinencia o un estado epiléptico se recomienda disminuir la dosis en un 20% o menos de forma mensual. En caso de efectos adversos potencialmente mortales, es necesaria la suspensión inmediata de la administración del FAE durante 24 horas de observación. En estos casos la carga con un FAE alternativo debe iniciarse sin demora con el fin de lograr las concentraciones séricas nominales antes que disminuya la concentración sérica del FAE anterior.

A continuación, se describirán las características relevantes de los FAEs más utilizados, el fenorbabital y el bromuro.

Fenobarbital (FB) Existe buena evidencia global para recomendar el uso del FB como monoterapia en perros con EI. Parece ser eficaz para disminuir la frecuencia

de crisis en aproximadamente 6093% de los perros epilépticos cuando las concentraciones plasmáticas se mantienen dentro del rango terapéutico de 25-35 mg/l.

El FB es metabolizado principalmente por las enzimas microsomales hepáticas y aproximadamente el 25% se excreta sin cambios en la orina. Hay una variabilidad individual en la absorción, excreción y vida media de eliminación del FB. En los perros, el FB es un potente inductor de la actividad enzimática del citocromo P450 en el hígado, y esto aumenta significativamente la producción de especies reactivas al oxígeno en ese órgano, aumentando así el riesgo de una lesión. Por lo tanto, está contraindicado en perros con disfunción hepática. La inducción de la actividad del citocromo P450 en el hígado puede conducir a la autoinducción o metabolización acelerada de sí mismo con el tiempo, también conocida como tolerancia metabólica, así como también la de compuestos endógenos (tales como hormonas tiroideas). Como resultado de ello, con la administración crónica de FB en perros, la metabolización corporal total aumenta y la vida media de eliminación disminuye progresivamente, estabilizándose entre 30-45 días después de haber comenzado la terapia. Esto puede resultar en una reducción de las concentraciones séricas de FB y fracaso terapéutico; por lo tanto, el monitoreo

de las concentraciones séricas de FB es muy importante para la modulación de la dosis a lo largo del tiempo.

La mayoría de los efectos adversos debido al FB dependen de la dosis, ocurren poco después de iniciar el tratamiento o de aumentar la dosis, y generalmente desaparecen o disminuyen en las semanas subsiguientes debido al desarrollo de la tolerancia farmacocinética y farmacodinámica. Los efectos adversos más comunes incluyen sedación, ataxia, polifagia, polidipsia y poliuria.

Los cambios de laboratorio relacionados con la administración crónica de FB en perros incluyen una elevación en la actividad de las enzimas hepáticas séricas y en las concentraciones de colesterol y triglicéridos. También pueden ocurrir alteraciones de la función endocrina en algunas pruebas (función de la tiroides y adrenal, eje pituitario-adrenal).

La dosis inicial recomendada de FB por vía oral en perros es de 2,5-3 mg/ kg 2 veces al día, pudiendo alcanzarse una dosis máxima de 18 a 20 mg/kg/ día. Posteriormente la dosificación oral se adapta a cada paciente individual en base al control de las crisis, los efectos adversos y el monitoreo de la concentración del suero. Debido a una considerable variabilidad en la farmacocinética del FB entre los individuos, la concentración sérica

11

NEUROLOGIA se debe medir no antes de 14 días después de haber comenzado la terapia (concentración de línea de base para futuros ajustes) o después de un cambio en la dosis. El rango terapéutico de FB en suero es 15 mg/l a 40 mg/l en perros. Sin embargo, en la mayoría de los perros se requiere una concentración sérica de FB entre 25 a 30 mg/l para un control óptimo de las crisis. Las concentraciones séricas de más de 35 mg/l se asocian con un mayor riesgo de hepatotoxicidad y deben evitarse. En caso de un control insuficiente de las crisis, las concentraciones séricas de FB se deben utilizar para guiar los aumentos en las dosis de la droga. Los ajustes de dosis se pueden calcular de acuerdo con la siguiente fórmula: Nueva dosis diaria total de FB en mg = (concentración deseada de FB en suero / concentración real de FB en suero) x dosis diaria total real de FB en mg En los animales con crisis epilépticas seriadas, estado epiléptico o una alta frecuencia de crisis, el FB se puede administrar a una dosis de carga de 15 a 20 mg/kg por IV, IM o PO dividida en múltiples dosis de 3,5 mg/kg durante 24-48 horas para obtener rápidamente una concentración cerebral terapéutica, y luego sostenerla. Las concentraciones séricas de FB se pueden medir 1-3 días después de la carga.

El hemograma completo, perfil bioquímico (incluyendo colesterol y triglicéridos), y la prueba de estimulación con ácidos biliares se deben realizar antes de comenzar el tratamiento con FB, y periódicamente a los 3 meses y luego cada 6 meses durante el tratamiento.

En caso de un control adecuado de las crisis, las concentraciones séricas del FB se deben monitorear cada 6 meses.

Bromuro El Br se administra generalmente como sal de potasio (BrK). Hay buen nivel de evidencia para recomendar el uso del BrK como monoterapia, pero menos como FAE complementario. El FB y el BrK tienen un efecto sinérgico y un tratamiento complementario

12

con BrK en perros epilépticos mejora el control de las crisis en individuos controlados deficientemente solo con FB. El BrK no se metaboliza en el hígado y por lo tanto es una buena alternativa en perros con disfunción hepática. Se excreta inalterado en la orina y se reabsorbe tubularmente, compitiendo con el cloruro. Por lo tanto, los factores dietéticos que afectan los niveles de cloruro pueden alterar las concentraciones séricas de BrK. Las altas (bajas) concentraciones dietéticas de cloruro aumentan (disminuyen) la excreción de BrK y acortan (prolongan) su vida media. Las interacciones farmacocinéticas del BrK son limitadas ya que no se metaboliza o no tiene afinidad por las proteínas.

Las principales interacciones se asocian con alteraciones en la excreción renal de BrK. Debe evitarse en perros con disfunción renal para prevenir la toxicidad secundaria a la eliminación renal reducida.

Los efectos adversos comunes dependientes de la dosis de BrK en los perros incluyen sedación, ataxia y debilidad de los miembros pelvianos, polidipsia/poliuria, polifagia y aumento de peso. Estos efectos se producen en las semanas iniciales de tratamiento y pueden ser magnificados por la administración concurrente de FB. La dosis inicial recomendada de BrK por vía oral es de 15 mg/kg 2 veces al día cuando se utiliza como droga complementaria. Se recomienda una dosis oral de 20 mg/kg BID cuando se utiliza como monoterapia. Debido a la larga vida media de eliminación, el BrK se puede administrar una vez al día (preferiblemente por la noche); sin embargo, la dosificación 2 veces al día, así como la administración junto con los alimentos, puede ayudar a prevenir la irritación de la mucosa gastrointestinal y la sedación excesiva.

Los rangos terapéuticos se reportaron como aproximadamente 1000 mg/l a 2000 mg/l cuando se administra junto con el FB, y 2000 mg/l a 3000 mg/l

cuando se administra solo. El Br tiene una vida media larga y, en consecuencia, alcanzar una concentración sérica estacionaria puede requerir de varios meses (aproximadamente 3 meses).

Antes de comenzar el tratamiento con BrK se debe realizar un hemograma completo de referencia y un perfil bioquímico (incluyendo colesterol y triglicéridos), y periódicamente cada 6 meses durante el tratamiento.

Se puede recomendar una dosis de carga para alcanzar más rápidamente concentraciones terapéuticas estacionarias (por ejemplo, en perros con crisis frecuentes o severas, o cuando se debe interrumpir el FB rápidamente debido a efectos adversos potencialmente mortales). Se han reportado diferentes protocolos. La carga oral se puede realizar administrando BrK a una dosis de 400 a 600 mg/kg dados a lo largo de 48 horas, dividido en 8 o más dosis.

Se puede lograr una carga más gradual con 125 mg/kg/día dividido en 3 o 4 administraciones diarias durante 5 días consecutivos. Se recomienda el contacto telefónico diario con los dueños del animal. La carga se puede asociar con efectos adversos (por ejemplo, náuseas, vómitos, diarrea, sedación, ataxia y debilidad de los miembros pelvianos, polidipsia, poliuria y polifagia). Los niveles séricos de BrK se deben monitorear 1 mes después de la carga.

Los aumentos de dosis se pueden calcular de acuerdo con las siguientes fórmulas: Para un tratamiento concomitante de FB y BrK: (2000 mg/l - concentración sérica estacionaria real de BrK) x 0,02 = mg/kg/día añadido a la dosis existente En el caso de una monoterapia con BrK:(2500 mg/l - concentración sérica estacionaria real de BrK) x 0,02 = mg/ kg/día añadido a la dosis existente

Discusión

En la EI, una de las claves en el manejo del paciente epiléptico es la adhesión absoluta del propietario a la terapia. Es imprescindible educar al propietario en cuanto a: (a) la enfermedad de su mascota

NEUROLOGIA y cómo influye esto en su vida diaria (por ejemplo, consideraciones sobre dejar al perro solo, qué hacer si viaja y se deja al perro en un pensionado, temores de comorbilidades de comportamiento); UMA SINAPSE COM (b)O FUTURO! la necesidad de una terapia con FAEs y comprender que probablemente www.vetsciencemagazine.com.br sea un compromiso de por vida; (c) el objetivo de la terapia con FAEs; (d) la importancia de la administración regular de los FAEs; (e) el hecho que los ajustes de dosis se deben hacer únicamente después de consultar al veterinario; (f ) los efectos adversos potenciales de la terapia con FAEs; (g) la importancia de mantener un registro diario detallado de las crisis; (g) la importancia de los chequeos regulares para monitorear las concentraciones sanguíneas del FAE, así como la hematología/bioquímica sérica,

NEUROLOGIA VETERINÁRIA

cuando sea necesario; (h) la necesidad de modular el tratamiento para lograr un control óptimo de las crisis; (i) la posibilidad que ocurra un estado epiléptico y crisis epilépticas seriadas, su potencial gravedad y la administración de FAEs adicionales en el hogar; (j) los costos involucrados; (k) el hecho que se pueden producir interacciones farmacológicas cuando se combina con otros FAEs o no FAEs; (l) entender que la retirada abrupta del fármaco podría ser perjudicial; (m) el hecho que la dieta (por ejemplo, el contenido de sal), la diarrea y los vómitos pueden afectar la absorción de los FAEs. Se aconseja mantener una dieta constante o hacer cambios de forma gradual y consultar al veterinario si se presentan signos gastrointestinales.

Prevención

En la actualidad no hay manera de prevenir la epilepsia. En aquellas razas en las que hay disponibilidad de pruebas genéticas para trastornos con una mutación genética conocida (por ejemplo, la epilepsia familiar juvenil benigna en el Lagotto Romagnolo, epilepsia mioclónica progresiva en el Dachshunds miniatura de pelo de alambre, aciduria L-2-hidroxiglutárica en el Staffordshire Bull Terrier) se podría realizar un programa de reproducción en a base a la selección de reproductores de acuerdo a los resultados de las pruebas genéticas.

EXAMES REALIZADOS PELO TECSA LABORATÓRIOS CÓD

EXAME

PRAZO/DIAS

528

AMONIA - (NH3)

9

169

ANALISE DE LIQUOR

2

788

CHECK UP GLOBAL DE FUNCOES COM HEMOGRAMA

0

243

COLESTEROL TOTAL

1

621

631

Gráfico 1. Diagnóstico del paciente epiléptico. Abreviaturas: EEG (eletroencefalograma).

CORTISOL POS SUPRESSAO DEXAMETASONA - 3 DOSAGENS 3 (RADIOIMUNOENSAIO) DOSAGEM DE CORTISOL POS ESTIMULO COM ACTH (DUAS 1 DOSAGENS)

100

DOSAGEM DE FENOBARBITAL

1

103

FRUTOSAMINA

1

277

GLICOHEMOGLOBINA HEMOGLOBINA GLICOSILADA

2

331

PERFIL ELETROLITICO

1

333

PERFIL HEPATICO

0

837

PERFIL RENAL COMPLETO

1

113

TRIGLICERIDEOS

1

234

URINA ROTINA

0 13

NEUROLOGIA

MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS NAS INFECÇÕES POR PROTOZOÁRIOS EM CÃES E GATOS Vitor Márcio Ribeiro 1,2 1 Santo Agostinho Hospital Veterinário 2 Escola de Veterinária PUC Minas Introdução

As infecções parasitárias do sistema nervoso (SN), podem produzir uma variedade de sinais clínicos, desde acentuados e graves a leves e não específicos, o que dificulta seu diagnóstico final. Protozoários podem infectar o sistema nervoso central (SNC) e o sistema nervoso periférico (SNP) dos cães e gatos, produzindo diferentes e variados sinais clínicos. A maior parte das infecções por protozoários em cães provoca doença sistêmica embora alguns possam afetar preferencialmente o SNC ou SNP. Em função de seu maior tamanho, os protozoários são, às vezes, mais facilmente identificados por exames microscópicos do que outros parasitos (WALKER & ZUNT, 2005). Essas infecções vêm ganhando destaque nos últimos anos em função do aprimoramento das técnicas de diagnóstico, que vem proporcionando o encontro desses agentes em número mais frequente nas afecções do SN desses animais.

Dessa forma, o presente estudo tem por objetivo apresentar os aspectos epidemiológicos, de patogenia, as formas de diagnostico e tratamento de alguns dos principais protozoários quando atingem o SN desencadeando sinais neurológicos, como Babesia vogeli, Leishmania infantum, Neospora caninum e Toxoplasma gondii.

definir como os agentes microbianos e parasitários interagem e atravessam as barreiras hematoencefálica (BHE) e hematoliquórica (BHL) para atingir o compartimento nervoso central (DREVETS et al., 2004). A área superficial da BHE no endotélio capilar cerebral é mais extensa em comparação com o plexo coroideo aumentando seu maior papel no cruzamento dos parasitos para o ambiente cerebral (ELSHEIKHA & KHAN, 2010). A BHE é uma barreira estrutural e funcional formada por células da microvasculatura endotelial do cérebro, astrócitos e pericitos. Ela mantem o microambiente neural regulando a passagem de moléculas para dentro e fora do cérebro e o protegendo de microorganismos e toxinas que estejam presentes no sangue (Figura 1) (KIM, 2008). Os patógenos podem atravessar a BHE através de três formas: transcelular, paracelular e/ou Mecanismo Cavalo de Tróia (Figura 2): 1) Transcelular – quando ocorre a penetração de microorganismos para o

ambiente encefálico através da barreira celular, sem evidencia de penetração entre as células ou através da ruptura da junção intercelular – Infecções bacterianas: E. coli, Streptococcus agalactiae, S. pneumoniae, Neisseria meningitidis e fúngicas: Candida albicans e Cryptococcus neoformans; 2) Paracelular - é definida como a penetração microbiana entre células da BHE com ou sem evidência de ruptura de junção intercelular – Infecções por protozoários: Leishmania infantum, Plasmodium falciprum, Trypanosoma spp., Toxoplasma gondii, Acanthamoeba spp., Balamuthia spp. and Babesia spp.; 3) Cavalo de Tróia – envolve a penetração microbiana das células da BHE utilizando de transmigração dentro de fagócitos infectados – Bactérias: Listeria monocytogenes e Mycobacterium tuberculosis. A entrada facilitada por leucócitos no SNC usando o mecanismo do Cavalo de Tróia foi sugerida para T. gondii (KIM, 2008; ELSHEIKHA & KHAN, 2010).

A Barreira Hematoencefálica

A invasão do SNC é um evento severo e frequentemente fatal que ocorre durante a evolução de muitas doenças infecciosas e quando tratadas com sucesso, podem deixar sequelas com permanente disfunção neurológica.

Uma das principais ocorrências na patogenia da infecção do SNC é

14

Figura 1 – Composição da barreira hemato-encefálica – A - Microvasculatura das células endoteliais do cérebro; B - Astrócitos e Pericitos; C - microambiente neural. Fonte: Kim, 2008

NEUROLOGIA A camada das células endoteliais microvasculares do cérebro é o alvo principal desses protozoários. Portanto, os mecanismos pelos quais as infecções por protozoários manipulam a estrutura UMA SINAPSE COM e aO FUTURO! função dessas células são um tema de particular importância e constante estudo www.vetsciencemagazine.com.br (ELSHEIKHA & KHAN, 2010).

Para Leishmania infantum o caminho de penetração parece estar associado a ruptura da BHE com a infiltração de leucócitos (PETERSEN & GREENLEE, 2011). O protozoário pode atravessar a BHE, espalhar-se através do líquido cefalorraquidiano (LCR) e causar infecção ativa no cérebro e medula espinal de cães naturalmente infectados com este parasita sem história de uso crônico de drogas corticosteróides ou antiLeishmania (OLIVEIRA et al., 2017).

NEUROLOGIA VETERINÁRIA

Figura 2 Mecanismos envolvidos na passagem microbiana da barreira hematoencefálica (BHE). Fonte: KIM (2008).

Os agentes patogênicos podem atravessar a BHE de forma transcelular, paracelular e / ou em fagócitos infectados (mecanismo do cavalo de Tróia). a - Na passagem transcelular, os agentes patogénicos atravessam

a BHE sem qualquer evidência de ruptura intercelular da junção das células endoteliais ou detecção de microorganismos entre células; b - O percurso paracelular envolve a penetração microbiana entre células de barreira com ou sem evidência de ruptura da junção das células endoteliais; c - O mecanismo do Cavalo de Tróia envolve a penetração microbiana das células através da BHE usando transmigração dentro de fagócitos infectados (KIM, 2008).Entre os fatores que favorecem o rompimento e a penetração de agentes através da BHE são a magnitude e a cepa do agente infeccioso; comprometimento das células endoteliais e a síndrome da hiperviscosidade (HOSKINS, 1983; KIM, 2008; PROVÉRBIO et. al., 2016).

Babesiose Canina

A babesiose é causada pela infecção com microorganismos do gênero Babesia e é caracterizada principalmente pela anemia hemolítica, febre e esplenomegalia. A infecção nos cães tem distribuição mundial e pode ser assintomática ou provocar severa doença, podendo levar a morte (BIRKENHEUER, 2012). A Babesia canis, considerada a espécie mais comum afetando cães no mundo, era classificada em três subespécies. Atualmente, são consideradas como espécies separadas e são chamadas B. canis, B. rossi e B. vogeli (IRWIN, 2009). No Brasil, a babesiose canina é tipicamente causada pela B. vogeli embora existam alguns registros de B. gibsoni no sul do Brasil ( JOJIMA et al., 2008) e o vetor é o carrapato Rhipicephalus sanguineus (BIRKENHEUER, 2012).

Diferentes virulências têm sido descritas sobre as espécies de Babesia que infectam os cães. A menos patogênica delas é a B. vogeli, pelo menos em cães adultos, e a mais virulenta é a B. Rossi, encontrada provavelmente somente na África (SOLANO- GALLEGO et al., 2008; IRWIN, 2009). Com as infecções por Babesia rossi, uma grande proporção de cães desenvolve complicações, algumas

das quais (hepatopatia, hemólise imunológica) tipicamente prolongam a permanência hospitalar, mas não afetam a mortalidade se tratadas adequadamente, enquanto outras (hemoconcentração, sinais neurológicos, insuficiência renal aguda e edema pulmonar) requerem terapia precoce, agressiva e intensiva e têm prognóstico ruim (BÖHM et al., 2006; IMES et al., 2011; LEISEWITZ et al. 2014). A patogenicidade de B. canis, B. gibsoni, Theileria annae e B. conradae é moderada a grave em cães, mas deve ser ressaltada novamente que grande variedade de sinais clínicos de severidade variável pode ser observada nos indivíduos (KJEMTRUP ET AL., 2006). Por outro lado, a B. vogeli é frequentemente subclínica, exceto em cães com idade inferior a quatro meses, quando pode ser fatal. Ocasionalmente a B. vogeli é observada em esfregaços de sangue de cães assintomáticos ou com outra doença primária ou recebendo tratamento médico (por exemplo, imunossupressão ou quimioterapia) ou cirurgia (nomeadamente esplenectomia), e nesses indivíduos potencialmente imunocomprometidos, o aparecimento do parasito pode ser inconsequente para o desfecho e até não necessitar tratamento (IRWIN, 2009). A aglomeração de eritrócitos parasitados e parasitas livres nos capilares é um dos eventos mais significativos de infecções por Babesia, resultando em complicações graves, incluindo endotélio danificado, fragilidade capilar, anoxia tecidual com degeneração e acumulo de subprodutos tóxicos do hospedeiro e parasita.

Podendo levar a congestão e hemorragia em leptomeninges (IMES et al., 2011).

Leisewitz et al. (2014), verificaram em estudo comparativo entre a babesiose cerebral canina, provocada pela B. Rossi, e a malária cerebral em humanos, que a lesão endotelial, a rede de células vermelhas parasitadas e a hemorragia perivascular mostraram algumas semelhanças entre elas. No entanto, os autores apontaram que os grandes infartos hemorrágicos e a apresentação clínica com quase 100% de mortalidade

15

NEUROLOGIA de cães foram diferenças fundamentais.

Os animais estudados apresentavam sinais neurológicos cerebrais e ao exame post mortem edema difuso, congestão, grave injúria endotelial multifocais e concentradas na microvasculatura nas lesões iniciais antes dos danos neuronais e gliais, hemácias parasitadas por Babesia, hemorragias petequiais, perivasculares e infiltração neutrofílica e malácia na substancia branca e lesões avançadas extensas por infarto hemorrágico. A babesiose canina pode ser classificada clinicamente em formas complicadas e não complicadas. Os cães com apresentação da forma não complicada tipicamente possuem sinais clínicos relacionados à anemia hemolítica aguda como febre, apatia, fraqueza, palidez de mucosas, ESPÉCIES

linfadenomegalia, esplenomegalia, icterícia, albuminuria e hemoglobinuria e pobre condição corporal. Já a babesiose complicada refere-se a manifestações clínicas que não podem ser explicadas por anemia hemolítica somente. Essas manifestações incluem alterações cardiovasculares, respiratórias, hepáticas, renais, gastrointestinais, neurológicas e coagulopatias; além disso, são também reportadas hemoconcentração, distúrbios ácido-básicos, hipoglicemia e hipotensão refrataria (SOLANOGALLEGO et al., 2016; DASTE et al., 2013). Daste et al. (2013) descreveram sinais neurológicos em um cão naturalmente infectado por B. canis, que apresentava diminuição do reflexo da ameaça unilateral, cabeça inclinada para lado direito, propriocepção diminuída

DROGAS

EFICÁCIA

nos quatro membros. Reflexos espinhais, flexores e movimentos motores voluntários normais. As manifestações foram classificadas como doença neurológica intracraniana multifocal.

Relato de sinais neurológicos em outro cão infectado por B. canis que incluíam convulsões generalizadas e ataxia moderada entre as convulsões. Esses sinais desapareceram após tratamento com dipropionato de imidocarb, 6 mg/ kg, subcutânea, com repetição após duas semanas, assim como a pancitopenia verificada antes do tratamento (VAN DE MAELE et al., 2008). O tratamento das principais espécies de Babesia para os cães estão relacionados na figura 3 (SOLANO-GALLEGO et al., 2016).

DOSAGEM

Babesia canis/B. vogeli

Dipropionato de imidocarb Doxiciclina

Boa Pobre

6,6 mg/kg im/sc (pode ser repetida c/15 dias) 10 mg/kg oral, sid 30 dias

Babesia microti (like)/ B. gibsoni

Dipropionato de imidocarb Azitromicina+Atovaquone Azithromycin+Buparvaquone

Pobre Bom a moderado Bom a moderado

6,6 mg/kg im/sc (pode ser repetida c/15 dias) 10 mg/kg oral sid+13.5 mg/kg oral tid 10 days 10 mg/kg oral sid+5 mg/kg im (repete c/48 h)

Figura 3 – Tratamento utilizados contra infecção com várias especies de BabesiaFonte: Adaptado de SOLANO-GALLEGO et al. (2016).

Neosporose Canina

A neosporose canina é provocada pelo protozoário coccídeo Neospora caninum.

Este agente infecta cães e canídeos silvestres em todo o mundo que são os hospedeiros definitivos e demais vertebrados, particularmente herbívoros, como hospedeiros intermediários. Os cães se infectam ingerindo carne crua de herbívoros infectados e principalmente de membranas fetais de bovinos (DUBEY & LAPPIN, 2012). A transmissão congênita é uma das formas mais importantes de infecção, cadelas infectadas subclinicamente podem transmitir o parasito para os seus fetos e ninhadas sucessivas dessa mesma cadela podem nascer infectadas. Não existem evidências de que haja predisposição racial ou de sexo para a neosporose canina (DUBEY & LINDSAY, 1996).

Entretanto, a transmissão horizontal

16

é a mais importante forma para a manutenção da infecção em populações caninas (BARBER & TREES, 1998).

Genari (2004) em artigo de revisão relata que, até aquela data, havia sido reportada ocorrência de anticorpos anti-N .caninum em cães de diferentes estados brasileiros. Conforme a região foram encontrados percentuais de 4,29% a 58,97% de soropositivos, com títulos iguais ou maiores que 1:50, mensurados pela Reação de Imunofluorescência Indireta (RIFI).

Os sinais clínicos da infecção em cães são variados e similares aos da toxoplasmose, entretanto, os déficits neurológicos e musculares predominam na neosporose. Também causa alterações miocárdicas, pulmonares e dermatológicas (LINDSAY & DUBEY, 1999). A doença clínica ocorre devido a replicação intracelular de taquizoítos causando inflamação grave e necrose

de tecidos infectados. Isso pode ocorrer durante a infecção primária ou durante períodos de estresse do hospedeiro, como gravidez, doença concomitante ou imunossupressão em que os bradizoítos se transformam de volta em taquizoítos e novamente se disseminam. A infecção das estruturas do SNC causa infiltrações de células mononucleares, sugerindo um componente imunomediado para a patogênese da doença. Os cistos de tecido intactos nas estruturas neurais geralmente não estão associados à inflamação, mas os cistos rompidos induzem inflamação granulomatosa. A doença não tratada geralmente resulta em morte (LYON, 2010).Embora a replicação intracelular de taquizoítos ocorra em muitos tecidos, incluindo os pulmões, fígado e pele, a doença clínica em cães é principalmente neuromuscular. A doença é mais grave e frequente em filhotes com menos

NEUROLOGIA de seis meses de idade, com paralisia ascendente dos membros (DUBEY ET AL., 2002; LYON, 2010; DUBEY & LAPPIN, 2012). Nos animais mais jovens, com infecção transplacentária, UMA SINAPSE COM FUTURO! começam com três a nove os O sinais semanas de idade . As características www.vetsciencemagazine.com.br que diferenciam a neosporose de outras formas de paralisia é a gradual atrofia e rigidez muscular, usualmente com uma paralisia ascendente. O membro pélvico é mais afetado que o torácico. A paralisia progride para a contratura rígida dos músculos dos membros afetados. Lesão articular nos joelhos pode evoluir junto a fraqueza cervical, disfagia, megaesôfago e culminar com a morte. Em alguns animais a doença pode estacionar e não manifestar doença intracranial e sobreviver por meses com cuidados especiais mas mantendo a paralisia e as complicações associadas. Os cães mais velhos provavelmente se tornam doentes devido à reativação de uma infecção subclínica crônica. Eles manifestam sinais de envolvimento multifocal do SNC com ou sem polimiosite associado a sinais sinais sistêmicos. A neosporose deve ser considerada quando quando forem verificados sinais de doença multifocal do SNC e miosite, como a hiperestesia, inchaço ou atrofia muscular e aumento da atividade da enzima creatinoquinase. Outras manifestações como neurite de cauda equina com sinais de neurônio motor inferior e cerebelite necrotizante foram descritas (BARBER & TREES, 1996; DUBEY & LAPPIN, 2012). No diagnóstico físico diferencial em cães suspeitos de neosporose, a toxoplasmose deve ser considerada, uma vez que tem disso identificada associação significativa entre doenças neuromusculares e a presença de soropositividade para T. gondii e a toxoplasmose tem sido mais frequente nas doenças neuromusculares do que a neosporose (MINEO et al., 2001; PLUGGE et al. 2011; RUÍZ et al., 2012), embora a neosporose pareça ser mais prevalente em cães e a toxoplasmose em gatos (DUBEY & LAPPIN, 2012).

O diagnóstico

NEUROLOGIA VETERINÁRIA

sorológico da neosporose pode ser dado com exame sorológico com títulos de IgG a partir de 1:50 pela RIFI e através de exames moleculares, que identificam e diferenciam a infecção de T. gondii DROGA

Sulfonamida e trimetropim Clindamicina Pirimetamina Sulfonamida

(MELO et al., 2012). O material rotineiro para realização dos exames é sangue (soro) e líquor. O tratamento está apresentado na figura 4 (DUBEY & LAPPIN, 2012).

DOSE (MG/KG)

VIA

FREQUÊNCIA (HORAS)

DURAÇÃO (SEMANAS)

15-20 10-15 7,5-15 15-22 1 15-30

Oral Oral Oral , SC Oral, SC Oral Oral

12 8 8 12 24 12

4-8 4-8 4-8 4-8 2-4 2-4

Figura 4 – Terapia para neosporose. Fonte: DUBEY & LAPPIN (2012).

Toxoplasmose Canina

A toxoplasmose é provocada pelo T. gondii, coccídeo intracelular que afeta os animais de sangue quente, inclusive as pessoas. T. gondii é uma das zoonoses mais comuns e infecta cerca de um terço da população mundial (SAADATNIA & GOLKAR, 2012).

Gatos domésticos e silvestres são os hospedeiros definitivos e eliminam oocistos pelas fezes e todos os outros animais não felídeos são hospedeiros intermediários que podem conter cistos em seus tecidos (DUBEY & LAPPIN, 2012). Suas principais formas de transmissão são pela via transplacentaria, ingestão tecidos infectados com cistos e ingestão de oocistos esporulados no ambiente. Pode também ser transmitido através de transplantes, infusão de fluidos corporais e pela ingestão de taquizoítos presentes em leite no pasteurizado de cabra (TENTER, 1999).A infecção é geralmente benigna em homens e animais e muitas vezes passa desapercebida em indivíduos imunocompetentes (DUBEY & LAPPIN, 2012; SAADATNIA & GOLKAR, 2012). No entanto, em humanos, podem ocorrer sinais não específicos, como linfadenopatia e algumas complicações raras na infecção primária. A infecção também possui implicações graves e fatais em fetos infectados congênitamente e em indivíduos imunocomprometidos.

Embora a infecção primária seja principalmente assintomática em mulheres grávidas, o parasito pode atravessar a placenta, infectar o feto e causar retino-coroidite, hidrocefalia, retardo mental, convulsões ou mesmo morte fetal (SAADATNIA & GOLKAR, 2012) . Embora cães e gatos hígidos possam apresentar a doença clinica, alguns fatores podem influenciar para sua manifestação; idade, sexo, espécie hospedeira, cepa do parasito, número de organismos no inóculo, estádio de evolução do parasito no momento da infecção, entre outros. A infecção pós-natal é menos severa que a pré-natal. O estresse também é um fator agravante. Doenças concomitantes ou imunossupressão podem tornar os animais mais suscetíveis, assim como o homem, porque o T. gondii prolifera como um patógeno oportunista. A toxoplasmose clinica em cães está às vezes associada com a cinomose, erliquiose, leishmaniose visceral, ou doenças que produzem estresse, como displasia coxo-femoral, terapêutica com corticosteroides ou aplicação de vacinas de vírus vivo atenuado (AHMED ET AL. 1983; DUBEY & LAPPIN, 2012; SAKAMOTO ET AL. 2013).

Os sinais clínicos em cães e gatos são sistêmicos e variados sendo mais graves em animais jovens.

Eles incluem letargia, depressão, febre, tonsilite, dispneia, diarreia, vômitos e icterícia como sinal de lesão hepática.

17

NEUROLOGIA Ocorre ainda envolvimento miocárdico que pode levar a arritmias e nos animais imunocomprometidos pode ser observada dermatite (DUBEY & LAPPIN, 2012; LEAL & COELHO, 2014). O SNC pode ser alcançado durante a fase aguda da infecção provocando necrose no interior da célula nervosa. Animais imunocompetentes com adequada resposta imune, terão a parasitemia neutralizada e formação de cistos teciduais apatogênicos nos tecidos, que caracterizam a forma crônica da infecção. Entretanto, esses cistos teciduais podem romper-se e liberar bradizoítos com nova manifestação aguda em animais imunossuprimidos.

Nessa condição de descontrole da multiplicação dos parasitos ocorrera a manifestação da doença. Os sinais neurológicos relatados estão relacionados com lesões que podem ser encontradas no cérebro, cerebelo ou cordão espinhal. Nos gatos incluem ataxia, andar em círculos, alterações de comportamento, convulsões, espasmos e tremores. Os gatinhos filhotes podem dormir a maior parte do tempo ou chorar continuamente (NESBIT; LOURENS; WILLIAMS, 1981; SUTER et al., 1984) Nos cães, os sinais neurológicos e neuromusculares mais dramáticos são relatados em cães mais velhos.

Então, convulsões, déficit de nervos craniais, tremores, ataxia, paresia ou paralisia podem ser encontrados. Cães com miosite podem apresentar marcha

18

anormal, atrofia muscular e paresia espástica do membro pélvico e sinais de neurônio motor inferior, com clínica de polirradiculoneurite (NESBIT et al., 1981; SUTER et al., 1984; DUBEY & LAPPIN, 2012 ). A abordagem diagnóstica é baseada em parâmetros clínicos e sorológicos. Sorologia evidente é presente em infecção recente, uma a duas semanas, ou ativa que consiste em elevados títulos de IgM (a partir de 1:64 pelo RIFI), ou quatro vezes acima ou abaixo os títulos de IgG durante duas a cinco semanas; diagnósticos diferenciais excluídos; resposta ao tratamento. A mensuração de anticorpos no líquor ou no humor aquoso pode ser diferencial da produção sistêmica, uma vez que nesses locais são produzidos anticorpos específicos.

Exame citológico do líquor ou do humor aquoso também podem ser mensurados.

Exames moleculares também podem ser realizados para o diagnóstico da infecção em tecidos e fluidos do organismo (DUBEY & LAPPIN, 2012).O tratamento está sumarizado na Figura 5 (DUBEY & LAPPIN, 2012).

DROGA

Clindamicina Sulfonamida + Pirimetamina Trimetropim + Sulfonamida

ESPÉCIE

DOSE (MG/KG)

VIA

INTERVALO (HORAS)

DURAÇÃO (SEMANAS)

Cão Gato Cão/ Gato

10 -20 10 -12,5 20 - 30 1

Oral, IM Oral, IM Oral Oral

12 12 24 24

4 4 4 4

Gatoa

15

Oral

12

4

Figura 5 – Terapia para toxoplasmose .

Fonte: Adaptado de DUBEY & LAPPIN (2012).

Leishmaniose Canina

A leishmaniose visceral canina é provocada pela L. infantum e a principal forma de transmissão se dá pela picada do flebotomíneo Lutzomyia longipalpis infectado. É uma zoonose e estimase que a cada ano surgem 200.000 a 400.000 novos casos no planeta. Cerca de 90% dos casos de leishmaniose visceral em humanos ocorrem na Índia, Bangladesh, Sudão, Sudão do Sul,

Etiópia e Brasil (ALVAR et al., 2013).

A L. infantum provoca frequentemente um padrão de doença de evolução lenta e crônica, o que a caracteriza com elevado número de animais em condição subclínica. Esta infecção subclínica não permanece indefinidamente e fatores como imunossupressão e infecções intercorrentes, podem alterar o balanço imunológico e possibilitar o desenvolvimento da doença, como ocorre com humanos coinfectados com o HIV. Assim, a manifestação da doença está relacionada ao padrão de resposta imune

NEUROLOGIA do organismo do cão infectado, podendo gerar desde animais assintomáticos até quadros graves que podem levar a morte (SOLANO-GALLEGO et al., 2001).

Assim, nem todos os cães, natural UMA SINAPSE COM ou O FUTURO! experimentalmente infectados desenvolvem a doença. Alguns animais podem www.vetsciencemagazine.com.br ter contato com o parasito, apresentar títulos de anticorpos específicos ou resposta imune mediada por células, mas não demonstrar sinais clínicos e até alcançar, em alguns casos, cura espontânea (NOGUEIRA & RIBEIRO, 2015). O período de incubação em animais naturalmente infectados pode variar de três meses a sete anos (NOGUEIRA & RIBEIRO, 2015), e conforme sua resposta imune podem manifestar desde uma infecção subclínica, uma doença auto-limitante ou a clássica e severa doença não limitante. A LVC é essencialmente uma doença crônica sistêmica que pode potencialmente envolver qualquer órgão, tecido e fluido biológico e manifestar uma multiplicidade de sinais clínicos (SOLANO-GALLEGO et al., 2009). Os sinais clínicos físicos principais incluem as lesões de pele, linfoadenomegalia local ou generalizada, diminuição de resistência, palidez de mucosas, emagrecimento, perda de apetite, febre, letargia,

NEUROLOGIA VETERINÁRIA

esplenomegalia, caquexia, abatimento, poliúria e polidipsia, lesões oculares, epistaxe, onicogrifose, claudicação, vômitos e diarreia, sinais neurológicos, entre outros (SLAPPENDEL et al., 1988; CIARAMELLA et al., 1997; FEITOSA et al., 2000). Os sinais neurológicos na LVC ainda são considerados raros, mas tem sido descritos em humanos e cães infectados.

FEITOSA et al. (2000) encontraram 4% de sinais neurológicos entre os animais com manifestações clinicas de LVC. JOSÉ-LÓPEZ et al. (2014) descreveram quadro de mielopatia causada por uma lesão inflamatória no cordão espinhal entre os espaços C6T2, apresentando síndrome cervicotoracica associada a intensa dor na região. Os autores conseguiram visualizar a região inflamada através de exame por ressonância magnética e identificar L. infantum em exames moleculares e citológicos. O animal envolvido respondeu bem ao tratamento da infecção com resolução quase completa dos sinais neurológicos.

Giannuzi et al. (2017) apresentaram 10 cães com sinais neurológicos que poderiam estar associados com LVC. Os sinais enumerados foram fraqueza progressiva, andar em círculos, alteração comportamental, progressiva

EXAMES

MÉTODOS

Sorológicos

Reação Imunofluorescência Indireta (RIFI) ELISA Imunocromatografico

Citológicos – fluidos e tecidos corporais (medula óssea, linfonodos, baço, pele) Histológico Parasitológicos Imunohistoquímico Cultura Xenodiagnostico

Moleculares

Reação em Cadeia de Polimerase (PCR) PCR convencional Nested PCR PCR Real Time

dificuldade de marcha nos membros anteriores, depressão, dor cervical, tetraparesia e incapacidade de estação.

Esses sinais eram associados com diferentes síndromes neurológicas, entre elas; disfunção de SNP, síndrome encefálica multifocal, disfunção cerebelar, síndrome cervical, síndrome cervicotorácica, afecção multifocal da medula espinhal e síndrome prosencefálica (GIANNUZZI et al., 2017). Estudos moleculares, sorológicos, citológicos e histopatológicos de animais naturalmente infectados, com ou sem sinais clínicos neurológicos, demonstraram anticorpos anti Leishmania, formas parasitarias amastigotas ou carga de DNA provocando processos inflamatórios granulomatosos que podem ou não provocar sinais neurológicos (NIETO et al., 1996; VIÑUELAS et al., 2001; CAUDURO et al., 2011; MÁRQUEZ et al., 2013; JOSÉ-LÓPEZ et al., 2012 e 2014; GIANNUZZI et al., 2017; OLIVEIRA et. al., 2017). Esses estudos também demonstraram que todo o SNC afetado, tendo sido encontrado em um estudo maior carga parasitaria na medula espinhal (OLIVEIRA et. al., 2017).

O diagnostico da infecção nos cães pode ser sumarizado conforme demonstrado na Figura 6 (RIBEIRO, 2016).

FUNDAMENTO

Pesquisa de Anticorpos anti-Leishmania (IgG)

Visualização de formas parasitárias amastigotas nos animais e promastigotas em flebotomíneos ou em meios de cultura

Idenficação do DNA específico do parasito

Figura 6 - Exames e métodos laboratoriais utilizados para o diagnostico da leishmaniose visceral canina no Brasil. Fonte: RIBEIRO (2016).

19

NEUROLOGIA Tratamentos bem sucedidos de cães com quadros neurológicos associados a LV são descritos utilizando protocolos disponíveis também no Brasil. A figura abaixo, adaptada de Ribeiro (2016) apresenta o tratamento da LVC com drogas disponíveis no Brasil.

1

2

3

4

Imunoterapia (Leish-Tec®) - (dois frascos, em três aplicações cada 21 dias, subcutânea, e reforço a cada seis meses, com uma aplicação de dois frascos) 1 (RIBEIRO et al. 2013; RIBEIRO et al. 2017) Alopurinol – 10 a 20 mg/kg de 12/12 horas, oral, por tempo indeterminado 2 (SOLANO-GALEGO et al., 2011).

Domperidona – 0,5 a 1 mg/kg de 12/12 horas por 30 dias e a cada 4 a 6 meses (GÓMEZ-OCHOA et al., 2009).

Miltefosine (Milteforan®) – (2 mg/ kg cada 24 horas, oral, por 28 dias) 3 (SOLANO-GALEGO et al., 2011).

Figura 7 – Drogas utilizadas para o tratamento da Leishmaniose Visceral Canina no Brasil 1 Uso em cães suspeitos sem comprovação da infecção e associado ao tratamento de cães infectados/ doentes conforme orientação do médico veterinário.

2 Uso em cães infectados e por tempo indeterminado conforme orientação do médico veterinário.

3 Uso obrigatório em cães infectados/doentes com repetições de uso conforme orientação do médico veterinário.

20

Para o controle da LVC no Brasil, o Brasileish – Grupo de estudo em leishmaniose animal propôs como medidas de controle os seguintes pontos: 1– educação em saúde; 2– controle ético da população canina; 3– diagnostico e tratamento dos cães infectados ou doentes; 4– combate ao vetor e vacinação dos cães contra LV (RIBEIRO et al., 2013).

Conclusões

EXAMES REALIZADOS PELO TECSA LABORATÓRIOS COD

EXAME

PRAZO/DIAS

169 ANALISE DE LIQUOR

2

633

BABESIA CANINA - METODO PCR REAL TIME QUALITATIVO

5

769

BABESIA CANINA - METODO PCR REAL TIME QUANTITATIVO

7

327 BABESIA- SOROLOGIA IGG

3

632 BABESIA- SOROLOGIA IGM

3

Após este breve estudo podemos concluir que estes diferentes agentes protozoários são capazes de penetrar pela BHE e BHL e provocar processos inflamatórios, lesões vasculares, degeneração e morte celular nos tecidos nervosos e, com isso, ocasionar a manifestação de variados sinais clínicos neurológicos. É, portanto, importante que o clínico veterinário esteja atento a essas infecções e considere sua participação em eventos neurológicos, seja como agente primário ou secundário, na manifestação, evolução e gravidade de meningoencefalomielites em cães e gatos.

723

CINOMOSE - METODO PCR REAL TIME QUALITATIVO

3

772

CINOMOSE - METODO PCR REAL TIME QUANTITATIVO

7

537 CINOMOSE - PESQUISA DO ANTIGENO VIRAL

1

136

CINOMOSE - PESQUISA DO CORPUSCULO DE INCLUSAO

2

239

CINOMOSE + PARVOVIROSE - IGM - METODO: IMUNOCROMATOGRAFIA

1

670

CINOMOSE + PARVOVIROSE - IGM - METODO: IMUNOCROMATOGRAFIA

1

87

CITOLOGIAS - PET

4

51

CULTURA C/ ANTIBIOGRAMA

5

84

DIROFILARIOSE + DOENCA LYME + EHRLICHIA + ANAPLASMA

1

771

EHRLICHIA SP - METODO PCR REAL TIME QUANTITATIVO

7

Referencias Bibliográficas

615

EHRLICHIA SP - METODO PCR REAL TIME QUALITATIVO

5

63

EXAME PARASITOLOGICO DE FEZES - PET E MAMIFEROS

1

483

LEISHMANIA CHAGASI - METODO PCR REAL TIME QUALITATIVO

5

680

LEISHMANIA CHAGASI - METODO PCR REAL TIME QUANTITATIVO

5

456

LEISHMANIOSE - METODO IMUNOHISTOQUIMICA

7

447 LEISHMANIOSE CANINA DILUICAO TOTAL

2

83

1

666 EHRLICHIA - IGG - METODO RIFI

3

667 EHRLICHIA - IGG - METODO RIFI

3

Solicitar ao autor: Dr Victor Ribeiro - ribeirovm@yahoo.com.br

LEISHMANIOSE CANINA (ELISA + RIFI)

298 MYCOBACTERIUM CULTURA

20

302 NEOSPORA CANINUM - METODO IFI

5

689 PERFIL INFECCOES NEUROLOGICAS CANINAS

4

733

TOXOPLASMA SP - PCR REAL TIME QUALITATIVO

7

783

TOXOPLASMA SP - PCR REAL TIME QUANTITATIVO

7

307 TOXOPLASMOSE CANINA

4

82

4

TOXOPLASMOSE FELINA

NEUROLOGIA

MENINGOENCEFALITES NÃO INFECCIOSAS EM CÃES E GATOS Ragnar F. Schamall, MV, MSc. NEUROLOGIA VETERINÁRIA Professor de Neurologia Clínica e Neurocirurgia de Pequenos Animais, UMA SINAPSE COM O FUTURO! Instituto Bioethicus, Botucatu, SP. Instituto Neurológico do Chile, Santiago, Chile.

Proprietário da Clínica Veterinária Petrópolis – RJ - E-mail: rfsvet@gmail.com www.vetsciencemagazine.com.br

A inflamação do sistema nervoso central (SNC), por qualquer causa, é uma das condições clínicas mais comuns da neurologia de pequenos animais. As causas frequentes são os fenômenos imunomediados e vírus, mas bactérias, fungos, riquetzias, protozoários e parasitas variados podem estar envolvidos. As inflamações podem ser locais, regionais ou generalizadas, dando origem a sua nomenclatura. Aquelas confinadas às regiões craniais e ao forame magno são chamadas de encefalites. As caudais, mielites. Quando as meninges são o tecido primário de envolvimento, meningites. A partir daí, formam-se as nomenclaturas das síndromes, como encefalomielites, meningomielites, meningoencefalomielites e meningoencefalites. Podemos, ainda, nos fenômenos puramente locais, nomearmos apenas a região do sistema nervoso acometida, por exemplo, uma cerebelite ou uma polirradiculoneurite (inflamação das raízes nervosas).

No presente, trataremos apenas das meningoencefalites (ME) de origem não infecciosa, tendo as infecciosas apenas como diagnósticos diferenciais.

A causa mais comum das ME variará de acordo com a localização geográfica e social em que o animal vive. Em locais onde a vacinação dos cães é precária ou insuficiente, as ME virais são mais frequentes, notadamente a cinomose e, em algumas localidades, a raiva.

Naqueles onde a vacinação é adequada, as ME imunomediadas predominam.

Existem, ainda, as ME regionais, como aquelas causadas por parasitas específicos, como a Cuterebra sp., só diagnosticadas naqueles locais em que esta mosca é encontrada. No estado do Rio de Janeiro, a cinomose como ME

é mais comumente encontrada nos nos bairros de menor renda per capita e a ME imunomediada nos bairros mais ricos. Provavelmente, esta distribuição se mantém no resto do país, com algumas modificações. Em felinos, a maior causa de ME é a doença causada pelo vírus da peritonite infecciosa felina.

Em 1978, Braund e colaboradores descreveram uma síndrome de inflamação aguda do SNC em cães, cujo padrão clínico e histopatológico se repetia.

Uma inflamação granulomatosa, principalmente na substância branca do SNC, com formação de numerosos e intensos manguitos perivasculares, compostos de macrófagos, linfócitos, plasmócitos e, em menor número, neutrófilos e células gigantes multinucleares. Este foi um dos primeiros relatos organizados da descrição de uma doença inflamatória exclusiva do SNC de cães e o nome de Meningoencefalite Granulomatosa foi sugerido, apesar desta síndrome ter sido descrita muito antes, por volta de 1950. Nos anos seguintes, vários outros relatos de síndromes semelhantes foram sendo publicados, todas aparentemente ligadas a determinadas raças. No Brasil, o primeiro relato desta doença ocorreu em 1995, por Bandarra e colaboradores.

Porém, a evolução do conhecimento mostrou que, muito embora tenhamos uma maior prevalência, de fato, em raças de pequeno porte e uma predisposição às fêmeas, esta síndrome pode ser encontrada em praticamente todas as raças e portes, inclusive cães sem raça definida. Em 1989, Cordy & Holliday, descreveram uma doença inflamatória em cães da raça Pug, na qual um componente necrosante era adicionado a uma inflamação menos seletiva,

que envolvia a substância cinzenta e branca, além das meninges. O nome de Meningoencefalite Necrosante foi, então, proposto. Pouco depois, uma síndrome de necrose da substância branca, com formação de cavitações nesta (malácia) foi descrita em Yorkshires, sendo chamada de Leucoencefalite do Yorkshire. O mesmo foi descrito em várias outras raças pequenas. Se o Yorkshire terrier, o Pug, e o Maltês, apresentam alguns componentes comuns (como o tipo de infiltrado celular) e outros que são, de certa forma, específicos (como a localização principal das lesões), outras raças mostram padrões de lesão semelhantes, fazendo com que as chamadas ME ligadas às raças fossem lentamente substituídas por nomes que, em geral, são descrições anatomohistopatológicas. Desta forma, a encefalite do Yorkshire foi substituída por Encefalite Necrosante, a encefalite do Pug pela Meningoencefalite Necrosante e assim por diante. Portanto, neste artigo, o nome descritivo será utilizado, para fins de melhor clareza.

Lesões distintas infligidas ao mesmo local do SN tendem a determinar sinais parecidos. Desta forma, as ME tendem a ter um mesmo grupo de sinais clínicos que podemos agrupar da seguinte maneira: - Sinais telencefálicos ou de fossa cranial: são aqueles relacionados à disfunção do córtex cerebral, como o andar em círculos, alterações de comportamento, crises epilépticas, amaurose ou cegueira cortical, alterações do ciclo do sono e demência.

- Sinais de tronco cerebral e/ ou cerebelo ou de fossa caudal: são relacionados à disfunção dos nervos cranianos e/ou cerebelo, além das vias

21

NEUROLOGIA proprioceptivas e sonolência (devido à disfunção do sistema reticular ativador ascendente). Desta forma, paralisia da face, alterações do equilíbrio, nistagmo, desvio de cabeça, ataxia de cabeça e tronco, tremores, disfagia, roncos etc., são os principais sinais clínicos observados.

Devido ao caráter difuso das ME, é de se esperar que os sinais clínicos sejam multifocais e assimétricos. E, de fato, isto ocorre. Porém, algumas características são muito predominantes em determinadas síndromes. O quadro clínico varia de agudo a crônico, sendo a maioria de evolução subaguda.

Atualmente, as doenças inflamatórias não infecciosas do SNC são classificadas da seguinte forma: Meningoencefalite (mielite) granulomatosa (MEG); - Meningoencefalite necrosante (MEN); - Encefalite necrosante (EN); - Meningoencefalite eosinofílica; - Outras esporádicas e síndromes mais específicas como a cerebelite imunomediada.

Tais denominações refletem os achados histopatológicos e não uma etiologia específica e, portanto, atualmente, no âmbito clínico, dá-se preferência à denominação meningoencefal(omiel) ite de etiologia desconhecida (MEED ou MUO, em inglês) para todos os casos que não mostram uma etiologia evidente, como a cinomose ou doenças fúngicas. Com o uso mais intensivo de métodos avançados de diagnóstico, como a ressonância magnética, podemos especificar um pouco mais o diagnóstico clínico, pelo padrão de distribuição das lesões e das regiões envolvidas. Contudo, a nomenclatura específica se apoia no estudo histopatológico das lesões encefálicas, o que só pode ser conseguido na avaliação pós-morte. Desta forma, por vários anos, os estudos clínicos ficavam prejudicados pela falta de especificidade diagnóstica, tornando difícil, portanto, a comunicação de resultados que somente poderiam ser determinados após a morte e avaliação histopatológica

22

do SN, e formação do diagnóstico definitivo. A nomenclatura de MEED tenta solucionar este problema. Porém, isto não exclui a necessidade de confirmação laboratorial da inflamação não infecciosa do SN, uma vez que o tratamento exige uma especificidade mínima e, mais importante, descartar doenças infecciosas (Figura 1) e outras etiologias, como os tumores (Figura 2), que possuem tratamentos e prognósticos diferentes.

Figura 1. Líquor de canino, SRD, macho, 18 meses, com sinais clínicos principais localizáveis em tronco cerebral e telencéfalo. A análise do líquor, antes de uma terapia imunossupressora, possibilitou o diagnóstico de doença infecciosa – neste caso, criptococose – evitando uma terapia inadequada. Nanquim.

Figura 2. Sedimento de líquor de felino, SRD, macho, 12 anos, com sinais clínicos difusos, principalmente telencefálicos e medulares. FeLV negativo. A análise do líquor revelou pleocitose intensa e a citologia mostrava várias figuras de mitose e predominância de linfoblastos. Linfoma. Panótico.

Com relação aos felinos, os relatos de MEED praticamente inexistem. Os autores são unânimes em classificar as doenças inflamatórias do SNC como secundárias ao vírus da PIF (por volta de 35% dos casos), ao Toxoplasma gondii (7 a 10% dos casos) e outros agentes infecciosos menos comuns e, quando não encontrados agentes causais, a denominação ME viral não-

PIF é adotada (por volta de 30% dos casos). Desta forma, a classificação de MEED não é utilizada. Discordamos desta conduta e acreditamos que uma parte significativa destes casos seja uma forma de MEED. De fato, temos alguns casos, tratados com medicamentos imunossupressores, com bons resultados clínicos. Porém, nos felinos, a busca diagnóstica principal, de fato, deve ser direcionada aos agentes infecciosos mais comuns, tarefa nem sempre fácil.

Além disso, a investigação nesta espécie tende a ser mais cara e, portanto, muitos proprietários declinam da investigação.

A despeito disso, muitos animais poderão receber um correto diagnóstico.

O tratamento, porém, não mostra resultados tão animadores, devido à alta incidência de agentes virais, como causa de base. Acreditamos que, no futuro, os parâmetros para a correta definição do diagnóstico de MEED em felinos deverão ser estabelecidos e, desta forma, uma resposta à terapia seja melhor avaliada. Normalmente, ao recebermos um caso de um cão suspeito de MEED, fazemos exames gerais como hemograma e um painel bioquímico, além de investigar sorologias para neosporose e toxoplasmose.

A interpretação de sorologias positivas deve ser feita com cautela, pois, além da presença de falsos positivos, os animais podem apresentar títulos sem que tenham a doença, ou seja, a síndrome clínica causada pelo Neospora caninum ou T. gondii. Por isso, se a suspeita para MEED for forte, devemos prosseguir com a investigação. Após a avaliação clínica e formulação dos diagnósticos diferenciais cabíveis para determinado caso, seguimos com a complementação semiológica, que pode ser por imagem ou pela coleta e análise do líquor.

Quando não existe qualquer suspeita de lesão expansiva intracraniana e os outros dados clínicos nos levam a suspeitar de ME, nossa preferência é pela análise do líquor. Caso contrário, realizamos imagem por tomografia ou ressonância magnética (RM). Como nosso acesso a RM é limitado, em geral, elegemos

NEUROLOGIA a tomografia (Figura 3). Animais com lesões muito avançadas podem mostrar lesões tomográficas como assimetria ventricular/hidrocefalia ex-vacuo, lesões malácicas subcorticais e captações UMA SINAPSE COM O FUTURO! multifocais de contraste. A RM tende a ser mais precisa em determinar os locais www.vetsciencemagazine.com.br de lesão, mostrando uma miríade de alterações de sinal (Figura 4).

NEUROLOGIA VETERINÁRIA

prednisona e ciclosporina. Porém, houve evolução crônica e subclínica da doença, iniciando síndrome cerebral – alterações de comportamento e convulsões tônicoclônicas generalizadas – aos 4 anos de idade. A tomografia da esquerda, ao nível do aqueduto mesencefálico, mostra ventriculomegalia generalizada e uma grande lesão em cunha, hipodensa, em lobo parietal esquerdo (imagem da esquerda). Após a administração de contraste iodado intravenoso, evidenciamos captação multifocal, inclusive no interior da imadem hipodensa (imagem da direita), sugerindo inflamação multifocal.

Figura 3. Tomografia computadorizada e citologia do líquor de maltês fêmea 4 anos de idade, com diagnóstico de meningomielite imunomediada – dor lombar e paraparesia com arreflexia patelar bilateral – através da análise do líquor, quando da apresentação dos primeiros sintomas, aos 18 meses de idade.

A citologia mostra predominância absoluta de pequenos e grandes linfócitos, com contagem celular total de 1830 células (corante de Romanowsky, panótico, aumento de 1000x). Além disso, havia intensa hiperproteinorraquia.

A paciente respondeu bem a administração de

Figura 4. Ressonância magnética de encéfalo, ao nível do terceiro ventrículo, de um cão, maltês, 6 anos de idade, com síndrome cerebral grave.

Da esquerda para direita, de cima para baixo: T1, T2, FLAIR e T2 com contraste. Notar a grande lesão

temporoparietal esquerda, com leve efeito de massa diminuindo a luz do ventrículo lateral esquerdo e desvio de linha média para o lado direito.

Lesão não captante de contraste e não edematosa, sugerindo grave e extensa inflamação. A análise dos outros cortes revelou que todo o hemisfério esquerdo se encontrava alterado. O cão morreu após uma semana de tratamento e a necropsia não foi permitida. Líquor não realizado devido ao estado clínico do paciente. Embora não seja possível firmar um diagnóstico nestas condições, as imagens e histórico clínico do paciente permitem sugerir fortemente uma causa inflamatória, possivelmente imunomediada.Após descartamos a presença de massas intracranianas ou sinais de hipertensão intracraniana (necessária para evitar o risco de herniações da massa encefálica), seguimos com a coleta de líquor. Esta pode ser realizada pela punção lombar ou da cisterna magna. A primeira é nossa preferência e é realizada pela punção em L4-L5 ou L5-L6. É um procedimento tecnicamente mais difícil e que carrega maior chance de contaminação com sangue (Figura 5), porém, mais seguro.

A segunda é mais simples, mas pode trazer como consequência a lesão do tronco cerebral caudal. Ambas as técnicas devem ser treinadas antes de serem feitas na rotina.

Figura 5. Três amostras imediatamente consecutivas, derivadas da punção da cisterna magna em um cão.

23

NEUROLOGIA A primeira amostra, fortemente contaminada, não deve ser analisada.

Nestes casos, o reposicionamento do mandril da agulha por alguns segundos, ou o reposicionamento da agulha levemente cranial ao local original, deverá produzir uma amostra de melhor qualidade para a análise. A amostra II e III são mais adequadas. A amostra I poderá ser útil para, por exemplo, o teste de imunocromatografia para pesquisa do antígeno viral da cinomose.

As complicações mais vistas durante o procedimento de coleta do líquor são as hemorragias (mais frequentes devido à inflamação meníngea já instalada); o insucesso de coleta (pela baixa pressão liquórica, ocorrência de hemorragia contaminando a amostra e pelo pequeno tamanho dos pacientes acometidos); e a morte de origem não explicada (rara) ou por lesão bulbar iatrogênica (na punção de cisterna magna). Acreditamos que a morte repentina seja devido à condição geral do paciente, associada a mudanças bruscas da pressão intracraniana. Vimos alguns casos de herniação tentorial e cerebelar caudal que evoluíram com óbito, embora a literatura não seja clara quanto à mortalidade associada a esta condição em pequenos animais.

Normalmente, faço pessoalmente a análise do líquor, em laboratório próprio. Isto me dá uma maior rapidez no processamento da amostra, evitando artefatos (ver abaixo), além de me permitir trabalhar com um volume reduzido de amostra – normalmente 0,3 a 1 mL. Isto fornece material para a avaliação macroscópica (cor, turbidez – Figuras 6A e 6B), além da dosagem de proteínas totais (na fita de urinálise – Figura 7), de globulinas (reativo de Pandy – Figura 8), contagem de células nucleadas totais (câmara de Newbauer – Figura 9) e sedimentação de células para contagem diferencial (Figuras 1014). Outras análises, como a pesquisa de antígenos virais, demandam uma alíquota extra de aproximadamente 0,1 mL. Tais volumes reduzidos são mais a regra do que a exceção, uma vez

24

que muitos animais são de raça muito pequena, nos quais não conseguimos grandes volumes de amostra. Como a maioria das vezes uma análise imediata não será possível, é importante que a coleta seja sincronizada com o transporte do material para o laboratório de apoio.

Idealmente, a amostra deve ser analisada em até uma hora, sob refrigeração. Isto se faz necessário pelo conteúdo muito reduzido de proteínas neste líquido, o que induzirá a alterações citológicas que impedem a correta análise citoscópica.

Porém, amostras com alto conteúdo proteico podem ser analisadas após um tempo maior (até 12 horas, sob refrigeração). Na impossibilidade de análise imediata, sugerimos que seja coletado um volume maior e parte dele seja enviado sem aditivos, para dosagem das proteínas e pesquisa de antígenos, e que à outra parte seja adicionado uma gota de soro ou plasma do mesmo animal, a fim de aumentar a possibilidade de preservação destas células. Isto, contudo, afeta a contagem total de células por diluição, de forma que o laboratório deve ser avisado do volume inicial e do adicionado, a fim de fazer as correções necessárias. Sempre verifique com o seu laboratório as sugestões para contornar estes problemas, uma vez que cada estabelecimento tem o seu protocolo.

Figura 6. (A) Exemplos de avaliação da coloração do líquor, da esquerda para a direita da foto: normal, variação do normal, xantocrômico (amarelado).

Neste último, notar também a formação de espuma, o que denuncia o alto conteúdo proteico. (B) Exemplo de líquor turvo e de coloração alterada (xantocrômico e avermelhado).

Figura 7. A utilização de tiras reagentes de urinálise, somente no local de dosagem de proteínas, é pratica e fornece faixas de concentração de proteínas que são úteis para definir se um líquor tem níveis normais (< 30 mg/dl) ou aumentados (> 30 mg/dl).

A análise por espectrofotometria é mais precisa e melhor, mas demanda um volume de amostra que, por vezes, não é possível em animais muito pequenos. Checar com o seu laboratório a viabilidade de manuseio de pequenos volumes de amostra.

Figura 8. Exemplos de resultados com o Reativo de Pandy, específico para globulinas, da esquerda para a direita da foto: negativo (normal), ++ e +++ (máximo).

Notar, no último resultado, a presença de floculação, devido a conteúdo proteico muito elevado. Trata-se de uma reação qualitativa.

Figura 9. Exemplos de contagem de células nucleadas totais em câmara de Newbauer.

A adição de uma mínima quantidade de novo azul de metileno torna a visualização das células muito mais acurada e fácil, permitindo a rápida distinção entre hemácias (não coradas e não representadas na foto) e células

NEUROLOGIA nucleadas (com núcleo corado em azul escuro). Todo o retículo da câmara de Newbauer deve ser contado – ou seja, os 9 quadrados grandes, contendo, cada um, 16 quadrados menores. O resultado UMA SINAPSE COM O FUTURO! final é multiplicado por 1,1, fornecendo o número de células por microlitro. www.vetsciencemagazine.com.br O líquor não deve ser diluído. As duas setas pretas indicam figuras de mitose e a seta vermelha aponta uma célula mononuclear, com seu núcleo de coloração azul escuro. Felino, SRD, FeLV +, linfoma difuso do SNC, Novo Azul de Metileno.

alguns eosinófilos e hemácias (contaminação na coleta).

A contagem de células nucleadas totais era de 854 por microlitro (normal até 5). Sedimentação em câmara.

Panótico.

NEUROLOGIA VETERINÁRIA

Figura 13. Exemplo de pleocitose mononuclear em cão com ME de etiologia desconhecida, possivelmente imunomediada. Neste caso, os linfócitos apresentavam uma aparência atípica e foi necessário a avaliação de um patologista a fim de verificar a possibilidade de linfoma. Havia pleocitose importante (> 1000 células por microlitro). Porém, o diagnóstico foi negativo e o animal respondeu muito bem à terapia com imunossupressores. Em casos suspeitos, novas coletas ou um acompanhamento clínico mais de perto pode ser necessário, a fim de determinar a correta etiologia.

Sedimentação em câmara. Panótico.

Figura 10. Exemplo de “foamy cell” (macrófagos ativados) em líquor de cão portador de MEG. As células menores são linfócitos. Panótico.

Figura 11. Exemplo de pleocitose linfocítica pura em cão com ME de etiologia desconhecida, possivelmente imunomediada. A contagem de células nucleadas totais era de 362 por microlitro (normal até 5). Sedimentação e esfregaço. Panótico.

Figura 12. Exemplo de pleocitose mista em cão com MEED, possivelmente imunomediada.

Polimorfonuclares e mononucleares (macrófagos e linfócitos) representados em porcentagens aproximadamente iguais, com presença ainda de

O achado de células mononucleares com citoplasma amplo e com vacúolos (as chamadas foamy cels – Figura 10) sugere fortemente o diagnóstico, quando ligado a um paciente clinicamente compatível.

As outras ME imunomediadas têm uma distribuição variável, mas, em geral, com maior predominância de linfócitos (grandes e pequenos) e polimorfonucleares (Figuras 11-13).

As proteínas variam consideravelmente, mas a maioria dos casos apresentam níveis acima de 100 mg/dL, sendo frequente o achado de 500 mg/dL ou mais. A MEG tende a ter níveis de proteína mais altos em comparação com os outros tipos de ME.Na nossa prática, utilizamos a mensuração pela fita de urinálise, pois, é simples, rápida e precisa (Figura 7). Ocasionalmente, encontraremos predominância absoluta de eosinófilos. Estes casos – chamados de Menigoencefalomielites Eosinofílicas (Figura 14) – respondem prontamente ao uso de corticosteroides, reforçando a suspeita de um mecanismo imunomediado / alérgico como causa de base. O mais importante é uma avaliação citológica cuidadosa, a fim de identificar possíveis células neoplásicas (nas suspeitas de linfoma, p. ex., Figura 2) e características de degeneração neutrofílica, indicando possível componente bacteriano (Figura 15).

Figura 14. Exemplo de pleocitose mista, predominantemente eosinofílica. Meningoencefalite eosinofílica em um cão Pit Bull. Sedimentação em câmara. Panótico.

Por volta de 90 a 95% dos casos de ME podem ser diagnosticadas pela análise do líquor. O restante não apresenta alterações neste fluído. O quadro típico das ME imunomediadas é o de aumento do nível de proteínas e pleocitose variável, em tipos celulares e em número total de células. Já encontramos amostras contendo desde leve aumento até contagens tão altas quanto 4000 células por microlitro. Nos casos de MEG a alteração mais vista é a pleocitose mista, compreendendo mononucleares (grandes e pequenos) e neutrófilos, com eosinófilos ocasionais.

Figura 15. Citologia de líquor de canino, macho, Labrador Retriever, com histórico de dor paravertebral generalizada por 3 semanas.

No momento da coleta, o animal apresentava síndrome cerebral e tetraparesia. A contagem celular total foi de 3650 células por microlitro, com

25

NEUROLOGIA

predomínio absoluto de neutrófilos, muitos deles com alterações sugerindo componente bacteriano / séptico pronunciado. Além disso, vários macrófagos ativados além de hemácias (não houve contaminação na coleta).

Não foram observadas bactérias na lâmina. Cultura bacteriana não realizada, por motivos técnicos. O cão respondeu prontamente a altas doses de enrofloxacina. Não encontramos o foco primário. O reconhecimento dos sinais de degeneração neutrofílica é importante nestes casos, para garantir que o tratamento correto seja instituído o quanto antes.

As ME virais normalmente mostram um leve aumento das proteínas – entre 30 e 100 mg/dL – e pleocitose linfocítica leve – entre 10 e 50 células por microlitro.

Atualmente, a disponibilidade de um exame rápido, baseado na técnica de imunocromatografia, para detecção do antígeno da cinomose no líquor, facilita o diagnóstico desta doença que, por vezes, pode ser bem complicado, apesar da sua alta incidência. A pesquisa do antígeno viral é mais precisa do que dos anticorpos, uma vez que não é afetada pela presença de anticorpos vacinais. Assim, mesmo que exista uma contaminação do líquor por sangue, durante a coleta, uma pesquisa positiva para o antígeno viral nos

26

fornece evidência direta e inequívoca da presença do vírus no SNC e, portanto, o diagnóstico inconteste de ME pelo vírus da cinomose. Isto é muito importante naqueles locais onde esta doença é muito frequente, possibilitando que outras doenças, com diferentes prognósticos, sejam diagnosticadas e tratadas de acordo. Por outro lado, nas áreas em que esta doença não é comum, podemos rapidamente descartar este importante diagnóstico diferencial. Vários trabalhos recentes a respeito de ME de etiologia desconhecida incluem casos em que, embora não tenham sido avaliadas amostras de líquor, são descritos como portadores da doença, devido ao conjunto de sinais clínicos e achados de anamnese. Em alguns casos, de fato, não conseguimos reunir as informações suficientes para um diagnóstico laboratorial inequívoco de ME, sendo firmado um diagnóstico de suspeita a partir da análise dos achados clínicos e que será corroborado com a resposta terapêutica. Embora não adequado, muitas vezes e por várias razões, este é o único meio de cumprirmos nossa função, que é salvar a vida do animal ou reduzir o seu sofrimento durante o processo de doença.O tratamento das MEM tem como base a imunossupressão agressiva. Preferencialmente, isto deve ser conseguido com o uso intensivo de corticosteroides. Em geral, consegue-

se um bom resultado em curto prazo.

Porém, muitos pacientes precisarão de medicamentos de associação.

Temos tido sucesso com o uso da lomustina (inconsistente) e da azatioprina (consistente). Em alguns casos, a ciclosporina tem mostrado bons resultados. O uso da citosina arabinosídeo é útil quando precisamos de uma resposta rápida com um tratamento parenteral. E, também, apresenta excelentes resultados naqueles casos em que a doença teve curso muito agudo e grave. A posologia é cômoda e a via de administração subcutânea pode ser muito útil em animais que, por uma razão ou outra, não são candidatos à terapia oral. Outras opções são: ciclofosfamida (imunossupressão rápida), clorambucil (fraco), leflunomide (caro e potente imunossupressor) e o micofenolato (não temos experiência, pois, o custo ainda é proibitivo). Os níveis sanguíneos de ciclosporina devem ser acompanhados laboratorialmente, visto que a variação dos níveis é importante e não pode ser prevista. A azatioprina pode causar depressão da medula óssea e distúrbios gastrointestinais e o acompanhamento do hemograma e das enzimas hepáticas periodicamente é uma necessidade.O objetivo da terapia combinada é reduzir ao mínimo o uso de corticosteroides, devido aos seus efeitos de longo prazo: obesidade, susceptibilidade a infecções

NEUROLOGIA (principalmente cutâneas e de vias urinárias), alterações na pelagem, poliúria e polidipsia, diminuição de massa muscular esquelética e alterações hepáticas. Não existe fórmula préUMA SINAPSE COM O FUTURO! determinada.

Cada caso é único. Porém, algumas diretrizes são importantes: www.vetsciencemagazine.com.br • Sempre comece com doses altas de corticosteroides.

• Quando ocorrer a remissão dos sinais clínicos, inicie a diminuição da dose, lentamente.

• Se houver recidiva dos sintomas, volte à dose anterior e associe uma segunda substância.

• Tente novamente uma redução.

• Uma vez alcançada uma dose razoável de corticosteroides (normalmente administrados em dias alternados) mantenha a terapia por no mínimo um ano, mesmo que o paciente esteja completamente normal, após a instituição da terapia. A base racional para tal recomendação é muito simples: você não cura uma alergia ou doença imunomediada, como lupus e artrite reumatoide, de uma hora para outra. Da mesma forma, tais ME também não poderão ser “curadas” com tratamentos curtos, de um a três meses. O tratamento poderá ter

NEUROLOGIA VETERINÁRIA

que ser por toda a vida.

Considere uma nova coleta de líquor após atingir a dose estável e crônica das medicações. Alguns animais podem ter remissão clínica, mas não laboratorial o que tornaria o tratamento ineficaz, pois as lesões microscópicas continuarão ocorrendo. Acreditamos que, no futuro, estas doenças serão reclassificadas, à medida que nosso conhecimento a respeito da sua fisiopatologia seja aprimorado. Assim, talvez entendamos o porquê da variabilidade da resposta terapêutica e do prognóstico. De fato, trabalhos recentes já sugerem uma interação entre predisposição genética e a exposição a certos agentes infecciosos, levando a uma expressão antigênica celular capaz de induzir uma resposta imunomediada direcionada ao SNC. Isto talvez explique porque tais doenças são muito mais vistas em determinadas raças e esporadicamente em outras.

O mais importante é que foram feitos avanços importantes no diagnóstico e na terapêutica deste grupo de doenças, de forma que, em pouco mais de 10 anos, mudamos o seu prognóstico de ruim, quase uniformemente fatal, para reservado a bom, com uma taxa de sobrevivência maior do que 50% dos casos, com boa qualidade de vida.

EXAMES REALIZADOS PELO TECSA LABORATORIOS COD

EXAME

PRAZO/DIAS

169 ANALISE DE LIQUOR

2

723

CINOMOSE - METODO PCR REAL 3 TIME QUALITATIVO

772

CINOMOSE - METODO PCR REAL 7 TIME QUANTITATIVO

537

CINOMOSE - PESQUISA DO ANTIGENO VIRAL

1

136

CINOMOSE - PESQUISA DO CORPUSCULO DE INCLUSAO

2

CINOMOSE + PARVOVIROSE 239 - IGM - METODO: IMUNOCROMATOGRAFIA

1

CINOMOSE + PARVOVIROSE 670 - IGM - METODO: IMUNOCROMATOGRAFIA

1

87 CITOLOGIAS - PET

4

51 CULTURA C/ ANTIBIOGRAMA

5

759

CULTURA DE FUNGOS COM ANTIFUNGIGRAMA

39 HEMOGRAMA COMPLETO

30 0

302

NEOSPORA CANINUM - METODO 5 IFI

570

PERFIL CHECK UP GLOBAL DE FUNCOES

0

689

PERFIL INFECCOES NEUROLOGICAS CANINAS

4

733

TOXOPLASMA SP - PCR REAL TIME QUALITATIVO

7

783

TOXOPLASMA SP - PCR REAL TIME QUANTITATIVO

7

307 TOXOPLASMOSE CANINA

4

82 TOXOPLASMOSE FELINA

4

234 URINA ROTINA

0

27

NEUROLOGIA

SÍNDROME COGNITIVA EM FELINOS Fabiana Augusto Pereira, MV, Neurologista veterinária Hospital Veterinário Público de SP / ANCLIVEPA-SP E-mail: fabi.medvet@gmail.com Introdução

É inegável o aumento da população geriátrica em nossas clínicas. Os avanços na nutrição e na medicina veterinária fazem com que tenhamos cada vez mais pacientes senis. À semelhança dos humanos, o sistema nervoso dos cães e gatos sofrem alterações com o passar do tempo.

O envelhecimento traz alterações específicas gerais na estrutura do cérebro e em sua função, podendo causar problemas

comportamentais. Para a saúde e o bem-estar dos animais, é importante o reconhecimento precoce dos sinais desta disfunção. As primeiras identificações permitem a intervenção imediata, oferecendo uma melhor oportunidade para resolver, controlar ou retardar os sinais da doença e em alguns casos, até aumentar a longevidade.

Podemos definir a disfunção cognitiva

ESPÉCIE E DOENÇA

Gatos com disfunção cognitiva Humanos com Alzheimer e demências

IDADE

no gato como aquelas alterações que afetam a função mental, provocando mudanças de comportamento secundárias, de modo muito parecido ao que faria a doença de Alzheimer em humanos. Diferentes estudos têm avaliado a prevalência desta síndrome em gatos e permitem certa comparação com o que acontece nas pessoas (Tabela 1).

PORCENTAGEM INDIVÍDUOS AFETADOS

11 a 14 anos

28%

Acima 15 anos

50%

Entre 65 e 70 anos Acima de 85 anos

1a3% 50 %

Tabela 1. Prevalência da síndrome da disfunção cognitiva em gatos e do Alzheimer em humanos.

Gatos idosos apresentam a vocalização como um dos principais sintomas relacionados a Síndrome da Disfunção Cognitiva. Outros sinais graves (como comportamento destrutivo, ansiedade, fobias, distúrbios repetitivos ou compulsivos, eliminação de dejetos dentro de casa, agressão), até sinais mais sutis (como diminuição na responsividade ao proprietário ou níveis de atividade reduzidas) (Figura 1). Quando gato idoso apresenta qualquer sinal comportamental ou médico, o veterinário deve diagnosticar a causa base da anormalidade, de forma a implementar um programa de tratamento adequada.

As consequências do envelhecimento em pequenos animais são muito similares as que acontecem nos humanos de idade avançada. Alguns dos efeitos do envelhecimento são muito difíceis de serem avaliados pelos clínicos que não se dedicam à investigação. A seguir, mostramos uma lista dos efeitos que a idade tem em nossos pacientes.

28

EFEITOS DA IDADE EM GATOS

Alterações na audição Mudanças de comportamento de micção e hábitos de higiene Mudanças nos hábitos alimentares Problemas respiratórios Alterações na visão Mudanças de peso - tanto aumento quanto redução Alteração de padrão sono vigília Resistência ao exercício Cansaço Foi realizado um estudo com três grupos de gatos, faixas etárias de 01 a 03 anos, 05 a 09 anos e 11 a 16 anos de idade. Foram empregados testes em áreas de tarefas comportamentais para avaliar as alterações quanto às

atividades locomotoras, coordenação motora fina, reatividade a estímulos auditivos e de aprendizagem espacial.

Entre os resultados dos testes de atividade motora, os gatos do grupo na faixa etária entre 11 a 16 anos de idade exibiram mudanças nos padrões de habituação realizando as tarefas com mais dificuldade quando comparados com gatos na faixa etária entre 01 a 03 anos de idade. Não houve diminuição na coordenação motora fina dos gatos na faixa etária entre 11 a 16 anos de idade, medidos pela sua capacidade para atravessar pranchas de largura variável, ou por suas pontuações em exames neurológicos. Os gatos na faixa etária de 11 a 16 e 5 a 9 anos, ambos mostraram aumento da reatividade a estímulos auditivos. A síndrome do distúrbio cognitivo é diagnosticada principalmente em animais mais velhos, gatos com idade acima de 12 anos.

Devido à dificuldade dos tutores em perceberem sutis mudanças nas habilidades de aprendizagem e memória

NEUROLOGIA dos felinos, os estudos das variações nesse quesito são considerados insuficientes.

Pesquisas realizadas em laboratórios neuropsicológicos baseados em ensaios (que são muitas vezes fundamentadas em UMA SINAPSE COM O FUTURO! recompensas alimentares) para adequar diretamente medidas quantitativas e objetivaswww.vetsciencemagazine.com.br da função cognitiva são bem mais precisas para cães e de difícil aplicação para gatos.

NEUROLOGIA VETERINÁRIA

Figura 1. Fêmea de 16 anos com vocalização excessiva noturna e urinando em locais inadequados.

Fonte: Gunn-Moore, A. Topics in Companion Animal Medicine, 2011.

Fisiopatologia

Os efeitos do envelhecimento cerebral em nossos pacientes se devem a diversos mecanismos que podem atuar individualmente ou em conjunto.

De modo semelhante à Doença do Alzheimer (DA) humana, a fisiopatologia da síndrome do distúrbio cognitivo (SDC) é incerta. Há similaridades patológicas entre o cérebro de humanos portadores de DA e de gatos com SDC. Constatam-se alterações vasculares no cérebro, espessamento de meninge, gliose e dilatação ventricular em ambos os cérebros. Especificamente, o acumulo progressivo de uma proteína neurotóxica, denominada betaamiloide, no cérebro e ao redor dele é uma característica da doença. Na DA e na SDC,o acúmulo de beta-amiloide é proporcional à deficiência cognitiva.

A origem da síndrome cognitiva ainda é desconhecida, mas acredita-se que esteja ligada ao comprometimento do fluxo sanguíneo cerebral e à radicais livres, que causam danos importantes.

Tem sido demonstrado que existem alterações vasculares e perivasculares no cérebro possivelmente relacionadas com

a síndrome, tais como: redução do fluxo sanguíneo cerebral, micro hemorragias ou infartos nos vasos periventriculares e arteriosclerose. Nesses animais, pode haver redução da função cardíaca, hipertensão arterial, anemia e alteração da viscosidade sanguínea. Como os neurônios necessitam de um aporte contínuo e elevado de oxigênio, são particularmente sensíveis ao dano por hipóxia de qualquer origem.

As mitocôndrias são as organelas encarregadas pelar respiração celular para fornecer a energia de que a célula necessita. Como resultado deste metabolismo, uma pequena quantidade de oxigênio é convertida em radicais livres. Na medida em que as mitocôndrias envelhecem, se tornam menos eficientes, produzindo menos energia e mais radicais livres.

Em condições de estresse, enfermidade ou idade avançada, o equilíbrio entre a produção e a desintoxicação é rompido, permitindo que os radicais livres reajam com o DNA celular, com os lipídeos e com as proteínas, provocando danos celulares, como disfunção e mutação. O cérebro é muito sensível a estes danos, devido a sua alta demanda de oxigênio, seu alto teor de lipídeos e seus limitados mecanismos de reparação.

São identificadas múltiplas alterações neurológicas no cérebro dos felinos, porém, não estão especificadas quais as alterações estão associadas ao declínio cognitivo. Existe possibilidade de relacionar a quantidade de betaamiloide no córtex cerebral e a redução na habilidade cognitiva.

Radicais livres tóxicos aumentam com a idade como resultado de doença crônica e fatores estressantes, declínio na eficácia mitocondrial relacionado à idade e diminuição nos mecanismos de depuração. Parece ter relação com a disfunção cognitiva o aumento de radicais livres tóxicos. A neurotransmissão fica comprometida à medida que se acumulam as toxinas; o fluxo de sangue diminui e os neurônios degeneram.

Além disso, os animais idosos, especialmente aqueles com problemas

médicos ou comportamentais, podem ser mais afetados pelo estresse e menos capazes de se adaptar às mudanças.

Os proprietários devem prestar especial atenção ao estado emocional e comportamental do seu animal de estimação, bem como seu apetite, sono e eliminação para avaliar o papel do stress.

Enquanto enriquecimento ambiental pode ajudar a manter tanto a saúde física e mental, mudanças na casa do animal de estimação idoso ou programação devem ser realizadas gradativamente ou evitadas.

Anamnese

Na maioria das vezes, os proprietários não mencionam voluntariamente mudança de comportamento dos animais em consultas veterinárias, por isso, é necessário que o médico veterinário faça perguntas pertinentes do histórico de animais idosos. Durante o processo de anamnese, é importante observar a existência de fatores presentes no dia a dia que podem ser responsáveis pelo início desse tipo de comportamento.

Essas mudanças de comportamento podem resultar de muitas doenças diferentes, incluindo doença sistêmica, doença cerebral orgânica, problemas verdadeiros de comportamento ou disfunção cognitiva. Vocalização sem finalidade e a esmo é uma das queixas mais frequentes nos gatos.

Os sintomas de SDC são variáveis e normalmente inespecíficos. Incluem desatenção, inatividade, perambulação a esmo (frequentemente a noite), demência, distúrbio do ciclo sono/ vigília, incontinência urinaria e/ou fecal, dificuldade para subir e descer degraus, não reconhece ambientes, pessoas ou animais anteriormente familiares, menor interação com os membros da família, perda auditiva, vocalização excessiva (comumente a noite). Gatos com SDC ocasionalmente manifestam padrão de comportamento agressivo e hiper-responsivo. Os sinais clínicos em gatos podem se desenvolver em uma

29

NEUROLOGIA idade um pouco mais avançada, a partir dos 16 anos.

Proprietários e veterinários muitas vezes confundem estes sinais como “mudanças normais do envelhecimento”, e tantas condições consideráveis são negligenciadas e não são tratadas. Quase um terço dos gatos de 11 a 14 anos de idade desenvolvem pelo menos um problema de comportamento geriátrico de início que parece estar associado NOTAS:

0 – NENHUM;

1 – BRANDO;

com a SDC, e isso aumenta a mais de 50% para gatos de 15 anos de idade ou superior. Para uma melhor gestão dos gatos idosos com problemas de comportamento, todas as condições de interação precisam ser diagnosticadas e tratadas.

Se um ou mais dos sinais clínicos forem observados no paciente sem que possa ser identificada uma causa médica primária no exame físico ou 2 – MODERADO;

testes diagnósticos, então podemos solicitar que o proprietário preencha um formulário mais detalhado para determinar todos os sinais que poderiam ser consistentes com a disfunção cognitiva (Tabela 2). Esse formulário pode ser usado como uma forma de avaliação no início do tratamento e, depois de determinado tempo, pode ser preenchida visando detectar qualquer melhora ou piora do quadro.

3 - GRAVE

Fica perdido em locais familiares Direciona-se para lado errado da porta Fica parado, não consegue andar ou transpor obstáculos Diminuição da resposta a estímulos Diminuição do interesse por afeto ou contato Redução do comportamento de boas vindas Alterações com hierarquia social Necessidade de contato constante; dependência emocional Abocanha objetos Anda compulsivamente Vocaliza Redução da higiene pessoal Apetite diminuído ou aumentado Inquietação ou agitação Aumento da irritabilidade Sono agitado, andar durante a noite Aumento do sono durante o dia Eliminação dejetos em locais inapropriados Incapacidade de aprender ou lentidão em aprender novas tarefas Tabela 2. Formulário de avaliação da síndrome da disfunção cognitiva.

Diagnóstico

Atualmente, os clínicos veterinários não contam com um teste diagnóstico para a síndrome da disfunção cognitiva.

O diagnóstico desta síndrome é feito por eliminação das outras causas orgânicas e das alterações de comportamento.

As investigações das mudanças comportamentais em gatos idosos incluem histórico completo, desde possibilidade de trauma, que pode ocasionar uma osteoartrite, uso de medicações e mudanças ambientais.

Antes de elaborar um diagnóstico

30

provável de SDC o clinico deve excluir outras causas de distúrbios cognitivos, como doenças metabólicas, e enfermidades estruturais. A avaliação da pressão arterial sistêmica é importante, devido ao fato da hipertensão ocorrer comumente em gatos idosos e produzir sinais parecidos com da SDC. Exames neurológicos e ortopédicos, para avaliação de mobilidade podem ser difíceis em alguns gatos idosos. Entre as análises a serem solicitadas, deve incluir avaliação hematológica e bioquímica

sérica, inclusive com concentração de tiroxina. Outros exames solicitados incluem urinálise com cultura bacteriana, mensuração de proteínas na urina relacionada à creatinina e, dependendo do caso, uma investigação mais profunda pode incluir: sorologia para FeLV, FIV, toxoplasmose, PIF, radiografia torácica, abdominal, ultrassonografia.

A ressonância magnética pode ser realizada, sobretudo se detectarmos algum déficit no exame neurológico, já que, embora a síndrome

NEUROLOGIA cognitiva geralmente não provoque alterações detectáveis na ressonância, pode ser interessante descartar alterações nervosas de outra natureza. No caso da DA, a obtenção das imagens do cérebro UMA SINAPSE COM O FUTURO!de tomografia computadorizada através ou ressonância magnética faz parte do www.vetsciencemagazine.com.br plano diagnóstico e deve fazer parte da tentativa de diagnóstico de SDC, as imagens podem revelar atrofia cerebral, aumento ventricular e lesão em lobo temporal medial do córtex cerebral.

O ultrassom craniano também é de grande valia, para direcionar o tratamento e possível diagnóstico, sendo observado em planos dorsais oblíquos, obtidos em janelas temporais, depósito de amiloide cerebral, borramento e/ ou arrasamento de sulcos cerebrais (sugestivos de processo degenerativo, senilidade, angiopatia amiloide cerebral e atrofia manto encefálico).

NEUROLOGIA VETERINÁRIA

Tratamento

A disfunção cognitiva não pode ser curada, mas o seu progresso pode ser retardado e sinais clínicos melhorados com a intervenção médica e comportamental.

Administração de oral de L-deprenil (selegilina), um inibidor irreversível de MAOB, tem ocasionado melhora na função cognitiva e minimizado a evolução da doença. No entanto, há variação considerável na resposta dos pacientes. Acredita-se que o L-deprenil exerça efeito benéfico no cérebro por restabelecer o equilíbrio dopaminérgico, aumentar o teor de catecolaminas e reduzir a concentração de radicais livres nocivos. A dose sugerida para felinos é de 0,25-1,0 mg/kg por via oral, a cada 24 horas, a maioria dos pacientes manifesta resposta positiva no primeiro mês de tratamento.

A propentofilina, derivado xantínico possui múltiplas ações que poderiam ser de utilidade para o tratamento, entretanto não existem bons estudos com uma evidencia cientifica elevada sobre seu uso. E um inibidor de fosfodiesterase e da receptação de adenosina, broncodilatador suave e vasodilatador cerebral. Ajuda que os

eritrócitos se deformem com maior facilidade, permitindo que passem por capilares mais estreitos. Supõe-se um efeito antiagregante plaquetário, dificultando a formação do trombo.

Dose utilizada em gatos e de 12.5 mg/ gato, SID. Nicergolina e um antagonista não seletivo alfa adrenérgico, o que produz uma vasodilatação cerebral e aumenta o metabolismo dos neurônios. Dose gatos 0,25-0,5 mg, SID. A melatonina, embora não sedativo, pode ser útil para alteração sono vigília, sendo melhor aproveitada quando dada 30 minutos antes de deitar. A melatonina não deve ser usada em outros momentos do dia, quando usado para estabelecer padrões de sono noturno. Dose recomendada 1-3 mg kg/ gato, SID. O enriquecimento ambiental pode conduzir a um aumento dos fatores de crescimento neuronais, ao desenvolvimento e sobrevivência de neurônios, levando a um aumento da função cognitiva. A combinação de brinquedos, jogos e comida e uma dieta enriquecida com antioxidantes são utilizadas para terem uma ação sinérgica na melhoria da função cognitiva. Outros fatores comumente associados à idade, como por exemplo, o desgaste articular com osteoartrite, devem ser considerados juntamente com o protocolo terapêutico indicado para a SDC (Figura 2).

Ainda sobre tratamento, é de fundamental importância saber o que pode ser feito e quais são as expectativas máximas que aspiramos.

EXAMES REALIZADOS PELO TECSA LABORATORIOS COD

EXAME

788

CHECK UP GLOBAL DE FUNCOES COM HEMOGRAMA

CORONAVIRUS FELINO 361 SOROLOGIA (PERITONITE INFECCIOSA FELINA - PIF)

0

1

CORONAVIRUS FELINO (PERITONITE 730 INFECCIOSA FELINA) - PCR REAL 5 TIME QUALITATIVO CORONAVIRUS FELINO (PERITONITE 782 INFECCIOSA FELINA) - PCR REAL 7 TIME QUANTITATIVO 271

FIV / FELV - LEUCEMIA E IMUNODEFICIENCIA FELINA

1

823

PERFIL FIV E FELV - PCR REAL TIME QUALITATIVO

5

824

PERFIL FIV E FELV - PCR REAL TIME 7 QUANTITATIVO

689

PERFIL INFECCOES NEUROLOGICAS 4 CANINAS

733

TOXOPLASMA SP - PCR REAL TIME 7 QUALITATIVO

783

TOXOPLASMA SP - PCR REAL TIME 7 QUANTITATIVO

82 TOXOPLASMOSE FELINA

4

234 URINA ROTINA

0

0VIRUS DA IMUNODEFICIENCIA 82 FELINA - FIV - PCR EM TEMPO REAL 7 QUANTITATIVO 816

VIRUS DA IMUNODEFICIENCIA 5 FELINA - FIV - PCR-RT QUALITATIVO

VIRUS DA LEUCEMIA FELINA 821 - FELV - PCR EM TEMPO REAL QUANTITATIVO Figura 2. Macho, 18 anos, com síndrome da disfunção cognitiva e osteoartrite que teve elevação dos potes de água e ração para facilitar e incentivar a alimentação e ingestão de água.

PRAZO/DIAS

817

7

VIRUS DA LEUCEMIA FELINA - FELV 5 - PCR-RT QUALITATIVO

31

NEUROLOGIA

CINOMOSE CANINA: ATUALIZAÇÃO E ABORDAGEM DIAGNÓSTICA Dr. Otávio Valério de Carvalho – Diretor Técnico do TECSA Laboratórios E-mail: otaviovalerio@tecsa.com.br Introdução

32

A cinomose canina é uma doença infecciosa multissistêmica causada pelo Canine distemper virus (CDV, vírus da cinomose canina) que afeta um amplo espectro de carnívoros domésticos e selvagens em todo o mundo, resultando em altas taxas de morbidade e mortalidade.

Embora haja um enorme impacto da enfermidade sobre a população canina, o vírus também apresenta risco infeccioso para animais em risco de extinção e, mais recentemente, também para espécies não-carnívoras, tais como primatas não humanos. O CDV é um vírus envelopado altamente contagioso contendo um genoma RNA senso negativo não segmentado, com comprimento de aproximadamente 16 kilobases (Kb). O RNA viral codifica seis proteínas estruturais: hemaglutinina (H), proteína de fusão (F), matriz associada ao envelope (M), fosfoproteína (P), polimerase viral (L) e nucleoproteína (N). Duas proteínas acessórias não-estruturais (C e V) são codificadas como unidades extratranscricionais dentro do gene P. O pantropismo viral determina grande variabilidade de sinais clínicos, muitas vezes envolvendo desordens respiratórias e gastrointestinais que são frequentemente acompanhadas de imunodepressão severa e complicações neurológicas em grande parte dos hospedeiros infectados. A propagação viral ocorre principalmente por aerossóis e gotículas contaminadas de secreções respiratórias, embora também possa ocorrer por meio de fezes e urina. A transmissão

transplacentária constitui uma fonte rara de transmissão, mas que não deve ser desconsiderada. Caso haja infecção transplacentária e neonatal, dependendo do estágio da gestação, podem ocorrer abortos, natimortos ou neonatos debilitados.

A neuroinvasão viral ocorre conjuntamente à imunodepressão do hospedeiro. Dentro desse panorama, a apresentação neurológica aguda é determinada pelo mecanismo de ação viral direta, caracterizada por replicação viral intensa e ausência de resposta inflamatória, embora haja produção acentuada de citocinas pró-inflamatórias. Na progressão do quadro infeccioso, os animais que não forem a óbito em fase aguda irão promover recuperação de tecido linfoide entre 6 a 7 semanas pósinfecção e a cronicidade da doença é evidenciada por desmielinização severa, concentrações elevadas de citocinas pró-inflamatórias no parênquima encefálico e, consequente, infiltração inflamatória vigorosa e hiperreativa, que responde pela evolução das lesões tissulares de SNC (sistema nervoso central), inclusive com reações imunomediadas e autoimunes. O controle vacinal de cães domésticos reduziu expressivamente a incidência de cinomose canina. Entretanto, vários surtos são continuamente relatados, inclusive em países com ampla cobertura vacinal. Existe uma alta variabilidade genética para o gene H (responsável pela determinação de especificidade e tropismo viral) que, ocasionalmente, resulta em divergência antigênica de estirpes de campo relativas às estirpes vacinais.

Essa variabilidade de epítopos já foi demonstrada em uma série de estudos filogenéticos, mas ainda não estão disponíveis dados conclusivos sobre a influência da imunidade vacinal na evolução do CDV. Porém, é provável que tais variações genéticas e antigênicas estejam relacionadas com o surgimento de variantes de escape vacinal e adaptação evolutiva para novos hospedeiros. O acometimento de primatas na expansão de espécies hospedeiras vem ocasionando discussões e preocupações crescentes sobre o risco potencial do CDV para infecções em humanos no futuro.

Abordagem diagnóstica

O diagnóstico deve ser pautado no histórico e anamnese, exame clínico e ensaios laboratoriais. O quadro clínico é bastante variável e pode ser influenciado por interações entre características biológicas do vírus (atenuação, tropismo e polimorfismo genético) e o sistema imune do hospedeiro (imuncompetência). A resposta imunológica ao patógeno é um dos principais determinantes do curso clínico, abrangência e letalidade da infecção.O diagnóstico clínico é frequentemente praticado, principalmente em casos de apresentações convencionais caracterizadas por sinais multissistêmicos anteriores ou concomitantes ao quadro neurológico multifocal. Entretanto, em aproximadamente 1/3 dos casos, as manifestações neurológicas podem ocorrer na ausência de comprometimento multissistêmico.

Dessa forma, é recomendado que o clínico sempre recorra aos

NEUROLOGIA ensaios laboratoriais e aborde os diagnósticos diferenciais para prováveis enfermidades sistêmicas e neurológicas. Situações em que o início agudo neurológico é marcado

NEUROLOGIA VETERINÁRIA UMA SINAPSE COM O FUTURO!

por sinais focais ocorrem dentro da diversidade de apresentações clínicas possíveis da doença e podem confundir o veterinário clínico. O diagnóstico preciso dessa doença na

fase inicial é importante para isolar os animais infectados e prevenir a disseminação do vírus (Figura 1).

www.vetsciencemagazine.com.br

Figura 1. Sugestão de fluxograma de diagnóstico para cães suspeitos de cinomose canina. O diagnóstico presuntivo (A) deve ser direcionado para confirmação, segundo o quadro clínico do animal. O quadro clínico multissistêmico (B) envolve animais com sinais clínicos sistêmicos, podendo inclusive apresentar manifestações neurológicas associadas. O quadro neurológico sem sinais sistêmicos (C) deve considerar outra abordagem diagnóstica. Siglas: SC (swab conjuntival); SN (swab nasal); SR (swab retal); ST (sangue total); SO (soro); PL (plasma); LCR (líquido cefalorraquidiano); UR (urina).

33

NEUROLOGIA Dentre os principais achados de hemograma, temos a linfopenia, caracterizada pela redução absoluta do número de linfócitos. A anemia já foi relatada como uma alteração relacionada ao CDV, assim como a imunossupressão e a encefalite.

Também podem ser relatados trombocitopenia, monocitose e leucocitose com ou sem desvio à esquerda (infecções secundárias).

Pacientes imunocompetentes podem exibir hiperglobulinemia no exame bioquímico. No contexto dessas análises, tais parâmetros representam dados inespecíficos que possuem aplicabilidade apenas para monitoramento e prognóstico da doença.Os corpúsculos de inclusão, também conhecidos como corpúsculos de Lentz, são agregados eosinofílicos de nucleoproteína viral visualizados no interior do citoplasma de células infectadas, mas que também podem ser observados na forma intranuclear em células do SNC. A pesquisa de corpúsculos possui maior indicação para animais em fase aguda da doença, porém, a infecção por CDV não pode ser excluída mediante a ausência desses.

São mais frequentemente observados nos esfregaços sanguíneos, mas também podem ocorrer em esfregaços de LCR (líquido cefalorraquidiano), mucosa nasal, prepucial, vaginal e conjuntival.

Entretanto, essa pesquisa de corpúsculos de inclusão possui baixo valor diagnóstico e muitas vezes é relatada como achado

34

casual em esfregaços sanguíneos e exames histopatológicos postmorten. Vários testes laboratoriais estão disponíveis para confirmar a infecção clínica por CDV, no entanto, a maioria dos testes comumente utilizados pode não ser sensível, específico ou quantitativo o suficiente para detectar a infecção subclínica. A variabilidade de títulos mensuráveis de anticorpos limita o valor diagnóstico das técnicas sorológicas para o CDV. O ensaio de ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) pode detectar altos títulos de anticorpos para CDV por vários meses após a vacinação ou após a infecção clínica ou subclínica, o que, eventualmente, ocasiona resultados falsos positivos.A avaliação sorológica pra cinomose pode ser por meio de mensuração de anticorpos IgM ou IgG. Normalmente, detecção de IgM reflete infecção aguda ou vacinação recente e detecção de IgG pode corresponder à infecção presente, quadro infeccioso passado ou resposta vacinal. No caso do animal imunocompetente (vacinação atualizada), este mantém um nível de IgG anti-cinomose circulante que será detectado quando da averiguação para esse tipo de imunoglobulina.Alguns detalhes podem ajudar na interpretação sorológica. No caso de sorologia IgM para cinomose, a resposta IgM persiste por até 3 semanas pósvacinal e entre 5 semanas a 3 meses para animais infectados. A avaliação de resposta IgG para cinomose,

embora mais ambígua que a IgM, pode ser favorecida por uma avaliação pareada (10-14 dias de intervalo). Aumentos de IgG superiores a 4 vezes à resposta inicial refletem infecção presente, até mesmo para animais vacinados há pouco tempo. A coleta de LCR (líquido cefalorraquidiano) é um campo ainda meio “temido” pelos veterinários, embora a técnica seja relativamente simples e a amostra altamente valiosa nos diagnósticos de enfermidades neurológicas. As proteínas e células do LCR apresentam variações importantes no quadro neurológico da cinomose, exceto durante a fase aguda de desmielinização, devido à ausência de processo inflamatório. Os parâmetros físico-químicos do LCR não demonstraram alterações significativas no cão com a forma neurológica da enfermidade. A encefalite viral causada pelo CDV pode ser detectada por meio do aumento de anticorpos anti-CDV no LCR. A pesquisa de IgG para cinomose produz diagnóstico confirmatório porque significa produção intraloco, uma vez que a barreira hematoencefálica limita a passagem de anticorpos da corrente sanguínea para o SNC. O aumento de imunoglobulinas no SNC não ocorre em animais vacinados ou na cinomose canina multissistêmica sem afecção neurológica. Durante a fase crônica da cinomose, as reações inflamatórias são responsáveis pela hiperproteinorraquia (acima de 25 mg/dL), caracterizada

NEUROLOGIA principalmente pelo aumento de IgG antiviral. Também ocorre hipercelularidade no LCR (acima de 10/µL), com prevalência de linfócitos.

A técnica de UMA SINAPSE COM O FUTURO! imunocromatografia, também conhecida como teste rápido, é

NEUROLOGIA VETERINÁRIA

www.vetsciencemagazine.com.br comumente utilizada, principalmente na rotina clínica, como ensaio de

triagem. O método detecta antígenos do CDV e apresenta diagnóstico rápido e específico. Amostras mais frequentemente utilizadas são swabs de conjuntiva, mucosa nasal, saliva, soro, plasma, LCR e urina. Atenção especial deve ser dispensada ao animal em fase neurológica, pois, a amostragem deve ser representativa do quadro, caso o animal não esteja exibindo as demais manifestações sistêmicas da doença. Nessa situação, a aplicabilidade do método deve considerar amostras como LCR ou urina. O CDV já foi demonstrado por vários autores para infecção produtiva em epitélio urinário com eliminação viral por períodos iguais ou superiores a 90 dias pós-infecção.

Com base nesses estudos, a urina torna-se uma amostra bastante representativa para todas as fases clínicas da cinomose canina no animal infectado.

A imunofluorescência (IF) de esfregaço conjuntival, nasal ou vaginal pode detectar antígenos de CDV apenas durante três semanas após a infecção, período em que o vírus está presente nas células epiteliais, porém, o método possui baixa sensibilidade e pode gerar diagnósticos falsos negativos. O isolamento viral em cultivo celular corresponde a uma técnica específica, no entanto, o procedimento é vagaroso e envolve certo grau de dificuldade, além de representar risco de falso negativo caso o animal não esteja cursando a fase aguda da enfermidade. O efeito citopático (ECP) do CDV em diversas culturas celulares caracteriza-se pela formação de células gigantes multinucleadas

(sincícios). A observação do ECP ocorre entre dois a cinco dias após a inoculação da amostra, período esse que geralmente acaba sendo muito superior, devido à baixa carga viral obtida na amostragem, condicionada ainda à viabilidade infectiva das partículas virais presentes. O método não tem indicação para diagnóstico em rotina clínica e acaba sendo mais destinado a pesquisas e estudos acadêmicos.A reação em cadeia da polimerase precedida de transcrição reversa (RT-PCR) é a técnica mais bem-sucedida na detecção do vírus em variados tipos de amostras oriundas de animais com suspeita clínica de cinomose canina, além de representar um método de diagnóstico eficiente, rápido e precoce. As amostras mais indicadas são sangue, soro, LCR, swabs conjuntival, nasal ou retal, e urina. É extremamente importante condicionar a amostragem segundo a fase clínica da enfermidade exibida pelo paciente, para

evitar resultados falsos negativos.

Como mencionado anteriormente, a urina constitui a amostra mais frequentemente indicada, por permitir o diagnóstico do RNA viral de forma mais representativa em todas as variações clínicas da cinomose canina.Dentre as variações existentes para a técnica de PCR, o real time RT-PCR apresenta vantagem em relação à sensibilidade mais elevada, maior rapidez no diagnóstico e possibilidade de quantificar a carga viral. A quantificação de carga viral, além de permitir avaliação da evolução da doença e o monitoramento terapêutico, infere sobre diferenciação de vírus vacinal em animais recentemente imunizados.

O método pode detectar RNA da cepa vacinal durante algumas semanas após a vacinação, de forma que cargas virais baixas são normalmente esperadas quando há interferência vacinal. Recomenda-se proceder com a quantificação de

carga viral em animais com sinais clínicos sugestivos de cinomose canina e histórico de vacinação de até 4 semanas.Achados post-morten podem incluir atrofia tímica (filhotes infectados), hiperqueratose de plano nasal e coxins, pústulas, broncopneumonia e enterite.

Histologicamente, o vírus causa necrose de tecido linfoide, pneumonia intersticial, corpúsculos de inclusão, degeneração neuronal, gliose e lesões desmielinizantes. O antígeno viral pode ser demonstrado e confirmado nesses órgãos através de técnicas imunohistoquímicas. Alguns relatos descreveram a distribuição viral em órgãos restritos, tais como pulmão, cérebro, bexiga urinária, trato gastrointestinal, coxins digitais e órgãos linfoides.O diagnóstico diferencial para cinomose canina deve considerar a parainfluenza, brocopneumonia verminótica, hepatite infecciosa canina, complexo respiratório infeccioso canino, raiva, leptospirose, estrongiloidose, dipilidiose, toxoplasmose, neosporose, isosporose e intoxicações por clorados e clorofosforados.

EXAMES REALIZADOS PELO TECSA LABORATORIOS COD

EXAME

PRAZO/DIAS

169 ANALISE DE LIQUOR CINOMOSE - METODO PCR REAL TIME 723 QUALITATIVO CINOMOSE - METODO PCR REAL TIME 772 QUANTITATIVO CINOMOSE - PESQUISA DO ANTIGENO 537 VIRAL CINOMOSE - PESQUISA DO CORPUSCULO 136 DE INCLUSAO CINOMOSE + PARVOVIROSE - IGM - METO 239 DO: IMUNOCROMATOGRAFIA CINOMOSE + PARVOVIROSE - IGM - METO 670 DO: IMUNOCROMATOGRAFIA 39 HEMOGRAMA COMPLETO 570 PERFIL CHECK UP GLOBAL DE FUNCOES PERFIL INFECCOES NEUROLOGICAS 689 CANINAS 804 PESQUISA DE CORPUSCULO DE LENTZ

2 3 7 1 2 1 1 0 0 4 1

35

HEMATOLOGIA

RDW EM MEDICINA VETERINÁRIA Dr.Cláudio Roberto S. Mattoso -Phd em Patologia Clinica

Atualmente o diagnóstico laboratorial em medicina veterinária está bastante avançado, podendo auxiliar o clínico na obtenção de um diagnóstico correto de seu paciente. Ainda assim, existem diversas variáveis que são subutilizadas pelos médicos veterinários. Uma delas é o RDW (red blood cell distribution width), que é fornecido no hemograma de diversos laboratórios veterinários.

O RDW demonstra numericamente a heterogenicidade do tamanho dos eritrócitos, ou seja, ele consegue quantificar a anisocitose de forma objetiva. De uma forma mais direta podemos dizer que quanto maior for o RDW maior será a diferença entre o tamanho das hemácias, porém sem distinção se essas hemácias são maiores ou menores que o normal. O RDW é uma medida derivada das curvas de distribuição geradas pelos analisadores hematológicos automáticos. Atualmente existem dois tipos de RDW, sendo o RDW-CV (coeficiente de variação do RDW) e o RDW-SD (desvio padrão do RDW). O RDW-CV é um cálculo que se baseia na largura da curva de distribuição eritrocitária e no VCM (volume corpuscular médio) e o resultado é expresso em porcentagem.

O RDW-SD é um índice mais atual, que ainda não está bem implementado em medicina veterinária, sendo obtido através da mensuração da largura da curva de distribuição eritrocitária num ponto fixo (20% acima da linha de base).

36

O RDW-SD é expresso em fentolitros (fL) e pode ser considerado mais acurado que o RDW-CV. Os valores de normalidade para o RDW-CV é 12 a 15% para a espécie canina e 14 a 19% para a espécie felina.Classicamente as anemias são divididas em anemias regenerativas e anemias arregenerativas.

As anemias regenerativas normalmente ocorrem por perda sanguínea/ hemorragia (após 3-5 dias do processo de perda) ou destruição de hemácias (anemia hemolítica imunomediada, babesiose, etc), sem envolvimento concomitante da medula óssea. Já nas anemias arregenerativas ocorre o processo de destruição fisiológico das hemácias (em torno de 100-120 dias na circulação) sem reposição por parte da medula óssea, sendo observada em doenças medulares (leucemias, mieloftise, síndrome mielodisplásica, etc), falta de eritropoietina (insuficiência renal crônica), alguns distúrbios endócrinos (hipotiroidismo e hipoadrenocorticismo) e no processo inflamatório (anemia da inflamação). A diferenciação entre essas duas categorias de anemias é importante para obtenção do diagnóstico. Uma das maneiras de se realizar essa diferenciação é a utilização dos índices hematimétricos, sendo o VCM e o CHCM (concentração de hemoglobina corpuscular média).

Existem três padrões relevantes que devem ser abordados, sendo:

•

•

•

Anemia macrocítica hipocrômica: hemácias maiores e com teor de hemoglobina diminuído, ou seja, imaturas, característica em anemias regenerativas; Anemia normocítica normocrômica: hemácias de tamanho e teor de hemoglobina normais, característica em anemias arregenerativa; Anemia microcítica hipocrômica: hemácias menores e com teor de hemoglobina diminuído, característica na anemia ferropriva.

É importante frisar que a principal maneira de diferenciação entre anemias regenerativas e arregenerativas é a contagem de reticulócitos, sendo este um exame solicitado à parte em relação ao hemograma. O problema da utilização isolada dos índices hematimétricos (VCM e CHCM) para avaliação das três categorias é a falta de sensibilidade, sendo necessário um grande número de células alteradas para que um dos parâmetros fique fora do intervalo de referência. Dessa forma a utilização de outras variáveis, entre elas o RDW, se torna importante, pois pode se aumentar esta sensibilidade. O RDW sofre alterações devido a variações no tamanho das células antes do VCM. Como dito anteriormente, o RDW não diferencia entre microcitose e macrocitose, sendo muito importante a avaliação conjunta do valor de RDW com as observações

HEMATOLOGIA do esfregaço sanguíneo, que relatarão se as hemácias estão maiores ou menores que o normal, além da observação do VCM, que também consegue fazer isso. Podemos caracterizar então o UMA SINAPSE COM O FUTURO!como sendo uma avaliação RDW mais acurada, mais precoce e menos subjetivawww.vetsciencemagazine.com.br em relação a regeneração quando comparada com a observação microscópica do esfregaço sanguíneo, porém essas duas avaliações devem sempre ser realizadas conjuntamente.

O aumento do RDW em cães e seres humanos é observado em anemias regenerativas ou em condições de falha na produção de hemácias pela medula óssea (deficiência de ferro, vitamina B12, folato e hemoglobinopatias). A observação de policromasia (hemácias mais claras e mais escuras no esfregaço sanguíneo devido à diminuição de hemoglobina) em conjunto com o RDW aumentado tem uma acurácia de 79% na identificação de anemias regenerativas em cães. Os índices hematimétricos (VCM e CHCM) também se mostram ineficientes na diferenciação de anemias regenerativas e arregenerativas na espécie felina, potencializando a utilização de métodos adicionais como o RDW para realizar essa distinção. É importante

NEUROLOGIA VETERINÁRIA

ressaltar que o RDW pode apresentar falsas alterações, sendo encontradas principalmente em amostras velhas, fragmentação eritrocitária, presença de agregados plaquetários. Estas alterações se correlacionam com coleta e/ou manipulação e/ou acondicionamento inadequado, sendo facilmente evitadas se tomando cuidados adequados durante a coleta, manipulação e envio de amostras para o laboratório. Além das citadas acima, outros achados podem cursar com falsa alteração do RDW, sendo aglutininas eritrocitárias, hiperglicemia, contagem elevada de linfócitos e presença de plaquetas gigantes. Concluindo, o RDW tem potencial para ser utilizado em medicina veterinária, podendo ser importante na obtenção de um diagnóstico mais preciso, e fazendo com isso que a terapêutica instituída seja mais eficiente no tratamento de nossos pacientes.

Além disso, é importante saber que a qualidade da amostra é um dos principais responsáveis por uma falsa alteração deste índice, mostrando que boas práticas de coleta, acondicionamento e envio de amostras são essenciais para obtenção de resultados fidedignos.

EXAMES REALIZADOS PELO TECSA LABORATORIOS

MATERIAL

COD/EXAMES

PRAZO DIAS

Sangue 39 – HEMOGRAMA em EDTA COMPLETO CANINO

0

Sangue 44 – HEMOGRAMA em EDTA COMPLETO FELINO

0

Sangue 245 – CONTAGEM DE em EDTA RETICULÓCITOS - PET

1

717 – CONTAGEM Sangue DIFERENCIAL DE em EDTA RETICULÓCITOS FELINO

2

Sangue 358 - PESQUISA DE em EDTA HEMATOZOARIOS

1

Punção de medula em EDTA + Esfregaço de medula +Resultado recente de hemograma

132 - MIELOGRAMA

4

37

PATOLOGIA CLÍNICA

POR QUE DOSAR O TRIPSINOGÊNIO? Dr.ª Marcela Ribeiro Gasparini – Gerente Técnica do TECSA Laboratórios E-mail: assessoriavet@tecsa.com.br A insuficiência pancreática exócrina (IPE) é uma afecção grave decorrente da perda de 90% das células acinares pancreáticas, que leva à diminuição da secreção de enzimas digestivas (ex. tripsinogênio), digestão incompleta dos alimentos e má absorção de nutrientes. A atrofia acinar pancreática é a principal etiologia relacionada com IPE, seguida, menos comumente, por pancreatite crônica e obstrução do ducto pancreático e, raramente, por neoplasias

de pâncreas exócrino. Normalmente, acomete cães adultos jovens e os sinais clínicos apresentados por esses animais são fezes pastosas e volumosas (Figura 1), perda de peso progressiva e caquexia (Figura 2), desidratação leve, polifagia, esteatorreia e pelos opacos. O diagnóstico é realizado através da avaliação clínica e exames laboratoriais. Alguns achados sugestivos para a IPE correspondem à diminuição dos seguintes parâmetros: colesterol total, triglicérides, amilase

e lipase. Entretanto, o diagnóstico definitivo pode ser feito por meio da dosagem da imunorreatividade sérica do tripsinogênio ou TLI (trypsin-like immunorreactivity). O TLI é um teste de alta sensibilidade e especificidade.

Valores de TLI abaixo da referência são compatíveis com IPE, e valores acima da referência podem ser indicativos de pancreatite aguda, doença renal ou desnutrição.

Figura 2. Fezes pastosas, amareladas e volumosas. Sinal clínico descrito na insuficiência pancreática exócrina (IPE).

Fonte: http://photobucket.com/gallery/user/ catcu2882/media

EXAMES REALIZADOS PELO TECSA LABORATORIOS

Figura 1. Animal com perda de peso progressiva e caquexia. Sinal clínico descrito na insuficiência pancreática exócrina (IPE). Fonte: http://animais.hi7.co/animais/animais-570b185e747c2.jpg

EXAME TRIPSINOGÊNIO- TLI CANINO

Material

Prazo

38

COD

EXAME

PRAZO/DIAS

94 AMILASE

1

106 LIPASE

1

CÓDIGO 868

Soro ou sangue total no tubo com tampa vermelha

627

LIPASE IMUNORREATIVA CANINA (LIPASE ESPECIFICA CANINA)

1

764

LIPASE IMUNORREATIVA FELINA (LIPASE ESPECIFICA FELINA)

1

2 dias

Método

Quimioluminescência

Valores de referência canino

5,2 a 35 ng/mL

868 TRIPSINOGENIO-TLI CANINO

2

PATOLOGIA CLÍNICA

FATORES QUE INTERFEREM NOS EXAMES LABORATORIAIS NEUROLOGIA VETERINÁRIA

Dr.ª Marcela Ribeiro Gasparini – Gerente Técnica do TECSA Laboratórios E-mail: assessoriavet@tecsa.com.br

UMA SINAPSE COMExistem O FUTURO!

numerosos fatores que podem levar a erros nos resultados www.vetsciencemagazine.com.br dos exames laboratoriais e que podem afetar sua interpretação, pelos médicos veterinários. Tais fatores devem ser considerados sempre que o resultado do exame não condizer com a clínica do animal, e podem ser classificados em erros pré-analíticos, analíticos e pósanalíticos. Os fatores pré-analíticos são a principal fonte de variação e podem ocorrer devido a numerosos problemas relacionados com a coleta e o manuseio da amostra. Os erros analíticos são aqueles que ocorrem dentro do laboratório, atualmente esses problemas são raros, devido à crescente disponibilidade de automação e melhorias na tecnologia laboratoriais que contribuíram para diminuir a incidência de erros ao longo do processo, aumentando paralelamente a confiabilidade dos dados e permitindo uma maior segurança nos resultados laboratoriais. O processo analítico é regido por programa de qualidade rígido, que detecta e previne erros nesta fase. Já os erros pós-analíticos estão ligados à transcrição ou outros erros relacionados com a elaboração e distribuição dos laudos. Nesta fase, também podem ser incluídos os erros de interpretação e conduta pelo médico veterinário. Os erros pré-analíticos são os mais comuns e estão relacionados com a coleta e o manuseio da amostra.

Durante a coleta, existem fatores que podem levar às alterações nos resultados laboratoriais: •

•

(a) O estresse do animal, durante a coleta, pode causar alteração transitória na composição do sangue; (b) Uso de drogas sedativas ou tranquilizante leva a um relaxamento do baço e consequentemente, à alteração dos resultados do hemograma;

•

•

•

•

•

• •

(c) Jejum na prática clínica veterinária não é muito realizado, porém, para testes de lipídeos é essencial. Cuidado somente com os animais diabéticos; (d) As coletas devem ser realizadas de maneira rápida e precisa, pois, ao atingir a circulação, a cascata de coagulação é ativada, podendo interferir principalmente nos valores de plaqueta. Para se evitar a ativação da cascata é recomendado a coleta em vasos de grande calibre. O manuseio inadequado da amostra também leva a erros no processo antes da amostra ser tratada pelo laboratório, como: (a) A escolha do anticoagulante correto para cada exame (Figura 1). Por exemplo, tubo com EDTA é utilizado para o hemograma.

Atenção especial deve ser dada à proporção de sangue e anticoagulante; (b) O tubo com fluoreto é utilizado para dosar a glicose, pois, impede a utilização da glicose pelas células; (c) O tubo citrato é utilizado para teste de coagulação. Aqui também é muito importante respeitar a proporção de sangue e anticoagulante; (d) Armazenamento inadequado na clínica e no transporte das amostras; (e) Amostras mal ou não homogeneizadas para a mensuração hematológica e erro ou ausência de identificação do tubo pelo clínico podem resultar em atribuição errônea de dados.

Existem procedimentos específicos para o manuseio da amostra que devem ser seguidos para garantir sua qualidade.

Esses procedimentos podem variar,

dependendo do tipo de exame que será realizado. Os laboratórios fornecem os procedimentos para o envio correto da amostra, evitando, dessa forma, a ocorrência de situações que interfiram na análise, como a hemólise.

Substâncias interferentes são fontes comuns de erros analíticos e são comumente encontradas nas amostras. Hemólise, lipemia e aumento da bilirrubina (amostras ictéricas) (Figura 2) podem potencialmente afetar os resultados bioquímicos. A hemólise da amostra pode exercer uma forte influência na confiabilidade do resultado. As amostras hemolíticas são uma ocorrência bastante comum e desfavorável na prática laboratorial, já que muitas vezes são consideradas impróprias para testes de rotina, devido à interferência biológica e analítica. A hemólise refere-se à lise dos eritrócitos e consequente liberação da hemoglobina, podendo ocorrer tanto no sangue circulante, quanto durante ou após a coleta. Ela pode alterar os resultados dos exames pela interferência na cor em técnicas que utilizam a espectrofotometria.

Com menor frequência, a hemólise pode gerar um falso aumento na concentração da substância que está sendo mensurada, devido às concentrações ou atividades enzimáticas marcantemente diferentes entre o soro e os eritrócitos. A hemólise visível, como característica de um processo traumático gerado através do dano das células do sangue, geralmente não é aparente, até a separação do soro ou plasma ter ocorrido (Figura 3).

Além da hemólise, que é reconhecida como uma das principais causas de interferência pré-analítica, as amostras lipêmicas também podem gerar transtornos e correspondem a 0,5-2,5% das amostras que chegam aos laboratórios. Embora uma certa proporção das amostras lipêmicas no

39

PATOLOGIA CLÍNICA laboratório seja originada de várias condições fisiológicas (por exemplo, diabetes mellitus, pancreatite aguda ou hipotireoidismo), alguns fatores préanalíticos contribuem significativamente para a lipemia, como a não realização do jejum. A lipemia é uma turbidez da amostra causada pela acumulação de partículas de lipoproteínas. Essa interferência na transmissão da luz pode afetar os testes espectrofotométricos, particularmente em sistemas líquidos ou cubetas. Também podem resultar em aparente diluição de substancias normais (por exemplo, eletrólitos) no componente aquoso do sangue, resultando em concentrações falsamente diminuídas. Além disso, o aumento das concentrações séricas de bilirrubinas resulta em soro com coloração amarela, mais escura do que o normal. Essa cor mais saturada pode afetar os resultados dos exames espectrofotométricos.

As alterações nos resultados bioquímicos e hematológicos, assim como para outros exames laboratoriais, causadas pela presença de hemólise, lipemia e hiperbilirrubinemia, variam conforme a substância pesquisada e o método utilizado. O sucesso diagnóstico depende não somente da conduta clínica do veterinário para os possíveis processos patológicos presentes, mas, também, da associação entre coleta eficiente, manipulação correta das amostras e um laboratório veterinário de excelência.

Figura 2. Diferentes interferentes na análise clínica. Primeiro tubo com soro normal, seguido de tubos com hemólise, icterícia e lipemia (da esquerda para a direita).

Fonte: http://tiraojaleco.blogspot.com.br/2016/05/alteracoes-em-amostras-de-soro-sanguineo.html

Figura 3. Hemólise. Primeiro tubo contendo soro normal, os outros mostram diferentes graus de hemólise (da esquerda para a direita). Fonte: http://www.on-med.com.tr/truecell/

EXAMES QUE COMUMENTE CHEGAM COM ALGUM PROBLEMA AO TECSA COD

Figura 1. Diferentes anticoagulantes utilizados na análise clínica. Tubo com EDTA utilizado no hemograma; Heparina nos hemogramas de aves; Fluoreto na dosagem de glicose; Citrato no coagulograma e tubos sem aditivos utilizados nos testes bioquímicos, sorológicos e hormonais.

Fonte: http://www.liaccentralsorologica.com.br/ informacoes/amostra-e-transportes/

40

591 39 / 44 87 355 787

PERFIL COAGULOGRAMA HEMOGRAMA COMPLETO CITOLOGIAS - PET PESQUISA DE SARNA E FUNGOS CULTURA DE FUNGOS

EXAME

PRAZO/DIAS

0 0 4 1 12

URINÁLISE

UROLITÍASE (CÁLCULO RENAL) – INTERPRETAÇÃO LABORATORIAL E DIAGNÓSTICA NEUROLOGIA VETERINÁRIA UMA SINAPSE COM O FUTURO!

Dr. Otávio Valério de Carvalho – Diretor Técnico do TECSA Laboratórios E-mail: otaviovalerio@tecsa.com.br

www.vetsciencemagazine.com.br

A urolitíase é uma desordem do trato urinário relativamente comum e corresponde à formação de urólitos através de um processo patológico de biomineralização. Os urólitos, também conhecidos por cálculos renais, são concreções sólidas produzidas no organismo, no trato urinário. Os cálculos renais ou urinários localizamse na pélvis renal, no ureter e na bexiga.

Dados como estrutura e composição dos cálculos urinários permitem inferir sobre sua origem e formação. As formações mais comumente relatadas são oxalato de cálcio, fosfato amoníaco magnesiano (estruvita), fosfato de cálcio, ácido úrico, cistina e xantina (as duas últimas são mais raras). Carbonato pode estar presente nos cálculos de fosfato devido à adsorção de gás carbônico durante o processo de formação do cálculo.

Em torno de 18% dos atendimentos clínicos em cães com enfermidades do trato urinário correspondem à urolitíases. Os cálculos mais frequentes são estruvita (43,8%) e oxalato de cálcio (41,5%), seguidos de urato (4,8%), fosfato de cálcio (2,2%), sílica (0,9%), cistina (0,4%) e misto (6,5%) (Figura 1). Já para a medicina felina, a prevalência de urólitos corresponde a aproximadamente 20% dos animais

com doenças de trato urinário inferior.

Dados mais recentes sobre esse quadro informam maior frequência para animais com idade inferior a 10 anos (1-10 anos) e maior incidência para os cálculos de estruvita (44-50%) e oxalato de cálcio ( ̴44%) .Fatores como número, tipo e localização das urolitíases são determinantes para os sinais clínicos observados. A localização na vesícula urinária geralmente produz hematúria, polaciúria, disúria e estrangúria, sinais correlacionados à cistite. A ocorrência de urólitos renais unilaterais pode resultar em quadros de hematúria, pielonefrite ou ausência de sinais clínicos associados.

A dieta está entre os fatores de risco para o aparecimento das urolitíases, mas também pode ter papel no manejo e prevenção das patologias associadas.

A urina pode apresentar alterações de volume, pH e gravidade específica de acordo com determinados ingredientes dietéticos, digestibilidade, composição química e métodos de alimentação.

Flutuações do pH urinário são determinantes na gênese dos cálculos renais. A acidificação urinária (em torno de 5,3) produz baixa solubilidade de ácido úrico e favorece a cristalização.

Valores ácidos ou neutros de pH são predisponentes para cristalização de

oxalato de cálcio, ao passo que pH alcalino, pode favorecer a precipitação de estruvita, comumente à infecção por microrganismos como Proteus spp.

A formação de cálculos mistos ocorre quando quadros obstrutivos por cristais de cálcio ou ácido úrico são seguidos de infeção e deposição de sais de amônio. Outros aspectos, como elevada concentração de soluto (supersaturação da urina) e diminuição da frequência de micção, são predisponentes à formação e precipitação de cristais e cálculos. A urina supersaturada produz cristalúria e, caso não haja excreção dos cristais, pode haver agregação dos mesmos e formação dos urólitos. As pedras de pequeno tamanho podem sair com a urina, mas os agregados de maior tamanho podem desencadear quadros patológicos. Existem vários fatores capazes de produzir a formação de cálculos e, em cada caso determinado, a formação pode ser relacionada a um desses fatores exclusivamente ou à presença simultânea de vários deles.

Muitos parâmetros fisiológicos e patológicos podem estar implicados na urolitíase e tornam ainda mais complexa e imprevisível a formação de cálculos.

Dentre as principais desordens correlacionadas com a formação de

41

URINÁLISE cálculos renais, podemos destacar: - Hipercalciúria: o excesso de cálcio na urina pode estar relacionado a distúrbios que afetam a homeostasia do cálcio (reguladas pelo hormônio PTH da paratireoide) e pelo 1,25-diidroxicolecalciferol.

A hipercalciúria com fator dietético desencadeante é muito pouco comum.

A formação de cálculos de cálcio pode ocorrer com excesso de oxalato e em presença do ácido úrico na urina.

Valores mais ácidos de pH favorecem a formação de fosfatos.

- Hiperoxalúria: o oxalato deriva do ácido ascórbico (vitamina C) e é uma formação bastante frequente dentre os cálculos renais. Parte do oxalato urinário formado é derivado da dieta. A má absorção de oxalato ocorre principalmente devido à disfunção digestiva e resulta na formação de cálculos.

- Hiperuricúria: a elevada ingestão de purinas na dieta geralmente explica a formação de cálculos de ácido úrico.

O pH da urina (quando excessivamente ácido) contribui para a precipitação do ácido úrico no trato urinário, além do calor e da desidratação.

- Cistinúria: distúrbios hereditários de transporte de aminoácidos são os principais causadores dos cálculos de cistina. Entre os aminoácidos presentes em grande quantidade na urina, somente a cistina é capaz de resultar na formação de cálculos.

2 - Nos testes em que se detecta um ânion, necessariamente haverá resultado de um cátion correspondente, e viceversa.

3 - Resultados positivos para oxalato estarão acompanhados de resultados positivos para cálcio, mas nem sempre resultados positivos para cálcio vêm acompanhados de oxalato. Nesse caso, observar os resultados para fosfato e carbonato.

4 - Amônio e magnésio geralmente têm resultados coincidentes (ou são ambos negativos ou positivos). Caso isso não ocorra, é necessário repetir a análise. Quando positivos, estarão acompanhados de fosfato.

Figura 1. Principais cristais urinários relacionados com a formação de cálculos.

Fonte: http://www.petfoodnutrition.com/urinary-crystals-crystalluria/

EXAMES REALIZADOS PELO TECSA LABORATORIOS

Interpretação Laboratorial

A análise laboratorial de cálculos urinários permite a identificação segura dos cátions e ânions presentes.

Contudo, a avaliação final do paciente e seu diagnóstico devem ser dados pelo médico veterinário, mediante anamnese e outros exames auxiliares. É importante ao médico veterinário entender que: 1 - Os cálculos podem ser puros ou mistos. Cálculos mistos podem ser formados por oxalato cálcico, hidroxiapatita [Ca10(PO4)6(OH)2] e estruvita (NH4MgPO4·6H2O). A presença de ácido úrico e/ou cistina em cálculos mistos é menos comum, mas pode ocorrer.

42

5 - Resultados positivos para fosfato, amônio, magnésio e cálcio, e negativos para oxalato se devem à presença concomitante de estruvita e apatita, e ausência de oxalato cálcico.

6 - Carbonato geralmente é formado no cálculo durante a formação de fosfato, por meio da adsorção de gás carbônico, por isso, a presença dos dois ânions e do cátion cálcio é muito comum.

6 - Cistina geralmente é isolada dos demais. Em caso de resultado positivo, os demais provavelmente não serão, a não ser que o paciente reúna outras condições para tal: dieta rica em purinas (ácido úrico), excesso ou má absorção de ácido ascórbico (oxalato) ou outras patologias.

COD

EXAME

213

ANALISE DE CALCULO URINARIO- PET

444

ANALISE DE CALCULO VESICAL

438

PROTEINA NA URINA

368

SEDIMENTOSCOPIA DE URINA

234

URINA ROTINA

PRAZO/DIAS

2 3 0 0 0

Em primeira mão, nossa próxima edição:

ISSN 2358-1018

um benefício para o cliente TECSA

M AG A Z I N E Número 18

EMERGÊNCIAS NA CLÍNICA VETERINÁRIA CONDUTAS QUE SALVAM VIDAS!

www.vetsciencemagazine.com.br

Quer rever alguma edição da revista?

Acesse www.vetsciencemagazine.com.br e encontre todos os números já publicados.

43

44

Av. do Contorno, 6226, Savassi - Belo Horizonte | Minas Gerais | Brasil | CEP: 30.110-042