VetScience Magazine n˚18 by Sê Comunicação

ISSN 2358-5145

um benefício para o cliente TECSA

MAG AZ I NE Número 18

EMERGÊNCIAS NA CLÍNICA VETERINÁRIA CONDUTAS QUE SALVAM VIDAS!

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EDITORIAL MAQUINOGRAMA NÃO É HEMOGRAMA. CUIDADO! A busca por diagnósticos rápidos na medicina veterinária está em ampla expansão. Assim, os exames laboratoriais já figuram no dia a dia das Clínicas e Hospitais como algo imprescindível para o bom exercício da profissão.Porém, a necessidade de exames mais ágeis não pode comprometer a qualidade e a precisão das análises. Existe uma diferença enorme entre um HEMOGRAMA – realizado por um Médico Veterinário Patologista Clínico ou Hematologista Veterinário e um exame gerado por uma máquina sem qualquer análise qualitativa – seja análise pré-analítica- seja na execução do hemograma (LEITURA DAS LÂMINAS), seja na fase pós-analítica – interpretação dos achados. Existe muita diferença entre os resultados destes maquinogramas e de Hemogramas realizados por especialista. Obviamente, quem comercializa estas máquinas sempre irá dizer que é a mesma coisa, mas aqui entra o discernimento e o olhar científico de pesquisadores. Bom, caros colegas, se fosse a mesma coisa não existiria a Profissão de Patologista Clínico ou de Hematologista – profissionais que estudam para analisar cada hemograma de forma única. Hemogramas felinos, por exemplo, jamais podem ser liberados apenas por leitura de máquinas – as particularidades encontradas na leitura das lâminas em felinos são inúmeras e fundamentais para o laudo final. Um Hemograma com problemas na coleta não será devidamente analisado pela máquina e o laudo poderá ter interferências nas análises, o que pode trazer sérias consequências para o diagnóstico clínico veterinário. Visando esta segurança, os laboratórios veterinários investem cada vez mais em novas tecnologias, como aparelhos com softwares calibrados para análises das diferentes espécies e tendo, ainda, a presença de um médico veterinário hematologista como responsável técnico para a leitura de cada lâmina. Este é o profissional qualificado que conhece as particularidades das diversas espécies e assegura a qualidade do exame. Pesquisadores veterinários conseguiram definir os parâmetros fisiológicos laboratoriais, não somente nas espécies domésticas, mas também em animais silvestres, onde cada uma delas possui características próprias e diferenças que só um laboratório com médicos veterinários capacitados pode perceber e, assim, gerar o laudo correto para a espécie pesquisada. O Hematologista Veterinário é o garantidor da Qualidade do Produto final – o laudo - que será referência para a tomada de decisões pelo Clínico. A contagem diferencial de leucócitos difere entre espécies e é fornecida pela análise conjunta dos equipamentos automatizados e pela leitura do esfregaço corado pelos Hematologistas veterinários, que avaliam as diferentes formas leucocitárias e as expressam de forma relativa e absoluta. Os neutrófilos carregam consigo informações valiosas como alterações tóxicas/corpúsculos de Dohlle. Os Linfócitos também carregam informações que a máquina não fornece, como a reatividade por estímulo antigênico, atipias devido à processos neoplásicos ou hemoparasitas Ex. Erliquiose). A avaliação microscópica é essencial para detectar a presença de bastonetes (desvio à esquerda) e informações importantes que a Lâmina pode conter, como por exemplo, presença de hemoparasitas (Anaplasma sp, Babesia sp e Erlichia canis) e corpúsculos de Lenz. Tais achados são encontrados apenas com a análise das lâminas, o que reforça a necessidade de um médico veterinário devidamente capacitado para reconhecê-los e descrevê-los em seu laudo. Mediante todas essas informações e das particularidades entre espécies, conclui-se claramente que a leitura das lâminas e a análise e acompanhamento de um Médico Veterinário Hematologista ou Patologista Clinico é fundamental e imprescindível. Exames de máquinas, sem nenhuma análise por parte de médicos veterinários, são aceitáveis nas emergências – mas na rotina sempre devemos prezar pela excelência na qualidade de resultado deste importante exame. #maquinanaofazhemograma!

Luiz Eduardo Ristow Diretor Presidente

Dr. Otávio Valério de Carvalho MV- Phd em Virologia Molecular Diretor Técnico

ÍNDICE

06. EMERGÊNCIAS 06. FLUIDOTERAPIA EM PEQUENOS ANIMAIS 11. ANESTESIA NO PACIENTE CRÍTICO 16.PRINCÍPIOS GERAIS DA CIRURGIA DE URGÊNCIA 23.EPIDEMIOLOGIA DOS ACIDENTES OFÍDICOS EM ANIMAIS DE COMPANHIA 25.SEPSE E A SÍNDROME DA ANGÚSTIA RESPIRATÓRIA AGUDA (SARA) 28. HIPOCALCEMIA GRAVE COM SINAIS NEUROMUSCULARES PROVENIENTE DE HIPOPARATIREOIDISMO EM UM CÃO 30. RECEPÇÃO DE PACIENTES EM URGÊNCIA 35. DISTÚRBIOS ELETROLÍTICOS E DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE EM DOIS CASOS PRESUNTIVOS DE LEPTOSPIROSE CANINA COM ÓBITO PRECOCE 37. INFEÇÕES NOSOCOMIAIS

36. MEDICINA DE FELINOS 40. ANEMIAS EM FELINOS

Colaboraram neste número:

Dr. Anderson C. Camargo; Dr. Cláudio Roberto S. Mattoso; Dra. Daniele Silvano Gonçalves; Dr. Guilherme Stancioli; Dra. Isabela de Oliveira Avelar; Dra. Janete Madalena da Silva; Dr. João Paulo Fernandez Ferreira; Dr. João Paulo Franco; Dr. Luiz Eduardo Ristow; Dra. Luiza França Melo; Dra. Marcela Ribeiro Gasparini; Dr. Otávio Valério de Carvalho; Dr. Thiago Luis Santos Gonçalves, todos membros da Equipe de Médicos Veterinários do TECSA Laboratórios. Além do Médico Patologista Clínico Dr. Afonso Alvarez Perez Jr. Contribuíram também para este número os renomados Colegas: Dra. Alice Volpi; Dra. Ana Maria R. Ferreira; Dr. Breno Curty Barbosa; Dra. Cíntia Cristina Martins Valadares de Souza; Dra. Gracy C.G. Marcello; Dra. Karoline Figueiredo Camargo; Dra. Maria Cristina N. Castro; Dr. Marthin R. Lempek; Dra. Marília Martins Melo; Dr. Nayro X. Alencar; Dr. Nuno Paixão; Dr. Rubens Antonio Carneiro; Dra. Taiane Rodrigues; Dra. Veruschka Kellermann Brauer e Dr. José Vieirareira; Dr. Warley Gomes dos Santos.

Obs.: os artigos assinados são de inteira responsabilidade dos autores e não representam necessariamente, a visão e opinião do TECSA Laboratórios.

EXPEDIENTE Editores/Publishers:

Dr. Luiz Eduardo Ristow . CRMV-SP 5560S . CRMV-MG 3708 . ristow@tecsa.com.br Dr. Afonso Alvarez Perez Jr. . afonsoperez@tecsa.com.br Equipe de Médicos Veterinários TECSA . tecsa@tecsa.com.br Diagramação: Sê Comunicação . se@secomunicacao.com.br Contatos e Publicidade:

comunicacao@tecsa.com.br Av. do Contorno , nº 6226 , B. Funcionários, Belo Horizonte - MG – CEP 30.110-042 PABX-(31) 3281-0500 Tiragem: 5000 revistas . Publicação Bimestral Na Internet:

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CIRCULAÇÃO DIRIGIDA

A revista VetScience® Magazine é uma publicação do Grupo TECSA dirigida somente aos médicos veterinários, como parte do Projeto JORNADA DO CONHECIMENTO, criado pelo mesmo. Este projeto visa a universalização do conhecimento em Medicina Laboratorial Veterinária. A periodicidade é Bimestral, com artigos originais de pesquisa clínica e experimental, artigos de revisão sistemática de literatura, metanálise, artigos de opinião, comunicações, imagens e cartas ao editor. Não é permitida a reprodução total ou parcial do conteúdo desta revista sem a prévia autorização do TECSA. Os editores não podem se responsabilizar pelo abuso ou má aplicação do conteúdo da revista VetScience magazine. Grupo TECSA – Referência de precisão, tecnologia e inovação desde 1994!

EMERGÊNCIAS

FLUIDOTERAPIA EM PEQUENOS ANIMAIS Dra. Taiane Rodrigues, Médica Veterinaria, Serviço de Urgência, Cuidados Intensivos e Anestesia do Hospital VetCentral, Portugal. Dr. Nuno Paixao, Médico Veterinario, Diretor do Serviço de Urgência, Cuidados Intensivos e Anestesia do Hospital VetCentral, Portugal - Contacto: nunopaixao@hospvetcentral.pt

1. Introdução.

Perdas volêmicas são distúrbios comuns na prática veterinária e estão associadas a inúmeros fatores. Sua identificação é fácil e o seu tratamento, embora possa parecer simples, requer boa dose de critério e conhecimento. O sucesso desta terapia depende da escolha correta do fluido de acordo com o tipo de necessidade do paciente. E para isto, é necessário tanto o entendimento da fisiologia dos líquidos corporais, quanto da farmacologia das soluções empregadas.

2. Soluções empregadas na fluidoterapia.

Os cristaloides e colóides são as duas principais classes de líquidos utilizadas na fluidoterapia. Para uma visão geral da classificação destas soluções de acordo com critérios variáveis, o quadro abaixo (Quadro1) mostra, de forma simples, como podem ser divididas.

Quadro 1. Classificação das soluções utilizadas em fluidoterapia

1.De acordo com o tamanho molecular 1.1 Cristalóide e permeabilidade 1.2 Colóide capilar 2. De acordo com a osmolaridade ou tonicidade

2.1 Hipotônico 2.2 Isotônico

3. De acordo com a função pretendida

3.1 Manutenção 3.2 Reposição

Normalmente, os cristaloides, como as soluções de NaCl 0,9%, NaCl 0,45%, Ringer Lactato e Glicose 5%, são as soluções mais empregadas na fluidoterapia por serem constituídos à

base de água, com moléculas pequenas, às quais, a membrana capilar é permeável, fazendo-os capazes de entrar em todos os compartimentos corpóreos (KIRBY & RUDLOFF, 2008). A translocação desses fluidos do capilar ao espaço intersticial ocorre devido às forças de Starling. A solução de Ringer Lactato, por exemplo, quando administrada por via endovenosa, retém apenas 20% no espaço intravascular, tendo os 80% restantes localizados no interstício após, cerca de 1 hora. O fato do cristaloide participar de todo o plano de terapia hídrica que ocorre, ajudando o líquido intersticial a desempenhar seu papel no metabolismo e na sobrevivência da célula, o torna de grande importância (KIRBY & RUDLOFF, 2008). Estas soluções, ainda podem ser divididas em: Soluções de manutenção e soluções de reposição. As soluções de reposição são isotônicas, alcalinizantes ou acidificantes, e mesmo apresentando composição de eletrólitos semelhante ao plasma, possuem o sódio como base de constituição. Foram desenvolvidos para corrigir falhas específicas na concentração plasmática, assim como, na quantidade corporal total de eletrólitos e álcalis (Sódio, potássio, cloreto, bicarbonato, cálcio e fósforo). Por isso, podem ser utilizadas de forma rápida e em quantidades consideráveis, mas cuidadosas, sem interferir nas concentrações hidroeletrolíticas normais do plasma (MORAIS & TRAPP, 1998; MONTIANI-FERREIRA & PACHALY, 2000). No entanto, a administração de grandes volumes pode causar uma redução na pressão oncótica plasmática, diluindo sua concentração de bicarbonato e resultando em uma

acidemia dilucional, que poderá ser evitada se forem empregadas soluções que contenham lactato, acetato ou gluconato. Isto porque, estes, são precursores metabólicos do bicarbonato via biotransformação nos músculos, fígado e maioria dos tecidos (MONTIANI-FERREIRA & PACHALY, 2000). As principais soluções de reposição e os comentários relevantes estão no Quadro 2. Soluções de manutenção são administradas a pacientes ainda enfermos, porém, após a recuperação do déficit hídrico. Foram formuladas com o intuito de repor as perdas diárias normais de eletrólitos e líquidos hipotônicos, e também satisfazem as necessidades de potássio em pacientes que necessitem do mesmo. Caso sejam utilizados fluidos de reposição na terapia de manutenção, o excesso de eletrólitos é eliminado graças à função renal. Porém, se utilizados de forma prolongada, isso pode resultar em hipocalemia. Para evitarmos tal desequilíbrio, as soluções de reposição deverão ser adicionadas com cloreto de potássio (Figura 1), de forma que a concentração final deste eletrólito seja 20-30 mEq/L. Em comparação ao plasma, as soluções possuem uma quantidade mais elevada de potássio e muito mais baixa de sódio e de cloreto. Soluções de manutenção não são elaboradas para infusões rápidas (MORAIS et al., 2003). Para formular líquidos de manutenção próprios, estima-se que a necessidade seja de 40-60 mEq / L de sódio e 2030 mEq / L de potássio. A solução fisiológica de Nacl 0.9% tem 0 mEq / L, enquanto o Ringer Lactato tem 4mEq / L de potássio. Sendo assim,

EMERGÊNCIAS todos os pacientes que são submetidos à fluidoterapia e que não apresentem hipercalemia, devem ter a fluido suplementada com KCl diluído. Para isto, temos que 15 ml de KCl a 10% CONDUTAS QUEfornecem SALVAM VIDAS! 20mEq de potássio. Logo, para obtenção de uma solução com 15 mEq / www.vetsciencemagazine.com.br L de potássio são necessários cerca de 10 mL de KCl a 10% por litro de Ringer Lactato (MORAIS et al, 2000).

EMERGÊNCIAS NA CLÍNICA VETERINÁRIA

de desenvolver hipoglicemia, como aqueles com insulinomas ou choque séptico (MORAIS, 2002).

Quadro 2. Principais soluções de reposição e manutenção empregadas na fluidoterapia.

Solução isotônica de Ringer Lactato

- Composição similar ao L.E.C; - pH 6.5; - Características alcalinizantes, uma vez que o lactato sofre biotransformação hepática em bicarbonato, sendo, portanto, indicada para as acidoses metabólicas; - É a mais versátil das soluções Empregadas; - Por conter cálcio está contra indicada para pacientes hipercalcêmicos; - Não deve ser administrada junto com hemoderivados, no mesmo cateter, pois causa precipitação do cálcio com o anticoagulante;

S o l u ç ã o - Características similares ao Ringer Lactato; isotônica - Não contém lactato; de Ringer - Contém mais cloreto e mais cálcio que outras soluções, tornando-a levemente acidificante (ph 5,5); - É a solução mais indicada para alcaloses metabólicas; Solução isotônica de Nacl a 0,9%

- Não é uma solução balanceada, pois contém apenas sódio, cloro e água; - É acidificante, sendo indicada para pacientes com alcalose,hipoadrenocorticismo, insuficiência renal , oligúrica-anúrica e hipercalcemia;

S o l u ç ã o - Tem composição semelhante à solução de Nacl a 0,9%; de Glicose - Apresenta, porém, maior osmolalidade e ph 4,0; 5%

Figura1. Solução de Cloreto de potássio empregada para suplementação de algumas soluções cristalóides.

A solução glicosada a 5% deve ser aplicada sempre de forma lenta, seja para repor déficits calculados, na administração de fármacos de infusão a uma velocidade constante ou em combinação com líquidos de reposição. No último caso, cria-se uma solução de ajuste para manutenção, o que resulta em um líquido de reposição parcialmente concentrado com glicose a 5%. Para isto, podemos adicionar 5 ampolas de glicse 50% em 500mL de Ringer Lactato (Kirby e Rudloff, 2004). Tal solução, não deve ser utilizada como “fonte de calorias” para pacientes, pois, além de propiciar apenas 15% das necessidades calóricas de manutenção, a glicose é metabolizada e serve, somente, como fonte de água. Pode ser administrada a pacientes que apresentam alto-risco

Por outro lado, os colóides, conhecidos por seu alto peso molecular, exercem efeito expansor, por possuírem macro moléculas incapazes de atravessar o endotélio capilar, permanecendo, assim, no espaço intravascular. (FANTONI, 2008; CORTOPASSI & PATRICIO, 2009). Podem ser classificados em naturais ou sintéticos (Quadro 3), de acordo com sua origem. Diferente da albumina no plasma, que contém moléculas de tamanho e peso iguais, os coloides sintéticos apresentam moléculas de peso e tamanho diversificados (PETTIFER, 2007; FANTONI & CARDOZO, 2012). Os tipos mais comuns de soluções coloidais e suas principais características, estão identificados no Quadro 4.

Quadro 3. Classificação dos colóides

1.Colóides Naturais

- Sangue fresco - Albumina

2.Colóides Sintéticos

- Amidos - Gelatina

A utilização de colóides está indicada, quando se necessita melhorar o quadro de hipotensão e contribuir para manter a pressão oncótica (MAZZAFERRO, 2011) como, por exemplo, no tratamento da hipovolemia, já que resulta, rapidamente, em uma estabilidade hemodinâmica, assim como, em oxigenação tecidual adequada. A expansão dessas soluções além de ser mais duradoura, necessita de volumes menores se comparada às soluções salinas isotônicas. Por exemplo, a perda de 1 ml de sangue pode ser reposta com 1 ml de coloide, porém, se utilizarmos soluções cristaloides, essa proporção é passa de 1:1 à 1:3 até 1:4 (PETTIFER, 2007; FANTONI, 2008). Seu volume de expansão é definido pela distribuição, peso molecular, pressão oncótica, taxa de degradação, carga elétrica e limiar de eliminação (FANTONI & CARDOZO, 2012). A administração sem cuidados pode resultar em efeitos colaterais como coagulopatias, falência renal, reações anafiláticas e disfunção hepática. Por outro lado, a probabilidade

EMERGÊNCIAS de edema pulmonar ou edema periférico é menor com as soluções coloidais, assim como, o efeito deletério sobre a coagulação em decorrência da hemodiluição (FANTONI & CARDOZO, 2012). Também estão associados a menor neutrofilia e ação inflamatória e diminuiem a lesão endotelial coibindo o extravasamento de plasma para o interstício (FANTONI & CARDOZO, 2012). Quadro 4. Tipos e características das soluções coloidais.

Amidos

Gelatina

Plasma

Sangue Fresco

- Menor risco de reações anafiláticas entre os colóides sintéticos; - Relacionados à menor neutrofilia e reação inflamatória; - Diminuem a lesão endotelial coibindo o extravasamento de plasma para o interstício; - Grandes riscos de reações anafiláticas; - Produzidas a partir do colágeno bovino; - Podem ocorrer coagulopatias dilucionais após administração de grandes volumes; - Respostas inflamatórias exacerbadas; - Baixo custo; - Capaz de aumentar o volume intravascular em até 5x o volume infundido devido à quantidade de albumina; - Podem ser administrados por meio de transfusões; - Por se tratar de um coloide natural apresenta menor risco de interferir na coagulação sanguínea; -Menor risco de reações anafiláticas; - Alto custo;

- Indicado quando além de restabelecer a volemia, é necessário repor eritrócitos; - Alta capacidade de restabelecer o volume vascular; - Devem ser realizados testes de compatibilidade antes do procedimento; - Baixo risco de reações anafiláticas;

Figura 1. Solução colóide (Hidroxietilamido), Soluções cristaloides de Ringer Lactato e Nacl 0,9%, respectivamente.

3. Etapas da fluidoterapia

Depois de realizar a avaliação clínica do paciente, pode-se classificar o tipo e porcentagem de desidratação e/ ou hipovolemia que este apresenta. Sabendo disto, parte-se para a escolha do fluido a ser utilizado e como deve ser utilizado, levando em consideração que o programa de fluidoterapia compreende quatro etapas: Reanimação, reidratação, manutenção e reposição de perdas. A reanimação, normalmente, é crucial nos casos de urgência, onde se devem repor perdas ocorridas, de forma rápida, através de bolus, como por exemplo, nos casos de choque, que necessitam de reposição de grande volume de fluido em um pequeno espaço de tempo. O volume administrado deve ser o volume necessário para expandir o espaço intravascular, restabelecer a volemia e, consequentemente, perfusão e valores de pressões sanguíneas. A segunda fase, a reidratação, é a etapa de reposição, onde se calcula os déficits de fluidos e o percentual de desidratação do paciente, sendo realizada a administração da quantidade de fluido necessária para reidratá-lo. Esta reposição é feita, baseada na fórmula: VR (ml)= DH% x P x 10, onde “DH%” é o percentual de desidratação e “P” o peso. O tempo que essa reposição vai ocorrer, depende do tempo em que ocorreu a perda. Lembrando que em animais jovens a reposição pode ser feita em um intervalo mais curto, já em animais idosos, esta reposição não pode ser realizada tão rapidamente. Na manutenção, deve ser administrada a quantidade de fluido diária necessária. Geralmente, os valores calculados são de 40 ml/kg/dia para cães grandes e 60 ml/kg/dia para cães pequenos e gatos. A reposição de perdas corresponde às perdas posteriores, como por exemplo, nos casos de gastroenterites, onde se repõe a quantidade de fluido, através de bolus, para cada perda como vômito ou diarreia. Isto é um tanto quanto subjetivo, se levarmos em consideração que existem pacientes que não apresentam perdas posteriores como vômito, diarreia, hipertermia ou

EMERGÊNCIAS poliúria. Nesses casos, o volume total de fluidos administrados a tal paciente, será o de reidratação acrescido ao de manutenção. Se, por acaso, o paciente tem perdas posteriores baixas, como, CONDUTAS QUEpor SALVAMexemplo, VIDAS! hipertermia, esse volume pode ser aumentado em 10%, porque www.vetsciencemagazine.com.br para cada grau de temperatura elevada que ele apresenta mais perda de fluidos vai ocorrer. Se as perdas são moderadas, com alguns vômitos e diarreias, o volume aumenta em 15 %. E para perdas posteriores elevadas, aumentamos para 20%. De acordo com um estudo realizado sobre a quantidade média de líquido que um paciente perde para cada episódio de vômito ou diarreia, os valores obtidos foram de 2,5ml/kg e 5ml/kg, respectivamente. Valores estes, que devem ser repostos em bolus, na mesma quantidade, utilizando cristaloides. É de suma importância lembrar que as taxas nunca são constantes, necessitando, de reavaliação e readaptação, sempre que seja necessário. Normalmente, os pacientes que estão a receber fluidos, devem ser avaliados a cada 6-8h para um plano terapêutico mais eficaz.

EMERGÊNCIAS NA CLÍNICA VETERINÁRIA

5. Tipos de Cateter Teflon

Silicone

Poliuretanos Polivinilclorado Polipropileno Polietileno

- Rígido; - Reatividade moderada;

- Quimicamente inerte; - Suave; - Flexível; - Reatividade muito baixa; - Reutilizável; - Alto custo; - Suave; - Flexível; - Reatividade moderada;

- Extremamente reativo; - Não deve ser utilizado; - Extremamente reativo; - Não deve ser utilizado; - Extremamente reativo; - Não deve ser utilizado;

4. Vias de administração Cateter Periférico Cateter Central

• V. Cefálica • V. Safena Medial / Lateral • V. Jugular • V. Femoral

Cateter • Úmero Intra-Ósseo • Fossa da Tíbia

Figura 3. Cateteres venosos e seus respectivos calibres e tamanhos.

EMERGÊNCIAS 6. Conclusão

A terapia fluídica não é a panacéia universal e não substitui o diagnóstico correto e tratamento das causas primárias do desequilíbrio hidroeletrolítico. Além disso, devemos levar em consideração que é a solução que se adapta ao paciente e não o contrário. O que muitas vezes acontece, é que o profissional submete o paciente a um protocolo de administração de soluções, que nem sempre são adequadas, resultando em sérios distúrbios iatrogênicos. O emprego correto da fluidoterapia e do seu manejo depende do conhecimento da fisiologia dos líquidos corporais, da escolha do fluido e das causas relacionadas. Garantidamente, se isto ocorrer, a taxa de sucesso no tratamento aumenta consideravelmente.

Referências: RUDLOFF, E.; KIRBY R. Fluid Resuscitation and the Trauma Patient. Veterinary Clinical Small Animal, v.38, p.645–652, 2008.

MORAIS, H.S.A.; TRAPP, S.M. Fluidoterapia: ¿Qué? ¿Cuándo?¿Cómo? Revista de Medicina Veterinaria, v.79, n.6, p.435-438, 1998. MONTIANI-FERREIRA, F..; PACHALY, J.R. Manual de fluidoterapia em pequenos animais. São Paulo: Editora Guará, 2000. 79 p. MORAIS, H.A.; DEARO, A.C.O.; PEREIRA, P.M.; REICHMANN, P. Fluidoterapia e Transfusão Sangüínea. In: ANDRADE, S.F. Manual de Terapêutica Veterinária. São Paulo: Roca, 2003, cap. 19, p.477-501. FANTONI, D.T. Colóides e produtos sanguíneos. In: Congreso Latinoamericano de Emergência y Cuidados Intensivos, 12, 2008, Rio de Janeiro. Proceedings… Rio de Janeiro: LAVECCS, 2008. FANTONI, D.T.; CARDOZO L.B. Choque hipovolêmico In: RABELO, R.C. Emergência de pequenos animais: condutas clínicas e cirúrgicas no paciente grave. 14 Rio de Janeiro: Elsevier, 2012. p.282-291. PETIFFER, G. In: SLATTER, D. Manual de cirurgia de pequenos animais: Terapia hídrica, eletrolítica e ácido-básica. Barueri: Manole, 2007. v.3, p.17-43. MAZZAFERRO, E.M. Fluid therapy: it’s more than just lrs these days. In: Latin American Veterinary Conference, 10, 2011, Lima. Proceedings… Lima: LAVC, 2011.

EXAMES REALIZADOS PELO TECSA LABORATÓRIOS COD

EXAMES

DIAS

570

CHECK-UP GLOBAL DE FUNÇÕES

856

CHECK-UP CARDIORRENAL

233

CHECK-UP EMERGÊNCIA

331

PERFIL ELETROLÍTICO

788

CHECK UP GLOBAL DE FUNÇÕES COM HEMOGRAMA

235

CHECK-UP PÓS-OPERATÓRIO

591

COAGULOGRAMA

EMERGÊNCIAS

ANESTESIA NO PACIENTE CRÍTICO Dra. Juliana Meireles, Médica Veterinária, Serviço de Urgência, Cuidados Intensivos e Anestesia do Hospital VetCentral, Portugal. Dr. Nuno NA Paixao, Médico VETERINÁRIA Veterinário, Director do Serviço de Urgência, Cuidados Intensivos e Anestesia do Hospital VetCentral, Portugal EMERGÊNCIAS CLÍNICA CONDUTAS QUE SALVAM VIDAS! Contacto: nunopaixao@hospvetcentral.pt www.vetsciencemagazine.com.br

Introdução

O paciente gravemente enfermo ou ferido representa um verdadeiro desafio no gerenciamento de anestesia e controle da dor, uma vez que, em razão do quadro instável, respondem de forma anormal a esses procedimentos. As reservas físicas e os mecanismos compensatórios estão, muitas vezes, reduzidos, resultando em pacientes mais frágeis, propensos a complicações e possivelmente incapazes de responder aos estresses adicionais da anestesia. Hipotensão, hipovolemia, hipercapnia, hipoxia, hipotermia, dor, arritmias e anormalidades eletrolíticas são alguns dos problemas potenciais para esses pacientes e que devem ser considerados na elaboração do protocolo anestésico, assim como o histórico do animal, os medicamentos previamente utilizados, o exame físico completo, os exames complementares necessários, os exames de emergência (glicemia, lactato, hematócrito, sólidos totais e eletrólitos) e o procedimento a ser realizado. É comum que surjam dúvidas acerca dos fármacos a escolher, das doses a serem utilizadas e em que ordem administrá-los. O conhecimento das particularidades dos diferentes compostos disponíveis, associado com a experiência clínica, influenciará diretamente nos índices de sucesso. É importante lembrar que, sempre que possível, a escolha dos fármacos deve ser feita após avaliação completa e detalhada do paciente, assim como estabilização respiratória e hemodinâmica. Ou seja, a tentação de apressar os pacientes instáveis para a anestesia/cirurgia deve ser evitada sempre que o risco da anestesia em um animal crítico for maior do que o do adiamento da cirurgia ou do procedimento, até que o animal seja estabilizado.

Avaliação do Paciente

Sistema respiratório Deve-se avaliar frequência, padrão e esforço respiratório. Deve ser realizada também auscultação pulmonar, que fornecerá informações sobre a função respiratória do paciente. Qualquer anormalidade na auscultação (como sibilos, sons abafados e crepitação) deve ser investigada, sempre que possível, antes do procedimento anestésico, pois pode gerar complicações com risco de vida. A capacidade de transportar oxigênio também deve ser avaliada, mediante verificação dos níveis mínimos de hemoglobina. Sistema cardiovascular Deve-se avaliar a cor das mucosas, o tempo de preenchimento capilar, a frequência cardíaca, o ritmo, a qualidade e a sincronicidade do pulso, além da pressão arterial. Assim como em relação ao sistema respiratório, qualquer anormalidade deve ser investigada, sempre que possível, antes do procedimento anestésico, com a finalidade de tornar o procedimento mais seguro para o paciente. Sistema nervoso A anestesia é a depressão reversível do sistema nervoso central, e o anestesista baseia-se inclusive na avaliação deste sistema para avaliar a profundidade da anestesia através dos reflexos e tônus muscular. O desenvolvimento de um plano anestésico seguro e eficaz para os pacientes em questão requer o conhecimento do estado neurológico basal, ou seja, aquele anterior à administração de qualquer fármaco. Alguns medicamentos anestésicos podem resultar em alterações significativas na pressão intracraniana, com possibilidade de agravamento dos efeitos de eventual traumatismo craniano ou doença cerebral, razão pela

qual se deve ter cuidado na escolha do protocolo a ser utilizado. Sistema renal Para todos os pacientes, não só os em estado crítico, a anestesia pode afetar a função renal, através da diminuição da filtração glomerular ou diminuição do fluxo sanguíneo renal. Concretamente, uma má função renal com azotemia pode afetar a resposta aos agentes anestésicos, ocasionando maior sensibilidade do SNC. A insuficiência renal também pode afetar o estado ácido-base do paciente, resultando em um aumento do potássio sérico. Pacientes com níveis séricos de potássio maiores do que 5,5 mEq/l não devem ser anestesiados, até que os níveis séricos do potássio tenham sido reduzidos. Por isso, os resultados da bioquímica sérica pré-anestesia devem ser analisados com o objetivo de se avaliar a função hepática, renal, estado ácido-base e os eletrólitos.

Manejo da dor

O tratamento da dor é uma questão importante a ser considerada após o exame inicial do paciente crítico, porque ela se mostrou um fator poderoso na produção de instabilidade fisiológica nesses pacientes. Por isso, é fundamental que o seu controle seja tomado como uma das prioridades. A principal preocupação que se tem quando se inicia o tratamento da dor é que ocorra “desestabilização” do paciente, devido aos efeitos dos analgésicos. No entanto, essa preocupação é injustificada na maioria dos casos. Para o tratamento da dor, podem ser utilizados fármacos opióides, AINES, anestésicos locais e dissociativos. Eles devem ser escolhidos de acordo com suas propriedades farmacocinéticas e possíveis efeitos adversos. Vale ressaltar que os opióides são os fármacos mais

EMERGÊNCIAS utilizados para promover analgesia em pacientes críticos, porque são hemodinamicamente seguros.

Medicação pré-anestésica

A MPA não é comumente utilizada em pacientes traumatizados ou criticamente doentes, se o tratamento sistêmico da dor tiver sido implementado no período de avaliação. Se nenhuma analgesia foi previamente administrada, os opióides estão indicados e devem ser administrados, por serem fármacos seguros do ponto de

vista cardiorrespiratório, embora possam causar uma depressão respiratória dosedependente. Fármacos tranquilizantes, principalmente os benzodiazepínicos, podem ser necessários nos casos em que o animal está agitado ou que se deseja promover relaxamento muscular. Os fenotiazínicos também podem ser utilizados, desde que em baixas doses e em animais normovolêmicos. Os fármacos a serem utilizados devem ser escolhidos de acordo com o impacto hemodinâmico que promovem

no paciente, a depressão cardiovascular e respiratória que causam, a eficiência do organismo para os metabolizar e eliminar e a incidência de afecções gástricas que promovem (náusea, regurgitação, salivação ou vômito). Nos pacientes letárgicos, deprimidos ou instáveis, a dose da maioria dos fármacos deve ser diminuída. Inclusive a MPA deve ser evitada nos casos em que seja desnecessária ou perigosa, passando-se imediatamente à indução anestésica.

Tabela 1. Doses recomendadas de analgésicos, tranquilizantes e sedativos para uso em pacientes críticos. Drogas

Doses

Comentários

Morfina

0,1 a 1 mg/kg IM, SC, IV a cada 4-6 horas 0,1 a 0,5 mg/kg/h (infusão)

É agonista total dos receptores mu. Pode causar salivação, vômito, retenção urinária, constipação intestinal e depressão respiratória leve. Possue baixo impacto cardiovascular, bom efeito sedativo, analgésico potente e efeito antitussígeno. Quando administrada pela via IV, pode causar liberação de histamina.

Fentanil

É agonista total dos receptores mu. Promove impacto 0,002 a 0,01 mg/kg IV a cardiovascular e depressão respiratória de forma dose-dependente. cada 20-30 minutos Pode causar salivação. É muito utilizado em pacientes críticos. 0,0001 a 0,0007 mg/kg/min (infusão) Analgésico potente e bom efeito sedativo.

Butorfanol

0,1 a 0,8 mg/kg IM, SC, IV a cada 1-2 horas 0,1 a 0,2 mg/kg/min (infusão)

Buprenorfina

0,01 a 0,03 mg/kg IM, SC, IV a cada 6-8 horas

Metadona

0,2 a 1 mg/kg IM, IV, SC a cada 4-6 horas

OPIÓIDES

É antagonista dos receptores mu e agonista dos receptores kappa. Possui efeito antitussígeno e sedativo leve. Recomendado para tratamento de dor leve. Promove baixo impacto cardiovascular e depressão respiratória, assim como menor ocorrência de efeitos gastrointestinais. É agonista parcial dos receptores mu. Promove baixo impacto cardiovascular e depressão respiratória, assim como menor ocorrência de efeitos gastrointestinais. Muito utilizada para tratar dor pós-operatória leve a moderada. É agonista total dos receptores mu. Pode causar bradicardia, mas não demonstra depressão respiratória relevante. Promove sedação média e analgesia potente. Menor ocorrência de efeitos gastrointestinais.

Meperidina

2 a 5 mg/kg IM, IV, SC a cada 1-2 horas

É agonista total dos receptores mu. Promove menor atividade hipnótica, efeito constipante e ação sobre o centro da tosse, quando comparada à morfina. A depressão respiratória é semelhante a da morfina, assim como as alterações cardiovasculares. Promove sedação média e analgesia potente. Quando administrada pela via IV, pode causar liberação de histamina.

Naloxona

0,01 a 0,02 mg/kg IM, IV, SC

Antagonista dos receptores mu e kappa e delta.

EMERGÊNCIAS BENZODIAZEPÍNICOS Diazepam

0,1 a 0,5 mg/kg IV

EMERGÊNCIAS NA CLÍNICA VETERINÁRIA CONDUTAS QUE SALVAM VIDAS!

Midazolam

0,1 a 0,5 mg/kg IM, SC, IV 0,1 a 0,5 mg/kg/h (infusão)

Mínima depressão cardiorrespiratória. Não promovem analgesia. Indicados para pacientes críticos e podem se combinar com opióides ou dissociativos. Promovem adequado relaxamento muscular, sedação e efeito anticonvulsivante.

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Flumazenil

0,01 a 0,05 mg/kg IM, IV

Antagonista

0,01 a 0,05 mg/kg IM, SC, IV

Seu uso não está recomendado em pacientes críticos devido ao impacto negativo a nível cardiovascular (hipotensão e vasodilatação). Promovem boa sedação, são antieméticos e não possuem efeito analgésico. Efeito prolongado. Não existe antagonista. São antiarrítmicos.

0,01 a 0,04 mg/kg IM, IV

Promovem excelente analgesia, sedação e relaxamento muscular. Efeitos cardiovascular e respiratório relevantes, com hipertensão inicial seguida de hipotensão, bradicardia, vasoconstrição periférica intensa, arritmias e depressão respiratória. Podem provocar vômitos, hiperglicemia e diurese. Não recomendado para uso em pacientes críticos.

FENOTIAZÍNICOS Acepromazina

ALFA 2 AGONISTAS Medetomidina

Dexmedetomidina 0,001 a 0,01 mg/kg IM, IV Atipamezole

0,05 a 0,1 mg/kg IM, IV

Antagonistas

2 a 5 mg/kg IV 5 a 10 mg/kg IM

Aumento da FC, contratilidade miocárdica, consumo de oxigênio pelo miocárdio e pressão arterial. Depressor do miocárdio em pacientes com sepse ou hipovolemia descompensada. Uso acompanhado de relaxante muscular. Promove boa analgesia. Deve-se ter cuidado com seu uso em pacientes com trauma crânioencefálico, devido ao aumento da PIC e pressão intra ocular.

DISSOCIATIVO Ketamina

Indução e Manutenção Anestésica

Os pacientes traumatizados devem ser considerados com estômago cheio, de modo que a proteção das vias aéreas é uma prioridade. A lesão do SNC deve ser assumida, a menos que seja comprovado o contrário, e os medicamentos anestésicos devem ser selecionados de acordo. A préoxigenação deve ser realizada antes da indução, pois permitirá tempo adicional para entubar o animal, o que se torna importante em animais com dificuldades respiratórias ou com via aérea de difícil entubação. É importante

que a entubação seja realizada em todos os casos de anestesia geral, para controlar a ventilação e proteger a via aérea de possível aspiração. A indução anestésica, de maneira geral, requer menores doses nos pacientes críticos, quando comparados aos pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos eletivos. A indução com propofol ou etomidato deve ser feita de maneira lenta, para permitir a identificação da dose mínima necessária a entubação endotraqueal. A indução com propofol, entretanto,

causa hipotensão, e isso aumenta o risco anestésico em pacientes hipovolêmicos ou com baixas reservas cardíacas. Uma alternativa de indução mais segura para pacientes hemodinamicamente instáveis é o uso de opióides, principalmente fentanil, associados aos benzodiazepínicos, para promover o relaxamento muscular adequado. Para facilitar a entubação pode-se realizar a dessensibilização tópica da laringe com lidocaína. Todos os anestésicos inalatórios

EMERGÊNCIAS promovem depressão cardiovascular, respiratória, diminuição do metabolismo cerebral, aumento do fluxo sanguíneo cerebral e aumento da PIC de forma dose dependente. Por isso, deve-se encontram a CAM mínima necessária para manter o paciente em plano anestésico/ cirúrgico com mínimos efeitos secundários. Nesse sentido, o uso de analgesia multimodal é o mais indicado. Técnicas de bloqueio locorregional são recomendadas para diminuir o requerimento dos anestésicos gerais e os fármacos mais utilizados nesses

bloqueios são lidocaína e bupivacaína, sendo que o tempo de início da ação da lidocaína é menor (5 minutos), quando comparado ao da bupivacaína (15 minutos), enquanto que a duração da bupivacaína é maior (4 horas), quando comparada a da lidocaína (2 horas). Outra alternativa para diminuir o requerimento dos agentes inalatórios é fornecer analgesia parenteral usando fármacos que tenham menos efeitos deletérios no desempenho cardíaco. A forma mais simples é administrar, de forma contínua, fármacos que tenham

efeito analgésico pela via IV, sendo os mais utilizados os opióides, lidocaína e ketamina. Em pacientes com trauma crânioencefálico e aumento da PIC, a manutenção anestésica com agentes inalatórios não é indicada, pois pode induzir a desregulação do fluxo cerebral, como consequência da vasodilatação cerebrovascular. Nesses casos, pode ser mais seguro o uso do propofol em infusão contínua, como forma de manutenção anestésica.

Tabela 2. Doses recomendadas de anestésicos para uso em pacientes críticos.

Drogas

Doses

Comentários

BARBITÚRICOS 1 a 10 mg/kg IV (dose dependente) Propofol

Etomidato

0,005 a 0,2 mg/kg/min (infusão contínua)

Rápida indução anestésica (30 segundos) e curta duração (5 a 10 minutos). Importante depressor cardiorrespiratório dose-dependente. Anticonvulsivante. Diminui a PIC. Não promove analgesia.

0,5 a 2 mg/kg IV

Rápida indução anestésica e eliminação. Pobre relaxamento muscular, por isso deve ser associado a sedativos ou tranquilizantes. Promove mínima depressão. Pode induzir aumento da PIC, por isso seu uso deve ser evitado em pacientes com trauma craniano. Não promove analgesia.

---

Promovem depressão cardiorrespiratória dose-dependente. Requerem adequada ventilação alveolar e débito cardíaco para serem absorvidos.

INALATÓRIOS Isofluorano/ Sevofluorano/ Desfluorano

Monitoração

O suporte transcirúrgico deve ser individualizado para cada paciente e orientado também por fatores identificados durante o período pré-cirúrgico. É importante que a monitorização seja a mais completa possível, avaliando principalmente eletrocardiografia (avalia a função elétrica do coração), capnografia (método não invasivo para avaliar ventilação alveolar e perfusão pulmonar), oximetria de pulso (mede a saturação arterial de hemoglobina com oxigênio), controle da pressão arterial (oscilômetro, Doppler ou pressão arterial invasiva) e

temperatura corporal (monitorada para definir quando são necessárias medidas de suporte). Mesmo após o término do período anestésico/cirúrgico o paciente crítico requer a mesma intensidade de monitoração e supervisão, sendo essencial uma unidade de cuidados intensivos, até que a recuperação do paciente seja completa. A administração de fluidos é necessária nesses pacientes, devido às perdas normais, somadas, eventualmente, às perdas excessivas e associadas às hemorragias, perdas gastrointestinais e consumo de água diminuído. Dessa forma, pacientes críticos geralmente se beneficiam

quando têm mais de um acesso venoso (via de administração de escolha), possibilitando que múltiplos agentes e fluidos possam ser administrados durante e após o período anestésico. Ambos os fluidos, cristaloides (5-15 ml/kg/h) e coloides (4ml/kg/bolus), podem ser apropriados, dependendo do caso. Animais com hipoalbunemia e hipovolemia se beneficiam de bolus de coloide, que pode aumentar o volume plasmático entre 2 e 4 ml por ml de colóide administrado. As perdas de sangue estimadas superiores a 25% indicam a necessidade de administração de componentes sanguíneos ou sangue

EMERGÊNCIAS total, como forma de fornecer equilíbrio coloidal adequado e proporcionar capacidade de transporte de oxigênio aos tecidos. Além dos cuidados para manutenção do equilíbrio coloidal, pode CONDUTAS QUEser SALVAMnecessária VIDAS! uma terapia específica para tratar a hipotensão. Agentes www.vetsciencemagazine.com.br inotrópicos, como dopamina (0,0030,007 mg/kg/min) ou dobutamina (0,002-0,005 mg/kg/min), podem ser utilizados para aumentar a pressão sanguínea e estabelecer hemodinâmica estável.

EMERGÊNCIAS NA CLÍNICA VETERINÁRIA

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EXAMES

DIAS

581

PERFIL GLICÊMICO

333

PERFIL HEPÁTICO

233

CHECK-UP EMERGÊNCIA

788

CHECK UP GLOBAL DE FUNÇÕES COM HEMOGRAMA

570

CHECK-UP GLOBAL DE FUNÇÕES

324

PERFIL BIOQUÍMICO

801

PERFIL CHECK-UP GLOBAL PLUS

331

PERFIL ELETROLÍTICO

348

PERFIL PRÉ-ANESTÉSICO I

345

PERFIL PRÉ-OPERATÓRIO

Kushner, L. I. (2010). Guidelines for anesthesia

ill patient. Em D. C. Silverstein, & K. Hopper, Small animal critical care medicine (pp. 700-

Referências

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EXAMES REALIZADOS PELO TECSA LABORATÓRIOS

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Elsevier.

EMERGÊNCIAS

PRINCÍPIOS GERAIS DA CIRURGIA DE URGÊNCIA Dra. Karoline Figueiredo Camargo, Médica Veterinaria, Serviço de Urgência, Cuidados Intensivos e Anestesia do Hospital VetCentral, Portugal Dr. Nuno Paixao, Médico Veterinario, Director do Serviço de Urgência, Cuidados Intensivos e Anestesia do Hospital VetCentral, Portugal Dra. Alice Volpi, Médica Veterinaria, Serviço de Urgência, Cuidados Intensivos e Anestesia do Hospital VetCentral, Portugal

Todo hospital ou clínica veterinária admite frequentemente pacientes em estado de urgência, no qual alguns podem exigir intervenção cirúrgica de emergência em minutos a horas de chegada. Garantir que o hospital esteja preparado para receber esses animais é primordial para um resultado bem sucedido. Esta preparação inclui assegurar que o estabelecimento esteja adequadamente equipado e com uma equipe de médicos veterinários competentes com conhecimentos e habilidades necessárias para avaliar, priorizar, estabilizar e proporcionar cuidados definitivos. O Médico Veterinário deve ser rápido e eficiente em sua triagem e avaliação inicial do paciente para determinar a gravidade do quadro clínico e se há necessidade de intervenção cirúrgica. É primordial haver prontidão para realização de procedimentos cirúrgicos potencialmente vitais, incluindo acesso vascular, manobras para controle de hemorragias ativas e toracotomia de emergência para reanimação cardiopulmonar aberta. Celiotomia de emergência pode ser necessária para controle de hemorragias, dilatação vólvulo-gástrica, remoções de corpos estranhos no trato gastrointestinal, rupturas em sistema urinário, cesarianas de emergência, por exemplo. Procedimentos cirúrgicos, onde a morte é iminente, não devem ser adiados por qualquer motivo. O bom julgamento deve ser exercido, isso porque os riscos de realizar o procedimento devem ser ponderados contra os riscos de transporte e a cirurgia tardia. Os pacientes traumatizados podem ser classificados em três categorias:

1) Pacientes que necessitam cirurgia imediata para evitar a morte; 2) Pacientes hemodinamicamente instáveis e com lesões que contribuem significativamente para a morbilidade e que exigem intervenção cirúrgica; 3) Pacientes hemodinamicamente estáveis e podem ser operados conforme a gravidade das lesões. Em pacientes gravemente traumatizados onde há necessidade de intervenção cirúrgica urgente, pode ser realizado com pouca consideração pela assepsia, no entanto, preconizar ao máximo uma cirurgia limpa. Em casos que não é necessária uma cirurgia de salvação iminente, a reanimação apropriada e estabilização do paciente são essenciais antes da indução anestésica. Se o animal não estiver respondendo a reanimação volêmica e aos cuidados de suporte, deve-se ter em

mente que o procedimento cirúrgico pode ser essencial para a estabilização.A determinação da estabilidade do paciente é crítica e é uma área de investigação em curso na medicina humana. Há pouca literatura na medicina veterinária sobre o momento ideal para a intervenção cirúrgica. Complicações em paciente com trauma severo são frequentemente associadas à lesões teciduais graves e desenvolvimento de um estado inflamatório geral. O trauma induzido pela cirurgia contribui para a inflamação e se for realizada durante a fase inflamatória sistêmica, podem ocorrer efeitos adversos. A complicação mais significativa da cirurgia com tempo inadequado é o potencial para desenvolver falha de múltiplos órgãos (MOF).

FIGURA 1: Trauma torácico em um cão. Fonte: Hospital Veterinário Vetcentral.

EMERGÊNCIAS Ambiente Hospitalar Organizado e Equipado

É primordial um centro cirúrgico organizado e equipado em casos que a intervenção cirúrgica de CONDUTAS QUEemergência SALVAM VIDAS! é indicada. Uma sala equipada, incluindo monitores www.vetsciencemagazine.com.br cardiorrespiratórios, ventilador anestésico, anestesia inalatória, bombas de fluidos, aquecedores de fluidos, aspirador cirúrgico e eletrocautério. Fluidos intravenosos devem estar disponíveis, incluindo cristalóides, colóides e sangue total, juntamente com materiais para autotransfusão, se necessário no paciente gravemente hemorrágico. O material cirúrgico deve estar devidamente esterilizado, juntamente com a vestimenta. Uma caixa cirúrgica básica deve conter todos os instrumentos para realizar qualquer celiotomia exploratória. Os instrumentos curvos são preferidos sobre os retos, pois permitem uma melhor visualização dos tecidos a serem incisados. O uso de grampos cirúrgicos é útil para diminuir o tempo operatório e prevenir a morbidade quando usados adequadamente. Clipes vasculares proporcionam uma rápida e segura ligação vascular, desde que os vasos estejam entre um terço e dois terços do diâmetro do grampo. A prontidão não se refere apenas às instalações físicas, mas também à equipe. Esta deve ser composta por, no mínimo, três pessoas, incluindo o cirurgião, auxiliar e anestesista. O treinamento da equipe é vital, onde deve assumir a forma de sessões didáticas além de situações de emergências simuladas.

EMERGÊNCIAS NA CLÍNICA VETERINÁRIA

Avaliação inicial do paciente

A avaliação primária de emergência deve ser rápida, direta e é regida pelo ABCD (Aiway – Breathing – Circulation – Disability) do trauma, com objetivo de avaliação da patência da via aérea, ventilação e respiração, estado hemodinâmico e por fim, avaliação da capacidade neurológica. A avaliação do sistema respiratório está focada na determinação da

presença ou ausência de hipoxemia ou hipoventilação. A hipoxemia prolongada e o mau fornecimento de oxigênio no tecido podem resultar em falência de órgãos, portanto, devem ser tratados imediatamente. A permeabilidade da via aérea superior deve ser avaliada primeiro. A presença de estridor juntamente com dispnéia inspiratória, pode ser indicativo de obstrução de vias aéreas superiores. Todos os animais traumatizados, mesmo que não apresentem quadros de alterações respiratórias, a oxigenioterapia deve ser iniciada até sua estabilização. Se o paciente estiver com dispnéia grave ou apneia, a entubação endotraqueal imediata deve ser realizada e a ventilação por pressão positiva deve ser iniciada. A entubação endotraqueal dos pacientes críticos deve ser em posição dorsal ou lateral, com a cabeça na mesma altura que o coração para preservar a oxigenação cerebral, já que na posição ventral ocorre diminuição do fluxo sanguíneo. Avaliar o estado hemodinâmico do animal, isto é, coloração das mucosas, tempo de preenchimento capilar, temperatura corporal, frequência cardíaca e respiratória, pressões sanguíneas, pulso femoral e metatarsal e estado de hidratação. Os pacientes devem ser estabilizados o máximo possível antes da cirurgia. A estabilização do paciente se dá através do controle da hipoperfusão e hipoxigenação, com o objetivo de normalizar a oxigenação dos tecidos e a perfusão sanguínea. A hipoxigenação é revertida quando garantimos uma via aérea viável e uma respiração eficaz, juntamente com a oxigenioterapia. A hipoperfusão é revertida com fluidoterapia, controle das pressões sanguíneas e hemorragias ativas, restaurando assim, um volume efetivo de circulação e mantendo a capacidade de transporte de oxigênio. O cateter venoso deve ser o maior calibre possível para melhor administração de fluidos. Diante de uma intervenção cirúrgica de urgência, devem ser priorizadas a reposição de fluidos e correção das anormalidades ácido-base e eletrólitos

antes da indução anestésica. Na avaliação do paciente, incluir a inspeção, palpação, auscultação e percussão do abdome, com objetivo de localizar a dor e detectar presença de fluidos, órgãos com gases, massas sólidas, corpo estranho ou hérnias. Lembrando que, a manipulação de felinos deve ser realizada de forma gentil para evitar o estresse, em local silencioso e a quantidade mínima de pessoas no ambiente. A palpação abdominal é realizada para localizar a dor e obtermos diagnósticos diferenciais de acordo com a sua disseminação e localização anatomicamente. Além dos sinais gerais, os sinais de dor abdominal, como taquicardia, taquipnéia, ganidos ou gemidos e o enrijecimento dos músculos abdominais, espontaneamente ou em resposta à palpação. Deve-se saber que nem todos os felinos irão demonstrar dor na palpação, mesmo na presença de doença intra-abdominal significativa. Na inspeção visual é importante avaliar se há distensão abdominal, realizar o balotamento suave do abdômen para verificar se há presença de líquido livre. Presença de hematomas e lesões periumbilicais (Sinal de Cullen) podem ser sugestivos de injúrias, porém, trombocitopenia ou trombocitopatias devem ser considerados. Petéquias e equimoses pode ser sugestivo de coagulopatias. Realizar palpação retal para observar presença de sangue, melena, fraturas pélvicas ou outras patologias. Os sinais clínicos podem ser variados de acordo com a enfermidade acometida. O animal pode apresentar letargia ou depressão, anorexia, vômitos, desidratação, hipersalivação, hipertermia, taquipnéia, taquicardia e distensão abdominal. Os felinos podem apresentar uma postura com cotovelos abduzidos e pescoço distendido devido a dor, mudanças de comportamento como agressividade e relutância para se movimentar. Porém, alguns gatos podem não expressar dor à palpação abdominal mas não se deve descartar doença abdominal aguda. Os cães podem apresentar a “posição de oração” em casos de dor abdominal cranial

EMERGÊNCIAS intensa, como na pancreatite, por exemplo. No caso das obstruções intestinais, os sinais clínicos dependem do tempo decorrido entre a instalação da obstrução e a apresentação, da sua localização anatômica e se está completa ou parcialmente obstruído.

FIGURA 2: Obstrução intestinal em um cão devido a corpo estranho.

Exames Complementares

Exames complementares são frequentemente necessários para se determinar a extensão da doença e confirmar o diagnóstico e a necessidade de intervenção cirúrgica, na qual incluem as análises sanguíneas, exames radiográficos e ultrassonográfico, abdominocentese, lavagem peritoneal e até avançar para celiotomia exploratória. Lactato, hematócrito, proteínas totais, glicemia, gases sanguíneos, eletrólitos e uma tira de urina são extremamente úteis na determinação da gravidade do quadro clínico. Outros exames incluem perfil bioquímico, hemograma completo, cultura de líquido abdominal/torácico e cultura de feridas. O uso do ultrassom na emergência através do AFAST e TFAST é um método de avaliação rápido e não invasivo, ao contrário do lavado peritoneal diagnóstico (LPD). É útil para detectar presença de líquido e ar livre, peritonite, organomegalia e alterações gastrointestinais diretas ou indiretas compatíveis com corpo

FIGURA 3: Presença de áreas de necroses nas alças intestinais. Fonte: Hospital Veterinário Vetcentral.

estranhos, obstruções, perfurações ou neoplasias e também, coletar amostras guiadas. Entretanto é importante ressaltar a importância do lavado peritoneal diagnóstico (LPD) na ausência do método FAST, uma vez que o método apresenta índices de acurácia superiores a 95%. As principais indicações do método incluem os casos de abdome agudo, trauma abdominal, bem como nos casos que é preciso avaliar a presença de peritonite secundária a deiscência de pontos em pós cirúrgicos de enterotomia ou enteroanastomoses, por exemplo. O fluido abdominal deve ser analisado através da mensuração de glicemia, lactato, hematócrito, sólidos totais, creatinina, potássio e citologia do líquido. Efusões hemorrágicas são classificadas como traumática (traumas fechados, traumas penetrantes, mordeduras e armas de fogo) ou espontânea. A realização do hematócrito do fluido pode revelar hemorragia intraabdominal se revelar valores acima de

2% a 5%. Em um estudo de 16 casos de felinos com hemoperitôneo espontâneo, 12 casos (75%) foram associados em patologias hepáticas como neoplasias, necrose e amiloidose. Em outro estudo de 65 casos de hemoperitôneo espontâneo, 46% dos gatos tinham neoplasia abdominal e 54% não tinham neoplasias associada e sim, apresentavam necrose hepática ou coagulopatias. Hemangiossarcoma foi a neoplasia mais comumente diagnosticada. A análise bioquímica do fluido abdominal não diluído é uma importante ferramenta de diagnóstico para identificar a origem da causa. Valores de creatinina e potássio no líquido peritoneal acima dos valores séricos indicam ruptura em algum segmento do trato urinário – uroperitôneo. Valores de lactato superior a 2,5 mg/dL sugere peritonite séptica no cão. Valores de bilirrubina superior ao sérico sugere ruptura do trato biliar, geralmente nesses casos o fluido tem coloração esverdeado. A

EMERGÊNCIAS diminuição da glicose no sangue pode estar associada a quadro de sepse e associada ao sintoma de dor abdominal aguda pode ser sugestivo de peritonite séptica. A mensuração de glicose entre CONDUTAS QUEoSALVAM VIDAS! abdominal e o sangue é uma líquido forma de diagnostico bastante sensível (86%) ewww.vetsciencemagazine.com.br altamente especifico (100%) para peritonite séptica em gatos. Os valores de glicose superiores a 20 mg/ dL do sangue periférico para o fluido abdominal são sugestivos para a doença. No entanto, o diagnóstico definitivo de peritonite séptica deve-se basear na integração de exames citológicos, bioquímico e de imagem.

EMERGÊNCIAS NA CLÍNICA VETERINÁRIA

Preparação Cirúrgica do Paciente

É sempre indicada a preparação ampla da pele no paciente emergente, pois pode ser necessário a implantação de tubos ou drenos fora do campo cirúrgico. As dimensões do campo cirúrgico variam com a cirurgia em individual, mas em geral, deve-se incluir o mínimo de 15-20 cm da extensão mais distante da incisão de pele. Assepsia cirúrgica adequada com Cloridrato de hexidina e o iodo povidona são os mais utilizados na rotina. O posicionamento adequado do paciente na mesa é essencial para garantir uma boa exposição. No entanto, a posição pode ter consequências negativas na ventilação e no estado hemodinâmico. As massas abdominais ou útero gravídico podem ocultar a veia cava abdominal quando o

paciente é posicionado dorsalmente, diminuindo assim, a pré-carga e consequentemente o débito cardíaco. Colocar o animal em um ligeiro ângulo pode evitar essa complicação. Os pacientes colocados em decúbito dorsal com os membros mantidos em posição amplamente estendida não conseguem manter uma boa ventilação. Uma maneira de diminuir o comprometimento ventilatório é dobrando os membros torácicos nos cotovelos até um ângulo de 90°.

Tempo Cirúrgico

O tempo operatório prolongado foi associado a uma maior morbilidade e mortalidade principalmente nos pacientes críticos. Em traumas graves, o tempo operatório não se deve exceder mais de uma hora. O tempo cirúrgico prolongado promove hipotermia, agrava a acidose e o quadro de coagulação, além de, dobrar a taxa de infecção a cada hora a mais de cirurgia. A cada hora de procedimento cirúrgico leva à perda de 4,6°C de temperatura corporal devido à exposição da cavidade. É primordial que o cirurgião tenha conhecimento profundo de anatomia, pois a cirurgia em pacientes traumatizados pode ser complicada e desafiadora, exigindo maior agilidade, delicadeza e competência da equipe. A técnica cirúrgica deve ser tão precisa quanto possível e os tecidos devem ser manipulados suavemente.

Controle de Hemorragias

O hemoperitôneo é definido como uma acumulação patológica de sangue extravasado dentro da cavidade peritoneal que pode ser classificado em duas categorias: traumático e espontâneo. O hemoperitôneo traumático é resultado de traumatismo contundente ou penetrante e o espontâneo pode ser associado aos processos neoplásicos, coagulopatias congênitas ou adquiridas, torções hepáticas/esplênicas e dilatação vólvulo-gástrica.A decisão de prosseguir para intervenção cirúrgica deve ser feita uma vez que a terapia médica não seja efetiva, como por exemplo, quando há hipotensão não responsiva à reanimação volêmica com fluidos. Outras indicações para prosseguir com cirurgia incluem identificação de massa abdominal hemorrágica, ferida abdominal penetrante, sinais de isquemia de órgãos devido à torção. Os principais objetivos no tratamento de hemorragias incluem a redução do fluxo sanguíneo para a área afetada e o uso de agentes hemostáticos. Com técnicas hemostáticas apropriadas, a redução do fluxo sanguíneo permite que haja formação de coágulos. Os grandes vasos – incluindo aorta, artérias renais, veia cava e a artéria hepática e veia porta – podem ser temporariamente ocluídos de forma segura e por curto período de tempo (Tabela 1). Os meios de oclusão incluem o tamponamento digital ou com compressas, torniquete de Rummel ou por pinças vasculares atraumáticas (Satinsky ou Bulldog).

Tabela 1: Tempo limite para oclusão vascular para auxiliar na hemostasia cirúrgica.

TEMPO LIMITE PARA OCLUSÃO VASCULAR VASO SANGUÍNEO

TEMPO DE OCLUSÃO

Aorta ascendente (proximal à subclávia esquerda) Aorta torácica descendente Tríade Portal Artéria hepática Artéria e veia esplênica Artéria e veia renal Aorta abdominal Veia cava caudal (distal do fígado)

2 – 3 minutos 5 – 10 minutos 10 – 15 minutos 30 minutos 15 – 20 minutos 30 minutos 30 minutos Sem tempo limite

EMERGÊNCIAS Em casos de hemorragia hepática grave, o controle temporário pode ser alcançado através da realização da Manobra de Pringle modificada, que tem como objetivo ocluir a tríade que compõe a veia porta, artéria hepática e o ducto biliar comum. A manobra controlará aproximadamente 70% do fluxo sanguíneo para o fígado e proporcionara um curto período de tempo para identificar claramente a lesão e assim, controlar definitivamente a hemorragia. A hemostasia definitiva pode ser atingida com pressão direta, suturas de feridas, ligaduras de vasos, clipes vasculares, tamponamento com omento viável, eletrocauterização, seladores de vasos (EnSeal®, Harmonic Scalpel®) ou remoção do tecido hemorrágico. Os materiais hemostáticos tópicos também podem auxiliar para o controle de hemorragias em determinadas situações. Colas de fibrinas, esponjas hemostáticas e celulose oxidada são produtos disponíveis. Nos casos de hemoperitôneo sem origem neoplásica ou séptica, a autotransfusão da hemorragia peritoneal pode ser realizada quando não há bolsas de sangue fresco disponíveis. Se o sangue autotransfundido estiver presente na cavidade por mais de uma hora, não é uma boa fonte de fatores de coagulação, pois estes foram esgotados pela hemorragia. Por esse motivo, os pacientes que recebem transfusões maciças de sangue autotransfundido, precisam de transfusão de plasma congelado fresco para fornecer fatores de coagulação. O sangue deve ser coletado de forma mais asséptica possível, em recipientes estéreis e administrado intravenoso com filtro acoplado para remover contaminantes. Idealmente, o sangue do abdômen não é recomendado para uso de autotransfusão até que tenha sido determinado que não há contaminação grosseira do trato gastrointestinal, trato biliar ou neoplasias (hemangiossarcoma, por exemplo). Porém, em situações graves, o sangue deve ser coletado mesmo contaminado com organismos

infecciosos ou células neoplásicas.A hemostasia precisa é importante em todos os pacientes, porém em pacientes críticos esta se torna mais complicada. As coagulopatias são comuns nesses animais. Coágulos sanguíneos e hematomas devem ser evitados porque ambos podem levar a um retardo na cicatrização e uma maior probabilidade de infecção.

Tubos de Alimentação e Descompressão Nasogástrica

Deve-se tomar uma decisão consciente em relação à colocação de um tubo de alimentação em cada paciente submetido a cirurgia de urgência. Idealmente, um tubo nasogástrico deve ser colocado para descompressão pós-operatória, alimentação enteral precoce e quando há suspeita de gastroparesia. Tubos gástricos ou em jejuno em pós operatórios de cirurgias gastrointestinal superior, incluindo a cirurgia hepatobiliar e pancreática, se caso houver dúvida de que a nutrição enteral não será tolerada dentro de 24 a 48 horas.

Lavagem Peritoneal

Antes de fechar o abdômen, deve-se lavar com fluidos isotônicos aquecidos na quantidade proporcional ao grau de contaminação. Recomenda-se 200 a 300 ml/kg de peso mínimo ou até que o efluente de lavagem seja limpo. Antibióticos intraperitoneais não são indicados, pois não demonstraram efeitos benéficos, além de causarem irritação à serosa dos órgãos. Assim como o uso de anti-sépticos no líquido de lavagem que podem levar a peritonite química, aumento da formação de adesão e retardo na cicatrização.

Drenagem Peritoneal

Em casos de peritonite, a drenagem peritoneal é indicada se a fonte de contaminação não for completamente controlada. Se a infecção anaeróbica for provável, uma segunda celiotomia deve ser planejada. Há duas opções de drenagem peritoneal descritas, aberta ou

fechada. A drenagem abdominal aberta tem muitas desvantagens, incluído perda de proteínas, anormalidade eletrolíticas, perda de fluidos, potencial para infecção ascendente e risco de evisceração. A drenagem fechada é uma alternativa efetiva, onde drenos são implantados em abdômen cranial. Os drenos devem permanecer até a quantidade de fluidos produzidos esteja dentro dos limites fisiológicos (1-2 ml/kg/dia) e a citologia do fluido não apresente sinais de inflamação ou infecção ativa. Este método de drenagem é eficaz e minimiza a morbidade.

Controle de Danos

Todos os pacientes traumatizados estão sujeitos a apresentarem a tríade da morte que é composta por um quadro de acidose, hipotermia e coagulopatia. Portanto, diante de um paciente em emergência, a rapidez e eficiência é primordial para evitarmos a piora do quadro. Há pacientes politraumatizados que apresentam maior probabilidade de morte em um procedimento cirúrgico definitivo em relação a procedimentos cirúrgicos de reparação. A cirurgia de controle de danos tem como finalidade o controle de hemorragias, prevenção de infecções e evitando assim, mais danos ao paciente. Nos casos de trauma severo que requerem intervenção para controlar a hemorragia com risco de vida, as recomendações humanas atuais são para manter o tempo operacional de 90 minutos ou menos para evitar a tríade da morte. Diante de um paciente com hemorragia massiva de difícil resolução definitiva é recomendado realizar uma hemostasia transitória compressiva mediante a utilização de compressas, que proporcionam pressão direta sobre os sangramentos. A aplicação deve ser feita por fora do órgão lesado e realizar pressão contra o parênquima do órgão. Alguns cuidados devem ser ressaltados com a pressão exercida das compressas em vasos principais como a veia cava, no qual pode prejudicar o retorno venoso e aumentar a pressão intra-abdominal. O aumento na

EMERGÊNCIAS pressão intra-abdominal pode levar à síndrome do compartilhamento, com diminuição da perfusão de órgãos, dificuldade respiratória e insuficiência renal e intestinal, secundariamente. CONDUTAS QUEPara SALVAM VIDAS! evitar a pressão excessiva, deve ser colocado um material estéril www.vetsciencemagazine.com.br como por exemplo, plástico de soro fisiológico cortado em forma plana – e suturado nas bordas da linha alba como um curativo impermeável, o que ajuda a prevenir a perda de calor e perda de proteína, evitando assim, o desenvolvimento da síndrome compartimental. O tamponamento não tem efeito em hemorragias arteriais. Ao fechar a cavidade abdominal devese certificar se não há sangramentos e verificar se não há aumento da pressão intra-abdominal. As compressas devem ser retiradas em, no máximo, 48 horas. Estudos comprovam que a incidência de sepse é de 16% quando estas são retiradas em 48 horas e o índice aumenta para 60% quando são removidas em 4 dias. A temperatura corporal deve ser controlada e acidose tratada. Uma vez que o paciente se encontra mais estável, o abdômen é reexplorado e uma cirurgia definitiva é realizada como indicado. Para controle de vazamentos de órgãos são necessários procedimentos simples como ligadura de alças intestinais com fita cardíaca, sutura contínua ou grampeamento gástrico e intestinal. Anastomoses intestinais são evitadas nessa fase. A cirurgia de controle de danos ortopédicos (“Damage Control Orthopedics” – DCO) é definido como uma intervenção minimamente traumática, menos agressiva a tecidos moles e menor perda sanguínea, com o objetivo de uma estabilização ortopédica para diminuir a resposta inflamatória. A osteossíntese pode ser feita com fixadores externos após a reanimação inicial do paciente. Após estabilização dos parâmetros clínicos, a cirurgia definitiva é então realizada com maior segurança. Nos casos de fratura pélvica, há necessidade extrema de checagem por toque retal para avaliar se

EMERGÊNCIAS NA CLÍNICA VETERINÁRIA

há presença de extremidade de ossos da fratura, perfurações e sangramento retal, com o objetivo de definir a necessidade de intervenção imediata, sempre acompanhada da avaliação AFAST ultrassonográfica de urgência.

Tríade da Morte

Todos os pacientes traumatizados estão sujeitos a desenvolver a tríade da morte, na qual é definida pelo quadro de hipotermia, coagulopatia e acidose. Em estudos em medicina humana, cita que aproximadamente 50% dos pacientes traumatizados apresentam algum grau de hipotermia. É citado que a hipoperfusão causa a queda de 4° a 5 ° C por hora de perda de calor corporal, ainda mais exacerbado pela exposição de cavidades abertas ou órgãos, perda da capacidade de termorregulação em pacientes intoxicados ou com danos neurológicos e administração de fluidoterapia à temperatura ambiente, no qual a cada litro de fluido administrado diminui a temperatura corporal em 0,5°C. Outros fatores que interferem na hipotermia é a idade do animal, peso corporal, severidade do trauma e anestésicos/sedativos. Um meio para minimizar esta questão, são o uso de circuitos de aquecimento em máquinas anestésicas, fluidoterapia aquecida e uso de colchões térmicos (aquecimento passivo) e secador (aquecimento ativo). A temperatura da sala de tratamento deve permanecer entre 25° - 30°C, o suficiente para permitir a termogênese e evitar a perda de calor. A l g u m a s consequências do quadro hipotérmico incluem: diminuição do débito cardíaco e isquemia do miocárdio, diminuição da resposta cardiovascular para catecolaminas (epinefrina), hipoxigenação tecidual e arritmias como fibrilação atrial e ventricular. A nível sanguíneo, ocorre diminuição da função dos fatores de coagulação e das plaquetas, dificultando a hemostasia e diminuição do número e função dos glóbulos brancos, aumentando assim, o risco de infecção, pneumonia e sepse. O quadro de acidose tem como o principal

contribuidor a hipoperfusão tecidual. A anemia pela perda de sangue, a vasoconstrição periférica em resposta a hipotermia e hipovolemia, a diminuição geral do débito cardíaco, prejudicam gravemente a liberação de oxigênio para os tecidos. Isso resulta uma demanda excessivamente superior de oxigênio para os tecidos. Devido a isso, as células do organismo iniciam o metabolismo anaeróbio, resultando na produção de ácido lático como subproduto. A medida que a perfusão do paciente traumático agrava, o ácido lático rapidamente se acumula nos tecidos, resultando em acidose metabólica grave. É importante ressaltar que esse processo ocorre frequentemente na presença de sinais vitais normais ou ligeiramente anormais. As consequências da acidose ocorrem em diversos sistemas do organismo. No cardiovascular ocorre diminuição do débito cardíaco e pressões sanguíneas, diminuição da resposta cardiovascular para catecolaminas (epinefrina), redução do limite para o desenvolvimento de fibrilação ventricular. Já no sistema respiratório causa hiperventilação e fadiga dos músculos respiratórios. No sistema nervoso central leva a diminuição do estado mental e coma. Alterações na função dos fatores de coagulação e das plaquetas também pode ocorrer. Uma causa adicional de acidose no paciente com trauma é a reanimação volêmica excessiva utilizando soluções cristalóides desequilibradas, como a solução salina que é acidificante. Essa acidose metabólica hiperclorêmica só serve para agravar a acidose lática existente do trauma. Além disso, há evidências de que o uso excessivo de cloreto pode aumentar a inflamação do tecido sistêmico e assim contribuir para a coagulopatia do trauma. Por último, o trauma também pode ter acidose respiratória. Isto é resultado de hipoventilação devido à depressão ou obstrução das vias respiratórias, resultando em hipercapnia. Em estudo na Medicina Humana mostrou que a função do sistema de coagulação foi

EMERGÊNCIAS reduzida em 55-70% quando o pH caiu de 7.4 para 7.0. O sistema de coagulação é uma série de reações enzimáticas complexas dependentes da temperatura e do pH que resultam na formação de coágulos sanguíneos responsáveis pela hemostasia. A coagulopatia pode ocorrer por algumas razões, no entanto, independente da causa especifica, a coagulopatia resulta no potencial de hemorragia continua no paciente com trauma hemorrágico. A coagulopatia no trauma ocorre não só pela hipotermia e acidose, mas também como resultado da perda de fatores de coagulação por hemorragia e hemodiluição. A coagulopatia devido à hemodiluição se dá quando reanimamos um paciente hemorrágico com fluidoterapia que não contem os mesmos fatores de coagulação que foram perdidos. Além disso, em pacientes críticos, uma série de reações enzimáticas pode levar a uma ativação anormal e excessiva do sistema de coagulação, causando a formação excessiva de coágulos. As transfusões sanguíneas são indicadas quando houver perdas agudas de sangue de mais de 20% do volume sanguíneo do paciente, ou se os parâmetros de perfusão não estão melhorando com reanimação

volêmica com fluidos. Quando há suspeita que o paciente esteja com distúrbios hemorrágicos, recomendase a administração de plasma fresco congelado antes de sinais clínicos de coagulopatias.

Referências

EXAMES REALIZADOS PELO TECSA LABORATÓRIOS

COD

EXAMES

DIAS

581

PERFIL GLICÊMICO

836

PERFIL PRÉ-ANESTÉSICO II

331

PERFIL ELETROLÍTICO

570

CHECK-UP GLOBAL DE FUNÇÕES

801

PERFIL CHECK-UP GLOBAL PLUS

333

PERFIL HEPÁTICO

233

CHECK-UP EMERGÊNCIA

SILVERSTEIN, D.; HOPPER, K. Small animal critical care medicine. 2 ed. St Louis: Saunders, 2015. DEMPSEY, S.M; EWING, P.J. A review of the pathophysiology, classification, and analysis of canine and feline cavitary effusions. JAm Anim Hosp Assoc. 47:1, 2011. NORSWORTH, G.; GRACE, S.; CRYSTAL, M. et al. Linear Foreign Body. In: NORSWORTHY, G. The Feline Patient. 4 ed.Iowa: Wiley – Blackwell. P.304, 2011. EDELMUTH, R.; BUCARIOLLI, Y. Cirurgia para controle de danos: estado atual. Revista do Colegio Brasileiro de Cirurgiões. Rio de Janeiro, v.40, n2, 2013. DROBATZ, K.; COSTELLO, M. General approach to the acute abdômen. In: SNOW, S.; BEAL, M. Feline Emergency & Critical Care Medicine. Iowa: Wiley – Blackwell, 2011. p. 229. LITTLE, S. Approach to the cat with ascites and diseases affecting the peritoneal cavity. In: BARAL, R. The cat: Clinical Medicine and Management. St Louis: Saunders, 2012. p. 538. NELSON, R.W.; COUTO, C.G. Medicina interna de pequenos animais. 4. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. 1468p. SLATTER, D. Manual de cirurgia de pequenos animais. 3. ed. São Paulo: Manole, 2009.2v. 2714pp. OLIVEIRA, A.L.A. Técnicas cirúrgicas em pequenos animais. Rio de Janeiro. Elsevier. 2012. 492p. FOSSUM, T.W. Small animal surgery. 3. ed. St. Louis: Mosby, 2008. 1195p.

EMERGÊNCIAS

EPIDEMIOLOGIA DOS ACIDENTES OFÍDICOS EM ANIMAIS DE COMPANHIA EMERGÊNCIAS NA CLÍNICA VETERINÁRIA CONDUTAS QUE SALVAM VIDAS!

Dr. Warley Gomes dos SANTOS 1; Dra. Marília Martins MELO 2 MV, MSc, DSc Ciência Animal, área de concentração Toxicologia e Plantas tóxicas pela Escola de Veterinária, UFMG. Professora titular de Toxicologia e Plantas tóxicas - Laboratório de Toxicologia Veterinária, EV, UFMG www.vetsciencemagazine.com.br

Introdução

O ofidismo é uma doença tropical comum que faz parte da lista das doenças negligenciadas, pois constitui um relevante problema de saúde coletiva, com mortalidade mundial estimada em cerca de 50.000 óbitos de pessoas por ano (Chippaux, 1998).No Brasil, as serpentes da família Viperidae são as principais envolvidas nos acidentes ofídicos que podem culminar com complicações e até mesmo o óbito (SINAN NET, 2016). Em medicina veterinária, por não haver um sistema de notificação de agravos obrigatório nos casos de acidentes ofídicos, detalhes epidemiológicos são desconhecidos. Outro fato, é que há muitas crenças e mitos em relação ao manejo clínico dos animais envenenados por serpentes, pois quase sempre ocorre um atraso ou não administração do soro antiofídico na vítima (Santos et al., 2013).O presente estudo objetiva conhecer o perfil epidemiológico aliado a outras características do acidente ofídico bem como utilização de soro antiofídico em cães e gatos.

Materiais e métodos

No presente estudo, foi realizado um inquérito epidemiológico e para isto, houve a aplicação de um breve questionário com perguntas com respostas fechadas. As perguntas envolviam aspectos epidemiológicos importantes para se conhecer em relação aos acidentes ofídicos em cães e gatos e também quanto à aspectos do tratamento nos envenenamentos ofídicos. O questionário foi distribuído via formulário eletrônico pelo https:// docs.google.com sendo enviado aos colegas médicos veterinários abrangendo um grande número de regiões do país. Um total de 95 questionários foi

respondido. Foram feitas as seguintes perguntas: Descreva o nome popular das serpentes que tem causado acidentes em sua rotina: Você já atendeu algum animal picado por serpentes? Algum animal que você atendeu picado por serpente foi a óbito? Há soro antiofídico no seu serviço médico-veterinário? Qual a via que você administra o soro antiofídico?

Resultados e Discussão

Neste inquérito epidemiológico, foram obtidas respostas com abrangência de grande parte do território nacional, com respostas oriundas de 14 Unidades Federativas como a seguir: Amazonas: 1 Bahia: 1 Distrito Federal: 2 Espírito Santo: 3 Goiânia: 1 Minas Gerais: 29 Pará: 4 Paraná: 5 Pernambuco: 16 Rio de Janeiro: 4 Rio Grande do Sul: 2 São Paulo: 24 Santa Catarina: 2 Tocantins: 1 Para a pergunta: Descreva o nome popular das serpentes que tem causado acidentes em sua rotina: Foram obtidos 64 nomes de serpentes como causa de acidente na região do veterinário que respondeu. Deste universo de resposta, segue a seguinte distribuição: Bothrops spp 35 (54,68%); Crotalus spp 21 (32,81%); Micrurus spp 6 (9,37%); Lachesis spp 2 (3,12%). As serpentes do gênero Bothrops foram descritas pelos colegas quase na totalidade com o nome popular de

jararaca. Ainda foi reportada como jararaquinha do rabo branco, jararacussu, urutu e cruzeira. As serpentes do gênero Crotalus, foram referidas em sua totalidade como cascavel. Para as serpentes do gênero Micrurus como coral e gênero Lachesis como surucucu. Entre as 2 respostas por acidente por surucucu, uma resposta é do estado do Pará e a outra do interior do estado de São Paulo. Em relação às respostas para acidentes por serpentes coral, 3 respostas são do estado de Pernambuco (50%); 1 resposta do estado do Pará; 1 Minas Gerais e 1 São Paulo. Para a pergunta se você já atendeu algum animal picado por serpentes, houve um total de 92 respostas, sendo que 53,3% afirmam já ter atendido algum animal vítima de acidente ofídico.

Em relação à pergunta se algum animal que você atendeu picado por serpente foi a óbito, foi obtido um total de 95 respostas, sendo que 60% alega que não houve óbito.

EMERGÊNCIAS Para a pergunta se há soro antiofídico no seu serviço médico-veterinário, houve um total de 95 respostas e 60% refere não haver soro antiofídico para uso veterinário em seu serviço.

Para a pergunta qual a via que você administra o soro antiofídico, houve um total de 95 respostas.

Segundo os dados epidemiológicos humanos on line do Ministério da Saúde/SVS - Sistema de Informação de Agravos de Notificação - Sinan Net na plataforma do Tabnet Datasus, no ano de 2015 houve 18.565 notificações decorrente de acidentes com serpentes. Deste total, 13.373 (72,02%) foram notificados como serpentes do gênero Bothrops. Serpentes do gênero Crotalus foram 1.422 casos (7,66%). As serpentes do gênero Micrurus correspondem a 139 casos (0,75%). Lachesis corresponde a 524 casos (2,82%). As serpentes não peçonhentas 897 casos (4,83%) e 2.210 (11,90%) acidentes ofídicos foram ignorados o tipo de serpente ou em branco (Disponível em SINAN NET, Acidente por animais peçonhentos). Deste modo, as serpentes do gênero Bothrops são as principais espécies envolvidas nos acidentes ofídicos no Brasil em humanos quanto em animais conforme as respostas obtidas neste inquérito. As serpentes do gênero Crotalus foram a segunda resposta mais frequente, Micrurus em terceira colocação seguida de Lachesis

semelhantemente à epidemiologia humana. Pode-se inferir que os casos de acidentes ofídicos em animais podem ser sentinelas epidemiológicas de possíveis acidentes no ser humano. Fato preocupante observado foi a ausência do antiveneno em 60% das respostas bem como a sua não aplicação em 35,8% das respostas. Tal fato pode está relacionado também à resposta obtida abordando a mortalidade, onde o observado no presente estudo foi que 60% dos animais não foram à óbito e por conseguinte interpreta-se que pode haver uma mortalidade de até 40% dos animais vítimas de acidente ofídico. Taxa muito acima a observada no ser humano. Dentre os acidentes botrópicos no ser humano no ano de 2015, 968 (7,24%) os casos foram classificados como grave e um total de 24 óbitos pelo agravo. O acidente crotálico provocou 194 (13,64%) casos classificados como grave e 22 óbitos. Os acidentes laquésicos 5 (0,56%) pessoas foram classificadas como grave, porém houve 7 óbitos e pelas serpentes não peçonhentas 2 (0,22%) casos foram classificados como grave (Disponível em SINAN NET, Acidente por animais peçonhentos). O percentual de atendimentos decorrentes de picadas por cascavéis em cães no ano de 2012 até maio de 2013 foi de aproximadamente 90%, sendo um caso somente por Bothrops spp em consonância com a epidemiologia humana na região metropolitana de Belo Horizonte havendo uma inversão da epidemiologia nacional e também não ocorreu óbitos provavelmente relacionados à administração do soro antiofídico (SANTOS et al., 2013). Na experiência do autor, a epidemiologia dos envenenamentos ofídicos pode variar grandemente dentro do território nacional, necessitando maiores investigações. O mesmo teve a participação em diversos casos de envenenamento por serpentes Micrurus ibiboboca em cães na Unidade Federativa de Pernambuco (dados não publicados), o que demonstra esta variabilidade dentro do território nacional.

Conclusões

O presente estudo demonstra haver uma casuística considerável de acidentes por serpentes principalmente em cães e que a abordagem destes animais quanto ao tratamento na maior parte das vezes não é realizada de forma adequada, pois o soro antiofídico não está presente em muitos serviços veterinários. A taxa de óbitos observada foi superior à encontrada em vítimas humanas. Em relação às espécies de serpentes envolvidas nos acidentes com os animais está em consonância com a epidemiologia relatada nos acidentes ofídicos com humanos.

EXAMES REALIZADOS PELO TECSA LABORATÓRIOS

COD

EXAMES

DIAS

788

CHECK UP GLOBAL DE FUNCOES COM HEMOGRAMA

576

CULTURA COM ANTIBIOGRAMA COMBINADO (AEROBIOS E ANAEROBIOS)

715

PERFIL TIPAGEM SANGUINEA+CHECK UP GLOBAL DE FUNCOES+HEMOGRAMA CANINO

HEMOCULTURA

856

PERFIL CHECK UP CARDIO - RENAL

PACOTE TOXICOLOGICO COMPLETO

304

11 ITENS

EMERGÊNCIAS

SEPSE E A SÍNDROME DA ANGÚSTIA RESPIRATÓRIA AGUDA (SARA) EMERGÊNCIAS NA CLÍNICA VETERINÁRIA CONDUTAS QUE SALVAM VIDAS!

Dr. Breno Curty Barbosa (Doutorando em Ciência Animal – Universidade Federal de Minas Gerais)

www.vetsciencemagazine.com.br

Introdução

Conhecida desde 1967 em Medicina Humana, a Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA) ganhou vários sinônimos com o decorrer do tempo, dentre eles pulmão de choque, síndrome do pulmão rígido, síndrome da angústia respiratória do adulto, lesão pulmonar aguda (LPA). Apesar de tantas derivações de nomenclatura, nenhuma expõe o componente inflamatório sistêmico que é o responsável pela sua ocorrência em especial os quadros sépticos. Associado a vasta denominação acompanhamse os métodos diagnósticos, sendo as definições de Berlim em 1994, posterior atualização em 2011 os consensos determinantes para a classificação. Em Medicina Veterinária a SARA é pouco conhecida, com poucos trabalhos em literatura, sendo suas definições próximas as de Berlim 1994. Tanto em Medicina Humana quanto a Veterinária, a síndrome é responsável por elevadas taxas de mortalidade.

Sepse e sua derivações

O conceito de sepse tem sido atualizado, sendo a classificação anterior adotada definida como a síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) com um foco infeccioso presumido ou comprovado, seja por vírus, fungos ou bactérias. Esta pode ser classificada em quadros conforme os sinais clínicos que o paciente apresenta. Sendo assim, é estratificada em sepse, sepse grave e choque séptico. A classificação mais recente (SEPSE 3) que ainda está repleta de discussão define sepse como disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta imune desregulada a uma infecção e choque séptico sendo a sepse acompanhada por profundas anormalidades circulatórias e celulares/metabólicas capazes aumentar a mortalidade substancialmente. Segundo Barbosa et al. (2016), a sepse tem sido diagnosticada com maior frequência na medicina veterinária, sendo responsável por alta mortalidade em unidades de terapia intensiva e

em clínicas veterinárias, e de grande importância intervenções imediatas para seu controle e tratamento (Fig.1). Nos quadros de sepse grave (segundo critérios de SEPSE 2) observam-se além de dois critérios da SIRS, que são oriundos de alterações sistêmicas como ilustrado no quadro 1, mais a associação de ao menos uma disfunção orgânica decorrente da intensa liberação de citocinas inflamatórias e comprometimento dos sistemas orgânicos como ilustra o quadro 2. Como exemplos a síndrome do desconforto respiratório agudo responsável por uma disfunção respiratória grave; diminuição da pressão arterial sistólica do valor basal; oligúria; elevação dos valores de lactato sérico; alterações em nível de consciência como a escala AVDN descrita no quadro 3; alterações em enzimas hepáticas e/ou renais, entre outros (Theobaldo, 2012).

Quadro 1. Valores de variáveis fisiológicas em cão com quadro de síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS).

VARIÁVEL

CÃO

Temperatura retal

< 38,1˚C ou > 39,2˚C

Frequência cardíaca

> 120 bpm

Frequência respiratória

> 20 mpm

Leucócitos totais; bastonetes

< 6 x 103/mm3 ou > 16x103/mm3; > 3%

Fonte: Hauptmann et al. (1997).

EMERGÊNCIAS Quadro 2. Disfunções orgânicas associadas ao quadro de sepse grave em cão. Hipotensão: PAM < 80mmHg ou PAS < 120mmHg Hipotensão grave: queda abrupta de mais de 40mmHg na PAS ou PAM < 65mmHg Oligúria (< 2ml/kg/h) ou Creatinina > 2mg/dL Hiperbilirrubinemia: > 0,5mg/dL Consciência alterada: Glasgow pediátrico modificado < 17 ou AVDN < A Disfunção respiratória Trombocitopenia : < 50.000/mm3 ou queda de mais de 50% em 12 horas Prolongamento de TP, TTPa/ aumento de D-dímero ou queda de fibrinogênio Íleo paralítico Albumina < 2,5g/dL PAM: pressão arterial média; PAS: pressão arterial sistólica; AVDN: alerta, responsivo a comando verbal, responsivo à dor, não responsivo; TP: tempo de protrombina; TTPa: tempo de tromboplastina parcial ativada. Adaptado de Rabelo (2013). Quadro 3 – Escala AVDN

Alerta, responsivo a chamado.

Responsivo a comando verbal

Responsivo apenas à dor

Não responsivo a comando verbal ou estímulo doloroso

Fonte: Rabelo, 2013.

Pulmões na sepse

O pulmão é um órgão que frequentemente evolui com disfunção orgânica nos animais em sepse

mesmo que o foco infeccioso não seja pulmonar. Isso ocorre pela abundância de mediadores inflamatórios na circulação sistêmica durante os quadros inflamatórios acentuados como os sépticos. A barreira alveolocapilar, que é composta pelo íntimo contado dos pneumócitos tipo 1 com as células do endotélio capilar alveolar, desencadeia papel vital na oxigenação sanguínea. O pneumócito tipo 1 é o responsável pela troca do gás carbônico das hemácias oriundo da circulação sistêmica, pelo oxigênio que se encontra no interior dos alvéolos. Porém, nos quadros de inflamação desordenada como na sepse, algumas citocinas inflamatórias em destaque a IL-8 que é a citocina mais importante no recrutamento de células polimorfonucleares para o espaço alveolar, causam danos endoteliais nos humanos e em cães. O conjunto inflamatório resulta em perda da integridade da barreira alveolocapilar, distanciamento da íntima junção dos pneumócitos tipo 1 com o endotélio vascular comprometendo a oxigenação, associado com aumento de permeabilidade dos capilares pulmonares causando influxo de proteínas plasmáticas e células sanguíneas para o interior dos alvéolos, elevação da pressão osmótica intraalveolar atraindo líquido para o local que deveria estar ocupado por ar, além de acarretar diluição e inativação do surfactante pulmonar. Sabe-se que são altas as taxas de mortalidade em medicina humana, porém em medicina veterinária está em fase de estudo, com ampla variação entre 21-100% de mortalidade (Caldeira Filho e Westphal, 2010; Kitsis, 2011).O distanciamento da junção alveolocapilar, a morte dos pneumócitos tipo 1 por radicais livres, ocupação dos alvéolos por infiltrados proteicos, líquido e células inflamatórias diluindo e inativando os surfactantes, acarretam no principal sinal clínico da SARA, que é a intensa hipoxemia refratária a oxigenoterapia não invasiva (Caldeira Filho e Westphal, 2010; Angus, 2012).

Diagnóstico

Seu relato inicial na medicina humana ocorreu no ano de 1967, em que 12 pacientes em unidades de terapia intensiva foram admitidos no setor com os mesmo sinais clínicos de intensa taquipneia, hipoxemia refratária a oxigenoterapia, dispneia, e uma opacificação bilateral dos lóbulos pulmonares pela radiografia sendo que os insultos não eram oriundos dos pulmões inicialmente. Porém somente em 1994, na cidade de Berlim, a American-European Consensus Conference (AECC) determinou os critérios básicos para classificação do paciente na síndrome. O primeiro critério é que o surgimento do quadro seja de caráter agudo, o segundo é o índice de oxigenação derivado da relação da pressão parcial de oxigênio arterial (PaO2) (mensurado na hemogasometria arterial) com a fração inspirada de oxigênio (FiO2) se menor ou igual a 200 seria um forte indicativo da síndrome, sendo que em pessoas saudáveis esse valor deveria ser maior que 450. Outro ponto seria infiltrados bilaterais pulmonares visibilizados no exame radiográfico, e por último ausência de hipertensão atrial esquerda por exames clínicos ou pressão capilar da artéria pulmonar menor ou igual a 18 cmH2O (Caldeira Filho e Westphal, 2010; Angus, 2012). A SARA era considerado, pelas definições de Berlim, o quadro mais acentuado da lesão pulmonar aguda (LPA) que apresenta os mesmos achados, porém uma relação PaO2/ FiO2 menor ou igual a 300. Algumas limitações ocorrem nessa classificação de Berlim, dentre elas a não limitação do tempo para se caracterizar um episodio agudo; variação da relação dos pacientes que se encontram em ventilação mecânica com pressão positiva ao final da expiração (PEEP) ou em taxas diferentes de fração inspirada; subjetividade na identificação dos infiltrados pulmonares via radiografia; e as falhas em classificar hipertensão atrial esquerda. Com isso em 2011 foram realizadas outras reuniões para

EMERGÊNCIAS adequação do quadro de SARA (Sorbo et al., 2016). Segundo essa atualização de Berlim 1994 no ano de 2011, definiu-se que a SARA seria uma forma acentuada de LPA sendo, portanto, excluído esse CONDUTAS QUEtermo SALVAM VIDAS! das definições. Determinação do prazo de tempo caracterizado como www.vetsciencemagazine.com.br agudo, sendo de até uma semana após uma injúria conhecida ou não, além da piora do quadro respiratório; presença de opacidade bilateral em radiografia de tórax sendo não derivado de efusões, colapso de lobo pulmonar ou nódulos; remoção do cateter de Swan-Ganz como ferramenta para exclusão de edema cardiogênico por ser uma técnica pouco empregada, invasiva e elevado custo, associado ao fato de pacientes em falência cardíaca ou sobrecarga de fluido também poderem apresentar a síndrome, surgindo como sugestão à realização do ecocardiograma; presença de hipoxemia pelo índice de oxigenação PaO2 / FiO2 com a seguinte classificação:

EMERGÊNCIAS NA CLÍNICA VETERINÁRIA

200 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg – Leve 100 mmHg < PaO2/FiO2≤ 200 mmHg – Moderada PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg – Grave

Em Medicina Veterinária a caracterização do quadro de SARA ainda se assemelha com a classificação de Berlim de 1994, ou seja, exposição aos fatores de riscos tanto as desordens respiratórias primárias quanto as afecções sistêmicas; sinais com desenvolvimento agudo; radiografias torácica apresentando um padrão de infiltrados pulmonares bilaterais; uma relação PaO2/FiO2 menor 300 mmHg para LPA, que ainda permanece, e PaO2/FiO2 menor 200 mmHg para SARA; ausência de evidências clínicas de hipertensão atrial esquerda (DeClue e Cohn, 2007).

inflamatórias (ácidos graxos ricos em ômega 3) e a solução salina hipertônica, porém se faz necessário mais estudos (Ísola, 2013), principalmente em Medicina Veterinária. Portanto o suporte e controle dos quadros sépticos são fundamentais para seu controle, entrando com os pacotes de controle e sobrevivência de sepse o mais rápido possível.

Considerações finais

A SARA é uma síndrome sistêmica complexa, que possui um grande envolvimento sistêmico. A necessidade de adequação da classificação da SARA em Medicina Veterinária também se faz necessária, haja vista poucos critérios de inclusão da Síndrome. Avanços como a utilização da hemogasometria permitirá o diagnóstico e a ventilação mecânica microprocessada favorecerá um adequado tratamento, não se esquecendo de adotar precocemente todas as medidas para o tratamento da sepse e suas derivações. SARA e SEPSE são nomes que não podem ser esquecidos na medicina veterinária.

EXAMES REALIZADOS PELO TECSA LABORATÓRIOS

COD

EXAMES

DIAS

788 CHECK UP GLOBAL DE FUNCOES COM HEMOGRAMA

576 CULTURA COM ANTIBIOGRAMA COMBINADO (AEROBIOS E ANAEROBIOS)

PERFIL TIPAGEM SANGUINEA+CHECK 715 UP GLOBAL DE FUNCOES+HEMOGRAMA CANINO

HEMOCULTURA

856 PERFIL CHECK UP CARDIO - RENAL

Tratamento

O tratamento das disfunções respiratórias decorrentes da sepse ainda é inespecífico e sem terapias direcionadas para seu controle. Em medicina humana aplica-se o uso da ventilação mecânica, substâncias surfactantes, e ultimamente uso de substâncias anti-

Figura 1 Fotomacrografia de lobo pulmonar coletado em necropsia. Área pulmonar com hepatização, infiltrado piossanguinolento. A maior parte do pulmão deste animal estava em atelectasia. Causa do óbito choque séptico associado a SARA. Imagem cedida gentilmente pelo MV Warley Gomes dos Santos.

EMERGÊNCIAS

HIPOCALCEMIA GRAVE COM SINAIS NEUROMUSCULARES PROVENIENTE DE HIPOPARATIREOIDISMO EM UM CÃO Dr. MV, MSc, DSc Warley Gomes dos Santos Dra. MV Cíntia Cristina Martins Valadares de Souza Introdução

O hipoparatireoidismo é uma endocrinopatia considerada rara a incomum em cães decorrente da deficiência absoluta ou relativa do paratormônio (PTH). Provenientes da concentração inadequada deste hormônio podem surgir desordens neuromusculares graves devido às alterações dos níveis de cálcio, fósforo e outras desordens metabólica e ácido-base com risco de óbito do paciente. A dosagem do cálcio iônico e paratormônio são imprescindíveis para a conclusão diagnóstica. As causas do hipoparatireoidismo podem ser diversas tais como destruição ou atrofia das paratireoides secundário a uma tireoidite linfocítica; enteropatias com perda de proteína; após laringectomias, tireoidectomias (como exemplo nos felinos) ou quimioterapias. Outras causas comuns de hipocalcemia no cão que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial são tetania puerperal no caso de fêmeas, intoxicação por etilenoglicol, hipoalbuminemia, doença renal crônica, pancreatite aguda e até mesmo erro laboratorial devido coleta em tubos com quelantes de cálcio como o EDTA (Feldman e Nelson, 2004; Freitas et al., 2014; Cardoso et al., 2015).

Relato de caso e Discussão

Relata-se em ordem cronológica, dentro de um curto período de tempo, toda a evolução de um caso de hipoparatireoidismo primário que foi atendido dentro de um quadro de emergência clínica devido às alterações dos níveis de cálcio no organismo promovendo uma miríade de alterações, principalmente de ordem neurológica. Trata-se de um paciente canino, sem

raça definida, sexo masculino, atendido no dia 09 de Agosto de 2016 em uma clínica após múltiplas crises epiléticas convulsivas generalizadas. Tais crises ocorriam há dois dias (sete episódios em domicílio). Animal tinha uma dieta totalmente caseira à base de proteína bovina cozida. À admissão do paciente, foi administrado midazolam para cessar o episódio agudo de crises epiléticas convulsivas generalizadas. Após o internamento não teve crises epiléticas convulsivas até o dia 11 de Agosto. O animal estava ativo, eliminações presentes (diurese e fezes), e normorexia, aceitando o alimento que tutora trazia de casa (carne cozida). O paciente era agressivo, irritadiço com a equipe quando manipulado. Sem alterações em ecoDopplercardiografia e eletrocardiografia e sem alterações graves no hemograma. Proteína plasmática total encontrava-se ligeiramente elevada e os níveis da albumina encontravam-se adequados. Entre os exames bioquímicos de triagem, a dosagem sérica de cálcio total encontrava-se abaixo dos valores de referência para a espécie, sendo observado 4,1 mg/dl. Animal teve alta e no dia 13 de Agosto, foi internado novamente devido episódio de crise epilética convulsiva em domicílio. No internamento não apresentou nenhuma crise. A dosagem sérica do cálcio total era de 3mg/dl. No dia 14 de Agosto foi realizada uma tomografia computadorizada e não houve qualquer intercorrência ou mesmo alterações relacionadas à administração de contraste iodado, sendo mantido em fluidoterapia com cristaloides. Não houve qualquer alteração digna de nota em exame tomográfico. O paciente mantinha-se em reposição de cálcio

na forma de gluconato de cálcio pela via intravenosa. Apresentava-se ativo, eliminações presentes. No dia 15 de Agosto em horário de visita, animal ficou muito agitado e apresentou uma crise generalizada, sendo esta tratada no momento com midazolam pela via intravenosa. No dia 16 de Agosto, paciente sem crises e os níveis séricos de cálcio total encontravam-se baixos e níveis de fósforo elevandose. No dia 17 de Agosto, ainda sem crises epiléticas convulsivas, ativo, alimentando. Iniciado suplementação de cálcio via oral. Realizado urinálise na qual havia presença de proteinúria, traços de corpos cetônicos, sem glicosúria. Adicionalmente, foi coletado amostra para a dosagem de paratormônio. De forma súbita em plantão noturno, o quadro clínico do animal ficou pior, sendo que no dia 19 de Agosto foi realizado intubação orotraqueal e ventilação por bolsaválvula-máscara devido ter ocorrido uma parada respiratória. Animal evoluiu rapidamente com acidose respiratória e metabólica (nos demais dias, os exames de hemogasometria não apresentavam graves alterações do equilíbrio ácidobase). Os níveis de cálcio iônico dosado em equipamento de hemogasometria (Cobas B 221) encontravam-se intensamente abaixo da referência para cães, sendo suplementado pela via intravenosa. Os níveis do potássio também se encontravam em níveis baixos para a espécie antes do tratamento da enfermidade. O Quadro 1. apresenta exames seriados de hemogasometria venosa do animal evidenciando os níveis de cálcio iônico de forma cronológica durante o internamento do paciente. Durante o dia, o animal

EMERGÊNCIAS apresentava-se com tosse não produtiva frequente e estava prostrado, porém sem crises epiléticas convulsivas. Dia 20 de Agosto, apresentou uma crise convulsiva e ainda com os acessos de CONDUTAS QUEtosses SALVAM VIDAS! intensos. Em novo hemograma realizado, apresentava-se com discreta anemia www.vetsciencemagazine.com.br normocítica e hipocrômica, e leucocitose por neutrofilia. Mantinhase a discreta hiperproteinemia anteriormente observada. Plaquetas dentro de valores adequados para a espécie. Foi iniciado com nebulização, dropropizina e glicocorticoide pela via oral e adicionalmente, fenobarbital pela via intravenosa. No dia 21 Agosto, a tosse não produtiva reduziu e animal apresentava-se estável, e alimentando da dieta caseira, porém, apresentava-se com síncope durante a manipulação. O cálcio iônico dosado em equipamento para hemogasometria encontrava-se extremamente baixo sendo observado o valor de 0,3mmol/L. Foi realizada a reposição pela via intravenosa na forma de gluconato de cálcio. No dia 22 de Agosto, havia reduzido os episódios de tosse. Os resultados laboratoriais das dosagens do paratormônio foram conclusivos para hipoparatireoidismo, sendo os valores de 0,12 pmol/L (Referência paratormônio 1,9-12,38 pmol/L). No dia 23 de Agosto,

animal mantinha-se sem crises epiléticas convulsivas, porém com níveis críticos de cálcio iônico, mesmo com suplementação via intravenosa e oral, sendo observados valores de 0,2 mmol/L. Dia 24 de Agosto, Animal teve alta hospitalar supervisionada e iria iniciar o uso de calcitriol. Em domicílio, no dia 25 de Agosto, apresentou uma crise focal com movimentos involuntários da face (ainda não estava em uso do calcitriol) sendo internado novamente. Dia 26 de Agosto, os níveis de cálcio iônico encontravam-se 0,5 mmol/L. Durante a visita (momento de excitação do animal) apresentou uma crise parcial. Neste dia, iniciou o uso do calcitriol. De forma exponencial, após o início do calcitriol, os níveis de cálcio iônico elevaram-se, tendo o maior valor até então de 0,83 mmol/L no dia 27 de Agosto. No dia 29 Agosto, níveis de cálcio iônico encontrava-se em 0,9 mmol/L (Referência cálcio iônico 1,15-1,35mmol/L). Não apresentava mais crises epiléticas convulsivas tendo alta hospitalar. Após isto, os níveis do cálcio iônico se mantiveram em valores adequados para a espécie em consonância com o bom quadro clínico do animal. Apenas um ano após o início do tratamento com calcitriol que o animal teve um episódio de crises

EMERGÊNCIAS NA CLÍNICA VETERINÁRIA

Quadro 1. Exames seriados de hemogasometria venosa e eletrólitos de um cão com hipocalcemia grave com diagnóstico de hipoparatireoidismo.

*HEMOGASOMETRIA VENOSA CÃES

16 ** TOT 16

16 INÍCIO CALCITRIOL 16

16 ALTA

pH 7,35-7,45

7,382

6,880

7,356

7,406

pCO2 35-45 mmHg

36,3

46,5

43,5

42,5

HCO3- 20-24 mmol/L

21,1

8,5

23,3

26,1

BE -4 - +4 mmol/L

-3,5

-24,4

-1,3

1,2

Na+ 140-155 mmol/L

154,3

150,6

144,7

146,8

K+ 3,5-5,5 mmol/L

2,62

2,74

3,62

3,90

0,244

0,521

37,3

38,2

iCa++ 1,15-1,35 mmol/L HT 35-54 %

0.319

0,3

0,242

0,443 0,500 40,5

0,833

0,9

43,0

*Os valores de referência podem ter diferença entre equipamentos, sítio de coleta, tipo de heparina, tempo de realização do exame após coleta e entre sangue venoso e arterial. ** TOT- tubo orotraqueal.

convulsivas, mas foi devido tutor não administrar o fármaco, aliado ao fato de nunca ter seguido a dieta correta do animal.

Considerações Finais

O paciente do presente relato teve um desfecho clínico favorável apesar de episódios de gravidade antes do diagnóstico e tratamento adequado de sua condição clínica. Todos os achados laboratoriais e clínicos que este animal apresentou levaram ao diagnóstico de hipoparatireoidismo primário. Uma característica do paciente crítico é a sua instabilidade, requerendo monitoração constante. O paciente com desordens que cursam com hipocalcemia grave como o hipoparatireoidismo possui estas instabilidades em seu quadro e necessita de monitoramento e cuidados intensivos para evitar agravos ou mesmo óbito. A suplementação de gluconato de cálcio pela via intravenosa com devida monitoração aliado a mensurações seriadas de hemogasometria e dosagens eletrolíticas (cálcio iônico, sódio, potássio) também são importantes para uma adequada correção imediata das alterações instaladas bem como intervenção imediata nos casos de crises epiléticas convulsivas. EXAMES REALIZADOS PELO TECSA LABORATÓRIOS COD

EXAMES

DIAS

419 PARATORMONIO VETERINARIO - PTH

730 PERFIL TRIAGEM HORMONAL MACHOS

702 PERFIL TRIAGEM HORMONAL FEMEAS

331 PERFIL ELETROLITICO

788 CHECK UP GLOBAL DE FUNCOES COM HEMOGRAMA

696 PERFIL HIPOTIREOIDISMO RADIOIMUNOENSAIO

697 PERFIL HIPERADRENOCORTICISMO RADIOIMUNOENSAIO

EMERGÊNCIAS

RECEPÇÃO DE PACIENTES EM URGÊNCIA Dra. Veruschka Kellermann Brauer, Médica Veterinaria, Serviço de Urgência, Cuidados Intensivos e Anestesia do Hospital VetCentral, Portugal Dr. Nuno Paixao, Médico Veterinario, Director do Serviço de Urgência, Cuidados Intensivos e Anestesia do Hospital VetCentral, Portugal

O modelo de receção de pacientes em urgencia, é uma sequencia de, avaliação primária, anamnese e história clinica e avaliação secundária. A avaliação primária, tem como objectivo detectar alterações que colocam em risco de vida imediato o paciente. Deve ser rapida e eficaz, tendo em conta prioridades fisiológicas. A avaliação primária de pacientes recebidos em urgência é fundamental, principalmente na medicina veterinária. Isso porque nem sempre as informações sobre o animal e as queixas são passadas corretamente pelo proprietário, podendo haver doenças primárias descompensadas, e a triagem feita pela recepção pode ser falha. Geralmente, o primeiro contato do proprietário com o serviço de urgência é telefônico, havendo a necessidade de um preparo da recepção para se comunicar ou passar a ligação para alguém devidamente preparado. Quem tiver esse contato telefônico deve coletar nome e contato do proprietário, acalma-lo, ter conhecimento médico e de situações de emergência e reconhecer situações que deverão ser encaminhadas a um centro médico e atendidas imediatamente. Todas as informações

devem ser coletadas de maneira objetiva e rápida. Perguntas a serem feitas envolvem nível de consciência, padrão respiratório, hemorragias, mobilidade, feridas e quando as alterações começaram. Os proprietários devemse manter longe de riscos, reduzindo o stress do animal e protegendo gatos com um cobertor e cães com mordaça. O transporte também deve ser direcionado, com pequenos animais dentro de caixas, e grandes sobre superfícies retas. Possíveis traumas medulares devem ser minimamente manipulados e serem transportados em superfícies retas e firmes, em decúbito lateral, desde que o animal o permita. O tempo é chave essencial para reverter o quadro com sucesso. Mortes que ocorrem após poucos minutos do trauma estão relacionados com lesões extremamente graves, como ruptura medular cervical e hemorragia de grandes vasos. A primeira hora pós trauma é considerada a “hora de ouro”, não sendo um tempo exato, e podendo levar pacientes à morte quando o processo de reanimação não for realizado adequadamente. Através de processos de compensação do organismo, sequelas maiores

podem estar sendo disfarçadas, e o tempo deve ser usado para identificalas. Para otimizar o tempo, a triagem deve ser bem-feita, assim como sala e equipamentos de emergência devem estar organizados e preparados. É importante lembrar que a “hora de ouro” não deve ser considerada como uma hora de atendimento, mas sim, a partir do momento do trauma. Pacientes específicos como felinos, pediátricos e geriátricos não suportam um período prolongado de descompensação, necessitando de uma intervenção ainda mais rápida. A avaliação primária deve incluir a triagem, que pode ser fatal para o paciente em serviço de urgência e está relacionada ao processo de fornecer prioridade de tratamento à determinados pacientes quando os recursos são insuficientes para todos. Uma triagem bem-feita seguida de processo de reanimação precoce aumentam a taxa de sobrevivência dos pacientes. Deve haver preparo e treinamento para saber diagnosticar riscos de morte, sabendo escolher entre dois ou mais pacientes. De preferência, a triagem deve ser feita por profissionais capacitados a diferenciarem a gravidade

EMERGÊNCIAS e determinarem quanto tempo o animal pode ficar seguramente sem tratamento, caso necessário. A triagem é importante não apenas na necessidade de escolher qual o caso mais grave, mas também CONDUTAS QUEna SALVAM VIDAS! recepção, visto que os proprietários de animais não possuem um senso de urgênciawww.vetsciencemagazine.com.br adequado, a não ser que haja sinais clínicos muito evidentes. Na recepção também deve ser feita um exame físico, incluindo frequências cardíaca e respiratória, padrão respiratório, ausculta cardiopulmonar e abdominal, temperatura central e periférica, tempo de preenchimento capilar e jugular e coloração de mucosas. Esta avaliação deve ser feita inclusive em pacientes que têm horário marcado para consulta, visto que podem ter alguma descompensação recente e inesperada. Mais recentemente, foi criado um meio de triagem veterinária baseado na categorização dos pacientes em cores relacionadas com o tempo que deverão ser atendidos: vermelho, atendimento imediato; laranja, 15 minutos; amarelo, 30 a 60 minutos; verde, 120 minutos. Em comparativo, esse método é mais efetivo em relação à avaliação intuitiva de técnicos veterinários com base no exame visual do paciente e seu histórico médico. Ao receber o paciente, deve-se obter um breve histórico médico com o proprietário, motivo para dar entrada na urgência e sinais apresentados. Uma avaliação rápida, englobando sistema respiratório, cardiovascular, neurológico e urinário também deve ser feita, sendo que qualquer alteração em pelo menos um dos sistemas deve encaminhar o animal para a sala de urgência. Demais condições como dor intensa, recente ingestão de toxinas, convulsões recentes, trauma, hemorragias ativas, órgãos prolapsados, mordidas de cobra recentes, hiper ou hipotermia, feridas abertas, fraturas, queimaduras, distocias e óbito também devem ser atendidas rapidamente. A partir do momento em que o paciente é recebido na sala de urgência, e visto que o tratamento deve ser rápido, é de grande importância seguir protocolos, que

EMERGÊNCIAS NA CLÍNICA VETERINÁRIA

auxiliam na organização e na rapidez dos procedimentos. São avaliados os mesmos sistemas da triagem, mas de maneira mais aprofundada e mais rápida. A abordagem inicial deve seguir o algoritmo A-B-C-D, que engloba, respectivamente, vias aéreas, ventilação, circulação e status neurológico. Em inglês, e originalmente: Airway, Breathing, Circulation, Disability. Essa sequência prioriza os sistemas mais responsáveis pela manutenção a vida, e o exame físico deve ser feito simultaneamente, focando nas alterações mais graves do momento e preparando o início da terapia reanimadora. A avaliação do status neurológico não entra na avaliação primária de urgência, devendo ser avaliado após a estabilização das demais etapas. Primeiro, deve ser avaliada a funcionalidade das vias aéreas e se está havendo troca gasosa adequada na ventilação. O objetivo desse primeiro passo é detectar se há ou não hipoxemia e/ou hipoventilação. Englobando essas duas etapas, o padrão respiratório deve ser observado, para auxiliar na identificação da alteração e iniciar o tratamento o mais rapidamente. A ausculta deve ser feita em todo o trato respiratório, para identificar possível local com maior intensidade, podendo indicar local de obstrução. Por exemplo, pacientes com obstrução de via aérea superior reduzirão a frequência respiratória mas aumentarão a amplitude, afim de minimizar a resistência aérea. Casos com apnéia ou bradipnéia severa são indicativos de paragem respiratório, devendo ser entubado, ventilado e estabilizado, conforme a necessidade. Caso as vias aéreas superiores estejam íntegras e funcionais, a frequência e esforço respiratório devem ser avaliados, juntamente com a coloração de mucosas. Mucosas cianóticas indicam um processo de hipóxia já bastante avançado, e qualquer alteração na ausculta pulmonar necessitam de suplementação de oxigênio até que outros procedimentos possam ser realizados. Atenção para diferenciar a causa de taquipneia: quando associada a

um esforço respiratório, está relacionada à algum comprometimento respiratório. Porém, na ausência de esforço, pode estar relacionada à um processo de hipóxia, geralmente associado à hipovolemia, dor, distensão abdominal e hipertermia. A suplementação de oxigênio sempre deve ser o primeiro passo para qualquer alteração respiratória, seguido de outros procedimentos direcionados à causa primária. Por exemplo, em caso de presença de líquido ou ar em espaço pleural, realizar toracocentese. Em felinos, o cuidado na manipulação deve ser redobrado, visto que qualquer estress pode levar à uma descompensação maior, seguida de paragem cardiorrespiratória. Geralmente, nesses pacientes, taquipneia e esforço respiratório em decúbito lateral sugerem uma severa hipoxemia, devendo-se evitar qualquer manipulação desnecessária. Gatos assim podem ser beneficiados primeiro com uma suplementação de oxigênio através de uma via não estressante, em uma incubadora, por exemplo, e apenas após a sua melhora, terminar a avaliação primária e partir para acesso venoso. A importância da circulação se deve ao fornecimento adequado de oxigênio aos tecidos, sendo o sistema cardiovascular responsável pelo transporte de sangue oxigenado do pulmão a todo o organismo. Uma perfusão inadequada é considerada indicador de choque circulatório e pode ser diagnosticado através do exame físico. A identificação deve ser o mais precoce possível, pois uma hipóxia prolongada e severa leva a uma cascata de eventos que resultará em um disfunção múltipla de órgãos e óbito. Pacientes em fase compensatória podem apresentar apenas alterações circulatórias brandas, porém, não deve ser desvalorizados, pois podem acabar tendo uma deterioração maior, com pior prognóstico e tratamento dificultado. A frequência cardíaca normalmente varia de 70 a 120 batimentos por minuto em cães pequeno, 60 a 120 em grandes e de 140 a 200 em gatos.

EMERGÊNCIAS Uma redução nessa taxa pode resultar em um débito cardíaco menor, e, consequentemente, uma perfusão inadequada. A bradicardia é incomum na urgência, e pode ser consequência de desequilíbrio eletrolítico (hipercalemia), alteração neurológica (aumento da pressão intracraniana), distúrbios de condução (bloqueio atrioventricular) ou até mesmo efeito de drogas anestésicas ou analgésicas. Já o aumento é mais fácil de receber em urgência, visto que a taquicardia é secundária à hipovolemia, dor, ansiedade, hipoxemia e inflamação sistêmica. O aumento da frequência cardíaca irá aumentar o débito cardíaco e a entrega de oxigênio, porém, essa é uma manobra compensatória e temporária. O eletrocardiograma sempre é indicado para bradicardia e taquicardia arrítmica. A avaliação da coloração de mucosas é subjetiva, porém, pode promover informações sobre a perfusão periférica. Quando de coloração marrom, indica metahemoglobina, quando amarelada (icterícia), aumento de bilirrubina sérica secundária à hemólise ou alteração hepática, quando pálida, anemia ou vasoconstrição periférica consequente ao choque, e, quando congestas, vasodilatação por inflamação sistêmica ou hipertermia. Mucosas cianóticas são indicativas de hipoxemia associada à volume normal de células vermelhas, já que cianose não é clinicamente evidente na ausência de níveis normais de hemoglobina. O tempo de

preenchimento capilar também é um fator que deve ser seguido no exame físico para avaliar perfusão periférica, e, em conjunto com qualidade de pulso, frequência cardíaca, padrão respiratório e coloração de mucosas, também avalia volemia e etiologia do choque. O tempo normal de preenchimento é de 1 a 2 segundos, desde que haja volemia e perfusão adequadas. Quando aumentado, é sugestivo de hipoperfusão associada a vasoconstrição periférica, resposta compensatória para manter a perfusão e entrega de oxigênio em órgãos vitais. Em casos de vasoconstrição periférica, haverá também extremidades frias. Quando o tempo estiver reduzido, há vasodilatação ou uma alteração sistêmica, como inflamação, choque distributivo, hipertermia ou choque de calor. Distensão venosa é outro parâmetro importante para definir volemia do paciente. A distensão é reflexo de hipervolemia, insuficiência cardíaca congestiva direita ou aumento da pressão em cavidades cardíacas direitas. Melhor do que avaliar distensão de jugular, é avaliação de safena lateral. O paciente é colocado em decúbito lateral, e, se a safena lateral do membro oposto ao decúbito estiver distendida mesmo acima da linha do coração, indica aumento de pressão venosa central. Causas para isso são efusão pericárdica, hipervolemia, ou insuficiência cardíaca congestiva direita. Quando a distensão

LOCAL

estiver acompanhada de mucosas pálidas e tempo de preenchimento capilar aumentado, há possibilidade de choque cardiogênico. Para finalizar circulação, qualidade de pulso. O pulso femural deve ser palpado simultaneamente à auscultação cardíaca ou palpação da batida. Quando a volemia estiver adequada e o débito cardíaco também, haverá sincronia entre o pulso e batimento. O pulso é consequência da diferença entre a pressão sistólica e diastólica, podendo mascarar alguma alteração nelas. Sendo assim, marcadores como o lactato acabam por ser mais fidedignos em relação à perfusão periférica, e, se estiver alterado, deve haver um aprofundamento maior para definir uma causa dinâmica, como sepse ou algo que leve a redução na pressão diastólica. Pulsação fraca ou sem sincronia com os batimentos está relacionada com baixo débito cardíaco associado a hipovolemia, redução na contratilidade cardíaca, vasoconstrição periférica ou redução na pressão do pulso. A falta de sincronia ou pulso irregular são indícios de arritmia cardíaca, devendo o paciente passar por eletrocardiograma. Tanto na avaliação respiratória, quando na cardíaca, a auscultação é essencial. O sistema respiratório deve ser auscultado em toda a sua extensão, desde cavidade nasal até pulmão, onde cada alteração é indicativo de uma etiologia.

ALTERAÇÃO

SUSPEITA

Vias aéreas superiores

Estertores

Presença de fluidos

Pulmão

Crepitação

Presença de fluidos (edema pulmonar, pneumonia, hemorragia pulmonar)

Inspiração

Estridor inspiratório

Paralisia laringe

Expiração

Chiado expiratório

Colapso de vias aéreas menores ou bronquite

Porção cranioventral – pulmão

Densidade,

Pneumonia aspirativa

Pulmão

Abafamento de sons

Consolidação pulmonar, pneumotórax ou efusão pleural.

EMERGÊNCIAS A ausculta cardíaca deve ser feita rotineiramente, e a frequência depende de cada caso, sempre simultaneamente à palpação de pulso. Qualquer alteração em sincronia ou ritmo cardíaco, deve CONDUTAS QUEser SALVAMencaminhado VIDAS! para outros exames diagnósticos. Durante o exame físico, ou já nawww.vetsciencemagazine.com.br recepção do paciente, o nível de consciência deve ser avaliado. Animais pouco responsivos à estímulos visuais e táteis podem estar assim por diversas causas importantes. Casos em estupor, onde ainda há resposta à estímulo doloroso, estão relacionados com severa alteração neurológica ou metabólica. Já casos de coma ou convulsão são sinais de atividade elétrica cerebral anormal, por alteração neurológica primária ou metabólica, como encefalopatia hepática. A temperatura geralmente está alterada nos pacientes em urgência. Quando aumentada, deve-se eliminar a causa ambiental, e investigada rapidamente, já que está associada com inflamação sistêmica e infecção. Pacientes com hipotermia, facilmente relacionada com hipovolemia e déficit neurológico, devem ser aquecidos imediatamente. Na avaliação neurológica, são avaliados atividade cerebral e medula espinhal. Convulsões, status mental alterado (estupor ou coma) e paralisia aguda com perda de nocicepção devem ter atenção imediata. Convulsões devem ser controladas imediatamente, pois quando prolongadas levam a hipertermia, edema cerebral e lesões cerebrais irreversíveis. Aumento de pressão intracraniana deve ser levada em consideração em qualquer caso de alteração de status mental, e os cuidados consequentes devem ser tomados. O aumento pode levar a isquemia cerebral e herniação através do forame magno. Pacientes com suspeita de lesão medular devem ser imobilizados para prevenir lesões secundárias ou agravação do quadro. Alterações renais agudas ou em vesícula urinária podem levar a acidose metabólica, hipercalemia, arritmias cardíacas e óbito; quando que precisam de tratamento urgente. Sendo assim, todo paciente recebido em urgência deve ser palpado para

EMERGÊNCIAS NA CLÍNICA VETERINÁRIA

avaliar presença de bexiga íntegra e repleta, descartando possibilidade de ruptura vesical ou uretral. Bexiga repleta associada a bradicardia, e um eletrocardiograma apresentado arritmias cardíacas são sugestivas de hipercalemia, havendo necessidade de estabilização imediata. Um acesso intravenoso deve ser adquirido rapidamente, de forma confortável e menos estressante possível para o paciente, afim de iniciar qualquer tratamento necessário para as anormalidades diagnosticadas na avaliação primária. Normalmente, é colocado em veias cefálicas ou safenas lateral, podendo o acesso venoso central ser levando em consideração quando suspeitas de coagulopatia e aumento de pressão intracraniana forem descartados. Para pacientes neonatos ou demasiadamente pequenos, uma alternativa é o acesso intraósseo. Análises de urgência incluem microhematócrito, sólidos totais, glicemia e esfregaço sanguíneo. Idealmente inclui gases sanguíneos venosos, eletrólitos e mensuração de lactato sanguíneo, já na avaliação primária do paciente, para auxiliar no diagnóstico e definição de terapia que deverá ser feita. Exames de ultrassom como o FAST (Focused assessment with sonography) são usados para uma avaliação rápida e objetiva de cavidades abdominal e torácica, em busca de líquido em pleura, abdômen e pericárdio, além de identificação de pneumotórax, hérnia diafragmática e fratura de costelas.

Preparo da Sala de Urgência

Visto que a triagem, a recepção e o tratamento de reanimação devem ser feitos de maneira organizada e rápida, a sala de urgência deve estar sempre preparada e organizada, além de ter uma equipe devidamente treinada. Do contrário, dependendo do quadro do paciente, o indicado é encaminhalo para outro local mais adequado. Os primeiros minutos de atendimento são essenciais para o prognóstico e sobrevida do paciente. A área de atendimento tem de estar preparada para variados

procedimentos, tanto clínicos quanto cirúrgicos, e principalmente para estabilizar vias aéreas, ventilação positiva, oxigenioterapia, acesso vascular, fluidoterapia, controle de hemorragias, monitorização cardiovascular, e administração de drogas. A sua localização também é essencial, com fácil acesso, aberta e de boa circulação, próxima da recepção, facilitando o contato entre veterinário, administração e cliente, além da proximidade com o centro cirúrgico e setor de imagens. Antes de qualquer sala repleta de equipamentos, a equipe disponível deve ser experiente, estar preparada e periodicamente treinada. O atendimento deve ser organizado e coesivo, e idealmente todos devem conhecer todas as etapas. O treinamento deve ser efetivo, padronizado e periódico, preferencialmente a cada 6 meses para reduzir riscos de perda de habilidade, além de reuniões mais frequentes para discutir performances realizadas, e identificar pontos fracos e fortes. Conversas imediatamente após o atendimento de um trauma também são importantes, gerando enriquecimento significativo para o próximo evento. Comunicação e treinamento em equipe melhoram a efetividade, além de ter um líder dentro do grupo, para conduzir, distribuir funções e aplicar regras e procedimentos. Há uma técnica de comunicação denominada “circuito fechado”, onde uma ordem é repetida por quem a recebeu, para verificar a acurácia, evitando que não seja cumprida, ou seja cumprida de maneira inadequada. Para haver uma centralização dos equipamentos mínimos necessários, pode-se usar o carrinho de urgência, sem acumular equipamentos desnecessários que possam levar a alguma confusão no evento e demora do tratamento. Pequenos detalhes como tiras de adesivo previamente cortadas e separadas, conjunto de fluido conectado a equipo, seringas e cateteres com seus pacotes semi-abertos e seringas com ar conectadas aos traqueotubos já otimizam o tempo. Todos os itens

EMERGÊNCIAS

presentes no carrinho devem ser revisados diariamente e após cada atendimento, organizando-o e repondo material que foi utilizado. Esse material deve ser exclusivo para atendimentos de urgência. As repartições do carrinho devem estar divididas conforme o protocolo A-B-C. No primeiro compartimento, haverá tubos endotraqueais de diversos tamanhos, mascara laríngea, bolsa de reanimação com reservatório de oxigênio, laringoscópio, sondas uretrais para aplicação de fármacos via intrabronquial, kit para punção traqueal ( cateter 14G, seringa 20 mL e conexões para fonte de oxigênio), kit para cricotireoideotomia e traqueotomia de urgência (lâmina de bisturi 23, lâmina de bisturi 11, tesoura, pinça hemostática curva, cânulas de traqueotomia de diversos tamanhos), kit de punção torácica (torneira de três vias conectada à seringa de 20 mL, com scalp 19G) e kit de sucção de vias aéreas e luz auxiliar. No segundo compartimento, foco no acesso vascular. Bolsa de fluido, preferencialmente Lactato ringer, conectada a equipo macrogotas pronto para uso, tiras de adesivo preparadas, gazes estéreis, cateteres intravasculares periféricos de diferentes tamanhos, agulha 40X12 e

27X8, kit de sutura rápida (fio nylon 2-0, porta agulhas, pinça hemostática curva e tesoura), seringas de variados tamanhos já agulhada e lâmina de bisturi 11 e 23. No terceiro, devem estar as drogas: adrenalina, vasopressina, sulfato de atropina, lidocaína 2%, lidocaína em spray, cetamina, diazepan ou midazolan, fentanil, naloxona, glicose 50%, gluconato de cálcio 10%, cloreto de potássio 19,4%, manitol e furosemida. Para facilitar a utilização, preencher seringas e identifica-las. E no quarto compartimento, matérias que podem complementar e facilitar os procedimentos anteriores, como gel para Doppler, eletrodos e desfibrilação, fonte de luz, material de proteção individual, campos operatórios. Todos organizados e de fácil visualização sempre. A estação fixa de atendimento de urgência também pode ter a disposição equipamentos de monitorização bastante importantes, como Doppler vascular e manguitos, lactímetro e glicosímetro, oxímetro de pulso, eletrocardiograma, capnógrafo, desfibrilador e pás, estetoscópio, termômetro retal e de periferia e ultrassom para exame FAST de urgência.

EXAMES REALIZADOS PELO TECSA LABORATÓRIOS

COD

EXAMES

DIAS

324

PERFIL BIOQUÍMICO

801

PERFIL CHECK-UP GLOBAL PLUS

235

CHECK-UP PÓS-OPERATÓRIO

788

CHECK UP GLOBAL DE FUNÇÕES COM HEMOGRAMA

233

CHECK-UP EMERGÊNCIA

570

CHECK-UP GLOBAL DE FUNÇÕES

EMERGÊNCIAS

DISTÚRBIOS ELETROLÍTICOS E DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE EM DOIS CASOS PRESUNTIVOS DE LEPTOSPIROSE CANINA EMERGÊNCIAS NA CLÍNICA VETERINÁRIA COM ÓBITO PRECOCE CONDUTAS QUE SALVAM VIDAS!

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Dr. Warley Gomes dos Santos MV, MSc e DSc Ciência Animal, pelo Departamento de Clínica e Cirurgia Veterinárias, da Escola de Medicina Veterinária da UFMG. Doutorado com linha de pesquisa em toxicologia e plantas tóxicas. Atuação Emergência e Cuidados Críticos Veterinários. Introdução

A Leptospirose é uma enfermidade provocada por bactérias do gênero Leptospira. Há grande frequência de ocorrência da doença acometendo cães do meio urbano e grande relação com o crescimento desordenado das cidades, com pouca infra-estrutura e o deficiente saneamento ambiental urbano. A doença também acomete os animais do meio rural, incluindo bovinos, equinos, ovinos e suínos. Estas bactérias do tipo espiroquetas podem sobreviver por longos períodos em poças d’água, favorecendo a sua transmissão nos períodos de chuva e alagamentos (Schuller et al. 2015). Devido a estas características da doença, Recife, PE e região metropolitana, por ter longos períodos pluviométricos com alagamentos, sobretudo nos meses de Junho e Julho, têm ocorrido uma maior frequência de ocorrência da doença em cães, inclusive com casos notificados no ser humano. Entre os meses de Janeiro e Junho do corrente, no mínimo um animal por mês foi dado com diagnóstico sorológico de leptospirose canina no serviço de internamento da instituição onde foram internados os animais do presente relato. Os sorovares mais frequentes diagnosticados tem sido canicola e icterohaemorrhagiae. O sorovar icterohaemorrhagiae causa a síndrome ictero-hemorrágica em cães, que é de evolução desfavorável na maioria das vezes com danos ao fígado e rins, resultando em icterícia e injúria renal aguda e óbito muito precocemente. A infecção pelo sorovar canicola resulta

no aparecimento predominantemente de alterações renais. No último caso, o cão pode eliminar leptospiras na urina por um longo período de tempo. Podem ocorrer outros sorovares, causando síndromes anictéricas (Mitika et al., 2004).

Relato de caso e discussão

Relatam-se dois pacientes caninos da cidade de Recife, PE, que foram encaminhados de outro serviço para cuidados intensivos devido quadro presuntivo de leptospirose canina. Ambos os animais eram contactantes no mesmo domicílio. Estes animais apresentavam-se com hipotermia grave, icterícia cutâneo-mucosa generalizada (Fig.1). Foram iniciadas manobras de reanimação volêmica com soluções cristaloides e aquecimento corporal interno com pequenas quantidades de enema com água aquecida e outras medidas de suporte clínico, bem como antimicrobianos intravenosos. Os pacientes evoluíram ao óbito em menos de 24h após a admissão.

Figura 1 Mucosa oral apresentando icterícia intensa em animal com diagnóstico presuntivo de leptospirose canina. Arquivo pessoal.

Os exames de hemogasometria foram realizados com sangue venoso em seringa heparinizada, coletado da jugular externa e executados imediatamente após a obtenção da amostra. Os parâmetros obtidos com as principais alterações eletrolíticas e do equilíbrio ácido-base estão apresentadas (Fig.2). Ambos os pacientes caninos apresentavam distúrbios caracterizados por acidose metabólica e respiratória, ou seja, um distúrbio misto. O animal número 1, apesar de apresentar um distúrbio misto, o valor elevado de PCO2 demonstra um predomínio do componente respiratório. O animal número 2, inicialmente o componente metabólico era o mais predominante em seu quadro, porém no terceiro exame, anteriormente ao óbito, havia também similarmente ao animal 1 o predomínio de uma acidose respiratória. Ambos os animais evoluíram ao óbito em curto período de tempo e apresentavam acidose metabólica e respiratória com anion gap (intervalo de ânions) elevado evidenciando um acúmulo de ácidos (ânions não mensuráveis). As principais causas de anion gap elevado no cão são devido às toxinas urêmicas, acidose lática, cetoácidos, intoxicação por salicilatos e intoxicação por etilenoglicol, sendo o último, pouco frequente os casos de intoxicações no Brasil. De fato, os autores do presente relato observam em sua rotina clínica que a maior parte dos animais com anion gap elevado são de causas renais (azotemia ou uremia e hiperfosfatemia) e em segundo lugar devido a níveis elevados de lactato. Os

EMERGÊNCIAS animais que apresentam anion gap com valores muito elevados frequentemente tem um prognóstico desfavorável. Na avaliação do anion gap, os valores podem ser corrigidos para os níveis séricos de fósforo e albumina caso estes estejam alterados no paciente. Esta correção propicia uma avaliação etiológica mais acurada da acidose metabólica (Artero, 2017). O animal 2 apresentava hipercalemia grave provavelmente pela não excreção renal por quadro de injúria renal aguda anúrica. Mesmo com tratamento clínico direcionado à redução dos níveis do potássio, não houve efetividade do tratamento (havia sido

administrado via intravenosa gluconato de cálcio para proteger o miocárdio da hipercalemia, bicarbonato de sódio e glicose hipertônica). Aliado ao quadro clínico geral, esta hipercalemia pode ter contribuído com o óbito tão precoce do animal (Kogika et al., 2017). O animal número 2 do relato, além da grave hipercalemia, também apresentava níveis de sódio abaixo da referência caracterizando uma hiponatremia. Tal hiponatremia pode ser de origem diluicional devido retenção de água bem como pela quantidade excessiva de solutos (toxinas urêmicas). Em relação ao cálcio iônico, ambos pacientes caninos

apresentavam níveis muito inferiores aos valores de referência para a espécie. Embora os valores de cálcio iônico em analisadores de gases sanguíneos, em amostra heparinizada são tipicamente inferiores à amostra não heparinizada os valores obtidos estão bem abaixo da referência para a espécie (Galvão et al., 2017). A literatura humana tem reportado que o paciente grave frequentemente apresenta baixos níveis deste íon tão importante em múltiplas atividades vitais e este pode ser utilizado como prognóstico do paciente crítico (Zhang et al., 2014).

30-06-17 ANIMAL 1- PRETINHA EXAME 1

01-07-17 ANIMAL 2- MEL EXAME 1

01-07-17 ANIMAL 2- MEL EXAME 2

01-07-17 ANIMAL 2- MEL EXAME 3

pH 7,35-7,45

7,178

7,217

7,214

7,080

pCO2 35-45 mmHg

52,4

37,3

32,0

53,6

HCO3- 20-24 mmol/L

19,0

14,8

12,6

15,5

BE -4 - +4 mmol/L

-9,7

-12,1

-13,9

-14,7

Na+ 140-155 mmol/L

142,2

134,1

143,0

131,7

4,8

8,6

8,1

8,4

iCa++ 1,15-1,35 mmol/L

0,715

0,931

0,610

0,792

Anion Gap

28,4

34,9

40,5

33,4

*HEMOGASOMETRIA VENOSA

K+ 3,5-5,5 mmol/L

Figura 2 Hemogasometria com sangue venoso de dois animais com distúrbio ácido-base e eletrolítico. *Os valores de referência podem ter diferença entre equipamentos, sítio de coleta, tipo de heparina, tempo de realização do exame após coleta e entre sangue venoso e arterial. Equipamento Cobas B 121.

Considerações Finais As alterações eletrolíticas e do equilíbrio ácido-base ocorrem frequentemente no paciente grave. A monitoração por avaliações seriadas em exames de hemogasometria ou mesmo na avaliação por métodos tradicionais no laboratório clínico é fundamental tanto para a obtenção do prognóstico quanto para o direcionamento do tratamento clínico.

EXAMES REALIZADOS PELO TECSA LABORATÓRIOS COD

EXAMES

DIAS

788 CHECK UP GLOBAL DE FUNCOES COM HEMOGRAMA

785 LEPTOSPIROSE - PCR REAL TIME QUALITATIVO

786 LEPTOSPIROSE - PCR REAL TIME QUANTITATIVO

81 LEPTOSPIROSE CANINA OU EQUINA - MICROAGLUTINACAO (IGM)

526 PERFIL DIAGNOSTICO COMPLETO DE LEPTOSPIROSE CANINA

527 PERFIL DIAGNOSTICO SOROLOGICO LEPTOSPIROSE CANINA

331 PERFIL ELETROLITICO

EMERGÊNCIAS

INFEÇÕES NOSOCOMIAIS Dr. José Vieira, Médico Veterinario, Serviço de Urgência, Cuidados Intensivos e Anestesia do Hospital VetCentral, Portugal Dr. Nuno NA Paixao, Médico VETERINÁRIA Veterinario, Director do Serviço de Urgência, Cuidados Intensivos e Anestesia do Hospital VetCentral, Portugal EMERGÊNCIAS CLÍNICA CONDUTAS QUE SALVAM VIDAS!

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Introdução

Começamos a afirmar que muitas das infecções nosocomiais, aparecem por mau maneio nosso de pacientes, antibióticos, desinfectantes, etc, em ambiente clinico e hospitalar.O avanço científico e tecnológico da medicina permitiu beneficiar em muito a saúde dos pacientes devido ao desenvolvimento de novas terapêuticas e técnicas cirúrgicas contundo apesar desse benefício surgem paralelamente, nalguns casos, prejuízos devido a infeções adquiridas em âmbito hospitalar. Deste modo as infeções adquiridas em hospitais tornaram-se mais frequentes nos países industrializados, sendo a razão mais proeminente de falha nos tratamentos médicos avançados tais como cirurgias complexas, tratamento de pacientes imunodeprimidos e de pacientes que exigem cuidados intensivos (Mielke, 2010). As infeções nosocomiais ou hospitalares são responsáveis pelo aumento da morbilidade e mortalidade dos pacientes, altos custos e prolongamento do internamento e estão dependentes de vários fatores como seja o estado imunitário do paciente internado, a realização de exames e terapêuticas invasivas, o ambiente hospitalar e as práticas de prestação de cuidados aos doentes, como o recurso intensivo e desmesurado a antibióticos responsáveis pela promoção da resistência anti-microbiana. Quando presentes em taxas elevadas deixam em evidência a má qualidade na prestação de cuidados de saúde (WHO, 2002).

Definição

As infeções nosocomiais ou infeções adquiridas em hospitais são definidas como uma condição localizada ou sistémica que resulta de uma reação

adversa à presença de um agente infecioso ou às suas toxinas, sem que haja evidência da presença ou incubação dessa infeção no momento de admissão do paciente, ou seja, corresponde a infeções adquiridas pelo paciente num ambiente hospitalar e que se manifesta durante o período de hospitalização ou após a alta se relacionado com os procedimentos levados acabo durante esse período (Blood & Studdert, 2002; Rodrigues, 2013; Horan, Mary & Dudeck, 2008). Estas podem ser causadas por fontes endógenas, em que o foco de infeção está presente em partes do organismo do paciente usualmente colonizadas por micro-organismos (pele, nariz, boca, trato gastrointestinal) ou por fontes exógenas, que não são menos do que todas as fontes externas ao paciente tais como a equipa que fornece os cuidados de saúde, as visitas, o equipamento e ambiente hospitalar (Horan et al., 2008). De igual modo as infeções nosocomiais podem ser classificadas em endémicas ou epidémicas, sendo as endémicas as mais comuns e as epidémicas as que surgem durante surtos, definidos como um aumento inusual, acima da média, de uma infeção específica ou de um micro-organismo infetante (WHO, 2002). Estima-se que este tipo de infeções chega a afetar entre 4 a 9% dos pacientes (ECDC, 2008).

Fatores de risco

Como expectável o espectro e frequência de infeções nosocomiais difere em função do país, regiões dentro do mesmo país, tipo de instalações de saúde e ainda departamentos dentro dessas instalações (Mielke, 2010). Na medicina veterinária pode deduzirse riscos mais reduzidos quando comparado com a congénere humana.

Tal diferenciação deve-se ao menor número de pacientes, aos períodos de hospitalização mais curtos ou a não submissão a procedimentos altamente invasivos como os que são levados a cabo nesta última. Contundo esta realidade não é estática e termina por seguir a tendência observada na medicina humana devido ao progresso feito que permitiu aumentar a qualidade de vida e longevidade dos animais, o que se deduz num maior número de pacientes geriátricos, crónicos e imunocomprometidos, realizar procedimentos cirúrgicos mais diversificados e em maior número e aumentar o período de hospitalizações. Na medicina veterinária tem que ter sido em conta também o desafio relacionado com a higiene dos pacientes , assim como o potencial zoonótico que alguns agentes etiológicos apresentam (Wieler, 2014; Milton et al, 2015; Stull & Weese, 2015).

Agente

Ambiente

Hospedeiro

Figura 1: Esquema da tríade ecológica de Leavell & Clarck.

Não se pode falar de risco de infeções sem mencionar os três elementos essenciais para a sua instalação, nomeadamente o agente, o hospedeiro e o ambiente. Respetivamente ao agente é necessário ter em consideração que os pacientes hospitalizados poderão ser expostos a diversos microorganismos distintos, porém nem sempre o contacto entre estes resulta no desenvolvimento de doença clínica.

EMERGÊNCIAS Para que tal se dê será necessário a conjugação de fatores vários como as características do micro-organismo, resistência antimicrobiana se aplicável, virulência intrínseca e quantidade de material infecioso inoculado. Como referido a transmissão destes agente pode dar-se pela própria flora do paciente (endógena), por fontes externas (exógena), ou mesmo infeção cruzada entre diferentes pacientes. A evolução científica inerente ao desenvolvimento humano levou a uma mudança de paradigma em que antes da introdução de boas práticas de higiene e da antibioterapia a maioria das infeções hospitalares se deviam a patogénios de origem externa ou por micro-organismos que não faziam parte da flora normal do doente, para uma situação em que a maioria das infeções adquiridas atualmente são causadas por micro-organismos comuns na população em geral, não causando doença ou causando quadros mais ligeiros do que nos doentes internados (WHO, 2002). No que diz respeito ao hospedeiro serão as suas idiossincrasias a determinar a não infeção ou infeção clínica e a sua gravidade. Fatores como a idade, sendo os mais prejudicados os jovens e geriátricos, o estado imunitário, o historial clínico, intervenções diagnósticas e terapêuticas realizadas, ou serem portadores de doenças crónicas ou de síndromes de imunodeficiência que comprometem as defensas ao ponto de micro-organismos inócuos se poderem tornar patogénicos (Mielke, 2010; WHO, 2002). Estes pacientes apresentam uma maior vulnerabilidade para este tipo de infeções, tipicamente acometidos através de infeções nos sítios submetidos a intervenções cirúrgicas, infeções por mordedura, por colocação de cateteres intravenosos ou por colocação de sondas uretrais (Walther, Tedin & Lübke-Becker, 2016). Por último temos o ambiente; os hospitais veterinários congregam tanto animais infetados como animais com risco elevado de contrair infeção. Portanto, situações de sobrelotação, transferências frequentes de um serviço para o outro ou uma elevada

concentração em determinada área para além da promoção da deslocação dos micro-organismos também promove uma maior contaminação de objetos, dispositivos e materiais que no seu conjunto irão contribuir para o surgimento de infeções nosocomiais. (WHO, 2002).

Localização das infeções nosocomiais

Na medicina humana as infeções do trato urinário e respiratório, infeção do sítio cirúrgico, e infeções da corrente sanguínea assumem aproximadamente 80% das Infeções nosocomiais, para a medicina veterinária suma ainda as infeções gastrointestinais (Stull & Weese, 2015). As infeções nosocomais localizadas no trato urinário são, deste tipo de infeções, as mais comuns na clínica de pequenos animais. Os patogénios envolvidos podem ter origem no reto ou períneo do próprio animal ou então nos sistemas de drenagem das sondas ureterais caso estes sejam contaminados por ascensão de bactérias até a bexiga em casos de fluxo retrógrado de urina, situação que pode suceder caso o sistema esteja colocado num plano mais elevado do que o paciente, quando é realizado flush, ou em casos de obstrução ao normal fluxo. As sondas uretrais acarretam consigo um outro risco, a formação de biofilmes por bactérias presentes na sua superfície por fraca penetração bacteriana, resistências ou falhas na terapêutica (Saint & Chenoweth, 2003).AS infeções do local cirúrgico acometem tecidos, órgãos e cavidades manipulados durante um procedimento cirúrgico e consideramse para este efeito as que surgem até o trigésimo dia pós-cirúrgico e no caso da colocação de próteses este período estende-se até um ano. Como fatores de risco temos uma tricotomia insuficiente ou mal realizada, duração do procedimento cirúrgico (superiores a 90 minutos aumentam o risco de infeção em duas vezes quando comparado com cirurgias de 60 minutos), antibioterapia em feridas limpas duas horas antes do procedimento e continuação após as

24 horas, longos períodos de anestesia anteriores às cirurgias para realização de exames de diagnóstico ou a idade do paciente na qual pacientes com idade inferior a um ano ou superior a 10 apresentando maior risco. Além destes fatores acresce a interferência do animal que poderá morder, lamber ou permitir o contacto da sutura com superfícies contaminadas (Dunning, 2007; Braga, 2008). Respeito às infeções da corrente sanguínea estão normlamente associadas ao uso de dispositivos intravasculares. A colocação de cateteres intravenosos pode levar à sua contaminação pela flora da pele aquando da cateterização, mas também por patogénios ambientais e entéricos (Marsh-Ng, Burney, Garcia, 2007). Segundo Seguela & Pages, 2011, a infusão de soluções enriquecidas com dextrose ou a manutenção de cateteres durante períodos superiores a setenta e duas horas potenciam a sua contaminação e colonização. Os mesmos autores isolaram, a partir destes dispositivos, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus intermedius, Staphylococcus aureus, Enterobacter spp, Escherichia coli, Pseudomonas spp, Klebsiella spp, Streptococcus não hemolítico e Candida glabrata. Apesar do maior risco associado à longa permanência dos cateteres intravenosos não existem evidências de que uma mudança profilática reduza este risco, motivo pelo qual o paciente deve ser mantido cateterizado o período mínimo indispensável para levar a cabo a sua terapêutica (Stull & Weese, 2015). No que toca às infeções gastrointestinais são reconhecidas quando há um aumento de episódios de diarreia nos pacientes hospitalizados. Em instalações para pequenos animais a salmonelose é a infeção nosocomial intestinal mais frequentemente reportada, contudo esta situação poderá dever-se não a um maior risco mas a uma mais fácil identificação e notificação (Benedict, Morley & Metre, 2008).

Patogénios relevantes

Os patogénios envolvidos tendem a ser oportunistas encontrados em animais saudáveis, estáveis no ambiente

EMERGÊNCIAS ou patogénios que já desenvolveram resistências a alguns fármacos. Na clínica de pequenos animais destacam-se o Adenovirus canino, Bordetella bronchiseptica, Calicivirus, Chlamydophila, Esgana, Herpes vírus, CONDUTAS QUE SALVAM VIDAS! vírus influenza, Microsporum canis, Parainfluenza virus, Parvoviroses, www.vetsciencemagazine.com.br coronavirus respiratório, organimos multiresistentes, Acinetobacter spp, Escherichia coli, Enterococcus spp, Salmonella spp, Staphylococcus spp e Pseudomonas spp (Stull & Weese, 2015). No que toca às resistências há que ressalvar que vários patogénios relevantes no que diz respeito às infeções nosocomiais na medicina veterinária estão classificados como ameaças graves de resistência antibacteriana pelo Centro de controlo e Prevenção de Doenças dos EUA, nomeadamente Acinetobacter spp, Enterobacteriaceae produtores de b-lactamase de espectro alargado (ESBL), Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp e Staphylococcus aureus resistente à meticilina (SARM), agentes estes com graus variáveis de resistência nos estados europeus conforme evidencia o relatório do Centro de Controlo e Prevenção de Doenças Europeu (CDC, 2013; ECDC, 2017). Esta resistência deve-se à seleção e troca de elementos genéticos que promovem a emergência de estirpes bacterianas multirresistentes podendo conduzir à eliminação de micro-organismos sensíveis e a uma persistência das estirpes resistentes que em determinadas situações podem tornar-se endémicas no centro médico em questão. Situação que se agrava nos países em vias de desenvolvimento, onde os antibióticos de segunda linha são caros ou não estão disponíveis. Portanto pode concluir-se que o aumento do número e concentração de animais e pessoas, alterações de imunidade, surgimento de novos microrganismos e uma maior resistência bacteriana aos antibióticos permitirão uma maior difusão deste tipo de infeções (WHO, 2002).

EMERGÊNCIAS NA CLÍNICA VETERINÁRIA

Prevenção e programas de controlo da infeção

Uma prevenção adequada idealmente será feita através da criação de divisões para distintos grupos de pacientes considerando, por exemplo, tipos de intervenções cirúrgicas e potenciais

complicações, tipos de procedimentos terapêuticos ou de diagnóstico, anamnese e historial clínico à chegada, os resultados de antibiogramas e períodos de internamento estimados (Mendes, 2006). A monitorização da ocorrência de infeção hospitalar na medicina veterinária não tem sido valorizada o suficiente, daí imperar a necessidade de consciencalizar toda a equipa envolvida para a temática em discussão incluindo a realidade das resistências antimicrobianas por forma que sejam adotadas por estes medidas de prevenção, que seja realizada uma monitorização das tendências no centro em questão, já seja a incidência e distribuição das infecções nosocomiais, a sua prevalência e quando necessário proceder â adoção de novo programas ou adaptação dos existentes, como a avaliação do impacto das medidas preventivas ,identificando a necessidade de novos programas ou ou intensificar os existentes e avaliar o impacto das medidas de prevenção levadas a cabo(Ogeer-gyles, 2006). O primeiro passo para minimizar a incidência e os riscos associados às infeções nosocomais é a adoção de medidas e comportamentos preventivos, e para tal é necessário documentar todas as situações identificadas. Benedict, Morley e Metre, no ano de 2008, levaram a cabo um estudo em 38 hospitais veterinários, que concluiu que 82% dos hospitais estudados reportaram surtos de infeções nosocomais no período de 5 anos anteriores ao estudo, 45% reportaram mais do que um surto, 58% necessitaram de restringir a admissão de pacientes e 32% viram-se obrigados a encerrar partes das instalações por forma a controlar a propagação dessas infeções. Igualmente relevante é o facto de 50% destes centros terem reportado zoonoses nos dois anos anteriores ao estudo. A adoção de boas medidas de higiene e assepsia, assim como a descontaminação dos diferentes departamentos destes centros serão passos elementares e essenciais para prevenir este tipo de situacões. Contudo, não poderá deixar de contar com programas de controlo, desenvolvidos nos próprios centros de atendimento médico-veterinário (consultórios, clínicas e hospitais veterinários) e que envolvam a precoce deteção e tratamento dos doentes clínicos detetados e deteção dos portadores assintomáticos que possam

vir a ser hospedeiros (STRATTON C.W,1990).

Conclusões

As infeções nosocomais são um sério problema de saúde pública que se vê agravado pelos cada vez maiores agregados populacionais, variações de imunidade, deteção de novos patogénios e resistência dos patogénios conhecidos. Sabe-se que são mais os pacientes que durante surtos desenvolvem infeção subclínica do que os que chegam a desenvolver a doença, o que nos deve levar ao pensamento crítico de não ficarmo-nos apenas com os animais doentes mas também com os que podem vir a ser um foco importante de infeções cruzadas . Na medicina veterinária, e de forma consistente com os estudos realizados para a medicina humana, observa-se que a presença de patogénios resistentes varia consoante o centro médico, localização, pacientes admitidos, serviços oferecidos e relação com outros centros Deste modo os centros de referência apresentam maior risco de introdução deste tipo de patogénios. A título de exemplo, Hoet et al. (2013), conclui que cães de estudantes de medicina veterinária estão fortemente associados a maior risco de colonização por MRSA, de igual modo pessoas que trabalhem ou vivam com animais, especialmente se doentes, apresentam maior risco de ser infetados. E se tivermos em conta que 60% das doenças infeciosas são consideradas zoonoses então não podemos esquecer a relação homem-animal como link epidemiológico para a propagação deste tipo de infeções (CLeaveland et al., 2001; Donker et al., 2012; Gronthal et al., 2014).

Referências bibliográficas:

Solicite as Referencias bibliográficas originais do autor através do email: tecsa@tecsa.com.br EXAMES REALIZADOS PELO TECSA LABORATÓRIOS COD

EXAMES

DIAS

349

CHECK-UP GLOBAL DE FUNÇÕES

869

CHECK-UP CARDIORRENAL

837

CHECK-UP EMERGÊNCIA

MEDICINA LAB. DE FELINOS

ANEMIAS EM FELINOS Dr. Rubens Antonio Carneiro – Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG Dr. Marthin Raboch Lempek – Universidade Federal Minas Gerais - UFMG

Introdução

As anemias são definidas quando ocorre diminuição de eritrócitos, hemoglobina e volume globular. Em geral estes valores se alteram proporcionalmente pois todos são avaliações dos eritrócitos do sangue. Entretanto, eles podem não estar uniformemente diminuídos, por causa da variação de intervalos de referencia, presença de eritrócitos anormais, volume eritrocitário anormal, ou concentração de hemoglobina intracelular anormal. Anemia é mais um estado anormal, patológico, do que uma doença, com significância principal na capacidade diminuída do sangue de transportar oxigênio para os tecidos., resultando em intolerância á exercícios, fraqueza, depressão, e taquipnéia e mucosas pálidas.A anemia pode se desenvolver quando ocorre perda

Hemácias de felinos

Os eritrócitos de felinos são menores que os dos cães, sendo a variação do volume globular (24 – 45%). Devido a esse pequeno tamanho, inclusive sendo ás vezes semelhante em tamanho a algumas plaquetas, os aparelhos de contagem eletrônica ás vezes se confundem. Em geral a contagem tem que ser avaliada e conferida por

sanguínea, destruição eritrocitária, produção eritrocitária efetiva diminuída, sendo ser classificadas em agudas e crônicas. As anemias podem ainda ser classificadas por resposta medular como regenerativas e arregenerativas, pela presença de resposta reticulocitária e pelos índices eritrocitários, VGM, CHGM em macrociticas, microcíticas, normocrômicas, hipocrômicas.

Anemias em felinos

As anemias de felinos seguem um padrão semelhante às outras espécies em relação as causas determinantes. A diferença está relacionada ás anemias infeciosas com parasitas bem específicas. Em geral, os felinos reagem de forma diferente e mais resistente que os cães aso processos em que se desenvolvem a anemia. Em geral a resposta máxima

medular dos gatos demora cerca de sete dias a partir do início da anemia, onde se espera uma boa resposta reticulocitária. Os reticulócitos dos cães são do tipo agregado, os dos felinos são agregados e pontilhados que são grânulos citoplasmáticos espalhados pela célula. A resposta eritropoiética adequada à anemia em gatos, quando baseada apenas na contagem de reticulócitos agregados é cerca de metade daquela esperada em cães, nestes casos, o número de reticulócitos pontilhados devem ser considerados, pois podem ser os únicos reticulócitos aumentados nas perdas sanguíneas discretas. Os reticulócitos pontilhados permanecem elevados por um período mais longo no sangue periférico (até duas semanas após a resolução da anemia).

Reticulócitos agregados e pontilhados

métodos manuais. Os corpúsculos de howell Joly podem se confundir com Haemobartonella felis, geralmente são encontrados em tratamentos crônicos com corticosteroides, e também indicam função esplênica diminuída. A forma de coleta nos felinos pode influenciar no número de reticulócitos, animais quando excitados e contidos

para o procedimento podem aumentar a contagem. Os corpúsculos de Heinz podem ser observados em gatos sadios, em geral são formados pela agregação de grânulos finos precipitados, indicando desnaturação da hemoglobina. Em felinos indica uma propensão a desnaturação da hemoglobina. Esse corpúsculos tem sido atribuídos ao

MEDICINA LAB. DE FELINOS número acentuado de grupos sulfidrila reativos encontrados na molécula da hemoglobina felina. .A média de vida da hemácia felna é de cerca de 68 dias. As causas de anemias em geral são as CONDUTAS QUEmesmas SALVAM VIDAS!em todas as espécies, variando de acordo o parasita ou microorganismo que sejawww.vetsciencemagazine.com.br espécie-específica. Os gatos tem características peculiares na demonstração dos sintomas clínicos, em geral a cor da mucosa não é indicado, pois os felinos tem as mucosas com aparência relativamente pálidas. O ideal é observar o palato. A resposta a anemia é que é diferente nos gatos. Os gatos apresentam baixa concentração de 2,3DPG que é importante na liberação de hemoglobina pela hemácia. Isso facilita a liberação da hemoglobina nessa espécie, tornando mais resistentes aos quadros anêmicos.

EMERGÊNCIAS NA CLÍNICA VETERINÁRIA

Anemias devido a agentes infecciosos Babesiose É parasita intracelular e é espécie especifico; em gatos a espécie é a Babesia felis. O parasita geralmente não é observado no sangue periférico, mais frequentemente no sangue capilar. É transmitido pelo carrapato ixodidae. Babesiose em gatos determinam anorexia, letargia e anemia de vários graus dependendo da intensidade da infecção. Geralmente a anemia é regenerativa macrocítica e hipocrômica, a icterícia é rara e geralmente não apresenta febre. O diagnóstico pode ser sorológico, mas principalmente pela visualização do parasita. O tratamento é Doxociclina e imidocarb Hemobartonelose Haemobartonellas são pequenas estruturas cocoides na superfície do eritrócito, sendo um organismo altamente pleomórfico. É transmitido entre brigas entre os animais. Geralmente causa uma anemia aguda em felinos, onde normalmente só os eritrócitos maduros são infectados. Raramente, podem ser observados

microorganismo no plasma. Em sangue refrigerado, na presença de EDTA, os organismos frequentemente se destacam dos eritrócitos, sendo importante a confecção do esfregaço á fresco. É um parasita de difícil diagnóstico, sendo recomendado hemograma e esfregaços consecutivos. Os sintomas clínicos são perda de peso, febre, desidratação, icterícia, linfoadenomegalia, anemia. O grau da anemia dependerá da infestação e resistência do animal. A anemia é regenerativa normocítica e hipocrômica, sendo que alguns animais podem não apresentar remissão da anemia. Pode ocorrer sequestro de eritrpocitos infectados no baço, fígado, pulmões e medula óssea. Pode ocorrer eritrogagocitose, mas também apenas remoção do parasita por macrófagos. A esplenectomia não afeta o curso da doença. Animais FeLv positivo podem ter doença mais exacerbada. O tratamento em geral é pela doxiciclina e corticosteroides. Cytauxzoonoses O parasita não é encontrado comumente no Brasil, é um piroplasma encontrado em eritrócitos e sua esquizogonia ocorre em macrófagos de vários tecidos. A esquizogonia é responsável pelos sinais clínicos e macrófagos intravasculares podem aumentar significativamente, obstruindo o lumem de vasos. Podem apresentar desidratação, depressão, febre acentuada, anemia não regenerativa. Pode apresentar também leucopenia e trombocitopenia.

Cytauxzoonose: Schslm’s Veterinary hematology

Anemia hemolítica imunomediada A anemia hemolítica imunomediada (AHIM) é definida como uma redução do número de eritrócitos em decorrência da destruição por imunoglobulinas ou pelo sistema complemento (hemólise intravascular) ou ainda, pela remoção promovida pelo sistema monocítico fagocitário (hemólise extravascular). Ocorre quando o sistema imune de um animal produz anticorpos que se ligam direta ou indiretamente seus próprios eritrócitos (IgA SE) e provocam a sua destruição. As moléculas IgASE podem ser IgG, IgM ou IgA, e o grau de lise vai depender do tipo e quantidade de anticorpo que se liga ao eritrócito e também do envolvimento do complemento de fixação. Os animais podem apresentar anemia, anorexia, letargia, vômitos, constipação, obstipação, polidipsia. Geralmente não apresentam febre e podem apresentar esplenomegalia. O diagnóstico é clínico, mas pode ser feito o teste de aglutinação e Coombs. A observação de esferócitos em gatos é difícil devido ao tamanho diminutos dos eritrócitos. As causas podem ser primária (idiopática) e secundária. As secundárias podem estar relacionadas com o micoplasma e neoplasia. Podem estar associadas a FeLV, erliquiose, babesiose, micoplasmose , Linfoma, leucemia mieloide, síndrome mielodisplásica. Alguns medicamentos usados para tratamento de hipertiroidismo e eritropoietina para tratamento de injúria renal.

M. Haemofelis: fonte Shalm”s Veterinary hematology

MEDICINA LAB. DE FELINOS

M Haemofelis: Fonte Shalm”s Veterinary hematology

Micoplasmose Causa anemia hemolítica aguda dependente do número de parasitas no sangue. Pode ocorrer mesmo em animai não imune comprometidos, mas infecções de FIV e FeLV podem predispor. A hemólise é primariamente extravascular e anemia pode ser acentuada, sendo a parasitemia cíclica. Mesmo após o tratamento o gato pode permanecer como portador. A transmissão se deve a presença de pulgas, mas pode ser também por lambedura, mas pode ocorrer também por transfusões e vertical via mãe.

M. Haemofelis: fonte Shalm”s Vetrinary hematology

Anemias oxidativas A hemoglobina de felinos é bem mais sensível a lesões oxidativas devido a presença de oito grupos sulfidrilas, reativos e frágeis e a facilidade de dissociação da hemoglobina. O baço dos felinos é não sinusoidal e ineficiente na remoção de Bh dos eritrócitos porque os poros largos nas vênulas da poupa esplênica permitem os eritrócitos entrarem e saírem sem deformação. Por essa facilidade de circulação esplênica ocorre maior facilidade de desenvolvimento de anemia por estresse oxidativo. Produtos causadores de anemia oxidativas :

Corpúsculo de Heinz: fonte Shalm”s Veterinary hematology

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Acetaminophen (Paracetamol) Propilenoglicol Hipertireoedismo Linfoma Azul de metileno (Mictasol) Fenazopiridina (Pyridium) Benzocaína Cebolas

Bibliografia

1) Schalm’s Veterinary hematology – sexta edição – 2010 -1206pag // DOUGLAS J. WEISS - K. JANE WARDROP 2) Immune-mediated hemolytic anemia: understanding the nemesis // Sheila McCullough - Vet Clin Small Anim - 33 (2003) 1295–1315 3) Fundamentos de Patologia clínica veterinária // Steven L. Stockham - Michael A. Scott – segunda Edição 2011 – 726pag

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