Giancarlo Cesana Michele A. Riva
Medicina e societĂ
SocietĂ
Editrice Fiorentina
Giancarlo Cesana, Michele A. Riva
Medicina e societĂ prefazione di Cristina Messa
SocietĂ
Editrice Fiorentina
© 2017 Società Editrice Fiorentina via Aretina, 298 - 50136 Firenze tel. 055 5532924 info@sefeditrice.it www.sefeditrice.it facebook account www.facebook.com/sefeditrice twitter account @sefeditrice isbn 978-88-6032-435-1 Proprietà letteraria riservata Riproduzione, in qualsiasi forma, intera o parziale, vietata Immagine di copertina Luke Fildes, The doctor, 1887, olio su tela, Londra, Tate Gallery (© Tate Images) Copertina a cura di Studio Grafico Norfini (Firenze)
Indice
7 Prefazione di Cristina Messa 9 Introduzione Breve storia 13 1. Alcune osservazioni preliminari 14 2. Le origini 25 3. Il Medioevo e il rischio della carità 31 4. Il Rinascimento: la riscoperta del corpo e il metodo sperimentale 37 5. La medicina barocca: iatrochimica, iatrofisica e neoippocraticismo 38 6. La medicina dei lumi: l’avvento della medicina sociale e le teorie dei sistemi 41 7. L’Ottocento: il secolo della clinica e dei cacciatori di microbi 46 8. La medicina nel Novecento Il concetto di salute (e di malattia) 52 1. La salute dell’oms 54 2. Educazione e promozione della salute 60 3. Una definizione non originale e un po’ mitica 68 4. Un punto di vista più realistico 69 5. Il problema etico 75 6. L’etica nasce dall’ontologia Sanità pubblica e ambiente 80 1. Che cosa è l’epidemiologia 83 2. Il rapporto causa-effetto nella diffusione delle malattie 85 3. I fattori di “confusione” 87 4. Quali dati per descrivere la salute 90 5. La qualità dei dati 92 6. La privacy 94 7. Sanità pubblica e medicina 94 8. Qualche cifra su popolazione e risorse
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9. Qualche cifra su morti e malati 10. Qualche cifra sull’ambiente 11. La qualità della vita Malattie e cure 1. Le medicine alternative o complementari 2. La figura del medico 3. Il medico e il paziente 4. L’atto medico 5. La prestazione del medico 6. L’ospedale 7. La medicina basata sull’evidenza 8. L’industrializzazione della medicina 9. La morte
Economia e organizzazione 141 1. Prima del servizio sanitario nazionale 142 2. Il servizio sanitario nazionale 147 3. I costi del sistema sanitario italiano e il confronto con gli altri sistemi europei 150 4. Il governo della sanità 155 5. Il sistema americano 162 6. Problemi non solo etici 169 175 184 193 195 200 203 208
Alcuni problemi aperti 1. Informatica medica 2. La genetica 3. La ricerca contro il cancro 4. Le nuove infezioni 5. Le armi biologiche 6. Coscienza e incoscienza 7. Le dipendenze 8. La medicina come legge
Prefazione La medicina del futuro: scienza, tecnologia e umanità
La medicina è una scienza che parte da un concetto in sé semplice: prevede una relazione tra medico e paziente. Impone, dunque, una mediazione relazionale che nella sua accezione più nobile è quella di “prendersi cura” di una persona. L’Università di Milano-Bicocca, consapevole del valore umano, sociale e professionale di tale scienza, ha scelto di investire sulla formazione di medici e professionisti tecnico-sanitari, offrendo ai propri studenti diversi corsi di laurea professionalizzanti in italiano e in inglese. L’obiettivo del nostro Ateneo non è solo quello di elevare gli standard formativi dei corsi di laurea in area medica, ma di dare il via a una nuova frontiera dell’insegnamento delle scienze mediche, formando figure professionali di alto profilo, con percorsi didattici contraddistinti da un approccio multidisciplinare, innovativo e sperimentale, sempre rivolti all’attenzione al paziente. Non va dimenticato, infatti, che la conoscenza medica si basa, prima di tutto, su un’esperienza corporea, dal momento che nell’esercizio del loro mestiere i medici si accostano alla realtà che osservano attraverso il loro stesso corpo. I medici e i pazienti sono, innanzitutto, donne e uomini. Nonostante la medicina d’avanguardia sia sempre più orientata ad abbracciare nuove e sofisticate tecnologie – nel tentativo positivo di miglioramento delle diagnosi, delle cure, di allungamento dell’aspettativa di vita – bisogna non sacrificare il contatto con il corpo, la mente e il cuore del paziente. Focalizzare la giusta attenzione all’apprendimento delle medical humanities, consente di comprendere e apprendere ciò che è alla base della professione medica, di dare uno sguardo all’insieme prima dell’analisi dell’elemento corporeo specifico. Per capire e curare la malattia si deve partire dalla concreta percezione della relazione tra medico e paziente e non consentire alla tecnologia di allontanare il nostro più naturale istinto umano. Cristina Messa Rettore, Università degli Studi di Milano-Bicocca
Introduzione
Le origini di questo libro risalgono all’esperienza di uno degli autori (Giancarlo Cesana), derivata dalla partecipazione come docente a un corso istituito nell’anno accademico 1997-1998 nell’allora Facoltà di Medicina dell’Università degli Studi di Milano. Il corso, intitolato Introduzione alla medicina e alle sue dimensioni sociali, aveva l’intenzione di aiutare i giovani studenti di medicina a comprendere il contesto del loro impegno e della professione futura. Un simile corso era apparso tuttavia poco efficace, sia per la mole di docenti coinvolti (12 professori per 38 ore di lezione complessive) sia per le tematiche trattate, legate principalmente agli interessi di ciascun docente, con una conseguente frammentazione delle conoscenze insegnate. Da quell’esperienza era emersa la consapevolezza che non può esistere alcuna possibilità di introduzione alla medicina, come a qualsiasi altra conoscenza o professione, senza avere fissato prima le coordinate esistenziali, il suo significato nel quadro degli sforzi che l’uomo fa per rendere la propria e l’altrui vita migliore. Partendo da queste riflessioni, è nato nel 2000 un libro, dal titolo Il “Ministero della Salute”. Note introduttive alla medicina, rieditato nel 2005, nel quale Cesana ha cercato, partendo dalla storia e arrivando ai giorni nostri, di proporre le “coordinate” di cui sopra. Questo nuovo volume è frutto di una sostanziale e profonda revisione di quel testo. Dopo quasi vent’anni, i problemi, evidenziati allora, sembrano ancora persistere oggi: la frammentazione della medicina continua a essere la ragione principale del suo tanto criticato tecnicismo. I pazienti frequentemente non si sentono trattati come uomini o donne ma come portatori di varianti biologiche, a volte comuni, a volte rare, uniche occasioni di un rapporto che altrimenti sarebbe casuale. Ancora più frequentemente i giovani fanno fatica ad apprendere dallo studio della medicina un metodo di approccio alla realtà, in cui la verifica dei dati non può che seguire l’interpretazione della totalità di senso cui conduce la particolarità dei segni. La perdita o l’assenza del senso, della connessione tra le cose e gli esseri, è proprio il principio della disumanizzazione cui da tante parti si vuole porre rimedio. Senza senso infatti gli uomini sono come
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gli animali, o le piante, o le pietre: la dignità è solo un problema di classificazione. La disumanizzazione della medicina si fa ancora più sentire per l’ingresso dell’informatica e della digitalizzazione nella vita di tutti i giorni e anche nella pratica medica, portando sempre più a una distanza nel rapporto medico-paziente. L’intento di questo libro non è comunque quello di contribuire all’umanizzazione della medicina. I medici e i malati sono già uomini. Non bisogna essere preoccupati di “farli” o di “rifarli”, ma di capirli, attraverso la riflessione sull’esperienza personale, che altro non è se non condivisione di un comune destino. Il nome di questo destino è il problema, la cui soluzione è drammaticamente ricercata da tutti noi, vivi e così coscienti della positività della vita per cui combattiamo e speriamo contro la morte. Oltre all’aggiornamento delle edizioni precedenti questo volume presenta altre due novità: un co-autore, Michele Riva, giovane e valente ricercatore di Storia della Medicina, e un titolo più esplicito dei suoi contenuti e delle sue intenzioni, Medicina e società. Nel suo cammino di vita, di malattia e di morte, l’uomo non è da solo, ma si inserisce all’interno di un gruppo di altri uomini, con i quali costituisce una società, una organizzazione di persone, che aggregandosi variamente, interagiscono tra loro al fine di perseguire un comune obiettivo. Medicina e società è la denominazione che è stata data a un corso rivolto agli studenti del secondo anno del corso di laurea in medicina dell’Università degli Studi di Milano Bicocca, nel quale gli autori insegnano da diversi anni. Che la medicina presenti al suo interno delle forti connotazioni sociali è ben noto da diverso tempo. È curioso che lo scienziato tedesco Rudolf Virchow, che per primo espresse il concetto di “patologia cellulare” (la malattia risiede nella cellula) e che potrebbe essere considerato uno dei maggiori esponenti del biologismo positivista ottocentesco, riconobbe anche l’origine sociale delle malattie. Celebre è la sua frase: «La medicina è una scienza sociale e la politica non è altro che medicina su larga scala»1. Parlare di economia, di sanità pubblica, di organizzazione sanitaria è diventato ormai indispensabile nella nostra società, nella quale i grandi progressi della medicina si devono scontrare con la scarsità di risorse economiche a disposizione nei budget dei singoli Stati. E tutto questo si ripercuote sul concetto di salute, che è intrinsecamente collegato con le idee politiche (e religiose) di ciascuna società. Lo studente di medicina, e delle lauree sanitarie in genere, deve avere consapevolezza di tutto questo, fin dall’inizio dei suoi studi. Inoltre, per cercare di comprendere meglio le coordinate della 1
R. Virchow, Der Armenarzt, in «Medicinische Reform», 18 (1848), pp. 125-127.
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medicina attuale, si deve necessariamente partire dalle origini della medicina e analizzarne l’evoluzione nel corso dei secoli. La parte storica è stata, quindi, notevolmente approfondita e arricchita nei contenuti rispetto alle versioni precedenti del testo. La Storia della Medicina, nel nostro paese, ma non all’estero, è una disciplina scarsamente considerata nel corso di studio di medicina, poco utile a quella che è ritenuta la necessaria formazione insieme teorica e professionalizzante dello studente. Al contrario, gli autori pensano che solamente all’interno di un corso di Storia della Medicina si possa discutere di passato, presente e futuro della medicina e che, a differenza di altri corsi prevalentemente nozionistici e tecnici, quello di storia cerchi di fare ragionare e discutere il valore di ciò che si impara rispetto alla attualità e alle urgenze sociali e sanitarie. La medicina non è solo una scienza, è un’arte, è un mestiere (dal latino ministerium, servizio), il cui oggetto è un soggetto: l’uomo. A questo proposito si può ricordare la definizione del medico fatta dal nostro sommo poeta, Dante Alighieri: «famigliar[e] di quel sommo Ippocrate, che natura agli animali fé ch’ell’ha più cari» (Purg. xxix, 136-138). Il medico creato dalla Natura (nella sua accezione religiosa o laica) per gli altri uomini. Il medico non è un veterinario non tanto perché si occupa di animali più complessi, ma perché non si occupa di animali. Si interessa infatti di esseri che cercano il senso della loro sofferenza, ovvero il nesso tra la vita e il destino per cui si sentono fatti. La malattia è il segno che questo senso definitivo delle cose, se esiste, è qualcosa di più grande di noi stessi. La malattia è il richiamo, l’ultimo e il più terribile, a ricercare questo senso. Una simile ricerca non è al di fuori del rapporto medico-paziente, ma lo costituisce interamente, in modo esplicito o implicito, tanto più se la malattia è grave e l’interrogativo umano profondo. Introdurre alla medicina è scoprire anche questa dimensione: tutti i dati scientifici invitano a percorrerla. Lo stesso esercizio della professione medica, il suo carattere umanitario, l’impegno per la ricerca, affermano l’esistenza di uno scopo per cui vale la pena vivere. Questo vuole essere un libro divulgativo, come lo erano le sue precedenti edizioni. È nato per presentare la medicina a giovani di diciannove anni che ne iniziano lo studio sapendo poco o niente. Può essere utile anche ad altri che ne sanno esattamente allo stesso modo e che, dovendo prima o poi “subire” la medicina, vogliono conoscerla più da vicino. Forse il libro potrà servire anche a chi esercita la medicina, non per la pretesa di insegnare qualcosa di nuovo, ma per il tentativo, timido e allo stesso tempo deciso, di sollecitare un paragone di esperienze, ad avviso degli autori estremamente necessario. Comunque, sia chi “subisce” il medico, sia chi si appresta a diventarlo ha il diritto di conoscere ciò di cui tratta chi esercita la professione medica: sapere non tutta la medicina
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– tutta non la conosce nessuno – ma le sue linee generali, i suoi concetti base, le sue potenzialità, i suoi legami con la società e la politica, le possibilità di accedervi e a quale scopo. Così quello che può valere per gli studenti dei primi anni di medicina può valere per tutti, può essere un criterio orientativo generale per una discussione in cui tutti abbiano il diritto di parlare e qualche cognizione per intervenire. Giancarlo Cesana Michele A. Riva