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MARZO 2015
BOLETÍN INFORMATIVO SOBRE SEGURIDAD CLÍNICA EN EL 061 ARAGÓN CONTENIDOS: SiNASP (Sistema de Notificación de Incidentes) FORMACIÓN NOVEDADES EN SEGURIDAD CLÍNICA REDES SOCIALES Y TIC TAXONOMÍA CULTURA DE SEGURIDAD
Comunidad G+ Seguridad Clínica 061
BOLETÍN INFORMATIVO SOBRE SEGURIDAD CLÍNICA
SiNASP (Sistema de Notificación de Incidentes) Finalizó 2014 con un total de 19 Notificaciones en el SiNASP por parte de los profesionales del 061 Aragón. Los casos notificados en la mayoría de los casos (58%) no llegaron al paciente y de los que llegaron el 30% precisó de monitorización o causó daños. Hemos realizado un Informe completo, con el análisis de las Notificaciones y con la clasificación de los incidentes según tipo, gravedad, factores contribuyentes, SAC, etc. Os invitamos a su descarga y su lectura desde el siguiente enlace: INFORME ANUAL NOTIFICACIONES SiNASP 061 ARAGÓN En un anterior boletín os informábamos que en base a las notificaciones recibidas y relacionadas con la medicación hemos mantenido reuniones con el Departamento de Farmacia para analizar dichas Notificaciones buscando los factores contribuyentes y elaborar propuestas y acciones de mejora. Como resultado de ese trabajo hemos elaborado un díptico con Recomendaciones e Indicaciones sobre el uso y almacenamiento de fármacos.
Podéis descargaros el Díptico con las Recomendaciones desde el siguiente enlace: RECOMENDACIONES SOBRE EL USO Y ALMACENAMIENTO DE FÁRMACOS
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BOLETÍN INFORMATIVO SOBRE SEGURIDAD CLÍNICA NOTIFICACIONES DESTACADAS: Son varias las Notificaciones que se pueden destacar por su valor para el aprendizaje y la mejora. Entre ellas destaca una sobre un traslado secundario donde la medicación (dosis y dilución) que figuraba en el informe, la medicación que se estaba administrando y la medicación que se transmitió verbalmente por parte del personal de enfermería del centro emisor NO coincidían. Sobre esta Notificación realizaremos un Monográfico analizándola en profundidad. Otra de las Notificaciones nos informaba sobre la existencia de varias presentaciones para un mismo fármaco (misma dosis, misma concentración pero distinto formato). Esto ocurría con el Midazolam, Ketorolaco y Urapidil. En la misma Notificación se informaba de la presencia de Ketamina en un vial en “Turco” con nombre comercial Ketalar®. Se realizó un informe/resumen, indicando el riesgo y las recomendaciones de mejora propuestas por el notificante, que fue enviado al Departamento de Farmacia, desde el cual se nos indicó que la Ketamina se sirve como medicamento extranjero y debido a los desabastecimientos que sufren los laboratorios en ocasiones puede ocurrir que el vial no esté en castellano, pero no cambia ni la concentración ni la cantidad. Respecto al Midazolam, Ketorolaco y Urapidilo se ha cambiado de proveedor y por eso pueden coexistir ambas presentaciones durante un tiempo.
RECUERDA SOLO LOS GESTORES DEL SiNASP DEL 061 TIENEN ACCESO A LA PLATAFORMA Y A LAS NOTIFICACIONES REALIZADAS POR VOSOTROS. NADIE MÁS PUEDE TENER ACCESO A ELLAS NI DE DENTRO NI DE FUERA DEL 061. LOS GESTORES DEL SiNASP EN EL 061 SON: PASCU GARCÉS Y CHABIER BROSED
NOTIFICA LOS INCIDENTES NOTIFICADOS SIRVEN PARA APRENDER DE LOS ERRORES Y MEDIANTE LA IMPLANTACIÓN DE MEDIDAS DE MEJORA, CONTRIBUIR A PROPORCIONAR UNA ASISTENCIA MÁS SEGURA A LOS PACIENTES. https://www.sinasp.es
Código del centro: “EMER95”
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FORMACIÓN El pasado mes de Noviembre tuvo lugar una edición del Curso "Introducción a la Seguridad Clínica en los servicios de Urgencias y Emergencias" con 30 alumnos que valoraron la actividad con una puntuación global de 9.4. En el próximo mes de Mayo dará comienzo la 3ª Edición del Curso. El curso está acreditado con 4,2 créditos por la CFC, consta de 20 horas totales, de las cuales 15 son NO presenciales y 5 horas presenciales en una única jornada. El curso saldrá publicado en el Portal del empleado y será difundido a través del departamento de Formación, Os esperamos!
NOVEDADES EN SEGURIDAD CLÍNICA El Próximo día 5 de Mayo se celebra el día mundial de la Higiene de Manos. El objetivo es incrementar la toma de conciencia acerca de la importancia de la higiene de manos para reducir las infecciones asociadas a la atención sanitaria. Una higiene de manos apropiada, es uno de los métodos más simples y eficaces para disminuir estas infecciones. El pasado día 27 de Febrero tuvo lugar la V Jornada Nacional de Seguridad del Paciente organizada por SEMES. En ella presentamos:
Un Poster “Implantación del SiNASP en un servicio de Emergencias Extrahospitalarias” Una Comunicación “Método estandarizado de Transferencia de Pacientes, IDEAS”
Tanto la Comunicación como el Poster fueron muy bien acogidos, en especial el método IDEAS para la Transferencia de Pacientes, del cual se nos ha solicitado más información y materiales formativos/informativos desde otros servicios de Urgencias-Emergencias.
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BOLETÍN INFORMATIVO SOBRE SEGURIDAD CLÍNICA PUBLICACIONES DE INTERÉS EN SEGURIDAD DEL PACIENTE: En este Boletín os recomendamos dos artículos/entradas/post:
Un artículo publicado en el periódico “el país” sobre la cumbre europea de Seguridad del Paciente organizada por la Comisión Europea, donde se analiza la situación en España en comparación con otros países europeos. LINK AL ARTÍCULO
Una entrada en el blog “stoperroresmed” sobre la prevención de errores en la medicación en Urgencias. LINK A LA ENTRADA DEL BLOG
REDES SOCIALES, TIC y otros recursos… CANAL DE VIDEOS DE YOUTUBE En el canal de vídeos del Grupo de Seguridad Clínica del 061 en Youtube, seguimos colgando todos aquellos vídeos que nos parecen interesantes sobre seguridad clínica. Ver canal En nuestro canal el video de la “Vincristina” ha superado las 3.000 visualizaciones. En este boletín os recomendamos un vídeo que fomenta la Notificación haciendo doblaje especial sobre un fragmento (1:20 min) de la película El apartamento (Billy Wilder). El video ha sido realizado por los compañeros del Área de Salud de Ibiza. LINK AL VIDEO ACTIVIDAD EN TWITTER Continuamos con nuestra actividad en Twitter, proporcionando recursos, noticias e información sobre Seguridad Clínica en la cuenta @segurclinica061. En especial nos podéis seguir en el hashtag #SegPac. Os recomendamos dos cuentas de Twitter especialmente activas en la #SegPac como son:
@AEGRIS2 Cuenta de la Asociación Española de Gestión del Riesgo Sanitario y Seguridad del Paciente. (900 seguidores y 9.000 tweets acumulados) @AsefSegpac Cuenta de la Unidad de Seguridad del Paciente del Área de Salud de Ibiza.
WEB RECOMENDADA: Os recomendamos la web www.seguridadasistencial.com Una web dedicada a la Seguridad del Paciente. Con entradas en el blog muy interesantes y una gran cantidad de recursos (documentos, videos, enlaces, etc.)
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TAXONOMÍA Las definiciones que vamos a tratar esta vez son:
Causas Inmediatas Causas Profundas Y Factores Contribuyentes
Las Causas Inmediatas son las causas más aparentes que explican el evento, son superficiales y facilmente identificables, normamente vinculadas al profesional. Son acciones concretas, por acción u omisión, olvidos, incumplientos, etc. Tambien denominadas fallos activos o causas próximas. Las Causas Profundas son las condiciones que favarecen y predisponen a los profesionales a realizar los fallos activos. Las Causas Profundas son errores en el sistema o en el proceso asistencial y que están arraigados en el mismo. Son estas causas las que buscaremos en los análisis para eliminarlas. Los Factores Contribuyentes son las categorias donde agrupar las Causas Profundas y entre ellos tenemos: Los relacionados con el paciente, los relacionados con el profesional, los relacionados con la tarea, etc.
CULTURA DE SEGURIDAD Las Infecciones Nosocomiales (IN) son las infecciones contraídas por un paciente durante su asistencia sanitaria en “cualquier” establecimiento o centro de atención de Salud (def. OMS). El estudio ENEAS halló que el 25% de los Eventos Adversos detectados estaban relacionados con las Infecciones Nosocomiales. Un lugar destacado dentro de las IN son las Neumonías Asociadas a la Ventilación Mecánica (NAVM) que en las UCIs supone el 40% de las Infecciones Adquiridas, con una mortalidad entre el 24% al 75% (según estudios). En los procesos asistenciales y las técnicas asociadas que se llevan a cabo en los servicios de Emergencias Extrahospitalarias, como el 061 Aragón, debido a la premura en las actuaciones, en ocasiones se descuidan las medidas para evitar que los pacientes adquieran una Infección Nosocomial. Una de las técnicas que pueden contribuir a que el paciente adquiera una IN es la Intubación Oro-Traqueal si no se mantienen unas mínimas condiciones de asepsia. Hemos realizado un análisis de la técnica de IOT con el objetivo de encontrar los puntos de mejora. En base al análisis realizado y el proyecto NeumoníaZero hemos elaborado una infografía con una serie de recomendaciones que esperamos contribuyan a disminuir la posibilidad de que el paciente adquiera una Infección Nosocomial en nuestro medio. “Recomendaciones para la Prevención de Infecciones Nosocomiales en IOT” DESCÁRGATELA AQUÍ: INFOGRAFÍA RECOMENDACIONES PREVE IN EN IOT
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BOLETÍN INFORMATIVO SOBRE SEGURIDAD CLÍNICA EN EL 061 ARAGÓN Nº 5. MARZO 2015 REALIZADO POR EL GRUPO DE SEGURIDAD CLÍNICA DEL PACIENTE, 061 ARAGÓN EDITADO Y MAQUETADO POR CHABIER BROSED
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REALIZADO POR EL GRUPO DE SEGURIDAD CLÍNICA, GESTIÓN DEL RIESGO SANITARIO Y CALIDAD ASISTENCIAL DEL 061 ARAGÓN EDITADO Y MAQUETADO POR CHABIER BROSED COLABORADORES: PASCU GARCÉS, ANA TOMÉ, INMA MOLINA, ESTHER FAJARDO, NURIA PERONA, SUSANA SALCEDO Y JESÚS MATEO
Puedes enviarnos tus sugerencias o colaboraciones a seguridadclinica061aragon@gmail.com
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