INFORME ANUAL 2014 NOTIFICACIONES Y ACTIVIDADES SiNASP 061 ARAGÓN
GRUPO #SegPac 061 ARAGÓN
061 ARAGÓN INFORME ANUAL (DICIEMBRE 2014) Periodo: desde noviembre 2013 hasta diciembre 2014.
CONTEXTUALIZACIÓN Se ha analizado el periodo comprendido entre Noviembre de 2013, en que se puso en marcha el sistema de notificaciones, y diciembre de 2014 (18/12/2014). En este periodo se han recibido 19 notificaciones, de las cuales han sido realizadas en igual porcentaje (47,37%) por profesionales de enfermería y medicina, a lo que hay que añadir el 5,26% restante que fue realizada por la farmacéutica. En la mayoría de los casos (58%) no llegaron al paciente, y de los que llegaron el 30% precisó de monitorización o causo daños. En la gráfica que refleja la evolución del número de notificaciones se puede apreciar como aumentan las mismas después de la realizacion de los cursos de formación en Seguridad Clínica impartidos en el 061 Aragón. Produciéndose picos de notificaciones durante Enero, Junio y Noviembre. Número total de incidentes notificados en el centro durante el periodo analizado: 19 Número de incidentes de dicho periodo analizados en este informe: 19 Las gráficas comparativas incluyen los datos del centro comparados con la media de otros centros que utilizan el SiNASP. El número de incidentes de los centros de referencia incluido en las comparaciones es: 117 Las siguientes tablas y gráficas permiten conocer las características de los incidentes notificados. CLASIFICACIÓN DE LOS INCIDENTES SEGÚN EL ÁREA DONDE OCURRIERON Area Servicios de apoyo / Otros Urgencias
Nº incidentes 15 4
CLASIFICACIÓN DE LOS INCIDENTES SEGÚN LA PROFESIÓN DEL NOTIFICANTE %
Profesión del notificante
78.95% 21.05%
Enfermero Médico Farmacéutico
TOTAL 19 100.00% Calculado sobre los incidentes en los que consta el área (19), de un total de 19 incidentes analizados en este informe (un 100.00% del total).
Nº incidentes 9 9 1
% 47.37% 47.37% 5.26%
TOTAL 19 100.00% Calculado sobre los incidentes en los que consta la profesión del notificante (19), de un total de 19 incidentes analizados en este informe (un 100.00% del total).
CLASIFICACIÓN DE LOS INCIDENTES SEGÚN SU SAC (SEVERITY ASSESMENT CODE) Categoría
Nº incidentes
%total
SAC 2 - Riesgo alto SAC 3 - Riesgo medio SAC 4 - Riesgo bajo Sin SAC
1 3 4 11
TOTAL
19 100.00%
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5.26% 15.79% 21.05% 57.89%
CLASIFICACIÓN DE LOS INCIDENTES SEGÚN LA GRAVEDAD DE LAS CONSECUENCIAS PARA LOS PACIENTES AFECTADOS Categoría
Nº incidentes
Situación con capacidad de causar un incidente Incidente que no llegó al paciente Incidente que llegó al paciente -El incidente llegó al paciente pero no le causó daños -No causó daño, precisó monitorización y/o intervención -Causó daño temporal y precisó intervención -Causó daño temporal y precisó o prolongó la hospitalización -Comprometió la vida del paciente y precisó intervención para mantener su vida TOTAL
6 5 8 2 3 1 1 1
%total 31.58% 26.32% 42.11% 10.53% 15.79% 5.26% 5.26% 5.26%
19 100.00%
CLASIFICACIÓN DE LOS INCIDENTES SEGÚN SI LLEGARON AL PACIENTE
CLASIFICACIÓN DE LOS INCIDENTES SEGÚN SI HAN CAUSADO DAÑO
CLASIFICACIÓN DE LOS INCIDENTES SEGÚN LOS FACTORES CONTRIBUYENTES Factores
Nº Factores Contribuyentes Frecuencia Relativa
Factores profesionales -Formación / conocimiento / competencia de los profesionales -Factores estresantes / emocionales / fatiga -Problemas de comunicación -Comportamiento / conducta de los profesionales Factores de la organización -Problemas en el trabajo en equipo -Cultura de la organización -Normas / procedimientos / protocolos de trabajo (falta o inadecuación) -Recursos humanos insuficientes / carga de trabajo Entorno de trabajo / instalaciones / equipamiento Factores relacionados con el paciente -Condición / gravedad del paciente / problemas clínicos complejos -Limitaciones para la comunicación con el paciente (extranjero, deterioro cognitivo, etc.) Factores externos Otros
13 8 7 6 5 8 4 4 4 1 7 4 4 1 2 1
TOTAL(*) 35 (*) El total puede superar el nº de incidentes notificados porque en un incidente pueden identificarse varios factores contribuyentes.
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37.14% 22.86% 20.00% 17.14% 14.29% 22.86% 11.43% 11.43% 11.43% 2.86% 20.00% 11.43% 11.43% 2.86% 5.71% 2.86% 100.00%
CLASIFICACIÓN DE LOS INCIDENTES SEGÚN LOS FACTORES CONTRIBUYENTES
CLASIFICACIÓN DE LOS INCIDENTES SEGÚN SU TIPO(**) Tipo de Incidente
Nº incidentes de este tipo Frecuencia Relativa
Medicación -Medicamento erróneo -Error de preparación/manipulación/acondicionamiento -Dosis incorrecta -Velocidad de administración errónea -Monitorización insuficiente del tratamiento Equipos / dispositivos Transporte / traslados Procedimientos terapéuticos Otros Documentación (incluye aspectos relacionados con la confidencialidad) Identificación Caídas -Caída durante la transferencia Gestión organizativa - Recursos
13 6 5 4 1 1 5 4 2 2 1 1 1 1 1
43.33% 20.00% 16.67% 13.33% 3.33% 3.33% 16.67% 13.33% 6.67% 6.67% 3.33% 3.33% 3.33% 3.33% 3.33%
TOTAL(*) 30 100.00% (*) El total puede superar el nº de incidentes notificados porque alguos de éstos se incluyen en dos o más tipos. (**) Al ser un campo de cumplimiento voluntario, no en todos los incidentes notificados se clasifica el tipo de incidente.
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CLASIFICACIÓN DE LOS INCIDENTES SEGÚN SU TIPO
EVOLUCIÓN DE LOS INCIDENTES SEGÚN SU SAC (Información presentada en datos porcentuales)
Periodicidad mensual
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COMPARACIÓN DE LOS INCIDENTES SEGÚN SU SAC (Información presentada en datos porcentuales)
Comparación del Centro con la media de todos los centros de la Comunidad Autonoma EVOLUCIÓN DEL VOLUMEN DE NOTIFICACIONES (Num. notificaciones * 100 / Num. camas)
Periodicidad mensual
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COMPARACIÓN DE LOS INCIDENTES SEGÚN LA PROFESIÓN DEL NOTIFICANTE (Información presentada en datos porcentuales)
Comparación del Centro con la media de todos los centros de la Comunidad Autonoma
EJEMPLOS RELEVANTES Según su SAC (severity Assesment Code) el 79% de los casos se clasificaron en categorias de riesgo bajo, sin SAC o SAC 4 y el 21% con SAC 3, riesgo moderado y SAC 2, riesgo alto; no habiendo recibido ninguna notificación de riesgo extremo, SAC1. Destacamos que en casi el 50% de las notificaciones el incidente está directamente relacionado con la medicación: fármaco equivocado, problemas en la preparación o manipulación, dosis incorrecta o monitorización insuficiente del tratamiento. Siendo los siguientes ejemplos relevantes: Los ya incluidos en el Monográfico nº1 de Abril: Dosis incorrecta: Triple dosis de Meperidina Medicamento erroneo: Labetalol Vs Propafenona • Medicamento erroneo: Metamizol Vs Midazolam • •
Y entre las nuevas notificaciones destacan: Medicamento erroneo: Dolantina vs Adolonta Medicamento erroneo: Dolantina vs Fentanilo • Confusión en el almacenaje de fármaco • •
•
2 notificaciones que hacen referencia al funcionamiento del personal. Al no estar directamente relacionadas con la Seguridad del paciente, se pusieron en conocimiento de Dirección Médica que tomo las medidas oportunas para su resolución. Página 6/8
•
Notificación de SAC2, Riesgo Alto. se ha recibido una única notificación de riesgo alto (diciembre) pendiente de analizar por el Grupo de Seguridad clínica, pero que por su relevancia se comunica a los miembros del Núcleo de Seguridad para su conocimiento.
FACTORES CONTRIBUYENTES La mayoría de los notificantes hacen referencia a los factores profesionales, de la organización y los relacionados con el entorno de trabajo, instalaciones y equipamiento como los factores que contribuyeron a la producción del incidente. Destacando el ambiente hostil de trabajo, situaciones estresantes y falta de formación y competencia de los profesionales.
RECOMENDACIONES DE MEJORA Tras el análisis de las notificaciones recibidas, y en algunos casos siguiendo las sugerencias de los notificantes, se han iniciado varias líneas de trabajo como medidas de reducción de riesgo: 1-Realización de un Manual con recomendaciones sobre Prácticas Seguras en el proceso de administración de medicamentos y transmisión de órdenes verbales durante la asistencia en una unidad de soporte vital avanzado 2-Reuniones con Dirección para llevar a cabo acciones de mejora 3-Reuniones conjuntas con el grupo de farmacia 4-Difusión de Boletines informativos y Mongráficos 5-Continuar con la formación de los profesionales mediante cursos específicos de Seguridad Clínica en Urgencias y Emergencias 6-Inclusión del personal sanitario de la empresa de transporte subcontratada (Ambuibérica) en los cursos de formación. 7-Preparación de sesiones formativas especificas para el SUAP 8-Diseño de plan de formación para TES 9-Inclusion de nociones de Seguridad Clínica en los rotatorios de MIR, EIR... 10-Póster de higiene de manos 11-Díptico con recomendaciones en uso y almacenamiento de Farmacos
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