Manifiesto de la Sal by DKV Seguros

POR UN CONSUMO RESPONSABLE DE LA SAL MANIFIESTO de DKV Instituto de la Vida Saludable & Carlos Ríos, creador del movimiento “Realfooding”

Manifiesto por un consumo responsable de la sal

Activistas de la alimentación saludable

CARLOS RÍOS

Carlos Ríos (Huelva, 1991) estudió Nutrición Humana y Dietética en la Universidad Pablo de Olavide (Sevilla). Dietista-nutricionista e inconformista, es el creador del movimiento “Realfooding”, un estilo de vida al que se han sumado cientos de miles de seguidores por redes sociales, especialmente en su cuenta de Instagram, @carlosriosq.

DKV Instituto de la Vida Saludable es una iniciativa creada para promover la mejora de la salud y la vida de la población mediante la divulgación de información y la formación orientada a inculcar hábitos saludables. A través del DKV Instituto de la Vida Saludable se pretende dar pautas útiles para ayudar a que las personas se conviertan en agentes corresponsables y activos en el cuidado de su salud, potenciando la prevención así como los valores del ejercicio y los hábitos para una vida sana.

Sal: Una perspectiva histórica

Sodio: de mineral esencial a asesino silencioso

Muy bajo también es problemático...

Fuentes principales

Consumo de sodio en España

¿Sodio o ultraprocesados?

¿Por qué nos gusta tanto la sal?

Sodio y azúcar: una combinación presente en ultraprocesados

Decálogo de compromisos en pro de una alimentación saludable

Manifiesto por un consumo responsable de la sal

ACTIVISTAS DE LA ALIMENTACIÓN SALUDABLE

Manifiesto por un consumo responsable de la sal

SAL, UNA PERSPECTIVA HISTÓRICA

CONTRIBUIR a la mejora de los problemas sociales no solo es un reto de la

Antes de entrar en el tema, estaría bien situar el consumo

es solo del sodio? ¿Las fuentes de sodio y sal en la

Administración o de la comunidad.

de sal en un contexto histórico para poder valorar

actualidad son las mismas que las fuentes de sodio y sal

desde una perspectiva más amplia nuestro consumo

en las dietas tradicionales? ¿Qué estrategias podemos

Las empresas, los medios de comunicación, la sociedad civil…, todos somos

en la actualidad. Tal visión nos permitirá responder las

seguir a nivel individual y de salud pública para reducir el

agentes que podemos y tenemos la obligación de implicarnos para promover

siguientes preguntas: ¿Consumimos más sodio y más sal

sodio y la sal? ¿Qué podemos hacer para reducir el riesgo

medidas que impulsen el cambio.

de lo que consumían nuestros antepasados? ¿El problema

de enfermedad cardiovascular?

Somos conscientes de que algunas de las principales cuestiones que afectan a la salud de la población tienen que ver con la alimentación. Por eso, como activistas de la salud, en DKV nos comprometemos con las causas que apoyamos, como la lucha contra la obesidad infantil. Llevamos años trabajando e impulsando iniciativas para combatirla como #DKVApptívate, talleres y charlas TEDx con nutricionistas reconocidos, para promover la actividad física y los hábitos saludables, y, más recientemente, la recogida de firmas del manifiesto “Me planto ante la obesidad infantil” (https://dkvsalud. es/obesidadinfantil), con el propósito de que las escuelas dediquen tiempo y recursos en educación en hábitos saludables. En definitiva, tratamos de concienciar y de actuar. Con este documento queremos poner nuestro grano de arena para conseguir una sociedad más informada y consciente de sus decisiones de compra y de consumo. Este manifiesto es un paso al frente para divulgar los riesgos, las causas y las consecuencias para la salud humana de un consumo abusivo de productos ultraprocesados y sal. Es una muestra de nuestro compromiso para promover una alimentación responsable y avanzar así en nuestra misión de investigar, divulgar y de actuar juntos por humanidad más saludable.

Se cree que el uso relativamente alto de sal en prácticamente todas las sociedades se volvió común desde hace unos 10.000 años con el fin de conservar alimentos. No obstante, es difícil saber cuánta sal consumían los seres humanos en la antigüedad ya que la mejor forma de estimar la ingesta es mediante técnicas relativamente modernas como la determinación de la excreción urinaria de sodio en 24h. Los datos sobre el consumo de sal en la antigüedad se basan en registros históricos.

hombres. Mientras, en países europeos como Francia y Gran Bretaña en el s.XIX, la ingesta culinaria era de aproximadamente 4.000-5.000 mg. Por tanto, si estas cifras son confiables, estaríamos ante cantidades que son bastante similares a las consumidas en muchas sociedades en la actualidad.

En algunas de estas estimaciones, se halló que la ingesta diaria promedio de sodio en ciertas poblaciones asiáticas en el siglo IV a.C era de casi 3.000 mg de sodio para las mujeres y unos 5.000 mg de sodio para los

• Las fuentes de sodio en la actualidad no son las mismas que las fuentes de sodio en las dietas tradicionales.

A pesar de que estamos ante cifras parecidas, ¿por qué ahora existen tantos problemas vinculados a la sal? Esto podría ser debido a varios factores entre los que podemos destacar:

• El sodio puede no ser un indicador que por sí solo nos diga demasiado;

siendo un mejor indicador por ejemplo la ratio potasio/sodio. • Las cifras del consumo de sodio en poblaciones pueden estar subestimadas. El auge del procesamiento de alimentos ha sido claro y significativo en los últimos 150 años a través de procesados que son muy ricos en sodio, pero también en otros ingredientes que comprometen la salud como azúcares añadidos, grasas refinadas, etc. Este cambio en el suministro de alimentos es el que puede estar detrás auténticamente de la mayor parte de enfermedades que tradicionalmente se han atribuido al consumo de sal. Por ello, la realidad puede ser algo más compleja.

Manifiesto por un consumo responsable de la sal

SODIO: DE MINERAL ESENCIAL A ASESINO SILENCIOSO Que algo sea problemático porque se consuma en exceso

consumo es esencial para la vida ya que está implicado en

no quiere decir que ese algo en condiciones de un con-

múltiples funciones fisiológicas entre las que se incluyen el

sumo normal no sea incluso necesario. Con el sodio pasa

mantenimiento del equilibrio de líquidos corporales, trans-

algo así: su exceso es problemático, pero todavía así su

misión del impulso nervioso, absorción de nutrientes, etc.

¿SAL O SODIO? Generalmente se confunden ambos. Mientras el sodio sería el mineral, la sal estaría conformada por el

Manifiesto por un consumo responsable de la sal

quesos, etc. e incluso añadiendo sal de mesa (fuente tradicional de sodio). No obstante, estas fuentes tradicionales de sodio han ido sustituyéndose paulatinamente por ultraprocesados mucho más ricos en sodio que las fuentes tradicionales originales. Además de esto, las dietas tradicionales eran ricas en potasio y otros micronutrientes que ayudaban a mantener una ratio potasio/sodio equilibrado; mientras que en la actualidad se tiende al desequilibrio. Otra ratio que han sido claramente modificadas a lo largo de las últimas décadas ha sido la proporción omega 6: omega 3, que ha pasado de ser aproximadamente 1:1-2:1 a alcanzar una proporción 20:14. Todos estos cambios han generado un perfil más proinflamatorio y problemático para la salud.

propio sodio (40%) y cloruro (60%).

Áreas donde hay consenso

Existe un acuerdo general en que reducir la ingesta de sodio reduce la presión arterial, especialmente entre personas que tienen hipertensión; mientras que las personas sin hipertensión se benefician menos de la reducción del sodio en la dieta. También existe consenso en la posibilidad de que existan factores genéticos que medien en la sensibilidad individual al sodio por lo que algunas personas se ven más afectadas que otras por su consumo. De forma general, se acepta que el consumo elevado es perjudicial y que la mortalidad aumenta cuando la ingesta de sodio es ≥5000 mg / día (especialmente en personas con hipertensión).

¿QUÉ ES LA SENSIBILIDAD A LA SAL? Si bien la presión arterial de la población en su conjunto solo se ve afectada modestamente por los cambios en la ingesta de sal, algunas personas sí muestran grandes cambios en respuesta a su consumo. Estos se denominan en la literatura científica como “sensibles

Respecto a la investigación de los vínculos entre el sodio y la salud existen áreas donde consta cierto consenso científico generalizado, pero también existen áreas donde sigue habiendo desacuerdo y donde la duda se sigue imponiendo5:

Por tanto, la sal sería una fuente de sodio. Históricamente, la sal ha sido uno de los principales conservantes y saborizantes. No obstante, en la actualidad, la sal puede contribuir al consumo excesivo de sodio; algo que puede originar problemas de salud.

a la sal”. La sensibilidad a la sal parece ser una entidad multifactorial dependiente de factores genéticos, raza / etnia, edad, género, índice de masa corporal, comorbilidades asociadas y tipo de dieta seguida. Las personas con alta sensibilidad se benefician más del control del sodio en la dieta.6

En todo caso, el problema del sodio no está tanto en su consumo (su presencia es esencial en la dieta); sino más bien en su consumo abusivo que es típico en prácticamente todas las poblaciones investigadas. Además del sodio como nutriente aislado, existe una relación más confiable del riesgo cardiovascular conocida como la relación sodio/ potasio. Una relación más alta se vincula con el seguimiento de un patrón alimentario de menor calidad; mientras que una buena proporción entre ambos micronutrientes se vincula con un mayor consumo de vegetales. El potasio es un micronutriente altamente presente en alimentos de origen vegetal como frutas y verduras.

El auge los ultraprocesados que, como veremos, son las principales fuentes de sodio en la dieta tanto en niños como en adultos también en España, tiene mucho que ver enfermedades tradicionalmente vinculadas al consumo de sodio, como hipertensión y enfermedad cardiovascular. En la actualidad, más de mil millones de personas en todo el mundo tienen hipertensión y, en España, según datos recogidos en la revista española de cardiología, casi el 43% de la población adulta española presenta esta condición1. La hipertensión es el factor de riesgo que más contribuye a la mortalidad en el mundo al vincularse a casi 11 millones de muertes como

reflejan datos obtenidos del the Global Burden of Disease Study2. Debido a la situación que nos toca vivir actualmente, también es interesante mencionar como la hipertensión se asocia de manera independiente con un riesgo significativamente mayor de mortalidad por covid-19 tal y como muestra este metaanálisis en el que se incluyeron 24 estudios observacionales publicados a lo largo de este mismo año3.

Áreas de controversia

La mayor controversia está en como de bajas deben ser las recomendaciones de sodio. Como se ha mencionado, el sodio es un mineral esencial cuya ingesta no debe comprometerse ya que una ingesta muy baja curiosamente también puede provocar hipertensión a través de distintos mecanismos fisiológicos7. Algunos estudios observacionales han mostrado aumentos en problemas cardiacos y cerebrovascular entre los bajos consumidores de sodio. Tampoco está excesivamente claro si la reducción se traduce sistemáticamente en un menor riesgo cardiovascular, mortalidad por causas específicas o de mortalidad por todas las causas. Faltan ensayos controlados aleatorios a largo plazo que examinen los beneficios y perjuicios de mantener una ingesta de sodio reducida. Una organización como la prestigiosa Cochrane revisó la evidencia (195 estudios de intervención en más de 12.000 personas donde solo 6 estudios fueron apoyados por la industria alimentaria). ¿Qué se pretendía buscar? El efecto de la ingesta reducida de sal sobre marcadores como la presión arterial y otros posibles efectos sobre otros marcadores incluidos el colesterol o los triglicéridos. El metaanálisis

Todos podemos obtener las cantidades suficientes y necesarias de sodio consumiendo alimentos que naturalmente son fuentes de sodio como las carnes, pescados, huevos,

1 https://www.revespcardiol.org/es-prevalencia-diagnostico-tratamiento-control-hipertension-articulo-S030089321600035X#:~:text=El%2042

4 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9780128131480000050

2 https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30752-2/fulltext?utm_campaign=gbd20&utm_

5 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7318881/

content=143603605&utm_medium=social&utm_source=twitter&hss_channel=tw-27013292

6 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6116721/

3 https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0939475320305184

7 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30451012/

Manifiesto por un consumo responsable de la sal

halló que una dieta baja en sodio (<6g/sal) en personas normotensas disminuye la presión arterial menos del 1%. No obstante, la reducción de sodio también lleva asociado un aumento en el colesterol (2,9%) y los triglicéridos (6,3%) en personas normotensas. En todo caso, en personas con hipertensión, la reducción de sodio disminuye la presión arterial en aproximadamente 3,5%. Estos datos nos empujan a valorar que la reducción de sodio puede ser positiva hasta cierto punto y, sobre todo, en personas hipertensas8. Por otro lado, como pauta general, la OMS/EFSA ha establecido la meta de un consumo de ≤2000 mg de sodio que equivale a unos 5 g de sal por día para la población general. Esta es una pauta que, como hemos comentado, no está basada en la evidencia de la mayor calidad (revisiones de ensayos clínicos y metaanálisis) y con un consenso generalizado9, 10. La OMS justifica que el pequeño efecto encontrado de la reducción de sodio en poblaciones normotensas es suficiente para recomendar la reducción del sodio para toda la población; asumiendo que la asociación entre la presión arterial y la mortalidad es consistente.

Manifiesto por un consumo responsable de la sal

MUY BAJO TAMBIÉN ES PROBLEMÁTICO… en

condición de depleción del sodio es mucho más probable en

ultraprocesados y de sodio en fuentes como la sal añadida

entornos clínicos o cuando existen ciertas patologías como

es extremadamente improbable que exista un déficit ya

insuficiencia suprarrenal, enfermedad renal, gastroenteritis,

que incluso siguiendo dietas con un contenido muy bajo

sudoración extrema y prolongada sin reposición electrolítica

en sodio, es complicado ver deficiencias en la población

apropiada, hiponatremia asociada al ejercicio, ingesta

general. Pero improbable no significa imposible. Una

excesiva de diuréticos, cirugías, etc.

Dada

presencia

generalizada

sal

Por otro lado, existe otro problema que, aunque no está directamente relacionado con el consumo deficitario de sodio, sí está relacionado con su fuente: la sal. La sal es hoy en día una de las principales fuentes de yodo de la población y limitar la ingesta de esta fuente también podría limitar la ingesta de yodo; pudiendo llevar a incrementar las problemáticas vinculadas a su bajo consumo. Por último, la depleción del sodio puede tener efectos sobre el comportamiento alimentario. Por ejemplo, en animales se observa que la deficiencia de sodio lleva a que pequeños animales anhelen más ciertas sustancias saladas y evalúen la sal como más gratificante. Existen mecanismos neurobiológicos compartidos entre humanos y animales que están involucrados en los aspectos motivacionales y gratificantes asociados a la deficiencia de sodio. Además, la deficiencia de sodio también parece inducir fatiga y síntomas depresivos también en estudios en animales (fuente). Todo esto tiene cierto sentido si lo evaluamos desde una perspectiva evolutiva ya que el sodio no siempre ha estado tan disponible como ahora.

INGESTAS RECOMENDADAS DE SODIO11

1,1 g / día para niños de 1 a 3 años 1,3 g / día para niños de 4 a 6 años 1,7 g / día para niños de 7 a 10 años 2,0 g / día para niños de 11 a 17 años 2,0 g / día para la población general, aplicado también a mujeres embarazadas y lactantes

8 https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD004022.pub5/full/es 9 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29727609/ 10 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7009309/ 11 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32626425/

12 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4433288/

Manifiesto por un consumo responsable de la sal

FUENTES PRINCIPALES

Manifiesto por un consumo responsable de la sal

¿Qué es bajo, medio, alto contenido en sodio?

Las declaraciones sobre el sodio y otros nutrientes aprobadas en España se recogen en el siguiente documento16.

La ingesta dietética de sodio corresponde a la suma del

sodio en fuentes visibles como la sal de mesa e invisibles

sodio presente en los alimentos, bebidas e ingredientes

como el sodio presente de forma natural en alimentos y

culinarios utilizados, aunque también pueden existir fár-

sodio añadido durante el procesamiento. En la actualidad,

Sin sodio

macos que utilicen el sodio como ingrediente (excipiente).

este sodio “invisible” es el que más contribuye a la ingesta

o sin sal añadida

Para facilitar las cosas, podríamos dividir las fuentes de

total de sodio en la población.

Solamente podrá declararse que no se han añadido sodio o sal a un alimento, así como efectuarse cualquier otra declaración que pueda tener el mismo significado para el consumidor, si no se ha añadido al producto sodio o sal, ni ingrediente alguno con sodio o sal añadidos, y siempre que el producto no contenga más de 0,12 g de sodio, o su valor equivalente de sal*, por 100 g o por 100 ml.

Los alimentos con una presencia naturalmente más baja en sodio son a grandes rasgos los alimentos de origen vegetal (frutas, verduras, legumbres, etc.) siempre y cuando no estén procesados; mientras que los alimentos de origen animal tienen un contenido más elevado que los de origen vegetal, pero que es variable dentro del propio grupo. Por ejemplo, algunos alimentos contienen entre 40 y 120 mg de sodio por 100g de alimento; mientras que otros pueden llegar hasta los 500mg o más13

Sin sodio o sin sal Muy bajo contenido de sodio/sal Bajo contenido

FUENTES DE SODIO EN LA DIETA14

de sodio /sal

El producto no contiene más de 0,005 g de sodio (5mg), o el valor equivalente de sal*, por 100 g. Si el producto no contiene más de 0,04 g de sodio (40mg), o valor equivalente de sal*, por 100 g o por 100 ml. No contiene más de 0,12 g de sodio (12,5mg), o el valor equivalente de sal*, por 100 g o por 100 ml. Para agua este valor no deberá ser superior a 2 mg de sodio por 100 ml.

Gramos de sodio * 2,5 = SAL*

5% añadido mientras se cocina 6% añadido mientras se come 12% de fuentes naturales 77% de alimentos procesados y

Del mismo modo, podemos decir que un alimento que contenga más de 1,25g de sal (por cada 100g) sería un alimento con un alto contenido en sal; mientras que un alimento que contenga 0,25g o menos de sal (por cada 100g) sería un alimento con un bajo contenido de sal. Como se expresa debajo de la tabla, la sal es el resultado de multiplicar el contenido de sodio de un alimento por 2,5. Por ejemplo, un producto que tenga 0,13 mg de sodio equivaldría a 0,325g de sal (0,13*2,5 = 0,325g).

preparados

A pesar de que puede ser útil tener como regla general que los alimentos de origen vegetal son naturalmente bajos en sodio y los de origen animal son más altos en sodio existen excepciones que rompen la regla. Por ejemplo, el pan (fuente vegetal) es una de las mayores fuentes de sodio “invisible” en la dieta. Es curioso como una fuente “visible” como la sal de mesa sea una de las fuentes que menos sodio aporta actualmente a nuestras dietas. El miedo a la sal es un fenómeno real poco ilustrativo de la realidad ya que el 75% del sodio consumido procede de alimentos altamente procesados. Algo parecido sucede con los azúcares añadidos ya que la mayor parte de este tipo de azúcares consumidos no proceden precisamente del azúcar de mesa; sino que se trata de azúcar añadido en productos altamente procesados15. 13 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3951800/ 14 http://pressbooks-dev.oer.hawaii.edu/humannutrition/chapter/sodium/#:~:text=Sodium%20is%20essential%20for%20nutrient,their%20 way%20to%20the%20blood

16 https://www.aesan.gob.es/AECOSAN/docs/documentos/seguridad_alimentaria/gestion_riesgos/Tabla_declaraciones_NUTRICIONALES_

15 https://www.fen.org.es/anibes/archivos/documentos/ANIBES_numero_15_EN.pdf

autorizadas.pdf

Manifiesto por un consumo responsable de la sal

CONSUMO DE SODIO EN ESPAÑA

Tipos de sal

Todos los tipos de sal están formados por sodio y cloruro en proporciones que van del 90 al 98% aproximadamente; mientras que el contenido de otros compuestos correspondería al valor restante. Aunque las sales menos procesadas contienen pequeñas cantidades de minerales, la ínfima cantidad “extra” no ofrece beneficios sustanciales para la salud. El uso de uno u otro tipo obedece más bien a cuestiones culinarias, no nutricionales. En todo caso, la regla de los 5g de sal se aplicaría indistintamente del tipo de sal utilizada, aunque sales con sabores más potentes podrían ser útiles para conseguir un mayor sabor utilizando una menor cantidad.

SAL COMÚN

SAL MARINA

SAL ROSA

La más común, como su propio nombre indica. Esta se extrae de los depósitos subterráneos, se procesa para eliminar impurezas y luego se muele para conseguir una mayor finura. Debido al procesamiento (pérdida de oligoelementos), el yodo se le añade posteriormente.

Sal que se produce tras la evaporación del agua del mar que, a diferencia de la sal común o procesada, contiene también pequeñas cantidades de potasio, zinc, yodo, hierro, etc. según su lugar de “cosecha”.

Sal cuyo color rosado la hacen ampliamente reconocible. Son muchas las propiedades que se le atribuyen, aunque exageradas. Simplemente se trata de cloruro de sodio en un 98% con pequeñas cantidades de otros nutrientes como el magnesio, calcio, potasio, flúor, etc.

Como se ha establecido, el consumo excesivo de sodio está

en una muestra representativa de adultos españoles de

vinculado con efectos adversos para la salud; aunque entre

entre 18 y 60 años se observó que el consumo medio de

el 70-75% del sodio consumido procede de la ingesta

sal rondaba los 10g/día (9,8g) y mostró que el 88,2% de la

de alimentos altamente procesados. En un estudio

muestra (418 participantes) tenía ingestas superiores a los

efectuado por Ortega y colaboradores (2011) realizado

5g/ día recomendados por la OMS/EFSA.

Similares valores de ingesta (10,66g/d) se encontraron en nuestro país vecino (Portugal) cuyos datos fueron recopilados de esta revisión18 en la que se evaluaron datos de 13 países. SAL GRUESA

Este es un tipo de sal que se disuelve con mayor dificultad y que es utilizada antes de cocinar sobre carnes y verduras, pero también justo después. Este tipo de sal también se utiliza para encurtir.

17 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30125063/

SAL SIN SODIO O CLORURO POTÁSICO

A pesar de que su uso es amplio entre personas que desean reducir el consumo de sodio en la dieta y de ser efectivos para disminuir la presión arterial, la evidencia es insuficiente para evaluar su efecto sobre resultados a largo plazo incluyendo la mortalidad por todas las causas17. Esto posiblemente se atribuya a que este cambio puede ser insuficiente si no se acompaña de otros cambios en el estilo de vida como aumentar el consumo de frutas, verduras y realizar ejercicio físico, entre otros.

Volviendo a España, en el último estudio ANIBES (2019), la ingesta aproximada de sodio estaba en los 2.025mg (5,06g de sal) situándose ligeramente por encima de las recomendaciones de la OMS, pero muy por debajo de las cifras expuestas en el estudio de Ortega y colaboradores.

A pesar de las diferencias entre ambos hallazgos, es importante mencionar que en el primer estudio se utilizó el método de excreción urinaria de sodio en 24h que se considera el estándar de oro para estimar la ingesta de sodio, mientras que el estudio ANIBES se basó únicamente en el autorreporte (cuestionarios). Por tanto, podríamos decir que la ingesta “real” estaría más bien en una cifra entre la hallada en el primer y segundo estudio. El estudio Global Burden of Disease halló que, en los 28 estados miembros de la Unión Europea, las dietas altas en sodio eran las responsables de más de 180 mil muertes y casi 3 millones de pérdidas de años de vida ajustados por discapacidad; ambos principalmente asociados con la enfermedad cardiovascular, cáncer gástrico y enfermedad renal. Según datos de la Comisión Europea (2013), el consumo de sal entre los adultos en los países europeos osciló entre los 7 y 13g equivalentes a unos 2800-5200mg de sodio. Por tanto, estos hallazgos volverían a respaldar las observaciones de Ortega y colaboradores (2011).

18 https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jch.13546

Manifiesto por un consumo responsable de la sal

•

84,5% de los niños ≤ 10 años tenían ingestas superiores a los 4g de sal diarios.

CONTRIBUCIÓN DE LOS ALIMENTOS A LA INGESTA DE SODIO 30%

20%

10%

Adultos, de 18 a 64 años

Huevos

Vegetales

Salsas y condimentos

Aperitivos

Pescado y marisco

Caramelos y dulces

Platos preparados

Leche y productos lácticos

Carne y productos cárnicos procesados

0% Cereales y grano

muestran estudios como el de Latasa y colaboradores20

mente al 50% de la ingesta total energética en todos los

o el de Blanco-Rojo y colaboradores21. En todo caso, este

países occidentales, aunque en España la contribución

consumo se vincula con multitud de condiciones de salud.

Por ejemplo, en una reciente revisión en la que se incluyeron 43 estudios22, prácticamente la totalidad (37/43) encontraron que la exposición a ultraprocesados en la dieta se vincula con al menos un resultado de salud adverso. Por ejemplo, entre los adultos se incluían sobrepeso, obesidad, cáncer, diabetes tipo 2 y enfermedades cardiovasculares; síndrome del intestino irritable, condiciones de depresión, fragilidad y mortalidad por todas las causas. Entre los niños y adolescentes se incluyeron riesgos cardio-metabólicos y asma.

Al evaluar categorías de alimentos específicos dentro de cada grupo de alimentos, se encontró (estudio ANIBES) que los principales contribuyentes a la ingesta de sodio eran las salchichas, embutidos y otros procesados cárnicos, seguidos del pan, comidas precocinadas, quesos, conservas de pescados y marisco, aperitivos, salsas y condimentos, dulces, etc. Estas fuentes coinciden con las fuentes de sodio en la mayoría de los países en el mundo19.

Adolescentes, de 13 a 17 años

Los ultraprocesados contribuyen, de media, aproximada-

es ligeramente inferior situándose entre el 24-32% según

el 66,7% de los niños mayores de 10 años tenían ingestas superiores a los 5 g de sal diarios.

Niños, de 9 a 12 años

¿SODIO O ULTRAPROCESADOS?

De todos lo grupos de edad, una preocupación especial se vincula a los resultados observados en niños y adolescentes ya que estos son los grupos de edad en la que el consumo de sodio supera en mayor medida las recomendaciones; quizás por su mayor consumo de ultraprocesados. En un estudio conducido por Aparicio y colaboradores (2017) en el que se evaluó la ingesta de sodio en niños españoles de entre 7 y 11 años midiendo la excreción de sodio urinario (estándar de oro) se observó que: •

Manifiesto por un consumo responsable de la sal

Una cohorte poblacional de casi 12.000 personas del estudio ENRICA muestra que el consumo medio de ultraprocesados fue de unos 385g diarios y que la mayor contribución se asoció con una mayor mortalidad en la población general23. En el propio estudio también se concluyó que la sustitución de alimentos ultraprocesados por alimentos mínimamente procesados supondría una disminución en el riesgo de mortalidad. Hallazgos similares se encontraron en la gran cohorte prospectiva NutriNet-Santé donde se halló que un incremento absoluto del 10% en la ingesta se asocia con un aumento estadísticamente significativo en las tasas de enfermedad

Personas mayores,

20 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29277837/

de 65 a 75 años

21 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31623843/

cardiovascular global, coronaria y enfermedad cerebrovascular. Otro estudio como the Aragon Workers’ Health Study (AWHS) evaluó el impacto directo del consume de ultraprocesados sobre las arterias coronarias en personas asintomáticas de mediana edad y con baja prevalencia de comorbilidades. En el mencionado estudio24, el consumo de ultraprocesados osciló entre los 117 y los 484g diarios (similar a la cantidad del estudio ENRICA). Los

22 https://www.mdpi.com/2072-6643/12/7/1955 23 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31623843/ 19 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31904809/

24 https://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12916-020-01678-8

resultados mostraron que aquellos que más ultraprocesados consumieron tuvieron el doble de riesgo de tener aterosclerosis coronaria subclínica; asociación que fue independiente de otros factores de riesgo como los niveles de colesterol, presión arterial, IMC y diabetes además de otros factores dietéticos y de estilo de vida. No solo la sal en estos productos es problemática; sino que su densidad energética y su riqueza en ingredientes proinflamatorios (grasas refinadas, azúcares añadidos, aditivos, etc.)

Manifiesto por un consumo responsable de la sal

¿POR QUÉ NOS GUSTA TANTO LA SAL?

contribuyen al daño cardiovascular. Como ya se ha comentado, los procesados y ultraprocesados contribuyen a la mayor parte del sodio consumido a partir de la alimentación (entre el 70-75%) y al desbalance entre los niveles de sodio y potasio; pudiendo ser a su vez, uno de los factores más importantes que contribuye al riesgo de enfermedad cardiovascular. Tal es la contribución de los ultraprocesados a la ingesta de sodio que las personas que más ultraprocesados consumen, reportan un consumo promedio de unos 1400mg más de sodio al día en comparación con los que menos ultraprocesados consumen. Por último, otra fuente de sodio importante, son los condimentos industrializados como caldos y condimentos preparados que se usan comúnmente para potenciar el sabor tanto en el hogar como en restaurantes. Frente a su uso, en un estudio25 conducido por Oliveira y colaboradores (2019) se observó que el mayor consumo de estos condimentos junto a un mayor consumo de ultraprocesados aumenta la relación sodio/potasio y con ello posiblemente el riesgo de hipertensión. Sobre este marcador (hipertensión), el proyecto de Seguimiento Universidad de Navarra (SUN) que es un estudio de cohorte prospectivo dinámico y polivalente que se realiza en España26 entre graduados universitarios desde diciembre de 1999 para evaluar las asociaciones entre la dieta y la aparición de diversas enfermedades y afecciones crónicas, incluida la hipertensión. En este se encontró que el mayor consumo de ultraprocesados durante un periodo medio de 9,1 años se vinculó con el mayor riesgo

Manifiesto por un consumo responsable de la sal

de hipertensión; pero también se asoció con haber aumentado de peso en los últimos años, ser fumadores, ser más sedentarios y, en general, tener una peor calidad de la dieta. Ultraprocesados como las carnes y bebidas azucaradas también fueron más consumidos entre los participantes hipertensos y el consumo de frutas, verduras fue mucho más bajo.

En los seres humanos, la preferencia por la sal se esta-

Algunos estudios muestran que una menor exposición a

blece bastante pronto. Los lactantes de cuatro a seis

la sal en la infancia da como resultado una menor pre-

meses parecen establecer una preferencia por la sal en

ferencia e ingesta más adelante en la vida27 y que, por

función del contenido de sodio de la leche materna, aun-

tanto, el ambiente (entorno lleno de opciones ricas en

que también por el contenido en sodio de las leches de

sodio) puede servir para programar tendencias que lle-

fórmula y dieta en los primeros años de vida que pueden

ven al consumo elevado de sodio en la niñez, adolescen-

influir en la programación de las preferencias por la sal.

cia y edad adulta.

Además, la sal en combinación con otros ingredientes como los azúcares añadidos y grasas contribuye en gran medida a la palatabilidad de los alimentos. En concreto, la sal mejora la palatabilidad del sabor de los alimentos más allá de contribuir a generar un sabor salado deseable. De hecho, es bastante frecuente encontrar sodio en productos aparentemente “dulces”.

sodio que compartimos con distintos animales. No obstante, este mecanismo no es suficiente para explicar el consumo de sodio en la actualidad ya que la deficiencia no es típica. Por tanto, una segunda condición responsable de la ingesta de sal podría vincularse más a una preferencia en ausencia de necesidad programada desde el nacimiento que se refuerza con la amplia disponibilidad de opciones ricas en sodio. Nuestro entorno ha cambiado mucho más que nuestros genes.

Desde una perspectiva evolutiva, es comprensible entender nuestra preferencia biológica hacia los alimentos dulces y salados ya que estos eran más bien escasos y ricos en calorías. Por tanto, en este tipo de entornos, era necesario desarrollar algún tipo de mecanismo que nos motivase de alguna forma a buscar fuentes de sodio. Como se ha comentado anteriormente, existen mecanismos conductuales que se activan en condiciones de escasez de

25 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30834771/

27 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK50958/

26 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27927627/

28 https://journals.physiology.org/doi/full/10.1152/physiol.00026.2016

Muchas poblaciones de cazadores-recolectores que todavía hoy perduran y viven en climas tropicales en África o amazonia mantienen dietas con un bajo aporte de sal y un elevado aporte de potasio28. Por supuesto, esto contribuye a sus bajísimas tasas de hipertensión y enfermedad cardiovascular durante la vejez.

Manifiesto por un consumo responsable de la sal

SODIO Y AZÚCAR: UNA COMBINACIÓN PRESENTE EN ULTRAPROCESADOS La prevalencia de hipertensión, enfermedad cardiovascular

décadas a la par de otras enfermedades como la diabetes,

y mortalidad por esta causa ha aumentado en las últimas

obesidad y, en general distintas enfermedades crónicas.

Manifiesto por un consumo responsable de la sal

El uso de ciertos ingredientes con un alto impacto en el sabor puede ayudar a reducir la necesidad de tener que añadir grandes cantidades de sal como por ejemplo la adición de hierbas, especias, cítricos, mostazas, vinagres que añaden aromas distintivos. Por otro lado, dar prioridad a las materias primas no procesadas es siempre una garantía para intentar reducir el contenido de sodio de la dieta.

ESTRATEGIAS PARA REDUCIR EL RIESGO DE HIPERTENSIÓN Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR • Reducir o limitar la ingesta de ultraprocesados (pobres

• Ingesta moderada de café (1-4 tazas diarias)

en potasio y ricos en azúcares, sodio, etc.) • Ingesta diaria de frutas y verduras (500-800g) • Alimentos ricos en nitrato inorgánico como las acelgas, espinacas, endivias o la remolacha brindan una

La prevalencia de hipertensión, enfermedad cardiovascular y mortalidad por esta causa ha aumentado en las últimas décadas a la par de otras enfermedades como la diabetes, obesidad y, en general distintas enfermedades crónicas. Tal y como apuntan datos como los recopilados del Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study, el auge de las dietas insanas en las últimas décadas está íntimamente vinculada al incremento de las enfermedades mencionadas y detrás de nada más y nada menos que 11 millones de muertes (año 2017). En el propio estudio se decretó que los patrones insanos eran aquellos que presentaban un alto consumo de sodio, carnes procesadas, bebidas azucaradas y un bajo consumo de frutas, verduras y legumbres. También en el mismo informe, se observó que la ingesta media de sodio era de unos 6.000 mg (un 86% más de la ingesta de referencia). No obstante, el sodio parece ser mucho más problemático cuando se combina con otros ingredientes como los propios azúcares añadidos29, 30 tal y como generalmente se presenta en la mayor parte de ultraprocesados. La reformulación de productos debería estar más orientada en buscar ingredientes de mejor calidad y no tanto en reducir (sin llegar a eliminar) compuestos que claramente son insalubres.

Estrategias para reducir el consumo

protección sustancial contra los aumentos de la presión

de sodio en la población

arterial inducidos por la sal.

Dado que el consumo de sodio es elevado en prácticamente todos los países del mundo (en 181 de 187 países, los niveles medios estimados de ingesta de sodio superan las recomendaciones de los 2000mg de sodio) sería recomendable la implementación de distintas estrategias a diferentes niveles que pasen a su vez por la reducción del consumo de ultraprocesados que ayuden también a reducir el consumo de otros ingredientes críticos como los azúcares añadidos, grasas refinadas, etc.

• El ejercicio de moderada y alta intensidad

REDUCIR EL SODIO CONSUMIDO... EN PROCESADOS Y ULTRAPROCESADOS

Educación nutricional: identificación de

• Etiquetados que reflejen y destaquen el sodio (ej: sellos negros)

fuentes ocultas de sodio; uso de alternativas a la sal como especias, hierbas, limón, etc.;

• Objetivos de reformulación

uso de métodos de cocina alternativos; conocimiento sobre las principales fuentes de

• Políticas fiscales que desincentiven el uso de sodio y azúcar.

sodio; promoción de alimentos mínimamente procesados, etc.

• Políticas fiscales que incentiven el consumo de alimentos mínimamente procesados como frutas y verduras.

29 https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/HYPERTENSIONAHA.118.12150?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20 %200pubmed 30 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6085961/ 31 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32842580/

• No tabaco, ni alcohol • Incorporar estrategias para mejorar el descanso (sueño de calidad y cantidad) y reducir el estrés (yoga,

• Beber suficientes líquidos y limitar bebidas azucaradas.

Las diferentes estrategias se recogen en la siguiente revisión31.

EN EL HOGAR

• Mantener un peso y composición corporal saludable

32 https://www.nature.com/articles/s41569-020-00437-9

meditación, etc.)

Manifiesto por un consumo responsable de la sal

DECÁLOGO DE COMPROMISOS EN PRO DE UNA ALIMENTACIÓN SALUDABLE La alimentación adecuada se ha convertido en una potente herramienta de mejora de la salud — presente y futura— de los ciudadanos y de la sostenibilidad de los sistemas sanitarios públicos y privados. La elección personal no saludable de los alimentos disponibles es un factor pronóstico de enfermedad, mortalidad, consumo de asistencia médica compleja y consecuentemente de infelicidad personal y familiar. DKV manifiesta su dedicación a analizar e investigar en el ámbito de la salud, así como a divulgar entre la ciudadanía, sus grupos de interés y sus asegurados para contribuir al bienestar general de la sociedad, con información médica contrastada, las mejores prácticas para una alimentación saludable, en el marco integral del “Indicador de Vida Saludable” de la aplicación “Quiero cuidarme Más”.

Pero, como activista de la salud, DKV da un paso más y se compromete a seguir actuando para conseguir implementar políticas que mejoren la salud pública. Es por ello por lo que expone el siguiente decálogo de compromisos, tanto a nivel individual como a nivel social, que ha sido elaborado y consensuado por un grupo destacado de profesionales expertos de DKV y ha contado con la colaboración del dietista-nutricionista, Carlos Ríos, creador del movimiento “Realfooding”.

10 COMPROMISOS EN PRO DE UNA ALIMENTACIÓN SALUDABLE CON RELACIÓN A LA SALUD PÚBLICA, DKV SE COMPROMETE A TRABAJAR PARA:

Financiar medidas de promoción de la alimentación saludable con los impuestos establecidos sobre las bebidas azucaradas.

Promover un etiquetado de los alimentos más claro y sencillo, con indicaciones en la parte frontal de los productos de si contienen altas cantidades en azúcar o grasas saturadas, y advertencias sobre el riesgo que significa el consumo habitual de productos con altas dosis de azúcar.

Limitar la publicidad de los productos ultraprocesados dirigida a menores de edad.

Favorecer el acceso a alimentos reales y restricción de la venta de ultraprocesados en lugares públicos de interés como centros sanitarios o educativos. Ejemplos: hospitales, colegios, universidades, etc.

Lograr que se dediquen tiempo y recursos a la educación en hábitos saludables en la escuela.

EN EL ÁMBITO DE LA SALUD INDIVIDUAL, DKV SE COMPROMETE A TRABAJAR PARA:

Promover la alimentación en alimentos reales, mínimamente procesados, para evitar consumir azúcares añadidos.

Concienciar sobre las elecciones a la hora de alimentarse, sobre la importancia de leer las etiquetas de los alimentos y productos que se compren, sin eliminar la opción de utilizar el azúcar para preparaciones culinarias de consumo ocasional.

Incentivar el proceso de cocinar y preparar personalmente las comidas.

Limitar la compra de productos ultraprocesados. Es mejor prevenir y evitar la exposición a estos productos que suelen tener envases llamativos y, por tanto, pueden provocar antojos.

Monitorizar y medir a través de la aplicación “Quiero cuidarme Más” el Índice de Vida Saludable (IVS)” personal, incluyendo los demás factores ponderados.

COMPROMISOS 2030

Ser la primera aseguradora del país climático-positiva.

Impulsar a emprendedores y startups que trabajan en soluciones de salud ambiental.

Compensar todas las emisiones generadas por la empresa desde su creación (1932).

Apoyar a la ciencia en la difusión de la investigación del impacto del cambio climático sobre la salud.

Calcular y ayudar a reducir las emisiones generadas por nuestros grupos de interés. Ser la primera compañía en completar el alcance 3 (en 2023).

Combatir la desinformación y las fake news sobre ciencia, salud y cambio climático.

Desarrollar productos, soluciones y servicios innovadores frente al cambio climático.

Introducir el impacto climático y el vector ambiental en el cálculo del riesgo de nuestros seguros de salud.

Plantar al menos 1 millón de árboles hasta el año 2030.

Fijar objetivos ambientales y climáticos para todos los directivos de DKV.