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En diciembre de 2008 los jefes de Estado de la recién creada Unión de Naciones Sudamericanas (Unasur) instituyeron el Consejo Sudamericano de Salud (Unasur Salud). El objetivo central de este artículo es discutir el significado de este proceso político y sus posibles implicaciones para la integración de América del Sur, haciendo especial hincapié en el caso de Brasil. Para ello, serán analizados algunos caminos del reciente proceso de integración de la región, la propia constitución de Unasur en 2008 y el despliegue de los primeros dos años de existencia efectiva de Unasur Salud (de abril de 2009 a abril de 2011). En realidad, la idea de una integración regional de América del Sur se remonta a los movimientos de liberación que tuvieron lugar en la región desde fines del siglo XVII, culminando con las independencias de las entonces colonias españolas y portuguesa en toda América, entre 1804 y 1824. Los resultados de las colonizaciones española y portuguesa en el continente americano fueron diferentes. Brasil mantuvo su integridad territorial gracias a la concentración de poder en la etapa colonial y su permanencia en la secuencia familiar del Imperio, mientras la fuerte afirmación de los Virreinatos en el lado hispánico condujo al abandono del sueño de Bolívar y consolidó la división política de la región. En este contexto, la limitación impuesta entonces por los obstáculos geográficos (los Andes, florestas y grandes ríos) restringió la comunicación con el mundo exterior al acceso transoceánico, ya sea por el Atlántico, para Brasil, Argentina Uruguay y Venezuela, o por el Pacífico para los demás países hispanos, limitando las relaciones político-económicas de las colonias y, más tarde, de las naciones independientes de ellas resultantes.
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Además de la vulnerabilidad económica generada por la explotación del sistema colonial, que impidió el desarrollo de las fuerzas productivas y generó la concentración en actividades primarias, extractivas y agrícolas, también la situación geográfica de América del Sur redujo la participación efectiva de la región en el comercio mundial, que se realizaba principalmente con el Hemisferio Norte, condicionando su relativa marginalidad. La fragmentación de los Estados, que obligó a la articulación aislada de cada uno con las potencias externas, redujo aún más la posibilidad de crecimiento económico y mantuvo el subdesarrollo de la región. La relación entre Brasil y los demás países se mantuvo relativamente distante, reproduciendo de cierta forma la separación histórica entre Portugal y España, reforzada en América por las limitaciones geográficas mencionadas, que predispusieron a un buen número de países a «vivir de espaldas» unos a otros, dejando de aprovechar el mercado interno en la región 1. También dejó de aprovecharse, en este aislamiento recíproco que perduró hasta hace muy poco, la concentración de recursos estratégicos en la región: la alta disponibilidad de agua dulce per cápita y su potencial hidroeléctrico, el alto porcentaje de superficie agrícola, la autosuficiencia en petróleo, minerales y metales básicos, la gran biodiversidad animal y vegetal e, internamente, un mercado potencial latente de bienes industriales que podría asegurar la expansión industrial independientemente del mercado externo, más competitivo. Todo ello teniendo en cuenta la hipótesis de inversión de patrón de desarrollo, volcado exclusivamente hacia los centros dinámicos de la economía mundial, que viniese a adoptar un patrón de «desarrollo hacia dentro» de la propia región 2. Tomando en consideración iniciativas promovidas durante la segunda mitad del siglo pasado, como las relativas a la Cuenca del Plata y al área Andina (ambas en 1969), y la Asociación Latinoamericana de Libre Comercio (ALALC), creada en 1960 y transformada después en Asociación Latinoamericana de Desarrollo Integrado (ALADI), en 1980, la Constitución Brasileña de 1988, en su artículo cuarto, que trata sobre las relaciones internacionales, incluyó el precepto de que «La República Federativa del Brasil buscará la integración económica,
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política social y cultural de los pueblos de América Latina, procurando la formación de una comunidad latinoamericana de Naciones» 3. Entre esas tentativas se destacan las aproximaciones subregionales como el Pacto Andino, más tarde el Tratado de Cooperación Amazónica (1978), y, más recientemente, el Mercado Común del Sur (Mercosur, 1991), reforzando una visión escalonada de la integración sudamericana, aún así aprovechando la ventaja comparativa que ofrece la región por concentrar recursos considerados estratégicos en todo el mundo. Mercosur nació del cambio cualitativo que se produjo en las relaciones entre Brasil y Argentina desde principios de los años ochenta y se desarrolló a la luz de las instituciones democráticas, de la estabilización económica y de su creciente articulación con el sistema internacional. Después de su formalización, en 1991, con el Tratado de Asunción, evolucionó hacia la formación de una unión aduanera, dejando de ser apenas zona de libre comercio y, a pesar de las crisis financieras que se sucedieron, logró llegar a inicios del siglo XXI como una iniciativa madura, consolidada y que propulsó la construcción del espacio de integración de América del Sur. En esa evolución fueron superadas diversas controversias sobre derechos de soberanía territorial entre Argentina y Chile (Canal de Beagle, 1978), entre Ecuador y Perú (1981, repetida en la década siguiente) y el conflicto entre Argentina e Inglaterra por la posesión de las islas Malvinas (1982), quedando aún por resolverse la cuestión de la mediterraneidad de Bolivia, la delimitación marítima entre Perú y Chile y diferencias político-ideológicas que mantienen Venezuela y Colombia. Todos esos impases constituyen importantes desafíos que demandan encaminamiento de la agenda política de la integración sudamericana. El ex presidente Lula da Silva, al llegar al gobierno, declaró que la prioridad de la política externa sería «la construcción de una América del Sur políticamente estable, próspera y unida, con base en los ideales democráticos y de justicia social» 4. Avanzando en este cometido, al tratar sobre los desafíos brasileños y en lo que denominó la «Era de los Gigantes», Samuel Pinheiro Guimarães, entonces Secretario Ejecutivo
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del Ministerio de Relaciones Exteriores, analizó minuciosamente el esfuerzo del país para «contribuir a la emergencia de un mundo multipolar, más democrático, más próspero y más justo, teniendo como su principal prioridad promover la unidad económica, la integración física y la acción política coordinada de los países de América del Sur en el ámbito internacional»5. El desafío para llevar adelante una propuesta de esa magnitud consiste en la posibilidad de desarrollo de factores estructurantes relativos a la infraestructura y a la política. Se destaca, entre los primeros, el área de transportes (fluvial, marítimo, ferroviario, aéreo y por carretera), la integración energética (sobre todo hidroeléctrica) y la implantación de un eficiente sistema de comunicaciones. Será necesario superar la barrera de los Andes, ampliar el aprovechamiento del potencial energético en favor de toda la Región y asegurar la utilización de las telecomunicaciones a través de redes de procesamiento que interconecten el gran número de computadoras de la Región y permitan, entre otros, un mayor progreso de los sistemas educativos y de desarrollo tecnológico. En el área política, el deber de los Estados sudamericanos será garantizar la mejoría creciente del bienestar de sus poblaciones y la seguridad de sus territorios, desarrollando negociaciones que califiquen la estructura jurídica del sistema internacional y los diversos aspectos de las relaciones entre Estados, individuos y empresas, incluyendo las normas relativas al comercio, inversiones, capitales, medio ambiente, asuntos militares, mantenimiento de la calidad de vida y movimientos del trabajo, entre otros 5. En este contexto se vienen consolidando los rumbos políticos del proceso de integración en América del Sur con respecto a los derechos humanos, al régimen democrático, al principio de la no intervención, de solidaridad y justicia social. Según diversos autores, en esas dos vertientes reposa el proceso de desarrollo de la región, dirigido a una creciente interacción política y económica, con un aumento de la producción y de la productividad y mejores combinaciones de procesos productivos, ampliando el mercado de trabajo pero, también, asegurando la mejora significativa de
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las condiciones de vida de la mayoría de la población, los derechos de soberanía territorial de los Estados nacionales y una fuerte presencia política de la región en el ámbito internacional. Sintetizando la visión positiva de la diplomacia brasileña en cuanto a Unión de Naciones Sudamericanas (Unasur), Simões afirma que «Unasur inaugura una fase sin precedentes en las relaciones internacionales en América del Sur [...], representando un ‘cambio de paradigma’ en las relaciones sudamericanas [...], oportunidad real de aceleración del desarrollo económico y social de los países miembros y posibilidad concreta de mayor proyección internacional de la Región en un mundo multipolar». En el caso brasileño, el análisis de los discursos y de las articulaciones respaldadas por los artífices de la política externa nacional demuestra que América del Sur está cada vez más presente como referencia regional del país. La región pasó a incluir, más allá del discurso y la retórica diplomáticos, también acciones concretas que ganan gradualmente espacio y relevancia en la agenda nacional. Lo importante es que se haga una elección adecuada del modelo de regionalización, que propicie la construcción de cohesión interna por medio del reconocimiento mutuo de todos los países de la región como partícipes de una misma unidad, una proyección ventajosa fuera de la región y la percepción de tal unicidad por parte de los actores internacionales. La constitución de Unasur La experiencia acumulada por los esfuerzos de aproximación regional, perfeccionando el diálogo diplomático y las formas más variadas de intercambio y colaboración en los campos político, económico, social y cultural, permitió avanzar hacia la más nueva y amplia iniciativa político-estratégica de relaciones sudamericanas, con el lanzamiento de Unasur, formalizado el 23 de mayo de 2008 en Brasilia. Esta unión intergubernamental, la más ambiciosa dentro del proceso permanente de integración de América del Sur, reúne a los doce países independientes de la región, integra a las dos uniones aduaneras ya existentes
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—el Mercosur y la Comunidad Andina (CAN)— y sigue el modelo de la Unión Europea. Como primer objetivo, Unasur se propone «construir, de forma participativa y consensual, un espacio de integración y unión en los campos cultural, social, económico y político entre sus pueblos, otorgando prioridad al diálogo político, a las políticas sociales, salud, educación, energía, infraestructura, financiamiento y medio ambiente, entre otros, con el propósito de eliminar las desigualdades socioeconómicas, lograr la inclusión social y la participación ciudadana, fortalecer la democracia y reducir las asimetrías, en el marco del fortalecimiento de la soberanía e independencia de los Estados miembros» 6.
La constitución de Unasur ocurre en un momento de reafirmación democrática y de emergencia de gobiernos populares en la mayoría de los países de la región El escenario sobre el que Unasur actúa es, en consecuencia, el de un territorio de 17,8 millones de kilómetros cuadrados, que tiene miles de kilómetros de fronteras compartidas, abriga cerca de 380 millones de personas (2008) y es bañado tanto por el océano Atlántico como por el Pacífico. Se extiende en una larga franja del continente americano, desde Ecuador hasta la Antártida y contiene integralmente la floresta amazónica, la mayor y mejor preservada floresta del planeta. Además, posee las principales reservas de agua dulce del mundo y una vasta extensión de tierras apropiadas para la agricultura y la ganadería. Sus exportaciones han alcanzado alrededor de doscientos mil millones de dólares anuales, constituyéndose en la región que más produce y exporta alimentos en el mundo. En este contexto, la diplomacia regional de América del Sur tiene el mandato de identificar las oportunidades y negociar los acuerdos en las áreas estructurantes que representen una mayor prioridad y sean pasibles de intervenciones positivas, orientación que condujo de inmediato a la creación de los Consejos de Defensa y de Salud, en diciembre de 2008.
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El surgimiento de Unasur, con todo, no es un acontecimiento fortuito; al contrario, está precedido por muchos antecedentes importantes, a los que hemos hecho ya referencia. Su constitución sucede en un momento de reafirmación democrática y de emergencia de gobiernos populares en la mayoría de los países de la región. Brasil, teniendo límites territoriales con casi todos los países de América del Sur —a excepción de Chile y Ecuador— con aproximadamente la mitad del área territorial, de la población y del PIB de la región, con el mayor y más diversificado parque industrial y con su tradición de no-intervención, se sitúa en una posición sin par para defender y respaldar la pretendida integración, promoviendo el desarrollo, no solo con la oferta de cooperación en las áreas en que lograron mejor desempeño, como con la realización de inversiones productivas, procurando aumentar la producción con valor agregado, aumentar las exportaciones y generar más renta y empleos en la región como un todo.
La política de integración impulsada por Brasil es a menudo vista como ‘imperialista’, como una política de expansión y de dominio territorial, cultural y económico y que defiende una integración basada principalmente en los intereses del empresariado brasileño Sin embargo, el proceso de integración en América del Sur se ha desprovisto absolutamente de conflictos dentro de los países o entre las naciones participantes. En el frente interno de la mayoría de los países, Unasur es todavía un proyecto de gobiernos, escasamente conocido entre las poblaciones nacionales 7. Para otros analistas, las enormes desproporciones económicas y las diferencias culturales, sociales y políticoideológicas, además de conflictos territoriales históricos, estarían en la
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raíz de las dificultades existentes entre los países para la consecución del proyecto de integración sudamericana. La política de integración impulsada por Brasil, por ejemplo, es a menudo vista como «imperialista», como una política de expansión y dominio territorial, cultural y económico y de utilización de la integración principalmente en beneficio de los intereses del empresariado brasileño 8, 9, representados por la agroindustria10, por proyectos de infraestructura11 e incluso por la presencia militar 12 y no en una agenda de realización de derechos. Otro conflicto interno se abre en el terreno monetario. La Alianza Bolivariana para los Pueblos de Nuestra América (ALBA), en la que participan apenas tres de los doce países sudamericanos (Bolivia, Ecuador y Venezuela), propone la creación de una estructura monetaria regional, el SUCRE (Sistema Unitario de Compensación Regional) que, según Casen13, rompería el monopolio del FMI. Pero el SUCRE no cuenta con el apoyo de los demás, que discuten exclusivamente la ampliación del uso de monedas nacionales en los negocios internacionales dentro del bloque14. No en vano, la implantación del Banco del Sur, importante estructura de Unasur, cuya creación fue decidida por los dirigentes del bloque, avanza lentamente debido a las resistencias planteada por Brasil 13. A despecho de los conflictos mencionados, Unasur llegó a consolidarse políticamente sobre la base de que, en un mundo cada vez más globalizado y regionalizado, la constitución de organismos regionales amplios, comprometidos con el desarrollo de cada país y de la Región en su conjunto, con demandas de equidad, marca el paso de los entendimientos multilaterales existentes en estos inicios del siglo XXI. Antecedentes de la integración en salud Las tres iniciativas de integración preexistentes en América del Sur (Mercosur, Comunidad Andina y OTCA–Organización del Tratado de la Cooperación Amazónica) ya tenían cooperación en salud más o menos estructurada inclusive antes del surgimiento de la Unasur.
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El Organismo Andino de Salud – Convenio Hipólito Unanue (ORASCONHU), organismo intergubernamental que pertenece al Sistema Andino de Integración, fue creado por los Ministerios de Salud de la Región Andina en 1971 con el propósito de hacer de la salud un espacio para la integración, desarrollar acciones coordinadas para enfrentar problemas comunes y contribuir al aseguramiento del derecho a la salud. Está dirigido por la Reunión de Ministros de la Salud del Área Andina (REMSAA) y cuenta con una Secretaría Ejecutiva establecida en 1974 con sede permanente en la ciudad de Lima, Perú. El ORAS-CONHU estableció un Plan Estratégico 2009-2012 15 que prioriza las siguientes áreas: integración andina y sudamericana en salud, escudo epidemiológico, sistemas de salud universales, acceso a medicamentos, determinantes sociales de la salud y recursos humanos en salud. En Mercosur Salud16 la estructura está conformada por la Reunión de Ministros de Salud que ha priorizado en la agenda regional las discusiones en torno a propiedad intelectual, producción y acceso a medicamentos, determinantes sociales de la salud, sistemas de salud universales y garantía de la inclusión de la población en las políticas de salud, así como implantación del Reglamento Sanitario Internacional, vigilancia sanitaria regional de enfermedades transmisibles, política de salud en las fronteras, fortalecimiento de la atención primaria en salud y política de innovación tecnológica. Se encuentra entre las prioridades de Mercosur Salud la armonización y homologación de normas nacionales en los segmentos de productos (incluyendo medicamentos, vacunas, reactivos de diagnóstico, farmoquímicos, sangre y hemoderivados, cosméticos y domisanitarios), atención a la salud (desarrollo y ejercicio profesional y evaluación y uso de las tecnologías en servicios de salud) y vigilancia en salud (enfermedades transmisibles y no transmisibles). La OTCA, creada en 1978, promueve acciones conjuntas para el desarrollo armónico de la Cuenca Amazónica y organiza sus trabajos por medio de Comisiones, una de las cuales es la de Salud (CESAM). La agenda de la OTCA incluye las siguientes áreas prioritarias: desarrollo de
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capacidades institucionales, salud ambiental, incluyendo el manejo de recursos hídricos de la cuenca transfronteriza del Río Amazonas; red de vigilancia epidemiológica de enfermedades transmisibles, especialmente de la malaria; desarrollo sostenible de los territorios de la Amazonia, y mejora de la calidad de vida y acceso a los servicios de salud de las poblaciones amazónicas17. De otro lado, se debe registrar el documento recientemente preparado por la Secretaría Permanente del SELA (Sistema Económico de América Latina)18, en el cual son analizadas experiencias de cooperación en salud desarrolladas en los diversos órganos de integración subregional en América Latina y el Caribe como el Sistema de Integración Centroamericana (SICA), la Comunidad Andina (CAN), la Comunidad del Caribe (CARICOM) y Mercosur, además del ALBA, el Proyecto Mesoamérica y Unasur. El surgimiento de Unasur Salud La reunión de Jefes de Estado de Unasur, realizada en la Costa del Sauípe, Bahia, Brasil, en diciembre de 2008, creó el Consejo de Salud Sudamericano19 como órgano de consulta y cooperación en salud de Unasur. Compuesto por los Ministros de Salud de los doce Estados miembros, la estructura del Consejo incluye además el Comité de Coordinación, compuesto por altos funcionarios de los Ministerios; la Secretaría Técnica, ocupada por el país que detenta la Presidencia Pro Témpore de Unasur, y Grupos Técnicos (GTs) que se dedican a desarrollar las cinco áreas prioritarias de la Agenda Sudamericana de Salud, también definida en la mencionada reunión de Jefes de Estado de 2008. El Consejo establece compromisos políticos y orienta el desarrollo de la Agenda por medio de resoluciones y declaraciones aprobadas en las Reuniones de Ministros, que han tenido lugar en Santiago del Chile, en abril de 2009, Guayaquil, Cuenca, Quito y Montevideo, esta última en abril de 2011. La Agenda Sudamericana de Salud fue propuesta para responder a la situación sociosanitaria subregional20 y se desplegó operativamente en
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el Plan Quinquenal de Salud 2010-2015 de la Unasur, aprobado por los Ministros en Cuenca en abril de 2010. Tomando en cuenta la situación de salud de América del Sur, el Plan se organiza en torno a los siguientes ejes19: una Política Sudamericana de Vigilancia y Control de Eventos en Salud, antes «escudo epidemiológico sudamericano»; el establecimiento de sistemas universales de salud; el horizonte de un acceso universal a medicamentos y otros insumos para la salud y desarrollo del complejo productivo de la salud en América del Sur; la promoción de la salud y acciones sobre los determinantes sociales de la salud; y, por último, el desarrollo de recursos humanos en salud. Son centrales en la formulación del Plan los principios de que la salud es un derecho fundamental y componente esencial del desarrollo, que se integra en los sistemas nacionales de protección social y que, por su amplia aceptación política, se constituye en un importante propulsor de la integración de las naciones componentes de Unasur. Destaca, además, que la región cuenta con capacidades y experiencias en salud que deben ser movilizadas en favor de la integración, con el objetivo de promover la reducción de las asimetrías existentes entre los sistemas de salud, promover la responsabilidad y participación ciudadana y el reconocimiento de la salud como bien público para el conjunto de la sociedad. Promueve el respeto a la diversidad e interculturalidad en la implementación de iniciativas de cooperación en el campo de la salud, reconociendo las diferentes realidades nacionales. Las líneas de acción prioritarias de cada una de las mencionadas áreas fueron desarrolladas por Grupos Técnicos, integrados por representantes de los Ministerios de Salud de los doce miembros de la Unasur bajo la coordinación de dos de los países de la región. La Política Sudamericana de Vigilancia y Control de Eventos en Salud, elaborada e implementada según el Reglamento Sanitario Internacional, ha trabajado en la creación y consolidación de la red sudamericana de vigilancia epidemiológica y control de enfermedades transmisibles, no transmisibles y eventos en salud pública, ambicionando respuestas rápidas a los problemas de salud prevalentes en la región. Para esto busca
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seleccionar y estandarizar indicadores de morbi-mortalidad y factores de riesgo, así como crear un sistema de información para la notificación de las enfermedades priorizadas, especialmente las emergencias de salud de importancia nacional (ESPIN) e internacional (ESPII). Están entre las prioridades de la Red de Vigilancia Sudamericana el actuar conjuntamente en la vigilancia y control de enfermedades en áreas de frontera e identificar las enfermedades que deben ser focalizadas de manera prioritaria (en la coyuntura reciente, la gripe AH1N1, el dengue y la molestia de Chagas y, a mediano plazo, la malaria, la tuberculosis, el VIH/SIDA y otras enfermedades emergentes y re-emergentes, además de las enfermedades crónicas no transmisibles prevalentes). Otro componente importante de la agenda es el fortalecimiento de un Programa Sudamericano de Inmunizaciones, orientada a alcanzar la cobertura universal de la población con vacunas adecuadamente indicadas por el perfil epidemiológico vigente. La cooperación entre los países buscará fortalecer los sistemas nacionales de vigilancia epidemiológica, dotándolos de herramientas e instrumentos técnico-científicos y gerenciales adecuados y movilizando los recursos nacionales y subcontinentales de diversas fuentes y naturalezas para ello. La política sudamericana de vigilancia sostiene que las necesidades sanitarias deben ser más importantes que los intereses comerciales, garantizándose el acceso oportuno y universal a medicamentos, vacunas y reactivos de diagnóstico —entendidos como bienes públicos regionales— así como deben ser facilitados sus procesos de producción y transferencia de tecnologías, objeto de consideración de otro de los grupos técnicos, que trata sobre el acceso a insumos esenciales para la salud (ver más adelante). Para responder a la compleja situación sociosanitaria vigente en los países de la región, marcada por la inequidad en el acceso a servicios sociales y de salud, la segunda prioridad de la Agenda Sudamericana de Salud es la construcción de «sistemas universales y equitativos de salud». La perspectiva de la cooperación en esta área implica el intercambio de
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experiencias y la cooperación en cuanto a la formulación de políticas y legislación en consonancia con este objetivo, esquemas de financiamiento de sistemas universales y modelos de atención, incluyendo la atención primaria de la salud y otros niveles de complejidad, así como la atención individual y colectiva. En el ámbito de una iniciativa regional como Unasur Salud, será enfatizado el cuidado especial con la salud en las fronteras, incluyendo la garantía de portabilidad para el acceso a los servicios de salud de cualquiera de los países miembros, por parte de sudamericanos no residentes en el país en el que procuran asistencia. Serán desarrolladas metodologías de monitoreo y evaluación de universalidad y equidad para su aplicación en los ámbitos nacionales y regional. Componente esencial para ello será el incremento de la participación y control social de los sistemas de salud, cuyas experiencias serán compartidas con el propósito de su implementación en los sistemas nacionales de los países de Unasur. Un obstáculo importante para la universalización del acceso son las limitaciones de los sistemas de salud de los países sudamericanos en cuanto a recursos humanos, tecnológicos y materiales. Además de carecer de establecimientos de salud suficientes y adecuados, la región también presenta limitaciones en cuanto a medicamentos, vacunas, reactivos para diagnóstico, sangre y hemoderivados, equipos médicoquirúrgicos y materiales de consumo médicos en general, con el agravante de que buena parte de esos insumos no es producida en los propios países y tienen que ser importados a costos elevados para los presupuestos nacionales destinados a la salud. Así, el tercer componente de la Agenda propone que los insumos en salud a ser consumidos por los sistemas de salud sudamericanos sean preferentemente producidos por el complejo productivo de la salud21 en el propio subcontinente. Para ello sugiere una mayor articulación público-privada a nivel regional, garantizándose de este modo la armonización de políticas industriales y la regulación sanitaria de productos, así como el enfrentamiento de desafíos en el desarrollo de nuevos productos por medio de la cooperación en I+D.
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Un banco de precios de medicamentos y la negociación conjunta de precios con laboratorios farmacéuticos internacionales, utilizando el poder de negociación del mercado público sudamericano, están entre las acciones del mecanismo regional de garantía de acceso universal a medicamentos a ser implementada en Unasur Salud. Entre sus objetivos se encuentran el uso racional de los medicamentos, incluyendo la armonización de protocolos oficiales de tratamiento, con incentivo a la prescripción de genéricos producidos en la región, y sistema armonizado de vigilancia y control de medicamentos, de manera que se garantice el acceso a medicamentos seguros, eficaces y de calidad, que también se encuentran entre los objetivos del PQ.
Las reformas sectoriales emprendidas en la mayor parte de los países sudamericanos durante los años noventa produjeron transformaciones de carácter regresivo con la introducción o profundización de procesos de privatización en la salud La cuarta área se basa en la importancia para la equidad que representa el enfrentamiento de los determinantes sociales de la salud y la necesidad de combate a las inequidades en salud por ellos generada. Para el establecimiento del programa de acción de este GT fue tomado en cuenta el Informe Final de la Comisión de la OMS sobre Determinantes Sociales de la Salud22, así como experiencias nacionales de la región, como la de Brasil, que creó su propia Comisión Nacional sobre Determinantes Sociales de la Salud23. Otros gobiernos de América del Sur se interesaron por esa estrategia y, en el ámbito de Unasur Salud, los Ministros determinaron estudios sobre los condicionantes sociales regionales. El desarrollo de metodologías de evaluación y monitoreo de políticas intersectoriales y participación social, de promoción de la salud y
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de reducción de inequidades, así como la incorporación de los temas de promoción de la salud y determinantes en los currículos de las profesiones de la salud, son medidas introducidas por el GT en el Plan Quinquenal. De la misma forma lo son los mecanismos de comunicación social que garanticen el acceso a la información y a los proyectos multicéntricos de investigación sobre políticas públicas orientadas a la equidad, intersectorialidad, promoción de la salud, DSS y participación social. Finalmente, y entregada a la coordinación inicial de Brasil, se halla la quinta área prioritaria, el desarrollo y gestión de recursos humanos, un capítulo estratégico para todas las demás áreas. Los recursos humanos son los agentes fundamentales del sector salud y, bajo una concepción estratégica, no están dentro de las organizaciones, son las organizaciones. Obviamente los recursos económicos y materiales son necesarios, sin embargo su utilización requiere la existencia de fuerza de trabajo efectiva que articule los diferentes componentes del sistema de salud. Las reformas sectoriales emprendidas en la mayor parte de los países sudamericanos durante los años noventa produjeron transformaciones de carácter regresivo respecto del papel del Estado con la introducción o profundización de procesos de privatización en la salud y cambios ideológicos que impactaron substancialmente a la fuerza de trabajo en salud. Además de provocar consecuencias negativas en la calidad de la atención de los servicios, estos procesos produjeron el retroceso de algunos países en atención primaria y agravaron los problemas existentes en cuanto a la disponibilidad, distribución, calidad en la formación y permanencia de la fuerza de trabajo, especialmente en el sector público. En la Agenda de Salud de Unasur todos los demás componentes se cruzan con el área de recursos humanos de forma matricial y dependen de ella para su mejor desempeño. Las acciones propuestas incluyen el fortalecimiento de la conducción, liderazgo, coordinación y gestión, formulación de políticas, capacitación avanzada y producción de conocimiento en el campo de los recursos humanos en salud, y se alinean con los compromisos y acuerdos regionales subscritos por los países de América del Sur en el ámbito multilateral, entre los cuales figuran el Llamado
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a la Acción de Toronto 24, la Agenda de Salud para las Américas 25, 26 y el Plan Regional de Recursos Humanos en Salud de la Región Andina 27. La primera de las orientaciones establecidas para el desarrollo y gestión de recursos humanos en salud es priorizar la interacción entre las instituciones estructurantes donde se desarrolla la formación de personal con el objetivo de que apoyen la transformación de los sistemas de salud. En segundo término, figura apoyar a todos los países de Unasur en el fortalecimiento de las capacidades nacionales y subregionales para la conducción, formulación, implementación y evaluación de políticas y planes a largo plazo que respondan a los desafíos críticos en recursos humanos en salud y a las necesidades de desarrollo de recursos humanos identificadas en los otros cuatro componentes de la Agenda de Salud, mediante la creación del Instituto Sudamericano de Gobierno en Salud (ISAGS). Asimismo, se otorga especial atención a la creación de un Programa de Becas Unasur Salud como estrategia para responder a las necesidades de formación, investigación, etc. Y, por último, se considera igualmente primordial frenar la migración descontrolada de los profesionales de salud entre los países. Instituto Sudamericano de Gobierno en Salud (ISAGS) El Gobierno del Brasil introdujo la propuesta y se propuso asumir la responsabilidad de facilitador de la constitución del Instituto Sudamericano de Gobierno en Salud (ISAGS), por medio de la Fundación Oswaldo Cruz, con el apoyo de los Ministerios de Salud y de Relaciones Exteriores. En este proyecto se aprovecha la experiencia de la Fiocruz, acumulada desde 1998 con la Escuela de Gobierno en Salud y la Red de Escuelas de Gobierno de Brasil, que implicó una substancial reorientación de los programas de investigación en política y gestión y de formación avanzada de recursos humanos para la expansión de la capacidad y calidad del Sistema Único de Salud brasileño (SUS). El ISAGS es una institución pública de naturaleza comunitaria (perteneciente a todos los países signatarios de Unasur) con sede en Río de
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Janeiro que cuenta con un pequeño cuerpo técnico y de investigación, que se complementa con especialistas en áreas específicas, por periodos temporarios, de acuerdo con la programación establecida. El Instituto tiene como función principal la gestión del conocimiento para el fortalecimiento de las capacidades nacionales de conducción de los sistemas de salud, incluyendo la recopilación y sistematización de conocimientos relevantes existentes, la producción de nuevos conocimientos (como teoría o innovación) y su difusión y utilización para los ámbitos respectivos. Apoya, igualmente, la conducción de la integración sudamericana en el área de la salud, la gobernanza regional y el estudio y seguimiento de las políticas sociales regionales, incluyendo la diplomacia de la salud internacional, así como en el análisis de los determinantes internacionales de la salud que inciden sobre los países y Unasur, contribuyendo a la construcción de un posible sistema sudamericano de salud.
Las iniciativas en salud de Unasur establecen un nuevo marco para la diplomacia regional; la retórica política pasa a ser acompañada por acciones concretas, desarrolladas no solo a través de acuerdos bilaterales, sino también de iniciativas multilaterales Se constituye en espacio de análisis permanente del impacto de las políticas de salud, incluyendo la eficacia de los modelos de atención implementados y de los recortes a partir de los cuales se organizan los programas de salud, el rol de las tecnologías y los nuevos desafíos que se presentan en la organización de la red de servicios de salud. Dialoga con las experiencias acumuladas por otros centros regionales (como ILPES, CELAD y otros) y deberá interactuar con las escuelas de posgrado en el campo de la salud pública y áreas correlativas (medio ambiente, saneamiento, protección social, educación), aplicando en el ámbito de
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la capacitación diversos mecanismos docentes presenciales, a distancia, itinerantes y los más variados recursos tecnológicos.
Unasur Salud dio muestra de su importancia en el terreno de la actuación conjunta de los países en el escenario internacional con ocasión de la Asamblea Mundial de la Salud de 2010, cuando los representantes de América del Sur articularon sus posiciones en diversas materias delicadas, como la falsificación y las patentes de medicamentos Debates y perspectivas Unasur Salud es un acuerdo intergubernamental que representa un excelente ejemplo de «cooperación Sur-Sur» 30, 31 y de «diplomacia de la salud» 32, 33 que los Ministerios de Salud y de Relaciones Exteriores de los países de América del Sur están desarrollando. Las iniciativas en salud descritas en el contexto de la Unasur establecen un nuevo marco para la diplomacia regional, pasando a orientar el diálogo y las condiciones del intercambio y de las modalidades de cooperación. La retórica política pasa a ser acompañada por acciones concretas, desarrolladas no solo a través de acuerdos bilaterales, sino también de iniciativas multilaterales, en las que los países interactúan aportando y recibiendo cooperación en áreas más desarrolladas y de mayor necesidad en cada uno de ellos. Se trata de un proceso de «diplomacia de la salud» sudamericano, coherente con las características más amplias de la integración regional, que supone la superación de las asimetrías entre los países y la acción internacional conjunta. La cooperación regional en el área de salud asume importancia especial, teniendo en cuenta la mayor identidad política y la similitud
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de la problemática a ser tratada, factores que potencian los posibles resultados de la cooperación horizontal. En especial la concepción de las redes de instituciones estructurantes, a ser coordinadas cada una por diferentes países, ya se constituye en estrategia de amplia participación regional, así como el mecanismo de promoción de líderes para la mejoría de la gobernanza en salud, cuyas acciones alcanzarán el conjunto y cada uno de los países de la región. El Plan Quinquenal 2010-2015 de Unasur Salud, aprobado por los Ministros de Salud, ofrece las bases políticas y técnicas para la cooperación entre los países, pues se basa en los principios de respeto a la autonomía de los países, alineamiento, apropiación y armonización. Por medio de él, el bloque político sudamericano se proyecta en diversas dimensiones, ya señaladas, así como también en la acción internacional conjunta. Además de acciones decisivas de la Unasur en la resolución de conflictos políticos regionales, tales como en los casos de la amenaza de golpe en Bolivia en 2008, y en el reciente conflicto Colombia-Venezuela, también Unasur Salud ha demostrado que puede ser un espacio de convergencia y armonización política. Además de ello, ya dio muestra de su importancia también en el terreno de la actuación conjunta de los países en el escenario internacional, por ejemplo, con ocasión de la Asamblea Mundial de la Salud de 2010, cuando los representantes de América del Sur articularon sus posiciones en diversas materias delicadas, como la falsificación y las patentes de medicamentos. Aunque no desconociendo las asimetrías existentes entre los países sudamericanos, se admite que la orientación política materializada en el Plan Quinquenal 2010-2015 de Unasur Salud representa una importante contribución para una integración basada en principios de solidaridad y complementariedad, que viene potenciando el desarrollo de la región y colaborando con la mejoría de las condiciones de vida y salud de los sudamericanos.
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Paulo M. Buss
Notas 1
Costa D., «América do Sul:Um novo espaço em construção», II Conferência Nacional de Política Externa e Política Internacional–O Brasil e o Mundo que vem aí, Brasília, Fundação Alexandre de Gusmão, 2007.
2
Simões A. J. F., «UNASUL: A América do Sul e a construção de um mundo multipolar», IV Conferência Nacional de Política Externa e Política Internacional, Textos Acadêmicos, Brasília, Fundação Alexandre de Gusmão, 2009.
3
Constituição Federal de 1988, artigo 40., parágrafo único, disponible en: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constitui%C3%A7ao.htm, acceso en 10/03/2010.
4
Santos E., «América do Sul», IV Conferência Nacional de Política Externa e Política Internacional, Textos Acadêmicos, Brasília, Fundação Alexandre de Gusmão, 2009.
5
Pinheiro Guimarães S., Desafios Brasileiros na Era dos Gigantes, Rio de Janeiro, Contraponto, 2005.
6
UNASUL., Tratado Constitutivo da União de Nações Sul-Americanas, disponible en: http:// www.itamaraty.gov.br/sala-de-imprensa/notas-a-imprensa/2008/05/23/tratado-constitutivo-da-uniao-de-nacoes-sul/?searchterm=constituiçãounasul, acceso en 10/03/2010.
7
Rivarola M., «Latinoamérica, identidad e integración. Integração da América do Sul», Textos Acadêmicos, vol. II, Brasília, Fundação Alexandre de Gusmão, 2009.
8
Bava S. C., «Gigante pela própria natureza», Le Monde Diplomatique Brasil 2009 Fev., p. 3.
9
Oualalou L., «Brasília oublie le ‘complexe du chien bâtard’», Le Monde Diplomatique 670 2010 Jan., p. 17.
10 Silva MAM e Melo BM., «Soja: a expansão dos negócios», Le Monde Diplomatique Brasil 2009 Fev., pp. 4-5. 11 Tautz C., «Da ALCA a IIRSA», Le Monde Diplomatique Brasil, 2009 Fev., pp. 7-8. 12 Gonzales G. T., «Pressão pela força», Le Monde Diplomatique Brasil, 2009 Fev., pp. 6-7. 13 Cassen B., «Resposta ao liberalismo», Le Monde Diplomatique Brasil, 2009 Fev., p. 9. 14 Carvalho C. E., «Passos importantes, muitas dificuldades», Le Monde Diplomatique Brasil 2009 Fev., pp. 10-11. 15 ORAS-CONHU, Plano Sub-regional de Saúde da Região Andina, Disponible en: http//www. orasconhu.org, acceso en 22/03/2010. 16 Mercosul Saúde, disponible en: http://www.mercosulsaudedevsite.com.br, acceso en 22/03/2010. 17 OTCA., disponible en http://www.otca.org.br, acceso en 22/03/2010. 18. SELA (Sistema Econômico Latinoamericano), «Experiencias de cooperación en el sector de la salud en América Latina y el Caribe. Balance crítico y propuestas de acción de alcance regional», Caracas, SELA, SP/RRC-ICSALC/DT núm. 2–10, 72 pp., 2010. 19. UNASUL Saúde, Plano Qüinqüenal 2010-2015. Disponible en: www.unasursalud.org, acceso en 2/02/2010.
La salud en el proceso de integración de América del Sur
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20 OPS/Oficina de Chile, Salud en Sudamérica 2008, Santiago, Chile: OPS (Documento de Análisis de Situación - PWR CHI/09/HA/01), 2009. 21 Gadelha C. A. G., «Desenvolvimento, complexo industrial da saúde e política industrial», Revista Saúde Pública [online], 2006, vol. 40, núm. espec. [cited 2009-07-26], pp. 11-23. 22 WHO, «Commission on Social Determinants of Health. Closing the gap in a generation. Disponible», en: http//www.who.int/socialdeterminants/the_commission/final_report/en, acceso en 22/01/2010. 23 CNDSS (Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde), «As causas das iniqüidades em saúde no Brasil – Informe final da CNDSS», disponible en: http://determinantes. saude.bvs.br/php/index.php, acceso en 22/01/2010. 24 OPS-Health Canada, «Chamado à Ação de Toronto para uma Década de Recursos Humanos em Saúde» (2006-2016), disponible en: http://bvsms-bases.saude.bvs.br/cgi-bin/wxis.exe/ iah/ms, acceso en 25/03/2010. 25 PAHO, «Health Agenda for the Americas», Washington, DC: PAHO, 2007, 34 pp. 26 OPS, XXVII Conferência Sanitária Pan-Americana. Metas Regionais em Matéria de Recursos Humanos para a Saúde (2007-2015), Washington, DC: OPS 2007, 3 pp. 27 ORAS-CONHU, Plan Andino de Recursos Humanos en Salud. Disponible en: http://www. orasconhu.org/index.php?IDIOMA=SP&plantilla=contenido&ncategoria1=31 acceso en 22/01/2010. 28 RINS/UNASUL, http://www.ins.gob.pe/portal, acceso en 12/05/2010. 29 RETS/UNASUL., http://www.rets.epsjv.fiocruz.br/home.php?Area=Noticia&Num=104, acceso en 12/05/2010. 30 Buss P.M., Ferreira J. R. , «Ensaio crítico sobre a cooperação internacional em saúde», Revista Eletrônica de Comunicação, Informação & Inovação em Saúde (RECIIS), 2010, 4(1): pp. 46-58. 31 Buss P.M., Ferreira J. R., «Diplomacia da saúde e cooperação Sul-Sul: As experiências da UNASUL Saúde e do Plano Estratégico de Cooperação em Saúde da Comunidade de Países de Língua Portuguesa (CPLP)», Revista Eletrônica de Comunicação, Informação & Inovação em Saúde (RECIIS), 2010, 4(1): pp. 81-93. 32 Kickbusch I., Silberschmidt G, Buss P. M., «Global health diplomacy: The need for new perspectives, strategic approaches and skills in global health», Bulletin of the World Health Organization, 2007, 85(3): pp. 230-232. 33 Kickbusch I., Berger C., «Global health diplomacy», Revista Eletrônica de Comunicação, Informação & Inovação em Saúde (RECIIS), 2010, 4(1): pp.19-24.