Revista Ecuatoriana de Pediatría by SEP-pichincha

VOL 13 No 2 a単o 2012

INDICE EDITORAL

TRABAJOS ORIGINALES Sarampion en la provincia del Tungurahua – Ecuador y sus manifestaciones clínico – epidemiológicas propias del virus importado.

Rosa Altamirano, Janett Velástegui, Hernan Calvopiña, Mayra Asas, Martha Salazar, Mónica Salazar, Martha Medina, Ibeth Segovia, Eliana Castro y Jenny Zea.. Servicio de Pediatría. Hospital Docente de Ambato Servicio Pediatría. Hospital Docente de Ambato

res casos.

Alexandra Vicente1,Astrid León2, Esther León3 ,Yazmina Lascano4 1 Residente 3 de Pediatría. Universidad Internacional del Ecuador 2 Jefe del Departamento de Pediatría. Hospital Carlos Andrade Marín 3 Pediatra. Hospital Carlos Andrade Marin. 4 Neumóloga Pediatra. Hospital Carlos Andrade Marin Esofagoplastia de Kimura: Un procedimiento alternativo para el tratamiento de pacientes con atresia de esófago complejas.

Paul Astudillo Neira1 ,Juan Jose Aguilar Astudillo2 ,Roberto Escobar Dávila3 1 Jefe de Servicio. Cirugía Pediátrica. Hospital Metropolitano. 1 Director de Posgrado. Cirugía Pediátrica. Universidad Internacional del Ecuador 2 Postgrado Cirugía Pediátrica. Universidad Internacional del Ecuador. 3 Médico Residente Hospital Pediátrico Baca Ortiz. ARTÍCULO DE REVISIÓN Defectos congénitos de la pared abdominal.

Freud Cáceres1, 2,Jorge Ramirez3, Patricia Herrera2. 1 Postgrado Pediatría. 2 3 Postgrado Cirugía Pediátrica. Universidad Internacional del Ecuador. Circuncisión en el recién nacido. ¿Continúa la controversia?

Roberto Escobar Dávila1 ,Paul Astudillo Neira. 1 Médico Residente. Hospital Pediátrico BACA ORTIZ. 2 Director de Posgrado Cirugía Pediátrica. Universidad Internacional del Ecuador. CASOS CLÍNICOS Accidente cerebro vascular isquémico: forma inusual de presentación de la Drepanocitosis. Mónica Cevallos T1 ,Darwin Calle M. Alexandra Urbina V. 1 Lider Servicio de Pediatría y Adolescentología. Hospital Eugenio Espejo. 2 Posgradista R3 Pediatría. Universidad Central del Ecuador.

INDICE Manejo del biloma: revisión.

F. Cáceres1, V. Juliá1, X. Tarrado1, A. Capdevila2, J Lerena1, JM Ribó1 Cirugía Pediátrica. 2Diagnóstico por la Imagen. AgrupacioSanitari Hospital Sant Joan de Déu-Clínic. Universitat de Barcelona. 1

Dermatitis de Berloque. A propósito de un caso.

M Monzavi1, Gagñay M1, D Latacunga1, N Ortiz1, A Rocano1 1 Hospital de Especialidades de FF. AA No1. Micobacterium causa de tos crónica subdiagnosticado en niños en el Ecuador.

Luis Alfredo Romero1, Gabriela Aguirre1 Servicio de Pediatría. Hospital San Francisco. Quito – Ecuador

Síndrome de Wolf-Hirschhorn ( deleción 4p 16.3 ): reporte de caso y revisión de la literatura. Jonathan Lozada1, PatricioProcel2 1

Endocrinólogo Pediatra. Metrofraternidad.

ólica del Ecuador

NORMAS DE PUBLICACIÓN

HOJA DE SEGUIMIENTO

EDITORIAL

LA CERTIFICACION Y RE-CERTIFICACIÓN: VISTA COMO UNA OPORTUNIDAD. La certificación de la calidad profesional de los médicos, tiene valiosos antecedentes en los países desarrollados y contundentes testimonios de países como México y Argentina. Estos procesos de evaluación, pretenden garantizar la calidad en las prestaciones médicas, para facilitar al paciente la elección de los médicos que voluntariamente se someten a ser examinados por sus pares. Es decir son esfuerzos para dar a los pacientes la mayor seguridad cuando requieren asistencia médica. En nuestro país, una vez expedida la LOES (Ley orgánica de educación superior) y publicado en el Registro Oficial No 298 de octubre de 2010, faculta “…al Consejo de Evaluación, Acreditación y Aseguramiento de la Calidad de la Educación Superior ( CEAACES )que desarrolle un examen de habilitación para el ejercicio profesional, en aquellas carreras que pudieran comprometer el interés público, poniendo en riesgo esencialmente la vida, la salud y la seguridad de la ciudadanía.” Citando el articulo 104 manifiesta que será el “CEAACES en coordinación con el SENESCYT, quienes determinarán la obligatoriedad del examen y expedirán el permiso respectivo para ejercer la profesión.” Obviamente deberíamos interpretar que se trata de una certificación profesional, que involucra directamente a la profesión médica, que está íntimamente ligada con la vida y el cuidado de la salud. En primer lugar deberíamos partir del perfil académico profesional de médico ecuatoriano y del médico general que el país necesita, definido por el perfil epidemiológico del Ecuador. Sin embargo nuestra mayor debilidad, es la falta de registro médico o subregistro, que nos obliga a referirnos a estadísticas internacionales o regionales. Tomaré como ejemplo el modelo Americano (EEUU) en donde existen dos niveles de certificación nacional para los médicos. El primer nivel conocido como USMLE ( United States Medical Licensing Examination) que consiste en una serie de exámenes obligatorios que los estudiantes de medicina deben ir aprobándolos progresivamente en tres partes: 1.- ciencias básicas, 2.- ciencias clínicas y el 3.- al terminar la carrera de medicina(PGY-1) una vez completado el primer año de práctica, en lo que se consideraba el internado rotativo o primer año de posgraduado. Todo este sistema bajo el control de la Junta Nacional de Examinadores Médicos ( National Board of Medical Examiners). Con la coordinación de la Junta Estatal de Licenciatura y registro, se verifica las credenciales del médico y se le otorga licencia o permiso para ejercer dentro de los límites estatales. El segundo nivel de certificación de formación académica es a nivel de posgrados, es voluntario. Está en manos del Comité Americano de Especialidades Médicas (American Boardof Medical Specialities. ABMS), que cubre las especialidades primarias y las subespecialidades. En el caso de pediatría el American Board of Pediatrics, con junta evaluadora para Pediatría y 18 certificados de subespecilidades pediátricas. En 2001, el ABMS, aprobó una resolución para generar un proceso de certificación continuada (maintenance of certification ), con el respaldo de todas las organizaciones médicas nacionales de los EEUU. Los requisitos y las destrezas o habilidades requeridas se dividen en cuatro categorías, a saber: »» Mantener una postura profesional intachable, sin limitaciones de ninguna clase impuestas por ninguna junta médica; »» Educación continuada vitalicia, que cumple los requisitos de calidad decretados por la Junta Nacional de la Especialidad; »» Pericia demostrada mediante aprobación de exámenes reglados, escritos y orales en la especialidad del médico y; 6

EDITORIAL

»» Asesoramiento práctico que demuestre una capacidad en consonancia con los niveles nacionales establecidos. En Latinoamérica existen los Consejos Nacionales de Certificación, cuyo principal objetivo es el promover programas certificados y confiables que aseguren la calidad de los profesionales por ellos certificados. La ejecución de los procedimientos de certificación están a cargo de la correspondientes entidades científicas. Las Sociedades Científicas para otorgar la certificación someten al peticionario a una prueba teórica y práctica con examen ante una comisión de expertos. Las Sociedades Científicas en el Ecuador, tenemos una gran oportunidad, de proponer a las instancias pertinentes, como CEAACESy SENESCYT, los mecanismos de certificación y re-certificación profesional en términos de seriedad y competitividad para ejercer una supervisión sobre los procesos de evaluación. Una iniciativa de trabajo conjunto ya la tuvo la Sociedad Ecuatoriana de Anestesiología, quien a más de trabajar para la promulgación de la Ley de ejercicio profesional del medico anestesiólogo, mantieneen la actualidad un programa de certificación de anestesiología con la aprobación del MSP, demostrando que se puede establecer un canal de participación entre lo público, lo privado y la academia. Dr. Paul Astudillo Editor

Trabajos originales BROTE DEL SARAMPIÓN EN LA PROVINCIA DEL TUNGURAHUA ECUADOR Y SUS MANIFESTACIONES CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICOS PROPIAS DEL VIRUS IMPORTADO Altamirano Rosa, Velástegui Janett, Calvopiña Hernán Asas Mayra, Salazar Martha, Salazar Mónica, Medina Martha, Segovia Ibeth, Castro Eliana, Zea Jenny Servicio de Pediatría. Hospital Docente de Ambato RESUMEN Se presentan las características clínicas y epidemiológicas del brote de sarampión resultantes del estudio prospectivo de los casos diagnosticados de esta patología que ingresaron al servicio de Pediatría del Hospital Docente Ambato en el período comprendido del 23 de septiembre al 21 de noviembre de 2011. Los mismos que corresponden al virus importado con sintomatología inusual y que difieren del virus autóctono. Palabras claves: sarampión, epidemiología, brote SUMMARY Clinical and epidemiological characteristics of measles outbreak are showed, resulting from prospective study of patients diagnosed with this pathology who wereadmitted to the Teaching Hospital Pediatric Ambato in the period from September 23to November 21, 2011. The same virus that correspond to the syntomatology unusual imported and native virus differ. Key word: measles, epidemiological, outbreak

INTRODUCCIÓN El Sarampión denominado clásicamente como primera enfermedad exantemática, es una enfermedad aguda altamente contagiosa, producida por un virus RNA de la familia de los Paramyxovirus1, parece ser antigénicamente estable. El virus es sensible a los rayos ultravioleta, al calor y al secado2, caracterizado por fiebre, conjuntivitis, coriza, exantema eritematoso, máculo papular, (manchas parduzcas que comienzan en la cara y luego se generalizan), que dura de 4 – 7 días, pequeñas manchas con centro blanco sobre base eritematosa en la mucosa bucal, conocidas como manchas de Koplik1.-4, las complicaciones como otitis, bronconeumonía, laringotraqueobronquitis son comunes en niños pequeños6. Se transmite por medio de las gotitas expulsadas al toser, hablar, reír o estornudar (macrogotas), pueden quedarse partículas en el aire (microgotas). Estas partículas entran en contacto con las Correspondencia: Dra. Rosa Altamirano. Servicio de Pediatría. Hospital Docente de Ambato. Tungurahua-Ecuador. Recibido: 03-marzo-2012 Aceptado: 06-diciembre-2013 Rev Ecua Pediat 2012;13(2): 8-13

mucosas de las vías respiratorias altas o conjuntivas. Es un virus muy contagioso3. Considerada enfermedad propia de la infancia, la viremia causada por la infección provoca una vasculitis generalizada, responsable de la aparición de diversas manifestaciones clinicas2. El período de incubación es de 8-13 días desde el momento de la exposición hasta el inicio de los síntomas y de unos 14 días desde la exposición hasta la aparición del exantema. La prevención se basa en la administración de vacunas contra el sarampión. En los países en desarrollo, siempre habrá epidemias locales de sarampión con una elevada morbilidad y mortalidad. (1.2). Según estimaciones de la OMS en el año 2011 hubo 158.000 muertes por sarampión en todo el mundo, es decir cerca de 430 por día. (3). En 1994, la Organización Panamericana de la Salud -OPS- y la OMS considerando la experiencia positiva de los países del Caribe Inglés, Cuba y Brasil propusieron la meta de eliminación del sarampión en la región de las Américas antes del 2000. En 1998 se inició la fase de erradicación del sarampión en esta región4.

Brote del sarampión En 1996 el Ecuador reportó los últimos casos de Sarampión virus autóctono del Sarampión. En 1999 el sarampión fue responsable del 10% de las muertes a nivel mundial entre niños menores de 5 años de edad. Al inicio de la década se reportaron 40 millones de casos,800.000 muertes anualmente, la mitad de los cuales ocurrieron en África. En el 2008 Ecuador notificó un caso importado de Europa Italia. En julio del 2011 el sistema de vigilancia de enfermedades febriles eruptivas no vesiculares del MSP del Ecuador detectó los 2 primeros casos relacionados con importación. El 31 de Agosto del 2011 se detectó un nuevo caso en la parroquia de Quisapincha – Ambato5, desde entonces ingresan al Servicio de Pediatría 104 niños en el período comprendido de Agosto a Noviembre del 2011, quienes presentaron cuadro clínico compatible con el diagnóstico de sarampión. Material y Métodos Se realizó el estudio prospectivo de sarampión en niños que ingresaron al Servicio de Pediatría del Hospital Provincial Docente Ambato en el período comprendido del 31 de agosto del 2011 al 21 de Noviembre del 2011.

Neumonía Grave.- Frecuencia respiratoria sobre 70 pm Temperatura mayor a 38.5 cianosis, apnea intermitente, respiración ruidosa y signos de deshidratación. Anemia: valores de hemoglobina menor a 12.5g/dl Muguet: Placas blanquecinas en boca producidas por el hongo cándida albicans. Desnutrición: Se clasificaron de acuerdo a las curvas de crecimiento del MSP-Ecuador De los 104 casos seleccionados se registraron las manifestaciones clínicas, procedencia del paciente al momento del ingreso. Todos los datos recopilados fueron procesados para conocer grupos étnicos mayormente afectados, procedencia, presentación de signos y síntomas, evolución de la enfermedad, complicaciones, patología asociada, así como la medicación prescrita. Tabla 1 Porcentaje del brote de sarampión según género atendidos en el HPDA de la provincia de Tungurahua-Ecuador entre los meses de septiembre a noviembre del 2011

SEXO Masculino Femenino TOTAL

N 59 45 104

Porcentaje 57% 43% 100%

Gráfico 1

Los casos seleccionados fueron 104, que tuvieron diagnóstico de Sarampión a su egreso. El diagnóstico de sarampión se realizó en consideración al nexo epidemiológico, y al cuadro clínico, caracterizado por diarrea, tos, fiebre exantema, conjuntivitis y en pocos casos se confirmó por pruebas de laboratorio examen serológico, hisopado de orofaringe, reacción en cadena de polimerasa, en orina aislamiento virológico del genotipo. Para el presente estudio se consideró los siguientes criterios de inclusión: PARA NEUMONÍA Neumonía leve.- Temperatura menor a 38.5 C, frecuencia respiratoria menor a 50 pm, dificultad para respirar leve y sin vómitos. Neumonía moderada.- Temperatura mayor a 38.5, frecuencia respiratoria sobre 50 pm, dificultad severa en respirar, aleteo nasal, tolerancia a la alimentación.

TABLA 2 Casos totales de Sarampión según lugar de procedencia atendidos en el HPDA de la provincia de Tungurahua-Ecuador entre septiembre a noviembre del 2011

AMBATO ATAHUALPA HUACHI HUACHI CHICO PASA PILAHUIN QUERO QUISAPINCHA Total

Frecuencia 9 1 1 1 1 1 3 87 104

Porcentaje 8,70% 1,00% 1,00% 1,00% 1,00% 1,00% 2,90% 83,70% 100,00% 9

Altamirano y colaboradores Gráfico 2

TABLA 5. Signos y síntomas más frecuentes presentados en los pacientes del brote de sarampión atendidos en el HPDA de la provincia de Tungurahua – Ecuador entre Septiembre a Noviembre 2011.

TABLA 3 Casos totales de Sarampión según grupo etáreo atendidos en el HPDA de la Provincia de TungurahuaEcuador durante septiembre a noviembre del 2011

EDAD < 1 año 33 1 - 4 años 50 5 - 9 años 11 10 - 13 años 10 TOTAL. 104

Signos y síntomas Fiebre Tos Erupción cutánea Conjuntivitis Coriza Diarrea Koplik Vomito

Frecuencia 101 94 104 77 48 73 57 5

Gráfico 5

Gráfico 3

TABLA 4 .- Antecedente de haber recibido vacunación antisarampionosa en pacientes afectados por el brote de sarampión atendidos en el HPDA de la provincia de Tungurahua entre septiembre y noviembre del 2011

DESCONOCE NO SI Total

Gráfico 4

Frecuencia Porcentaje 4 3,80% 87 83,70% 13 12,50% 104 100,00%

TABLA 6.- Complicaciones más frecuentes presentadas en los pacientes del brote de sarampión atendidos en el HPDA de la provincia de Tungurahua – Ecuador entre Septiembre a Noviembre 2011.

COMPLICACION Neumonía Crup sarampionoso Muguet Estomatitis herpética Desnutrición Gráfico 6

FRECUENCIA 104 16 39 7 29

Brote del sarampión TABLA 7 .- Número de casos positivos del brote de sarampión según comunidades de la provincia de Tungurahua – Ecuador atendidos en el HPDA, entre Septiembre a Noviembre 2011.

Frecuencia Porcentaje CALHUASIG CHICO 4 3,80% CALHUASIG GRANDE 13 12,50% CASIGANA 1 1,00% CHAUPILOMA 2 1,90% GALPON 1 1,00% H. LORETO 2 1,90% HUACHI CHICO 1 1,00% HUACHI PROGRESO 1 1,00% HUACHI TOTORAS 1 1,00% ILLAGUA CHICO 65 62,50% LA MATRIZ 1 1,00% LA MERCED 3 2,90% PASA 1 1,00% PILAHUIN 1 1,00% PISQUE 1 1,00% PURUNLOMA 1 1,00% QUERO 2 1,90% TONDOLIPE 2 1,90% YAYULIGÜI 1 1,00% Total 104 100,00%

Gráfico 8

TABLA 9 Severidad de Neumonía encontrada en pacientes del brote de sarampión atendidos en el HPDA de la provincia de Tungurahua – Ecuador entre Septiembre a Noviembre 2011.

NEUMONIA LEVE NEUMONIA MODERADA NEUMONIA GRAVE

CASOS 0 96 8

Gráfico 9

Gráfico 7

TABLA 10.- Relación entre sarampión y anemia encontrado en pacientes del brote de sarampión atendidos en el HPDA de la provincia de Tungurahua – Ecuador entre septiembre y noviembre del 2011

NO SI Total

Frecuencia Porcentaje 47 45,20% 57 54,80% 104 100,00%

Gráfico 10

TABLA 8 Relación entre sarampión y desnutrición encontrado en pacientes del brote de sarampión atendidos en el HPDA de la provincia de Tungurahua – Ecuador entre septiembre y noviembre del 2011

GRADOS Leve Moderada Severa Total

Frecuencia 18 6 5 29

Porcentaje 62% 20% 18% 100% 11

Altamirano y colaboradores Discusión y resumen de resultados El Sarampión constituye una de las infecciones que causan mayor mortalidad infantil, con más de medio millón de muertes al año a nivel mundial7. La vacunación de casi 700 millones de niños contra el sarampión mediante campañas de inmunización ha prevenido 4.3 millones de muertes. Pese a los programas de prevención e inmunización cada día mueren 400 niños. Por lo que se aconseja campañas de vacunación y seguimiento cada 2 a 4 años hasta que el sistema de atención en salud pueda proporcionar 2 dosis de vacuna antisarampionosa a todos los niños para evitar la circulación del virus2. En Ecuador con la introducción de la vacuna y la creación del Programa ampliado de inmunizaciones PAI en 1977 disminuyeron los casos de sarampión. En las Américas se declaró la interrupción de la transmisión endémica del sarampión en el año 20025. En nuestro país al no tener este problema por 10 años aproximadamente dejó de ser conocido en la práctica médica y al tener los primeros casos de niños ingresados al Servicio de Pediatría, se estudió el comportamiento de esta patología, haciendo hincapié en datos epidemiológicos, clínicos, así como su tratamiento, dado que el genotipo identificado no era el nativo sino el genotipo B3, circulante en África y EEUU. (Fuente: Ministerio de Salud Pública de Ecuador, Boletín Nº59) Este estudio se realizó desde el ingreso del 1º paciente el 23 de septiembre hasta el 21 de noviembre del 2011. Se registran 104 pacientes, 59(57%) pertenecientes al sexo masculino y 45 (43%) al femenino. El grupo étnico mayormente comprometido fue de 1 – 4 años con 50 casos, siguiéndolo el grupo de menores de 1 año con 33 casos, de 5 – 9 años 11 casos y se observó menor incidencia en niños de 10 – 13 años con 10 casos. La literatura menciona que el sarampión es una enfermedad propia de la infancia1, lo que en este estudio se confirma con una mayor incidencia en menores de 5 años. 12

La sintomatología predominante en el 100% de casos fue el exantema, 101 casos comienzan con fiebre, en menor porcentaje tos, conjuntivitis. Lo llamativo en la presentación de la sintomatología en los niños fue la diarrea que en la mayoría estuvo presente como signo inicial, característica propia del genotipo B3; luego de 2-3 días apareció el exantema en sentido céfalo – caudal, primero detrás de oreja- cuello y posteriormente en región malar- tórax - abdomen - piernas. La duración del exantema a diferencia del genotipo nativo, fue corta tres a cuatro días. La conjuntivitis caracterizada por secreción serosa, fotofobia, inyección conjuntival, y la fiebre alta precedían al exantema, la coriza no apareció en todos los casos y las manchas de Koplik se observó en 57 niños. El diagnóstico de Neumonía se confirmó en los 104 pacientes tanto por las manifestaciones clínicas de tos, taquipnea, como por Rx que por la severidad de la sintomatología fue catalogado como Neumonía, Neumonía Grave y Neumonía muy Grave, observándose que 74 niños presentaron Neumonía , 26 casos neumonía grave y 4 casos. Los niños menores de 5 años tuvieron neumonía grave y muy grave La literatura menciona como complicaciones la laringotraqueobronquitis, de los 104 pacientes 16 presentaron esta complicación al 4º día de la presentación de exantema. Es importante anotar que 28 niños tenían factores de riesgo asociados con desnutrición, y anemia. De 104 pacientes 56 de ellos que representa el 53% presentaron anemia de los cuales 19 pacientes cursaron con anemia grave y muy grave. El promedio de días que permanecieron en el Servicio de Pediatría fue de 7,4 casos requirieron 14 días y 1 caso 15 días. La población más afectada procedió de la parroquia de Quisapincha 87 casos (83,70%) zona rural, 9 casos (8,7%) de Ambato que es zona urbana y otros casos de las provincias de Chimborazo y Bolívar. Siendo la inmunización el procedimiento más idóneo para el control del sarampión, llama la atención que de 104 niños, 87 de ellos que corresponde al 83,70% reportaron los familiares no tener vacuna, 13 de ellos si tenían y 4 pacientes desconocían.

Brote del sarampión En el manejo antibiótico se consideró el uso de la ampicilina, y en los casos que presentaron complicaciones se utilizó cefalosporinas de tercera generación y Oxacilina, antihistamínicos porque estos niños presentaron prurito importante. Además vitamina A. Se mantuvieron normas de aislamiento estricto mediante el uso de bata, botas, gorro, guantes y restricción de visitas. Todavía no se disponen de antivirales eficaces selectivos para el virus del sarampión. Así aunque el virus del sarampión es sensible a la Ribavirina en cultivos celulares, la eficacia de tratamientos por vía aerosol no ha sido eficaces y solo por vía intravenosa se puede lograr ciertos efectos en sarampión agudo. Tratamientos con interferones no han demostrado aún su eficacia. La administración de vitamina A se ha demostrado que reduce la morbilidad y mortalidad del sarampión, especialmente reduce el riesgo de ceguera post sarampionosa. El virus del sarampión es un virus neurotropo capaz de invadir el Sistema Nervioso Central causando encefalitis e infecciones de nervios periféricos, resultando en sordera o ceguera como principal causa de ceguera en el 3º mundo7. En el estudio algunos pacientes cursaron con somnolencia durante la fase de estado No se observaron otras alteraciones neurológicas al término del estudio. De los 104 casos ingresados en el servicio de pediatría la mortalidad fue cero, la evolución indicará si aparecen casos de panencefalitis esclerosante subaguda, como una complicación tardía al sistema nervioso central de esta enfermedad. Agradecimiento : A todo el personal de Enfermería del Servicio de Pediatría, al Servicio de Imagenología y Laboratorio del Hospital Docente Ambato.

BIBLIOGRAFÍA 1. AABY P, BUKIT J. LISSE IN et al, Me aster mortality. State of nutrition and family structure: a community study from ginea – Bissan. J Infest Dis 1983; 147:693-701. 2. MSP y Bienestar Social, Programa Ampliado de inmunizaciones Paraguay. Bicentenario de la Independencia Nacional 1811-2011 3. http.//.Who.int/media centre/factsheets/fs286/ es/ accesado el 14 Nov 2013 4. Secretaria Distrital de Salud de Bogotá. 5. Ministerio de Salud Pública – Programa Ampliado de Inmunizaciones. Boletín epidemia tópica de sarampión. Ecuador 11-octubre -2011. 6. Reporte de brote de Sarampión entre Marzo y Junio 2011 (actualizados al 30-06-2011). 7. El virus del Sarampión. Fernández – Muñoz R, Melero JA .Familia Paramyxoviridae. Virus del sarampión y Virus Respitatorio Sincitial .En Carrasco L, Almendral JM, Editores, Virus patógenos-Madrid :Editorial Hélice ; 2006 p. 393-410 8. García Vera C, Aizpurria Galdeano P. La vacuna cuádruple vírica (Sarampión- rubéola-parotiditisvaricela) podría cuadruplicar la incidencia de convulsiones febriles en comparación con la administración separada de las vacuna triple vírica y varicela. Evid. Pediatr. 2010; 6:82 9. Boletín epidemiológico Ministerio de Salud Pública del Ecuador 11 octubre 2011http://www. opsecu.org/sarampión 10. Boletín epidemiológico N59 Ministerio de Salud Pública de Ecuador

HISTOPLASMOSIS DISEMINADA INFANTIL REVISION BIBLIOGRAFICA Y REPORTE DE TRES CASOS Alexandra Vicente1, Astrid León2, Esther León3, Yazmina Lascano4 Residente de Pediatría. Universidad Internacional del Ecuador1; Jefe del Departamento de Pediatría, Hospital Carlos Andrade Marín2; Médico Tratante de Pediatría Hospital Carlos Andrade Marín3. Médico Tratante de Neumología Pediátrica 4 Hospital Carlos Andrade Marín/Hospital Metropolitano

RESUMEN La histoplasmosis es la micosis sistémica más frecuente del ser humano, se presenta principalmente en menores de 2 años de edad y en inmunodeprimidos. Las características de crecimiento, transmisión y patogénesis de este hacen que ciertas zonas del Ecuador sean propicias para su diseminación. Se reporta tres casos clínicos de niños diagnosticados y tratados en Quito en los últimos 3 años, uno de los cuales procedía de la sierra y los dos siguientes del subtrópico. En 2 de los 3 casos se encontraron exposición a excrementos de pollo y murcielago El cuadro predominante en el primer caso fue respiratorio: tos, disnea y fiebre mientras que en los restantes la presentación fue diseminada grave: fiebre prolongada, vómito, diarrea, dolor y distensión abdominal, adenopatías retroperitoneales y cervicales, el componente común a todos fue la hepatoesplenomegalia. En ninguno de ellos se logró identificar una inmunodeficiencia específica. Todos fueron diagnosticados por biopsia, de pulmón el primero, y de ganglios los dos últimos. Los tres fueron tratados con anfotericina B en la fase inicial y posteriormente con itraconazol, con evolución satisfactoria. Clásicamente la histoplasmosis se asocia a deterioro del sistema inmunológico, sin embargo se sabe que en los niños sobre todo menores de 2 años esta infección no suele relacionarse con inmunocompromiso. Las manifestaciones predominantes fueron: hepatoesplenomegalia, adenopatías cervicales y retroperitoneales. Se debe prestar especial atención a esta etiología en la población infantil ecuatoriana expuesta a factores de riesgo. Palabras clave. Histoplasmosis diseminada, hepatoesplenomegalia, adenomegalias, fiebre. ABSTRACT Histoplasmosis is the most common systemic mycosis of humans, it occurs mainly in children under 2 years of age and immunocompromised. The Histoplasma’s characteristics of growth, transmission and pathogenesis make areas of Ecuador conducive to its spread. Three cases of children diagnosed and treated in Quito in the last three years, one of which came from the sierra region and the two following come from subtropics, In 2 of the 3 cases were found exposure to chicken and bat droppings. The predominant symptomatology in the first case was respiratory: cough, dyspnea and fever while in the other presentation was gastrointestinal: vomiting, diarrhea, abdominal pain and distension, retroperitoneal lymphadenopathy, cervical lymphadenopathy, condition that warranted PICU; but the component common to all was the hepatosplenomegaly. In none of them was able to identify a specific immunodeficiency. All were diagnosed by biopsy, the first case lung’s biopsy, lymphadenopathy’s biopsy the others. All three were treated with amphotericin B in the initial phase and then with itraconazole, with satisfactory evolution. Classically, histoplasmosis is associated with decreased immune system, however it is known that especially children younger than 2 years this infection is not usually associated with immunocompromised.. The predominant clinical manifestations were: hepatosplenomegaly, lymphadenopathys cervical and retroperitoneal. All should pay special attention to this etiology in Ecuadorian children exposed risk factors. Keywords: Disseminated histoplasmosis, hepatosplenomegaly, lymphadenopathy, fever

Correspondencia: Dra. Alexandra Vicente. Servicio de Peditría. Hospital Carlos Andrade Marín. Quito-Ecuador. Recibido: 02-agosto-2013 Aceptado: 06-diciembre-2013 Rev Ecua Pediat 2012; 13(2): 14-22

Histoplasmosis diseminada infantil INTRODUCCIÓN La histoplasmosis es la micosis sistémica de mayor prevalencia en el ser humano. Predomina en menores de 2 años de edad y en pacientes inmunocomprometidos(11) La gravedad del cuadro fluctúa desde una infección asintomática autolimitada hasta un proceso infiltrativo generalizado que puede llevar a la muerte; aunque los síntomas de la enfermedad sólo ocurren en 5% de la población infectada (10). En pacientes con VIH, la incidencia global de la forma diseminada progresiva es de 0,9 %, y aumenta en zonas endémicas hasta 2 – 5% (18). En Estados Unidos de Norteamérica se estima que 40 millones de personas han padecido la enfermedad y que existen 200000 nuevos casos anuales (11). La histoplasmosis es una micosis sistémica que afecta al sistema retículo endotelial del hombre y de los animales; fue descrita a principios del siglo pasado en trabajadores de la construcción del canal de Panamá, por el médico Samuel Darling (14,16). Es causada por el hongo dimórfico Histoplasma capsulatum del cual se distingue 2 variedades patógenas para el hombre: H. capsulatum var. capsulatum, endémica en América e H. capsulatum var. duboisii, endémica en África (4) . Tiene su hábitat natural en forma de micelio en el suelo de cuevas, criaderos, minas y edificios deshabitados contaminados con excrementos de murciélagos, gallinas, palomas y otras aves (14,17), en tanto que su forma de levadura se encuentra en los tejidos animales parasitados, en el interior de las células del sistema monocítico – histiocitario(6). Los seres humanos y otros animales se infectan por inhalación de las microcodinias o micelios, y los brotes epidémicos se producen por el ingreso a grutas, la limpieza de gallineros, la utilización de heces de aves como fertilizantes o por la remoción de tierra durante la ejecución de obras públicas, en lugares contaminados (17). Compromete más a hombres que a mujeres, con una relación de 6:1 (10). Esta infección fúngica es de distribución geográfica amplia, que afecta a más de 60 países; sin embargo, su incidencia es más alta en América (figura 1). Las áreas endémicas son las zonas de clima templado, subtropical o tropical húmedo, próximas a cursos de agua dulce, sobre todo los valles de grandes ríos (Ohio, Mississippi, Missouri en Norteamérica, en México y del istmo centroamericano, cuenca de los ríos Orinoco,

Magdalena, Amazonas, Paraná, de la Plata y Serra do Mar de Brasil) (6).

Figura 1. Distribución geográfica de Histoplasma capsulatum en América (14) (Tomado de Sánchez, Miguel, (2009). Histoplasmosis, la micosis del viajero, ENF INF MICROBIOL, Cuernavaca, Morelos, México, 29 (3): pág.113 fig N°3)

En América Latina predominan las formas respiratorias agudas, que corresponden a infecciones primarias sintomáticas, y las formas diseminadas progresivas relacionadas con el SIDA (6, 17). En Ecuador, país con zonas tropicales y subtropicales, considerado uno de los más ricos en biodiversidad ornitológica, donde además se han difundido las granjas avícolas para efectos comerciales, han surgido casos cada vez más frecuentes de histoplasmosis diseminada en niños previamente sanos (12). (no existen del Ecuador en el MSP) MANIFESTACIONES CLÍNICAS La intensidad de la afección y, por consiguiente, la forma clínica que se desarrollará dependen del número de conidias inhaladas, de la integridad de la respuesta inmune del hospedero; pacientes inmunocomprometidos pueden infectarse inclusive con una exposición inocua (17, 6, 11, 1). El tiempo de incubación de es 14 días (7). Las microconidias penetran al tracto respiratorio por inhalación y, por su pequeño tamaño alcanzan los alvéolos del hospedero, y a 37 °C se convierten en levaduras y sobreviven en el interior de los macrófagos que las transportan a todos los órganos por vía hemática y linfática. 15

Vicente A y colaborades Después de varias semanas, se desarrolla la inmunidad específica mediada por células T y se activan los macrófagos logrando así dar muerte al microorganismo (4). Se han descrito varias formas clínicas de la infección, de las cuales las siguientes son más comunes en niños: (4) 1. HISTOPLASMOSIS PULMONAR AGUDA En la mayor parte de pacientes se trata de una infección asintomática, autolimitada o con síntomas leves de tipo gripal en escolares y adoloscentes (17). Un grupo puede presentar complicaciones como linfadenitis mediastínica, granuloma mediastínico, enfermedad cavitaria crónica, mediastinitis fibrosa,y broncolitiasis, manifestadas por disnea, tos, sibilancias y en ocasiones hemoptisis, síndrome de vena cava superior, insuficiencia cardíaca e incluso compresión de la vía aérea. 2. HISTOPLASMOSIS DISEMINADA Ocurre en el 10% de los casos (7). En niños muy pequeños o en individuos severamente inmunocomprometidos, como los pacientes con SIDA o transplante (11, 1, 20, 13). Puede ser: 2.1. HISTOPLASMOSIS DISEMINADA AGUDA

HISTOPLASMOSIS DISEMINADA CRÓNICA Puede presentarse como fiebre de origen desconocido. La hepatoesplenomegalia se presenta en el 89% de los lactantes (9). Las radiografías de tórax se caracterizan por infiltrados difusos, cavitaciones, adenopatías hiliares; sin embargo en 40% a 50% de inmunocomprometidos la Rx tórax puede presentarse normal.

Se presenta en las primeras semanas después una infección pulmonar aguda. Los síntomas incluyen escalofríos, fiebre alta, malestar general, anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, pérdida de peso, tos seca y dificultad respiratoria. Los niños pequeños no toleran la infección primaria y desarrollan infecciones diseminadas abrumadoras. Puede existir también neutropenia como resultado secundario de una sepsis bacteriana. Al examen clínico hay hepatomegalia, que ocasionalmente se asocia con ascitis e ictericia. La linfoadenopatía está presente en uno de cada tres casos. También puede verse ocasionalmente ulceración orofaríngea (4)

En adultos, se ha evidenciado otras formas clínicas:

2.2. HISTOPLASMOSIS PROGRESIVA (SUBAGUDA)

Epididimitis, prostatitis y osteoarticular(4).

DISEMINADA

Es la enfermedad que no ha mejorado después de al menos 3 semanas de observación y se asocia con clínica o pruebas radiológicas y / o de laboratorio de compromiso extrapulmonar. Las formas progresivas diseminadas se observan 16

con mayor frecuencia en niños menores de dos años y en adultos mayores del sexo masculino, aún en ausencia de antecedentes claros de inmunodeficiencia (7). Sin embargo, la causa más común de histoplasmosis diseminada progresiva es la infección avanzada por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH); las leucemias linfoblásticas tratadas con medicamentos antiblásticos, los linfomas, los pacientes que reciben corticosteroides en altas dosis durante lapsos prolongados, los receptores de trasplantes de órganos sólidos con rechazo crónico, los que presentan enfermedades autoinmunitarias y los enfermos tratados con anticuerpos monoclonales contra el factor de necrosis tumoral (7,11,20,13). Se presenta con sudoración, pérdida de peso, fiebre, síntomas respiratorios, hepato-esplenomegalia, crecimiento ganglionar y lesiones de piel y mucosas. Un subgrupo de pacientes puede sufrir una enfermedad fulminante con shock séptico, coagulopatía diseminada y falla multiorgánica (17)

3. HISTOPLASMOSIS PULMONAR CRONICA Es rara en niños, se puede presentar como opacidad lineal y consolidación pulmonar fibro-cavitaria. Los factores de riesgo para la histoplasmosis pulmonar crónica son el sexo masculino, la edad mayor de 50 años, la raza blanca, el hábito de fumar y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica(7, 8). 4. FORMAS ATÍPICAS

DIAGNOSTICO Si la histoplasmosis se diagnostica rápidamente, el tratamiento antifúngico es muy eficaz(9).

Histoplasmosis diseminada infantil RX TORAX Se aprecia adenopatías hiliares o linfadenopatía mediastinal e infiltrados lobulares que generalmente se resuelven en varias semanas o meses. El derrame pleural se produce en aproximadamente el 10% de adultos y menos del 5% de niños con histoplasmosis aguda. Son raros: Granuloma mediastínico, fibrosis mediastinal y pericarditis. (4) TEST DE PIEL Al igual que en las pruebas de tuberculina, una prueba cutánea positiva para la histoplasmosis es indicativa de exposición y 80% a 90% de las personas son positivos sin evidencia de enfermedad activa en las zonas endémicas. Por el contrario, hasta en el 50% de pacientes inmunocomprometidos con enfermedad diseminada el resultado puede ser negativo en las pruebas cutáneas. Pruebas de falsos positivos en piel se han visto en pacientes con blastomicosis y coccidioidomicosis. (4) LABORATORIO Las pruebas serológicas son positivas en el 90% de los pacientes con enfermedad sintomática. Hay dos tipos principales de ensayos que miden los anticuerpos anti-H. capsulatum: prueba de inmunodifusión (ID)(2) ,la cual se realiza en el Instituto Nacional de higiene y medicina tropical “Leopoldo Izquieta Pérez”(12) ; y la prueba de fijación del complemento (CFT). La sensibilidad de la ID y los ensayos de CFT es de aproximadamente 80%. La prueba llevada a cabo en orina (antigenuria) es de gran utilidad en las formas crónicas y diseminadas progresivas de la enfermedad, con sensibilidad del 90%. En pacientes con formas pulmonares crónicas severas, la sensibilidad es del 75%, pero solo alcanza un 10-20% en las formas leves y durante la primoinfección. La prueba también puede realizarse en lavados broncoalveolares de pacientes con SIDA. En el sistema nervioso central, la detección del antígeno es menos sensible que la de anticuerpos. La medición de antígenos también puede ser usada para controlar la evolución del tratamiento ya que los niveles disminuyen con la terapia y persisten elevados cuando se presentan fallas

en el tratamiento (14). Incrementos mayores de 4 unidades indican una recaída de la enfermedad (10,11, 16) . La detección del antígeno del polisacárido del hongo en suero (antigenemia), en orina (antigenuria) y en líquido de lavado broncoalveolar, se realiza mediante radioinmunoanálisis e inmunoanálisis enzimático (ELISA) de inhibición y captura. Útil en las formas pulmonares agudas por inóculos grandes, cuando todavía no se pueden detectar anticuerpos, en pacientes inmunocomprometidos, y como seguimiento del tratamiento. Las muestras de orina tienen mayor sensibilidad, hasta 90 % en enfermedad diseminada (21). HISTOPATOLOGIA El examen histológico en general muestra la formación de granulomas, en los ganglios afectados se aprecia diferentes grados de caseificación central con un entorno de cápsula fibrosa que evita la propagación del microorganismo (15). Las coloraciones de Grocott-Gomori metenaminanitrato de plata y ácido periódico de Schiff [PAS] son las más útiles para la visualización de las levaduras en el interior de los macrófagos, con células epitelioides y células gigantes multinucleadas (15). CULTIVO Los cultivos de médula ósea o sangre son útiles en pacientes con histoplasmosis pulmonar crónica o diseminada, siendo positivo en 50-85% de los casos. El organismo es de crecimiento lento, requiere de 2 a 4 semanas para que aparezcan las colonias. Cultivos de esputo son positivos en sólo dos tercios de los pacientes con enfermedad cavitaria y en menos de un tercio de los pacientes con enfermedad crónica o no cavitaria(17). DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (4) La primoinfección pulmonar se debe diferenciar de tuberculosis y coccidioidomicosis primaria, de la neumonía atípica viral, la fiebre Q y otras virosis respiratorias. La forma pulmonar crónica con la tuberculosis avanzada y la coccidioidomicosis cavitaria. Las diseminaciones crónicas se radiológicamente a la sarcoidosis.

parecen 17

Vicente A y colaborades Las formas diseminadas graves, con malaria crónica, la brucelosis, la enfermedad de Hodgkin y otros linfomas. Las lesiones ulcerosas cutáneas o mucosas simulan las producidas por la leishmaniasis cutáneomucosa, la paracoccidioidomicosis, la tuberculosis, el cáncer, la sífilis terciaria y el molusco contagioso. TRATAMIENTO Las indicaciones del tratamiento y regímenes pediátricos son similares a las de los adultos pero el desoxicolato de anfotericina B es mejor tolerado en infantes. Histoplasmosis pulmonar aguda Desoxicolato de anfotericina B (1mg / kg al día) de 4 a 6 semanas, o Anfotericina B por 2-4 semanas seguido de itraconazol (5-10 mg / kg al día distribuido en 2 tomas, no más de 400 mg al día) (4, 19). Si ese tratamiento falla se recurre a anfotericina B i/v hasta una dosis acumulativa de 35 mg/k. Histoplasmosis diseminada progresiva Anfotericina B desoxicolato (1mg/kg al día durante 4-6 semanas) o, Anfotericina B desoxicolato (1mg/kg al día durante 2 - 4 semanas) seguido de itraconazol (5-10mg/kg al día en 2 dosis divididas) para completar 3 meses de la terapia en infecciones severas. (19). Dosis acumulada 35mg/kg. (2) El tratamiento prolongado con anfotericina B puede ser necesario para los pacientes con enfermedad grave, con grandes cargas de hongos, en particular lactantes que no responden al tratamiento, pancitopenia, coagulopatía, ulceración gastrointestinal, meningitis y en los pacientes gravemente afectados que han recibido terapia con antagonistas de TNF, que tienen inmunodeficiencias primarias o congénitas que no pueden ser revertidas. No se recomienda el uso de itraconazol como único tratamiento de la histoplasmosis diseminada, a menos que el niño tenga síntomas leves a moderados. El itraconazol puede ser considerado como tratamiento primario si la evolución clínica y los hallazgos de laboratorio se siguen de cerca. Se debe realizar niveles séricos de itraconazol para asegurar una exposición adecuada al fármaco. (19) 18

Es importante monitorizar los niveles de antígeno durante el tratamiento y por 12 meses después de que la terapia ha terminado. El nivel de antígeno de la sangre disminuye rápidamente (dentro de 2 semanas), mientras que el nivel de antígeno en orina puede disminuir más lentamente y puede persistir en bajas concentraciones durante varios meses antes de que la antigenuria se resuelva totalmente. (19) REPORTAMOS TRES CASOS que se han presentado en los últimos tres años en niños: Primer caso Se trató de un lactante mayor masculino de 1 año 2 meses de edad atendido en el año 2011 en el Hospital Metropolitano proveniente de Quito, en quien no se describió factores de riesgo, 2 meses de evolución cuya principal sintomatología fue alza térmica, decaimiento, la auscultación pulmonar evidenció murmullo vesicular disminuido en bases pulmonares, estertores basales de predominio izquierdo, inicialmente fue tratado como una neumonía atípica, se descartó tuberculosis; presentó además hepatoesplenomegalia y pancitopenia, se inició tratamiento como sepsis de etiología bacteriana, y al no obtener respuesta favorable se trató como una infección micótica con fluconazol. Se realizó biopsia de pulmón, donde se llegó al diagnóstico de histoplasmosis. Fue tratado con anfotericina B y luego itraconazol con evolución satisfactoria(3). Segundo caso Preescolar masculino de 2 años 4 meses de edad, atendido en el 2013 en el Hospital Carlos Andrade Marín, tras ser transferido desde Santo Domingo de los Tsáchilas, donde residía en una vivienda en cuyo ático habitaban murciélagos. El cuadro clínico de un mes de evolución, caracterizado por alza térmica, vómito, diarrea, dolor y distensión abdominal. Al examen físico se encontró un mal estado general, deshidratación, irritabilidad, fiebre, adenopatías cervicales de hasta 1.5 cm, móviles y dolorosas, hepatomegalia de borde lisos que llegaba hasta 12 cm bajo reborde costal y extendida hasta nivel de la línea media clavicular izquierda. Se realizó una TAC de abdomen donde se encontró adenopatías retroperitoneales además de hepato /esplenomegalia importante. Los exámenes de laboratorio reportaron leucocitosis moderada, anemia leve y plaquetas levemente disminuidas. Se realizó una biopsia de

Histoplasmosis diseminada infantil ganglios mesentéricos obtenidos por laparotomía exploratoria, observándose la presencia del Histoplasma en líquido ascítico, en hígado y en ganglios mesentéricos. Ingresó en UCIP, fue tratado con anfotericina B y luego itraconazol. Al momento, 8 meses más tarde se encuentra asintomático, con recuperación nutricional y hepatoesplenomegalia en remisión.

En los exámenes de laboratorio se evidenció anemia, plaquetopenia, con estudio de médula ósea normal. Se realizó una Rx de tórax (figura No. 3) que mostró un mediastino ancho. En TAC de tórax se apreció infiltrado intesticial micronodular, en TAC de abdomen además de la hepatoesplenomegalia, presentó múltiples adenopatías retroperitoneales. (figura No. 4 y 5)

Tercer caso Lactante mayor masculino de 1 año de edad visto en junio de 2013 en el Hospital Carlos Andrade Marín, procedente de un sector rural de Santo Domingo de los Tsáchilas (Santa Martha) donde tenía contacto con un plantel avícola. Presentó un cuadro de una semana de evolución caracterizado por distensión abdominal, alza térmica, deposiciones mucosas abundantes, vómitos alimentarios frecuentes, edema de miembros inferiores, irritabilidad, decaimiento e hiporexia.

Figura No. 3 Rx de tórax: Ensanchamiento del mediastino e incremento de trama hiliar

Al examen físico se encontró en mala condición general, álgico, hipoactivo, taquicárdico, taquipneico, febril, desnutrido moderado, palidez generalizada, irritabilidad al manejo, masa a nivel cervical derecha 5 cm de diámetro dolorosa, regular, dura, no móvil, abdomen distendido, poco depresible, tenso, muy doloroso a la palpación, bazo palpable, de consistencia dura a 3 cm bajo el reborde costal, hígado de consistencia dura, y bordes regulares a 10 cm bajo reborde costal, circulación colateral evidente, masa dura, móvil, dolorosa en hipogastrio de aproximadamente 5 centímetros de diámetro, perímetro abdominal de 48cm. Extremidades inferiores con edema: ++/+++, frío, que dejaba fóvea.

Figura. No. 4 TAC tórax: Opacificación bilateral en vidrio esmerilado, imágenes micronodulares difusas en ambos campos

Figura 2: Estado clínico al ingreso del paciente: emaciación, hipoactividad, palidez, edema generalizado, gran distensión abdominal, circulación colateral

Figura No. 5 TAC abdomen: Esplenomegalia, conglomerados ganglionares en retroperitoneo y resto del abdomen.

Vicente A y colaborades Se obtuvo una biopsia de un ganglio cervical, que reportó: Ganglios linfáticos benignos, 6 formaciones nodulares de superficie lobulada de color rosado, amarillento de 0.5 x 4 x2 x 1 cm, al corte de superficie blanquecina. El estudio microscópico demostró ganglios linfáticos cubiertos por cápsula fibronectiva, histiocitos con amplio citoplasma contienen su interior numerosas estructuras levaduriformes con cápsula periférica, morfológicamente compatibles con Histoplasma capsulatum. Histoquímica: Pas y Grocot: positivo para hongos. (Figura 6 A y B)

Figura 6.A Coloración PAS Estudio patológico de ganglios cervicales Flechas: Histoplasma capsulatum dentro de los histiocitos. N: neutrófilos. M: macrófagos

Figura No. 6B Coloración de Grocot, biopsia ganglios cervicales. Flechas: Histoplasma capsulatum dentro de los histiocitos

Con el diagnóstico de Histoplasmosis establecido, se inició anfotericina B a dosis 1mg/kg/d diariamente. Además presentó signos clínicos de sepsis con hemocultivo positivo para E. coli y Klebsiela con reactantes de fase aguda elevados, que debió ser manejado con carbapenémicos. Durante su evolución clínica, el paciente al tercer día presentó una crisis convulsiva tónico clínica generalizada, se solicitó una TAC simple de 20

cráneo que mostró edema difuso de parénquima sin otras alteraciones evidentes. Recibió 30 días de anfotericina B IV. Fue dado de alta con itraconazol, el cual debe completar por 3 meses durante los cuales permanecerá en controles clínicos y laboratoriales por consulta externa. (Figura 7)

Figura No. 7 Evolución clínica con tratamiento de Anfotericina B

DISCUSIÓN La histoplasmosis es una infección común en muchas regiones del mundo, principalmente en el continente americano, sin embargo los reportes en niños son relativamente pocos. Resulta interesante observar el surgimiento de casos cada vez más frecuentes de histoplasmosis diseminada en niños previamente sanos en Ecuador, país megadiverso, uno de los más ricos en variedades de aves y murciélagos en el mundo, cuenta con zonas tropicales y subtropicales. Además, cabe mencionar, que en múltiples áreas del país, en especial Santo Domingo de los Tsáchilas, se han difundido las granjas avícolas para efectos comerciales bajo la figura de microempresas familiares que no cuentan con la tecnificación ni manejo de desechos adecuado. Estas condiciones sumadas a la inmunidad inmadura propia de los infantes, han influenciado en que los niños pequeños que habitan en zonas de riesgo, sean más susceptibles a sufrir la infección diseminada. Tal fue el caso de nuestra serie, donde los tres pacientes fueron menores de 3 años de edad, 2 de ellos provenían de la zona subtropical de Santo Domingo de los Tsáchilas y en ninguno pudo demostrarse inmunodepresión primaria.

Histoplasmosis diseminada infantil Los mayores problemas de esta micosis son: la escasa información que tienen las instituciones de salud pública sobre la histoplasmosis, el desconocimiento de la incidencia real de esta infección y la enfemedad (casos progresivos), las manifestaciones clínicas poco características, de lenta evolución y muy variables, y la pobre formación de los médicos en temas de micología médica. En el caso de la histoplasmosis asociada al SIDA, debemos agregar la baja condición socio-económica y cultural de la mayor parte de los pacientes. El mayor reto para el médico es sospechar y reconocer tempranamente la enfermedad, dado que usualmente se mimetiza con otras entidades como linfoma, tuberculosis y malaria, más comunes en nuestro medio. Una vez realizado el diagnóstico adecuado e iniciado el tratamiento con anfotericina B, se presenta una excelente evolución del paciente, como se describe en la serie de casos presentada. BIBIOGRAFÍA 1. Borges-Costa, Joao, Marques, T., Soarez, L., Sacramento, M. (2011) Progressive disseminated histoplasmosis as a presentation of AIDS in a patient from Congo: the role of skin biopsy. Tropical doctor. 41, 251-252. 2. Connolly PA, 2007, Detection of histoplasma antigen by a quantitative enzyme immunoassay, Clin Vaccine Immunol. ;14(12):1587 3. Chimbo, Tania, Calderón Ramiro, (2013), Histoplasmosis Diseminada, Rev. Metro Ciencia, 21(1); 16-21 4. Fischer, Gilberto, (2009), Histoplasmosis in children, Paediatric Respiratory Reviews, 10 172–177 5. Kauffman Carol A. (2007) histoplasmosis: a Clinical and Laboratory Update, Clinical Microbiology Review, vol. 20 no. 1 115-132. 6. Kielgman; Robert, Nelson textbook of pediatrics 18th edition, 2007, chap 235. Philadelphia, 7. Negroni, R. (2011). Histoplasmosis en América Latina. Biomédica Revista del Instituto Nacional de Salud, 3 (3), 301 – 304. 8. Hage CA, Kirsch EJ, 2011, Histoplasma antigen clearance during treatment of histoplasmosis in patients with AIDS determined by a quantitative

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ESOFAGOPLASTIA DE KIMURA: UN PROCEDIMIENTO ALTERNATIVO PARA EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON ATRESIA DE ESÓFAGO COMPLEJA Astudillo Neira Paul Esteban1, Aguilar Astudillo Juan José2 ,Roberto Escobar Davila3 1

Jefe de Servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital Metropolitano. Quito - Ecuador Director de Posgrado de Cirugía Pediátrica Universidad Internacional del Ecuador 2 Residente de Posgrado de Cirugía Pediátrica Universidad Internacional del Ecuador 3 Médico residente Hospital Pediátrico Baca Ortiz 1

RESUMEN Describimos la técnica de elongación secuencial extratorácica de Kimura (EEK) para el tratamiento de pacientes con atresia esofágica (AE) compleja y cabos distantes, como una propuesta quirúrgica alternativa a la sustitución esofágica. Presentamos una revisión de 6 pacientes con AE ( 3 Tipo III, 3 Tipo I) sometidos a protocolo de EEK en el período 2008 – 2012. La edad media de inicio de las elongaciones fue 10 meses. Recibieron un promedio de 3 elongaciones del cabo proximal, con un intervalo de 3 a 6 meses meses entre cada elongación. La reconstrucción esofágica definitiva fue efectuada alrededor de los dos años de edad. En una niña se la realizó luego de una esofagocoloplastia fallida. Tres de los 6 pacientes intervenidos Procedimiento de KIMURA, presentaron estenosis que requirió una esofagoscopía y dilatación. En dos niños se determinó ERGE y fueron sometidos a cirugía antirreflujo. La esofagoplastia de Kimura es un procedimiento útil en casos seleccionados de pacientes con AE con cabos distantes y complicados, y puede ser utilizado como alternativa al reemplazo esofágico. En una niña el cabo esofágico inferior fue muy corto que ameritó una sustitución con colon. Palabras clave: Atresia esófago, cirugía, neonato

ABSTRACT The objective of this study was to describe the sequential elongation extra thoracic KIMURA`s technique (EEK) for the treatment of patients with Esophageal Atresia (EA ) complex and long gap, as an alternative to surgical proposal esophageal replacement. We present 6 patients with AE ( 3 Type III , 3 Type I ) undergoing EEK plan during the period 2008-2012 . The average age of onset was 10 months. They received an average of 3 out stretching the proximal esophagus, with an interval of 3 to 6 months between each stretch. The definitive esophageal reconstruction was performed about two years old. In a girl was made after a failed esophagocoloplasty . Three of the 6 patients operated KIMURA`s technique developed stenoses and was necessary endoscopic dilatation. In two children was determined GERD and underwent anti reflux surgery. The esophagoplasty Kimura`s technique is a useful procedure in selected cases of patients with AE distant headlands and complicated, and can be used as an alternative to esophageal replacement Key word: esophageal atresia, surgery, newborn

INTRODUCCION La atresia esofágica es la interrupción congénita de la luz esofágica, que puede presentarse con o sin comunicación con la vía aérea. De etiología Correspondencia: Dr. Paul Astudillo. Servicio Cirugía Pediátrica. Hospital Metropolitano Quito-Ecuador. Recibido: 24-marzo-2013 Aceptado: 08-agosto-2013. Rev Ecua Pediat 2012; 13(2): 23-6

desconocida, se presenta en 1 de cada 4.000 nacidos vivos.3-12 Con el desarrollo de los cuidados intenstivos neonatales, anestesia pediatrica y desarrollo tecnológico, en la actualidad la sobrevida supera el 90%, falleciendo unicamente aquellos pacientes con malformaciones asociadas muy severas, como se describe en la clasificación pronóstica de Montreal o la clasificación propuesta por Spitz, siendo más de la mitad de los fallecidos, por causa de cardiopatías congénitas graves17-18-20. Los niños con atresia esofágica, se asocian con frecuencia a malformaciones 23

Astudillo y colaboradores tipo VATER, VACTERL y CHARGE, así como a trisomía 18 y 136-9. Ladd clasificó en el año 1944 morfológicamente a la atresia de esófago en cinco tipos: I-II-III-IV-V. Cuadro No.1 2-3. PACIENTE

SEXO

TIPO AE

NUMERO DE ELONGAC

DATOS RELEVANTES

III

DEHISCENCIA EN CIERRE PRIMARIO DE AE

III

DEHISCENCIA EN CIERRE PRIMARIO DE AE

ESOFAGO COLOPLASTIA FALLIDA

ASINTOMATICO

III

MALFORMACIONES OSTEO ARTICULARES

FISURA LABIO PALADAR

Distribución de 6 pacientes con diagnóstico de Atresia de Esófago, sometidos a Esofagoplastia de alargamiento extratorácico ( PROCEDIMIENTO DE KIMURA) de acuerdo a Edad, sexo, tipo de AE y número de sesiones de elongación. Datos relevantes sobre su patología primaria. Hospital Pediatrico BACA ORTIZ – Hospital METROPOLITANO Período 2008 - 2012

Universalmente el término LONG GAP, se emplea como sinónimo de atresia esofágica tipo I. Sin embargo existen muchos criterios para definirla, utilizados por los diferentes autores14. En los pacientes con atresia esofágica Long GAP ( atresia tipo I ), o en aquellos pacientes en donde los cabos tuvieron mucha tensión o existió complicaciones en el tratamiento quirúrgico primario, como dehiscencia anastomótica, las cirugías de reemplazo esofágico son el recurso utilizado para establecer el tránsito intestinal, sin embargo de que estas no están libres de morbimortalidad. En virtud de que no hay nada mejor que el esófago nativo, se describe la elongación extratorácica secuencial de Kimura (EEK) como una técnica alternativa para los pacientes con atresia esofágica complicada que por algún motivo hayan requerido una esofagostomía cervical11.

período neonatal presentaron dehiscencia grave de anastomosis primaria a tensión, en quienes se realizó esofagostomía cervical de rescate y drenaje de empiema torácico y un niño con múltiples malformaciones, con atresia esofágica tipo III, en quien se realizó cierre de fístula por toracotomía y que en ese tiempo quirúrgico fue catalogado como long gap. Los seis pacientes acudieron con esofagostomía cervical realizada al lado izquierdo de cuello, portadores de boton de gastrostomía. Fueron sometidos procedimiento de alargamiento esofágico extratoracico secuencial. En todos los pacientes se realizo un estudio contrastado de tránsito intestinal a travéz de la gastrostomía y paso de bujías para determinar la presencia de cabo distal de esófago. El sexto caso correspondió a una niña con ausencia de cabo distal y fue excluída de este protocolo y se realizó una esofagocoloplastia. RESULTADOS Cuatro varones, dos niñas Atresia esofágia Long Gap 3 ( tipo I ) 1 ( tipo III ) Atresia esofágica tipo III complicacion grave post operatoria Tres sesiones de alargamiento esofágico extratoracico. En dos pacientes se presentó fístula esófago cutanea, que solucionó luego de dilatación de boca de ostomía. Liberación subcutanea relativamente facil, excepto en la zona fibrótica de las fístulas. Figura No.1 Procedimiento De KIMURA

MATERIAL Y METODOS Presentamos una revisión retrospectiva de seis pacientes cuatro varones y dos niñas, con diagnóstico de atresia de esófago, portadoras de esofagostomía cervical que acudieron a nuestra consulta. Dos lactantes con atresia esofágica tipo I catalogada como Long Gap con esofagostomía cervical, programada para sustitución esofágica. Una niña de un año de edad con atresia esofagica tipo I en quien se realizó en otro centro de salud, una esofagocoloplastia retroesternal, presentando necrosis del injerto, en quien incialmente se realizó una esternotomía y limpieza quirúrgica, más esofagostomia cervical. Dos niños con atresia esofágica tipo III que en 24

Presencia de esófago distal

El esófago proximal fue movilizado sin dificultad, encontrando un adecuado plano de clivaje. Se disecó la facia prevertebral para conseguir un adecuado espacio retro traqueal para el descenso

Esofagoplastia de kimura del esófago an torax por en estrecho superior. La anastomosis se consigue sin tensión. Dos pacientes desarrollaron en el seguimiento, reflujo gastroesofágico que ameritó un Nissen por cirugía minimamente invasiva. La gastrostomía se retiro a partir de los 6 meses post Kimura. Figura No2

DISCUSIÓN Desde que Cameron Haight realizó el primer procedimiento exitoso en la atresia de esófago, ha habido un amplio acuerdo entre los cirujanos estableciendo que el esófago nativo es la mejor opción para restablecer la continuidad del aparato digestivo en recién nacidos con atresia de esófago4 -8-19 . En virtud de estos conceptos, se han descrito muchos recursos técnicos que finalmente buscan reparar el defecto con los cabos esofágicos. El tratamiento ideal para la atresia de esófago con los cabos muy separados es muy controvertido, existiendo muchas propuestas terapeúticas que no están exentas de problemas1-2 -12-14. Por otro lado las técnicas que realizan el reemplazo de esófago están gravadas por una alta tasa de complicaciones asociadas, por lo cual muchos cirujanos establecen que debería hacerse todos los esfuerzos posibles para preservar el esófago7-13-16. La técnica de esofagoplastia de alargamiento secuencial extratorácica ( EEK ) fue publicada por Kimura y Soper en 1994 como alternativa válida en aquellos pacientes con atresia esofágica tipo I, en quienes en período neonatal se realizó gastrostomía y esofagostomía cervical y tienen un cabo esofágico inferior estudiado a travéz de la gastrostomía11. El procedimiento de Kimura se realiza en tres tiempos:

2. Técnica secuencial de alargamiento del esófago 3. Reconstrucción esofágica definitiva Este procedimiento tambien podemos realizarlo en aquellos pacientes con atresia de esofago tipo III que al presentar una complicación severa, en la reparación primaria, en quienes se desfuncionaliza el cabo proximal con esofagostomía cervical y se cierra el cabo distal. Esta circunstancia automáticamente crea una situación de cabos muy separados en forma secundaria5. Algunos autores recomiendan que cuando es necesario desfuncionlizar el esófago, la esofagostomía cervical se la realice al lado derecho del cuello, lo que facilitaría la corrección futura, sin embargo en nuestros pacientes la ostomía estuvo presente al lado izquierdo, lo que provocó un pequeño grado de dificultad al momento del paso prevertebral del cabo esofagico superior al torax para realizar la anastomosis a travez de una toracotomia posterolateral derecha. Durante los momentos quirúrgicos de EEK, hay que tener en cuenta que el esofago no vaya muy cercano a la piel, sino más bien creando un plano inmediatamente por encima de la aponeurosis, esto permite y facilita un adecuada movilizacion y elongación del cabo superior, que mantiene una gran irrigación sanguinea intramural10-15-21-22. Como en otros pacientes con atresia esofágica, tambien los pacientes sometidos a elongación de Kimura, pueden presentar en el posoperatorio mediato, reflujo gastroesofágico importante, siendo una indicación de cirugía antirreflujo como adyuvante, en la mejoría de su cuadro clínico. El procedimiento de EEK, no está recomendada en los casos en que el cabo inferior está completamente atrésico en virtud de que por más elongaciones que realicemos en el cabo proximal nunca este llegará a nivel del diafragma. Aunque no existen muchas comunicaciones o grandes series sobre el uso de esta técnica, la EEK constituye un recurso técnico válido que debemos conocer los cirujanos pediatras que enfrentamos el desafío de buscar la mejor alternativa de solución para casos puntuales de pacientes con atresia esofágica, cuyas particularidades deben ser evaluadas en forma individual.

1. Esofagostomía cervical inicial 25

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Artículo de revisión DEFECTOS CONGÉNITOS DE LA PARED ABDOMINAL Cáceres Freud1-2, Ramírez Jorge3, Herrera Patricia2. 1

Postgrado Pediatría. 2Facultad Medicina. Pontificia Universidad Católica del Ecuador. 3 Postgrado Cirugía Pediátrica Universidad Internacional del Ecuador

INTRODUCCIÓN

GASTROSQUISIS

La gastrosquisis y el onfalocele son dos de los defectos congénitos más comunes de la pared abdominal (Figura 1). Los primeros reportes se encuentran alrededor de la primera centuria D.C.1. La hernia de cordón umbilical aunque menos frecuente la comentaremos más adelante1, 2 . Sadlder incluyen en este capítulo dos defectos muy raros: la ectopia de cordis (5.7 – 7.9/millón nacidos vivos) y la extrofia vesical (1/40000 nacidos vivos)3. Estas dos patologías no serán objeto de esta revisión.

El 1557 se realizó la primera descripción y más tarde en 1743 Calder publica el primer reporte documentado y no es hasta 1913 que se efectúa el primer cierre exitoso1,7. La incidencia se encuentra alrededor de 4,5/10000 nacidos vivos y la mayoría son diagnosticados en etapa prenatal8, 9 . Por otro lado la mortalidad en recién nacidos vivos se ubica alrededor de 0,11/10007.

Figura 1. Presentación de gastrosquisis (A) y onfalocele (B).

La gastrosquisis se caracteriza por la protrusión de los órganos abdominales a través de un pequeño orificio usualmente al lado derecho del ombligo 1. •

Etiología. Su etiología aún esta sujeta a debate 2. La idea más común apoya la patogénesis ocurrida en el útero como un accidente vascular y de aquí los autores orientan dos teorías. La primera sugiere una involución de la vena umbilical causada por la necrosis de la pared abdominal al lado derecho del defecto. Y la segunda teoría propone una involución prematura de la arteria vitelina causada por la fragilidad de la pared abdominal con la consecuencia ruptura y evisceración del contenido 9, 10. Estas teorías se sustentan en las observaciones de atresia intestinal asociada a gastrosquisis, que vinculan la etiología isquémica 2, 11.

•

Factores de riesgo. Christison, Villela y Frolov identificaron en sus trabajos una relación entre madres adolescentes (RR=1020), nuliparidad, población latinoamericana, estatus socioeconómico bajo, prematurez (28%), peso muy bajo para la edad gestacional y consumo en el embarazo de: tabaco, alcohol, teratógenos y drogas vasoconstrictoras (cocaína, epinefrina y pseudoepinefrina), como factores de riesgo 2, 7, 12.

•

Asociación con otras patologías. Es básicamente con patologías gastrointestinales. Ciertos autores encuentran un 11% de asociación con atresia, estenosis, perforación,

Fuente: Emily R. Christison-Lagay, Cassandra M. Kelleher, Jacob C. Langer. Neonatal abdominal wall defects. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 2011; 16: 164-72.

Hasta 1950 nos se distingía diferencias clínicas entre las anomalías congénitas de la pared abdominal. En 1953, Moore y Stokes proceden a estandarizar un sistema de clasificación que diferencia gastrosquisis de onfalocele basados en la apariencia del defecto y la condición del intestino al nacimiento. Y, no es hasta 1990 que la Clasificación Internacional de Enfermedades en su décima versión (CIE-10) entiende que el onfalocele y la gastrosquisis son diferentes defectos 4, 5, 6.

Correspondencia: Dr. Freud Cáceres A. PhD. MD. Profesor Agregado. Facultad Medicina PUCE Av. 12 de Octubre.Torre 1. Séptimo piso. Mail: caceres905@puce.edu.ec Recibido: 1 de abril del 2013 Aceptado: 19 de agosto del 2013 Rev Ecua Pediat 2012; 13(2): 27-33

Cáceres F y colaboradores necrosis o vólvulo intestinal 13. Mientras que otros autores ubican estas asociaciones alrededor del 6,9 a 28% 14,15. Todos los pacientes con gastrosquisis presentan un síndrome de hipomotilidad intestinal prolongada por la nutrición parenteral y la estancia hospitalaria 13 . Otra patología comúnmente relacionada es la enterocolitis. Existen asociaciones poco usuales como el síndrome de banda amniótica. Y aún más raras son malformaciones de la pared torácica, extremidades, meningocele y anormalidades en genitales 2, 16. Diagnóstico. •

Diagnóstico prenatal. El uso del ultrasonido ayuda a identificar asas intestinales flotando en el líquido amniótico en el lado derecho de la inserción del cordón umbilical alrededor de la semana 10 de gestación 2. Algunos trabajos de diagnóstico prenatal mencionan que es posible medir en engrosamiento de la pared intestinal “Peel”. Factor fundamental en el pronóstico y toma de decisiones 17. Presencia en líquido amniótico de acetilcolinesterasa, citoquinas y mediadores pro-inflamatorios (Interleuquina 6 y 8) 2. Es característico el incremento de alfa-fetoproteína en suero materno 1.

•

Clínica. Es un defecto de la pared ventral (<4 cm), invariablemente (95%) al lado derecho del cordón umbilical y caracterizado por la protrusion del intestino y ocasionalmente otras estructuras abdominales (estómago y gónadas) no cubiertas por anmio 1, 2. (Figura 2).

•

Un punto importante que marcará el pronóstico de esta enfermedad es condición inicial del intestino, demostrada en estudios experimentales (engrosamiento de la pared con marcado infiltrado inflamatorio)18. Peiro y colaboradores manifiestan que tras el nacimiento es característico hallar un recién nacido con un paquete de asas intestinales evisceradas por un orificio yuxta-umbilical derecho, cuyo aspecto denota dilatación, fibrina, engrosamiento de la pared con inflamación que simula una cáscara intestinal y se ha denominado “Peel”19.

Onfalocele Cerca de la primera y quinta centuria D.C, hay descripciones muy problables de onfalocele1. Sin embargo el primer reporte documentado fue realizado por Hey en 1803 20. La incidencia a la semana gestacional 14 y 18 se encuentra alrededor del 11/1100, pero mucho de estos fetos no llegan a término. Y al nacimiento esta incidencia se ubica en 1/4000 nacidos vivos 2 . Pues constituye el 40% de los defectos de pared 1. El onfalocele se caracteriza por un gran defecto de la pared abdominal localizado en la línea media, con la herniación de órganos abdominales, los mismos que están recubiertos por un saco membranoso 1, 2. •

Etiología. Este defecto es atribuido a una falla en el retoro del intestino a la cavidad abdominal después de la rotación y herniación fisiológica en el cordón umbilical alrededor de la semana 6 y 10 de gestación 12.

•

Factores de Riesgo. Encontramos como factores que modifican el riesgo y evolución de esta patología congénita a los siguientes: madres jóvenes (< 20 años), edad materna avanzada, población afroamericana (mayor riesgo), población de islas del pacífico e India (menor riesgo), antecedente genético (trisomía 13, 18 y 21), onfalocele < 4 cm (55% de asociación con otras patologías), onfalocele > 4cm (36% de asociación con otras patologías), asociación cardiaca, anencefalia y VACTERL en onfalocele > 4 cm y, asociación a criptorquidia 12.

•

Asociación con otras patologías. La evolución del onfalocele esta directamente correlacionada con la morbilidad asociada y destacamos a las siguientes patologías como las más implicadas: cardiopatías (18% - 24%), hipoplasia pulmonar, extrofia cloaca, síndromes de Donai-Barrow, Cantrell, Beckwith Weidmann y VACTERL, trisomías: 13, 18 y 21 (49%), anencefalia y holoproencefalia 2, 12.

Diagnóstico •

Diagnóstico Prenatal. En onfalocele, es posible el diagnóstico prenatal por ultrasonido. Se ha observado una asociación

Defectos congénitos de la pared abdominal con incremento de la alfa-fetoproteína en líquido amniotico (menos común que en gastrosquisis) y suero materno 21. Clínica. El onfalocele se caracteriza por un gran defecto de la pared abdominal (>4 cm) localizado en la línea media, que incluye los rectos anteriores. La herniación de órganos abdominales (intestino delgado, hígado, vejiga, bazo, estómago, útero y ovarios), están recubiertos por un saco membranoso (gelatina de Wharton, amnio, peritoneo) 1, 2

Terapeútica. Los defectos de la pared abdominal (onfalocele y gastrosquisis) tiene cuatro etapas perfectamente diferenciadas, concatenas y que marcaran el éxito o fracaso de la terapéutica. Estas son: a) cuidados prenatales y prepación prequirúrgica; b) manejo inicial; c) manejo quirúrgico y; d) manejo postquirúrgico 1, 2, 7, 19.

Figura 2. Diferencias entre gastrosquisis y onfalocele.

Elaboración: Freud Cáceres A. URG=urgencias. Agosto 2013.

a) Cuidados prenatales y preparación quirúrgica: Gastrosquisis Consideraciones • • • •

2, 18

Es una emergencia (alto riesgo) Exposición a líquido anmiótico Compresión del intestino delgado Injuria sobre el intestino: daño sobre el plexo mientérico y células de Cajal, que alteran la motilidad y absorción. 1. Cesárea o parto vaginal: estudios no concluyentes 2. 2. Adelantar el parto o nacimiento a término: reducción del “peel”, en prematuros hay aumento de ventilación mecánica y nutrición parenteral, el ultrasonido prenatal es útil para la toma de desiciones 2, 19, 21 3. Necesidad de acudir a hospital de tercer nivel con UCI-Neonatal

Onfalocele 2

Consideraciones : • • • 1. 2. 3. 4.

Es una urgencia (mediano riesgo) Observar la integridad del saco Descartar la presencia de cardiopatía o hipoplasia pulmonar. Parto vaginal 2 Cesárea en gran onfalocele: por riesgo de ruptura del hígado 2 No hay ventaja en adelantar parto Necesidad de acudir a hospital de tercer nivel con UCI-Neonatal

Cáceres F y colaboradores b) Manejo inicial: Gastrosquisis • • • •

•

Onfalocele

Descompresión gástrica (SNG) Control de temperatura Hidratación endovenosa Colocar funda (silo) de solución salina sobre asas intestinales: reducción de evaporación, mantener en posición central para evitar carga sobre el mesenterio. Observar asas intestinales: necrosis, perforación, y “peel” 1, 2, 7.

• • • • • •

Valorar cardiopatía o hipoplasia pulmonar: Intubación y ventilación inmediata 1, 2 Hidratación endovenosa Descompresión gástrica (SNG) Control temperatura Cobertura del saco sin romper el mismo (silo) Estudio de anomalías asociadas

c) Manejo quirúrgico (Figura 3, 4 y 5): Gastrosquisis 2, 19

1. Cierre primario : si no hay “peel” y la introducción de las asas intestinales y no hay compromiso del estado hemodinámico. 2. Cierre diferido (silo)1, 2: • - 60% a 84% cierre espontáneo • - 4 a 6 días remover silo para intentar cerrar • - Control de la presión intra-abdominal (PIA*) >20 mmHg se correlaciona con descenso de perfusión a intestino y riñón. • Atresia o perforación intestinal asociada (dependerá de la inflamación del intestino) • Anastomosis primaria • Derivación intestinal (estomas)

Onfalocele 1. Cierre primario : sí el tamaño defecto es adecuado, edad gestacional es a término, y no tiene anomalías asociadas con compromiso hemodinámico. • Uso de parches (Marlex, Gortex, Prolene) • Control de la presión intra-abdominal (PIA*) >20 mmHg se correlaciona con descenso de perfusión a intestino y riñón. 2. Cierre diferido 2: • 1967, Schuster describe el uso del “Silo” Reducción gradual • Escaroterapia Sulfadiazina. Epitelización. Reparación del defecto ventral 1, 2

*La PIA no debe superar los 15 mmHg = 20 cm H20. Figura 3. Cierre primario gastosquisis en neonato pretérmino y cesárea electiva.

Fuente: J.L. Peiró, S. Guindos, J. Lloret, C. Marhuenda, N. Torán, F. Castillo, V. Martínez-Ibáñez. Nueva estrategia quirúrgica en la gastrosquisis: simplificación del tratamiento atendiendo a su fisiopatología. Cir Pediatr 2005; 18: 182-187. Hospital Vall d’HebronBarcelona.

Figura 4. Cierre diferido gastrosquisis con “peel” en neonato a término, utilización de silo y reducción progresiva.

Fuente: Hospital Pediátrico Baca Ortiz. Agosto-2012. Dr. Jorge Ramírez.

Defectos congénitos de la pared abdominal Figura 5. Cierre primario onfalocele en neonato a término, utilización de la gelatina de Wharton para cubrir el defecto < 4 cm.

Fuente: Hospital Pediátrico Baca Ortiz. 2012. Dr. Jorge Ramírez.

d) Manejo postquirúrgico Gastrosquisis 1. Nutrición parenteral 7 a. Cierre primario: 20,5 días promedio b. Cierre diferido: 30,5 días promedio 2. Descompresión gástrica (SNG) 3. Antibioticoterápia 4. Hidratación endovenosa 5. Ventilación mecánica 7 a. Cierre primario: 5,6 días promedio b.Cierre diferido: 14,2 días promedio 6. Medición de PIA/PVC 7. Uso de proquinéticos 1

Onfalocele 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Nutrición parenteral 1, 2 Descompresión gástrica (SNG) Antibioticoterápia Hidratación endovenosa Ventilación mecánica 1, 2 Medición de PIA/PVC

PVC=presión venosa central. Complicaciones En gastrosquisis la principal complicación es la enterocolitis necrotizante que se encuentra alrededor del 18,5% y la sépsis. Mientras que en onfalocele las complicaciones guardan correlación con las patologías asociadas 1, 2, 16. Sobrevida a largo plazo En gastrosquisis los pacientes tienen un riesgo de desarrollar intestino corto (múltiples resecciones) y colestasis (nutrición parenteral prolongada) 1, 2. En onfalocele los pacientes pueden presentar tardíamente reflujo gastroesofágico, insuficiencia pulmonar con recurrentes infecciones pulmonares, dificultad para tolerancia oral siendo necesario la confección de una gastrostomía. Por otro lado se debe realizar un seguimiento apropiado de las anomalías asociadas y en la adolescencia muchos

de estos pacientes manifiestan disconformidad con la cicatriz umbilical 1, 2. Prevención Christison-Lagay y colaboradores en su trabajo mencionan algunas directrices de investigación. Estas deben estar orientadas a la predición del daño intestinal de fetos con gastrosquisis, determinar el rol de la cesárea y/o naciemiento pretérmino, la predicción de hipoplasia pulmonar en fetos con onfalocele, la elección de mejor técnica de cierre del defecto de la pared basado en los factores neonatales y el desarrollo de terápia farmacológica de disminuya la hipomotilidad intestinal en gastrosquisis 2. La investigación básica en modelos animales es un pieza clave para entender el rol de la glutamina, ácido fólico (moduladores genéticos) y alfa-carotenos entre otros, como responsables 31

Cáceres F y colaboradores en la disminución de estas malformaciones congénitas 12. Por otro lado, Green y colaboradores en su trabajo realizado desde 1997 al 2004, indican que la edad paterna se asocia con ciertos defectos de nacimiento, entre ellos la gastrosquisis y el onfalocele. Y esta asociación podría proporcionar pistas sobre la etiología de estas enfermedades. En última instancia esto podría llevar a la consideración de la paternidad, así como la edad materna en el asesoramiento a las parejas acerca del riesgo de descendencia afectada 22. Bibliografía 1. Klein, Michel D. Congenital Abdominal Wall Defects. En Pediatric Sugery, de Keith W Ashcraft, George Whitfield III Holcomb y J Patrick Murohy. Philadelphia, Pennsylvania: Elseviers Saunders, 2005, página 659-68. 2. Emily R. Christison-Lagay, Cassandra M. Kelleher, Jacob C. Langer. Neonatal abdominal wall defects. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 2011; 16: 164-72. 3. Sadler, Thomas W. The embryologic origin of ventral body wall defects. Seminars in Pediatric Surgery 2010; 19: 209-14. 4. Moore TC, Stokes GE. Gastroschisis: report of two cases treated by a modification of the Gross operation for omphalocele. Surgery 1953; 33: 112-20. 5. Torfs C, Curry C, Roeper P. Gastroschisis. J Pediatr 1990; 116: 1-6. 6. WHO. WHO.int. 1990. http://www.who.int/ classifications/apps/icd/icd10online/. 7. J. Villela Rodríguez, M.P. Salinas López, M.A. Rodríguez Navas. Evolución médico-quirúrgica de neonatos con gastrosquisis acorde al tiempo, método de cierre abdominal y compromiso intestinal: seis años de experiencia. Cir Pediatr 2009; 22: 217-22. 8. Baird PA, MacDonald EC. An epidemiologic study of congenital malformations of the anterior abdominal wall in more than half a million consecutive live births. Am J Hum Genet 1981; 33: 470-8. 9. PA., deVries. The pathogenesis of gastroschisis and omphalocele. J Pediatr Surg 1980; 15: 24532

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CIRCUNCISIÓN EN EL RECIÉN NACIDO. CONTINÚA LA CONTROVERSIA? Escobar Dávila Roberto1, Astudillo Neira Paul Esteban2 1

Médico Residente Hospital Pediátrico Baca Ortiz Cirujano pediatra. Jefe Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Metropolitano

La circuncision la definimos como el procedimiento quirúrgico para resecar la piel y mucosa prepucial excedente, de manera que dejamos al glande al descubierto. A lo largo de los años siempre ha sido uno de los temas más controvertidos en la urología infantil. Existen datos de esta práctica desde el antiguo Egipto. En el año 1975 la Academia Americana de Pediatría publicó una directriz sugiriendo que no hay una indicación médica absoluta, para realizar circuncisión de rutina en los recién nacidos. En 1992, más del 62% de recién nacidos varones fueron circuncidados, ya sea por razones religiosas, culturales o médicas. Fue hasta 1999, cuando se emitieron opiniones de que si existen algunos beneficios médicos, pero no lo suficientemente importantes para justificar la circuncisión de rutina. Al nacer, el pene mantiene una fimosis fisiológica, definida como la incapacidad de retraer el prepucio, que se presenta como adherencias balano prepuciales ( entre el prepucio y el glande), que se oponen a una retracción del prepucio. El prepucio es la porción de piel que cubre el cuerpo y el glande A medida que el niño crece, las dos capas empiezan a separarse por el acúmulo de restos celulares epiteliales descamativos, llamado esmegma, que genera un plano de separación. A este esmegma, se le conoce también como prepucio perlado, y en ocasiones es confundido como infección purulenta por los padres.

Existe un pequeño número de casos de niños en quienes se presenta un proceso inflamatorio del prepucio, llamado postitis o balanopostitis, cuyo tratamiento inicial incluye la aplicación de cremas con betametasona( 0.05% ) dos veces al día por períodos no menores a los dos meses. Es una infección del espacio balanoprepucial, debido principalmente a una higiene deficiente de la zona. Los gérmenes causantes más frecuentes son E.Coli y el Proteus Vulgaris, aunque en el 30% el cultivo es negativo. Se presenta principalmente entre los 2 y 4 años, cuando aún existe prepucio total o parcialmente adherido. El tratamiento consiste en el lavado prolijo del espacio balanoprepucial con agua de infusión de manzanilla durante 2 a 3 días, además de analgésicos y antiinflamatorios que ayudan a aliviar la sintomatología. La circuncisión está indicada en los casos de balanitis a repetición. Esta afectación evoluciona hacia una balanitis xerotica obliterante ( liquen escleroatrófico ), que en la mayoría de casos afecta solo al prepucio, pero puede extenderse al glande y meato. Su incidencia mayor es entre los 8 a 11 años. Clinicamente se manifiesta por esclerosis anular distal del prepucio con decoloración blanquecina o formación de placas, estrechez prepucial, irritación, disuria y en ocasiones sangrado. Para los pacientes refractarios al tratamiento con corticosteroides o las quejas de anillo de estrangulación la circuncisión está indicada.

Con las erecciones espontaneas y la manipulación natural del niño, más del 90% de prepucios se retraen alrededor de los 3 años de edad. Por lo tanto las retracciones forzosas no son necesarias, y más bien pueden iniciar un círculo vicioso de rotura de la piel, estrías que sangran y formación de tejido fibroso cicatrizial, que puede conducir a una fimosis patológica.

En ocasiones al retraer bruscamente el prepucio podemos encontrarnos con la presencia de un anillo prepucial, que eventualmente puede estrangular al glande, se lo conoce como parafimosis. Requiere de una reducción incruenta inmediata, ya que podría generar proceso isquémico del prepucio y eventualmente de la parte distal del pene.

Correspondencia: Dr. Roberto Escobar. Hospital Pediátrico Baca Ortiz. Quito-Ecuador Recibido: 11-noviembre-2013 Aceptado: 15-diciembre-2013 Rev Ecua Pediat 2012; 13(2): 34-6

Se ha podido determinar que los varones circuncidados presentan menores tasas de infección de vías urinarias y menores tasas de enfermedades de trasmisión sexual y cáncer de pene en edad adulta. En un metanalisis sobre prevalencia de infección de vías urinarias en niños publicado en 2008, N. Shankh, encontró que en

Circuncisión en el recién nacido los circuncidados menores de 3 meses fue de un 2,4% y en los no circuncidados llegó al 20,7 %. La prevalencia de IVU en los circuncidados entre los 6 y doce meses fue del 0.3% frente a los no circuncidados de un 7.3%. Esto demuestra que la estrechez prepucial es un factor determinante en la IVU en los lactantes, por lo tanto se debería instruir a las madres para mantener un buen aseo de la zona y proponer un tratamiento definitivo ( Circuncisión ) para evitar la recurrencia de IVU, en especial en los menores de 1 año. Mukherjee y col. En un estudio de un grupo de pacientes con valvas de uretral posterior encontraron que la circuncisión redujo la incidencia de IVU en un 83%, mientras que las derivaciones urinarias realizadas no tuvieron ningún efecto. Otros tarabajos demuestran que la circuncisaión se debería realizar precozmente en todos los pacientes con uropatía severa para evitar la falla renal crónica. Contraindicaciones relativas para proceder con una circuncisión, serían prematurez, enfermedades hematológicas y malformaciones congénitas del pene como el hipospadias, en donde la piel de prepucio constituye la materia prima para la reconstrucción de la neouretra y para cubrir el defecto ventral de piel en el pene. Existe evidencia a partir de ensayos aleatorios recientes en el África subsahariana que los adultos circuncidados están relativamente protegidos de la infección por el de la virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Por lo tanto la circuncisión de rutina puede convertirse en una importante medida de salud en países en desarrollo con una alta prevalencia de la infección por VIH. Ultimos trabajos demuestran situaciónes similares con el virus del papiloma humano HPV. El riesgo de la circuncisión en el RN es generalmente ( 0,1%), e incluye la hemorragia, la infección, la separación de la piel, persistencia de adherencias y Estenosis del meato, Las dos técnicas principales que se utilizan en los recién nacidos son el Plastibell y la pinza Gomco. En la actualidad y luego de multiples debates, y revisión de la literatura, la práctica de la circuncisión en recién nacidos, si bien no tiene una indicación médica específica, si es realizada por profesionales expertos ( Cirujanos Pediatras ), genera beneficios a largo plazo, en tal virtud la circuncisión es todavía uno de los procedimientos electivos más comunes en los EEUU y por lo

general se lleva a cabo por razones estéticas y culturales. BIBLIOGRAFÍA 1. AuvertB, Marseille E, Korenromp EL, et al: Estimating the resources needed and savings anticipated from rollout of adult male circumcision in Sub-Saharan Africa. PLoS ONE 2008; 3 (8): e2679. [ Links ] 2. Esposito C, Centonze A: Topical steroid application versus circumcision in pediatric patients with phimosis: a prospective randomized placebo controlled clinical trial. World J Urol 2008; 26 (2): 187-90. [ Links ] 3. GargolloPC, KozakewichHP, BauerSB, et al: Balanitis xerótica obliterans in boys. J Urol 2005; 174 (4 Pt 1): 1409-12. [ Links ] 4. Giuliano AR, Lazcano E, Villa LL, et al: Circumcision and sexual behavior: factors independently associated with human papillomavirus detection among men in the HIM study. IntJ Cancer 2009 15; 124(6): 1251-7. [ Links ] 5. Hutton K A . El prepucio. In: Essential of Paediatrics Urology. Edited by: David FM Thomas. Ed. Informa Healthcare. 2008 second edition. 6. KwakC, OhSJ, Lee A, Choi H: Effect of circumcision on urinary tract infection after successful antireflux surgery. BJU Int2004; 94 (4): 627-9. [ Links ] 7. Morales JC, González P, Morales A, Guerra A, Mora B: Fimosis. Necesidad de circuncisión o dilatación del prepucio. Estudio de 1.200 niños. Arch Esp Urol 2008; 61 (6): 699-704. [ Links ] 8. Morris BJ: Why circumcision is a biomedical imperative for the 21(st) century. Bioessays 2007; 29 (11): 1147-58. [ Links ] 9. MukherjeeS, JoshiA, CarrollD, ChañaranH, Parashar K, McCarthy L: What is the effect of circumcision on risk of urinary tract infection in boys with posterior urethral valves? J Pediatr Surg 2009; 44 (2): 417-21. [ Links ] 10. Pileggi Fde O, Vicente YA: Phimotic ring topical cor-ticoid cream (0.1% mometasone furoate) treatment in children. J Pediatr Surg 2007; 42 (10): 1749-52. [ Links ] 35

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Circuncisión neonatal

Circuncisión a los 15 días

Parafimosis de 24 horas de evolución

Resultado inmediato post-circunsión

Casos Clínicos ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO: FORMA INUSUAL DE PRESENTACIÓN DE DREPANOCITOSIS Mónica Cevallos T. Darwin Calle M. Alexandra Urbina V Servicio de Pediatría. Hospital de Especialidades Eugenio Espejo. RESUMEN La anemia drepanocitica llamada también anemia falciforme, es un trastorno hereditario, genético caracterizado porque los eritrocitos tienen la forma de hoz o de luna creciente y en ellos Predomina la hemoglobina drepanocítica (HbS) producto de una mutación de la ß- globina. El defecto genético es la sustitución de un único nucleótido GAG (guaninaadenina- guanina) por GTG (guanina-timina-guanina) en el codón 6 del gen de betaglobina en el cromosoma 11 que lleva a sustitución de ácido glutámico por valina. Esta sustitución aminoácida hidrófoba permite que la HbS se polimerice en desoxigenación y se unan polímeros para formar estructuras fibrilares que alteran la morfología eritrocitaria. Las manifestaciones clínicas son muy heterogéneas producto de problemas circulatorios o dificultad para enfrentar infecciones.. Las complicaciones neurológicas como accidente cerebro vascular (ACV) e infarto silencioso son cuasas importantes de morbilidad. ACV manifiesto es isquémico y hemorrágico e implica alteración de las grandes arterias, la carótida interna y las arterias cerebrales anterior y media del polígono de Willis. La drepanocitosis Se puede diagnosticar en el laboratorio por isoelectroenfoque, electroforesis de hemoglobina (EfHb) , cromatografía líquida de alta resolución o análisis de ADN. El tratamiento consiste en transfusiones, hidroxiurea y trasplante de células madre hematopoyéticas. Palabras claves: Drepanocitosis , accidente cerebrovascular , hidroxiurea

SUMMARY Sickle cell disease (SCD) refers to a group of genetic hemolytic anemias in which the erythro cytes have a predominance of sickle hemoglobin (HbS) due to inheritance of ß -globin mutation. The genetic defect is a single nucleotide substitution GTG (guanine-thymine-guanine) for GAG (guanine-adenineguanine) at codon 6 of the beta globin gene on chromosome 11 that results in the substitution of valine for glutamic acid. This hydrophobic amino acid substitution allows Hb S to polymerize on deoxygenation, and multiple polymers bundle to form rodlike structures that distort the red cell. The clinical heterogeneity among patients who have SCD is substantial. Neurologic complica tions are a significant cause of morbidity, they are stroke and silent infarction .Overt stroke is ischemic and hemorrhagic, involves large-artery disease of the internal carotid and anterior and middle cerebral arteries of the Circle of Willis. Sickle cell disease can be diagnosed in the laboratory by isoelectric focusing, hemoglobin electrophoresis (HbEp), highperformance liquid chromatography or DNA analysis. Treatments are transfusion therapy, hydroxyurea and hematopoietic stem cell transplant Key words: Sickle cell disease, stroke, hydroxyurea Correspondencia: Dra. Mónica Cevallos. Servicio de Pediatría. Hospital Eugenio Espejo. Quito-Ecuador Recibido: 21-julio-2013 Aceptado: 11-octubre-2013 Rev Ecua Pediat 2012; 13(2): 37-43

Cevallos y colaboradores INTRODUCCIÓN La drepanocitosis es un trastorno autosómico recesivo, producido por una mutación de un único nu¬cleótido del gen de la betaglobina, por la que en lugar de producirse hemoglobina (Hb) A (la normal del adulto que está formada por 2 cadenas de alfaglobina y 2 cadenas de beta¬globina: α2β2) se produce HbS o falciforme (α2β2 6glu -val)1 Esta sustitución aminoácida hidrófoba permite que la HbS se polimerice en desoxigenación y se unan polímeros para formar estructuras fibrilares que alteran la morfología eritrocitaria en la circulación causando oclusión vascular, isquemia tisular, disfunción endotelial y finalmente lesión crónica o de órganos vulnerables2 Los individuos afectados típicos son homocigotos para la mutación drepanocítica (HbSS) o tienen

un estado heterocigoto compuesto (ej. HbSC, HbS ß talasemia)1 La gravedad del fenotipo drepanocítico posee una variabilidad que no está bien comprendida, sin embargo, el porcentaje de hemoglobina fetal (HbF) es quizás el parámetro de laboratorio que más influye en la gravedad clínica de la drepanocitosis1) Es muy frecuente en personas negras y afectas aproximadamente al 10% de la población americana y a más del 40% de algunas poblaciones del continente africano3 Las complicaciones clínicas de la drepanocitosis varían según la edad (tabla #1). Los niños pequeños tienen un mayor riesgo de infección bacteriana, secuestro esplénico y accidente cerebro vascular (ACV), los adolescentes experimentan lesión de órganos vulnerables como hipertensión pulmonar, nefropatía, ACV, necrosis avascular, úlceras en las piernas y síndromes de dolor crónico2

Tabla #1 Tomado de Driscoll Catherine Pediatrics in Review Vol.28 No.7 July 2007. Modificado por Cevallos M , Calle D , Urbina A . 2011

Accidente cerebrovascular isquémico CASO CLINICO Paciente masculino, 9 años, afroecuatoriano procedente de Esmeraldas, sin antecedentes patológicos personales y familiares de importancia que acude al Servicio de Pediatría y Adolescencia del Hospital Eugenio Espejo referido de Hospital Delfina Torres de Esmeraldas por presentar de forma súbita pérdida de la capacidad de comprensión del lenguaje, somnolencia, hemiparesia braquio crural derecha, tratado con paracetamol, dexametasona y furosemida, sin mejoría Al examen físico: afebril , peso: 24 kg ( z score: -1 ) , talla: 139 cm (z score: 0 ) , IMC :12.43 , TA 100/70 ( Pc:25) FC:84 x min FR:19 x min , no ictérico , pupilas isocóricas reacción lenta , RsCs rítmicos no soplos , no taquipneico , abdomen no esplenomegalia . Neurológico: déficit motor facio braquio crural derecho 4 / 5 alteraciones motoras ( marcha atáxica , incoordinación ) , alteraciones del lenguaje ( afasia , apraxia ), alteraciones corticales (amnesia) , déficit sensitivo en extremidades inferiores con sensación punzante y temperatura , escala de valoración de reflejos 1 /4 Exámenes BH leucocitos: 8310, Neutrófilos : 61% , linfocitos :38% , VES: 32 , PCR: negativo , HGB 14.8 , Hcto 45% , Índice de Mentzer ( VCM/eritrocitos ) : 15.4 , BBT:0.35 , BBD:0.01 , ALT :25 , AST: 39 , Creatinina:0.50 , TP:14 , TTP:39 , INR:1.2 , reticulocitos:1.3

Paciente recibió acido acetilsalicílico dosis de 5 mg /kg durante su hospitalización según guías UK (5,7), CHEST (6,7) y Stroke (8) , con evolución neurológica adecuada , medicación que se suspendió posterior a resultado de electroforesis de hemoglobina

Figura # 2 Resonancia magnética simple

Presencia de imágenes hiperintensas localizadas a nivel del núcleo caudado y núcleos lenticulares, sustancia gris y centro semioval del lazo izquierdo que provocan restricción a la difusión en relación con evento isquémico reciente en el territorio de arteria cerebral media

Punción lumbar y ecocardiograma transesofágico: dentro parámetros normales Eco doppler transcraneal: velocidad media de la arteria cerebral anterior izquierda mayor de 200 cm/sg. TAC Cerebral simple (Figura #1): área hipodensa a nivel temporal izquierda, regular, no bien definida, ocupativa que produce efecto y deformación sobre ventrículo lateral izquierdo, impresiona edema perilesional.

Figura #3 Resonancia magnética contrastada

Figura #1 TAC Cerebral simple

Cevallos y colaboradores Se observa captación a nivel núcleos lenticulares lado izquierdo en relación efecto de vascularización post infarto

* ZONA 5: HbS , Hb Dhofar , Hb Arya , Hb Hasharon , Hb Ottawa * Variantes de hemoglobina de acuerdo zona de migración

DISCUSION Dentro de las causas de accidente cerebrovascular isquémico en pediatría están: cardiopatías, anemia drepanocítica, arteriopatías no inflamatorias, anormalidades de la coagulación estados protrombóticos , infecciones , traumatismos craneales , migraña , drogas, enfermedades metabólicas(8). Figura # 4 Angiorresonancia

Disminución del calibre en relación con estenosis de la arteria cerebral media en el segmento M1 lazo izquierdo. Ausencia de segmento A1 de arteria cerebral anterior como variante de normalidad. Arterias carótidas permeables de aspecto normal. La drepanocitosis se puede diagnosticar en el laboratorio por isoelectroenfoque (IEF), electroforesis de hemoglobina ( EfHb ) en medio ácido y alcalino, cromatografía líquida de alta resolución (CLAR) o análisis de ADN9. En el paciente se realizó EfHb cuyo resultado consta en figura #5

El accidente cerebro vascular agudo (ACVA) se define por criterios clínicos como un síndrome agudo neurológico debido a vasooclusión (infarto) o a hemorragia, cuya sintomatología dura más de 24 horas. La mayoría de las veces se manifiesta como déficits motores focales, y los estudios de neuroimagen muestran las anomalías vasculares o parenquimatosas(18). Las complicaciones neurológicas son causa importante de morbi-mortalidad en niños con drepanocitosis. El 11% de pacientes que tienen Hb-SS presenta un ACV antes de los 20 años y en el 22% los estudios de imágenes muestran un infarto silencioso en la resonancia magnética(2). La incidencia es máxima en niños de 2 a 10 años e implica alteración de las grandes arterias, la carótida interna y las arterias cerebrales anteriores y media del polígono de Willis. El ACV manifiesto en pediatría es isquémico en el 75% de pacientes con Hb-SS y hemorrágico en el 25%, en general en adultos(2). El infarto silencioso de materia blanca se debe a la formación de células falciformes en la microcirculación, se asocia con un mayor riesgo de ACV manifiesto, en general se acompañan de deficiencias neuropsicométricas que generan problemas de aprendizaje y cognitivos(2).

Figura #5 Electroforesis Capilar de Hemoglobina

Otras complicaciones neurológicas atípicas de presentación en el departamento de emergencias fatales si no son reconocidas a tiempo son: hemorragia subaracnoidea y aneurisma cerebrales (10) . Las causas no son enteramente conocidas, parecen ser resultado de daño endotelial crónico

Accidente cerebrovascular isquémico y desarrollo subsecuente de vasculopatía (11) El tratamiento del accidente cerebrovascular agudo isquémico (ACVAI) en la drepanocitosis se basa sobre todo en la experiencia clínica y los análisis retrospectivos(4). Un 10% de los niños tienen complicaciones graves, ya sea por episodios dolorosos repetidos, por evidencia clínica o por Doppler transcraneal de vasculopatía cerebral. En estos casos y según las circunstancias se pueden proponer los siguientes tratamientos: transfusiones crónicas, hidroxiurea o trasplante de progenitores hematopoyéticos(23). Transfusión Las recomendaciones incluyen exanguinotransfusión para disminuir los niveles de hemoglobina S por debajo del 30% y un programa de mantenimiento de transfusiones a largo plazo tras el ACV inicial con lo cual se previene en el 80% de pacientes pediátricos un segundo ACV Basándose en los resultados del Stroke Prevention Trial in Sickle Cell Anemia (STOP), que mostró que las transfusiones periódicas pueden prevenir el accidente cerebrovascular primario en niños de alto riesgo con drepanocitosis cuya media de velocidad máxima del Doppler transcraneal superaba los 200 cm por segundo, se recomienda una prevención primaria del ACVAI a través del cribado anual de arteriopatía con Doppler transcraneal en niños mayores de 2 años con drepanocitosis(4). Hidroxiurea El alivio de las complicaciones mediante altas concentraciones de Hb fetal (> 30%, protectora) originó esfuerzos por conseguir medicamentos que aumenten la Hb fetal. Los efectos citotóxicos y mielosupresores de la hidroxiurea parecen inducir una regeneración eritroide y una utilización prematura de los precursores eritroides que ocasionan un aumento en la producción de reticulocitos que contienen HbF y de la HbF total, inhibiendo así la polimerización de la desoxiHbS en el eritrocito(24). La hidroxiurea (HU), un fármaco citotóxico de fase S administrado para tratar leucemia mieloide crónica y policitemia vera, está aprobada por la Administración de Alimentos y Fármacos (FDA) de EEUU para adultos con drepanocitosis(22).

Actualmente la HU se administra a niños mayores 5 años para prevenir la recurrencia de episodios do¬lorosos, de STA (Síndrome Torácico agudo) grave o recurrente, o de otras complicaciones VO (vasooclusivas) graves siempre bajo la supervisión de un Hematólogo Pediatra(24). Según los datos del HUG-KIDS (12), HUSOFT (13,14), Toddler HUG (15), la mayoría de los niños con HbSS toleran una dosis inicial de hidroxiurea de 20mg/kg/día administrada en dosis única. Trasplante de células madre hematopoyéticas (CMH). Hasta la actualidad la única cura, requiere un hermano donante con compatibilidad del antígeno leucocitario humano (HLA), con tasas de supervivencia sin complicaciones del 95%, desafortunadamente sólo el 14% tiene un hermano compatible. Este tratamiento se limita principalmente a las personas menores de 16 años con ACV , un resultado positivo en la ecografía doppler transcraneal , múltiples episodios de síndrome torácico agudo o dolor vasooclusivo , debido a la toxicidad injustificada y la muerte entre las personas mayores 16 años de edad con un trasplante de un hermano con HLA compatible (16,17) . Con el tiempo otras modalidades de CMH como el trasplante de sangre del cordón umbilical, trasplantes haploidénticos y tratamientos de acondicionamientos no mieloablativos pueden ampliar los protocolos de hermanos donantes y la posible cura de pacientes con drepanocitosis(2,20). Dada la cronicidad de la enfermedad y lo que pue¬de suponer de recursos económicos para la familia ,además del impacto psico-lógico en el paciente y su fami¬lia, habrá que coordinar con los servicios sociales y psicológicos de atención primaria , enseñar a la familia a valorar los síndromes dolorosos, a dar importancia al dolor, a aprender a valorar su intensidad, a iniciar pronto el tratamiento en el domicilio y si no hay respuesta o presencia de signos de alarma concomi-tantes, a acudir a un servicio de urgencias hospitalario , tal como se hizo con el pa-ciente descrito(25). El rol del pediatra de APS es importante en la educación al paciente y a la familia; de la necesidad de seguir controles más frecuentes que los niños sanos tener una alimentación 41

Cevallos y colaboradores correcta e hidratación suficiente. Además de una buena higiene dental y profilaxis infecciosa con la vacuna antineumocócica, de la varicela y,contra la gripe anualmente. La vacuna de la hepatitis A. (26 )

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MANEJO DEL BILOMA: REVISIÓN F. Cáceres1, V. Juliá1, X. Tarrado1, A. Capdevila2, J Lerena1, JM Ribó1 Cirugía Pedíatrica. 2Diagnóstico por la Imagen. Agrupacio Sanitari Hospital Sant Joan de Déu-Clínic. Universitat de Barcelona.

RESUMEN Nosotros presentamos un caso de biloma posterior a un trauma hepático, el cual tuvo un manejo conservador. Paciente varón de 17 que sufre trauma abdominal mientras esquía. El tratamiento es conservador. Al día 14 de trauma se realiza ecografía de control, por la sospecha de presencia de biloma. La colección fue drenada a través de un catéter con la ayuda de ecográfica bajo anestesia general. Durante 3 días el débito de bilis fue de 400 ml/ día por lo cual se efectúo una papilotomía endoscópica que permitió reducir el débito a 200 ml/día, siendo poco productivo al 5tº día. La ecografía de control demostró una colección de 7mm. El paciente fue dado de alta con el catéter pinzado. En una semana acudió a control en consultas externas con una ecografía normal siendo posible el retiro del drenaje. Concluimos que el manejo es conservador, que la ecografía es la exploración de imagen ideal para el seguimiento y que la papilotomía es el tratamiento de elección. Palabras clave: Trauma abdominal cerrado. Biloma ABSTRACT Abstract: We present a case of biloma after blunt liver trauma, which was managed conservatively. A 17 year-old boy sustained severe abdominal trauma from a ski accident. A CT-scan showed a grade III liver injury. On the next 2 weeks biloma developed. Percutaneous drainage was followed by endoscopic papillotomy and the output finally subsided. We can say that US-guided drainage is an easy, curative metohd involving no radiation. A second level of treatment should be an endoscopic papillotomy because it can achieve reduces pressure and has an effective decompression. The rate of recurrence of biloma is very low. Key Words: Blunt abdominal trauma. Biloma.

OBJETIVO Se presenta el tratamiento (no quirúrgico) del biloma en paciente pediátrico como complicación posterior a un traumatismo hepático cerrado. Introducción. El término biloma fue introducido por Gould y Pater en 1979 quienes lo describen como una colección lobulada localizada por fuera del tracto biliar . Kuligowska manifiesta que la colección biliar puede ser intrahepática o extrahepática, debida a diferentes causas, como: iatrogénicas Correspondencia: FREUD CACERES AUCATOMA Passeig Sant Joan de Déu,2 (08950) Esplugues de Llobregat Barcelona-Spain Tel: 3493280400 / Fax: 34932033959 Mail: fcaceres@hsjdbcn.org Recibido: 10 de enero del 2013 Aceptado: 26 de marzo 2013 Rev Ecua Pediat 2012; 13(2): 44-7

(complicación de cirugía hepatobiliar) y traumáticas 2,3. La fuga biliar y la formación de un biloma incrementan la morbimortalidad4. El trauma hepático aislado por si solo se presenta como la principal causa de muerte en niños menores de 1 año. El manejo inicial de los traumatismos de víscera sólida se debe iniciar con el tratamiento médico intensivo para conseguir la estabilización hemodinámica del paciente, cosa que se consigue en el 95% - 99% de los casos5. CASO CLÍNICO. Varón de 17 años y 5 meses que tras caída mientras esquiaba ingresa en un hospital comarcal por presentar dolor abdominal intenso. Se realiza tomografía axial computarizada (TAC) y se observa una lesión hepática cerrada grado III según la escala Liver Injure Scale (LIS), (Imagen 1). Se inicia el tratamiento médico intensivo. Una vez estabilizado después de 7 días se traslada a nuestro centro.

Manejo del biloma A su ingreso se practica una ecografía (ECO) de control en el que se observa el hematoma hepático, (Imagen 2) siendo el resto de la exploración abdominal normal. Se continúa con la conducta conservadora durante una semana en la que el paciente presenta un pico febril de 38ºC, sin variaciones de parámetros hemodinámicas y bioquímicos. Se realiza nuevo control ecográfico a los 7 días del ingreso en el que se detecta la presencia de una colección líquida intrahepática de 100 x 60 mm que se orienta como un biloma (Imagen 3). Bajo anestesia general, se coloca drenaje percutáneo tipo Pig-Tail Nº8 Fr., guiado ecográficamente, obteniendo líquido bilioso (Imagen 4). En los siguiente 3 días el débito fue de 400cc/día por lo que se decide la realización de una papilotomía endoscópica. El débito se mantuvo en 400cc/día durante 2 días descendiendo a 200cc/ día el tercer día y el débito fue nulo en el quinto día con Eco de control que observa colección residual de 7 mm (Imagen 5). Se remitió a domicilio con catéter Pig-Tail cerrado. A la semana se retiró el catéter con imagen ecográfica normal (Imagen 6).

la Resonancia Magnética o ecodoppler 9,10,11. El biloma clínicamente se manifiesta con fiebre, dolor abdominal y elevación moderada de las enzimas hepáticas, en nuestro caso sólo existió la presencia de fiebre. Algunos estudios reportan la relación de mayor incidencia de complicaciones a partir de una lesión hepática grado III7,12. El tratamiento inicial debe ser colocación de un drenaje percutaneo9,13 guiado por ecografía, por considerarlo un método fácil, resolutivo y con nula irradiación incluso en aquellos pacientes que tienen una malla absorbible en el tratamiento de una severa lesión hepática14. El siguiente paso de persistir el débito es realizar una papilotomía7,9,15. La descompresión con evidente disminución de débito ocurre alrededor de las primeras 24 a 48 horas, con un promedio de resolución de 19 días7,10. La recurrencia de este proceso es muy baja y a pesar de ser un proceso con una evolución favorable, existe trabajos7 en los cuales manifiestan la necesidad de una tercera escala de tratamiento, que es la cirugía abierta, alternativa que será siempre el último recurso.

DISCUSIÓN.

Consideramos que la cirugía abierta tampoco es la primera indicación de la recidiva o persistencia del biloma, antes deberíamos considerar una nueva sesión de CPRE para colocar un stent, y sólo en último lugar la cirugía abierta.

La incidencia global de trauma hepático cerrado posterior a una contusión directa es del 19,5%6. El hígado después del bazo es el órgano que más frecuentemente se lesiona por un traumatismo, ya sea abdominal o torácico. Cuando el hígado está lesionado es muy probable que concurran lesiones en otros órganos por la cinética de impacto de alta energía7. En pediatría entre el 95% al 99%5 de los casos de traumatismo hepático globalmente el tratamiento es conservador. Se reserva el tratamiento quirúrgico en pacientes con criterios de inestabilidad hemodinámica y afectación hepática importante. Las complicaciones asociadas al manejo conservador (no quirúrgico) en los traumatismos hepáticos aparecen entre el 3,8% y el 12%7,8 de los casos, siendo los más frecuentes el biloma, la hemobilia, la fístula biliar, el pseudoaneurisma de la arteria hepática y la necrosis de la vesícula biliar. La literatura médica manifiesta una incidencia del 4% como aceptable, referente a la presencia de complicaciones posteriores a un traumatismo hepático cerrado7,9. En principio el tratamiento inicial de estas complicaciones es conservador, y su diagnóstico y terapéutica se realiza por ecografía. Los diagnósticos diferenciales a tomar en cuenta son: hematoma, quiste, pseudoquiste hepático, absceso o hemobilia. Para un diagnóstico por imagen más preciso puede ser de utilidad: la TAC,

BIBLIOGRAFÍA 1. Gould L, Patel A: Ultrasound detecttion of extrahepatic encapsulated bile:”Biloma”. ARJ, 1970; 132:1014. 2. Kuligowska E, Schelesinger A, Millar KB, et al: Bilomas: A new approach to the diagnostic and treatment. Gastrointest Radiol, 1983; 8:237. 3.

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Woods MS, Traversa LW, Kozarek RA, et al: Characteristics of biliary tract complications during laparoscopic cholecystestectomy: A multiinstitucional study. Am J Surg, 1994; 167:27.

5. Amroch D, Schiavon G, Carmignola G, et al: Isolated blunt liver trauma: Is nonoperative tretment justified? J Pediatr Surg, 1992; 27:466468. 6. González-Castro

Suberviola-Cañas

B, 45

Cáceres y Colaboradores Holanda-Peña MS, et al: Traumatismo hepático. Descripción de una cohorte y valoración de opciones terapéuticas. Cir Esp 2007; 81: 78 – 81. 7. Giss SR, Dobrilovic N, Rebeccah L, et al: Complications of Nonoperative Management of Pediatric Blunt Hepatic Injury: Diagnosis, Management and Outcomes. J Trauma, 2006; 61: 334-339.

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9. Çay A, Ímamoglu M, Ahmetoglu A, et al: Bile duct injury complicated by biloma after blunt liver trauma in a child. Eur J Pediatr Surg 2006; 16:205-208.

15.

10. Christoforidis E, Vasiliadis K, Goulimaris I, et al: A Single Center Experience in Minimally Invaasive Treatment of Postcholescystectomy Bile Leak, Complicated with biloma Formation. J Surg Res, 2007; 10 (Epub ahead of print) doi:10.1016/j. jss.2006.07.012.

Figura 1

14. Iuchtman M, Alfici R, Sternberg A, et al: Mesh wrap in severe pediatric liver trauma. J Pediatr Surg, 2004; 39 (10): 1485-9. El Idrissi-Lamghari A, Olivie D, Boudjema K, Bretagne JF: Successful treatment of intrahepatic biloma by combined percutaneous and endoscopic technique: an intrabiloma “rendezvous”. Gastrointest Endosc, 2006; 63(4):721-3.

Figura 2

Tomografía: Lesión hepática grado III

ECO abodominal de control 7 días postrauma

Manejo del biloma

Figura 3

Figura 4

ECO abdominal a los 14 días postrauma

Figura 5

Colacación de Pig-tail a los 15 días postrauma

Figura 6

Control a los 5 días por CPRE Control posterior a papilotomía endoscópica CPRE

DERMATITIS DE BERLOQUE, APROPÓSITO DE UN CASO Monzavi M, Gagñay J, Latacunga D, Ortiz N, Rocano A, HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FF.AA. N°1

Presentamos a una niña de 12 años de edad que consulta por una lesión lineal sin bordes definidos de coloración rojiza localizado en dorso de pierna izquierda de cuatro días de evolución, la misma que se acompaña de prurito y dolor a la digito presión; como causa aparente contacto con lana de calcetín. La madre aplica compresas calientes con agua de matico + sal y posterior exposición sola. Acude a un servicio de atención primaria con Ranitidina a dosis no especificadas bajo el diagnostico de dermatitis de contacto. Sin embargo la lesión no desaparece presentando edema +/+++, eritema circundante, además de dolor de gran intensidad por lo que se decide el ingreso para investigación de cuadro clínico y lesión. La niña es residente en la ciudad de Quito, sin antecedentes patológicos personales de importancia. Inmunizaciones completas para la edad de acuerdo al esquema del MSP. Antecedente patológicos familiares: hermano con hipotiroidismo. No existen antecedentes de alergias, al ingreso presenta tensión arterial 100/60, frecuencia cardiaca de 80 x min, peso de 68.7 kg.Algica, consciente, orientada, afebril (To: 36.5 oC); se evidencio dermatosis localizada en dorso de pie izquierdo, la misma constituida por una placa ligeramente infiltrada con bordes irregulares. Pigmentada con eritema de aproximadamente 8 cm de longitud localizado en la cara externa de pie izquierdo, además se evidencia hiperestesia cutánea. Ver figura 1. Laboratorio: biometría hemática, reactantes de fase aguda, química sanguínea dentro de parámetros normales. Se interconsulta a servicio de dermatología quienes tras evaluación de paciente y por posible exposición a sustancia irritante y pigmentación residual llegan al diagnóstico inicial de dermatitis de Berlocke. Correspondencia: Dr. M Monzavi. Hospital FFAA N1. Quito-Ecuador Recibido: 9-agosto-2013 Aceptado: 11-noviembre-2013 Rev Ecua Peediat 2012; 13(2): 48-9

DERMATITIS DE BERLOQUE Esta dermatosis está incluida dentro del grupo de las melanosis por fotosensibilización, es provocada por la acción de sustancias fotosensibilizantes derivadas del contacto con determinadas plantas, que contienen como principio activo aceite de bergamota o 5 metoxi- psoraleno. 1 Hay dos categorías de foto contacto: reacciones foto alérgica y foto toxicas. Las reacciones foto alérgicas son reacciones mediadas por células tipo 4 que requieren previa sensibilización y ocurren únicamente en individuos susceptibles. En contraste las reacciones foto toxicas no requieren previa sensibilización y pueden ocurrir su el individuo está suficientemente expuesto al químico fotosensible seguido por la suficiente radiación uva. La dermatitis de berloque está clasificada como una reacción foto toxica. 2 EPIDEMIOLOGIA La incidencia de la dermatitis de berloque no es bien conocida; debido a que es una patología, extremadamente rara, sin embargo en algunos países el aceite de bergamota sigue siendo usado en productos de uso diario, pueden presentarse a cualquier edad indistintamente del sexo. 3 ETIOPATOGENIA Las furocumarinas presentes en algunas plantas (perejil, apio, zanahoria, chirivía, bergamota, limón, higo, mostaza, hierva de prado, moquijana vayas, angelica, conrazoncillo, ) son sustancias sensibilizantes que se activan por la radiación ultravioleta, Por tanto, el contacto con ellas y la exposición inmediata al sol desencadena una reacción inflamatoria local; este principio se cumple siempre y cuando la planta sea traumatizada para que libere el psolareno y la piel en la que entre en contacto esté mojada (baño o sudor). 4 CLÍNICA La erupción cutánea comienza de 12 a 36 horas 4 después del contacto y en zonas fotoexpuestas

Dermatitis de Berloque y húmedas (tras un baño o ejercicio físico), y tarda de 3 a 5 días con resolución espontanea se caracteriza por estrías rojas, lineales y entrecruzadas muy pruriginosas; cualquier otra forma de la lesión es posible según cómo y dónde tenga lugar el contacto. Sobre éstas es posible que broten ampollas que remiten en varios días y dejan pigmentaciones durante varias semanas.

Tratamiento Consiste en evitar el contacto con el agente causal, uso de salicilatos por vía oral y colocación tópica de corticoide el cual disminuye el prurito y las vesículas pero no son útiles en la hiperpigmentacion pudiendo persistir por meses e incluso toda la vida. 5 BIBLIOGRAFÍA

Figura 1

1. GUERRERO,FJ. Fitofotodermatosis. MADRID. Hospital Infantil La Paz: 2007 2. FONSECA, E. Dermatitis Por Contacto. Hospital de Madrid, 2002. 3. ALI, A, MD. Berloque Dermatitis disponible. en  http://emedecine.medscape.com/articl  e/. update junio 4 2012. 4. LENA, W. BARTON, S. PHILIP, D. B   erloque Dermatitis Inducedby “ Florida Water”. PediatrisNews.Vol/70 July 2002.

Erupción cutánea con estrías rojas, lineales y entrecruzadas

5. MOED,L Y COLS. Berloque Dermatitis Mimickingchild abuse. ArchPediatrAdolesc. Med.2002. VOL/ 156.

MICOBACTERIUM CAUSA DE TOS CRONICA SUBDIAGNOSTICADO EN NINOS EN EL ECUADOR Luis Alfredo Romero1; Gabriela Aguirre1; Servicio de Pediatría. Hospital San Francisco. Quito. Ecuador.

RESUMEN La tos en niños constituye uno de los motivos de consulta mas frecuente que deberán investigarse con una detallada historia clínica y una minuciosa exploración física para evitar enmascarar la verdadera patología del paciente, y no retrasar su pronto diagnostico y tratamiento. Dentro de los microorganismos mas frecuentes se encuentra el micobacterium. Palabras clave: tos crónica, micobacterium, bajo peso. ABSTRACT Children cought is a frecuent reason to attent a medical appointment and it should be investigated with a detailed medical history and a meticulous physical exploration to avoid masking the true pathology of the patient and not delay its early diagnosis and treatment.Mycobacterium is one of the most frequently found. Key word: cought, mycobacterium, low weight.

La tos es uno de los motivos de consulta más frecuente en la práctica que genera gran ansiedad en los padres. La mayoría de las veces obedece a un problema agudo y la causa es evidente; pero si es una tos diaria y persiste más de 3 semanas se considera como tos persistente o crónica. Este periodo excluye muchas infecciones virales no complicadas y autolimitadas.1,5 Siendo la tos un síntoma y no una enfermedad, nuestro objetivo fundamental debe ser identificar la causa de la misma para poder tratarla. Una detallada historia clínica y una minuciosa exploración física nos pueden orientar hacia una tos específica y evitar exploraciones innecesarias. Cada una de ellas debe de personalizarse sobre la base de la sospecha clínica.1 El aumento de la afección en la niñez se ha asociado a la crisis económica de varios países, que ha llevado a la reducción del presupuesto para los programas de salud, y, así mismo, a Correspondencia: La pampa 1. Calle C N6-466. Quito - Ecuador Iralda Gabriela Aguirre Pinto gabyta345@yahoo.com Av. Jaime Roldós Aguilera y Juan Ramón Jiménez Quito - Ecuador 593 - 2 3490175 / 593- 992917365 Recibido: 11-abril-2013 Aceptado: 08-octubre-2013 Rev Ecua Pediat 2012; 13(2): 50-2

la pobreza, el hacinamiento, la desnutrición, y el aumento de la infección por VIH en niños de países con alta incidencia de tuberculosis.3 Caso clínico Paciente femenina de 12 años de edad. APP: procesos alérgicos, APF: familiar tosedor crónico con aparente tuberculosis pulmonar, acude al servicio de emergencia con cuadro de 1 mes de evolución de tos seca de predominio vespertino, posteriormente presenta alza térmica no cuantificada, sin horario ni periodicidad con deposiciones diarreicas ocasionales en la mañana liquidas de moderada cantidad, la tos seca persiste ahora más intensa que produce vomito y dolor abdominal además pérdida de peso de 9kg en 2 meses y diaforesis nocturna, por lo que acudió a varios facultativos quienes diagnosticaron rinitis alérgica y fiebre tifoidea para lo que se da tratamiento antiinflamatorio (Ibuprofeno), Ambroxol y Lanzoprazol. A su llegada presenta una temperatura de 38°C, taquicardica, ojos hundidos, pulmones, se auscultan estertores en campo pulmonar derecho y pectoriloquia apical izquierda, abdomen, neurológico, piel y extremidades son normales. En cuanto a las pruebas complementarias realizadas, destacan el hemograma: una

Micobacterium causa de tos cronica

leucocitosis con neutrofília, reactantes de fase aguda PCR elevado, Procalcitonina normal, Na y K disminuidos, IgE aumentado con un valor 1780, VIH: negativo. La analítica de orina y heces: normal. BAAR en esputo 1ra muestra Positivo para Micobacterium fortuitum. Se realiza una Rx. de Tórax (Figura 1) en la que se observa presencia de infiltrado alveolo intersticial hacia región suprahiliar externa del lado izquierdo mas radiopacidad heterogénea en lóbulo superior derecho con algunas imágenes que sugieren formación de broncograma aéreo y bronquiectasias, la TAC de Tórax (Figura 2) en la que se indica ventana pulmonar con consolidación lobar superior de campo pulmonar derecho con patrón tomográfico en brote de árbol a nivel segmento II. Se aprecia infiltrado acinar difuso en segmento apico posterior del campo pulmonar izquierdo con broncograma aéreo.

polvo o agua donde su infección predomina en la población de 60 años, mujeres, no fumadoras, teniendo como signos y síntomas inespecíficos, no coincidiendo con los síntomas específicos de la tuberculosis, los cuales están en un bajo porcentaje de pacientes y son menos severos. En cuanto a los hallazgos radiográficos el patrón más frecuentemente encontrado es una consolidación multilobar, unilateral o bilateral que puede estar localizada tanto en lóbulos inferiores como superiores. En conclusión queremos indicar que en nuestro país no existe una adecuado registro epidemiológico de tos crónica en niños y que muchas de las veces estos cuadros son tratados como otras patologías entre ellas sinusitis o Tuberculosis, las cuales podrían enmascarar la verdadera patología del paciente, retrasando así su pronto diagnostico y tratamiento. Por lo tanto juega un rol muy importante la realización de una detallada historia clínica ya que tiene una especificidad del 89,8% para el diagnóstico y una minuciosa exploración física de pacientes con tos crónica, así como los exámenes de imagen que llevan una especificidad del 74,4%. Aunque el que da el diagnóstico de certeza es la baciloscopía la cual es positiva en un 65% de los casos cuando se procesan tres esputos, teniendo una sensibilidad del 53.1% y una especificidad del 99.8%. Sin dejar de lado el estudio de su condición económica social tratando de identificar factores de riesgo como son pobreza, hacinamiento, desnutrición, etc.

Figura 1. Infiltrado Alveolo Intersticial Izquierdo

BIBLIOGRAFÍA 1. Elena Urgellés Fajardo, Mª Isabel Barrio Gómez de Agüero, M.Carmen Martínez Carrasco y M.Carmen Antelo Landeira. Tos Persistente. Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Neumología. 2008.

Figura 2. Consolidación lobar superior de campo pulmonar derecho

Discusión. El Micobacterium aislado fue el Fortitum, el cual se encuentra dentro de las Micobacterias de rápido crecimiento. Su hábitat es la tierra,

2. Callén Blecua MT, Praena Crespo M. Normas de Calidad para el diagnóstico y tratamiento de la tos crónica en Pediatría de Atención Primaria. Protocolos del GVR (publicación P-GVR-9) 3. Olga Patricia Panqueva Centanaro, MD, Jaime Enrique Morales de León, MD. Tuberculosis en Niños. CCAP  Volumen 10 Número 2. 4. Guía de atención de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar. Programa de Apoyo a la Reforma 51

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SÍNDROME DE WOLF-HIRSCHHORN (DELECIÓN 4P16.3): REPORTE DE CASO Y REVISIÓN DE LITERATURA Jonathan Lozada¹. Patricio Prócel² ¹Médico egresado de Pediatría. Postgrado Pediatría. Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica del Ecuador ². Endocrinólogo Pediatra. Metrofraternidad RESUMEN El síndrome de Wolf-Hirschhorn (SWH) se caracteriza por la presencia de múltiples anomalías congénitas y retraso mental, y está causado por la deleción de la parte final del brazo corto del cromosoma 4 (4p16.3). Fue descrito en 1961 por Hirschhorn, y en 1965 por Wolf y cols. Los niños que nacen con el SWH presentan una serie de alteraciones que afectan a diferentes sistemas del cuerpo, produciendo: microcefalia con asimetría craneal, hipertelorismo, fisuras palpebrales oblicuas, boca en forma de carpa, filtro nasal corto, nariz agrandada, orejas displásicas de implantación baja y retrognatia, en las anormalidades dentales se encuentran: erupción dental retardada, hipodoncia, retención de la dentición primaria, taurodontismo; convulsiones de inicio temprano, cardiopatía congénita y retraso mental. La mitad de los pacientes tienen paladar hendido y los varones pueden presentar hipospadias y criptorquidia. Los criterios diagnósticos son: dismorfia facial característica en “casco griego”, retardo del crecimiento y manifestaciones de déficit neurológico: retraso mental, hipotonía y convulsiones. Se ha estimado entre 1/50.000-1/20.000 nacimientos, y se ha observado en todos los grupos étnicos, con mayor presencia en mujeres que en hombres en una proporción de dos a uno. Con la generalización de los estudios citogenéticos, se ha podido observar que la deleción 4p16.3 que produce el SWH puede ser de varios tipos. La mayoría de los casos (75%) se producen por la deleción clásica 4p16.3. Existe una considerable variación del espectro fenotípico y más recientemente una correlación con el tamaño de la deleción. Palabras Clave: Síndrome de Wolf-Hirschhorn; deleción cromosómica 4p; Dismorfismo facial, Síndrome de 4p , Síndrome de deleción 4p , monosomia parcial 4p. ABSTRACT Wolf–Hirschhorn syndrome is a contiguous gene syndrome caused by deletion of the short arm of chromosome 4. The first report of the condition was re-published 4 years later alongside another by Wolf et al. Since then, more than 150 patients have been reported. Previously, approximately 75% of cases were considered to be due to de novo terminal deletions, 13% from unbalanced translocations and the remainder from a more unusual cytogenetic abnormality. WHS is characterized by pre and postnatal growth delay, microcephaly, seizures, hypotonia, developmental delay, congenital anomalies and a recognizable facial appearance, which includes: hypertelorism, protruding eyes, epicanthus, arched eyebrows, prominent nasal bridge, downturned corners of the mouth, micrognathia and short philtrum, and, with increasing age, a more prominent nose. Dental anomalies, some occurring in more than half of WHS patients, have been described: delayed eruption and hypodontia, retained primary teeth, peg-shaped teeth and taurodontism. Midline defects occur in approximately 50% of cases and include cleft lip and palate and cardiac defects. There is considerable variation in the phenotypic spectrum, and, more recently, a correlation with the size of the deletion has been recognized. Key words: Wolf-Hirschhorn syndrome, 4p deletion. facial dysmorphism, Síndrome de 4p syndrome, 4p deletion syndrome, 4p partial monosomy

Correspondencia: Ubicación: Calle B 3126 y Ave. San Gabriel – Frente a Hospital Metropolitano Torre II. Planta PO. Teléfonos: 2546-369, 2269-030, etx. 2011/2031. drjonathanlozada@hotmail.com Teléfono: 2490-358 celular: 099-5391-092 Recibido: 01-noviembre-2013 Aceptado: 28-diciembre-2013 Rev Ecua Pediat 2012; 13(2): 53-8

Lozada y colaboradores Presentación del caso Paciente de 5 años de edad, Nacida y residente en Quito Ecuador, Padre de 39 años de edad y Madre de 39 años de edad, sin antecedentes patológicos personales.

dental retardada, retraso mental, paladar hendido, hipotonía y convulsiones (figuras I y II).

Genealogía No refiere historia de malformaciones congénitas o enfermedad hereditaria, es 3ra hija, periodo intergenésico de 2 años, tiene dos hermanos vivos. Como antecedente obstétrico al 5to mes de embarazo madre presentó varicela, tuvo manejo expectante, no refiere medicación administrada. Nacimiento por Cesárea a las 28 semanas de gestación, por parto prematuro de causa no referida por la madre, producto femenino, APGAR: 8-9, Peso: 3,2 kg. Talla: 47 cm, PC: 31.5 cm. Fue hospitalizada por 6 días en unidad de neonatología donde presentó ictericia la cual fue tratada con lumoniterapia. Al nacimiento presenta labio y paladar hendido, y malformación cardiaca tipo CIA (comunicación interventricular).

I. Fotografía de paciente. Previo consentimiento de los padres.

Intervenida quirúrgicamente al año 2 meses de edad para corrección de paladar y labio fisurados. Al año 6 meses de edad, presentó episodio convulsivo, por lo que recibe tratamiento con ácido valpróico. Acude a estimulación temprana desde el año de edad, 2 veces cada semana. A los 2 años 6 meses de edad fue intervenida quirúrgicamente para cierre de CIA. A los 3 años 6 meses de edad, acude a control endocrinológico diagnosticándose de hipotiroidismo, recibe tratamiento con levotiroxina vía oral cada día. Desarrollo psicomotor con retraso importante. Peso y talla debajo de 3DS de acuerdo a las curvas para la edad. Vacunas: completas, esquema AAP. Fenotipo de paciente: microcefalia con asimetría craneal, hipertelorismo, dismorfia facial en “casco griego”, filtro nasal corto, nariz agrandada, orejas de implantación baja y retrognatia, erupción 54

II. Fotografía de paciente. Previo consentimiento de los padres.

Se envía valoración para Estudio Genético Realizándose Cultivo de linfocitos de sangre periférica, con técnica de coloración de Giemsa y bandas GTG, número modal de cromosomas: 46, XX. Reportando un cariotipo normal, se descartan aberraciones cromosómicas numéricas y estructurales. Se realizó Screening neonatal para enfermedades

Síndrome de Wolf-hirschhorn (deleción 4p16.3) metabólicas y hormonales congénitas: reportado como normal. En estudio genético y molecular se informa: Estudio cromosómico en array (CHG, cytoscan HD), resultado: arr 4p16.3p16.2. Microdeleción patógena de 5,4 Mb. En 4.16.3 p 162, contiene 79 genes listados en la OMIM. Este resultado establece la etiología molecular. (Figura III) Estudio genético y molecular de padres: normal. Diagnostico final de paciente. Síndrome de WolfHirschhorn (deleción 4p16.3)

diagnósticos son: dismorfia facial característica en “casco griego”, retardo del crecimiento y manifestaciones de déficit neurológico: retraso mental, hipotonía y convulsiones. (1,3) No obstante, debido a que existe una gran variabilidad en cuanto a las alteraciones que se presentan en cada paciente con SWH, su diagnóstico clínico puede no hacerse al nacimiento, lo que da lugar a un retraso en su reconocimiento. Este retraso se ve favorecido porque las características clínicas varían con la edad y según el grado de deleciones a nivel terminal. (4) Aunque es difícil conocer la frecuencia de este síndrome en niños recién nacidos, se ha estimado entre 1/50.000-1/20.000 nacimientos, y se ha observado en todos los grupos étnicos, con mayor presencia en mujeres que en hombres en una proporción de dos a uno.(2) Estudio prenatal

Estudio cromosómico en array (CHG, cytoscan HD), resultado: arr 4p16. Centro de investigación Genética Humana. Hospital Metropolitano. Laboratorio: CGC Genetics.

Discusión El síndrome de Wolf-Hirschhorn (SWH) se caracteriza por la presencia de múltiples anomalías congénitas y retraso mental, y está causado por la pérdida (deleción) de la parte final del brazo corto del cromosoma 4 (4p16.3). Descrito en 1961 por Hirschhorn y Cooper, y en 1965 por Wolf y cols. (1). Los niños que nacen con el SWH presentan una serie de alteraciones que afectan a diferentes sistemas del cuerpo, produciendo: microcefalia con asimetría craneal, hipertelorismo, fisuras palpebrales oblicuas, boca en forma de carpa, filtro nasal corto, nariz agrandada, orejas displásicas de implantación baja y retrognatia, en las anormalidades dentales se encuentran: erupción dental retardada, hipodoncia, retención de la dentición primaria, taurodontismo; convulsiones de inicio temprano, cardiopatía congénita y retraso mental. La mitad de los pacientes tienen paladar hendido y los varones pueden presentar hipospadias y criptorquidia. Los criterios

Algunos signos del WHS, como un retraso en el crecimiento, un perímetro craneal reducido, un mayor grosor del pliegue de la nuca, etc. Son identificables en la etapa prenatal con los análisis rutinarios (ecografías), y pueden dar una pista de que algo anormal ocurre. Es frecuente que, si el médico detecta alguno de estos signos, aconseje hacer un diagnóstico prenatal, mediante punción del vello coriónico (semanas 10‐12), o amniocentesis o punción del cordón umbilical (semanas 15 a 18 o más) para realizar un estudio cromosómico fetal. Mediante el estudio cromosómico de alta resolución (500-850 bandas) se detecta la deleción sólo en un 70% de los casos con diagnóstico clínico. Esto se debe a que la pérdida de la parte final del brazo corto del cromosoma 4 puede ser muy pequeña, y se necesitan técnicas cuya resolución sea mayor. En la actualidad, la más utilizada es la hibridación in situ con fluorescencia (FISH), con la que se detecta la deleción hasta en el 95% de los casos con sospecha clínica incluso de forma prenatal. (8) Consejo genético Hay dos grandes mecanismos por los cuales se puede producir el WHS. Si la deleción del niño afectado del síndrome es “de novo” (es decir, NO es hereditaria como consecuencia de una translocación balanceada de un progenitor), 55

Lozada y colaboradores entonces la probabilidad de tener otro niño afectado es muy baja (como las del haber tenido el primero, aproximadamente de 1/20.000 a 1/50.000), pues la deleción tendría que volver a producirse “desde cero” y eso es altamente improbable. Sin embargo, en el caso de que se deba a la presencia de una translocación balanceada en uno de los padres, entonces la probabilidad es muy alta. Efectivamente, la mitad de los gametos que se generan lleva una distribución de cromosomas “defectuosa”, de forma que los embriones que se generen con esos gametos tendrán anomalías. Los porcentajes exactos varían con cada paciente, pero en cualquier caso el riesgo es muy alto y es aconsejable pedir consejo a un genetista, realizar estudios de genética molecular detallados tanto de los hijos afectados como, si fuese preciso, de los padres, y considerar opciones alternativas, si existen, y en función de los criterios éticos de los padres.(8) Alteraciones cromosómicas deleción 4p16.3

que

producen

Con la generalización de los estudios citogenéticos, se ha podido observar que la deleción 4p16.3 que produce el SWH puede ser de varios tipos. La mayoría de los casos (75%) se producen por la deleción clásica 4p16.3 que aparece por primera vez en un niño de la familia y, por ello se denominan de novo. Sin embargo, también se puede producir porque en uno de los padres existe un intercambio de un pequeño segmento del brazo corto del cromosoma 4 con otro cromosoma, sin que se pierda información genética (translocación en balance). En un 13% de los casos estudiados, uno de los padres transmite al hijo un cromosoma 4 con parte del brazo corto perdido. Finalmente, en un 12% de los niños con SWH, éste se debe a otros tipos de alteraciones cromosómicas como, por ejemplo, que el cromosoma 4 forma un anillo que implica la pérdida de parte, o todo el brazo corto, o que existe mosaicismo celular (la persona posee células normales y células con la deleción 4p16.3). Estas diferentes posibilidades implican que los riesgos de repetición en cada familia son diferentes dependiendo del mecanismo por el cual se ha producido la deleción 4p. (6,9) Defectos de genes contiguos en el estudio genético molecular WHSC1, WHSCR2, LETM1. 56

Debido a que el tamaño de la región perdida es diferente en muchos casos, se ha considerado que las variaciones clínicas podrían deberse a los distintos genes perdidos en cada caso y, por tanto, se habla de un síndrome de genes contiguos. Aunque esto es cierto en algún sentido, aún no se ha podido establecer una correlación directa pero se ha tratado de definir la región crítica cuya pérdida fuera la responsable del síndrome. Hasta la fecha se han descrito dos zonas llamadas WHSC1(NSD2/MMSET) y WHSCR2(NELF-A), que codifican productos relacionados en la regulación transacciones de transcripción genética. WHSC1(NSD2/MMSET) codifica un producto con actividad de histona metiltransferasa, mientras que WHSCR2(NELF-A) es un componente que actúa como controlador de la RNA polimerasa II pudiendo de esta manera afectar en los procesos de transcripción, así la combinación de la haploinsuficiencia de las regiones WHSC1 y WHSC2 pueden afectar significativamente el llamado “terreno transcripcional” intracelular del paciente, teniendo por lo tanto impactos adversos en el desarrollo normal del paciente afecto. (5,7,13). LETM1 se ha descrito como un gen relacionado a las proteínas relacionadas al trasporte de calcio a nivel intracelular y su actividad alterada frente a deleciones propias del SWH se le catalogado como el gen con correlación a los procesos neurodegenerativos y convulsivos (14). Defecto del tamaño de la deleción y las manifestaciones clínicas D. Wieczorek, M. Krause et al. analizaron 13 pacientes con deleciones de novo del cromosoma 4p, hallando deleciones terminales submicroscópicas cuyo rango fue desde 2.5 Mb a 30 Mb. Donde deleciones mayores a 10 Mb se asociaban a la presencia de paladar y labio hendido, hendiduras o mamelones pre auriculares y defectos cardiacos congénitos. De acuerdo a los estudios moleculares, se puede agrupar en tres categorías según la deleción: <3.5Mb como formas leves, entre 5-18 Mb como forma clásica del SWH, y >22Mb como causa de la manifestación severa del síndrome. (9) Evolución: La evolución de los pacientes con este síndrome está relacionada con el tamaño de la deleción y si se trata de una alteración de novo. Así se demostró que en los casos de deleciones de tipo de novo, el promedio de edad fue mayor a los 32 años,

Síndrome de Wolf-hirschhorn (deleción 4p16.3) mientras que en los casos de translocación fue mayor a los 18 años, encontrándose en orden de frecuencia que las infecciones de vía respiratoria inferior, anomalías congénitas múltiples, muerte inminente inexplicada, enfermedad cardiaca congénita, y anormalidades renales, son la causas de muerte en estos pacientes. (10) Seguimiento y Recomendaciones. Ante la sospecha de diagnóstico de SWH, se recomienda un estudio complementario con método FISH con la que se detecta la deleción hasta en el 95% de los casos.

features and natural history of SWH: Experience with 87 patients and recommendations for routine health supervision. Am J Hum Genet part C148C ;246-251. 3. Jorge A. Aviña, Daniel A. Hernández. Síndrome de Wolf-Hirschhorn: Microdeleción distal del brazo corto del cromosoma 4. Case report. Rev Chil Pediatr 2008; 79 (1): 50-53 4. Peter Hammond, Femke Hannes, et al. Finegrained facial phenotype–genotype analysis in Wolf–Hirschhorn syndrome. European Journal of Human Genetics (2012) 20, 33–40; doi:10.1038/ ejhg.2011.135

Los niños con WHS deben tener una evaluación multidisciplinaria a fin de mantener su salud y su correcto desarrollo, y cada niño debe de ser evaluado individualmente, para poder decidir qué tratamiento es más adecuado y cómo proceder en cada caso; en los pacientes con SWH el control de las convulsiones, es un punto enfático ya que cursan con fiebre que puede ser difícil de controlar en los primeros meses de vida. No obstante, en muchos casos mejoran con la edad.

5. Daniela Concolino, Elena Rossi, et al. Deletion of a 760 kb region at 4p16 determines the prenatal and postnatal growth retardation characteristic of Wolf- Hirschhorn syndrome. J Med Genet 2007;44:647–650.

Se ha propuesto tablas de crecimiento para el seguimiento de peso, talla y perímetro cefálico desde los 0 a los 48 meses en niños y niñas con SWH que se pueden obtener en la (referencia 12 de la bibliografía). En general, a más del tratamiento sintomático de sus problemas, como en cualquier niño con defectos congénitos, es esencial realizar una estimulación lo más precoz posible y durante el tiempo que se estime oportuno, en los casos que se requiera abordaje quirúrgico es imperativo recordar que la hipertermia maligna así como la intubación en vía aérea dificultosa puede darse en los paciente con SWH. (10)

7. Hannelie E, Jasper J, et al. Wolf–Hirschhorn syndrome facial dysmorphic features in a patient with a terminal 4p16.3 deletion telomeric to the WHSCR and WHSCR 2 regions. European Journal of Human Genetics (2009) 17, 129 – 132.

Existen varios grupos que están investigando las bases moleculares del síndrome y, hoy en día, con la aplicación de técnicas de análisis del genoma completo y su mapeo, así como la hibridación genómica comparada mediante array (CGH array) es de esperar un progresivo incremento del conocimiento sobre este síndrome. (11) Bibliografía: 1. I Tao-yun, D. Chia, et al. Diagnosis and fine localization of deletion region in WolfHirschhorn syndrome patients. Chinese Medical Journal 2010; 123(13):1663-1667. 2. Battaglia, et al.: 2008. Update on the clinical

6. Marcella Z, Giovanni N. Genotype-phenotype correlations in Wolf-Hirschhorn Síndrome. Letter. European Journal of Human Genetics (2001) 9, 150.

8. Stavros S, Emmanouil M, Annalisa V. Prenatal diagnosis of Wolf-Hirschhorn syndrome confirmed by comparative genomic hybridization array: report of two cases and review of the literature. Case report. Sifakis et al. Molecular Cytogenetics 2012, 5:12. 9. D. Wieczorek, M. Krause et al. Effect of the size of the deletion and clinical manifestation in WolfHirschhorn syndrome: analysis of 13 patients with a de novo deletion. European Journal of Human Genetics (2000) 8, 519–526 10. N L Shannon, E L Maltby, A S Rigby, O W J Quarrell. An epidemiological study of WolfHirschhorn syndrome: life expectancy and cause of mortality. J Med Genet 2001;38:674–679. 11. G Buggenhout, C Melotte, et al. Mild WolfHirschhorn syndrome: micro-array CGH analysis of atypical 4p16.3 deletions enables refinement of the genotype-phenotype map. J Med Genet 2004;41:691–698. 57

Lozada y colaboradores 12. T. Antonius, J. Draaisma, et al. Growth charts for Wolf-Hirschhorn síndrome (0–4 years of age). Eur J Pediatr (2008) 167:807–810. 13. C. Kerzendorfer1, F. Hannes, et al. Characterizing the functional consequences of haploinsufficiency of NELF-A (WHSC2) and SLBP identifies novel cellular phenotypes in Wolf–Hirschhorn syndrome. Human Molecular Genetics, 2012, Vol. 21, No. 10 2181–2193 doi:10.1093/hmg/dds033. 14. M. Zollino, R. Lecce, R. Fischetto. Mapping the Wolf-Hirschhorn Syndrome Phenotype Outside the Currently Accepted WHS Critical Region and Defining a New Critical Region, WHSCR-2. Am. J. Hum. Genet. 72:590–597, 2003.

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