Resumenes Valladolid 2014

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Pe riodoncia pa ra todos

Periodoncia y Salud Bucal para todos

Resumen divulgativo

Celebrado el 24 de mayo de 2014. SEPA Valladolid 2014

SIMPOSIO PERIODONTITIS Y PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR Dr. Mariano Sanz, Dr. Francisco Fernández-Avilés

Resumen elaborado por:

Marta Fernández Reyes Antonio Aguilar-Salvatierra Raya

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Universidad de Granada Máster de Periodoncia e Implantes

Periodoncia para todos

Periodoncia y Salud Bucal para todos

Resumen divulgativo

SIMPOSIO PERIODONTITIS Y PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR

Dr. Mariano Sanz

Dr. Francisco Fernández-Avilés

Encuentro científico:

Sepa Valladolid 2014 48ª SEPA REUNIÓN ANUAL Celebrado el 24 de mayo de 2014 Patrocinadores de la sesión:

Autores del Resumen:

Marta Fernández Reyes Antonio Aguilar-Salvatierra Raya Universidad de Granada Máster de Periodoncia e Implantes Coordinadores académicos:

Gerardo Gómez-Moreno Gerardo Moreu Maximino González-Jaranay Coordinador SEPA:

Dra. Paula Matesanz Vocal Formación Junta Directiva SEPA

¿PUEDE EL TRATAMIENTO PERIODONTAL MEJORAR LA SALUD CARDIOVASCULAR?

LA PERIODONTITIS DESDE EL PUNTO DE VISTA DEL CARDIÓLOGO. ¿QUÉ DEBE SABER UN DENTISTA?

Dr. Mariano Sanz

Dr. Francisco Fernández-Avilés

RESUMEN La enfermedad coronaria y las enfermedades cerebrovasculares son la primera y segunda causa respectivamente de muerte de forma global a nivel mundial. La enfermedad coronaria ocasiona 7,25 millones de muertes anuales (12,8% del total de muertes), por lo que se plantea como un reto en los sistemas actuales de salud. En relación a nuestra área de actuación, distintos estudios epidemiológicos realizados en las dos últimas décadas han demostrado una asociación significativa entre periodontitis y la aparición de distintos acontecimientos cardiovasculares. Sin embargo, esta asociación es de baja magnitud y depende del grado de exposición (severidad de la afectación periodontal). Este hecho hace necesario un abordaje global de estos pacientes, ya que una correcta salud oral y periodontal trae consigo la disminución de factores de riesgo potencialmente peligrosos para un sujeto con patología ateroesclerótica.

FICHA “Como profesionales de la salud tenemos la posibilidad de reducir el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular en nuestros pacientes gracias al manejo adecuado de la patología periodontal” La resolución de la enfermedad periodontal puede mejorar los cambios lesivos de la pared vascular.

Explicación: Se ha demostrado la aparición de determinadas cepas de bacterias procedentes de la cavidad oral en placas de ateroma localizadas en distintas ubicaciones del árbol arterio-venoso. La presencia de estas bacterias junto con los mediadores de la inflamación que producen puede traer consigo la ruptura o alteración de la placa de ateroma y con ello la aparición de fenómenos vasculares.

Mensaje para el paciente: Se han aislado bacterias de origen oral en las placas de ateroma que son las responsables de las lesiones cerebrovasculares.

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FICHA + El manejo de pacientes en tratamiento con antiagregantes o anticoagulantes debe ser consensuado con el cardiólogo para conocer el estado global de su patología, ya que la gran mayoría de los procedimientos dentales se pueden hacer sin suspender la medicación que tienen instaurada.

Explicación: Es fundamental realizar una correcta historia clínica de nuestros pacientes en tratamiento con antiagregantes o anticoagulantes y mantener contacto con el cardiólogo para conocer el estado en el que se encuentra el paciente antes de realizar cualquier tratamiento invasivo. Las medidas de hemostasia local junto con una correcta planificación del tratamiento permiten realizar los tratamientos sin retirar la medicación antiagregante o anticoagulante, ya que el riesgo de sufrir un fenómeno tromboembólico es mucho mayor que el riesgo de la posible hemorragia.

Simposio Periodontitis y Patología Cardiovascular Mariano Sanz Francisco Fernández-Avilés

Mensaje para el paciente: Es necesaria la colaboración del dentista con el cardiólogo para valorar el estado del paciente, a partir de esta comunicación se verá en qué casos es necesario retirar el tratamiento con antiagregantes o anticoagulantes (solo en casos muy puntuales).

Celebrado el 24 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014

En relación a la profilaxis de endocarditis infecciosa, esta se ha limitado a pacientes de alto riesgo y únicamente en los procedimientos odontológicos de más riesgo, por lo que se recomienda en estos pacientes una buena higiene oral y revisiones regulares por los profesionales de la odontología.

Patrocinadores de la sesión:

Explicación: La indicación de la utilidad de realizar profilaxis antibiótica es cada vez más limitada debido a la falta de apoyo en la evidencia científica. En la actualidad, los paneles de expertos y las sociedades científicas solo recomiendan su uso en casos muy limitados relacionados con los procedimientos de más riesgo y en pacientes portadores de prótesis vasculares. Se recomiendan por tanto la valoración integral del paciente e instruirle para que mantenga unas pautas que permitan una buena higiene oral, junto con revisiones regulares por profesionales de la cavidad oral.

Mensaje para el paciente: Se recomienda valorar la necesidad de tomar antibióticos previo a un tratamiento dental en pacientes con problemas vasculares. Estos pacientes deben seguir unas correctas normas de higiene oral junto a visitas regulares al dentista para mantener unas adecuadas pautas de prevención.

INFORME Las enfermedades cardiovasculares (ECV); es decir, las que ocurren a nivel cardiaco y/o del tejido arterio-venoso, son: enfermedad coronaria (de los vasos sanguíneos que irrigan el músculo cardiaco -miocardio-), enfermedades cerebrovasculares (de los vasos sanguíneos que irrigan el cerebro), arteriopatías periféricas (de los vasos sanguíneos que irrigan los miembros superiores e inferiores), cardiopatía reumática, cardiopatías congénitas y trombosis venosas profundas y embolias pulmonares. La aparición de fenómenos cardiacos y los accidentes vasculares cerebrales suelen ser

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INFORME +

Simposio Periodontitis y Patología Cardiovascular Mariano Sanz Francisco Fernández-Avilés Celebrado el 24 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014 Patrocinadores de la sesión:

fenómenos agudos que se deben sobre todo a obstrucciones que impiden que la sangre fluya hacia el corazón o el cerebro. La causa más frecuente es la formación de depósitos de grasa en las paredes de los vasos sanguíneos. Tiene unos factores de riesgo, entre los que destacan hipertensión arterial, tabaquismo, dislipemia, diabetes, una dieta inadecuada o la falta de ejercicio físico traen consigo la formación de la placa de ateroma.

La aterosclerosis comienza con una alteración del endotelio vascular (zona interna de los vasos sanguíneos) y la infiltración de partículas de colesterol LDL en su interior. La oxidación de estas partículas pone en marcha procesos como la atracción de monocitos, que se convierten en macrófagos y migración de células musculares lisas. Con el tiempo se forma una placa de ateroma que sobresale en la luz del vaso sanguíneo, estrechándola progresivamente. Esta puede seguir un proceso favorable de maduración que consiste, tras la instauración de la placa, en el aumento de su tamaño limitada por un tejido fibroso y que posteriormente se vuelve estable.

El punto crítico en este proceso ocurre durante la fase fibrosa, ya que es susceptible ante determinados acontecimientos de desgarrarse y producir la liberación de un trombo que al continuar por el trayecto arterial llega a una zona donde su diámetro excede el calibre arterial y con ello provoca el taponamiento y, en consecuencia, la muerte o infarto del tejido que irrigaba el vaso taponado. Si el proceso ocurre en una arteria que irrigaba una zona noble del organismo, como puede ser el corazón o el cerebro, produce una lesión de gran importancia para la vida del paciente. Tanto en los cambios iniciales de la placa de ateroma como en la rotura intervienen fenómenos inflamatorios, y ahí radica la importancia del control de los factores inflamatorios periodontales.

La enfermedad coronaria y las enfermedades cerebrovasculares son la primera y segunda causa de muerte, respectivamente, de forma global a nivel mundial. La enfermedad coronaria produce 7,25 millones de muertes anuales (un 12,8% de todas las muertes) y la enfermedad cerebrovascular es responsable de 6,15 millones de muertes anuales (un 10,8%). Si se analizan las causas de mortalidad por grupos de edad, las ECV son la principal causa de muerte en el grupo de mayores de 60 años tanto en varones como mujeres. Se calcula que en 2030 morirán cerca de 23,6 millones de personas por ECV, sobre todo por cardiopatías y accidentes vasculares cerebrales y se prevé que sigan siendo la principal causa de muerte. Los factores de riesgo cardiovascular clásicos no parecen explicar la totalidad del riesgo cardiovascular, especialmente en poblaciones como las del área mediterránea.

Un hecho alarmante son las estadísticas relacionadas con el fracaso para valorar el riesgo cardiovascular y diagnosticar adecuadamente las ECV. Se pretende encontrar otros mecanismos biológicos patogénicos que puedan implicar a otros factores de riesgo menos obvios, aunque importantes en la etiología de las ECV. Así, infecciones locales o distantes podrían desarrollar procesos inflamatorios crónicos que incidirían directamente en la fisiopatología de la ateroesclerosis, por lo que se convertirían en factores de riesgo de las ECV.

Dr. Mariano Sanz.

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INFORME +

Simposio Periodontitis y Patología Cardiovascular Mariano Sanz Francisco Fernández-Avilés Celebrado el 24 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014 Patrocinadores de la sesión:

Dr. Francisco Fernández-Avilés

Distintos estudios epidemiológicos realizados en las dos últimas décadas han demostrado una significativa asociación entre la periodontitis y la aparición de distintos acontecimientos cardiovasculares, como el infarto de miocardio y el ictus. Esta asociación, sin embargo, es de baja magnitud y depende del grado de exposición (severidad de la afectación periodontal). En estudios longitudinales que han evaluado episodios cardiovasculares, se ha observado que hay un exceso de riesgo estadísticamente significativo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica en individuos con periodontitis.

Dada la alta prevalencia de periodontitis, incluso con bajo a moderado exceso de riesgo este hecho es importante desde una perspectiva de salud pública.

En relación a la enfermedad coronaria, existen estudios clínicos donde los pacientes con enfermedades periodontales tienen más riesgo de presentar un episodio coronario. Diversos trabajos epidemiológicos han evaluado la posible asociación entre periodontitis y ECV. Los patógenos bacterianos procedentes del biofilm subgingival y la respuesta inflamatoria que originan estarían directamente implicados en el desarrollo de la lesión aterosclerótica, lo que conlleva un aumento del riesgo de fenómenos cardiovasculares en el paciente. En estudios realizados con modelos experimentales se ha observado que el mecanismo de acción de las infecciones bacterianas sobre el lecho vascular puede ser multifactorial, lo que puede producir daño en el endotelio vascular, activación de la coagulación, respuesta inmune-inflamatoria y que se combine con el resto de factores de riesgo. Se ha encontrado que los marcadores de exposición bacteriana sistémica están significativamente asociados a la enfermedad coronaria.

Hay por tanto, plausibilidad en relación a que la periodontitis conduce a la entrada de bacterias en el torrente sanguíneo, las bacterias activan la respuesta inflamatoria del huésped por varios mecanismos y que la respuesta inmune del huésped favorece la formación de ateromas, la maduración y la exacerbación.

Las bacterias de biofilms bucales involucradas en las enfermedades periodontales pueden iniciar y/o favorecer el proceso de angiogénesis (formación de vasos sanguíneos nuevos a partir de los vasos preexistentes) en diferentes localizaciones del árbol vascular; además, pueden facilitar la liberación de mediadores inflamatorios con capacidad de degradar parcialmente la placa de ateroma. Se han detectado patógenos periodontales en ateromas humanos como P. gingivalis y A. actinomycetemcomitans.

A pesar de esto, no hay ningún estudio que establezca de forma estadísticamente significativa la relación entre el grado de la periodontitis y la enfermedad cerebrovascular. Esto puede ser debido a que los pacientes cardiópatas tienen normalmente asociadas otras condiciones sistémicas que pueden distorsionar el resultado. Sin embargo, es conocido que al hacer un tratamiento periodontal se reducen los niveles sistémicos de los mediadores de la inflamación. Para que esto se llegue a producir es necesario que el tratamiento periodontal sea efectivo (se produzca disminución del tamaño de la bolsa y del sagrado gingival). Así tras un tratamiento intensivo, a las 24 horas hay un empeoramiento de la función endotelial y de los marcadores de la inflamación, debido a la diseminación que se produce en el momento del tratamiento que se ve interrumpido a partir del segundo día y va mejorando en el tiempo.

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INFORME +

Simposio Periodontitis y Patología Cardiovascular Mariano Sanz Francisco Fernández-Avilés Celebrado el 24 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014 Patrocinadores de la sesión:

La proteína C reactiva (CRP) es una proteína plasmática circulante que aumenta sus niveles en respuesta a la inflamación. La CRP es considerada como un marcador de riesgo de enfermedad cardiovascular y puede contribuir a los procesos vasculares inflamatorios en las arterias coronarias humanas. De hecho, los niveles de CRP séricos están directamente relacionados con la severidad de la enfermedad periodontal, es decir, cuanto más severa sea la enfermedad periodontal, más elevados son los valores de CRP séricos. Se ha demostrado que los niveles séricos de CRP e interleukina-6 disminuyen de manera significativa con el tratamiento periodontal.

En estudios de intervención se ha observado una mejoría del estado cardiovascular de los pacientes tras la realización de tratamientos periodontales intensos o mantenidos con tratamientos preventivos en pacientes con periodontitis. Hay moderada evidencia de que el tratamiento periodontal reduce la inflamación sistémica al disminuir los niveles de CRP y mejora las medidas clínicas y de la función endotelial, con un aumento del diámetro de la arteria humeral (arteria del brazo).

Además de la posible implicación preventiva e interceptiva del tratamiento oral sobre el desarrollo de esta patología, los profesionales de la cavidad oral tenemos la obligación de realizar un correcto tratamiento de estos pacientes.

Un paciente que ha sufrido un episodio coronario a menudo se ve obligado a recibir tratamiento antiagregante o anticoagulante durante largos periodos de tiempo o incluso de por vida. Otra circunstancia es la colocación de dispositivos para mantener abierta la luz del conducto vascular (stents) o el avance de distintas patologías que traen consigo la necesidad de colocar una prótesis cardiaca. Todas estas condiciones hacen que este tipo de pacientes tengan unas necesidades especiales a la hora de planificar y realizar los tratamientos odontológicos.

En el pasado, la pauta clásica de actuación ante un paciente anticoagulado o antiagregado era suspender la medicación antes de la realización de tratamientos cruentos por el posible riesgo de hemorragia. En la actualidad esta pauta se ha restringido a condiciones muy particulares, ya que hay mayor riesgo para el paciente de sufrir un fenómeno tromboembólico que el riesgo de hemorragia. Así, gracias a los nuevos fármacos anticoagulantes y el uso de medidas de hemostasia local la gran mayoría de los procedimientos dentales se pueden hacer sin suspender el tratamiento del paciente (si bien con cautela).

Otro punto controvertido en relación al paciente cardiópata es el uso de profilaxis antibiótica antes de la realización de tratamientos dentales considerados “invasivos”. Los últimos consensos alcanzados por las sociedades científicas marcan que la utilización de este procedimiento debe estar reservado solamente a pacientes de alto riesgo y únicamente en los procesos odontológicos más arriesgados para el paciente. En este caso, junto con cualquier patología cardiovascular severa, debe existir una fluida relación entre el profesional de la cavidad oral y el cardiólogo para conseguir el mejor tratamiento posible para el paciente, y en cualquier caso en vista de la implicación de la inflamación a nivel sistémico se recomienda en general y estos pacientes en particular una buena higiene oral junto con revisiones regulares en el dentista.

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RESUMEN

¿CÓMO BENEFICIO A MI PACIENTE?

Las enfermedades cardiovasculares (ECV); es decir, las que ocurren en el corazón y/o en las arterias y venas producen fenómenos agudos por obstrucciones impidiendo que la sangre fluya al corazón o el cerebro.

• Placa de Ateroma: Es debido al depósito de grasa en las paredes de los vasos sanguíneos. En esta influyen la hipertensión arterial, el tabaco, dislipemia (alteración metabolismo de los lípidos, relacionado con la obesidad), diabetes, dieta inadecuada o falta de ejercicio físico.

• La aterosclerosis es una alteración de la zona interna de los vasos sanguíneos e infiltración de colesterol LDL en su interior que produce se estrechamiento progresivo.

Simposio Periodontitis y Patología Cardiovascular Mariano Sanz Francisco Fernández-Avilés Celebrado el 24 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014 Patrocinadores de la sesión:

En el inicio de la placa de ateroma intervienen procesos inflamatorios, incluyendo los factores inflamatorios periodontales. Las bacterias que proceden del biofilm (adherido al diente) subgingival y la respuesta inflamatoria que originan conlleva a un aumento del riesgo de fenómenos cardiovasculares en el paciente.

La periodontitis conduce a la entrada de bacterias en el torrente sanguíneo; las bacterias activan la respuesta inflamatoria del huésped por varios mecanismos y la respuesta inmune del huésped favorece la formación de ateromas, la maduración y la exacerbación.

Puntos básicos de actuación: - El primer paso: analice sus hábitos.

- Haga ejercicio regularmente.

- Cuide que su alimentación sea variada, incluyendo alimentos de todos los grupos.

- Aprenda de sus respuestas ante el estrés.

- Para iniciarse en el ejercicio, comience conociéndose así mismo.

- Distribuya adecuadamente la ingesta de la energía a lo largo del día.

- Aprenda a relajarse.

- Mejore sus cualidades físicas.

- Cuide la ingesta de hidratos de carbono complejos y fibra.

- Disfrute de sus hábitos de vida: solo así serán saludables.

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ENLACES

DE INTERÉS

· SEPA Valladolid 2014 - Dr. Mariano Sanz · Documental de la EFP sobre Periodoncia y Riesgo Cardiovascular · Periodontitis y las enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas: informe de consenso del taller de la EFP/AAP sobre Periodontitis y Enfermedades Sistémicas Tonetti MS, Van Dyke TE; Working group 1 of the joint EFP/AAP Workshop. Periodontitis and atherosclerotic cardiovascular disease: consensus report of the Joint EFP/AAP Workshop on Periodontitis and Systemic Diseases. J Clin Periodontol. 2013 Apr;40 Suppl 14:S24-9. doi: 10.1111/jcpe.12089.

· La evidencia epidemiológica detrás de la asociación entre la periodontitis y la incidencia de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica Dietrich T, Sharma P, Walter C, Weston P, Beck J. The epidemiological evidence behind the association between periodontitis and incident atherosclerotic cardiovascular disease. J Clin Periodontol. 2013 Apr;40 Suppl 14:S70-84. doi: 10.1111/jcpe.12062. Erratum in: J Clin Periodontol. 2013 Apr;40 Suppl 14:S210-5.

Simposio Periodontitis y Patología Cardiovascular Mariano Sanz Francisco Fernández-Avilés Celebrado el 24 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014 Patrocinadores de la sesión:

· La evidencia de que el tratamiento periodontal mejora los biomarcadores y los resultados de ECV D'Aiuto F, Orlandi M, Gunsolley JC. Evidence that periodontal treatment improves biomarkers and CVD outcomes. J Clin Periodontol. 2013 Apr;40 Suppl 14:S85-105. doi: 10.1111/jcpe.12061.

· Los mecanismos inflamatorios que vinculan las enfermedades periodontales con las enfermedades cardiovasculares Schenkein HA, Loos BG. Inflammatory mechanisms linking periodontal diseases to cardiovascular diseases. J Clin Periodontol. 2013 Apr;40 Suppl 14:S51-69. doi: 10.1111/jcpe.12060.

· La invasión bacteriana y la infección periodontal: contribución a la patología aterosclerótica Reyes L, Herrera D, Kozarov E, Roldán S, Progulske-Fox A. Periodontal bacterial invasion and infection: contribution to atherosclerotic pathology. J Clin Periodontol. 2013 Apr;40 Suppl 14:S30-50. doi: 10.1111/jcpe.12079.

+ INFO

DE INTERÉS

· Resumen Libro Patología Periodontal y Cardiovascular, de acceso libre si se solicita a SEPA. (los gastos de envío serán abonados por cuenta del solicitante).

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SEPA P PA BCN‘15 V I S I Ó N D E EQU I P O más prevención, mejores tratamientos, más salud.

49ª

5ª

REUNIÓN ANUAL SEPA SEPA HIGIENE BUCODENTAL Del 26 al 28 de febrero de 2015 Barcelona

n ó i s i v a l a Únete PA E S e d o p de equi

Patrocinadores Platino:

Patrocinadores Oro:

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Celebrado el 23 de mayo de 2014. SEPA Valladolid 2014

SIMPOSIO. ENFOQUES DEL TRATAMIENTO DE LA PERIIMPLANTITITS. Dr. Giovanni Salvi, Dr. Stefan Renvert

Resumen elaborado por:

Marta Morera Iris Iborra

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Universidad de Valencia M谩ster Periodoncia y Osteointegraci贸n

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SIMPOSIO. ENFOQUES DEL TRATAMIENTO DE LA PERIIMPLANTITIS

Dr. Giovanni Salvi

Dr. Stefan Renvert

Encuentro científico:

Sepa Valladolid 2014 48ª SEPA REUNIÓN ANUAL Celebrado el 23 de mayo de 2014 Patrocinador de la sesión:

Autores del Resumen:

Marta Morera Iris Iborra Universidad de Valencia Máster Periodoncia y Osteointegración

PROTOCOLOS PREVENTIVOS Y ANTIINFECCIOSOS EN EL TRAT DE LAS ENF. PERIIMPLANTARIAS. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO REGENERATIVO DE LESIONES PERIIMPLANTARIAS. Dr. Giovanni Salvi, Dr. Stefan Renvert

RESUMEN La salud periimplantaria se basa en la prevención. A su vez la prevención se basará en control de los factores indicadores y factores de riesgo que favorecen la enfermedad periimplantaria.

Las enfermedades que pueden afectar a los implantes son la mucositis y la periimplantitis, siendo la primera reversible y la segunda irreversible.

Un diagnóstico temprano de la lesión será necesario para evitar o prevenir la progresión de la enfermedad.

Una vez establecida la lesión nos basaremos en los signos clínicos relacionados como la supuración, sangrado, movilidad, etc, para establecer un protocolo de actuación.

Coordinador académico:

Dr. Francisco Alpiste Coordinador SEPA:

FICHA La prevención de la mucositis evita la aparición de la periimplantitis.

Dra. Paula Matesanz Vocal Formación Junta Directiva SEPA

Hoy en día solo esta en nuestras manos prevenir y realizar un diagnóstico temprano y para así poder anticiparnos a la lesión periimplantaria.Esto se hace conociendo los factores indicadores y los factores de riesgo así como los signos clínicos y técnicas de diagnóstico.

La clave se basa en mantener una boca libre de placa así como la colaboración por parte del paciente.

1. La prevención de la mucositis es clave para evitar la aparición de la periimplantitis, lesión ya irreversible.

2. Los factores de riesgo mas relacionados con la periimplantitis son: historia previa de enfermedad periodontal y el tabaco.

3. Signos de inflamación: encía edematosa, sangrado, supuración, pérdida ósea radiográfica y movilidad.

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FICHA + 4. Los signos inflamatorios clínicos no siempre son visibles por ello es muy importante un diagnóstico temprano formando parte de la prevención de la progresión de la enfermedad periimplantaria.

5. Diagnóstico diferencial mucositis vs periimplantitis: sondaje y pérdida ósea radiográfica.

6. El tratamiento se basa en una fase no quirúrgica, quirúrgica y de mantenimiento. Siendo la clave para el éxito el mantenimiento y la higiene del paciente.

7. Los procedimiento regenerativos pueden ser útiles para los defectos circunferenciales.

8. La extracción de los dientes periodontales no significa que no vaya a tener periimplantitis.

9. Clave: mantener libre de placa y preservarlo sin biofilm así como la colaboración del paciente.

Simposio Enfoques del Tratamiento de la Periimplantitis Giovanni Salvi Stefan Renvert Celebrado el 23 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014 Patrocinador de la sesión:

INFORME La salud periimplantaria hace referencia a la ausencia de signos clínicos inflamatorios en los tejidos que rodean al implante.

Se distinguen dos procesos: - La mucositis, reversible - La periimplantitis, irreversible El primero se refiere a la presencia de signos clínicos inflamatorios que pueden revertir si se controlan los factores que lo provocan. El segundo hace referencia a una lesión inflamatoria donde ya hay perdidaósea periimplantaria siendo un proceso irreversible.

La prevención de dichos procesos se basa en el control de los factores indicadores de riesgo que nos llega a dicha situaciones Indicadores de Riesgo 1. Higiene Oral: Poca o muy poca higiene oral. Si los pacientes no saben cómo deben cepillarse los dientes el riesgo es mayor va a aumentar la inflamación por lo que aumenta la progresión de la enfermedad.

2. Historia de tratamiento periodontal.

3. SPT 4. Exceso de cemento.

5. Higiene en la zona de la restauración.

6. Tabaco.

7. Rugosidad de la superficie del implante.

8. Presencia de encía queratinizada.

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INFORME + Los dos factores mas relacionados asociados con la periimplantitis son: el tabaco e historia de enfermedad periodontal.

El tabaco incrementa la pérdida de hueso alveolar así como la pérdida de implantes entre fumadores y no fumadores.

Prevención Es muy importante prevenir la mucositis para prevenir la aparición de periimplantitis.

Debe haber suficiente encía queratinizada a la hora de colocar el implante ya que menos de 2mm de encía queratinizada no facilitará un buen control de placa bacteriana por parte del paciente, favoreciendo e incrementando el índice de placa, sangrado, profundidad de sondaje, recesión de la mucosa y pérdida de la cresta alveolar.

Simposio Enfoques del Tratamiento de la Periimplantitis

Diagnóstico

Giovanni Salvi Stefan Renvert

Los signos inflamatorios clínicos no siempre son visibles por ello es muy importante un diagnóstico temprano formando parte de la prevención de la progresión de la enfermedad periimplantaria:

Celebrado el 23 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014

¿Cuándo se debe sondar?

Patrocinador de la sesión:

- Sondaje desde el momento de la colocación de la prótesis.

- Se debe sondar a las 8 semanas de la colocación del implante ya que la cicatrización ha acabado así como la regeneración, de lo contrario si se hace antes podemos provocar trauma durante la cicatrización - Hay que tener en cuenta que sondar en exceso puede provocar una alteración del medio de los tejidos blandos y del hueso Signos indicativos de inflamación - Supuración, sangrado e inflamación de la mucosa, movilidad y pérdida ósea radiográfica.

- Métodos complementarios: radiografía de control. Valorar la pérdida ósea.

Dr. Giovanni Salvi

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INFORME + Fases de Tratamiento 1. Mucositis - Terapia no quirúrgica mecánica. Desbridamiento mediante raspado y púlido.

- Uso adjunto de Antibiótico.

- Clorhexidina al 0’1% en gel 2 x día / durante 3 a 4 semanas.

2. Periimplantitis 1. Tratamiento no quirúrgico.

2. Tratamiento quirúrgico (cuando no mejora).

- Colgajo a espesor total para exponer la zona contaminada.

- Eliminación del tejido inflamatorio - Descontaminación de la superficie: • Láser.

• Aire abrasivo.

• Instrumentos manuales o eléctricos.

• Antisépticos o aplicación local de productos químicos.

• Implantoplastia.

Simposio Enfoques del Tratamiento de la Periimplantitis Giovanni Salvi Stefan Renvert Celebrado el 23 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014 Patrocinador de la sesión:

3. Terapia regenerativa: regeneración del defecto periimplantario con sustitutos óseos, injertos o sustancias bioactivas y membrana.

4. Explantación: • Severidad de la lesión.

• Tejidos de alrededor.

• Pronóstico del tratamiento.

Tratamiento no quirúrgico Procedimiento: Pérdida de inserción de 4-6 mm, empezamos con curetas de titanio y sistema de pulido mediante aire, antibiótico tópico (Arestin) y aplicación de tratamiento fotodinámico. El tratamiento no quirúrgico también tiene sus limitaciones. Para el empleo del láser o del aire abrasivo la perdida de inserción debe ser de al menos 3 mm.

Dr. Stefan Renvert

- Desbridamiento mecánico solo: curetas de titanio, acero inoxidable, de plástico o de teflón.

- Terapia fotodinámica.

- Aire abrasivo.

- Terapia con láser.

- Antisépticos como coadyuvantes.

- Ultrasonidos.

- Descontaminación química de la superficie: agentes antimicrobianos (peróxido de hidrógeno, Listerine, ácido cítrico, hipoclorito de sodio, clorhexidina).

- Antibióticos sistémicos como coadyuvantes.

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INFORME + Tratamiento quirúrgico Objetivo: modificar la superficie del implante y reposición apical del colgajo para facilitar la higiene por parte del paciente.

Procedimiento: descontaminación de la superficie del implante. Abrir colgajo y desbridar. 1º instrumentos manuales, 2º instrumental rotatorio, 3ª Chorreado con aire abrasivo, 4º tratamiento con láser Er-YAG, 5º tratamiento fotodinámico y 6ª modificación de la superficie del implante (implantopastia). · Cirugía resectiva: 1. Implantoplastia: El efecto negativo seria exponer mucho el implante.

2. El recontorneado óseo sin modificar la superficie del implante (dos posibilidades).

Simposio Enfoques del Tratamiento de la Periimplantitis Giovanni Salvi Stefan Renvert Celebrado el 23 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014 Patrocinador de la sesión:

· Explantación: se realiza con el objetivo de prevenir que la lesión se vaya extendiendo ya que es un procedimiento impredecible.

Tratamiento regenerativo - Empezar siempre con un tratamiento no quirúrgico y esperar a la reevaluación. Si el paciente consigue controlar la infección que el paciente acuda a mantenimientos. Si no consigue un buen control realizaremos un acceso quirúrgico.

- El tratamiento no quirúrgico de la periimplantitis puede ser inefectivo si la lesión está más avanzada. En este caso realizaremos cirugía.

Debe llevarse a cabo en las siguientes ocasiones: 1. En función del tipo de defecto: defectos de 3 paredes y dehiscencias son las situaciones más comunes donde resultará beneficioso el empleo de membranas para evitar el contacto directo con los tejidos blandos y con el material de relleno.

2. Defectos de dos paredes: donde la resección no es la opción. Lo mejor y con mejor pronóstico será la explantación.

3. Defectos de 3 y 4 paredes: los mas favorables para la regeneración.

4. Lo más importante es intentar predecir si la zona a regenerar se va a volver a contaminar o va a volver a re osteointegrarse.

Técnica: - Levantar un colgajo a espesor total - Eliminar todo el tejido de granulación posible.

- Limpieza mecánica - Limpieza química - Sustituto óseo: Bioss o gránulos de Titanio

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INFORME + En estos casos debemos evitar sobre-rellenar el espacio, nos debemos ceñir al tamaño del defecto.

El hueso autólogo se ha demostrado que se reabsorbe al cabo del tiempo en comparación con el Bi-oss.

La membrana en numerosos estudios mostró mayor número de complicaciones pero sin diferencias significativas.

La clave: control de placa y colaboración por parte del paciente. · Los procedimiento regenerativos pueden ser útiles para los defectos circunferenciales. · Siendo la clave para el éxito el mantenimiento y la higiene del paciente.

Conclusiones Simposio Enfoques del Tratamiento de la Periimplantitis Giovanni Salvi Stefan Renvert Celebrado el 23 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014

- Cuando hay pacientes comprometidos periodontalmente hay que mantenerlos libres de placa y preservarlos.

- Se deben colocar sin ningún tipo de residuo bacteriano.

- La extracción de dientes periodontales no significa que no vaya a tener periimplantitis.

Patrocinador de la sesión:

RESUMEN

¿CÓMO BENEFICIO A MI PACIENTE?

El paciente debe saber y tener en cuenta que es imprescindible mantener una buena higiene oral y acudir a las visitas de mantenimiento para evitar la aparición de la enfermedad periimplantaria así como un diagnóstico precoz para actuar contra los factores de riesgo que la provocan

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49ª

5ª

REUNIÓN ANUAL SEPA SEPA HIGIENE BUCODENTAL Del 26 al 28 de febrero de 2015 Barcelona

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Resumen divulgativo

Celebrado el 23 de mayo de 2014. SEPA Valladolid 2014

SIMPOSIO. INJERTO DE TEJIDO BLANDO EN DIENTES E IMPLANTES. Dr. Ronald Jung, Dr. Homa Zadeh

Resumen elaborado por:

María García Gargallo

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UCM Universidad Complutense de Madrid Máster en Periodoncia

Periodoncia para todos

Periodoncia y Salud Bucal para todos

Resumen divulgativo

SIMPOSIO. INJERTO DE TEJIDO BLANDO EN DIENTES E IMPLANTES

Dr. Ronald Jung

INJERTO DE TEJIDO BLANDO EN DIENTES E IMPLANTES. Dr. Ronald Jung, Dr. Homa Zadeh

Dr. Homa Zadeh

Encuentro científico:

Sepa Valladolid 2014 48ª SEPA REUNIÓN ANUAL Celebrado el 23 de mayo de 2014 Patrocinadores de la sesión:

Autores del Resumen:

María García Gargallo UCM Universidad Complutense de Madrid Máster en Periodoncia Coordinador académico:

Dr. Mariano Sanz

RESUMEN Existen numerosas situaciones en la práctica clínica diaria en las cuales es necesario recurrir a técnicas de cirugía plástica periodontal mediante el empleo de injertos de tejido conectivo. Tal sería el caso de la existencia de recesiones gingivales, defectos de la cresta alveolar, defectos mucosos alrededor de implantes o la necesidad de realizar una extracción dentaria en zonas con importante repercusión estética.

La clave del éxito en este tipo de tratamientos no solo está en el manejo de tejidos blandos sino también en la adecuada toma de decisiones y correcta secuencia temporal, la selección del material más apropiado a cada caso y de los conocimientos y destreza del operador.

La técnica VISTA (“Vestibular Incision Subperiosteal Tunnel Access”) que combina una incisión vestibular, un acceso en túnel subperióstico y la colocación de un injerto de conectivo podría ser una buena alternativa para el manejo del tejido blando en defectos alrededor de dientes e implantes.

Coordinador SEPA:

Dra. Paula Matesanz Vocal Formación Junta Directiva SEPA

FICHA La planificación de implantes debe comenzar antes de la extracción del diente.

Explicación. Tras una extracción dental se producen una serie de cambios adaptativos de los tejidos duros y blandos que pueden conllevar la aparición de defectos del reborde. En algunos casos se recomienda hacer una preservación de alveolo con tejido duro y/o blando, según el caso, para compensar estos cambios dimensionales.

Mensaje para el paciente. En determinadas situaciones es necesario recurrir a injertos de encía y/o hueso el mismo día que se extrae el diente.

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Periodoncia para todos

Periodoncia y Salud Bucal para todos

Resumen divulgativo

FICHA + El manejo de tejidos blandos puede realizarse antes, durante o tras la colocación de un implante dental.

Explicación. Según cada caso el aumento de tejido blando puede realizarse en una fase o en otra del tratamiento.

Mensaje para el paciente. Los injertos de encía pueden hacerse antes, durante o tras la colocación de un implante, según el caso.

Si no es posible colocar el implante el día de la extracción o en los siguientes dos meses, se recomienda hacer una preservación de alveolo.

Explicación. Se recomienda hacer una preservación de alveolo con el objetivo de minimizar los cambios dimensionales hasta que se pueda poner el implante.

Simposio Injerto de Tejido Blando en Dientes e Implantes Ronald Jung Homa Zadeh

Mensaje para el paciente. Si tras la extracción de un diente, no se va a colocar un implante se recomienda hacer injertos de hueso y/o encía para contrarrestar la pérdida de encía y de hueso.

Celebrado el 23 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014

El manejo de tejido blando ha de hacerse de forma preoperatoria en: I) zonas con importante repercusión estética, II) para optimizar la cantidad o calidad de tejido blando antes de tratamientos regenerativos o III) en aquellas situaciones en las que exista menos de 2 mm de encía queratinizada.

Patrocinador de la sesión:

Explicación. Se ha visto que en casos de grandes defectos el mejor resultado se obtiene si el aumento se hace antes de la colocación del implante. Por otro lado, uno de los factores críticos en grandes regeneraciones previas a la colocación de implantes es la existencia de suficiente calidad y cantidad de tejido blando que garantice la obtención de cierre primario.

Por último se ha visto que en aquellas localizaciones en las que existe menos de 2 mm de encía queratinizada alrededor del implante existe una mayor acumulación de placa y sangrado al sondaje.

Mensaje para el paciente. Es necesario que haya una cantidad adecuada de encía adecuada alrededor de los implantes para mantener la salud de los tejidos.

En casos de defectos extensos el manejo del tejido blando es mejor hacerlo antes de la colocación del implante.

Explicación. Se ha visto que en casos de grandes defectos el mejor resultado se obtiene si el aumento se hace antes de la colocación del implante.

Mensaje para el paciente. En determinadas situaciones y para conseguir resultados estéticos óptimos, el tratamiento requerirá hacer un injerto de encía previo a la colocación del implante. El tiempo de tratamiento puede ser mayor pero el resultado también será mejor.

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FICHA + La clave del éxito en restauraciones sobre implantes no es solo el manejo del tejido blando sino una adecuada planificación, secuencia temporal, selección del material, conocimientos y destreza del profesional.

Explicación. No todo depende del manejo de tejido blando, sino que la planificación del caso, la selección del material y los conocimientos del profesional son importantes.

Mensaje para el paciente. Es importante seleccionar el profesional que le va a tratar. Se recomienda elegir especialistas en el campo de la periodoncia e implantología que conozcan las diferentes técnicas y materiales.

La técnica VISTA (Técnica de incisión vestibular y túnel de acceso subperióstico) surge con el objetivo de cubrir recesiones múltiples en el sector anterior. También puede emplearse para el aumento de tejido blando alrededor de implantes.

Simposio Injerto de Tejido Blando en Dientes e Implantes Ronald Jung Homa Zadeh Celebrado el 23 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014 Patrocinador de la sesión:

Explicación. La técnica tiene múltiples indicaciones. El autor describe la técnica tanto para el tratamiento de recesiones múltiples como para aumentar tejido blando alrededor de implantes o correcciones de defectos.

Mensaje para el paciente. Existen técnicas para cubrir raíces expuestas o aumentar el volumen de encía alrededor de implantes.

La técnica VISTA parece ser que presenta mejores resultados en términos de % de recubrimiento radicular que otras técnicas como son la técnica de túnel y el colgajo de avance coronal.

Explicación. Estudios realizados por el grupo del Dr. Zadeh demuestran mayores % de recubrimiento radicular con esta técnica al compararla con la técnica del túnel y con la técnica de avance coronal.

Mensaje para el paciente. No todas la técnicas que buscan cubrir raíces expuestas son iguales ni tienen los mismos resultados.

La técnica VISTA se ha empleado tanto junto con del uso de injertos de tejido conectivo (autoinjertos) como de otros materiales de origen humano (aloinjertos) y de origen animal (xenoinjertos) con o sin la utilización de factores de crecimiento.

Explicación. Se ha estudiado la técnica en combinación con injertos de conectivo, xenoinjertos y aloinjertos.

Mensaje para el paciente. Existen alternativas a la toma de encía del paladar del propio paciente para cubrir recesiones como son los materiales de origen animal (los de origen humano no están comercializados en España).

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INFORME 1.MANEJO DE TEJIDOS BLANDOS ANTES Y TRAS LA COLOCACIÓN DE IMPLANTES. RONALD JUNG. Dentro de la secuencia de tratamiento del paciente, el manejo de tejidos blandos puede llevarse a cabo en distintos momentos del tratamiento: - Antes de la extracción dental - Junto con la extracción dental.

- Tras la extracción, previamente a la colocación de implantes -Preoperatorio - Tras la colocación del implante - Postoperatorio - Durante la conexión del pilar transepitelial.

Manejo de tejidos blandos antes de la extracción dental

Ronald Jung Homa Zadeh

En determinadas ocasiones, dientes con prónostico imposible pueden mantenerse con el objetivo de extruirlos ortodóncicamente y mejorar el entorno del alveolo postextracción, ganando tejido duro y blando.

Se recomienda hacer una extrusión durante 2 meses y tras un periodo de retención de 4 meses realizar la extracción dentaria y colocación del implante.

Celebrado el 23 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014

Manejo de tejidos blandos junto con la extracción dental

Simposio Injerto de Tejido Blando en Dientes e Implantes

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Seis meses tras la extracción de un diente, se producen una serie de cambios adaptativos en los tejidos duros y blandos que conducen a la aparición de defectos en el reborde alveolar. Estos pueden ir desde un leve colapso de los tejidos, a un defecto muy marcado, o incluso, a una gran deformidad. De hecho, los estudios han demostrado que tras una extracción dental se produce una reducción media del contorno del hueso alveolar del 50%.

Por ello, se han propuesto técnicas de preservación de alveolo con diferentes materiales (injertos de tejido duro y/o blando) con el objetivo de preservar al máximo el tejido y minimizar estas deformidades.

Estas técnicas, recomendadas cuando la colocación del implante tras la extracción no esté indicada o no sea posible en los siguientes 2 meses, han resultado ser beneficiosas en términos de reducción de la contracción vertical y horizontal del hueso alveolar. Sin embargo, ninguna técnica de preservación de alveolo ha podido evitar la remodelación ósea.

Como opciones de tratamiento se proponen; Biomaterial (Xenoinjerto) junto con: - Injerto de tejido conectivo (con/sin colgajo): defecto severo - Punch de epitelio + conectivo: defecto leve - Matriz de colágeno: para sellar el alveolo Es muy importante tener en consideración que la planificación de un caso en el que se vayan a colocar implantes dentales no comienza una vez el diente haya sido extraído, sino antes.

Dr. Ronald Jung

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INFORME + Manejo de tejidos blandos tras la extracción y antes de la colocación del implante: Preoperatorio Indicado en los casos siguientes: - Para corregir defectos en zonas visibles por motivos estéticos.

- En casos de defectos severos, para optimizar la calidad y cantidad del tejido blando antes de la realización de técnicas de aumento de tejidos duros.

- Cuando la anchura de encía queratinizada sea < 2mm. Parece ser que la presencia de menos de 2mm de este tipo de encía se ha relacionado con mayor acumulo de placa e inflamación fundamentalmente en localizaciones linguales.

Simposio Injerto de Tejido Blando en Dientes e Implantes Ronald Jung Homa Zadeh Celebrado el 23 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014 Patrocinador de la sesión:

En estos casos, tras la extracción del diente y antes de la colocación del implante hacer un injerto de tejido conectivo.

Manejo de tejidos blandos tras la colocación del implante.

Postoperatorio Indicado en aquellos casos con alta demanda estética. Se puede realizar un injerto de tejido conectivo tras la colocación del implante, que quedará sumergido durante 1 mes antes de la conexión del implante. Este procedimiento puede contribuir al 43% de aumento del volumen final. En casos de defectos más extensos, esta más indicado hacer el injerto antes de la colocación del implante, puesto que contribuye al 57% del volumen final.

La forma de realizarlo es la siguiente: A) Transmucoso a.1) No hace falta aumento de tejido: no injerto a.2) Si hace falta aumento de tejido: Técnica de túnel Posteriormente, en ambos casos puede colocarse un provisional sobre implantes o la restauración definitiva.

B) Submucoso Hace falta aumento de tejido blando: Injerto de conectivo minimamente invasivo. Posteriormente se colocaría o bien un provisional o la restauración definitiva.

Manejo de tejidos blandos durante la conexión del pilar transepitelial La forma de realizarlo es la siguiente: • Sin necesidad de corregir defecto en tejido blando 1. Punch: consiste en quitar el tejido blando por encima del tapón de cierre del implante.

2. Incisión para exponer el implante.

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INFORME + •Necesidad de corregir defectos de tejido blando 1. Técnica minimamente invasiva: técnica del rollo sin sutura, tejido soportado por el pilar de cicatrización.

2. Injerto de tejido conectivo por vestibular.

Conclusiones La clave del éxito en restauraciones sobre implantes, no solo esta en el manejo de tejidos blandos sino también en una: a) Adecuada toma de decisiones y secuencia temporal. b) Conocimiento de las posibilidades y limitaciones de los distintos materiales. c) Conocimientos del profesional y destreza quirúrgica.

Simposio Injerto de Tejido Blando en Dientes e Implantes

Celebrado el 23 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014

2. TÚNEL DE ACCESO CON INCISIÓN VESTIBULAR SUBPERIÓSTICA (TÉCNICA VISTA) PARA EL AUMENTO DE TEJIDOS BLANDOS ALREDEDOR DE DIENTES E IMPLANTES. HOMA ZADEH.

Patrocinador de la sesión:

Introducción

Ronald Jung Homa Zadeh

Esta técnica controla tres factores que se han señalado en la literatura científica como predictores del recubrimiento radicular. Estos son: - El grosor del colgajo: cuanto más grueso el colgajo más efectiva la técnica. Por ello es una técnica a espesor total.

- La tensión del colgajo: cuanto menos tensión más efectiva la técnica. Por ello en esta técnica se libera mucho el tejido.

- La posición del margen gingival tras la realización de la cirugía, hay más probabilidad de conseguir recubrimiento radicular completo cuando el margen gingival está al menos a 2mm del límite amelo-cementario. Tras la reposición coronal del tejido este se fija al diente con resina compuesta con el objetivo de estabilizar la posición del margen gingival durante el periodo de cicatrización.

Indicaciones 1. Recubrimiento radicular en dientes 2. Aumento de tejido blando alrededor de implantes 3. Aumento del reborde alveolar 4. Otros Dr. Homa Zadeh

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INFORME + Descripción de la técnica 1. Odontoplastia en la zona cervical del diente con ultrasonidos, fresas de diamante y curetas, con el objetivo de aplanar el perfil radicular y crear espacio.

2. Acondicionamiento radicular: Aplicación de 24% EDTA durante 2 minutos en la superficie radicular y aclarado con suero fisiológico.

3. Incisión vertical a espesor total por vestibular a la altura de la línea mucogingival 1 o 2 dientes más allá de las recesiones. Si son múltiples recesiones se hace a la altura del frenillo en la línea media.

4. Tunelización subperióstica en sentido horizontal desde la incisión hacia el margen gingival y también hacía apical para liberar el periostio (tunelizadores). La disección se hace a espesor total. Se realiza con instrumentos específicos con mayor o menor angulación según la zona: hay tunelizadores y elevadores de papila, ya que para poder reposicionar coronalmente el colgajo hace falta liberar la base de la papila del plano óseo subyacente.

5. Reposición coronal y sutura. Se realiza un punto colchonero horizontal con sutura monofilamento (6-0 polipropileno) a 2-3mm del margen gingival de cada diente y se anuda. Se aplica ácido ortofosfórico sobre la superficie dental <5’ (si hay coronas metal-cerámica se aplica ácido fluorhídrico) y luego se tracciona de los cabos de la sutura y se fija con resina compuesta fluída fotopolimerizable a la superficie dentaria. Finalmente se cortan los cabos. El colgajo se reposiciona 3mm más coronal del límite amelocementario.

6. Toma de un injerto de tejido conectivo del paladar. Se introduce por el túnel creado y se fija al colgajo con colchoneros horizontales. Se coloca en la zona de la recesión más severa. También se ha descrito la técnica con el uso de aloinjertos o xenoinjertos con o sin factores de crecimiento.

7. Sutura de la incisión vertical y del paladar con puntos simples.

Simposio Injerto de Tejido Blando en Dientes e Implantes Ronald Jung Homa Zadeh Celebrado el 23 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014 Patrocinador de la sesión:

Instrumental Esta técnica requiere de un instrumental específico que consta de 4 instrumentos: tunelizadores y elevadores de papilas.

Materiales Esta técnica (VISTA) se ha empleado junto con distintos materiales de injerto: - Autógeno (mismo individuo): injerto de tejido conectivo. Se ha empleado solo o en combinación con factores de crecimiento derivado de plaquetas (rhPDGF-BB). Limitación: extensión del defecto a corregir y morbilidad del paciente.

- Alogénico (misma especie): injerto dérmico acelular. Limitación: no comercializado en España.

- Xenoinjerto (otra especie): matriz de colágeno de origen porcino. Solo o combinado con factores de crecimiento derivado de plaquetas (rhPDGF-BB) o proteínas derivadas de la matriz del esmalte.

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INFORME + Resultados y comparación con otras técnicas En recesiones de Miller Clase I y II, el % recubrimiento radicular es del 74% para la técnica de túnel, 81% para la técnica de avance coronal y 97% para la técnica de VISTA. En recesiones Miller Clase III y IV, el % de recubrimiento radicular es de 35%, 56% y 76%, respectivamente.

En comparación con otras técnicas, VISTA obtiene mejores resultados que las demás en mandíbula.

RESUMEN Simposio Injerto de Tejido Blando en Dientes e Implantes Ronald Jung Homa Zadeh Celebrado el 23 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014 Patrocinador de la sesión:

¿CÓMO PUEDO BENEFICIAR AL PACIENTE?

Los injertos de tejido blando (encía) pueden emplearse para mejorar el aspecto estético de la sonrisa ya sea cubriendo raíces expuestas o aumentando el volumen del tejido alrededor de implantes dentales para dar un aspecto de naturalidad a las prótesis sobre implantes, imitando lo más posible a la dentición natural.

Por diversos motivos, las raíces de los dientes pueden quedar expuestas alterando la apariencia estética de la sonrisa e incluso ocasionando sensibilidad dental. En determinados casos, mediante el empleo de injertos de encía se puede cubrir la totalidad de la raíz expuesta.

Por otro lado, al realizar una extracción dental se remodela el hueso y la encía, pudiéndose producir defectos en la zona, que de tratarse de un área visible, pueden conducir a importantes alteraciones estéticas. Los injertos de encía pueden emplearse también para compensar estos cambios que se producen tras una extracción dental para dar una apariencia más natural a la futura prótesis. Pueden realizarse junto con la extracción dental, antes de la colocación de un implante dental o después.

El conocimiento de la secuencia y la técnica de estos tratamientos puede mejorar estética y funcionalmente el resultado de la terapia con implantes.

ENLACES

DE INTERÉS

"Túnel de acceso con incisión vestibular", Dr. Homa Zadeh

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SEPA BCN‘15 V I S I Ó N D E EQU I P O más prevención, mejores tratamientos, más salud.

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SIMPOSIO. INNOVACIÓN EN EL TRATAMIENTO PERIODONTAL. Dra. Elena Figuero, Dr. Andrés López, Dra. Elena Álvarez

Resumen elaborado por:

Nuria Galmés Ladaria

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UB Universidad de Barcelona Máster en Periodoncia

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Resumen divulgativo

SIMPOSIO. INNOVACIÓN EN EL TRATAMIENTO PERIODONTAL

Dra. Elena Figuero

Dr. Andrés López

INNOVACIÓN EN EL TRATAMIENTO PERIODONTAL. Dra. Elena Figuero, Dr. Andrés López, Dra. Elena Álvarez

Dra. Elena Álvarez

Encuentro científico:

Sepa Valladolid 2014 48ª SEPA REUNIÓN ANUAL Celebrado el 24 de mayo de 2014 Patrocinadores de la sesión:

Autor del Resumen:

Nuria Galmés Ladaria UB Universidad de Barcelona Máster en Periodoncia Coordinador académico:

Dr. Carlos Mendieta

RESUMEN En el inicio y evolución de la enfermedad periodontal es necesaria la presencia de las bacterias. El tratamiento estándar de esta enfermedad se basa en su eliminación. Se ha demostrado que el uso de antibioterapia sistémica y local, como coadyuvante a este tratamiento, puede dar lugar a beneficios adicionales.

La terapia fotodinámica (TFD) es una reciente modalidad de tratamiento periodontal. Se trata de la inactivación de células, microorganismos o moléculas inducidas por luz. Actualmente, la justificación de su uso como coadyuvante al tratamiento de la periodontitis se encuentra en estudio.

El uso de antioxidantes como ayuda en la terapia periodontal está justificado.

La periodontitis está asociada al estrés oxidativo y los antioxidantes influyen en la modulación de la respuesta del organismo ante el ataque de las bacterias que causan la enfermedad. Sin embargo, aún es escasa la literatura científica disponible sobre este tema.

Coordinador SEPA:

FICHA Dra. Paula Matesanz Vocal Formación Junta Directiva SEPA

1. Hay evidencia científica que justifica el uso de antibióticos sistémicos y locales como coadyuvantes al raspado y alisado radicular (RAR) en el tratamiento de la enfermedad periodontal.

- El tratamiento estándar de la enfermedad periodontal es mecánico y su objetivo es la eliminación del biofilm subgingival y el control de la placa bacteriana supragingival, aunque éste presenta limitaciones. Por eso, el uso de antibioterapia en el tratamiento periodontal puede estar justificado.

- La antibioticoterapia sistémica comenzará el día en el que se termina el desbridamiento, se realizará en el menor periodo de tiempo posible (1 semana) y con adecuado control de la placa supragingival. Se administrará en pacientes con periodontitis generalizadas agresivas, avanzadas o en periodontitis de difícil control.

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Resumen divulgativo

FICHA + - El uso local de antibióticos está justificado como coadyuvante al raspado y alisado radicular, en localizaciones profundas o periodontitis recurrentes. Sin embargo, muchos de estos productos han sido retirados del mercado por razones administrativas o económicas, y por tanto han dejado de ser utilizados, aunque están surgiendo nuevas formulaciones de antisépticos para uso local, con prometedores resultados.

Simposio Innovación en el Tratamiento Periodontal Elena Figuero Andrés López Elena Álvarez Celebrado el 24 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014 Patrocinador de la sesión:

2. Respecto a la TFD como coadyuvante al RAR, se han demostrado resultados clínicos efectivos a corto plazo, pero de corta duración.

3. Se necesita establecer un protocolo de actuación sobre las aplicaciones repetidas de TFD para poder obtener mejores resultados a medio y largo plazo.

4. Existe asociación entre la enfermedad periodontal y el estrés oxidativo. Los pacientes periodontales muestran niveles plasmáticos deficientes de marcadores antioxidantes como la vitamina C. 5. Aumentar el consumo de nutrientes ricos en antioxidantes (en alimentos, no como suplementos) puede ayudar a la resolución de la inflamación periodontal.

INFORME ANTIBIÓTICOS EN EL TRATAMIENTO PERIODONTAL (Dra. Figuero) La periodontitis es una enfermedad de naturaleza infecciosa que afecta a los tejidos de soporte del diente y repercute en la pérdida dentaria. Sin el ataque bacteriano no existiría la enfermedad periodontal, que está causada por bacterias específicas que se organizan en forma de biofilm subgingival. Las siguientes especies bacterianas tienen una asociación fuerte con la enfermedad periodontal: - Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa) - Porphyromonas gingivalis (Pg) - Tannerella forsythia (Tf) El tratamiento estándar de la enfermedad periodontal debe ser mecánico.

Este tiene como objetivo eliminar el biofilm subgingival y controlar la placa supragingival, mediante el raspado y alisado radicular (RAR), cirugía periodontal (en los casos necesarios) y control de la higiene oral por parte del paciente. Sin embargo este tratamiento tiene las siguientes limitaciones: - Es un tratamiento inespecífico, que ataca de forma indiscriminada a todas las bacterias.

- Las bacterias causantes de la enfermedad pueden invadir los tejidos blandos y es difícil erradicarlas solo con tratamiento mecánico.

- Existen zonas de difícil acceso (túbulos dentinarios, concavidades, zonas con lesiones de furca, etc.) que limitan la efectividad del RAR. - La boca es un nicho de bacterias, y por tanto no solo se encuentran en el surco gingival o bolsa periodontal sino en otras zonas como la lengua, la mucosa yugal, etc.

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INFORME + Vía de administración sistémica:

Simposio Innovación en el Tratamiento Periodontal Elena Figuero Andrés López Elena Álvarez Celebrado el 24 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014 Patrocinador de la sesión:

Existe evidencia científica de que los antibióticos administrados vía sistémica empleados de forma conjunta con el RAR ofrecen un beneficio adicional frente al RAR simple. En la enfermedad periodontal crónica y agresiva, añadir un antibiótico reduce adicionalmente la profundidad de sondaje y mejora la inserción clínica. Además, reduce la necesidad de un tratamiento adicional posterior, como el quirúrgico.

El uso coadyuvante de amoxicilina y metronizadol puede proporcionar beneficios adicionales al raspado y alisado radicular simple. Sin embargo, esta combinación de antibióticos plantea problemas de cumplimiento por parte del paciente, ya que exige su uso durante un periodo largo de tiempo con varias tomas al día. Esta falta de cumplimiento se ha asociado a peores resultados del tratamiento. Además, puede tener ciertos efectos adversos desagradables y en concreto el metronidazol interfiere negativamente en el metabolismo del alcohol.

En los últimos años se han investigado otros antibióticos que eviten estos problemas. Uno de ellos es la azitromicina. Su dosis simple (500 mg/24 h/3 días) resulta en un mayor cumplimiento por parte del paciente. Además, presenta efectos adversos limitados, amplio espectro antimicrobiano y eficacia demostrada frente a Pg. Se ha observado que a los 6 meses post-tratamiento se mantienen los beneficios clínicos y microbiológicos de la azitromicina como coadyuvante al RAR frente al RAR con placebo en pacientes con periodontitis crónica positivos a Pg. Sin embargo, aunque la antibioterapia sistémica está justificada como coadyuvante del tratamiento no quirúrgico, su uso no está tan claro cuando está indicado el tratamiento periodontal quirúrgico. Administrar antibióticos en la cirugía periodontal tendría como objetivo prevenir la infección post-quirúrgica y mejorar los resultados del tratamiento. Sin embargo, su uso para prevenir la infección no tiene sentido, ya que se ha demostrado que su prevalencia tras el tratamiento periodontal quirúrgico sin antibiótico es del 1 al 4,2%.

Además, no existe evidencia científica de alta calidad, con resultados consistentes, que justifiquen su utilización para mejorar los resultados del tratamiento convencional, aunque se ha demostrado cierta eficacia en el tratamiento de la periodontitis agresiva localizada.

Recomendaciones prácticas sobre el uso de antibióticos sistémicos 1. ¿Uso como monoterapia o como coadyuvante?

Al usar antibióticos como monoterapia no se elimina el biofilm subgingival, de forma que el efecto del antibiótico va a ser reducido. Es necesario un desbridamiento mecánico del biofilm para que los antibióticos sistémicos sean efectivos y por tanto, siempre se administrarán como tratamiento coadyuvante al RAR.

Dra. Elena Figuero

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INFORME + 2. ¿En qué fase se debe administrar el antibiótico?

El RAR debe realizarse de manera eficaz y eficiente. La administración de antibiótico debe comenzar el mismo día en que finaliza el tratamiento mecánico. Actualmente no existe evidencia científica que justifique su uso junto al tratamiento periodontal quirúrgico y existe controversia sobre la necesidad de prescribir antibióticos junto a la terapia básica periodontal o quirúrgica en pacientes en los cuales sepamos, a priori, que será necesario el tratamiento quirúrgico.

Simposio Innovación en el Tratamiento Periodontal Elena Figuero Andrés López Elena Álvarez Celebrado el 24 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014 Patrocinador de la sesión:

3. ¿En qué tipo de pacientes debemos administrar antibióticos?

No a todos los paciente periodontales debemos administrarles antibióticos, ya que aumenta el riesgo de crear resistencias bacterianas. Su uso estará justificado en los siguientes casos: - Periodontitis severas - Periodontitis agresivas - Periodontitis de difícil control - Pacientes con perfil microbiológico específico (pacientes portadores de Pg o Aa).

4. ¿Existe necesidad de realizar un estudio microbiológico de todos los pacientes?

La mayor parte de los estudios no los llevan a cabo, ya que diagnostican la periodontitis a partir de parámetros clínicos. Sin embargo la literatura aconseja su realización, ya que conocer el perfil microbiológico del paciente puede ayudar a seleccionar mejor el antibiótico.

5. ¿Qué antibiótico deberíamos administrar?

A día de hoy no se conoce aún el antibiótico ideal y no existe evidencia que justifique el uso de un antibiótico concreto frente otro, ni tampoco un protocolo específico de administración.

Propuesta de protocolos de actuación en clínica (toma de decisiones basadas en el perfil microbiológico del paciente, según el Departamento de Periodoncia de la Universidad Complutense de Madrid).

Valorar la necesidad de tomar una muestra microbiológica en los siguientes pacientes para un mejor elección del antibiótico: - Pacientes con periodontitis severa.

- Pacientes con periodontitis agresiva.

- Pacientes con formas activas de periodontitis, incluyendo refractarias o recurrentes.

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INFORME + En función de los resultados obtenidos se decide que antibiótico administrar: *Si el estudio microbiológico nos confirma la presencia de Pg, se recomienda: - Metronidazol 500mg /8h/7 días, o bien: - Azitromicina 500mg/24h/3 días - El tratamiento antibiótico debe administrarse siempre junto a enjuagues de clorhexidina en la última sesión de raspado, y en el menor periodo de tiempo posible, evitando el tabaco, y con un correcto control de placa por parte del paciente.

Simposio Innovación en el Tratamiento Periodontal Elena Figuero Andrés López Elena Álvarez Celebrado el 24 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014 Patrocinador de la sesión:

*Si el estudio microbiológico confirma la presencia de Aa, se recomienda: - Metronizadol 500 mg/8h/7 días + amoxicilina 500mg/8h/7 días - El tratamiento antibiótico debe administrarse siempre junto a enjuagues de clorhexidina en la última sesión de raspado, y en el menor periodo de tiempo posible, evitando el tabaco y con un correcto control de placa por parte del paciente.

Vía de administración local: Los antibióticos administrados de forma sistémica pueden tener efectos adversos. Además, es necesario el cumplimiento por parte del paciente. En cambio, los antibióticos locales tiene menos efectos adversos, menos probabilidad de desarrollar resistencia y no dependen del cumplimiento del paciente.

Recomendaciones prácticas sobre el uso de antimicrobianos locales en periodoncia 1. Selección de pacientes: 1. Periodontitis localizadas 2. En tratamiento de localizaciones que no han respondido bien al tratamiento inicial o recurrente.

3. No se recomienda en periodontitis generalizadas.

4. Se administra en la fase de reevaluación o de mantenimiento.

2. Selección de localizaciones: 1. Efectividad demostrada en profundidades de sondaje mayores o iguales a 5 mm.

2. A mayor profundidad de sondaje inicial, mayor será su reducción.

3. Selección del producto: el producto de elección son las fibras de tetraciclinas por su efectividad clínica demostrada, aunque actualmente ya no están disponibles en el mercado español.

Frente a estos inconvenientes se están formulando antisépticos de forma local. Actualmente, la clorhexidina es la única formulación a nivel local (Clorhexidina con gel de xantano, Chosite ®). Favorece su liberación lenta, y por tanto se mantienen concentraciones adecuadas en el interior de la bolsa periodontal. Los pocos estudios disponibles demuestran buenos resultados, sobre todo respecto a la ganancia de inserción clínica.

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INFORME + TERAPIA FOTODINÁMICA EN EL TRATAMIENTO PERIODONTAL (Dr. López)

Simposio Innovación en el Tratamiento Periodontal Elena Figuero Andrés López Elena Álvarez Celebrado el 24 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014 Patrocinador de la sesión:

La terapia fotodinámica (TFD) es una modalidad de tratamiento periodontal.

Se trata de la inactivación de células, microorganismos o moléculas inducidas por luz. Se aplica un agente fotosensibilizador que junto con la aplicación de una luz a una determinada longitud de onda (láser de diodo) provoca la activación del agente fotosensibilizador, que genera la muerte bacteriana.

La TFD se ha aplicado en diversas áreas de la medicina. A nivel odontológico tiene los siguientes usos: - Liquen plano oral - Generalmente como terapia antiinfecciosa - Candidiasis - Herpes - Desinfección endodóncica - Desinfección quirúrgica - Periimplantitis - Periodontitis La TFD evita la aparición de mecanismos de resistencia microbiana que pueden ocurrir con los antibióticos sistémicos. ¿Qué evidencia existe sobre el uso de la TFD como método antimicrobiano periodontal?

- A partir de estudios in vitro se ha demostrado que la TFD es efectiva como antimicrobiano frente a bacterias periodontopatógenas. Sin embargo, la tasa de mortalidad bacteriana es menor cuando las formas bacterianas están en forma de biofilm.

- Los estudios en animales han mostrado que con la TDF se produce la eliminación de patógenos (Pg), sin producir efectos secundarios ni daños histológicos.

- A partir de los estudios clínicos aleatorizados se ha observado que: - La mayoría de estudios muestran que no hay diferencias clínicas entre la utilización de RAR sólo o RAR+TFD, aunque su valoración suele a ser a corto plazo (3 meses), sin resultados disponibles a largo plazo. Además, la mayoría de artículos muestran que no hay diferencias estadísticamente significativas a nivel clínico en la aplicación de una o varias sesiones en un corto periodo de tiempo.

- No existe evidencia clara sobre las diferencias a nivel microbiológico que puedan existir entre la utilización de RAR o de RAR+TFD. - A nivel molecular, sí se observan mayores efectos sobre los mediadores de la inflamación y factores que van a regular la destrucción ósea cuando se utiliza RAR+TDF. Sin embargo, no se sabe hasta que punto parte de los efectos pueden ser debidos a la bioestimulación de láser.

Dr. Andrés López

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INFORME + - A partir de la evidencia científica que compara la TDF con la antibioterapia se observa que: *Sólo existen dos estudios sobre antibioterapia sistémica donde los resultados son contradictorios. *En un solo estudio se ha observado que no hay diferencias con esferas de doxiciclina, aplicadas a nivel local.

- A partir de los metaanálisis realizados hasta el momento: - Hay diferencias estadísticamente significativas utilizando TDF a nivel de profundidad de sondaje y a nivel de inserción a los 3 meses pero no a los 6 meses.

- En el último metaanálisis, realizado en 2013, las diferencias observadas son de 0.23 mm respecto la ganancia de nivel de inserción y de 0.21 mm para la reducción de profundidad de sondaje utilizando TDF. Aun así, hay que determinar si estas diferencias son clínicamente significativas.

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Conclusiones según la evidencia científica: - Hay resultados clínicos efectivos a corto plazo utilizando TDF, pero no son mantenibles en el tiempo.

- Por lo tanto, hay que preguntarse con que frecuencia debe aplicarse la TFD si se quieren mantener sus beneficios a largo plazo.

- Son necesarios mayor número de estudios a nivel microbiológico y molecular, porque la heterogeneidad de los estudios disponibles no permite sentar conclusiones consensuadas.

ANTIOXIDANTES EN EL TTO. PERIODONTAL (Dra. Álvarez)

Dra. Elena Álvarez

Estamos viviendo una época en la que somos más conscientes que nunca de lo que comemos. De hecho, el tipo de nutrientes que tomamos va a modular en cierta manera la respuesta inmunológica que se genera cuando se produce un ataque externo. Cuando se produce este ataque, la primera línea de defensa siempre estará marcada por un respuesta inflamatoria.

Hasta ahora, la prevención y el tratamiento de la enfermedad periodontal han estado enfocados hacia la erradicación del biofilm bacteriano. Sin embargo, la evidencia científica demuestra que es aún más importante la respuesta del huésped frente a estímulos inflamatorios, ya que esa respuesta va a modular la destrucción de los tejidos periodontales. Investigaciones sobre modulación micronutricional han observado que existe una asociación inversa entre el consumo de antioxidantes y los niveles plasmáticos de vitamina C y D y la periodontitis.

Aunque existe evidencia que justifica el uso de antioxidantes en la terapia periodontal, hoy en día carecemos de estudios de intervención longitudinales.

La oxidación celular es el proceso que consiste en la transferencia de hidrógeno o electrones de unas moléculas a otras en las células vivas para la

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INFORME +

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producción de energía. El proceso de oxidación más importante en los organismos vivos es el de la oxidación de la glucosa, que es la principal fuente para la síntesis de energía. Como consecuencia de este proceso se generan radicales libres o especies reactivas. En el caso de la infección periodontal, el proceso que se encuentra más ligado a la destrucción de los tejidos periodontales es la actividad de los leucocitos polimorfonucleares (células fagocitarias). Cuando se produce una migración de estas células al lugar de la infección, los leucocitos “atacan” a las bacterias provocando una cascada de procesos y reacciones que dan lugar a la liberación de una gran cantidad de especies reactivas. Es lo que se conoce como estallido respiratorio, que es un proceso muy importante de nuestro sistema de defensa, ya que degrada los microorganismos que han sido fagocitados El organismo genera antioxidantes para poder contrarrestar el desequilibrio que se produce en estos procesos, retardando o previniendo la oxidación del sustrato. Los antioxidantes pueden ser endógenos (como el glutatión) pero también exógenos (como por ejemplo, la vitamina C).

Se conoce como estrés oxidativo la situación donde se sobrepasan los límites oxidativos permitidos y no existe un equilibrio. Las especies libres generadas “atacan” a macromoléculas esenciales para la célula, como es el ADN, los lípidos y las proteínas. El ataque a los lípidos de la membrana celular se conoce como peroxidación lipídica y se han encontrado niveles significativamente aumentados de marcadores de este proceso a nivel salivar y del fluido crevicular en pacientes periodontales. También se ha observado que tras iniciar la terapia periodontal se produce una disminución significativa en el fluido crevicular de marcadores de perioxidación lipídica.

A nivel sistémico, también se ha observado un aumento significativo de marcadores oxidativos en pacientes periodontales severos, además de un nivel total de antioxidantes significativamente disminuido. Los estudios muestran que hay una asociación positiva entre periodontitis severa y estrés oxidativo sistémico.

Evidencia científica de los posibles beneficios de los antioxidantes en la enfermedad periodontal.

Existen pocos estudios de intevención que muestren los posibles beneficios de los antioxidantes en el tratamiento de la periodontitis. En uno de ellos se observó lo que ocurría en pacientes periodontales donde no se realizaba ningún tipo de tratamiento periodontal (RAR, cirugía ni instrucciones de higiene oral).

En cambio, los pacientes de la muestra debían tomar 2 pomelos diarios (cantidad diaria recomendada de vitamina C). Se observó que con el consumo diario de 2 pomelos durante 2 semanas en pacientes periodontales: - Tanto en pacientes fumadores como no fumadores, se obtuvo una mejora significativa de los niveles plasmáticos de vitamina C. - En pacientes no fumadores se observó una reducción significativa en el índice de sangrado gingival.

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INFORME + En un estudio clínico aleatorizado se utilizaron suplementos vitamínicos como terapia complementaria al tratamiento periodontal inicial. Los resultados clínicos mostraron una mejora significativa de diferentes parámetros periodontales a los 3 meses, manteniéndose a lo largo de 9 meses.

Conclusiones:

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- Existe asociación entre la enfermedad periodontal y estrés oxidativo.

- Los pacientes periodontales muestran niveles plasmáticos deficientes de marcadores de antioxidantes como la vitamina C. - Un aumento del consumo de nutrientes ricos en antioxidantes (en alimentos, no suplementos) ayuda a reducir el componente inflamatorio de la enfermedad periodontal.

RESUMEN

¿CÓMO BENEFICIO A MI PACIENTE?

La periodontitis es una infección producida por bacterias en la encía que afectan a los tejidos de soporte del diente y puede llevar a su pérdida a lo largo de tiempo.

El tratamiento estándar de esta enfermedad en la consulta dental es mecánico, y tiene como objetivo eliminar las bacterias localizadas alrededor de la encía mediante raspado y alisado de la superficie del diente, cirugía periodontal (en los casos necesarios) y posteriormente mantenimiento mediante control profesional periódico y una higiene oral adecuada por parte del paciente. Sin embargo, el tratamiento estándar tiene limitaciones, ya que el diente presenta zonas de acceso difícil para su limpieza y las bacterias pueden encontrarse dentro de los tejidos y en otras localizaciones de toda la boca, como por ejemplo la lengua. Por eso, en algunos casos avanzados y agresivos de la enfermedad periodontal, está justificado el uso de antibióticos para eliminar estas bacterias, siempre junto al tratamiento estándar y nunca como tratamiento único.

Además de los antibióticos, se están desarrollando nuevas terapias para ayudar al tratamiento básico de la periodontitis. Actualmente, se está estudiando el efecto de la terapia fotodinámica, cuyo objetivo es la inactivación de células, microorganismos o moléculas inducidas por luz, pero se necesitan más estudios que demuestren sus posibles beneficios.

Sin embargo, además de intentar erradicar las bacterias causantes de la enfermedad periodontal, también existe la posibilidad de reforzar la respuesta del organismo ante el ataque de estas bacterias. Aunque aún falta llevar a cabo muchas investigaciones a este respecto, parece que el consumo de alimentos ricos en antioxidantes ayudaría al tratamiento estándar en la resolución de la enfermedad.

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ENLACES

DE INTERÉS

Elena Figuero "Innovación en el tratamiento periodontal" – SEPA Valladolid 2014 Andrés López "Terapia Fotodinámica en el tratamiento" – SEPA Valladolid 2014 Elena Figuero "Antibióticos en el tratamiento periodontal" – SEPA Valladolid 2014 Elena Álvarez "Antioxidantes y tratamiento periodontal" – SEPA Valladolid 2014

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REUNIÓN ANUAL SEPA SEPA HIGIENE BUCODENTAL Del 26 al 28 de febrero de 2015 Barcelona

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Celebrado el 22 de mayo de 2014. SEPA Valladolid 2014

SIMPOSIO. MEJORANDO LA ESTร TICA EN EL SECTOR ANTERIOR. Dr. Otto Zuhr, Dr. Winston Chee, Dra. Andrea Ricci

Resumen elaborado por:

Ana Molina Eduardo Montero

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UCM Universidad Complutense de Madrid Mรกster en Periodoncia

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SIMPOSIO. MEJORANDO LA ESTÉTICA EN EL SECTOR ANTERIOR

Dr. Otto Zuhr

Dr. Winston Chee

MEJORANDO LA ESTÉTICA EN EL SECTOR ANTERIOR. Dr. Otto Zuhr, Dr. Winston Chee, Dr. Andrea Ricci

Dr. Andrea Ricci

Encuentro científico:

Sepa Valladolid 2014 48ª SEPA REUNIÓN ANUAL Celebrado el 22 de mayo de 2014 Patrocinadores de la sesión:

Autores del Resumen:

Ana Molina Eduardo Montero UCM Universidad Complutense de Madrid Máster en Periodoncia

RESUMEN Alcanzar la excelencia en estética en el sector anterior es una demanda cada vez más común entre nuestros pacientes y todo un reto para el dentista. Ya sea sobre dientes o implantes, nuestras restauraciones deben partir de una correcta planificación. Para ello disponemos de nuevas herramientas de planificación digital (como Digital Smile Design) que facilitan la visualización del objetivo final y la comunicación con el paciente y el resto del equipo odontológico.

Además, es fundamental conocer la biología de los tejidos blandos y duros de manera que coloquemos nuestros implantes en la posición ideal, guiada por la futura prótesis. El manejo óptimo de los tejidos blandos en el sector estético permite solucionar carencias de volumen, discoloraciones y recesiones en torno a dientes e implantes.

Coordinador académico:

Dr. Mariano Sanz

FICHA

Coordinador SEPA:

El uso de injertos de tejido conectivo nos permite maximizar los resultados estéticos de nuestros tratamientos.

Dra. Paula Matesanz Vocal Formación Junta Directiva SEPA

Explicación. Son múltiples las indicaciones de los injertos de tejido conectivo en el sector anterior, desde recubrimiento de recesiones, a aumentos de volumen o reconstrucción de las papilas.

Mensaje para el paciente. Utilizar injertos tomados fundamentalmente del paladar puede ser de ayuda para reponer los tejidos perdidos y mejorar el resultado estético sobre dientes o implantes.

No todas las zonas donantes de tejido conectivo son iguales.

Explicación. La composición histológica y por tanto su integración tisular es diferente cuando el origen es el paladar anterior, el posterior, o la tuberosidad.

Mensaje para el paciente. En función del objetivo del injerto, este puede ser tomado de diferentes zonas donantes.

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FICHA + Los injertos de tejido conectivo en túnel conducen a óptimos resultados estéticos en el tratamiento de recesiones gingivales localizadas.

Explicación. Estudios recientes muestran mayor recubrimiento radicular, mayor ganancia de volumen y mejor resultado estético al compararlo con los colgajos de avance coronal junto con derivados de las proteínas del esmalte.

Mensaje para el paciente. Introducir los injertos en la encía como si de un “sobre” se tratase consigue muy buenos resultados estéticos mediante un procedimiento mínimamente invasivo.

La anatomía natural del paciente es el factor dominante a la hora de alcanzar resultados estéticos.

Simposio Mejorando la Estética en el Sector Anterior Otto Zuhr Winston Chee Andrea Ricci Celebrado el 22 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014

Explicación. En el tratamiento con implantes en el sector estético es de gran importancia la anatomía de los tejidos duros y blandos en el área a restaurar, así como en torno a los dientes adyacentes a la restauración, siendo el factor clave el nivel de hueso en los dientes adyacentes al área edéntula que va a ser tratada con implantes. Es importante que hagamos un correcto estudio de cada caso antes de comenzar la rehabilitación de nuestros pacientes de manera que podamos anticipar el resultado final y los pasos a seguir para alcanzarlo.

Patrocinador de la sesión:

Mensaje para el paciente. Es importante un estudio previo adecuado que evalúe el hueso, la encía, etc…antes de proceder a la colocación de los implantes dentales.

La posición del implante tiene un gran impacto en el tiempo de sillón del tratamiento y los cuidados tras la terapia.

Explicación. Una incorrecta posición del implante en cualquiera de los tres planos del espacio puede tener consecuencias desastrosas en el resultado estético de la restauración final. Además, la rehabilitación de implantes colocados en posición inadecuada conlleva más tiempo de tratamiento, con sesiones más largas, intervenciones adicionales y mayores costes de laboratorio para alcanzar un resultado óptimo.

Mensaje para el paciente. El estudio exhaustivo del caso permitirá a su periodoncista colocar el implante en su posición ideal, evitando así posteriores complicaciones a la hora de hacer la prótesis.

El tratamiento no termina con la colocación de la restauración final.

Explicación. Un adecuado protocolo de revisiones periódicas es fundamental para asegurar la estabilidad de nuestras restauraciones a largo plazo. Debemos introducir a nuestros pacientes en programas de mantenimiento y educarles para que sean capaces de identificar la aparición de complicaciones y acudir a la consulta para su pronta detección y resolución.

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FICHA + Mensaje para el paciente. Es importante en pacientes que lleven implantes dentales acudir a revisiones periódicas para identificar de manera precoz las complicaciones que pudieran aparecer aunque estas sean infrecuentes.

El "Diseño Digital de la Sonrisa" (DSD por sus siglas en inglés) es una muy buena herramienta de comunicación con el paciente y el resto del equipo de trabajo.

Explicación. Puede resultar de mucha utilidad en la evaluación de las expectativas del paciente, su motivación, y en el manejo de tratamientos interdisciplinares.

Mensaje para el paciente. Existen nuevas herramientas digitales muy ilustrativas que favorecen la comunicación con el paciente y entre los diferentes especialistas que formen parte del equipo de tratamiento.

Simposio Mejorando la Estética en el Sector Anterior Otto Zuhr Winston Chee Andrea Ricci Celebrado el 22 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014 Patrocinador de la sesión:

El DSD nos permite previsualizar nuestros objetivos de tratamiento.

Explicación. Incluso puede ser de ayuda a la hora de como llegar a ellos y mediante que procedimientos (alargamientos coronarios, movimientos ortodóncicos, etc...)

Mensaje para el paciente. Las nuevas herramientas digitales pueden ayudar a visualizar el resultado estético final del tratamiento, actuando como una previsualización del mismo.

INFORME En la 48ª Reunión Anual de SEPA, tuvo lugar el Simposium “Mejorando la estética en el sector anterior”, contando con la participación de los Drs. Otto Zuhr, Winston Chee y Andrea Ricci como ponentes.

Dr. Otto Zuhr

El título de la conferencia impartida por el Dr. Zuhr fue el de “Manejo de tejidos blandos para mejorar la estética en la zona anterior”, donde hizo alusión a cómo los injertos de tejido blando se han convertido en un elemento fundamental para incrementar los volúmenes tisulares tanto en cirugía plástica periodontal como en cirugía de implantes en el sector anterior.

Las indicaciones de los injertos de tejido conectivo incluyen desde el tratamiento de recesiones o el incremento del volumen del tejido blando, a la preservación de la cresta edéntula, los aumentos del reborde y la reconstrucción de las papilas.

En opinión del Dr. Zuhr, es fundamental el conocimiento de la anatomía de las zonas donantes, así como de los procesos de revascularización e integración tisular para entender el comportamiento clínico de los injertos de tejido conectivo. Es por ello que cuestiona que podamos hablar de un único tipo de injerto de tejido conectivo, dado que la composición histológica de aquellos obtenidos de la parte anterior del paladar, es radicalmente diferente de la de aquellos obtenidos de la parte posterior o de la tuberosidad.

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INFORME +

Simposio Mejorando la Estética en el Sector Anterior Otto Zuhr Winston Chee Andrea Ricci Celebrado el 22 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014 Patrocinador de la sesión:

Dr. Winston Chee

Si bien el tejido conectivo de la tuberosidad es más denso y pudiera presentar una menor contracción, también parece que podría dar lugar a reacciones hiperplásicas indeseables similares a las de los injertos libres epitelizados. Es por ello que el Dr. Zuhr aconseja el uso de injertos de tejido conectivo subepiteliales en los procedimientos de recubrimiento radicular, con objeto de tener un beneficio adicional en términos de engrosamiento del tejido y de anclaje en los colgajos de avance coronal; de tal manera que serían necesarios injertos más pequeños con una menor morbilidad para el paciente y la posibilidad de tratar un mayor número de recesiones.

Una de las principales sugerencias fue la de intentar evitar siempre cortar las papilas en el sector estético, dado que con frecuencia las cicatrices no desaparecen. Es por ello que en las publicaciones más recientes del Dr. Zuhr, éste ha intentado poner la técnica del túnel en un contexto más científico, comparándola en un ensayo clínico aleatorizado (ECA) con el colgajo de avance coronal junto con el uso de proteínas derivadas de la matriz del esmalte, evaluando la respuesta clínica mediante el uso escáneres digitales 3D. En estos artículos, la técnica del túnel con injerto de tejido conectivo presentó mejores resultados en cuanto a recubrimiento radicular (98,4% vs 71,8%), y el análisis estadístico reveló una correlación positiva entre el grosor marginal del tejido y el porcentaje de recubrimiento radicular, resaltando la importancia del uso de injertos de tejido conectivo.

Por último, resaltó la importancia de utilizar índices estéticos como el publicado por el Dr. Cairo en 2009, donde se tengan en consideración no sólo aspectos cuantitativos (como el porcentaje de recubrimiento radicular) sino también cualitativos, como la aparición de cicatrices o las alteraciones del color gingival.

La segunda conferencia de la tarde corrió a cargo del Dr. Winston Chee que nos habló de "La importancia de la posición del implante" desde el punto de vista prostodóncico. El Dr. Chee nos transmitió cómo debemos considerar la anatomía basal del paciente como punto de partida para lograr resultados estéticos. El nivel de hueso en los dientes adyacentes a nuestro implante es el factor clave que determinará el resultado final de nuestro tratamiento.

La posición en la que coloquemos nuestro implante respecto a los dientes adyacentes y al hueso circundante tiene un impacto directo en la restauración final, no sólo desde el punto de vista estético (aproximadamente el 10% de los implantes colocados en el sextante dos se pueden considerar como un "fracaso estético" según Goodrace y cols. en 2003) sino también en el tiempo de consulta necesario para elaborar la restauración y los cuidados postoperatorios que nuestro paciente requerirá en el futuro.

Un implante colocado con una emergencia muy vestibular nos va a obligar a utilizar pilares individualizados, o hacer las modificaciones pertinentes que permitan un eje axial de inserción de la corona. Si el implante se encuentra en una posición muy apical podremos encontrarnos problemas de tipo mecánico (como aflojamiento de tornillos) o biológico (incrementando el riesgo de aparición de patología peri-implantarias). En sentido mesiodistal debemos respetar una distancia mínima de 1mm al diente adyacente, de acuerdo a la publicación del Dr. Esposito y cols. en 1993. Violar esta distancia de seguridad

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Simposio Mejorando la Estética en el Sector Anterior Otto Zuhr Winston Chee Andrea Ricci Celebrado el 22 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014 Patrocinador de la sesión:

comprometería la estabilidad de los tejidos blandos interproximales, provocando recesión gingival y pérdida de la papila entre diente e implante.

Por tanto, la posición ideal del implante será aquella que en los 3 planos del espacio respete el espacio adecuado para 1) el perfil de emergencia de la corona, 2) el contorno submucoso mesial y distal y 3) la inserción epitelial y conectiva de los tejidos blandos circundantes Respecto al eterno dilema de cementar o atornillar, el Dr. Chee se mostró preferente por las restauraciones atornilladas y argumentó su elección en base a dos argumentos. Por un lado las restauraciones atornilladas son más eficientes en términos de tiempo de sillón, tanto en el momento de inserción de la prótesis, como a la hora de solventar eventuales complicaciones futuras.

Además, este tipo de restauraciones evitan las complicaciones biológicas frecuentemente asociadas a la presencia de restos de cemento a nivel subgingival. Según un estudio del Dr. Wilson (J Perio 2009), la presencia de excesos de cemento a nivel subgingival en torno a implantes se asoció con signos de enfermedad peri-implantaria en un 81% de los implantes examinados. Afortunadamente, la correcta remoción de esos excesos resolvió por completo la patología en el 74% de los casos.

Como el Dr. Chee recalcó a lo largo de su ponencia, el tratamiento no termina con la inserción de la prótesis. Las revisiones periódicas son clave para mantener la estabilidad del tratamiento a largo plazo. No debe obviarse que las complicaciones pueden aparecer en cualquier momento, y afectar tanto a los elementos de la restauración, como a los tejidos circundantes: - Fracturas de la restauración, el pilar o el implante - Aflojamiento de tornillos - Recesión de los tejidos blandos - Enfermedades peri-implantarias - Etc Es por tanto indispensable que la posición de nuestros implantes esté guiada por la futura restauración, de manera que optimicemos nuestros recursos terapéuticos ofreciendo a nuestros pacientes el máximo resultado estético con las mínimas complicaciones a corto y largo plazo.

Dr. Andrea Ricci

El Dr. Andrea Ricci nos habló de un tema tan candente como el “Diseño digital de la sonrisa”, haciéndonos ver de que manera las nuevas herramientas digitales nos pueden ayudar en la comunicación con el paciente y el resto del equipo de trabajo (desde el técnico de laboratorio a otros compañeros ortodoncistas, prostodoncistas, etc…).

Es imprescindible antes de comenzar el tratamiento llevar a cabo una simulación del resultado final del mismo, ya que una vez comienza el tratamiento algunos procedimientos son irreversibles. Tradicionalmente, la herramienta de comunicación más importante era el encerado diagnóstico y el “mock-up”; pero el “Diseño Digital de la Sonrisa” (DSD por sus siglas en inglés) nos permite que el paciente se vea un “mock-up” digital hecho en Keynote o PowerPoint únicamente a partir de una fotografía y sin ningún procedimiento de laboratorio.

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INFORME + El protocolo de actuación en el DSD incluye:

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1. Primera visita del paciente: Entrevista con vídeos, fotos, toma de impresiones y montaje de modelos.

Es fundamental en una primera visita entender los deseos y quejas del paciente, pudiéndonos ayudar de un video que nos permita no sólo evaluar la posición de los bordes incisales o el plano oclusal durante el habla, sino también aspectos psicológicos del paciente.

2. Diseño de la sonrisa: Diagnóstico estético y confección de un plan de tratamiento junto con el resto de miembros del equipo.

Es clave partir de fotos que nos den información del plano oclusal, de los bordes incisales, de los márgenes gingivales; y que dibujemos en nuestra presentación el tamaño y forma de los dientes, donde queremos loa márgenes, etc… El punto de partida es el plano oclusal, que en casos de encontrarse desviado es importante que angulemos correctamente la foto del sextante II para adecuarlo a la foto de la cara en sonrisa.

3. Segunda visita del paciente: Educación, motivación y expectativas del paciente.

Mostrar la simulación en el ordenador y probarle un “mock-up” para que el paciente se vea. Hablar con el paciente con el mock-up puesto para evaluar estética (línea media, volumen de los diente) y función. De acuerdo al Dr. Ricci ésta es la visita más importante dado que le mostramos al paciente nuestros objetivos de tratamiento y debemos evaluar si se adecúa a sus expectativas. Es muy importante que el paciente se vea con el “mock-up” y se guste, es en este momento cuando tomara la decisión sobre seguir adelante o no con el tratamiento.

El DSD nos permite por tanto utilizar las nuevas tecnologías para comunicarnos con el paciente, pero no sólo eso, sino que es una herramienta con un importante valor diagnóstico para el equipo de trabajo, dado que nos permite previsualizar los objetivos de nuestro tratamiento y cómo podemos llegar a ellos (si es necesario un alargamiento coronario, corregir con ortodoncia el torque de algún diente, etc…). Sin olvidar que puede resultar de mucha utilidad en el manejo de tratamientos interdisciplinares para comunicación también con otros miembros del equipo.

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RESUMEN

Simposio Mejorando la Estética en el Sector Anterior Otto Zuhr Winston Chee Andrea Ricci Celebrado el 22 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014

¿CÓMO PUEDO BENEFICIAR AL PACIENTE?

Los implantes dentales son una buena alternativa para restaurar los dientes perdidos. Cuando la ausencia de dientes afecta a la zona anterior, es importante llevar a cabo una minuciosa planificación del tipo de restauración que se va a llevar a cabo, con objeto de alcanzar resultados no sólo funcionales sino también estéticos. Para ello es básico una correcta comunicación entre odontólogo y paciente, de manera que ambos conozcan cuál va a ser el resultado final y los pasos a seguir para alcanzarlo. Actualmente disponemos de herramientas digitales que nos permiten hacer previsualizaciones muy aproximadas de la apariencia que tendrá el tratamiento final en boca del paciente. De esta manera, paciente y odontólogo pueden comunicarse con mayor facilidad y discutir juntos el aspecto de la restauración (tamaño, forma, color de los dientes, etc). Además, los conocimientos sobre el comportamiento de los tejidos en torno a los implantes han avanzado enormemente en los últimos años, permitiéndonos aplicar avanzadas técnicas quirúrgicas de manejo de la encía y el hueso para simular el aspecto de los tejidos naturales en torno a las restauraciones de dientes sobre implantes.

ENLACES

DE INTERÉS

Dr. Winston Chee "Importancia del posicionamiento del implante"

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Celebrado el 23 de mayo de 2014. SEPA Valladolid 2014

SIMPOSIO. ALARGAMIENTO DE CORONA EN EL FRENTE ANTERIOR. Dr. O. Gonzรกlez

Resumen elaborado por:

Lourdes Novoa Leticia Caneiro Alexandre Pico

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Universidad de Santiago Mรกster en Periodoncia

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SIMPOSIO. ALARGAMIENTO DE CORONA EN EL FRENTE ANTERIOR

ALARGAMIENTO DE CORONA EN EL FRENTE ANTERIOR. Dr. O. González

Dr. O. González

Encuentro científico:

Sepa Valladolid 2014 48ª SEPA REUNIÓN ANUAL Celebrado el 23 de mayo de 2014 Patrocinadores de la sesión:

Autores del Resumen:

Lourdes Novoa Leticia Caneiro Alexandre Pico Universidad de Santiago Máster en Periodoncia Coordinador académico:

Dr. Juan Blanco Coordinador SEPA:

Dra. Paula Matesanz Vocal Formación Junta Directiva SEPA

RESUMEN En los últimos años cuando hablamos de estética incluimos en nuestros planes de tratamiento no solo los aspectos de la estética blanca sino también los de la estética rosa, que nos ayudan a dar armonía a las sonrisas. El alargamiento coronario es uno de los procedimientos que tenemos para devolver a la estética rosa la armonía natural. Aquí se nos presenta una cirugía de alargamiento coronario en dos pasos, en la que una de las principales ventajas es un mayor control del caso y una mayor información del mismo, no solo para el odontólogo sino para el paciente a la hora de observar el resultado final.

FICHA ¿Cuándo se realiza un protocolo de alargamiento coronario?

Para restablecer la armonía gingival y la relación gingival con el labio superior. ¿Por qué realizar un alargamiento coronario?

Por un problema de la erupción o el desarrollo (bien por una erupción activa/pasiva alterada o bien por un sobrecrecimiento vertical del maxilar), por una patología inflamatoria o bien por razones restauradoras (para dar retención o resistencia, para evitar la invasión de la anchura biológica o bien por estética). ¿Qué factores hay que tener en cuenta para realizar un alargamiento coronario?

Según el artículo de Coslet JG, 1977, hay que tener en cuenta la cantidad de encía queratinizada y la posición de la cresta ósea en relación a la línea amelocementaria.

Factores a tener en cuentea antes de decidir qué técnica utilizar 1. Estado periodontal.

2. Posición de la línea amelocementaria.

3. Cantidad de tejido queratinizado existente.

4. Localización del hueso respecto al margen gingival.

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Resumen divulgativo

FICHA + Alargamiento coronario en dos pasos: 1. Diagnóstico con sondaje a hueso, valoración del biotipo periodontal y realización de mock-up.

2. Colgajo a espesor total, colocamos el mock-up, realizamos la cirugía ósea adecuada y suturamos el colgajo.

3. 4 meses después realizamos la segunda fase que consiste en una gingivectomía.

4. 6 semanas después ya podremos realizar la preparación dentaria para las futuras restauraciones

INFORME Simposio. Alargamiento de corona en el frente anterior.

O. González Celebrado el 23 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014 Patrocinador de la sesión:

La periodoncia y la estética desde hace unos años van de la mano, porque si hay algo que hemos conseguido desde el punto de vista periodontal es que una restauración no es solo más bonita o más fea en función de cuánto le puedas pagar al técnico de laboratorio, sino que hoy en día también se presta más atención a la parte rosa que rodea a nuestras restauraciones. Durante los últimos años nos hemos enfocado en distintas zonas de esa estética rosa como son: la papila, el margen gingival y el volumen. De hecho a día de hoy hay clasificaciones de la estética rosa y parámetros que se utilizan para el diseño de la sonrisa como pueden ser los descritos por Magne & Belser o Salama & Salama, en el que incluyen aspectos como la simetría de la línea media, armonía gingival, relación gingival con el labio superior, relación del borde incisal con el labio inferior, proporciones dentarias, corredor bucal, textura, mapa de color y el color de lo tejidos blandos. En ellos podemos observar que casi el 50% de los puntos corresponden con la estética rosa, de ahí la importancia de estos parámetros.

Cuando la armonía entre lo rosa y lo blanco se rompe en una sonrisa, el alargamiento coronario puede devolverla en determinados casos.

El alargamiento coronario es una técnica muy común para los periodoncistas, siendo el 10% de los procedimientos quirúrgicos que realizamos (AAP) y una de las mayores causas de referir pacientes a la clínica periodontal. Es además un método predecible para exponer estructura dentaria (Deas D. Et al IJPRD 2014).

Pero el mayor problema que nos encontramos al realizar el alargamiento coronario en el frente anterior es que no siempre somos precedibles (en el 49% de los casos, el alargamiento coronario es menor del deseado) y no siempre ese margen se mantiene estable en el tiempo (los estudios concluyen una tendencia al “rebote” durante los primeros 3-6 meses). ¿Cuándo se realiza un protocolo de alargamiento coronario?

Para restablecer la armonía gingival y la relación gingival con el labio superior. ¿Por qué realizar un alargamiento coronario?

Por un problema de la erupción o el desarrollo (bien por una erupción activa/pasiva alterada o bien por un sobrecrecimiento vertical del maxilar), por una patología inflamatoria o bien por razones restauradoras (para dar retención o resistencia, para evitar la invasión de la anchura biológica o bien por estética).

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Resumen divulgativo

INFORME + ¿Qué factores hay que tener en cuenta para realizar un alargamiento coronario?

Según el artículo de Coslet JG, 1977, hay que tener en cuenta la cantidad de encía queratinizada y la posición de la cresta ósea en relación a la línea amelocementaria.

Factores a tener en cuentea antes de decidir qué técnica utilizar • Estado periodontal.

• Posición de la línea amelocementaria.

• Cantidad de tejido queratinizado existente.

• Localización del hueso respecto al margen gingival.

Simposio. Alargamiento de corona en el frente anterior.

O. González Celebrado el 23 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014 Patrocinador de la sesión:

Sabemos que la posición del margen gingival y la localización del hueso no son exactas cuando las realizamos por lo que se nos presenta un protocolo de alargamiento coronario modificado en dos pasos para situaciones de restauración combinada. Primero clasificamos los casos con los que nos podemos encontrar: Tipo I cuando la distancia del LAC al hueso es adecuada y además tenemos una adecuada cantidad de encía queratinizada. Las características son erupción pasiva alterada (Clasificación 1A) o por patología inflamatoria (hipertrofia gingival) y el tratamiento sería la gingivectomía sin eliminación de tejido óseo, con el inconveniente de la posibilidad de recidiva de hasta 1.5mm.

Tipo II cuando la distancia del LAC al hueso es inadecuada y además tenemos una adecuada encía queratinizada. Las características son erupción activa alterada (Clasificación 1B) y el tratamiento consistiría en una gingivectomía con eliminación del tejido óseo. El mayor inconveniente es conseguir resultados predecibles porque la mayoría de las veces eliminamos menos hueso del que se debería.

Tipo III cuando la distancia del LAC al hueso es adecuada o no, pero tenemos una inadecuada cantidad de encía queratinizada. Las características corresponden con la Clasificación 2A y 2B y el tratamiento consistirá en la reposición apical del tejido blando sin remoción de encía.

Tipo IV cuando la distancia del LAC al hueso es inadecuada o adecuada y tenemos una adecuada cantidad de encía queratinizada, pero la característica principal es por razones protésicas, el tratamiento consiste en la gingivectomía con eliminación del tejido óseo en dos etapas, ya que tenemos la necesidad de conseguir resultados predecibles.

Dr. O. González

Para el tratamiento de los casos tipo IV, comenzamos con un mock-up, que es un prototipo de la futura restauración, que nos sirve de férula diagnóstica, férula quirúrgica y en férula quirúrgica de fase II. Una vez probado en boca y si el paciente está de acuerdo con el resultado debemos tomar un alginato con el mock-up en boca ya que se convertirá en nuestro objetivo de tratamiento para ese paciente.

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Resumen divulgativo

INFORME + La primera fase del tratamiento consiste en levantar un colgajo a espesor total, colocamos el mock-up, realizamos la eliminación ósea adecuada y suturamos el colgajo.

En una segunda fase, 4 meses después, en la que los tejidos se han retraído ligeramente, solo necesitaremos realizar una gingivectomía.

A las 6 semanas, ya podremos realizar la preparación dentaria para las futuras restauraciones.

De esta manera tendremos más información y más control del caso.

ENLACES

DE INTERÉS

Dr. Óscar González "Enfoques multidisciplinares en casos complicados" – Sepa Valladolid 2014 Simposio. Alargamiento de corona en el frente anterior.

O. González Celebrado el 23 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014 Patrocinador de la sesión:

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49ª

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REUNIÓN ANUAL SEPA SEPA HIGIENE BUCODENTAL Del 26 al 28 de febrero de 2015 Barcelona

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Resumen divulgativo

Celebrado el 23 de mayo de 2014. SEPA Valladolid 2014

SIMPOSIO. INCISIONES PIEZO-ELÉCTRICAS, ORTODONCIA DE EXPANSIÓN RÁPIDA Y OTRAS APLICACIONES Dr. S. Dibart

Resumen elaborado por:

Néstor Jiménez Olite

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Universidad de Oviedo Master en Periodoncia e Implantes

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Resumen divulgativo

SIMPOSIO. INCISIONES PIEZO-ELÉCTRICAS, ORTODONCIA DE EXPANSIÓN RÁPIDA Y OTRAS APLICACIONES

INCISIONES PIEZO-ELÉCTRICAS, ORTODONCIA DE EXPANSIÓN RÁPIDA Y OTRAS APLICACIONES Dr. S. Dibart

Dr. S. Dibart

Encuentro científico:

Sepa Valladolid 2014 48ª SEPA REUNIÓN ANUAL Celebrado el 23 de mayo de 2014 Patrocinadores de la sesión:

Autores del Resumen:

Néstor Jiménez Olite Universidad de Oviedo Master en Periodoncia e Implantes Coordinador académico:

Dr. Alberto Sicilia Coordinador SEPA:

Dra. Paula Matesanz Vocal Formación Junta Directiva SEPA

RESUMEN El Dr. Serge Dibart nos habla sobre los beneficios, aplicaciones y modo de realización de las incisiones periósticas realizadas con piezosurgery para el movimiento ortodóntico rápido y la opciones de combinarlo junto a la ortodoncia y periodoncia.

FICHA La piezoincisión es un procedimiento mínimamente invasivo que combinado con tratamientos ortodónticos y periodontales puede resultar de una gran ayuda.

Para llevarla a cabo es básico la correcta y meticulosa planificación por parte de las diferentes especialidades implicadas.

Consiste en la realización de incisiones verticales en tejido blando, para poder acceder al hueso con nuestro aparato piezoeléctrico y seccionar el periostio.

Su principal ventaja es la reducción del tiempo de tratamiento si lo comparamos con la ortodoncia tradicional y una vez controlado puede llegar a ser un procedimiento relativamente sencillo del que podemos obtener grandes beneficios.

Explicación para el paciente: A la hora de explicar el tipo de tratamiento al paciente, nos puede ser de gran utilidad basarnos en la reducción de tiempo y la sencillez del procedimiento.

Las ideas básicas para el paciente son: - Consiste en un procedimiento mínimamente invasivo.

- Es seguro, no pone en peligro ni estructuras óseas ni dentales.

- Los resultados son igual de estables que el movimiento ortodóntico tradicional.

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Resumen divulgativo

FICHA + - El tiempo global de tratamiento es reducido drásticamente, lo que presenta una gran ventaja para el paciente - Si se intuye el posible déficit futuro de tejidos blandos/ duros en la intervención inicial podemos aumentarlos y mejorar su forma y volumen

INFORME

Simposio. Incisiones piezo-eléctricas, ortodoncia de expansión rápida y otras aplicaciones S. Dibart

La piezoincisión fue introducida en el 2008. En un principio, se trató de enfocar sus beneficios a minimizar el tiempo de tratamiento y después de desarrolló de modo que aumentaba la potencia de los tratamientos; en la actualidad se desarrolla de un modo multidisciplinar.

Con la combinación ortodoncia- periodoncia- prótesis/ estética y su correcta planificación y coordinación se pueden lograr grandes resultados para tratamientos multidisciplinares.

La piezoincisión proviene de la cirugía ortopédica y está relacionado con el “fenómeno de aceleración regional”. Este concepto fue introducido por Frost en el 1983 y desarrollado por Bogosh et al en el 1993; se basa en:

Celebrado el 23 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014

- Aumento de recambio del calcio.

- Disminución de la densidad ósea.

- Incremento de recambio óseo.

- Mayor facilidad y velocidad para proceder al movimiento dentario ortodóntico.

Patrocinador de la sesión:

Al llevar a cabo este proceso, se producen las fases de daño, desmineralización y remineralización ósea de una manera diferente que si lo comparamos con la ortodoncia tradicional. Por ello, en un periodo de tiempo considerablemente más corto se puede conseguir la remineralización ósea y estabilidad dentaria.

Cuando se llevan a cabo las incisiones periósticas en combinación con el movimiento ortodóntico, a las 24 horas da comienzo la actividad osteoclástica; y en 8 semanas podemos observar regeneración ósea y estabilidad dentaria.

Cuando utilizamos el aparato piezoeléctrico para realizar incisiones en hueso, se produce un proceso muy diferente que si lo llevamos a cabo con fresa y turbina a altas revoluciones, procedimiento que se conoce como corticotomía. Una de las diferencias mas importantes es el componente vibratorio que se produce con las incisiones piezoeléctricas que produce estimulación osteoclástica y contribuye a una regeneración ósea mayor y más rápida.

Para realizar este tipo de procedimientos es básico el trabajo en equipo. Todas las partes del equipo necesitan tener claro los siguientes puntos: - El plan de tratamiento.

- Necesidad de una comunicación constante.

- Conocer y controlar el resultado final hasta donde se podemos llegar en el momento de comenzar el tratamiento.

El Dr. Serge Dibart considera que el 90% de la cirugía se lleva a cabo fuera del quirófano, de ahí la importancia que le da a la coordinación del equipo y planificación de cada caso.

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INFORME +

Simposio. Incisiones piezo-eléctricas, ortodoncia de expansión rápida y otras aplicaciones S. Dibart Celebrado el 23 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014 Patrocinador de la sesión:

Dr. S. Dibart

Una vez planificadas dónde se realizaran las piezoincisiones, lo primero son las incisiones verticales del tejido blando en ojal, en la zona vestibular. Debemos tener en cuenta que posiblemente estas vayan a realizarse en zonas estéticas, por lo que es recomendable utilizar hojas de bisturí y material de sutura lo más fino posible y ser extremadamente cuidadosos en el proceso.

Estas se realizan a unos 4 mm del margen gingival, siempre teniendo en cuenta evitar el trayecto radicular y cerciorarnos que estamos trabajando en la zona interproximal, hacia apical.

Una vez que la incisión nos permite la introducción del aparato piezoeléctrico podemos realizar las piezoincisiones periósticas que se realizarán hacia donde queremos dirigir el movimiento dentario. Tenemos que asegurarnos de que estamos seccionando el periostio con nuestro aparato piezoeléctrico. Ahora procederemos a la sutura de las incisiones verticales con puntos simples.

Este proceso es sencillo y con la técnica adecuada puede realizarse en unos quince minutos.

Con esos quince minutos de trabajo y varios meses de tratamiento ortodóntico, podemos conseguir los mismos resultados que con el tratamiento ortodóntico clásico en un espacio de tiempo mucho menor. Esto significa que podemos acortar un tratamiento convencional de movimiento dental ortodóntico de 24 meses a solo 12 meses con una buena planificación, secuencia de tratamiento y las correctas piezoincisiones.

Al igual que en cualquier otro tratamiento, además de esto tenemos que tener en cuenta continuamente los parámetros estéticos y podemos combinar este procedimiento con gingivectomías, restauraciones protéticas, etc.

Uno de los problemas que nos podemos encontrar con la piezoincisión cortical combinada con movimientos ortodónticos rápidos, son las recesiones dentales, que pueden aparecer durante el movimiento dental, o hasta 5 años después de finalizar el tratamiento.

Con un correcto estudio pre- tratamiento del biotipo gingival, reborde óseo, estudio radiográfico y sondaje periodontal podemos anteponernos a este tipo de inconvenientes.

Para ello cabe la posibilidad de introducir injertos una vez hechas las incisiones periósticas. Podemos utilizar tanto injertos de tejido conectivo autólogo del paciente o matrices dérmicas acelulares.

Para introducirlo, siempre trabajando desde las incisiones verticales, debemos asegurarnos que el despegamiento esta hecho a espesor total (mucoperióstico) y que colocamos los injertos en la zona adecuada donde se prevé o ya se produjo la recesión o el adelgazamiento de tejidos blandos /duros.

Este procedimiento es similar al de tunelización para cobertura de recesiones. Una vez colocado el injerto en su sitio debemos fijarlo con sutura reabsorbible y proceder a suturar a su vez las incisiones verticales.

Esta técnica también puede ser combinada con terapia regenerativa ósea con partículas de injerto óseo. Este debe ser colocado entre el hueso y el injerto, también desde las incisiones verticales realizadas para la piezoincisión ósea, siempre que hayamos hecho una separación a espesor total.

Este procedimiento requiere mas experiencia debido a que durante todo el proceso estamos trabajando desde las incisiones verticales, lo que nos limita la visibilidad y capacidad de movimientos para introducir los materiales de injerto o nuestro instrumental.

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INFORME + Los injertos a utilizar de nuevo pueden ser o no autólogos y es muy importante asegurarnos de que el despegamiento está realizado a espesor total, que primero colocamos el injerto de tejido blando y una vez posicionado procedemos a injerto de tejido duro en contacto directo con el hueso de nuestro paciente.

RESUMEN

Simposio. Incisiones piezo-eléctricas, ortodoncia de expansión rápida y otras aplicaciones S. Dibart Celebrado el 23 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014 Patrocinador de la sesión:

¿CÓMO BENEFICO A MI PACIENTE?

Lo que conseguimos con el tipo de procedimiento que se le está planteando al paciente es “predisponer” al hueso cercano a los dientes que pretendemos cambiar de posición con la ortodoncia.

Esto requiere una pequeña intervención rápida, bajo anestesia, que no dejará ningún tipo de cicatriz en los tejidos blandos ni causa molestia alguna.

Necesitamos realizar unas pequeñas incisiones en los tejidos blandos que nos permitan acceder al hueso y realizar a su vez unas incisiones superficiales en el hueso existente entre los dientes.

Si intuimos que existe déficit de hueso en su maxilar/ mandíbula o los tejidos blandos que lo rodean, en el mismo momento de la intervención inicial procederemos a dar volumen “extra” a esos tejido de manera que el resultado final sea mucho mas estético y favorable.

Con todo esto, el tratamiento de ortodoncia tradicional se verá reducido en tiempo hasta a la mitad.

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REUNIÓN ANUAL SEPA SEPA HIGIENE BUCODENTAL Del 26 al 28 de febrero de 2015 Barcelona

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SIMPOSIO. LESIONES ENDO-PERIO. ¿DÓNDE ESTÁ EL LÍMITE? Dr. F. Vignoletti

Resumen elaborado por:

Lourdes Novoa Leticia Caneiro Alexandre Pico

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Universidad de Santiago Master de Periodoncia

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Resumen divulgativo

SIMPOSIO. LESIONES ENDO-PERIO. ¿DÓNDE ESTÁ EL LÍMITE?

LESIONES ENDO-PERIO. ¿DÓNDE ESTÁ EL LÍMITE? Dr. F. Vignoletti Dr. F. Vignoletti

Encuentro científico:

Sepa Valladolid 2014 48ª SEPA REUNIÓN ANUAL Celebrado el 23 de mayo de 2014 Patrocinadores de la sesión:

Autores del Resumen:

Lourdes Novoa Leticia Caneiro Alexandre Pico Universidad de Santiago Master de Periodoncia Coordinador académico:

Dr. Juan Blanco Coordinador SEPA:

Dra. Paula Matesanz Vocal Formación Junta Directiva SEPA

RESUMEN El aparato de inserción periodontal junto a los tejidos dentarios son estructuras inseparables que se comunican anatómicamente, considerando esta propiedad como una característica de riesgo en condiciones de patología dental, bien tenga su origen en el interior del diente o afecte primeramente a los tejidos de anclaje.

La estimación del origen primario de estas lesiones es clave en la determinación del diagnóstico y correcto tratamiento, así como en el pronóstico a largo plazo, permitiendo ofrecer al paciente la mejor terapéutica entre las diferentes posibilidades, primando siempre la conservación del diente como compromiso inicial.

FICHA Ligamento periodontal y tejido pulpar. Características anatómicas, potencial regenerativo y vías de comunicación. Ambas estructuras están formadas por tejido conectivo con capacidad de regeneración. La proximidad de estas estructuras no se refleja únicamente a nivel externo sino en la presencia de conductos y otras vías que los relacionan internamente.

La presencia de patología pulpar podría implicar la progresión de esta hacia el periodonto.

Importancia de la comunicación endoperiodontal en la patología dentaria. Origen de la lesión, importancia de un tratamiento precoz e influencia del periodonto y endodonto. La naturaleza de la lesión dental es determinante en el tratamiento a instaurar. La aplicación de un tratamiento precoz que evite prolongar la exposición del periodonto al medio bucal externo condiciona su capacidad de regeneración. Una lesión periodontal avanzada podría implicar el desencadenamiento de una patología pulpar.

Un tratamiento precoz adecuado al origen de la lesión es determinante en el pronóstico dentario.

Diagnóstico en las lesiones endoperiodontales. Pruebas diagnósticas y aplicaciones.

La vitalidad del diente es una característica que excluye el tratamiento endodóncico, ya que el origen de la lesión sería periodontal.

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Resumen divulgativo

FICHA + ¿Existe un límite en el tratamiento de las lesiones endoperiodontales? Éxito del tratamiento endodóncico. La tasa de supervivencia es mayor en dientes endodonciados con respecto a la colocación de implantes. Sin embargo, la fractura es el factor principal de fracaso endodóncico, además de considerar otros factores como el hábito bruxista o la colocación de pernos colados.

El tratamiento endodóncico demuestra tener un mayor éxito si se lo compara con los implantes, prolongando la permanencia del diente como unidad funcional.

Simposio. Lesiones endo-perio. ¿dónde está el límite?

F. Vignoletti Celebrado el 23 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014 Patrocinador de la sesión:

Alternativa en fracasos de tratamiento endodóncico. Tratamiento endodóncico quirúrgico (vía retrógrada). La cirugía periapical se emplea como una de las opciones de tratamiento en un fracaso endodóncico, estando condicionado su éxito al instrumental, biomateriales, personal experto y auxiliar y la utilización de magnificación, así como la técnica.

Tras el fracaso endodóncico la cirugía periapical se muestra como una alternativa que prolonga la permanencia del diente.

Tratamiento de elección: endodoncia frente a implante. La mayor tasa de supervivencia de los dientes endodonciados hace que el tratamiento endodóncico sea de elección frente a la extracción y colocación de un implante dental.

Conclusiones. Importancia de realizar un tratamiento precoz y de confiar en el tratamiento periodontal. Los dientes endodonciados presentan tasas de éxito similares a los implantes. La cirugía endodóncica demuestra ser un recurso en los fracasos endodóncicos con una alta tasa de éxito.

INFORME Ligamento periodontal y tejido pulpar. Características anatómicas, potencial regenerativo y vías de comunicación.

El ligamento periodontal y el tejido pulpar son estructuras con potencial reparador que están comunicadas entre sí debido a la complejidad anatómica del diente.

Existen diferentes vías de comunicación entre el compartimento endodóncico y periodontal: •Mediante el foramen apical con un diámetro de 0,27-0,30 mm, siendo esta una vía de comunicación directa.

•La presencia de conductos accesorios, sobre todo en el tercio apical (30-40%) y en menor medida en el tercio medio y coronal, así como en zonas de furcación en dientes de regiones posteriores.

•La exposición de túbulos dentinarios. La eliminación de cemento radicular y con ello de fibras extrínsecas con la aplicación de la terapia periodontal, permite la existencia de una comunicación directa pulpa-periodonto.

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INFORME + Importancia de la comunicación endoperiodontal en la patología dentaria. Origen de la lesión, importancia de un tratamiento precoz e influencia del periodonto y endodonto.

Simposio. Lesiones endo-perio. ¿dónde está el límite?

F. Vignoletti Celebrado el 23 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014 Patrocinador de la sesión:

La proximidad del endodonto y el periodonto hace viable que la patología pulpar pueda extenderse hacia el espacio periodontal fistulizando a través del surco gingival. La determinación del origen de la lesión, endo o perio, será importante en la aplicación de un tratamiento adecuado que resuelva la lesión.

La progresión de esta lesión es determinante en el pronóstico del diente y la capacidad de regeneración de los diferentes tejidos que lo conforman. Por otro lado la prontitud en la instauración del tratamiento permite minimizar la exposición del ligamento periodontal a noxas presentes en los túbulos dentinarios que puedan contaminar las fibras intactas del ligamento, evitando que merme la capacidad de reparación del mismo.

La enfermedad periodontal muy avanzada puede condicionar el estado pulpar del diente, sin embargo es una situación menos frecuente.

Diagnóstico en las lesiones endoperiodontales. Pruebas diagnósticas y aplicaciones.

La condición clínica de una patología no siempre se corresponde con la histológica. A nivel clínico se dispone de una serie de pruebas que nos ayudan a determinar el diagnóstico clínico de un diente orientándonos hacia la naturaleza de la patología, bien periodontal o endodóntica.

El test de frío comúnmente empleado para determinar la vitalidad pulpar resulta impreciso frente a otros dispositivos más fiables como el pulpovitalómetro. Frente a estas pruebas en el caso en que un diente esté rehabilitado protésicamente con una corona el test de cavidad será de elección para considerar la vitalidad del mismo.

Un estudio radiográfico periapical y la valoración periodontal mediante sondaje completan las pruebas diagnósticas.

Por ejemplo, un diente con vitalidad negativa, sondaje elevado en una zona puntual, en el que radiográficamente aparece una imagen radiolúcida a nivel periapical, y presencia de una obturación a nivel cervical nos indican el origen endodóncico de la lesión. La valoración de los datos determina la aplicación de un tratamiento endodóncico.

Por contra, la presencia de movilidad, supuración y un sondaje elevado, con la presencia radiográfica de un defecto vertical infraóseo sin imagen periapical y vitalidad positiva del diente determinan un origen periodontal primario de la lesión, de modo que el defecto es regenerable con técnicas periodontales. ¿Existe un límite en el tratamiento de las lesiones endoperiodontales? Éxito del tratamiento endodóncico.

Dr. F. Vignoletti

Desde el punto de vista periodontal, la colaboración del paciente realizando un buen control de placa y con ausencia de inflamación, además de acudir a mantenimiento periodontal, condicionan favorablemente el pronóstico de estos dientes.

Desde el punto de vista endodóncico existen ciertas limitaciones asumidas por la técnica de instrumentación ortógrada y se desconoce a largo plazo la

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INFORME +

Simposio. Lesiones endo-perio. ¿dónde está el límite?

F. Vignoletti Celebrado el 23 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014 Patrocinador de la sesión:

durabilidad de los dientes tratados mediante esta técnica. Se estiman tasas de éxito muy variables (40-85 o 90%) a corto plazo.

La principal razón de fracaso endodóncico es la fractura, con una mayor ocurrencia a partir de los 11-15 años en función debido al cambio en las condiciones físicas de los tejidos dentarios, ya que tras el tratamiento de conductos la composición de colágeno disminuye otorgando una mayor fragilidad al diente. Los dientes molares son los que más frecuentemente se fracturan, seguidos del segundo premolar superior.

Otros factores que condicionan el índice de fractura son los hábitos parafuncionales (bruxismo) y la colocación de pernos colados.

La sintomatología de una fractura no es constante e incluso el diagnóstico puede no verse claramente con los registros y pruebas realizadas. La progresión apico-coronal de la fractura obliga a la extracción dental.

La valoración de la tasa de éxito de un implante en comparación con un diente endodonciado es mayor en este último (73,5% vs 82%, respectivamente), obteniendo una tasa de supervivencia similar (94%).

Alternativa en fracasos del tratamiento endodóncico. Tratamiento endodóncico quirúrgico (vía retrógrada).

Una técnica alternativa al fracaso en el tratamiento endodóncico es la realización de cirugía endodóncica. El éxito de esta intervención está condicionado por el tipo de intrumental utilizado, los biomateriales, la habilidad del operador y la experiencia del personal auxiliar, el uso de magnificación y la realización de un buen sellado apical retrógrado. La tasa de éxito oscila entre el 91,4-93,5% (seguimiento a 12 meses), unos datos muy favorables pero con un corto periodo de seguimiento.

Es muy importante cuidar en detalle la técnica quirúrgica con una preparación apical con instrumentos ultrasónicos diseñados para alcanzar el ápice, la eliminación del tejido de granulación de la lesión periapical, la instrumentación del ápice a 3mm eliminando el tejido calcificado y manteniendo la dentina terciaria y el sellado apical. Se debe evitar la contaminación de la instrumentación apical durante el sellado, un sellado que se ve influenciado por la heterogenicidad anatómica dentaria a nivel del tercio apical.

Tratamiento de elección: endodoncia frente a implante.

El tratamiento endodóncico permite prolongar la vida en función del diente, pudiéndose llevar a cabo también, tras un fracaso, una intervención quirúrgica endodóncica antes de considerar la extracción dental, a menos que la presencia de una fractura vertical así lo requiera. El retrasar la colocación de un implante conservando un diente con un tratamiento endodóncico garantiza la disponibilidad ósea e incluso la regeneración tras el tratamiento para la posterior rehabilitación con implantes al final de la vida funcional del diente.

La realización de reimplantes dentales tras la extracción y tratamiento de conductos demuestran estabilidad en los tejidos de inserción respecto a los implantes en un periodo de seguimiento de 2 años en una serie de casos.

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INFORME + Conclusiones.

Simposio. Lesiones endo-perio. ¿dónde está el límite?

A principios de los años 80 tenía cabida como indicación de tratamiento el reemplazo de dientes ausentes por implantes, decisión clínica que fue modificándose con el paso del tiempo. Así en los 90 se valoraba el reemplazo con implantes de dientes que necesitaban ser extraídos; a principios del siglo XXI se dispone la elección del implante o bien del tratamiento endodóncico. Actualmente cobra importancia el reemplazo con implantes de dientes que no necesitan ser extraídos.

Como conceptos generales destacables en esta ponencia se pueden mencionar: • La necesidad de realizar un diagnóstico precoz.

• Reconocer la fiabilidad del tratamiento periodontal.

• La tasa de éxito para el tratamiento endodóncico y la colocación de implantes es similar.

• La cirugía endodóncica debe verse como un recurso al fracaso del tratamiento endodóncico con una tasa de éxito del 90%.

F. Vignoletti Celebrado el 23 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014 Patrocinador de la sesión:

RESUMEN

¿CÓMO PUEDO BENEFICIAR AL PACIENTE?

Un diagnóstico precoz que determine el origen de una lesión dental condiciona el pronóstico y tratamiento del diente, por ello es importante conocer la naturaleza de la causa, si proviene de los tejidos internos del diente o del aparato de inserción.

Un adecuado tratamiento lo antes posible mejora la cicatrización y resolución de la lesión.

La durabilidad y éxito del diente con tratamiento endodóncico en funcionamiento es similar a la de un implante, pudiendo retardar la colocación de este manteniendo una buena función y nivel óseo adecuados hasta el momento en que sea necesaria la colocación de un implante motivado por la fractura del diente, la causa más frecuente de fracaso endodóncico debida a la mayor debilidad de estos dientes.

ENLACES

DE INTERÉS

Dr. Fabio Vignoletti "Lesiones endo-perio. ¿Dónde está el límite? – Sepa Valladolid 2014

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Celebrado el 23 de mayo de 2014. SEPA Valladolid 2014

SIMPOSIO. MANEJO ORTOPERIO DE CANINOS INCLUIDOS. Dr. L. Franchi

Resumen elaborado por:

Lidia Fernรกndez

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UB Universidad de Barcelona Master en Periodoncia

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Resumen divulgativo

SIMPOSIO. MANEJO ORTOPERIO DE CANINOS INCLUIDOS.

MANEJO ORTOPERIO DE CANINOS INCLUIDOS. Dr. L. Franchi

Dr. L. Franchi

Encuentro científico:

Sepa Valladolid 2014 48ª SEPA REUNIÓN ANUAL Celebrado el 23 de mayo de 2014 Patrocinadores de la sesión:

Autores del Resumen:

Lidia Fernández UB Universidad de Barcelona Máster en Periodoncia

RESUMEN

PARA EL ODONTÓLOGO GENERAL

El periodoncista puede colaborar en la toma de decisiones del tratamiento de caninos incluidos, teniendo en cuenta su complejidad. El periodoncista, de acuerdo con el ortodoncista, abordará el canino impactado según las características del caso, llevando a cabo, según el caso, un tratamiento interceptivo (realizado por el ortodoncista únicamente), esperando la erupción espontánea del canino o un tratamiento ortodóntico-quirúrgico combinado, que realizarán de forma conjunta el ortodoncista y el periodoncista.

FICHA Un canino impactado no es lo mismo que un canino desplazado.

Coordinador académico:

Dr. Carles Mendieta Coordinador SEPA:

Dra. Paula Matesanz Vocal Formación Junta Directiva SEPA

Explicación. Considerando que un canino desplazado es por definición un canino mal posicionado pero todavía en periodo de erupción y que un canino impactado ya no tiene la posibilidad de erupcionar de forma espontánea, desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico deben entenderse como entidades diferenciadas.

Mensaje para el paciente. Según las características del caso, se puede esperar o no la erupción espontánea del canino, o se requerirá cirugía para poder erupcionarlo mediante tracción.

Posibilidad de realizar un tratamiento interceptivo si la dentición es mixta y el canino está desplazado.

Explicación. La ventaja del canino desplazado reside en el hecho de que en muchas ocasiones se puede conseguir su erupción a través de maniobras no invasivas.

Mensaje para el paciente. Si el caso lo requiere, se puede realizar un tratamiento no invasivo (no quirúrgico) para que un canino desplazado pueda erupcionar.

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Resumen divulgativo

FICHA + Tratamiento ortodóntico-quirúrgico si el paciente tiene es mayor de 13 años (dentición permanente) y presenta un canino impactado.

Explicación. A diferencia del caso del canino desplazado, el canino impactado precisa de un tratamiento combinado quirúrgico-ortodóntico que permita tanto su tracción como su colocación en la arcada, de acuerdo con las necesidades del caso.

Mensaje para el paciente. Cuando se realiza diagnóstico definitivo de canino incluido y por tanto no existe posibilidad de erupción, se deberá realizar un tratamiento combinado ortodóntico-quirúrgico.

La técnica de túnel permite la erupción guiada de los caninos impactados al centro de la cresta alveolar.

Simposio. Manejo ortoperio de caninos incluidos Dr. L. Franchi Celebrado el 23 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014 Patrocinador de la sesión:

Explicación. Mediante la técnica de túnel (realizar un “camino” desde el alveolo del canino deciduo hasta la posición del canino incluido), se puede realizar una tracción guiada de canino hasta el centro de la cresta alveolar, simulando el patrón de erupción fisiológico. La tracción al centro de la cresta es importante, ya que garantiza salud y estabilidad periodontal a largo plazo.

Mensaje para el paciente. La técnica de túnel permite la tracción del canino incluido, ya que permite la estabilidad a largo plazo de los tejidos circundantes.

INFORME CANINOS INCLUIDOS MAXILARES - una anormalidad de la erupción dental “clínicamente-relevante” Se trata de una condición clínicamente relevante, ya que la impactación de los caninos maxilares se suele asociar a complicaciones, como la formación de quistes foliculares, o la reabsorción de dientes adyacentes, especialmente incisivos laterales (25%) e incisivos centrales (5%).

Los caninos son los dientes que guían a la mandíbula en los movimientos de lateralidad y permiten la disoclusión posterior. Estéticamente, la eminencia canina da soporte al labio, por lo que la falta de un canino puede llevar a una sonrisa asimétrica y a una falta de estética facial. Además, son dientes pilares importantes desde un punto de vista protésico, en el caso de prótesis parciales, prótesis fijas, y sobredentaduras.

El tratamiento de los caninos incluidos es complejo y requiere un enfoque multidisciplinario.

Manejo perio-orto de los caninos incluidos: - Preventivo: tratamiento interceptivo de los caninos incluidos, intentando conseguir la erupción de un canino desplazado, evitando así que se convierta en impactado - Técnica de túnel, opción válida para el éxito orto-perio de los caninos incluidos.

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Resumen divulgativo

INFORME + - Debido a que tienen un tiempo de erupción muy largo, que dura más de tres años, los caninos superiores son los segundos dientes con mayor riesgo de impactación, tras los cordales inferiores, con una prevalencia de 1-3%.

En relación con su tratamiento, la primera consideración a tener en cuenta, corresponde a su posición, en palatino o vestibular, lo que tiene que ver con su etiología, sus factores de riesgo y el abordaje del caso.

Caracaterísticas de la impactación: Impactación por palatino

Impactación por vestibular

80% de los casos

20% de los casos

Hombre:Mujer - 1:2

Hombre:Mujer - 1:1

Simposio. Manejo ortoperio de caninos incluidos

Bilateralidad NO extraña (20-45%)

Bilateralidad extraña

Dr. L. Franchi

En su mayor parte, la etiología es genética

No se asocia con la herencia genética

No se asocia con la falta de espacio en el arco dental, no se asocia con apiñamiento

Se asocia con la falta de espacio en el arco dental, se asocia con apiñamiento

Celebrado el 23 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014 Patrocinador de la sesión:

En términos de diagnóstico se debe distinguir entre: Caninos desplazados - canino en una posición intraósea anómala en dentición mixta, antes de su tiempo de erupción esperado. No se deben considerar todavía caninos impactados, hasta esperar su tiempo de erupción definitivo.

Caninos impactados - canino en una posición intraósea anómala en dentición permanente, cuando el tiempo de erupción del canino ya ha finalizado.

En términos de tratamiento, esta distinción es muy importante, ya que en el caso de un canino desplazado, se puede realizar un tratamiento interceptivo para evitar la impactación de estos dientes en la dentición permanente.

Diagnóstico y plan de tratamiento según: Malposición PALATINA Dentición mixta o temporal (7-10 años) Identificación de los factores de riesgo para la impactación - Historia familiar - Asociación con: Incisivos laterales microdónticos Hipodivergencia facial

Dr. L. Franchi

Mujer Uno de cada tres caninos incluidos en palatino presentan estas características

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Resumen divulgativo

INFORME + Malposición PALATINA Dentición mixta tardía (10-13 años) Diagnóstico de Canino Desplazado Palatino - Rx panorámicas y periapicales - Ángulo eje canino - línea media (> 25º) - Distancia cúspide del canino - plano oclusal (cuanto mayor sea la distancia, mayor severidad de la malposición) - Sector de la malposición (severidad cuando sobrepasa el eje axial del Incisivo lateral) - Reabsorción radicular de dientes adyacentes - Quistes foliculares En estos casos, hay que abordar el tratamiento combinado orto-perio Simposio. Manejo ortoperio de caninos incluidos

En caso contrario, se puede realizar un tratamiento interceptivo

Dr. L. Franchi Celebrado el 23 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014 Patrocinador de la sesión:

Existen otras anomalías dentarias asociadas al riesgo de impactación de los caninos: - Infraoclusión de los molares deciduos - Hipoplasia del esmalte - Aplasia del segundo premolar Si se encuentra un paciente con alguna de las anomalías mencionadas, o con más de una de ellas, hay que señalarlo con un asterisco en la ficha del paciente, porque probablemente se asociará con un canino impactado en el maxilar.

En dentición mixta tardía El diagnóstico de canino desplazado hacia palatino, se puede realizar mediante ortopantomografía y radiografía periapical. Se deben valorar diferentes puntos: - Ángulo entre el eje del canino y la línea media: si este ángulo es mayor de 25º, el canino está desplazado hacia palatino - Distancia de la cúspide al plano oclusal: cuanto mayor es esta distancia, mayor riesgo de complicaciones.

- El sector donde se encuentra el canino mal posicionado: cuando el canino se encuentra mesial al eje del incisivo lateral, hay mayor grado de desplazamiento y mayor probabilidad de impactación del canino.

Si en la OPG se diagnostica un canino desplazado hacia palatino, se debe tomar una radiografía periapical para valorar la posible reabsorción de dientes adyacentes al canino.

- Cuando existe el signo radiográfico de reabsorción, es mejor considerar la realización de un TC Cone Beam (CBCT) para el diagnóstico de la reabsorción.

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Resumen divulgativo

INFORME + Las características de los pacientes con mayor propensión a desarrollar reabsorción de las raíces de los dientes adyacentes son: - Paciente mujer de 11-12 años de edad - Formación completa de la raíz del canino - La cúspide del canino esta mesial al eje longitudinal del incisivo lateral - El ángulo entre el eje del canino y la línea media es mayor de 25º.

Simposio. Manejo ortoperio de caninos incluidos Dr. L. Franchi Celebrado el 23 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014 Patrocinador de la sesión:

Cuando no existen complicaciones en el caso de caninos desplazados, se puede realizar un tratamiento interceptivo para guiar el potencial de erupción del canino y evitar así que quede impactado.

El tratamiento clásico interceptivo consiste en la extracción del canino temporal (Ericson S & Kurol J 1988, Power SM & Short MB 1993) - En presencia de un canino mal posicionado, la extracción del canino temporal se puede realizar entre los 10-13 años de edad. Un 80% de los casos muestran una normalización de las vías de erupción tras 18 meses.

- El éxito de la técnica depende significativamente de la la posición del canino en relación con el eje del incisivo lateral. Si la corona del canino se encuentra distal a este eje, las posibilidades de normalización de la vía de erupción son mayores que si el canino se encuentra en posición mesial al incisivo lateral.

- Si no se encuentra mejoría tras 12 meses después de la extracción del canino temporal, se debe considerar la exposición quirúrgica del canino y la tracción del canino mediante ortodoncia.

Si la técnica clásica de extracción del canino temporal se combina con otras técnicas, como por ejemplo, un arco transpalatino, una expansión rápida del maxilar, o una máscara facial, entonces la probabilidad de erupción de los caninos es mucho mayor en comparación con realizar únicamente la extracción del temporal. Se puede llegar a tasa de casi un 90% de erupción espontánea de los caninos malposicionados. También se ha descrito en la literatura, que la combinación de la extracción del canino deciduo con la extracción del primer molar temporal puede mejorar las tasas de erupción de los caninos de forma espontánea hasta un 97%.

Malposición VESTIBULAR Dentición mixta o temporal (7-10 años)

Dentición mixta tardía (10-13 años)

Identificación de los factores de riesgo para la impactación

Diagnóstico de PDC - Rx panorámicas y periapicales

La malposición en vestibular, se asocia con la falta de espacio en el arco maxilar.

Tiene una prevalencia del 3% en los sujetos que requieren tratamiento de ortodoncia suelen ser unilaterales, y presentan la misma distribución en hombres y en mujeres.

Las características de los pacientes que presentan un canino desplazado a vestibular son: - Relación esquelético hiperdivergente (relación aumentada) - Constricción de la región anterior del maxilar - Apiñamiento en el arco dental maxilar

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Resumen divulgativo

INFORME + Malposición VESTIBULAR Para el tratamiento interceptivo de esta condición se debe CREAR ESPACIO en el arco mediante: - Distalización de molares - Expansión del arco maxilar - Inclinación hacia vestibular de los incisivos

DENTICIÓN PERMANENTE (+13 años), Canino Impactado PALATINO/VESTIBULAR Diagnóstico de impactación Simposio. Manejo ortoperio de caninos incluidos

Tratamiento Orto-Perio a realizar en cinco fases:

Dr. L. Franchi

- Tratamiento ortodóntico inicial para crear espacio en el arco

Celebrado el 23 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014

- Exposición quirúrgica mediante colgajo, según si el canino se encuentra en palatino o vestibular.

- Tracción ortodóntica

Patrocinador de la sesión:

- Alineamiento ortodóntico final - Seguimiento periodontal y ortodóntico Existe un aspecto importante para el éxito del tratamiento: Hay que considerar que cuando un diente permanente erupciona en posición ideal, la exposición ocurrirá en la encía cerca de la cresta, y existirá encía en la superficie vestibular del diente, lo cual es importante para el tejido gingival sano. Por lo tanto, hay que intentar mimetizar la forma en la que erupcionan los dientes, reproduciendo el patrón de erupción fisiológico y garantizar así la salud periodontal a largo plazo.

Existen 3 reglas fundamentales para un tratamiento exitoso de los caninos incluidos: - Un enfoque quirúrgico con exposición mínima de la corona, debe ser mínimamente invasivo.

- Fuerzas ortodónticas correctas (que no sean mayores de 60-80g) - Dirección de la tracción ortodóntica para guiar al canino incluido al centro de la cresta alveolar, simulando el patrón de erupción fisiológico

Se debe empezar el tratamiento con el final in mente. Es importante identificar la impactación para conseguir una exposición quirúrgica correcta y para planificar la dirección de la tracción ortodóntica. Por tanto, es importante realizar un CBCT antes de empezar el tratamiento para un diagnóstico correcto de la posición del canino además del posible grado de reabsorción de los dientes adyacentes.

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Resumen divulgativo

INFORME + Fracasos en el tratamiento de caninos incluidos maxilares - El diagnóstico erróneo tridimensional sobre la localización y orientación del diente impactado y el error en la planificación de la tracción ortodóntica, son las causas más frecuentes de fracaso en el tratamiento de caninos impactados.

- Recesión severa, si la tracción no es correcta.

- Problemas perio-orto: malposición del diente, con la consiguiente pérdida de inserción.

Fases del tratamiento: - Fase 1: tratamiento ortodóntico inicial - Crear espacio en el arco, para alojar el canino - Fase 2: enfoque quirúrgico. Colgajo para exponer el diente.

- Diferentes tipos de colgajos para exponer los caninos, según se encuentren en palatino o en vestibular.

- En la parte palatina, si el canino se encuentra suficientemente superficial, se pueden realizar dos enfoques: abierto o cerrado.

- La evidencia que existe sobre estas técnicas, demuestra que la exposición y el alineamiento del canino incluido tiene un impacto pequeño en la salud periodontal. La magnitud del impacto no está influenciada por la técnica quirúrgica utilizada (en términos de colgajo abierto o cerrado) y no influye en el pronóstico del diente a largo plazo, en la mayoría de pacientes.

- Cuando el canino deciduo aún persiste, existe otra opción: realizar la técnica de túnel, descrita en 1994. Los pasos a seguir en estos casos, son los siguientes: - Elevación de un colgajo mucoperióstico para la exposición del canino incluido - Extracción del canino temporal - Realizar una comunicación mediante una fresa, creando un túnel entre el alveolo del canino temporal y el canino incluido.

- Después de colocar la cadena ortodóntica en el canino, se pasa por el túnel, para que salga por el alveolo del canino. Esta técnica se realiza con el objetivo de realizar una tracción ortodóntica siguiendo una vía de erupción lo más parecida posible a la natural. Así, el canino erupcionará en la parte central de la cresta alveolar - Esta opción también se puede realizar si el canino está incluido por vestibular.

- Cuando el canino se encuentra en vestibular superficialmente, se debe realizar un enfoque diferente. La técnica escogida, si el canino se encuentra más allá de la línea mucogingival, es realizar un colgajo de reposición apical. De este modo se preserva el tejido queratinizado alrededor del canino permanente.

Simposio. Manejo ortoperio de caninos incluidos Dr. L. Franchi Celebrado el 23 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014 Patrocinador de la sesión:

- Fase 3: tracción ortodóntica - Adhesión del dispositivo de tracción. Existen diferentes aparatos para la tracción del canino

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Resumen divulgativo

INFORME + - Botón ortodóntico - Bracket base con un anillo soldado - Malla ortodóntica - Cadena de oro preformada - Hay que tener in mente el sistema de adhesión que se va a utilizar.

- Cuando se realiza un abordaje cerrado del canino incluido, se debe utilizar un sistema de adhesión hidrofílico, mediante un primer autograbante + una resina hidrofílica. Es el sistema de adhesión adecuado cuando hay riesgo aumentado de contaminación sanguínea, con mayor riesgo de desinserción del dispositivo ortodóntico.

- Una vez adherido el dispositivo, se debe analizar la fuerza de tracción que se aplicará mediante un dinamómetro - Sutura del colgajo, controlando que la cadeneta de tracción salga por el centro de la cresta alveolar, siguiendo el camino de erupción natural.

- Si el canino se encuentra en una posición favorable, es decir, si entre la cúspide del canino y el centro de la cresta alveolar no hay interferencia de raíces de dientes adyacentes, se podrá realizar una tracción directa. En cambio, si entre la cúspide del canino y el centro de la cresta alveolar, existe un diente adyacente interpuesto, entonces se deberá realizar una tracción indirecta para evitar la reabsorción de los dientes adyacentes, guiando en primer lugar el canino lejos de las raíces adyacentes para colocar el canino en una posición correcta para la tracción directa final.

Simposio. Manejo ortoperio de caninos incluidos Dr. L. Franchi Celebrado el 23 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014 Patrocinador de la sesión:

- Fase 4: tratamiento ortodóntico final: - Cuando el canino ha emergido a través de la cresta, se debe realizar el alineamiento del canino en el arco.

- Fase 5: periodo de seguimiento - Una vez se retiran los brackets al paciente, se debe realizar un seguimiento y una evaluación ortodóntica y periodontal.

Conclusiones 1. Los caninos impactados por vestibular o palatino son dos entidades diferentes, en cuanto a etiología, factores de riesgo y plan de tratamiento 2. Los caninos desplazados (en dentición mixta) se pueden convertir en caninos impactados (dentición permanente). El tratamiento interceptivo pretende evitar la impactación de los caninos desplazados. Con el tratamiento interceptivo (extracción del canino deciduo + expansión rápida del maxilar, barra transpalatina, extracción del primer molar deciduo…), se puede llegar a incrementar la tasa de erupción espontánea del canino hasta tres veces en comparación con no realizar tratamiento alguno.

3. El enfoque cerrado es una opción válida para el éxito periodontal y ortodóntico en los casos de caninos incluidos, tanto en palatino como en vestibular.

4. La técnica de túnel permite la erupción guiada de los caninos impactados al centro de la cresta alveolar, simulando el patrón de erupción fisiológico.

La tracción al centro de la cresta alveolar es una garantía de salud periodontal a largo plazo.

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RESUMEN

Simposio. Manejo ortoperio de caninos incluidos Dr. L. Franchi

¿CÓMO PUEDO BENEFICIAR AL PACIENTE?

En muchas ocasiones, a los caninos superiores, como son los últimos dientes en salir y además están situados muy dentro del maxilar, les resulta imposible deslizarse hacia la encía y erupcionar adecuadamente, de manera que se quedan bloqueados en una posición incorrecta.

En ocasiones este bloqueo es limitado, y el ortodoncista lleva a cabo un tratamiento llamado “interceptivo” que, con medidas muy estudiadas y nada agresivas, consiguen que el canino erupcione de forma espontánea hasta su sitio en la arcada dental.

Sin embargo, en otros casos, el tratamiento “interceptivo” no puede hacerse, porque el bloqueo del canino es más severo; hablamos entonces de un canino incluido. Si esto sucede, el periodoncista, mediante un abordaje quirúrgico muy cuidadoso, es capaz de abrir camino al diente, para que el ortodoncista, a continuación, pueda llevar a cabo las maniobras que faciliten su erupción.

Este tratamiento combinado entre periodoncista y ortodoncista puede ser complejo, pero de resultados sumamente predecibles. Además, el periodoncista es un experto en el manejo de las encías, un aspecto fundamental es estos casos, en donde la salud gingival y la estética, pueden verse comprometidos.

Celebrado el 23 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014 Patrocinador de la sesión:

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SEPA BCN‘15 V I S I Ó N D E E Q U I PO más prevención, mejores tratamientos, más salud.

49ª

5ª

REUNIÓN ANUAL SEPA SEPA HIGIENE BUCODENTAL Del 26 al 28 de febrero de 2015 Barcelona

n ó i s i v a l a Únete PA E S e d o p de equi

Patrocinadores Platino:

Patrocinadores Oro:

Resumen divulgativo

Celebrado el 24 de mayo de 2014. SEPA Valladolid 2014

SIMPOSIO. OPTIMIZACIÓN DEL PERFIL DEL ALVEOLO DURANTE Y TRAS LA EXTRACCIÓN DENTARIA. Dr. D. Thoma

Resumen elaborado por:

Rocío Rangel

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Universidad de Sevilla Máster en Periodoncia e Implantes

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SIMPOSIO. OPTIMIZACIÓN DEL PERFIL DEL ALVEOLO DURANTE Y TRAS LA EXTRACCIÓN DENTARIA

OPTIMIZACIÓN DEL PERFIL DEL ALVEOLO DURANTE Y TRAS LA EXTRACCIÓN DENTARIA. Dr. D. Thoma

Encuentro científico:

Sepa Valladolid 2014 48ª SEPA REUNIÓN ANUAL Celebrado el 24 de mayo de 2014 Patrocinadores de la sesión:

Autores del Resumen:

Rocío Rangel Universidad de Sevilla Máster en Periodoncia e Implantes Coordinador académico:

Dr. Pedro Bullón Coordinador SEPA:

Dra. Paula Matesanz Vocal Formación Junta Directiva SEPA

Dr. D. Thoma

RESUMEN La preservación del reborde alveolar es una técnica quirúrgica que se realiza en el momento de la extracción, permitiendo al clínico conservar las dimensiones y contornos alveolares, ya que tras la extracción dental, existe una remodelación ósea significativa que conduce a una pérdida de hasta el 50 % del contorno vestibular.

Para preservar la cresta, hay diferentes técnicas: material de injerto cubierto por membrana, material de injerto cubierto con un colgajo de avance coronal o bien material de injerto cubierto con un injerto palatino.

Aunque el “gold estándar” sigue siendo el injerto autólogo en lo que se refiere a ganancia de volumen, su uso también produce una mayor morbilidad postoperatoria. Para evitar tal inconveniente, se ha estudiado una nueva matriz tridimensional de colágeno, aún no comercializada, con resultados similares al injerto conectivo, y que podría por tanto, sustituirlo.

Con las técnicas de preservación de cresta, minimizamos la reabsorción ósea, mejoramos la cicatrización, estética y resultados de nuestros tratamientos.

FICHA 1. Tras la extracción, perdemos el 50 % del contorno vestibular.

2. La colocación de un implante inmediato, no evitará tal reabsorción (20-56 % de pérdida).

3. La técnica de preservación de cresta minimiza la reabsorción ósea, mejora la cicatrización y los resultados de nuestros tratamientos con implantes y prótesis fija.

4. Numerosos estudios en la literatura demuestran los beneficios de realizar preservación de cresta tras extracción frente a la cicatrización espontánea.

5. El injerto conectivo del paladar es el “gold estándar”, pero también se asocia a una mayor morbilidad postoperatoria.

6. Una nueva matriz colágena tridimensional con resultados similares al injerto de tejido conectivo, podría sustituirlo y evitar así la toma de un injerto palatino.

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FICHA + En la actualidad, muchos pacientes exigen altos niveles de estética y función, así como predictibilidad en los tratamientos tras una extracción dentaria. Cuando el tratamiento de elección es la colocación de un implante o prótesis parcial fija, el mantenimiento de las dimensiones del reborde alveolar es de máxima importancia, y esto debe ser explicado al paciente con el fin de que comprenda los efectos, beneficios y el por qué de realizar una técnica de preservación de cresta.

INFORME

Simposio. Optimización del perfil del alveolo durante y tras la extracción dentaria.

Dr. D. Thoma Celebrado el 24 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014 Patrocinador de la sesión:

La preservación del reborde alveolar es una técnica quirúrgica que se realiza en el momento de la extracción, permitiendo al clínico conservar las dimensiones y contornos alveolares.

Tras la extracción dental, existe una remodelación ósea significativa, que se caracteriza por crecimiento óseo dentro del alveolo y reabsorción del proceso alveolar en las dimensiones buco-lingual así como apico-coronal.

La mayor cantidad de pérdida ósea ocurre en la dimensión horizontal, y es más pronunciada en el aspecto vestibular que en lingual o palatino.

Con el objetivo de minimizar tal reabsorción ósea y mejorar así la estética y resultados en tratamientos con implantes o prótesis fija, surgió la técnica de preservación alveolar.

Disponemos de numerosos estudios en la literatura que justifican el empleo de esta técnica, sus ventajas y beneficios. Así, encontramos revisiones sistemáticas que nos indican que tras la extracción dental, si ocurre cicatrización espontánea (6-12 meses) perderemos del 29 % al 63 % de tejido duro a los 6 meses en el plano horizontal, y del 11 % al 22 % en el vertical, también a los 6 meses. Pero además, también perderemos entre 0,4 y 0,5 mm de tejido blando.

A los 12 meses, el contorno vestibular del alveolo podrá reducirse hasta 0,9 mm. En cambio, con preservación de cresta obtenemos una ganancia de 0,4 mm a los 12 meses.

Además, sabemos tal como indican los estudios, que la colocación inmediata de un implante no evitará esta pérdida de volumen. Con o sin material de injerto, se reducirá en un 20-56 %.

Combinando todos estos datos, sabemos que si extraemos el diente, perderemos el 50 % del contorno. En cambio, con preservación de cresta, tan solo perdemos el 20 % a los 6 meses. Por eso, basándonos en datos clínicos y preclínicos, la optimización del tejido blando y duro tiene sentido el día de la extracción.

La revisión sistemática de Vignoletti et al. con 14 estudios, indica que para preservar la cresta, lo más empleado es material de injerto cubierto por una membrana. Otra opción, es cubrir el injerto con un colgajo avanzado coronalmente o bien, con un injerto palatino (“Soft Tissue Punch”).

Existe poca evidencia del material que se coloca sin membrana o sin cobertura (1, 47 diferencia media).

De los 14 estudios de la revisión, mostraron menor pérdida de altura ósea el grupo test (en el que se realizó técnica de preservación de cresta) que el grupo control (cicatrización espontánea). En cuanto a la anchura ósea, también se observó menor reducción en el grupo test (1,83 diferencia media).

Con estos estudios, vemos los efectos beneficiosos de la preservación de cresta, ya que funciona con menos cambios horizontales y verticales. Aunque uno

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INFORME +

Simposio. Optimización del perfil del alveolo durante y tras la extracción dentaria.

Dr. D. Thoma Celebrado el 24 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014 Patrocinador de la sesión:

de los inconvenientes es que hay que levantar un colgajo para que exista cierre primario, además de un mayor tiempo de cicatrización y mayor morbilidad postoperatoria en caso de emplear un injerto de tejido blando.

En la actualidad, buscamos mantener anchura, altura ósea, tejido blando y queratinizado, y evitar usar injertos de tejido blando para disminuir la morbilidad del paciente.

Para ello, se estudió el uso una matriz de colágeno que podría sustituir al tejido blando. Esta matriz funciona como un andamiaje y cuenta con una gran evidencia en la literatura.

Entre sus usos, se incluyen: cobertura radicular; aumento de encía queratinizada, aumento de volumen adicional y posible manejo de alveolos postextracción.

Para analizar si esta matriz de colágeno puede mejorar la cicatrización en alveolos postextracción, se llevó a cabo un estudio experimental a boca partida con 20 voluntarios a los cuales se les tomaron biopsias. El grupo control se dejó cicatrizar espontáneamente tras la extracción, mientras que el grupo test recibió una matriz colágena (Mucograft).

Se observó la cicatrización a los 4, 8, 15 y 29 días. Los cortes histológicos y datos clínicos mostraron una cicatrización más rápida en las primeras semanas al emplear la matriz colágena, además de una mejor queratinización.

Por ello, esta matriz colágena podría sustituir al tejido blando evitando así el empleo de injertos conectivos del paladar. El problema, es que, según los estudios, con las matrices actuales solo podemos aumentar lo mínimo en volumen, por lo que hasta el momento, no hay ningún material de sustitución mejor que el paladar en lo que se refiere a ganancia de volumen (1,7-3,2 mm de aumento).

Recientemente, se ha evaluado una nueva matriz tridimensional de colágeno con el objetivo de sustituir al injerto palatino. Esta matriz puede recortarse con la forma interesada. También puede mojarse para un manejo más fácil. Además, te permite ahorrar tiempo con respecto a la toma del injerto palatino.

Los resultados in vitro, indicaron que esta nueva matriz, producía ganancia de volumen de forma similar al injerto de tejido conectivo.

Posteriormente, lo estudiaron en pacientes parcialmente desdentados. A 10 de ellos, les colocaron una esponja de colágeno, y a otros 10, un injerto de tejido conectivo. Tras 90 días de la cirugía, se observó ganancia de volumen en ambos grupos. Los resultados analizados en la cara vestibular, 6 mm apical a la cresta ósea, no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. A nivel oclusal, la ganancia fue mayor con la matriz de colágeno pero sin existir tampoco diferencias estadísticamente significativas.

Por lo tanto, y para concluir, aunque el injerto autólogo sigue siendo el “gold estándar”, existe una nueva matriz tridimensional de colágeno que sobre los primeros estudios clínicos aleatorizados y preclínicos, muestra resultados beneficiosos y similares al injerto de tejido conectivo, reduciendo además así la morbilidad postoperatoria.

Dr. D. Thoma

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RESUMEN

Simposio. Optimización del perfil del alveolo durante y tras la extracción dentaria.

Dr. D. Thoma Celebrado el 24 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014

¿CÓMO BENEFICO A MI PACIENTE?

Cuando perdemos un diente, una opción para sustituirlo son los implantes dentales, que cuentan con una alta predictibilidad según numerosos estudios disponibles en la literatura.

Un requisito para obtener integración del implante es la presencia de suficiente volumen óseo.

Cuando se extrae un diente, se produce un remodelado con pérdida de hueso tanto en altura como en anchura. Se pierde hasta el 50 % del contorno bucal en 6 meses. Esto nos lleva a peores resultados estéticos ya que perdemos tanto hueso con tejido blando.

Para minimizar tal situación, disponemos de técnicas de preservación de cresta. La preservación del reborde alveolar es una técnica quirúrgica que se realiza en el momento de la extracción, permitiendo al clínico conservar las dimensiones y contornos alveolares.

Esta se realiza colocando en el alveolo el día de la extracción, un injerto que se cubre con una membrana o un injerto obtenido del paladar. El injerto del paladar es el que obtiene mayor ganancia de volumen, pero también más morbilidad postoperatoria por la inflamación y edema asociados.

Para evitarlo, se ha estudiado una nueva matriz colágena tridimensional con efectos similares, y que permitirá sustituir al injerto palatino.

Preservando el reborde tras la extracción, el paciente tendrá menor pérdida de hueso, mejor cicatrización y mejor estética final en su tratamiento posterior.

Patrocinador de la sesión:

ENLACES

DE INTERÉS

Dr. Daniel Thoma "Optimización del perfil del alveolo durante y tras la extracción dentaria"

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49ª

5ª

REUNIÓN ANUAL SEPA SEPA HIGIENE BUCODENTAL Del 26 al 28 de febrero de 2015 Barcelona

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Celebrado el 24 de mayo de 2014. SEPA Valladolid 2014

SIMPOSIO. AUMENTO ÓSEO HORIZONTAL Y VERTICAL CON MEMBRANAS Dra. I. Rocchietta

Resumen elaborado por:

Ernest Rojo

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UIC Universidad Internacional de Cataluña Máster en Periodoncia

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Resumen divulgativo

SIMPOSIO. AUMENTO ÓSEO HORIZONTAL Y VERTICAL CON MEMBRANAS

AUMENTO ÓSEO HORIZONTAL Y VERTICAL CON MEMBRANAS Dra. I. Rocchietta

Dra. I. Rocchietta

Encuentro científico:

Sepa Valladolid 2014 48ª SEPA REUNIÓN ANUAL Celebrado el 24 de mayo de 2014 Patrocinadores de la sesión:

Autores del Resumen:

Ernest Rojo UIC Universidad Internacional de Cataluña Máster en Periodoncia

RESUMEN

PARA EL ODONTÓLOGO GENERAL

Estudios recientes demuestran que las técnicas de Regeneración Ósea Guiada que utilizan membranas, así como las distracciones óseas son las que muestran más complicaciones. Por el contrario los injertos en bloque parecen tener menos complicaciones aunque una mayor morbilidad (Rocchietta 2008). Con el objetivo de minimizar estas complicaciones y proveer un postoperatorio más favorable, se están desarrollando bloques de hueso de origen animal que se combinan con factores de crecimiento actuando como andamios para la formación ósea. El equipo de la Dra. Rocchietta está realizando estudios desde 2006 con estos materiales, mostrando resultados prometedores. También se está aplicando la tecnología CAD-CAM para la creación de bloques individualizados, con el mismo propósito.

Coordinador académico:

Dr. Jose Nart

FICHA

Coordinador SEPA:

Las técnicas de Regeneración Ósea Guiada (ROG) son un tratamiento novedoso y actual Dra. Paula Matesanz Vocal Formación Junta Directiva SEPA

Estas técnicas permiten la colocación de implantes en situaciones en las que la disponibilidad ósea no es suficiente para ello. Son técnicas complejas que requieren de un proceso de aprendizaje.

Sin embargo, se trata de una técnica no exenta de complicaciones Las técnicas de ROG que utilizan membranas y las de distracción ósea son las que tienen más complicaciones con un índice de 0 a 45,5%. Las técnicas que utilizan bloques de origen autólogo tienen una menor tasa de complicaciones aunque una mayor morbilidad para el paciente. Está descrito que la complicación más frecuente en las técnicas que utilizan membranas es la exposición de la misma al medio oral. Esto puede conllevar a la infección del injerto y a su pérdida.

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Resumen divulgativo

FICHA + Las complicaciones de la ROG tienen tratamiento Existen protocolos de actuación para la exposición de la membrana. Su tratamiento se basa en el grado de exposición (tamaño de la exposición) y en la presencia o no de infección. Los casos que presentan infección son los más complicados, se recomienda además de la retirada de la membrana, retirar el injerto infectado y el tejido inflamatorio. En estos casos se deben esperar al menos 2-3 meses antes de planear un nuevo abordaje regenerativo.

La aplicación de factores de crecimiento en ROG puede mejorar el resultado de la regeneración

Simposio. Aumento óseo horizontal y vertical con membranas

Los factores de crecimiento actúan en la mitosis, migración, síntesis de matriz y diferenciación de las células del ligamento periodontal y de los osteoblastos. Por lo tanto pueden ser de gran ayuda en aquellos tratamientos en los que se busca regeneración. Existen estudios que combinan estos factores de crecimiento con las técnicas de ROG consiguiendo resultados prometedores.

Dra. I. Rocchietta

Se está trabajando en la creación de bloques de origen animal para el tratamiento de ROG

Celebrado el 24 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014 Patrocinador de la sesión:

Con la idea de crear protocolos reproducibles y predecibles sin la necesidad de hueso autólogo se está utilizando la ingeniería de tejidos. Se están desarrollando bloques de hueso de origen animal que, combinados con factores de crecimiento, están demostrando resultados prometedores en los estudios iniciales en cuanto a regeneración de hueso vertical y horizontal. Estos bloques se utilizan como andamios para la formación ósea.

Se puede aplicar de la tecnología 3D y CAD-CAM en ROG Con las nuevas tecnologías somos capaces de recrear un modelo 3D del paciente.

De esta manera podemos estudiar el defecto óseo antes de empezar el procedimiento quirúrgico. Esto nos permite reducir el tiempo intraquirúrgico y poder planificar la cirugía con más conocimiento. Se está trabajando para poder realizar mediante tecnologia CAD-CAM, bloques individualizados para cada defecto. Con ello se pretende facilitar el tratamiento quirúrgico consiguiendo una buena adaptación del bloque al defecto.

INFORME La Regeneración Ósea Guiada (ROG) con membranas de PTFE-d fijadas en combinación con injerto óseo sigue siendo la técnica de elección en cuanto a regeneración de defectos verticales. Parece ser que la mezcla en proporciones 1:1 de hueso autólogo y xenoinjerto provee de los mejores resultados en estos tratamientos.

Sin embargo, sabemos por la revisión sistemática de Rocchietta 2008 en la que se evalúna cuatro técnicas para aumento de hueso vertical (ROG, Distracción, Injerto en bloque y Otras), que estas técnicas que utilizan membranas conjuntamente con las de distracción ósea son las que tienen un

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Resumen divulgativo

INFORME + mayor índice de complicaciones 0-45,5% y 10–75,7% respectivamente. Por lo contrario las técnicas de injerto de hueso en bloque tienen un riesgo de complicaciones mucho menor de 0–4%.

No ocurre lo mismo en los valores de supervivencia de implantes. Las técnicas con membrana muestran valores superiores 92,1-100%, con respecto a distracción ósea 90-100% e injertos de hueso en bloque 76-96,9%.

La complicación más habitual en el tratamiento de defectos verticales con membranas es la exposición de la misma. Existen protocolos para el tratamiento de esta complicación. Según Fontana 2011 podemos clasificar las exposiciones de membrana en 4 tipos: 1. Clase 1: Exposición pequeña de 3mm o menos sin exudado purulento.

2. Clase 2: Exposición grande de más de 3mm sin exudado purulento.

3. Clase 3: Exposición con exudado purulento.

4. Clase 4: Formación de absceso sin exposición de membrana.

Simposio. Aumento óseo horizontal y vertical con membranas Dra. I. Rocchietta Celebrado el 24 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014 Patrocinador de la sesión:

Dra. I. Rocchietta

Está descrito en la literatura que las bacterias necesitan entre 3 y 4 semanas para traspasar la membrana de e-PTFE y poder colonizar y afectar el tejido que se está regenerando. Por ello en exposiciones clase 1 no se recomienda la inmediata retirada de la membrana, esta puede ser mantenida durante 4 semanas. En algunos casos se aconseja retirar la parte expuesta de la membrana y cerrar la dehiscencia con un injerto de tejido conectivo o simplemente resuturando ambos colgajos.

En las clases 2 se recomienda que la membrana sea retirada, dejando el tejido a regenerar en un ámbito sumergido durante al menos 4-5 meses.

Por lo contrario, en las clases 3 y 4 además de la retirada de la membrana se recomienda retirar el injerto infectado y el tejido inflamatorio. En estos casos se deben esperar al menos 2-3 meses antes de planear un nuevo abordaje regenerativo.

Está aceptado para publicar un estudio que compara técnica de ROG con membrana no reabsorbible y hueso autólogo particulado con injerto de hueso autólogo en bloque. El objetivo de este estudio es comparar injerto particulado con injerto en bloque. A los 6 meses del procedimiento quirúrgico se extrae una trefina de los tornillos de osteosíntesis y se realiza la histología. Esta demuestra que el bloque no queda tan integrado en el hueso apical nativo como el injerto particulado, pero que el índice contacto hueso-implante es más alto en los casos tratados con bloques.

Conocemos por estudios como el de Simion 2008 las ventajas de utilizar factores de crecimiento combinados con los procedimientos de ROG. En este artículo se describe el tratamiento de un defecto de 20mm de altura que invade la cavidad nasal. Se realiza una técnica de ROG con injerto óseo (1:1 hueso autólogo – xenoinjerto) juntamente con factor de crecimiento recombinante humano derivado de plaquetas-BB (rhPDGF-BB) cubierto todo ello con membrana no reabsorbible reforzada con titanio. Tras 6 meses de postoperatorio sin complicaciones se observa la regeneración completa del defecto. Con este estudio se observa el potencial de los factores de crecimiento en la ROG. Con el objetivo de crear protocolos reproducibles y predecibles minimizando las complicaciones, reduciendo los tiempos quirúrgicos, y evitando el uso de hueso autológo (que causa un aumento de la morbilidad) se pensó en las posibles ventajas de la ingeniería de tejidos juntamente con los factores de

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INFORME +

Simposio. Aumento óseo horizontal y vertical con membranas Dra. I. Rocchietta Celebrado el 24 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014 Patrocinador de la sesión:

crecimiento. Con ello se desarrollaron bloques de hueso bovino y equino que, combinados con factores de crecimiento, están demostrando resultados prometedores en los estudios iniciales. Estos bloques se utilizan como andamios para la formación ósea.

Existen investigaciones iniciales que demuestran el potencial de la ingeniería de tejidos así como de los factores de crecimiento y su aplicación al ámbito de la ROG. Actualmente se está desarrollando una investigación multicéntrica aplicando los procedimientos evaluados en animales, que reportará información basada en un número mayor de pacientes. En este momento no hay la suficiente evidencia científica para avalar estos tratamientos en la clínica diaria, pero probablemente con los nuevos estudios sea un tratamiento a tener en cuenta.

Además se está empezando a utilizar, la tecnología 3D para realizar un modelo del paciente en el que poder evaluar el defecto antes de la intervención quirúrgica. Con ello se puede tener información de este defecto antes del procedimiento quirúrgico. Lo que se pretende también es utilizar la tecnología CAD-CAM para llegar a tener bloques individualizados para cada defecto antes de empezar el procedimiento, con la idea de minimizar el tiempo quirúrgico y mejorar los resultados.

Con el conjunto de los conocimientos de biología y tecnología se pretende mejorar las técnicas quirúrgicas, para poder ofrecer tratamientos predictivos con la menor morbilidad posible.

RESUMEN

¿CÓMO BENEFICO A MI PACIENTE?

Los implantes dentales consisten en una fijación intraósea que se utiliza para dar soporte a una corona dental. Actualmente, este es el mejor tratamiento para reemplazar un diente perdido. Este tratamiento requiere de una disponibilidad ósea adecuada para la correcta colocación del implante. En numerosos casos la pérdida dental se acompaña además de una pérdida ósea que hace imposible la correcta colocación de los implantes. En estos casos se pueden utilizar técnicas de Regeneración Ósea Guiada que consisten en crear nuevo hueso para posteriormente poder colocar los implantes con éxito. Existen diferentes técnicas para el aumento de hueso, algunas de ellas consisten en trasplantar hueso del propio paciente de una zona dadora a la zona de interés (2 zonas quirúrgicas), mientras que otras utilizan sustitutos óseos evitando esta segunda zona quirúrgica. Actualmente para conseguir un postoperatorio más cómodo para el paciente, se están desarrollando técnicas para evitar el uso de esta zona dadora. Estas consisten en crear bloques de hueso de origen animal individualizados para evitar el transplante y mejorar así el postoperatorio.

ENLACES

DE INTERÉS

Dra. Isabella Rocchietta "Aumento óseo horizontal y vertical con membranas"

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SEPA BCN‘15 V I S I Ó N D E E Q U I PO más prevención, mejores tratamientos, más salud.

49ª

5ª

REUNIÓN ANUAL SEPA SEPA HIGIENE BUCODENTAL Del 26 al 28 de febrero de 2015 Barcelona

ión s i v a l a e Únet A P E S e d de equipo

Patrocinadores Platino:

Patrocinadores Oro:

Resumen divulgativo

Celebrado el 24 de mayo de 2014. SEPA Valladolid 2014

SIMPOSIO. INJERTOS EN BLOQUE PARA AUMENTO ร SEO VERTICAL Y HORIZONTAL Dr. F. Khoury

Resumen elaborado por:

Marta Galofre

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UIC Universidad de Barcelona Mรกster en Periodoncia

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SIMPOSIO. INJERTOS EN BLOQUE PARA AUMENTO ÓSEO VERTICAL Y HORIZONTAL

INJERTOS EN BLOQUE PARA AUMENTO ÓSEO VERTICAL Y HORIZONTAL Dr. F. Khoury

Dr. F. Khoury

Encuentro científico:

Sepa Valladolid 2014 48ª SEPA REUNIÓN ANUAL Celebrado el 24 de mayo de 2014 Patrocinadores de la sesión:

Autores del Resumen:

Marta Galofre UIC Universidad de Barcelona Máster en Periodoncia Coordinador académico:

Dr. Jose Nart Coordinador SEPA:

Dra. Paula Matesanz Vocal Formación Junta Directiva SEPA

RESUMEN El Dr. Fouad Khouri nos muestra la estabilidad a largo plazo (10-20 años) de diferentes casos clínicos realizados con injertos en bloque de hueso autógeno para aumento horizontal o vertical, con reentradas a los 3 meses para la colocación de implantes, minimizando así el tiempo de tratamiento.

Ha ido mejorando el protocolo de actuación para aumentar la regeneración ósea, el porcentaje de hueso vital, la predictibilidad de la técnica y minimizar el compromiso de la vascularización y las complicaciones postquirúrgicas, utilizando las técnicas de Splitted bone block (SBB) y el túnel.

El protocolo de actuación recomendado es realizar un injerto en bloque de hueso autógeno, siendo la zona retromolar el área dadora de elección, dividirlo en dos bloques de como máximo 1mm de grosor cada uno y rascar la parte interna de las dos porciones para obtener hueso autógeno particulado. Se estabilizan los injertos en bloque mediante microtornillos y se rellena el espacio entre el hueso nativo y el bloque con hueso autógeno particulado, realizando solo dos incisiones verticales (sin incisión crestal). A los tres meses, se colocan los implantes.

FICHA Las ventajas de utilizar hueso autógeno, versus los biomateriales, para la regeneración ósea previa a la colocación de implantes, es que no produce ninguna reacción autoinmune, alergia o transmisión de enfermedades.

Explicación: La regeneración ósea mediante hueso propio del paciente permite resultados predecibles y estabilidad a largo plazo, evitando posibles alergias, reacciones autoinmunes o transmisión de enfermedades.

Paciente: Cuando el hueso disponible para la colocación de implantes es insuficiente, se requiere realizar una regeneración ósea previa o simultánea a la colocación de los mismos. Es importante seleccionar profesionales especializados en periodoncia e implantes, que conozcan la técnicas y materiales que permitan resultados más predecibles para cada paciente individual.

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FICHA + La regeneración ósea mediante hueso autógeno previa a la colocación de implantes permite reducir el tiempo de tratamiento.

Explicación: El uso de biomateriales para la regeneración ósea previa a la colocación de implantes requiere un tiempo de espera de 6 a 9 meses; sin embargo, el uso de hueso autógeno permite colocar los implantes a los 3 meses.

Paciente: Si su profesional considera indicado utilizar su propio hueso para la regeneración ósea previa a la colocación de los implantes, el tiempo de espera para la colocación de éstos se reduce a 3 meses.

La técnica Splitted Bone Block Technique (SBB), que consiste en rellenar el espacio entre el injerto en bloque de hueso autógeno y el hueso nativo mediante hueso autógeno particulado, permite obtener mayor regeneración ósea.

Simposio. Injertos en bloque para aumento óseo vertical y horizontal Dr. F. Khoury Celebrado el 24 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014 Patrocinador de la sesión:

Explicación: La regeneración ósea mediante injertos en bloque de hueso autógeno requiere una elevada destreza y habilidad del profesional. La técnica Splitted Bone Block Technique, que consiste en rellenar mediante hueso autógeno particulado el espacio entre el injerto en bloque de hueso autógeno y el hueso nativo del paciente, permite obtener una mayor regeneración ósea que sin el uso de hueso autógeno particulado.

Paciente: Las técnicas quirúrgicas han ido evolucionando con el paso de los años con el fin de aumentar su predictibilidad y estabilidad a largo plazo, disminuyendo al mismo tiempo la morbilidad y las complicaciones post-quirúrgicas.

Es importante controlar los factores de riesgo que puedan interferir en la regeneración ósea para aumentar su predictibilidad.

Explicación: Se recomienda controlar, en la medida de lo posible, factores tales como el tabaco, la higiene oral, enfermedades sistémicas, trauma quirúrgico, estabilidad del injerto, carga durante la cicatrización, etc. para evitar comprometer la vascularización y aumentar la predictibilidad de la regeneración ósea.

Paciente: Es muy importante seguir las instrucciones pre y post-quirúrgicas realizadas por su profesional para aumentar la predictibilidad de la regeneración ósea y el éxito a largo plazo de los implantes.

INFORME Propiedades del hueso autógeno • Resultados reproducibles • No alergia • No reacción inmune • No transmisión de infecciones

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INFORME + • No costes • No sponsor Aunque los injertos en bloque de hueso autógeno implican una mayor morbilidad e inflamación postquirúrgica, presentan una elevada predictibilidad del resultado final y de estabilidad a largo plazo. Por otro lado, hay que tener en cuenta que, aunque los biomateriales funcionan bien, es difícil controlar una contaminación e infección de los mismos, en cuyo caso se conseguirá un pobre potencial de regeneración de la zona receptora.

El Dr. Fouad Khouri nos muestra la estabilidad a largo plazo (10-20 años) de diferentes casos clínicos realizados con injertos en bloque de hueso autógeno, con reentradas a los 3 meses para la colocación de implantes.

Protocolo con la técnica tradicional Simposio. Injertos en bloque para aumento óseo vertical y horizontal Dr. F. Khoury Celebrado el 24 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014 Patrocinador de la sesión:

1º Extracciones.

2º 6 semanas después de las extracciones: injerto en bloque de hueso autógeno, fijado con microtornillos, En algunos casos, colocación simultánea de los implantes.

3º 3 meses después de realizar el injerto en bloque: colocación de los implantes e injerto de tejido blando (para aumentar el volumen y mejorar la estabilidad a largo plazo).

Casos: • Extracción del 1.3 incluido, realizando una ventana por vestibular para conseguir hueso autógeno. A continuación, después de la extracción del 1.4 y 1.5, fija con microtornillos el injerto en bloque de hueso autógeno obtenido de la ventana vestibular y coloca simultáneamente los implantes.

Nos muestra estabilidad clínica y radiográfica a los 14 años.

• Regeneración del defecto horizontal localizado en vestibular del 1.5 con injerto en bloque de hueso autógeno, fijado con microtornillos, conseguido mediante trefina previo el fresado del implante 1.4. A las 9 semanas se coloca el implante 1.5. Técnica de bajo riesgo, poca morbilidad y menor tiempo de tratamiento (si regeneramos con biomateriales, hay que esperar 6-9 meses para colocar el implante).

• Dehiscencia vestibular durante la colocación de un implante. Se regenera la dehiscencia mediante un injerto en bloque obtenido de la zona apical adyacente, se divide en dos y se fija con microtornillos. Áreas dadoras para injerto en bloque de hueso autógeno • Mandíbula (más denso y, por tanto, maduración más difícil): · Retromolar: 1ª opción porque es más fácil y predecible. · Rama mandibular: hueso muy cortical, menos células óseas y menos BMP (es muy difícil la revascularización del hueso cortical). · Mentón. · Torus. · Área edéntula.

• Maxilar: tuberosidad, torus, pared sinusal.

• Cresta ilíaca: anterior, posterior.

Dr. F. Khoury

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INFORME + • Tibia.

• Calvaria: si necesitamos un injerto muy grande. Expone un caso de implantes periósticos con gran reabsorción ósea mandibular vertical y horizontal, lo regenera con hueso de calvaria y estabilidad a 15 años.

Si a la reentrada observamos que el hueso es muy blanco, significa que no hay revascularización, el 70% de las células han muerto y, por lo tanto, en 2-3 años la mayoría del hueso se habrá reabsorbido. Por eso, el Dr. Khouri cambia el protocolo.

Simposio. Injertos en bloque para aumento óseo vertical y horizontal Dr. F. Khoury Celebrado el 24 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014 Patrocinador de la sesión:

¿Cómo podemos mejorar el protocolo de cicatrización del injerto de bloque?

• Perforar la cortical: no diferencias entre decorticar o no usando hueso autógeno (Adeyemo 2008) • Concepto biológico del injerto óseo en bloque, teniendo en cuenta las capacidades del hueso autógeno: · Osteogénesis (Wolf 1863): supervivencia de los osteocitos y osteoblastos · Osteoconductivo: andamio (Barth 1893) · Osteoinductivo: influencia de BMP en células mesenquimales pluripotenciales (osteoblastos) (Boyne 1997) Si aumentamos la superficie, tendremos más hueso nuevo regenerado. Por lo tanto, si lo trituramos, aumentamos la superficie y, por consiguiente, tendremos mayor regeneración ósea (Pallesen 2002). Así surge la técnica splitted bone block (SBB).

Protocolo para regeneración horizontal mediante SBB • Se obtiene un injerto en bloque de la zona retromolar y se divide en dos bloques de como máximo 1mm de grosor cada uno. A continuación, se rasca la parte interna de las dos porciones para obtener hueso autógeno particulado.

• Se estabilizan ambos injertos en bloque por vestibular, mediante microtornillos, y se rellena el espacio entre el hueso nativo y el injerto en bloque con hueso autógeno particulado.

• A los 3 meses, se colocan los implantes.

Previa a la colocación de los implantes, obtiene una muestra de hueso autógeno mediante trefina, y observa el doble de hueso vital (osteocitos) utilizando hueso autógeno particulado que con la técnica tradicional sin hueso autólogo particulado (55% vs 28%).

Protocolo para regeneración vertical mediante SBB • Se obtiene un injerto en bloque de la zona retromolar y se divide en dos bloques de como máximo 1mm de grosor cada uno. A continuación, se rasca la parte interna de las dos porciones para obtener hueso autógeno particulado.

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Resumen divulgativo

INFORME + • Se estabilizan ambos injertos en bloque, uno por vestibular y el otro por palatino o coronal, mediante microtornillos, y se rellena el espacio entre el hueso nativo y los injertos en bloque con hueso autógeno particulado, sin biomateriales.

• A los 3 meses, se colocan los implantes.

Ventajas del splitted bone block technique (SBB) • Se pueden obtener 2 ó 3 bloques (la mayor ventaja).

• Mejor adaptación al área receptora.

• Fácil determinación de la anchura del sitio injertado.

• Injerto biológico.

• Más posibilidades de aumento óseo vertical en 3D. • Reconstrucción biológica del área dadora: si solo necesitamos un injerto en bloque, cuando retiramos el injerto del área dadora, lo dividimos en 2: uno lo colocamos en el área receptora y el otro lo volvemos a colocar en el área dadora).

• Mayor oportunidad de mantener el injerto en caso de exposición.

• Reducción del tiempo de tratamiento: reentrada siempre a los 3 meses.

Simposio. Injertos en bloque para aumento óseo vertical y horizontal Dr. F. Khoury Celebrado el 24 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014 Patrocinador de la sesión:

Complicaciones del splitted bone block technique (SBB) • Injerto en bloque lateral (grosor de la cresta ósea <2’5mm): <1% · Complicaciones menores: 2’8% · Complicaciones mayores: 0’5% · Reabsorción mayor al 50%: 1’9% · Fracaso implantes: 0’8% • Injerto en bloque vertical en 3d: un poco más. · Complicaciones menores: 6’2% · Complicaciones mayores: 3’3% · Reabsorción mayor al 50%: 6’8% · Fracaso implantes: 2’5% • Altura ósea después de aumento óseo vertical (3d): reabsorción más marcada durante el primer año y mínima a lo largo de los siguientes 10 años.

Las complicaciones son más fáciles de resolver mediante injerto en bloque de hueso autógeno que con biomateriales. Las posibles complicaciones son: exposición y/o reabsorción del injerto y cicatrización incompleta.

INJERTO DE TEJIDO CONECTIVO PALATINO 3 meses antes de la ROG para obtener mejor calidad de los tejidos blandos.

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INFORME + Factores de riesgo Aunque utilizando la técnica SBB se reducen las posibles complicaciones postquirúrgicas, existen factores de riesgo que hay que controlar en la medida de lo posible (Khoury y Happe 1999): • Enfermedades, higiene oral pobre, tabaco • Calidad y cantidad de los tejidos blandos • Problemas de microcirculación: necrosis del colgajo por dehiscencia • Estabilidad del injerto • Materiales extraños: membranas • Carga durante el período de cicatrización. ¿Cómo se provisionaliza? Se colocan cuatro implantes temporales, justo antes de regenerar, que retienen la prótesis provisional, ya que el paciente no puede llevar una prótesis removible apoyándose encima de la regeneración.

• Contaminación/infección

Simposio. Injertos en bloque para aumento óseo vertical y horizontal Dr. F. Khoury Celebrado el 24 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014 Patrocinador de la sesión:

Para evitar comprometer la vascularización y aumentar la predictibilidad de la regeneración mediante SBB en pacientes fumadores, surge la técnica en túnel.

Protocolo para regeneración vertical y horizontal mediante técnica en túnel (Khoury 1997, Khoury y Happe 1998 y Joos 2000).

• Más fácil en maxilar que en mandíbula.

• Se obtiene un injerto autógeno en bloque de la zona retromolar y se divide en dos bloques de como máximo 1mm de grosor cada uno. A continuación, se rasca la parte interna de las dos porciones para obtener hueso autógeno particulado.

• Se realizan dos incisiones verticales: una por mesial y otra por distal (sin incisión crestal), se eleva un colgajo mucoperióstico y se fijan los injertos en bloque mediante microtornillos: · Primero se fija el injerto en bloque a nivel crestal. · Después se rellena el espacio mediante hueso particulado. · Finalmente, se fija el segundo injerto en bloque a nivel vestibular.

• A los 4 meses, se realiza una incisión crestal y dos incisiones verticales, una mesial y otra distal, y se colocan los implantes, recogiendo hueso autólogo con trefina.

• En la 2ª fase quirúrgica de los implantes, se realiza aumento de tejido blando (se crean papilas entre los implantes a espesor parcial y se realiza un injerto de tejido conectivo para para aumentar el volumen y estabilizar los resultados a largo plazo).

Reabsorción del hueso injertado. Razones multifactoriales • No vitalidad • Movilidad • Actividad muscular (fuera del contorno)

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INFORME + • No función • Biotipo fino • Carga oclusal • Inflamación/infección • Remodelación intensa • Genética • Otros factores: osteoporosis • Idiopático

Simposio. Injertos en bloque para aumento óseo vertical y horizontal Dr. F. Khoury Celebrado el 24 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014 Patrocinador de la sesión:

Para prevenir la reabsorción no hace falta añadir otros biomateriales.

Heberer, 2009: El uso adicional de membranas de colágeno reabsorbibles no muestra ventajas versus el cubrimiento perióstico sólo de los injertos óseos.

Se observa un inicio temprano de la reabsorción de los injertos sin un beneficio adicional significativo mediante el uso de membranas reabsorbibles para el mantenimiento del volumen del injerto.

Cordaro, 2011: El uso adicional de hueso bovino mineralizado y una membrana de colágeno encima de un injerto óseo en bloque mandibular puede minimizar la reabsorción ósea durante la cicatrización. Por otro lado, el uso de sustitutos óseos y membranas en combinación con injertos en bloque aumenta la frecuencia de complicaciones y la dificultad de su manejo.

RESUMEN

¿CÓMO BENEFICO A MI PACIENTE?

El hueso autógeno presenta una serie de ventajas, versus los biomateriales, propias al hecho de ser hueso del propio paciente: no produce alergias, reacciones inmunológicas ni transmisión de enfermedades. Además, no conlleva ningún coste adicional y reduce el tiempo de tratamiento, ya que si se realiza una regeneración ósea mediante injertos en bloque de hueso autógeno, se pueden colocar los implantes a los 3 meses; sin embargo, si usamos biomateriales nos tendremos que esperar de 6 a 9 meses, según el injerto óseo utilizado. Asimismo, la exposición del hueso autógeno durante la cicatrización permite un control más fácil de la infección que los biomateriales.

Sin embargo, la regeneración ósea mediante injertos en bloque de hueso autógeno es una técnica quirúrgica muy técnico-sensible, cuya predictibilidad depende de la habilidad, destreza y experiencia del operador. Asimismo, requiere una segunda área quirúrgica, de donde se obtiene el hueso autógeno, que puede ser intraoral (siendo la zona de elección el área retromolar) o extraoral, lo cual implica una mayor morbilidad post-quirúrgica. No obstante, la técnica quirúrgica ha ido evolucionando con el fin de minimizar el trauma quirúrgico y aumentar la cantidad y predictibilidad de la regeneración ósea.

Esto se consigue disminuyendo el número de incisiones, para evitar comprometer la vascularización, obteniendo hueso autógeno durante el fresado del lecho del implante y aumentando el área de la superficie a regenerar rellenando con hueso autógeno particulado el espacio entre el injerto en bloque de hueso autógeno y el hueso nativo del paciente.

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ENLACES

DE INTERÉS

Dr. Fouad Khoury "Injertos en bloque para aumento óseo horizontal y vertical"

Simposio. Injertos en bloque para aumento óseo vertical y horizontal Dr. F. Khoury Celebrado el 24 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014 Patrocinador de la sesión:

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5ª

REUNIÓN ANUAL SEPA SEPA HIGIENE BUCODENTAL Del 26 al 28 de febrero de 2015 Barcelona

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Celebrado el 24 de mayo de 2014. SEPA Valladolid 2014

SIMPOSIO. REGENERACIÓN PERIODONTAL PARA MEJORAR EL PRONÓSTICO DE LOS DIENTES Dr. N. Donos

Resumen elaborado por:

Blanca Ríos Carrasco

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Universidad de Sevilla Máster en Periodoncia e Implantes

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SIMPOSIO. REGENERACIÓN PERIODONTAL PARA MEJORAR EL PRONÓSTICO DE LOS DIENTES

REGENERACIÓN PERIODONTAL PARA MEJORAR EL PRONÓSTICO DE LOS DIENTES Dr. N. Donos

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Encuentro científico:

Sepa Valladolid 2014 48ª SEPA REUNIÓN ANUAL Celebrado el 24 de mayo de 2014 Patrocinadores de la sesión:

Autores del Resumen:

Blanca Ríos Carrasco Universidad de Sevilla Máster en Periodoncia e Implantes Coordinador académico:

Dr. Pedro Bullón Coordinador SEPA:

Dra. Paula Matesanz Vocal Formación Junta Directiva SEPA

RESUMEN

PARA EL ODONTÓLOGO GENERAL

Existen diferentes técnicas de regeneración ósea. La selección de una u otra dependerá del clínico. Existen diferentes factores que afectan a la predictibilidad de este tratamiento, como son el que la membrana no se colapse y mantenga el espacio, que actúe de barrera entre el sustituto óseo y el epitelio, que sea biocompatible, que la herida este estable y que sea un paciente comprometido con el tratamiento seleccionado. Las técnicas de regeneración actuales disponibles son la regeneración tisular guiada, la matriz derivada del esmalte, los factores de crecimiento y el plasma rico en plaquetas.

FICHA Existen diferentes materiales empleados para la regeneración así como técnicas: 1. Regeneración tisular guiada (RTG) 2. Emdogain (EMD) 3. Factores de crecimiento 4. Plasma rico en plaqueta Para predecir el pronostico de la regeneración daremos considerar: • Gravedad de la enfermedad periodontal del paciente • Predictibilidad de la técnica seleccionada • La habilidad del clínico que realice la regeneración • Paciente comprometido con el tratamiento Propiedades que debe tener una membrana para producir regeneración: • Sea biocompatible • No produzca reacción inflamatoria, o en caso de que a si sea, que sea lo mínimo posible • Actué de barrera al epitelio • No se colapse, manteniendo así el espacio posible para la regeneración

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FICHA + Estas propiedades son sencillas de encontrar en las membranas no reabsorbibles, pero en las membranas reabsorbibles estas propiedades son más difíciles de encontrar.

- La regeneración tisular guiada es predecible en el tratamiento de furcas tipo II, pero no así en las furcas III ni I, pero la furca I se puede transformar en II, para realizar regeneración en horizontal y también en vertical.

- Con el Emdogain también se han conseguido regenerar furcas pero estos rellenos óseos no han sido completos, sobretodo por la superficie lingual.

INFORME

Simposio. Regeneración periodontal para mejorar el pronóstico de los dientes Dr. N. Donos Celebrado el 24 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014 Patrocinador de la sesión:

Existen diferentes técnicas de regeneración ósea. La selección de una u otra dependerá de la experiencia del clínico. Además diferentes factores afectan a la predictibilidad de este tratamiento, como son el que la membrana no se colapse y mantenga el espacio, que actué de barre entre el sustituto óseo y el epitelio, que sea biocompatible, que la herida este estable y que sea un paciente comprometido con el tratamiento seleccionado. Las técnicas de regeneración actuales disponibles son la regeneración tisular guiada, la matriz derivada del esmalte, los factores de crecimiento y el plasma rico en plaquetas.

El objetivo de la regeneración es que el nuevo cemento que se crea se inserte en las fibras del colágeno presente en el diente. Las sustancias empleadas para conseguir la regeneración deben promover la migración celular, inhibir la proliferación del epitelio y del tejido conectivo. Para preceder el pronostico de la regeneración daremos considerar diferentes factores que son: • Gravedad de la enfermedad periodontal del paciente • Predictibilidad de la técnica seleccionada • La habilidad del clínico que realice la regeneración • Paciente comprometido con el tratamiento Las propiedades que debe tener una membrana para producir regeneración debe ser biocompatible; que no produzca reacción inflamatoria, o en caso de que a si sea, que sea lo mínimo posible; que actué de barrera al epitelio y que no se colapse, manteniendo así el espacio posible para la regeneración. Estas propiedades son sencillas de encontrar en las membranas no reabsorbibles, pero en las membranas reabsorbibles estas propiedades son mas difíciles de encontrar.

La regeneración tisular guiada es predecible en el tratamiento de furcas tipo II, pero no así en las furcas III ni I, pero la furca I se puede transformar en II, para realizar regeneración en horizontal y también en vertical. Articulo de Donos publicado en el 2003 mostro resultados favorable en regeneración de furcas III con RTG pero no así con EMD. El EMD se sabe que es matriz derivada del esmalte, pero no se sabe que es el 100%. Está compuesto por diferentes proteínas, fracción A y fracción C… Lo que sí se ha estudiado es cómo actúa, favoreciendo la producción de túbulos y células sobre el ligamento periodontal. La proteína TRAP es capaz de producir angiogénesis. Es un material alogénico, capaz de regenerar todas las superficies que componen al diente.

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INFORME +

Simposio. Regeneración periodontal para mejorar el pronóstico de los dientes Dr. N. Donos Celebrado el 24 de mayo de 2014 SEPA Valladolid 2014 Patrocinador de la sesión:

Dr. N. Donos

Los estudios demuestran que en dientes con tejido periodontal sano se consigue una longevidad del diente del 99.5% a 5 años, mientras que en dientes periodontales esta tasa de éxito disminuye ligeramente al 93%. Antes de decidir si realizar cirugía regenerativa o no se puede valorar un tratamiento más avanzado y moderno como pueden ser los implantes.

Los estudios y publicaciones que existen en perros, sobretodo en beagles no son tan fiables como creemos. Todos suelen obtener resultados muy favorables en la regeneración, esto es debido a que en ellos todas las técnicas van mejor, porque cicatrizan más rápido y son más eficaces. Por lo que se concluye que estos resultados aunque muy favorables no son extrapolables a los humanos, es decir, el grupo control al obtener los mismo resultados que el grupo estudio (tratado con EMD). Con el Emdogain también se han conseguido regenerar furcas pero estos rellenos óseos no han sido completos, sobretodo por la superficie lingual.

Se deben realizar más estudios que valoren los péptidos, proteínas, células que se activan y proliferación y como se puede reproducir en humanos. Se han intentado estudiar células de la medula ósea, y se han conseguido hueso, ligamento periodontal y cemento. También se observaron células progenitoras del ligamento periodontal.

Actualmente se sigue una estrategia de regeneración que combina la regeneración tisular guiada con el EMD o con factores de crecimiento. Pero con estas técnicas, igual que con las anteriores, para que sea exitosa se debe de crear espacio y que los tejidos sean estables.

Diferentes autores han estudiado estas técnicas, el análisis de 25 dientes con pronostico imposible (perdida de inserción hasta el ápice), regeneración tisular guiada con membrana e-ptfe y EMD y seguimiento a 5 años concluyo que el 84% de las cirugías se producían sin complicaciones, la reducción de la bolsa era de 8.8mm y las bolsas residuales era de 4mm.

Existen publicaciones que corroboran el éxito de los factores de crecimiento, estudian el rh GDF5/bTCP. El estudio que compara UFD con rhGDF5/bTCP en dientes de extracción aplicando factor de crecimiento seleccionado con material aloplastico, con comprobación de Rx y biopsia. En el grupo UFD solo se produjo epitelio largo de unión, mientras que donde se aplicó GDF5/bTCP se encontró hueso nuevo y ligamento periodontal. Aunque el uso de factor de crecimiento únicamente es un tratamiento simplista, se deben evaluar conjuntamente con mas materiales.

Existen otros factores que afectan al proceso de cicatrización de la regeneración y así al éxito o fracaso del mismo. Las técnicas de higiene oral, paciente fumador, tratamiento endodontico previo, movilidad del diente y el tipo de defecto.

Los problemas que existían con las membranas no reabsorbibles era que se exponían lo que hacia que se necrosara el tejido circúndate, no mantenía el espacio y se reabsorbía todo lo que se estaba regenerando. El EMD es un material más atractivo que la membrana porque no se expone.

Las consecuencias estéticas que pueden aparecer tras un tratamiento regenerador se deben considerar, pueden aparecer triángulos negros. Para tener mas existo se debe considerar una técnica tipo la preservación de papila simplificada (PPT) o PPT modificada. El manejo del colgajo es fundamental para el éxito de la técnica.

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INFORME + Cuando existen problemas de furcas, el tratamiento es mas difícil y así el éxito de la regeneración. La regeneración tisular guiada es un tratamiento predecible en furcas tipo II, que se pueden transformar en furcas I, con ganancia horizontal y vertical.

RESUMEN

Simposio. Regeneración periodontal para mejorar el pronóstico de los dientes

¿CÓMO BENEFICO A MI PACIENTE?

La aplicación clínica de la charla del Dr. Donos es muy beneficiosa para el paciente porque aporta las bases para realizar una regeneración ósea precedible, con lo que se consigue el mayor éxito posible en el mayor numero de casos. En esta conferencia el Dr. Donos establece los principios que debe seguir el clínico asi como un diagnóstico acertado de los casos y cómo se deben tratar.

El paciente que sea intervenido de una cirugía de regeneración ósea debe no fumar o fumar lo menos posible, porque compromete la cicatrización, así como asegurar un alto grado de higiene oral.

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Dr. Nikolaos Donos "Regeneración periodontal para mejorar el pronóstico de los dientes"

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