Revista Periodoncia Clínica II by Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración

Revista científica de la Sociedad Española de Periodoncia

Época I, nº 2 Director: Ion Zabalegui

2015 / 2

periodonciaclínica HIPERSENSIBILIDAD DENTINARIA Y CIRUGÍA MUCOGINGIVAL Director Invitado: José Luis Fernández

Presentación

DAVID HERRERA, PRESIDENTE DE SEPA. PERO ¿QUÉ ES UN WORKSHOP? Nuestro idioma, el español, el idioma de Periodoncia Clínica, sufre una gran presión lingüística por parte del inglés, de manera general, pero especialmente en la ciencia. El dominio cultural y científico del idioma inglés es tan poco deseable como innegable. En ciencia, algunas palabras mal traducidas se imponen por su parecido a la palabra inglesa: “desbridamiento” (debridement), para referirnos a “raspado”, o “severo” (severe), para indicar “avanzado”. Otras palabras, directamente no las traducimos, y las conservamos en nuestro lenguaje científico con la palabra inglesa, por ejemplo, workshop. Desde que comenzaron los World Workshops de la Academia Americana de Periodoncia (AAP), y luego los European Workshops de la Federación Europea de Periodoncia (EFP), su uso se ha extendido entre los que discuten ciencia periodontal (en otro editorial explicaré por qué los Workshops de la AAP son “mundiales” y los de la EFP son solo “europeos”). Aunque la traducción directa sería algo así como “taller”, en realidad sigo sin saber cuál es el significado real de la palabra. Lo que sí puedo explicar es qué se hace en los Workshops de SEPA: reunir expertos que discutan sobre temas relevantes, con el objetivo final de obtener recomendaciones de utilidad clínica para los profesionales de la salud bucodental y también para los pacientes.

Con la gran cantidad de información científica que se publica, se hace imprescindible que alguien seleccione y revise la más relevante, bajo criterios objetivos y científicos (esto lo hacen los revisores). La interpretación de esa información podría ser limitada, si solo un grupo científico (el revisor y sus coautores) interpretara lo analizado. Por ello, los artículos preparados son revisados por todos los expertos, las conclusiones discutidas y, entre todos, se genera un documento de consenso que incluye las recomendaciones para la práctica clínica y para los pacientes. Por consenso. Sin imposiciones. Con la ciencia, la razón, la práctica clínica y el sentido común. Por eso, tienes en tus manos las revisiones de un Workshop SEPA sobre Hipersensibilidad dentinaria organizado gracias al apoyo de la empresa GSK, y el consenso generado a partir de las revisiones presentadas, y discutidas, por todos los expertos. El trabajo de revisores y expertos para mejorar nuestra práctica clínica y la salud y el confort de nuestros pacientes. Periodoncia para todos. Para los puristas del idioma, también puedo explicar por qué no llamamos a los Workshops SEPA “talleres”. Pero os lo podéis imaginar.

periodonciaclínica Junta Directiva SEPA 2013-2016:

Comité Dirección Periodoncia Clínica:

Comité Editorial Periodoncia Clínica:

Revista científica de la Sociedad Española de Periodoncia

Presidente: David Herrera

Director:

Comité Editorial Nacional Luis Antonio Aguirre Rodrigo Andrés Olalla Argibay Eva Berroeta Fernando Blanco-Moreno Cristina Carral Neus Carrió Ana Echeverría Ruth Estefanía Francisco José Enrile Sebastián Fabreges Gerardo Gómez Moreno Óscar González Federico Hernández-Alfaro Berta Legido Andrés López Francesc Matas Francisco Mesa Rafael Naranjo Juan Puchades Isabel Ramos Vicente Ríos Silvia Roldán Vanessa Ruiz Juan Rumeu Ignacio Sanz Sánchez Fabio Vignoletti

Edita: Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración

Comité Editorial Internacional Gil Alcoforado. Portugal. Sofía Aroca. Francia Raul Caffesse. EE.UU. Leandro Chambrone. Brasil Moshe Goldstein. Israel Phoebus Madianos. Grecia Maurizio Tonetti. Italia Otto Zuhr. Suiza

Socios SEPA: incluido en la cuota de socios*

Vicepresidente: Adrián Guerrero Secretario: Antonio Bujaldón Vocales: Regina Izquierdo Antonio Liñares Paula Matesanz Mónica Vicario Patronos Fundación Española de Periodoncia e Implantes Dentales Junta Directiva SEPA Pedro Bullón Raúl Caffesse Héctor J. Rodríguez Mariano Sanz Nuria Vallcorba Ion Zabalegui Director Comité Científico SEPA: Miguel Carasol Director Periodoncia Clínica: Ion Zabalegui Director Cuida tus Encías: Jaime Alcaraz

Ion Zabalegui Directores Asociados:

Jorge Serrano (nº 1)

Andrés Pascual (nº 2)

Laurence Adriaens (nº 3) Director invitado nº 2 Hipersensibilidad Dentinaria y Cirugía Mucogingival:

Equipo de gestión SEPA: Dirección Ejecutiva: Javier García Coordinación: Marta Alcayde Eva Castro Eugenia Huerta Helena de Laurentis Mónica Sala Fani Turmo Silvia Vecino

José Luis Fernández Autores:

Francisco Alpiste · Josune Antía Juan José Aranda · Mariana Baglivo Pedro Buitrago · Raúl Caffesse Miguel Carasol · Susana Cuesta Nayra Escudero · José Luis Fernández María García · Alhambra Gil Francisco José Gil · David Herrera Iris Iborra · Néstor Jiménez Andrés López · Ángel López Antonio Liñares · Pablo Micó Ana Molina · Eduardo Montero Rafael Naranjo · José Antonio Pascual Juan Puchades · Mariano Sanz Cristina Serrano · Jorge Serrano Alberto Sicilia · Vicente Vera Ion Zabalegui

Dirección Editorial del Proyecto: Javier García Diseño y Dirección de Arte: Juan Aís Maquetación y preimpresión: El Estudio Coordinación Editorial: Fani Turmo Coordinación Publicidad: Mónica Sala Publicidad: revista@sepa.es Impresión: Gráficas Ruiz Precio España: 49 € Los socios de SEPA reciben gratuitamente un ejemplar de Periodoncia Clínica. Suscripción (anual: 3 números): 147 € La cancelación de la suscripción debe comunicarse con dos meses de antelación a su renovación. Precios de la revista impresa:

NO socios SEPA: 147 € Instituciones: 147 € Estudiantes: Acceso gratuito online. Para clientes en España, está incluido el IVA y los gastos de envío. Para envíos fuera de España, los gastos de envío no están incluidos. Depósito Legal: M-4615-2015 ISSN 2386-9623

© Copyright de SEPA. Esta publicación no puede ser reproducida o transmitida, ni total ni parcialmente, por cualquier medio electrónico o mecánico, ni por fotocopia, grabación u otro sistema de reproducción de información sin la autorización por escrito del titular del copyright. El editor no asume la responsabilidad de los manuscritos no autorizados. Todas las opiniones pertenecen a sus autores.

Editorial

ION ZABALEGUI, DIRECTOR DE PERIODONCIA CLÍNICA. MUCHAS GRACIAS POR EL RECIBIMIENTO DE LA REVISTA Periodoncia Clínica. Estamos en marcha. Y tras la excelente acogida del primer número sobre Enfermedades periimplantarias, llega el número 2 sobre Hipersensibilidad dentinaria. Casos clínicos que facilitan la aplicación en la consulta. Y la evidencia científica que permitirá a nuestros equipos sentirse que están al día de una de las molestias que más incomoda a nuestros pacientes. Se trata, por tanto, de un paso más en la línea de divulgación del conocimiento que SEPA está promoviendo bajo el lema Periodoncia para todos. Periodoncia Clínica quiere ser una herramienta útil, de consulta y muy práctica, donde cada unos de los integrantes del equipo de la consulta dental encuentre un avance de guías clínicas que se puedan aplicar de manera sencilla a la práctica díaria. Así mismo, también queremos que Periodoncia Clínica se consolide como un foro de inquietud para profundizar en áreas específicas de conocimiento que contribuyan a mejorar la calidad asistencial, a conocer los tratamientos más avanzados y accesibles, al tiempo que ponemos al paciente en el centro estimulando la prevención y promoción de la salud con el objetivo de incrementar su calidad de vida y bienestar. Este número de Hipersensibilidad dentinaria permite conocer casos clínicos brillantes sobre el tratamiento de recesiones gingivales adyacentes o localizadas y el recubrimiento radicular en el quinto sextante, fundamentados con la evidencia científica más actualizada sobre Hipersensibilidad dentinaria. La coordinación de Andrés Pascual y José Luis Fernández, quienes han contado con el apoyo de Jorge Serrano, trae una extraordinaria monografía sobre Hipersensibilidad dentinaria.

De manera simultánea ya estamos trabajando en el número 3 de Periodoncia Clínica, que se editará en octubre de este año, abordando el tema Periodoncia y estética, bajo la batuta de Eva Berroeta, como directora invitada, y Laurence Adriaens, en calidad de directora asociada. En 2016, dispondremos de tres nuevos números de Periodoncia Clínica, que versarán sobre Regeneración periodontal en un entorno multidisciplinar; Tratamiento multidisciplinar del paciente periodontalmente susceptible y periodoncia y ortodoncia. Periodoncia para todos es un estímulo para que la excelencia clínica llegue a todos los profesionales de la salud bucodental. Una tarea que desde Periodoncia Clínica es posible gracias a la aportación de magníficos clínicos e investigadores que aportan sus casos y sus artículos. El agradecimiento de SEPA y del Comité Editorial de esta revista por la elevada calidad y rigor de los trabajos que estamos presentando. Un agradecimiento que ha de ampliarse a las empresas colaboradoras, por su apoyo y respaldo, así como a la fidelidad y enorme interés por estar al día que muestran los socios de SEPA. A todos, la gratitud del equipo de Periodoncia Clínica.

Presentación

ANDRÉS PASCUAL, DIRECTOR ASOCIADO DE PERIODONCIA CLÍNICA Nº 2. EN FEBRERO DE ESTE AÑO durante la reunión anual de SEPA en Barcelona, pudimos tener en nuestras manos el primer numero de la nueva revista Periodoncia Clínica. Ha llegado ya el segundo número, que de igual forma que el primero y que todo lo que se hace desde SEPA, se ha hecho con gran esfuerzo pero, sobre todo, con mucha ilusión. La enfermedad periodontal y su tratamiento suele dejar secuelas que por lo general se convierten en un reclamo o motivo de consulta de nuestros pacientes. Una de estas secuelas en la “hipersensibilidad periodontal”, tema sobre el que se centra este nuevo número de la revista científica de SEPA. En general, casi un cuarto de la población adulta puede verse afectada por esta molestia, que en la mayoría de ocasiones puede afectar la calidad de vida de quienes la sufren. El pasado mes de septiembre de 2014, especialistas y representantes de las principales universidades se reunieron en Madrid para celebrar el Workshop SEPA-GSK. Durante esta reunión se evidenciaron los principales factores predisponentes y desencadenantes, destacando entre ellos la enfermedad periodontal y los hábitos de vida actuales. El tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria abarca un amplio grupo de opciones, desde tratamientos químicos de uso en casa, entre los que se incluyen dentífricos, geles y colutorios; hasta tratamientos profesionales que incluyen técnicas de odontología conservadora y la cirugía mucogingival para el cubrimiento radicular.

El uso de tratamientos caseros está avalado por una válida evidencia científica y parece brindar ciertos beneficios a nuestros pacientes; sin embargo, este efecto suele ser transitorio. Los tratamientos profesionales basados en la odontología conservadora incluyen fluoruros, glutaraldehidos e incluso el uso del láser. Los resultados de estos tratamientos son variables, debido a que los resultados de la literatura carecen de homogeneidad. En casos más severos, en los que la principal causa de la hipersensibilidad es la recesión gingival, el uso de técnicas de cirugía mucogingival para cubrimiento radicular parece mostrar excelentes resultados. Determinar las causas con un correcto diagnóstico y la selección de la técnica indicada puede ofrecer resultados beneficiosos no sólo en el control de la hipersensibilidad, sino también resultados estéticos predecibles a largo plazo. En este número se presentan cuatro revisiones de la literatura que clarifican estos temas y cuatro artículos clínicos que ilustran diferentes situaciones resueltas con técnicas mucogingivales. Quiero agradecer al Dr. José Javier Echeverría el conocimiento transmitido durante el tiempo que tuve el privilegio de formar parte de su equipo en la etapa final de la publicación Periodoncia y Osteointegración, antecesora de la actual Periodoncia Clínica, dirigida por el Dr. Ion Zabalegui, a quien también le expreso mi gratitud por su confianza y apoyo. Es un honor contribuir a potenciar la labor de SEPA de desarrollar la periodoncia, acercándola a todos los dentistas de habla hispana.

HIPERSENSIBILIDAD DENTINARIA Y CIRUGÍA MUCOGINGIVAL

Periodoncia Clínica

casos clínicos Tratamiento de recesiones gingivales adyacentes asociadas a hipersensibilidad dentinaria Rafael Naranjo, Josune Antía, José Luis Fernández Recubrimiento radicular en el quinto sextante Eduardo Montero, Raúl Caffesse, Ion Zabalegui, Ana Montero, María García, Mariano Sanz Cubrimiento de recesiones gingivales localizadas Pedro Buitrago, Andrés López, Juan Puchades Tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria con técnicas de cubrimiento radicular Sofía Aroca

índice

artículos de revisión Tratamientos de la hipersensibilidad dentinaria en el siglo XXI Francisco José Gil, Iris Iborra, Pablo Micó, Francisco Alpiste Tratamientos de la hipersensibilidad dentinaria basados en bloquear la conducción nerviosa. Tratamientos de uso en casa. Susana Cuesta Frechoso, Néstor Jiménez, Ángel López, Alberto Sicilia Tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria basado en tratamientos profesionales apoyados en la odontología conservadora. Revisión de artículos relevantes. José Antonio Pascual, Vicente Vera, Alhambra Gil Cirugía mucogingival en el tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria Jose Luis Fernández, Ana Molina, David Herrera, Rafael Naranjo, Josune Antía

suplemento Workshop SEPA-GSK. Tratamientos de la hipersensibilidad dentinaria en el siglo XXI Jorge Serrano, Susana Cuesta, José Luis Fernández, Francisco Gil, José Antonio Pascual, Francisco Alpiste, Josune Antía, Juan José Aranda, Mariana Baglivo, Miguel Carasol, Nayra Escudero, Alhambra, Antonio Liñares, Rafael Naranjo, Cristina Serrano, David Herrera

conclusiones 7

Actualización en el tratamiento de la hipersensibilidad dental José Luis Fernández

9 10

30 42

51 52

103 104

117 117

Periodoncia Clínica

2015 / 2

‘Hipersensibilidad Dentinaria y Cirugía Mucogingival’

periodonciaclínica

HIPERSENSIBILIDAD DENTINARIA Y CIRUGÍA MUCOGINGIVAL

casos clínicos

Tratamiento de recesiones gingivales adyacentes asociadas a hipersensibilidad dentinaria Rafael Naranjo, Josune Antía, José Luis Fernández Recubrimiento radicular en el quinto sextante Eduardo Montero, Raúl Caffesse, Ion Zabalegui, Ana Montero, María García, Mariano Sanz Cubrimiento de recesiones gingivales localizadas Pedro Buitrago, Andrés López, Juan Puchades Tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria con técnicas de cubrimiento radicular Sofía Aroca

Información adicional y vídeos en la versión on-line

Issuu

App Store

Google Play

Caso clínico

TRATAMIENTO DE RECESIONES GINGIVALES ADYACENTES ASOCIADAS A HIPERSENSIBILIDAD DENTINARIA. RAFAEL NARANJO, JOSUNE ANTÍA Y JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ. Rafael Naranjo1, Josune Antía1, José Luis Fernández1 1. Máster en Periodoncia (UCM).

Correspondencia a: Rafael Naranjo Motta rnaranjo@infomed.es

RESUMEN LA HIPERSENSIBILIDAD DENTINARIA ASOCIADA a compromiso estético es la justificación esencial para el abordaje quirúrgico de las recesiones gingivales. Aunque no se ha demostrado una relación directa entre el grado de recubrimiento obtenido y la disminución de la sintomatología, sí se acepta que el recubrimiento total suele conllevar una desaparición prácticamente completa de la hipersensibilidad. Para conseguir satisfacer la demanda estética del paciente, es fundamental que el tejido obtenido que cubre la recesión mimetice, en el mayor grado posible, los tejidos vecinos en cuanto a color, forma, grosor, tamaño y consistencia. El abordaje quirúrgico de recesiones múltiples con alta demanda estética es un auténtico reto para el profesional. La obtención del recubrimiento radicular completo debe ir acompañado de una condición tal en la que sea difícil, e idealmente imposible, reconocer, tanto por el paciente como por el profesional, que previamente existió una recesión en esa localización. Se presenta un caso de dos recesiones gingivales adyacentes que afectan a la zona estética provocando hipersensibilidad dentinaria, mediante la técnica del sobre supraperióstico con injerto libre de tejido conectivo, con el objetivo de obtener un recubrimiento radicular completo, una estética óptima y una disminución o desaparición de la hipersensibilidad dentinaria.

Rafael Naranjo

Josune Antía

José Luis Fernández

Periodoncia Clínica

2015 / 2

‘Hipersensibilidad Dentinaria y Cirugía Mucogingival‘

INTRODUCCIÓN

Figura 1.1 Situación inicial. Visión frontal.

Figura 1.2 Situación inicial. Lado derecho.

PODEMOS CONSIDERAR A LAS RECESIONES GINGIVALES como las lesiones periodontales más frecuentes en pacientes menores de 40 años con buena higiene oral y controles periodontales periódicos (Heitz y Mayfield 2003). De hecho, el 84,6% de la población entre 35-65 años presenta al menos una recesión y el 24,6% presenta recesiones múltiples (Sarfati y cols. 2010). Son, por tanto, lesiones frecuentes siendo el motivo principal de consulta la estética (Zaher y cols. 2005, Cortellini y cols. 2009). La consulta por hipersensibilidad suele ser más frecuente en pacientes jóvenes y es independiente del tamaño de la recesión (Nieri y cols. 2009). Asimismo sabemos que las localizaciones más frecuentemente tratadas son los caninos superiores y los primeros premolares superiores (Kenner y cols. 2008). En las últimas décadas se han propuesto diversas técnicas para el abordaje quirúrgico de estas lesiones; no obstante se consideran las técnicas bilaminares como el gold estándar por su predictibilidad en la obtención de un recubrimiento radicular completo (Rocuzzo y cols. 2002, Cairo y cols. 2008, Chambrone y cols. 2012, Tonetti y cols. 2014, Grazziani y cols. 2014) Pero hay que tener en cuenta que no sólo debemos valorar el éxito clínico, entendido como recubrimiento radicular completo, sino que también debemos considerar el éxito estético, entendido como la obtención de un recubrimiento completo con un tejido resultante que mimetice en el mayor grado posible los tejidos vecinos. Por tanto, éxito clínico debe ir unido indefectiblemente a éxito estético, pues no debemos olvidar que es la estética la demanda del paciente y por la que requiere nuestro tratamiento. Así, cuando las recesiones gingivales afectan a sectores estéticos, la toma de decisiones clínicas debe basarse en la evidencia disponible aunque teniendo en cuenta las características específicas de la localización a tratar. De esta forma debemos valorar el grado de exposición de la recesión en la sonrisa del paciente, la presencia de lesión cervical no cariosa (y si ésta afecta a sólo cemento radicular o también a esmalte coronal), la forma y el tamaño de las papilas adyacentes a la recesión (valorar las papilas en su aspecto tridimensional, incluyendo su volumen vestíbulo-lingual), si el diente afecto está extruido o rotado (pues modifica el punto de contacto y por tanto la forma y el tamaño de la papila), el grosor y la altura de la encía queratinizada, la presencia de discromía radicular, etc. Estudiar todos estos factores va a ser de especial trascendencia a la hora de decidir la técnica quirúrgica a elegir, pues redundará en obtener el binomio deseado éxito clínicoéxito estético. En la actualidad, disponemos de dos técnicas fundamentales para abordar el tratamiento de recesiones múltiples en la arcada superior, como son el colgajo de reposición coronal modificado de espesor combinado (Zucchelli y de Sanctis 2000) y la técnica del sobre supraperióstico (Allen 1994, Zabalegui 1999). La elección de una u otra va a depender de las características propias de la recesión antes enumeradas, siendo fundamental valorarlas con detenimiento, individualizando la técnica para cada caso clínico concreto. Se presenta un caso clínico de dos recesiones gingivales adyacentes en sector estético, afectando a la sonrisa de la paciente, mediante la técnica del sobre supraperióstico con injerto de tejido conectivo tunelizado

PRESENTACIÓN DEL CASO

Figura 1.3 Situación inicial. Lado izquierdo.

1. Problema del paciente: Mujer de 44 años que acude a nuestra consulta derivada por su odontólogo general para recibir tratamiento periodontal. La paciente refiere como en los últimos años ha notado sus dientes más largos provocándole sensibilidad intensa con los alimentos y las bebidas frías, sangrado al cepillado y mal aliento (Figuras 1.1, 1.2, 1.3). No presenta antecedentes médicos de interés ni alergia a medicamentos y no fuma. La paciente nos indica su deseo de realizarse tratamiento ortodóncico una vez obtenida la salud gingival. 12

Rafael Naranjo y Cols.

Tratamiento de recesiones gingivales adyacentes asociadas a hipersensibilidad dentinaria

2. Diagnóstico: El examen clínico periodontal pone en evidencia la presencia de una periodontitis crónica moderada existiendo localizaciones con defectos óseos verticales profundos (Figuras 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5). La paciente es sometida a tratamiento periodontal básico (raspados-alisados radiculares, instrucciones en técnicas de higiene oral). En la reevaluación (Figuras 3.1, 3.2, 3.3, 3.4), la paciente refiere como ha empeorado su sintomatología de hipersensibilidad, especialmente a nivel de caninos superiores. Se decide realizar regeneración periodontal a nivel del 36 y el 46 así como cirugía plástica periodontal para tratar las recesiones gingivales que causan hipersensibilidad dentinaria además de comprometer la estética de la sonrisa (Figuras 4.1, 4.2, 4.3). Para afrontar las recesiones gingivales de los dientes 13 y 12, se decide la técnica del sobre supraperióstico con injerto de tejido conectivo tunelizado por las siguientes circunstancias: • Recesiones adyacentes (6 mm en el diente 13 y 2 mm en el diente 12) (Figura 5.1). • Son recesiones clase III de Miller (Miller 1985) y tipo II de Cairo (Cairo y cols. 2011) (Figura 5.2). • Presencia de lesión cervical no cariosa (abrasión que afecta al cemento radicular fundamentalmente y ligeramente al esmalte) por lo que es importante compensar esa ligera pérdida de tejido dental para obtener un adecuado perfil de emergencia (Figura 5.3). • Gran discrepancia del margen gingival del diente 13 respecto al diente 14 (Figura 5.4). • Escaso grosor de encía queratinizada apical al margen del diente 13. Todos estos factores, además del hecho del tratamiento ortodóncico a realizar a posteriori, han contribuido a la elección de la técnica quirúrgica en detrimento del colgajo de desplazamiento coronal modificado de espesor combinado (Zucchelli y de Sanctis 2000). 3. Objetivo del tratamiento: El objetivo del tratamiento planificado fue: - Obtener el éxito clínico: consiguiendo un recubrimiento radicular completo y una desaparición o disminución en la mayor medida posible de la hipersensibilidad dentinaria. Además, y dado que la paciente posiblemente se realice el tratamiento de ortodoncia, vamos a intentar conseguir una ganancia del grosor de encía queratinizada, dado el “efecto protector” ante la posibilidad de movimientos dentarios hacia vestibular. - Obtener el éxito estético: que el tejido resultante que cubra las recesiones imite de forma natural los tejidos vecinos en color, forma, tamaño, grosor y consistencia. 4. Procedimiento quirúrgico: Bajo anestesia local se procede a realizar una tunelización de la encía alrededor de los dientes 13 y 14. Se realiza con esclerotomo (Figura 6.1) teniendo especial cuidado de no fenestrar la mucosa. Se evita también despegar la papila interdentaria (Figura 6.2) y se comprueba la extensión del sobre creado (Figura 6.3, 6.4) con sonda periodontal, cerciorándonos de que este sobre supraperióstico se encuentra en un solo plano y tiene la extensión suficiente para albergar el futuro injerto de tejido conectivo. Se mide la dimensión del tejido conectivo requerido y se realiza la toma palatina mediante la técnica de incisión única de Hurzeler. El injerto de tejido conectivo obtenido debe introducirse en el túnel creado previamente. Para ello, nos valemos de unos puntos colchoneros verticales que se introducen a distal del túnel, prenden el injerto (mediante un pequeño punto colchonero vertical) y vuelven a introducirse en el túnel en sentido contrario, saliendo la aguja a escasos mm de donde entró configurando también un colchonero vertical. Una vez obtenida esta situación se tracciona de la sutura (Figuras 6.5, 6.6) para ir introduciendo el injerto a través del túnel y bajo la papila también tunelizada. Una vez que el injerto está en su posición se anuda con punto simple. En el extremo mesial del injerto se procede de igual manera, con la salvedad de que ya no hay que tunelizar papila alguna, sólo basta con realizar un pequeño punto colchonero vertical en la papila mesial del 12, prender el injerto en su aspecto mesial y volver a la papila mesial para finalizar el colchonero vertical (Figura 6.7). 13

Caso clínico

Figura 2.1 Exploración peridontal. Peridontograma superior.

Figura 2.2 Exploración peridontal. Periodontograma inferior.

Figura 2.3 Exploración periodontal. Bolsa profunda en mesial del 46.

Figura 2.4 Exploración peridontal. Radiografía del 46.

Figura 2.5 Exploración peridontal. Radiografía del 36.

Periodoncia Clínica

2015 / 2

‘Hipersensibilidad Dentinaria y Cirugía Mucogingival‘

Figura 3.1 Reevaluación postratamiento periodontal básico. Visión general.

Figura 4.1 Repercusión estética. Sonrisa frontal.

Figura 3.2 Reevaluación postratamiento periodontal básico. Quinto sextante.

Figura 4.2 Repercusión estética. Sonrisa del lado derecho.

Figura 4.3 Repercusión estética. Segundo sextante.

Figura 3.3 Reevaluación postratamiento periodontal básico. Peridontograma superior.

Figura 3.4 Reevaluación postratamiento periodontal básico. Periodontograma inferior.

Figura 5.1 Recesiones 13, 12.

Rafael Naranjo y Cols.

Tratamiento de recesiones gingivales adyacentes asociadas a hipersensibilidad dentinaria

Esta maniobra quirúrgica antes descrita puede realizarse de forma simultánea traccionando de los márgenes mesial y distal del injerto e introduciéndolo en el túnel con dos movimientos de tracción en sentido contario. Una vez introducido el injerto y fijado en su posición, pueden darse puntos de sutura complementarios con el objetivo de cubrir la mayor cantidad deconectivo posible con el colgajo, pues este aspecto es fundamental para el resultado estético final (Figura 6.8). La zona quirúrgica palatina se sutura con puntos colchoneros horizontales cruzados con el objetivo de aponer y presionar ligeramente la capa epitelial-conectiva disecada contra el conectivo subyacente para evitar la posible aparición de un hematoma que comprometería la cicatrización. Las medidas postoperatorias incluyeron la ausencia de cepillado en la zona durante tres semanas y la realización de enjuagues con colutorio de clorhexidina al 0,12% cada 12 horas durante este período. Las suturas se retiraron a los catorce días (Figuras. 6.9) introduciendo a la paciente en nuestro programa de mantenimiento posquirúrgico con remociones de placa cada mes.

Caso clínico

Figura 5.2 Radiografía donde se aprecia la pérdida de hueso interproximal.

5. Resultados: - Clínicos: Se consigue el cubrimiento de radicular completo, quedando la zona de dentina correspondiente al esmalte sin cubrir (Figuras 7.1, 7.2). La utilización de un injerto de tejido conectivo se acompaña de un doble resultado: compensa la pérdida del material dentario debido a la lesión cervical no cariosa y ganancia del grosor de encía queratinizada (Figuras 7. 3, 7.4). La hipersensibilidad dentinaria mejoró, permaneciendo una sensibilidad residual al frío tras un mes, desapareciendo a los tres meses. - Estéticos: la encía que cubre la superficie radicular mimetiza las zonas vecinas, sin poder identificar la zona operada (Figuras 7.5, 7.6). No se aprecia la formación de queloide.

Figura 5.3 Detalle de la recesión del 13 con la presencia de la LCNC.

Figura 6.1 Técnica quirúrgica. Tunelización con el esclerotomo.

Figura 5.4 Discrepancia del margen gingival del 13 y el 13.

Periodoncia Clínica

2015 / 2

‘Hipersensibilidad Dentinaria y Cirugía Mucogingival‘

Figura 6.2 Despegamiento de las papilas.

Figura 6.4 Comprobación del túnel realizado con la sonda peridontal.

Figura 6.3 Comprobación del túnel realizado con la sonda peridontal.

DISCUSIÓN EL ABORDAJE QUIRÚRGICO DE LAS RECESIONES MÚLTIPLES en sectores estéticos suele ser un procedimiento que requiere un adecuado estudio y valoración detallada del caso a tratar. Si bien conocemos cómo las técnicas bilaminares presentan mayor predictibilidad (éxito clínico) en cuanto a recubrimiento radicular obtenido, hay que tener en cuenta el resultado estético final (éxito estético), pues no debemos olvidar que la estética suele ser, en la mayoría de las situaciones, la demanda que requiere nuestro tratamiento. Si bien las técnicas bilaminares se asumen como el goldstandar, debemos tener en cuenta que en ciertas ocasiones, más a menudo de lo que nos gustaría, el resultado obtenido con estas técnicas se traduce en un engrosamiento final de la encía a nivel de las recesiones tratadas que dan un aspecto de queloide y supone una decepción en las expectativas estéticas del paciente. Esto sucede especialmente en pacientes con periodontos finos. Recientemente se ha descrito (Zucchelli y cols. 2014) cómo este engrosamiento (queloide) puede aparecer incluso en el 44% de las localizaciones. Además debemos tener en cuenta que cuando no es posible recubrir todo el injerto de conectivo con el colgajo tunelizado o desplazado, el conectivo no cubierto cicatriza de forma diferente, dando una textura que difiere del tejido vecino y llega incluso a poder discernirse la zona de conectivo cubierta de la que cicatriza sin colgajo superpuesto. Todas estas circunstancias deben ser tenidas en cuenta a la hora de seleccionar la técnica quirúrgica para el tratamiento de las recesiones múltiples, planteándose como alternativa a las técnicas bilaminares el colgajo de desplazamiento coronal modificado de espesor combinado. Esta técnica presenta una alta predictibilidad y un resultado estético excelente, pues es el propio colgajo el que recubre la recesión, sin engrosamiento, obteniéndose habitualmente un mimetismo con los tejidos vecinos, si bien, debemos considerar como a largo plazo, parece que esta técnica es menos estable, presentando una mayor tasa de recidiva de la recesión. Por tanto, la elección entre estas dos técnicas descritas parece esencial de cara a conseguir el objetivo propuesto en nuestro tratamiento. 16

Rafael Naranjo y Cols.

Tratamiento de recesiones gingivales adyacentes asociadas a hipersensibilidad dentinaria

Caso clínico

Figura 6.8 Sutura con reposición coronal.

Figura 6.5 Introducción del injerto de mesial a distal.

Figura 6.9 Resultado a los 14 días.

Figura 7.1 Resultados al año. Visión lateral.

Figura 6.6 Colocación del injerto debajo de la papila distal.

Figura 7.2 Resultados al año. Visión frontal.

Figura 6.7 Colocación del injerto debajo de la papila mesial.

CONCLUSIÓN 17

LA TÉCNICA DEL SOBRE SUPRAPERIÓSTICO CON INJERTO de tejido conectivo tunelizado es de alta predictibilidad a la hora de conseguir un recubrimiento radicular completo con una alta demanda estética, además de conseguir una disminución significativa de la hipersensibilidad dentinaria.

Figura 7.3 Resultados al año. Visión de perfil del grosor conseguido.

Periodoncia Clínica

2015 / 2

‘Hipersensibilidad Dentinaria y Cirugía Mucogingival‘

RELEVANCIA CLÍNICA

Figura 7.4 Resultados al año. Visión oclusal.

LA PRESENCIA DE RECESIONES GINGIVALES MÚLTIPLES en zonas con compromiso estético presentan un reto en su enfoque terapéutico, pues además de conseguir la total resolución de las recesiones, es importante, o mejor dicho fundamental, obtener una estética final que satisfaga las expectativas del paciente. Para ello, es determinante valorar detenidamente todas las condiciones anatómicas que acompañan al caso y que, en gran medida, condicionan la selección de la técnica. De la valoración minuciosa de todos estos factores, su análisis detallado, dependerá en gran medida la consecución de los objetivos marcados. La técnica del sobre supraperióstico con injerto de tejido conectivo tunelizado, junto con el colgajo de desplazamiento coronal modificado y espesor combinado han demostrado su eficacia y su elección dependerá de los condicionantes anatómicos que influyen en el resultado final.

Figura 7.5 Resultados al año. Sonrisa lateral derecha.

Figura 7.6 Resultados al año. Sonrisa frontal.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Allen A (1994). Use of supracrestal envelope in soft tissue graftingfor rootcoverage. I. Rationale and technique. International Journal Periodontics Restorative Denttistry 14, 217-28 Cairo F, Pagliaro U, & Nieri M (2008). Treatment of gingival recession with coronaly advanced flap procedures: a systematic review. Journal of Clinical Periodontology 35 (8 Supl.), 136-62. Cairo F, Nieri M, Cincinelli S, Mervelt J, & Pagliaro U (2011). The interproximal clinical attachment level to classify gingival recessions and predict root coverage outcomes: an explorative and reliability study. Journal of Clinical Periodontology 38, 661666 Cortellini P, Tonetti M, Baldi C, Francetti L, Rasperini G, Rotundo R, Nieri M, Franceschi D, Labriola A, Pini Prato G. (2009). Does placement of a connective tissue graft improve the outcomes of coronally advanced flap for coverage of single gingival recessions in upper anterior teeth? A multi-centre, randomized, double-blind, clinical trial. Journal of Clinical Periodontology 36: 68-79 Chambrone L, Pannuti CM, Tu YK & Chambrone LA (2012). Evidence-based periodontal plastic surgery. II. An individual data meta-analysis for evaluating factors in achieving complete root coverage. Journal of Periodontology 83 (4), 47790.

Kerner S, Borghetti A, Katsahian S, Etienne D, Malet J, Mora F, Monnet-Corti V, Glise J-M, Bouchard P(2008). A retrospective study of root coverage procedures using an image analysis system. Journal of Clinical Periodontology 35: 346-355

Serino G, Wennström JL, Lindhe J, Eneroth L (1994). The prevalence and distribution of gingival recession in subjects with a high standard of oral hygiene. Journal of Clinical Periodontology 21 (1), 57-63.

Heitz-Mayfield L, Schältzle M, Löe H, Bürgin W, Anerud A, Boysen H, Lang NP. (2003). Clinical course of chronic periodontitis II. Incidence, characteristics and time of occurrence of the initial periodontal lesion. Journal of Clinical Periodontology 30: 902908

Zaher C-A, Hachem J, Puham MA, Mombelli A. (2005). Interest in periodontology and preferences for treatment of localized gingival recessions. A survey among Swiss dentists. Journal of Clinical Periodontology 32: 375-382

Miller PD Jr (1985). A classification of marginal tissue recession. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 5 (2), 8-13 Nieri, M., Rotundo,R., Franceschi, D., Cairo, F., Cortellini, P., PiniPrato, G., (2009). Factors Affecting the Outcome of the Coronally Advanced Flap Procedure: A Bayesian Network Analysis. Journal of Periodontology 80, 405-410 Roccuzzo M, Bunino M, Needleman I, Sanz M (2002). Periodontal plastic surgery for treatment of localized gingival recessions: a systematic review. Journal of Clinical Periodontology 29 Supl. 3, 17894 Sarfati A, Bourgeois D, Katsahian S, Mora F and Bouchard P. (2010). Risk Assessment for Buccal Gingival Recession Defects in an Adult Population. Journal of Clinical Periodontology 81: 1419-25

Zabalegui I, Sicilia A, Cambra J, Gil J, Sanz M (1999). Treatment of multiple adjacent gingival recessions with the tunnel subepithelial connective tissue graft: a clinical report. International Journal Periodontics Restorative Denttistry 19 (2): 199-206 Zucchelli G, De Sanctis M (2000). Treatment of multiple recession-type defects in patients with esthetic demands. Journal of Clinical Periodontology 71: 01506-1514 Zucchelli G, Mounssif I, Mazzotti C, Stefanini M, Marzadori M, Petracci E, Montebugnoli, L (2014). Coronally advanced flap with and without connective tissue graft for the treatment of multiple gingival recessions: a comparative shortand long term controlled ramdomiced clinical trial. Journal of Clinical Periodontology 41: 396-403.

Caso clínico

RECUBRIMIENTO RADICULAR EN EL QUINTO SEXTANTE. EDUARDO MONTERO, RAÚL CAFFESSE, ION ZABALEGUI, MARÍA GARCÍA Y MARIANO SANZ. Eduardo Montero1*, Raúl Caffesse2, Ion Zabalegui2, María García3*, Mariano Sanz4 1. Personal investigador en formación, Universidad Complutense de Madrid (UCM). Máster de Periodoncia (UCM). Board de la Federación Europea de Periodoncia (EFP). 2. Profesor colaborador del Máster de Periodoncia (UCM). 3. Máster de Periodoncia (UCM). Board de la Federación Europea de Periodoncia (EFP). 4. Catedrático de Periodoncia (UCM). Director del Máster de Periodoncia (UCM). * Artículo realizado de acuerdo a un contrato de formación con Colgate Palmolive European Division

Correspondencia a: Eduardo Montero eduardo.montero@odon.ucm.es

RESUMEN LAS RECESIONES GINGIVALES LOCALIZADAS son frecuentes en pacientes con elevados niveles de higiene oral. El tratamiento de estas lesiones es un motivo de consulta habitual debido a razones estéticas, hipersensibilidad, molestias durante el cepillado e incluso temor a la pérdida dentaria. Se han propuesto diferentes técnicas quirúrgicas para su tratamiento, aunque la predictibilidad de estos procedimientos está influenciada por factores como el tabaco, el tipo de recesión, el tipo de diente, etc. La mayor parte de los ensayos clínicos hacen referencia al tratamiento de recesiones localizadas únicamente en el maxilar, y los que incluyen incisivos inferiores refieren peores resultados. Estos menores porcentajes de recubrimiento radicular pudieran deberse a varios condicionantes anatómicos: presencia de inserciones musculares, escasa profundidad de vestíbulo, prominencia radicular excesiva, papilas estrechas, etc. Aunque la importancia de estos factores no está cuantificada en la literatura, la experiencia clínica nos dice que pudieran condicionar tanto los resultados de nuestro tratamiento como la indicación de la técnica quirúrgica a emplear. Presentamos un caso clínico en el que se trató una recesión gingival localizada posterior al tratamiento ortodóncico con un injerto de tejido conectivo en combinación con un colgajo desplazado lateralmente y avanzado coronalmente, con objeto de obtener recubrimiento radicular, incrementar la cantidad de encía queratinizada y reducir la hipersensibilidad dentinaria.

Eduardo Montero

Raúl Caffesse

Ion Zabalegui

María García

Mariano Sanz

Periodoncia Clínica

2015 / 2

‘Hipersensibilidad Dentinaria y Cirugía Mucogingival‘

Figura 1 Situación inicial - vista frontal de la recesión.

INTRODUCCIÓN LAS RECESIONES GINGIVALES LOCALIZADAS se definen como el desplazamiento apical del margen gingival más allá de la línea amelocementaria con exposición de la superficie radicular (Wennström y cols. 1996) y ocurren frecuentemente en pacientes con elevados niveles de higiene oral, afectando de manera aislada o múltiple a las superficies radiculares de todos los dientes (Löe y cols. 1992, Serino y cols. 1994, Rajapakse y cols. 2007). El tratamiento de las recesiones gingivales es un motivo de consulta frecuente por parte de nuestros pacientes, debido a su impacto en la estética, en la hipersensibilidad dentinaria, e incluso debido al temor a la pérdida dentaria (Röthlisberger y cols. 2007, Hugoson y cols. 2008). Durante los últimos 30 años se han propuesto diferentes técnicas quirúrgicas con el objeto de tratar recesiones gingivales unitarias y múltiples, utilizando colgajos desplazados (coronal o lateralmente), injertos libres, técnicas bilaminares, o incluso procedimientos regenerativos mediante técnicas de regeneración tisular guiada o derivados de la matriz del esmalte (Cairo y cols. 2008). Diferentes metaanálisis muestran que los injertos de tejido conectivo subepitelial ofrecen resultados superiores en la obtención de encía queratinizada y de recubrimiento radicular completo frente a los colgajos pediculados sin empleo de injertos de tejido blando o sustitutos de los mismos (Rocuzzo y cols. 2002, Chambrone y cols. 2012). La mayor parte de los estudios que evalúan el recubrimiento radicular utilizando injertos de tejido conectivo refieren el tipo de dientes incluidos, pero no el porcentaje de recubrimiento radicular obtenido por cada tipo dentario. En términos generales, el porcentaje de recubrimiento radicular observado para los incisivos mandibulares es inferior al de otros tipos dentarios (Harris 1994). Estos menores porcentajes de recubrimiento radicular pudieran deberse a varios condicionantes anatómicos: presencia de inserciones musculares, escasa profundidad de vestíbulo, prominencia radicular excesiva, papilas estrechas, etc. Aunque la importancia de estos factores no está cuantificada en la literatura, la experiencia clínica nos dice que pudieran condicionar tanto los resultados de nuestro tratamiento como la indicación de la técnica quirúrgica a emplear.

Eduardo Montero y Cols.

Recubrimiento radicular en el quinto sextante

Caso clínico

Figura 2 Situación inicial - vista lateral de la recesión.

La selección de una técnica en lugar de otra depende de las características anatómicas de la localización a tratar y de la demanda del paciente. En caso de que exista una cantidad de encía queratinizada adecuada próxima a la superficie radicular expuesta, la combinación de colgajos desplazados (coronal o lateralmente) con injertos de tejido conectivo siguiendo los principios de los procedimientos bilaminares puede ayudarnos a satisfacer los objetivos de la cirugía. Sin embargo, en las recesiones gingivales localizadas en el quinto sextante es común encontrarnos con situaciones en las que no exista encía queratinizada apical al margen de la recesión, así como con vestíbulos poco profundos; lo que desaconseja el empleo de colgajos desplazados coronalmente aunque no el uso de colgajos de desplazamiento lateral siempre que dispongamos de suficiente encía queratinizada en el/los dientes adyacentes. A continuación, se presenta un caso clínico que ilustra el tratamiento de una recesión gingival localizada en un incisivo inferior mediante la combinación de un colgajo desplazado lateralmente y avanzado coronalmente con un injerto de tejido conectivo.

PRESENTACIÓN DEL CASO 1. Problema del paciente: Mujer de 37 años de edad que acude a la clínica del Máster de Periodoncia de la Universidad Complutense de Madrid (UCM) refiriendo miedo tras la aparición reciente de un desplazamiento apical del margen gingival del 4.1 tras comenzar hace dos meses tratamiento ortodóncico con Invisalign® (Figuras 1 y 2). Además, la paciente refiere hipersensibilidad dentinaria en el diente problema, siendo especialmente acusada tras la ingesta de bebidas frías y al cepillado. La paciente no presenta ningún antecedente médico de interés, no es fumadora y tiene una higiene oral adecuada. Reseñar que hace doce años recibió tratamiento ortodóncico previo.

Periodoncia Clínica

2015 / 2

‘Hipersensibilidad Dentinaria y Cirugía Mucogingival‘

2. Diagnóstico: El examen clínico periodontal reveló la presencia de una recesión gingival localizada de 6 mm de altura en el diente 4.1. Las profundidades de sondaje no se encontraban aumentadas y la inflamación gingival se limitaba a la encía marginal a la recesión (Figura 3). Existía una pérdida de inserción de 2 mm en el aspecto mesial del 4.1, por lo que clasificamos dicha recesión como una clase III de acuerdo a la clasificación de Miller (Miller 1985) y como una clase RT2 de acuerdo a la clasificación propuesta por Cairo y cols. en 2011 (Cairo y cols. 2011). No existía una cantidad adecuada de encía queratinizada en el 4.1 tal y como revelaba la presencia de inflamación en la zona pese al elevado nivel de higiene de la paciente; sin embargo, sí que existía presencia de encía queratinizada apical a los dientes adyacentes. 3. Objetivo del tratamiento: El objetivo del tratamiento en este caso fue: i) Obtener el mayor porcentaje de recubrimiento radicular posible (teniendo en cuenta la limitación que supone la pérdida de inserción interproximal para obtener recubrimiento radicular completo) ii) incrementar la cantidad de encía queratinizada disponible para crear una situación más compatible con la salud periodontal, y por tanto libre de inflamación. iii) Reducir la hipersensibilidad dentinaria al reducir la superficie radicular expuesta al medio oral. 4. Factores modificadores: Se indicó a la paciente que suspendiera temporalmente el tratamiento ortodóncico con Invisalign® utilizando únicamente una férula de retención modificada para no entrar en contacto con el área quirúrgica. Previamente a la realización de la cirugía mucogingival, se llevó a cabo una tartrectomía con objeto de desinflamar los tejidos periodontales antes del procedimiento. Figura 3 Periodontograma inicial.

Figura 4 Preparación del lecho receptor.

5. Plan de tratamiento: En primer lugar, se preparó el lecho receptor para el colgajo desplazado lateralmente (Figura 4). Para ello, se desepitelizó un área triangular delimitado por tres incisiones: 1) Una incisión horizontal de 3 mm al nivel del límite amelocementario (LAC). 2) Una incisión vertical paralela al margen mesial de la recesión extendiéndose más allá de la línea mucogingival (LMG). 3) Una incisión intrasulcular a lo largo del margen distal de la recesión, extendiéndose más allá de la LMG y uniéndose con la incisión vertical previamente descrita.

Eduardo Montero y Cols.

Recubrimiento radicular en el quinto sextante

Caso clínico

Figura 6 Liberación perióstica del colgajo.

Figura 5 Preparación del colgajo desplazado lateralmente y avanzado coronalmente.

Posteriormente, se realizó el diseño del colgajo a partir de una incisión paramarginal excediendo en 6 mm la dimensión mesio-distal de la recesión a nivel del LAC y de una nueva incisión vertical paralela a la anterior y extendiéndose de nuevo más allá de la LMG con objeto de poder movilizar el colgajo (Figura 5). El colgajo se elevó a espesor parcial y se realizó la liberación perióstica necesaria para permitir la adaptación pasiva del colgajo sobre la superficie radicular expuesta (Figuras 6 y 7). A continuación, se procedió a la toma de un injerto de tejido conectivo de la mucosa masticatoria palatina (Figura 8) y a la sutura de dicho injerto con puntos anclados al diente y al periostio, inmovilizándolo 1 mm por debajo del LAC (Zuchelli y cols. 2003) (Figura 9). Por último, se suturó el pedículo con puntos simples comenzando desde su porción apical, para terminar con una sutura dentoanclada en su porción marginal que permitió una precisa adaptación del colgajo sobre las papilas previamente desepitelizadas (Figura 10). Los cuidados postoperatorios incluyeron el cese de todo procedimiento para el control mecánico de la placa dental durante un mes, tiempo durante el cual la paciente se enjuagó con un colutorio que contenía clorhexidina al 0,12% dos veces al día. Las suturas fueron retiradas a los catorce días (Figura 11) y se realizaron controles y tartrectomías periódicas cada tres meses durante el primer año.

Figura 7 Avance y desplazamiento del colgajo.

Figura 8 Injerto de tejido conectivo.

6. Pronóstico: Tres meses tras el procedimiento quirúrgico, la paciente continuó con su tratamiento de ortodoncia con aparatología “invisible”. Dieciocho meses después de la cirugía (Figuras 12 y 13) se mantuvieron las mejoras obtenidas en lo que respecta al recubrimiento radicular, que fue del 90%, y de ganancia de encía queratinizada (4 mm) (Figura 14). Especialmente reseñable en este caso, es que la paciente no volvió a referir hipersensibilidad dentinaria.

7. Mantenimiento recomendado: En la actualidad, la paciente acude a revisión y profilaxis cada seis meses con objeto de monitorizar los resultados obtenidos y asegurar su estabilidad a largo plazo.

Figura 9 Sutura del injerto al lecho receptor.

Periodoncia Clínica

2015 / 2

‘Hipersensibilidad Dentinaria y Cirugía Mucogingival‘

Figura 10 Sutura del colgajo.

Figura 11 Cicatrización a los catorce días.

Eduardo Montero y Cols.

Recubrimiento radicular en el quinto sextante

Caso clínico

Figura 12 Situación dieciocho meses poscirugía - vista frontal.

DISCUSIÓN

LOS RESULTADOS DEL PRESENTE CASO INDICAN que los colgajos desplazados lateralmente y avanzados coronalmente en combinación con injertos de tejido conectivo son predecibles a la hora de obtener recubrimiento radicular en recesiones gingivales localizadas aisladas en el quinto sextante siempre que contemos con suficiente encía queratinizada en el/los dientes adyacentes. Este resultado en términos de recubrimiento radicular se asoció con una ganancia clínicamente significativa de inserción sin cambios importantes en la profundidad de la bolsa. Los resultados estéticos, pese a tratarse de una recesión en el quinto sextante, fueron adecuados debido a que el tejido utilizado para cubrir la superficie radicular expuesta fue similar a aquel presente originalmente en el aspecto vestibular del diente problema. El uso de manera combinada del injerto de tejido conectivo probablemente colaboró para obtener una mayor ganancia de encía queratinizada, tal y como está descrito en la literatura (Chambrone y cols. 2012); y con toda seguridad lo hizo en el incremento en grosor de los tejidos periodontales, que pudieran tener un rol fundamental en la prevención de la recidiva en dicha localización, particularmente en este caso donde la paciente continuó con su tratamiento de ortodoncia. Por otra parte, la desaparición de la hipersensibilidad dentinaria también pudiera explicarse por el uso de un injerto de tejido conectivo dado que el empleo de los mismos se ha asociado con una mayor reducción de la hipersensibilidad cuando se emplean junto con colgajos desplazados frente a cuando sólo se realizan colgajos de avance coronal (Cairo y cols. 2012).

Figura 13 Situación dieciocho meses poscirugía - vista lateral.

Periodoncia Clínica

2015 / 2

‘Hipersensibilidad Dentinaria y Cirugía Mucogingival‘

CONCLUSIÓN LOS COLGAJOS DESPLAZADOS LATERALMENTE y avanzados coronalmente en combinación con injertos de tejido conectivo son predecibles a la hora de obtener recubrimiento radicular en recesiones gingivales localizadas aisladas en el quinto sextante siempre que contemos con suficiente encía queratinizada en el/los dientes adyacentes.

RELEVANCIA CLÍNICA

Figura 14 Periodontograma dieciocho meses poscirugía.

LOS INCISIVOS INFERIORES son una de las localizaciones donde las recesiones gingivales localizadas son más prevalentes. En la región antero-inferior, las recesiones se encuentran frecuentemente asociadas a otras condiciones mucogingivales: ausencia de encía queratinizada, presencia de frenillos aberrantes, vestíbulos poco profundos, etc. Será necesario tener en consideración estas características a la hora de seleccionar la técnica más adecuada evaluando todos los factores pronósticos. En dichas localizaciones, las técnicas bilaminares pueden ofrecer resultados estables y con una mejor integración tisular en términos cromáticos y de textura. Los colgajos desplazados lateralmente no desplazan la línea mucogingival y pueden ser la técnica ideal en el tratamiento de recesiones aisladas, siempre y cuando exista suficiente encía queratinizada en los dientes adyacentes.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Cairo F, Pagliaro U, y Nieri M (2008). Treatment of gingival recession with coronally advanced flap procedures: a systematic review. Journal of Clinical Periodontology 35 (8 Supl.), 136-62.

Harris RJ (1994). The connective tissue with partial thickness double pedicle graft: the results of 100 consecutively-treated defects Journal of Periodontology 65 (5), 448-61.

Cairo F, Nieri M, Cincinelli S, Mervelt J, y Pagliaro U (2011). The interproximal clinical attachment level to classify gingival recessions and predict root coverage outcomes: an explorative and reliability study. Journal of Clinical Periodontology 38, 661666.

Hugoson A, Sjödin B, Norderyd O (2008). Trends over 30 years, 1973-2003, in the prevalence and severity of periodontal disease. Journal of Clinical Periodontology 35 (5), 405-14.

Cairo F, Cortellini P, Tonetti M et al. (2012). Coronally advanced flap with and without connective tissue graft for the treatment of single maxillary gingival recession with loss of inter-dental attachment. A randomized controlled clinical trial Journal of Clinical Periodontology 39, 760-768. Chambrone L, Pannuti CM, Tu YK, y Chambrone LA (2012). Evidence-based periodontal plastic surgery. II. An individual data meta-analysis for evaluating factors in achieving complete root coverage. Journal of Periodontology 83 (4), 47790.

Löe H, Anerud A, Boysen H (1992). The natural history of periodontal disease in man: prevalence, severity, and extent of gingival recession. Journal of Periodontology 63 (6), 489-95. Miller PD Jr (1985). A classification of marginal tissue recession. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 5 (2), 8-13. Rajapakse PS, McCracken GI, Gwynnett E, Steen ND, Guentsch A, Heasman PA (2007). Does tooth brushing influence the development and progression of non-inflammatory gingival recession? A systematic review. Journal of Clinical Periodontology 34 (12), 1046-61.

Roccuzzo M, Bunino M, Needleman I, Sanz M (2002). Periodontal plastic surgery for treatment of localized gingival recessions: a systematic review. Journal of Clinical Periodontology 29 Supl. 3, 17894; discussion 195-6. Röthlisberger B, Kuonen P, Salvi GE, Gerber J, Pjetursson BE, Attström R, Joss A, Lang NP (2007). Periodontal conditions in Swiss army recruits: a comparative study between the years 1985, 1996 and 2006. Journal of Clinical Periodontology 34 (10), 860-6. Serino G, Wennström JL, Lindhe J, Eneroth L (1994). The prevalence and distribution of gingival recession in subjects with a high standard of oral hygiene. Journal of Clinical Periodontology 21 (1), 57-63. Wennström JL (1996). Mucogingival therapy. Annals of Periodontology 1 (1), 671-701. Zucchelli G, Amore C, Sforza NM, Montebugnoli L, De Sanctis M (2003). Bilaminar techniques for the treatment of recession-type defects. A comparative clinical study. Journal of Clinical Periodontology 30 (10), 862-70.

¿LE GUSTARÍA PROBAR LOS

BENEFICIOS DE LOS CEPILLOS RECARGABLES? NUEVO Oral-B PRO 6000

Edición exclusiva para profesionales dentales*

Precio recomendado:

187,95€ 54,95€ IVA NO INCLUIDO

Edición whitebox Máximo 2 uds por profesional dental

Regístrese y haga su pedido en: DONDE LOS PROFESIONALES SE CONECTAN

* Este producto es una edición especial “Whitebox “ diseñada para uso exclusivo por profesionales dentales. Queda prohibida su venta. Sólo pueden hacer pedidos de esta referencia profesionales dentales (dentistas e higienistas) registrados en dentalcare.com. Cupo máximo por profesional dental: 2 unidades. ¥

Precio de venta recomendado de la edición para profesionales dentales frente a la edición para pacientes. Precio de venta recomendado por el fabricante. Todas las decisiones sobre precios son potestad exclusiva del distribuidor.

Continuamos con el cuidado que empieza en su consulta 29

Caso clínico

CUBRIMIENTO DE RECESIONES GINGIVALES LOCALIZADAS. PEDRO BUITRAGO, ANDRÉS LÓPEZ Y JUAN PUCHADES. Pedro Buitrago1, Andrés López 1, Juan Puchades1 1. Profesor asociado de Periodoncia. Facultad de Odontología. Universidad de Valencia.

Correspondencia a: Pedro Buitrago pedrobuitrago@clinicabuitrago.es

RESUMEN EL IMPACTO ESTÉTICO Y LA VISIBILIDAD de las recesiones gingivales son, a menudo, el motivo que mueve al paciente a consultar acerca de la patología periodontal. En su origen se han implicado factores predisponentes y desencadenantes, y su estrategia de tratamiento debe observar tanto una fase etiológica para controlar la causa como la corrección de la recesión. Se han propuesto diferentes técnicas para su corrección que incluyen colgajos avanzados coronalmente, colgajos posicionados lateralmente, injertos de tejido conectivo y Regeneración Tisular Guiada. Todos estos enfoques consiguen resultados positivos al disminuir la recesión gingival y mejorar el nivel de inserción. No obstante, y aunque no podamos considerar un gold standar, la literatura apunta a que los injertos subepiteliales de tejido conectivo son los que obtienen mejores resultados. Un hallazgo constante en los estudios publicados es la alta variabilidad de resultados no sólo al comparar diferentes técnicas, sino también con un mismo procedimiento quirúrgico. Dentro de los factores que explicarían esta heterogenicidad están el control de placa, el consumo de tabaco y el tipo de recesión, pero también otros factores menos mesurables como son la selección del paciente y la manera de realizar la técnica quirúrgica. Por último, para evitar la recidiva de la recesión, el tratamiento debe considerar una fase de mantenimiento mediante la vigilancia de los factores desencadenantes como son el control de placa, de la técnica de higiene dental empleada o la parafunción, especialmente en localizaciones con factores anatómicos y tisulares predisponentes.

Pedro Buitrago

Andrés López

Juan Puchades

Periodoncia Clínica

2015 / 2

‘Hipersensibilidad Dentinaria y Cirugía Mucogingival‘

INTRODUCCIÓN LA RECESIÓN GINGIVAL es “la localización del margen gingival apical a la unión amelo-cementaria” (AAP 2001) y es la secuela de la pérdida del nivel de inserción. Su aparición condiciona el pronóstico y la funcionalidad del diente afectado y supone, en numerosas ocasiones, un problema estético. Son varios los factores relacionados con su origen, diferenciándose en factores predisponentes y desencadenantes (Hall 1981). Los factores predisponentes pueden ser anatómicos y/o derivados de la presencia de una parafunción masticatoria. La posición del diente en la arcada y su prominencia radicular condicionan el fenotipo tisular; es decir, el volumen de los tejidos blandos y duros circundantes. Los factores desencadenantes son los que van a iniciar la lesión e incluyen la inflamación gingival, el cepillado traumático, la laceración gingival y la iatrogenia. El trauma por cepillado es considerado uno de los principales factores etiológicos e influye tanto la técnica como el tipo de cepillo. A mayor intensidad de estos factores, y asociado a un fenotipo periodontal fino y festoneado, mayor es el riesgo de abrasión gingival y recesión (Rajapakse y cols. 2007). El tratamiento de las recesiones gingivales localizadas viene indicado tanto por la mejora del pronóstico periodontal gracias a un control de placa bacteriana más confortable como la mejora en la estética por el recubrimiento radicular. También estarían indicados cuando el desgaste del cemento exhibido deja una superficie radicular susceptible a lesiones cervicales de tipo carioso o no, y a la hipersensibilidad dentaria al tacto. Las recesiones gingivales han sido diferenciadas en base a dos clasificaciones (Sullivan y Atkins 1968; Miller 1988). Su importancia clínica deriva de que ayudan a establecer la técnica quirúrgica y el pronóstico. De esta forma y de acuerdo a una reciente revisión sistemática (Chambrone y Tatakis 2015), en las recesiones de Miller I y II, dependiendo de la técnica empleada, se pueden conseguir ganancias significativas en recubrimiento radicular y aumento de encía siendo posible el recubrimiento total. Por otro lado, en las recesiones de Miller III, los resultados son más variables y la información disponible apunta a que el margen gingival de los dientes adyacentes es el factor indicativo para predecir el resultado de la intervención. Por último, en lo que concierne a los defectos de tipo Miller IV, la información es limitada y orienta a que estos defectos mejoran tras el tratamiento, pero la cantidad de recubrimiento radicular no es predecible y son necesarios procedimientos restauradores para la obtención de resultados estéticos. Las técnicas quirúrgicas utilizadas para el tratamiento de recesiones gingivales localizadas son: 1. Injerto gingival libre (IGL). 2. Colgajo de reposición coronal (CRC) sólo o combinado con: regeneración tisular guiada (RTG), injertos de matriz dérmica acelular (IMDA), proteínas derivadas de la matriz del esmalte (PDME), xenoinjerto de matriz de colágeno (XMC) o cualquier otro biomaterial (sustitutos óseos, plasma rico en plaquetas,…). 3. Colgajos de reposición lateral (CRL). 4. Injertos subepiteliales de tejido conectivo (ISTC) solos o en combinación con CRC. Los resultados publicados con estas técnicas muestran una alta variabilidad y pueden ser agrupados según el tipo de recesión en base a la clasificación de Miller. En las recesiones clase I y II, la literatura evidencia que los mejores resultados se obtienen con los procedimientos basados en ISTC tanto en cubrimiento como en ganancia de encía, siendo resultados estables a largo plazo. Seguidamente, tendríamos los tratamientos de CRC en combinación con PDME y IMDA con resultados cercanos a los ISTC. En el tratamiento de las clases III de Miller, el grado de cubrimiento radicular presenta mayor variabilidad que en las clases I y II, pero las técnicas de ISTC siguen siendo las que consiguen mejores resultados. Finalmente, en el tratamiento de las clases IV existe poca bibliografía, pero para conseguir resultados estéticos, a veces, es imprescindible la combinación de cirugía mucogingival y terapia restauradora. Mediante la descripción de un caso, iremos presentando la toma de decisiones clínicas así como el protocolo quirúrgico y cuidados postoperatorios para el tratamiento de una recesión gingival localizada.

Pedro Buitrago y Cols.

Cubrimiento de recesiones gingivales localizadas

Figura 1 Visión frontal de la recesión en la primera visita con gingivitis marginal limitada cara medio vestibular.

Caso clínico

Figura 2 Visión lateral de la recesión en la primera visita. Se aprecia el sobrecontorneado horizontal de la obturación que aumentaba el carácter retentivo del margen gingival.

ASPECTOS DEL CASO 1. Problema del paciente Mujer de 38 años que acude a consulta por la retracción en canino superior derecho. Comenta estar preocupada por el aspecto del canino, nota molestias y sangrado al cepillar y teme perderlo. No refiere antecedentes médicos relevantes. Hasta hacía dos años fumaba dos cigarrillos al día. Su historial dental es errático con numerosos tratamientos de tipo restaurador por molestias dolorosas o estéticas. Recibió tratamiento de ortodoncia durante la infancia para resolver un problema de apiñamiento. 2. Diagnóstico La inspección clínica (Figuras 1 y 2) reveló un biotipo gingival grueso que se convierte en un fenotipo fino por la posición vestibulizada en algunos dientes. Presentaba gingivitis marginal especialmente en linguo-palatino y vestibular de caninos superiores con un índice de sangrado al sondaje del 71% y un índice de placa de grado 2 en la mayoría de zonas. Bolsas periodontales de 4 y 5 mm casi exclusivamente a nivel interproximal (Figura 3). La recesión gingival en espacios interproximales era más prevalente en sectores posteriores con una recesión de 5 mm en vestibular del canino superior derecho Como signos de parafunción masticatoria detectamos atricción y numerosas abfracciones, algunas obturadas. Diagnosticamos a la paciente periodontitis inicial generalizada y moderada localizada con problema mucogingival por una recesión en el 1.3 tipo I de Miller con festón de Mc Call.

Figura 3 Periodontograma en la cita de primera visita.

Periodoncia Clínica

2015 / 2

Figura 4 Visión frontal tras el recontorneado de la obturación de composite para reducción del perímetro.

‘Hipersensibilidad Dentinaria y Cirugía Mucogingival‘

Figura 5 Visión lateral tras el recontorneado para eliminar el volumen horizontal que interfería con la higiene del margen gingival apical.

3. Objetivo de tratamiento Tratamiento etiológico para resolver el componente inflamatorio de origen infeccioso y, posteriormente, recubrimiento radicular mediante un injerto de tejido conectivo para mejorar la estética y favorecer el control de placa. 4. Factores modificadores Factores favorables: Paciente no fumadora y recesión de Miller tipo I (aunque sin encía insertada). Como factores limitadores: obturación en la superficie radicular, un control de placa inconstante y poco efectivo y un fenotipo fino.

Figura 6 Situación clínica un mes tras el raspado y alisado radicular.

5. Plan del tratamiento Tratamiento periodontal básico con técnicas de higiene oral y raspado y alisado radicular. En una de las citas recontorneamos la obturación vestibular del 1.3 (Figuras 4 y 5). Fueron necesarias varias sesiones de entrenamiento en cepillado para conseguir una técnica efectiva y poder programar el injerto de tejido conectivo (Figuras 6 a 9). Tras valorar la morfología y el tipo de la recesión y las características de los tejidos blandos (Figura 10), optamos por un injerto de tejido conectivo subepitelial. Tras retirar la obturación mediante una fresa, hicimos una incisión intrasulcular de distal del premolar a mesial del incisivo lateral (Figura 11). Levantamos un colgajo a espesor parcial con excepción de la zona apical del canino que fue a espesor total. Obtuvimos un injerto de conectivo del paladar de dimensiones 9 x 15 mm (Figura 13), protegiendo la zona donante con una férula palatina de acrílico (Figura 14). Para introducirlo, fue necesario levantar la papila entre el canino y el premolar y traccionar mediante una sutura “enhebrada” desde el surco del incisivo lateral (Figura12). El injerto fue fijado mediante sutura no reabsorbible con puntos simples interproximales de 5-0 y otros dos puntos en el margen gingival del canino de 6-0 (Figura 15). 34

Pedro Buitrago y Cols.

Cubrimiento de recesiones gingivales localizadas

Figura 7 Situación clínica tres meses tras el raspado y alisado radicular con recidiva de la gingivitis marginal y un índice de placa grado II.

Caso clínico

Figura 8 Situación clínica cuatro meses tras el raspado y alisado radicular con un control de placa efectivo por parte de la paciente.

Como cuidados postoperatorios pautamos cobertura antibiótica, analgésicos y enjuagues de clorhexidina. Citamos a la paciente a la semana para un control de placa profesional y retiramos la sutura a las dos semanas (Figura 16), haciendo un nuevo control de placa y dando instrucciones para reiniciar la limpieza con cepillo dental quirúrgico. Se hicieron controles mensuales hasta los cuatro meses, momento en que se iniciaron los mantenimientos periodontales (Figuras 17 a 19).

Figura 9 Periodontograma de reevaluación una vez conseguida la desinflamación.

Figura 10 Situación clínica previa a la cirugía de injerto.

Periodoncia Clínica

2015 / 2

‘Hipersensibilidad Dentinaria y Cirugía Mucogingival‘

Figura 11 Incisión intrasulcular y despegamiento del colgajo.

Figura 12 Sutura de tracción desde el surco del incisivo lateral para posicionar el injerto.

6. Pronóstico A los 24 meses (Figura 20), se muestra la estabilidad de los resultados respecto al recubrimiento radicular. Como factores pronósticos más relevantes identificamos su tendencia a descuidar los hábitos de higiene y las posibles implicaciones etiológicas de la parafunción masticatoria.

Figura 13 Tejido conectivo obtenido del paladar del mismo cuadrante para limitar las molestias al lado derecho.

7. Mantenimiento recomendado Terapia Periodontal de Soporte con citas de mantenimiento trimestrales. Vigilamos especialmente el cumplimiento en los hábitos de higiene dental en frecuencia y técnica. También se le insistió en la importancia de usar una férula oclusal.

Pedro Buitrago y Cols.

Cubrimiento de recesiones gingivales localizadas

Caso clínico

Figura 14 Férula palatina de acrílico para protección de la zona donante de uso nocturno y durante las comidas.

Figura 15 Fijación del injerto alineado a línea amelo-cementaria y fijado mediante puntos simples.

Figura 16 Estado del injerto a las dos semana antes de eliminar las suturas y realizar un control de placa.

Figura 18 Dos meses poscirugía aún es visible la incisión en la papila distal del canino.

Figura 17 Situación tras un mes de curación. El control de placa es poco efectivo debido al uso de un cepillo quirúrgico.

Periodoncia Clínica

Figura 19 Tras cuatro meses de cicatrización puede darse por concluida la curación de los tejidos blandos. El recubrimiento radicular es completo. El control de placa de la paciente no es totalmente efectivo debido al miedo a dañar la zona injertada, lo que ha provocado la reaparición de gingivitis marginal en mesial.

Figura 20 Situación tras dos años de evolución. El margen gingival sigue estable aunque también se aprecia gingivitis marginal. Este hecho señala la recidiva de uno de los principales factores etiológicos y el riesgo de reaparecer la recesión.

2015 / 2

‘Hipersensibilidad Dentinaria y Cirugía Mucogingival‘

DISCUSIÓN LA CORRECCIÓN DE LAS RETRACCIONES GINGIVALES localizadas constituye un claro desafío para el clínico. Su complejidad reside en la dificultad de seleccionar una técnica concreta y la incertidumbre del resultado incluso con una toma de decisiones científicamente basadas. Lo primero es imprescindible realizar un tratamiento etiológico que consiga la salud de los tejidos periodontales. Será necesario considerar la descontaminación de la superficie radicular expuesta y conseguir unos hábitos de higiene oral efectivos que tengan en cuenta las características de los tejidos blandos para evitar lesionarlos. También es importante eliminar factores retenedores como son obturaciones. Tras la fase etiológica, el clínico debe decidir el abordaje quirúrgico. Las revisiones de la literatura (Rocuzzo y cols. 2002) muestran una alta variabilidad tanto en la media de recubrimiento radicular así como en el recubrimiento completo independientemente de la técnica utilizada. Curiosamente, también aparecen diferencias empleando una misma técnica incluso con recesiones de Miller tipo I y II, las recesiones a priori con mayor predectibilidad de resultados. Dentro de los factores identificados por la literatura (Chambrone y Tatamis 2015) en relación con el resultado encontramos: control de placa, consumo de tabaco (Chambrone y cols. 2009) y tipo de recesión así como su severidad (anchura y altura de la recesión, nivel de inserción y banda de encía a nivel apical). Sin embargo, también apuntan a otros factores de más difícil medición como son el fenotipo gingival, la selección del paciente y forma de realizar la técnica independientemente del enfoque quirúrgico seleccionado así como la delicadeza del manejo de los tejidos. Respecto a la presencia de lesiones cervicales cariosas y no cariosas, la sugerencia es limpiar o retirar la obturación previamente a la cirugía. No existe consenso en el momento en el que se han de restaurar dichas lesiones. En este sentido se han presentado protocolos de restauración previa a la cirugía con altas tasas de predictibilidad (Cairo y Pini-Prato 2010). Otros factores, como son el acondicionamiento químico de las superficies radiculares, la biomodificación con láser o la realización de descargas, no han demostrado un incremento significativo en la mejora de los resultados.

Pedro Buitrago y Cols.

Cubrimiento de recesiones gingivales localizadas

Una posible explicación a esta alta variabilidad sería la falta de publicación de resultados negativos así como los criterios de selección que evitan situaciones no ideales de tratamiento. Frecuentemente, los estudios excluyen retracciones con obturaciones previas o profundidad de sondaje superior a 3 mm, dientes no vitales o con tratamientos quirúrgicos previos. Esta situación provoca una sobreestimación de los resultados que deriva en la incertidumbre en la toma de decisiones del clínico al no conseguir los mismos resultados. A pesar de esta incertidumbre, y dentro de la amplia gama de enfoques quirúrgicos propuestos, el injerto de tejido conectivo subepitelial es la técnica que ha mostrado mejores resultados. Sin embargo, esta técnica presenta las limitaciones de la escasez de la zona donante y la molestias derivadas de dos campos quirúrgicos. Esta segunda circunstancia puede controlarse en parte mediante un dispositivo de protección palatino descrito ya en la década de los años 70 (Kalkwarf y cols. 1974). Por último, también debemos señalar la falta de estabilidad de los tejidos al año. Una causa sería los plazos de cicatrización, pues al mes aún no ha concluido la curación de los tejidos blandos. Sin embargo, a partir del cuarto mes este proceso puede darse por concluido y no estaría en relación con esta variación. Otra hipótesis a considerar sería la recidiva de los factores etiológicos, lo que apuntaría a la necesidad e importancia de continuidad en la monitorización.

CONCLUSIÓN EL IMPACTO ESTÉTICO Y PRONÓSTICO hacen de las recesiones gingivales localizadas una situación clínica que no puede ser ignorada. Sin embargo, los numerosos enfoques terapéuticos y la alta variabilidad de resultados hacen que la toma de decisiones sea compleja y genera un claro desafío para el clínico. Su estrategia de tratamiento debe plantearse a un doble nivel etiológico y corrector. Antes de iniciar cualquier procedimiento abordaje quirúrgico será necesario controlar el factor inflamatorio de origen infeccioso. Respecto a la técnica quirúrgica debe ser seleccionada no sólo en relación con criterios morfológicos de la recesión, sino también en relación con otros factores locales y determinados hábitos del pacientes. Por último, es fundamental un enfoque preventivo que permita la monitorización de los factores etiológicos implicados para evitar la reaparición de la recesión.

RELEVANCIA CLÍNICA A PESAR DE LAS NUMEROSAS TÉCNICAS DESCRITAS para el tratamiento de las recesiones gingivales localizadas, la amplia variabilidad de resultados publicados indica que aún no conocemos los factores pronóstico claves para asegurar el cubrimiento radicular. Este hecho señala que, además de los criterios morfológicos en que se basan las clasificaciones clásicas empleadas para la selección de la técnica, el clínico debe tener en cuenta que los estudios destacan la sensibilidad técnica de este grupo de enfoques donde el resultado depende no sólo del procedimiento quirúrgico, sino también de la manera de realizarlo e incluso de la selección del paciente. Por todo ello, se debe adoptar una actitud crítica a la hora de enfrentarse a estos desafíos clínicos basándose no sólo en la situación anatómica, sino también en resultados previos conseguidos y desarrollar las habilidades necesarias para conseguir logros cada vez mejores.

Caso clínico

Periodoncia Clínica

2015 / 2

‘Hipersensibilidad Dentinaria y Cirugía Mucogingival‘

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS American Academy of Periodontology. (2001) Glossary of terms in Periodontology. 4th Edition, Chicago: Illinois, USA. Cairo F, Pini-Prato GP. (2010) A technique to identify and reconstruct the cementoenamel junction level using combined periodontal and restorative treatment of gingival recession. A prospective clinical study. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 30, 573-581. Chambrone L, Chambrone D, Pustiglioni FE, Chambrone LA, Lima LA. (2009) The influence of tobacco smoking on the outcomes achieved by rootcoverage procedures: a systematic review. Journal of American Dental Association 140, 294-306.

Chambrone L, Tatamis DN. (2015) Periodontal soft tissue root coverage procedures: a systematic review from the AAP regeneration workshop. Journal of Periodontology 86, S8-S51. Hall WB. (1981) The current status of mucogingival problems and therapy. Journal of Periodontology 52, 569-575. Kalkwarf KL, Amerman GW, Tussing GJ. (1974) A vinyl stent for mucogingival graft procedures and post-surgical wound protection. Journal of Periodontology 45, 797-800. Miller, PD. (1988) Regenerative and reconstructive periodontal plastic surgery. Dental Clinics of North America 32, 287-306.

Rajapakse PS, McCracken GI, Gwynnett E, Steen ND, Guentsch A, Heasman PA. (2007) Does tooth brushing influence the development and progression of non-inflammatory gingival recession? A systematic review. Journal of Clinical Periodontology 34, 1046-1061. Roccuzzo M, Bunino M, Needleman I, Sanz M. (2002) Periodontal plastic surgery for treatment of localized gingival recessions: a systematic review. Journal of Clinical Periodontology 29, 178-196. Sullivan HC, Atkins JH. (1968) Free autogenous gingival grafts. 3. Utilization of grafts in the treatment of gingival recession. Periodontics 6, 152–160.

Caso clínico

TRATAMIENTO DE LA HIPERSENSIBILIDAD DENTINARIA CON TÉCNICAS DE CUBRIMIENTO RADICULAR. SOFÍA AROCA. Sofía Aroca1 1. Departamento de Periodoncia, Universidad de Berna.

Correspondencia a: Sofía Aroca sofiaaroca@me.com Traducción: Lucia Barallat2 2. Departamento de Periodoncia, Universidad Internacional De Catalunya.

Introducción LA HIPERSENSIBILIDAD DENTINARIA (HD) es una respuesta exagerada a un estímulo que habitualmente no desencadena una respuesta en un diente sano, resultando en una molestia. La teoría hidrodinámica es la más aceptada a la hora de explicar la etiopatogenia de la HD en la actualidad (Brännström 1966). Sugiere que, bajo la influencia de ciertos estímulos, aumenta la velocidad de movimiento del fluido dentinario en los túbulos dentinarios y ello estimula las terminaciones nerviosas. Así, estímulos mecánicos (como el cepillado), térmicos, químicos u osmóticos pueden producir una excitación de las fibras nociceptivas intrapulpares que resultan en una respuesta dolorosa. Incluso el biofilm que se forma sobre la superficie dental puede liberar toxinas hacia los túbulos dentinarios que disminuyen el umbral de excitabilidad de las fibras nerviosas agudizando dicha respuesta. Sin embargo, en realidad es mucho más complejo porque los odontoblastos no son sólo células excitables, sino células sensoriales. La HD comienza con la exposición de la dentina (lesión localizada) seguida de una apertura de los túbulos dentinarios (lesión iniciada) debido a la remoción de cemento radicular y del barrillo dentinario (Addy y cols. 2002 , Dababneh y cols. 1999). Según estudios (Markowitzy cols. 2007), la incidencia de HD varía del 8-57% en adultos y entre el 72-98% en pacientes con periodontitis (Chabenski y cols. 1996, 1997) alcanzando un pico en pacientes cercanos a los 40 años. Disminuye con la edad debido a una menor permeabilidad de la dentina y a una menor sensibilidad nerviosa. En un estudio realizado por Rees y Addy (2002) se observó que el 91% de los dientes con HD presentaban una recesión gingival de 1-3 mm. Los dientes más afectados suelen ser los caninos y los primeros premolares, seguidos de los incisivos, los segundos premolares y los molares (Dababneh y cols. 1999) y, en general, es más frecuente en dientes maxilares que en dientes mandibulares (Addy y Pearce 1994). En el 93% de los casos, la superficie de dentina expuesta se encuentra en la cara vestibular de los dientes.

Sofía Aroca

Periodoncia Clínica

2015 / 2

‘Hipersensibilidad Dentinaria y Cirugía Mucogingival‘

Figura 1a Recesión clase I de Miller a nivel del 23.

En cuanto al género, las mujeres sufren más la HD que los hombres y además es más probable que soliciten un tratamiento. Por todo ello, es muy necesario saber identificar este problema clínico y ofrecer al paciente un tratamiento efectivo a largo plazo.

Diagnóstico

Figura 1b Parámetros clínicos al inicio.

EN PRIMER LUGAR, DEBEN DESCARTARSE otras posibles causas de dolor dental y, en segundo, se deberá educar al paciente en cuanto a hábitos de higiene oral (tipo de cepillo a utilizar) y alimentación (comidas ácidas) (Porto y cols. 2009). Si no se encuentran signos de fractura o una lesión de tipo carioso, el diagnóstico positivo está basado en una anamnesis detallada, resaltando la etiología y en un examen clínico para determinar si hay exposición dentinaria. Así mismo, se debe realizar un examen radiográfico para descartar otras patologías que puedan afectar a los dientes. La exposición de los túbulos dentinarios puede deberse a una recesión gingival, a una falta de cohesión entre el esmalte y el cemento o a una lesión no cariosa. En el caso de la HD asociada a recesión gingival, el cemento radicular expuesto se puede alterar por una agresión bacteriana, cepillado traumático y/o alisado radicular dejando los túbulos dentinarios en contacto directo con la cavidad oral. Por otro lado, la falta de cohesión entre el esmalte y el cemento es una alteración anatómica en la cual no hay una unión correcta entre ambos a nivel de la línea amelocementaria. Por último, las lesiones cervicales no cariosas (abrasión, erosión, atricción y abfracción) pueden producirse por distintas causas, pero todas ellas tienen en común la eliminación de la capa del esmalte y/o del cemento dejando expuestos los túbulos dentinarios y suelen estar asociadas además a la presencia de recesiones gingivales. La mejor forma de diagnosticar si hay HD es mediante una sonda, ya que te permite localizar el área dolorosa (Gillam y Orchardson 2006). 44

Sofía Aroca.

Tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria con técnicas de cubrimiento radicular

Caso clínico

Tratamiento EL AMPLIO ABANICO DE TRATAMIENTOS Y TÉCNICAS que se han descrito para aliviar la HD refleja lo difícil que resulta a los profesionales solucionar este problema. Después de un correcto diagnóstico, de eliminar los factores etiológicos y preguntar al paciente sobre sus hábitos de higiene oral, alimenticios, etc., se seleccionará el tratamiento indicado. El objetivo es el sellado de los túbulos dentinarios. El tratamiento de la HD incluye agentes desensibilizantes tópicos en forma de geles, dentífricos, materiales de restauración o colutorios. Los barnices proporcionan un alivio inmediato pero se degradan rápidamente, después de dos a cuatro semanas. Recientemente, se ha propuesto el uso de geles tópicos de acción inmediata. Éstos no deben ser irritantes para la pulpa, deben poderse aplicar fácilmente, no producir tinciones y ser indoloros. Otra alternativa son las técnicas de cubrimiento radicular mediante un injerto de tejido conectivo y/o un colgajo coronalmente avanzado siempre y cuando un cubrimiento radicular completo sea predecible (Lindhe y cols. 1998).

Figura 2 Visión intraoperatoria del diseño del colgajo. Se realizó una incisión horizontal e intrasulcular con dos descargas verticales en mesial y distal de la recesión.

Casos clínicos Caso clínico nº 1 Una paciente de 45 años de edad acudió a la consulta porque quería recibir tratamiento por presentar mucha hipersensibilidad que le imposibilitaba comer algunos alimentos. Después de una evaluación clínica cuidadosa, se observó una recesión Miller tipo I en el canino superior izquierdo (Figuras 1a y 1b). Se decidió tratarlo por medio de un colgajo coronalmente posicionado debido a la presencia de una adecuada cantidad de encía queratinizada adherida apical a la recesión (Figuras 2 y 3). La paciente recibió un seguimiento continuo durante la cicatrización y, a los siete meses, la paciente refirió la desaparición del dolor (Figuras 4a y 4b).

Figura 3 Sutura del colgajo desplazado coronalmente sobrepasando la línea parlamentaria en ausencia de tensión.

Figura 4a Situación clínica a los siete meses de cicatrización.

Figura 4b Parámetros clínicos a los siete meses.

Periodoncia Clínica

Figura 5a Recesiones mandibulares múltiples Miller tipo I. La papila entre el incisivo lateral y el canino se ha perdido a causa de una higiene interproximal traumática.

2015 / 2

‘Hipersensibilidad Dentinaria y Cirugía Mucogingival‘

Caso clinico nº 2 Una paciente de 32 años acudió a la consulta para encontrar una solución a la hipersensibilidad que presentaba a nivel de los dientes mandibulares. Ya había recibido previamente tratamiento con distintos agentes tópicos que no resultaron efectivos. Clínicamente, se observaron recesiones múltiples (Figuras 5a y 5b). En primer lugar, se le dieron a la paciente instrucciones de higiene oral, aunque la higiene interdental le resultaba dificultosa. En su caso, se decidió monitorizar su higiene oral de forma regular para conseguir mantener la salud oral y asegurar así el éxito del tratamiento. Después del examen clínico y de descartar otras posibles causas de dolor, se le dieron a la paciente instrucciones de higiene para mejorar el control de placa a nivel interproximal. Una vez conseguido, se decidió realizar el cubrimiento radicular de las recesiones mediante la técnica de túnel modificado coronalmente avanzado combinada con un injerto de tejido conectivo (Figura 6). Doce meses después, la paciente no presentaba hipersensibilidad y, actualmente, se encuentra en un programa de mantenimiento (Figuras 7a y 7b).

Conclusión

Figura 5b Parámetros clínicos al inicio.

Figura 6 Cubrimiento radicular mediante la técnica del túnel modificado avanzado coronalmente y un injerto de tejido conectivo.

DESDE UN PUNTO DE VISTA CIENTÍFICO, no existe un tratamiento gold estándar para la HD. Clínicamente, se observa que, después del cubrimiento radicular hay una reducción de la HD acompañando un buen resultado estético. Aunque muchos estudios de HD con un seguimiento a más de seis meses observan una mejoría considerable después de realizar una técnica de cubrimiento radicular, no existe evidencia en la literatura que compare distintas técnicas en la efectividad y control sobre esta condición.

Sofía Aroca.

Tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria con técnicas de cubrimiento radicular

Caso clínico

Figura 7a Situación a los doce meses en donde se observa un cubrimiento radicular completo.

RELEVANCIA CLÍNICA PARECE PRIMORDIAL QUE EL TRATAMIENTO DE LA HD comience por la educación de nuestros pacientes, la correcta eliminación y modificación de todos aquellos factores de riesgo como cepillado traumático o ingesta de alimentos ácidos será decisivo para alcanzar el éxito. La alta predictibilidad de los tratamientos quirúrgicos (técnica del colgajo coronalmente avanzados o técnica del túnel modificado coronalmente avanzado) para cubrimiento radicular hace que este “tratamiento invasivo” sea una buena alternativa para tratar HD considerando que la gran mayoría de pacientes con HD presentan recesión gingival. La estabilidad a largo plazo de estas técnicas en combinación con los cuidados propios del paciente y un correcto mantenimiento permitirán el control de la HD en el tiempo, ofreciendo así una excelente relación entre la morbilidad y el beneficio obtenido.

Figura 7b Parámetros clínicos a los 12 meses.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Brännström M (1966). The hydrodynamics of the dental tubule and pulp fluid: its signficance in relation to dentinal sensitivity. Annual Meeting American Institute of Oral Biology 23, 219. Addy M, Hughes J, Pickles MJ, Joiner A y Huntington E (2002). Development of a method in situ to study toothpaste abrasion of dentine. Comparison of 2 products. Journal of Clinical Periodontology 29 (10), 896-900. Dababneh RH, Khouri AT y Addy M (1999). Dentine hypersensitivity - an enigma? A review of terminology, mechanisms, aetiology and management. British Dental Journal 187 (11), 606-11. Markowitz K y Pashley DH (2007). ersonal reflections on a sensitive subject. Journal of Dental Research. 86 (4), 292-5.

Chabanski MB, Gillam DG, Bulman JS y Newman HN (1996). Prevalence of cervical dentine sensitivity in a population of patients referred to a specialist Periodontology Department. Journal of Clinical Periodontology. 23 (11), 989-92. Chabanski MB, Gillam DG, Bulman JS y Newman HN (1997). Clinical evaluation of cervical dentine sensitivity in a population of patients referred to a specialist periodontology department: a pilot study. Journal of Oral Rehabilitation 24 (9), 666-72. Rees JS y Addy M. A cross-sectional study of dentine hypersensitivity (2002). Journal of Clinical Periodontology 29 (11), 997–1003. Addy M y Pearce N (1994). Aetiological, predisposing and environmental factors in dentine hypersensitivity. Archives of Oral Biology 39 (Supl.), 33-38.

Porto I, Andrade A y Montes M (2009). Diagnosis and treatment of dentinal hypersensitivity. Journal of Oral Science, 51 (3), 323-332. Gillam DG y Ordchardson R (2006). Advances in the treatment of root dentin sensitivity : mechanisms and treatment principles. Endodontic Topics 13:13-33 Lindhe J Clinical Periodontology and Implant Dentistry (1998) 3rd Ed. Copenhagen, Denmark: Munskgaard, 569.

Periodoncia Clínica

2015 / 2

‘Hipersensibilidad Dentinaria y Cirugía Mucogingival’

periodoncia clínica

HIPERSENSIBILIDAD DENTINARIA Y CIRUGÍA MUCOGINGIVAL

artículos de revisión

Tratamientos de la hipersensibilidad dentinaria en el siglo XXI Francisco José Gil, Iris Iborra, Pablo Micó, Francisco Alpiste Tratamientos de la Hipersensibilidad dentinaria basados en bloquear la conducción nerviosa. Tratamientos de uso en casa Susana Cuesta Frechoso, Néstor Jiménez, Ángel López, Alberto Sicilia Tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria basado en tratamientos profesionales apoyados en la odontología conservadora. Revisión de artículos relevantes. José Antonio Pascual, Vicente Vera, Alhambra Gil

Información adicional y vídeos en la versión on-line

Issuu

App Store

Google Play

Cirugía mucogingival en el tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria Jose Luis Fernández, Ana Molina, Rafael Naranjo, Josune Antía,

Artículo de revisión

TRATAMIENTOS DE LA HIPERSENSIBILIDAD DENTINARIA EN EL SIGLO XXI. FRANCISCO JOSÉ GIL, IRIS IBORRA, PABLO MICÓ Y FRANCISCO ALPISTE. Francisco José Gil1, Iris Iborra 2, Pablo Micó2 , Francisco Alpiste3 1. Profesor asociado de la U.V., codirector del Máster de Periodoncia, Facultad de Medicina y Odontología, Universidad de Valencia. 2. Posgrado/a del Máster de Periodoncia, Facultad de Medicina y Odontología, Universidad de Valencia. 3 Profesor encargado de la asignatura de Periodoncia, director del Máster de Periodoncia, Facultad de Medicina y Odontología, Universidad de Valencia.

Correspondencia a: Francisco José Gil quicogil@uv.es

RESUMEN MEDIANTE UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA DE ARTÍCULOS CLÍNICOS e in vitro del tratamiento de sensibilidad dentinaria (SD) se evalúa la eficacia de los productos desensibilizantes de carácter ambulatorio, cuyo mecanismo de acción es la oclusión tubular. Los estudios in vitro permiten conocer el mecanismo de acción de los tratamientos e incluirlos dentro del grupo de “selladores de dentina”. Búsqueda bibliográfica utilizando bases de datos electrónicas: MEDLINE, PUBMED, COCHRANE LIBRARY y EMBASE entre 2004 y enero de 2014. La obtención de los artículos se realizó mediante dos revisores independientes. De 537 títulos revisados, se incluyeron 64 artículos que cumplían los criterios de inclusión: 26 estudios clínicos randomizados, 36 estudios in vitro y dos revisiones sistemáticas. Los productos “selladores dentinarios” utilizados de forma ambulatoria son: arginina biocristales (de silicato, fósforo y calcio), hidroxiapatita, fluoruro estañoso, estroncio, oxalatos, sales de hierro, fosfato cálcico amorfo, el copolímero PVM/MA y ciertos productos naturales (propóleo). CONCLUSIONES: Los productos más estudiados fueron la arginina y los biocristales. Ambos mostraron una rápida reducción de la SD en los estudios clínicos así como un buen sellado dentinario in vitro. Sin embargo, sólo los biocristales mostraron cierta resistencia al ataque ácido. Estos resultados son discutibles en cuanto a su aplicación práctica ya que los estudios revisados presentan muestras reducidas y períodos de seguimiento cortos. Nuevos trabajos con mayor número de pacientes y seguimiento, y la realización de comparativas independientes entre diferentes productos selladores serían necesarios para conocer qué tratamiento ambulatorio es más eficaz frente a la SD.

Francisco José Gil

Iris Iborra

Pablo Micó

Francisco Alpiste

Francisco José Gil y Cols.

Tratamientos de la hipersensibilidad dentinaria en el siglo XXI

Artículo de revisión

INTRODUCCIÓN LA SENSIBILIDAD DENTINARIA (SD) se define como un dolor corto y agudo que aparece como respuesta a un estímulo térmico, táctil, osmótico, químico o evaporativo, y que no puede atribuirse a ninguna otra patología o defecto dental (Hongal y cols. 2014). Es una condición muy molesta para el paciente durante las comidas, cuando bebe, se cepilla o incluso cuando respira (Addy 2002). La SD afecta a un 15-25% de la población general. Esta prevalencia se ve aumentada en pacientes que acuden a la consulta dental (53-57%) y todavía es mayor en los pacientes periodontales (60-68%) (Liu y cols. 2011). Desde el punto de vista etiopatogénico, existen dos situaciones esenciales para el desarrollo de la SD: la dentina expuesta “lesión de localización” (por la pérdida de esmalte o por la recesión gingival y pérdida de cemento) y la apertura de túbulos dentinarios “lesión de iniciación” (del diente a la cavidad oral). Estudios previos han demostrado que aquellos pacientes con SD tienen un 35,6% de túbulos dentinarios abiertos, en comparación con un 9,3% de túbulos expuestos en aquéllos sin esta patología. Además, el diámetro de estos túbulos dentinarios es mayor (0,83μm) respecto a los pacientes sin SD (0,43μm) (Lee y cols. 2007). No se conoce exactamente cómo un estímulo procedente de la cavidad oral puede actuar sobre las terminaciones nerviosas de la pulpa. Se han descrito diferentes teorías para explicar el mecanismo etiopatogénico de esta condición. La teoría hidrodinámica de Brännström es la más ampliamente aceptada. En ella se propone que el movimiento del fluido contenido en los túbulos dentinarios produce una estimulación de las fibras A-delta que rodean a los odontoblastos, trasmitiendo el impulso nervioso al nervio dentario y desencadenando la respuesta dolorosa (Brännström 1992). Debido a la elevada frecuencia y limitado conocimiento de esta condición, Addy propone el siguiente protocolo de actuación (Addy 2002): 1. Diagnóstico correcto de la SD basado en la historia y el examen clínico. 2. Diagnóstico diferencial para excluir otras condiciones que presenten síntomas similares. 3. Tratamiento de las patologías secundarias con síntomas similares al SD. 4. Identificación de la etiología y los factores predisponentes; sobre todo, la dieta, hábitos de higiene y otros factores erosivos y abrasivos. 5. Eliminar o minimizar los factores etiológicos o predisponentes. 6. Administración de un tratamiento según las necesidades individuales del paciente. Dentro de las diferentes terapéuticas que actualmente se proponen para el tratamiento de la SD se han reconocido dos métodos de actuación: el primero, la despolarización de las fibras nerviosas pulpares, y el segundo, la oclusión de los túbulos dentinarios abiertos a la cavidad oral (Figura 1). Las sales de potasio son los agentes más comúnmente empleados para la despolarización nerviosa. Los iones de potasio difunden a través de los túbulos dentinarios y alcanzan las terminaciones nerviosas, alterando la concentración normal del ion potasio a nivel de la membrana celular. Esto provoca un aumento en el umbral de excitación de los receptores dolorosos pulpares (Liu 2011). La oclusión tubular se basa en el bloqueo físico de la luz de los túbulos dentinarios, reduciendo el movimiento del fluido contenido en el interior de éstos. De manera natural, los túbulos son parcialmente sellados por el smear layer (compuesto de componentes proteicos y depósitos de fosfato cálcico derivado de la saliva). Sin embargo, esto no es suficiente para conseguir ocluir completamente los túbulos abiertos en la superficie de la dentina expuesta y aliviar el dolor de la SD (Cummins 2010). Para conseguirlo, existen numerosos agentes que se han aplicado en forma profesional en la consulta dental (láser, técnicas adhesivas, aplicación de poliamidas, barnices de flúor, etc.), o en forma ambulatoria por el paciente (dentífricos, colutorios y geles). Su eficacia depende de la capacidad que el agente tenga de adherirse a la superficie dentinaria y de resistir la acción erosiva de los ácidos (Wang y cols. 2013). Por este motivo, los productos se deben aplicar de manera repetida, ya que la dentina se encuentra continuamente sometida a factores erosivos en el medio oral (Addy 2002).

Figura 1 Imagen a microscopio electrónico de barrido de la dentina cervical sensible a 300 aumentos (observación propia Dr. Gil Loscos).

Periodoncia Clínica

2015 / 2

‘Hipersensibilidad Dentinaria y Cirugía Mucogingival‘

Existen gran variedad de compuestos químicos propuestos para el tratamiento de la SD basados en la oclusión tubular empleados de forma ambulatoria desde hace muchos años (flúor, formalina, cloruro de estroncio, citratos, etc.). Con este mismo mecanismo de acción, se han comercializado recientemente nuevos productos basados en arginina, fosfosilicatos, hidroxiapatita, etc. y cuyos beneficios clínicos no están debidamente contrastados.

OBJETIVOS EL OBJETIVO GENERAL DE ESTA REVISIÓN SISTEMÁTICA es estudiar la eficacia de los diferentes productos desensibilizantes de aplicación por el paciente, cuyo mecanismo de acción se basa en la oclusión tubular. Los objetivos específicos son los siguientes: 1. Conocer, a través de estudios in vivo, el grado de alivio del dolor de la SD conseguido tras el tratamiento desensibilizante. 2. Conocer, a través de estudios in vitro, qué productos tienen como mecanismo de acción el cubrimiento de la dentina y su capacidad de sellado tubular tras su aplicación. 3. Conocer, a través de estudios in vitro, como ciertas situaciones orales, por ejemplo el pH, alteran los resultados de sellado de los productos desensibilizantes.

MATERIAL Y MÉTODOS I- Estrategia y metodología de búsqueda Dos revisores de manera independiente (I.I. y P.M.) llevaron a cabo una búsqueda bibliográfica, utilizando la base de datos electrónica MEDLINE, PUBMED, COCHRANE LIBRARY y EMBASE, incluyendo artículos desde el año 2004 hasta enero de 2014. Los términos de búsqueda fueron: “dentine sensitivity”, “dentine hypersensitivity”, “tubular occlusion”, “dentinal tubule occlusion”, “desensitizing agents”, “toothpaste”, “mouthwash”, “in office treatment”, “outpatient treatment”. Los términos fueron empleados de forma individual o combinados, para lo se que utilizaron los operadores boleanos AND, OR, NOT. La búsqueda se completó de forma manual. II- Criterios de inclusión y exclusión Para ser incluidos en la revisión, los artículos debían cumplir los siguientes requisitos: - Artículos completos publicados en inglés y español en revistas indexadas. - Tipo de estudio: metaanálisis, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos aleatorizados, estudios de cohorte, estudios de caso-control. Se incluyeron estudios in vitro y estudios realizados en animales. - Contenidos: artículos que aporten información sobre la eficacia de los diferentes productos desensibilizantes de oclusión tubular y aplicación ambulatoria. Los criterios de exclusión fueron: - Tipo de estudio: Casos clínicos, serie de casos clínicos, opiniones de expertos y artículos de revisión convencional. - Artículos que estudien el tratamiento de la SD mediante de despolarización de las fibras nerviosas (derivados del potasio). - Artículos que estudien productos desensibilizantes de aplicación en clínica por parte del profesional (láser, barnices, resinas, etc.). III- Resumen de la búsqueda (Figura 2). Tras introducir las palabras clave en las bases de datos electrónicas se contabilizaron un total de 537 títulos; de éstos se seleccionaron 209 resúmenes, que parecían cumplir los objetivos de la revisión. Una vez leídos los resúmenes independientemente por cada uno de los revisores se decidía si el artículo era incluido como seleccionable y se realizaba la lectura completa del artículo. En caso de conflicto entre revisores, el artículo era valorado por un tercer revisor (FGL), que decidía finalmente su inclusión o no en la revisión. Se obtuvieron 86 artículos de texto completo. De éstos, finalmente se incluyeron 64 artículos. De los 22 artículos rechazados, una revisión sistemática se eliminó por evaluar sólo dos artículos ya referenciados y los otros 21 por mezclar en el estudio productos de uso ambulatorio con productos aplicados de forma profesional. Los artículos encontrados en la búsqueda manual coincidieron con los artículos de la revisión electrónica.

Francisco José Gil y Cols.

Tratamientos de la hipersensibilidad dentinaria en el siglo XXI

Figura 2 Diagrama de la búsqueda bibliográfica.

RESULTADOS LOS PRODUCTOS ENCONTRADOS QUE PRESENTABAN como mecanismo de acción el sellado dentinario según los estudios in vitro y que se pueden utilizar mediante aplicación domiciliaria por el paciente fueron la arginina, los biocristales (de silicato, fósforo y calcio), la hidroxiapatita, los derivados del estroncio, los oxalatos, productos a base de hierro, el fosfato cálcico amorfo (CPP-ACP), el copolímero PVM/MA, los derivados del flúor y ciertos productos naturales como, por ejemplo, el propóleo. A continuación, se presentan los resultados para cada producto clasificándose primero los estudios clínicos por año de publicación y luego los estudios in vitro, también por año de publicación. ARGININA En la revisión realizada se incluyeron 19 artículos que estudiaban la arginina; doce fueron estudios clínicos (Ayad y cols. 2009; Docimo y cols. 2009; Nathoo y cols. 2009; Schiff y cols. 2009; Fu y cols. 2010; Que y cols. 2010; Schiff y cols. 2011; Elias y cols. 2013a; Hu y cols. 2013; Thiesen y cols. 2013; West y cols. 2013) y 7 in vitro (Lavender y cols. 2010; Davies y cols. 2011; West y cols. 2011; Eliades y cols. 2013; Mello y cols. 2013a; Mello y cols. 2013b, Seong y cols. 2013). También se encontró una revisión sistemática, pero se eliminó porque incluía dos artículos clínicos que ya están en la revisión. En los estudios clínicos, los estímulos táctil y evaporativo (con la jeringa de aire del equipo) fueron los más empleados para comprobar la eficacia del producto. El estímulo táctil fue llevado a cabo mediante la sonda electrónica Yeaple® y el estímulo evaporativo fue evaluado mediante la escala de Schiff. En los estudios in vitro, para observar el grado de oclusión tubular se emplearon la microscopía electrónica de barrido (SEM), microscopía confocal láser de barrido (CSLM), microscopía de fuerza atómica (AFM) y microscopía de infrarrojos (NIR). Algunos estudios utilizaron el sistema de perfusión de Pashley para medir la disminución de permeabilidad dentinaria lograda por la arginina. Por último, para analizar cuantitativamente y cualitativamente la composición de la superficie dentinaria tras la aplicación del producto, se empleó la microscopía del microscopio de electrones para un análisis químico (ESCA) y microscopio secundario para analizar masas de iones (SIMS).

Artículo de revisión

Periodoncia Clínica

2015 / 2

‘Hipersensibilidad Dentinaria y Cirugía Mucogingival‘

BIOCRISTALES Se incluyeron 23 artículos que estudiaron pastas o enjuagues con biocristales, la mayoría de silicatos, fósforo y calcio (Novamin®), aunque también se encontraron otros biocristales como una vitrocerámica bioactiva in vivo (Tirapelli y cols. 2011), una pasta de oxido de silicio calcio y fosfato in vitro (Curtis y cols. 2010) (Mitchell y cols. 2011); otra de hexafluosilicato de amonio in vitro (Suge y cols. 2010) y un enjuague de silicato tricálcico in vitro (Dong y cols. 2011). De los 18 artículos de Novamin®, 5 estudios fueron clínicos (Narongdej y cols. 2010; Pradeep y cols. 2010; Sharma y cols. 2010; Acharya y cols. 2013), uno tenía una parte clínica y otra parte in vitro (Salian y cols. 2010), 11 fueron in vitro (Burwell y cols. 2010; Komabayashi y cols. 2010; La Torre y cols. 2010; Wang y cols. 2010; Earl y cols. 2011; Parkinson y cols. 2011; Wang y cols. 2011; Eliades G y cols. 2013; Endo y cols. 2013; Joshi y cols. 2013; Kakodkar y cols. 2013), y por último añadimos una revisión sistemática en la que se compara tanto la composición más eficaz del fosfosilicato de calcio entre sí como con otros dentífricos normalmente de acción pulpar (Gendreau y cols. 2011). En los estudios clínicos, los autores mayoritariamente examinaron la SD mediante la escala VAS de dolor (Escala Analógica Visual). Para los estudios in vitro, además de la tecnología ya mencionada, se empleó el análisis de activación por neutrones (NAA) y espectómetro de infrarrojos con reflectancia total atenuada (FTIR con ATR). HIDROXIAPATITA Se incluyeron cinco artículos que estudiaban la hidroxiapatita como ingrediente activo del producto desensibilizante, dos estudios clínicos con estímulos, táctiles evaporativos y térmicos (Orsini y cols. 2010; Browning y cols. 2012) y tres in vitro con aplicación mecánica mediante cepillo y posterior grabado ácido de las muestras y observación a SEM (Wang y cols. 2004; Lee y cols. 2011; Yuan y cols. 2012). PRODUCTOS NATURALES Como producto natural, el más estudiado es el propóleo (mezcla de resinas obtenidas por las abejas a partir de las yemas de los árboles) con un estudio clínico (Torwane y cols. 2013) y otros dos in vitro con ataque ácido de las muestras y posterior observación a SEM (Hongal y cols. 2004) (Sales-Peres y cols. 2011). Una pasta basada en productos naturales a base de hierbas medicinales y nitrato potásico para el tratamiento de la SD se analiza clínicamente (Kumari y cols. 2013), pero no existe ningún artículo in vitro que demuestre su acción sellante en túbulos dentinarios. ESTRONCIO Se incluyeron tres artículos que estudiaban los productos a base de estroncio; dos clínicos, uno a base de cloruro de estroncio (Liu y cols. 2012) y otro a base de Acetato de estroncio (Olley y cols. 2012) y uno in vitro sobre dientes de rata con cloruro de estroncio y observación al SEM( Pinto y cols. 2012). OXALATOS Se incluyeron tres artículos que estudiaban los productos desensibilizantes a base de oxalatos, una revisión sistemática (Cunha-Cruz y cols. 2011) que no encuentra justificación en su uso para tratar la SD y dos estudios in vitro que realizan observación de su precipitado mediante SEM (Pereira y cols. 2005) (Sharma y cols. 2013). Además, un artículo citado a continuación los comparaba con un producto a base de hierro (SalesPeres y cols. 2011). Metal Pesado: HIERRO Se incluyó un artículo que estudiaba in vitro una pasta desensibilizante a base de sulfato de hierro y la comparaba con otras dos, una basada en el oxalato potásico y la otra con el fosfato acidulado de flúor. Valoradas mediante máquina de perfusión de Pashley, no se observó que ningún tratamiento fuera superior en reducción de permeabilidad al simple depósito de smear layer (Sales-Peres y cols. 2011).

Francisco José Gil y Cols.

Tratamientos de la hipersensibilidad dentinaria en el siglo xxi

COPOLÍMERO PVM/MA Se hallaron dos artículos in vitro que emplearon el copolímero PVM/MA como principal principio activo del agente desensibilizante en forma de pasta dentífrica aplicada con cepillo y posterior inmersión en zumo de naranja (Liu y cols. 2011; Wang y cols. 2013). Los resultados se observaron a SEM y Wang, además, añade observación a IFM: microscopio de fluorescencia invertido que permite analizar el número de túbulos abiertos y ocluidos. FLÚOR Se incluyeron siete artículos sobre la acción del flúor, de los que cinco eran estudios clínicos basados en el estaño (dos utilizaban el fluoruro de estaño (Schiff y cols. 2005; He y cols. 2011a) y tres fluoruro sódico con cloruro de estaño (Ni y cols. 2010; Day y cols. 2010; He y cols. 2011b). Otros dos eran artículos con pasta dentífrica a base de fluoruro de sodio que observaban las muestras a SEM, en el que el primero utilizaba un modelo animal en rata (Pinto y cols. 2010) y el otro era un modelo in vitro (Prabhakar y cols. 2013).

DISCUSIÓN TRAS REVISAR LA LITERATURA EXISTENTE acerca del tratamiento ambulatorio de la SD, se observa que no existe un producto ideal. Esto queda demostrado en la práctica diaria, en la que los profesionales emplean una gran variedad de agentes desensibilizantes sin la seguridad de que dichos productos vayan a ser eficaces y sin saber justificar por qué administrar un producto y no otro. Este hecho queda reflejado en el estudio de CunhaCruz donde a través de una encuesta a 209 dentistas estadounidenses se valora cuáles son los agentes desensibilizantes administrados con mayor frecuencia. Lo más llamativo del artículo fue la gran variedad de métodos terapéuticos empleados, desde fluoruros, cambios en el cepillado y dieta hasta el empleo de láseres y técnicas adhesivas (Cunha-Cruz y cols. 2010). Para llevar a cabo esta revisión, a parte de que los estudios clínicos son los que más evidencia científica aportan, se han incluido artículos in vitro dado que son los únicos, hoy por hoy, que permiten conocer el mecanismo de acción de los productos desensibilizantes. Ningún estudio cumple totalmente los criterios expuestos por Gillam para los estudios clínicos de tratamientos de SD: número amplio de muestra, trabajar con estímulos umbrales, tratar de eliminar la valoración subjetiva del paciente (y el efecto Hawthorne) y tiempo de seguimiento mayor de doce semanas (Gillam y cols. 1997). Así, la primera limitación que se presenta a la hora de valorar los resultados de esta revisión es que la mayoría de los estudios clínicos basan sus resultados en mediciones de mejoría mediante escalas numéricas de dolor, como la escala VAS y la escala Schiff, que dependen de la respuesta subjetiva de los pacientes. Otra de las limitaciones de esta revisión es la falta de homogeneidad de la selección de las muestras de pacientes de los diferentes artículos, en que algunos autores incluían pacientes periodontales (Acharya y cols. 2013), otros sólo pacientes sanos (West y cols. 2013) y otros a pacientes a los que se les realizó un blanqueamiento previo (Thiesen y cols. 2013; Browning y cols. 2012). Finalmente, otra limitación que encontramos son los tiempos en que se realiza la medición de los resultados clínicos: hay autores que los valoran instantáneamente y otros lo hacen a los tres días, una, dos, cuatro y ocho semanas, lo que dificulta extraordinariamente la comparación entre los diferentes estudios. También constatar el alto riesgo de sesgo que presentan muchos de los artículos clínicos revisados que se han publicado en números especiales, dependientes de una casa comercial y con firmantes propios, tal como consta en las declaraciones de conflicto de intereses. Es por ello por lo que los artículos in vitro resultan imprescindibles para completar esta revisión. Estos estudios nos permiten conocer el mecanismo de acción de los productos desensibilizantes así como su efectividad en ocluir túbulos dentinarios de forma experimental, aunque sus resultados deben ser tomados con cautela por las dificultades inherentes siempre a la hora de extrapolar estos resultados a la práctica clínica.

Artículo de revisión

Periodoncia Clínica

2015 / 2

‘Hipersensibilidad Dentinaria y Cirugía Mucogingival‘

Figura 3 Imagen a microscopio electrónico de barrido de la dentina grabada con ácido ortofosfórico 30 segundos para simular una dentina sensible en los estudios in vitro a 3 000 aumentos (observación propia Dr. Gil Loscos).

Los métodos empleados para valorar los efectos selladores de la dentina expuesta son la máquina hidráulica de Pashley (permite analizar la permeabilidad de la dentina antes y después de aplicar el tratamiento desensibilizante y aporta mayor evidencia de la capacidad de sellado), la observación del depósito del producto sellador al SEM y el análisis cuantitativo y cualitativo de los componentes de la capa formada mediante el EDE. Los productos analizados in vitro deben ser sometidos a las condiciones que más se aproximen a las de la cavidad oral para que sus resultados se encuentren más cercanos a la realidad clínica. Condiciones como el cepillado y la erosión ácida son quizás las que más afectan a los tratamientos desensibilizantes y, por lo tanto, deberían ser incluidas en los estudios in vitro. En realidad, aportan poca evidencia artículos como el de Parkinson (Parkinson y cols. 2011), que obtienen buenos resultados tras la aplicación del producto desensibilizante, pero que no efectúa un lavado posterior con agua o saliva artificial de las muestras o los estudios donde no exponen los discos de dentina a ácidos (p.ej., ácido cítrico) (Figura 3) como el de Komabayashi (Komabayashi y cols. 2010). Para facilitar la comprensión de los resultados, se ha decidido agrupar los diferentes artículos incluidos en esta revisión, según el ingrediente activo del producto test estudiado, independientemente de la forma farmacéutica de aplicación, ya sea colutorio, gel o pasta dentífrica. No hemos encontrado en esta revisión metaanálisis que pudieran dar resultados de una alta evidencia científica sobre ninguno de los productos estudiados y sólo se han encontrado tres revisiones sistemáticas: La primera sobre arginina no aporta ninguna información interesante por valorar sólo dos artículos clínicos, de 243 pacientes en total, pero sin coincidencia en los tiempos de aplicación y ambos soportados por la casa comercial fabricante del producto, por lo que finalmente no fue incluida en esta revisión, aunque da idea de lo difícil que es comparar los resultados de los diversos estudios (Sharif y cols. 2013). La segunda sobre biocristales de fósforo, calcio y sodio valora más artículos (seis estudios) pero mezcla como controles diferentes pastas dentífricas con mecanismos de acción diversos y diferentes concentraciones de biocristales con lo que su valoración es dudosa (Endo y cols. 2013). La última sobre los oxalatos es la de mejor calidad y valora doce artículos con la conclusión de que su empleo no aporta beneficios en el tratamiento de la SD (Cunha-Cruz y cols. 2011).

Francisco José Gil y Cols.

Tratamientos de la hipersensibilidad dentinaria en el siglo XXI

Lo anterior condiciona otra de las limitaciones de los resultados de esta revisión: hay que considerar que la mayoría de los artículos, a la hora de comparar los resultados con un control positivo, suelen emplear un agente desensibilizante que tiene un mecanismo de acción diferente al del sellado dentinario, normalmente productos como el nitrato potásico o pastas a base de flúor, siendo muy difícil de encontrar, quizá por la novedad de estos productos, comparativas directas entre dos productos basados en la oclusión tubular (Cunha-Cruz y cols. 2011). En la revisión, el producto con más artículos clínicos indexados es la arginina. La arginina es una molécula que contiene numerosos átomos de nitrógeno, convirtiendo este aminoácido en una molécula catiónica con lo que tendrá alta afinidad por la dentina, ya que ésta tiene cargas negativas en su superficie (Markowitz y cols. 2013). En la mayoría de estudios clínicos a corto plazo, este producto muestra una reducción estadísticamente significativa de la SD en comparación con los productos de control (Ayad y cols. 2009; Docimo y cols. 2009; Schiff y cols. 2009). Sin embargo, no se pueden obtener conclusiones definitivas acerca de la eficacia de este producto desensibilizante ya que se deberían realizar más estudios con un período de seguimiento mayor. De todos estos estudios, sólo uno de los autores no considera que este producto consiga mejores resultados clínicos que la pasta control (West y cols. 2013). Gracias a los estudios in vitro, la mayoría de autores han observado una completa oclusión tubular por acúmulo de depósitos de carbonato cálcico (Elias y cols. 2013b; Davies y cols. 2011). No obstante, se observa que tras la exposición del producto a ácidos, la capa que inicialmente sella los túbulos dentinarios es parcial o totalmente eliminada (Eliades y cols. 2013; Seong y cols. 2013). Uno de los artículos revisados realiza un estudio clínico randomizado donde compara el grado de sellado tubular antes y después de la exposición ácida de la arginina comparado con el fosfosilicato de sodio y calcio. Este autor concluye que tras el primer día de aplicación de los productos, no había diferencias significativas entre ambos; en cambio a los cuatro días, el fosfosilicato de calcio y sodio consiguió una oclusión tubular significativamente mejor que los controles, a diferencia de la arginina (Davies y cols. 2011). El mecanismo de acción del fosfosilicato de calcio y sodio se basa en la atracción del producto por el colágeno dentinario. En el momento en que se une a la dentina y entra en contacto con la saliva, se van a liberar iones de sodio, calcio y fosfato y se produce un aumento del pH lo que va a facilitar la precipitación de una capa de hidroxicarbonato de apatita (capa similar a la hidroxiapatitia) aportando a la dentina una mayor resistencia mecánica y a ácidos (Layer y cols. 2011). Los estudios clínicos incluidos muestran una reducción significativa de la SD a las dos y las cuatro semanas de seguimiento (Norondejt y cols. 2010; Salian y cols. 2010; Tirapelli y cols. 2011). Sin embargo, en los estudios en los que examinan la efectividad del producto a más largo plazo (ocho y doce semanas), el alivio de la SD se equipara con el producto control. Todos ellos realizaron comparativas del fosfosilicato de sodio y calcio con un producto con diferente mecanismo de acción (nitrato potásico) (Sharma y cols. 2010; Acharya y cols. 2013). Los estudios in vitro confirman la oclusión tubular del producto (Figura 4) mediante el análisis de la permeabilidad dentinaria (máquina de Pashley) (Komabayashi y cols. 2010). Además, autores como Earl y Suge han analizado la composición química de la capa que ocluye los túbulos dentinarios, tras la observación al EDE, confirmando el precipitado del biocristal (Suge y cols. 2010; Earl y cols. 2011). También se ha destacado la microdureza superficial conseguida por este agente desensibilizante, gracias a la deposición de minerales más duros que la dentina (Parkinson y cols. 2011). Asimismo, se ha observado una liberación de calcio y fosfato que consigue mantener los efectos un mínimo de 24 horas tras su aplicación (Burwell y cols. 2010). En cuanto a la resistencia al ataque ácido, los artículos muestran una eliminación parcial del producto, quedando algunos depósitos minerales sobre la superficie dentinaria, evitando así la exposición completa de los túbulos (Wang y cols. 2010; Wang y cols. 2011). Existen pocos estudios publicados acerca del efecto de las nanopartículas de hidroxiapatita (n-HAP) en el alivio de la SD; además estos estudios son de baja relevancia científica y se emplean como investigaciones preliminares. En ellos se describe como gracias a su tamaño nano es capaz de introducirse en el interior de los túbulos dentinarios, consiguiendo un mayor grado de sellado tubular (Figura 5) y mineralización en comparación con otros productos desensibilizantes (Yuan y cols. 2012). Existen pocos estudios clínicos que contemplen la efectividad de este producto. Autores como Orsini y

Artículo de revisión

Figura 4 Imagen a microscopio electrónico de barrido de la dentina tratada in vitro con un biocristal de fosfosilicato de calcio y sodio (Novamin®) durante un minuto a 3 000 aumentos (observación Dra. Laura Camps).

Periodoncia Clínica

Figura 5 Imagen a microscopio electrónico de barrido de la dentina tratada in vitro con nanopartículas de Hidroxiapatita durante un minuto a 3 500 aumentos (observación Dr. Gil Loscos).

2015 / 2

‘Hipersensibilidad Dentinaria y Cirugía Mucogingival‘

Browning avalan su utilización, pero destacan que no existen diferencias significativas respecto a los productos control empleados (Orsini y cols. 2010; Browning y cols. 2012). Dos estudios in vitro incluidos combinan la n-HAP con péptido E8DS (Wang y cols. 2004) y cromo (Yuan y cols. 2012) favoreciendo la adhesión del producto a la dentina para conseguir una mayor resistencia a los ácidos. Además, se han incluido en esta revisión artículos que emplean productos naturales como el propóleo para el tratamiento de la SD. Con este producto, se pretende conseguir una capa de resina lo más homogénea posible que consiga ocluir los túbulos (Hongal y cols. 2004). Existen pocos artículos clínicos que estudien los productos naturales. Uno de los más representativos es el de Kumari, con un período de seguimiento de doce semanas. Éste emplea como pasta test un producto a base de hierbas medicinales combinado con nitrato potásico; esto nos dificulta conocer el efecto real del ingrediente a estudiar (Kumari y cols. 2013). En la misma línea, estudios in vitro como el de (Sales-Peres y cols. 2011) nos hacen cuestionar su eficacia, ya que al SEM se observa una oclusión parcial de los túbulos dentinarios, que se confirma con la baja reducción de la conductividad hidráulica en comparación con aquella conseguida por el barrillo dentinario (Sales-Peres y cols. 2011). El mecanismo de acción de los productos a base de estroncio continúa sin esclarecerse. Se ha observado que el producto se une a la dentina y produce una desmineralización acelerada de la matriz dentinaria consiguiendo el sellado de los túbulos dentinarios (Markowitz y cols. 1990). Los estudios clínicos revisados sobre el estroncio muestran una elevada efectividad en la reducción de la SD. Liu observa diferencias significativas a favor del producto estudiado, tras la aplicación tópica en clínica y a los tres días de cepillado (Liu y cols. 2012). Olley realiza un estudio in vitro donde los pacientes eran portadores de un aparato intraoral con discos de dentina. Tras el cepillado de éstos con las distintas pastas, se observó al SEM que los productos a base de estroncio conseguían un mayor número de túbulos ocluidos en comparación con los productos control (arginina, fluoruro de sodio y agua destilada). Una de las limitaciones del estudio es que durante el período en el que los pacientes llevaban el aparato intraoral (5 horas diarias) no podían comer, mascar chicle, beber ni fumar, siendo una situación difícil de que ocurra en la vida diaria (Olley y cols. 2012). En cuanto al mecanismo de acción de los productos a base de oxalatos, se ha reportado que actúan bloqueando los túbulos dentinarios debido a su capacidad de reaccionar con el calcio, formando cristales de oxalato cálcico en el interior de los túbulos (Sykes y cols. 2007). No se hallaron estudios clínicos en esta revisión y los dos estudios in vitro incluidos contrastan con las conclusiones de la revisión sistemática. El primer estudio in vitro, comparó el oxalato de potasio a distintas concentraciones y con diferentes tratamiento previos. La combinación que resultó ser más efectiva fue: EDTA 0,5 M (eliminación de barrillo dentinario), lavado con agua, aplicación de oxalato de potasio (3%, pH2,5) (Pereira y cols. 2005). Asimismo, Sharma y cols. 2013 observa el SEM como, tras el ataque ácido, los cristales de oxalato permanecieron en el interior de los túbulos (Sharma y cols. 2013). Sin embargo, la revisión sistemática de doce estudios clínicos controlados, concluyen que la evidencia actual no apoya el empleo de oxalatos para el tratamiento de la SD ya que los resultados no son estadísticamente significativos en favor de los oxalatos (Cunha-Cruz y cols. 2011). Sales-Peres realiza un estudio in vitro para comparar la efectividad del sulfato de hierro con el oxalato de potasio (3%) y el fluorfosfato acidulado (1,23%) (Sales-Peres y cols. 2011). Este estudio coincide con el artículo de Cunha-Cruz en el que observaron cierta reducción de la conductividad hidráulica sin haber diferencias significativas entre los tres productos. Sorprendentemente, el smear layer disminuyó en mayor medida la permeabilidad dentinaria comparado con los productos estudiados (Cunha-Cruz y cols. 2011). Otro de los productos recientemente comercializados para el tratamiento de la SD es el copolímero PVM/MA, el cual ha sido empleado durante años como adhesivo para las prótesis removibles. Ambos artículos incluidos in vitro comparan este producto con una pasta convencional con flúor (Liu y cols. 2011; Wang y cols. 2013). En ambos casos, tras el primer cepillado se consigue una oclusión tubular casi completa en comparación con el pobre sellado conseguido con la pasta con flúor. Los autores no observaron una gran disminución de la oclusión tubular tras la exposición a ácidos. 60

Francisco José Gil y Cols.

Tratamientos de la hipersensibilidad dentinaria en el siglo XXI

Curiosamente, uno de los productos sellantes de dentina del cual no hemos encontrado ningún artículo que lo haya empleado como producto test, aunque sí que se ha utilizado como control positivo del tratamiento de la SD, es el fosfato cálcico amorfo estabilizado con caseína (CPP-ACP). Este compuesto parece mantener una solución supersaturada de calcio y fosfato biodisponible, por lo que ha demostrado ser efectivo para el tratamiento de la SD (Gandolfi y cols. 2008). Sin embargo, Hongal observa que el CPP-ACP forma una capa cristalina con irregularidades dejando los túbulos parcialmente ocluidos, sin aclarar cómo de resistente es al ataque ácido (Hongal y cols. 2004). La utilización del flúor como tratamiento de la SD es objeto de discusión a lo largo del tiempo (Addy 2002) y los artículos in vitro que lo estudian en esta revisión muestran que su eficacia se aleja de los valores obtenidos por otros productos desensibilizantes (Rabhakar y cols. 2013). Su mecanismo de acción se basa en la oclusión tubular por precipitación de cristales de fluoruro cálcico, y observan que este producto consigue una oclusión parcial de los túbulos dentinarios, quedando la mayor parte del producto a nivel peritubular (Rabhakar y cols. 2013). Estos estudios no comprueban la resistencia del producto al ataque ácido. Sin embargo, Schiff en 2005 demuestra en un trabajo clínico la acción desensibilizante de una pasta dentífrica a base de fluoruro de estaño con hexametafosfato de sodio (Schiff y cols. 2005) y posteriormente He confirma este efecto en otro estudio clínico (He y cols. 2011a). No hay artículos recientes in vitro que confirmen la acción sellante del fluoruro de estaño, no obstante, el que el estaño fuera capaz de realizar esta acción sobre todo cuando está ionizado ha motivado la aparición de pastas a base de fluoruro de sodio con un excipiente a base de cloruro de estaño; que al usarse en boca se combinan dando fluoruro estañoso, que según los investigadores (Ni y cols. 2010; Day y cols. 2011; He y cols. 2011b) realiza la acción selladora de túbulos (Figura 6), con buenos resultados clínicos, aunque harían falta estudios que comprobaran su efecto in vitro. 61

Artículo de revisión

Figura 6 Imagen a microscopio electrónico de barrido de la dentina tratada in vitro con un dentífrico de fluoruro de estaño estabilizado durante un minuto de a 3 000 aumentos (observación Dr. Jorge Rodríguez de Guzmán).

Periodoncia Clínica

2015 / 2

‘Hipersensibilidad Dentinaria y Cirugía Mucogingival‘

CONCLUSIONES 1. Basándonos en los estudios clínicos encontrados, las pastas de biocristales de silicato, fósforo y calcio en mayor medida, arginina y fluoruro de estaño, parecen ser los productos que muestran los mejores resultados clínicos. Destacamos la rápida eficacia de los biocristales de silicato, fósforo y calcio frente a productos como el nitrato potásico. 2. En los estudios in vitro donde se evalúa la permeabilidad dentinaria mediante sistemas de filtración como el de Pashley, los productos que muestran una mayor reducción de la conductividad hidráulica son los biocristales de silicato, fósforo y calcio y la hidroxiapatita. 3. Los estudios in vitro demuestran que los biocristales de silicato, fósforo y calcio y la hidroxiapatita resisten mejor la exposición a ácidos. Estos resultados se confirman al SEM y con las técnicas accesorias empleadas. No obstante, nuestras conclusiones tienen una fiabilidad limitada, ya que han sido obtenidas a partir de productos de reciente aparición. Hay que tener en cuenta que hay pocos artículos para hacer esta valoración, por lo que sería deseable nuevos artículos independientes y con un mayor número de pacientes. También sería interesante realizar comparativas entre todos los productos existentes con el mismo mecanismo de acción, con el fin de obtener resultados más fiables.

RELEVANCIA CLÍNICA EN LA ACTUALIDAD, EXISTEN NUMEROSAS ALTERNATIVAS en el mercado para el tratamiento de la SD de forma ambulatoria. Estos productos desensibilizantes están avalados por diferentes publicaciones; sin embargo, hasta la fecha, el profesional no tiene información suficiente para poder prescribir el producto más adecuado para la situación concreta de cada paciente. Esta revisión trata de sintetizar el nivel de evidencia clínica que hay detrás de cada producto dentro de las limitaciones que presenta el que la mayoría de los productos selladores de dentina sean de una aparición relativamente reciente.

Francisco José Gil y Cols.

Tratamientos de la hipersensibilidad dentinaria en el siglo XXI

Artículo de revisión

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Acharya AB, Surve SM, Thakur SL. (2013) A clinical study of the effect of calcium sodium phosphosilicate on dentin hypersensitivity. Journal of Clinical and Experimental Dentistry 5, 18-22. Addy M. (2002) Dentine hypersensitivity: New perspectives on an old problem. International Dental Journal. 52 (Supl. 5), 367-75.

Eliades G, Mantzourani M, Labella R, Mutti B, Sharma D. (2013) Interactions of dentine desensitisers with human dentine: morphology and composition. Journal of Dentistry 41, 28-39.

Ayad F, Ayad N, Delgado E, Zhang YP, DeVizio W, Cummins D, Mateo LR. (2009) Comparing the efficacy in providing instant relief of dentin hypersensitivity of a new toothpaste containing 8.0% arginine, calcium carbonate, and 1450 ppm fluoride to a benchmark desensitizing toothpaste containing 2% potassium ion and 1450 ppm fluoride, and to a control toothpaste with 1450 ppm fluoride: a three-day clinical study in Mississauga, Canada. The Journal of Clinical Dentistry. 20, 115-22.

Elias Boneta AR, Galan Salas RM, Mateo LR, Stewart B, Mello S, Arvanitidou LS, Panagakos F, DeVizio W. (2013a) Efficacy of a mouthwash containing 0.8% arginine, PVM/MA copolymer, pyrophosphates, and 0.05% sodium fluoride compared to a commercial mouthwash containing 2.4% potassium nitrate and 0.022% sodium fluoride and a control mouthwash containing 0.05% sodium fluoride on dentine hypersensitivity: a six-week randomized clinical study. Journal of Dentistry 41 Supl. 1, S34-41.

Brännström M. (1992) Etiology of dentin hypersensitivity. Proceedings of the Finnish Dental Society 88 Supl. 1, 7-13.

Elias Boneta AR, Ramirez K, Naboa J, Mateo LR, Stewart B, Panagokos F, De Vizio W. (2013b) Efficacy in reducing dentine hypersensitivity of a regimen using a toothpaste containing 8% arginine and calcium carbonate, a mouthwash containing 0.8% arginine, pyrophosphate and PVM/MA copolymer and a toothbrush compared to potassium and negative control regimens: an eight-week randomized clinical trial. Journal of Dentistry 41 Supl. 1, S42-9.

Browning WD, Cho SD, Deschepper EJ. (2012) Effect of a nano-hydroxyapatite paste on bleachingrelated tooth sensitivity. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry 24, 268-76. Burwell A, Jennings D, Muscle D, Greenspan DC. (2010) Novamin and dentin hypersensitivity - in vitro evidence of efficacy. The Journal of Clinical Dentistry 21, 66-71. Cummins D. (2010) Recent advances in dentin hypersensitivity: clinically proven treatments for instant and lasting sensitivity relief. American Journal of Dentistry 23 Spec No A, 3A-13A. Cunha-Cruz J, Wataha JC, Zhou L, Manning W, Trantow M, Bettendorf MM, Heaton LJ, Berg J. (2010) Treating dentin hypersensitivity: therapeutic choices made by dentists of the Northwest PRECEDENT network. The Journal of the American Dental Association 141, 1097-105. Cunha-Cruz J, Stout JR, Heaton LJ, Wataha JC. Dentin hypersensitivity and oxalates: a systematic review. (2011) Journal of Dental Research 90, 304-10. Curtis AR, West NX, Su B. (2010) Synthesis of nanobioglass and formation of apatite rods to occlude exposed dentine tubules and eliminate hypersensitivity. Acta Biomaterialia 6, 3740-6. Davies M, Paice EM, Jones SB, Leary S, Curtis AR, West NX. (2011) Efficacy of desensitizing dentifrices to occlude dentinal tubules. European Journal of Oral Sciences 119, 497-503. Day T, Einwag J, Hermann JS, He T, Anastasia MK, Barker M, Zhang Y. (2010) A clinical assessment of the efficacy of a stannous-containing sodium fluoride dentifrice on dentinal hypersensitivity. The Journal of Contemporary Dental Practice 11, E001-8.

surface layers formed on dentin following treatment with a fluoridated toothpaste containing NovaMin. The Journal of Clinical Dentistry 22, 68-73.

Endo H, Kawamoto R, Takahashi F, Takenaka H, Yoshida F, Nojiri K, Takamizawa T, Miyazaki M. (2013) Evaluation of a calcium phosphate desensitizer using an ultrasonic device. Dental Materials Journal 32, 456-61. Fu Y, Li X, Que K, Wang M, Hu D, Mateo LR, DeVizio W, Zhang YP. (2010) Instant dentin hypersensitivity relief of a new desensitizing dentifrice containing 8.0% arginine, a high cleaning calcium carbonate system and 1450ppm fluoride: a 3-day clinical study in Chengdu, China. American Journal of Dentistry 23 Sp Is A, 20A-7A. Gandolfi MG, Silvia F, Pashley DH, Gasparotto G, Carlo P. (2008) Calcium silicate coating derived from Portland cement as treatment for hypersensitive dentine. Journal of Dentistry 36, 565-78. Gendreau L, Barlow AP, Mason SC. (2011) Overview of the clinical evidence for the use of NovaMin in providing relief from the pain of dentin hypersensitivity. The Journal of Clinical Dentistry 22, 90-5. Gillam DG. (1997) Clinical trial desingns for testing of products for dentine hypersensitivity - A review. The Journal of the Western Society of Periodontology / Periodontal Abstracts 45, 37-46. He T, Barker ML, Qaqish J, Sharma N. (2011a) Fast onset sensitivity relief of a 0.454% stannous fluoride dentifrice. The Journal of Clinical Dentistry 22, 46-50.

Docimo R, Montesani L, Maturo P, Costacurta M, Bartolino M, Zhang YP, DeVizio W, Delgado E, Cummins D, Dibart S, Mateo LR. (2009) Comparing the efficacy in reducing dentin hypersensitivity of a new toothpaste containing 8.0% arginine, calcium carbonate, and 1450 ppm fluoride to a benchmark commercial desensitizing toothpaste containing 2% potassium ion: an eight-week clinical study in Rome, Italy The Journal of Clinical Dentistry 20, 137-44.

He T, Cheng R, Biesbrock AR, Chang A, Sun L. (2011b) Rapid Desensitizing efficacy of a stannouscontaining sodium fluoride dentifrice The Journal of Clinical Dentistry 22, 40-45.

Dong Z, Chang J, Deng Y, Joiner A. (2011) Tricalcium silicate induced mineralization for occlusion of dentinal tubules. Australian Dental Journal 56, 175-80.

Hongal S, Torwane NA, Goel P, Chandrashekar B. (2014) The effect of 30% ethanolic extract of Indian propolis on replica of human dentin compared against commercially available desensitizing agent: A methodological SEM study in vitro. Pharmacognosy Research 6, 113-9.

Earl JS, Topping N, Elle J, Langford RM, Greenspan DC. (2011) Physical and chemical characterization of the

Hongal S, Torwane NA, Goel P, Chandrashekar B. (2004) The effect of 30% ethanolic extract of Indian propolis on replica of human dentin compared against commercially available desensitizing agent: A methodological SEM study in vitro. Pharmacognosy Research 6, 113-9.

Joshi S, Gowda AS, Joshi C. (2013) Comparative evaluation of NovaMin desensitizer and Gluma desensitizer on dentinal tubule occlusion: a scanning electron microscopic study. Journal of Periodontal & Implant Science 43, 269-75. Kakodkar G, Lavania A, Ataide Ide N. (2013) An In vitro SEM Study on the Effect of Bleaching Gel Enriched with NovaMin on Whitening of Teeth and Dentinal Tubule Occlusion. Journal of Clinical and Diagnostic Research 7, 3032-5. Komabayashi T, Imai Y, Ahn C, Chow LC, Takagi S. (2010) Dentin permeability reduction by a sequential application of calcium and fluoridephosphate solutions Journal of Dentistry 38, 73641. Kumari M, Naik SB, Rao NS, Martande SS, Pradeep AR. (2013) Clinical efficacy of a herbal dentifrice on dentinal hypersensitivity: a randomized controlled clinical trial. Australian Dental Journal 58, 483-90. La Torre G, Greenspan DC. (2010) The role of ionic release from Novamin (calcium sodium phosphosilicate) in tubule occlusion: an exploratory in vitro study using radio-labeled isotopes. The Journal of Clinical Dentistry 21, 72-6. Lavender SA, Petrou I, Heu R, Stranick MA, Cummins D, Kilpatrick-Liverman L, Sullivan RJ, Santarpia RP. (2010) Mode of action studies on a new desensitizing dentifrice containing 8.0% arginine, a high cleaning calcium carbonate system and 1450 ppm fluoride. American Journal of Dentistry 23 Spec No A, 14A-19A. Layer TM. (2011) Development of a fluoridated, dailyuse toothpaste containing NovaMin technology for the treatment of dentin hypersensitivity. The Journal of Clinical Dentistry 22, 59-61. Lee BS, Kang SH, Wang YL, Lin FH, Lin CP. (2007) In vitro study of dentinal tubule occlusion with sol-gel DP-bioglass for treatment of dentin hypersensitivity. Dental Materials Journal 26, 5261. Lee SY, Kwon HK, Kim BI. (2008) Effect of dentinal tubule occlusion by dentifrice containing nanocarbonate apatite. Journal of Oral Rehabilitation 35, 847-53. Liu X, Barnes V, DeVizio W, Yang H, Malmstrom H, Ren Y. (2012) Effects of dentin tubule occlusion by dentifrice containing a PVM/MA bioadhesive copolymer in a silica base. Journal of Dentistry 39, 293-301. Markowitz K. Kim S. (1990) Experimental studies of dentinal desensitizing agents. Dental Clinics of North America 34, 491-501. Markowitz K. (2013) A new treatment alternative for sensitive teeth: a desensitizing oral rinse. Journal of Dentistry 41 Supl. 1, S1-11. Mello SV, Arvanitidou E, Stranick MA, Santana R, Kutes Y, Huey B. (2013a) Mode of action studies of a new desensitizing mouthwash containing 0.8% arginine, PVM/MA copolymer, pyrophosphates, and 0.05% sodium fluoride. Journal of Dentistry 41 Supl. 1, S12-9. Mello SV, Arvanitidou E, Vandeven M. (2013b) The development of a new desensitising mouthwash containing arginine, PVM/MA copolymer, pyrophosphates, and sodium fluoride--a hydraulic conductance study. Journal of Dentistry 41 Supl. 1, S20-5. Mitchell JC, Musanje L, Ferracane JL. (2011) Biomimetic dentin desensitizer based on nanostructured bioactive glass. Dental Materials 27, 386-93.

Periodoncia Clínica

Narongdej T, Sakoolnamarka R, Boonroung T. (2010) The effectiveness of a calcium sodium phosphosilicate desensitizer in reducing cervical dentin hypersensitivity: a pilot study. The Journal of the American Dental Association 141, 995-9. Nathoo S, Delgado E, Zhang YP, DeVizio W, Cummins D, Mateo LR. (2009) Comparing the efficacy in providing instant relief of dentin hypersensitivity of a new toothpaste containing 8.0% arginine, calcium carbonate, and 1450 ppm fluoride relative to a benchmark desensitizing toothpaste containing 2% potassium ion and 1450 ppm fluoride, and to a control toothpaste with 1450 ppm fluoride: a three-day clinical study in New Jersey, USA. The Journal of Clinical Dentistry 20 Spec Iss, 123-30. Ni LX, He T, Chang A, Sun L. (2010) The desensitizing efficacy of a novel stannous-containing sodium fluoride dentifrice: an 8-week randomized and controlled clinical trial. American Journal of Dentistry 23, 17B-20B. Olley RC, Pilecki P, Hughes N, Jeffery P, Austin RS, Moazzez R, Bartlett D. (2012) An in situ study investigating dentine tubule occlusion of dentifrices following acid challenge. Journal of Dentistry 40, 585-93. Orsini G, Procaccini M, Manzoli L, Giuliodori F, Lorenzini A, Putignano A. (2010) A doubleblind randomized-controlled trial comparing the desensitizing efficacy of a new dentifrice containing carbonate/ hydroxyapatite nanocrystals and a sodium fluoride/ potassium nitrate dentifrice. Journal of Clinical Periodontology 37, 510-7. Parkinson CR, Willson RJ. (2011) A comparative in vitro study investigating the occlusion and mineralization properties of commercial toothpastes in a four-day dentin disc model. The Journal of Clinical Dentistry 22, 74-81. Pereira JC, Segala AD, Gillam DG. (2005) Effect of desensitizing agents on the hydraulic conductance of human dentin subjected to different surface pre-treatments-an in vitro study. Dental Materials 21, 129-38. Pinto SC, Pochapski MT, Wambier DS, Pilatti GL, Santos FA. (2010) In vitro and in vivo analyses of the effects of desensitizing agents on dentin permeability and dentinal tubule occlusion. Journal of Oral Science. 52, 23-32. Pinto SC, Silveira CM, Pochapski MT, Pilatt GL, Santos FA. (2012) Effect of desensitizing toothpastes on dentin. Brazilian Oral Research 26, 410-7. Pradeep AR, Sharma A. (2010) Comparison of clinical efficacy of a dentifrice containing calcium sodium phosphosilicate to a dentifrice containing potassium nitrate and to a placebo on dentinal hypersensitivity: a randomized clinical trial. Journal of Periodontology. 81, 1167-73. Que K, Fu Y, Lin L, Hu D, Zhang YP, Panagakos FT, DeVizio W, Mateo LR. (2010) Dentin hypersensitivity reduction of a new toothpaste containing 8.0% arginine and 1450 ppm fluoride: An 8-week clinical study on Chinese adults. American Journal of Dentistry 23 Sp Is A, 28A-35A

2015 / 2

‘Hipersensibilidad Dentinaria y Cirugía Mucogingival’

Rabhakar AR, Manojkumar AJ, Basappa N.(2013) In vitro remineralization of enamel subsurface lesions and assessment of dentine tubule occlusion from NaF dentifrices with and without calcium. Journal of the Indian Society of Pedodontics and Preventive Dentistry. 31, 29-35. Sales-Peres SH, Carvalho FN, Marsicano JA, Mattos MC, Pereira JC, Forim MR, Silva MF. (2011) Effect of propolis gel on the in vitro reduction of dentin permeability. Journal of Applied Oral Science 22, 198-202. Sales-Peres SH, Reinato JV, Sales-Peres AC, Marsicano JA. (2011) Effect of iron gel on dentin permeability. Brazilian Dental Journal 22, 198-202. Salian S, Thakur S, Kulkarni S, LaTorre G. (2010) A randomized controlled clinical study evaluating the efficacy of two desensitizing dentifrices. The Journal of Clinical Dentistry 21, 82-7. Sharif MO, Iram S, Brunton PA. (2013) Effectiveness of arginine-containing toothpastes in treating dentine hypersensitivity: a systematic review Journal of Dentistry 41, 483-92. Schiff T, Saletta L, Baker RA, Winston JL, He T. (2005) Desensitizing effect of stabilized stannous fluoride/sodium hexametaphosphate dentifrice. Compendium of Continuing Education in Dentistry 26, 35-40. Schiff T, Delgado E, Zhang YP, DeVizio W, Cummins D, Mateo LR. (2009) The clinical effect of a single direct topical application of a dentifrice containing 8.0% arginine, calcium carbonate, and 1450 ppm fluoride on dentin hypersensitivity: the use of a cotton swab applicator versus the use of a fingertip. The Journal of Clinical Dentistry 20 Spec Iss, 131-6. Schiff T, Mateo LR, Delgado E, Cummins D, Zhang YP, DeVizio W. (2011) Clinical efficacy in reducing dentin hypersensitivity of a dentifrice containing 8.0% arginine, calcium carbonate, and 1450 ppm fluoride compared to a dentifrice containing 8% strontium acetate and 1040 ppm fluoride under consumer usage conditions before and after switch-over The Journal of Clinical Dentistry 22 (Spec Iss), 128-38. Seong J, Macdonald E, Newcombe RG, Davies M, Jones SB, Johnson S, West NX. (2013) In situ randomised trial to investigate the occluding properties of two desensitising toothpastes on dentine after subsequent acid challenge. Clinical Oral Investigations 17, 195-203. Sharma N, Roy S, Kakar A, Greenspan DC, Scott R. (2010) A clinical study comparing oral formulations containing 7.5% calcium sodium phosphosilicate (Novamin), 5% potassium nitrate, and 0.4% stannous fluoride for the management of dentin hypersensitivity The Journal of Clinical Dentistry 21 (Spec Iss), 88-92. Sharma D, Hong CX, Heipp PS. (2013) A novel potassium oxalate-containing tooth-desensitising mouthrinse: a comparative in vitro study. Journal of Dentistry 41, 18-27. Sykes LM. (2007) Dentine hypersensitivity: a review of its aetiology pathogenesis and management. Journal of the South African Dental Association 62, 066-71.

Suge T, Kawasaki A, Ishikawa K, Matsuo T, Ebisu S. (2010) Effects of ammonium hexafluorosilicate concentration on dentin tubule occlusion and composition of the precipitate Dental Materials 26, 29-34. Thiesen CH, Rodrigues Filho R, Prates LH, Sartori N. (2013) The influence of desensitizing dentifrices on pain induced by in-office bleaching. Brazilian Oral Research 27, 517-23. Tian L, Peng C, Shi Y, Guo X, Zhong B, Qi J, Wang G, Cai Q, Cui F. (2014) Effect of mesoporous silica nanoparticles on dentinal tubule occlusion: an in vitro study using SEM and image analysis. Dental Materials Journal 33, 125-32. Tirapelli C, Panzeri H, Lara EHG, Soares RG, Peitl O, Zanotto ED. (2011) The effect of a novel crystallised bioactive glass-ceramic powder on dentine hypersensitivity: a long-term clinical study Journal of Oral Rehabilitation 38, 253-62. Torwane NA, Hongal S, Goel P, B R C, Jain M, Saxena E, Gouraha A, Yadav S. (2013) Effect of two desensitizing agents in reducing dentin hypersensitivity: an in-vivo comparative clinical trial. Journal of Clinical and Diagnostic Research 7, 2042-46. Wang Q, Kang Y, Barnes V, DeVizio W, Kashi A, Ren YF. (2013) Dentin tubule occlusion and erosion protection effects of dentifrice containing bioadhesive PVM/MA copolymers. Clinical Oral Investigations 17, 775-83. Wang R, Wang Q, Wang X, Tian L, Liu H, Zhao M, Peng C, Cai Q, Shi Y. (2004) Enhancement of nano-hydroxyapatite bonding to dentin through a collagen/calcium dual affinitive peptide for dentinal tubule occlusion. Journal of Biomaterials Applications 6, 268-77. Wang Z, Jiang T, Sauro S, Pashley DH, Toledano M, Osorio R, Liang S, Xing W, Sa Y, Wang Y. (2011) The dentine remineralization activity of a desensitizing bioactive glass-containing toothpaste: an in vitro study. Australian Dental Journal 56, 372-81. Wang Z, Sa Y, Sauro S, Chen H, Xing W, Ma X, Jiang T, Wang Y. (2010) Effect of desensitising toothpastes on dentinal tubule occlusion: a dentine permeability measurement and SEM in vitro study. Journal of Dentistry 38, 400-10. West NX, Macdonald EL, Jones SB, Claydon NC, Hughes N, Jeffery P. (2011) Randomized in situ clinical study comparing the ability of two new desensitizing toothpaste technologies to occlude patent dentin tubules. The Journal of Clinical Dentistry 22, 82-9. West N, Newcombe RG, Hughes N, Mason S, Maggio B, Sufi F, Claydon N. (2013) A 3-day randomised clinical study investigating the efficacy of two toothpastes, designed to occlude dentine tubules, for the treatment of dentine hypersensitivity. Journal of Dentistry 41, 187-94. Yuan P, Shen X, Liu J, Hou Y, Zhu M, Huang J, Xu P. (2012) Effects of dentifrice containing hydroxyapatite on dentinal tubule occlusion and aqueous hexavalent chromium cations sorption: a preliminary study. PLoS One 7, 1-8.

Artículo de revisión

TRATAMIENTOS DE LA HIPERSENSIBILIDAD DENTINARIA BASADOS EN BLOQUEAR LA CONDUCCIÓN NERVIOSA. TRATAMIENTOS DE USO EN CASA. SUSANA CUESTA FRECHOSO, NÉSTOR JIMÉNEZ, ÁNGEL LÓPEZ Y ALBERTO SICILIA. Susana Cuesta Frechoso1, Néstor Jiménez2, Ángel López2, Alberto Sicilia3 1. Profesora asociada de Periodoncia, Universidad de Oviedo. 2. Alumno del Máster de Periodoncia, Universidad de Oviedo. 3. Profesor titular de Periodoncia, Universidad de Oviedo.

Correspondencia a: Susana Cuesta Frechoso scuesta@periodontia.es

RESUMEN LA HIPERSENSIBILIDAD DENTINARIA (HD) es un proceso doloroso que suele ser motivo frecuente de consulta dental. Dentro de los tratamientos disponibles existen productos de uso en casa por parte del paciente basados en bloquear la conducción nerviosa, siendo el nitrato potásico el más usado. Se realizó una búsqueda bibliográfica a través de MEDLINE, PUBMED y THE COCHRANE LIBRARY desde enero de 2004 hasta julio de 2014 considerando sólo los artículos escritos en inglés. Para ser incluido en este análisis, los estudios debían ser controlados, aleatorizados, a doble ciego, aportando información sobre los productos desensibilizantes cuyo mecanismo de acción es el bloqueo nervioso. Se seleccionaron cinco artículos a partir de 776 títulos comprobando la validez de los mismos mediante el cumplimiento de unos criterios de inclusión preestablecidos. De ellos, cuatro fueron estudios clínicos aleatorizados y uno un metaanálisis que incluye seis ensayos clínicos aleatorizados. Se encontraron diferencias significativas ante estímulos de frío y aire, pero no en la valoración subjetiva del paciente.

Susana Cuesta Frechoso

Néstor Jiménez

Ángel López

Alberto Sicilia

Susana Cuesta Frechoso y Cols.

Tratamientos de la hipersensibilidad dentinaria basados en bloquear la conducción nerviosa. Tratamientos de uso en casa.

Artículo de revisión

INTRODUCCIÓN LA HIPERSENSIBILIDAD DENTINARIA (HD) se define como un dolor corto y agudo que se origina en la dentina expuesta en respuesta a estímulos típicamente térmicos, evaporativos, táctiles, osmóticos o químicos que no pueden ser atribuidos a ninguna otra forma de patología o defecto dental (Holland y cols. 1997; Addy M. 2002). A lo largo del tiempo se han desarrollado diferentes hipótesis sobre el mecanismo etiopatogénico de la HD, siendo la teoría hidrodinámica (Bränström 1963) la más aceptada hasta este momento. En cuanto a su tratamiento, también con los años han aparecido numerosos, tanto de aplicación en clínica por parte de profesionales como de autoaplicación por parte del paciente, con resultados variables (Addy y cols. 1983; Kanapka JA 1990; Yates y cols. 1998; Dababneh y cols.1999; Cuesta Frechoso y cols. 2003; Yates y cols. 2004; Walters PA. 2005; Sicilia y cols. 2009; Pradeep y cols. 2010; Cunha-Cruz y cols. 2011; Talioti y cols. 2014), pero no ha sido posible alcanzar un consenso para determinar qué tratamiento desensibilizante representaría el gold standard (Pradeep y cols. 2010). En los tratamientos de aplicación ambulatoria existen dos niveles de actuación: por un lado, están los productos que interfieren con la transmisión del estímulo doloroso a nivel de las fibras A-delta alrededor del odontoblasto (sales de potasio) y por otro los que ejercen un efecto de bloqueo sobre los túbulos dentinarios abiertos (estroncio, oxalatos o agentes fluorados). Dentro de los tratamientos basados en bloquear la conducción nerviosa, el nitrato potásico es el agente desensibilizante más usado, aunque también existen el cloruro potásico y el citrato potásico. El mecanismo de acción del nitrato potásico parece ser por tanto de tipo neural (Pashley DH 1986). El catión potasio, que es su parte activa, tiende a concentrarse en el interior de los túbulos, provocando una despolarización de la membrana celular de la terminación nerviosa, lo que disminuye su excitabilidad (Pashley y cols. 1984). Los iones de potasio pasan fácilmente a través del esmalte y de la dentina hacia la pulpa en pocos minutos (Hodosh M.1974; Markowitz K. 1993), por eso parece ser un rápido agente desensibilizante (Figuras 1.1-1.2-1.3-1.4-1.5-1.6), aunque su alta solubilidad podría impedir un efecto a largo plazo (Addy M. 2002) (Figura 2). Varios estudios clínicos han avalado la efectividad del nitrato potásico en diferentes presentaciones comerciales y a diferentes concentraciones (Hodosh M.1974; Echeverría y cols. 1991; Sicilia y cols 1996; Sowinski y cols. 2001; Cuesta Frechoso y cols. 2003). Un factor clave en la calidad de los estudios sobre HD es la duración de los mismos, que debería de ser al menos de ocho semanas (Holland y cols.1997) o de doce semanas (Guillam DG.1997) para considerarlos apropiados, aunque la duración dependerá del mecanismo de acción del producto desensibilizante. Hay evidencia basada en experimentos de excitabilidad nerviosa que indica que los efectos inducidos por las sales de potasio son reversibles y transitorios (Pradeep y cols. 2010), por lo que estudios a corto plazo pueden no ser adecuados para su evaluación. La justificación de esta revisión viene planteada por la escasez de información profesional basada en evidencia científica acerca del producto aplicado o recetado, sin saber el alcance de la efectividad del mismo, ya que no existe un producto que se considere el gold standard en el tratamiento de la HD. El objetivo, por tanto, es evaluar según la evidencia científica disponible la eficacia de los tratamientos basados en bloquear la conducción nerviosa en la reducción de la HD.

Figura 2 Resultados de la microscopía confocal con fluorescencia de la penetración de nitrato potásico en forma de colutorio (cortesía del Dr. Gil Loscos).

Figuras 1.1-1.2-1.3-1.4-1.5-1.6 Fluorescencia de la secuencia de penetración de nitrato potásico en forma de pasta dentífrica (cortesía del Dr. Gil Loscos).

Periodoncia Clínica

2015 / 2

‘Hipersensibilidad Dentinaria y Cirugía Mucogingival‘

METODOLOGIA SE REALIZÓ UNA BÚSQUEDA ELECTRÓNICA en la base de datos MEDLINE, PUBMED y THE COCHRANE LIBRARY para seleccionar artículos publicados desde enero de 2004 hasta julio de 2014 considerando sólo los artículos escritos en inglés. Las palabras clave utilizadas en la búsqueda fueron: “dentin hypersensitivity”, “dentin sensitivity”, “potassium ion” “potassium nitrate”, “potassium citrate”, “potassium chloride”, “clinical trials”, “systematic review” usando los operadores AND y OR. Se realizó también una búsqueda manual en revistas científicas relevantes. Todos los estudios identificados como potencialmente elegibles fueron evaluados de forma independiente por dos de los autores verificando que cumplían los siguientes CRITERIOS DE INCLUSIÓN para la revisión: Tipo de estudio: Ensayos clínicos controlados randomizados a doble ciego, metaanálisis, revisiones sistemáticas y estudios in vitro que evalúan la eficacia de sales potásicas como producto test frente a un control negativo y/o frente a un control activo con una duración del estudio de al menos seis semanas. Tipo de participantes: Individuos de ambos sexos sistémicamente sanos y mayores de 18 años que en la valoración clínica basal presenten HD como mínimo en una pieza dentaria. Todos los pacientes deben de tener un grado de HD en el diente estudiado igual o superior a 2 en la escala VRS (verbal rating scale) tras la estimulación del frío. Los pacientes NO deben presentar en el diente a estudio: caries o restauración, sobrecarga oclusal, cirugía periodontal en los últimos tres meses, tratamiento con cualquier producto desensibilizante durante los treinta días previos al control basal. La unidad de estudio analizada podría ser diente o paciente. Tipo de variables estudiadas: Los estudios seleccionados deben incluir al menos mediciones de HD tras la aplicación del estímulo térmico/evaporativo con datos para el análisis estadístico.

RESULTADOS LA BÚSQUEDA INICIAL PROPORCIONÓ UN TOTAL DE 776 REFERENCIAS de artículos. Tras revisar los títulos se seleccionaron 129 resúmenes, de los que se obtuvieron cuarenta artículos de texto completo. Una vez leído el texto completo se incluyeron en la revisión cinco artículos de los cuales uno era un metaanálisis (Figura 3). Los artículos de la búsqueda manual coincidieron con los de la búsqueda electrónica (Tabla 1). El metaanálisis encontrado (Poulsen y cols. 2006) analizaba seis ensayos controlados aleatorizados publicados entre los años 1994 y 2000 (Nagata y cols. 1994; Schiff y cols. 1994; Silverman y cols. 1996; Schiff y cols. 1998; Schiff y cols. 2000; Sowinski y cols. 2000), comparando la eficacia del potasio que contienen determinadas pastas de dientes con dentífricos de control frente a la reducción de la HD, empleando estímulos térmicos, táctiles y valoración subjetiva.

776

títulos

129

resúmenes

Figura 3 Diagrama de búsqueda bibliográfica.

artículos completos

776

estudios incluidos

Susana Cuesta Frechoso y Cols.

Tratamientos de la hipersensibilidad dentinaria basados en bloquear la conducción nerviosa. Tratamientos de uso en casa.

Artículo de revisión

Tabla 1. Artículos incluidos. AUTORES

Wara-Aswapati y cols. (2005)

Poulsen y cols. (2006)

Kakar y cols. (2013)

Sowinsky y cols. (2013)

Veitz-Keenan y cols. (2013)

TIPO DE ESTUDIO

CRDC

Metaanálisis

CRDC

TAMAÑO MUESTRAL

PRODUCTO TEST

PRODUCTO CONTROL

METODOLOGÍA

RESULTADOS

dentífrico Mayor reducción de HD Dentífrico nitrato comercial: nitrato Cepillado 2 veces al día / 2 min con nitrato potásico en potásico 5%+ potásico 5% + Exámenes: Basal- 4ªsemanacomparación con los dos 102 pacientes fluoruro sódico fluoruro sódico 0,76%. 12 semana Estímulos: Táctil, grupos control a las 4 semanas 0,76%+0,3% dentífrico control: térmico (chorro de aire) de tratamiento (al estímulo triclosan fluoruro sódico 0,76%. térmico).

6 estudios

85 pacientes

100 pacientes

293 pacientes

Dentífrico nitrato potásico 5%

dentífrico comercial: potasio + flúor dentífrico control: fluoruro sódico + sílice

Criterios de inclusión: dentífrico potasio vs. placebo o no tratamiento adultos sanos mayores de 18 años, estudios controlados aleatorizados con > 6 semanas duración. Búsqueda electrónica: MEDLINE, COCHRANE, CENTRAL 2 revisores.

No hay evidencia clara que apoye el uso del nitrato potásico en el tratamiento de la HD.

Dentífrico nitrato dentífrico comercial: potásico 5%+ 1000ppm monoflúor 1000 ppm monoflúor fosfato sódico fosfato sódico

Mayor reducción de HD Cepillado 2 veces/día con nitrato potásico en Exámenes: Basal-4ª semanacomparación con control en 8ª semana estímulos: Táctil todas las visitas. No existen (sonda Yeaple y Jay), térmico, diferencias significativas entre grupos (tanto al estímulo táctil VAS. como térmico).

Dentífrico nitrato dentífrico potásico 5% + 1000 comercial: ppm monoflúor 1000 ppm monoflúor fosfato sódico fosfato sódico

Mayor reducción de HD después de 4 y 8 semanas de tratamiento con dentífrico Cepillado 2 veces/día test respecto al control (tanto Exámenes: Basal-4ª semanaestímulo táctil con sondas 8ª semana estímulos: Táctil Yeaple y Jay como térmico). (sonda Yeaple y Jay), térmico, Evaluación clínica de Sonda VAS Jay (baja variabilidad interexaminador con diferencias no significativas).

Dentífrico nitrato potásico 5% + fluoruro sódico 0,2%

Exámenes: Basal- 1 mes-3 mes-6 meses estímulo: Chorro de aire calibrado en velocidad

Restauración composite / Sellador

En los seis estudios, el dentífrico experimental contenía 5% de nitrato potásico mientras que los dentífricos control carecían de dicho agente desensibilizante. En los resultados del metaanálisis, la reducción de la HD a la estimulación térmica mostró una diferencia de medias estandarizada de –1,25 (IC del 95%: –1,65 a –0,851) a favor del grupo test (nitrato potásico). No hubo evidencia de diferencias basales para cualquiera de los cinco estudios incluidos en el metaanálisis ante estímulo táctil medido por el método de variable continua. La diferencia de medias estandarizada de seis a ocho semanas fue de 1,19 (IC del 95%: 0,79 a 1,59), lo que indica que la pasta de dientes experimental reduce la HD. El metaanálisis de los tres estudios que medían valoraciones subjetivas dio lugar a una diferencia de medias estandarizada de –0,67 (IC del 95%: –1,44 a 0,10) sin detectar diferencias significativas entre las valoraciones subjetivas. El resto de los artículos seleccionados fueron estudios clínicos randomizados a doble ciego: En el estudio de Wara-aswapati y cols. (2005) se investigó el efecto de un nuevo dentífrico que se compone de 5% nitrato potásico, 0,3% triclosán y 0,76% monoflúor fosfato de sodio respecto a la salud oral, formación de placa e hipersensiblilidad dentinaria. A la estimulación térmica mediante jeringa de aire, el porcentaje de reducción disminuye de forma brusca hasta la cuarta semana donde permanece estable hasta el final del estudio (semana doce), mientras que en el grupo control y placebo la reducción va lentamente desde las mediciones basales hasta la duodécima semana, aunque no existen diferencias significativas.

Los tres tratamientos reducen de forma significativa la HD, aunque es mayor en los grupos de Restauración y Sellador que en el grupo de nitrato potásico.

Periodoncia Clínica

2015 / 2

‘Hipersensibilidad Dentinaria y Cirugía Mucogingival‘

Tabla 2. Descripción de estudios seleccionados. AUTOR

AÑO

n basal

n final

% cumplimiento

tipo estudio

unidad

grupos

controlnegativo

producto TEST

tiempo

nº aplicaciones

KAKAR

2013

100

85%

Paralelo

paciente

dentífrico

NAGATA

1994

153

100%

Paralelo

diente

placebo

dentífrico

1 min

SCHIFF (A)

1994

97%

Paralelo

paciente

placebo

dentífrico

1 min

SCHIFF (B)

1998

81%

Paralelo

paciente

placebo

dentífrico

1 min

SCHIFF (C)

2000

120

100%

Paralelo

paciente

dentífrico

1 min

SILVERMAN

1996

230

220

96%

Paralelo

paciente

placebo

dentífrico

30 seg

SOWINSKI

2000

109

102

94%

Paralelo

paciente

dentífrico

1 min

SOWINSKI

2013

100

100%

Paralelo

paciente

dentífrico

VEITZKEENAN

2013

304

293

96%

Paralelo

paciente

dentífrico

WARAASWAPATI

2005

102

100%

Paralelo

paciente

dentífrico

2 min

visitas semanas

ND: No Disponible

Tabla 3. Estímulos y escalas empleados.

AUTOR

AÑO

edad

rango

tto perio

escala pres mm

VAS

estímulos verbal

aire

presión Yeaple

sí

sí (sonda Yeaple y sonda Jay)

sí

Yeaple

sí

ºC

KAKAR

2013

33,9

18-48

NAGATA

1994

29-63

SCHIFF (A)

1994

37,5

20-60

SCHIFF (B)

1998

18-61

sí

SCHIFF (C)

2000

sí

SILVERMAN

1996

SOWINSKI

2000

19-66

sí

SOWINSKI

2013

33,75

18-48

sí

VEITZKEENAN

2013

45,9

sí

WARAASWAPATI

2005

35,7

21-59

sí

ND: No disponible

sí

sí (sonda Yeaple y sonda Jay)

sí

sí sí

sí

sí sí

tactil térmico subjectiva sonda

sí

Susana Cuesta Frechoso y Cols.

Tratamientos de la hipersensibilidad dentinaria basados en bloquear la conducción nerviosa. Tratamientos de uso en casa.

Artículo de revisión

Tabla 4. Resultados en porcentaje de reducción (basal-final) para AIRE TÉRMICO. ESTÍMULO AIRE-TÉRMICO Autor

CONTROL-NEGATIVO

Año Grupos Producto INTER Control % Reducción intra

Nitrato potásico 5%

80,20%

0,00%

Nitrato potásico 5% + fluoruro sódico

60,90%

39,10%

Nitrato potásico 5% + monoflúor fosfato sódico

86,40%

30,40%

Nitrato potásico 5% + fluoruro estañoso Nitrato potásico 5% + fluoruro sódico Fluoruro sódico + silice Nitrato potásico 5% + fluoruro sódico Nitrato potásico 5% 10% cloruro de estroncio Nitrato potásico 5% + fluoruro estañoso Nitrato potásico 5% + fluoruro sódico Fluoruro sódico + sílice

84,60% 41,40% 24,40% 48% 54% 36,40% 84,20% 42,90% 19,00%

dentífrico

NAGATA

1994

dentífrico

placebo

26,50%

SCHIFF (A)

1994

dentífrico

placebo

SCHIFF (B)

1998

dentífrico

placebo

dentífrico

SILVERMAN 1996

dentífrico

placebo

SOWINSKI

2000

dentífrico

SOWINSKI

2013

dentífrico

Nitrato potásico 5% + 1000 ppm mono fluorfosfato sódico 1000 ppm monoflúor fosfato sódico

161,20% 115,60%

VEITZKEENAN

2013

dentífrico

Nitrato potásico 5% + fluoruro sódico 0,2% Restauración Sellador

39,00% 85,00% 77,00%

Nitrato potásico 5% + fluoruro sódico 0,76%+0,3% triclosán Nitrato potásico 5% + fluoruro sódico 0,76% Fluoruro sódico 0,76%

44,00% 55,50% 25,40%

WARAASWAPATI

2005

dentífrico

ns: No estadísticamente significativo. ES: Estadísticamente significativo. INTER: Comparación estadística inter-grupos. INTRA: Comparación estadística basal-final en un grupo.

% reducción intra 61,20% 7,00%

2013

2000

Producto Nitrato potásico 5% + 1000 ppm monoflúor fosfato sódico 1000 ppm monoflúor fosfato sódico

KAKAR

SCHIFF (C)

TEST

En el estudio de Kakar y Kakar (2013), los resultados de un dentífrico de nitrato potásico al 5% frente a un control positivo que contiene monoflúor fosfato sódico muestran a la estimulación térmica un porcentaje de reducción de HD en el grupo test (nitrato potásico) del 56,7% respecto al control a las ocho semanas de tratamiento. A la estimulación táctil con sonda Yeaple se obtuvo una mejoría a las ocho semanas de 137,8% y con sonda Jay de 181,3%, y en la valoración subjetiva la mejoría fue del 44,6% respecto al control. En el estudio de Sowinsky y cols. 2013, el porcentaje de reducción de HD a las ocho semanas evaluando los productos test con el control muestra unas diferencias estadísticamente significativas a la estimulación térmica con jeringa de aire, a la estimulación táctil (Sonda Yeaple y Sonda Jay) y a la valoración subjetiva. Veitz-keenan y cols. (2013) en su estudio comparan un dentífrico con nitrato potásico al 5% y fluoruro sódico 0,2% con dos grupos control: un grupo que realiza una restauración de resina compuesta y al otro grupo un sellador. Para el manejo de los datos extraídos de los artículos seleccionados, cada artículo del metaanálisis se ha incluido junto a los demás estudios revisados (Tabla 2). En todos los estudios fue conocido el número de pacientes que acababan el estudio, siendo del 95% el promedio de pacientes que concluyeron. La unidad de estudio ha sido predominantemente el paciente excepto en un estudio donde la unidad de estudio del metaanálisis fue el diente (Nagata y cols. 1994). Los estudios tuvieron entre tres y cinco visitas con un seguimiento entre ocho y 24 semanas. El promedio de edad de los participantes de los estudios seleccionados osciló entre 18 y 66 años y no se llevó a cabo tratamiento periodontal previo en ninguno de los participantes (Tabla 3). En todos los estudios se valoró la estimulación térmica, siendo el método empleado el chorro de aire frío como estímulo, en seis artículos se mide la estimulación táctil mediante presión con sonda Yeaple, y en dos con presión mediante sonda Jay. La valoración subjetiva fue empleada como método complementario en seis artículos (Tabla 3). De cada estudio se calculó el porcentaje de reducción de la HD entre la visita basal y la final para los distintos estímulos: térmico (Tabla 4), táctil (Tablas 5 y 6) y valoración subjetiva (Tabla 7).

Periodoncia Clínica

2015 / 2

‘Hipersensibilidad Dentinaria y Cirugía Mucogingival‘

Tabla 5. Resultados en porcentaje de reducción (Basal-Final) para TÁCTIL ESCALA. ESTÍMULO TÁCTIL EN ESCALA Autor NAGATA

CONTROL-NEGATIVO

TEST

Año Grupos Producto INTER Control % Reducción intra 1994

dentífrico

placebo

21,60%

Producto

% reducción intra

Nitrato potásico 5%

81,70%

Tabla 6. Resultados en porcentaje de reducción (Basal-Final) para TÁCTIL GR. ESTÍMULO TÁCTIL EN GRAMOS Autor KAKAR (Sonda Yeaple)

CONTROL-NEGATIVO

TEST

Año Grupos Producto INTER Control % Reducción intra

Producto

% reducción intra

2013

dentífrico

Nitrato potásico 5% + 1000 ppm monoflúor fosfato sódico 1000 ppm monoflúor fosfato sódico

194,00% 10,60%

KAKAR 2013 (Sonda Jay)

dentífrico

Nitrato potásico 5% + 1000 ppm monoflúor fosfato sódico 1000 ppm monoflúor fosfato sódico

217,50% 7,50%

SCHIFF (A) 1994

dentífrico

placebo

–22,00%

Nitrato potásico 5% + fluoruro sódico

–144,70%

SCHIFF (B) 1998

dentífrico

placebo

–113,70%

Nitrato potásico 5% + monoflúor fosfato sódico

–256,80%

SILVERMAN 1996

dentífrico

placebo

–123,30%

Nitrato potásico 5% + fluoruro sódico Nitrato potásico 5% 10% cloruro estroncio

–99% –109% –88,20%

SOWINSKI

2000

dentífrico

Nitrato potásico 5% + fluoruro estañoso Nitrato potásico 5% + fluoruro sódico Fluoruro sódico + sílice

–229,60% –103,50% –14,20%

SOWINSKI (Sonda Yeaple)

2013

dentífrico

Nitrato potásico 5% + 1000 ppm monoflúor fosfato sódico 1000 ppm monoflúor fosfato sódico

94,20% 89,40%

SOWINSKI 2013 (Sonda Jay)

dentífrico

Nitrato potásico 5% + 1000 ppm monoflúor fosfato sódico 1000 ppm monoflúor fosfato sódico

117,60% 92,38%

Nitrato potásico 5% + fluoruro sódico 0,76% + 0,3% triclosán Nitrato potásico 5% + fluoruro sódico 0,76% Fluoruro sódico 0,76%

56,00% 69,00% 35,00%

WARA2005 ASWAPATI

dentífrico

Tabla 7. Resultados en porcentaje de reducción (basal-final) para VALORACIÓN SUBJETIVA. VALORACIÓN SUBJETIVA Autor

CONTROL-NEGATIVO

Año Grupos Producto

KAKAR

2013

dentífrico

NAGATA

1994

dentífrico

placebo

SCHIFF (A)

1994

dentífrico

SILVERMAN 1996

dentífrico

SOWINSKI

2013

Control % Reducción intra

TEST Producto

% reducción intra

Nitrato potásico 5 % + 1000 ppm monoflúor fosfato sódico 1000 ppm monoflúor fosfato sódico

45,80% 2,20%

28,00%

Nitrato potásico 5%

78,00%

placebo

30,60%

Nitrato potásico 5% + fluoruro sódico

51,90%

placebo

29,50%

Nitrato potásico 5% + flúor fosfato sódico Nitrato potásico 5% 10% cloruro de estroncio

54,80% 54,40% 36,00%

Nitrato potásico 5% + 1000 ppm monoflúor fosfato sódico 1000 ppm monoflúor fosfato sódico

145,80% 102,40%

ns: No estadísticamente significativo. ES: Estadísticamente significativo. INTER: Comparación estadística intergrupos. INTRA: Comparación estadística basal-final en un grupo.

ES ES

Susana Cuesta Frechoso y Cols.

Tratamientos de la hipersensibilidad dentinaria basados en bloquear la conducción nerviosa. Tratamientos de uso en casa.

DISCUSIÓN EL USO DEL NITRATO POTÁSICO como agente desensibilizante fue introducido por Hodosh en 1974 y aceptado por la ADA en 1986 como uno de los productos con mayor frecuencia de uso en el tratamiento de la HD. En la última década ha sido escasa la literatura científica basada en ensayos clínicos que estudian las sales de potasio como producto test para valorar su eficacia en la reducción de la HD. La mayoría presentan gran variabilidad metodológica con alto riesgo de sesgo, tamaños muestrales pequeños y corta duración, donde la descripción del procedimiento de randomización y las medidas adoptadas para asegurar el doble ciego no están claros. Por el contrario han aumentado el número de estudios clínicos basados en los agentes desensibilizantes que producen la oclusión de los túbulos dentinarios, en donde en el nitrato potásico aparece a concentraciones pequeñas como control positivo (Ayad y cols. 2009; Docimo y cols. 2009; Nathoo y cols. 2009; Pradeep y cols. 2010; Kakar y cols. 2012; Pradeep y cols. 2012; Yan B y cols. 2013) encontrando reducciones en la HD significativamente mayores en los grupos test en comparación con el grupo de nitrato potásico (control positivo) y el grupo placebo. Hoy se sabe que los efectos inducidos por las sales de potasio son reversibles y transitorios (Pradeep y cols. 2010), por lo que estudios a corto plazo aunque valorarían la eficacia del nitrato potásico como tratamiento de ataque frente a la HD podrían tener una metodología errónea para valorar dicho agente desensibilizante. De ahí que debería considerarse para la inclusión de los ensayos clínicos una duración adecuada que permita dicha evaluación. Para evaluar la eficacia del nitrato potásico frente a la reducción de la HD, se han incluido cuatro artículos y un metaanálisis, mostrando diferencias significativas a la estimulación térmica y táctil a las ocho semanas de tratamiento. Los estudios incluidos en nuestra revisión evalúan la eficacia del nitrato potásico como producto test frente a un control activo o positivo, no existiendo en ninguno de ellos un control negativo o placebo. Esto hace imposible valorar el posible efecto placebo que queda reflejado en la mayoría de estudios clínicos publicados, donde el grupo placebo también obtiene valores importantes de reducción de la HD a lo largo de los estudios. Además los estudios clínicos sobre HD son difíciles de valorar debido a la propia hipersensibilidad que puede resultar muy difícil de objetivizar, ya que una respuesta dolorosa es subjetiva por naturaleza y está sujeta a diferentes variables que son imposibles o muy difíciles de cuantificar (Mumford J. 1973).

CONCLUSIONES LOS ENSAYOS CLÍNICOS QUE EVALÚAN LA EFICACIA DEL NITRATO POTÁSICO, aplicado en dentífrico en estudios de o a 24 semanas, encuentran en su mayoría diferencias significativas con estímulos de frío y aire, pero no en la valoración subjetiva del paciente. Estas diferencias deben ser interpretadas con cautela, por el número limitado de estudios disponibles, las diferencias en los diseños y en los métodos de valorar la HD, la falta de controles adecuados y el conflicto de intereses. El nivel de evidencia es alto, ya que se trata de una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados que amplía una revisión sistemática previa. Los factores de confusión más importantes son los referidos a las diferencias en el diseño de los estudios y al conflicto de intereses.

Artículo de revisión

Periodoncia Clínica

2015 / 2

‘Hipersensibilidad Dentinaria y Cirugía Mucogingival‘

RELEVANCIA CLÍNICA En el tratamiento de la HD es fundamental un diagnóstico correcto, basado en una historia y exploración bucodental detallada, que registre los factores involucrados en la etiología y así poder seleccionar el agente desensibilizante adecuado. Dentro de los tratamientos de uso en casa, los dentífricos formulados con nitrato potásico a concentración mínima del 5% ofrecen la mejor evidencia. Es posible combinar productos con un mismo mecanismo de acción, pero no así la combinación de sales de potasio con productos de cubrimiento de la dentina.

IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN La investigación está afectada por un alto riesgo de sesgo debido al conflicto de intereses de los autores y esto debe ser tenido en cuanta a la hora de interpretar los resultados. El diseño de investigación más adecuado es el ensayo clínico aleatorizado controlado por placebo y con una duración mínima de ocho semanas, utilizando al menos dos estímulos compatibles y adecuados al producto evaluado con análisis de reproducibilidad.

Susana Cuesta Frechoso y Cols.

Tratamientos de la hipersensibilidad dentinaria basados en bloquear la conducción nerviosa. Tratamientos de uso en casa.

Artículo de revisión

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Addy M, Dowell P. (1983) Dentine Hypersensitivity- A review. Clinical and in vitro evaluation of treatment agents. Journal of Clinical Periodontology 10, 351363. Addy M. (2002) Dentine hypersensitivity: new perspectives on an old problem. International Dental Journal 52, 367-375. American Dental Association. Recommendations for evaluating agents for the reduction of dentinal hypersensitivity (1986). Journal of the American Dental Association 112,709. Ayad F, Ayad N, Delgado E, Zhang YP, DeVizio W, Cummins D, Mateo LR. (2009) Comparing the efficacy in providing instant relief of dentin hypersensitivity of a new toothpaste containing 8.0% arginine, calcium carbonate, and 1450 ppm fluoride o a benchmark desensitizing toothpaste containing 2% potassium ion and 1450 ppm fluoride, and to a control toothpaste with 1450 ppm fluoride: a three-day clinical study in Mississauga, Canada. Journal Clinical Dentisty 20, 115-122. Bränström M. (1963) A hydrodynamic mechanism in the transmission of pain producing stimuli though the dentine. En: Sensory nechanisms in dentine. Oxford, Pergamon Press, p. 73-79. Cuesta-Frechoso S, Menéndez M, Guisasola C, Arregui I, Tejerina JM, Sicilia A. (2003) Evaluation of the efficacy of two potassium nitrate bioadhesive gels (5% and 10%) in the treatment of dentine hypersensitivity. A randomised clinical trial Journal of Clinical Periodontology 30 (4): 315-320. Cunha-Cruz J, Stout JR, Heaton LJ, Wataha JC. (2011) Dentin hypersensitivity and Oxalates: a systematic review. Journal of Dental Research 90 (3), 304310. Dababneh RH, Khouri AT, Addy M. (1999) Dentine hypersensitivity-an enigma? A review of terminology, epidemiology,mechanisms, aetiology and management. British Dental Journal 187, 606–611.

Schiff T, Zhang YP, DeVizio W, Stewart B, Chaknis P, Petrone ME, Volpe A. (2000) A randomized clinical trial of the desensitizing efficacy of three dentifrices. Compendium of Continuing Education in Dentistry Supl. 27, 4-10.

Kakar A, Kakar K. (2013) Measurement of dentin hypersensitivity with the Jay Sensitivity Sensor Probe and the Yeaple probe to compare relief from dentin hypersensitivity by dentifrices. American Journal of Dentistry 26 Spec Issue B:21B-28B.

Sicilia A, San Narciso J, Buitrago P, Enrile E, Tejerina JM, Clerch L. (1996) Ensayo clínico sobre la eficacia de un colutorio de nitrato potásico al 1% y monoflúor fosfato sódico al 1,13% en el tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria. Periodoncia 6: 247-256.

Kanapka, JA. (1990) Over the counter dentifrices in the treatment of tooth hypersensitivity. Dental Clinics of North America 34, 545-560. Markowitz K. (1993) Tooth sensitivity: mechanisms and management. Compendium 14, 1032-1046. Mumford J. (1973) Toothache and related pain. Londres. Churchill. Livingstone, 1973. Nagata T, Ishida H, Shinohara H, Nishikawa S, Kasahara S, Wakano Y, Daigen S, Troullos ES. (1994) Clinical evaluation of a potassium nitrate dentifrice for the treatment of dentinal hypersensitivity. Journal of Clinical Periodontology (21) 3, 217-21. Nathoo S, Delgado E, Zhang YP, DeVizio W, Cummins D, Mateo LR. (2009) Comparing the efficacy in providing instant relief of dentin hypersensitivity of a new toothpaste containing 8.0% arginine, calcium carbonate, and 1450 ppm fluoride relative to a benchmark desensitizing toothpaste containing 2% potassium ion and 1450 ppm fluoride, and to a control toothpaste with 1450 ppm fluoride: a three-day clinical study in New Jersey, USA. Journal Clinical Dentisty 20 Spec Iss: 123-130. Pashley DH, O‘Meara JA, Kepler EE, Galloway SE, Thompson SM, Stewart FP. (1984) Dentin permeability: effects of desensitizing dentifrices -in vitro-. Journal Periodontology 55, (9): 522-525. Pashley DH. (1986) Dentin permeability, dentin sensitivity and treatment througth tubule oclussion. Journal of Endodontic 12, 465-474.

Poulsen S, Errboe M, Lescay MY, Glenny AM. (2006) Potassium containing toothpastes for dentine hypersensitivity. Cochrane Database of Systematic Reviews 19, CD001476.

Echeverría JJ, Manau C, Sentís J. (1991) Eficacia de un nuevo dentífrico para el tratamiento de la hiperestesia dentinaria: un estudio a doble ciego. Archivos de OdontoEstomatología 7, 385-389.

Pradeep AR, Agarwal E, Naik SB, Bajaj P, Kalra N. (2012) Comparison of efficacy of three commercially available dentifrices on dentinal hypersensitivity: a randomised clinical trial. Australian Dental Journal 57: 429-434.

Gillam DG. (1997) Clinical trial desingns for testing of products for dentine hypersensitivity –A review. Journal of Oral Rehabilitation J West 45 (2), 37-46. Hodosh M. (1974) A superior desensitizer- potassium nitrate. Journal American Dental Association 127, 831-832. Holland, GR, Narhi, M, Addy M, Gangarosa L, Orchardson S. (1997) Guidelines for the design and conduct of clinical trials on dentine hypersensitivity. Journal of Clinical Periodontology 24, 808-813. Kakar A, Kakar K, Sreenivasan PK, DeVizio W, Kholl R. (2012) Comparing of the clinical efficacy of a new dentifrice containing 8.0% arginine,

calcium carbonate, and 1000 ppm fluoride to a commercially available sensitive toothpaste containing 2% potassium ion on dentin hypersensitivity: a randomized clinical trial. Journal Clinical Dentisty 23, 40-47.

Pradeep AR, Sharma A. (2010) Comparison of clinical efficacy of a dentifrice containing calcium sodium phosphosilicaate to a dentifrice containing potassium nitrate and to a placebo on dentinal hypersensitivity. A randomised clinical trial. Journal of Periodontology 81: 1167-1173.

Schiff T, Dotson M, Cohen S, DeVizio W, McCool J, Volpe A. (1994) Efficacy of a dentifrice containing potassium nitrate, soluble pyrophosphate,PVM/ MA copolymer, and sodium fluoride on dentinal hypersensitivity:a twelve-week clinical study. Journal of Clinical Dentistry 5 Spec No: 87-92. Schiff T, Dos Santos M, Laffi S, Yoshioka M, Baines E, McCool J, DeVizio W. (1998) Efficacy of a dentifrice containing 5% potassium nitrate and 1500PPM sodium monofluorophosphate in a precipitated calcium carbonate base on dentinal hypersensitivity. Journal of Clinical Dentistry 9 (1), 22-5.

Sicilia A, Cuesta-Frechoso S, Súarez A, Angulo J, Pordomingo A, De Juan P. (2009) Inmediate efficacy of diode laser application in the treatment of dentine hypersensitivity in periodontal maintenance patients: a randomized clinical trial. Journal of Clinical Periodontology 36: 650-660. Silverman G, Berman E, Hanna CB, Salvato A, Fratarcangelo P, Bartizek RD, Bollmer BW, Campbell SL, Lanzalaco AC, Mackay BJ, McClanahan SF, Perlich MA, Shaffer JB. (1996) Assessing the efficacy of three dentifrices in the treatment of dentinal hypersensitivity. Journal of the American Dental Association 127 (2): 191201. Sowinski JA, Battista GW, Petrone ME, Chaknis P, Zhang YP, DeVizio W, Volpe A. (2000) A new desensitizing dentifrice an 8 week clinical investigation. Compendium of Continuing Education in Dentistry Supl. 27, 11-16. Sowinski JA, Kakar A, Kakar K. (2013) Clinical evaluation of the Jay Sensitivity Sensor Probe: a new microprocessor-controlled instrument to evaluate dentin hypersensitivity. American Journal of Dentistry 26 Spec Issue B: 5B-12B. Talioti E, Hill R, Gillam DG. (2014) The efficacy of selected desensitizing OTC products: a systematic review. ISRN Dentistry 14, 1-14. Veitz-Keenan A, Barna JA, Strober B, Matthews AG, Collie D, Vena D, Curro FA, Thompson VP. (2013) Treatments for hypersensitive noncarious cervical lesions: a Practitioners Engaged in Applied Research and Learning (PEARL) Network randomized clinical effectiveness study. Journal of the American Dental Association 144 (5), 495506. Walters PA. (2005) Dentinal hypersensitivity: a review. Journal Contemporary Dental Practice 6 (2): 10717. Wara-aswapati N, Krongnawakul D, Jiraviboon D, Adulyanon S, Karimbux N, Pitiphat W. (2005) The effect of a new toothpaste containing potassium nitrate and triclosan on gingival health, plaque formation and dentine hypersensitivity. Journal of Clinical Periodontology 3, 53-58. Yan B, Yi J, Li Y, Chen Y, Shi Z. (2013) Argininecontaining toothpastes for dentin hypersensitivity: systematic review and meta-analysis. Quintessence International 44, 709-723. Yates, R, West N, Addy M, Marlow I. (1998) The effects of a potassium citrate, cetylpyridinium chloride, sodium fluoride mouthrinse on dentine hypersensitivity, plaque and gingivitis. A placebo controlled study. Journal of Clinical Periodontology 25, 813–820. Yates RJ, Newcombe RG, Addy M. (2004) Dentine hypersensitivity: a randomised, double blind placebo-controlled study of the efficacy of a fluoride-sensitive teeth mouthrinse. Journal of Clinical Periodontology 31, 885–889.

Artículo de revisión

TRATAMIENTO DE LA HIPERSENSIBILIDAD DENTINARIA BASADO EN TRATAMIENTOS PROFESIONALES APOYADOS EN LA ODONTOLOGÍA CONSERVADORA. REVISIÓN DE ARTÍCULOS RELEVANTES. JOSÉ ANTONIO PASCUAL, VICENTE VERA Y ALHAMBRA GIL. José Antonio Pascual1, Vicente Vera2, Alhambra Gil3 1. Máster en Periodoncia e Implantes UCM. Práctica privada en Valladolid. 2. Profesor titular de Odontología Conservadora.UCM. 3. Máster en Endodoncia UCM. Práctica privada en Valladolid.

Correspondencia a: José Antonio Pascual Email: japaramburu@gmail.com

RESUMEN LA HIPERSENSIBILIDAD DENTINARIA ES UNA SITUACIÓN CLÍNICA que se presenta con mucha frecuencia entre los pacientes odontológicos. Su tratamiento se puede enfocar con distintos abordajes. En casos de hipersensibilidad dentinaria leve, se pueden utilizar tratamientos a domicilio, pero en casos con hipersensibilidad dentinaria recidivante o severa, es necesario aplicar tratamientos profesionales. Entre los tratamientos profesionales, la utilización de barnices y agentes desensibilizantes, aplicados sobre la dentina expuesta responsable de la hipersensibilidad dentinaria, es el tratamiento más extendido. En esta revisión se trata de analizar los resultados de los estudios clínicos aleatorizados sobre humanos, en los que se han evaluado la eficacia clínica de distintos materiales como agentes desensibilizantes y de adhesivos dentinarios para el tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria producida por recesiones gingivales y/o lesiones cervicales no cariosas y/o por pérdida de estructura dentaria por atricción, abrasión, erosión o abfracción. Se han incluido 24 estudios clínicos aleatorizados y cuatro revisiones sistemáticas. Los resultados de los estudios analizados sugieren que, los fluoruros, los agentes desensibilizantes basados en glutaraldehído, los adhesivos dentinarios, el láser y las pastas con arginina son eficaces para reducir la hipersensibilidad dentinaria, aunque son precisos más estudios clínicos aleatorizados para confirmar estos resultados.

José Antonio Pascual

Vicente Vera

Alhambra Gil

José Antonio Pascual y Cols.

Tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria basado en tratamientos profesionales apoyados en la odontología conservadora. Revisión de artículos relevantes.

Artículo de revisión

Introducción: LA HIPERSENSIBILIDAD DENTINARIA (HD) se caracteriza por un dolor corto y fuerte que aparece en la dentina expuesta como respuesta a un estímulo térmico, evaporativo, táctil, osmótico o químico y que no se puede relacionar con otra forma de defecto dentario o patología (Holland y cols. 1997). La exposición de la dentina puede ocurrir en distintas situaciones clínicas como la recesión del margen gingival y/o pérdida de estructura dentaria, como en el caso de atricciones, erosiones, abrasiones o abfracciones (Van Loveren 2013). Figura 1. La prevalencia de la HD varía mucho de unos estudios a otros, entre un 4% y un 74% (Porto y cols. 2009), entre 8% y 57% (Dababneh y cols. 1999). Puede afectar a pacientes de cualquier edad, pero es más frecuente en la tercera y cuarta década de la vida, siendo más habitual al final de la tercera década. Los dientes más afectados suelen ser los caninos y los premolares permanentes tanto superiores como inferiores, y principalmente, en la región cervical de la cara vestibular (Porto y cols. 2009; Dababneh y cols. 1999) (Figura 2). El mecanismo patogénico más aceptado por el cual se produce la HD es la teoría hidrodinámica propuesta por Brännström en 1964. La presencia de lesiones en las que hay pérdida de esmalte y/o cemento provocan una apertura de los túbulos dentinarios al medio oral y, bajo ciertos estímulos, permite el movimiento del fluido dentinario dentro de los túbulos, que indirectamente estimula la extremidad de los nervios pulpares provocando la sensación de dolor (Porto y cols. 2009). En base a esta teoría, el número y el diámetro de túbulos dentinarios abiertos influye en la aparición de la HD. Absi en el año 1987 demostró que los dientes hipersensibles tenían aproximadamente hasta ocho veces más túbulos por unidad de superficie y con un diámetro aproximadamente dos veces más ancho que los dientes que no desarrollaban la hipersensibilidad, lo que provocaba un aumento de la permeabilidad dentinaria (Absi y cols. 1987). El tratamiento de la HD se basa en dos métodos, dependiendo del mecanismo de acción del material que se emplee: 1.- impedir o disminuir la transmisión nerviosa, y 2.- cerrar físicamente los túbulos dentinarios permeables (Shiau 2012). El material ideal para el tratamiento de la HD lo definió Grossman en el año 1935 y, hoy en día, parece que todavía no se ha desarrollado. Grossman sugería que no debía ser irritante para la pulpa, relativamente indoloro al aplicarlo, fácil de aplicar, rápido en su acción, efectivo a largo plazo, sin efectos de tinción en el diente y consistentemente efectivo (Addy y Dowell 1983). Hay una gran cantidad de productos que se pueden emplear para el tratamiento profesional de la HD, tales como fluoruros, oxalatos, glutaraldehído, sistemas adhesivos y restauraciones con composite, láser o cirugía mucogingival (Addy y Dowell 1983; Porto y cols. 2009; Shiau 2012; Schmidlin y Sharmann 2013).

Figura 1 Pérdida de estructura dentaria causante de hipersensibilidad dentinaria.

Figura 2 Abfracciones en región cervical de la cara vestibular.

Periodoncia Clínica

2015 / 2

‘Hipersensibilidad Dentinaria y Cirugía Mucogingival‘

El objetivo de esta revisión fue analizar y describir los estudios disponibles en la literatura que evalúen la efectividad de distintos tratamientos profesionales basados en la odontología conservadora (barnices, resinas, obturaciones) en la disminución de la HD. Para ello, se trató de contestar a la siguiente pregunta PICO: “En pacientes adultos con hipersensibilidad dentinaria, ¿qué efecto tienen los tratamientos basados en barnices y materiales restauradores en comparación con otros tratamientos o placebos, en la reducción del dolor relacionado con la hipersensibilidad dentinaria y su duración en el tiempo?”.

Material y método: Fuentes de información y criterios de búsqueda. Se buscaron artículos en las bases de datos electrónicas Medline-PubMed y Cochrane Library sobre tratamientos de la HD basados en barnices y restauraciones. Los términos utilizados para la búsqueda en las bases de datos electrónicas fueron: “dentin hypersensitivity and professional varnish, dentin hypersensitivity and varnish, dentin hypersensitivity and professional treatment, dentin hypersensitivity and fillings, dentin hypersensitivity treatment fillings, dentin hypersensitivity treatment varnish, dentin hypersensitivity treatment and cervical restorations, dentin hypersensitivity treatment and class V restorations, dentin hypersensitivity treatment and restorations, hypersensitivity and glass ionomer and non carious cervical lessions, non carious cervical lessions treatment, non carious cervical lessions and hypersensitivity, professional treatment and dentin hypersensitivity”. Se realizó una búsqueda manual en las referencias bibliográficas de cada uno de los artículos seleccionados. La búsqueda electrónica y manual la llevaron a cabo dos revisores (JAP y AGH) siguiendo los criterios de inclusión y de exclusión. Se seleccionaron los artículos basándose en el título y en el abstract. Una vez seleccionados los artículos, se realizó la lectura completa de cada uno de los ellos. Los artículos se obtuvieron a través de la base de datos electrónica de la Biblioteca de la Universidad Complutense de Madrid. Selección de artículos: • Criterios de inclusión Participantes: Pacientes adultos con hipersensibilidad dentinaria producida por recesiones gingivales y/o lesiones cervicales no cariosas y/o por pérdida de estructura dentaria por atricción, abrasión, erosión o abfracción. Intervención: tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria por medio de tratamientos profesionales basados en la odontología conservadora (barnices, adhesivos, obturaciones, láser). Comparación: entre sí , con placebos o con otros tratamientos. Resultados: reducción de la sensación de hipersensibilidad dentinaria como respuesta a estímulos mecánicos, térmicos o evaporativos, medida con métodos objetivables y su duración en el tiempo. • Criterios de exclusión Estudios publicados en otra lengua que no fuese la inglesa o la española. Estudios in vitro o en animales. Nivel de evidencia y calidad de los artículos seleccionados. Los artículos seleccionados para esta revisión fueron ensayos clínicos aleatorizados y revisiones sistemáticas. La calidad de los artículos seleccionados se evaluó de acuerdo con la aleatorización, allocation concealment, ciego del estudio, abandonos durante el período de seguimiento y similitud de grupos en baseline (He y cols. 2011). De la búsqueda realizada a través de las bases de datos electrónicas se obtuvieron 256 referencias, de las cuales se encontraron 91 en la base de datos de la Biblioteca de la UCM. A partir de estas 91 referencias se realizó una selección tras la lectura completa para ver que cumplieran los criterios de inclusión y exclusión, y se seleccionaron 29 referencias, de las cuales 24 eran estudios clínicos aleatorizados, cuatro eran revisiones sistemáticas sobre la eficacia de algunos tratamientos profesionales en la reducción de la HD y uno era un abstract. Figura 3 y tabla 1. 78

José Antonio Pascual y Cols.

Tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria basado en tratamientos profesionales apoyados en la odontología conservadora. Revisión de artículos relevantes.

Artículo de revisión

Tabla 1. Características y nivel de evidencia de los estudios en la revisión.

Estudio

País

Aleatorización Allo(adecuada cation Aleatorización / poco cla- concealra / inade- ment cuada)

Ciego

Similitud de grupos en baseline

Abandonos

Nivel de evidencia

adecuada

no claro

Doble ciego

niveles de sensibilidad similares en ambos grupos

Barrientos

2011

Chile

sí

RCCT

asignación grupo experimental y grupo control con moneda al aire

Ide

1998

Reino Unido

RCCT boca partida

sobre sellado

adecuada

adecuado

Doble ciego

niveles de sensibilidad similares en ambos grupos

Corona

2003

Brasil

RCCT

sí (mitad un tratamiento y mitad a otro)

poco clara

no claro

No claro

niveles de sensibilidad similares en ambos grupos

aleatorización de los cuadrantes, no poco clara se indica método de aleatorización

no claro

Ciego simple

niveles de sensibilidad similares en ambos grupos

Duran

2004

Turquía

RCCT boca partida

Kishore

2002

India

RCCT

aleatorización (no explica cómo se realiza)

poco clara

no claro

No menciona

no se indica

no informa

Schwarz

2002

Alemania

RCCT boca partida

aleatorización (no explica cómo se realiza)

poco clara

no claro

Ciego simple

niveles de sensibilidad similares en todos los grupos

Yates

1998

Reino Unido

RCCT boca partida

aleatorización (no explica cómo se realiza)

poco clara

no claro

Doble ciego

no se indica

2 pacientes abandonaron

Gillam

2004

Reino Unido

sí

RCCT boca partida

aleatorización (no explica cómo se realiza)

poco clara

no claro

Doble ciego

niveles de sensibilidad similares en ambos grupos

RCCT boca partida

aleatorización (no explica cómo se realiza)

no claro

Doble ciego

niveles de sensibilidad similares en todos los grupos

sí

RCCT boca partida

aleatorización de los cuadrantes, no poco clara se indica método de aleatorización

no claro

Doble ciego

niveles de sensibilidad similares en ambos grupos

3 pacientes no completaron el estudio

niveles de sensibilidad similares en ambos grupos

Pamir

Hoang-Dao

2005

2009

Turquía

Vietnam

poco clara

Kara

2009

Turquía

sí

RCCT

tabla de randomización: nº pares grupo TEST y nº impares grupo CONTROL

Ozen

2009

Turquía

RCCT

sobres sellados

adecuada

adecuado

Doble ciego

niveles de sensibilidad similares en todos los grupos

2010

China

sí

RCCT boca partida

sorteo

adecuada

adecuado

Ciego simple

no se indica

RCT

aleatorización (no explica cómo se realiza)

no claro

Doble ciego

niveles de sensibilidad similares en ambos grupos

22 pacientes abandonaron (no acudieron a una cita)

Tirapelli

Año

Guías para el diseño y la Diseño realización (RCCT / de ensayos CCT / SR) clínicos de HD

2011

Brasil

sí

adecuada

adecuado

Ciego simple

poco clara

Periodoncia Clínica

2015 / 2

‘Hipersensibilidad Dentinaria y Cirugía Mucogingival‘

Tabla 1. Características y nivel de evidencia de los estudios en la revisión. (Continuación)

Estudio

Año

País

Guías para el diseño y la Diseño realización (RCCT / de ensayos CCT / SR) clínicos de HD

Aleatorización Allo(adecuada cation Aleatorización / poco cla- concealra / inade- ment cuada)

Ciego

Similitud de grupos en baseline

Abandonos

Nivel de evidencia

adecuada

adecuado

Ciego simple

niveles de sensibilidad similares en ambos grupos

Lopes

2013

Brasil

RCT

aleatorización (Microsoft Excel)

Panduric

2001

Croacia

RCCT

aleatorización (no explica cómo se realiza)

poco clara

no claro

No menciona

no se indica

Pamir

2007

Turquía

sí

RCCT

aleatorización (no explica cómo se realiza)

poco clara

no claro

Doble ciego

niveles de sensibilidad similares en ambos grupos

adecuada

No claro

niveles de sensibilidad similares en ambos grupos

4 pacientes no completaron el estudio a los tres meses

niveles de sensibilidad similares en ambos grupos

Polderman

2007

Holanda

RCT boca partida

con moneda al aire

aleatorización (no explica cómo se realiza)

poco clara

no claro

Ciego simple

adecuada

Tengrungsun

2008

Tailandia

sí

RCT boca partida

Ding

2014

China

RCCT

lista de aleatorización

adecuada

no claro

Doble ciego

no se indica

Schiff

2009

EEUU

RCCT

aleatorización (no explica cómo se realiza)

poco clara

no claro

Doble ciego

niveles de sensibilidad similares en ambos grupos

RCCT

aleatorización (no explica cómo se realiza)

no claro

Doble ciego

niveles de sensibilidad similares en ambos grupos

poco clara

no claro

Doble ciego

niveles de sensibilidad similares en ambos grupos

poco clara

no claro

Doble ciego

niveles de sensibilidad similares en ambos grupos

Hamlin

2009

EEUU

poco clara

Tsai

2012

EEUU

RCCT

aleatorización (no explica cómo se realiza)

Collins

2013

República Dominicana

RCCT

aleatorización (no explica cómo se realiza)

2011

China

Sgolastra

2013

Italia

Lin

2013

Taiwán

RCCT: ensayo clínico aleatorizado controlado; RCT: ensayo clínico aleatorizado; SR: revisión sistemática

José Antonio Pascual y Cols.

Tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria basado en tratamientos profesionales apoyados en la odontología conservadora. Revisión de artículos relevantes.

Artículo de revisión

Bases de datos electrónicas Pub Med y Cochrane Library 256 referencias

Base de datos Biblioteca UCM 91 referencias Lectura completa y selección según criterios de inclusión – exclusión Selección final 29 referencias

Figura 3

Resultados:

LOS FLUORUROS, A DISTINTAS CONCENTRACIONES, son los materiales más empleados en el tratamiento de la HD. El mecanismo de acción por el que actúan los fluoruros es por el bloqueo de los túbulos dentinarios por interacción de los iones de sodio con los iones de calcio del fluido dentinario, lo que provoca la precipitación de cristales de fluoruro cálcico en el interior de los túbulos dentinarios, disminuyendo la permeabilidad de los mismos (Hoang-Dao y cols. 2008, Abdelaziz y cols. 2011, Shiau 2012) (Figura 4). Cuando se emplea como fluoruro sódico al 2% consiguen reducciones de la hipersensibilidad dentinaria estadísticamente significativas a los diez días (Kishore y cols. 2002) y a las ocho semanas (Pamir y cols. 2005). Cuando se utiliza como fluoruro sódico al 5% (Duraphat®) también mostró reducciones significativas a los siete días (Ozen y cols), y a las ocho semanas (Hoang-Dao y cols. 2009), pero Corona y cols consiguieron disminuir la HD a los 30 días aunque sin diferencias significativas (Corona y cols. 2003). El fluoruro sódico al 5% se ha combinado con una resina natural para intentar aumentar el efecto desensibilizante, pero no se encontraron diferencias significativas entre el fluoruro sódico al 5% sólo o combinado con la resina natural Shellac (Hoang-Dao y cols. 2009). El fluoruro sódico también se ha empleado asociado con otros agentes desensibilizantes como el nitrato potásico y el HEMA. Al combinarlos, la reducción de HD a las ocho semanas es significativa, pero no se encontraron diferencias con el fluoruro sódico al 5% (Hoang-Dao y cols. 2009), ni con otros desensibilizantes como Gluma, Single Bond®, SE Bond & Protect Liner F®, o Fluoline® (fluoruro sódico y cálcico) a los tres meses (Duran y Sengun 2004). Al combinar el fluoruro sódico y el fluoruro cálcico (Bifluorid 12®), la reducción de la hipersensibilidad dentinaria se empezaba a producir a partir de la semana dos y se iba reduciendo hasta la semana cuatro, con el inconveniente de que había que aplicarlo una vez a la semana (Kara y Orbak 2009). Esta combinación de fluoruro sódico con fluoruro cálcico consiguió reducir la sensibilidad ante estímulos térmicos, pero ante estímulos mecánicos la reducción no fue significativa (Yu y cols. 2010). El fluoruro potásico también se ha utilizado para el tratamiento de la HD y ha conseguido reducirla de manera significativa a las cuatro semanas (Pamir y cols. 2007). El Gluma® es una combinación de glutaraldehído y de HEMA que proporciona un alivio de la HD debido a la coagulación de proteínas séricas presentes en los túbulos dentinarios, como la albúmina, por parte del glutaraldehído. Esta coagulación produce un precipitado en la luz de los túbulos dentinarios provocando su bloqueo. El HEMA favorece que el glutaraldehído penetre más profundamente en los túbulos dentinarios (Schüpbach y cols. 1997, Shiau 2012). El Gluma® demostró reducir los niveles de sensibilidad de manera significativa a un mes (Yu y cols. 2010), tres meses (Duran y Sengun 2004) y a los seis meses (Lopes y cols. 2013), aunque es aconsejable realizar varias aplicaciones en períodos cortos de tiempo para conseguir mejores resultados.

Figura 4 Obliteración parcial de la entrada de los tubulos dentinarios por la remineralización por flúor. Magnificación 4 000 X.

Periodoncia Clínica

2015 / 2

‘Hipersensibilidad Dentinaria y Cirugía Mucogingival‘

El empleo de oxalatos en la reducción de la HD se basa en el cierre de los túbulos dentinarios para reducir la permeabilidad dentinaria, por medio de la formación de cristales de fosfato férrico y oxalato cálcico (Ling y cols. 1997, Gillam y cols. 2001, Shiau 2012). Al compararlo con un placebo no se consiguieron diferencias significativas ante estímulos mecánicos, evaporativos y térmicos en la reducción de la HD (Gillam y cols. 2004). En una revisión sistemática sobre el efecto del oxalato para el tratamiento de la HD no se encontraron beneficios en tratar la HD en comparación con un placebo (Cunha-Cruz y cols. 2011). Un preparado de ácido oxálico (BisBlock®) demostró proporcionar alivio de la hipersensibilidad dentinaria de manera significativa al compararlo con un placebo, pero sin diferencias significativas con otros desensibilizantes al cabo de cuatro semanas (Pamir y cols. 2007). También se ha probado la aplicación de ácido oxálico (BisBlock®) debajo de restauraciones de composite para comprobar su efectividad en reducir la sensibilidad postoperatoria que puede aparecer tras las obturaciones adhesivas. Se valoró la sensibilidad preoperatoria y postoperatoria al cabo de cuatro meses y se observaron diferencias significativas en el grupo del ácido oxálico en comparación con el placebo (Barrientos y cols. 2011). Otros agentes desensibilizantes que basan su mecanismo de acción en el bloqueo de los túbulos dentinarios son los cristales bioactivos y el fosfato cálcico amorfo. Los cristales bioactivos se suelen emplear en dentífricos y pastas de profilaxis profesionales, pero también se han utilizado para el tratamiento tópico de la HD por la formación de una capa de apatita hidroxi carbonato (HCA) sobre la superficie dentinaria que ocluye los túbulos dentinarios (Shiau 2012), aunque la vehiculización del cristal bioactivo puede influir en la capacidad de reducir la HD (Tirapelli y cols. 2011). En un estudio se preparó el cristal bioactivo en gel (Biosilicate® gel) y en polvo para mezclarlo con agua destilada (Biosilicate® powder). Al comparar su eficacia con una preparación de fosfato cálcico, se observó que todos los tratamientos eran eficaces a la hora de disminuir la HD, pero Biosilicate® powder obtuvo el mayor efecto durante las cuatro primeras semanas. El fosfato de calcio no tuvo casi efecto la primera semana, pero durante las tres semanas siguientes sí que redujo la HD al mismo nivel que el Biosilicate®. El Biosilicate® gel fue el que menos efecto consiguió. Tanto el fosfato cálcico como el cristal bioactivo en polvo y en gel mantuvieron el efecto a lo largo de los seis meses que duró el estudio (Tirapelli y cols. 2011). El efecto del fosfato cálcico amorfo (ACP) se evaluó en un estudio comparándolo con un placebo (agua). Se aplicaba una solución de cloruro cálcico y una solución de fosfato potásico que al reaccionar formaban fosfato cálcico amorfo, que se depositaba sobre la superficie dentinaria y se transformaba en hidroxiapatita que ocluye los túbulos dentinarios abiertos (Charig y cols. 2009). Durante los 84 días que duró el estudio, se observó un patrón de mejoría aunque sin llegar a encontrar diferencias significativas entre el grupo test y el grupo control. Los autores concluyeron que el ACP no produce grandes beneficios comparado con un placebo, bien por una falta de eficacia terapéutica del ACP o porque cualquier efecto terapéutico se ocultó por la gran respuesta placebo que hubo en el grupo control (Yates y cols. 1998). Estos resultados están en contraposición con los obtenidos en el estudio de Tirapelli y cols. en el que compararon el efecto del ACP con cristales bioactivos y obtuvieron mejorías significativas para todos los tratamientos utilizados, aunque con el ACP no obtuvieron mejorías en la primera semana, pero luego se redujo la HD durante seis meses (Tirapelli y cols. 2011). Otro grupo de desensibilizantes basan su mecanismo de acción en la desensibilización nerviosa, aumentando los iones de potasio extracelulares, lo que provoca una despolarización del nervio y evita su repolarización, con lo que se frena la transmisión de la sensación de sensibilidad en los nervios pulpares (Shiau 2012). Entre estos agentes desensibilizantes, se encuentra el nitrato potásico y, al comparar su eficacia con el fluoruro sódico al 2%, se encuentran resultados contradictorios. En el estudio de Kishore y cols. observaron que el nitrato potásico fue el desensibilizante que menos efecto produjo (Kishore y cols. 2002), mientras que en el trabajo de Pamir y cols. se demostró que obtenía resultados ligeramente superiores al fluoruro de sodio (Pamir y cols. 2005).

José Antonio Pascual y Cols.

Tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria basado en tratamientos profesionales apoyados en la odontología conservadora. Revisión de artículos relevantes.

El efecto de desensibilizantes basados en resinas o de adhesivos dentinarios utilizados como desensibilizantes ha sido estudiado en muchos trabajos. Estas resinas son capaces de sellar los túbulos y evitar la transmisión de estímulos hidrodinámicos a la pulpa (Shiau 2012) (Figuras 5 y 6). La preparación de la superficie dentinaria es fundamental, por lo que es necesario grabar ésta para abrir los túbulos y eliminar el fluido de la parte más externa de los mismos con deshidratación, para que la resina se pueda meter en su interior (Addy y Dowell 1983). Todos los estudios que han valorado el efecto de resinas como agentes desensibilizantes han conseguido buenos resultados en la disminución de la HD (Ide y cols. 1998, Panduric y cols. 2001, Duran y Sengun 2004, Pamir y cols. 2005, Pamir y cols. 2007, Tengrungsun y Sangkla 2008). Al producirse la polimerización de la resina, el efecto desensibilizante es inmediato (Pamir y cols. 2007) y se ha visto que el efecto es más duradero que utilizando otros desensibilizantes (Duran y Sengun 2004). Polderman y Frencken y Ding y cols. valoraron la eficacia del ionómero de vidrio para el tratamiento de la HD y lo compararon con el Gluma® Desensitizer. Al analizar los resultados se observó que el ionómero de vidrio obtenía mejores resultados inmediatamente tras su aplicación, al mes y a los tres meses (Polderman y Frencken 2007) y tras su aplicación, a la semana y a las cuatro semanas (Ding y cols. 2014). El vidrio ionómero consiguió la eliminación completa de la sensibilidad en doce de catorce dientes, mientras que con el Gluma® Desensitizer se eliminó por completo en dos de catorce dientes (Polderman y Frencken 2007). Una tecnología basada en un aminoácido presente en la saliva, como es la arginina, y el carbonato cálcico trata de simular el bloqueo natural de los túbulos dentinarios. Éstos se sellan con la arginina, el calcio, el fosfato y el carbonato, provocando un sellado resistente a los ácidos de la dieta (Hamlin y cols. 2009). Este producto se administra en forma de pasta de profilaxis y se ha demostrado su eficacia en reducir la HD inmediatamente después de su aplicación (Schiff y cols. 2009, Collins y cols. 2013), y hasta 28 días después de su administración (Schiff y cols. 2009). La utilización de la pasta de arginina y carbonato cálcico antes de la tartrectomía también ha conseguido una disminución de la HD inmediatamente después de la tartrectomía (Hamlin y cols. 2009, Tsai y cols. 2012), por lo que podría estar indicada antes de determinados procedimientos o como coadyuvante de ciertos tratamientos en los que es previsible un aumento de la HD. También se ha propuesto el láser para el tratamiento de la HD. Aunque el mecanismo de acción del láser en la HD no se conoce por completo, sí que hay varias teorías. Los láseres de baja intensidad, como el láser GaAlAs, provocan un aumento de la deposición de dentina terciaria por los odontoblastos. Los láseres de intensidad media, como por ejemplo el láser Er:YAG, Nd:YAG o Er,Cr:YSSG, reducen u obliteran los túbulos dentinarios. (Figuras 7 y 8). El láser Er:YAG y el Er,Cr:YSSG producen una termoablación provocando una evaporación de la capa superficial del fluido dentinario, reduciendo el flujo dentro de los túbulos dentinarios. El láser Nd:YAG provoca una fusión de la dentina, dejando una superficie no porosa, y puede actuar a nivel nervioso mediante el bloqueo de las fibras C y Aß (Sgolastra y cols. 2013). En las distintas revisiones sistemáticas que evalúan el uso del láser, se concluye que los distintos tipos de láser obtienen mejores resultados que un placebo (Sgolastra y cols. 2013), o que otros tratamientos desensibilizantes basados en la oclusión física de los túbulos (Lin y cols. 2013), aunque los resultados son conflictivos al compararlos con algunos tratamientos desensibilizantes tópicos (He y cols. 2011).

Figura 8 Mayor detalle del efecto del láser. Magnificación 3 000 X.

Artículo de revisión

Figura 5 Tags de resina del adhesivo dentinario que oblitera los túbulos dentinarios. Magnificación 1 1 000 X.

Figura 6 Imagen a mayor detalle de los tags de resina del adhesivo dentinario. Magnificación 6 000 X.

Figura 7 Imagen del efecto del láser sobre los túbulos dentinarios, en la que se observa la obliteración de los mismos. Magnificación 500 X.

Periodoncia Clínica

2015 / 2

‘Hipersensibilidad Dentinaria y Cirugía Mucogingival‘

Puede ocurrir una disminución natural de la sensibilidad porque haya habido un cambio en el equilibrio entre el factor etiológico y el factor protector (disminución de la permeabilidad dentinaria por el barrillo dentinario), o porque se hayan producido cambios en el estímulo que provocaba la hipersensibilidad dentinaria (en los estudios el estímulo suele estar estandarizado y no es normal que cambie), o porque se utilice como tratamiento control algún material que tenga un efecto terapéutico, o porque haya efecto placebo con el grupo control (Yates y cols. 1998). Este efecto placebo es muy fuerte en el tratamiento de la HD y hace más complicado el análisis de los resultados de los estudios, tal y como indica Cunha-Cruz y cols. en su revisión sistemática. Hay autores que observaron mejorías en los niveles de sensibilidad en un grupo con un placebo, de entre el 10% y el 60% dependiendo del estímulo empleado, lo que evitó que hubiera diferencias significativas con el grupo test (Yates y cols. 1998). Otros autores sugieren que el placebo produce un efecto psicológico inmediato, pero que no tiene efecto clínico a largo plazo (Yu y cols. 2010), y otros, sin embargo, encontraron diferencias significativas entre antes de aplicar el tratamiento y hasta cuatro semanas después frente a estímulos térmicos después de aplicar un tratamiento placebo (Pamir y cols. 2007).

Conclusiones: 1. Los fluoruros son efectivos en la reducción de la HD en sus distintas formulaciones y combinaciones. Con todas las formulaciones estudiadas se consiguió una reducción significativa de la HD, tal y como se ha demostrado en estudios con nivel de evidencia elevado (Ozen y cols 2009 y Kara y Orbak 2009). 2. El Gluma® reduce la HD de forma eficaz por medio del sellado de los túbulos dentinarios, aunque sería conveniente realizar estudios clínicos aleatorizados controlados con mayor evidencia científica. 3. Según la revisión sistemática sobre el empleo de oxalatos, la evidencia disponible sugiere que los oxalatos no son efectivos para disminuir la HD cuando se compara con el placebo (Cunha-Cruz y cols. 2011). El empleo de ácido oxálico para reducir la sensibilidad postoperatoria tras obturaciones de composite, sí que ha demostrado ser útil en un estudio clínico randomizado controlado (Barrientos y cols. 2011). 4. Son necesarios más estudios clínicos aleatorizados para valorar la eficacia de productos como el fosfato cálcico amorfo, los cristales bioactivos o el nitrato potásico en la reducción de la HD. 5. Los desensibilizantes basados en resina o adhesivos dentinarios son eficaces en la reducción de la hipersensibilidad dentinaria, aunque son necesarios más estudios clínicos aleatorizados. Sólo se han encontrado dos estudios clínicos (Polderman y Frencken 2007) que evalúan la efectividad de obturaciones con vidrio ionómero como tratamiento de la HD, siendo un material efectivo, aunque son necesarios más estudios clínicos. 6. Las pastas desensibilizantes que contienen arginina y carbonato cálcico han demostrado su eficacia para disminuir la HD en estudios clínicos aleatorizados y controlados. Estas pastas son eficaces en la reducción de la sensibilidad de manera instantánea (Collins y cols. 2013), incluso aplicándolas antes de la tartrectomía (Hamlin y cols. 2009, Tsai y cols. 2012). El efecto desensibilizante se ha demostrado ser eficaz hasta cuatro semanas (Schiff y cols. 2009). Es una tecnología con resultados muy prometedores, pero son necesarios estudios clínicos independientes, puesto que todos los estudios publicados son patrocinados por la casa comercial. 7. En las distintas revisiones sistemáticas que evalúan el uso del láser, se concluye que los distintos tipos de láser obtienen mejores resultados que un placebo (Sgolastra y cols. 2013), o que otros tratamientos desensibilizantes basados en la oclusión física de los túbulos (Lin y cols. 2013), aunque los resultados son conflictivos al compararlos con algunos tratamientos desensibilizantes tópicos (He y cols. 2011).

José Antonio Pascual y Cols.

Tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria basado en tratamientos profesionales apoyados en la odontología conservadora. Revisión de artículos relevantes.

RELEVANCIA CLÍNICA LA HIPERSENSIBILIDAD DENTINARIA ES UN PROBLEMA con una alta prevalencia entre la población general y que puede llegar a comprometer la calidad de vida de los pacientes que la sufren. Entre todos los tratamientos disponibles actualmente, los tratamientos profesionales pueden ser una solución efectiva para reducir la hipersensibilidad dentinaria en casos de hipersensibilidad localizada debida a recesiones o a lesiones cervicales no cariosas. Los barnices de flúor, de glutaraldheído, adhesivos dentinarios, vidrio ionómero o pastas de arginina aplicadas en el gabinete por el profesional han demostrado ser efectivos en la reducción de la hipersensibilidad dentinaria. Para otros materiales basados en cristales bioactivos, fosfato cálcico amorfo o el empleo de láser, son necesarios más estudios clínicos porque los resultados revisados son contradictorios en el tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria.

IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN EN LA REVISIÓN REALIZADA SE HA PODIDO OBSERVAR que algunos estudios presentan factores de confusión importantes como conflicto de intereses de algunos autores, por lo que sería recomendable realizar estudios clínicos aleatorizados controlados totalmente independientes. En varios estudios revisados se hace referencia al gran efecto placebo que hay en el tratamiento de la HD. El diseño de los estudios debería tener en cuenta este efecto placebo para así poder evaluar de una manera más exacta el verdadero efecto de los tratamientos desensibilizantes.

Artículo de revisión

Periodoncia Clínica

2015 / 2

‘Hipersensibilidad Dentinaria y Cirugía Mucogingival’

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Holland GR, Narhi MN, Addy M, Gangarosa L, Orchardson R. (1997) Guidelines for the design and conduct of clinical trials on dentine hypersensitivity. Journal of Clinical Periodontology 24, 808-813. Van Loveren C. (2013) Exposed cervical dentin and dentin hypersensitivity summary of the discussion and recommendations. Clinical Oral Investigation 17 (supl. 1), S73-S76.

Pamir T, Özyazici M, Baloglu E, Önal B. (2005) The efficacy of three desensitizing agents in treatment of dentine hypersensitivity. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 30, 73-76. Kishore A, Mehrotra KK, Saimbi CS. (2002) Effectiveness of desensitizing agents. Journal of Endodontics 28, 34-35.

Porto ICCM, Andrade AKM, Montes MAJR. (2009) Diagnosis and treatment of dentinal hypersensitivity. Journal of Oral Science 51, 323332.

Yates R, Owens J, Jackson R, Newcombe RG, Addy M. (1998) A split-mouth placebo-controlled study to determine the effect of amorphous calcium phosphate in the treatment of dentine hypersensitivity. Journal of Clinical Periodontology 25, 687-692.

Dababneh RH, Khouri AT, Addy M. (1999) Dentine hypersensitivity-an enigma? A review of terminology, epidemiology, mechanisms, aetiology and management. British Dental Journal 187, 606-611.

Tirapelli C, Panzeri H, Lara EHG, Soares RG, Peitl O, Zanotto ED. (2011) The effect of a novel crystallised bioactive glass-ceramic poder on dentine hypersensitivity: a long-term clinical study. Journal of Oral Rehabilitation 38, 253-262.

Absi EG, Addy M, Adams D. (1987) Dentine hypersensitivity: A study of the patency of dentinal tubules in sensitive and non-sensitive cervical dentine. Journal of Clinical Periodontology 14, 280-284.

Schwarz F, Arweiler N, Georg T, Reich E. (2002) Desensitizing effects of an Er:YAG laser on hypersensitive dentine. A controlled, prospective clinical study. Journal of Clinical Periodontology 29, 211–215.

Shiau HJ. (2012) Dentin hypersensitivity. Journal of Evidence Based Dental Practice 12 (supl 1.), 220-228.

Pamir T, Dalgar H, Onal B. (2007) Clinical evaluation of three desensitizing agents in relieving dentin hypersensitivity. Operative Dentistry 32, 544-548.

Addy M, Dowell P. (1983) Dentine hypersensitivity – A review. Clinical and in vitro evaluation of treatment agents. Journal of Clinical Periodontology 10, 351363. Schmidlin PR, Sahrmann P. (2013) Current management of dentin hypersensitivity. Clinical Oral Investigation 17 (supl. 1), S55-S59. He S, Wang Y, Li X, Hu D. (2011) Effectiveness of laser therapy and topical desensitising agents in treating dentine hypersensitivity: a systematic review. Journal of Oral Rehabilitation 38, 348-358. Corona SAM, do Nascimento TN, Catirse ABE, Lizarelli RFZ, Dinelli W, Palma-Dibb RG. (2003) Clinical evaluation of low-level laser therapy and fluoride varnish for treating cervical dentinal hypersensitivity. Journal of Oral Rehabilitation 30, 1183-1189.

Cunha-Cruz J, Stout JR, Heaton LJ, Wataha JC. (2011). Dentin hypersensitivity and oxalates: a systematic review. Journal of Dental Research 90, 304-310. Gillam DG, Newman HN, Davies EH, Bulman JS, Troullos ES, Curro FA. (2004) Clinical evaluation of ferric oxalate in relieving dentine hypersensitivity. Journal of Oral Rehabilitation 31, 245-250. Barrientos C, Xaus G, Leighton C, Martin J, Gordan VV, Moncada G. (2011) Oxalic acid under adhesive restorations as a means to reduce dentin sensitivity: a four-month clinical trial. Operative Dentistry 36, 126-132. Duran I, Sengun A. (2004) The long-term effectiveness of five current desensitizing products on cervical dentine sensitivity. Journal of Oral Rehabilitation 31, 351–356.

Kara C, Orbak R. (2009) Comparative Evaluation of Nd:YAG laser and fluoride varnish for the treatment of dentinal hypersensitivity. Journal of Endodontics 35, 971-974.

Panduric V, Knezevic A, Tarle Z, Sutalo J. (2011) The efficiency of dentine adhesives in treating noncaries cervical lesions. Journal of Oral Rehabilitation 28, 1168-1174.

Yu X, Liang B, Jin X, Fu B, Hannig M. (2010) Comparative in vivo study on the desensitizing efficacy of dentin desensitizers and one-bottle self-etching adhesives. Operative Dentistry 35, 279-286.

Tengrungsun T, Sangkla W. (2008). Comparative study in desensitizing efficacy using the GaAlAs laser and dentin bonding agent. Journal of Dentistry 36, 392-395.

Ozen T, Orhan K, Avsever H, Tunca YM, Ulker AE, Akyol M. (2009) Dentin hypersensitivity: A randomized clinical comparison of three different agents in a short-term treatment period. Operative Dentistry 34, 392-398.

Ide M, Morel AD, Wilson RF, Ashley FP. (1998) The role of a dentine-bonding agent in reducing cervical dentine sensitivity. Journal of Clinical Periodontology 25, 286-290.

Lopes AO, Eduardo CP, Aranha ACC. (2013) Clinical evaluation of low-power laser and a desensitizing agent on dentin hypersensitivity. Lasers in Medical Science Publicado on-line 4 – octubre – 2013.

Polderman RN, Frencken JE. (2007) Comparison between effectiveness of a low-viscosity glass ionomer and a resin-based glutaraldehyde containing primer in treating dentine hypersensitivity – a 25,2-month evaluation. Journal of Dentistry 35,144-149.

Hoang-Dao BT, Hoang-Tu H, Tran-Thi NN, Koubi G, Camps J, About I. (2009) Clinical efficiency of a natural resin fluoride varnish (Shellac F) in reducing dentin hypersensitivity. Journal of Oral Rehabilitation 36, 124-131.

Ding YJ, Yao H, Wang GH, Song H. (2014) A randomized double-blind placebo-controlled study of the efficacy of Clinpro XT Varnish and Gluma dentin desensitizer on dentin hypersensitivity. American Journal of Dentistry 27, 79-83.

Schiff T, Delgado E, Zhang YP, Cummins D, DeVizio W, Mateo LR. (2009) Clinical evaluation of the efficacy on an in-office desensitizing paste containing 8% arginine and calcium carbonate in providing instant and lasting relief of dentin hypersensitivity. American Journal of Dentistry 22 Special Issue, 8A-15A. Hamlin D, Williams KP, Delgado E, Zhang YP, DeVizio W, Mateo LR. (2009) Clinical evaluation of the efficacy of a desensitizing paste containing 8% arginine and calcium carbonate for the in-office relief of dentin hypersensitivity associated with dental prophylaxis. American Journal of Dentistry 22 Special Issue, 16A-20A. Tsai WS, Placa SJ, Panagakos FS. (2012) Clinical evaluation of an in-office desensitizing paste containing 8% arginine and calcium carbonate for relief of dentin hypersensitivity prior to dental prophylaxis. American Journal of Dentistry 25, 165-170. Collins JR, Richardson D, Sotero K, Mateo LR, Mauriz I. (2013) Beneficial effects of an arginine-calcium carbonate desensitizing paste for treatment of dentin hypersensitivity. American Journal of Dentistry 26, 63-67. Lin P-Y, Cheng Y-W, Chu C-Y, Chien K-L, Lin C-P, Tu Y-K. (2013) In-office treatment for dentin hypersensitivity: a systematic review and network meta-analysis. Journal of Clinical Periodontology 40, 53-64. Sgolastra F, Petrucci A, Severino M, Gatto R, Monaco A. (2013) Lasers for the treatment of Dentin Hypersensitivity: A Meta-analysis. Journal of Dental Research 92, 492-499. Hoang-Dao BT, Hoang-Tu H, Tran-Hung L, Camps J, Koubi G, About I. (2008) Evaluation of a natural resin-based new material (Shellac F) as a potential desesnsitizing agent. Dental Materials 24, 10011007. Abdelaziz RR, Mosallam RS, Yousry MM. (2011) Tubular occlusion of simulated hypersensitive dentin by the combined use of ozone and desensitizing agents. Acta Odontologica Scandinavica 69, 395-400. Schüpbach P, Lutz F, Finger WJ. (2012) Closing of dentinal tubules by Gluma desensitizer. European Journal of Oral Science 105, 414-421. Ling TYY, Gillam DG, Barber PM, Mordan NJ, Critchell J. (1997) An investigation of potential desensitizing agents in the dentin disc model: a scanning electron microscopy study. Journal of Oral Rehabilitation 24, 191-203. Gillam DG, Mordan NJ, Sinodinou AD, Tang JY, Knowles JC, Gibson IR. (2001) The effects of oxalate-containing products on the exposed dentine surface: an SEM investigation. Journal of Oral Rehabilitation 28, 1037-1044. Charig AJ, Thong S, Flores F, Gupta S, Major E, Winston AE. (2009) Mechanism of action of a desensitizing fluoride toothpaste delivering calcium and phospate ingredients in the treatment of dental hypersensitivity. Part II: Comparison with a professional treatment for tooth hypersensitivity. Compedium of Continuing Education in Dentistry 30, 622-628.

Artículo de revisión

CIRUGÍA MUCOGINGIVAL EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERSENSIBILIDAD DENTINARIA. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ, ANA MOLINA, JORGE SERRANO, RAFAEL NARANJO Y JOSUNE ANTÍA. José Luis Fernández1, Ana Molina2, Jorge Serrano3, Rafael Naranjo4, Josune Antía5 1. Licenciado en Odontología (UCM), máster de Periodoncia, Facultad de Odontología, Universidad Complutense de Madrid. 2. Licenciada en Odontología (UCM), máster en Periodoncia e Implantes (UCM), EFP Board en Periodoncia e Implantes), máster de Periodoncia, Facultad de Odontología, Universidad Complutense de Madrid. 3. Grupo de Investigación ETEP (Etiología y Terapéutica de las Enfermedades Periodontales), Universidad Complutense, Madrid. 4. Licenciada en Odontología (Universidad de Granada), máster de Periodoncia, Facultad de Odontología, Universidad Complutense de Madrid. 5. Licenciada en Odontología (UCM); máster de Periodoncia, Facultad de Odontología, Universidad Complutense de Madrid.

Correspondencia a: Jose Luis Fernández jose@periocordoba.com

RESUMEN INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN: Tradicionalmente, la cirugía plástica periodontal ha sido considerada una opción terapéutica para el tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria (HD) asociada a la presencia de recesiones gingivales. Sin embargo, existe escasa evidencia científica sobre la eficacia de estas técnicas para el control de la HD. OBJETIVOS: Este trabajo de revisión pretende responder a las siguientes cuestiones: 1. Investigar cuál es la prevalencia de la HD asociada a recesiones gingivales. 2. Identificar con qué frecuencia y bajo qué circunstancias la cirugía mucogingival es prescrita por el odontólogo o demandada por el paciente para el tratamiento de la HD. 3. Estudiar la eficacia de las técnicas de cirugía plástica periodontal para el manejo de la HD. RESULTADOS: Los valores de prevalencia de la HD oscilan en un amplio rango según los diferentes estudios, siendo más prevalente en pacientes jóvenes. No parece existir una correlación directa entre el tamaño de la recesión y la presencia de HD. La principal indicación a la hora de llevar a cabo técnicas de cirugía plástica periodontal es la estética, y sólo entre el 10 - 20% de los casos la HD es la única indicación para llevar a cabo dichas intervenciones. La evidencia disponible es escasa y poco concluyente, y sugiere que la cirugía mucogingival es capaz de reducir e incluso eliminar la HD, aunque no de manera predecible.

José Luis Fernández

Ana Molina

Jorge Serrano

Rafael Naranjo

Josune Antía

Jose Luis Fernández y Cols.

Cirugía mucogingival en el tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria

Artículo de revisión

CONCLUSIONES: Cuando la presencia de HD se asocia a alteraciones estéticas provocadas por la recesión gingival, las técnicas de cirugía mucogingival pueden ser una opción de tratamiento adecuada. Sin embargo, la magnitud en la mejora de la HD tras el tratamiento mucogingival no es predecible y no está demostrado que obtener el CRC garantice su completa resolución.

INTRODUCCIÓN SE DEFINE LA HIPERSENSIBILIDAD DESTINARIA (HD) como un dolor dental debido a la presencia de dentina expuesta, y como respuesta a estímulos químicos, térmicos, táctiles, osmóticos o por evaporación, y que no puede ser atribuido a cualquier otro defecto dental o forma de patología (Trushkowsky y cols. 2011). El mecanismo patogénico de la HD no se conoce con certeza, y se han propuesto múltiples teorías para explicar su origen. Actualmente, la más aceptada es la teoría hidrodinámica de Brännström (Brännström 1963), según la cual el dolor se origina a raíz de un estímulo externo que actúa sobre la dentina expuesta produciendo un cambio brusco en el flujo de los fluidos dentinarios. Esta alteración en los fluidos dentinarios estimula las terminaciones nerviosas A∂ y C, lo cual se traduce en dolor dentario. Esta teoría está apoyada por estudios observacionales que han correlacionado la presencia de mayor número de túbulos y con mayor diámetro en áreas que presentan HD, en comparación con otras localizaciones asintomáticas (Absi y cols. 1987; Yoshiyama y cols. 1989; Yoshiyama y cols. 1990). Existen tres situaciones clínicas que pueden conducir a la exposición de la dentina (Gillam 2006): anomalías de la línea amelo-cementaria (LAC) (Addy y cols. 1985); presencia de lesiones cervicales no cariosas (Canadian Advisory Board on Dentin Hypersensitivity 2003), entendiéndose como tales la pérdida de material dentario correspondiente a la corona (es decir, esmalte dentario); y por último la presencia de recesiones gingivales (Sanz 2002) que provocan la denudación de la superficie radicular. Estas situaciones clínicas no son excluyentes entre sí, y pueden coincidir en una misma localización, de manera que es posible observar la presencia de una recesión gingival con pérdida de material dentario, bien de dentina radicular o esmalte coronario, o ambos.

Figura 1.1 Paciente que presenta recesión en el 13 + LCNC, con presencia de HD y compromiso estético.

Periodoncia Clínica

Figura 1.2 Se aprecia la pérdida del material dentario.

Figura 1.3 Resultado final.

Figura 1.4 Mejora del perfil de emergencia.

Figura 1.5 Sonrisa lateral derecha.

2015 / 2

‘Hipersensibilidad Dentinaria y Cirugía Mucogingival‘

Para el tratamiento de la HD, se han propuesto diferentes enfoques, todos ellos con el objetivo común de lograr la oclusión de los túbulos dentinarios y/o el bloqueo del impulso nervioso a través de las fibras pulpares. De esta manera se ha estudiado la efectividad del tratamiento con láser, agentes desensibilizantes (oxalatos, fluoruros, cloruros, etc.) y sistemas adhesivos. Clásicamente otra de las opciones terapéuticas propuestas ha sido la cirugía plástica periodontal para el cubrimiento de la superficie radicular expuesta, que permite tratar de forma simultánea la HD y la repercusión estética asociada a la presencia de una superficie radicular expuesta. A pesar de que la presencia de HD ha sido frecuentemente empleada como indicación para realizar técnicas quirúrgicas de cubrimiento radicular, son pocos los trabajos que recogen la eficacia de estas técnicas para el manejo de la HD. El objetivo de esta revisión se centra en investigar si la cirugía plástica periodontal es una opción realmente válida para el tratamiento de la HD en aquellos casos en los que se encuentra asociada a la presencia de recesiones gingivales. Para ello, se intentará responder a las siguientes preguntas: 1. ¿Cuál es la prevalencia en la población general de HD asociada a la presencia de recesiones gingivales? 2. ¿Con qué frecuencia y bajo qué premisas la presencia de HD es motivo de prescripción por parte del profesional y/o demanda por parte del paciente de tratamiento por medio de técnicas de cirugía mucogingival? 3. ¿Cuál es la eficacia de las técnicas de cubrimiento radicular para el tratamiento de la HD, en términos de reducción en los síntomas de hipersensibilidad dentinaria?

CONTENIDO PREVALENCIA DE LA HD ASOCIADA A PRESENCIA DE RECESIONES GINGIVALES La prevalencia global de la HD en la población oscila en un amplio rango entre el 4% (Rees y cols. 2002) y el 52% (Gillam y cols. 2001), en función de los diferentes estudios. Esta gran variabilidad en las cifras reportadas se debe a diferencias en las poblaciones a estudio, en los métodos utilizados para evaluar la presencia e intensidad de la HD (estímulos empleados y escalas de cuantificación), así como al adecuado diagnóstico de la causa de la HD y al hecho de si su aparición es previa o posterior al tratamiento periodontal. En el caso concreto de la HD asociada a la presencia de recesiones gingivales, y de cara al estudio de su prevalencia, se suma un importante factor de confusión que es la presencia de lesiones cervicales no cariosas (LCNC), que pueden llevarnos a un diagnóstico erróneo de recesión gingival cuando la pérdida de material dentario afecta sólo a esmalte dificultando la identificación de la LAC (Pini Prato y cols. 2010). La prevalencia de HD en dientes con LCNC (Gillam y cols. 2006) alcanza sus mayores cotas en el rango de edad entre 20-30 años (34%), seguido del grupo de 30-40 años (33%). La principal causa de HD reportada por los pacientes es el frío, y la gran mayoría reconoce sufrir HD durante el cepillado dental (65%). En cuanto a los dientes afectados, los premolares (30,6%), seguidos de los incisivos (28%) son los que con mayor frecuencia muestran respuesta positiva frente a los estímulos. De forma paralela a la presencia de LCNC, merecen especial atención los pacientes con enfermedad periodontal como población de riesgo para padecer HD. Uno de los efectos secundarios indeseados de la enfermedad periodontal y su tratamiento es la HD secundaria a la pérdida del aparato de inserción del diente y la retracción de los tejidos periodontales, tanto es así que se estima que la prevalencia de HD alcanza los índices de prevalencia más altos reportados en la literatura con cifras del 60,3% entre los pacientes que acuden a la clínica periodontal, frente al 42,4% de los pacientes que acuden a la clínica generalista (Taani y cols. 2002). Respecto a la influencia del tamaño de la recesión en la presencia o ausencia de síntomas de HD, se ha observado que la presencia de HD no está asociada al tamaño de la recesión (Nieri y cols. 2009), según un análisis Bayesiano de diferentes factores asociados en 60 pacientes con recesiones tipo I y II de Miller, con LAC identificable y ausencia de step. Sí se detectó, sin embargo, una clara relación entre la edad del paciente y la presencia de HD, siendo los pacientes más jóvenes los más aquejados por esta patología. Una posible explicación sería la esclerosis de los túbulos dentinarios que se produce de forma natural con el tiempo, que produciría una disminución de la sensibilidad, a pesar de que la recesión aumentara sus dimensiones (Amariti y cols. 1999). 90

Jose Luis Fernández y Cols.

Cirugía mucogingival en el tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria

INDICACIÓN DE LA CIRUGÍA MUCOGINGIVAL PARA EL TRATAMIENTO DE LA HD La principal indicación a la hora de llevar a cabo técnicas de cubrimiento radicular es la estética. Según una encuesta realizada a odontólogos suizos (Zaher y cols. 2005), en el 90,5% de los casos son los motivos estéticos los que conducen a la realización de intervenciones de cirugía mucogingival. Otro estudio multicéntrico llevado a cabo por Cortellini y cols. (Cortellini y cols. 2009), en el cual fueron tratados 85 pacientes con recesiones aisladas, revela que en el 41,17% de los casos (35 pacientes) fue exclusivamente la estética el motivo de tratamiento, mientras que en el 31,7% de los casos (27 pacientes) al factor estético se sumó la presencia de HD, en tanto que únicamente para el 9,4% de los sujetos (ocho pacientes) el motivo de tratamiento fue únicamente la HD. Estos datos nos permiten afirmar que la HD sin repercusión estética parece ser motivo de tratamiento con técnicas quirúrgicas de cubrimiento radicular en menos del 10% de los pacientes tratados, según el criterio del odontólogo.

Artículo de revisión

Figura 2.1 Paciente con recesión + HD. Recesión del 13.

Figura 2.2 Paciente con recesión + HD. Resultado final.

Figura 2.3 Paciente con recesión + HD. Sonrisa lateral derecha.

Sin embargo, la percepción de los pacientes sobre la presencia de recesiones y los motivos que les impulsan a buscar tratamiento difieren en cierta medida del punto de vista del profesional. Un estudio reciente de Nieri y cols. (Nieri y cols. 2013) analiza de forma transversal una muestra de 120 pacientes (edad media 40,5 ± 12,9, rango de 20 a 74, 3 423 dientes), arrojando los siguientes hallazgos: • El 80% de los pacientes presentaba al menos una recesión, de manera que el 23% de los dientes examinados presentaban recesión. • Los pacientes habían detectado el 28% de las recesiones (el 72% restante había pasado desapercibido). • Del total de recesiones percibidas, la gran mayoría eran asintomáticas (73%), mientras que el 17% cursaban con síntomas de HD; en el 6% de las recesiones el motivo de queja del paciente era la alteración estética, y en el 4% restante se combinaban los problemas estéticos con la HD. • Considerando de forma conjunta las recesiones asintomáticas y las no percibidas, el 92% de las recesiones no ocasionan un problema para el paciente (o no son conscientes de su presencia, o no les molestan). • Los pacientes que reconocían la presencia de recesiones eran jóvenes y estas lesiones se localizaban con mayor frecuencia en incisivos y caninos. Además solía tratarse de recesiones profundas y contribuía a su detección la presencia de LCNC. Esto último puede deberse a dos motivos: por un lado, la pérdida de material dentario puede acompañarse de HD que, como acabamos de ver, es la principal queja de los pacientes, y, por otro lado, la posible presencia de discromía o un color diferente en el cemento radicular, que frecuentemente se asocia a la presencia de LCNC, con la consiguiente repercusión estética (Rotundo y cols. 2008). 91

Periodoncia Clínica

2015 / 2

‘Hipersensibilidad Dentinaria y Cirugía Mucogingival‘

Tabla 1. Características de los estudios de la revisión sistemática (Douglas da Oliveira y cols. 2013).

ESTUDIO DISEÑO

SEGUIMIENTO

SEXO Y EDAD DE LOS PARTICIPANTES

CLASE DE MILLER

INTERVENCIÓN

Pini Prato ECA, boca et al. 2000 partida

3 meses

4 hombres, 7 mujeres; 22-41 años

CAC sin tensión CAC con tensión

McGuire ECA, boca and Nunn, partida 2003

10 hombres, 10 12 meses mujeres; 23-62 años

CAC + DME CAC + ITC

Bittencourt ECA, boca et al. 2006 partida

6 meses

6 hombres, 11 mujeres; 21-52 años

ITC/CSRC

Rec, PB, NIC, EQ, AR, GEQ

Nada, baja, moderada o avanzada (opinión del paciente)

6 meses

9 hombres, 6 mujeres; 22-59 años

CSRC CSRC + EDTA

Rec, PB, NIC, EQ, AR, GEQ

Presente/Ausente (opinión del paciente)

9/15 dientes con hipersensibilidad radicular basal; 0/15 post-qx 9/15 dientes con hipersensibilidad radicular basal; 3/15 post-qx

6 meses

9 hombres, 10 mujeres; 24-58 años

Rec, PB, NIC, EQ, GEQ, altura lesión cervical

Presente/Ausente (opinión del paciente)

13/19 dientes con hipersensibilidad radicular basal; 1/19 post-qx 13/19 dientes con hipersensibilidad radicular basal; 9/19 post-qx

30 meses

6 hombres, 11 mujeres; 21-52 años

Rec, PB, NIC, EQ, AR, GEQ

Nada, baja, moderada o avanzada (opinión del paciente)

6 meses

37 hombres, 48 mujeres; 20-59 años

Rec, PB, NIC, EQ, AR

Presente/Ausente (estímulo de aire evaporado)

17/43 dientes con hipersensibilidad radicular basal; 5/43 post-qx 18/42 dientes con hipersensibilidad radicular basal; 5/42 post-qx

6 meses

21 hombres, 19 mujeres; 19-71 años

Rec, PB, NIC, EQ, AR, GEQ, altura lesión cervical

Presente/Ausente (opinión del paciente)

12/20 dientes con hipersensibilidad radicular basal; 7/20 post-qx 14/20 dientes con hipersensibilidad radicular basal; 1/20 post-qx

12 meses

13 hombres, 11 mujeres; 19-71 años

Rec, PB, NIC, EQ, AR, GEQ

Presente/Ausente (opinión del paciente)

11/24 dientes con hipersensibilidad radicular basal; 0/24 post-qx 11/24 dientes con hipersensibilidad radicular basal; 3/24 post-qx

Bittencourt ECA, boca et al. 2007 partida

SantamaECA, boca ría et al. partida 2008

Bittencourt et al. 2009

ECA, boca partida

Cortellini et al. 2009

ECA, grupos paralelos

Santamaría et al. 2009

ECA, grupos paralelos

Bittencourt et al. 2012

ECA, boca partida

I, II

CAC + Restauración ionómero de vidrio CAC

ITC CSRC

CAC CAC + ITC ITC ITC + Restauración ionómero de vidrio ITC con microscopio operatorio ITC sin microscopio operatorio

MEDIDA DE MEDICIONES HIPERSENSIBIPRINCIPALES LIDAD

Rec, PB, NIC, EQ, LC

Presente/Ausente (método sin determinar)

Rec, PB, NIC, Ninguna, EQ, inflamación, moderada o posición del avanzada (estímulo margen gingival de aire evaporado)

RESULTADO

12/22 dientes con hipersensibilidad radicular basal; 5/22 post-qx 6/22 dientes con hipersensibilidad radicular basal; 3/22 post-qx 10/20 dientes con hipersensibilidad radicular basal; 1/17 post-qx 8/20 dientes con hipersensibilidad radicular basal; 0/17 post-qx

7/17 dientes con hipersensibilidad radicular basal; 0/17 post-qx

7/17 dientes con hipersensibilidad radicular basal; 0/17 post-qx 7/17 dientes con hipersensibilidad radicular basal; 3/17 post-qx

ECA: ensayo clínico aleatorizado; CAC: colgajo avanzado coronalmente; DME: derivados de la matriz del esmalte; ITC: injerto de tejido conectivo; CSRC: colgajo semilunar reposicionado coronalmente; Rec: recesión; PB: profundidad de bolsa; NIC: nivel de inserción clínica; EQ: encía queratinizada (anchura); LC (longitud de la corona anatómica); AR: anchura de la recesión; GEQ: grosor de la encía queratinizada.

• Únicamente, el 11% de los pacientes que presentaban recesiones requirió tratamiento, siendo la causa la HD en el 19,2% de los casos, motivos estéticos para el 8,7% y la combinación de ambos en el 10,5% de los pacientes. En el 61,4% de los casos no estaba correctamente definida la causa del tratamiento, dato especialmente llamativo si consideramos que desconocer el objetivo por el cual se lleva a cabo el tratamiento dificulta evaluar si éste ha sido exitoso y ha cubierto las expectativas del paciente. Es importante resaltar que ambos estudios llevados a cabo por Zaher y cols. 2005 (Zaher y cols. 2005) y Nieri y cols. 2013 (Nieri y cols. 2013) son estudios transversales, y quedan por tanto fuera de investigación otras indicaciones de tratamiento quirúrgico relacionadas con la evolución en el tiempo del margen gingival, como podría ser una recesión no estable que progresa a lo largo del tiempo.

Jose Luis Fernández y Cols.

Cirugía mucogingival en el tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria

EFICACIA DE LA CIRUGÍA MUCOGINGIVAL PARA EL TRATAMIENTO DE LA HD A pesar de que la HD parece ser el motivo de tratamiento entre el 9,4% y el 19,2% de los casos de recesión gingival (hasta el 29,7% si incluimos los casos que también cursan con compromiso estético), son escasos los trabajos que investigan la eficacia de la cirugía mucogingival a la hora de resolver la HD. Algunos autores como Clauser y cols. (Clauser y cols. 2003) o Nieri y cols. (Nieri y cols. 2009) han afirmado que la HD puede resolverse en su totalidad siempre que se logre obtener cubrimiento radicular completo (CRC), existiendo una correlación directa entre la obtención de CRC y la disminución en la HD. En caso de ser así, cabría preguntarse cuál es la técnica más adecuada que nos permita alcanzar CRC con la mayor predictibilidad. Esta cuestión parece haber sido ya resuelta, y disponemos de múltiples revisiones sistemáticas (Cairo y cols. 2014; Chambrone y cols. 2012), así como el reciente consenso del 10º Workshop Europeo de Periodoncia (Tonetti y cols. 2014), que demuestran que la incorporación de injertos de tejido conectivo a las técnicas de colgajo de avance coronal nos permiten obtener resultados más consistentes en términos de CRC, tanto en el tratamiento de recesiones unitarias como múltiples. En la actualidad, sólo disponemos de una revisión sistemática (Douglas de Oliveira y cols. 2013b), centrada en evaluar la eficacia de las técnicas de cubrimiento radicular para el tratamiento de la HD. Para ello, Douglas y cols. realizaron una búsqueda de todos aquellos ECA sobre técnicas de cubrimiento radicular, que incluyeran entre los parámetros a estudio variables relativas a los cambios en HD. A pesar de ser publicada en 2013, esta revisión sólo incluyó estudios hasta 2011, alcanzando un total de nueve publicaciones (Tabla 1). En estos estudios fueron evaluadas múltiples modalidades de tratamiento, con diferentes diseños de colgajo de avance coronal, en combinación con injerto de tejido conectivo o derivados de la matriz del esmalte. Además, en dos estudios se combinó además el tratamiento quirúrgico con restauración de las LCNC. El período de seguimiento de los diferentes estudios osciló entre tres y treinta meses. Los datos obtenidos de los diferentes estudios parecen sugerir que el tratamiento mucogingival disminuye la HD; sin embargo, ningún estudio correlacionó el porcentaje de cubrimiento con la reducción o la eliminación de la HD. La heterogeneidad entre estudios en cuanto a diseño, técnica quirúrgica empleada y medición de la HD, hizo imposible un análisis cuantitativo de los datos (meta análisis). Los autores concluyeron por tanto que no disponemos de suficiente evidencia que nos permita afirmar que las técnicas de cirugía mucogingival permiten tratar la HD de forma predecible. Entre las limitaciones de esta revisión sistemática hay que resaltar que los nueve artículos seleccionados trataban recesiones de clase I ó II, de premolar a premolar superior, es decir, que se centraban exclusivamente en las localizaciones más favorables para el cubrimiento radicular y excluyeron el resto de localizaciones (molares superiores y dientes inferiores) y clases de recesiones (clase III y IV de Miller). Estos estudios no contemplan múltiples de las posibilidades clínicas del día a día, y por tanto el panorama estudiado es bastante incompleto. Otra de las limitaciones se debe al hecho de que estos estudios se centraron en parámetros clínicos de cubrimiento radicular o ganancia de encía queratinizada, y no en el estudio de los cambios en la HD, que es registrada como una variable secundaria. Por otra parte, dos de los estudios incluyeron en uno de los grupos de tratamiento el empleo de restauraciones en casos de recesiones asociadas a LCNC. El empleo de composite o vidrio ionómero para restaurar esas lesiones dificulta la interpretación del beneficio obtenido con la terapia, que puede ser atribuible tanto al tratamiento quirúrgico como al restaurador. En concreto, en el estudio de Santamaría y cols. 2009 (Santamaria y cols. 2009), donde se compara el empleo de injertos de tejido conectivo (ITC) con y sin restauración de vidrio ionómero, se observaron mejoras en la HD en ambos grupos, pero con diferencias estadísticamente significativas en favor del grupo con restauración (HD residual en el 35% de los pacientes tratados sólo con ITC, y 5% de HD residual en el grupo con ITC más restauración).

Artículo de revisión

Periodoncia Clínica

2015 / 2

‘Hipersensibilidad Dentinaria y Cirugía Mucogingival‘

Tabla 2. Características de los estudios tras actualizar la revisión sistemática hasta agosto 2014.

ESTUDIO DISEÑO

Cairo et al. 2012

ECA, grupos paralelos

Pini Prato ECA, boca et al. 2011 partida

SEGUIMIENTO

SEXO Y EDAD DE LOS PARTICIPANTES

CLASE DE MILLER

INTERVENCIÓN

6 meses

7 hombres, 22 mujeres; 27-65 años

III

CAC CAC + ITC

14 años

9 pacientes

I y II

CAC + pulido CAC + raspado

MEDIDA DE MEDICIONES HIPERSENSIBIPRINCIPALES LIDAD

RESULTADO

Rec, PB, NIC, RRC, EQ, HSD

VAS (estímulo evaporativo por spray de aire).

5/14 dientes con hipersensibilidad radicular basal; 2/14 post-qx 4/15 dientes con hipersensibilidad radicular basal; 0/14 post-qx

Rec, PD, RRC, EQ, HSD

Presente/Ausente (opinión del paciente).

5/10 dientes con hipersensibilidad radicular basal; 3/10 14 años después. 4/10 dientes con hipersensibilidad radicular basal; 3/10 14 años después.

ECA: ensayo clínico aleatorizado; CAC: colgajo avanzado coronalmente; ITC: injerto de tejido conectivo; Rec: recesión; PB: profundidad de bolsa; NIC: nivel de inserción clínica; EQ: encía queratinizada (anchura); RRC: recubrimiento radicular completo; HSD: hipersensibilidad dentinaria.

Cribaje

Títulos identificados tras eliminar duplicados (n = 50)

Títulos cribados por título y resumen (n = 50)

Estudios evaluados a texto completo (n = 6)

Incluidos

Figura 3 Diagrama de flujo: actualización de la revisión sistemática de De Oliveira y cols. (Douglas de Oliveira et al. 2013b).

Títulos identificados en búsqueda electrónica (n = 79)

Elegibilidad

Identificación

Con objeto de incorporar la nueva evidencia científica disponible desde la revisión sistemática de De Oliveira y cols. (que abarca únicamente artículos publicados hasta noviembre de 2011), hemos realizado una actualización de dicha revisión, siguiendo el protocolo original de los autores. Para ello, dos revisores (JLF y AM) llevaron a cabo de manera independiente la búsqueda bibliográfica de todos aquellos ECA publicados entre 2011 y agosto de 2014, que evaluasen diferentes técnicas de cirugía mucogingival e incorporasen entre las variables de estudio los cambios en la HD del paciente. Se emplearon tres bases de datos (Pubmed, Web of knowledge y Cochrane library electronic databases) y la estrategia de búsqueda introducida fue la misma que en la publicación original de De Oliveira y cols.: (dentin hypersensitivity* OR cervical dentin hypersensitivity* OR dentin sensitivity*) AND (gingival recession* OR gingival recession therapy* OR gingival recession treatment* OR root coverage). Se identificaron 79 títulos a través de las diferentes búsquedas, que constituyeron un total de 50 títulos tras la eliminación de duplicados. Tras la criba por título y resumen, seis artículos fueron seleccionados para su lectura a texto completo y finalmente fueron dos los artículos incluidos en esta actualización (Tabla 2). Los motivos por los cuales los restantes cuatro artículos fueron excluidos son los siguientes (Figura 3): 1un estudio no reportaba HSD en basal (McGuire y cols. 2012), y tres estudios eran series de casos (Douglas de Oliveira y cols. 2013a; Roman y cols. 2012; Rotundo y cols. 2012).

Estudios incluidos en análisis cualitativo (n = 2)

Artículos excluidos a texto completo, y motivos (n = 4) 1: no evaluación de HD basal 3: serie de casos

Jose Luis Fernández y Cols.

Cirugía mucogingival en el tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria

Los dos artículos incluidos eran ECA, uno de ellos con diseño de grupos paralelos (Cairo y cols. 2012) y el otro a boca partida (Pini Prato y cols. 2011), con un seguimiento de seis meses y catorce años, respectivamente. En el estudio de Cairo y cols. se comparó el empleo del colgajo de avance coronal solo y en combinación con un injerto de tejido conectivo para el tratamiento de recesiones unitarias tipo RT2 de acuerdo a la clasificación de Cairo (Cairo y cols. 2011). Los cambios en HSD fueron evaluados desde basal hasta los seis meses, por medio de cuestionarios y aplicando estímulos evaporativos con spray de aire. En el grupo tratado con avance coronal en combinación con injerto de tejido conectivo, ninguno de los cuatro pacientes que presentaban HD en basal mostraron signos de hipersensibilidad dentinaria ni a los tres ni a los seis meses, mientras que en el grupo sometido a avance coronal sin injerto, dos de los cinco pacientes seguían refiriendo HD. En términos de cubrimiento radicular: mayor porcentaje de RedRec (reducción de la recesión), en grupo colgajo avance coronal + injerto de tejido conectivo aunque sin diferencias significativas, y mayor porcentaje de casos con CRC (57% vs 29%); en este caso sí significativas. Estas observaciones estarían en consonancia con las afirmaciones previamente mencionadas de aquellos autores que señalan que la HD puede resolverse si se logra el CRC (Clauser y cols. 2003; Nieri y cols. 2009); sin embargo, los resultados de este estudio deben tomarse con precaución, ya que los autores no estudian la correlación entre CRC y reducción o desaparición de la HSD, ni reportan datos sobre reducción; únicamente el porcentaje de casos que sigue presentando HD en algún grado. El segundo estudio incluido en esta actualización (Pini Prato y cols. 2011) comparaba dos métodos de acondicionamiento de la superficie radicular expuesta (pulido con copa de goma vs alisado radicular con curetas), en combinación ambos con colgajo de avance coronal. Al comienzo del estudio, el 50% de los dientes en el grupo de pulido y el 40% en el de raspado presentan HD. Al año de seguimiento, ningún diente presenta HD; sin embargo, se produjo una recidiva a los cinco y catorce años alcanzando porcentajes del 33% de los dientes (n = 3) con HD en ambos grupos a los catorce años de seguimiento (total: tres pacientes, seis dientes). A pesar de no haber diferencias estadísticamente significativas a los catorce años entre grupos para HD o CRC, los autores observaron que a largo plazo, en ambos grupos aproximadamente el 39% de los dientes presentan recidiva de la recesión (media 0,9 mm de recesión para ambos grupos por igual a los catorce años; es decir, entre 0,3 y 0,4 mm más de recesión que en la visita a un año). Resulta importante resaltar, en consonancia con los hallazgos del estudio anterior, que los autores afirman que los dientes que presentaban HD no obtuvieron CRC a los catorce años. Lo que no queda claramente establecido es si esos mismos dientes sí lograron CRC al año, y por tanto la recurrencia de la HD está directamente asociada a la recidiva de la recesión, o bien si ambas entidades han evolucionado de manera independiente. Esta misma tendencia a la recidiva ha sido evaluada en otra serie de casos, en la que los porcentajes de pacientes con HD oscilaron del 42% antes del tratamiento al 27% dos semanas tras la cirugía mucogingival, con un repunte del 51% en el seguimiento a doce meses, aunque de nuevo estos datos no pudieron relacionarse con la estabilidad del margen gingival en el tiempo o la obtención de CRC (Roman y cols. 2012). Con posterioridad a la revisión sistemática publicada en 2013, el mismo grupo de De Oliveira y cols. (Douglas de Oliveira y cols. 2013a) publicó el primer y único estudio hasta la fecha que tiene como objetivo evaluar el efecto de las técnicas de cubrimiento radicular sobre la HD y la calidad de vida de los pacientes, empleando como variable de estudio principal los cambios en la HD en respuesta a estímulos térmicos y evaporativos. Se trata de una serie de casos en la que se incluyeron 25 recesiones aisladas, clase I y II de Miller, afectando a caninos y premolares superiores. Se evaluaron los cambios en la HD antes y después del tratamiento, con un seguimiento de tres meses. Los estímulos empleados fueron de tipo térmico (algodón impregnado en spray de frío y aplicado durante cinco segundos) y evaporativo (chorro de aire de la jeringa del equipo a una distancia de 1 cm durante cinco segundos), previo aislamiento de los dientes adyacentes. La intensidad de la HD se recogió en una escala de 0-10, y la mejora en la calidad de vida de los pacientes fue evaluada por medio de un Cuestionario de Impacto en la Salud Oral (OHIP-14). Además de los cambios en la HD, recogieron variables clínicas relativas al ancho y al grosor de la encía queratinizada. La técnica quirúrgica empleada fue la previamente descrita por Bittencourt y cols. en 2012, consistente en una modificación de la técnica de Bruno con dos incisiones horizontales a ambos lados de la recesión, separadas por 1-2 mm y convergentes en los dientes adyacentes, en combinación con un injerto de tejido conectivo con una banda de epitelio que queda expuesta y posicionada en la porción cervical del diente. Se obtuvieron los siguientes resultados:

Artículo de revisión

Periodoncia Clínica

2015 / 2

‘Hipersensibilidad Dentinaria y Cirugía Mucogingival‘

• En el 44% de las recesiones se logró CRC, y el porcentaje de cubrimiento de la superficie radicular fue del 67,9%. • A los tres meses se produjo una reducción estadísticamente significativa en la HD ante ambos estímulos (evaporativo: de 6,2 a 3,1; térmico: de 9,0 a 5,0); sin embargo, 18 de 25 dientes seguían mostrando HD residual de menor magnitud ante el estímulo evaporativo, y todos los dientes frente al estímulo térmico. Esta observación iría en contra de la afirmación de otros autores previamente mencionados, como Clauser y cols. (Clauser y cols. 2003) o Nieri y cols. (Nieri y cols. 2009), que defienden que es posible erradicar la HD si se logra CRC. Sin embargo, De Oliveira y cols. observan que, a pesar de obtener CRC en el 44% de los dientes, en todos ellos persiste HD ante estímulos térmicos. No obstante, este dato debe ser interpretado con cautela dado que los autores no explican con precisión cómo se aplica el algodón impregnado en spray de frío y simplemente mencionan que se aplica sobre el diente (no especifican que sea sobre la región cervical), pudiéndose deber la respuesta positiva a la vitalidad pulpar del diente, y no a HD asociada a la exposición de la dentina radicular. • La mejora en la calidad de vida se hizo patente a través de una reducción en los valores del OHIP-14 desde 5,45 en basal a 1,20 a los tres meses. • No se observa correlación entre el porcentaje de cubrimiento ni otros parámetros clínicos con la disminución de la HS. • Sí se detecta una correlación entre la mejoría en el parámetro de discapacidad física (y la consiguiente mejora en la calidad de vida) y el grado de cubrimiento radicular y la ganancia en el ancho de la banda de encía queratinizada. Podemos afirmar en base a estos resultados que el cubrimiento radicular mejora de forma significativa la HD, y lo hace de forma independiente a la cantidad de cubrimiento obtenida.

CONCLUSIONES LOS DATOS DE PREVALENCIA DE HD oscilan en un amplio rango según los diferentes estudios. En el caso de los pacientes con HD asociada a recesiones gingivales, la presencia de LCNC puede jugar un importante papel como factor de confusión, y la evidencia disponible sugiere que no hay relación directa entre el tamaño de la recesión y la presencia de HD, aunque sí está asociada esta última a la edad del paciente. Los pacientes con pérdida de inserción causada por enfermedad periodontal requieren una mención especial como población de riesgo, y presentan los índices más altos de prevalencia de HD reportados en la literatura. La evidencia disponible parece indicar que la gran mayoría de los pacientes no es consciente de que tiene recesiones, o las ha detectado pero éstas son asintomáticas. Cuando ocasionan problemas al paciente, la principal queja es la HD, especialmente en pacientes jóvenes y afectando a recesiones profundas, en sectores anteriores y con la presencia concomitante de LCNC. Sólo el 11% de los pacientes son tratados con cirugía plástica periodontal, aunque en la mayoría de los casos el motivo de tratamiento es poco claro (61,4%) y sólo en el 19,2% de los pacientes la HD es la causa exclusiva del tratamiento. Cuando la presencia de HD se asocia a alteraciones estéticas provocadas por la recesión gingival, las técnicas de cirugía mucogingival pueden ser una opción de tratamiento adecuada. Sin embargo, la magnitud en la mejora de la HD tras el tratamiento mucogingival no es predecible y no está demostrado que obtener el CRC garantice su completa resolución.

Jose Luis Fernández y Cols.

Cirugía mucogingival en el tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria

RELEVANCIA CLÍNICA LA CIRUGÍA MUCOGINGIVAL es una opción de tratamiento para los pacientes con HD asociada a la presencia de recesiones gingivales; sin embargo, deben realizarse varias consideraciones al respecto: 1. No podemos predecir la magnitud en la mejora de la HD tras el tratamiento mucogingival y no está demostrado que obtener el CRC garantice la resolución completa de la HD. Debemos ser cautos a la hora de presentar a nuestros pacientes esta opción de tratamiento, para evitar crear expectativas no razonables. 2. Los resultados obtenidos en la literatura deben extrapolarse a la práctica clínica con precaución, dado que la evidencia científica disponible hace referencia principalmente a recesiones favorables al tratamiento (clases I y II de Miller en dientes anteriores), excluyendo gran parte de las localizaciones que suponen un porcentaje importante de la práctica diaria, y en las cuales la eficacia de las técnicas mucogingivales disminuye.

IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN EL PANORAMA ES DESALENTADOR, ya que a diferencia de otros campos de la periodoncia, no existe un modelo de estudio que permita evaluar correctamente la eficacia de los tratamientos orientados a eliminar la HD, ni disponemos de escalas o métodos de estimulación apropiados y reproducibles. Se deben orientar los esfuerzos de la comunidad científica e investigadora a homogeneizar los estímulos empleados para evaluar la HD (táctiles, chorro de aire, frío, etc.) y los métodos de cuantificación (variables dicotómicas, escalas graduales, etc.), así como el diseño de estudios clínicos aleatorizados, a doble ciego, centrados en el estudio de la HD, que nos permitan esclarecer el rol de las técnicas de cubrimiento radicular en su tratamiento. No existen estudios que comparen la relación coste-beneficio y la morbilidad del tratamiento mucogingival, frente a otras opciones terapéuticas menos invasivas.

Artículo de revisión

Periodoncia Clínica

2015 / 2

‘Hipersensibilidad Dentinaria y Cirugía Mucogingival’

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Absi EG, Addy M, Adams D. (1987) Dentine hypersensitivity. A study of the patency of dentinal tubules in sensitive and non-sensitive cervical dentine Journal of Clinical Periodontology 14, 280-284. Addy M, Mostafa P, Absi EG, Adams D. (1985) Cervicaldentine hypersensitivity. Etiology and managementwith particular reference to dentifrices. In: Rowe NH,ed. Proceedings of Symposium on Hypersensitive Dentin. Origin and Management. University of Michigan, Ann Arbor, MI: 147–167. Amariti ML, Restori M, De Ferrari F, Paganelli C, Faglia R, Legnani G. (1999) Age determination by teeth examination: a comparison between different morphologic and quantitative analyses Journal of Clinical Forensic Medicine 6, 85-89. Brännström MA, ed. (1963) Hydrodinamic mechanism in the transmission of pain-producing stimuli thorugh dentine in sensory mechanisms in dentine.In: Anderson DJ, ed. Sensory Mechanisms in Dentine. London: Pergamon Press: 73–79. Cairo F, Cortellini P, Tonetti M et al. (2012) Coronally advanced flap with and without connective tissue graft for the treatment of single maxillary gingival recession with loss of inter-dental attachment. A randomized controlled clinical trial Journal of Clinical Periodontology 39, 760-768. Cairo F, Nieri M, Cincinelli S, Mervelt J, Pagliaro U. (2011) The interproximal clinical attachment level to classify gingival recessions and predict root coverage outcomes: an explorative and reliability study Journal of Clinical Periodontology 38, 661666. Cairo F, Nieri M, Pagliaro U. (2014) Efficacy of periodontal plastic surgery procedures in the treatment of localized facial gingival recessions. A systematic review Journal of Clinical Periodontology 41 Supl. 15, S44-62. Canadian Advisory Board on Dentin Hypersensitivity (2003) Consensus-based recommendations for the diagnosis and management of dentin hypersensitivity Journal of the Canadian Dental Association 69, 221-226. Chambrone L, Pannuti CM, Tu YK, Chambrone LA. (2012) Evidence-based periodontal plastic surgery. II. An individual data meta-analysis for evaluating factors in achieving complete root coverage Journal of Periodontology 83, 477-490. Clauser C, Nieri M, Franceschi D, Pagliaro U, Pini-Prato G. (2003) Evidence-based mucogingival therapy. Part 2: Ordinary and individual patient data metaanalyses of surgical treatment of recession using complete root coverage as the outcome variable Journal of Periodontology 74, 741-756.

Cortellini P, Tonetti M, Baldi C et al. (2009) Does placement of a connective tissue graft improve the outcomes of coronally advanced flap for coverage of single gingival recessions in upper anterior teeth? A multi-centre, randomized, double-blind, clinical trial Journal of Clinical Periodontology 36, 68-79. Douglas de Oliveira DW, Marques DP, AguiarCantuaria IC, Flecha OD, Goncalves PF. (2013a) Effect of surgical defect coverage on cervical dentin hypersensitivity and quality of life Journal of Periodontology 84, 768-775. Douglas de Oliveira DW, Oliveira-Ferreira F, Flecha OD, Goncalves PF. (2013b) Is surgical root coverage effective for the treatment of cervical dentin hypersensitivity? A systematic review Journal of Periodontology 84, 295-306. Gillam DG, Seo HS, Newman HN, Bulman JS. (2001) Comparison of dentine hypersensitivity in selected occidental and oriental populations Journal of Oral Rehabilitation 28, 20-25. Gillam DG. (2006) Advances in the treatment of root dentine sensitivity: mechanisms and treatment principles Endodontic Topics 13, 13-33. McGuire MK, Scheyer ET, Nunn M. (2012) Evaluation of human recession defects treated with coronally advanced flaps and either enamel matrix derivative or connective tissue: comparison of clinical parameters at 10 years Journal of Periodontology 83, 1353-1362. Nieri M, Pini Prato GP, Giani M, Magnani N, Pagliaro U, Rotundo R. (2013) Patient perceptions of buccal gingival recessions and requests for treatment Journal of Clinical Periodontology 40, 707-712. Nieri M, Rotundo R, Franceschi D, Cairo F, Cortellini P, Pini Prato G. (2009) Factors affecting the outcome of the coronally advanced flap procedure: a Bayesian network analysis Journal of Periodontology 80, 405-410. Pini Prato G, Rotundo R, Franceschi D, Cairo F, Cortellini P, Nieri M. (2011) Fourteen-year outcomes of coronally advanced flap for root coverage: follow-up from a randomized trial Journal of Clinical Periodontology 38, 715-720. Pini-Prato G, Franceschi D, Cairo F, Nieri M, Rotundo R. (2010) Classification of dental surface defects in areas of gingival recession Journal of Periodontology 81, 885-890. Rees JS, Addy M. (2002) A cross-sectional study of dentine hypersensitivity Journal of Clinical Periodontology 29, 997-1003.

Roman A, Balazsi R, Campian RS et al. (2012) Patientcentered outcomes after subepithelial connective tissue grafts and coronally advanced flaps Quintessence International 43, 841-851. Rotundo R, Nieri M, Mori M, Clauser C, Prato GP. (2008) Aesthetic perception after root coverage procedure Journal of Clinical Periodontology 35, 705-712. Rotundo R, Pini-Prato G. (2012) Use of a new collagen matrix (mucograft) for the treatment of multiple gingival recessions: case reports International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 32, 413-419. Santamaria MP, da Silva Feitosa D, Nociti FH, Jr., Casati MZ, Sallum AW, Sallum EA. (2009) Cervical restoration and the amount of soft tissue coverage achieved by coronally advanced flap: a 2-year follow-up randomized-controlled clinical trial Journal of Clinical Periodontology 36, 434-441. Sanz MA, M. (2002) Group D Summary. Journal of Clinical Periodontology. 29, 997-1003. Taani SD, Awartani F. (2002) Clinical evaluation of cervical dentin sensitivity (CDS) in patients attending general dental clinics (GDC) and periodontal specialty clinics (PSC) Journal of Clinical Periodontology 29, 118-122. Tonetti MS, Jepsen S, Working Group 2 of the European Workshop on P. (2014) Clinical efficacy of periodontal plastic surgery procedures: consensus report of Group 2 of the 10th European Workshop on Periodontology Journal of Clinical Periodontology 41 Supl. 15, S36-43. Trushkowsky RD, Oquendo A. (2011) Treatment of dentin hypersensitivity Dental Clinics of North America 55, 599-608, x. Yoshiyama M, Masada J, Uchida A, Ishida H. (1989) Scanning electron microscopic characterization of sensitive vs. insensitive human radicular dentin Journal of Dental Research 68, 1498-1502. Yoshiyama M, Noiri Y, Ozaki K, Uchida A, Ishikawa Y, Ishida H. (1990) Transmission electron microscopic characterization of hypersensitive human radicular dentin Journal of Dental Research 69, 1293-1297. Zaher CA, Hachem J, Puhan MA, Mombelli A. (2005) Interest in periodontology and preferences for treatment of localized gingival recessions Journal of Clinical Periodontology 32, 375-382. Zucchelli G, Testori T, De Sanctis M. (2006) Clinical and anatomical factors limiting treatment outcomes of gingival recession: a new method to predetermine the line of root coverage Journal of Periodontology 77, 714-721.

Cartas al Director

Estimado director: EN EL PRIMER VOLUMEN DE PERIODONCIA CLÍNICA, dedicado monográficamente a la periimplantitis, ésta fue tratada con rigor en cinco magníficos artículos de revisión y varios casos clínicos. Sin embargo, eché en falta que sólo se nombrara, (y muy de pasada) el papel que puede tener la superficie del implante en la etiología de dicha entidad nosológica. Efectivamente, y a pesar de éstas, se mencionan once veces a lo largo del monográfico, sólo las revisiones de Alexandre Pico y col. y Fernando Franchy y col., se entretienen algo en ellas, aunque en sus conclusiones, las obvian. En mi humilde opinión (y desgraciadamente ya, larga experiencia), la superficie del implante juega un papel muy importante en un altísimo porcentaje de las periimplantitis. Desde 1980 hasta aproximadamente el año 2000, el uso del Brånemark System fue exitoso y extensamente utilizado en todo el mundo, para tratar a cientos de miles de pacientes total o parcialmente edéntulos. Hoy en día, el 75% de los artículos todavía se refieren a esta fijación mecanizada y reportan ratios de éxito del 95% así como una prevalencia de perimplantitis de alrededor del 2,5% después de 20 años de función. Es por todos sabido que la oseointegración nos ha proporcionado una de las técnicas mas predecibles de la medicina, caracterizada por unas tasas de éxito superiores al 95%, y hasta no hace mucho, le decíamos a nuestros pacientes que los fracasos ocurrían en los primeros meses y afectaban como mucho al 5% de los implantes. Las pérdidas tardías eran un acontecimiento poco frecuente, por no decir raro. Lamentablemente a día de hoy, la situación ha cambiado drásticamente y cada vez son más los pacientes que vienen a nuestras consultas con inflamaciones de tejidos periimplantarios asociadas a progresivas y severas pérdidas óseas. Todo parece indicar (algunos investigadores así lo vaticinan) que la incidencia de perimplantitis arrollará a nuestros pacientes y por lo tanto nuestras consultas en un corto período de tiempo. A pesar de los excelentes resultados obtenidos durante años con el implante mecanizado original, a partir del año 2000 se empezaron a producir lo que denominaron superficies activas. La superficie del implante es tratada, chorreada con arena, grabada al ácido, una combinación de ambas, o tratada con oxidación anódica. Las nuevas superficies rápidamente invadieron el mercado a principios de los años 2000 con la aprobación y el consenso de la mayoría de los clínicos. Contrasta esta rápida aceptación con los muchos años de resultados clínicos que Brånemark se autoexigió, antes de permitir que se comercializase su procedimiento.(1) Alrededor de 2005, los problemas comenzaron a salir a la luz tal como había ocurrido unos años antes con los implantes cubiertos de HA. o los IMZ. Un pequeño porcentaje de pacientes empezó a presentar inflamaciones en tejidos blandos periimplantarios y una pérdida ósea progresiva. Desgraciadamente, año tras año la prevalencia de periimplantitis reportadas en la literatura aumenta alarmantemente de un 12% hasta un 43%.(2) Estudios experimentales en animales de enfermedad periimplantaria, inducida con ligaduras, mostraron mayor pérdida de hueso en implantes con superficie moderadamente rugosa comparados con aquellos que tenían superficie mecanizada.(3) La literatura avala una más rápida integración de las nuevas superficies, y éstas son recomendadas como las de elección para la colocación de implantes inmediatos, o la carga inmediata. Sin embargo, que las nuevas superficies se integren antes, o que consigan antes un mayor contacto hueso-implante, no garantiza en absoluto un mejor resultado a largo plazo. La carga inmediata sobre cuatro implantes mecanizados con los distales angulados (mucho antes de que Malo la bautizara) arrojó unos resultados excelentes con escasas periimplantitis. Son muchas las fijaciones mecanizadas, en la que una periimplantitis tratada (en nuestra clínica siempre efectuamos implantoplastia), nos ha permitido continuar su uso durante años, con algunos milímetros expuestos, pero en boca y funcionando. Desgraciadamente, no tenemos los mismos resultados cuando la patología se instaura en implantes de superficie rugosa. Es obvio que en medicina, cuando algo no va bien, aquellos que tienen la facultad de alertar tienen la responsabilidad de hacerlo. Actualmente, son miles los profesionales jóvenes que sólo conocen las superficies tratadas, que jamás han usado fijaciones mecanizadas y que se han formado en la filosofía del implante inmediato y de la carga inmediata sin haber pasado por los cuidadosos protocolos que tan buenos resultados arrojaron en el pasado. Creo que los que nos iniciamos en la implantología hace muchos lustros, y que consecuentemente hemos tenido la posibilidad de comparar la evidencia clínica en este asunto, debemos ser quienes lideremos la iniciativa colectiva, que conduzca a un camino de vuelta, (parcial o total), que proporcione a los pacientes tratados unos resultados más seguros a medio y largo plazo. Si con ello conseguimos minimizar, o al menos reducir, la avalancha de patología periimplantaria que se nos viene encima, habremos cumplido con nuestra obligación hipocrática. José Manuel Navarro Alonso 1. Adell,R.; Brånemark,P.I.; Lekholm,U.; Roekler,B.; A 15 year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. International Journal of Oral Surgery 1981; 10:387-416 2. Zitmann NU; Berglundh T.J Clinical Periodontology; Definition and prevalence of peri-implant diseases 2008; Sep; 35(8 Suppl.): 286-91 3. Albouy, JP; Abrahamsson, I; Berglundh T.J Clinical Periodontology; Spontaneous progression of experimental peri-implantitis at implants with different surfaces characteristics: An experimental study in dogs 2012; Feb; 39(2):182-7

100

101

Periodoncia Clínica

2015 / 2

‘Hipersensibilidad Dentinaria y Cirugía Mucogingival’

periodonciaclínica

102

HIPERSENSIBILIDAD DENTINARIA Y CIRUGÍA MUCOGINGIVAL

suplemento

103

Workshop SEPA-GSK. Tratamientos de la hipersensibilidad dentinaria en el siglo XXI Jorge Serrano, Susana Cuesta, José Luis Fernández, Francisco Gil, José Antonio Pascual, Francisco Alpiste, Josune Antía, Juan José Aranda, Mariana Baglivo, Miguel Carasol, Nayra Escudero, Alhambra Gil, Antonio Liñares, Rafael Naranjo, Cristina Serrano, David Herrera

Suplemento

WORKSHOP SEPA-GSK. TRATAMIENTOS DE LA HIPERSENSIBILIDAD DENTINARIA EN EL SIGLO XXI. JORGE SERRANO, SUSANA CUESTA FRECHOSO, JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ, FRANCISCO GIL, JOSÉ ANTONIO PASCUAL, FRANCISCO ALPISTE, JOSUNE ANTÍA, JUAN JOSÉ ARANDA, MARIANA BAGLIVO, MIGUEL CARASOL, NAYRA ESCUDERO, ALHAMBRA GIL, ANTONIO LIÑARES, RAFAEL NARANJO, CRISTINA SERRANO Y DAVID HERRERA. Jorge Serrano1, Susana Cuesta Frechoso2, José Luis Fernández3, Francisco Gil4, José Antonio Pascual5, Francisco Alpiste4, Josune Antía3, Juan José Aranda6, Mariana Baglivo7, Miguel Carasol1,8, Nayra Escudero6, Alhambra Gil5, Antonio Liñares9, Rafael Naranjo10, Cristina Serrano11, David Herrera1,12 1. Grupo de investigación ETEP (Etiología y Terapéutica de las Enfermedades Periodontales), Universidad Complutense, Madrid.

Jorge Serrano

Susana Cuesta Frechoso

José Luis Fernández

Francisco Gil

José Antonio Pascual

Francisco Alpiste

Josune Antía

Juan José Aranda

Mariana Baglivo

Miguel Carasol

Nayra Escudero

Alhambra Gil

Antonio Liñares

Rafael Naranjo

Cristina Serrano

David Herrera

2. Universidad de Oviedo. 3. Práctica privada, Córdoba. 4. Universidad de Valencia. 5. Práctica privada, Valladolid. 6. Práctica privada, Madrid. 7. Universidad Internacional de Cataluña, Barcelona. 8. Presidente del Comité Científico de la Sociedad Española de Periodoncia (SEPA). 9. Universidad de Santiago de Compostela. 10. Práctica privada, Málaga. 11. Práctica privada, Ciudad Real. 12. Presidente de la Sociedad Española de Periodoncia (SEPA).

Correspondencia a: José Luis Fernández jose@periocordoba.com

104

Jorge Serrano y Cols.

Workshop SEPA-GSK. Tratamientos de la hipersensibilidad dentinaria en el siglo XXI.

Resumen: LOS TÉRMINOS MÁS EMPLEADOS para referirse a este problema son sensibilidad dentinaria o dental e hipersensibilidad dentinaria o dental. El grupo acepta hipersensibilidad dentinaria (HD), por ser el más empleado en la literatura. La HD puede afectar a la calidad de vida de las personas y limitar el control de placa, además de tener efectos sobre la práctica odontológica. La prevalencia de la HD varía entre un 4-57% de la población según estudios basados en encuestas, mientras que en estudios clínicos estas cifras varían entre 3,8-98%. El grupo valora que, en la población general, la HD puede afectar de manera frecuente a, aproximadamente, el 25% de la población adulta. Los dientes más afectados son premolares y caninos en la población general y molares e incisivos inferiores en pacientes periodontales. Suele afectar más a mujeres y personas entre 20 y 40 años. Hay distintos factores predisponentes y desencadenantes de la HD, que está muy relacionada con la presencia de enfermedad periodontal. También se ha observado que los hábitos de vida actuales parecen asociarse de manera clara a la HD. Se han revisado distintas modalidades de tratamiento de la HD; entre los tratamientos profesionales, han demostrado ser efectivos ciertos procedimientos de cirugía plástica periodontal y las aplicaciones profesionales de fluoruros en barnices, glutaraldehído y adhesivos dentinarios. Entre los tratamientos de uso en casa, los dentífricos con biocristales de silicato, fósforo y calcio, o con nitrato potásico (con concentración mínima del 5%), o con arginina, o, con fluoruro estañoso y hexametafosfato de sodio, ofrecen la mejor evidencia. En el tratamiento de la HD es fundamental un adecuado diagnóstico. Por ello, se pone el énfasis en la importancia de una historia y exploración bucodental detallada. Habría que distinguir entre la HD aguda o crónica y localizada o generalizada.

Introducción: aspectos generales de la Hipersensibilidad Dentinaria ¿Cuál es la nomenclatura adecuada? Los términos más empleados son sensibilidad dentinaria o dental e hipersensibilidad dentinaria o dental. Otros términos usados en el pasado se han abandonado progresivamente. Aunque desde el punto de vista científico, sensibilidad dentinaria o dental pueden ser más adecuados, el uso más extendido de hipersensibilidad dentinaria (HD) hace que el grupo se decante por éste para unificar la nomenclatura de este consenso. El grupo entiende que la HD no es una entidad homogénea y que habría diferentes tipos de HD, asociadas a diferentes factores etiológicos, predisponentes y desencadenantes. Sería conveniente investigar en este tema, para tener una clasificación con nomenclatura adecuada, aunque en el estado actual de conocimientos, los estudios sobre tratamiento sólo consideran un tipo general de HD. ¿Cuál es la importancia real de la HD? La importancia se puede derivar de los efectos sobre los pacientes: - Podría afectar a la calidad de vida (Bekesy cols. 2013). Algunos estudios de tratamiento han evaluado, además, la mejoría en la calidad de vida tras tratamientos de cubrimiento radicular (Douglas de Oliveiray cols. 2013). - Podría afectar al control de placa, dado que podría limitar la higiene mecánica. Sin embargo, algunos estudios encuentran lo contrario (Addy 1990; Taaniy cols. 2001). Esto podría explicarse por la existencia de dos tipos de pacientes, unos en los que la HD está asociada a la presencia de placa lo que además limita su higiene, y otros en los que una higiene mecánica excesivamente agresiva (o con pastas demasiado abrasivas) fomenta la HD. - Podría afectar a los hábitos alimenticios, modificando la ingesta de ciertos alimentos. 105

Suplemento

Periodoncia Clínica

2015 / 2

‘Hipersensibilidad Dentinaria y Cirugía Mucogingival‘

- Podría tener repercusiones psicológicas, aunque no se han evaluado adecuadamente. La importancia también se puede derivar de los efectos sobre la práctica odontológica: - Necesidad de anestesia en profilaxis profesional. - No aceptación de la realización de profilaxis con curetas o dispositivos automáticos. - Abandono del mantenimiento periodontal por miedo a la HD. - Rechazo de tratamientos periodontales por miedo a las consecuencias de HD; en relación con la HD tras raspado y alisado radicular, parece que se produce en la mitad de los pacientes, apareciendo una semana después y comenzando a reducirse a partir de la octava semana (Von Troily cols. 2002). ¿Cuál es la prevalencia? - No se han identificado estudios en España. Los estudios a nivel mundial, con encuestas, reflejan un rango de prevalencia 4-57% en sujetos adultos sin periodontitis, mientras que los estudios clínicos reflejan un rango entre 3,8-98%. - Los dientes más afectados son premolares y caninos, aunque también pueden verse afectados los incisivos inferiores y los primeros molares en menor medida. - Por grupo poblacional, las mujeres y las personas entre 20 y 40 años son los que presentan una mayor prevalencia. - El grupo valora que, en la población general, la HD puede afectar de manera frecuente a, aproximadamente, el 25% de la población adulta. Prevalencia de la HD en pacientes con periodontitis - La hipersensibilidad dentinaria está directamente relacionada con la presencia de enfermedad periodontal (Taaniy cols. 2002). No se han identificado estudios en España. Datos no publicados, en pacientes con periodontitis sin tratar, señalan una prevalencia del 84% (Alpiste y cols., comunicación personal). Los rangos de prevalencia publicados a nivel mundial, en pacientes con periodontitis, oscilan entre 60,3-98%, con mayor frecuencia en mayores de 40 años (Chabanskiy cols. 1997; Reesy cols. 2002; Taani y Awartani 2001; Taani y Awartani 2002). - Mayor afectación de molares e incisivos inferiores (Chabanskiy cols. 1997; Rees y Addy 2002; Taani y Awartani 2001; Taani y Awartani 2002). - El 17% de las recesiones cursan con HD. Entre un 10% y un 19,2% de los tratamientos mucogingivales de las recesiones gingivales se deben a la HD. Prevalencia de HD en relación con los factores predisponentes y/o desencadenantes Es evidente que hay numerosos factores implicados en la etiología y la predisposición a HD: factores predisponentes y desencadenantes. Sería oportuno que hubiera datos de prevalencia en relación con los factores involucrados. - En este sentido, ciertos hábitos de vida actuales pueden asociarse de manera clara a la HD: un estudio ha encontrado que un 35% de los atletas universitarios presentaban erosión dental debida a las bebidas isotónicas (Seowy cols. 2005), indicando que, además, el uso de esas bebidas coincidía con los momentos de mayor deshidratación, es decir, cuando menor cantidad de saliva secretaban, por lo que había un menor efecto protector frente al ácido. - Otros factores relevantes, cuya prevalencia en relación con la HD podría ser estudiada, incluyen la presencia de abrasión/erosión, bulimia, sobretratamientos de blanqueamiento, apretamiento, abfracciones, factores psicológicos, factores relacionados con la anatomía/histología de los dientes… - De manera general, se considera que las personas demandan cada vez más tratamiento para problemas que antes se consideraban poco relevantes, debido al aumento de la calidad de vida.

106

Jorge Serrano y Cols.

Workshop SEPA-GSK. Tratamientos de la hipersensibilidad dentinaria en el siglo XXI.

Tratamiento de la Hipersensibilidad Dentinaria (HD): tratamientos profesionales Tratamientos profesionales periodontales: Cirugía plástica periodontal (Fernández-Quesada y cols. 2015) • Las indicaciones tradicionales de la cirugía plástica periodontal para tratar recesiones han sido estéticos, HD, recesión progresiva, dificultades para la higiene, o previo a tratamientos de prótesis u ortodoncia. • El grupo considera que la indicación de HD aislada no es suficiente para recomendar cirugía plástica periodontal, y que es necesario que se combine con otras indicaciones como las mencionadas previamente. Además, se deben valorar tratamientos adicionales para la HD, tanto profesionales como de uso en casa. • La cirugía plástica periodontal mejora de manera predecible la HD, aunque la magnitud de la mejoría no es predecible, y ésta no se asocia con el grado de cubrimiento radicular. • La evidencia científica disponible hace referencia fundamentalmente a recesiones favorables al tratamiento (clases I y II de Miller en dientes anteriores), excluyendo gran parte de las localizaciones que suponen un porcentaje importante de la práctica diaria, y en las cuales la eficacia de las técnicas mucogingivales disminuye. • No existen estudios que comparen la relación coste-beneficio y la morbilidad del tratamiento mucogingival, frente a otras opciones terapéuticas menos invasivas: sin embargo, parece evidente que el coste económico es elevado, dada la especialización del tratamiento; y la morbilidad elevada, especialmente si se combina con técnicas de injerto. El nivel de evidencia para estos tratamientos se considera alto, avalado con una revisión sistemática de nueve artículos con la ampliación de dos artículos en el trabajo presentado y una serie de casos con objetivo primario de evaluación de HD. Se identifican, sin embargo, varios factores de confusión relevantes: poblaciones muy concretas (principalmente adolescentes), sujetos con mala higiene o exceso de higiene, tendencia a la recidiva con el tiempo, tratamientos previos de ortodoncia y variabilidad de los criterios de inclusión de los estudios. Tratamientos profesionales basados en la odontología conservadora (Pascual Aramburu y cols. , 2015) • Los fluoruros, normalmente aplicados en forma de barnices o laca, con aplicaciones repetidas, son efectivos en la reducción de la HD en sus distintas formulaciones y combinaciones (fluoruro sódico al 2-5%, fluoruro potásico…). Con la mayoría de las formulaciones estudiadas se consiguió una reducción significativa de la HD (evaluada intragrupo), y en, al menos, cinco estudios, se observaron diferencias significativas con los cambios en el grupo control negativo. • Glutaraldehído (Gluma®) reduce la HD de forma eficaz, evaluada tanto intragrupo como respecto a control negativo, aunque los estudios tienen mayor riesgo de sesgo y algunos de ellos incluyen adhesivos en la formulación. • Según la revisión sistemática sobre el empleo de oxalatos, la evidencia disponible sugiere que los oxalatos no son efectivos para disminuir la HD cuando se compara con el placebo, aunque bajo obturaciones de composite han demostrado ser útiles en, al menos, un estudio clínico aleatorizado controlado. • Los desensibilizantes basados en resinas o adhesivos dentinarios (con mucha variabilidad de formulaciones) son eficaces en la reducción de la HD, y pueden ser útiles en obtener un alivio inmediato, además de ser más duraderos. La evidencia la aportan estudios con evaluación intragrupo y estudios con control negativo. • Las obturaciones con vidrio ionómero pueden solucionar las lesiones cervicales no cariosas, además de ser efectivos en el tratamiento de la HD. • Las pastas desensibilizantes que contienen arginina y carbonato cálcico para profilaxis han demostrado su eficacia para disminuir la HD en estudios clínicos aleatorizados y controlados. Estas pastas son eficaces en la reducción de la sensibilidad de manera instantánea, incluso aplicándolas antes de la tartrectomía. El efecto 107

Suplemento

Periodoncia Clínica

2015 / 2

‘Hipersensibilidad Dentinaria y Cirugía Mucogingival‘

desensibilizante ha demostrado ser eficaz hasta cuatro semanas. Es una tecnología con resultados muy prometedores, pero son necesarios estudios clínicos independientes, puesto que todos los estudios publicados son patrocinados por la casa comercial. • En las distintas revisiones sistemáticas que evalúan el uso del láser, se concluye que los distintos tipos de láser obtienen mejores resultados que un placebo o que otros tratamientos desensibilizantes basados en la oclusión física de los túbulos, aunque los resultados son conflictivos al compararlos con algunos tratamientos desensibilizantes tópicos. El nivel de evidencia es variable, se ha presentado una revisión sistemática parcial, incluyendo ensayos clínicos aleatorizados y revisiones sistemáticas, pero el nivel de evidencia es heterogéneo para los diferentes productos evaluados. Entre los factores de confusión detectados se encuentran la falta de evaluación de efectos secundarios, el análisis del coste económico versus beneficio, y la falta de criterios de selección de pacientes y localizaciones basados en la etiología y en los factores predisponentes.

Tratamiento de la Hipersensibilidad Dentinaria (HD): tratamientos de uso en casa Tratamientos basados en bloquear la conducción nerviosa (Cuesta Frechoso y cols. 2015) • Los ensayos clínicos que evalúan la eficacia del nitrato potásico, aplicado en dentífrico en estudios de 8-24 semanas, encuentran, en su mayoría, diferencias significativas con estímulos de frío y aire, pero no en la valoración del paciente. • Las diferencias deben ser interpretadas con cautela, por el número limitado de estudios disponibles, por las diferencias en los diseños y en los métodos de valorar la HD, y la falta de controles adecuados, y sin descartar el conflicto de intereses. • Es importante establecer la duración adecuada de los estudios para valorar los efectos de estos productos, debido a los efectos reversibles y transitorios. El nivel de evidencia es alto, dado que se trata de una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados, que amplía una revisión sistemática previa. Los factores de confusión más importantes son los referidos a las diferencias en el diseño de los estudios y al conflicto de intereses. Tratamientos basados en el cubrimiento de la dentina (Gil Loscos y cols. 2015) • Los estudios identificados de arginina y biocristales de silicato, fósforo y calcio sugieren que ambos productos muestran buenos resultados clínicos (reducciones significativas respecto de los productos control frente a distintos estímulos). Se destaca el rápido efecto (de dos a cuatro semanas) de los biocristales de silicato, fósforo y calcio, frente a productos como el nitrato potásico. • Respecto al fluoruro de estaño, los estudios clínicos muestran buenos resultados (reducciones estadísticamente significativas respecto de los controles frente a distintos estímulos). • Otros productos evaluados ofrecen menos estudios y/o resultados contradictorios: hidroxiapatita, productos naturales, acetato de estroncio, oxalatos, base hierro, copolímero PVM/MA, flúor. • En los estudios in vitro, donde se evalúa la permeabilidad dentinaria mediante sistemas como el de Pashley, los productos que muestran una mayor reducción de la conductividad hidráulica son los biocristales de silicato, fósforo y calcio, y la hidroxiapatita en nanopartículas. • Los estudios in vitro, que evalúan la resistencia a ácidos demuestran que los biocristales de silicato, fósforo y calcio, y la hidroxiapatita en nanopartículas, ofrecen los mejores resultados. Estos resultados se confirman en microscopía electrónica de barrido (SEM) y con las técnicas accesorias empleadas. El nivel de evidencia es variable, con productos con revisiones sistemáticas, ensayos clínicos aleatorizados y estudios in vitro, que avalan sus efectos, y otros con evidencia muy limitada. El grupo sugiere que, de nuevo, el conflicto de intereses puede ser un factor relevante en la interpretación de los resultados.

108

Jorge Serrano y Cols.

Workshop SEPA-GSK. Tratamientos de la hipersensibilidad dentinaria en el siglo XXI.

Valoración general sobre los tratamientos de la Hipersensibilidad Dentinaria (HD) EL DIAGNÓSTICO ES FUNDAMENTAL EN EL MANEJO DE LA HD. Uno de los aspectos es determinar si el comportamiento de la HD es agudo o crónico, y si es localizada o generalizada. Además, resulta fundamental tratar de identificar los factores predisponentes y desencadenantes en cada caso. • ¿Cuáles son los tratamientos profesionales y/o de uso en casa más efectivos? Entre los tratamientos profesionales, han demostrado ser efectivos ciertos procedimientos de cirugía plástica periodontal y las aplicaciones profesionales de fluoruros en barnices, glutaraldehído y adhesivos dentinarios. Entre los tratamientos de uso en casa, los dentífricos con biocristales de silicato, fósforo y calcio, o con nitrato potásico (con concentración mínima del 5%), o con arginina, o con fluoruro estañoso y hexametafosfato de sodio, ofrecen la mejor evidencia. • ¿Se pueden combinar? Los productos de uso profesional buscan cubrir los túbulos dentinarios, de tal manera que pueden dificultar el efecto de los productos de uso en casa que afectan a la conducción nerviosa. El grupo sugiere que sólo se deberían combinar estrategias que tengan el mismo mecanismo de acción (o un mecanismo de acción similar).

Implicaciones para la práctica clínica Importancia del diagnóstico El diagnóstico es fundamental en el manejo de la HD. Por ello, se pone el énfasis en la importancia de una historia y exploración bucodental detallada que incluya: Historia médica y general: • Medicaciones crónicas: broncodilatadores, jarabes, vitamina C, ácido acetilsalicílico… • Condiciones sistémicas: bulimia… • Factores psicológicos. • Alteraciones emocionales: estrés… • Condicionantes laborales: nadadores de piscina, catadores de vino, músicos de instrumentos de viento. • Dieta, consumo de bebidas energéticas, muy básicas o ácidas. • Hábitos: cocaína. Historia odontológica: • Hábitos de higiene. • Información sobre los estímulos que desencadenan la HD. • Tratamientos previos odontológicos: blanqueamiento, ortodoncia, tratamientos periodontales… • Iatrogenias odontológicas. • Parafunciones de repercusión bucodental: apretamiento… Exploración bucodental: • Diagnóstico completo periodontal, que incluyen recesiones gingivales y el biotipo gingival. • Niveles de placa y gingivitis. • Lesiones por cepillado traumático. • Lesiones cervicales no cariosas. • Contactos prematuros. • Diagnóstico diferencial con otros dolores dentales y bucales. Realizar diagnóstico diferencial con caries, fisuras o fracturas dentales y pulpitis. • Piercings. 109

Suplemento

Periodoncia Clínica

2015 / 2

‘Hipersensibilidad Dentinaria y Cirugía Mucogingival‘

Evaluación de la HD: • Comportamiento agudo o crónico. • Distribución localizada o generalizada. • Evaluación general de factores predisponentes y desencadenantes. • Tratar de desarrollar medios diagnósticos para detectar el punto exacto de HD, para facilitar el tratamiento. Toma de decisiones en el manejo de la HD: situación aguda y localizada Árbol de deciciones terapéuticas para hipersensibilidad dentinaria localizada aguda.

HD Recesión

Sí

Compromiso estético Progresión Imposibilidad adecuada higiene

LCNC

Sí

Alt LAC

¿Restaurable?

Sí > 1mm

No < 1mm

¿Predecible?

Sí

LCNC

Sí > 1mm

No < 1mm

Sí > 1mm

No < 1mm

Sí > 1mm

No < 1mm

1ª opc.

Muco + OBT

Muco + DES a?

OBT + DES a

DES a

OBT + DES a

DES a

OBT

DES a

2ª opc.

Muco + DES a

Muco + DES b

DES a

DES b

DES a

DES b

DES a

DES b

HD: hipersensibilidad dentinaria; DES a: desensibilizantes de uso en casa (tratamiento basado en el cubrimiento de la dentina: sales de arginina, fluoruros, hidroxiapatita en nanopartículas); DES b: desensibilizantes de uso en casa (tratamiento basado en bloquear la conducción nerviosa: nitrato potásico); CR: cubrimiento radicular; OBT: obturación o adhesivo dentinario; LCNC: lesión cervical no cariosa; Muco: cirugía mucogingival; Alt LAC: límite amelocementario alterado.

Toma de decisiones en el manejo de la HD: situación generalizada Árbol de deciciones terapéuticas para hipersensibilidad dentinaria generalizada.

HD Más de dos dientes por cuadrante

Sí

HD generalizada

Tratar como HD localizada

1ª opc.

DES a

2ª opc.

DES b

110

Jorge Serrano y Cols.

Workshop SEPA-GSK. Tratamientos de la hipersensibilidad dentinaria en el siglo XXI.

Recomendaciones para los pacientes ENTRE LAS DIFERENTES RECOMENDACIONES QUE SE PUEDEN DAR a los pacientes, el grupo destaca las siguientes: • Instrucciones en técnicas de higiene adecuadas: evitar técnicas o dispositivos de cepillado traumático (técnica horizontal, cepillos de cerdas muy duras…). Evitar las pastas dentífricas muy abrasivas. • Insistir en la importancia del control del biofilm supragingival, pero sin dañar tejidos blandos ni duros. Incluso aunque pueda causar molestias por la HD. • Dieta: realizar consumo racional y controlado de ácidos (zumos de frutas ácidas, bebidas “energizantes”, refrescos, yogures, vinagre…), y si se consumen, que se trate de neutralizar (uso de chicles….). Identificar ácidos ocultos en la dieta. • En pacientes que van a ser sometidos a tratamiento de ortodoncia, parece recomendable realizar una evaluación periodontal, para valorar los riesgos de recesión, en función de diferentes factores, incluido el biotipo gingival y el tratamiento ortodóncico a realizar. • En pacientes que van a ser sometidos a tratamientos de blanqueamiento con HD previa, debe valorarse la oportunidad de realizar el tratamiento y siempre hacerlo bajo control profesional. En casos de HD agravada o sobrevenida por tratamientos blanqueadores, parece que el nitrato potásico puede ser el tratamiento más adecuado. • Control de parafunciones. • Chequeo de contactos prematuros. • Respecto a las medicaciones crónicas (broncodilatadores, jarabes, vitamina C, ácido acetilsalicílico…), evitar su presencia prolongada en boca, o bien abriendo la boca para su aplicación, o tragando rápidamente o usando neutralizadores de manera conjunta. • Controlar las condiciones sistémicas de riesgo, como la bulimia. • Factores psicológicos: se recomienda atención profesional adecuada. • Alteraciones emocionales (apretamiento, estrés…); puede ser recomendable usar férula de descarga. • Eliminar piercings que puedan resultar traumáticos. • Consultar al dentista si, a pesar de realizar las recomendaciones previas, la HD se mantiene o se acentúa. Recomendaciones específicas para los pacientes con periodontitis • Explicar a los pacientes periodontales que después de los tratamientos se producirá un aumento de la HD, que en la mayoría de los casos es de carácter leve y transitorio, aunque en algunos pacientes puede ser particularmente grave; sobre todo, tras la realización de terapias quirúrgicas (Fischery cols. 1991; Tammaroy cols. 2000; Wallacey cols. 1990). Un control de placa riguroso parece disminuir la HD que ocurre tras raspado y alisado radicular (Tammaroy cols. 2000). • En pacientes periodontales aumenta la importancia del control del biofilm dental, ya que un incorrecto control del mismo conllevaría una mayor probabilidad de progresión de la pérdida de inserción, lo que supondría una mayor exposición de la raíz dental. Hay que indicar, sin embargo, que la placa dental no parece estar implicada en la etiología de la HD, ni actuar como estímulo doloroso (Addyy cols. 1987), aunque sigue siendo tema de controversia. • Prestar especial atención a las técnicas de higiene adecuadas. • Aplicar las mismas consideraciones que en los pacientes no periodontales.

RELEVANCIA CLÍNICA EN EL TRATAMIENTO DE LA HD es fundamental un diagnóstico correcto, basado en una historia y una exploración bucodental detallada, que registre los factores involucrados en la etiología y así poder seleccionar el tratamiento adecuado. Los tratamientos profesionales pueden ser una solución efectiva para reducir la hipersensibilidad dentinaria en casos de hipersensibilidad localizada debida a recesiones o lesiones cervicales no cariosas. Existen numerosas alternativas en el mercado para el tratamiento de la HD de forma ambulatoria. Estos productos desensibilizantes están avalados por diferentes publicaciones; sin embargo, hasta la fecha el profesional no tiene información suficiente para poder prescribir el producto más adecuado para la situación concreta de cada paciente. Esta revisión, trata de sintetizar el nivel de evidencia clínica que existe detrás de cada tratamiento dentro de las limitaciones de esta revisión. Se presenta un árbol de decisiones que pretende ser una ayuda en la selección del tratamiento más adecuado en cada situación concreta. 111

Suplemento

Periodoncia Clínica

2015 / 2

‘Hipersensibilidad Dentinaria y Cirugía Mucogingival‘

IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN EL GRUPO HA CONSTATADO QUE LA INVESTIGACIÓN en este campo, exceptuando los tratamientos con cirugía plástica periodontal, están afectados por alto riesgo de sesgo debido al conflicto de intereses de los autores. Este problema parece complicado de resolver, pero debe ser tenido en cuenta a la hora de interpretar los resultados. De manera adicional, el diseño de investigación más adecuado es el ensayo clínico aleatorizado con los siguientes condicionantes: • Duración mínima de ocho semanas. Los productos de uso profesional deben evaluar también si han reducido la HD de manera inmediata tras su aplicación (o la última aplicación si son aplicaciones múltiples). • Los diseños de boca partida, a pesar de sus limitaciones, pueden ser útiles para evaluar tratamientos profesionales. • Se debe calcular el tamaño muestral, en relación con una diferencia deseada del 20% de efecto adicional sobre el control negativo. • Se deben evaluar los efectos adversos. • Se deben elegir criterios de inclusión que permitan elegir grupos concretos y/o mejorar el control de los estudios. • Necesidad de un control negativo/placebo; sería recomendable un control positivo, pero éste no está definido a día de hoy. • Realizar estudios específicos en pacientes con periodontitis, y tratar de identificar tratamientos más adecuados en este tipo de pacientes. • Variable respuesta: ante las múltiples escalas publicadas, el grupo sugiere utilizar la más común y validada, que es la escala VAS (Visual Analogue Scale, 0-10). Se deben combinar al menos dos tipos de estímulos, uno sin valoración psicológica: los recomendados serían táctil, térmico o evaporativo (aunque en este último no se puede trabajar con estímulos umbrales).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Cuesta Frechoso S, (2015) Tratamientos basados en bloquear la conducción nerviosa. Periodoncia Clínica 2. Fernández-Quesada J, Molina A, Naranjo R, Antía J. (2015) Tratamientos profesionales periodontales: cirugía mucogingival. Periodoncia Clínica 2. Gil Loscos F, Iborra Badía I, Micó Martínez P, Alpiste Illueca F. (2015) Tratamientos basados en el cubrimiento de la dentina. Periodoncia Clínica 2. Pascual Aramburu JA, Gil Herrera, A. (2015) Tratamientos profesionales basados en la odontología conservadora. Periodoncia Clínica 2. Addy M. (1990) Etiology and clinical implications of dentine hypersensitivity Dental Clinics of North America 34, 503-514. Addy M, Mostafa P, Newcombe RG. (1987) Dentine hypersensitivity: the distribution of recession, sensitivity and plaque Journal of Dentistry 15, 242-248. Bekes K, Hirsch C. (2013) What is known about the influence of dentine hypersensitivity on oral health-related quality of life? Clinical Oral Investigations 17 Supl. 1, S45-51.

Chabanski MB, Gillam DG, Bulman JS, Newman HN. (1997) Clinical evaluation of cervical dentine sensitivity in a population of patients referred to a specialist periodontology department: a pilot study Journal of Oral Rehabilitation 24, 666672. Douglas de Oliveira DW, Oliveira-Ferreira F, Flecha OD, Goncalves PF. (2013) Is surgical root coverage effective for the treatment of cervical dentin hypersensitivity? A systematic review Journal of Periodontology 84, 295-306. Fischer C, Wennberg A, Fischer RG, Attstrom R. (1991) Clinical evaluation of pulp and dentine sensitivity after supragingival and subgingival scaling Endodontics and Dental Traumatology 7, 259-265. Rees JS, Addy M. (2002) A cross-sectional study of dentine hypersensitivity Journal of Clinical Periodontology 29, 997-1003. Seow WK, Thong KM. (2005) Erosive effects of common beverages on extracted premolar teeth Australian Dental Journal 50, 173-178; quiz 211.

Taani DQ, Awartani F. (2001) Prevalence and distribution of dentin hypersensitivity and plaque in a dental hospital population Quintessence International 32, 372-376. Taani SD, Awartani F. (2002) Clinical evaluation of cervical dentin sensitivity (CDS) in patients attending general dental clinics (GDC) and periodontal specialty clinics (PSC) Journal of Clinical Periodontology 29, 118-122. Tammaro S, Wennstrom JL, Bergenholtz G. (2000) Root-dentin sensitivity following non-surgical periodontal treatment Journal of Clinical Periodontology 27, 690-697. Von Troil B, Needleman I, Sanz M. (2002) A systematic review of the prevalence of root sensitivity following periodontal therapy Journal of Clinical Periodontology 29 Supl. 3, 173-177;. Wallace JA, Bissada NF. (1990) Pulpal and root sensitivity rated to periodontal therapy Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology 69, 743747.

112

113

114

115

116

HIPERSENSIBILIDAD DENTINARIA Y CIRUGÍA MUCOGINGIVAL

Periodoncia Clínica

Conclusiones

ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERSENSIBILIDAD DENTAL. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ, DIRECTOR INVITADO DE PERIODONCIA CLÍNICA Nº 2. LA HIPERSENSIBILIDAD DENTINARIA (HD) se puede definir como un dolor corto y agudo que aparece como respuesta a un estímulo térmico, táctil, osmótico, químico o evaporativo, y que no puede atribuirse a ninguna otra patología o defecto dental. Para que aparezca esta patología, es necesario que se produzca la exposición de la dentina, bien por la pérdida de esmalte, o bien por la recesión gingival y la pérdida de cemento, por ambas situaciones a la vez, o por la existencia de anomalías en la unión amelocementaria (LAC). Además, es necesario que se produzca la apertura de los túbulos dentinarios. El modelo hidrodinámico de Brännström es la explicación fisiopatogénica más aceptada. La hipersensibilidad dentinaria no es una entidad homogénea y parecen existir diferentes tipos de HD, asociadas a diferentes factores etiológicos, predisponentes y desencadenantes. Ciertos hábitos de vida, cada vez más comunes, se han asociado de manera clara a la HD, como por ejemplo la ingesta de bebidas carbónicas y de bebidas isotónicas, estrés, hábitos de bulimia, bruxismo. Ciertos tratamientos dentales pueden producir de manera temporal HD; entre estos se puede citar ciertos tratamiento periodontales, como el raspado y alisado radicular, y los tratamientos de blanqueamiento dental. No existen datos sobre la prevalencia de la HD en España. Los datos de prevalencia basados en encuestas varían entre un 4 y un 57%, mientras que los basados en estudios clínicos varían entre un 3,8 % y un 98%. En sujetos con periodontitis, estas cifras aumentan, siendo la prevalencia en sujetos con periodontitis entre un 60,3% y un 98%. Los dientes más afectados suelen ser premolalres y caninos, aunque en pacientes con periodontitis suelen ser molares e incisivos inferiores. La HD cada día adquiere una mayor importancia, pues puede afectar a la calidad de vida de las personas. La sensibilidad dentinaria podría tener ciertas repercusiones psicológicas, pero no se han evaluado adecuadamente. La HD puede tener efectos sobre la práctica odontológica: necesidad del uso de anestésicos para tratamientos que en condiciones normales no lo requieren, también peor aceptación de los tratamientos dentales, así como producir un peor control de placa. Aunque este último punto es controvertido. 117

Los tratamientos de la hipersensibilidad dentinaria se pueden dividir en: 1) Tratamientos profesionales: 1.1 Tratamientos profesionales periodontales (cirugía plástica periodontal) (Fernández y cols. 2015) La indicación de HD aislada no es suficiente para recomendar cirugía plástica periodontal y es necesario que se combine con otras indicaciones: estéticas, recesión progresiva, dificultades para la higiene, o previo a tratamientos de prótesis u ortodoncia. Además, se deben valorar la necesidad de tratamientos adicionales para la HD, tanto profesionales como de uso en casa. La cirugía plástica periodontal mejora de manera predecible la HD, aunque la magnitud de la mejoría no es predecible, y ésta no se asocia con el grado de cubrimiento radicular. Un trabajo reciente (Oliveira 2013) encuentra que el cubrimiento radicular completo no resuelve totalmente la HD a los tres meses. La evidencia científica disponible hace referencia fundamentalmente a recesiones favorables al tratamiento (clases I y II de Miller en dientes anteriores), excluyendo gran parte de las localizaciones que suponen un porcentaje importante de la práctica diaria, y en las cuales la eficacia de las técnicas mucogingivales disminuye. No hay estudios que comparen la relación coste-beneficio y la morbilidad del tratamiento mucogingival, frente a otras opciones terapéuticas menos invasivas: El nivel de evidencia para este tipo de tratamiento es alto. 1.2 Tratamientos profesionales basados en la odontología conservadora (Pascual y cols. 2015) Distintos tipos de tratamientos para la sensibilidad dentinaria de aplicación en la clínica odontológica han dado buenos resultados: fluoruros, glutaraldehído, adhesivos dentinarios, pastas desensibilizantes con arginina y carbonato cálcico, láser. Mientras otros tratamientos no han demostrado su eficacia: oxalatos. El nivel de videncia es heterogéneo para los distintos productos analizados.

Periodoncia Clínica

2015 / 2

2) Tratamientos de uso en casa 2.1 Tratamientos basados en bloquear la conducción nerviosa (Cuesta-Frechoso y cols. 2015) Los tratamientos basados en el nitrato potásico aplicado en dentífricos, parecen ser efectivos. Encontrándose diferencias significativas con estímulos de frío y aire, pero no en la valoración del paciente. El nivel de evidencia es alto, pero se debe tener en cuenta diversos factores de confusión debidos a las diferencias en el diseño de los estudios y al conflicto de intereses. 2.2 Tratamientos basados en el cubrimiento de la dentina (Gil y cols. 2015) Los estudios identificados de arginina y biocristales de silicato, fósforo y calcio sugieren que ambos productos muestran buenos resultados clínicos. En cuanto al fluoruro de estaño, los estudios clínicos muestran buenos resultados. Otros productos evaluados ofrecen menos estudios y/o resultados contradictorios: hidroxiapatita, productos naturales, acetato de estroncio, oxalatos, base hierro, copolímero PVM/MA, flúor. El nivel de evidencia para este tipo de productos es variable, ya que algunos productos tienen un alto nivel de evidencia (con revisiones sitemáticas y estudios clínicos aleatorizados), mientras otros productos tienen una evidencia muy limitada. El tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria requiere en numerosas ocasiones realizar un enfoque multidisciplinar, con la participación de distintos profesionales. Cuando a los problemas de hipersensibilidad dentinaria se une la repercusión estética u otro factor concomitante, tal como se ha explicado anteriormente, la cirugía plástica periodontal resultaría en el tratamiento de primera elección. Se presentan cuatro situaciones clínicas que representan retos en el tratamiento de las recesiones en cuanto a los resultados desde un punto de vista de la consecución del recubrimiento radicular completo, y de la consecución de los parámetros estéticos demandados con mimetismo con los tejidos circundantes.

‘Hipersensibilidad Dentinaria y Cirugía Mucogingival‘

La elección de una u otra técnica quirúrgica va a depender de diversas consideraciones, como pueden ser: condicionantes anatómicos, capacidad de obtención de injerto de tejido conectivo según zona donante, tipo de recesiones, realización de tratamientos posteriores, etc. En el artículo clínico de Buitrago (Buitrago y cols. 2015), se analiza cuáles son las técnicas quirúrgicas más adecuadas según la clasificación de la recesión en el tratamiento de las recesiones localizadas. Hay que tener en cuenta, respecto a la técnica quirúrgica, que debe ser seleccionada no sólo en relación con criterios morfológicos de la recesión, sino también en relación con otros factores locales y determinados hábitos del paciente. También es fundamental un enfoque preventivo que permita la monitorización de los factores etiológicos implicados para evitar la reaparición de la recesión. Las recesiones múltiples suponen un reto en el tratamiento de las recesiones y en la consecución de los objetivos del tratamiento. En el artículo clínico de Naranjo (Naranjo y cols. 2015), se analizan cuáles son las técnicas quirúrgicas más adecuadas en el tratamiento de las recesiones múltiples y mediante la exposición de un caso se presentan la toma de decisiones que habría que tener en cuenta. Las recesiones localizadas en el sextante 5 suponen otro reto en el tratamiento de las recesiones. En el artículo clínico de Montero (Montero y cols. 2015), se analizan cuáles son los condicionantes especiales en este sextante (menor cantidad de encía queratinizada, fondo de vestíbulo disminuido, etc.) y cuáles son las alternativas de las que se disponen para conseguir el éxito en el tratamiento de las recesiones en este sextante. En el artículo de Aroca (Aroca 2015) se presentan dos casos clínicos con dos técnicas quirúrgicas diferentes, pero altamente predecibles a largo plazo, demostrando que si los factores desencadenantes son eliminados y las recesiones tratadas con la técnica adecuada la HD puede desaparecer y ser estable en el tiempo si se cumplen los correctos cuidados por parte del paciente y una correcta fase de mantenimiento profesional.

periodonciaclínica

Información adicional y vídeos en la versión on-line

Issuu

App Store

Google Play

118

S E P A

P A T R O C I N A D O R E S

P L A T I N O

S E P A

P A T R O C I N A D O R E S

O R O

2 0 1 5