1
Функциональная анатомия митрального клапана при его недостаточности. Марченко С.П.1, Настуев Э.Х.1, Куликов А.Н.2, Пухова Е.Н.2, Шихвердиев Н.Н.1 Клиника хирургии усовершенствования врачей имени П.А. Куприянова1 (Нач. – Лауреат Государственной премии РФ, проф. Г.Г. Хубулава), кафедра общей терапии №12, Военно-медицинская академия, г. Санкт-Петербург. Ключевые
слова:
митральный
клапан,
митральная
регургитация,
вальвулопластика, функциональная анатомия, транспищеводная эхокардиография. У больных с митральной недостаточностью (МН) возможность выполнить клапансохраняющее реконструктивное вмешательство является основным стимулом для выполнения ранней операции. Решение о выполнении такой операции основывается на данных функциональной анатомии, полученных при эхокардиографическом исследовании. Учитывая многообразие анатомических вариантов поражения МК, дооперационная топическая диагностика характера клапанной патологии является сложной задачей [6]. Однозначных критериев выполнимости пластики митрального клапана на сегодняшний день не существует [11]. Все основывается на патоморфологических особенностях последнего и опыте оперирующего хирурга. У части больных с митральной регургитацией порок долго остается компенсированным без выраженных клинических проявлений сердечной недостаточности (I-II ФК по NYHA), но с постепенным развитием ЛЖ дисфункции, что впоследствии определяет плохой прогноз хирургического лечения [5]. Оперативное вмешательство, выполненное в ранние сроки с сохранением собственного клапана, позволяет обеспечить хорошее качество жизни в отдаленные сроки [9,11]. Опубликованные в литературе результаты на сегодняшний день ограничиваются рассмотрением лишь части анатомических причин МН [4,7,9]. Мультиплановая транспищеводная эхокардиография (ЭХОКГ) обеспечивает прекрасную визуализацию в режиме реального времени структур сердца, особенно митрального клапана, и поэтому является исключительно ценным методом
до-,
интра-,
митрального клапана [2,8].
и
послеоперационной
диагностики
патологии
2
Целью исследования являлось изучение функциональной анатомии митрального клапана, механизмов нарушения его функции с помощью мультиплановой
транспищеводной
ЭХОКГ,
определение
допустимости
выполнения клапансохраняющих операций при митральной регургитации. Материалы и методы. Митрально-левожелудочковый комплекс функционирует как единое целое, хотя количественное соотношение составляющих его элементов может быть различным. Была изучена ультразвуковая анатомия митрального клапана у 51 пациента. Оценивались точная локализация и вид поражения папиллярнохордальных
структур
в
привязке
к
хирургической
классификации
подклапанного аппарата, предложенной J. Lam в 1970 г [9]. Локализация поражения сегмента створки оценивалась по классификации, предложенной А. Carpentier в 1983 году [3]. Выполнение является
мультипланового
необходимым
условием
(полипозиционного)
точной
дооперационной
исследования диагностики
морфологических изменений митрального клапана, т. к. только это позволяет выполнить сканирование всех зон створок клапана и подклапанного аппарата. Производилась визуализация передней и задней створок в двух проекциях по длинной и короткой осям, и путем сканирования в разных плоскостях выявлялся механизм нарушения замыкательной функции соответствующего сегмента створки. Цветное доплеровское исследование митральной регургитации также имеет более высокую диагностическую ценность при транспищеводном ЭХОКГ исследовании, т.к. дает возможность дифференцировать потоки митральной регургитации от потоков из легочных вен, что невозможно при трансторакальном исследовании. На рисунке 1 показана эхокардиограмма, полученная при транспищеводной ЭХОКГ у больного с миксоматозной дегенерацией
передней
Визуализируются
два
и потока
задней
створок
регургитации
с
митрального
клапана.
митрального
клапана,
формирующиеся в зоне пролапса срединного гребня задней створки митрального клапана и в зоне разрыва хорды передне-латеральной расщелины
3
этой створки, что было подтверждено данными интраоперационной ревизии. При этом также визуализируется встречный поток из легочных вен, приводящий к формированию турбулентности, являющейся причиной элиайзинга в левом предсердии. Наличие таких особенностей формирования потоков в ЛП требует тщательной оценки данных, получаемых с помощью ТПЭХОКГ, так как при трансторакальном исследовании степень митральной регургитации может быть оценена неверно.
Рис 1. Эхокардиограмма больного Д. 1 – поток митральной регургитации в зоне разрыва хорды передне-латеральной расщелины задней створки, 2 - поток митральной регургитации в зоне пролапса срединного гребня задней створки МК и разрыва хорд утолщенной зоны передней створки, 3 – поток из легочных вен, ЛЖ – левый желудочек, ЛП – левое предсердие).
Функциональная
анатомия
двустворчатого
клапана
и
механизмы
развития митральной регургитации. Передняя створка МК выполняет помимо запирательной функции еще и разграничительную, формируя выходной тракт ЛЖ в момент систолы и перенаправляя поток крови из желудочка к его выходному отделу и далее в аорту. Задняя створка служит опорой для передней в момент закрытия клапана. [1]. В левом желудочке имеются две группы папиллярных мышц: переднелатеральная и задне-медиальная. Обе эти группы мышц совместно с хордами представляют собой подклапанный аппарат митрального клапана, который выполняет опорную функцию для створок, предотвращая их пролабирование в
4
левое предсердие. Процесс закрытия митрального клапана слагается из нескольких составляющих: по мере наполнения кровью створки МК «раздуваются», происходит их смыкание до 1/3 их площади с последующим выпячиванием в сторону предсердия с натянутыми хордами и увеличением площади соприкосновения предсердных поверхностей створок при повышении давления в ЛЖ [1]. С началом диастолы фиброзное кольцо расслабляется, основания
папиллярных
мышц
удаляются
друг
от
друга,
начинается
поступление крови в ЛЖ. Деформация элементов митрального клапана или его подклапанного аппарата приводит к нарушению работы митрально-левожелудочкового комплекса. Существует несколько основных вариантов патологии последнего. Под пролапсом митрального клапана понимали смещение участка любой из створок митрального клапана по отношению к его плоскости более чем на 5 мм. Пролапс сегмента створки МК имел место у 10 (19,6%) пациентов. На рисунке 2 представлена эхокардиограмма больной К., 37 лет с синдромом Барлоу.
При
сканировании
по
длинной
оси
видна
характерная
эхокардиографическая картина с пролапсом передней и задней створок митрального клапана.
Рис. 2. Эхокардиорамма митрального клапана больной К., 37 лет с синдромом Барлоу. 1 – пролапс утолщенной зоны передней створки, 2 – пролапс срединного гребня задней створки, АО – аорта, ЛЖ – левый желудочек, ЛП – левое предсердие.
5
Под «порхающим» сегментом створки понимали выворот верхушки одного из гребней задней створки или сегмента передней створки в левое предсердие из-за разрыва хорды, прикрепляющейся к его верхушке (рис. 3).
Рис. 3. Эхокардиограмма больного С., 44 лет. 1 - «порхающий» сегмент задней створки митрального клапана, ЛП – левое предсердие, ЛЖ – левый желудочек.
В систолу левого желудочка гребень с разорванной хордой совершает флотирующие движения в потоке струи митральной регургитации, напоминая порхание крыльев бабочки. Обоснованность выделения термина «порхающего» сегмента створки связана с тем, что такая патология наблюдалась у 11 (21,6%) больных и несла при консервативном лечении высокий риск развития острой левожелудочковой недостаточности с возможным развитием отека легких. Соседние с оборванной хорды вытягиваются из-за возросшей на них нагрузки и в дальнейшем происходит их обрыв, что и является механизмом усугубления митральной
регургитации
с
развитием
острой
левожелудочковой
недостаточности. На рисунке 4 показан пролапс срединного гребня задней створки митрального клапана с обрывом всех его хорд у больного Б., 47 лет, длительно (в течение 2 лет после автотравмы) лечившегося консервативно. Два других гребня задней створки и их подклапанный аппарат не изменены, что обусловлено равномерным распределением нагрузки на сохранившиеся подклапанные структуры и сохранностью хорд расщелин задней створки.
6
Рис. 4. Эхокардиограмма больного Б., 47 лет. Посттравматический пролапс срединного гребня задней створки митрального клапана с разрывом его хорд. 1 – места прикрепления хорд утолщенной зоны передней створки, 2 – оборванные хорды срединного гребня задней створки, 3 – место прикрепления хорды передне-латеральной расщелины, 4 – место прикрепления хорды задне-медиальной расщелины, ЛП – левое предсердие, ЛЖ – левый желудочек.
Основным механизмом развития МН у 9 (17,6%) больных пороками дегенеративной этиологии, в дополнение к универсальному механизму дилатации кольца МК, было удлинение хорд с пролапсом соответствующего сегмента створки. Перфорации
створок
наблюдались
у
8
(22,9%)
больных
ИЭ
(локализация перфораций указана в таблице 1. Краевые разрушения и надрывы створок различной локализации имели место у 31 (88,6 %) пациента. Разрыв хорд встретился у 21 (41,2%) пациентов. На представленной на рисунке 5 эхокардиограмме, полученной с помощью мультиплаповой ТПЭХОКГ, отчетливо визуализируются выраженная аннулодилатация, разорванная хорда утолщенной зоны передней створки (1), разорванная хорда передне-латеральной расщелины задней створки МК (2) с нарушением его замыкательной функции. При этом сохранена функция опорных хорд передней створки (3).
7
Рис. 5. ТПЭХОКГ митрального клапана у больного Д. 65 лет. 1 –утолщенная зона передней створки МК, 2 – разорванная хорда переднелатеральной расщелины задней створки, 3 – место прикрепления переднелатеральной опорной хорды передней створки, ЛЖ – левый желудочек, ЛП – левое предсердие, АО – аорта).
Обобщение и классификация полученных данных Патологические
изменения
регистрировались
по
обобщенной
классификации вариантов поражения митрального клапана путем совмещения анатомической классификации подклапанного аппарата митрального клапана, предложенной J. Lam в 1970 году и функциональной классификации, предложенной А. Carpentier в 1983 году [3,9]. Внесение в точную анатомическую классификацию вариантов поражения митрального клапана и его подклапанного аппарата позволило детализировать патологические изменения,
выявленные
транспищеводной
при
дооперационной
эхокардиографии.
топографо-эхокардиографическую
Такой
подход
классификацию
мультиплановой позволил
вариантов
создать
поражения
митрального клапана. Табл.1. Структура вариантов поражения митрального клапана при его недостаточности
в
соответствии
с
топографо-эхокардиографической
классификацией. Патологические изменения
Число больных
Переднелатеральная комиссуральная хорда
А1-А3
Хорда переднелатеральной расщелины (аркуаты)
Р1-Р3
Хорда заднемедиальной расщелины (аркуаты)
Частота встречаемости патологических изменений
Патологические изменения у всех оперированных больных, n=51.
Заднемедиальная комиссуральная хорда
8 пролапс удлинение хорд разрыв хорд порхающий сегмент
10 (19,6%) 14 (27,5%) 21 (41,2%)
3 (5,6) 1 (1,9)
11 (21,6%)
6 (11,8% ) 5 (9,8)
7 (13,9%) 1 (1,9)
3 (5,9)
7 (13,9% ) 8 (15,7) 12 (23,5)
10 (19,6) 3 (5,9)
Патологические изменения у больных первичным инфекционным эндокардитом, n=35. перфорации 8 (22,9%) 5 (14,3) 3 (8,6) Краевые разрывы, 31 3 (8,6) 13 11 1 (2,9%) изъязвления (88,6%) (31,4) (21,6)
0 3 (5,9)
3 (8,6)
(А1-А3 – сегменты передней створки, Р1 – передне-латеральный гребень задней створки, Р2 – срединный гребень задней створки, Р3 – заднемедиальный гребень задней створки). По нашим данным патология задней створки МК и ее подклапанного аппарата встретилась у 28 (54,9%) и превалировала в структуре механизмов возникновения МН. Патология комиссуральных хорд отмечалась у 8 (15,7%). Все эти изменения на ранних этапах устраняются путем клапансохраняющей операции, что и было нами выполнено у 51 пациента. Таким образом, изменения митрального клапана, оцененные при транспищеводной ЭХОКГ, приведенные в соответствие с топографоэхокардиографической
классификацией,
являются
детерминантами
возможности выполнения реконструктивного вмешательства. Вывод. Транспищеводная ЭХОКГ не является рутинным методом обследования больных с патологией МК. Несмотря на это при наличии эксцентричной струи регургитации с наличием или без признаков поражения митрального клапана, своевременное ее выполнение позволит выявить органический
характер
МН,
что
может
послужить
основанием
для
рассмотрения возможности выполнения пластики МК на ранних этапах. Анализ данных литературы и наш опыт в выполнении реконструктивных операций на МК свидетельствуют о необходимости выполнения транспищеводной ЭХОКГ пациентам с не установленной причиной МН при трансторакальной ЭХОКГ.
9
Список литературы. 1. С.П. Марченко, Н.Н. Шихвердиев, Д.А. Старчик. Хирургическая анатомия митрального клапана // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2005. №5. - С.11-15. 2. Н.Н. Шихвердиев, С.П. Марченко. Состояние проблемы реконструктивной хирургии клапанов сердца // http://www.heartvalves.info/vso.php 3. A. Carpentier. Cardiac valve surgery – The “French correction” // J Thorac Cardiovasc Surg. – 1983. – Vol. 86, N2. – P. 232-37. 4. Choudhary SK, Talwar S, Dubey B, Chopra A, Saxena A, Kumar AS. Mital valve repair in a predominantly rheumatic population. Long-term results. Tex Heart Inst J 2001; 28:8–15. 5. Enriquez-Sarano M, Tajik AJ, Schaff HV, et al. Echocardiographic prediction of left ventricular function after correction of mitral regurgitation: results and clinical implications // J Am Coll Cardiol 1994; 24:1536-43. 6. Hellemans IM, Pieper EG, Ravelli ACJ, et al. Prediction of surgical strategy in mitral valve regurgitation based on echocardiography // Am J Cardiol 1997; 79:334-8. 7. Hozumi T, Yoshikawa J, Yoshida K, Yamaura Y, Akasaka T, Shakudo M. Direct visualization of ruptured chordae tendineae by transesophageal two-dimensional echocardiography // J Am Coll Cardiol 1990; 16:1315-9. 8. Khandheria BK, Seward JB, Tajik AJ. Transesophageal echocardiography. Mayo Clin Proc 1994:69:856-63. 9. J. Lam, N. Ranganathan, E. Wigle, M. Silver. Morphology of the human mitral valve: I. Chordae tendineae: A new classification // Circulation. – 1970. - Vol. XLI, N3. - P.449-467. 10.Ling LH, Enriquez-Sarano M, Seward JB, et al. Early surgery in patients with mitral regurgitation due to flail leaflets: a long-term outcome study // Circulation 1997; 96:1819-25. 11.Stewart WJ. Choosing the "golden moment" for mitral valve repair // J Am Coll Cardiol 1994; 24:1544-6.