Глава 8. Реконструктивные вмешательства на аортальном клапане 8.1. Открытая аортальная комиссуротомия Самым, на первый взгляд, логичным и простым решением при наличии аортального стеноза является выполнение аортальной комиссуротомии. Однако весьма деликатное устройство аортального клапана и большие гидродинамические нагрузки, которые испытывают створки во время диастолы, не дают гарантии полного восстановления замыкательной функции клапана, а возникновение острой аортальной недостаточности при не вполне радикальной коррекции, даже в случае умеренных степеней регургитации, приводит к быстрой декомпенсации кровообращения и гибели больного. Поэтому аортальная комиссуротомия не получила широкого развития. Однако принципиально ее выполнение возможно, особенно в сочетании
с
дополнительными
манипуляциями,
направленными
на
уменьшение ригидности створок (плоскостная резекция, декальцинация и т.п.). При этом рассечение сросшихся створок по комиссурам производится скальпелем и заканчивается не доходя 2–3 мм до фиброзного кольца. При аортальном стенозе, обусловленном наличием двустворчатого аортального клапана из-за неразделившихся или сросшихся по одной из комиссур створок, некоторые хирурги предлагают выполнять рассечение этой
сросшейся
комиссуры,
дополняя
вмешательство
укреплением
свободного края одной или двух створок непрерывным обвивным швом нитью ПТФЕ и наложением П-швов на прокладках на область самих комиссур. 8.2. Плоскостные резекции створок аортального клапана Одна из методик клапансберегающих операций на аортальном клапане заключается сочетании
в с
проведении плоскостной
открытой резекцией
аортальной створок.
комиссуротомии В
в
Нижегородском
кардиохирургическом центре, активно занимавшемся этой проблемой, было прооперировано 108 больных, 29 из которых при отсутствии грубого фиброза 230
и кальциноза створок выполнена открытая аортальная комиссуротомия с полным разделением патологических комиссур до фиброзного кольца, 44 больным
рассечение
утолщенных,
фиброзно
дополнительно
комиссур
дополнено
измененных
произведено
удаление
створок,
плоскостной а
еще
кальцинатов
со
35
резекцией пациентам
створок
или
патологических комиссур (А.Б. Гамзаев, 2001). Автор полагает, что в зависимости от состояния створок аортального клапана пластическую коррекцию последнего можно выполнять двумя методами. При первом
в первую очередь рассекаются патологические
комиссуры, после чего, растянув утолщенную створку двумя пинцетами по длине и заведя лопатку Буяльского в коронарный синус (для создания опоры), плоскостную резекцию утолщенных створок начинают выполнять от одной из рассеченных комиссур. Фиксация створок позволяла избежать повреждения их основания. Свободный край удаляемой части фиксировался пинцетом, при этом париетальная резекция выполнялась одним этапом по всей плоскости.
Рис. 138. Открытая аортальная комиссуротомия с плоскостной резекцией створок (А.Б. Гамзаев) 231
При втором методе плоскостная резекция начиналась от середины одной из утолщенных створок, по направлению к одной из патологических комиссур, и заканчивалась в зоне комиссуры. Затем таким же образом выполнялась плоскостная резекция соседней створки. В результате этого приема
одновременно
с
реконструкцией
створок
производилась
клиновидная резекция патологической комиссуры. Если в зоне комиссуры присутствовали
очаги
кальциноза,
они
попадали
в
клиновидно
резецированный участок комиссуры и удалялись одномоментно.
Рис. 139. Открытая аортальная комиссуротомия с плоскостной резекцией створок и декальцинацией (А.Б. Гамзаев)
Первый метод, по мнению автора, предпочтительнее в тех случаях, когда патологическая комиссура свободна от кальция и не требуется ее клиновидной резекции и при отсутствии кальцинатов в теле самих створок. При утолщении патологических комиссур, требующих их клиновидной резекции, при
наличии кальцинатов в области комиссур плоскостную
резекцию створок аортального клапана предпочтительнее выполнять по второму методу. 232
Общая госпитальная летальность при таких операциях составила 8,3 %.
8.3. Реконструкция корня аорты с использованием современных хирургических методик Корень аорты представляет собой достаточно сложный механизм, обеспечивающий однонаправленный ток крови из выходного тракта левого желудочка
в
большой
круг
кровообращения
в
условиях
высоких
гидродинамических нагрузок. Причем этот механизм подвержен износу, а кроме того, в нем возможны поломки, которые могут быть устранены только путем полной замены всего комплекса (протезирование восходящей аорты клапансодержащим кондуитом) либо частичной замены тех или иных его элементов (протезирование аортального клапана или реконструктивные вмешательства на корне аорты). Последнее представляется наиболее сложным, в первую очередь потому, что, не добившись восстановления хорошей замыкательной функции клапана, хирург обрекает больного на быструю
декомпенсацию
кровообращения
или
же
на
повторное
вмешательство. Различные элементы корня подвержены дегенеративным изменениям в разной степени. Наименее растяжимым представляется левый коронарный синус, тогда как наиболее слабым звеном в отношении растяжения с формированием аневризм является некоронарный синус Вальсальвы. То есть при
формировании
недостаточности
аортального
клапана
за
счет
дегенеративно-дистрофических изменений основной вклад в нарушение замыкательной функции клапана вносит пролабирование створки по некоронарному сектору. Возможно, это связано с тем, что к нему примыкают полость левого предсердия и межпредсердная перегородка, достаточно хорошо растяжимые и нередко перерастянутые. Проблема реконструктивной хирургии корня аорты всегда считалась весьма непростой. Очень высокие гемодинамические нагрузки, которые 233
испытывает аортальный клапан, предъявляют повышенные требования к надежности
выполненного
пластического
вмешательства.
Если
для
митрального клапана небольшая приклапанная (как пишут в англоязычной литературе, «мягкая») регургитация вполне допустима и хорошо переносится пациентами в дальнейшем, то для аортальной позиции даже небольшой обратный
сброс
крови
на
клапане
может
создавать
значительные
клинические проблемы. Поэтому, как уже говорилось в историческом очерке, реконструктивные вмешательства на корне аорты долгое время не находили применения в клинике. И до настоящего времени эти операции являются большой редкостью и выполняются далеко не во всех кардиохирургических центрах. Современные хирургические методики Пытаясь систематизировать методики «реставрации» аортального клапана, авторы используют различные термины: от понятия «пластики» до «сохранения», а также от «реконструкции» до «сбережения» клапана. Например, по мнению Т.Е. David (2002), который в 90-х годах прошлого столетия опубликовал свои работы по реконструкции корня аорты, существует два типа клапансберегающих операций на корне аорты (aortic valve sparing operations): реимплантация и ремоделирование. С нашей точки зрения, следует понимать, что в период интенсивной эволюции клапансохраняющих методик, происходившей в последние годы, многие из них были скомбинированы для достижения оптимального результата
у
целесообразным
конкретного
больного.
представляется
С
выделить
принципиальных
позиций
три
понятия:
основные
«ремоделирование», «реимплантация» и «ресуспензия» (подвешивание) створок. Ресуспензия состоит в «подвешивании» комиссур аортального клапана к реконструированному синотубулярному соединению. Реимплантация заключается в том, что аортальное кольцо и створки помещаются («реимплантируются») внутрь трубчатого дакронового протеза. 234
Такая реконструкция корня аорты выполняется в случае аннулоаортальной эктазии. Ремоделирование достигается путем иссечения всех трех синусов, выкраивания
(«tailoring»)
соответствующего
подобранного
трубчатого
дакронового протеза с созданием неосинусов и подшивания его к аортальному кольцу. Эта методика применяется в случае легкой или при отсутствии
аннулоаортальной
эктазии.
Она
обеспечивает
коррекцию
дилатированного синотубулярного соединения и замену дилатированных аортальных синусов. В настоящее время можно считать классическими основные методики клапансберегающих операций, предложенные Т. Давидом и М. Якубом. Именно
этими
хирургами
определены
основные
принципы
реконструктивных вмешательств на корне аорты, хотя в настоящее время описано уже достаточно много вариантов клапансберегающих операций в этой зоне. Для всех реконструктивных операций на корне аорты в качестве стандартного доступа используется продольная срединная стернотомия. Подключение аппарата ИК производят по схеме «правое предсердие – восходящая аорта». Полная поперечная аортотомия. Защита миокарда осуществляется
путем
кровяной
или
кристаллоидной
(кустодиол)
кардиоплегии в устья венечных артерий и ретроградно. 8.3.1. Клапансохраняющая методика ресуспензии створок аортального клапана У пациентов с легкой аннулоаортальной эктазией или без нее, у которых
недостаточность
клапана
развивается
вследствие
патологии
синотубулярного соединения или из-за его дилатации или растяжения одного или более синусов Вальсальвы, но с нормальным или слегка дилатированным кольцом аорты, реконструкция аортального клапана может быть достигнута замещением восходящей аорты дакроновым графтом на 10 % меньшего
235
диаметра, чем диаметр вентрикуло-артериального соединения с фиксацией комиссур к протезу, обеспечивающим коаптацию створок (рис. 140).
Рис. 140. Коррекция дилатированного синотубулярного соединения простой заменой восходящей аорты
При этом вмешательство может быть дополнено пликацией или протезированием некоронарного синуса, а также различными пластическими элементами на створках (рис. 142). Эта идея была предложена Вольфом (Wolfе W.G. e.a., 1983), но широкое распространение и признание получила после работ Т.Е. Давида и соавторов (1992).
236
Рис. 141. Методика ресуспензии: а, б) П-образными проленовыми швами на прокладках фиксируются комиссуры и далее обвивным швом пришивается протез
Техника операции ресуспензии Продольная срединная стернотомия со стандартным подключением АИКа.
Полная
соединения.
поперечная
Затем
на
аортотомия
комиссуры
на
между
уровне
синотубулярного
некоронарной
и
обеими
коронарными створками накладываются держалки и путем подтягивания и перемещения комиссур этими держалками сопоставляют створки так, чтобы добиться полного их смыкания. Когда нужный эффект достигнут, замеряют диаметр получившегося отверстия, который и будет соответствовать диаметру имплантируемого линейного синтетического протеза аорты. В классическом варианте операции, предложенном Wolfе W.G., клапан восстанавливают с замещением одного некоронарного (дилатированного) синуса без реимплантации венечных артерий, подвешивая к протезу обе комиссуры некоронарной створки После
определения
оптимального
диаметра
синотубулярного
соединения, обеспечивающего полное смыкание створок аортального клапана, резецируют перерастянутый некоронарный синус Вальсальвы, а в проксимальной части протеза выкраивают лоскут в виде язычка, который будет использован для создания нового «синтетического» некоронарного 237
синуса. Длина «язычка» определяется путем измерения расстояния от условной плоскости, в которой лежат все три комиссуры, до самой нижней точки иссекаемого синуса Вальсальвы с 2 мм запасом, необходимым для наложения
швов,
а
ширина
–
расстоянием
между
комиссурами,
пограничными между некоронарным и обоими коронарными синусами, после
определения
оптимального
их
положения.
Причем
«язычок»
выкраивают таким образом, чтобы имеющаяся на протезе черная метка (линия) проходила через его середину. Фиксацию язычка производят к середине иссеченного синуса Вальсальвы непрерывным проленовым (4\0) швом, начиная от этой метки, и линию шва ведут в обе стороны до соответствующих комиссур, а затем продолжают до полного циркулярного восстановления
целостности
аорты.
При
этом
комиссура
между
коронарными створками должна оказаться точно напротив черной метки. Делают гидравлическую пробу, заливая во вновь сформированный клапан физиологический раствор и оценивая таким образом его замыкательную функцию. Заканчивают операцию наложением дистального анастомоза протеза с аортой (полипропилен 4\0). Методики ресуспензии являются упрощенными технологиями и были разработаны для того, чтобы избежать иссечения и реимплантации устьев коронарных артерий. Кроме того, избыточная ткань синусов аорты может быть резецирована, и оставшиеся ее части фиксированы заново к протезу (Hioki М. е. a., 2000). Иногда синусы также просто плицируются для того, чтобы уменьшить зону их выбухания. Это проще сделать по некоронарному синусу. Существуют разные модификации для всех трех синусов выполнения такой редуцирующей пластики (Albes J.M. е. a., 2003). Кольцо при такой методике не ремоделируется. 8.3.2. Реимплантация аортального клапана Пациентам с аннулоаортальной эктазией, но нормальными или минимально растянутыми створками аортального клапана выполняется аортальная аннулопластика и реплантация аортального клапана в трубчатый 238
дакроновый протез, как показано на рисунке 142. Для определения повышенной растяжимости створок их комиссуры устанавливаются в нормальное положение, после чего оцениваются створки: их свободный край должен находиться выше, чем их основание. Если при этом маневре центральная часть створки слегка провисает, это указывает на некоторую избыточность створочной ткани, и в такой ситуации можно рассчитывать на положительный результат клапансберегающей операции. По мнению автора, диаметр протеза не должен превышать двойной высоты створок. Техника операции реимплантации по David-I После стандартной срединной стернотомии и подключения АИКа производится полная поперечная аортотомия. Иссекаются измененные ткани стенки аорты, оставляя полоску ткани, отступив 4–5 мм от фиброзного кольца, и выкраиваются устья венечных артерий на площадках.
Затем
подбирают протез необходимого диаметра и длины. Накладывают Побразные субаннулярные швы, вкалывая иглу изнутри (со стороны ЛЖ) и прошивая ими протез с выколом на наружную стенку последнего. После этого протез опускается на прошитых лигатурах в необходимую позицию и швы завязываются. Вершины комиссур клапана фиксируются тремя Побразными полипропиленовыми (4\0) швами к протезу изнутри на уровне нового синотубулярного соединения. Эти лигатуры не обрезаются и, используя их же, края комиссур подшиваются к «юбке» протеза непрерывным обвивным швом. Затем в протезе выкраивают отверстия для имплантации устьев коронарных артерий и последовательно подшивают сначала левую, а затем и правую венечные артерии на площадках (полипропилен 5\0 или 6\0). Некоторые хирурги рекомендуют для герметичности использовать при анастомозировании полоску из ПТФЕ или из аутоперикарда. Заканчивают операцию формированием дистального анастомоза протеза с восходящей аортой. Для обеспечения герметичности швов можно использовать биологический клей.
239
а) иссекаются измененные ткани стенки аорты и выкраиваются устья венечных артерий на площадках
б) в сосудистый протез помещается отпрепарированный корень аорты
в) П-образными швами (полипропилен 3\0) г) комиссуры располагаются внутри на прокладках или с применением протеза, края синусов пришиваются к тефлоновой полоски формируется стенке протеза, выполняется реимплантация базальное кольцо, к которому фиксируется коронарных артерий протез Рис. 142. Методика реимплантации аортального клапана
Эта методика в литературе получила название ТD- I (Тirone David - I). Ее
особенностями
являются
цилиндрическая
реконструкция
корня,
реимплантация устьев коронарных артерий и максимальная стабилизация основания корня аорты (кольца). В первоначальной методике не описывается хирургическая коррекция синотубулярного соединения.
240
8.3.3.Ремоделирование аортального клапана. При
ремоделировании
коррекция
дилатированного
аортального
клапана
синотубулярного
предусматривается
соединения,
замена
дилатированных аортальных синусов с перемещением устьев венечных артерий в протез. Когда дилатированы все три синуса, они иссекаются с оставлением только 4-5 мм стенки аорты по краям клапана аорты и маленькой площадки вокруг устья каждой коронарной артерии (рис. 143-б). На одном конце трубчатого дакронового протеза наносятся три равноудаленные метки, и графт разрезается по длине приблизительно на 2/3 его диаметра (рис. 143-в). Разрезанным
концам
придают
полулунную
форму
соответственно
аортальному кольцу. Если некоронарная створка явно больше чем правая и левая створки, то часть дакронового протеза, предназначенная для имплантации в некоронарный синус, должна быть выкроена немного большей. Дакроновый графт пришивается полипропиленовой нитью 4/0 с двумя иглами изнутри кнаружи над закругленными концами, и также изнутри кнаружи выполняется шов через комиссуры аортального клапана. Затем два конца нити проводятся через маленькую тефлоновую прокладку и завязываются. Для каждой комиссуры существует некоторая особенность. Три закругленных сегмента дакронового графта подшиваются к трем остаткам синусов Вальсальвы вдоль всего полулунного ложа аортальных створок, оставляя не более 1–2 мм ткани синусов между дакроновым графтом и створками. Это важно для равномерного распределения закругленных сегментов дакронового графта вдоль полулунного ложа аортальных створок. Коронарные артерии реплантируются в протез непрерывным полипропиленовым швом 5-0. Анастомоз между протезом и дистальной частью аорты выполняется непрерывным полипропиленовым швом 4-0 (рис. 143-г).
241
Нормальные или слегка дилатированные синусы не требуют пластики. Но встречаются случаи, когда может потребоваться пластика только одного или двух синусов, как показано на рис. 143-д и рис. 143-е. Наиболее часто из синусов Вальсальвы поражается некоронарный, наименее часто –
левый
коронарный.
Рис. 143. Ремоделирование: а – общий вид расширенного корня аорты; б – все три синуса иссечены. Оставлены только маленькая порция аортальной стенки, прикрепленная к аортальному кольцу, и манжетки вокруг устьев коронарных артерий для их имплантации в протез
Рис. 143. Ремоделирование: в, г – коррекция дилатированного синотубулярного соединения и замена всех трех аортальных синусов
242
Рис. 143. Ремоделирование (вариант): д – коррекция дилатированного синотубулярного соединения и замена некоронарного аортального синуса
Рис. 143. Ремоделирование (вариант): е – коррекция синотубулярного соединения и замена некоронарного и правого коронарного синусов
243
Т.Давид, разрабатывая методики реконструкции корня аорты, также использовал технику ремоделирования. В частности, операция Dаvid - III уже включает в себя комбинацию методики стабилизации кольца на тефлоновых прокладках,
а
также
протезирование
синусов
язычками
протеза
с
дополнительной суспензией комиссур тефлоновыми П-образными швами (рис.144).
Рис. 144. Ремоделирование аортального клапана (объяснения в тексте). Аортальный клапан реплантирован внутрь дакронового графта (Т.Е. David- III)
244
8.3.4. Операция Якуба Свой вариант ремоделирования корня аорты предложил хирург сэр Магди Якуб из Лондона. Целью операции является замена пораженных тканей восходящей аорты и реконструкция нормальной геометрии кольца (при сохранности створок) с восстановлением компетентности клапана. Техника операции. Стандартная продольная срединная стернотомия с подключением АИКа и системным охлаждением до 25 °С. Косо-поперечная аортотомия. Кардиоплегия в устья венечных артерий, которую можно дополнить ретроградной перфузией кардиоплегического раствора через коронарный синус. После ревизии аортального клапана и при наличии условий для клапансберегающей операции аорта полностью пересекается в поперечном направлении. Выкраиваются устья обеих коронарных артерий на площадках, оставляя манжетку из тканей стенки аорты шириной 3 мм. Сама стенка аорты иссекается на расстоянии 2–3 мм от створок и комиссур. По краям аорты над каждой комиссурой накладываются три шва-держалки. Они позволяют
сразу
же
восстановить
высоту
синусов
и
уменьшить
комиссуральный диаметр, что приводит к восстановлению коаптации створок. И на этом этапе подготавливается соответствующий дакроновый протез. Подготовка
имплантата:
используется
дакроновый
протез,
пропитанный коллагеном, диаметр которого равен диаметру выходного отдела. Последний измеряется при помощи калибраторов (сайзеров) клапанных протезов. Основание протеза разрезается по трем точкам. Учитывая, что соотношение длины окружности и диаметра равно 3,14, два сектора для коронарных синусов делают по длине равными диаметру, а третий сектор (под некоронарный синус) оставляют несколько большим. Хотя все эти измерения носят рекомендательный характер и зависят от индивидуальной
анатомии.
По
намеченным 245
точкам
выполняются
продольные разрезы, длина которых определяется высотой комиссур. Затем имплантат разрезается в форме короны, схожей с нормальным кольцом, и после фиксации комиссур протез подшивается к краю аорты непрерывным полипропиленовым (4\0) швом. Очень важно тщательно накладывать швы, потому что наложение дополнительных швов после завершения основных крайне затруднительно. Далее накладываются анастомозы коронарных артерий с протезом. М. Якуб рекомендует использовать пролен (4\0), хотя другие хирурги применяют более тонкий шовный материал (5\0 или даже 6\0). После этого определяется оптимальная длина графта. Излишек протеза отсекается и накладывается дистальный анастомоз с восходящей аортой также непрерывным полипропиленовым (4\0) швом (рис. 145).
Рис.145. Методика ремоделирования: а) все синусы, включая коронарные артерии, иссечены, составляя квазибескаркасный клапан, оставляя основание на месте. Три смоделированных язычка протеза фиксируются к краям синусов 5-0 или 4-0 проленовыми швами; б) коронарные артерии анастомозируются к протезу на уровне нео-синусов (4-0 или 5-0 пролена).
Особенностью
данной
методики
является
ее
относительная
техническая простота, так как в отличие от методики Давида протез 246
имплантируется в аорту, а не аорта в протез. Но при такой технологии нет стабилизации основания аорты. Кроме того, происходит контакт створок с синтетической тканью протеза. Последующие модификации операции Якуба включают в себя сужение в области синотубулярного гребня и создание выбухающих синусов, чтобы нивелировать эти недостатки. Методика ремоделирования корня была предложена Yacoub M.H. в 1983 году. Трехязычковый протез был разработан (и служит) для ресуспензии комиссур, в то время как синусы протезируются. Интересно, что Т. Dаvid описал очень похожий подход, известный как операция Dаvid-II. Различия в операциях Dаvid-II и Yacoub минимальны. Как в оригинальной методике Yacoub, так и в методике Dаvid-II различия заключаются только в форме язычков синтетического протеза. При методике Dаvid-II они более легко адаптируются к оставшимся тканям синусов пациента, но в обоих случаях вмешательство на кольце не производится (Yacoub M.H. е. a. 1983; Sarsam L.A.J., Yacoub M.H., 1993; Hopkins R.A. е. a., 2003; David T.E. е. a., 1997; David T.E. е. a., 2002) 8.4. Другие варианты пластических вмешательств на корне аорты и аортальном клапане Все возможные в настоящее время варианты пластики корня аорты базируются на основе описанных выше методик и отличаются лишь некоторыми
техническими
деталями.
Любое
реконструктивное
вмешательство на корне аорты подразумевает оценку необходимости коррекции
четырех
элементов:
самого
базального
кольца,
синусов
Вальсальвы, створок клапана и сино-тубулярного соединения. В некоторых случаях достаточно устранить патологию лишь одного или нескольких из этих элементов. Методика реимплантации аортального клапана, предложенная Т. Давидом, не предотвращает контакт створок АК со стенкой искусственного протеза в период систолы.
Все модификации этой методики были
247
разработаны с целью избежать именно этого недостатка (Kawazoe К. е. a., 2001). В одной из модификаций синусы не резецируются, а моделируются и остаются внутри протеза (van Son J.A. е. a., 1999). Далее Т. Dаvid предложил применять протез большего диаметра, для того чтобы было больше свободного пространства на уровне синусов. Диаметр кольца был соответственно уменьшен. Также был уменьшен диаметр синотубулярного соединения, чтобы сделать возможным наложение адекватного анастомоза меньшего диаметра для протезирования восходящей аорты. Следующей была попытка разработать протез с выбухающими наружу синусами. Она была осуществлена Cochran и соавторами и получила название Сиэттлской. Основание протеза выполнено в трехстороннем фестончатом стиле. Такой протез пришивается к базальному кольцу, его диаметр расширяется у основания, таким образом, моделируя небольшие расширения синусов. После
первых
попыток
создать
такой
протез
синусоподобными областями Thubricar и Robicsek
с
внутренними
был разработан
дакроновый протез (Vascutek, Terumo Inc., Ann Arbor, MI) (Thubrikar M.J. е.a., 2001). В настоящее время он является вполне доступным. Этот протез состоит из гофрированного плетеного материала, имеет синусоподобный проксимальный отдел и стандартным образом фиксируется горизонтально к подклапанной зоне (De Paulis R. е.a., 2001; 2002). Японские хирурги S. Takamoto e. a. (2006) предложили свой вариант, который назвали «простой модификацией операции реимплантации корня аорты по David-V» (рис. 146). Они используют импрегнированный коллагеном плетеный дакроновый протез с диаметром, большим на 6 мм, чем рассчитанный (по Давиду) диаметр фиброзного кольца. Проксимальный конец
протеза
плицируется
в
трех
местах
монофиламентными
полиэстерными швами (4\0), уменьшая его диаметр на те же 6 мм. Пятнадцать таких же матрацных швов на тефлоновых прокладках (по 5 на каждый синус) накладываются в одной плоскости сразу ниже нижнего края 248
створок клапана в выходном отделе ЛЖ (на базальное кольцо) без промежутков между стежками. Затем корень погружается в протез, и три проксимальные складки протеза располагаются по комиссуральным зонам (соответственно вершинам комиссур), для того чтобы обеспечить надежную фиксацию оставшихся краев нативной стенки синусов Вальсальвы к нижней поверхности протеза. Вершина каждой комиссуры имплантируется внутри протеза
П-образным
замыкательной
швом.
функции
Выполняется
клапана,
чтобы
гидропроба максимально
для
оценки
уменьшить
вероятность пролапса створок. Оставшаяся стенка синуса пришивается непрерывным
проленовым (5\0) швом. Для создания псевдосинусов
правильной формы эта линия швов должна быть закругленной (U-образной, а не V-образной). Если одна из створок все же пролабирует, накладываются дополнительные швы для усиления комиссуры с целью достижения лучшей коаптации створок. После реимплантации коронарных артерий выбирается необходимая длина протеза. Затем посередине каждого синуса от уровня верхушек комиссур (новое синотубулярное соединение) накладывается в продольном направлении к дистальному концу протеза непрерывный обвивной шов, с тем чтобы заузить графт на 6 мм.
Рис. 146. Модификация пластики корня аорты по S.Takamoto 249
Оригинальную методику коррекции недостаточности аортального клапана предложили американские хирурги из Лос-Анжелеса D.J. De La Zerda и соавторы (2007). Они наращивали все три створки аортального клапана, подшивая по их свободному краю полоски из аутоперикарда. Длина каждой такой полоски должна быть больше диаметра аорты на 15 %, а ширина около 5 мм. Полоски обрабатывались 0,625 % стерильным раствором глютарового альдегида в фосфатном буфере (Рн 7.4) в течение 9 мин. Полоски пришивались непрерывным проленовым швом к свободным краям створок, края их фиксировались к стенке аорты на 4–5 мм выше естественных комиссур аортального клапана (рис. 147).
Рис. 147. Модификация пластики корня аорты по D.J. De La Zerda
Были предложены многочисленные модификации для того, чтобы восстановить полулунную линию прикрепления створок аортального клапана. El Khoury G.A. е. a. (2000), а после него и Hopkins R.A. е. a. (2003) выполнили
задачу
сужения
аортального
базального
кольца
путем
применения тефлоновой полоски, фиксированной на прокладках вокруг 250
кольца П-образными швами. Для того чтобы сохранить больший диаметр корня на уровне синусов, протез был несколько изменен, и вторая линия швов на тефлоновых прокладках проходила вокруг протеза на уровне синотубулярного
соединения
(выше
ресуспензированных
комиссур).
(Morishita К. е. a., 2000; David Т.Е. е. a., 1997.). Кратко резюмируя изложенное выше, можно сказать, что для пожилых пациентов без тяжелого поражения аортальной стенки дегенеративным процессом типа синдромов Марфана или Элерса–Данлоса целесообразно выполнение
упрощенных
ресуспензии
комиссур
синус-редуцирующих в
комбинации
операций,
с
в
виде
имплантированным
супракоммиссурально протезом (рис. 140). В случае острого расслоения аорты типа А эти методики могут быть вполне достаточными при наличии нормального кольца и при использовании биоклея. У
пациентов
с
дилатированным
кольцом,
аневризмой,
распространяющейся вниз до синусов, и расширенным синотубулярным соединением (бочкообразная форма) требуется протезирование корня аорты и реимплантация клапана с адекватным выбором размера протеза – операция типа TD-1. Пациентов с дилатированным кольцом, но
нормальным сино-
тубулярным соединением целесообразно оперировать простыми методиками, такими как редуцирующее кольцо, пластика или усиление
кольца (W.J.
Taylor, 1958; H. Izumoto, 2002; R.W. Frater, 1986). В случае существенного расширения синусов могут быть добавлены синус-редуцирующая пластика или ремоделирование, типа операции Якуба (L.A.J. Sarsam, M. Yacoub, 1993; J.M. Albes, T. Wahlers, 2003). Пациентам с нормальным кольцом аортального клапана, но с существенным расширением синусов Вальсальвы и сино-тубулярного соединения (воронкообразная форма корня аорты) показано выполнение операции ремоделирования (L.A.J. Sarsam, M. Yacoub, 1993; J. Pepper, M. Yacoub, 1997). 251
Восстановление комиссур
и
устьев
стенок
синусов
коронарных
Вальсальвы
артерий
в
с
реконструкцией
современных
условиях
выполняется с применением желатин-резорцин-глутар формальдегидного или фибринного клея (или без него). Хотя тефлоновые полоски или прокладки в первой серии операций эксклюзивно использовались во всех случаях, сегодня они используются лишь там, где необходимо специальное усиление зоны реконструкции. 8.5. Операция Росса Это операция представляет собой перемещение собственного пульмонального клапана пациента в аортальную позицию вместе с реконструкцией выходного отдела правого желудочка. Клапаны структурно и анатомически почти идентичны.
Рис. 148. «Идеальный» клапан сердца Пересаженный аутографт имеет определенные преимущества перед гомографтом, так как полностью соответствует требованиям идеального протеза клапана сердца – совершенный в дизайне и структуре и полностью жизнеспособный в организме (рис. 148). Основным показанием к операции является поражение аортального клапана у молодых людей. В то же время операция может быть выполнена в любом возрасте. Есть данные о таких вмешательствах как у только что рожденных младенцев, так и у пациентов шестидесятилетнего возраста. Время искусственного кровообращения варьирует между от 90 до 120 минут 252
в зависимости от опыта хирурга. Но следует учитывать, что, подвергая пациента в возрасте старше 60 лет длительной операции, можно не добиться хорошего эффекта, в то время как имплантация гомографта или стентового ксенографта, требующие меньших временных затрат,
дают те же самые
результаты в таких случаях. Летальность при операции Росса низкая, сравнима с любой формой протезирования аортального клапана и составляет 1 – 2 %. Технические особенности. Операцию Росса следует рассматривать как комбинацию двух стандартных процедур, а именно реконструкцию выходного отдела правого желудочка с применением гомографта (как при врожденном пороке сердца) и протезирование аортального клапана обычным гомографтом. Большие проблемы на этапе развития этой операции возникали из-за повреждения первой септальной ветви передней межжелудочковой артерии, в связи с тем, что она близко расположена к пульмональному клапану. После целой серии серьезных осложнений, связанных с нарушениями ритма и инфарктами межжелудочковой перегородки, была изучена и описана хирургическая анатомия этой артерии. Эта статья, опубликованная в журнале Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, должна быть прочитана всеми, кто собирается выполнять операцию Росса (Geen M. e.a., 1971). Несмотря на то, что створки пульмонального клапана очень тонкие, они довольно прочны. Этот факт был подтвержден многочисленными исследованиями, в частности тестированием на стендах и клиническими наблюдениями в течение многих лет. Не было ни одного случая несостоятельности клапана из-за воздействия системного диастолического давления, более высокого по сравнению с легочным диастолическим давлением. В дополнение к этому створки со временем становятся похожими на нормальные створки аортального клапана. Клапан изучался через 25 лет после имплантации, и эти исследования подтвердили, что структура и
253
жизнеспособность
клапана
сохраняется.
Отмечено
только
некоторое
утолщение створок и увеличение содержания в них коллагена. На сегодня нет данных о тканевой дегенерации или кальцинозе, и кривая актуарной выживаемости пациентов после
операции идет почти
параллельно ожидаемой кривой выживаемости обычных индивидуумов. В настоящее время выполнено уже несколько тысяч этих операций и все детали собраны в научных регистрах. Росс и соавторы имплантировали первые 270 аутографтов в субкоронарную позицию, а с 1980 года он и многие другие хирурги стали отдавать предпочтение протезированию корня свободным корнем или цилиндром или по методике вставки корня. Существует
настороженность
относительно
возможной
дилатации
неукрепленного корня аорты. Такое возможно вследствие распространения практики рассечения аорты выше клапана и пришивания аутографта к свободной стенке аорты, что означает, что корень клапана и синусы лишаются нормальной мышечной поддержки, которую имеет аортальный клапан. Следует очень осторожно фиксировать проксимальную линию швов на месте иссеченного клапанного кольца. Некоторые хирурги укутывают корень дакроном и даже дубят ксенографт, таким образом снижая преимущества живой ткани. По мнению авторов операции, такая практика не должна применяться. Если есть сомнения в возможной дилатации аутографта, то методика вставки корня с укреплением аутографта стенкой аорты является более логичной. Вопрос о возможном различии размеров легочного корня и корня аорты также рассматривался в свое время. Базовый принцип Росса состоит в том, что оба клапана пропускают одинаковое количество крови, и соответственно различия в размерах не должны быть большими. Кроме того, хирург может не продолжать эту операцию после ревизии и сравнения размеров корня аорты и корня легочной артерии. При использовании методики полного корня, а не субкоронарной имплантации размер не имеет большого значения. Кроме того, аутографт является очень эластичным и 254
адаптируется к месту посадки. Операция выполняется с успехом у больных с активным
бактериальным
и
протезным
эндокардитом
с
хорошими
результатами. Многие хирурги считают, что эту операцию не следует выполнять больным с синдромом Марфана и сходными состояниями, а также больным активным ревматическим процессом. Выходной тракт правого желудочка лучше всего протезировать легочным гомографтом, а не аортальным гомографтом, так как его стенка тоньше. Частота дисфункции имплантата этого клапана при изучении в течение 20 лет оказалась крайне низкой и в любом случае не является жизнеугрожающим осложнением, так как при необходимости относительно просто выполнить его протезирование. Особенности хирургической техники Операция применима у большинства пациентов с патологией аорты и создает надежный, абсолютно совместимый в антигенном отношении клапан, свободный
от
тромбоэмболических
дегенеративных изменений.
осложнений,
кровотечений
или
Операция противопоказана в случаях, когда
аортальное кольцо или восходящая аорта слишком дилатированы, как это имеет место при аннулоаортальной эктазии и синдроме Марфана. Несоответствие размера между легочными и аортальными кольцами является вероятным источником технических ошибок и регургитации, однако необработанная легочная стенка растяжима, и ее эластичность скрывает незначительные ошибки при выборе размера. Росс считает, что легочный аутографт может быть применен в качестве внутриаортального имплантата без точного подбора диаметра. Другие авторы рекомендуют во избежание несоответствия размера аутографта корня аорты считать диаметр 27 мм и более противопоказанием для выполнения операции Росса. Обычно можно определить возможность выполнения операции Росса при дооперационном обследовании и до ревизии измененного аортального клапана. Тщательное предварительное эхокардиографическое исследование позволяет определить размеры естественных легочного и аортального колец 255
и подобрать подходящий легочный или аортальный гомографт для реконструкции выходного отдела правого желудочка. Операция начинается с
диссекции адвентиции между восходящей
аортой и легочной артерией, при этом восходящая аорта берется на обтяжку. Искусственное кровообращение подключается путем канюляции обеих полых вен с возвратом артериальной крови в восходящую аорту. На бьющемся сердце выполняется рассечение жира вокруг аорты для идентификации устьев коронарных артерий. После пережатия аорты и остановки сердца с помощью кристаллоидной кардиоплегии системная температура снижается до 28°, легочная артерия вскрывается у ее основания поперечно и до полного пересечения. Выполняется ревизия пульмонального клапана. Если он оказывается двустворчатым или четырехстворчатым, то операция не выполняется. Если пульмональный клапан нормальный и диаметр аортального кольца менее 27 мм., легочная артерия отделяется от адвентиции вдоль задней стенки. При этом выделение происходит ближе к стенке самой легочной артерии, но без удаления ее адвентиции. Рассечение производится ближе к легочной артерии во избежание повреждения легочного ствола, левой коронарной артерии и передней межжелудочковой артерии. Как только визуализирован миокард правого желудочка по задней стенке, диссектор проводится через легочный клапан в правый желудочек и используется для идентификации точки на передней стенке, расположенной в 3–4 мм проксимальнее легочного клапана. Выполняется поперечная вентрикулотомия, при этом разрез направляется кзади, ближе к хирургу. Направление разреза должно быть параллельно операционному столу во избежание повреждения передней межжелудочковой артерии и ее первой септальной ветви. Иссекаются только 2–3 мм миокарда с легочным корнем, затем разрез производится от пациента и миокард отслаивается от перегородки. При отсечении легочного корня, жир и избыточный миокард удаляются, чтобы оставить 2–3 мм миокарда проксимальней кольца в одной плоскости. Легочная стенка очень тонкая, и поэтому адвентиция с нее не 256
удаляется. Жизнеспособный легочный корень затем помещается в кровь до тех пор, пока иссекается клапан аорты. Авторы предпочитают поперечную аортотомию на 2–3 мм выше синотубулярного соединения и по крайней мере на 5 мм выше устья правой коронарной артерии. Адекватно наложенные опорные швы исключают необходимость использования ретракторов для визуализации операционного поля во время интрааортальной имплантации. Для младенцев и детей с врожденным аортальным стенозом, которые часто подвергаются второй и третьей операциям, протезирование аортального корня является оптимальным. Устья коронарных артерий и небольшой участок ствола левой коронарной артерии мобилизуются от аортальной стенки. Естественный клапан затем иссекается и, если необходимо, производится
расширение
корня
аорты.
Имплантация
выполняется
отдельными узловыми швами (полиэстер 4\0 или 3\0). Три шва используются для ориентации легочного клапана. Остальные швы проксимальной линии накладываются на базальное кольцо в горизонтальной плоскости. Для достижения гемостаза при протезировании корня аорты в наложенные швы помещается полоска из аутоперикарда, герметизирующая линию швов при их затягивании. Швы распределяются на три равные группы, и пульмональный клапан сажается в аортальную позицию. При завязывании узлов для лучшей визуализации легочный корень вворачивается внутрь. Легочная артерия и клапан затем восстанавливаются в анатомическую позицию, и производится ревизия целостности створок пульмонального корня. При субкоронарной имплантации комиссуры фиксируются горизонтальными матрацными швами полипропиленовой нитью 4/0. Вкол иглы производят на 1 мм выше комиссуры легочного клапана, чтобы не повредить его створки, а выкол на 3–4 мм выше комиссур аортального клапана. Цилиндр легочного корня имеет очень тонкую стенку и не прощает технических ошибок. При свободной субкоронарной имплантации следует учитывать полулунную функциональную анатомию и геометрию корня аорты. Его дилатация должна быть корригирована с помощью аортопластики 257
для
улучшения
состыковки
с
имплантатом.
Единственная
причина
несостоятельности аутографта – это хирургическая неточность на этом этапе операции, которая приводит в большинстве случаев к необходимости протезирования корня аорты. Росс завершает субкоронарную имплантацию выкраиванием легочных синусов под коронарные устья и имплантацией последних в легочный аутографт. Непрерывным швом полипропиленовой нитью 4/0 затем соединяется дистальный край легочного аутографта с аортой. Этот метод практически эквивалентен имплантации аортального гомографта. Elkins R.C е. а. (1994) имплантируют легочный цилиндр, используя методику вставки корня, которая позволяет сохранять окружность выходного отдела пульмонального аутографта. В пульмональной стенке аутографта выкраиваются отверстия с помощью выкусывателя, для того чтобы они соответствовали устьям коронарных артерий, которые затем фиксируются швами по окружности. Elkins R.C рассматривает такую модификацию как необходимую для предотвращения растяжения комиссур, так как стенка аорты обеспечивает внешнее противодействие растяжению легочного корня и предотвращает кровотечение. При протезировании корня аорты устья коронарных артерий имплантируются прямо в него, используя непрерывный проленовый шов 6\0. Затем накладывают дистальную линию швов между легочным аутографтом и стенкой аорты и определяют место для имплантации правой коронарной артерии путем растяжения легочной артерии с помощью кардиоплегического раствора. Важно, чтобы правая коронарная
артерия
не
была
имплантирована
слишком
близко
к
проксимальной линии швов, так как растяжение аутографта может вызвать ее кинкинг. Особое внимание следует обращать на то, чтобы не повредить комиссуру между правым и некоронарным синусами легочного клапана. Качество и прочность стенки легочной артерии выше у детей и молодых людей, а также у пациентов, которым ранее выполнялись операции на
258
сердце. Эти пациенты лучше подходят для использования неукутанного аутографта при протезировании корня. Протезирование корня в супраанулярную позицию ведет к дилатации аутографта и прогрессирующей аортальной регургитации. Несмотря на то, что использование аутографта по методике протезирования свободного корня связано с лучшими непосредственными результатами, кровотечение и в этом случае весьма вероятно. Ряд авторов для обеспечения поддержки растяжимого легочного корня и предотвращения кровотечения используют циркулярное укутывание имплантата бычьим перикардом. Реконструкция выходного отдела правого желудочка выполняется с применением легочного гомографта размером, схожим с размером кольца аортального клапана. Проксимальная линяя швов на выходной отдел правого желудочка накладывается от середины его заднего края. Используя непрерывный полипропиленовый шов (4/0), хирург подшивает имплантат, захватывая грубыми швами на себя за миокард. В противоположном направлении от средней точки швы накладываются более поверхностно, для того чтобы избежать повреждения первой септальной перфорантной артерии, которая отходит от передней межжелудочковой артерии. С этого времени начинается согревание пациента, и проксимальный анастомоз завершается грубыми швами вдоль передней стенки правого вентрикулотомного разреза. Все места разрезов легочного корня ревизуются на предмет кровотечения. После контроля гемостаза накладывается дистальная линия швов. Особое внимание обращается на то, чтобы не заузить анастомоз. Зауживание дистальной линии анастомоза является очень серьезным осложнением в отдаленные сроки при выполнении операции Росса. После полного согревания
и
профилактики
воздушной
эмболии
искусственное
кровообращение отключается. Для контроля состоятельности легочного аутографта
выполняется
интраоперационная
транспищеводная
эхокардиография. Небольшая аортальная регургитация, визуализированная при цветном доплеровском исследовании, является приемлемой и имеет 259
тенденцию к исчезновению со временем. Аортальная недостаточность II–III степени обычно возникает вследствие технической ошибки с дисторцией пульмонального клапана из-за пролапса створок. Это возможно, в частности, вследствие неадекватного расположения трех комиссур на одном и том же уровне. Гемодинамика. Надежность и клинические результаты. Операция Росса в настоящее время используется у пациентов с первого дня рождения до семидесяти лет. Все исследования показали развитие аортальной регургитации менее чем у 5 % больных вследствие неаккуратной имплантации или несоответствия размера аутографта пациента большому размеру кольца восходящей аорты. Трансклапанные градиенты незначительны и явно не превышают градиенты при имплантации каркасных биопротезов или механических клапанов. Встречаемость несостоятельности аутографта намного меньше при протезировании корня с укреплением его внешней стороны перикардиальной полоской. В хирургии гомографтов клапан выбирается так, чтобы внутренний диаметр был на 2–3 мм меньше, чем внутренний диаметр кольца аортального клапана. Росс считает, что легочный аутографт может быть применен как интрааортальный имплантат без явных различий в диаметре. Естественная не обработанная стенка легочной артерии является растяжимой, и ее эластичность скрывает погрешности в выборе размера. Качество и растяжимость стенки легочной артерии выше у детей и молодых людей. Вместе с тем Matsuki е. а. (1996) сообщили о 241 оперированном пациенте в период 21 год после операции и установили, что основными причинами реоперации являлись бактериальный эндокардит и технические погрешности в выполнении операции. Пролапс некоронарной створки или прорезывание швов по верхнему или нижнему краям графта являются основными причинами несостоятельности. Первичная тканевая дегенерация - чрезвычайно редкое событие (0,09 % пациент в год), и
кальцификация
может
быть
идентифицирована
только
при
гистологическом исследовании. При реоперациях качество аутогенного 260
пульмонального клапана такое, что пролабирующие створки могут иногда быть
вновь
реконструированы
(подвешены)
и
можно
избежать
репротезирования. По опыту Росса, актуарная свобода от повторных операций составила 50 % за двадцать лет. На этот показатель повлияла кривая обучения, когда хирургические материалы и методики были сравнительно примитивны. Около 20 % пациентов потребовалась реоперация для реконструкции выходного отдела правого желудочка. При этом применялась широкая фасция бедра или перикардиальный клапанный кондуит. Аортальный и пульмональный гомографты продемонстрировали прекрасную надежность в выходном отделе правого желудочка в отдаленные сроки после операции Росса. Кальциноз в выходном отделе правого желудочка в основном происходил в стенке графта, а не в самом клапане. Somerville е. а. (1994) представили результаты несостоятельности аортальных гомографтов, использованных для реконструкции выходного отдела
правого
желудочка,
после
протезирования
митрального
или
аортального клапана с помощью легочного аутографта. Кальциноз стенки гомографта встречается у 27 % этих пациентов, по сравнению с 92 % больных, которым была выполнена имплантация гомографта выходного отдела левого желудочка по поводу врожденных пороков сердца. Это отчасти происходит из-за молодого возраста больных с врожденными состояниями и при наличии легочной гипертензии у пациентов этой группы. Стенка легочного гомографта тоньше и менее подвержена кальцификации. Встречаемость
тромбоэмболических
осложнений
с
легочных
аутографтов равна нулю, соответственно антикоагулянтная терапия не требуется на любой стадии лечения. Свобода от эмболий и кровотечений, связанных с приемом антикоагулянтов, обеспечивает прекрасное качество жизни и в совокупности с высокой надежностью клапана является самым
261
серьезным аргументом для его применения у детей и молодых людей. Есть доказательства, что у молодых пациентов клапан растет . Elkins R.C. е. а. (1994)
зарегистрировали прогрессирующее
увеличение размера аутографта у детей, пропорциональное степени роста, не из-за его растяжения. Парадоксально, что аутографты с легкой регургитацией после операции со временем становятся полностью состоятельны. Свобода от осложнений в отдаленные сроки – это отчетливое преимущество этой операции для любой категории больных при замещении аортального клапана. При выполнении реоперации при реконструкции выходного отдела правого желудочка аутографт остается тонким, эластичным и похож на нормальный аортальный клапан. В последнее время было предположено, что пульмональный аутографт, со всеми его свойствами, – это полностью жизнеспособный, иммунно совместимый и является лучшим решением при инфекции корня аорты, особенно у детей. Несмотря на сложность процедуры, связанной с аутографтом у больных с инфекцией и тенденцией к кровотечениям, первые результаты ободряющие. Оswalt сообщил о протезировании корня аорты аутографтом у больных с эндокардитом и перианулярной деструкцией. Авторы рассматривают аутографт технически абсолютно совершенным для лечения эндокардита, так как
нативная
ткань
стенки
легочной
артерии
менее
ранима,
чем
криосохраненный гомографт, аутографт хорошо садится на нерегулярную, неровную и не прощающую ошибок поверхность инфицированного корня аорты. Аутографт имплантируется в субанулярную позицию, пришивается проксимально
к
санированным
абсцессам
корня
аорты.
Авторы
предпочитают непрерывный шов скорее, чем завязывание большого количества отдельных швов глубоко в выходном отделе.
262