Глава 2. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КЛАПАНОВ СЕРДЦА Основное предназначение клапанного аппарата сердца состоит в обеспечении однонаправленного и беспрепятственного внутрисердечного тока крови. Полулунные клапаны аорты и легочной артерии имеют одно строение, а атриовентрикулярные принципиально иное, но и те и другие функционируют в тесной взаимосвязи. 2.1.Хирургическая анатомия митрального клапана Левый атриовентрикулярный (митральный) клапан в теле человека проецируется на переднюю грудную стенку следующим образом (рис. 4).
Рис. 4. Проекция клапанов сердца на переднюю грудную стенку
Его расположение отчетливо можно определить по рентгенограммам грудной клетки пациентов с механическим протезом или опорным кольцом в митральной позиции, выполненным в прямой проекции (рис. 5).
42
Рис. 5. Рентгенограмма пациента с опорным кольцом в митральной позиции
Как известно, митральный клапан состоит из фиброзного кольца, имеющего овальную форму, двух створок (хотя, по мнению некоторых исследователей, число их может достигать пяти), нескольких папиллярных (сосочковых) мышц с 20–70 сухожильными хордами. В отечественной литературе различают переднюю и заднюю створки, и мы будем придерживаться именно этой терминологии, хотя в зарубежных публикациях нередко переднюю створку называют аортальной (aortic), а заднюю – пристеночной или муральной (mural). От каждой папиллярной мышцы большая часть хорд прикрепляется к соответствующей створке, но часть – к противоположной. Длина хорд колеблется от 0,5 см до 2,8 см. Сосочковые мышцы могут иметь одно основание и несколько верхушек. Хорды отходят как от верхушек, так и от тел папиллярных мышц. Общее количество сосочковых мышц в левом желудочке варьирует от 2 до 6. Они являются продолжением миокарда желудочка и занимают среднюю треть длины его стенок. Но следует уточнить, что папиллярные мышцы крепятся не непосредственно к миокарду самой стенки, а к трабекулярному слою левого желудочка, то есть фактически не к стенке, а к большому количеству трабекул. При этом они имеют очень широкую зону прикрепления (основания, рис. 6). 43
Рис. 6. Трабекулярный слой ЛЖ (прикрепление папиллярных мышц)
Существующие представления о фиброзном кольце достаточно противоречивы, но оно не является однородным образованием с циркулярно расположенными и плотно упакованными коллагеновыми волокнами. Среди действительно
составляющих
основу
кольца
коллагеновых
волокон
встречается большое количество одиночных мышечных пучков, особенно в наружных его отделах. В задних отделах оно едва заметно (Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У., 2000). В норме фиброзное кольцо МК имеет периметр 9–10 см, толщину от 0,3 до 4,5 мм, граничит с кольцами трикуспидального и аортального клапанов. По мнению одних авторов (Константинов Б.А. и соавт., 1989), фиброзное кольцо является общим для МК и АК, что объясняет кальциноз сразу в обоих клапанах. По мнению других (Беришвили И.И. и соавт., 1991), их фиброзные кольца разделяются полосой фиброзной ткани. Гистологическая структура представлена в основном толстыми пучками циркулярно расположенных коллагеновых волокон. Часть из них идет перпендикулярно, вплетаясь в миокард предсердий и желудочков. Из левого предсердия в МК через фиброзное кольцо спускаются пучки мышечных волокон, которые заканчиваются в основании створок, переплетаясь там с
44
коллагеновыми пучками. Эластических волокон гораздо меньше, чем коллагеновых. Они располагаются в основном ближе к основанию створок. В практическом отношении это важно учитывать при выполнении открытой митральной комиссуротомии: рассечение комиссур не должно распространяться на фиброзное кольцо, так как это не физиологично. Задняя
створка
уже,
но
более
длинная
(по
протяженности
прикрепления к фиброзному кольцу), чем передняя. Ориентировочный размер передней створки у взрослых 3,0 х 2,8 см, задней – 5,7 х 2,0 см. Площадь передней створки – 5–5,9 кв. см, задней – 5–6,6 кв. см. Суммарная площадь створок МК – 8,7–12,5 кв. см (Guisado L.A., De la Rosa, 1984). Между размерами створок и толщиной фиброзного кольца зависимость прямо пропорциональная. Дополнительные створки образуются в 38,5 % наблюдений за счет расщепления задней. Средняя площадь митрального отверстия – 8,0±2,0 кв. см. Самое большое количество разночтений относительно анатомии митрального клапана касается его хордального аппарата. Ранее большинство авторов использовало классификацию, предложенную J. Tandler в 1913 году, по которой хорды имеют 3 разновидности: —
хорды 1 порядка прикрепляются к свободному краю створки
(краевые хорды); — хорды 2 порядка прикрепляются к желудочковой поверхности створки на 6–8 мм от ее свободного края; — хорды 3 порядка прикрепляются к базальной части створки к ее желудочковой поверхности. К серьезным недостаткам этой классификации можно отнести отсутствие морфофункциональных различий между хордами. Например, структуры, классифицируемые J. Tandler как хорды разного порядка, могут выполнять одну функциональную роль ввиду наличия общего начала. J. Brock (1952) акцентировал внимание на двух утолщенных хордах, прикрепленных к «более центральной части» передней створки, определив 45
область их прикрепления как «критическую» для функции этой створки. По современным представлениям это опорные хорды передней створки митрального клапана (рис. 7).
Рис. 7. Опорные хорды передней створки митрального клапана со стороны желудочковой поверхности створки: 1 – передне-латеральная опорная хорда; 2 – задне-медиальная опорная хорда
Тщательное исследование взаимоотношения морфологии хорд с местами их прикрепления к створкам привело J. Lam et al. в 1970 году к разработке
новой
классификации
хорд
митрального
клапана.
По
предложенному им принципу истинные хорды ЛЖ делятся на хорды створок и межстворочные, то есть комиссуральные. Хорды створок делятся, в свою очередь, на хорды передней створки и хорды задней створки. Первые представлены двумя типами – хордами утолщенной зоны и опорными хордами. Хорды задней створки представлены тремя типами – хордами утолщенной зоны, хордами расщелин задней створки и базальными хордами. Ложные хорды исключены из этой классификации. В классификации J. Lam подчеркивается различие между хордами створок и комиссуральными хордами, а также определяются четыре различных типа хорд митрального клапана в зависимости от места их прикрепления к створкам: 1) комиссуральные хорды, прикрепляясь к комиссурам, определяют место деления митрального клапана на переднюю и заднюю створки; 46
2) хорды, прикрепляющиеся к утолщенным зонам передней и задней створок митрального клапана. Две хорды утолщенных зон передней створки толще, чем аналогичные структуры задней створки и хорды другой локализации. Именно они называются опорными, т.к. несут основную нагрузку и крепятся к желудочковой поверхности на 4 и 8 часах полуокружности передней створки по линии смыкания створок. Хорды утолщенной зоны в типичном случае делятся на три ветви до прикрепления к створке, хотя некоторые из них имеют менее трех ветвей. В последнем случае элементы прилегающих соседних хорд перекрывают эти зоны, восполняя дефицит; 3) хорды расщелин задней створки крепятся к двум зонам расщепления между срединным и передне-латеральным гребнем, а также между срединным и задне-медиальным гребнем; 4) базальные хорды представлены одиночными утолщенными нитями, которые идут от задней стенки ЛЖ и прикрепляются к базальной зоне задней створки митрального клапана. Нами
в
патологоанатомическом
отделении
были
изучены
60
нормальных митральных клапанов. Для исследования отбирались сердца умерших, не имевших клинических и эхокардиографических проявлений митральной регургитации. Из них было 37 мужчин и 23 женщины. Средний возраст составил 54 года (от 17 до 72 лет). Эти исследования подтвердили, что функциональная анатомия створок во многом определяется строением подклапанного аппарата и местами прикрепления хорд. Идентификация комиссур, делящих клапан на переднюю и заднюю створки, производится по комиссуральным хордам (comissural hordae tendineae). В норме существуют две такие хорды. Одна идет к передне-латеральной комиссуральной зоне, другая – к задне-медиальной. Четкое распознавание этих хорд особенно важно при выполнении открытой митральной комиссуротомии.
47
Комиссуральная хорда в 98,3 % случаях отходит единым стволом от верхушки соответствующей папиллярной мышцы и далее дает радиальные ветви, прикрепляющиеся к свободному краю комиссуральных зон створок. Точная идентификация этих хорд позволяет в сложных случаях выделить антеро-латеральную и задне-медиальную комиссуральные зоны и две створки, переднюю и заднюю. Комиссуральные хорды являются основными опорными «стволами», вторичные ветви которых крепятся к свободному краю комиссуральных зон створок митрального клапана (рис. 8).
Рис. 8. Комиссуральные хорды митрального клапана: А – передне-латеральная; Б – задне-медиальная.
Папиллярные
мышцы
также
являются
ориентиром
комиссур
митрального клапана. Передне-латеральная папиллярная мышца в 85 % случаев имеет одну головку, от вершины которой отходит комиссуральная хорда. Задне-медиальная папиллярная мышца в 63,3 % случаях имеет одну головку, в 21,7 % случаев – две, а в 15 % случаев – три головки. Сухожильные хорды передней створки прикрепляются к дистальной ее части, которая грубее и толще при пальпации, в связи с чем ее называют утолщенной зоной. Она полукруглая по форме, расширяется в центральной части створки и сужается по направлению к комиссуральным зонам, переходя в них. Максимальная ширина утолщенной зоны составляет от 0,8 до 1,0 см при измерении от свободного края передней створки до линии смыкания ее с задней. 48
Передняя створка митрального клапана имеет полулунную или трапециевидную форму (рис. 9). На предсердной поверхности ее имеется гребень, идущий вдоль свободного края створки, но на расстоянии 0,8-1,0 см от него. Гребень представляет собой линию смыкания створок митрального клапана и формируется прикрепляющимися хордами утолщенной зоны передней створки митрального клапана. Утолщенная зона створки находится между гребнем и свободным краем створки. В момент смыкания створок клапана утолщенная зона входит в контакт с задней створкой митрального клапана. Между утолщенной зоной и кольцом клапана передняя створка представлена мембранозной частью. Эта часть не имеет прикрепляющихся к ней хорд, но со стороны желудочковой поверхности к ней могут фиксироваться продолжения хорд, прикрепляющихся к утолщенной зоне. Передняя створка митрального клапана участвует в формировании выходного тракта ЛЖ, прикрепляясь к фиброзному основанию сердца, где граничит с левой коронарной и некоронарной створками клапана аорты. В ее основании имеются два фиброзных треугольника, укрепляющие створку, в виде утолщений по краям (рис. 10).
Рис. 9. Вид передней створки с подклапанным аппаратом (утолщенная зона обведена пунктирной линией)
49
Рис. 10. Фиброзные треугольники митрального клапана
Хорды,
прикрепляющиеся
к
этой
зоне,
называются
хордами
утолщенной зоны. В 86,7 % случаях каждая хорда утолщенной зоны разделялась на 3 ветви перед прикреплением к створке клапана. Одна ветвь крепится к свободному краю створки и является краевой хордой, вторая крепится по линии смыкания створок, а третья – далее от края створки (рис. 11).
50
Рис. 11. Типичный вариант крепления хорд утолщенной зоны к передней створке: 1, 2 – краевые ветви; 3 – ветвь, прикрепляющаяся к желудочковой поверхности створки
Свободный край задней створки имеет небольшие по глубине расщелины. В 56 из 60 случаев задняя створка имела большой средний гребень и два меньших по размеру: передне-латеральный и заднемедиальный комиссуральные гребни. Для удобства в кардиохирургии они обозначаются как Р1, Р2 и Р3. Аналогично этому расположенные напротив сегменты передней створки обозначаются как А1, А2 и А3 (рис. 12).
Рис. 12. Классификация сегментов митрального клапана по A. Carpentier
51
К задней створке крепятся хорды трех типов. Базальные хорды (IV тип) имеются только у задней створки. Они крепятся к ее основанию и в 86,8 % отходят от задней стенки ЛЖ (рис. 13). Каждая базальная хорда представлена одиночным тяжем, расширяющимся перед прикреплением к створке. Второй тип хорд, прикрепляющихся к задней створке митрального клапана, морфологически сходен с хордами утолщенной зоны передней створки. В целом эти хорды короче и тоньше по сравнению с аналогичными образованиями передней створки. Задняя створка не имеет опорных хорд, но имеет хорды, прикрепляющиеся к местам расщелин и, соответственно, называемые хордами расщелин задней створки.
Рис. 13. Хорды задней створки митрального клапана: 1 – хорда расщелины задней створки; 2 – передне-латеральный гребень задней створки; 3 – срединный гребень задней створки; 4 – хорды утолщенной зоны задней створки
От каждой из этих хорд радиально отходят вторичные ветви, подобно вееру. Они крепятся к свободному краю задней створки. В каждой из расщелин основная хорда идет глубже края расщелины и крепится к прилегающей зоне створки. Две хорды расщелин делят заднюю створку на три гребня, и она, как уже говорилось, имеет более широкое по протяженности прикрепление к кольцу, чем передняя (рис. 14).
52
Рис. 14. Задняя створка митрального клапана: 1 – срединный гребень задней створки (Р2); 2 – передне-латеральный гребень (Р1); 3 – задне-медиальный гребень (Р3); 4 – передне-латеральная папиллярная мышца; 5 – задне-медиальная папиллярная мышца
Каждая расщелина задней створки имеет свою хорду, по которым можно ее идентифицировать. На задней створке также выделяют три зоны: утолщенную, мембранозную (или свободную) и базальную. Утолщенная зона, как и на передней створке, определяется по линии смыкания и свободному краю створки. Эта зона также является наиболее широкой частью срединного гребня и сужается по направлению к расщелинам и комиссурам. Гребни имеют узкую свободную зону, которая, не доходя 2–3 мм до кольца, переходит в базальную часть створки. Последняя получает хорды, идущие от трабекул задней стенки ЛЖ. Наиболее четко базальная зона выражена в области срединного гребня из-за большого числа прикрепляющихся к ней базальных хорд. Из важных анатомических особенностей, о которых необходимо помнить при хирургических вмешательствах на митральном клапане, следует упомянуть близость аортального клапана (в области митрально-аортального контакта), огибающей артерии и проводящих путей, в частности левой ножки пучка Гиса (6–15 мм от фиброзного кольца). Близость аортального клапана нужно учитывать при наложении швов 53
на фиброзное кольцо в области
передне-латеральной комиссуры, чтобы не захватить в шов некоронарную створку
аортального
клапана,
вызвав
тем
самым
артифициальную
аортальную недостаточность. Важное значение имеет знание синтопии клапана и близлежащих венечных артерий. У большинства пациентов доминирует правая коронарная артерия, формирующая заднюю нисходящую ветвь. В этих случаях она окружает
трикуспидальный
клапан,
а
довольно
протяженная
зона
митрального клапана никак не связана с коронарными артериями (рис. 15). Если же у пациента доминирует огибающая артерия, то она идет вокруг митрального клапана и кровоснабжает заднюю стенку сердца. При таком варианте огибающая артерия прилежит к мышечным тканям, окружающим митральный клапан. Близость огибающей артерии чревата ее прошиванием с развитием периоперационного острого инфаркта миокарда и тяжелой миокардиальной слабости с высокой вероятностью летального исхода. Это хорошо иллюстрируется препаратом, изображенным на рисунке 18, где отчетливо видны огибающая артерия и фиброзное кольцо митрального клапана. На рисунках 15 - 17 показаны различные варианты расположения огибющей артерии в зависимости от типа кровоснабжения.
Рис. 15. Проекция огибающей артерии и некоронарной створки аортального клапана на фиброзное кольцо митрального – правый тип кровоснабжения сердца (схема) 54
Рис. 16. Проекция огибающей артерии и некоронарной створки
аортального клапана на фиброзное кольцо митрального – левый тип кровоснабжения сердца (схема)
Рис. 17. Проекция огибающей артерии и некоронарной створки аортального клапана на фиброзное кольцо митрального – смешанный тип кровоснабжения сердца (схема)
55
Рис. 18. Проекция огибающей артерии и некоронарной створки аортального клапана на фиброзное кольцо митрального (препарат)
2.2. Хирургическая анатомия аортального клапана Аортальный клапан имеет целый ряд анатомических особенностей, имеющих значение для хирургов. С этой точки зрения принципиально важно рассмотреть несколько аспектов: — варианты строения аортального комплекса в норме и при патологии; — взаимоотношения корня аорты с прилежащими структурами сердца и его камерами; — наличие «слабых» мест, имеющих значение при возникновении хирургической патологии клапана аорты; —
взаимоотношения
митрального
и
аортального
клапанов
и
особенности анатомии фиброзного каркаса сердца; — синтопию проводящих путей сердца по отношению к аортальному клапану. Средний диаметр устья аорты у взрослых составляет примерно 2,3 ± 0,3 см, а рассчитанная площадь клапанного отверстия – 4,6 ± 1,1 кв. см. Ширина полулунных заслонок аортального клапана больше ширины 56
соответствующих аортальных синусов, а высота заслонок меньше высоты этих синусов. В связи с этим при поступлении крови под давлением во время диастолы в луковицу аорты луночки клапанных заслонок наполняются кровью и смещаются книзу, закрывая клапан. В систолу створки прижимаются к стенкам аорты, но из-за несоответствия высот заслонок и синусов никогда не перекрывают устья венечных артерий, как бы низко ни были последние расположены. С хирургической точки зрения важно дать определение некоторым терминологическим понятиям. Во-первых, в аортальном комплексе зона (линия) перехода аортального бульбуса (с синусами Вальсальвы и устьями венечных артерий) в собственно восходящую аорту обозначается как синотубулярное соединение. Во-вторых, понятие корня аорты (aortic root) не равнозначно понятию фиброзного кольца с прикрепленными к нему створками, а включает весь бульбус аорты от сино-тубулярного соединения до
базального
кольца.
Форму
он
имеет
не
цилиндрическую,
а
напоминающую луковицу. Поэтому в хирургическом отношении важно определять три основных размера (то есть диаметр аорты в трех местах) – сино-тубулярное соединение, самая широкая часть бульбуса в области синусов Вальсальвы и базальное кольцо на уровне нижних краев синусов (рис. 19).
57
Рис. 19. Соотношение основных размеров корня аорты
Линия прикрепления створок идет не по геометрическому кольцу, а имеет коронообразную форму (рис. 20).
58
Рис. 20. Пространственное строение корня аорты
При
имплантации
каркасного
в
биологического
аортальную протеза
позицию его
механического
фиксация
или
производится
непосредственно к фиброзному кольцу, что приводит к деформации естественной
формы
корня
аорты,
тем
самым
влияя
и
на
его
биомеханические свойства. При имплантации же бескаркасных графтов нижний край последних фиксируется частыми узловыми швами (обычно от 25 до 35 швов) или непрерывным (полипропиленовым 3\0) швом. Независимо от вида шва стежки обязательно накладывают в одной плоскости. Поэтому часть из них прошивается за фиброзное кольцо, а часть – прямо за миокард к вентрикулоартериальному соединению (в частности, под комиссурами), чтобы не деформировать не имеющий жесткого каркаса биопротез).
59
Корень аорты находится практически в анатомическом центре мышечного массива сердца. Он вклинен между обоими предсердиями и легочным стволом (рис. 21).
Рис. 21. Корень аорты находится практически в анатомическом центре мышечного массива сердца
В отличие от правых камер, где трикуспидальный клапан расположен вдали от пульмонального, в левых камерах митральный и аортальный клапаны прилежат друг к другу (рис. 22).
60
Рис. 22. В левых камерах митральный и аортальный клапаны прилежат друг к другу: ПК – пульмональный клапан; ТК – трикуспидальный клапан; МК – митральный клапан
Важное практическое значение имеет тот факт, что передняя створка митрального клапана фактически непрерывно продолжается в некоронарный синус аортального клапана (рис. 23).
61
Рис. 23. Передняя створка митрального клапана фактически непрерывно продолжается в некоронарный синус аортального клапана
К этой области так называемого
митрально-аортального контакта
примыкает участок мембранозной перегородки, фактически отделяющий на небольшом протяжении выходной отдел ЛЖ от полости правого предсердия и ПЖ (рис. 23). При наличии высоких перимембранозных дефектов межжелудочковой перегородки небольшого диаметра они могут быть ушиты из трансаортального доступа одним, двумя или тремя П-швами на прокладках с выколом на фиброзное кольцо аортального клапана створок.
62
выше
Рис. 24. Мембранозная перегородка, атриовентрикулярный узел и проводящие пути
Усиливают мембранозную перегородку два фиброзных треугольника. В непосредственной близости к ней лежат атриовентрикулярный узел и проводящие пути (рис. 24).
63
Несмотря на некоторую анатомическую схожесть аортальный клапан намного сложнее пульмонального, не столько за счет отхождения коронарных
артерий,
сколько
из-за
наличия
митрально-аортальной
непрерывности. Топические соотношения корня аорты с другими полостями
и
структурами сердца приведены на схеме (рис. 25). Схема в файле формата Corel Draw 0025 Рис. 25. Топические соотношения корня аорты с другими полостями и структурами сердца
Правый венечный синус прилежит к стенке легочного ствола, как правило, несколько ниже его заслонок. На небольшом участке верхний край этого синуса может располагаться экстракардиально в зоне между аортой и легочным стволом. Дорсальная треть правого венечного синуса граничит с полостью правого желудочка и перепончатой частью МЖП. Поэтому можно предположить, что при прорыве аневризмы этого синуса будут возникать аорто-легочные, аорто-правожелудочковые или аорто-правопредсердные фистулы со всеми вытекающими последствиями. Левый венечный синус также частично прилежит к легочному стволу. Средняя его треть обычно располагается экстракардиально на участке между левым ушком и легочным стволом. Чаще всего именно здесь находится устье левой коронарной артерии. Кроме того, левый коронарный синус граничит с полостью левого предсердия. Исходя из сказанного, можно предположить, что разрыв аневризм этого синуса может приводить к формированию аортолевопредсердной фистулы или же вызывать тампонаду сердца излившейся в околосердечную сумку кровью. Аорто-легочная фистула по этому сектору маловероятна из-за небольшой протяженности зоны соприкосновения этих сосудов, а также из-за прочности их стенок. Наконец, некоронарный (задний) синус проецируется на переднюю стенку правого предсердия, межпредсердную перегородку, медиальную 64
стенку левого предсердия, переднюю створку митрального клапана. В верхней его трети линия проекции фиброзного кольца проходит в непосредственной
близости
от
межпредсердной
перегородки.
На
незначительном расстоянии от нее находятся важные анатомические образования
–
венечный
венозный
синус
сердца
(0,5
–
1,5
см),
атриовентрикулярный и синусовый узлы проводящей системы сердца, а также устье верхней полой вены (1 – 2 см). Эти особенности надо помнить при наложении швов на фиброзное кольцо аортального клапана, особенно после его механической декальцинации, когда, с одной стороны, для надежности фиксации протеза нужно захватывать в шов побольше тканей, а с другой стороны, такая техника операции чревата осложнениями, в первую очередь
развитием
некоронарного синуса
полной
поперечной
блокады.
Верхний
край
в 95 % случаев расположен экстракардиально,
примыкая к поперечному синусу перикарда. В ряде случаев при отсутствии надежной опоры для протеза из-за разрушения фиброзного кольца в этой зоне можно выводить фиксирующие клапан швы на наружную стенку аорты. Приведенная простая схема анатомических взаимоотношений устья аорты с другими камерами сердца довольно условна, но значительно облегчает интраоперационную ориентировку. 2.3. Хирургическая анатомия трикуспидального клапана Со стороны правого предсердия трикуспидальный клапан имеет овальную форму и состоит из трех створок: передней, септальной и задней.
65
Рис. 26. Трикуспидальный клапан. Общий вид со стороны ПП:
П – передняя
створка; С – септальная створка; Р1 – передний гребень задней створки; Р2 – срединный гребень задней створки; Р3 – септальный гребень задней створки
Передняя створка самая большая по площади, имеет прямоугольную форму и нередко еще и расщелину, которая может быть настолько глубокой, что напоминает комиссуру. Большинство хорд, отходящих от этой створки, крепятся к передней папиллярной мышце, хотя некоторые из них связаны с конусной папиллярной мышцей. Задняя
створка
меньше
по
размерам,
имеет
приблизительно
треугольную форму и нередко разделяется на две или три порции. Большинство ее хорд отходят от задней папиллярной мышцы, но часть крепится к передней мышце. Септальная
створка
несколько
больше
задней,
а
форма
ее
приближается к полукруглой. Большинство хорд этой створки отходят от задней папиллярной мышцы, а часть из них – от множества мелких перегородочных папиллярных мышц. В области этой створки имеется 66
несколько важных с точки зрения хирурга анатомических образований. Вопервых,
поблизости
здесь
располагаются
мембранозная
часть
межжелудочковой перегородки (так называемая мембранозная перегородка), по обратную сторону которой расположен аортальный клапан, а также проводящие пути, в частности пучок Гиса. Точным местом локализации последнего (где он максимально близко расположен к фиброзному кольцу трикуспидального клапана) считается место прикрепления створки в 5 мм от передне-перегородочной комиссуры. В литературе часто встречаются различные описания структур ТК, что связано, в первую очередь, с отсутствием четких определений анатомических зон
и
использованием
различной
терминологии
при
описании
морфологических особенностей ТК (Шихвердиев Н.Н., Марченко С.П., 2006; A. Barry, B. Patten. 1968; Couetil J., et al., 2002; Hudson R. 1965; International Anatomical Nomenclature Committee. Nomina anatomica, 1983). Существующие
различия
в
определениях
и
описании
хорд
трикуспидального клапана затрудняют понимание и воспроизводимость описываемых реконструктивных методик хирургических вмешательств. Хотя известно много лет, что трехстворчатый клапан имеет три створки (Robicsek F.,1991),
в
различных
публикациях,
включая
учебники
анатомии,
оговаривается, что число створок может изменяться или же между основными створками могут быть найдены дополнительные. В частности, можно найти сообщения, что трехстворчатый клапан имеет от двух до пяти створок (Nayak V., 1994; Patten B., 1966; Tandler J., 1913). Причина различных толкований строения трикуспидального клапана – нехватка точных анатомических ориентиров для идентификации его структур, в первую очередь комиссуральных зон. Описаны две классификации хорд трикуспидального клапана. Классификация Tandler (1913) разделяет хорды и трехстворчатого и митрального клапанов на три группы, в зависимости от их места прикрепления. Эта классификация проста, но не удовлетворительна, так как не подчеркивает морфологические различия между хордами, не 67
связывает место их прикрепления с их функцией. Классификация, предложенная Silver M. е.а. (1971), дает ясное определение комиссур клапана и гребней его задней створки и, таким образом, помогает решать конкретные хирургические
задачи,
например
связанные
с
необходимостью
использования задней створки трикуспидального клапана в качестве свободного трансплантата для реконструкции митрального клапана при обширном его поражении или использования частичного митрального гомографта для реконструкции ТК (Couetil J. et al., 2002). В связи с расширением спектра реконструктивных клапанных технологий в современной кардиохирургии существует потребность в исследованиях анатомии трикуспидального клапана (Петровский Б.В., 1988; Carpentier.А,
1983).
Интраоперационная
идентификация
структур
ТК
является непростой задачей ввиду вариабельности строения створок и особенно его подклапанного аппарата (Gray's Anatomy, 1962). Нами была изучена пространственная анатомия, исследованы хорды и папиллярные мышцы 60 нормальных трикуспидальных клапанов. Для исследования отбирались сердца умерших, не имевших клинических и эхокардиографических проявлений трикуспидальной регургитации. Сердца принадлежали 37 мужчинам и 23 женщинам, средний возраст которых составил 54 года (от 17 до 72 лет). Для изучения пространственной анатомии применялись стандартные морфометрические методы и метод полимерного бальзамирования, о котором подробно написано ниже (в главе 4). Рассечение правого желудочка проводилось по передней стенке вдоль межжелудочковой перегородки от верхушки в направлении корня легочной артерии, далее отступив от легочного корня 1 см в направлении кольца ТК. Передняя стенка правого желудочка удалялась с оставлением передней группы папиллярных мышц трикуспидального клапана. Правое предсердие вскрывалось на 1 см выше кольца ТК. Восстановление пространственных взаимоотношений проводилось
с
трикуспидально-правожелудочкового помощью
пластинации 68
препарированного
комплекса сердца.
В
остальных случаях правый желудочек вскрывался и ТК исследовался в развернутом виде после пересечения кольца. Особенности строения хордального аппарата ТК По имеющимся представлениям
существуют 5 морфологически
различных типов хорд трикуспидального клапана. В отличие от митрального клапана
из-за
вариабельности
строения
подклапанного
аппарата
трикуспидального клапана точки прикрепления этих хорд варьируют (Марченко С.П. и соавт., 2005). В трехстворчатом клапане существуют два дополнительных типа хорд, не идентифицируемых в митральном клапане. Помимо веерообразных, базальных и хорд утолщенной зоны, это еще хорды свободного края и глубокие хорды. Таким образом, пять различных типов хорд прикрепляются к трехстворчатому клапану. Правый желудочек имеет трабекулярный слой. Основное отличие фиксации подклапанного аппарата трикуспидального клапана заключается в том, что весь подклапанный аппарат ТК прикрепляется именно к трабекулярному слою ПЖ. Хорды трехстворчатого клапана – соединительнотканные нити различной длины. Они берут начало от верхушек папиллярных мышц или непосредственно от трабекулярного слоя ПЖ. Между
хордами ТК
существуют нитевидные
соединения,
что
практически не наблюдается в структуре МК. Морфология веерообразных хорд ТК представлена на рисунке 27. Как и в митральном клапане, веерообразные хорды имеют главное значение для идентификации комиссур между створками и расщелин между гребнями задней створки. Эти хорды прикрепляются к комиссуральным зонам между створками и к расщелинам задней створки.
69
Рис. 27. Веерообразные хорды трикуспидального клапана: А – вид со стороны желудочка; Б – вид со стороны предсердия; 1 – передне-задняя комиссуральная хорда; 2 – хорда передней расщелины задней створки; Р1 – передний гребень задней створки; Р2 – срединный гребень задней створки
Ветви веерообразных хорд расположены радиально к свободному краю, но в некоторых случаях главный ствол хорды отклоняется в сторону от срединной линии. Хорды утолщенной зоны прикрепляются к одноименной зоне со стороны желудочковой поверхности каждой створки. Каждая из них делится на три ветви (рис. 28). Одна ветвь прикрепляется к свободному
краю створки,
другая – в месте перехода утолщенной зоны в свободную по линии смыкания створок, третья – между ними. Ветви свободного края также могут делиться. Нетипичные хорды утолщенной зоны (только с двумя ветвями) встретились нам в 3 (8,1 %) случаях среди мужчин и в 1 (4,3 %) случае среди женщин.
70
Рис. 28. Хорды утолщенной зоны задней створки ТК (показаны стрелками). Р1 – срединный гребень задней створки
Хорды утолщенной зоны прикреплялись к передней и задней створкам во всех 60 сердцах, а к септальной створке в 54 (90 %) случаях. Хорды свободного
края являются единичными, нитевидными. Они
достаточно длинные и берут начало от верхушки папиллярной мышцы, но могут отходить и от ее основания. Прикрепляются эти хорды к свободному краю створки (рис. 29), чаще к ее верхушке, но могут крепиться и между вершиной и комиссурой или расщелиной. Иногда они перед прикреплением делятся на несколько ветвей.
71
Рис. 29. Хорды свободного края (показаны стрелками)
Глубокие хорды ТК самые длинные. Они прикрепляются глубоко к свободному краю створки со стороны ее желудочковой поверхности или на границе утолщенной и мембранозной зон (рис. 30). Они идут одиночными стволами или ветвятся на две или три нити перед прикреплением к створке. Глубокие хорды прикреплялись к передней створке в 47 (78,3 %) сердцах, к задней в 34 (56,7 %) и к септальной в 39 (65 %).
Рис. 30. Глубокие хорды трикуспидального клапана (показаны стрелками)
72
Базальные хорды берут начало из вершины трабекулярного сосочка или прямо от трабекулярного слоя ПЖ и прикрепляются к основанию створки трехстворчатого клапана. Базальные хорды
являются обычно
единичными. Они могут иметь разную форму, обычно круглую или лентовидную, либо меняют свою форму, переходя в тонкие мембранозные полосы как раз перед их прикреплением. Они фиксируются к створке приблизительно на 2 мм отступая от области кольца. Базальные хорды и хорды утолщенной зоны створок трехстворчатого клапана
имеют
митральном.
морфологию,
Различие
подобную
заключается
в
аналогичным том,
что
структурам
базальные
в
хорды
трехстворчатого клапана прикрепляются ко всем трем створкам, а не только к задней, как в митральном клапане. Хорды утолщенных зон створок трехстворчатого клапана имеют большую тенденцию к ветвлению, что их отличает от таковых в митральном клапане. Иногда хорды свободного края утолщенной зоны имеют веерообразное ветвление. В этом случае их необходимо отличать от истинных веерообразных хорд. Наиболее часто проблема с идентификацией веерообразных хорд встречается на передней створке ближе к передне-септальной комиссуре и на септальном гребне задней створки. Комиссуры Для идентификации комиссур ТК необходимо найти веерообразные хорды. Наиболее легко идентифицировать во всех случаях веерообразную хорду передне-септальной комиссуры, так как прикрепление трехстворчатого клапана в этом месте совпадает с местом перехода мембранозной части межжелудочковой перегородки в переднюю стенку правого желудочка (рис. 31). Веерообразная (комиссуральная) хорда в этом месте идентифицирована во 73
всех случаях. Эта хорда имеет лентовидные ветви, является короткой и всегда берет начало от межжелудочковой перегородки ближе к выходному отделу правого желудочка или от маленькой папиллярной мышцы в этой же зоне. В 4 (6,7 %) случаях эта хорда была прикреплена к мембранозной части межжелудочковой перегородки.
Рис. 31. Вид трикуспидального клапана со стороны желудочка: А – передняя створка; С – септальная створка; ПСПЖ – передняя стенка правого желудочка; МЖП – межжелудочковая перегородка; ЛА – легочная артерия; 1 – переднесептальная комиссуральная хорда; 2 – хорда утолщенной зоны передней створки
Передне-задняя комиссура. Передняя папиллярная мышца является одной из самых постоянных структур ТК и обычно самой большой по размерам, поэтому является другим полезным ориентиром, так как указывает на передне-заднюю комиссуру. Идентификация
комиссур
на
основании
наличия
комиссуральных
веерообразных хорд позволяет разделить всю створчатую ткань между ними на три створки. Таким образом, трехстворчатый клапан имеет переднюю створку, заднюю створку с переменным количеством гребней и септальную (рис. 32). 74
Рис. 32. Структуры ТК в соотношении с другими клапанами сердца: ЛА – легочная артерия; АК – аортальный корень; ЛКС – левый коронарный синус; НКС – некоронарный синус; ЛКА – левая коронарная артерия; ПКА – правая коронарная артерия; 1 – передне-септальная комиссура; 2 – передне-задняя комиссура; 3 – задне-септальная комиссура; 4 – передняя расщелина задней створки; 5 – септальная расщелина задней створки; А – передняя створка; С – септальная створка; Р1 – передний гребень задней створки; Р2 – срединный гребень задней створки; Р3 – септальный гребень задней створки
Как и в митральном клапане, такое определение анатомии створок устраняет понятие дополнительных створок. Наличие случайных глубоких выемок в задней створке не означает, что существуют дополнительные створки. В случаях наличия глубокой выемки на передней створке необходимо трактовать такое строение трикуспидального клапана как наличие дополнительного гребня передней створки, что встречается в редко. Подразделение поверхности створок трехстворчатого клапана сопоставимо с митральным клапаном. В трехстворчатом клапане, в отличие от митрального,
75
базальная зона присутствует на всех створках и простирается до комиссуральных областей. Для точной идентификации створок ТК их необходимо связать с ближайшими
по
расположению
комиссурами,
так
как
именно
комиссуральные хорды имеют четко выраженное веерообразное строение и легче идентифицируются. Наиболее вариабельной структурой ТК является задняя створка. Она так же как и у митрального состоит из трех гребней. Основными морфологическими отличиями задней створки ТК от митрального являются особенности строения ее подклапанного аппарата. Он более развит. Нередко задняя створка состоит из трех четко идентифицируемых гребней (переднего, срединного и септального).
Рис. 33. Задняя створка трикуспидального клапана: 1 – передне-септальная комиссура; 2 – передне-задняя комиссура; 3 – задне-септальная комиссура; 4 – передняя расщелина задней створки; 5 – септальная расщелина задней створки; 6 – передняя папиллярная мышца; 7, 8 – подклапанный аппарат задней створки; А – передняя створка; С – септальная створка; Р1 – передний гребень задней створки; Р2 – срединный гребень задней створки; Р3 – септальный гребень задней створки
На рисунке 33 вершина передней папиллярной мышцы указывает на передне-заднюю комиссуру.
76
Появившиеся
в
последние
годы
возможности
дооперационной
дифференциальной диагностики патологии клапанного аппарата сердца с помощью мультиплановой чреспищеводной эхокардиографии позволяют достаточно точно устанавливать анатомическую причину регургитации. Понимание
сущности
патологических
процессов,
происходящих
при
трикуспидальной регургитации, на основе точных данных патологической и функциональной способствовать
анатомии увеличению
ТК,
по
числа
трехстворчатом клапане.
77
нашим
представлениям,
реконструктивных
будет
операций
на