Глава 1. История реконструктивной хирургии клапанов сердца 1.1
История
реконструктивной
хирургии
пороков
атриовентрикулярных клапанов сердца в эксперименте и клинике Десятилетний
период
до
начала
двадцатого
столетия
может
рассматриваться как время зарождения кардиохирургии. В 1897 году Herbert Milton (Герберт Мильтон) написал статью в журнал Lancet, в которой описал стернотомный разрез для доступа к
органам грудной клетки. Это было
знаковое событие само по себе. Мильтон писал, что кардиохирургия находится еще в младенчестве, но требуется небольшой промежуток времени, чтобы представить себе возможность выполнения пластических операций при поражениях клапанов. Статья Мильтона не оказала большого влияния на врачебные представления в то время, но уже в следующем году Даниел Самвэй (Daniel Samways) предположил, что обструкция клапана при ревматическом митральном стенозе должна подлежать хирургическому лечению. Пожалуй,
первой
социально
значимой
проблемой,
которую
кардиохирургия помогла решить достаточно радикально, была именно проблема митрального стеноза. Попытки оперативного лечения этой патологии были сделаны уже давно. Теоретическое обоснование идеи принадлежит знаменитому английскому терапевту Л. Брунтону (L. Brunton) (1902). Одновременно с ним исследования в этом направлении проводились в клинике профессора С.М. Васильева в Дерпте, но эти работы, к сожалению, не были опубликованы, и приоритет остался за английским терапевтом. Брунтон был выдающимся врачом Бартоломеевского госпиталя в Лондоне. Он являлся членом королевского общества и всю жизнь сохранял интерес к влиянию лекарств на сердце. Еще будучи врачом общей практики в Эдинбурге (1867), он описал благоприятное влияние амилнитрита на облегчение симптоматики при стенокардии. Использование нитропрепаратов
1
и по настоящее время остается основным симптоматическим лечением стенокардии. В своей заметке о возможности лечения митрального стеноза хирургическими методами в журнале Lancet Брунтон обратил внимание на безнадежность медикаментозного лечения при наличии инвалидизирующих пациента симптомов тяжелого ревматического заболевания сердца. Его работа в морге показала, что сращенные створки митрального клапана могут быть довольно легко разделены «слепой диссекцией». Брунтон, таким образом, предложил хирургическое вмешательство и предположил, что подходящий инструмент может пройти вслепую через стенку левого желудочка
до
отверстия
трансжелудочковый
митрального
доступ,
как
клапана.
предпочтительный
Он по
рассматривал сравнению
с
перфорацией предсердия. Интерес к кардиохирургии далее был увековечен двумя великими хирургами Алексисом Каррелем (Alexis Carrel) и Теодором Туффером (Theodor Tuffer), которые работали вместе. В период с 1902 по 1905 года А. Каррель, занимаясь проблемой трансплантации органов, разработал методику сосудистого шва. Объясняя неудачи при трансплантации органов от одной собаки другой несовершенством мануальных навыков, он довел свою хирургическую технику практически до совершенства. В конце концов он добился приживления пересаженных собакам конечностей, если последние были собственными и только менялись местами, но конечности обязательно отторгались, если брались от другого животного. Тогда Каррель понял, что дело не в технике, а в биологической несовместимости. В 1910 году он опубликовал работу по экспериментальной хирургии грудной аорты и сердца. Этот
манускрипт
воспроизводимость ингаляционным
обращал
внимание
предлагаемых
наркозом
А.
на
простоту
хирургических
Каррель
в
и
методик.
эксперименте
легкую Под
использовал
сохраненный гомографт для создания анастомоза между левым желудочком и нисходящей аортой, таким образом создав обход аортального клапана и дуги 2
аорты. Т.Tuffer хотел применить некоторые из экспериментальных принципов в клинике, и возможность скоро представилась. У двадцатишестилетней пациентки с тяжелым аортальным стенозом 13 июля 1912 года T. Tuffer со своим другом Каррелем в операционной выполнили экспозицию сердца и собирались произвести разрез аорты для прямой пальпации клапана. Но затем они решили инвагинировать стенку аорты, чтобы достать клапан указательным
пальцем.
Таким
слепым
методом
они
добрались
до
пораженного клапана и попытались дилятировать суженное кольцо. Таффер отметил, что имеется выраженная вибрация, которую он чувствовал пальцем. Каррель и Таффер решили, что пациент уже получил улучшение от выполненной процедуры и представили свой опыт на пятом конгрессе международного хирургического общества. Первая успешная операция на митральном клапане была выполнена Элиотом Катлером (Elliot Cutler) в Бостоне (Peter Bent Brigham Hospital) в 1923 году. Пациентка в возрасте 12 лет страдала от выраженной одышки с кровохарканьем.
3
Рис. 1. Пациентка 12 лет, оперированная Катлером по поводу митрального стеноза в 1923 году. (Репродукция: Cutler EC, Levine SA. Cardiotomy and valvulotomy for mitral stenosis: experimental obrevations and clinical notes concerning an operated case with recovery. Boston Medical Journal 1923; 188: 1023-7.)
Прогноз без операции был крайне неблагоприятный, и родители дали согласие на операцию. Вмешательство продолжалось 1 час 30 мин, использовался модифицированный Мильтоновский стернотомный доступ, известный как доступ Duval-Barasty. Разрез выполнялся от середины грудины вниз до точки, расположенной на 2 дюйма (5 см) выше пупка. Э. Катлер ввел вальвулотом через верхушку ЛЖ и попытался разделить сращенные комиссуры. Пациентка перенесла операцию. Клиническое улучшение было спорным, тем не менее, она прожила четыре с половиной года без кровохарканья. При аутопсии было выявлено, что створки клапана разделены частично. Двое пациентов были оперированы в течение ближайших нескольких месяцев, но умерли через 10 и 20 часов после операции. На вскрытии выяснилось, что вальвулотом был недостаточно совершенен для решения таких задач. Э.
Катлер
разработал
еще
один
вальвулотом,
состоявший
из
циркулярной трубки с тупым концом и режущим механизмом. Манипулируя пружинистой ручкой, оператор действовал вальвулотомом как пробойником, 4
высекая участок клапана. Двое пациентов были оперированы с применением этого модифицированного прибора, но прожили они только 3 и 7 дней после операции. 6 мая 1925 года удача сопутствовала Генри Суттару (Henry Souttar), применившему в Лондонском госпитале пальцевое расширение суженного левого предсердно-желудочкового отверстия через разрез в ушке левого предсердия. Сэр Генри Суттар, общий хирург, оперировал 19-летнюю пациентку, страдавшую ревматизмом с 6-летнего возраста и перенесшую в возрасте от 6 до 10 лет три ревмоатаки с формированием митрального порока и поступившую в Лондонский госпиталь с кровохарканьем, ортопной и сердечной недостаточностью. Операция длилась 1 час и прошла успешно, но сопровождалась возникновением митральной регургитации. Пациентка получила симптоматическое улучшение, но в течение ближайшего года страдала от ревматической лихорадки. В 1930 году она поступила в госпиталь последний раз с выраженной сердечной недостаточностью, фибрилляцией предсердий. У нее были множественные церебральные эмболии, от которых она и умерла. Несмотря на то, что операция была успешна, кардиологи больше не присылали
Г. Суттару пациентов для операций, так как существовало
мнение, что состояние миокарда, а не клапана определяет клиническую картину. Новости об операциях Элиота Каттлера и Генри Суттара достигли Германии, и 14 ноября 1925 года Bruno Pribram в Берлине оперировал 38летнюю пациентку, состояние которой ухудшалось на глазах, несмотря на проводимую консервативную терапию. Автор использовал вальвулотом. Пациентка погибла на 5 сутки от пневмонии. При аутопсии выяснилось, что критический митральный стеноз маскировал наличие аортального стеноза с признаками вторичного эндокардита аортального клапана. Первый этап эры развития хирургии митрального стеноза закончился после неудачных попыток Катлера. В монографии, опубликованной в 1929 г. 5
совместно с Клодом Беком (Claude Beck), Катлер проанализировал собственный опыт и все существовавшие на тот момент вальвулотомы. Доступом
выбора
рассматривали
срединную
стернотомию,
которая
обеспечивала легкий подход к верхушке сердца без вскрытия плевральных полостей. Доступ в левое предсердие через ушко из левосторонней торакотомии также рассматривался, как обеспечивавший возможность разделить комиссуры и при котором встречалось меньше нарушений ритма. В целом по результатам первых операций информации было извлечено немного. Из 12 оперированных пациентов выжили только оперированые Т. Туффером и Г. Суттаром из левосторонней торакотомии. В 1954 году Клод Бек, говоря о причинах, по которым Э. Катлер прекратил делать операции по поводу митрального стеноза, пришел к выводу, что, с одной стороны, были неудачно отобраны пациенты с грубыми изменениями (кальциноз) клапана (это подтверждали данные аутопсий), изначально обреченные на неудачу, а с другой стороны, никто не сказал «никаких ободряющих слов… Катлеру после его седьмой и последней, восьмой операций». В 1936 году Гордон Мюррей (Gordon Murray) вернулся к проблеме митральной регургитации после вальвулотомии. Автор резецировал часть клапана у собак и имплантировал полоску из яремной вены для обеспечения замыкательной
функции
клапана.
Полоска
вставлялась
вслепую
и
фиксировалась к стенке ЛЖ с легким натяжением. Собаки хорошо переносили операцию, и многие из них выживали и продолжали жить в течение многих лет. Мюррей постоянно модифицировал и улучшал методику и в конечном счете в 1945 году прооперировал северо-американского индейца. Вена цефалика была взята с руки, вывернута наружу и в нее вставлена полоска сухожилия м. рalmaris longus с предплечья. Созданный «клапан»
был
имплантирован
вслепую
со
стороны
желудочковой
поверхности МК, чтобы обеспечить его закрытие в систолу ЛЖ. Мюррей прооперировал 10 пациентов в возрасте 23-47 лет, 7 из которых были выписаны из стационара. Эта работа не была опубликована до 1950 года. 6
Но общий уровень медицины и хирургии все же еще не позволял в те годы внедрить в широкую клиническую практику кардиохирургические вмешательства. Эти операции не были должным образом оценены современниками и лишь спустя годы привлекли внимание хирургов. В 1947 году Х. Смит (H. Smith) сообщил об экспериментальных работах на собаках, при которых он использовал тонкий вальвулотом, вставлявшийся через аорту. В частности, автор разрабатывал операции по устранению
аортального
стеноза
и
верил,
что
его
собственный
стенозированный аортальный клапан будет подлежать коррекции в результате проведенных им исследований. После осознания бесперспективности таких попыток устранения аортального стеноза автор продолжил эксперименты с митральным клапаном доступами через верхушку и через левое предсердие. 30 января 1948 года он прооперировал 21-летнюю пациентку, которой доступом через верхушку левого желудочка с помощью вальвулотома выкусил сегмент передней створки диаметром 8 мм. Пациентка прожила 10 месяцев после операции. Двое последующих пациентов (25-летний мужчина и 36-летняя женщина) умерли в ближайшем послеоперационном периоде, а следующие четверо были успешно прооперированы и выписаны из госпиталя. Х. Смит умер 28 октября 1948 года в возрасте 36 лет вследствие наличия аортального стеноза. В некрологе, опубликованном
в журнале
Американской медицинской ассоциации, было написано, что он «…первым выполнил успешную операцию на клапане сердца». В 1948 году Чарльз Бейли (Charles Bailey) в США достиг успеха, который сам автор относил к собственным обширным экспериментам на животных, а также пониманию строения женских поясов, которые он в детстве продавал в периоды школьных каникул. Ч. Бейли рассматривал женский пояс как юбку с многочисленными подвязками, идущими от нижнего края и прикреплявшимися спереди и сзади по краям чулок.
7
Рис. 2. C. Bailey сравнивал строение митрального клапана с женскими поясами, которые он продавал в детстве. Этот рисунок был нарисован для Чарльза Бейли Уолтом Диснеем, работавшим в то время медицинским художником
Митральный клапан имеет аналогичные полоски (chordae tendinea), которые прикрепляются к передней и задней папиллярным мышцам. Автор отмечал, что его стремление корригировать митральный стеноз усиливалось видом ужасных последствий в состоянии его отца, который умер в молодом возрасте, когда мальчику было 12 лет. Таким образом, Чарльз Бейли понял патоморфологию митрального стеноза и увидел возможность восстановить нормальную подвижность митральных створок без развития митральной регургитации. В 1948 году Ч. Бейли в США успешно
произвел
митральную
комиссуротомию с помощью комиссуротома, а Р. Брок в Англии выполнил пальцевое разделение комиссур митрального клапана.
С этого времени
операции на митральном клапане получили широкое распространение. В нашей
стране
первая
операция
митральной
комиссуротомии
была
произведена академиком А.Н. Бакулевым в 1952 году, а вслед за ним П.А. Куприяновым, Б.В. Петровским, А.А. Вишневским, Н.М. Амосовым. За короткое время методы митральной комиссуротомии значительно усовершенствовались. Широко распространенный вначале метод с доступом 8
через ушко левого предсердия обнаружил во многих случаях, особенно при осложненных формах митрального стеноза, крупные недостатки. В связи с этим были разработаны другие варианты этой операции, в частности правосторонний доступ, операция с применением специального дилататора. Как и во всей сердечно-сосудистой хирургии, в истории разработки операций на митральном клапане могут быть выделены два периода: первый объединяет
так
называемые
закрытые
операции
с
применением
перечисленных методов, производимые под контролем осязания хирурга внутри полости сердца, а второй – операции на открытом сердце, в первую очередь с применением искусственного кровообращения. Приоритет создания первого аппарата искусственного кровообращения принадлежит советскому ученому С.С. Брюхоненко (1924), но все разработки не вышли за рамки эксперимента. Внедрение в 1953 году Джоном Гиббоном метода ИК в клиническую практику сделало возможным операции на открытом сердце (Gibbon J. H., 1953; Higgins
T. L. et. al., 1992). Это
обстоятельство совершило революцию в сердечно-сосудистой хирургии. Сейчас методика искусственного кровообращения отработана очень хорошо. Значительное число осложнений, связанных с самим методом, осталось в прошлом. В настоящее время операции на открытом сердце представляют для хирурга меньший психологический стресс, чем вмешательства на работающем сердце («off pump») и, в частности, чем закрытая митральная комиссуротомия. Сегодня во всем мире отношение к этой операции неоднозначное, а во многих центрах – резко отрицательное. Здесь требуется небольшой комментарий:
выполнение таких вмешательств
не только требует
определенного опыта и навыков, но и весьма эмоционально напряженно. Хирург должен чувствовать, ощущать, что можно и нужно сделать с клапаном, чтобы после операции последний функционировал нормально. Сейчас то поколение хирургов, которое увлекалось этой операцией и активно ее внедряло в практику, отошло от активной работы «у станка», а многие 9
молодые хирурги даже никогда не видели ее и, тем более, не пытались перенять их опыт. Так спокойнее для хирургов, но вот лучше ли для больного – это еще вопрос. В последнее время весьма активно пропагандируются операции реваскуляризации миокарда на работающем сердце. И главный аргумент – нет отрицательных моментов, связанных с искусственным кровообращением. В первую очередь уменьшается число психоневрологических осложнений, наличие которых иногда можно уловить лишь с помощью современных тонких психометрических и тому подобных методик. Но то, к чему пришли коронарные хирурги, уже давно было доказано на патологии клапанов сердца. А здесь, как ни парадоксально, диаметрально противоположная
ситуация.
Операции
при
клапанных
пороках
на
работающем сердце считаются анахронизмом. Хотя именно сейчас появилась возможность объективного контроля за эффективностью проведенной комиссуротомии не только по ощущениям хирурга или данным манометрии в левом предсердии, но и с помощью чрезпищеводной эхокардиографии. В 1963 году Б.В. Петровский впервые в нашей стране выполнил открытую митральную комиссуротомию. При изолированном митральном стенозе открытая комиссуротомия дает хорошие непосредственные и отдаленные результаты. При наличии же комбинированного митрального порока
требуется
применение
многокомпонентных
реконструктивных
технологий. Появление митральной регургитации может быть обусловлено разрывом, удлинением или укорочением хорд створок клапана, дилатацией кольца либо сморщиванием створок. При разрывах хорд D. McGoon в 1960 году предложил плицировать створку. Метод заключается в погружении сегмента створки, лишенного хорд, отдельными пликационными швами в сторону ЛЖ таким образом, что ткань сегмента сближается с интактными хордами. В различных вариантах вмешательства по поводу разрыва хорд выполнялись многими авторами и получили широкое распространение (Gerbode F., 1968; Kay J., 1976; Oury J., 1977). Нередко хирурги применяли 10
методику замещения разорванных хорд различными синтетическими нитями из тефлона, марселина, дакрона, политетрафторэтилена (Juanuary L. et al., 1962; Morris J. et al., 1964; Marchand P. et al., 1966; Ellis F., 1973; Rittenhouse et al., 1978). В 1961 году А. Старр (A. Starr) и М. Эдвардс (M. Edwards) сообщили о первой успешной замене митрального клапана
шаровым протезом
собственной конструкции, который был широко применен в последующие годы кардиохирургами для лечения пороков клапанов сердца (Starr A.K. et al., 1962). Уже первые клинические наблюдения и изучение отдаленных результатов замещения митрального клапана механическим протезом показали, что последний далеко не безразличен для больного и способствует возникновению ряда осложнений, среди которых первое место занимают тромбоз протеза и эмболии (Цукерман Г.И., 1971; Соловьев Г.М., 1971; Perrotin M., 1971;. Rees J, 1972; Kremkau E. et al., 1973). Однако если в начале внедрения метода летальность в ближайшие и отдаленные сроки достигала 53–79 % (Амосов Н.М., 1965; Цукерман Г.И., 1963; Cooley D., 1964; Carpentier A., 1971; Starr A. et al., 1971), то за последние годы наметилась тенденция на значительное снижение летальности, благодаря применению современных усовершенствованных искусственных клапанов, улучшению техники их имплантации в митральной позиции и методов защиты миокарда (Бокерия Л.А., 1996). Как уже говорилось, первые не вполне удачные попытки хирургической коррекции митральной недостаточности относятся к 30-м годам прошлого столетия, когда Г. Мюррей (J. Murray) предложил более десяти методов восстановления анатомической целостности створок митрального клапана, часть из которых и по настоящее время в различных модификациях применяется в реконструктивной хирургии митральных пороков (Murray J., 1938). В 1958 году В. В. Виноградов отмечал, что для получения благоприятного результата «любая реконструктивная операция по поводу 11
недостаточности митрального клапана должна ликвидировать абсолютную потерю вальвулярной субстанции, гипертонус деформированных хорд и расширение митрального кольца». Предложенные методы реконструктивной коррекции митральной недостаточности можно разделить на несколько групп: 1) уменьшение площади атриовентрикулярного отверстия путем пликации или ушивания фиброзного кольца митрального клапана или сшивания створок по комиссурам; 2) аннулопластические вмешательства; 3) подведение под клапан подвижных протезов; 4) восстановление целостности створок; 5) частичная замена структур митрального клапана ауто-, гомо- или гетеротрансплантатами. Основанием
для
атриовентрикулярного
разработки отверстия
метода путем
уменьшения пликации
или
площади ушивания
фиброзного кольца митрального клапана или сшивания створок по комиссурам послужило предположение, что по мере прогрессирования митральной регургитации вслед за расширением левого предсердия наблюдается дилатация левого желудочка, сопровождающаяся растяжением фиброзного кольца с возникновением несоответствия между площадями атриовентрикулярного
отверстия
и
створок.
Вследствие
нарушения
коаптации последние оказываются неспособными полностью перекрыть митральное отверстие в момент систолы желудочка. В
основу
разработки
метода
уменьшения
площади
атриовентрикулярного отверстия путем сужения фиброзного кольца легли экспериментальные исследования Л. Кушинга (L. Cushing, 1953) и Д. Борре (J.
Borrie,
1954),
которые
доказали
в
эксперименте
возможность
восстановления замыкательной функции митрального клапана при его недостаточности путем сужения фиброзного кольца. Д. Борре еще в 1951 году предвидел, что «этот метод возможно займет свое место в хирургической 12
коррекции
митральной
недостаточности».
Интересен
тот
факт,
что
первоначально эти исследования предназначались для моделирования митрального стеноза у животных. А первым хирургом, выполнившим наложение циркулярного шва
на работающем сердце параллельно
огибающей артерии, был Бертранд Берхейм (Bertrand Bernheim). Еще в 1909 году он осуществил вмешательство на 30 животных, 10 из которых выжили (Bernheim B., 1909). Потенциально для коррекции митральной недостаточности подходил метод,
разработанный
Робертом
Эллисоном
в
1952
году,
который
первоначально предназначался для моделирования стеноза. Для этого он в эксперименте фиксировал кольцо митрального клапана толстой шелковой лигатурой, проведенной через атриовентрикулярную борозду по типу кисета. Лигатура выводилась через канюлю наружу и подтягивалась в течение 21 дня для постепенного формирования стеноза митрального отверстия (Ellison R., 1952). В 1954 году Д. Харкен (D. Harken) сообщил о трех случаях хирургического лечения недостаточности митрального клапана. Уменьшение фиброзного кольца он осуществил с помощью нити, проведенной через полость левого предсердия поперек левого атриовентрикулярного отверстия. Концы нити выводились наружу и после натяжения фиксировались на пластмассовых пуговицах. Из трех прооперированных по этой методике больных умерли двое. Причиной смерти стала тромбоэмболия, источником которой явилась нить, находящаяся в полости сердца. С появлением в настоящее время политетрафторэтиленовых атромбогенных нитей эта идея получила дальнейшее развитие: создана аналогичная конструкция под названием
«Coapsys®Device»,
имплантируемая
из
субксифоидального
эндоперикардиального доступа и имеющая смешанный механизм устранения митральной регургитации за счет уменьшения дилатации кольца и за счет воздействия на ЛЖ, уменьшающего расстояние между передне-латеральной и
13
задне-медиальной группами папиллярных мышц (Grossi E. e. a., 2006; Mishra Y. e. а., 2006). В последние годы появились работы интервенциональных кардиологов о чрескожных вмешательствах для сужения митрального отверстия по миниинвазивной методике, путем проведения атромбогенной нити через коронарный синус (Kollar А. е. а., 2003). Первые экспериментальные работы, проведенные на быках, продемонстрировали снижение степени митральной недостаточности. Внедрение операций по сужению митрального кольца в клиническую практику связано с именами Д. Давила (J. Davila) и Г. Гловера (H. Glover). В 1955 году эти хирурги опубликовали исследования топографо-анатомических взаимоотношений фиброзного кольца митрального клапана. Полученные данные позволили им рекомендовать выполнение сужения фиброзного кольца в качестве метода коррекции недостаточности клапана. Е. Кей (E. Kay) и Ф. Гросс (F. Gross) в 1955 году произвели частичное сужение фиброзного кольца с помощью полоски перикарда и назвали эту операцию «ушиванием внутренней комиссуры митрального клапана». Коррекция порока по этой методике произведена ими у четырех больных. Один
пациент
прогрессирующей рекомендовали
умер
через
сердечной
месяц
после
вмешательства
недостаточности.
дополнительно
пересекать
В
ряде часть
вследствие
случаев
они
укороченных
деформированных хорд под контролем пальца со стороны левого предсердия специальным крючком, введенным через стенку левого желудочка. Эта идея также получила в настоящее время дальнейшее развитие и нашла применение при выполнении реконструктивных операций на митральном клапане при ишемической МН и при пороках ревматического генеза. С. Сакакибара (S. Sakakibara) и соавт. в 1955 году опубликовали сообщение
о
10
случаях
хирургического
лечения
митральной
недостаточности по модифицированной методике Е. Кей и Ф. Гросса. В качестве шовного материала для ушивания задне-медиальной комиссуры 14
митрального клапана они использовали вместо перикардиальной полоски несколько шелковых лигатур с навязанной на них и вывернутой веной. Лигатуры проводились под клапан и фиксировались к стенке желудочка с обеих сторон. Все больные перенесли операцию. Автор отметил, что отрицательной стороной такой методики является недостаточное сужение митрального кольца, а также наличие инородного тела в левом желудочке, которое может послужить источником тромбоэмболии. Частичное
ушивание
задне-медиальной
комиссуры
митрального
клапана с целью устранения его недостаточности было произведено Г. Николсом (H. Nichols) в 1975 году у 33 больных. Из всех оперированных больных исчезновение струи регургитации зарегистрировано у 16 пациентов, а у 17 отмечено снижение ее степени. Летальность составила 15 % (умерли 5 больных). В.И. Шумаков (1957) разработал в эксперименте операцию под названием «опорный полукисетный шов фиброзного кольца митрального клапана». В отличие от других авторов он предложил суживать фиброзное кольцо полукисетом из двух шелковых лигатур, которые проводились снаружи кольца. На практике этот метод был применен Б.В. Петровским в 1957 году у 5 больных. Попытки целого ряда авторов (Bailey C., 1952; Davila J., 1954; Borri T., 1955;
Bakst
A.
et.аl.,
1958)
произвести
коррекцию
митральной
недостаточности на закрытом сердце также не получили распространения. Полоски перикарда, использующиеся при этом для сшивания створок клапана, проводились через стенку левого желудочка и через створку под контролем пальца, введенного в левое предсердие. Операция часто сопровождалась травматическим повреждением створок и усугублением регургитации. Отдельно стоит упомянуть о работе Г. Вулера (Wooler G., 1962). По неизвестным причинам считается, что эти авторы предложили корригировать митральную недостаточность ушиванием обеих комиссур матрацными швами 15
на прокладках. Однако в оригинальной версии методика выглядит несколько иначе. Г. Вулер предложил укорачивать заднюю створку за счет пликации ее П-образными швами в области задне-медиального и передне-латерального гребней, не затрагивая комиссуры и срединный гребень. Для этого задняя створка растягивалась проволочными Г-образными крючками, заведенными под предназначенные для пликации гребни, после чего накладывались матрацные швы (рис. 3).
Рис. 3. Методика укорочения задней створки по Г. Вулер (1962)
Уменьшение же размеров митрального отверстия путем ушивания фиброзного кольца по комиссурам известно в кардиохирургии под термином «аннулопластика». Методика предложена C. Lillehei в 1957 году и внедрена в клиническую практику V. Gort (1957), H. Nichols (1961), E. Kay et al. (1961).
16
Основанием для разработки данного метода послужило указание Ч. Бейли (1952), что недостаточность митрального клапана более чем в 60 % случаев обусловлена расширением его задне-медиальной комиссуры. Первую операцию аннулопластики для устранения митральной недостаточности в условиях ИК выполнил Лиллехай (C. Lillehei) в 1957 году. Автор сообщил о 5 больных, оперированных на открытом сердце. Ближайшие результаты операции оказались удовлетворительными. В 1958 году Д. Кей выполнил операцию аннулопластики у 28 больных по аналогичной методике, а в 1961 году сообщил об отдаленных результатах. Автор отметил, что у 80 % больных с митральной недостаточностью выполнение подобной операции достаточно для полного устранения регургитации. В 1963–65 годах Ф. Эллис (F. Ellis) применил несколько технических приемов
реконструктивных
врожденной
митральной
измененных
створок,
восстановления Результаты
для
недостаточности: использование
целостности
применения
недостаточности
операций
задней
метода
митрального
хирургического аннулопластику,
синтетических створки
ушивание
заплаток
митрального
аннулопластики
клапана
лечения
оказались
при
для
клапана. коррекции
обнадеживающими.
Автором прооперирован 31 больной, у 23 из них наблюдалось улучшение состояния. Суммируя
результаты
реконструктивных
операций
по
поводу
митральной недостаточности у 57 больных, Э. Хессел (Е. Hessel, 1967) подчеркивал важность тщательного отбора больных для выполнения аннулопластики. Этот метод в различных модификациях нашел широкое применение в кардиохирургии в 70-е годы и стал рассматриваться как метод выбора для
коррекции врожденной или приобретенной митральной
недостаточности
при
отсутствии
выраженной
деформации
створок
митрального клапана (M. Petal, 1970; C. Christides, 1972; C. Cabrol et al., 1972; J. Bruno et al., 1973). 17
В 1971 году В.И. Бураковский выполнил аннулопластику на опорном кольце при изолированной митральной недостаточности. В 1973 году В.И. Колесов с соавторами сообщили об одном случае хирургического лечения митральной недостаточности с помощью
металлического кольца в
лавсановой оплетке. Сохранение
собственного
клапана
пациенту
всегда
считалось
оптимальным решением в хирургии клапанных пороков, особенно учитывая отсутствие до настоящего времени идеального искусственного протеза. В разные годы и разными хирургами это реализовывалось на практике достаточно часто, но, пожалуй, революционный переворот в этом вопросе произвело выступление Алена Карпантье (А.Carpentier) в 1983 году на 63-м ежегодном съезде американской ассоциации торакальных хирургов, где он обобщил
отдаленные
результаты
своей
работы,
касающиеся
реконструктивных операций на митральном клапане, и предложил ставший наиболее распространенным и всемирно известным «функциональный подход» к хирургической коррекции патологии митрального клапана (A. Carpentier, 1983). Принципиальным отличием такого подхода являлось восстановление функции клапана, а не его анатомии. С этой точки зрения существует только две аномалии митрального клапана: пролапс или ограничение подвижности его створок. Эти
материалы
были
опубликованы
и
послужили
базой
для
дальнейшего развития реконструктивной кардиохирургии. Как уже говорилось, в основу был положен принцип реконструкции не анатомической, а функциональной. На самом деле результат операции определяется
в
первую
очередь
функциональной
полноценностью
проведенной реконструкции, а не степенью восстановления нормальных анатомических
взаимоотношений.
Когда
обеспечивается
надежный
и
беспрепятственный однонаправленный ток крови через клапан, становится неважным,
насколько
последний
морфологической норме. 18
соответствует
общепринятой
После внедрения этих принципов в клиническую практику и детального изучения причин возникновения митральной недостаточности авторам
удалось
сделать
в
парижском
госпитале
Hopital
Broussais
реконструктивные вмешательства на митральном клапане преобладающей операцией. Возвращаясь к описанию различных подходов к хирургической коррекции митральной недостаточности, следует упомянуть о методе подведения под клапан подвижных протезов, но, пожалуй, лишь в историческом аспекте.
В литературе были опубликованы работы о
применении различных трансплантатов из перикарда, фасции, вены для коррекции митральной недостаточности. С целью придания протезу упругости внутрь аутоткани вводились сухожилия, хрящи, костная ткань, различные синтетические материалы. Сущность этих операций заключалась в том, что трансплантаты внедрялись непосредственно под митральный клапан через стенку левого желудочка и фиксировались с одного или обоих концов таким образом, чтобы центральной частью имплантат провисал. Это обеспечивало его подвижность, и во время систолы левого желудочка протез прижимался к створкам, закрывая дефект. В момент диастолы он провисал и не препятствовал свободному поступлению крови из левого предсердия в желудочек (Wilson W., 1950; Murray J., 1958; Bailey C., 1952; Henderson A., 1953; Gibbon I., 1954; Davila I., 1954). В клинике подобные операции были применены рядом авторов, среди которых были C. Bailey (1951), A. Henderson (1953), D. Harken (1954), A. Dogliotti (1955), Б.А. Королев (1959). Экспериментальными исследованиями Т. Муре (Т. Moore) и Г. Шумахера (H. Schumacker, 1953) было доказано, что аутоткань, введенная в полость сердца, вскоре выходит из строя из-за недостаточной васкуляризации и постоянной травматизации. Трансплантаты превращаются в ригидный тяж, который полностью теряет подвижность и не выполняет возложенные на него функции.
Накопленный
опыт
хирургического
лечения
митральной
недостаточности данными методами показал, что подвижные трансплантаты 19
не обеспечивают коррекции порока. В настоящее время эти операции не выполняются. Основываясь на принципе, что передняя створка митрального клапана является основным подвижным компонентом при закрытии и во время систолы левого желудочка опирается на заднюю, которая играет роль упора, К. Лиллехай (C. Lillehei, 1956) предложил усиливать именно заднюю створку, возвращая, таким образом, передней нормальную точку опоры. Операция заключалась в том, что синтетический протез в форме веретена подводился под заднюю створку и подшивался к ней снизу. Таким образом, она вместе с протезом становилась полностью неподвижной, и закрытие митрального отверстия осуществлялось за счет передней створки, которая соприкасалась в момент замыкания со свободным краем протеза. Принцип операций восстановления целостности створок основан на замещении
дефектов
ткани
створок
полосками
из
аутоткани
или
синтетического материала (лавсан, ксеноперикард и др.). В этом отношении с исторической точки зрения интересным представляются сообщения А. Альбанези (A. Albanesi, 1955), который у одного больного для устранения митральной недостаточности инвагинировал стенку левого предсердия и фиксировал ее в области комиссур с целью восстановления задней створки. В 1956 году Ф. Джонсон (F. Johnson) и соавт. опубликовали результаты хирургического лечения недостаточности митрального клапана у 6 больных по разработанной ими методике. Хирург с помощью вальвулоподъемника максимально подтягивал заднюю створку клапана за хорды и привязывал к ней узловыми швами инвагинированную заднюю стенку левого предсердия. Подшитая к створке инвагинированная стенка предсердия нависала над митральным клапаном, дополняя тем самым недостающую ткань створки и улучшая герметичность клапана. Непосредственные результаты были удовлетворительные. Однако широкого внедрения в клиническую практику эти операции не получили. Основным недостатком их было то, что при значительных деформациях структур митрального клапана представлялось 20
довольно трудным или вообще невозможным подтянуть хорды клапана и заднюю створку к стенке предсердия. Кроме того, в момент подтягивания возникает опасность разрыва сухожильных хорд. Частичная замена структур митрального клапана ауто-, гомо- или гетеротрансплантатами также используется довольно давно. В 1962 году Г. Николс (H. Nichols) для коррекции митральной недостаточности предложил расширять
одну
из
створок
клапана
путем
вшивания
заплаты
из
синтетического материала у ее основания. Оперировано было 36 больных, а летальность составила 19,4 %. Н.М. Амосов (1966) наблюдал трех больных после коррекции недостаточности Непосредственные
митрального результаты
клапана после
по
аналогичной
операции
методике.
также
были
удовлетворительные. Однако автор рассматривал ее как паллиативную и подчеркивал нецелесообразность применения метода пластики створок с помощью заплат для хирургического лечения данного порока сердца. Тем не менее
исследования в этом направлении продолжались и различными
авторами были представлены видоизмененные методы. В 1963 году К. Каброль (C. Cabrol) предложил методику шовной пластики основания задней створки митрального клапана и в 1976 году обобщил отдаленные результаты, которые оказались удовлетворительными. В эксперименте предпринимались попытки полной замены одной из створок клапана полосками из нейлона или тефлона (King H. et al., 1960; Uhlir J., 1962, 1965). В клинике подобные операции были выполнены Д. Бюссеретом (J. Buisseret, 1962), Р. Фратером (R. Frater, 1963), Д. Моррисом (J. Morris, 1964), Л. Свагом (L. Sauwage) (1966). Е.Н. Мешалкин разработал и у 9 больных успешно применил для коррекции митральной недостаточности метод реконструкции створки с помощью синтетической полоски из лавсана или дакрона, которая в виде дупликатуры подшивалась к ее свободному краю. Хотя подвижность створки резко уменьшалась, но увеличение ее 21
площади способствовало лучшему
закрытию клапана передней створкой. В этом случае малоподвижная задняя створка служила упором для свободного края передней (Мешалкин Е.Н., 1972). Операция дополняющей аннулопластики при хирургическом лечении недостаточности митрального клапана с развитием хирургии открытого сердца стала использоваться многими авторами (Davila J., 1963; Effler D., 1958; Johnson J., 1963; Frater R., 1963; Колесов А.П., 1965; Sauvage L., 1966; Щукин В.С. и соавт., 1991). Смертность после вальвулопластики достигала 12–25 % (Bigelow W., 1962; Morris J., 1962; Hessel E.A. et al., 1967). Термин
аннулопластика
митрального
клапана,
по
мнению
Дземешкевича С.Л. (2002), неправомочен, так как в действительности при имплантации
опорного
кольца
выполняется
протезирование
кольца
митрального клапана. Но этот термин является общепринятым, и все хирурги понимают под ним одно и то же. Экспериментальная разработка замены митрального клапана гомо- и гетеротрансплантатами началась в 60-е годы различными авторами (V. Angell et al., 1969; A. Carpentier, 1968; N. Kouchoukos, 1970; S. Lennox, 1971; C. Dubost, 1973). В эти годы в клинической практике чаще использовался лишь аортальный трансплантат для замены митрального клапана при его недостаточности (V. Angell et. al., 1969;) по методике, разработанной на собаках G. Murray et al. в 1956 году и в дальнейшем усовершенствованной Р. Эрнстом (R. Ernst), Г. Стоуном (H. Stones, 1963), А. Бернчардом (A. Bernchard, 1966), Г. Мори (H. Mohri, 1967). Большинство кардиохирургов располагали небольшим количеством и непродолжительным
сроком послеоперационных наблюдений, что не
позволяло с достаточной определенностью высказаться о перспективах применения гомо- и гетеротрансплантатов при хирургическом лечении митральной недостаточности (Edwards W., 1969; Rihardson J. 1970; Jacoub M., 1970; Цукерман Г. И. с соавт., 1969, 1971; Колесов В.И, 1970).
22
Надежды, возлагавшиеся кардиохирургами на замену митрального клапана искусственными протезами, створки которых формировались из широкой фасции бедра больного, не оправдались (William O. et al.,1969; Edwards W.,1969; Jonescu M.,1970; Trimble A.,1971; Марцинкявичус А.,1971). Экспериментальные исследования, проделанные А. Шваре (A. Schware et al., 1966); Л. Флег (L. Flege et al., 1967) по замене створок митрального клапана у собак аутофасцией, показали быстрое сморщивание и деформацию последней с рецидивом развития митральной регургитации. Многими хирургами подчеркивалось, что важным моментом в реконструктивной
хирургии
атриовентрикулярных
клапанов
является
правильный отбор больных. Наличие пролапса двух створок общепринято считается осложненной ситуацией (Phillips M. et al., 2000; Khoury G.,2000; Duran C.,1999). При этом примерно у 1/3 пациентов имеет место патология передней створки и/или ее подклапанного аппарата (Crossi E.,1995; Cosgrove D.,1998). Вмешательства при пролапсе передней створки, вызванном патологией ее
подклапанного
аппарата,
представляют
отдельную
хирургическую
проблему вследствие их сложности (Скопин И.И., 1992, Cosgrove D., 1998). Традиционно при пролапсе обеих створок выполняется резекция участка задней в сочетании с одной из многочисленных процедур, направленных на создание опоры передней створке (A.M. Gillinov et al., 2001). В настоящее время для достижения этой цели применяются многочисленные методики вмешательств на подклапанном аппарате и самой передней створке: транслокация хорд, их укорочение, пликация хорд и ремоделирование свободного края створок, имплантация искусственных хорд, резекция измененного участка передней створки, сшивание передней и задней створок, перенос задней створки трикуспидального клапана с ее подклапанным аппаратом
в
митральную
позицию,
репозиция
задне-медиальных
папиллярных мышц (Скопин И.И.,1992; Alfieri O.,et al.,2001; Cohn L. et al.,1994; David Т. et al.,1998; Dreyfus G. et al.,1999; Nakano K. et al.,1997; 23
Fundaro P. et al.,1997; Fundaro P. et al., 2001; Gregori F. et al., 1999; Grossi E. et al., 1995; Khoury G. et al., 2000; Salati M. et al., 1997; Sousa U. et al., 1993; Smedira N. et al., 1996). Многообразие митральной
предложенных
недостаточности
хирургических
свидетельствует
о
методов
коррекции
большой
трудности
восстановлений нормальной функции клапана. Поэтому не удивительно отсутствие единого мнения о применении предложенных методов. Тем не менее уже в конце 60-х годов на основании изучения результатов хирургического лечения митральной недостаточности Э. Хессел (E. Hessel, 1966), Р. Кан (R. Kahn, 1967), К. Каброль (C. Cabrol, 1972), А. Зельцер (A. Selzer, 1972), Э. Кренкау (E. Krenckau, 1973) считали классические клапансохраняющие операции на элементах клапана методом выбора при определенных формах порока, поскольку они сопровождаются меньшим числом осложнений, позволяют достичь лучших результатов в отдаленные сроки и снизить летальность до 6 % (J. Kay et. аl., 1971). Очевидно, что на сегодня даже при наличии довольно удачных моделей искусственных клапанов сердца
нельзя считать оправданным отказ от
пластических операций на элементах митрального клапана. Анатомические формы митральных пороков многообразны, и нередко достаточно небольшой пластической операции на створках клапана, чтобы восстановить его запирательную функцию, особенно при щелевидных врожденных дефектах передней створки. Первое сообщение об одновременной коррекции митрального и трикуспидального пороков сделал О. Джулиан (О. Julian) в 1956 году. Он выполнил у 8 больных открытую комиссуротомию с наложением П-образных швов на комиссуры трикуспидального клапана. В нашей стране впервые коррекцию митрально–трикуспидального порока в условиях ИК выполнил Г.И. Цукерман в 1964 году, применивший для замены митрального клапана шаровой протез отечественного производства. Трикуспидальный стеноз был
24
устранен по «закрытой» методике на работающем сердце до начала искусственного кровообращения. Впервые протезирование трикуспидального клапана шаровым протезом своей конструкции произвел А. Старр (A. Starr) в 1963 году. В 1966 году им опубликованы обнадеживающие результаты
31 операции с госпитальной
летальностью 10 %, что дало повод посчитать целесообразным выполнение аннулопластики лишь в исключительных случаях. В
СССР
одновременное
протезирование
митрального
и
трикуспидального клапанов впервые произвел Соловьев Г.М. в 1966 году. При
коррекции
недостаточности
трикуспидального
клапана
наибольшее распространение получили так называемые шовные методы трикуспидальной аннулопластики. Д. Кей (Kay J., 1965) впервые осуществил «бикуспидализацию» трикуспидального клапана, заключавшуюся в прошивании фиброзного кольца у основания задней створки двумя или тремя восьмиобразными швами. Результаты проведенных операций были обнадеживающими. По мнению автора, метод имеет преимущества перед протезированием и показан при функциональной трикуспидальной недостаточности. К 1976 году автор прооперировал 96 больных, летальность составила 21 %. У умерших трикуспидальная недостаточность на вскрытии не обнаружена. В отдаленном периоде погибли 15 больных. Возврат трикуспидальной недостаточности, вызванный рецидивом митрального порока или дисфункцией митрального протеза, отмечен у 3 пациентов. Выживаемость в сроки до 12 лет составила 64 %. А. Бойд (А. Boyd) в 1974 году предложил изменить метод путем наложения П-образных швов на тефлоновых прокладках у основания задней створки. К 1974 году автор прооперировал 78 больных, госпитальная летальность составила 11 %, а рецидив трикуспидальной недостаточности наблюдался лишь у 5 %. К 1976 году Г. Рид (G. Reed) и А. Бойд располагали опытом
137
операций,
используя 25
свой
метод
при
коррекции
как
органического порока, так и функциональной недостаточности. Применение этого метода у пациентов с многоклапанными пороками позволило снизить госпитальную летальность с 69 до 16 %. Положительные результаты при его использовании были получены Семеновским М.Л. с соавторами (1977), Скопиным И.И. (1980), Цукерманом Г.И. с соавторами (1985). Семеновский М.Л.
с
соавторами
(1981)
сообщили
о
результатах
пластики
трикуспидального клапана по методу Кей-Бойда у 87 больных с отдаленной летальностью 6,9 % и выживаемостью к 5 годам 78,5 % пациентов. Хорошие отдаленные результаты были получены у 73,5 % пациентов. Й. Кониши (Y. Konishi, 1983) и соавт. при сравнении различных видов аннулопластики выраженная
отмечали,
регургитация,
что
при
применении
имеющая
переднюю
метода или
Кей-Бойда
центральную
локализацию, полностью не ликвидируется. Г. Даниелсон (G. Danielson) предложил свою модификацию метода Бойда, используя для прошивания основания задней створки кисетный шов. К 1976 году П. Вест (P. West) и Г. Даниелсон располагали опытом таких операций у 63 больных. В 1972 году Амосов Н.М. и Н. ДеВега (N. De Vega) одновременно применили окружную шовную аннулопластику. Метод Амосова Н.М. заключался в следующем: два двойных полукисетных шва накладывались по окружности фиброзного кольца у основания передней и задней створок. По краям полукисетных швов, во избежание их прорезывания, ставились небольшие полиэтиленовые трубочки. Швы равномерно затягивались до отверстия, пропускающего три пальца хирурга. В настоящее время методика несколько изменена – вместо двух швов накладывается один двойной полукисетный шов, благодаря чему, по мнению автора, регургитация на трикуспидальном клапане исчезает в 100 % случаев. Метод Н. ДеВега заключался в следующем: полукисетный шов с двумя прокладками на концах накладывался в области основания передней и задней створок, заходя за септально-переднюю и септально-заднюю комиссуры. 26
Шов затягивали до отверстия, пропускающего два пальца хирурга. При органическом пороке, когда имеются сращения комиссур, производят комиссуротомию
только
вышеназванных
комиссур,
передне-заднюю
комиссуру не рассекают во избежание рецидива регургитации. К 1975 году автор прооперировал 100 больных. В последние годы появляются различные модификации метода Н. ДеВега. К. Каброль (1975) использовал обвивной двойной шов вместо полукисетного шва у 70 больных. Л. Алонс (L. Alons) (1974; 1988) выводили концы шва наружу через стенку правого предсердия над правой коронарной артерией. Шов затягивался под контролем пальца после отключения ИК, что позволяло производить дозированное сужение фиброзного кольца и правого атриовентрикулярного отверстия, избегая гиперкоррекции. Г. Растан (H. Rastan, 1976) предложил накладывать П-образные швы по передней полуокружности на расстоянии 4 см друг от друга, при завязывании которых фиброзное кольцо плицировалось. Соловьев Г.М. с соавторами (1981) предложили два встречных полукисетных шва на опорных наружных прокладках. В отличие от метода Амосова М.Н. и Н. ДеВега опору для шва располагают снаружи сердца, что уменьшает возможность прорезывания шва и позволяет производить значительное сужение (цит. А.С. Прохорова, 1986). К 1988 году автор располагал опытом 94 операций с госпитальной летальностью 30,8 %. В сроки до 6 лет прослежены результаты у 80,4 % пациентов, погибли четверо из них (7,8 %). П. Курланский (P. Kurlansky, 1987) и соавт. назвали свою модификацию метода Н. ДеВега регулируемой аннулопластикой. Швы затягивали на клапанном обтураторе, при этом концы швов выводили через стенку правого предсердия над атриовентрикулярной бороздой. После отключения ИК под контролем пальца затягивали швы до минимальной регургитации. Оперировано 12 больных, которые наблюдались в течение 15– 30 месяцев. У 10 выживших отмечено значительное уменьшение (39 %) 27
давления в правом предсердии и улучшение самочувствия. Две смерти не связаны с трикуспидальным пороком. А. Делоче (A. Deloche, 1974) впервые высказал предположение, что расширение фиброзного кольца трикуспидального клапана происходит неодинаково: основание задней створки увеличивается на 80 % от нормы, передней – на 40 %, а септальной – только на 10 % за счет того, что ее основание прилежит к фиброзному треугольнику сердца. Расстояние в области передне-задней и задне-септальной комиссур увеличивается на 30 %, а передне-септальной на 20 %. Многочисленные экспериментальные и клинические исследования легли в основу метода А. Карпантье (Carpentier A., 1971), который предложил жесткое кольцо в форме трикуспидального клапана, позволяющее выполнять коррекцию без стенозирования отверстия с сохранением физиологической подвижности створок. При этом устраняется деформация и расширение фиброзного кольца с ликвидацией патологического процесса. К 1974 году А. Карпантье произвел 150 операций у больных с митрально-трикуспидальным пороком с госпитальной летальностью 9,5 %. По мнению автора, коррекция этим методом возможна у 96 % больных с трикуспидальным пороком. Одним из недостатков первой модели кольца А. Карпантье была его ригидность, что препятствовало подвижности фиброзного кольца трикуспидального клапана, а также травмировало проводящие пути в области основания септальной створки. А. Карпантье (1975) наблюдал АВ блокаду у 0,9 % оперированных больных. С появлением в 1975 году нового гибкого разомкнутого кольца эта проблема была частично решена. Д. Бекс (J. Bex, 1976) использовал линейный редуктор из эластомера силикона, покрытый дакроном, который фиксировался П-образными швами к основанию передней и задней створок. Основание септальной створки оставалось свободным, что, по мнению авторов, сохраняло физиологическую подвижность кольца и обеспечивало его рост у детей. Авторы использовали свой метод при коррекции митральных пороков (Bex J.P. et al 1985). Д. Гекарт 28
(J. Hekart, 1980) и соавт., изучив непосредственные и отдаленные результаты у 20 больных, оперированных методом Д. Бекса, отмечают его преимущества перед методом А. Карпантье. Д. Мейер (Meyer J.) и В. Беркс (W. Berks) (1977) использовали обтуратор, соответствующий по форме кольцу Карпантье, что позволяло при затягивании швов избежать стенозирования. Следует упомянуть работы новосибирской школы кардиохирургов, посвященные клапансохраняющим вмешательствам на атриовентрикулярных клапанах в условиях гипотермии. Щукин В.С. и др. (1991) выполняли реконструктивные вмешательства не только при изолированной митральной недостаточности или митральном стенозе, но и при комбинированных митральных
пороках
различной
этиологии.
Ими
же
выполнялись
реконструктивные вмешательства при посттравматической митральной недостаточности в условиях гипотермической защиты (Щукин В.С. и др., 1981). В настоящее время используются различные тактические подходы и оперативные доступы при клапансохраняющих вмешательствах по поводу врожденных и приобретенных пороков клапанов сердца. Все большее распространение приобретают мини-инвазивные методы. Г. Карагоз (H. Karagoz, 1999) и соавт. выполнили 52 оперативных вмешательства на митральном клапане из субксифоидального доступа и у 11 пациентов из верхней мини-стернотомии, из них 9 пластических операций и 13 в сочетании с пластикой трикуспидального клапана. Авторы не отмечают каких-либо преимуществ этих доступов по сравнению со срединной стернотомией. Д. Фелгер (J. Felger, 2001) сообщили о 127 пластических мини-инвазивных эндоскопических операциях, выполненных по поводу изолированных пороков митрального клапана. Авторы отмечают, что такие вмешательства более безопасны и эффективны по сравнению с стандартными стернотомными подходами, но время пережатия аорты при них удлиняется. Из
представленных
данных
следует, 29
что
очевидных
преимуществ
вмешательство на митральном клапане из мини-инвазивных стернотомных доступов не дает. В то же время ограниченное число выполненных операций не позволяет делать далеко идущие выводы. 1.2. История реконструктивной хирургии аортального клапана Впервые сообщил о выполненной комиссуротомии аортального клапана по поводу его стеноза в 1913 году Т. Туффер (Т. Tuffier). Но это был лишь эпизод. Девятого марта 1950 года Ч. Бейли (С. Bailey) сделал попытку прооперировать двадцатишестилетнюю женщину. Через колотый разрез левого желудочка он сначала провел нож, но не смог достать до клапана. Он удалил нож и ввел дилататор, который прошел через отверстие клапана, но там
застопорился.
Попытки
удалить
дилататор
вызвали
сердечную
недостаточность и привели к летальному исходу. Бейли разработал инструмент с наконечником, подобным зонтику, который мог расширяться путем поворачивания ручки. Шестого апреля 1950 года, менее чем через месяц после предыдущей попытки, он использовал это устройство для того, чтобы достать до клапана доступом через правую общую сонную артерию. Пациент выжил, но развилась тяжелая аортальная недостаточность. Далее Бейли прибег к использованию инструмента трансжелудочковым доступом, и в течение двух последующих лет прооперировал таким образом 11 пациентов, треть из которых умерла. Но у выживших имело место симптоматическое улучшение. Восьмого апреля 1952 года он первым выполнил комбинированную аортальную и митральную вальвулотомию. Ч. Бейли считал, что для более точных действий без прямой экспозиции необходимо
пальпировать
видоизмененный
клапан,
как
при
трансжелудочковой митральной вальвулотомии. Попытки осуществить трансаортальную пальпацию используя кисетный шов часто приводили к неконтролируемому
кровотечению.
Тогда
Ч.
Бейли
обратился
к
использованию рукава из перикарда, который анастомозировался к стенке аорты. Палец вводился в этот рукав из перикарда и, когда зажим для бокового отжатия удалялся, проводился в аорту для пальпации клапана и направления 30
дилататора. Первая операция этого типа была выполнена 3 марта 1953 года, и в дальнейшем Ч. Бейли еще описал несколько случаев таких операций с тремя летальными исходами. Д. Харкен применил схожий метод, но использовал небольшой цилиндр из синтетического материала, также пришитого к аорте. Тем не менее закрытые методики были обречены на небытие с развитием гипотермии и искусственного кровообращения. Лишь после внедрения метода искусственного кровообращения в 1956 году
Лиллехай
впервые
успешно
произвел
открытую
аортальную
комиссуротомию. Ф. Левис (Lewis F.) с соавторами также в 1956 году публикуют свою технику пластики аортального клапана, а в 1958 году Д. Харкен (D. Harken) сообщает о проведенной декальцинации и пластике аортального клапана при его стенозе. В том же году В. Тайлор (W. Taylor) с соавторами описали технику устранения аортальной недостаточности, которая
состояла
уменьшающего
в
наложении
диаметр
суживающего
аортального
кольца
циркулярного и
шва,
аневризматически
расширенной восходящей аорты. В 1959 году Т. Старзл (T. Starzl) c соавторами сообщили о новой технике хирургического лечения аортальной недостаточности путем бикуспидализации клапана. В 1960 году Д. Мерфи (J. Murphy) описал технику пликации фиброзного кольца при сифилитическом поражении корня аорты и аортальной недостаточности, которая выполнялась без искусственного кровообращения. Как правило, результаты подобных операций были неудовлетворительными, а эффект – непродолжительным. В 1958 году Д. Карамелла (J. Garamella) опубликовал свою концепцию лечения аортальной недостаточности путем ресуспензии (подвешивания) комиссур. Эта идея оказалась успешной и явилась важным этапом в развитии реконструктивной хирургии корня аорты и понимании патофизиологических механизмов функционирования полулунных клапанов. В нашей стране впервые открытая аортальная комиссуротомия была выполнена Н.М. Амосовым в 1960 году. В течение ряда лет эта операция 31
была методом выбора при аортальном стенозе. Однако в дальнейшем к ней стали относиться более сдержанно. Одни авторы производили ее только при нерезких морфологических изменениях створок и отсутствии кальциноза (Семеновский М.Л. и соавт., 1965; Цукерман Г.И., 1965; Starr et al., 1964; Baird et al., 1965; Bowels et al., 1966), другие – и при умеренном обызвествлении створок (Harken D.,1963; Hancock et al., 1966). По данным Г.И. Цукермана (1976), оказалось, что
из 30 больных с аортальной
вальвулопластикой через 4,5 года после операции хорошие результаты получены лишь в 40 % случаев. В 1968 году Г. Бентал (H. Bental) и А. Де Боно (A. De Bono) в коротком сообщении
описали одно клиническое наблюдение, когда ими было
выполнено замещение корня аорты вместе с ее восходящей частью комбинированным протезом, состоящим из синтетического сосудистого протеза с вшитым в него искусственным клапаном сердца. При этом устья коронарных артерий были имплантированы в стенку клапансодержащего кондуита. Впоследствие эта методика стала «золотым стандартом» в хирургии аневризм восходящей аорты с аортальной недостаточностью. Свою лепту в решение этой проблемы внес и К. Каброль (С. Cabrol), который предложил соединять устья венечных артерий сосудистым протезом, а анастомоз по типу «бок в бок» накладывать между ним и стенкой кондуита. Однако эта методика оказалась не столь удачной и применяется значительно реже. В последующем В. Вольфе (W. Wolfe) с соавторами (1980, 1983) сообщили о серии реконструктивных операций (ресуспензии аортального клапана), выполненных при остром расслоении восходящей аорты у 48 больных. У 35 из них коррекция оказалась успешной. В 1983 году А. Карпантье сообщил о 95 открытых операциях при аортальном пороке, в том числе у 15 пациентов с изолированным пороком и у 80 – с сочетанным. Им была описана техника четырех видов операций, позволяющих сохранить собственный клапан. Одним из этих методов, в 32
частности,
он назвал «выбривание»
утолщенного полулуния с целью
мобилизации створок и увеличения их подвижности. Эта процедура сочеталась при необходимости с рассечением сросшихся створок. Однако, по мнению А. Карпантье, также кальциноз является
противопоказанием
к
пластическим операциям на аортальном клапане. Б.А. Константиновым и соавторами (1990) опубликованы результаты 18 операций по пластической коррекции аортального стеноза, в 9 из которых была выполнена париетальная резекция створок. С накоплением материала и совершенствованием
техники
реконструктивных
вмешательств
на
аортальном клапане при сочетанных пороках многими хирургами сделано заключение, что полученные результаты подтверждают: его реконструкцию можно выполнить в тех случаях, когда нет грубого фиброза створок или их массивного обызвествления (Добротин С.С. и соавт., 2003; Константинов Б.А. и соавт., 1989; Малашенков А.И. и соавт., 1997; Пятериченко И.А, Шулькин О.Я. 1996; Паничкин Ю.В. и соавт., 1996; Цукерман Г.И. и соавт., 1996). Стали появляться отдельные публикации об успешной коррекции аортального стеноза при двух и трехклапанных пороках с госпитальной летальностью, не превышающей 10 % (Добротин С.С. с соавт., 2003; Малашенков А.И. с соавт., 1997; Манолаке Г.Г. и соавт., 1998; Москалу В.Д. и соавт., 1996; Таричко Ю.В., 1996). Однако изучение отдаленных результатов свидетельствовало о существенной частоте рецидива порока после такой коррекции аортального стеноза (Добротин С.С. с соавт., 2003; Иванов В.А., 1989; Цукерман Г.И. и соавт., 1972; Nitter – Hauge et al., 1979; Piekarski et al., 1979). С накоплением опыта показания к пластической коррекции аортального стеноза начали расширяться, операции стали более радикальными. Открытая аортальная комиссуротомия стала сочетаться с плоскостной резекцией утолщенных створок, в ряде случаев с удалением кальцинатов из комиссур и из тел створок. При необходимости производилась дополнительная шовная аннулопластика. Этим достигалось не только адекватное раскрытие створок, 33
но и удовлетворительная замыкательная функция клапана (Гамзаев А.Б., 2001). Но, пожалуй, наиболее важную роль в становлении реконструктивной хирургии аортального клапана сыграли работы британского хирурга египетского происхождения Магди Якуба (М.Yacoub) и канадского хирурга из Торонто Тирон Давида (T.E.David), проведенные в начале 90-х годов. В 1992 году Т. Давид и К. Финдель (C. Feindel) сообщили о 10 операциях у пациентов с аневризмой восходящей аорты и аортальной недостаточностью,
которым
выполнялась
резекция
корня
аорты
с
оставлением устьев коронарных артерий на площадках и створок аортального клапана
на
комиссурах
с
участками
стенок
синусов
Вальсальвы.
Сохраненный аортальный клапан реимплантировался внутрь дакронового протеза. Последний же подшивался к основанию корня аорты ниже створок аортального клапана швами на прокладках. Операция заканчивалась имплантацией в стенку дакронового протеза устьев коронарных артерий на «площадках». Л. Сарзам (L. Sarsam) и М. Якуб (М. Yacoub) в 1993 году предложили свой вариант клапансберегающей операции на корне аорты, названный «ремоделированием аортального кольца». В первоначальном варианте было предложено протезировать все три синуса Вальсальвы с реимплантацией устьев коронарных артерий. В таком случае не предусматривалась стабилизация
основания
корня
аорты
и
не
учитывался
диаметр
синотубулярного соединения. Подчеркивалась необходимость иссечения синусов Вальсальвы и подбора дакронового протеза по диаметру, равному основанию корня аорты. На протезе выполнялись дополнительные разрезы для увеличения высоты фиксации комиссур клапана. Последующие модификации операции Якуба включают в себя сужение в области синотубулярного гребня и создание выбухающих синусов. Значительно позже У. Хвасс (U. Hvass, 2000) изменил технику Давида, имплантируя дакроновый протез внутрь корня аорты к основанию створок 34
клапана, а не наоборот, как в методе Давида. К преимуществам данной методики можно отнести то, что все швы накладываются выше аортального кольца, что обеспечивает хорошую визуализацию анатомических структур. Корень
аорты
биомеханику.
остается Кроме
интактным,
того,
размер
что
минимально
дакронового
нарушает
протеза
его
подбирается
исключительно по диаметру аортального кольца, а не на основании математических моделей (отношения высоты створок и длины свободного края). Хороший гемостаз обеспечивается двумя рядами швов. Но при этом створки аортального клапана контактируют с синтетической тканью. Кроме того, такая методика не обеспечивает надежной фиксации фиброзного кольца клапана. В дальнейшем обе классические методики Давида и Якуба получили свое развитие, как в руках авторов, так и в других кардиохирургических центрах. Технические особенности этих модификаций будут рассмотрены в соответствующей главе. Таким
образом,
свидетельствует
о
исторический
многообразии
анализ
литературных
предлагаемых
методов
данных коррекции
недостаточности митрального клапана и трудностей разрешения данной проблемы.
35