Шихвердиев Н.Н., Марченко СП., Хубецов Э.В, Бадуров Р.Б. Многокомпонентная реконструкция трикуспидального клапана при инфекционном эндокардите. Клиника хирургии усовершенствования врачей имени П.А. Куприянова (Нач. – Лауреат Государственной премии РФ, проф. Г.Г. Хубулава), Военно-медицинская академия, г. Санкт-Петербург. Резюме.
Представлено
описание
методик
выполнения
многокомпонентных реконструктивных операций на трикуспидальном клапане при инфекционном эндокардите. Подробно описаны хирургические особенности выполнения пластик трикуспидального клапана при его инфекционном поражении. Показана необходимость выполнения таких операций.
Дальнейшее
улучшение
результатов
лечения
больных
с
патологией трикуспидального клапана возможно путем широкого внедрения подобных вмешательств и совершенствования техники их выполнения. Ключевые слова: реконструктивная хирургия, трикуспидальный клапан, инфекционный эндокардит, хирургическая технология. Реконструктивные вмешательства при инфекционном эндокардите трикуспидального клапана (ИЭ ТК) остаются хирургической проблемой и количество операций невелико. Нами оперированы двое пациентов с первичным
инфекционным
недостаточностью
3
степени.
эндокардитом У
обоих
ТК,
пациентов
трикуспидальной диагностирована
двухсторонняя инфаркт пневмония в стадии разрешения. Из сопутствующей патологии
у
Вмешательства
обоих
пациентов
выполнялись
из
выявлен
хронический
правосторонней
гепатит
С.
переднебоковой
торакотомии в 4-ом межреберье. Подключение АИКа по схеме: полые вены - восходящая аорта. Больной С., 22 лет, поступил в клинику ВМедА (ХУВ № 1) 29.05.07 г., с жалобами на одышку смешанного характера при умеренной физической нагрузке, периодические давящие боли в области сердца, сердцебиения, тяжесть в правом подреберье, общую слабость и быструю утомляемость. Из анамнеза: прием внутривенных наркотических средств (опиатов) в
течение 2 лет. Заболевание проявилось в марте 2007 г, внезапным повышением температуры тела до 39-40 градусов, сопровождалось ознобом, профузным потом, резкой слабостью. Госпитализирован в районную больницу с диагнозом правосторонняя нижнедолевая пневмония. После дообследования поставлен диагноз: первичный инфекционный эндокардит с поражением трикуспидального клапана. В течение 2 месяцев получал лечение, включающее атибиотикотерапию (ванкомицин, цефотаксим), антикоагулянтную, противовоспалительную терапию. На этом фоне температура тела нормализовалась, субъективно почувствовал улучшение. Однако сохранялись сердцебиения (ЧСС до 120 уд. в мин.), пульсация шейных
вен,
трансторакальной
общая ЭхоКГ
слабость, были
быстрая выявлены:
утомляемость. утолщение
При створок
трикуспидального клапана и наличие массивных вегетаций на них, обратный ток на клапане III ст., в связи с чем был направлен в кардиохирургический стационар для хирургического лечения. При поступлении состояние больного средней степени тяжести, обусловленное
сердечной
(правожелудочковой)
недостаточностью,
дыхательной недостаточностью. Одышка в покое, число дыханий до 27 в мин. Визуально определяются набухание и пульсация шейных вен. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье по средне-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости расширены. При аускультации тоны сердца ритмичные; по левому краю грудины и у основания мечевидного отростка систолический шум. Пульс 115 ударов в минуту, ритмичный, АД 100/60 мм.рт.ст. Печень выступает из-под края правой реберной дуги на 4 см., пальпируется край селезенки у левой реберной дуги. На ЭКГ - гипертрофия правого желудочка с систолической перегрузкой. При рентгенологическом исследовании сердце с некоторым увеличением правого желудочка, умеренно расширена легочная артерия. В базальных отделах с обеих сторон фиброзные изменения (остаточные явления двусторонней инфаркт пневмонии, вследствие отрыва вегетации).
Умеренно выраженный двусторонний гидроторакс. Эхокардиография — ЧСС 118 уд. в мин. На створках трикуспидального клапана флотирующие структуры (вегетации). Признаки частичного разрыва хорд передней створки, регургитация III ст. Ударный объем 44 мл., фракция выброса сохранена (56 %). Окончательный
диагноз:
Первичный
инфекционный
эндокардит трехстворчатого клапана. Трикуспидальная недостаточность III ст. НК IIA стадии (III ФК NYHA). Двухсторонняя инфаркт пневмония (нижняя
доля
правого
и
левого
легкого)
в
стадии
разрешения.
Сопутствующая патология: Хронический гепатит С. Операция. Доступ - правосторонняя переднебоковая торакотомия Правая атриотомия. При ревизии трехстворчатого клапана часть хорд передней
створки
оборваны,
сама
створка
отечна,
с
массивными
вегетациями и напластованиями фибрина, частично разрушена.
А Б Рис. 1. А – вегетация на передней створке ТК, Б – пунктирной линией показана линия иссечения инфицированных тканей.
Произведена резекция фрагмента передней створки (не менее трети). С помощью заплаты из аутоперикарда (2,0x1,5 см.) восстановлена целостность передней створки путем фиксации оставшихся хорд к ее свободному краю.
А
Б
Рис. 2. А – Реконструкция передней створки ТК с помощью аутоперикардиальной заплаты, Б - транслокация хорд с задней створки на свободный край аутоперикардиальной заплаты.
Дополнительно выполнена пластика «край в край» с септальной створкой по типу Alfieri с созданием двойного отверстия («double orifice»). Замыкательная функция клапана восстановлена. Выполнена укрепляющая аннулопластика опорным кольцом «МедИнж» - 32. ИК продолжалось 126 мин, аорта была пережата на 114 мин.
Рис. 3. Окончательный вид
клапана
имплантации
после опорного
кольца в трикуспидальную позицию. Послеоперационное течение гладкое. Экстубирован через 4 часа. На
вторые
Проводилось
сутки
переведен
лечение:
на
инфузионная
послеоперационное терапия,
отделение.
антикоагулянтная,
противоязвенная
терапия
(омез,
квамател),
противовоспалительная
терапия (дексаметазон, диклофенак,), антибактериальная терапия (абактал, максипим). Через год после операции чувствует себя хорошо. Работает водителем маршрутного такси. Лекарственных препаратов не принимает. При контрольной ЭХО-КГ имеется небольшой (I степени) обратный ток на реконструированном трикуспидальном клапане. Размеры ПП 30х55 мм, ПЖ – 27 мм. Во втором случае у больного Н., 22 лет, 27.06.07 и з правосторонней переднебоковой торакотомии выполнена правая атриотомия. При ревизии трехстворчатого клапана массивные вегетации локализовались на передней и задней створках. Инфицированные зоны створок (1\2 передней створки, передний гребень задней створки и ½ срединного гребня задней створки) и оборванные хорды экономно резецированы (рис. 4 а,б).
А Б Рис. 4. А – вегетации на передней и задней створках ТК, Б – пунктирной линией показана линия иссечения инфицированных тканей передней и задней створок.
С помощью заплаты из аутоперикарда, выкроенной в соответствие с формой образовавшегося дефекта створок, восстановлена их целостность. Заплата первоначально фиксирована непрерывным обвивным швом к фиброзному кольцу и далее к передней и задней створкам. Для предотвращения пролапса заплаты к ее свободному краю реимплантирована одна сохранившаяся хорда от передней створки и транслоцирована одна хорда с центрального гребня задней створки. Хорды фиксированы
проленом 6/0 с интервалом 4-5 мм. Пликация кольца ТК выполнена в проекции
задней
реконструированных
створки створок
для с
восстановления
септальной
коаптации
створкой.
Учитывая
многокомпонентный характер реконструкции ТК стабилизация его кольца осуществлена путем имплантации опорного кольца Мединж-32 (рис. 5а,б).
А
Б
Рис. 5. А – Реконструкция передней створки ТК с помощью аутоперикардиальной заплаты, Б - пликация кольца ТК в проекции задней створки.
Окончательный вид ТК после реконструкции показан на рисунке 6. Время пережатия аорты составило 106 мин, время ИК – 122 мин.
Рис. 6. Окончательный вид клапана после имплантации опорного кольца в трикуспидальную позицию.
Послеоперационное течение гладкое. Экстубирован через 3 часа. На
вторые
Проводилось
сутки
переведен
лечение:
противоязвенная
на
инфузионная
терапия
(омез,
послеоперационное терапия,
квамател),
отделение.
антикоагулянтная,
противовоспалительная
терапия (дексаметазон, диклофенак,), антибактериальная терапия (абактал, дардум). Через полтора года после операции чувствует себя хорошо. Лекарственных препаратов не принимает. При контрольной ЭХО-КГ замыкательная функция ТК восстановлена полностью. Размеры ПП 34х47 мм, ПЖ – 36 мм. В отдаленные сроки (до 1,5 лет) вмешательства гемодинамически эффективны, рецидивов ИЭ не отмечено. Вывод: Реконструктивное вмешательство на ТК при ИЭ показано вне зависимости от степени регургитации и клинической картины заболевания, характер
вмешательства
патоморфологических изменений.
определяется
только
объемом