G&O Julho 2009 by Associação de Ginecologia e Obstretrícia do Rio de Janeiro

ISSN-1983–3512

BOLETIM INFORMATIVO DA ASSOCIAÇÃO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - JULHO/AGOSTO - 2009

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Editorial

Sumário 4

Vivemos um momento conturbado e atípico em nossas vidas. A gripe suína, instalada em nosso meio, fechou escolas, lotou emergências, restringiu a deambulação de mulheres grávidas em ambientes fechados e até o exercício profissional de médicas gestan-

SAÚDE PÚBLICA GRIPE SUÍNA SECRETARIAS DIVULGAM NOTA TÉCNICA

tes. As Secretarias Municipal e Estadual de Saúde, tentaram coibir

CURIOSIDADE

a disseminação do vírus H1N1, com constantes atualizações acer-

A ANATOMIA

ca das condutas médicas. Recomendamos o acesso ao site

SAÚDE PÚBLICA

ARTIGO CIENTÍFICO

ARTIGO/OPINIÃO

INFORMES

www.riocontragripea.rj.gov.br para atualização profissional. Mais uma vez repudiamos o funcionamento das casas de parto. Desta vez, publicamos carta do Prof. Olímpio Barbosa de Moraes Neto, Presidente da Comissão de Abortamento, Parto e Puerpério da Febrasgo. As Associações Médicas continuam na luta contra os interesses políticos e coorporativos, que insistem em afastar os médicos da assistência ao parto. A Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) divulgou revisão dos estadiamentos dos cânceres ginecológicos. Membros da Diretoria resumiram os pontos fundamentais do novo estadiamento dos Cânceres de Colo Uterino, Endométrio e Vulva. Nos dias 11 e 12 de setembro aconteceu o X Congresso de Ginecologia Endócrina, realizado no Hotel Windsor Barra, antiga reivindicação dos moradores do bairro e adjacências. Professores e Congressistas “discutiram” sobre obesidade, anovulação crônica, endometriose, insulina, leptina, hormônio anti-mulleriano entre outros. Ainda neste Boletim: artigo sobre as mulheres que nunca menstruaram, tabela CBHPM, XIV Congresso Brasileiro de Neoplasia Trofoblástica Gestacional, V Jornada de Ginecologia da Santa Casa e Lei Anti-Fumo.

Por fim, espero encontrá-lo no 53º Congresso Brasileiro de Ginecologia e Obstetrícia em Belo Horizonte. Até lá! Ver onseca, Pr esidente da SGORJ eraa FFonseca, Presidente

CASAS DE PARTO FEBRASGO SE POSICIONA SOBRE “CASA DE PARTO” GRIPE SUÍNA REVISÃO DOS ESTADIAMENTOS DO CÂNCER DE VULVA, COLO UTERINO E ENDOMÉTRIO A MULHER QUE NUNCA MENSTUOU MÉDICOS DEVEM APRESENTAR SUGESTÕES PARA A CBHPM INFORMES XIV CONGRESSO BRASILEIRO DE NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL SAÚDE PÚBLICA SGORJ APROVA LEI ANTI-FUMO

ASSOCIAÇÃO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO Largo do Machado, 54/1206 - Catete – Rio de Janeiro – RJ - CEP 22221-020 Tel.: (21) 2285-0892 - www.sgorj.org.br - sgorj@sgorj.org.br G&O Rio é o órgão informativo oficial da Associação de Ginecologia e Obstetrícia do Estado do Rio de Janeiro PRESIDENTE Vera Lucia Mota da Fonseca 1º VICE-PRESIDENTE Mauro Romero Leal Passos VICE-PRESIDENTES Hugo Miyahira Ricardo Oliveira e Silva Paulo Maurício Soares Pereira SECRETÁRIO-GERAL Marcelo Burlá

SECRETÁRIOS ADJUNTOS Deyse Barrocas Mario Vicente Giordano Karen Soto Perez Panisset Silvio Silva Fernandes Marcelo Trindade Alves de Menezes TESOUREIRO-GERAL José Carlos de Jesus Conceição TESOUREIROS ADJUNTOS Claudia da Silva Lunardi

PROJETO GRÁFICO João Ferreira PRODUÇÃO Foco Notícias JORNALISTA RESPONSÁVEL Nicia Maria – MT 16.826/76/198 FOTOLITO E IMPRESSÃO Editora Teatral Ltda.

Flávia Maria de Souza Clímaco

FOTOGRAFIA José Renato

EDITOR DE HONRA Manoel Baliú Monteiro (in-memorian)

TIRAGEM 3.000 exemplares

CONSELHO EDITORIAL Hugo Miyahira Vera Lúcia Mota da Fonseca Mario Vicente Giordano

DISTRIBUIÇÃO DIRIGIDA

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Saúde Pública

Maria Auxiliadora de S. Mendes Gomes e Flávio Monteiro de Souza

GRIPE SUÍNA (VÍRUS INFLUENZA H1N1)

A Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro e a Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro divulgaram a seguinte nota técnica às suas unidades: CONSIDERANDO o aumento do número de casos de Influenza, seja sazonal, seja pela infecção com o novo vírus A (H1N1) de origem suína e CONSIDERANDO que os casos de Influenza em mulheres no ciclo grávidopuerperal podem ter curso mais grave que na população em geral, em parte devido à imunomodulação que ocorre fisiologicamente na gestação, RECOMENDA-SE, em gestantes que apresentem síndrome gripal com febre, avaliação criteriosa com classificação de risco para necessidade de internação, incluindo a identificação de critérios de risco adicionais (doenças respiratórias crônicas, doenças cardiovasculares, transtornos imunológicos etc.). Todas as gestantes que o médico assistente decidir pelo acompanhamento ambulatorial devem ter seu quadro clínico acompanhado atentamente pelas unidades de saúde e devem ser orientadas sobre sinais de agravamento. As gestantes com sinais de doença respiratória aguda grave ou com fatores de risco concomitantes devem sempre ser internadas. OBSER VAÇÕES SOBRE A GRIPE NA GEST AÇÃO: OBSERV GESTAÇÃO: A maioria das gestantes terá o curso da doença semelhante ao de mulheres não grávidas. No entanto, as gestantes apresentam maior risco de complicações decorrentes da doença e de complicações obstétricas, tais como abortamento e parto prematuro. O risco materno aumenta ainda mais em gestantes com outros fatores

Curiosidade

A ANATOMIA Galeno (130 a 200) aprendeu anatomia dissecando macacos e porcos e projetava o que aprendia para o corpo humano. Na época de Galeno era proibido a dissecção e assim o famoso médico tinha (e transmitia) um conhecimento inexato da anatomia humana. Leonardo da Vinci (1452 – 1519), em seus estudos do corpo humano, exibia um conhecimento anatômico de tal forma preciso que se supõe que ele tenha secretamente feito dissecações. Mas foi André Vesalio (1514 – 1564), professor em Pádua, que conseguiu, não sem dificuldades, mostrar a correta anatomia que conhecemos hoje. Em agosto de 1546, mesmo ano em que o “De revolutionibus” de Copérnico divulgava a teoria do heliocentrismo, Vesalio publicava o “De Humanus Corporis Fabrica” com 663 páginas que continha com invejável exatidão desenhos revelando a anatomia humana. Além do próprio Vesalio talentosos artistas da escola de Ticiano desenharam as pranchas.

associados, tais como asma ou doenças sistêmicas. Pode ocorrer sofrimento fetal associado, se a doença materna for grave. A febre durante o primeiro trimestre da gravidez duplica o risco de distúrbios do fechamento do tubo neural e pode associar-se a outras anomalias congênitas e efeitos adversos. A febre no terceiro trimestre associa-se a maior risco de parto pr ematur endo dur ante o par prematur ematuroo ee,, ocorr ocorrendo durante par-to, pode causar convulsões neonatais, encefalopatia no recém-nascido, paralisia cerebral e morte neonatal neonatal. A febre pode não ser tão pronunciada quanto nos casos em pacientes não grávidas. A gestante deve receber o tratamento como a mulher não grávida. Atentar para medicamentos antitérmicos que deverão sempre ser utilizados em caso de hipertermia. No primeiro trimestre, a suplementação de ácido fólico reduz a chance de distúrbios de fechamento do tubo neural. Indica-se o alojamento conjunto. A amamentação deverá ser estimulada porque o leite materno protege a criança contra a infecção infecção. As mães que amamentam deverão usar máscara durante o aleitamento, lavar as mãos antes e depois de pegar seu bebê e tomar as precauções descritas nos protocolos de prevenção e controle.

Par es informações e atualiz ações araa maior maiores atualizações ações,, acesse o site www .riocontr agripea.rj.go www.riocontr .riocontragripea.rj.go agripea.rj.govv.br

Paulo Canella Depois do seu livro, onde contava também as “peripécias” para obter cadáveres para estudo, Vesálio exerceu a medicina clínica por 20 anos. Assinale-se que uma “Anatomia”, nome que se dava na época ao que hoje chamamos de autópsia, durava quatro dias e quatro noites e era um espetáculo público que ocorria duas vezes ao ano na Universidade de Pádua, onde Vesálio era o professor de cirurgia e anatomia. As “anatomias” iniciavam-se pelo exame do intestino, seguia-se o do tórax, depois a parte superior do corpo e finalmente as partes periféricas. Era preciso ter velocidade na dissecção e nariz forte pois o corpo se deteriorava. Jeronymo Fabrício (1533 – 1619), médico de Galileu, que ocupou o lugar de Vesálio em Pádua, construiu um teatro anatômico em 1595 no qual 300 estudantes podiam assistir uma “anatomia”. Foi a primeira vez que uma aula de anatomia foi dada em ambiente fechado, antes elas só ocorriam ao ar livre. Fabrício, o descobridor das válvulas que impedem o refluxo do sangue venoso nos membros inferiores, revolucionou o ensino médico da anatomia. Imaginem o que mudou no mundo para que hoje se verifique a anatomia individual pela ressonância magnética e pela tomografia computadorizada!

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CASAS DE PARTO FEBRASGO SE POSICIONA SOBRE “CASA DE PARTO” O Presidente da Comissão de Abortamento, Parto e Puerpério da FEBRASGO, Olímpio Barbosa de Moraes Neto, divulgou a seguinte nota: “Não é fato novo que há um movimento liderado por outras categorias profissionais, que não a de médicos, apoiadas por alguns gestores do sistema de saúde, para afastar o médico da assistência ao parto. A justificativa seria a melhoria na humanização dessa assistência. Esta linha de argumentação é falaciosa, e tem um objetivo subreptício, que é o de puramente aumentar possibilidades de trabalho para outros profissionais de saúde. Não consta nos currículos das disciplinas ministradas aos obstetras, ao longo da sua formação, nada que vá de encontro à humanização do parto. Ao invés disso, durante os nove anos de estudos teóricos e práticos (seis de graduação e três em residência), o estudo da ética médica e o da bioética permeia o nosso aprendizado. Há problemas sim, e a humanização do parto ainda é um direito negado a maioria das brasileiras, mas, deixe-se bem claro, não será conquistado afastando-se o médico. O que há de fato é a falta de equipes médicas na rede pública, principalmente nas cidades do interior, provocando superlotação das maternidades dos grandes centros e, com isso, queda da qualidade e da segurança na assistência à parturiente e ao seu recém-nascido. Defendemos que o enfermeiro seja parte integrante da equipe de saúde, de acordo com a Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, na assistência ao parto normal de baixo risco. Os artigos 4º, 7º, 8º e 11º do Estatuto da Criança e do Adolescente exigem a adoção de políticas públicas que permitam o nascimento e o desenvolvimento sadio e harmonioso da criança e do adolescente, e asseguram a eles atendimento médico. Três orientações e uma contradição. Duas portarias do Ministério da Saúde estabelecem a presença de pediatra ou neonatologista na sala de parto, mas uma terceira cria a casa de parto sem a presença de médico na equipe mínima. Enquanto a portaria número 985, de 5 de agosto de 1999, cria o centro de parto normal no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) sem obrigatoriedade de médicos, as portarias número 31, de 15 de fevereiro de 1993, e número 569, de 1º de junho de 2000, estabelecem que os partos sejam assistidos também por pediatra ou neonatologista. A pergunta é automática: como o governo autoriza a abertura das casas de parto, onde não há nem mesmo obstetra na hora do nascimento, se seis anos antes e um ano depois outras duas portarias recomendam que os pediatras façam parte da equipe? Não existe o parto sem risco. Toda parturiente apresenta um risco potencial de apresentar complicações maternas e/ou fetais. Mesmo diante de parturientes de “baixo risco”, poderá haver desfechos fatais para a mãe e para o feto ou recém-nascido. Não é possível a priori, com precisão, estabelecer o que ocorrerá com o parto. Em assistência ao parto não se faz prognóstico e sim diagnósticos sucessivos. Portanto, o parto só pode ser dado como eutócico de forma retrospectiva, ou seja, após o mesmo ter ocorrido. Aproximadamente 10% dos partos de baixo

risco apresentam complicações que os transformam em partos de alto risco. Existem complicações obstétricas que podem ocorrer em qualquer parto, muitas das vezes, imprevisíveis, dentre as quais as mais frequentes e mais temíveis são: o prolapso de cordão, a distócia de ombros, a ruptura uterina, o descolamento prematuro da placenta, a hemorragia pós-parto, sofrimento fetal agudo e asfixia perinatal. Além de imprevisíveis, exigem atuação médica imediata e com necessidade de todos os demais recursos humanos e materiais disponíveis (centro cirúrgico, banco de sangue, respirador, anestesia, etc.). Poucos minutos de retardo no atendimento médico podem fazer grande diferença no resultado materno e perinatal. O prazo de uma hora ou mesmo de 10 minutos de transporte e mais outros tantos que serão gastos na admissão da maternidade de referência são inaceitáveis. A nossa luta por uma assistência ao parto de qualidade parece que está sendo perdida por múltiplos interesses políticos e corporativos. A razão de mortalidade materna, que era de 53,3 no ano de 2000, subiu para 55,1 em 2006. É provável que este aumento, lento, mas progressivo, seja devido à falta de obstetras e anestesistas na maior parte das nossas maternidades no interior do Brasil, o que as transformam em verdadeiras casas de parto, com elevada taxa de transferência para os grandes centros, aumentando ainda mais o risco de morte e provocando a superlotação das maternidades de referências. Por tudo isso, a FEBRASGO posiciona-se contra o funcionamento das casas de partos isoladas por entender que estas instituições colocam em risco a vida e a saúde da parturiente e do seu recém-nascido. Nós fazemos a opção pela união de equipes de saúde multidisciplinares conduzidas por um profissional médico. Por isso, defendemos uma casa de nascimento que há muito já tem nome: MATERNIDADE.”

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Artigo Científico

REVISÃO DOS ESTADIAMENTOS COLO UTERINO E ENDOMÉTRIO Os estadiamentos dos diversos tipos de câncer objetivam uniformizar o diagnóstico e tratamento, baseado em informações científicas atualizadas, acerca da evolução do câncer em questão. Há, ainda, a preocupação em proporcionar terminologia uniforme para regulamentar o prognóstico das pacientes. O estadiamento do câncer está em constante evolução, consoante com o desenvolvimento de estudos de melhor análise científica. P or este motiv o, a FFeder eder ação Internacional de GinecoloPor motivo, ederação gia e Obstetrícia (FIGO) percebeu a necessidade de mudança no estadiamento de alguns tipos de câncer câncer,, baseado nos achados de trabalhos científicos. O estadiamento do câncer genital feminino é cirúrgico, com ex-

ceção do colo uterino. O estadiamento atual nasceu após discussão em dois congressos: 11th Biennial Meeting of the International Gynecologic Cancer Society (IGCS), em 2006, e 18th FIGO W orld World Congress, também em 2006. O Consenso foi revisado em 2008, quando foi aprovado. O câncer de vulva foi o que mais sofreu alterações, baseado no tamanho do tumor asão da lâmina própria, tipo histológico e tumor,, inv invasão número de linfonodos acometidos. O câncer de endométrio sofreu alterações nos seus estadiamentos iniciais e o câncer cervical continua com o estadiamento clínico. Segue o novo estadiamento com alguns comentários pertinentes.

EST ADIAMENT O DO CÂNCER DE ENDOMÉTRIO ESTADIAMENT ADIAMENTO

EST ADIAMENT O DO CÂNCER DO COL O UTERINO ESTADIAMENT ADIAMENTO COLO

Estádio I – TTumor umor rrestrito estrito ao úter úteroo

Estádio I – TTumor umor rrestrito estrito ao colo sem eextensão xtensão ao corpo uterino

Restrito ao endométrio ou invadindo menos da metade da espessura miometrial

Invasão da metade ou mais da espessura miometrial

ade estr oma cervical mas sem eextensão xtensão Estádio II – TTumor umor inv invade estroma além do útero Estádio III – TTumor umor eextensão xtensão local ou rregional egional do tumor IIIA Invasão até a serosa do corpo uterino ou dos anexos IIIB Invasão parametrial ou vaginal IIIC Metástase aos linfonodos pélvicos ou para-aórticos IIIC1 – Linfonodos pélvicos positivos IIIC2 – Linfonodos para-aórticos positivos com ou sem linfonodos pélvicos comprometidos Estádio IV – TTumor umor inv ade a be xiga e/ou mucosa intestinal e/ou invade bexiga metástases a distância IVA Tumor invade a bexiga e/ou mucosa intestinal IVB Mestástases a distância incluindo metástases intra-abdominais e linfonodos inguinais.

OBSER VAÇÕES SOBRE O CÂNCER DE ENDOMÉTRIO: OBSERV - Comprometimento da endocérvice é considerado estádio I e não mais como estádio IIA. - A citologia do líquido peritoneal será reportada separadamente sem alteração no estadiamento.

Tumor invasivo somente diagnosticando por microscopia com invasão < 5mm e extensão < 7mm IA1 – Invasão estromal < 3mm e extensão < 7mm IA2 – Invasão estromal entre 3 e 5mm e extensão < 7mm Tumor clinicamente visível limitado ao colo ou tumores pré-clínicos > estádio IA IB1 – Tumor clinicamente visível < 4cm em seu maior diâmetro IB2 – Tumor clinicamente visível > 4cm em seu maior diâmetro

Estádio II – TTumor umor inv adindo o úter ede pélvica ou invadindo úteroo mas não a par parede terço inferior da vagina IIA Não há invasão parametrial IIA1 – Tumor clinicamente visível < 4cm em seu maior diâmetro IIA2 – Tumor clinicamente visível > 4cm em seu maior diâmetro IIB Tumor com invasão parametrial Estádio III – TTumor umor com eextensão xtensão a par ede pélvica e/ou compr omete parede compromete o terço inferior da vagina e/ou causa hidronefrose ou rim não funcionante IIIA Tumor invade terço inferior da vagina sem extensão á rede pélvica IIIB Extensão á parede pélvica e/ou hidronefrose ou rim não funcionante Estádio IV – TTumor umor eextende-se xtende-se além da pelv ade a mucosa pelvee ou inv invade vesical ou do reto. IVA Extensão a órgãos adjacentes IVB Extensão a órgãos a distância

OBSER VAÇÕES SOBRE O CÂNCER DE COL O UTERINO: OBSERV COLO - Todas as lesões macroscopicamente visíveis são consideradas pelo menos estádio IB. - O comprometimento linfático ou vascular (na peça de biópsia) não altera o estadiamento.

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DO CÂNCER DE VULVA, (FIGO 2009)* EST ADIAMENT O DO CÂNCER D A VUL VA ESTADIAMENT ADIAMENTO DA VULV Estádio I – TTumor umor rrestrito estrito a vulv vulvaa IA IB

Tumor < 2cm de extensão restrito a vulva ou períneo e com invasão estromal < 1mm, sem metástases linfáticas Tumor > 2cm de extensão ou com invasão estromal > 1mm, restrito a vulva ou períneo, sem metástases linfáticas

Estádio II – TTumor umor de qualquer tamanho com eextensão xtensão ao terço inferior da ur etr a, terço inferior da vvagina agina ou ânus uretr etra, ânus.. Linfonodos inguinofemorais positivos a, vvagina agina ou ânus com linfonodos inguino-femor ais positiv os Estádio III – TTumor umor de qualquer tamanho com ou sem eextensão xtensão a ur etr positivos uretr etra, inguino-femorais IIIA (i) 1 linfonodo positivo > 5mm(ii) 1-2 linfonodos positivos (< 5mm) IIIB (i) 2 ou mais linfonodos comprometidos (> 5mm)(ii) 3 ou mais linfonodos positivos (< 5mm) IIIC Linfonodos positivos com extensão extracapsular Estádio IV – TTumor umor inv ade 2/3 superior es da ur etr a, 2/3 superior es da vvagina agina ou estrutur as distantes invade superiores uretr etra, superiores estruturas IVA Tumor invade qualquer uma das estruturas abaixo: (i) terço superior da mucosa uretral ou vaginal, mucosa vesical, retal ou fixo á perede óssea (pelve) (ii) Linfonodos inguino-femorais fixos ou ulcerados IVB Qualquer metástase a distância incluindo linfonodos pélvicos * FIGO Committee on Gynecologic Oncology / 2009. Adaptado por Mario Vicente Giordano, Aguinaldo Leite Filho e Ricardo Oliveira e Silva

Eventos

EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA EM RESIDÊNCIA MÉDICA Os tradicionais cursos de Educação Médica Continuada, promovidos pela SGORJ, para os residentes, foram realizados nos últimos dias 20 de junho, 11 de julho e 08 de agosto. No primeiro, o tema abordado foi “Doenças Infecciosas no Ciclo Gr al” er sou sobr sobree Graavídico Puerper Puerperal” al”.. Em julho, o EMC vver ersou “Oncologia Ginecológica” ee,, em agosto, sobr etal” sobree “Medicina FFetal” etal”.. Os médicos residentes sorteados ganharam inscrições para o X Congresso de Ginecologia Endócrina. São eles: Mariana de Souza e Sousa, P atrícia A cioly Patrícia Acioly cioly,, Aline Sampaio Mouta, Rebecca Sotelo Pinheiro da Silva, Luciana de Oliveira Bianco. O professor Renato Sá, durante o encontro de medicina fetal, sorteou um exemplar do livro de Obstetrícia Atual. Karen Panisset, Diretora da SGORJ, com os residentes sorteados Mariana Sousa e Patrícia Acioly.

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Artigo/Opinião

A MULHER QUE NUNC MENSTRUOU COM E S Obviamente, o título é apenas uma forma clínica, didática, de realizarmos a propedêutica da amenorréia primária (“a mulher que nunca menstruou”) nas pacientes com ou sem caracteres sexuais secundários (= com ou sem mamas). A mulher com mama a tem pelo estrogênio que possui. Este só existe porque o ovário tem atividade funcional, o que significa: eixo hipotálamohipófise-ovariano funcionante. Ora, é de se esperar que tenha, também, caracteres sexuais secundários: genitália externa; biometria correta (altura = envergadura/ pubo-pé = pubo vertex); cintura escapular < cintura pélvica; genitália externa “adulta”; e pilificação vulvar e axilar adequadas. Atentar que pelos sexuais são androgênios dependentes de suprarrenal que, habitualmente, tem seu desenvolvimento a partir da atividade adrenal (adrenarca), iniciada frequentemente pouco antes da função ovariana. Assim, mesmo pacientes “sem ovário” (ex. síndrome de Turner) os apresenta.

1. Septo transverso ou hímen imperfurado: Neste caso, é de se esperar que a paciente tenha dor pélvica cíclica e, provavelmente, “tumor pélvico” já que o sangue aí acumulado ocasiona hematocolpos, hematometria, hematossalpinge, hemoperitôneo e dor pélvica. Ter presente que quadro semelhante do “tumor pélvico” poderá ser encontrado quando a paciente, a despeito de estar menstruando, apresenta útero didelfo bicolis com hemi útero se continuando por hemi vagina ocluída no seu 1/3 superior. Tal paciente menstrua por seu outro hemiútero aberto a uma vagina “normal”. É comum tal quadro se associar a más formações do aparelho urinário. C – Porque tem fator canalicular completo, mas com endométrio lesado ou irresponsivo irresponsivo: 1. Tuberculose endometrial ou Síndrome de Asherman: vídeo-histeroscopia complementará a propedêutica, parte da terapêutica desfazendo aderências e colhendo material para exame histopatológico que poderá sugerir outros exames (RX, PPD). 2. Ciclo “silencioso”, entidade mal estudada em que o endométrio, a despeito de “ciclar” se lisa e se absorve no que seria a “menstruação”, que, assim, não vem à luz.

MULHER QUE NUNCA MENSTRUOU COM MAMAS Se a paciente tem caracteres sexuais secundários normais, é de se esperar que possa apresentar mastodinia cíclica (“ciclo mastopastia funcional”) além de dor pélvica, em fossas ilíacas, por ocasião de sua ovulação. Assim, por que não menstruou? Por três razões: A–P or que não tem “F ator Canalicular” (v agina, colo, corpo uterino): Por orque “Fator (vagina, 1. Síndrome de Rokitansky com mamas bem desenvolvidas, pelos axilares e vulvares, vulva do tipo adulto (IV), referindo ciclomastopastia, dor pélvica cíclica, cromatina de Barr positiva, cariótipo 46XX. 2. Síndrome de Morris: mamas incompletamente desenvolvidas; ausência de pelos axilares e vulvares, hérnia inguinal bilateral; ausência de ciclomastopastia e de dor pélvica cíclica. Cromatina de Barr negativa, cariótipo 46XY. Tal paciente, a despeito de não possuir ovários, tem testículo funcionante com produção normal de testosterona que não age na periferia ou porque não se transforma em Dihidrotestosterona (DHT), responsável pela diferenciação da genitália externa masculina, ou porque há um defeito no transporte ou receptor de DHT, interferindo em sua ação. Assim, embora gonadicamente tenhamos a formação de testículo, com diferenciação de genitália interna masculina, a genitália externa será feminina. O pouco estrogênio produzido pelo testículo na puberdade será suficiente para “feminizar” a paciente. B–P or que Por orque que,, embor emboraa tendo fator canalicular canalicular,, este se encontr encontraa ocluído:

O tratamento da mulher que nunca menstruou e que tem mamas dependerá do fator etiológico: Assim: - Síndrome de Rokitansky: neovaginoplastia. Atualmente temos utilizado membranas de amnio. - Síndrome de Morris: neovaginoplastia com membrana amniótica + orquiectomia após 15 anos + terapia hormonal (estrogenioterapia) substitutiva. - Himen imperfurado: abertura himenal por incisão central ou ressecção de sua porção central após se introduzir sonda de Foley na vagina que permitirá, após insuflação do balão e tração, a operação proposta. - Septo transverso: neovaginoplastia. Após cavar túnel vaginal, poderemos atingir a vagina com hematocolpos. Em caso de dificuldade, pode-se complementar tal abordagem por via laparotômica. O útero com hematometra, aberto no sentido longitudinal nos permitirá a introdução de histerômetro que, passando pelo colo cervical, poderá ser palpado por via vaginal, orientando o acesso a ser tomado. Igualmente, se necessário, em área sem epitélio vaginal, molde com membrana amniótica. - BK endometrial: tratamento clássico de tuberculose. Após análise das sinequias, DIU (se possivel Soiché) e estrogenioterapia. - “Ciclo silencioso”: Não há o que tratar.

Hugo Miyahira

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CA EM MAMAS MULHER QUE NUNCA MENSTRUOU SEM MAMAS A mulher que nunca menstruou e que não tem mamas desenvolvidas se traduz por amenorréia primária sem desenvolvimento de caracteres sexuais secundários, sem função ovariana, sem estimulo estrogênico e, portanto, com hipogonadismo. A ausência de função ovariana no período em que deveria estar iniciando (puberdade) ocorre por duas razões: A - Apesar de haver estímulo gonadotrópico, não houve resposta porque não há população folicular para a produção esteroidogênica. O que seria o ovário permaneceu como gônada indiferenciada, disgenética, sem qualquer possibilidade de se constituir em gônada feminina (ovário) ou masculina (testículo). Assim sendo, o cariótipo da paciente poderá ser 46XX, 46XY , 45 X ou mosaico. As genitálias interna e externa serão, necessariamente, femininas, já que não houve atividade do cromossoma Y. Consequentemente, a paciente apresentará hipogonadismo hipergonadotrópico. Atentar que “estigmas” tais como: Pterigium coli, manchas “café com leite” na pele, implantação baixa de orelhas, hipertelorismo ocular e mamário, pro e retrognatismo, dentes serrilhados, 4º metacarpiano curto, pálato em ogiva, cúbito ou genovalgo, genovaro, implantação nucal de cabelos em tridente, sindactilias parciais, deformidades torácicas, más formações cardíacas (coarctação de aorta etc.) ou renais além de baixa estatura (<1,50m) são mais comuns nas disgenesias gonado-somáticas. Pacientes com disgenesias gonádicas puras têm estatura maior e, se não tratados, adquirem hábito eunucoide (membros inferiores e superiores mais longos); B - Apesar do ovário ser normal, com população folicular adequada, não recebe estímulo de gonadotropinas hipofisárias. Haverá hipogonadismo hipogonadotrópico. Nesta circunstância, ou a hipófise não funciona, apesar de haver sido estimulada pelo GnRH hipotalâmico, ou não funciona porque o hipotálamo não produz GnRH, caso da Síndrome de Kallman, doença genética associada à atrofia do bulbo olfativo (anosmia !) e impossibilidade de secreção hipotalâmica de GnRH. Infecções, traumas, tumores do SNC, na medida em que são capazes de afetar o eixo hipotálamo-hipofisário, podem causar hipogonadismo hipogonadotrópico. O teste do GnRH fará o diagnóstico diferencial entre causa hipofisária e hipotalâmica. O tratamento da mulher que nunca menstruou e que não tem mamas desenvolvidas envolve, necessariamente, reposição hormonal a fim de que se possa desenvolver caracteres sexuais secundários e permitir atividade sexual sem maiores dificuldades. Nas disgenesias gonádicas com cromossomo Y, necessária se faz a gonadectomia, que evitará o risco potencial de desenvolvimento de tumores gonadais. Finalmente, lembro que na Sindrome de Kallman, com adequada estimulação gonadotrópica, é possível obter-se gestação.

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Informes

MÉDICOS DEVEM APRESENTAR SUGESTÕES PARA A TABELA CBHPM Por solicitação da FEBRASGO FEBRASGO,, a SGORJ enviou a todos os seus associados uma carta cir cular xtr ato da circular cular,, acompanhada de eextr xtrato CBHPM, 5º edição, com os procedimentos da área da tocoginecologia, para que apresentem sugestões que objetiv em acr escentar escentar,, substituir ou objetivem acrescentar excluir procedimentos da referida tabela. Trata-se de uma consulta pública em nív el nível nacional visando à análise e ao aperfeiçoamento da CBHPM. Poderão, também, ser analisados os portes atribuídos a cada item que que,, por definição, obedecem escala hierárquica com base na respectiva complexidade técnica, tempo de execução, atenção requerida e grau de treinamento necessário para capacitação do profissional que o realiza. As manifestações deverão ocorrer até o dia 30 de outubro e enviadas para o e mail sgorj@ sgorj@ssgorj.org.br e pr esidência@febr asgo.or g.br presidência@febr esidência@febrasgo.or asgo.org.br g.br,, sob o título “procedimentos” para propostas com vistas a inclusão, exclusão ou substituição de procedimentos e “portes”para críticas aos portes atribuídos, acompanhadas de argumentos que as fundamentem. A participação dos colegas, neste momento, é importante e oportuna, pois a FEBRASGO e as sociedades das demais especialidades, em nível nacional, deverão elaborar listagem das modificações que julgarem pertinentes, alicerçadas em justificativas técnicas e científicas, e encaminhá-las à Comissão Nacional de Honorários Médicos da AMB AMB.. A ANS realizará revisão do Rol de Procedimentos com base em recomendações propostas por Grupo de TTrrabalho no qual a AMB estará representada. Dentro do contexto e com base em sugestões de associados, a FEBRASGO já propôs à AMB as alterações a seguir:

1. Criação de item que contemple a “Histerectomia Pós-parto”, com portes equivalentes aos da “Histerectomia Ampliada”, sanando omissão na elaboração da CBHPM. 2. Solicitada a exclusão do procedimento “Câncer de Ovário (debulking) Laparoscópica (31307159) por falta de sustentação científica para o mesmo. 3. Substituição de “Indução e Assistência ao Aborto e Feto Morto Retido”(31309097) por “Maturação Cervical para Indução de Abortamento ou de Trabalho de Parto (qualquer técnica)”, por motivo racional. 4. Com o objetivo de estimular, quando indicada, a opção pela via vaginal, foi sugerida a elevação do porte do “Parto (via vaginal)”(31309127). 5. “Curetagem Pós-abortamento”(31303056) mereceu, também, sugestão de remuneração diferenciada em relação à “Curetagem Ginecológica Semiótica...” (31303056) em razão dos riscos inerentes. 6. Nivelar os portes das histerectomias, realizadas por vídeo ou não. Justificativa: Histerectomias vaginais sem prolapso requerem, igualmente às laparoscópicas, capacitação diferenciada, apresentam nível semelhante de riscos e custos inferiores. As histerectomias abdominais, cada vez mais, restringem-se a grandes tumores ou a indicações oncológicas, não cabendo nivelá-las por baixo. Sugerimos o porte mais elevado para todas as histerectomias ou, alternativamente, a média dos valores para cada uma: Subtotal:10C ou 10B; Total: 11B ou 10C; Com anexectomia: 12A ou 11B; Ampliada: 12C ou 12B. Mantidos os itens relativos aos procedimentos laparoscópicos. 7. Introduzir o item “Retirada de Dispositivo Intrauterino”, com porte 3A 8. Acrescentar o item “Neovagina (técnica de Frank)”, procedimento não cruento. 9. Acrescentar ao item 31302122 “Neovagina...” o complemento: “e membrana amniótica”.

10. Nivelar ao porte 8A que corresponde à “Laparoscopia Ginecológica”, procedimento básico da via laparoscópica, todos os itens referentes á laqueadura tubária, o que se justifica por estar envolvida a esterilização tubária em crescente número de demandas judiciais em busca de responsabilização de resultados. 11. Complementar os itens 31301061 “Excisão Radical Local de Vulva”, 31301126 “Vulvectomia Ampliada” e 31303161 “Traquelectomia Radical”com a expressão “( não inclui a Linfadenectomia”). 12. Na área da cirurgia linfática de responsabilidade do ginecologista, alterar o item 30914043 para “Linfadenectomia Inguinal Unilateral” e acrescentar aos itens 30914060 “Linfadenectomia Pélvica” e 30914140 “Linfadenectomia Pélvica Laparoscópica” a expressão “ou ilíaca”após a palavra “Pélvica”. 13. Procedimentos realizados na vagina em diferentes paredes e / ou no colo uterino requerem incisões distintas e, por essa razão, merecem nota em “Observações”: “Paredes vaginais anterior, posterior e colo uterino constituem diferentes vias de acesso cirúrgico”. 14. Quatro itens relativos a procedimentos laparoscópicos apresentam portes inferiores ao da “Laparoscopia Ginecológica”: 31307205 “Liberação Laparoscópicas de Aderências Pélvicas...” 7A,31307213”Ligadura da Veia Ovariana Laparoscópica”6B, 31307230 “Neurectomia PréSacral”6B, constituem procedimento que por definição estão vinculados a laparoscopia ginecológica e que ´somente podem ser realizados através dela e utilizando a mesma via de acesso. Por essa razão, cabe enquadrá-los no item 4.1 das “Instruções Gerais” da CBHPM, acrescentando 50% do valor do respectivo porte àquele da “Laparoscopia Ginecológica”, quando realizados. Neste caso, na nova edição da CBHPM seria aposto a cada um desses itens um asterisco e mencionados em “Observações”: “Vinculados a “Laparoscopia Ginecológica”. Remunera-se segundo “Instruções Gerais”item 4.1”

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XIV CONGRESSO BRASILEIRO DE NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL Uma vez mais, o Rio de Janeiro sediou o Congresso Brasileiro de Neoplasia Trofoblástica Gestacional – o XIV. O evento revestiu-se de grande relevância. Foram consolidadas propostas, estabelecidos protocolos, trocadas experiências e apresentados relatórios de todos os 12 centros brasileiros. Como convidado especial, participou do evento o professor Ernest Kohorn, da Diretoria da International Society for the Study of Trophoblastic Disease (ISSTD) e professor do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade de Yale, uma das maiores autoridades mundiais do tema, que apresentou a prévia de um trabalho multicêntrico, incluindo o Brasil, e que será apresentado no XV Congresso Mundial de NTG, em Cochin, Índia, em novembro próximo. Essa pesquisa relativa ao período 2000-2007 revelou-se surpreendente pela expressiva e encorpada experiência brasileira com 3.318 casos de mola completa. Somente ultrapassa a casuística brasileira aquela do Hospital Charing Cross, de Londres, com o total de 3.846 casos. Ressalte-se que esse centro é referência para todo o Reino Unido. Foram contabilizados 731 casos de mola parcial no Brasil, 4.585 no Charing Cross e 2.760 em Sheffield. O Brasil ocupa, portanto, a terceira posição de todos os centros mundiais. No Coriocarcinoma pós gravidez a termo, 12 pacientes são brasileiras. No Charing Cross, são 125; em Pequim, 120; na Indonésia, 83; nas Filipinas, 43; e na França, 28. Na cerimônia de abertura, estiveram presentes o Deputado Estadual Roberto Dinamite, autor da lei

Vera Fonseca, Ângela Baptista, Paulo Belfort e Hilton Kock

4817, que criou o Programa de Apoio à Mulher Portadora de NTG; o Diretor do Departamento de Gestão dos Hospitais Federais do Estado do Rio de Janeiro, Oscar Berro; a Presidente da SGORJ, Vera Fonseca, representando também o Presidente da FEBRASGO, Nilson de Melo, e o Presidente do CREMERJ, Luís Fernando Moraes; e outras autoridades. Durante a solenidade, o Deputado Roberto Dinamite foi homenageado pelo professor Paulo Belfort, Presidente da Sociedade de NTG e do XIV Congresso pela criação da Lei 4817. Estiveram presentes ao Congresso, os Diretores dos Centros de Referência de NTG: Maurício

Viggiano, de Goiânia; Bruno Grillo, de Curitiba; Izildinha Maestá, de Botucatu; Elza Uberti e Maria do Carmo Fajardo, de Porto Alegre; Paulo Kalume, de Brasília; Eduardo Silveira de Santos e Maria do Carmo Leal, do Rio Grande do Norte; Patrícia Paranhos, representando Olívia Nunes Costa, de Salvador; e Safira Barcellos, de Aracaju. O primeiro dia do evento foi dedicado a curso de capacitação/atualização para os médicos dos municípios do Estado do Rio de Janeiro. O Congresso foi uma prévia do que será apresentado pelo grupo que representará o Brasil, em novembro, no Congresso Mundial, em Cochin, Índia.

V JORNADA DE GINECOLOGIA DA SANTA CASA A V Jornada de Ginecologia da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, realizada no dia 15 de agosto, no prédio da Amil, na Barra da Tijuca, contou, nas mesas redondas, com es pr ofessor es convidados er ilustr ofessores convidados,, tais como V Ver eraa ilustres professor esidente da SGORJ), Hugo MiyahiFonseca (Pr (Presidente ra, Carlos LLoja, oja, Mar celo V alle och, Marcelo Valle alle,, Hilton K Koch, Carlos Ricar do Chagas ernandes e Ricardo Chagas,, Silvio FFernandes Alkindar Soares. A Comissão Científica foi constituída pelos pr ofessor es Silvio Silv ernandes e Eliz aprofessor ofessores Silvaa FFernandes Elizabeth Costa Martins. A Jornada teve o apoio da Amil, representada pelas médicas Cristina Mendes e Claudia Ricca.

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Saúde Pública

SGORJ APROVA LEI ANTI-FUMO A Presidente da SGORJ, Vera Fonseca, participou do Seminário “Rio sem fumo”, promovido pela Secretaria de Saúde e Defesa Civil do Estado do Rio de Janeiro, na Academia Nacional de Medicina, quando foi debatida a Lei 5.517/09, que proíbe “no território do Estado do Rio de Janeiro, em ambientes de uso coletivo, públicos ou privados, o consumo de cigarros, cigarrilhas, charutos ou de qualquer outro produto fumígeno, derivado ou não do tabaco”. A lei entrará em vigor em dezembro deste ano. Além de Vera Fonseca, que, na ocasião, tam-

bém representou o CREMERJ, e do Presidente da Academia Nacional de Medicina, Pietro Novellino, participaram do evento o Secretário de Saúde e Defesa Civil do Estado, Sérgio Côrtes; o Secretário Estadual de Saúde de São Paulo, Luiz Roberto Barradas Barata; o Secretário Municipal do Rio de Janeiro, Hans Dohmann; e o representante da Organização Mundial de Saúde (OMS), Marcos Mussafir, entre outros presentes. Ainda durante o evento, foram apresentados os problemas do tabagismo passivo, ressaltandose ser a causa de 3 a 5% das mortes no mundo.

Convênios

MÉDICOS APONTAM CASSI, GEAP E FIOPREV COMO PLANOS-ALVO A CASSI/ Banco do Brasil, a GEAP e a FIOPREV foram as empresas apontadas pelos médicos reunidos em assembleias nos dias 28 de julho e 15 de setembro, realizadas na sede do CREMERJ. Os médicos deverão fazer cobrança direta aos pacientes dessas três operadoras nos valores de R$ 54,00 a consulta e a CBHPN plena os procedimentos, com emis-

são de recibo para reembolso. Representantes do Grupo Unidas, do qual fazem parte as três operadoras, alegam que o reajuste dos procedimentos aconteceriam somente após a implantação da TUSS (Terminologia Única de Saúde Suplementar), que unifica os códigos dos procedimentos para todas as operadoras. No entanto, a terminologia única não

tem a ver com valores, que são negociados entre as partes. Além disso, de acordo com informações da Agência Nacional de Saúde (ANS), a TUSS não será implantada em 2009. Os médicos estão indignados com esse abuso do congelamento e com o reajuste de R$ 2,00, que passaria a consulta de R$ 42,00 para R$ 44,00 para as empresas do Grupo.

Valores negociados com as operadoras de saúde CONSULTA PLANO COLETIVO 2008 2009 UNIMED-Rio 01/09/08 01/09/09

CONSULTA PLANO INDIVIDUAL 2008 2009

HONORÁRIOS MÉDICOS (CH) 2008 2009

50,00

54,00

50,00

54,00

CBHPM + 5%

CBHPM + 8%

50,00

54,00

50,00

54,00

0,40

0,42

GOLDEN CROSS 01/08/08 01/08/09

47,19

50,00 (5,95%)

47,19

50,00 (5,95%)

0,40

0,42 (5%)

BRADESCO 01/08/08 01/08/09

47,40 (6,4%)

50,00

44,00 (10%)

46,20

Aumento de 5% nos valores anteriores

Aumento de 5% nos nos valores anteriores

SUL AMÉRICA 01/08/08 01/08/09

46,00 (3,14%)

(48,00)

44,00 (10%)

(46,00)

Aumento de 3,14% nos valores anteriores

Aumento de 4,35% nos valores anteriores

FURNAS 01/07/08 01/07/09

44,00

47,30

44,00

47,30

0,40

CH = 0,43CBHPM plena

MEDIAL 01/09/08 01/07/09

42,00

45,40 (8,08%)

42,00

45,40 (8,08%)

Tabela própria CH = 0,3240

ASSIM 01/08/08 01/08/09

40,00

35,00

37,10 (6%)

Coletivo = 0,36 Individual = 0,34

DIX 01/10/08 01/09/09

32,55

35,15 (8%)

43,05

45,20(5%)

0,40

AMIL 01/10/08

01/09/09

Coletivo = 0,38 (8%) Individual = 0,38 0,42 (5%)