ISSN-1983–3512
BOLETIM INFORMATIVO DA ASSOCIAÇÃO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - SETEMBRO/OUTUBRO - 2009
Febrasgo
50 Anos
G &O R I O
Setembro/Outubro - 2009 • 3
Editorial
Sumário
Queridos colegas, Nesta edição, estamos literalmente em festa. Tivemos o prazer e o orgulho de comemorar os 50 anos da FEBRASGO (Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia) em nosso Estado e, porque não dizer, em nossa cidade maravilhosa. Uma data ímpar, em que demonstramos a importância desta instituição na valorização de nossa especialidade. O Círculo Militar, na Praia Vermelha, foi o palco da festividade, impressionando nossos convidados, principalmente os de outros estados, com a vista esplêndida do Pão de Açúcar. Na solenidade, a SGORJ teve a oportunidade de reforçar nossas lutas e nossos desafios, além, é claro, de demonstrar nossa união não só com a FEBRASGO, mas com várias outras instituições a nível municipal, estadual e federal, como o CREMERJ, CFM, Academia Nacional de Medicina e tantas outras, que não se furtaram em saudar a entidade cinquentenária, além de brindar a iniciativa da nossa instituição. Recebemos também manifestações de alegria pelo evento das Secretarias Municipal e Estadual de Saúde, Ministério da Saúde, ANS, além de cooperativas e empresas de saúde suplementar como a UNIMED e a AMIl. Enfim, entendemos que apenas através da união de todos é que podemos realçar o valor de nossa especialidade, para melhorarmos a cada dia a qualidade no atendimento à mulher brasileira, principalmente na atenção obstétrica, onde ainda estamos tão distantes de nossos objetivos a nível nacional. Mas é por este motivo que nosso trabalho permanece. A Comissão do Parto Normal do CFM continua se reunindo e os últimos encontros aconteceram no Rio de Janeiro. Brevemente, nossos associados estarão recebendo um questionário para participarem com opiniões sobre o direcionamento de nossa missão. Mais uma vitória para comemorarmos: o novo Código de Ética Médica, que foi publicado em setembro de 2009, entrará em vigor em abril de 2010, documento este fundamental para o bom funcionamento de nossa profissão. E, é claro, que, em momentos de festa, também recordamos aqueles que nos antecederam e foram alicerces para a ginecologia e obstetrícia do Rio de Janeiro. Falamos de Arnaldo de Moraes, figura sempre lembrada em nosso meio, e que nossa revista conta um pouco de sua história. Uma boa leitura! Ver onseca eraa FFonseca
4
NOTÍCIAS SGORJ COMEMORA CINQUENTENARIO DA FEBRASGO
7
NOTÍCIAS COMISSÃO DE PARTO NORMAL DO CFM REALIZA REUNIÃO NO CREMERJ ELEIÇÕES NA SGORJ AGENDA
10
INFORME VAGINOPLASTIA ESTÉTICA ENTIDADES MÉDICAS SÃO CONTRA CFM EMPOSSA NOVOS CONSELHEIROS
11
NOTÍCIAS NOVO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA ENTRA EM VIGOR EM ABRIL
12
ARTIGO CIENTÍFICO CIRURGIA GINECOLÓGICA PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
14
HOMENAGEM ARNALDO DE MORAES
ASSOCIAÇÃO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO Largo do Machado, 54/1206 - Catete – Rio de Janeiro – RJ - CEP 22221-020 Tel.: (21) 2285-0892 - www.sgorj.org.br - sgorj@sgorj.org.br G&O Rio é o órgão informativo oficial da Associação de Ginecologia e Obstetrícia do Estado do Rio de Janeiro PRESIDENTE Vera Lucia Mota da Fonseca 1º VICE-PRESIDENTE Mauro Romero Leal Passos VICE-PRESIDENTES Hugo Miyahira Ricardo Oliveira e Silva Paulo Maurício Soares Pereira SECRETÁRIO-GERAL Marcelo Burlá
SECRETÁRIOS ADJUNTOS Deyse Barrocas Mario Vicente Giordano Karen Soto Perez Panisset Silvio Silva Fernandes Marcelo Trindade Alves de Menezes TESOUREIRO-GERAL José Carlos de Jesus Conceição TESOUREIROS ADJUNTOS Claudia da Silva Lunardi
PROJETO GRÁFICO João Ferreira PRODUÇÃO Foco Notícias JORNALISTA RESPONSÁVEL Nicia Maria – MT 16.826/76/198 FOTOLITO E IMPRESSÃO Editora Teatral Ltda.
Flávia Maria de Souza Clímaco
FOTOGRAFIA José Renato
EDITOR DE HONRA Manoel Baliú Monteiro (in-memorian)
TIRAGEM 3.000 exemplares
CONSELHO EDITORIAL Hugo Miyahira Vera Lúcia Mota da Fonseca Mario Vicente Giordano
DISTRIBUIÇÃO DIRIGIDA
G &O R I O
4 • Setembro/Outubro - 2009
Notícias
SGORJ COMEMORA CINQU A Associação de Ginecologia e Obstetrícia do Estado do Rio de Janeiro (SGORJ) homenageou a FFeder eder ação Br asileir ederação Brasileir asileiraa das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) pelos seus 50 anos de atividades dedicados à especialidade especialidade,, no culo Militar dia 30 de outubr o, no Cír outubro, Círculo Militar,, na Pr aia V ermelha. Praia Vermelha. Além da Pr esidente da SGORJ, V er Presidente Ver eraa Fonseca, sua Dir etoria, e eex-Pr x-Pr esidentes Diretoria, x-Presidentes da entidade er am pr esentes à entidade,, estiv estiver eram presentes solenidade o Pr esidente da FEBRASGO Presidente FEBRASGO,, Nilson Roberto de Melo, o Diretor Financeiro da instituição, Conselheiro Ricardo de Oliveira e Silva; o Presidente do CREMERJ, LLuis uis FFernando ernando Mor aes Moraes aes,, e Conselheiros Diretores; o Presidente da Academia Nacional de Medicina, Pietro Novellino; o Vice Presidente do Conselho Feder al de Medicina, Aloísio Tibiriçá ederal Miranda; o Conselheiro Corregedor do ernando Maia Vinagr e; o CFM, José FFernando Vinagre; Diretor do Hospital Clementino Fraga Filho, da UFRJ, Conselheiro Alexandre Pinto Cardoso, e muitos ginecologistas e obstetras.
Ricardo Oliveira e Silva, Vera Fonseca e Nilson Roberto de Melo
José Fernando Maia Vinagre, Ricardo Oliveira e Silva, Pietro Novellino, Nilson Roberto de Melo, Vera Fonseca, Aloísio Tibiriçá Miranda, Luis Fernando Moraes e Marcelo Geraldi
G &O R I O
Setembro/Outubro - 2009 • 5
ENTENÁRIO DA FEBRASGO
Vera Fonseca
Em seu discurso de homenagem à FEBRASGO, Vera Fonseca lembrou que motivos não faltam a SGORJ para celebrar os 50 anos daquela que chamou “entidade mãe”. - Além de ser a segunda maior em número de associados, a SGORJ é uma das mais antigas federadas da FEBRASGO. E o Rio de Janeiro foi o berço de grandes nomes da ginecologia e obstetrícia, como Campos da Paz, Jorge Rezende, Arnaldo Moraes e muitos outros, como também apresenta instituições de ensino de excelência tanto na graduação quanto na residência ou na pósgraduação para um exercício de qualidade na especialidade – enalteceu. - Não se pode esquecer também que o Rio de Janeiro foi a única cidade brasileira sede de um congresso mundial de ginecologia e obstetrícia, o XIII World Congress of Ginecology e Obstetrics, em 1988. Também, em 2005, sediado no Rio de Janeiro, o Congresso Brasileiro de Ginecologia e Obstetrícia bateu recorde, com 6.700 participantes. Vera Fonseca lembrou ainda como motivos para comemorar, entre outros, os fatos do Rio de Janeiro ser palco constante de lutas, como, por exemplo, a que vem mantendo contra as casas de parto, contra a regulamentação da profissão de parteira ou contra a violência à mulher e o de promover a melhor assistência obstétrica do país, seja na rede pública, seja na saúde suplementar. - Na verdade, todas as nossas lutas, é claro, visam à mulher brasileira. É por ela que damos o melhor de nós, para que realmente essa mulher possa ser cada vez mais bem atendida e cada vez mais valorizada em nosso país - frisou.
Conselheiros do CREMERJ e convidados
Mário Gáspare, Viviane Giordano e Mário Vicente Giordano
G &O R I O
6 • Setembro/Outubro - 2009
Cinquentenário da Febrasgo
A importância da união dos médicos e de suas entidades Agradecendo a homenagem, o Presidente da FEBRASGO, Nilson Roberto de Melo, comparou a situação dos médicos quando a entidade foi fundada, em 1959, com a dos dias de hoje. - Atualmente, o médico ganha muito pouco, apesar dos seis anos de estudo na faculdade e mais três na residência e das noites não dormidas nos plantões. Para mudar essa situação, a união dos médicos e de suas entidades é fundamental – observou. O Diretor Financeiro da FEBRASGO, Ricardo de Oliveira e Silva, ressaltou que a entidade está entre as maiores sociedades médicas e que funciona como um sistema federativo, ou seja, todas as suas associadas são independentes e autônomas, mas se unem em torno de objetivos comuns, mantendo o respeito às suas características e tradições locais. - As sociedades médicas, historicamente, estão vinculadas ao saber, ao conhecimento. No entanto, sendo o aprimoramento científico parte do nosso DNA, essa vinculação continua necessária, mas não suficiente para atender aos anseios dos médicos. É fundamental trabalhar também em defesa do exercício ético da especialidade no seu sentido mais amplo, como balizador de nossas lutas profissionais – salientou. Ele classificou como importante o reconhecimento da FEBRASGO junto às Secretarias de Saúde dos estados e ao Ministério da Saúde, mas observou que, no momento atual, a entidade procura intensificar sua presença, não como simples divulgadora ou apoiadora de políticas governamentais, mas como formuladora de propostas e
Nilson Roberto de Melo
Hugo Miyahira
merecedora de crédito. Ao fazer um relato sobre o histórico da FEBRASGO, o ex-Presidente da SGORJ, Hugo Miyahira, fez questão de destacar a importância do professor Jean Claude Nahoun, que, como delegado do Rio de Janeiro e como secretário-executivo, imprimiu na entidade um caráter nacional.
Ricardo Oliveira e Silva
Luis Fernando Moraes
O Presidente do CREMERJ, Luis Fernando Moraes, também ginecologista, ressaltou a força da entidade, que trouxe mudanças importantes para a especialidade promovendo, junto com o Conselho de Medicina, a educação médica continuada, a defesa profissional e a luta pela melhor remuneração e por condições adequadas de trabalho.
O exercício ético da profissão Recém-empossado como representante do Rio de Janeiro no CFM e também como seu Vice-Presidente, o Conselheiro Aloísio Tibiriçá Miranda, analisou, durante a comemoração do cinqüentenário da FEBRASGO, o conceito sobre o exercício ético da profissão, ressaltando que, mais do que nunca, tal conceito está intimamente ligado às condições da assistência médica no país e à discussão das condições de salário e de trabalho dos médicos. - E é também baseado na questão ética que lutamos pelo maior financiamento da saúde pública e pela qualificação do exercício médico – acrescentou, lembrando que 140 milhões de brasileiros dependem da saúde pública, onde, na verdade, todos os médicos se formam e onde ainda existem os maiores exponenciais científicos no exercício da ginecologia e obstetrícia desse país. Tibiriçá ainda lembrou que, na questão da saúde suplementar, através de um trabalho competente da Comissão de Parto Normal, o CFM conseguiu mostrar à Agência Nacional de Saúde (ANS) a importância do médico na assistência ao parto.
Aloísio Tibiriçá Miranda
José Fernando Maia Vinagre
- Baseados na questão do aumento do número de cesarianas, o governo queria tirar definitivamente o médico da assistência à gestante, transferindo para a enfermagem essa área na saúde pública. Com argumentos bastante convincentes, técnicos e políticos, conseguimos reverter o processo. Isso é uma conquista de vocês, ginecolo-
gistas e obstetras – asseverou. O Conselheiro Corregedor do CFM, José Fernando Maia Vinagre, também Presidente da Comissão de Parto Normal na entidade, além de parabenizar a FEBRASGO pelo seu cinquentenário, ressaltou a importância da participação da Presidente da SGORJ, Vera Fonseca, na Comissão que preside.
G &O R I O
Setembro/Outubro - 2009 • 7
Notícias
COMISSÃO DE PARTO NORMAL DO CFM REALIZA REUNIÃO NO CREMERJ A Comissão de Parto Normal do Conselho Federal de Medicina (CFM) se reuniu, na sede do CREMERJ, no dia 4 de novembro, para debater as ações para melhoria da assistência obstétrica no Estado e para o incentivo ao parto normal na saúde suplementar. Para estimular a realização de parto normal, a comissão propõe a implementação de estratégias de reorganização do modelo de atenção ao parto e nascimento. A reunião contou com a participação de representantes do CREMERJ, do CFM, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo). Estavam presentes a Vice-Presidente do CREMERJ, Vera Fonseca; o representante da ANS, Jorge Pinho; e os Conselheiros do CFM, José Fernando Maia Vinagre, Clóvis Francisco Constantino, Edilma de Albuquerque Barbosa e Pedro Paulo Magalhães Chacel. O Coordenador da comissão, José Fernando Maia Vinagre, iniciou a reunião comentando as visitas às maternidades de Brasília e também aos hospitais de Belo Horizonte, esta última com a presença de Jorge Pinho, da ANS. Os informes abriram espaço para um debate sobre o funciona-
mento das maternidades em Belo Horizonte, em Brasília e no Rio de Janeiro. Clóvis Constantino, do CFM, propôs a realização de pesquisas junto aos médicos por meio das sociedades de Ginecologia e Obstetrícia dos Estados. “É fundamental que os obstetras sejam ouvidos, porque, para implementarmos um projeto deste porte, precisamos de muitos dados”, afirmou. Dentre as sugestões apresentadas por Edilma de Albuquerque Barbosa, do CFM, estão: uma campanha de mobilização nacional, a inversão do modelo vigente, a realização de debate, o fortalecimento do parto humanizado e a revisão da remuneração. Representante da ANS na reunião, Jorge Pinho declarou que a questão da remuneração é muito importante e, por isso, se faz necessário um estudo sobre o assunto. Pinho sugeriu a criação de um grupo teórico com a finalidade de colocar em prática as ações já revistas pelo projeto. A Vice-Presidente do CREMERJ, Vera Fonseca, se comprometeu a encaminhar o projeto para as instituições ligadas à Febrasgo e ficará responsável também pela elaboração do questionário, que será enviado aos médicos obstetras.
A Vice-Presidente do CREMERJ, Vera Fonseca, se comprometeu a encaminhar o projeto para as instituições ligadas à Febrasgo e ficará responsável também pela elaboração do questionário, que será enviado aos médicos obstetras.
Agenda
Boletim da Secretaria
XXXIV Congresso de G&O do RJ
Eleições para a Diretoria da SGORJ
5 a 8 de maio de 2010 Hotel Sofitel - Copacabana - RJ Informações: 2265-1525/2285-0892 eventos@sgorj.org.br
Conforme determinado pelo artigo 38 - capítulo V - (D AS ELEIÇÕES) do (DAS Estatuto da Associação de Ginecologia e Obstetrícia do Estado do Rio de Janeiro, comunicamos que a Assembléia Geral Ordinária destinada à eleição da Dir etoria ocorr erá na primeir ena de março de 20 10. 201 Diretoria ocorrerá primeiraa quinz quinzena As demais formalidades estatutárias e os comunicados da comissão eleitor al estarão sendo divulgados oportunamente toral oportunamente.. V er onseca Ver eraa Lúcia Mota da FFonseca Presidente
19ª Jornada de Ginecologia e Obstetrícia da Maternidade Sinhá Junqueira 3 a 6 de março de 2010 Centro de Convenções Ribeirão Preto Rua Bernardino de Campos, 999 Informações: sinha@eventus.com.br (11) 3361-3056 www.sinhajornada.com.br
G &O R I O
10 • Setembro/Outubro - 2009
Informe
VAGINOPLASTIA ESTÉTICA ENTIDADES MÉDICAS SÃO CONTRA Importantes entidades médicas internacionais, como a American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), emitiram parecer contrário à divulgação e exposição de técnicas ou procedimentos cirúrgicos que se destinam a “melhorar a aparência da região vulvovaginal”, sem que haja disfunção identificável, como nas roturas perineais ou prolapsos das paredes vaginais. Desde 2007, a ACOG não compactua com tal prática, dita “rejuvenescimento vaginal”, “revirginamento”, “vaginoplastia estética”, “amplificação do ponto G” entre outras sinonímias esdrúxulas,
maliciosamente desenvolvidas para atrair público leigo. Estes procedimentos não têm indicação médica e sua eficácia não está documentada. As mulheres devem ser orientadas quanto à falta de evidência sobre eficácia de tais intervenções, assim como as possíveis complicações infecciosas, nervosas (parestesias), sexuais (dispareunia) e aderenciais (sinéquias) que podem ocorrer. As Diretorias da Febrasgo e da Associação de Ginecologia e Obstetrícia do Estado do Rio de Janeiro (SGORJ) repudiam a criação de um grupo de médicos que se intitulam cirurgiões estéticos. As Associações
Nacionais de Dermatologia e Cirurgia Plástica discordam da denominação estética em procedimentos médicos, bem como a formação superficial e temerária de médicos neste campo. A Febrasgo não tem intenção de criar áreas de atuação em métodos cirúrgicos ou clínicos sem benefícios a curto ou longo prazo. É inconcebível a criação de entidades especializadas em uma prática médica desnecessária, sem evidência quanto a sua eficácia e segurança. Mulheres inseguras e insatisfeitas com sua aparência vulvovaginal devem ser alertadas das possíveis complicações do procedimento.
CFM EMPOSSA NOVOS CONSELHEIROS O Conselho Federal de Medicina deu posse aos seus novos Conselheiros no dia 1 de outubro, em solenidade realizada no auditório do Memorial JK, reunindo médicos, parlamentares, autoridades, lideranças médicas e Conselheiros novos e antigos. A SGORJ se fez representar pela sua Presidente, Vera Fonseca. O médico representante de Santa Catarina, Roberto Luiz d’Ávila, foi eleito Presidente do CFM, por votação unânime dos novos Conselheiros, e o representante do Rio de Janeiro, Conselheiro Aloísio Tibiriçá Miranda, 2º Vice-Presidente. Fazem parte ainda da nova Diretoria os representantes de Pernambuco, Carlos Vital (1º Vice-Presidente); de Alagoas, Emmanuel Fortes Cavalcante (3º Vice-Presidente); de Sergipe, Henrique Batista e Silva (SecretárioGeral); de São Paulo, Desiré Callegari (1º Secretário); do Paraná, Gerson Zafallon Martins (2º Secretário); da Rondônia, José Hiran da Silva Gallo (Tesoureiro) e do Tocantins, Frederico Henrique de Melo (2º Tesoureiro) Em seu discurso, durante a solenidade de posse, o novo Presidente do CFM, Roberto Luiz d’Avila, ressaltou alguns dos principais desafios para a sociedade brasileira na atualidade e, em especial, para o movimento médico nacional. - Estamos ingressando, neste momento histórico, na 4ª revolução industrial, ligada à evolução tecnológica, que deu grandes saltos nos últimos anos, com repercussões políticas e repercussões dentro da ética e da bioética. Sabemos da importância da liberdade de investigação científica e dos benefícios decorrentes dos progressos da ciência e da tecnologia, na mesma medida em que esta investiga-
Roberto Luiz D´Ávila, novo Presidente do CFM, Vera Fonseca, Presidente da SGORJ e Luis Fernando Moraes, Presidente do CREMERJ
ção e os progressos alcançados estejam pautados em princípios éticos e respeitem a dignidade humana, os direitos humanos e as liberdades fundamentais - afirmou. Ele lamentou, no entanto, que, “no mundo de hoje, a despeito do extraordinário avanço científico e tecnológico, a maioria dos seres humanos padece com a pobreza, a exclusão, a fome, a desnutrição, a violência, a falta de liberdades e a agressão ao meioambiente”. “Uma realidade cruel e injusta, marcada pelas desigualdades sociais”, opinou. Roberto D´Avila argumentou ainda, em seu discurso, que, no campo da saúde, as conseqüências são implacáveis: todos os anos morrem onze milhões de crianças, a maioria das quais com menos de cinco anos; destas, mais de seis milhões morrem devido a causas totalmente evitáveis como a malária, a diarréia e a pneumonia. Esta breve reflexão sobre a conjuntura em
que vivemos, segundo ele, é que deve pautar as ações do Conselho Federal de Medicina nos próximos anos. - É nosso dever, enquanto entidade voltada para a defesa dos princípios éticos, participar ativamente dos debates e das lutas em prol do pleno desenvolvimento humano, a ele subordinando os avanços científicos e tecnológicos e as políticas públicas. O sistema público de saúde brasileiro, tal qual foi concebido, deveria ser um exemplo para o mundo inteiro. É a maior política de inclusão social do país. Um sistema único, criado para garantir o acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde, sem exclusões e sem exceções – observou. Lamentavelmente, continuou, “ainda há muitos e graves problemas”. - Apesar dos esforços e das conquistas registradas, nos últimos vinte anos, o acesso universal ainda é um objetivo a ser alcançado. Falhas no atendimento, filas de espera, falta de medicamentos, doentes e doenças proliferando sem a devida assistência são notícias cotidianas no Brasil. O subfinanciamento do SUS, a precarização do trabalho e o baixo investimento na qualificação de recursos humanos constituem uma deficiência expressiva que compromete o desempenho do sistema – salientou. Em seu discurso, Roberto D´Ávila também se referiu à questão dos recursos humanos na consolidação do SUS - É preciso que o Estado garanta a segurança social e trabalhista dos profissionais que assistem a população, proporcionando-lhes a tranquilidade necessária ao bom desempenho de suas funções – enfatizou.
G &O R I O
Setembro/Outubro - 2009 • 11
Notícias
NOVO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA ENTRA EM VIGOR EM ABRIL O novo Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 1.931/2009) foi publicado no dia 24 de setembro de 2009, após quase dois anos de discussões com diversas entidades, especialistas e segmentos, além da análise de 2.677 sugestões de médicos e entidades organizadas da sociedade civil e da realização de três conferências. O novo Código de Ética Médica é composto de 25 princípios fundamentais da prática médica, 10 normas diceológicas (teoria ou estudo dos direitos profissionais), 118 normas deontológicas (trato das relações do médico com os colegas e pacientes) e quatro disposições gerais, e entra em vigor 180 dias após a sua publicação no D. O. U., ou seja, no dia 13 de abril de 2010. Além de tornar mais claras algumas normas, como, por exemplo, as que dizem respeito às relações dos profissionais com a indústria e fabricantes de produtos médicos, o novo Código de Ética Médica também aborda questões que surgiram depois de 1988, quando foi editada a última versão do Código, como as pesquisas com placebos em seres humanos, a modificação no genoma humano, a reprodução assistida e os convênios com as operadoras de planos de saúde. O documento traz princípios fundamentais e a ampliação dos direitos dos médicos, bem como esclarecimentos mais bem redigidos sobre os seus deveres. Ainda, entre as principais recomendações do documento, estão as de que os médicos não devem se submeter à pressão de hospitais e clínicas para atender maior número de pacientes por jornada. Outra mudança é a proibição de criar embriões para pesquisa e a escolha do sexo do bebê nas clínicas de reprodução assistida. O documento também aborda as condutas terapêuticas que propiciam o prolongamento da vida em pacientes com doenças incuráveis ou em estado terminal, propondo que os médicos utilizem cuidados paliativos para uma melhor qualidade de vida em detrimento de tratamentos inúteis. O Código se refere ainda à autonomia do paciente, destacando o direito à informação sobre a própria saúde e às decisões sobre o tratamento, sempre em parceria com o médico. Entre os novos artigos, o Código prevê, como um princípio fundamental,
o médico se responsabilizar, “em caráter pessoal e nunca presumido, pelos seus atos profissionais, resultantes de relação particular de confiança e executados com diligência, competência e prudência”. Também determina que “a natureza personalíssima da atuação profissional do médico não caracteriza relação de consumo”. Dessa forma, o novo Código deixa claro que a relação médico-paciente se trata de uma relação pessoal e não de consumo, não estando, portanto, sujeita, como alguns juízes consideram, às regras do Código de Defesa do Consumidor. E já que a relação é pessoal, num eventual processo, não pode haver inversão do ônus da prova, ou seja, não cabe ao médico provar que é inocente e sim ao denunciante provar a acusação. Em relação à remuneração profissional, o novo Código proíbe ao médico “pp raticar dupla cobrança por ato médico realizado”; “deixar de manter a integralidade do pagamento e permitir descontos ou retenção de honorários, salvo os previstos em lei, quando em função de direção ou de chefia” e “estabelecer vínculo de qualquer natureza com empresas que anunciam ou comercializam planos de financiamento, cartões de descontos ou consórcios para procedimentos médicos”. Quanto ao ensino e à pesquisa médica, o Código veda ao médico “manter vínculo de qualquer natureza com pesquisas médicas, envolvendo seres humanos, que usem placebo em seus experimentos, quando houver tratamento eficaz e efetivo para a doença pesquisada; “utilizar dados, informações ou opiniões ainda não publicados, sem referência ao seu autor ou sem sua autorização por escrito”; “deixar de zelar, quando docente ou autor de publicações científicas, pela veracidade, clareza e imparcialidade das informações apresentadas, bem como deixar de declarar relações com a indústria de medicamentos, órteses, próteses, equipamentos, implantes de qualquer natureza e outras que possam configurar conflitos de interesses, ainda que em potencial; e “praticar a medicina, no exercício da docência, sem o consentimento do paciente ou de seu representante legal, sem zelar por sua dignidade e privacidade ou discriminando aqueles que negarem o consentimento solicitado”.
G &O R I O
12 • Setembro/Outubro - 2009
Artigo Científico
CIRURGIA GINECOLÓGICA PROFILAXIA DO TROMBOEMBO Ricardo Oliveira e Silva1, Mario Vicente Giordano2 e Luiz Augusto Giordano2 INTRODUÇÃO O risco de tromboembolismo venoso (TEV) aumenta durante e após procedimentos cirúrgicos, especialmente em ginecologia. Os principais fatores determinantes da trombose venosa são hipercoagulabilidade induzida, lesão do endotélio vascular e estase venosa. Na tabela 1 estão os já consagrados fatores de risco para TEV. A embolia pulmonar é responsável por 200.000 mortes / ano nos Estados Unidos. Na ausência de tromboprofilaxia, a trombose venosa ocorrerá em 15 a 40% das mulheres submetidas a cirurgias ginecológicas maiores (ACOG Bulletin, 2007). As principais pacientes de risco para tromboembolismo venoso na prática diária do ginecologista são: grávidas, uso de hormonioterapia (contracepção ou terapia hormonal no climatério), idosas, com câncer. Não necessitam tromboprofilaxia: idade inferior a 18 anos, queimados, cirurgia laparoscópica, uso de warfarin no momento da internação, cirurgia inferior a 60 minutos, menos de 3 dias acamadas no pós-operatório (Manual for National Hospital Inpatient Quality Measures). Durante o procedimento cirúrgico, alguns cuidados podem evitar o tromboembolismo. Atenção ao posicionar a paciente na mesa operatória, não flexionando os membros inferiores em demasia sobre o abdômen (cirurgias vaginais), sobretudo em procedimentos prolongados. Nas cirurgias abdominais, a posição de Trendelemburg auxilia na drenagem dos membros inferiores. Não pressionar as valvas com muita tensão ou por tempo prolongado sobre os vasos pélvicos (cuidado no posicionamento de afastadores e compressas). TIPOS DE TROMBOPROFILAXIA Há dois métodos para se realizar a tromboprofilaxia: - Mecânico: compressão pneumática intermitente e meias elásticas de média ou alta tensão. Trabalho randomizado comparou o uso de compressão pneumática de membros inferiores com heparina de baixo peso molecular em mulheres de risco para tromboembolismo venoso, que seriam
Tabela 1. FFator ator es de Risco par enoso atores paraa TTrromboembolismo V Venoso Gerais
Hereditários
Adquiridos
Idade, Internação hospitalar, Doenças neurológicas (plegias ou paresias), Cardiopatias, Pneumopatias, Varizes membros inferiores Deficiência proteína C, Deficiência proteína S, Deficiência antitrombina III, Mutação do fator V de Leiden, Mutação do gene da protrombina (G20210A), Hiperhomocisteinemia, Síndrome antifosfolipídica, Hemoglobinemia paroxística noturna Malignidade, Doença inflamatória intestinal, Trauma/Cirurgia, Grandes procedimentos cirúrgicos, Gravidez/Pós-Parto, Síndrome nefrótica, Lupus eritematoso sistêmico, História de tromboembolismo venoso, Imobilização, Terapia Oncológica (quimio, radio e hormonioterapia), Estrogenioterapia (pílula ou terapia hormonal no climatério), Moduladores seletivos dos receptores de estrogênio, Obesidade e Tabagismo
Geerts, 2008 / Heit, 2000 submetidas a cirurgias ginecológicas. A eficácia dos dois métodos foi similar. Ambos foram superiores ao grupo que não recebeu profilaxia mecânica ou farmacológica. Profilaxia mecânica é preferível quando a paciente é de alto risco para hemorragia peroperatória (Clarke-Pearson et al, 1993). armacológico: podemos utilizar a hepari- FFarmacológico:
na de baixo peso molecular ou heparina convencional. O Warfarin também é usado. O uso de ácido acetil salicílico não é recomendado para profilaxia de fenômenos tromboembólicos no pré-operatório. As doses habituais estão expostas na tabela 2. A heparina atua na prevenção de novos trombos e evita a evolução do trombo já formado.
Tabela 2. Doses rrecomendadas ecomendadas de Heparina Heparina de Baixo Peso Molecular Enoxaparina 40mg SC a cada 24h
Heparina de Alto Peso Molecular 5.000 U SC a cada 8 ou 12h
CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS Heparina Convencional em Baixas Doses Droga usada habitualmente na dose de 5.000 U, via subcutânea, duas horas antes do procedimento cirúrgico ou imediatamente após a cirurgia. Manter 5.000 U a cada 8 ou 12h. Estudos mostram que a heparina convencional administrada em baixas doses é eficaz na prevenção de tromboembolismo venoso e embolia pulmonar (Nur-
mohamed, 1992; Clagget, 1988). È droga de fácil administração, com poucos efeitos adversos e que não necessita de monitorização laboratorial, com exceção da dosagem de plaquetas. Há relatos, raros (6% dos casos), de trombocitopenia induzida pelo uso de heparina, quando administrada por mais de 4 dias. Revisão sistemática estudou a ocorrência de eventos adversos, relacionados na tabela 3 (Leonardi, 2006).
Tabela 3. Reações A dv er sas Associadas ao Uso de Adv dver ersas Heparina Conv encional na TTrrombopr ofilaxia Pré-Oper atória Convencional omboprofilaxia Pré-Operatória Equimoses no local da injeção (6,9%) Hematoma de parede (5,7%) Hematúria (1%) Hemorragia (0,02%)
Leonardi, 2006
G &O R I O
Setembro/Outubro - 2009 • 13
Notícias REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
LISMO VENOSO Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM) Pode ser administrada uma a duas vezes ao dia sem a necessidade de monitorização laboratorial rotineira. Menor incidência de trombocitopenia quando comparada a heparina convencional. A HBPM atua inibindo o fator Xa e tem menos ação antitrombina quando comparada a heparina convencional. Esta peculiaridade poderia diminuir os riscos de sangramento pós-operatório, com menos hematoma de parede abdominal, por exemplo. O custo maior seria uma desvantagem da HBPM (Warkentin, 2004). ANTI-CO AGULA TES ORAIS ANTI-COA GULATES Warfarin é um antagonista da vitamina K. Pode ser utilizado no pré ou pós-operatório para profilaxia do tromboembolismo venoso. No entanto, há estudos mostrando a maior eficácia da heparina de baixo peso molecular (Hull, 2000; Francis, 1997) quando comparada ao warfarin. Compressão Mecânica dos Membros Inferiores Bolsas pneumáticas intermitentes são acondicionadas aos membros inferiores para diminuir a estase venosa. Com este mecanismo há diminuição do fator inibidor da ativação do plasminogênio (PAI-1), aumentando a fibrinólise. Não há efeitos adversos com este método e é especialmente indicado quando há alto risco para sangramentos intra ou pós-operatórios. Não deve ser usada em pacientes com vasculopatia periférica. Meias elásticas de média ou alta tensão diminuem o risco de trombos. Revisão sistemática da Cochrane (Amaragiri, 2000) evidenciou redução de 50% no risco. Ácido Acetilsalicílico Parece diminuir a incidência de tromboembolismo, porém com eficácia inferior as outras opções terapêuticas. No entanto, atualmente esta droga não deve ser utilizada na prevenção de fenômenos tromboembólicos (Geerts, 2008). Fondaparinux Novo medicamento para tratamento e prevenção da doença tromboembólica. Pentassacarídeo sintético com ação anticoagulante específica sobre o fator Xa. Estudos recentes (fase III) com uso de Fondaparinux 4 a 6 horas após cirurgia tem excelente eficácia na prevenção de fenômenos tromboembólicos, com efeito similar ou por vezes superior à heparina de baixo peso molecular (Agnelli, 2005). Dose habitual 2,5 mg / dia. Parece haver maior risco de sangramento quando comparado a enoxaparina (Turpie, 2002).
INTERAÇÕES MEDICAMENT OS AS MEDICAMENTOS OSAS O uso de medicações naturais pode interagir com drogas anticoagulantes e aumentar o tempo de sangramento. Abaixo enumeramos algumas delas, que devem ser suspensas antes de procedimentos cirúrgicos. Suco de Cranberry, Dong quai, Alho, Gengibre, Ginseng, Ginko biloba, Chá verde, Melatonina e Óleo de peixe (ômega 3). CONCLUSÃO • Iniciar ou não tromboprofilaxia depende do risco individual e da cirurgia a ser realizada. • Cada hospital deve ter uma rotina para tromboprofilaxia, dependendo do tipo de cirurgia e pacientes que atende. • Pacientes de baixo risco para tromboembolismo não devem receber profilaxia, apenas deambulação precoce. Hidratação pós-operatória adequada é importante para evitar estase e hemoconcentração. • As melhores opções para tromboprofilaxia em pacientes de risco são (nível de evidência A) o Meias de média / alta tensão ou bolsas pneumáticas intermitentes antes da cirurgia e manter até deambulação normal. o Heparina convencional 5000 U SC 2h antes da cirurgia a cada 8-12h após, até deambulação normal o Heparina de baixo peso molecular (HBPM), como enoxaparina 40mg SC 2h antes da cirurgia e a cada 24h após, até deambulação normal. • Pacientes de alto risco para tromboembolismo deve ser submetidas a profilaxia mecânica e farmacológica. Manter HBPM até 28 dias após cirurgia. • Pacientes que tenham contra-indicação ao uso de fármacos podem beneficiar-se da compressão dos membros inferiores com bolsa pneumática ou meias elásticas. • Não realizar tromboprofilaxia com ácido acetilsalicílico. • Até o momento o risco para laparoscopia deve ser considerado o mesmo para pacientes que serão submetidas a laparotomia. 1. Univ er sidade FFeder eder al do Rio de Janeir Univer ersidade ederal Janeiroo (UFRJ) 2. Univ er sidade FFeder eder al do Estado do Rio de Univer ersidade ederal Janeiro (UNIRIO)
1. Clarke-Pearson DL, Synan IS, Dodge R, Soper JT, Berchuck A, Coleman RE. A randomized trial of low-dose heparin and intermittent pneumatic calf compression for the prevention of deep venous thrombosis after gynecologic oncology surgery. Am J Obstet Gynecol. 1993;168(4): 1146-53. 2. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133: 381S. 3. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN et al. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population based case-control study. Arch Intern Med 2000; 160: 809-15. 4. ACOG Practice Bulletin No. 84: Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Obstet Gynecol 2007; 110: 429-42. 5. Leonardi MJ, McGory ML, Ko CY. The rate of bleeding complications after pharmacologic deep venous thrombosis prophylaxis: a systematic review of 33 randomized controlled trials. Arch Surg 2006;141(8): 790-7. 6. Warkentin TE, Greinacher A. Heparininduced thrombocytopenia: recognition, treatment, and prevention: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126(suppl): 311S–37S. 7. Agnelli G, Bergqvist D, Cohen AT, Gallus AS, Gent M. Randomized clinical trial of postoperative fondaparinux versus perioperative dalteparin for prevention of venous thromboembolism in high-risk abdominal surgery. Br J Surg 2005; 92(10): 1212-20. 8. Turpie AG, Bauer KA, Eriksson BI, Lassen MR. Fondaparinux vs enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism in major orthopedic surgery: a meta-analysis of 4 randomized doubleblind studies. Arch Intern Med 2002; 162(16): 1833-40. 9. Wittkowsky AK. A systematic review and inventory of supplement effects on warfarin and other anticoagulants. Thromb Res 2005;117:81–6; discussion 113–5 10. Basila D, Yuan CS. Effects of dietary supplements on coagulation and platelet function. Thromb Res 2005;117:49– 53; discussion 65–7.
G &O R I O
14 • Setembro/Outubro - 2009
Homenagem
ARNALDO DE MORAES INSTITUTO DE GINECOLOGIA DA UFRJ (Breve relato do Instituto de Ginecologia e de seu idealiz ador idealizador ador,, pr ofessor aes professor ofessor.. Arnaldo de Mor Moraes aes,, de autoria do professor Antonio ante do Vespasiano Ramos Ramos,, integr integrante Instituto, desde os seus primór dios ee,, primórdios com justiça, considerado o decano da ginecologia pátria. Hoje Hoje,, ele reside no Maranhão, sua terra natal. Lega-nos a sua vivência com o fundador do Instituto, o pr ofessor professor ofessor.. Arnaldo de Moraes).
todos importantes, para o progresso da especialidade: patologia cervical, endocrinologia ginecológica e infertilidade, mastologia, climatério, urologia, doenças vulvares e serviços de apoio, como radioterapia, anatomia patológica e citopatologia, entre outros. Com seu prestígio junto às autoridades públicas, obteve recursos no Congresso Nacional, o que lhe possibilitou dar impulso ao ensino da ginecologia. Foi nesta ocasião que fundou a sua grande obra: o Instituto de Ginecologia da UFRJ.
A edição especial de aniversário (50 anos) da fundação do Instituto de Ginecologia da UFRJ veio a público recentemente. Depois dela, sempre haverá manifestações e comemorações, tal o porte da obra de seu fundador, professor. Arnaldo de Moraes. Nosso relato, breve, está direcionado à exposição da personalidade, ao empenho e amor que o professor Arnaldo dedicou ao Instituto, com luta incessante pelo desenvolvimento nacional da ginecologia. Em setembro de 1960 (Anais Brasileiros de Ginecologia, vol. 50, no 3) consta que o professor catedrático de clínica ginecológica da Faculdade Nacional de Medicina da Universidade do Brasil teria sido homenageado por vários professores internacionais pelo seu jubileu professoral (1935-1960). De personalidade forte, o professor Arnaldo de Moraes esmerava-se na condução da cadeira que recentemente conquistara. A clínica ginecológica atuou, inicialmente, no antigo Hospital Estácio de Sá, instalando-se, definitivamente, no Hospital Moncorvo Filho, no ano de 1942. Foi neste hospital que Arnaldo de Moraes, em paralelo às atividades de ensino, incrementou o desenvolvimento da ginecologia no Brasil. Coadjuvado por seus íntimos amigos e colaboradores, deu início e desenvolveu, sobremaneira, a disciplina de ginecologia na Universidade. Foram criados vários setores,
Foi no Instituto de Ginecologia que se desenvolveram atividades de pesquisa e publicação de trabalhos científicos. Isto é, incrementou a atividade mór que está vinculada à Universidade: pesquisa e publicação de resultados com os trabalhos científicos. Estas atividades estão essencialmente ligadas aos hospitais universitários. Atendimentos, sem outras finalidades, serão exercidos por hospitais não universitários. Ciente da sua responsabilidade, escolheu para seus auxiliares os mais preparados e dispostos para o ensino da ginecologia. Convidou professores de renome, de outras terras, sobretudo da Alemanha e América do Sul. Com os recursos financeiros, garantidos no orçamento da União, realizou encontros da especialidade em outros estados do país: São Paulo, Minas Gerais, Bahia, Paraná e, finalmente, congressos internacionais, no Rio de Janeiro. Foi no Instituto de Ginecologia que se desenvolveram atividades de pesquisa e publicação de trabalhos científicos. Isto é, incrementou a atividade mór que está vinculada à
Universidade: pesquisa e publicação de resultados com os trabalhos científicos. Estas atividades estão essencialmente ligadas aos hospitais universitários. Atendimentos, sem outras finalidades, serão exercidos por hospitais não universitários. Foi nesta época áurea da ginecologia brasileira que se realizou a maior parte dos embates, das conquistas, dos anseios do professor Arnaldo de Moraes. O seu entusiasmo, a sua abnegação, o seu exemplo e a sua vontade de formar docentes, para continuação de sua obra, ultrapassaram fronteiras e trouxeram-lhe prestígio. O ambulatório preventivo de câncer feminino foi o empreendimento que mais granjeou reputação ao Instituto de Ginecologia do Hospital Moncorvo Filho. Inúmeras pesquisas e trabalhos foram realizados em citopatologia oncótica (Papanicolau, 1942) e colposcopia (Hinselman) pouco mais tarde. O contacto diário com seus assistentes e os semanais, no salão da biblioteca, eram sagrados para o professor Arnaldo de Moraes. Uma das obras monumentais do heróico professor foi a criação dos Anais Brasileiros de Ginecologia. A publicação regular do periódico impunha trabalho árduo para os assistentes com publicações e traduções de trabalhos de mestres do exterior em língua inglesa, francesa, espanhola, alemã e outras. Foi uma obra para registro perpétuo das atividades do professor Arnaldo de Moraes. Uma divisão foi dedicada a trabalhos de documentação. O professor Arnaldo de Moraes, no meu entender, foi um herói em sua área de atuação, como o foram Cesar, Alexandre, Churchill, João Paulo II em seus respectivos domínios. A UFRJ muito deve ao professor Arnaldo de Moraes, cuja memória será sempre cultuada pelos pósteros mormente para os vinculados à ginecologia. Pr ofessor Antonio V espasiano Ramos Professor Vespasiano