Trend 04 2013

www.siemens.cz/healthcare

Trend magazín pro partnery a zákazníky sektoru Healthcare | 4.2013

Devět Tesla pro mozek

Uroskop Omnia v Hradci Králové

Známe nejlepší CT snímky

strana 4

strana 8

strana 14

První v České republice

Obsah

04 První v České republice 07 Uroskop Omnia: Revoluce v zobrazování vylučovacího traktu 08 Jaké jsou nejlepší CT snímky?

My už to víme!

11 Stanovení troponinu I (TnI) na imunomodulech integrovaných systémů

11

14

Stanovení troponinu I (TnI) na imunomodulech integrovaných systémů

Devět Tesla a jeden mozek

Přečtěte si 04 První v České republice Ve Fakultní nemocnici Hradec Králové funguje nové urologické rentgenové pracoviště se dvěma zařízeními značky Siemens – rentgenovým přístrojem Uroskop Omnia a diagnostickým ultrazvukovým přístrojem Acuson X300 PE. V případě Uroskopu Omnia se jedná o historicky první instalaci urologického rentgenového přístroje s plochým detektorem v České republice.

14 Devět Tesla a jeden mozek 16 Náš přístroj zprovozníme do 48 hodin 18 Zpráva o případu: Funkční a volumetrické vyhodnocování odezvy na léčbu pomocí aplikace MR OncoTreat 22 Intervenční aplikace pro CT 22 Inovace

08 Jaké jsou nejlepší CT snímky?

My už to víme!

Mezinárodní soutěž o nejlepší CT snímek pořízený na přístroji řady Somatom již má své vítěze. Mezi oceněnými je i Tomáš Vendiš z Fakultní nemocnice Plzeň, který za snímek CT urografie získal cenu odborné poroty Right Dose Excellence Award v kategorii běžná vyšetření.

14 Devět Tesla a jeden mozek Evropské centrum „Brains Unlimited“ v Maastrichtu se zabývá zkoumáním lidského mozku. Jeho největší chloubou je unikátní MR Magnetom firmy Siemens s magnetickým polem o síle 9,4 Tesla. Jedna z nejsilnějších rezonancí na světě by měla přispět především k rozluštění tajemství funkce lidského mozku. Umí totiž pracovat s rozlišením nižším než je velikost důležitých strukturálních útvarů v tomto orgánu.

16 Náš přístroj zprovozníme do 48 hodin Servisní smlouva ve formě takzvaného fullkontraktu přenáší veškerou péči o technický stav zařízení na společnost Siemens. Zákazník má díky ní garantováno, že výrobce provede veškerou doporučenou prevenci v podobě up-datu stroje a bezpečnostně technických prohlídek v intervalech předepsaných zákonem. V případě poruchy pak přístroj opraví do 48 hodin.

Editorial

18 Funkční a volumetrické vyhodnocování odezvy na léčbu pomocí aplikace MR OncoTreat

Trend magazín pro partnery a zákazníky sektoru Healthcare, 4.2013 Redakční rada Veronika Němcová Johana Hrabalová Vydává AC&C Public Relations, s. r. o. Čistovická 11, 163 00 Praha 6 Šéfredaktorka Libuše Bautzová tel.: 220 515 314 e-mail: libuse.bautzova@accpr.cz www.accpr.cz Editor Ondřej Kinkor tel. 220 513 314 e-mail: ondrej.kinkor@accpr.cz Sazba, zlom TAC-TAC agency, s. r. o. www.tac-tac.cz Vydáno v Praze dne 20. 12. 2013 Registrace MK ČR pod číslem E 145 25 Trend vychází čtyřikrát ročně a je distribuován zdarma.

„Přeji vám v novém roce 2014 hodně zdraví a spokojenosti v soukromém i pracovním životě a těším se na další spolupráci a setkání s vámi.“

Vážení čtenáři, dostává se vám do rukou nejnovější vydání časopisu Trend a já doufám, že v něm naleznete řadu témat, která vás zaujmou.

Na prvním místě bych vaší pozornosti doporučil článek o historicky první instalaci urologického rentgenového přístroje Uroskop Omnia s plochým detektorem v České republice, jež se uskutečnila ve Fakultní nemocnici Hradec Králové.

Společnost Siemens se již od svého založení řadí mezi největší světové technologické inovátory a tuto pozici dokazuje i na poli zobrazovacích metod a laboratorní diagnostiky. O novinkách z oblasti magnetických rezonancí se dočtete v reportáži z Univerzity v Maastrichtu, kde nedávno zprovoznili unikátní MRI pracoviště pro funkční zobrazování mozku s MR přístrojem o síle pole 9,4 Tesla.

Magnetickým rezonancím se věnuje i naše odborná studie o funkčním a volumetrickém vyhodnocování odezvy na léčbu pomocí aplikace MR OncoTreat.

Pozornost v tomto období je upřena na radiologický kongres RSNA v Chicagu, kde se očekává, s jakými inovacemi i novinkami jednotliví výrobci překvapí. Trendem bude určitě odpověď na stále se omezující rozpočty pro zdravotnictví, tzn. přístroje střední a nižší střední třídy s důrazem na nízké provozní náklady. Pokrok se ale nedá zastavit, a tak Siemens představí na RSNA např. svou novou vlajkovou loď v počítačové tomografii a mnoho dalších novinek, které se objeví i na stránkách dalších čísel Trendu.

S blížícím se koncem roku mi dovolte, abych vám popřál v novém roce 2014 hodně zdraví a spokojenosti v soukromém i pracovním životě. Těším se na další spolupráci a setkání s vámi – ať již například na jarním Evropském radiologickém kongresu ve Vídni nebo na některé z četných domácích odborných akcí.

Kontakt na redakci a možnost objednání e-mail: healthcare.cz@siemens.com Ing. Vratislav Švorčík ředitel sektoru Healthcare společnosti Siemens

www.siemens.cz/healthcare | 4.2013 | Trend | 3

Projekt

První v České republice Urologický rentgen s plochým detektorem slouží v Hradci Králové Ve Fakultní nemocnici Hradec Králové funguje nové urologické rentgenové pracoviště se dvěma zařízeními značky Siemens – rentgenovým přístrojem Uroskop Omnia a diagnostickým ultrazvukovým přístrojem Acuson X300 PE. V případě Uroskopu Omnia se jedná o historicky první instalaci urologického rentgenového přístroje s plochým detektorem v České republice.

4 | Trend | 4.2013 | www.siemens.cz/healthcare

Projekt

Uroskop Omnia ve Fakultní nemocnici Hradec Králové je prvním urologickým rentgenem s plochým detektorem v České republice.

Urologické rentgenové pracoviště zvané UREX je ve Fakultní nemocnici Hradec Králové určené pro miniinvazivní, rentgenem kontrolované výkony. Na jeho provozu se podílí nejen urologická, ale i radiologická a anesteziologická klinika. „Původní pracoviště UREXu, které zde na urologické klinice fungovalo dříve, již nevyhovovalo náročným podmínkám.

Nakonec to vedlo k jeho nucenému uzavření. V jednu chvíli jsme zde dokonce zažili i havarijní stav, kdy jsme složitější operace museli přesouvat do sousedních nemocnic a v některých případech, když to zdravotní stav pacienta dovolil, jsme operace odkládali zcela. To bylo pro všechny velmi nepříjemné,“ vysvětluje přednosta urologické kliniky FN Hradec Králové Doc. MUDr. Miloš Broďák, Ph.D důvody, jež vedly k myšlence vybudovat moderní RTG pracoviště na špičkové úrovni.

Stavební úpravy, které spočívaly v kompletní

rekonstrukci nevyhovujícího sálu a instalace přístrojů musely proběhnout rychle a za nepřerušeného chodu oddělení. „Bylo nutné dodržet všechny hygienické a hlukové normy, například při bourání.

Největší úskalí nás ale čekalo už před zahájením stavebních prací, protože jsme museli skloubit všechny přísné normy na provoz chirurgického sálu, pracoviště s rentgenovým zářením a urologického oddělení,“ říká Miloš Broďák.

Na vybudování pracoviště se významným způsobem podílela firma Medifine, a. s., která provedla stavební úpravy i instalaci všech dodaných zařízení a zavázala se zajistit pozáruční servis na dodanou zdravotnickou přístrojovou techniku na dobu neurčitou.

Šetří zdraví, čas i peníze Hlavní hvězdou nového pracoviště UREX je speciální urologický rentgen Uroskop Omnia. Jedná se o rentgenový urologický

stůl na minimálně invazivní operace urologického traktu – ať už ledvin, močovodu nebo močového měchýře. „Celkovou kvalitou, zpracováním, komfortem pro pacienta, vysokou úrovní zobrazení a další možností práce s rentgenovými snímky splňuje všechny naše požadavky,“ chválí nový přístroj přednosta kliniky a dodává: „Můžeme na něm provádět všechny endoskopické operace, jež mají na naší klinice bohatou tradici. Ať už jsou to endoskopie využívající přirozené cesty v organizmu, v našem případě urologické nebo vylučovací cesty, nebo i perkutánní výkony, při kterých je možné se dostat přes bok pacienta až do ledvin a odstranit tam třeba kámen nebo odoperovat drobný nádor. Díky našemu novému přístroji můžeme problém vyřešit bez složité operace, ze které by se pacient týden hojil v nemocnici a následně byl dva měsíce v rekonvalescenci. www.siemens.cz/healthcare | 4.2013 | Trend | 5

Projekt

S Uroskopem Omnia zvládáme endoskopické výkony v režimu jednodenní chirurgie nebo složitější výkony s krátkodobou hospitalizací. Ta trvá nejčastěji pouze několik dnů. To znamená velké plus jak pro operujícího lékaře, tak pro samotného pacienta, ale v konečném součtu i pro ekonomiku nemocnice.“

které umožňují všemožné zaostřování probíhajících endoskopických výkonů.

Praktická je i možnost uschování dat a propojení s celonemocničním zobrazovacím a archivačním systémem PACS.

Dvě stě zákroků za měsíc Nový rentgen je na urologické klinice od letních prázdnin a funguje bez jakýchkoliv problémů. „Nejprve byl v měsíčním zkušebním provozu, následně probíhalo zaškolení budoucí obsluhy odborníky z firmy Siemens, kteří nám vysvětlili další možnosti počítačového zpracování snímků.

Za první dva měsíce provozu jsme na něm provedli 385 endoskopických zákroků, přičemž zhruba 30 případů z tohoto počtu bylo takzvaně velkých, kdy se jednalo o endoskopie ledvin, ať již perkutánní nebo ureterorenoskopické“, popisuje své dosavadní zkušenosti s Uroskopem Omnia docent Broďák.

slouží obyvatelům krajského města Hradec Králové, zároveň je ale i spádovou nemocnicí pro širší okolí a navíc jako fakultní nemocnice řeší i závažnější případy z celých východních Čech, tedy z Královéhradeckého a Pardubického kraje. „Naše spádová oblast pro drobné nemoci je zhruba 150 až 200 tisíc obyvatel Hradce Králové a okolí, ale se složitějšími výkony, pro které je Uroskop Omnia zejména určen, jsme připraveni pomoci až jednomu a půl milionu obyvatel obou krajů. I vzhledem k tomuto vysokému počtu jsme rádi, že dnes pacientům můžeme nabídnout tu nejlepší možnou péči. V současné chvíli jsme totiž jediná nemocnice v Česku, která tento nejmodernější přístroj vlastní,“ uzavírá Miloš Broďák, přednosta urologické kliniky FN Hradec Králové.

Špičková péče pro jeden a půl milionu obyvatel Fakultní nemocnice Hradec Králové poskytuje zdravotní péči širokému spektru pacientů. V roli městské nemocnice

„S Uroskopem Omnia zvládáme endoskopické výkony v režimu jednodenní chirurgie nebo složitější výkony s krátkodobou hospitalizací.

Ta trvá nejčastěji pouze několik dnů.“

Uroskop Omnia v číslech • • • • • •

1. urologický rentgen s plochým detektorem v České republice Plochý detektor má rozměry 43 x 43 cm Maximální nosnost přístroje je 150 kilogramů Ve FN Hradec Králové zvládne 200 zákroků měsíčně Pořízené snímky mají rozlišení 2800 x 2800 pixelů Spádovost je 1,5 milionu obyvatel Královéhradeckého a Pardubického kraje

MUDr. Miloš Broďák, Ph.D, přednosta urologické kliniky FN Hradec Králové

Komfort pro pacienty i lékaře Vyšetřovací stůl přístroje Uroskop Omnia je plně automatický a umožňuje pohodlně nastavit pacienta do jakékoliv potřebné polohy. „To je oproti našemu původnímu vybavení velká výhoda, protože starý stůl jsme museli za vydatné asistence sanitářů a sestřiček nastavovat ručně. Občas se dokonce muselo v průběhu operace posunovat i se samotným pacientem, což bylo pro všechny velmi nekomfortní,“ přibližuje Miloš Broďák výhody nového přístroje. Stůl si navíc poradí i s velkými a těžkými pacienty, neboť jeho nosnost je 150 kilogramů.

Další výhodou přístroje Uroskop Omnia jsou také monitory s velkým rozlišením,

6 | Trend | 4.2013 | www.siemens.cz/healthcare

Vyšetřovací stůl přístroje Uroskop Omnia je plně automatický a umožňuje pohodlně nastavit pacienta do jakékoliv potřebné polohy.

Projekt

Plochý detektor přístroje Uroskop Omnia zvládne pořídit reálný snímek celého vylučovacího traktu v jediné expozici.

Uroskop Omnia: Revoluce v zobrazování vylučovacího traktu Novinka na českém trhu – urologický rentgenový přístroj Uroskop Omnia, přichází jako první s převratnou technologií dynamického plochého panelového detektoru. Oproti starším typům urologických rentgenových přístrojů s obrazovým zesilovačem není u Uroskopu Omnia nutné zaznamenávat a vyhodnocovat dva obrazy, aby byla pokryta celá oblast vylučovacího ústrojí. Plochý detektor o rozměrech 43 x 43 cm umožňuje díky velkému zobrazovanému poli pořídit reálný snímek ledvin, močovodů a močového měchýře v jediné expozici a s výjimečnou kvalitou obrazů. Ve srovnání se standardními systémy s obrazovým zesilovačem všechny tyto výhody v praxi znamenají zkrácení doby vyšetření a pacientům přinášejí výrazné snížení dávky záření, v případě operativních zákroků i anestetik. Spektrum použití urologického rentgenového

přístroje Uroskop Omnia je velmi široké – umožňuje celou řadu klinických aplikací, jako jsou urologické zákroky prováděné skrz močovod či přes kůži, urologická diagnostika a dokonce i gastroenterologické případy obecné radiologické aplikace.

Vysoké rozlišení snímků, které odpovídá 2800 x 2800 pixelům, umožňuje lékařům obrazy zvětšit, aniž by došlo k jakékoli ztrátě kvality, a prozkoumat i ty nejmenší detaily, což výrazně zvyšuje spolehlivost stanovené diagnózy. Přístroj Uroskop Omnia kromě toho dokáže zaznamenávat také digitální obrazy typu RAD a snížit tak náklady nemocnice, jelikož už nejsou zapotřebí žádné kazety.

Inteligentní design zajišťuje pohodlí Další velkou výhodou rentgenového přístroje Uroskop Omnia je promyšlený a ergonomický design. Zakřivený sloupek

rentgenového systému zajišťuje volný přístup k pacientovi ze všech čtyř stran, což je ve srovnání s jinými systémy unikátní. Bez ohledu na typ vyšetření tak urolog nemusí měnit polohu pacienta a anesteziolog může stále setrvávat na svém místě. To je užitečné například u laterálních perkutánních zákroků.

Díky zakřivenému sloupku rentgenového systému mohou také sanitáři a další zdravotnický personál zaujmout při ukládání pacientů na stůl optimální ergonomickou polohu a nenamáhat tolik svá záda. Celý vyšetřovací stůl se dá navíc pohodlně snížit, což ještě více usnadňuje manipulaci s pacienty.

Mezi klady nového přístroje v neposlední řadě patří i vyšší bezpečnost a nižší náklady na vybavení vyšetřovny a celkovou infrastrukturu, protože s Uroskopem Omnia již není nutné disponovat mobilním anestetickým pracovištěm. www.siemens.cz/healthcare | 4.2013 | Trend | 7

Novinky

Jaké jsou nejlepší CT snímky?

My už to víme!

V celosvětovém klání o nejlepší snímek pořízený na CT přístroji řady Somatom uspěl v konkurenci 197 soupeřů i zástupce České republiky. Na 99. kongresu Severoamerické radiologické společnosti (RSNA) v Chicagu totiž během vyhlašování této soutěže zaznělo jméno Tomáše Vendiše z Fakultní nemocnice Plzeň, který za snímek CT urografie získal cenu odborné poroty Right Dose Excellence Award v kategorii běžná vyšetření.

O cenu Right Dose Excellence Award se letos soutěžilo v devíti kategoriích: zobrazování cév, kardiologie neurologie, onkologie, pediatrie, běžná vyšetření (například diagnostika nevysvětlených břišních bolestí), traumatologie a Dual Energy.

Letos byla udělena také speciální cena za dlouhodobé úsilí v oblasti snižování radiační dávky pro instituce, jež předloží dva nebo více případů a sdílejí své zkušenosti a strategie snižování dávky s jinými uživateli CT systémů firmy Siemens.

Vítězné snímky byly pořízeny na CT Somatom Definition, Somatom Definition Flash a Somatom Definition AS. Pro porotu přitom nebyla rozhodujícím kritériem pouze vysoká diagnostická kvalita klinických obrazů, ale také správně zvolená dávka záření pro konkrétního pacienta. „I při rutinních vyšetřeních pomocí CT je zásadní najít optimální dávku záření.

Průběh optimalizace expozičních parametrů vyšetření je pro každého pacienta odlišný.

Závisí jak na vyšetřované oblasti, tak i na tělesné konstituci pacientů. Snižovat dávku na minimum není řešení. Pokud je dávka příliš nízká, klinické obrazy neposkytnou dostatečné diagnostické informace.

S ideálním nastavením vyšetření pro daného pacienta nám pomáhají nejnovější technologie, které dnes výpočetní tomografy obsahují,“ vysvětluje Tomáš Vendiš z Kliniky zobrazovacích metod FN Plzeň.

Vítěze vybrala mezinárodní porota odborníků zahrnující také členy iniciativy Sierra (Siemens Radiation Reduction Alliance).

Kromě odborné poroty rozhodovala o vítězi soutěže Right Dose Image Contest i veřejnost, a to formou on-line hlasování v kategorii cena veřejnosti za rok 2013.

Pokud se chcete o soutěži dozvědět ještě více, na internetových stránkách www.siemens.com/image-contest naleznete archiv všech přihlášených a vítězných snímků, včetně uplynulých dvou ročníků.

Složení odborné poroty Prof. MUDr. Harold Litt, Pennsylvánská univerzita, Filadelfie (USA), Prof. MUDr. Willi A. Kalender, PhD., Univerzita Erlangen-Norimberk (Německo), Prof. MUDr. Marilyn J. Siegel, Mallinckrodtův radiologický institut, St. Louis (USA), Doc. Prof. MUDr. Peter Schramm, Lékařská fakulta a univerzitní klinika Göttingen (Německo), Prof. MUDr. Elliot K. Fishman, Univerzita Johns Hopkins, Baltimore (USA), Prof. MUDr. Hyun Woo Goo, Univerzita v Ulsanu (Jižní Korea), Prof. MUDr. Hatem Alkadhi, Univerzitní nemocnice Curych (Švýcarsko), MUDr. Aaron Sodickson, PhD., Lékařská fakulta Harvardovy univerzity, Boston (USA), MUDr. Kheng-Thye Ho, PhD., Nemocnice Khoo Teck Puat (Singapur), Prof. MUDr. Uwe Joseph Schoepf, Lekářská univerzita Jižní Karolíny (USA)

8 | Trend | 4.2013 | www.siemens.cz/healthcare

Novinky

Vítěz v kategorii běžných vyšetření

Vítěz v kategorii Dual Energy

Autor: Tomáš Vendiš, Fakultní nemocnice Plzeň, Česká republika Anamnéza pacienta: Po několika nevysvětlených infekcích močového traktu bylo u pacientky ve věku 60 let provedeno vyšetření celého břicha pomocí CT urografie s nízkou dávkou na přístroji Somatom Definition Flash.

Vyšetření s kontrastní látkou jasně ukázalo příčinu: diverticulum (tzn. protruze) spodní části ledvinových kalichů. Použitá dávka záření byla v tomto případě 0,95 milisievertů.

(Copyright: Fakultní nemocnice Plzeň, Česká republika)

Autor: Ermidio Rezzonico, Lugano Regional Hospital, Švýcarsko Anamnéza pacienta: Mladý muž byl švýcarskými celníky podezříván z pašování drog. Podezřelý byl proto převezen do nemocnice na CT sken.

Pomocí režimu Dual Energy na přístroji Somatom Definition Flash bylo možné zřetelně identifikovat 56 sáčků s drogou v mužově žaludku a v tenkém a tlustém střevě.

(Copyright: Lugano Regional Hospital, Švýcarsko)

Vítěz v kategorii kardiologie

Vítěz v kategorii neurologie

Autor: Ng Jia Jun, Singapore General Hospital, Singapur Anamnéza pacienta: Pacientka ve věku 40 let se známou vrozenou srdeční vadou (Eisenmengerův syndrom) trpěla v posledních třech dnech bolestí na hrudníku a dýchacími obtížemi. Pomocí CT skenu uskutečněného na přístroji Somatom Definition Flash bylo možné vyloučit plicní embolii a prokázat zúžení věnčitých tepen způsobené zvětšením plicních tepen na průměr pět centimetrů. Dávka záření byla v tomto případě 2,35 milisievertů.

(Copyright: Singapore General Hospital, Singapur)

Autor: Zeng Xian-Chun, First Affiliated Hospital of Kun Ming University, Čína Anamnéza pacienta: Pacientem byl muž ve věku 59 let, který se dostavil do nemocnice s nevysvětlenými bolestmi hlavy. CT zobrazování krevních cév s kontrastní látkou zřetelně ukázalo příčinu: krvácení do mozku. V režimu Dual Energy na přístroji Somatom Definition se dvěma rentgenkami byla použita efektivní dávka 1,53 milisievertů.

(Copyright: First Affiliated Hospital of Kun Ming University, Čína)

Vítěz v kategorii trauma

Vítěz v kategorii onkologie

Autor: Ronald Booij, Erasmus Medical Center Rotterdam, Nizozemí Anamnéza pacienta: Psychiatrický pacient byl přivezen na pohotovost s pletací jehlicí vraženou do levého očního důlku. Konec jehlice se dostal do malého mozku (cerebellum).

Pomocí obrazů s kontrastní látkou nasnímaných na přístroji Somatom Definition AS bylo možné vyloučit intrakraniální krvácení. V tomto případě byla použita dávka záření 0,63 milisievertů.

(Copyright: Erasmus Medical Center, Rotterdam, Nizozemí)

Autor: Li Qingqing, First Affiliated Hospital of Kun Ming University, Čína Anamnéza pacienta: Vyšetření s kontrastní látkou pomocí počítačového tomografu Somatom Definition Flash poskytlo klinický obraz, který ukazuje tumor v levé ledvině u pacienta ve věku 79 let. Další vyšetření potvrdila podezření na renální karcinom. Byla použita efektivní dávka 4,8 milisievertů.

(Copyright: First Affiliated Hospital of Kun Ming University, Čína)

www.siemens.cz/healthcare | 4.2013 | Trend | 9

Novinky

Vítěz v kategorii vyšetření cév

Vítěz v kategorii pediatrie

Autor: Liu Yong Hua, Huazhong University of Science and Technology Union Hospital, Čína Anamnéza pacienta: Pacient byl dopraven do nemocnice deset hodin po pádu se zjevným otokem měkkých tkání a omezenou pohyblivostí levé dolní končetiny.

CT sken provedený na přístroji Somatom Definition AS ukázal kalcifikace v bilaterálních společných ilických tepnách, zejména na levé straně.

V levé vnější ilické tepně byla vidět omezení funkce ve dvou dutinách.

(Copyright: Huazhong University of Science and Technology Union Hospital, Čína)

Autor: Brian A. Reilly, Ann & Robert H. Lurie Children's Hospital, Chicago, USA Anamnéza pacienta: Pětiměsíční chlapec byl skenován pomocí přístroje Somatom Definition Flash. Od dvou měsíců věku u něj byly pozorovány neobvyklé zvuky při dýchání. Ve čtyřech měsících se u něj vyvinul stridor způsobený zúžením dýchacích cest. CT angiografie ukázala abnormální vývoj dvojitého oblouku aorty, který obklopoval a stlačoval průdušnici.

Použitá dávka byla 1,21 milisievertů.

(Copyright: Ann & Robert H. Lurie Children's Hospital of Chicago, USA)

Vítěz ve veřejném hlasování

Ocenění za dlouhodobé úsilí o snížení dávky

Autor: László Péterffy, B-A-Z County and University Teaching Hospital, Miskolc, Maďarsko Anamnéza pacienta: Dvanáctiletá dívka s astmatem trpící bronchopneumonií a alergickou reakcí na všechny léky byla skenována pomocí počítačového tomografu Somatom Definition AS. CT zobrazování (bez kontrastní látky), které bylo v tomto případě použito místo tradiční bronchoskopie, jasně ukázalo chronickou pneumonii. Efektivní dávka záření byla v tomto případě 0,9 milisievertů.

(Copyright: B-A-Z County and University Teaching Hospital, Miskolc, Maďarsko)

10 | Trend | 4.2013 | www.siemens.cz/healthcare

Cena byla udělena St. Louis Children's Hospital Barnes-Jewish Hospital v USA za intenzivní snahu vystavit každého pacienta nejvhodnější dávce v závislosti na jeho věku, celkovém stavu a klinickém problému.

Autor: Dr. Marilyn Siegel Anamnéza pacienta: U šestiměsíční dívky byl pomocí přístroje Somatom Definition Flash nasnímán sken srdce, při kterém byla použita dávka pouhých 0,43 millisievertů. To umožnilo vyloučit zúžení plicních tepen. Byly však zjištěny indikace vrozené srdeční abnormality označované jako Tetralogy of Fallot.

(Copyright: St. Louis Children's Hospital Barnes-Jewish Hospital, USA)

Téma

Stanovení troponinu I (TnI) na imunomodulech integrovaných systémů Stanovení troponinů je úzce spjato s diagnostikou a terapií akutních forem ischemické choroby srdeční. Až do počátku 20. století byl infarkt myokardu (IM) spíše okrajovou diagnózou, protože se průměrná populace nedožívala věku, který by výrazně přesahoval 60 let. Rozložení morbidity i mortality bylo jiné než dnes. Zatímco v současnosti jednoznačně převažují kardiovaskulární choroby, v minulosti to byly hlavně úrazy, podvýživa a infekce. Prosazení základních hygienických návyků, objevení principů očkování, epidemiologických závislostí i objev antibiotik umožnily společně se zvyšující se životní úrovní prodloužení délky života. To na druhé straně znamenalo, že se dostaly do popředí nemoci, které byly dříve nepříliš časté, neobvyklé nebo i raritní.

Akutní infarkt myokardu jako nejzávažnější forma akutní ischemické nemoci srdeční měl před více než 100 lety vysokou mortalitu a závažné následky. Diagnóza – pokud byla vůbec stanovena, byla určena obvykle po smrti pacienta jako nález při pitvě a klasifikace byla patologicko-anatomická.

Infarkt se dělil na transmurální, tj. prostupující celou stěnu komory a netransmurální, který zasahoval jen část vrstvy srdeční stěny.

Nedostatečné diagnostice a neúplným znalostem procesu rozvoje aterosklerózy odpovídala i terapie.

Pacienti byli léčeni klidem na lůžku a následnou rehabilitací. Pacient odcházel z nemocnice nejdříve za tři týdny a byl více nebo méně invalidizován. V myokardu byla obvykle jizva, která představovala možný zdroj komplikací do budoucna a pacienta v dalším průběhu života ohrožovala. Tyto praktiky přetrvaly až do druhé poloviny minulého století.

V průběhu 50. až 80. let 20. století se postupně rozvíjela laboratorní diagnostika,

která zasáhla i kardiologii objevem kardioselektivních enzymů a stanovování jejich aktivity. Byl objeven a následně diagnosticky využíván nespecifický a nepříliš časný enzym aspartátaminotransferáza (AST) a dále relativně pozdní marker laktátdehydrogenáza (LD) a jeho izoenzymy.

Vrcholem této éry bylo stanovení aktivity kreatinkinázy (CK) a jeho kardiálně poměrně specifického izoenzymu CK-MB.

Dvanáctisvodové EKG v praxi Souběžně s enzymovou diagnostikou se rozvíjely i elektrofyziologické metody vyšetření srdce a jako standard – stále dosud užívaný – bylo zavedení dvanáctisvodového EKG do rutinní praxe. Porovnáním patologicko-anatomické diagnostiky s průběhem hladin enzymů a EKG byla zavedena elektrofyziologická klasifikace infarktu myokardu, která IM dělila na Q-IM a non-QIM podle toho, zda byl nebo nebyl přítomen patologický kmit Q v některém ze sledovaných svodů (dříve

se za transmurální IM považoval Q-IM).

Byl odhalen význam hyperkoagulace a vznik trombů v koronárním řečišti. Do terapie byly zavedeny nové léky snižující srážlivost krve. Došlo k renezanci kyseliny acetylsalicylové, která se stala nezbytnou součástí léčby IM. Současně se v 80. letech začaly rozvíjet instrumentální zobrazovací metody, zejména koronarografie. Výsledkem kombinace instrumentální a antikoagulační terapie byla jako vrchol této etapy zavedena do léčby trombolýza, podávaná buď celkově nebo také intrakoronárně.

Kolem roku 1982 byly objeveny troponiny (Tn), postupně byl prokázán jejich význam v diagnostice infarktu myokardu a v roce 1989 byly uvedeny do praxe. Pro diagnostické účely je možné využít stanovení troponinu I (TnI) nebo troponinu T (TnT), mezi oběma není významný rozdíl v interpretaci výsledků, oba mají téměř shodnou výpovědní hodnotu. V 90. letech minulého století došlo k rozvoji využívání troponinů

www.siemens.cz/healthcare | 4.2013 | Trend | 11

Téma

Interpretace hladin troponinu I v kardiologii Bolest na hrudi

Příznaky

Podezření na akutní koronární syndrom

Předběžná diagnóza

EKG

Trvalá elevace ST

Abnormální ST/T

Normální nebo neurčitý nález na EKG

Biochemie

Potvrzení

Pozitivní troponin*

Troponin 2x negativní

Vysoké riziko

Nízké riziko

Hodnocení rizika

Diagnóza

STEMI

NSTEMI

Nestabilní angína

Léčba

Obnovení perfuze

Invazivní

Neinvazivní

* Pozitivní troponin je definován jako hodnota 99. percentilu. Pokud ischemický původ zvýšené hladiny troponinu není zcela prokázán, může použití dalších kardiologických biomarkerů pomoci zjistit odlišnou etiologii zvýšené hladiny této látky.

v diagnostice a hlavním cílem terapie se stala rekanalizace koronárního uzávěru, perkutánní angioplastika (PTCA) a zavádění intrakoronárních stentů. Současně se prokázalo, že reperfuse postižené svaloviny má význam jen v prvních hodinách od uzávěru tepny. Jako optimum lze i dnes považovat rekanalizaci provedenou do dvou až čtyř hodin od uzávěru, rekanalizace po dvanácti hodinách nemá prakticky význam.

Ve skupině non-Q infarktů myokardu tak vznikla nová, dosud nediagnostikovatelná skupina pacientů bez elevací ST (NSTEMI), u nichž jako jediný příznak (kromě

dvou hodin od vzniku uzávěru) si vynutila kromě stanovení Tn také zavedení dalšího, časnějšího (byť méně specifického) markeru, např. CK-MB mass nebo myoglobinu.

V posledních letech pokračuje vývoj dalších a citlivějších metod stanovení Tn. Bylo doporučeno, aby se k diagnostice používaly metody stanovení Tn, u nichž je na 99. percentilu zdravé (bezpříznakové) populace dosažitelná preciznost v intervalu ≤10% CV (variační koeficient) – zavedení senzitivity a high sensitivity Tn. Jako nepřijatelné byly označeny diagnostické systémy dosahující preciznosti nad 20% CV. V současné době je k dispozici 19 různých metod stanovení troponinu, z toho jedna metoda umožňuje stanovení TnT, zbývající TnI. Kromě této jedné metody stanovení TnT splňují podmínky high senzitivity i některé testy na stanovení TnI.

MUDr. Tomáš Parák, Ph.D

Analyzátory Siemens pracují přesně

anamnézy) byla zvýšená hladina troponinu.

V průběhu let 2007 až 2009 došlo k dalšímu upřesnění definice IM, jehož diagnostika se i nadále opírá o tři pilíře: anamnézu bolesti na hrudi, EKG změny a pozitivita kardioselektivních markerů. Snaha o časnou laboratorní diagnostiku (tj. nejlépe do

S ohledem na výše uvedené požadavky jsme se rozhodli srovnat stanovení TnI na integrovaných systémech firmy Siemens.

Analyzovali jsme celkem 100 pacientů přijatých na oddělení intenzivní péče pro podezření na AKS, jako negativní kontrolu jsme vyšetřili 50 bezpříznakových pacientů vyšetřovaných z jiného důvodu. Sběr

Akutní koronární syndrom Troponin si razil stále významnější cestu v diagnostice IM a v roce 2000 na základě doporučení výboru pro redefinici IM byl zaveden termín „Akutní koronární syndrom“ (AKS). Akutní koronární syndrom klasifikuje akutní formy ischemické choroby srdeční podle kardiálních markerů (zejména troponinu) a elektrofyziologie.

Jako základní elektrofyziologické kritérium se stala přítomnost nebo nepřítomnost elevací ST-úseku na EKG a přítomnost nebo nepřítomnost zvýšené hladiny troponinu v séru. Díky detekci zvýšené hladiny troponinu se část pacientů, u které jsme dosud nebyli schopni IM prokázat, přesunula do diagnózy IM, a to i v případě, kdy nebyly přítomny elevace ST – do té doby považované za základní diagnostický prvek IM.

12 | Trend | 4.2013 | www.siemens.cz/healthcare

Téma

vzorků byl proveden v laboratořích v Brně a Pardubicích. Analýza TnI byla provedena na analyzátorech Dimension RxL s heterogenním modulem (heterogenní imunoassay s fotometrickým koncem) a Dimension Vista s LOCI technologií (homogenní imunoassay s chemiluminiscencí). Heterogenní modul při detekčním limitu 0,04 ng/ml dosahuje 10% CV na hodnotě 0,14 ng/ml při 99. percentilu 0,07 ng/ml. Technologie „LOCI“ při detekčním limitu 0,015 ng/ml dosáhne 10% CV na hladině 0,05 ng/ml (99. percentil 0,05 ng/ml) a splňuje tak náročné podmínky doporučené odbornými společnostmi, které se na celosvětové úrovni touto problematikou zabývají.

Výsledky dosažené oběma analyzátory jsme statisticky porovnali a potvrdili jsme, že stanovení TnI technologií „LOCI“ v hodnotách do 0,15 ng/ml zvyšuje senzitivitu stanovení a v pásmu nad 0,3 ng/ml je dosaženo vyšších hodnot proti heterogennímu modulu, což svědčí pro vyšší citlivost metody. Technologie „LOCI“ také snižuje počet „neobvykle“ pozitivních výsledků.

Měřené hodnoty na obou systémech dosáhly statisticky významné korelace v celém měřeném rozsahu.

Analyzátor Dimension Vista s LOCI technologií společnosti Siemens

Troponin předpovídá i jiné problémy Ukazuje se, že vývoj citlivějších testů Tn snižuje jejich specificitu. Časná diagnostika je provázena nárůstem „neischemických“ pozitivních výsledků. V budoucnu bude nutné zavést do rutinní praxe další upřesňující markery poškození myokardu, které rozliší stres, ischemii, fibrózu, záněty myokardu a další. U velmi citlivých testů lze očekávat pozitivitu u neobvyklých diagnóz i u zdravé populace. Aktuálně je v popředí zájmu sledování Tn u systémových infekcí, pozoruje se zvýšení Tn při farmakoterapii, u chronické obstrukční chorobě bronchopulmonální, stresu, úrazů a u dalších stavů.

I do budoucna ale nepochybně zůstanou troponiny klíčovým markerem kardiovaskulárních chorob. Negativní hodnota prakticky vyloučí poškození myokardu, pozitivní výsledek má kromě diagnostického významu i výpověď prognostickou, kdy zvýšená hodnota Tn provází zvýšenou mortalitu pacientů.

Technologie LOCI snižuje počet neobvykle pozitivních výsledků.

Zdroj: Parák T, Kubínková D, Kovařík J, Jelínek J, Suchý P: Stanovení troponinu I na imunomodulech integrovaných systémů. 31. mezikrajské dny Pardubického, Královéhradeckého a Jihočeského regionu ve Svratce, 2013 Stanovení troponinů je úzce spjato s diagnostikou akutních forem ischemické choroby srdeční.

www.siemens.cz/healthcare | 4.2013 | Trend | 13

Novinky

Devět Tesla a jeden mozek Řešení firmy Siemens otevírá novou kapitolu ve zkoumání mozku Rainer Goebel je umanutý muž. Menší, podsaditý, energický profesor maastrichtské univerzity a jeden z předních světových odborníků na funkci mozku si doslova vydupal ze země jedno z nejmodernějších výzkumných středisek v tomto oboru na světě.

Středisko, které se dnes může díky spolupráci s firmou Siemens pyšnit doslova unikátní sestavou funkčních magnetických rezonancí (MR) s rekordními vlastnostmi.

14 | Trend | 4.2013 | www.siemens.cz/healthcare

Evropské centrum excelence „Brains Unlimited“ sídlí v nové budově na kampusu univerzity v Maastrichtu a je svým způsobem „trojjediné“. Pod jednou střechou probíhá nejen univerzitní výuka a vědecká činnost, ale funguje tu i inkubátor pro začínající firmy v oblasti zdravotnictví a všem zájemcům otevřené středisko moderních medicínských zobrazovacích metod.

V něm se k pronájmu vědcům z celého světa nabízí kompletní řada moderních výrobků společnosti Siemens.

Jak napovídá název celého institutu „Brains Unlimited“, zájem se tu zaměřuje především na nejsložitější lidský orgán.

Profesor Rainer Goebel s kolegy se tu chtějí zaměřit na mapování lidského mozku v nejmenším detailu, jaký současná technologie umožňuje. Největší chloubou zařízení tak je prakticky unikátní MR Magnetom firmy Siemens s magnetickým polem o síle 9,4 Tesla. I na největším světovém urychlovači části LHC pod Ženevou jsou magnety slabší.

Zatím fungují pouze čtyři funkční přístroje tohoto typu. První byl uveden do provozu v roce 2011 ve výzkumném centru v Jülichu, znovu v úzké spolupráci s odborníky společnosti Siemens.

Ta je dnes jediným výrobcem, který už dokázal, že je schopen dodat zařízení s takovým výkonem v požadované kvalitě.

Mozek rozebraný do šroubku Maastrichtský přístroj firma Siemens předala vědcům v mírném předstihu vůči plánu v září 2013. Stroj zatím funguje pouze ve zkušebním provozu: jako první objekt se pod něj dostal kvůli kalibraci plod ananasu, prvním lidským „subjektem“ byl jako správný experimentátor sám profesor Goebel. Po nutném období seznamování s technologií, která je i pro odborníky z oboru prakticky zcela nová, by ovšem silnější rezonance měla přispět především k rozluštění funkce našeho mozku. Očekává se totiž, že bude pracovat s rozlišením nižším než je velikosti důležitých strukturálních útvarů v našem mozku.

Přesnost stále není taková, aby zachytila jednotlivé neurony, neurologové se ovšem domnívají, že na zachycení důležitých funkčních součástí mozku by stačit měla. „Zdá se, že mozkové buňky s podobnou funkcí se sdružují do svazků, jejichž velikost je větší než rozlišovací schopnost nového přístroje,“ říká optimisticky profesor Goebel. Velikost těchto struktur se pohybuje kolem 0,5 až 2 milimetrů, což je zhruba hranice rozlišovacích schopností nových generací magnetických rezonancí (pod 0,5 mm). Vědci ví, že skutečnost bude jistě složitější (struktury nebudou zcela přesně

Novinky

pravidelné, to je v živých systémech nepředstavitelné), ale znalost funkce malých struktur v mozku je poměrně omezená právě možnostmi dosavadních technologií.

V současné době tak poznávání mozku vstupuje do zcela nové éry, do značné míry díky rozvoji zobrazovací techniky (a ruku v ruce s tím i počítačů, které dokážou pracovat s ohromným množstvím dat shromážděných těmito metodami).

Například i v Maastrichtu by se počítače měly podílet na projektu Human Brain Project, který od Evropské komise nedávno získal příslib celkové dotace miliardy euro.

Velmi ambiciózní projekt by měl vést ke vzniku funkčního modelu lidského mozku v počítači, a tím otevřít nové možnosti jak pro medicínské účely, tak při vývoji nových informačních technologií. Podobný, a také podobně velký projekt BRAIN se rozběhl i ve Spojených státech.

s kolegy (a nejen z Maastrichtu) je přesvědčen o tom, že toto zařízení v budoucnu pomůže pacientům s některými vážnými problémy formou specifického biofeedbacku (tj. metody, kdy technika zprostředkovává pacientovi zpětnou vazbu o procesech, kterých si sám těžko může být vědom, v tomto případě aktivitě určitých mozkových center).

V tuto chvíli na základě výzkumu Goebelovy skupiny probíhá ve Velké Británii klinická zkouška u pacientů s depresemi. Protože jde samozřejmě o randomizovanou, dvojitě slepou studii, nejsou ani průběžné výsledky. Ale předchozí práce naznačovaly, že u části pacientů s diagnostikovanou depresí se po několika sezeních s „biofeedbackem“ z funkční magnetické rezonance může projevit dlouhodobé zlepšení.

V Brains Unlimited také pracují na způsobu využití MR u pacientů se sníženými motorickými schopnostmi, např. Parkinsonovou chorobou.

„Zdá se, že mozkové buňky s podobnou funkcí se sdružují do svazků, jejichž velikost je větší než rozlišovací schopnost nového přístroje.“

Trénink pod rezonancí Kromě popisu malých funkčních struktur mozku, které patří spíše do základního výzkumu, se vědci chtějí věnovat ve středisku i práci na aplikovaných medicínských problémech (i proto na místě vznikl také inkubátor). Doufají, že s přesnějšími a lepšími nástroji prohloubí porozumění chorobám jako je roztroušená skleróza, či Alzheimerova a Parkinsonova nemoc.

Dvě jedničky do trojice Ústav disponuje ještě dvěma celotělovými magnetickými rezonancemi firmy Siemens: Magnetomem Prisma 3T (magnet 3 Tesla) a Magnetomem 7T. V obou případech se jedná o zástupce nejlepší současné technologie s přesnějším a také podstatně rychlejším snímkováním než u předchozích zástupců těchto výkonových řad. V případě Magnetomu 7T jde také o jeden z prvních exemplářů „sedmiteslové“ řady s aktivním stíněním, které zcela zásadním způsobem zjednodušuje a zlevňuje instalaci celého zařízení a otevírá jeho cestu do běžné klinické praxe. Obě zařízení také samozřejmě umožňují jednak zkrácení doby vyšetření pacienta a přesnější interpretaci nálezů díky zlepšenému rozlišení.

Skryti za 600 tunami oceli

DTI traktografie mozku pořízená na přístroji Magnetom Prisma 3T

Práce by se měla týkat i popisu a hledání příčin změn chování a mozkových poruch, například u dyslektiků či pacientů s vážnějšími podobami hyperaktivity.

Výzkum se také věnuje přímo medicínskému využití MR v běžné klinické praxi. I když jde stále o zobrazovací metodu, Goebel

Přínos Siemensu se v Maastrichtu neomezil jen na dodávku skenerů. Společnost rovněž poskytovala konzultace z oblasti trvanlivých konstrukcí a návrhu a implementace procesů pro speciální budovu, ve které budou skenery umístěny. Při výběru místa, architektonickém návrhu i konstrukci a jejího stínění musely být zohledněny i zdánlivé drobnosti jako například pravidelné průjezdy vlaků s nákladem ocelí po nedaleké trati či tok blízké řeky Mázy.

Homogenní magnetické pole v budově zajišťuje stínění z 600 tun oceli, která pochází z jediné várky, aby byly zajištěny co nejpodobnější magnetické vlastnosti pro celé stínění.

Byť je výzkum mozku v Brains Unlimited na prvním místě, nemusí se samozřejmě omezovat jen na mozek. Funkční magne-

Prof. Dr. Rainer Goebel, profesor kognitivní neurologie Univerzity v Maastrichtu

tické rezonance mají ve středisku sloužit také výzkumníkům v řadě dalších oblastí.

Kapacita bude k dispozici každému, kdo bude schopen a ochoten uhradit poplatky s jejím užíváním. V Maastrichtu se na jednom místě sešlo tolik vyspělé technologie, že podělit se o ni je jediné logické řešení.

A to možná u současného parku nezůstane. „Chtěl jsem ještě silnější přístroj, přes 10 Tesla, ale v Siemensu mě přesvědčili, že vývoj by trval příliš dlouho a my se chceme pustit do práce hned,“ říká profesor Goebel. Ale evidentně se nespokojuje s představou, že by tomu tak mělo být navždy. Na 9,4 Tesla pro něj svět nekončí.

www.siemens.cz/healthcare | 4.2013 | Trend | 15

Rozhovor

Náš přístroj zprovozníme do 48 hodin O nic se nestarat a v případě poruchy vše nechat na výrobci přístroje. I tak lze shrnout podstatu plné servisní smlouvy, kterou svým zákazníkům nabízí sjednocený servis sektoru Healthcare.

Ing. Vladimír Golovinský, ředitel Customer Services sektoru Healthcare

Přenesení veškeré péče o technický stav zařízení na společnost Siemens. To zákazníkům přináší servisní smlouva ve formě takzvaného fullkontraktu. Zákazník má díky ní garantováno, že výrobce provede veškerou doporučenou prevenci v podobě up-datu stroje a bezpečnostně technických prohlídek v intervalech předepsaných zákonem. „U přístrojů produkujících ionizující záření pak v zákonných intervalech nabízíme měření dlouhodobé stability a celkovou elektrickou revizi. Touto péčí se výrazně zvyšuje spolehlivost a bezpečnost našich přístrojů,“ říká ředitel Customer Services sektoru Healthcare Vladimír Golovinský, podle něhož společnost Siemens zákazníkům garantuje zprovoznění porouchaného přístroje v intervalu uvedeném v servisní smlouvě, standardem je doba 48 hodin.

Zákazník se tedy prakticky o nic nestará…

Je to tak. Starost spojená s bezpečným provozem zařízení se plně přenáší na nás a zákazník za tyto služby platí v měsíčních splátkách. Tento typ smlouvy je zároveň jakási forma pojištění proti nepředvídatelným výdajům spojeným s nutností nákupu

relativně velmi drahých náhradních dílů.

Například v okamžiku, kdy nastane situace, že je na magnetické rezonanci nutno vyměnit gradientní cívku nebo snad dokonce celý magnet, zákazník kromě uvedené měsíční splátky neplatí nic dalšího.

se jedná. Někdy zákazník například iniciuje jednání o ceně a podobně. To zprovoznění přístroje prodlužuje a my pak registrujeme kritické hlasy, že „ten Siemens je mimo provoz už několik dnů, protože jeho výrobce nedokáže zajistit rychlý servis“.

Přitom my jsme zpoždění nezavinili.

Není to ale pro Siemens nevýhodné?

Vzhledem k množství námi takto spravovaných strojů se náklady s podobnými případy rozloží, navíc v ekonomické rozvaze s podobnými situacemi počítáme.

Základem je, aby veškeré smlouvy byly kalkulovány tak, aby přinášely v dlouhodobém horizontu přiměřenou míru zisku.

V čem vy osobně vidíte hlavní přínos plné servisní smlouvy?

Možná vás odpovědí překvapím, ale především v tom, že značně kultivuje vztahy mezi společností Siemens a zdravotnickým zařízením. Poměrně často se totiž stává, že u strojů bez servisní smlouvy nastane situace, kdy krátce po poruše náš technik diagnostikuje vadný díl a my bez další prodlevy co nejrychleji zasíláme managementu nemocnice cenový návrh k potvrzení. Poté už je reakční doba ze strany klienta velmi rozdílná v závislosti na tom, o jaký subjekt

16 | Trend | 4.2013 | www.siemens.cz/healthcare

"Starost spojená s bezpečným provozem zařízení se plně přenáší na nás a zákazník za tyto služby platí v měsíčních splátkách."

Servisní smlouva tedy zajistí, že se tohle nestane?

U plné servisní smlouvy technik ihned při lokalizaci problému objedná všechny „podezřelé“ díly, které jsou hned druhý den ráno v republice a na cestě k zákazníkovi.

Následně technik zkouškou na místě určí, který díl byl vadný, vymění ho a závadu odstraní. Je-li to díl, který může u zdrojů

Rozhovor

ionizujícího záření zasáhnout do nastavení přístroje, provede i měření dlouhodobé stability, aby se ověřilo, že je vše v pořádku i z pohledu atomového zákona.

Servisní smlouva, která pokrývá vše včetně dílů a vakuových prvků se může zdát velmi drahá. Nabízíte i jiná řešení?

Samozřejmě, pomalu opouštíme stupně servisních smluv jako základní servis, smlouva na prevenci a cestovné včetně všech prohlídek a plná smlouvu bez RTG zářiče. To se již trochu přežilo. Dnes jsme schopni zákazníkovi nabídnout smlouvu přesně nastavenou na jeho konkrétní požadavky. Je možné se dohodnout na levnější smlouvě u jakéhokoliv typu strojů s menším prokazatelně deklarovaným zatížením. Velice atraktivní pro některé klienty může být i smlouva na práci, cestovné a veškerou prevenci včetně všech prohlídek a revizí, do níž zahrneme extrémně drahé komponenty jako RTG zářiče, eventuálně detektory. Hlavní výhoda takto formulované smlouvy bez běžných náhradních dílů spočívá v tom, že při nákupu drahých dílů se musí státní zařízení řídit platnou legislativou, a schvalování nákupu proto může být pro provoz neúnosně zdlouhavé.

Z tohoto pohledu je uvedená smlouva velice zajímavá, protože dává zákazníkovi jistotu minimálních výpadků provozu bez vysokých nákladů na servis. Pokud se totiž nějaký díl pokazí, management nemocnice schválí cenu nového velmi rychle.

Kolik techniků se o přístroje zákazníků stará?

Nyní je to třiadvacet techniků na sortimentu in vivo diagnostiky a terapie a pět techniků v sortimentu laboratorních přístrojů. Oproti konkurenci je to počet nesrovnatelný, ale přínos v jejich velmi rychlé dostupnosti je pro zdravotnická zařízení obrovský.

Sledujete spokojenost zákazníků s nabízeným servisem?

Aktivně se zajímáme o zákaznickou spokojenost každoročním dotazníkovým průzkumem u všech přístrojů pod servisní smlouvou. Dotazník je adresný na každý přístroj, a protože každý přístroj má svého zodpovědného technika, je adresný i na konkrétní osobu. Průzkum nám tak dává přesnou odpověď o spokojenosti s technikou i samotnými techniky, což je pro nás nesmírně důležité. Smluvní servis ve společnosti Siemens považujeme za cestu vedoucí k budování pevných vztahů s našimi zákazníky a trvalému zvyšování jejich spokojenosti s našimi zařízeními.

Sjednocený servis sektoru Healthcare Od 1. října 2013 funguje ve společnosti Siemens jednotná servisní organizace pro veškeré zdravotnické přístroje. Došlo ke sloučení servisních služeb laboratorní divize (Diagnostics) a divizí zobrazovacích metod (Imaging & Therapy Systems a Clinical Products) do jednotné servisní organizace sektoru Healthcare.

Cílem je usnadnit zákazníkům z oblasti služeb in vivo i in vitro přístup k servisním nabídkám obou divizí vytvořením jednoho kontaktního místa pro servisní služby v každé zemi a zároveň sjednotit servisní organizační strukturu jednotlivých národních zastoupení společnosti Siemens po celém světě.

Všichni zákazníci stávajícího servisu Siemens jsou průběžně informováni o nových kontaktních údajích servisního týmu, tedy o nové Hotline lince (800 888 910), která je k dispozici sedm dní v týdnu na e-mailové adrese medicinskyservis.cz@siemens.com.

Kontaktní údaje jsou k dispozici i na internetových stránkách společnosti Siemens.

Výhody jednotné servisní podpory: • • • • •

Servisní dispečink, který je v provozu 7 dní v týdnu Odborná servisní podpora Odborný servisní tým Sledování a kontrola rychlosti a přesnosti servisních zásahů Databáze záznamů o provedených servisních zásazích pro pozdější kontrolu

www.siemens.cz/healthcare | 4.2013 | Trend | 17

Klinická onkologie

Zpráva o případu: Funkční a volumetrické vyhodnocování odezvy na léčbu pomocí aplikace MR OncoTreat Susanne Bonekamp; Ihab R. Kamel The Russell H. Morgan Department of Radiology and Radiological Science, The Johns Hopkins Hospital, Baltimore, MD, USA

Úvod Hepatocelulární karcinom (HCC) je jedním z nejběžnějších zhoubných nádorů na světě a je spojen s velmi nízkou četností přežití [1]. Protože většina lézí HCC je diagnostikována v pokročilém stádiu, jen málo pacientů je vhodných pro chirurgickou resekci nebo transplantaci jater [2]. Za standardní péči u pacientů s neoperovatelným HCC jsou považovány lokoregionální metody léčby, nejčastěji transarteriální chemoembolizace (TACE) [3, 4]. Odezva na léčbu je často vyhodnocována pomocí zobrazování příčných řezů. Aktuální směrnice zahrnují EASL (European Association for the Study of Liver Disease) a upravenou metodu RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors).

Obě metody měření se spoléhají na měření životaschopné tumorové zátěže v jedné axiální rovině [5, 6]. Avšak vyhodnocování jednoho axiálního řezu může být zavádějící a může vykazovat nízkou reprodukovatelnost. Kromě toho reziduální nasycení kontrastní látkou vyhodnocované pomocí MRI nebo CT s kontrastní látkou může být obtížně vyhodnotitelné, kvůli přítomnosti změn intenzity signálu (hyperintenzita nebo T1vážené obrazy bez nasycení), které souvisejí s kombinací nástřiku jodizovaného oleje a hemoragické nekrózy.

Několik publikací z nedávné doby se zaměřilo na výhody volumetrického vyhodnocování anatomie tumoru a jeho funkci jako metody pro vyhodnocování odezvy. Pro mozek a játra byla úspěšně aplikována funkční volumetrická vyhodnocování difúzně váženého MRI (DWI) pomocí map koeficientu zjevné difúze (ADC) a MRI pozdního nasycení kontrastní látkou [7, 8]. Pomocí prototypového softwaru (MR Oncotreat*; obr. 1) vyvinutého firmami Siemens Corporation; Corporate Technology, USA a Siemens Healthcare, Erlangen, v Německu, jsme v nedávné době publikovali několik článků, které naznačují schůdnost využití volumetrického funkčního hodnocení odezvy na léčbu u pacientů s primární a metastatickou rakovinou jater [8-13]. Tato zpráva o případu ukazuje funkční volumetrickou analýzu odezvy na TACE u pacienta s HCC.

1

Přehledová obrazovka aplikace MR OncoTreat.

Jsou načtena data DICOM prvního pacienta. Data před léčbou jsou načtena do okna s modrým orámováním, data z kontrolního vyšetření pomocí MRI jsou načtena do okna s oranžovým orámováním.

Po načtení dat pacienta se provádí automatická klasifikace dat, po které jsou data rozdělena do šesti kategorií: T1W, T2W, DWI, ADC, DIFF a OSTATNÍ na základě parametrů protokolu uložených v hlavičce DICOM. Tato nastavení je možno manuálně přepsat.

Anamnéza pacienta

Podrobnosti o sekvenci

Pacientem je muž, věk 61 let, který prodělal žloutenku typu B, cirhózu jater a hepatocelulární karcinom. Při CT zobrazování byla diagnostikována velká léze v játrech (průměr 14 cm). Poté absolvoval jednorázovou chemoembolizaci skrz jaterní tepnu do pravého jaterního laloku. Jeden den před TACE bylo provedeno MR zobrazování, aby se léze přesně vyhodnotila. Kontrolní MRI bylo provedeno jeden měsíc po TACE.

Všechny obrazy byly nasnímány na přístroji 1,5T MAGNETOM Avanto (Siemens Healthcare, Erlangen, Německo). Pro pacienta byl použit standardní klinický zobrazovací

18 | Trend | 4.2013 | www.siemens.cz/healthcare

* Průběžné zpracování. Vývoj produktu stále ještě probíhá a není zatím komerčně dostupný. Ani jeho budoucí dostupnost není možné zaručit.

Klinická onkologie

2

2

3

Obrazy arteriální fáze jater s velkou heterogenně nasycenou lézí HCC (šipky) u muže, věk 61 let, s anamnézou hepatitidy typu B před lokoregionální léčbou.

4

4

3

Obrazy arteriální fáze jater s velkou heterogenně nasycenou lézí HCC (šipky) u stejného pacienta po lokoregionální léčbě.

5

Segmentace léze HCC před léčbou uskutečněná prostřednictvím umístění zdrojových bodů a metody ‘Random Walker’, což je technika poloautomatické 3D segmentace.

protokol, který zahrnoval difúzně vážené echoplanární obrazy se zadržením dechu (matice 128 ×128; tloušťka řezu 8 mm; vzdálenost mezi řezy 2 mm; b-hodnota 0 s/mm2, 750 s/mm2; repetiční čas (TR) 3000 ms; echo čas (TE) 69 ms; přijímaná šířka pásma 64 kHz) a také vyšetření bez a s kontrastní látkou se zadržením dechu (0,1 mmol/kg intravenózně gadobenate dimeglumin; Multihance; Bracco Diagnostics, Princeton, NJ, USA), při kterém byly nasnímány T1-vážené trojrozměrné obrazy s potlačením tuku typu spoiled gradientecho (zobrazované pole 320–400 mm; matice 192 × 160; tloušťka vrstvy 2,5 mm; TR 5,77 ms; TE 2,77 ms; přijímaná šířka pásma 64 kHz; úhel překlopení 10°) v hepatické arteriální fázi (AE) (20 s) a ve fázi vrátnicové žíly (VE) (70 s).

Volumetrická funkční MRI pro zjištění odezvy Analýza obrazů byla provedena vědcem, který se věnuje MRI, (S.B.) s 8 roky zkušeností s MR zobrazováním pomocí patentovaného

5

Segmentace léze HCC po léčbě uskutečněná pomocí umístění zdrojových bodů a poloautomatické 3D segmentační techniky využívající metody ‘Random Walker’. Kvůli změnám velikost a struktury nebylo prováděno žádné polohové srovnání léze HCC za účelem superponovaného zobrazení.

softwaru MR OncoTreat (neschváleného FDA) (Siemens Healthcare, Erlangen, Německo). Pro pacienta byla zvolena jedna indexovaná léze považovaná za HCC jako reprezentativní léze. Obrázek 2 ukazuje obrazy arteriální fáze léze před léčbou (šipka).

Obrázek 3 ukazuje stejnou lézi po léčbě.

Segmentace léze je uvedena na obrázku 4 (před léčbou) a na obrázku 5 (po léčbě).

Software automaticky generuje průměr tumoru, objem tumoru, volumetrickou hodnotu ADC a volumetrické nasycení kontrastní látkou v arteriální fázi (AE) a ve fázi vrátnicové žíly (VE).

Mapy ADC byly rekonstruovány pomocí monoexponenciální aproximace mezi dvěma b-hodnotami 0 a 750 s/mm2.

Obrázek 6 ukazuje porovnání hodnot ADC z léze před léčbou (segment 1) spolu s histogramem hodnot ADC před léčbou a po léčbě (segment 2), spolu s histogramem hodnot ADC po léčbě (oranžová barva).

Pro vyhodnocení odezvy na léčbu je možno použít procentuální změnu volumetrické hodnoty ADC tumoru při kontrole ve srov-

nání s hodnotami základní úrovně pomocí vzorce {(ADCpost – ADCpre)/ADCpre} × 100, kde ADCpre je střední volumetrická hodnota ADC základní úrovně a ADCpost je střední volumetrická hodnota ADC při kontrole.

Nasycení kontrastní látkou ve vrátnicové žíle bylo vypočítáno odečtením intenzity signálu nativní fáze od intenzity signálu žilní fáze vynásobeno 100, aby se získala procentuální změna. Podobně jako u výsledků ADC ukazují obrázky 7 (AE) a 8 (VE) porovnání hodnot nasycení kontrastní látkou před léčbou (segment 1, modrý histogram) ve srovnání s hodnotami nasycení kontrastní látkou po léčbě (segment 2, oranžový histogram).

A opět je pro vyhodnocení odezvy na léčbu možno vypočítat procentuální změnu volumetrické hodnoty AE nebo VE při kontrole ve srovnání s hodnotami základní úrovně pomocí vzorce {(Epost – Epre)/Epre} × 100, kde Epre představuje střední volumetrickou hodnotu nasycení základní úrovně a Epost je volumetrická hodnota nasycení při kontrole 3-4 týdny později.

www.siemens.cz/healthcare | 4.2013 | Trend | 19

Klinická onkologie

6

6

Porovnání hodnot ADC před a po TACE v rámci celého segmentovaného objemu tumoru.

Okno vlevo nahoře a modrý histogram ukazují heterogenní distribuci hodnot ADC před léčbou, okno vpravo nahoře a oranžový histogram ukazují distribuci hodnot ADC po léčbě.

Okno vlevo dole ukazuje superponované zobrazení hodnot ADC před a po léčbě a jejich distribuci, což umožňuje snadné vizuální vyhodnocení léčbou vyvolaných změn ADC.

7

7

Porovnání hodnot arteriálního nasycení (AE) kontrastní látkou před a po TACE v rámci celého segmentovaného objemu tumoru.

Okno vlevo nahoře a modrý histogram ukazují heterogenní distribuci hodnot AE před léčbou, okno vpravo nahoře a oranžový histogram ukazují distribuci hodnot AE po léčbě.

V okně vlevo dole je uvedeno superponované zobrazení hodnot AE před a po léčbě a jejich distribuci, což umožňuje snadné vizuální vyhodnocení změn AE vyvolaných léčbou.

20 | Trend | 4.2013 | www.siemens.cz/healthcare

Klinická onkologie

8

8

Porovnání hodnot nasycení vrátnicové žíly kontrastní látkou (VE) před a po TACE v rámci celého segmentovaného objemu tumoru. Okno vlevo nahoře a modrý histogram zachycují heterogenní distribuci hodnot VE před léčbou, okno vpravo nahoře a oranžový histogram ukazují distribuci hodnot VE po léčbě. Okno vlevo dole ukazuje superponované zobrazení hodnot VE před a po léčbě a jejich distribuci, což umožňuje snadné vizuální vyhodnocení změn VE způsobených léčbou.

Diagnóza Obrázky 4–8 ukazují velkou heterogenně nasycenou lézi HCC před a po léčbě.

Hodnoty ADC se po TACE nijak výrazně neměnily (z 1320 × 10-3 mm2/s na 1318 × 10-3 mm2/s, obr. 6). Hodnoty nasycení kontrastní látkou ve fázi hepatické tepny byly velmi proměnlivé se směrodatnou odchylkou 79 % a po léčbě se zvýšily (z 26,09 % na 122,52 %, obr. 7), přičemž nasycení vrátnicové žíly bylo také velmi proměnné (směrodatná odchylka 72 %) a po TACE vykazovalo mírný pokles (z 131,54 % na 110,26 %, obr. 8). Tyto funkční parametry společně naznačují, že léze na léčbu nerea-

Literatura 1 Altekruse SF, McGlynn KA, Reichman ME. Hepatocellular carcinoma incidence, mortality, and survival trends in the United States from 1975 to 2005. J Clin Oncol 2009;27(9):1485-1491.

2 Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E. Cancer Statistics, 2010. CA Cancer J Clin 2010 3 Llovet JM, Bruix J. Systematic review of randomized trials for unresectable hepatocellular carcinoma: Chemoembo- lization improves survival. Hepatology 2003;37(2):429-442.

4 Camma C, Schepis F, Orlando A, et al. Transarterial chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma: meta-analysis of randomized controlled trials. Radiology 2002;224(1):47-54.

5 Suzuki C, Jacobsson H, Hatschek T, et al. Radiologic measurements of tumor response to treatment: practical approaches and limitations. Radio- graphics 2008;28(2):329-344.

govala. Pacient posléze absolvoval léčbu pomocí doxorubicinu, z něhož se uvolňovaly mikročástice (DEB-TACE), což mělo za následek příznivější výsledek než počáteční TACE.

Závěr Případ ukazuje, jak může funkční volumetrická analýza dat z MR zobrazování pomocí softwaru MR Oncotreat pomoci diagnostikům a intervenčním radiologům při vyhodnocování odezvy na léčbu a plánování následné léčby.

Poděkování Rádi bychom poděkovali Atillovi Kiralyinu, Mehmetu Akifovi Gulsunovi, a Li Panovi

6 Suzuki C, Torkzad MR, Jacobsson H, et al. Interobserver and intraobserver variability in the response evaluation of cancer therapy according to RECIST and WHO-criteria. Acta Oncol 2010;49(4):509-514.

7 Moffat BA, Chenevert TL, Lawrence TS, et al.

Functional diffusion map: a non- invasive MRI biomarker for early stratifi- cation of clinical brain tumor response. Proc Natl Acad Sci U S A 2005;102(15):5524-5529.

8 Bonekamp S, Jolepalem P, Lazo M, Gulsun MA, Kiraly AP, Kamel IR. Hepatocellular Carcinoma: Response to TACE Assessed with Semiautomated Volumetric and Functional Analysis of Diffusionweighted and Contrast-enhanced MR Imaging Data.

Radiology 2011;260(3):752-761.

9 Bonekamp S, Li Z, Geschwind JF, et al. Unresectable Hepatocellular Carcinoma: MR Imaging after Intraarterial Therapy. Part I. Identification and Validation of Volumetric Functional Response Criteria. Radiology 2013.

(Siemens Corporation, Corporate Technology, USA), Peteru Gallovi a Bertholdu Kieferovi (Siemens Healthcare, Erlangen, Německo) za vývoj, pomoc a podporu při práci s aplikací MR OncoTreat, která byla použita pro zpracování obrazů.

Kontakt Ihab R. Kamel, M.D., Ph.D. The Johns Hopkins Hospital Department of Radiology 600 N. Wolfe St, MRI 143 Baltimore, MD 21287, USA Phone: +1 410-955-4567 ikamel@jhmi.edu

10 Bonekamp S, Halappa VG, Geschwind JF, et al.

Unresectable Hepatocellular Carcinoma: MR Imaging after Intraarterial Therapy. Part II. Response Stratification Using Volumetric Functional Criteria after Intraarterial Therapy. Radiology 2013.

11 Gowdra Halappa V, Corona-Villalobos CP, Bonekamp S, et al. Neuroendocrine Liver Metastasis Treated by Using Intraarterial Therapy: Volumetric Functional Imaging Biomarkers of Early Tumor Response and Survival. Radiology 2012.

12 Halappa VG, Bonekamp S, Corona-Villalobos CP, et al. Intrahepatic cholangiocarcinoma treated with local- regional therapy: quantitative volumetric apparent diffusion coefficient maps for assessment of tumor response. Radiology 2012;264(1):285-294.

13 Li Z, Bonekamp S, Halappa VG, et al. Islet cell liver metastases: assessment of volumetric early response with functional MR imaging after transarterial chemoembolization. Radiology 2012;264(1):97-109.

www.siemens.cz/healthcare | 4.2013 | Trend | 21

Různé

Ze světa inovací Plastový rentgen sníží dávku záření

Intervenční aplikace pro CT V průběhu několika posledních let se počet terapeutických intervenčních zákroků prováděných pomocí CT přístrojů výrazně zvýšil. Díky novým aplikacím je dnes možné provádět složitější procedury rychleji než dříve, s lepším výsledkem, s méně komplikacemi, s nižšími náklady a s větším pohodlím pro pacienta.

Jelikož se počet indikací pro minimálně invazivní léčebné zákroky zvyšuje, používá se pro tento účel stále více CT skenerů – někdy v nemocnicích dokonce slouží jen k tomuto účelu. Čelní místo mezi nimi zaujímá Somatom Definition AS, který slouží pro intervenční zákroky dokonce v jedné třetině všech instalovaných případů. Klinické spektrum operací, které na něm lékaři provádí, sahá od biopsií s naváděním pomocí CT, přes léčbu bolesti (zejména v oblasti páteře) a drenáže zánětlivých procesů, až po ablace tumorů v oblasti plic, břicha a pánve.

Společnost Siemens proto vyvinula pro své CT systémy soubor intervenčních řešení, jež jsou klinickými lékaři vysoce oceňována. U systémů typu Somatom Definition (AS, Edge, Flash) jsou dnes základní 2D funkce pro intervenční zákroky součástí standardní konfigurace, stejně jako funkce HandCare, která snižuje dávku záření pro lékaře, který zákrok provádí.

Pokročilá intervenční řešení pro speciální potřeby Vzhledem k tomu, že intervenční procedury jsou čím dál náročnější, vyvíjejí i lékaři stále sofistikovanější a vysoce individualizované pracovní postupy. Pokročilá řešení firmy Siemens tento trend sledují a umožňují lékařům přizpůsobit a optimalizovat pracovní postup podle individuálních potřeb pacienta a klinické situace.

Modul Intervention Pro umožňuje obsluhujícímu pracovníkovi během zákroku přecházet mezi spirálními, sekvenčními a skiaskopickými protokoly, zatímco zabudovaný Editor rozvržení dovoluje, aby rozvržení obrazovky bylo specificky přizpůsobeno klinickému problému nebo osobním preferencím (např. 3D rozvržení pro intervenční zákroky v oblasti páteře nebo doplňkové zobrazení MR obrazů).

Modul Adaptivní 3D intervence poskytuje funkce pro plánování a uskutečňování intervenčních zákroků kompletně ve 3D. Bezprostředně po skenu jsou operatérovi poskytnuty koronální, axiální a sagitální projekce v jeho specifickém rozvržení. Plánování dráhy jehly ve 2D i v 3D rovinách a algoritmus pro detekci jehly zajišťují vysoce kvalitní výsledky.

Funkce i-Needle sharp řeší problém artefaktů způsobovaných kovem, z něhož je jehla vyrobena. Funkce i-Fluoro (CT prosvěcování) umožňuje osobě provádějící intervenční zákrok v průběhu procedury sledovat intervenční nástroj v reálném čase. Pedálový spínač (volitelný doplněk) a další řídicí jednotka (i-Control; v případě potřeby i bezdrátová) chirurgovi umožňuje pracovat přímo u pacienta, a to zcela nezávisle. Celý soubor doplňuje celá řada nástrojů pro měření a analýzu. Tyto funkce je možno zakoupit také společně jako jeden modul Adaptive 3D Interventional Suite. Nemocnice tak získá intervenční CT systém s plným vybavením.

22 | Trend | 4.2013 | www.siemens.cz/healthcare

Získat kvalitní snímek při použití co nejnižší dávky záření je cílem všech radiologů i konstruktérů rentgenových přístrojů.

Tradiční technologie jsou však v tomto ohledu již na hranici svých možností.

Výzkumníci společnosti Siemens proto vyvíjejí nové materiály, jež by umožnily detekci i velmi nízkých dávek záření.

Předmětem jejich zájmu jsou fotodiody z organických plastů, které po obohacení speciálními nanočásticemi dokáží detekovat rentgenové záření. Kromě vyšší citlivosti spočívá jejich výhoda i v nižších výrobních nákladech a možnosti přímo měřit dávku záření. Ta se v současné době zjišťují pomocí ionizačních komor, které však nejsou při nízkých dávkách dostatečně citlivé, ani dokonale transparentní.

S elektřinou do oblak Již druhou generaci letounu poháněného hybridním pohonem představili konstruktéři konsorcia firem Siemens, EADS a Diamond Aircraft. Stejně jako dva roky starý předchůdce je i nový letoun poháněn elektromotorem, který napájí generátor roztáčený spalovacím motorem. Díky tomuto uspořádání může motor pracovat rovnoměrně v optimálních otáčkách, což snižuje spotřebu paliva o čtvrtinu. Oproti dřívější verzi se však vývojářům podařilo snížit hmotnost integrovaného systému pohonů přibližně o 100 kg. Díky škálovatelnému výkonu by navíc mohl hybridní systém v blízké budoucnosti pohánět i letadla s kapacitou až 100 cestujících.

Užitečná odpadní voda V dnešní době má svoji hodnotu i odpad odfiltrovaný z čističek odpadních vod.

Ačkoliv bychom něco nevábnějšího hledali asi jen obtížně, i tato směs má svoje využití – například jako hnojivo. Než se však může rozprášit po polích, musí se tato původně velmi řídká hmota nejdříve vysušit. Jelikož jsou stávající postupy kombinující lisování a sušení značně energeticky náročné, případně příliš zdlouhavé, vyvinuli odborníci společnosti Siemens nový postup, který k sušení využívá pouze teplo produkované mikroby.

Tento proces přináší zajímavý ekonomický kompromis mezi cenou a dobou sušení odpadní směsi, který dříve nebyl dosažitelný.

/HDGLQJ

:LWK 0$*1(720

www.siemens.cz/healthcare

MAGNETOM Prisma PorozumĊní pro funkþní procesy

7 PDJQHWLFNi UH]RQDQFH 0$*1(20 3ULVPD SŒHNRQiYi GRVDYDGQt OLPLW\ WěFKWR V\VWpPŤ SŒHGHYåtP VLORX JUDGLHQWX P7 P 7 P V D GHQVLWRX FtYNRYìFK HOHPHQWŤ NDQiORYi KODYRYi FtYND NRPSDWLELOQt

V 7LP * D 3$7 *5$33$ L 6(16( 3UR H[FHOHQWQt YìVOHGN\ VSHNWURVNRSLH Y\XçtYi SRVtOHQì V\VWpP VKLPX Y\ååtFK ŒiGŤ SUR GRVDçHQt PLPRŒiGQp KRPRJHQLW\ SROH YH VOHGRYDQpP YR[HOX

Answers for life.

Siemens, s.r.o.

Sektor Healthcare Siemensova 1, 155 00 Praha 13, Česká republika e-mail: healthcare.cz@siemens.com tel.: 23303 2001 Ing. Vratislav Švorčík – ředitel sektoru Ing. Karel Kopejtko – finanční ředitel sektoru

Divize Imaging & Therapy Systems (H IM) Obchodní úsek Dr. David Křižák tel.: 23303 1343 e-mail: david.krizak@siemens.com Počítačová tomografie, Magnetická rezonance Ing. Luboš Tůma tel.: 23303 2025 e-mail: lubos.tuma@siemens.com Molekulární zobrazování, Radiační onkologie Ing. Radomír Klíčník tel.: 23303 2089 e-mail: radomir.klicnik@siemens.com Angiografická zařízení Ing. Ivo Baborovský tel.: 23303 2084 e-mail: ivo.baborovsky@siemens.com

Divize Clinical Products (H CP) Rentgenová zařízení Ing. Jiří Boček Tel. 23303 2086 e-mail: jiri.bocek@siemens.com Ultrazvuky Ing. Jan Smetana tel.: 23303 2030 e-mail: jan.smetana@siemens.com

Divize Laboratorní diagnostika (H DX) RNDr. Blanka Chmelíková – ředitelka divize tel.: 23303 2070 e-mail: blanka.chmelikova@siemens.com

Customer Services Ing. Vladimír Golovinský – ředitel tel.: 23303 2022 e-mail: vladimir.golovinsky@siemens.com

Servis HOTLINE 800 888 910 e-mail: medicinskyservis.cz@siemens.com