N° HxCx: Paciente: Operador: Fecha:
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGIA
FICHA DE TRAUMATISMO
I. HISTORIA CLINICA FILIACION Nombre: Camila Meléndez Correa Edad: 8 años 6 meses Género: Femenino Persona responsable: Erica Correa Cordero Domicilio: Jr. Manuel Casos mz A lt 18 Cercado de Lima Teléfono: 335 3963 e-mail: eika_16@hotmail.com
ANAMNESIS ¿Cuándo ocurrio la lesión?: Mayo del 2011 ¿Cómo?: la paciente sufrió una caída cuando estaba jugando ¿Dónde?: el Parque de las Leyendas ¿Por qué?: la paciente se resbaló cuando estaba corriendo Tratamiento recibido: ninguno Sintomatología actual: no presenta sintomatología dolorosa
22866 Camila Meléndez Silvana Requena 30.09.11
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HISTORIA ODONTOLÓGICA Fosas y fisuras profundas Presencia de caries profundas reversibles e irreversibles
HISTORIA MÉDICA DEL NIÑO No presenta antecedentes patológicos Tiene todas sus vacunas completas No presenta enfermedad sistémica actual
II. BREVE EXPLORACION NEUROLOGICA LOTEP No presentó ningún síntoma compatible a enfermedad neurológica
III. EXAMEN EXTRAORAL Y PALPACION DEL ESQUELETO FACIAL Piel: no presentó Huesos: no presentó Nariz: no presentó Oídos: no presentó Ojos: no presentó Exploración de la articulación temporomandibular: no presenta desviación, ruidos articulares, ni dolor. No presenta alteraciones en los movimientos de apertura y cierre.
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IV. EXAMEN INTRAORAL Exploración de las lesiones de la mucosa oral y de la encía: no presenta lesiones Palpación del proceso alveolar: no presenta alteraciones Estado periodontal: conservado Oclusión: Conservada. Dientes: Fractura de los tejidos duros: no presenta. Movilidad: no presenta Desplazamiento: no presenta Cambio de coloración: no presenta Dolor: no presenta Respuesta a las pruebas de vitalidad pulpar: positivo
V. INFORME RADIOGRÁFICO
- Pieza 2.1: pieza dentaria con fractura que compromete esmalte y dentina a nivel incisal, sin alteraciones a nivel de periodonto, pieza dentaria en el estado 9 de Nolla.
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VI. FOTOGRAFÍAS Extraorales Frontal
Sonrisa
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INTRAORALES Máxima intecuspidación
VII. DIAGNÓSTICO -
Lesiones de los tejidos duros:
FRACTURA CORONARIA NO COMPLICADA DE ESMALTE Y DENTINA DE LA PIEZA 2.1
VIII. PLAN DE TRATAMIENTO Fase de rehabilitación: Reconstrucción del borde incisal con resina con la técnica de matriz de silicona
Fase de control: Radiografías y fotografías postratamiento a los 2 meses y al año.
IX. PRONÓSTICO Bueno
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X. REHABILITACIÓN a. Encerado del modelo de diagnóstico y toma de registro en silicona
b. Confección de la matriz de silicona
c. Profilaxis de la pieza dentaria (2.1) con piedra pómez
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d. Biselado del borde de la fractura de la pieza dentaria
e. Colocaci贸n de la matriz de silicona
f. Rehabilitaci贸n de la pieza dentaria 2.1
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