Riflessioni Universo Pediatria - n°1 Dicembre 2006 by Sinergie Edizioni Scientifiche

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TRIMESTRALE A CARATTERE SCIENTIFICO Anno I, N.1 - Dicembre 2006-Gennaio 2007

Un’aspirazione senza vomito?

Aggiornamenti farmacologici. Febbre, infiammazione, dolore nel bambino

M., ex-grande pretermine, 41 settimane di età corretta, dimesso 25 giorni prima dalla Patologia Neonatale, giunge al PS per dispnea, tosse, scadimento delle condizioni generali…

Una pallina al collo

Un bimbo di 3 anni, T., viene condotto all’attenzione del pediatra a causa di una voluminosa massa a livello anteriore mediano del collo. Il piccolo la tocca frequentemente e riferisce “fastidio”

Rubrica medico-legale

Edizione

Prefazione

Universo

ia r t a i Ped

Anno I, N. 1 Dicembre 2006 - Febbraio 2007

Succedendo al n.0, che voleva valutare una prima risposta del pediatra a una rivista di nuova concezione, il numero 1 prende la veste definitiva.

Periodico trimestrale a carattere scientifico Registrazione Tribunale di Milano n. 607 del 02/10/2006

Vengono introdotte due rubriche e una di aggiornamento

Editore SINERGIE S.r.l. Sede legale: Corso Italia, 1 - 20122 Milano Sede operativa: Via la Spezia, 1 - 20143 Milano Tel./Fax 02 58118054 E-mail: sinergie.milano@virgilio.it

Viene mantenuta la sostanziale impostazione per casi cli-

Direttore responsabile Mauro Rissa Redazione Sinergie S.r.l. Coordinatori e consulenti scientifici Baroukh Maurice Assael Direttore Centro Fibrosi Cistica Regione Veneto - Verona Milena Bray Pediatra Impaginazione Sinergie S.r.l.

farmacologico e una medico-legale.

nici accompagnati da una ricca iconografia. Restiamo, infatti, convinti del fatto che le tecniche di diagnosi per immagine abbiano conosciuto uno sviluppo immenso negli ultimi 10-15 anni e stiamo assistendo a un enorme rinnovamento. Il pediatra, nel corso della sua preparazione curricolare, ha ancora poca familiarità con le immagini con le metodiche diagnostiche. I casi proposti offriranno, dunque, una buona opportunità di aggiornamento. Ogni caso è seguito da un approfondimento che la redazione conduce attraverso informazioni tratte da Internet, perché siamo convinti che il materiale di interesse medico che si va accumulando sulla rete globale rappresenti una

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vera opportunità di approfondimento che nessun testo

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una selezione rigorosa delle informazioni per essere certi

classico può dare. Compito della redazione è di operare

Sommario 3 4 6 8 10

Un gonfiore asimmetrico Un’aspirazione senza vomito? Sembrava andare tutto bene Una pallina al collo RUBRICA MEDICO-LEGALE Il medico è colpevole anche se il test diagnostico non è obbligatorio? AGGIORNAMENTI FARMACOLOGICI. FEBBRE, INFIAMMAZIONE, DOLORE NEL BAMBINO

12 14

Otite? Wait and see Febbre: meglio la monoterapia

Il lettore è invitato a proseguire egli stesso sulla rete la ricerca sistematica e costituirsi il proprio metatesto di aggiornamento.

La redazione

Un gonfiore asimmetrico All’inizio dell’estate un bimbo di 7 anni, FL, giunge alla nostra osservazione per la comparsa di una vasta area eritematosa ed edematosa alla faccia anteriore della coscia destra interpretata inizialmente dalla madre come una puntura d’insetto dato che era insorta dopo una passeggiata al parco a cura di Carlo Gelmetti, Adina Frasin

All’esame obiettivo la cute appare calda al tatto, più consistente e relativamente dolente alla palpazione (fig. 1) mentre le condizioni generali sono buone eccetto un rialzo febbrile (39.4°C); l’obiettività cardiopolmonare ed addominale sono nei limiti. Gli esami ematochimici sono nella norma salvo per un rialzo degli indici della flogosi. Un’eco-color doppler venoso degli arti inferiori risulta nei limiti della norma.

Terapia e decorso La terapia iniziale viene eseguita con sulbactam-ampicillina e teicoplanina per via endovenosa per 8 giorni e successivamente con amoxiclavulanato per via orale per altri 8 giorni con progressiva diminuzione della febbre sino alla scomparsa della stessa. Contestualmente l’eritema e l’edema cedono lasciando spazio ad un’abbondante desquamazione (fig. 2).

Diagnosi Commento Il quadro cutaneo di eritema con edema intenso a rapida diffusione locale unito alla concomitante iperpiressia portano alla diagnosi di erisipela. La diagnosi differenziale comprende punture d’insetto o di aracnidi non sovrainfettate che possono essere calde ed edematose ma difficilmente danno la febbre.

L’erisipela è una forma di cellulite infettiva causata solitamente dallo Streptococcus pyogenes beta emolitico di gruppo A, che coinvolge il derma ed i linfatici dermici. Nonostante sia più conosciuta come una malattia che colpisce gli anziani, può colpire anche i lattanti ed i bambini. Altri microrganismi come: Staphylococcus aureus, Hemophilus Infuenzae, Streptococcus pneumoniae, batteri enterici, antrace ed altri ancora possono essere responsabili della comparsa di celluliti infettive. La dimostrazione batteriologica dell’organismo causale è caratteristicamente difficile sia da coltura da aspirato sia da biopsia ed il reperimento di microrganismi inabituali od opportunistici deve fare considerare l’opportunità di uno stato di immunodeficienza. Nel bambino al di sotto dei due anni di età quan-

do la lesione appare su volto, soprattutto area periorbitaria, va presa in considerazione la cellulite del volto da Hemophilus Infuenzae mentre un edema con eritema della parte inferiore del volto e collo pone in discussione la presenza di angina di Ludwig, dove la fonte può essere un focolaio dentale. Il trattamento richiede una pronta somministrazione sistemica di una penicillina semisintetica penicillinasi resistente o di una cefalosporina. La terapia può essere somministrata per via endovenosa, intramuscolare od orale anche se la via endovenosa in ambiente ospedaliero rimane la più consigliabile, soprattutto per i bambini. Ricordiamo che la glomerulonefrite poststreptococcica può essere una complicazione di un’eresipela quando si abbia a che fare con ceppi nefritogeni.

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Un’aspirazione senza vomito? M., ex-grande pretermine, 41 settimane di età corretta, dimesso 25 giorni prima dalla Patologia Neonatale, giunge al PS perchè, nelle ultime 24 ore, sono comparsi dispnea, tosse e scadimento delle condizioni generali. Non vengono riferiti febbre né vomito, alterazioni dell’alvo o sintomi neurologici. I genitori riferiscono che l’alimentazione vorace del piccolo e la sua ottima crescita erano accompagnate, negli ultimi 5 giorni, da pianto da “coliche”. Viene immediatamente ricoverato a cura di Dr. Paolo Manzoni Neonatologia e TIN Ospedaliera. Ospedale Sant’Anna. Torino

Anamnesi patologica remota M. è nato alla 26+4 sett di età gestazionale, da TC per preeclampsia materna, con peso neonatale di 690 g e Apgar 2-3. Durante il ricovero in una TIN di III livello è stato intubato e ventilato per 25 giorni e ha necessitato di ossigenoterapia fino alla 45a giornata di vita. Ha inoltre presentato crisi di apnea con desaturazione recidivanti. Sono infine segnalate una retinopatia della prematurità di II stadio, regredita senza esiti, una emorragia subependimale, una enterocolite necrotizzante risoltasi spontaneamente ed una infezione da stafilococco trattata con vancomicina. Dimesso a 75 giorni di vita con peso di 1860 g, in apparente benessere, senza alcuna terapia, a parte gli abituali polivitaminici. Alimentato con latte materno (al seno o con tettarella) esclusivo. Visitato a 10 gg dalla dimissione presso l’Ambulatorio divisionale

della TIN, si rilevavano buone condizioni generali e buon incremento ponderale (2120 g).

Esame obiettivo Si osserva buon trofismo generale, aspetto sofferente, pianto flebile e colorito grigio, subcianotico. Si reperta tachipnea con FR 70-80/min, respiro aspro ipotrasmesso bilateralmente, rari rantoli sparsi. La temperatura esterna è di 37,3° C e la saturazione è 85-86%. Il peso è di 2860 g (è cresciuto 1000 gr in 25 giorni).

Esami ematici e strumentali • Emocromo ----> GB 26150/mm3, neutrofili 75% • PRC = 29 mg/dl • Es urine ----> non significativo • Emogasanalisi ----> acidosi respiratoria pH 7.28, pCO2 55 mmHg • Te s t r a p i d o p e r V R S ----> Negativo • Rx Torace ----> Quadro di diffu-

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sa accentuazione della trama con netto addensamento a livello del lobo superiore destro, con note atelettasiche. • Urinocoltura, emocoltura, coltura liquorale: negative.

Diagnosi Quale è l’eziologia di questa polmonite? Va ricordato che siamo di fronte ad un ex “grande prematuro”, con storia di apnee recidivanti (anche se risolte al momento della dimissione), con anamnesi patologica prossima di pianto e presunte “coliche gassose”. Occorre, quindi, approfondire la diagnosi con alcuni esami strumentali: • Eco addome ----> nulla di patologico • Rx transito Esofago-Gastrico ----> “notevole incoordinazione esofago-gastro-pilorica, con reflusso alimentare completo che risale tutto l’esofago fino al laringe; non immagini

compatibili con pilorospasmo” (fig 1). La diagnosi è di reflusso gastro-esofageo (GER) di II-IV grado. • Una successiva pH-metria delle 24 ore confermerà la diagnosi di reflusso gastroesofageo, e la correttezza della terapia instaurata già all’ingresso: 1. Ceftriaxone per 1 settimana

Internet café Nel grande prematuro non è necessario osservare vomito, crisi d’apnea o ALTE per sospettare un reflusso gastro-esofageo. Questa patologia, dovuta ad incontinenza dello sfintere esofageo inferiore, è infatti molto frequente e può, nel tempo, associarsi a sindromi da aspirazione polmonare con sviluppo di quadri di pneumopatia cronica. La fibrosi polmonare associata a GER cronico non trattato è caratterizzata da un quadro radiologico (TAC ad alta risoluzione) di honeycombing, bronchiectasie da trazione ed opacità a vetro smerigliato

2. FKT respiratoria per 2 settimane 3. Ranitidina a dosaggio pieno + postura anti-reflusso + igiene alimentare. Dopo una settimana, completa risoluzione del processo broncopneumonico, e soddisfacente controllo della sintomatologia da GER grazie alla terapia antiacida instaurata.

Approfondimenti sul caso selezionati dalla redazione dai migliori siti clinici

(fig 2) (1,2). Il GER è inoltre un potenziale trigger di asma e iperreattività bronchiale. I meccanismi attraverso i quali l’acidità esofagea causa broncocostrizione includono un riflesso vagale, aumento della reattività bronchiale e microaspirazioni (3). Bibliografia 1. U G Rossi and C M Owens The radiology of chronic lung disease in children. Arch. Dis. Child. 2005;90;601-607 2. Ing AJ. Interstitial lung disease and gastroesophageal reflux. Am J Med. 2001;111:41S-44S.

3. Harding SM. Gastroesophageal reflux, asthma, and mechanisms of interaction. Am J Med 2001;111: 8S-12S.

Fig. 2: TAC spirale (immagini superiori) e TAC ad alta risoluzione (HRCT immagini inferiori). Diffuse anomalie delle vie aeree ed interstiziali con fibrosi polmonare in un bambino con distress respiratorio di ndd. L’Rx digerente mostrava grave reflusso gastro-esofageo. La biopsia polmonare dimostrava la presenza di numerosi macrofagi carichi di lipidi, confermando la diagnosi di polmonite da aspirazione e conseguente sviluppo di bronchiectasie e fibrosi polmonare

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Sembrava andare tutto bene B. era sempre stato sano ed è cresciuto bene, anzi, forse era precoce. Alla visita di controllo dei 3 anni il pediatra riscontra una massa addominale al quadrante superiore sinistro, dura, fissa, non dolente, che attraversa la linea mediana. Non si rilevano epatomegalia, linfoadenopatia, lesioni cutanee o alterazioni ossee. L’obiettività cardiotoracica e la pressione arteriosa risultano nella norma Diagnosi differenziale In un bambino di 3 anni la diagnosi differenziale di una massa addominale con queste caratteristiche include: a) Neuroblastoma b) Altri tumori: linfoma, rabdo-

miosarcoma, Tumore di Wilms c) Splenomegalia (varie cause) d) Anomalie anatomiche renali o idronefrosi severa.

Indagini di laboratorio Vengono richiesti i seguenti esami: - Emocromo che mostra una

Fig. 1: TAC addome, sezione assiale. Massa calcifica ad origine dal surrene sinistro che attraversa la linea mediana comprimendo il rene sinistro e dislocandolo lateralmente

lieve linfocitosi e trombocitosi; funzione renale, elettroliti ed esame urine: normali; enzimi epatici: lievemente elevati. - Una raccolta urine di 24 ore per catecolamine urinarie (acido vanilmandelico (VMA) e acido omovanillico (HVA)) che risultano elevate. - Chimica clinica, incluse LDH e ferritina: normale.

Esami strumentali Vi e n e e ff e t t u a t a u n a TA C addome con mezzo di contrasto ev ed orale. Questa mostra un’estesa massa, calcifica che

Fig. 2: TAC addome, ricostruzione coronale. Massa calcifica ad origine dal surrene sinistro che attraversa la linea mediana

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Fig. 3: TAC addome, ricostruzione sagittale. Massa calcifica ad origine dal surrene sinistro che incapsula l’asse celiaco e l’arteria mesenterica superiore

origina dal surrene sinistro, attraversa la line mediana, dislocando la milza lateralmente e il rene sinistro inferolateralmente (figg. 1-3). La massa circonda l’asse celiaco e l’arteria mesenterica superiore. Non sono presenti metastasi epatiche. Vengono inoltre eseguite una scintigrafia ossea, una TAC toracica ed un aspirato midol-

lare che permettono di escludere metastasi. (Nel caso di masse paraspinali è inoltre indicata una RMN per escludere una estensione del tumore nel canale spinale ed eventuale compressione del midollo).

Diagnosi: neuroblastoma addominale L’elevazione delle catecolami-

Internet café Il neuroblastoma E’ il tumore solido extracranico più comune dell’infanzia. Si tratta di una neoplasia embrionale del sistema nervoso simpatico (SNS) che ha origine dai neuroblasti (cellule simpatiche pluripotenti) che, nell’embrione, migrano lungo il nevrasse e popolano i gangli simpatici, la midollare del surrene e altri siti, dove si differenziano. La ghiandola surrenalica normale consiste di cellule cromaffini, che secernono catecolamine e neuropeptidi, cellule di sostegno (tipo Schwann) e cellule gangliari sparse. Istologicamente i tumori della cresta neurale possono essere classificati come neuroblastoma, ganglioneuroblastoma e ganglioneuroma (benigno) a seconda del grado di maturazione/differenziazione del tumore.

Localizzazione I tumori possono essere addominali (40% surrene, 25% gangli paraspinali) o extra-addominali (15% toracici, 5% pelvici, 3% cervicali, 12% altri). La localizzazione varia con l’età: nel lattante predominano le forme toraciche o cervicali, nel

ne urinarie è presente nel 90% dei pazienti con neuroblastoma. L’aspetto calcifico (in oltre il 60% dei casi), l’origine surrenale, l’estensione della massa oltre all’aspetto normale del rene sinistro sono caratteristiche classiche del neuroblastoma. Il Tumore di Wilms è di origine renale, ne distorce l’architettura e non è calcifico.

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bambino quelle addominali. Generalmente più del 50% dei pazienti presentano metastasi al momento della diagnosi, nel 20-25% il tumore è localizzato, nel 15% vi è estensione regionale e circa il 7% sono lattanti con malattia disseminata limitata alla pelle (blueberry muffin), fegato e midollo osseo.

I sintomi Possono essere generali (perdita di peso, anoressia, affaticamento, febbricola, diarrea cronica), dipendere dalla localizzazione (dolore addominale, vomito, dolore osseo, zoppicamento, fratture patologiche, segni neurologici da compressione midollare, ecchimosi periorbitali da metastasi orbitali) o far parte di una sindrome paraneoplastica (sintomi neurologici centrali, frequentemente di tipo cerebellare).

dall’età) hanno una sopravvivenza a 3 anni senza recidive dell’80-90%, nei pazienti di età superiore ad 1 anno con metastasi la prognosi è più infausta. L’assegnazione del paziente ad una determinata categoria di rischio, a fini prognostici e terapeutici, richiede la biopsia o la resezione del tumore primario e l’esecuzione di studi istologici (grado di differenziazione) e biologici con tecniche molecolari per l’individuazione di markers (ad esempio l’oncogene N-MYC). Tra i markers biologici ed istologici che concorrono con l’età e la stadiazione si ricordano: ferritina, enolasi neurono-specifica, cromogranina, GD2 ganglioside, VMA/HVA urinario, gp 140 TRK/-A, amplificazione N-MYC, DNA index, delezione 1p.

Terapia Dipende dalla categoria di rischio. Si rimanda al riferimento bibliografico.

Prognosi La stadiazione del tumore alla diagnosi (International Neuroblastoma Staging System - INSS) e l’età sono principali fattori prognostici: i pazienti con tumore localizzato (indipendentemente

Bibliografia Review di Norman J Lacayo, MD e Neyssa Marina, MD su http://www.emedicine.com/ped/t opic1570.htm

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Una pallina al collo Un bimbo di 3 anni, T., viene condotto all’attenzione del pediatra a causa di una voluminosa massa a livello anteriore mediano del collo. Il piccolo la tocca frequentemente e riferisce “fastidio”.

Esame obiettivo Si osserva una tumefazione mediana, simmetrica a livello tiroideo, di circa 4 cm di diametro. Alla palpazione la massa appare liscia, omogenea, mobile e fluttuante. Non si apprezza linfoadenopatia regionale. Il restante esame clinico risulta negativo.

tondeggiante a contenuto parzialmente cistico in sede mediana del collo, non visualizzabile la ghiandola tiroidea. Scintigrafia tiroidea che mostrava captazione del tracciante solo a livello della massa (fig. 1). Screening della funzione tiroidea nella norma.

Diagnosi definitiva Cisti del dotto tireoglosso contenente tessuto ghiandolare tiroideo.

Interventi terapeutici Due anni e mezzo più tardi T. fu sottoposto a rimozione chirurgica elettiva della cisti a causa del disturbo soggettivo dovuto

Diagnosi differenziale Cisti dermoide, cisti del dotto tireoglosso, neoplasia tiroidea, cisti branchiale, cisti sebacea.

Indagini diagnostiche

Ecografia: evidenziava struttura

Fig. 1: Scintigrafia tiroidea con I-123 mostra uptake del tracciante in un’unica zona mediana che corrisponde direttamente alla massa, senza alcuna demarcazione dei lobi tiroidei. Non è presente alcun altro tessuto tiroideo captante nel collo

Fig. 2: Foto intraoperatoria che mostra il tragitto centrale che si estende fino al forame cieco Fig. 3: Preparazione colorata con ematossilina-eosina dimostra una cisti a parete fibrosa rivestita da epitelio respiratorio ciliato del primo tipo (a sinistra). Piccoli follicoli tiroidei (alcuni contenenti colloide eosinofilo) appaiono sparsi nel tessuto connettivo circostante

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all’ingombro anche se ciò significava rimuovere l’unico tessuto tiroideo funzionante. L’intervento comportò una incisione traversa per esporre la massa che aderiva intimamente alla punto mediano dell’osso iode. Un tragitto centrale che si estendeva fino al forame cieco (fig. 2) fu identificato e ligato, poi l’intera struttura fu escissa, insieme alla porzione centrale dell’osso ioide. La massa presentava contenuto gelatinoso. L’esame

istologico dimostrava il quadro tipico delle cisti del dotto tireoglosso contenente tessuto tiroideo (fig. 3).

Prognosi T. presentò un decorso postoperatorio regolare. Sarà peraltro necessaria una terapia sostitutiva con ormoni tiroidei per il resto della sua vita, a causa della rimozione chirurgica di tutto il tessuto tiroideo funzionante. Questo paziente con cisti del

Internet café Queste cisti della linea mediana del collo sono lesioni abbastanza frequenti derivanti da residui embrionali del dotto tireoglosso. Possono essere localizzate lungo la linea mediana del collo in qualunque punto del tragitto del dotto (fig. 4), più comunemente nella regione dell’osso ioide, talvolta estendendosi alla base della lingua, sotto il forame cieco. Le complicanze più frequenti sono quelle suppurative (fig. 5) con talora

dotto tireoglosso rappresentava, a tutti gli effetti, un caso di disgenesia tiroidea lieve con eutiroidismo. In questi pazienti il tessuto tiroideo ectopico mantiene una funzionalità conservata per un periodo variabile dopo la nascita. E’ spesso possibile evitare la rimozione chirurgica, che in questo caso era stata motivata dalla sintomatologia soggettiva, e monitorare la funzione tiroidea instaurando una terapia sostitutiva quando indicato.

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comparsa di fistole di drenaggio esterno. L’età media all’esordio clinico è di 5-6 anni, nella metà circa dei casi è presente una flogosi infettiva. Nei casi di infezione appare preferibile effettuare un ciclo completo di terapia antibiotica prima di procedere alla rimozione chirurgica (1). L’intervento deve essere svolto secondo la tecnica di Sistrunk, con adeguata resezione ioidea e dei residui del dotto sovra e infraiodiei (2). Sono possibili recidive nel 4-6% dei casi. La localizzazione linguale di una cisti del dotto tireoglosso può, raramente, essere causa di crisi di apnea in epoca

neonatale per fenomeni di ostruzione laringea (3). Bibliografia 1. Kaselas Ch, Tsikopoulos G, Chortis Ch, Kaselas B. Thyroglossal duct cyst’s inflammation. When do we operate? Pediatr Surg Int 2005; 21(12): 991-3 2. Turkyilmaz Z, Sonmez K et al. Management of thyroglossal duct cysts in children. J Pediatr Int. 2004; 46(1): 77-80 3. Weldo n BC, Kr af c i k J M . Breath-holding spells in an infant: an unusual presentation of lingual thyroglossal duct cyst. J Pediatr Surg. 2000; 35(9):1381-4

Fig. 5: Voluminosa cisti del dotto tireoglosso che mostra chiari segni di flogosi

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RUBRICA

MEDICO-LEGALE

Il medico è colpevole anche se il test diagnostico non è obbligatorio? S.S. è un bambino che mostra chiari segni di ritardo nello sviluppo psicomotorio a causa di una malattia per la quale esiste un test di screening alla nascita. La diagnosi precoce avrebbe potuto evitare i danni, è stata quindi riconosciuta la responsabilità dei medici neonatologi che non effettuarono tale test al momento della della nascita A cura dell’Avv. Daniela Palmieri daniela.palmieri@studiomoshi.it

La giurisprudenza in tema di responsabilità medica è in continua evoluzione e di recente ha affrontato anche il tema degli esami diagnostici non obbligatori. L’omissione di uno screening di massa da parte del medico poco scrupoloso, anche se non previsto dalla legge, è stata ritenuta sufficiente a configurare la responsabilità del medico e di conseguenza dell’Ente ospedaliero per i danni riportati dal paziente per detta omissione. E’ quanto emerge dalla sentenza

della III sezione della Cassazione Civile n. 2042 depositata il 2 febbraio 2005. Il caso trattava di due coniugi che, in nome proprio e per conto del figlio minore, avevano convenuto in giudizio la ASL n. 7 di Ragusa affinché fosse condannata a risarcire i danni causati al bambino dal comportamento negligente dei medici neonatologi della struttura. Dopo una gravidanza regolare e priva di complicanze, la madre aveva partorito presso il reparto ostetrico ginecologi-

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co dell’ospedale civile di Vittoria un neonato di sesso maschile ed era stata dimessa senza diagnosi e prescrizioni particolari. Il bambino però, sin dai primi mesi di vita, aveva presentato chiari segni di ritardo nello sviluppo psicomotorio ed infine gli era stata diagnosticata un’affezione da fenilchetonuria classica che poteva essere fronteggiata solo con l’uso di prodotti dietetici a basso tenore di amminoacidi. Il Tribunale aveva riconosciuto

le ragioni degli attori e condannato la ASL, in quanto responsabile della condotta colposa dei sanitari dipendenti, al risarcimento dei danni pari a £ 1.580.118.000 per il minore e £ 15.000.000 per i genitori e la Corte d’Appello aveva confermato tale pronuncia, riconoscendo la colpa professionale per negligenza dei sanitari nell’omissione di un esame diagnostico preventivo non obbligatorio, lo screening metabolico per la fenilchetonuria, che, se effettuato, invece, avrebbe evitato il danno. Avverso questa sentenza l’azienda sanitaria ha proposto ricorso per cassazione sostenendo che non poteva essere configurata alcuna responsabilità a proprio carico per omessa applicazione di disposizioni di legge, ed in particolare per omissione delle “misure di prevenzione disposte con legge regionale 68/1981 ed aventi c a r a t t e re d i s c re e n i n g d i massa”, in quanto in tale normativa non vi era alcun riferimento alla fenilchetonuria e che quindi tale esame diagnostico non poteva ritenersi obbligatorio. L’azienda inoltre sosteneva che, accertata la rarità della patolo-

gia in causa, l’asintomatologia della stessa, il carattere preventivo sistematico e di massa della prestazione medica richiesta, l’assenza, come si è detto, di un obbligo di legge circa l’effettuazione di screening di massa, l’estrema carenza in Sicilia di centri attrezzati allo scopo non poteva essere logicamente la negligenza dei sanitari per non aver posto in essere la prestazione sanitaria pretesa. La Corte però ha ritenuto che indipendentemente dal riferimento alla legge regionale 68/1981, nel caso in questione non furono rispettate le regole di ordinaria diligenza e di prudenza da parte dei sanitari. Infatti, secondo quanto risultava dalla consulenza tecnica, “all’epoca dei fatti la fenilchetonuria era una malattia perfettamente conosciuta, anche se a differenza di altre regioni nel nord Italia, in Sicilia la prevenzione e la diagnosi precoce erano affidate alla libera iniziativa dei reparti di neonatologia ed alla sensibilità ed alla preparazione dei pediatri neonatologi. Pertanto considerato altresì che nella regione siciliana esistevano centri specializzati (non importa se fossero venti o

nove), deve ritenersi che, con l’ordinaria diligenza i sanitari dell’ospedale di Vittoria avrebbero dovuto subito dopo la nascita del S., eseguire i prelievi ed inviarli ai suddetti centri per il compimento degli esami di screening metabolici neonatali, necessari per una precoce diagnosi della malattia”. Si noti che tale valutazione, rilevando che all’epoca la malattia in questione fosse perfettamente conosciuta, ha escluso implicitamente, ma chiaramente, che la prestazione sanitaria richiesta implicasse la soluzione di problemi di eccezionale difficoltà, ipotesi che avrebbe potuto limitare la responsabilità dei sanitari alle sole ipotesi di colpa grave ai sensi dell’art. 2236 c.c. La Cassazione ha quindi confermato in pieno il ragionamento fatto nei due gradi di giudizio precedenti nei quali si erano riscontrati la sussistenza della conseguenzialità del danno al comportamento omissivo dei sanitari e la mancata osservanza delle comuni regole di diligenza e prudenza, il cui rispetto soltanto può mettere totalmente al riparo i sanitari da accuse di colpa professionale.

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Aggiornamenti farmacologici

FEBBRE,

INFIAMMAZIONE, DOLORE

NEL BAMBINO

Otite? Wait and see La febbre è un sintomo frequente in età pediatrica e, anche se spesso associato a patologie banali, provoca uno stato di spossatezza nel bambino e di apprensione nei genitori. Si è parlato di una vera e propria “fobia” che spinge a ricercare l’intervento del pediatra anche in assenza di sintomi significativi Obiettivo della terapia della febbre è di ridurre il disagio del piccolo paziente, permettendogli di riposare, bere, mangiare e anche di andare all’asilo. L’effetto sarà anche di tranquillizzare i genitori. La speranza di diminuire il rischio di convulsioni febbrili rientra anch’essa generalmente nella valutazione del medico che prescrive la terapia antipiretica, specie nel bambino che abbia già presentato convulsioni febbrili. In altri casi la sola terapia antipiretica può essere usata per una prudente attesa, prima di intraprendere trattamenti antibiotici. Si tratta della strategia che gli autori anglosassoni chiamano “wait and see”. Riassumiamo qui un significativo lavoro apparso recentemente su JAMA che dimostra come la terapia antipiretica, attuata in questo caso con ibuprofene, sia utile per distinguere i casi di otite media che andranno incontro a guarigione spontanea. L’otite media acuta (OMA) rappresenta la più comune diagnosi per cui sono prescritti antibiotici

in età pediatrica. In questo studio clinico bambini di 6 mesi - 12 anni con OMA, visitati in Pronto Soccorso sono stati randomizzati a ricevere una prescrizione antibiotica standard (PS) oppure una prescrizione di vigile attesa, waitand-see (WASP), in cui i genitori venivano istruiti ad non iniziare la terapia antibiotica a meno che, a 48 ore dalla visita, il bambino non fosse migliorato, o fosse peggiorato. Tutti i pazienti ricevevano ibuprofen e gocce otologiche analgesiche. Uno dei ricercatori, che non aveva accesso ai criteri di randomizzazione somministrava un questionario telefonico, elaborato ad hoc a 4-6, 11-14 e 3040 giorni dall’arruolamento. I due schemi sono stati valutati in base alla necessità di ricorrere all’antibiotico e al decorso clinico. RISULTATI: lo studio ha incluso 283 pazienti: 138 nel gruppo WASP e 145 nel gruppo PS. Il numero di pazienti trattati con antibiotico era significativamente maggiore nel gruppo SP che nel gruppo WASP (62% vs 13%, p<0,01). Non vi sono state differenze significative fra i due gruppi per quanto riguar-

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da l’andamento successivo della febbre, dell’otalgia o la necessità di ulteriori visite mediche. Nel gruppo WASP la somministrazione di antibiotico è stata significativamente correlata sia alla presenza di febbre (rischio relativo (RR) 2,95; intervallo di confidenza (IC) 95% 1,75-4,99; p<0,01) che di otalgia (RR 1,62; 95% IC 1,26-2,03; p<0,01).

CONCLUSIONE L’approccio di vigile attesa (wait-and-see) basato sulla solo somministrazione di ibuprofene e di antalgici locali, riduce sostanzialmente l’uso non necessario di antibiotici nei bambini con OMA e può rappresentare una valida alternativa alla prescrizione di antibiotici in prima battuta. Bibliografia Spiro DM, Tay KY, Arnold DH, Dziura JD, Baker MD, Shapiro ED. Wait-and-see prescription for the treatment of acute otitis media: a randomized trial. JAMA 2006 Sep 13;269(10): 1235-41.

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Aggiornamenti farmacologici

FEBBRE,

INFIAMMAZIONE, DOLORE

NEL BAMBINO

Febbre: meglio la monoterapia I farmaci antipiretici usati nella pratica pediatrica sono oggi praticamente limitati a paracetamolo e ibuprofene. Dato che la terapia viene per lo più somministrata spontaneamente, i pediatri dovrebbero insegnare ai genitori dosaggi e intervalli tra le somministrazioni e preparati commerciali

Nella recente letteratura, qualcuno ha avanzato l’ipotesi di una possibile associazione dei due prodotti. In realtà l’evidenza clinica circa l’opportunità dell’associazione è scarsa. Un editoriale del British Medical Journal di luglio 2006 commenta i tre studi pubblicati dal 1966 ad oggi che confrontano l’uso combinato di ibuprofen e paracetamolo con il loro uso separato. Le considerazioni dell’editoriale sono: a) In tutti gli studi manca il confronto tra efficacia della monoterapia e delle terapie non farmacologiche di riduzione della temperatura. b) la definizione di differenza di temperatura clinicamente rilevante è discutibile; inoltre, dato

che la massima attività antipiretica dei due farmaci si colloca a tempi diversi dalla somministrazione, il momento in cui viene provata la temperatura è cruciale per la validità del confronto. Un protocollo di ricerca ideale dovrebbe prevedere la misurazione continua della temperatura. In effetti la maggiore durata dell’effetto antipiretico di ibuprofene rispetto a paracetamolo è documentata da studi controllati. Questo rende necessario un minor numero di dosi giornaliere. c) gli studi futuri dovranno verificare l’effetto sulla sintomatologia associata alla febbre. In conclusione, secondo gli autori, vi è scarsa evidenza clinica in favore della terapia combinata di diversi

antipiretici. Si dovrebbe incoraggiare, nel medico, un atteggiamento volto a tranquillizzare i genitori, istruendoli ad intervenire con farmaci quando necessario, e ricordando che l’uso contemporaneo di due farmaci comporta sempre alcuni svantaggi, tra cui un aumentato rischio di sovra- o sottodosaggio e di effetti collaterali, un maggior costo ed una maggiore medicalizzazione con il rischio associato di esacerbare la “fobia da febbre”.

Bibliografia Hay AD, Redmond N, Fletcher M. Antipyretic drugs for children. BMJ July 2006; Vol 333:4-7.

Universo Pediatria

RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO 1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE. NUREFLEX 2% Sospensione Orale Bambini - Arancia NUREFLEX 2% Sospensione Orale Bambini - Fragola. 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA. Ogni ml di sospensione orale contiene 20 mg di ibuprofene. Per gli eccipienti, vedere paragrafo 6.1. 3. FORMA FARMACEUTICA. Sospensione orale. 4. INFORMAZIONI CLINICHE. 4.1. Indicazioni terapeutiche. Trattamento della febbre e del dolore. Trattamento dei sintomi dell’artrite reumatoide giovanile. 4.2. Posologia e modo di somministrazione. La posologia è strutturata in base all’età ed al peso del soggetto da trattare. Impiegare le dosi minime efficaci per il periodo più breve possibile. Per somministrazione orale a lattanti e bambini di età compresa fra 3 mesi e 12 anni, mediante siringa dosatrice o cucchiaino dosatore forniti con il prodotto. La scala graduata presente sul corpo della siringa riporta in evidenza le tacche per i due diversi dosaggi: la tacca da 2,5 ml corrispondente a 50 mg di ibuprofene e la tacca da 5 ml corrispondente a 100 mg di ibuprofene. Il cucchiaino dosatore riporta due tacche per i due diversi dosaggi: la tacca da 2,5 ml corrispondente a 50 mg di ibuprofene e la tacca da 5 ml corrispondente a 100 mg di ibuprofene. Per il trattamento del dolore e della febbre la dose giornaliera di 20-30 mg/kg di peso corporeo può essere somministrata sulla base dello schema che segue. L’azione del prodotto ha una durata fino a 8 ore, ma il medico potrà adottare, se necessario, intervalli più brevi, non superando comunque la dose giornaliera massima di 30 mg/kg. Per il trattamento sintomatico dell’artrite reumatoide giovanile la posologia giornaliera è di 30-40 mg/kg di peso corporeo suddivisi in 3 o 4 somministrazioni. Istruzioni per l’utiETA’ PESO POSOLOGIA DOSE DOSE GIORNALIERA lizzo della siringa dosatrice: 1 - Svitare il tappo spingendolo verso il basso e girandolo verso sinistra. 2 - Introdurre a fondo la punta della sirinKg mg/kg (media) mg/kg/giorno (media) ga nel foro del sottotappo. 3 - Agitare bene. 4 - Capovolgere il flacone,quindi, tenendo saldamente la siringa,tirare delicatamente lo stantuffo verso il basso facendo defluire la sospensione nella siringa fino alla tacca corrispondente alla dose desiderata. 5 - Rimettere il flacone in 3 mesi - 6 mesi 5,6 - 7,7 2,5ml 3 volte al dì (150mg) 8,9 - 6,5 (7,7) 26,7 - 19,5 (23,1) posizione verticale e rimuovere la siringa ruotandola delicatamente. 6 - Introdurre la punta della siringa nella bocca del bambino,ed esercita6 mesi - 12 mesi 7,8 - 10 2,5ml 3 volte al dì (150mg) 6,4 - 5,0 (5,7) 19,2 - 15,0 (17,1) re una lieve pressione sullo stantuffo per far defluire la sospensione. Dopo l’uso chiudere il flacone, avvitando il tappo e lavare la siringa con 1 anno - 3 anni 11 - 15 5ml 3 volte al dì (300mg) 9,1 - 6,7 (7,9) 27,3 - 20,1 (23,7) acqua calda. Lasciarla asciugare, tenendola fuori dalla portata e dalla vista dei bambini. 4.3. Controindicazioni. • Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti. • Bambini di età inferiore a 3 mesi o di peso inferiore a 5,6 Kg.Il medicinale è inoltre controindicato 4 anni - 6 anni 16 - 20 7,5ml 3 volte al dì (450mg) 9,4 - 7,5 (8,5) 28,2 - 22,5 (25,4) nei soggetti con ipersensibilità all’acido acetilsalicilico o ad altri analgesici,antipiretici,antinfiammatori non steroidei (FANS), in particolare quan7 anni - 9 anni 21 - 28 10ml 3 volte al dì (600mg) 9,5 - 7,1 (8,3) 28,5 - 21,3 (24,9) do l’ipersensibilità è associata a poliposi nasale e asma.• Ulcera peptica attiva.• Grave insufficienza renale od epatica. • Grave insufficienza cardiaca.• Storia di emorragia gastrointestinale o perforazione relativa a precedenti trattamenti attivi o storia di emorragia / ulcera peptica 10 anni - 12 anni 29 - 40 15ml 3 volte al dì (900mg) 10,3 - 7,5 (8,9) 30,9 - 22,5 (26,7) ricorrente (due o più episodi distinti di dimostrata ulcerazione o sanguinamento). • Gravidanza e allattamento (vedere p. 4.6). 4.4. Avvertenze speciali e opportune precauzioni d’impiego. L’uso di Nureflex deve essere evitato in concomitanza di FANS,inclusi gli inibitori selettivi della COX-2. Gli analgesici, antipiretici, antinfiammatori non-steroidei possono causare reazioni di ipersensibilità, potenzialmente gravi (reazioni anafilattoidi), anche in soggetti non precedentemente esposti a questo tipo di farmaci. Il rischio di reazioni di ipersensibilità dopo assunzione di ibuprofene è maggiore nei soggetti che abbiano presentato tali reazioni dopo l’uso di altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non-steroidei e nei soggetti con iperreattività bronchiale (asma), poliposi nasale o precedenti episodi di angioedema (vedere “Controindicazioni” ed “Effetti indesiderati”). Emorragia gastrointestinale, ulcerazione e perforazione: durante il trattamento con tutti i FANS, in qualsiasi momento, con o senza sintomi di preavviso o precedente storia di gravi eventi gastrointestinali, sono state riportate emorragia gastrointestinale, ulcerazione e perforazione, che possono essere fatali. Anziani: I pazienti anziani hanno un aumento della frequenza delle reazioni avverse ai FANS, specialmente emorragie e perforazioni gastrointestinali,che possono essere fatali (vedi sezione 4.2).Negli anziani e in pazienti con storia di ulcera, soprattutto se complicata da emorragia o perforazione (vedi sezione 4.3), il rischio di emorragia gastrointestinale, ulcerazione o perforazione è più alto con dosi aumentate di FANS.Questi pazienti devono iniziare il trattamento con la più bassa dose disponibile. L’uso concomitante di agenti protettori (misoprostolo o inibitori di pompa protonica) deve essere considerato per questi pazienti, e anche per pazienti che assumono basse dosi di aspirina o altri farmaci che possono aumentare il rischio di eventi gastrointestinali (vedi sotto e sezione 4.5). Pazienti con storia di tossicità gastrointestinale, in particolare anziani, devono riferire qualsiasi sintomo gastrointestinale inusuale (soprattutto emorragia gastrointestinale) in particolare nelle fasi iniziali del trattamento. Cautela deve essere prestata ai pazienti che assumono farmaci concomitanti che potrebbero aumentare il rischio di ulcerazione o emorragia,come corticosteroidi orali, anticoagulanti come warfarin, inibitori selettivi del reuptake della serotonina o agenti antiaggreganti come l’aspirina (vedi sezione 4.5). Quando si verifica emorragia o ulcerazione gastrointestinale in pazienti che assumono Nureflex il trattamento deve essere sospeso. I FANS devono essere somministrati con cautela nei pazienti con una storia di malattia gastrointestinale (colite ulcerosa, morbo di Crohn) poiché tali condizioni possono essere esacerbate (vedi sezione 4.8). Occorre cautela nei pazienti con una storia di ipertensione e/o insufficienza cardiaca poiché, in associazione alla terapia con FANS, sono state riportate ritenzione idrica ed edema. Gravi reazioni cutanee alcune delle quali fatali, includenti dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson e Necrolisi Tossica Epidermica, sono state riportate molto raramente in associazione con l’uso dei FANS (vedi sezione 4.8). Nelle prime fasi della terapia i pazienti sembrano essere a più alto rischio: l’insorgenza della reazione si verifica nella maggior parte dei casi entro il primo mese di trattamento. Nureflex deve essere interrotto alla prima comparsa di rash cutaneo, lesioni della mucosa o qualsiasi altro segno di ipersensibilità. L’uso di ibuprofene, di acido acetilsalicilico o di altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non-steroidei, richiede particolare cautela: • in caso di asma: possibile broncocostrizione; • in presenza di difetti della coagulazione: riduzione della coagulabilità; • in presenza di malattie renali, cardiache o di ipertensione:possibile riduzione critica della funzione renale (specialmente negli anziani o nei soggetti con funzione renale o epatica compromessa, insufficienza cardiaca o in trattamento con diuretici), nefrotossicità o ritenzione di fluidi; • in presenza di malattie epatiche: possibile epatotossicità.Inoltre, l’uso di ibuprofene,di acido acetilsalicilico o di altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non-steroidei, richiede adeguate precauzioni: • reidratare il soggetto prima dell’inizio e nel corso del trattamento in caso di disidratazione (ad esempio per febbre, vomito o diarrea); (le seguenti precauzioni assumono rilevanza nel corso di trattamenti prolungati): • sorvegliare i segni o sintomi di ulcerazioni o sanguinamenti gastrointestinali; • sorvegliare i segni o sintomi di epatotossicità; • sorvegliare i segni o sintomi di nefrotossicità; • se insorgono disturbi visivi (vista offuscata o ridotta, scotomi, alterazione della percezione dei colori): interrompere il trattamento e consultare l’oculista; • se insorgono segni o sintomi di meningite:valutare la rara possibilità che essa sia dovuta all’uso di ibuprofene (meningite asettica; più frequente nei soggetti affetti da lupus eritematoso sistemico o altre collagenopatie). Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati con l’uso della dose minima efficace per la durata di trattamento più breve possibile che occorre per controllare i sintomi. Poiché questo medicinale contiene maltitolo,è controindicato nei pazienti con intolleranze ereditarie al fruttosio. 4.5 Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione. Le seguenti interazioni sono comuni all’ibuprofene, all’acido acetilsalicilico e agli altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non-steroidei (FANS):• evitare l’uso contemporaneo di due o più analgesici,antipiretici,antinfiammatori non-steroidei:aumento del rischio di effetti indesiderati; • Corticosteroidi: aumento del rischio di ulcerazione o emorragia gastrointestinale (vedi sezione 4.4); • antibatterici: possibile aumento del rischio di convulsioni indotte da chinolonici; • anticoagulanti: i FANS possono aumentare gli effetti degli anticoagulanti, come il warfarin (vedi sezione 4.4); • agenti antiaggreganti e inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRIs): aumento del rischio di emorragie gastrointestinali (vedi sezione 4.4); • antidiabetici: possibile aumento dell’effetto delle sulfaniluree; • antivirali: ritonavir: possibile aumento della concentrazione dei FANS; • ciclosporina: aumentato rischio di nefrotossicità; • citotossici: metotressato: riduzione dell’escrezione (aumentato rischio di tossicità); • litio: riduzione dell’escrezione (aumentato rischio di tossicità); • tacrolimus: aumentato rischio di nefrotossicità; • uricosurici: probenecid: rallenta l’escrezione dei FANS (aumento delle concentrazioni plasmatiche). Diuretici, ACE inibitori e Antagonisti dell’angiotensina II: i FANS possono ridurre l’effetto dei diuretici e di altri farmaci antiipertensivi.In alcuni pazienti con funzione renale compromessa (per esempio pazienti disidratati o pazienti anziani con funzione renale compromessa) la co-somministrazione di un ACE inibitore o di un antagonista dell’angiotensina II e di agenti che inibiscono il sistema della cicloossigenasi può portare a un ulteriore deterioramento della funzione renale, che comprende una possibile insufficienza renale acuta, generalmente reversibile. Queste interazioni devono essere considerate in pazienti che assumono NUREFLEX in concomitanza con ACE inibitori o antagonisti dell’angiotensina II. Quindi, la combinazione deve essere somministrata con cautela, specialmente nei pazienti anziani. I pazienti devono essere adeguatamente idratati e deve essere preso in considerazione il monitoraggio della funzione renale dopo l’inizio della terapia concomitante. 4.6. Gravidanza e allattamento. E' improbabile che soggetti di età inferiore a 12 anni vadano incontro a gravidanza,o allattino al seno.Peraltro, in tali circostanze l’impiego del prodotto deve essere evitato,anche se le ricerche sugli animali non hanno evidenziato effetti teratogeni. 4.7. Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari. Non pertinente, considerata l’età del paziente. 4.8. Effetti indesiderati. Gli effetti indesiderati osservati con ibuprofene sono generalmente comuni agli altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non-steroidei. Reazioni di ipersensibilità. Raramente: reazioni anafilattoidi (gravi reazioni che possono comprendere: orticaria con o senza angioedema, dispnea (da ostruzione laringea o da broncospasmo), shock; sindrome caratterizzata da dolore addominale, febbre, brividi, nausea e vomito; broncospasmo (vedere “Controindicazioni” e “Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso”). Effetti sull’apparato gastrointestinale. Gli eventi avversi più comunemente osservati sono di natura gastrointestinale. Possono verificarsi ulcere peptiche, perforazione o emorragia gastrointestinale, a volte fatale, in particolare negli anziani (vedi sezione 4.4). Dopo somministrazione di Nureflex sono stati riportati: nausea, vomito, diarrea, flatulenza, costipazione, dispepsia, dolore addominale, melena, ematemesi, stomatiti ulcerative, esacerbazione di colite e morbo di Crohn (vedi sezione 4.4). Meno frequentemente sono state osservate gastriti. Dolore epigastrico, pirosi gastrica. I disturbi gastrici possono essere ridotti assumendo il farmaco a stomaco pieno. Raramente: epatite, ittero, alterazione dei test della funzione epatica,pancreatite, duodenite, esofagite, sindrome epatorenale, necrosi epatica, insufficienza epatica. Effetti sul sistema nervoso e gli organi di senso. Vertigine, cefalea, irritabilità, tinnito. Raramente: depressione, insonnia, difficoltà di concentrazione, labilità emotiva,sonnolenza,meningite asettica (vedere “Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso”), convulsioni, disturbi uditivi e visivi (vedere “Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso”). Effetti sull’apparato respiratorio. Broncospasmo, dispnea, apnea. Effetti su cute e annessi. Reazioni bollose includenti sindrome di Stevens-Johnson e Necrolisi Tossica Epidermica (molto raramente). Eruzioni cutanee (anche di tipo maculopapulare), prurito. Raramente: eruzioni vescicolo-bollose, orticaria, eritema multiforme, alopecia, dermatite esfoliativa, dermatite da fotosensibilità. Effetti sul sangue. Raramente: neutropenia, agranulocitosi, anemia aplastica, anemia emolitica (possibile test di Coombs positivo), piastrinopenia (con o senza porpora), eosinofilia, riduzione di emoglobina e ematocrito, pancitopenia. Effetti sul sistema endocrino e sul metabolismo. Riduzione dell’appetito. Effetti sul sistema cardiovascolare. Edema, ipertensione e insufficienza cardiaca sono state riportati in associazione al trattamento con FANS. Ritenzione di fluidi (generalmente risponde prontamente all’interruzione del trattamento) (vedere “Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso”). Raramente: accidenti cerebrovascolari, ipotensione, insufficienza cardiaca congestizia in soggetti con funzione cardiaca compromessa, palpitazioni. Effetti sui reni. Raramente: insufficienza renale acuta nei soggetti con preesistente significativa compromissione della funzione renale (vedere “Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso”), necrosi papillare, necrosi tubulare, glomerulonefrite, alterazione dei test della funzione renale, poliuria, cistite, ematuria. Vari Raramente: secchezza degli occhi e della bocca, ulcere gengivali, rinite. 4.9 Sovradosaggio I sintomi più comuni sono: dolore addominale, nausea, vomito, letargia e sonnolenza. Meno frequentemente: cefalea, tinnito, depressione del sistema nervoso centrale e convulsioni. Raramente: acidosi metabolica, insufficienza renale acuta, apnea (specialmente nei bambini molto piccoli), ipotensione, bradicardia, tachicardia e fibrillazione atriale. Non esiste alcun antidoto dell’ibuprofene. Il trattamento consiste essenzialmente negli idonei interventi di supporto; particolare attenzione è dovuta al controllo della pressione arteriosa,dell’equilibrio acido-base e di eventuali sanguinamenti gastrointestinali. In caso di sovradosaggio acuto lo svuotamento gastrico (vomito o lavanda gastrica) è tanto più efficace quanto più precocemente è attuato; può inoltre essere utile la somministrazione di alcali e l’induzione della diuresi; l’ingestione di carbone attivo può contribuire a ridurre l’assorbimento del farmaco. 5. PROPRIETA’ FARMACOLOGICHE. 5.1. Proprietà farmacodinamiche. Categoria farmacoterapeutica:farmaci antinfiammatori/antireumatici non steroidei, derivati dell’acido propionico.Codice ATC: M01AE01 Ibuprofene è un analgesico-antiinfiammatorio di sintesi, dotato di spiccata attività antipiretica. Chimicamente è il capostipite dei derivati fenil-propionici. L’attività analgesica è di tipo non narcotico. Ibuprofene è un potente inibitore della sintesi prostaglandinica ed esercita la sua attività inibendone la sintesi perifericamente. 5.2. Proprietà farmacocinetiche. Ibuprofene è ben assorbito dopo somministrazione orale:assunto a stomaco vuoto produce nell’uomo livelli serici massimi dopo circa 45 minuti.La somministrazione di pari dosi precedute da ingestione di cibo ha rivelato un assorbimento più lento ed il raggiungimento dei livelli massimi in un periodo di tempo compreso entro un minimo di un'ora e mezzo ed un massimo di 3 ore. L’ibuprofene si lega in larga misura alle proteine plasmatiche, si distribuisce a livello tissutale e nel liquido sinoviale. L’emivita plasmatica della molecola è di circa due ore. L’ibuprofene è metabolizzato nel fegato in due metaboliti inattivi e questi, unitamente all’ibuprofene immodificato, vengono escreti dal rene sia come tali che coniugati. L’eliminazione dal rene è rapida e completa. 5.3. Dati preclinici di sicurezza. Le prove tossicologiche su diverse specie animali, per diverse vie di somministrazione, hanno dimostrato che ibuprofene è ben tollerato (la DL 50 nel topo albino è di 800 mg/kg per os; mentre nel ratto,sempre per os,è di 1600 mg/kg); inoltre non è teratogeno. Va però notato che la somministrazione di FANS a ratte gravide può determinare restrizione del dotto arterioso fetale. 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE. 6.1. Elenco degli eccipienti. Nureflex 2% Sospensione Orale Bambini - Arancia. Polisorbato 80, glicerina, sciroppo di maltitolo, saccarina sodica, acido citrico, sodio citrato, gomma di xanthan, sodio cloruro, aroma arancia, bromuro di domifene, acqua depurata. Nureflex 2% Sospensione Orale Bambini - Fragola. Polisorbato 80, glicerina, sciroppo di maltitolo, saccarina sodica, acido citrico, sodio citrato, gomma di xanthan, sodio cloruro, aroma fragola, bromuro di domifene, acqua depurata. 6.2. Incompatibilità. Non pertinente. 6.3. Periodo di validità. 3 anni 6.4. Speciali precauzioni per la conservazione. Nessuna particolare. 6.5. Natura e contenuto del contenitore. Nureflex 2% Sospensione Orale Bambini - Arancia. Flacone color ambra in polietilene tereftalato (PET) con tappo e sottotappo in polietilene con chiusura a prova di bambino. Siringa dosatrice con corpo in polipropilene e stantuffo in polietilene. Nureflex 2% Sospensione Orale Bambini - Fragola. Flacone color ambra in polietilene tereftalato (PET) con tappo e sottotappo in polietilene con chiusura a prova di bambino. Siringa dosatrice con corpo in polipropilene e stantuffo in polietilene o cucchiaino dosatore in polipropilene. 6.6. Istruzioni per l’impiego e la manipolazione. Nessuna particolare. 7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO. Boots Healthcare International Ltd 1, Thane Road West - Nottingham NG2 3AA (UK) Rappresentante per l’Italia: Boots Healthcare S.p.A. - via Caldera, 21 - 20153 Milano. 8. NUMERO DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO. NUREFLEX 2% Sosp.Orale Bambini - Arancia, flacone da 100 ml: A.I.C. n. 034102018 NUREFLEX 2% Sosp.Orale Bambini - Arancia, flacone da 150 ml: A.I.C. n. 034102020 NUREFLEX 2% Sosp.Orale Bambini - Fragola, flacone da 100 ml con siringa dosatrice: A.I.C. n. 034102259 NUREFLEX 2% Sosp.Orale Bambini - Fragola, flacone da 100 ml con cucchiaino dosatore: A.I.C. n. 034102246 NUREFLEX 2% Sosp.Orale Bambini - Fragola, flacone da 150 ml con siringa dosatrice: A.I.C. n. 034102261 NUREFLEX 2% Sosp.Orale Bambini - Fragola, flacone da 150 ml con cucchiaino dosatore: A.I.C. n. 034102273 9. DATA DI PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE. Agosto 2000. 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO. Giugno 2006.

Dep. AIFA in data 10/10/2006

In uno studio in doppio cieco su 84.192 bambini, la sicurezza di impiego dell’ibuprofene è risultata paragonabile a quella del paracetamolo. Boston University Fever Study - USA(1)

ar tire Già a pmesi dai 3

Antipiretico, analgesico, antinfiammatorio, sicuro per l’eccellente profilo di tollerabilità.

1. Lesko S. M. et al. JAMA, 273: 929-933, 1995