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TRIMESTRALE A CARATTERE SCIENTIFICO Anno II, N. 3 - Settembre 2007
Una micosi troppo pruriginosa E.N., un ragazzo di 10 anni, viene alla nostra osservazione per una forma di micosi cutanea resistente al trattamento
“...quando un lattante di tre mesi è un po’ più pallido del lecito…! Un neonato a termine, cresciuto regolarmente con alimentazione al seno esclusiva, appare alla visita dei tre mesi “più pallido della norma”: cosa fare??
Aggiornamenti farmacologici. Febbre, infiammazione, dolore nel bambino
Un’opacità polmonare P., 17 anni, presenta febbre, sintomi influenzali e dolore costale…
Solo una gastroenterite? F., 7 mesi presenta da 3 giorni vomito, inizialmente alimentare ma ora anche biliare e con frequenza aumentata. Non ha febbre…
Onicomicosi, crampi e parestesie… E., 6 anni, presenta, dall’età di 4 mesi, candidiasi orale e del letto ungueale e, attualmente, cisti palpebrali ricorrenti ed onicomicosi persistente…
Edizione
Presentazione
Universo
ia r t a i Ped
Anno II, N. 3 Settembre 2007 Periodico trimestrale a carattere scientifico Registrazione Tribunale di Milano n. 607 del 02/10/2006
Questo numero di riflessioni riprende la formula oramai divenuta familiare al pediatra dell'esposizione attraverso casi clinici. Il Prof. Gelmetti presenta un caso di eczema nummulare
Editore SINERGIE S.r.l. Sede legale: Corso Italia, 1 - 20122 Milano Sede operativa: Via la Spezia, 1 - 20143 Milano Tel./Fax 02 58118054 E-mail: sinergie.milano@virgilio.it
giunto all'osservazione per un intenso prurito e per la
Direttore responsabile Mauro Rissa
settimane di gestazione che ha presentato buona cresci-
Redazione Sinergie S.r.l.
presenza di lesioni che potevano indirizzare verso la diagnosi di micosi. Il Dr. Paolo Manzoni discute il caso di un neonato di 36
ta nelle prime settimane, vivace ma molto pallido. Viene discussa la diagnosi differenziale dell'anemia ipocromica
Coordinatori e consulenti scientifici Baroukh Maurice Assael Direttore Centro Fibrosi Cistica Regione Veneto - Verona
microcitica e del suo trattamento.
Milena Bray Pediatra
primo è un caso di massa polmonare individuata dopo un
Impaginazione Sinergie S.r.l.
insuccesso terapeutico per una sospetta polmonite infet-
Stampa Galli Thierry Stampa S.r.l. Via Caviglia, 3 - 20139 Milano
tiva: in un secondo tempo si era presentata una massa
Tiratura 10.000 copie
Il secondo caso è quello di un lattante con distensione
Vengono, infine presentati tre casi clinici per immagini. Il
palpabile alla parete toracica.
addominale e stitichezza con condizioni generali scadute. Copyright ©2007 SINERGIE S.r.l. Tutti i diritti sono riservati. Nessuna parte di questa pubblicazione può essere fotocopiata o riprodotta senza l’autorizzazione dell’Editore.
Il terzo caso è più complesso presentando all'esordio una serie di sintomi riconducibili a infezione persistente da candida. Come al solito viene offerto al lettore un aggiornamento
Sommario 3 4 6 8 10
Una micosi troppo pruriginosa
redazione. Nei prossimi numeri potranno anche essere inseriti casi clinici proposti dagli stessi lettori che possono farlo con-
... quando un lattante di tre mesi è un po’ più pallido del lecito…! Un’opacità polmonare Solo una gastroenterite Onimomicosi, crampi e parestesie... AGGIORNAMENTI FARMACOLOGICI. FEBBRE, INFIAMMAZIONE, DOLORE NEL BAMBINO
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raccolto attraverso i siti Internet selezionati dalla nostra
Uso dell’ibuprofene come adiuvante nel trattamento della fibrosi cistica
tattando l'editore.
La redazione
Una micosi troppo pruriginosa E.N., un ragazzo di 10 anni, viene alla nostra osservazione per una forma di micosi cutanea resistente al trattamento a cura di Carlo Gelmetti, Barbara Riva Qualche mese prima della nostra visita, il paziente aveva iniziato a manifestare una chiazza eritematodesquamativa pruriginosa alla coscia che era stata interpretata come tinea corporis dalla pediatra anche perché il paziente aveva giocato recentemente con degli animali randagi. Un classico trattamento con imidazolici topici non aveva portato al beneficio sperato ed anzi erano comparse nuove lesioni simili in altre sedi (Fig. 1). La comparsa di lesioni in sede coperte dagli abiti, la morfologia delle lesioni, la negatività della ricerca microscopica dei miceti, insieme all'ovvio dato di resistenza al trattamento hanno portato a considerare la diagnosi di eczema nummulare. L'eczema nummulare, così definito per la prima volta a metà dell'800 da Devergie, e che prende il suo nome dal latino “nummus” o moneta per
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l'aspetto clinico di lesioni rotondeggianti, definisce una dermatosi relativamente frequente ma della quale si sa, purtroppo, ancora molto poco. Si presenta inizialmente come vescicole e papule che possono confluire a formare aree dalla forma e dalle dimensioni, appunto, di moneta. In questo caso, un esame obiettivo a distanza ravvicinata evidenzia bene le papule erose ben distinte ma raggruppate in tal senso (Fig. 2). Il paziente percepisce inoltre intenso prurito e talvolta bruciore, il che spiega le lesioni da grattamento che spesso accompagnano il quadro clinico. Dopo un periodo variabile, possono comparire lesioni secondarie, spesso simmetriche alle precedenti. E' caratteristica di questa patologia la riattivazione delle chiazze che apparivano precedentemente silenti o in via di risoluzione, spesso se il trattamento è stato sospeso precocemente. Le chiazze appaiono quindi persistenti, e spesso le lesioni recidivanti di malattia tendono a comparire esattamente negli stessi punti che erano stati affetti da eczema precedentemente. Le sedi più frequentemente coinvolte sono gli arti inferiori e superiori, compresi il dorso delle mani e dei piedi, meno frequentemente il tronco e raramente il volto. Non si associano problemi internistici e non vi è interessamento delle mucose. L'eczema nummulare sembra prediligere il sesso maschile. Esiste anche una stagionalità nell'esordio: l'inverno sembra essere
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accompagnato da un maggior numero di casi o di riacutizzazioni di quadri cronici. Secondo molti esso non è che una particolare forma di dermatite atopica, per cui significativo sarebbe il ruolo della familiarità allergica, e della iperreattività individuale. Importanti sembrerebbero essere, in questo eczema in passato chiamato “microbico”, gli agenti infettivi, localmente per l'elevata frequenza di sovrainfezione batterica, o secondo alcuni anche a distanza. La diagnosi differenziale classica è appunto quella della tinea corporis. Essa però è poco o punto pruriginosa (l'eczema nummulare dà invece un prurito fastidiosissimo!) e si allarga a macchia d'olio con anelli concentrici ed ovviamente risponde agli antifungini. Il trattamento con uno steroide forte aveva, in questo caso, controllato la dermatite, confermando il sospetto clinico.
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Universo Pediatria
... quando un lattante di tre mesi è un po’ più pallido del lecito…! Un neonato a termine, cresciuto regolarmente con alimentazione al seno esclusiva, appare alla visita dei tre mesi “più pallido della norma”: cosa fare?? Dr. Paolo Manzoni Neonatologia e TIN Ospedaliera. Ospedale Sant’Anna. Torino
Nicola G. è un neonato di 36 +6 sett EG, nato presso altro Punto Nascita con parto da taglio cesareo perché podalico con PROM ed iniziale travaglio di parto. La gravidanza era decorsa tranquillamente e tutti i controlli effettuati alla madre erano risultati nella norma. Il peso neonatale era di 2890 g, l'Apgar di 9/9. I primi giorni di vita sono decorsi regolarmente, con buon inizio dell'allattamento al seno, e dimissione in 3^ giornata dopo la regolare esecuzione dei routinari controlli, terapie ed esami (vit. K 1 mg i.m. alla nascita, screening, otoemissioni, etc.). Alla dimissione il bimbo pesava 2700g. Ai genitori veniva raccomandato di far visitare il bambino dal proprio pediatra entro una settimana, e in seguito regolarmente ogni mese circa.
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Il bambino viene invece riportato all'Ambulatorio Pediatrico a circa 3 mesi dalla nascita, per un controllo ambulatoriale non previsto. I genitori affermavano che -poiché il piccolo stava bene e mangiava bene al seno (alimentazione a latte materno esclusiva mantenuta nei tre mesi)- lo avevano portato una sola volta, poco dopo la nascita, dal Pediatra di base. Tuttavia, negli ultimi giorni per l'insorgenza di una rinite lo avevano fatto visitare dalla Guardia medica che lo aveva valutato in benessere, ma “un po' pallido”. Pertanto avevano ritenuto opportuno farlo visitare da noi. Alla visita il bimbo si presenta in condizioni di trofismo sufficienti. Tuttavia, all'esame obiettivo il colorito è effettivamente pallido, con sclere e mucose del cavo orale egualmente pallide.
Universo Pediatria
L'addome è lievemente espanso, meteorico, ma trattabile; fegato e milza sono palpabili a 1 dito dall'arco. Il podice ed il cavo orale sono detersi; l'AR e l'AC si presentano nella norma. La fontanella è presente, ampia con diametro di ca. 1,5 cm, normotesa. La T° esterna è di 37.0 C°, la Sat Hb02 è del 95-96%, la FC è di 160/min con toni puri e ritmici. Il peso è di 5250 g. (cioè 2550g. in più che alla dimissione avvenuta 3 mesi prima). Vi è indubbiamente un “gap” anamnestico in quanto il bimbo non è mai stato visitato per tre mesi; i genitori, inoltre, non sanno riferire alcunché rispetto al ricovero neonatale o ad eventuale raccomandazioni ricevute. Purtuttavia, si possono a questo punto fare alcune preliminari considerazioni.
COMMENTO N. 1: • Il bambino è cresciuto bene (2550 g in 12 sett = circa 220 > da ricordare che g/sett. ----l'accrescimento medio di un lattante ben alimentato al seno è di 150-200/sett.) • Non vengono riferiti né febbre, né vomito, né alvo irregolare, né sintomi neurologici. Allo stesso modo, su precisa domanda, vengono escluse crisi di pianto incontrollabili, inappetenza, sopore e/o irrequietezza. • E allora? Siamo di fronte ad un lattante “sano” o ad un lattante “patologico”? Indubbiamente, l'unico reperto patologico, alla visita, è il pallore intenso, unito ad una vivacità forse un po' minore del dovuto. Ma basta ciò a giustificare una serie di accertamenti in un bambino che -in ogni caso- è cresciuto bene? Decidiamo di sì, e raccomandiamo comunque ai genitori di fornirci al più presto la documentazione del ricovero neonatale. Di seguito si riportano gli esiti degli accertamenti effettuati in regime d'urgenza: > GB 9950, N • Emocromo ----58%; GR 3.250.000; Hb 6,8 mg/dl; MCV 65; Ht 30%. Reticolociti 4,9%. Plts 410000. • PRC = 11 mg/dl • Dextrostix: 70 mg/dl • Es. Urine: nella norma; in particolare, al sedimento non si repertano né emazie né leucociti.
COMMENTO N. 2: Chiaramente, si tratta di una ANEMIA IPOCROMICA MICROCITICA in un neonato allattato al seno, all'inizio del suo 2^ trimestre di vita. Quale ne può essere la causa, o meglio, quale situazione non fisiologica può sottendere un fenomeno che -almeno entro certi limiti- può considerarsi parafisiologico nel bambino allattato al seno giunto all'epoca pre-svezzamento?
Essendo una anemia ipocromica microcitica, i primi sospetti vanno a situazioni di sanguinamento cronico occulto: tuttavia, l'esame delle urine è negativo per ipotesi di microematuria. Inoltre, non vengono in alcun modo segnalati sintomi compatibili con gastropatia o GER o esofagite: in ogni caso, una determinazione del sangue occulto fecale viene eseguita e risulterà poi negativa. L'ipotesi infine della IPLV è difficile da prendere in considerazione stante le caratteristiche e l'età del bimbo. La diagnostica differenziale, a questo punto, imporrebbe una serie di esami e provvedimenti da eseguirsi in prima battuta: • Determinazione di Sideremia, Transferrinemia, Ferritinemia; • Determinazione di Resistenze globulari, ed elettroforesi > emoglobinopatie dell'Hb (----varie); G6PD; • Striscio su vetrino (Leucosi); • Esecuzione di Coombs diretto ed indiretto (anemie emolitiche autoimmuni, in particolar modo quella da incompatibilità di Gruppo ABO). • Esecuzione di Esame Urine ed Urocultura. A questo punto ci viene in aiuto la documentazione sanitaria del ricovero neonatale che finalmente “riappare” dai cassetti dei genitori nei quali era rimasta per tre mesi. Nella cartellina di dimissione veniva segnalato un gruppo sanguigno materno 0+ con un emogruppo del neonato B+ : il Coombs diretto eseguito in seconda giornata era solo debolmente positivo, e non si rilevavano anticorpi anti-A. Non era stata però eseguita nessuna determinazione su eluato , e -dato che clinicamente non era comparso alcun ittero- non era stato eseguito un emocromo che potesse fornire indicazioni sui livelli di Hb “di partenza” di questo neonato.
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La diagnosi è ormai prossima, e -come spesso accade in Pediatria- è la più semplice ed ovvia tra quelle teoricamente disponibili. Si tratta di una Anemia Emolitica Autoimmune da incompatibilità ABO, o meglio, degli “strascichi” di questa patologia, alla quale si è sovrapposta una parafisiologica anemia ipocromica dell'allattato al seno nel 2^ trimestre di vita. La patologia di base (emolisi da ABO) era infatti decorsa in maniera cronica e silente nelle prime settimane di vita, in un neonato che con ogni probabilità (per il fatto di essere lievemente pretermine, e di non essere un macrosoma) partiva da livelli di Hb relativamente più bassi della norma. In più, il neonato non ha potuto godere di apporti di ferro supplementari in quanto allattato (e bene) al seno, e non con una formula supplementata in ferro. Come non bastasse, il neonato è cresciuto molto ed in fretta, ed il midollo, seppur impegnato al massimo (vedi l'indice dei Reticolociti al 4,9%), in queste situazioni non riesce a “stare dietro” alle richieste di Hb determinate da una massa corporea e sanguigna in rapida espansione. Considerando le condizioni di benessere del bambino, e la sostanziale non malignità della situazione, si propende per non effettuare alcuna trasfusione. Viene instaurata invece una terapia marziale ed una integrazione con Ac. Folico e vit. B12, ed inoltre viene raccomandato uno svezzamento precoce. Alla madre viene consigliato, naturalmente, di proseguire l'allattamento al seno, e viene prescritta una supplementazione di Lattoferrina per os.
COMMENTO FINALE ……anche il lattante che cresce bene al seno può andare incontro a stati carenziali…..!
Universo Pediatria
Un’opacità polmonare P., 17 anni, presenta febbre, sintomi influenzali e dolore costale. Inviato in pronto soccorso viene sottoposto ad esami
Esami ematici e radiografici GB 17.000/mm3, neutrofili 75%. VES elevata. Emocoltura negativa. Nella norma i restanti esami. Rx torace: polmonite lobare inferiore sinistra. P. è quindi posto in terapia antibiotica per via parenterale. Si assiste a miglioramento delle condizioni generali. Viene dimesso in 5° giornata in terapia antibiotica da proseguirsi per altri 5 giorni a domicilio. Il successivo decorso è caratterizzato dalla persistenza di vago dolore all'emitorace sinistro, lieve tosse, in assenza di dispnea. Tre settimane dopo il termine della terapia P. si sottopone a Rx torace di controllo che dimostra un versamento pleurico sinistro ed una formazione solida di natura da determina-
re a livello dell'emitorace sinistro, sopra al diaframma. Gli indici infiammatori risultano ancora modicamente alterati. E' ora palpatoriamente evidente una massa a livello della parete toracica laterale sinistra. Il paziente viene sottoposto a TAC torace che evidenzia una massa solida, extrapleurica, a partenza dalla settima costa (Fig. 1).
Diagnosi differenziale di massa toracica Sarcoma di Ewing della cassa toracica (tumore di Askin), osteosarcoma, fibrosarcoma, istiocitosi X, metastasi ossee,
Terapia P. viene sottoposto a tre cicli di chemioterapia combinata intensiva che portano ad una riduzione delle dimensioni della massa (Fig. 3). Due mesi dopo la diagnosi si procede alla resezione chirurgica en bloc della massa
Fig. 1: TAC torace eseguita un mese dopo l'esordio clinico mostra la neoformazione con le componenti ossea e di tessuto molle Fig. 2: Colorazione all'ematossilina-eosina del tessuto bioptico. Strati di piccole cellule rotonde indifferenziate
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osteomielite subacuta o cronica. Si procede quindi ad una biopsia percutanea che conferma la natura neoplastica della massa. Si tratta infatti di un tumore a piccole cellule rotonde indifferenziate (Fig. 2) compatibile con la diagnosi di tumore di Askin.
Universo Pediatria
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Si procede infine alla riparazione del diaframma e della parete toracica con patch di Gore-Text.
Esame anatomopatologico e diagnosi definitiva
3 Fig. 3: Controllo Rx eseguito a due mesi dalla diagnosi, dopo tre cicli di chemioterapia pre-operatoria che hanno ridotto le dimensioni della massa (attualmente 5 x 5 cm) visibile in corrispondenza della cupola diaframmatica sinistra. Si evidenziano inoltre alterazioni pleuriche e costali
tumorale, di parte della settima e ottava costa sinistra oltre che di parte dell'emidiaframma sinistro e del lobo polmonare inferiore sinistro.
Sia l'esame macroscopico (Fig. 4) che quello microscopico, sovrapponibile al dato bioptico, confermano la diagnosi di sarcoma di Ewing ad origine costale (tumore di Askin). Il tumore di Askin è il più comune tumore primitivo della parete toracica in età pediatrica. Tende a diffondere nella cavità midollare quindi ad attraversare la corticale ossea ed il periostio fino ad infiltrare i tessuti molli circostanti. Dal punto di vista radiologico appare inizial-
Internet café Il sarcoma di Ewing, inizialmente descritto da Ewing nel 1921 come endotelioma diffuso dell'osso, è il secondo più frequente tumore osseo primitivo maligno in età pediatrica. Costituisce una delle diagnosi differenziali di fronte ad una neoplasia a piccole cellule rotonde. Non rappresenta una singola patologia ma una famiglia di neoplasie morfologicamente e clinicamente correlate che condividono l'espressione di oncoproteine chimeriche tumore-specifiche, riconducibile a traslocazioni cromosomiche bilanciate che interessano il gene EWS. La famiglia include il sarcoma osseo di Ewing, il sarcoma extra-osseo, il tumore di Askin e il tumore neuroectodermico periferico. Il distretto osseo
mente come una massa di tessuto molle extra-pleurica o sottocutanea. Successivamente si evidenzia l'espansione della costa interessata con distruzione della corticale e della midollare, neoformazione ossea periostale e massa molle associata. Si accompagna spesso a versamento pleurico.
Fig. 4: Aspetto macroscopico del reperto chirurgico. Il tumore appare marrone, grossolanamente necrotico e localizzato prevalentemente nei tessuti molli invece che all'interno della costa
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Approfondimenti sul caso selezionati dalla redazione dai migliori siti clinici
più colpito è rappresentato dagli arti, seguito dal bacino e dalle coste. Nella maggior parte dei casi la malattia esordisce con febbre, anemia, leucocitosi ed elevazione della VES. Si associano dolore e tumefazione del distretto osseo colpito. Sono neoplasie ad elevata malignità, nel 25% dei casi sono presenti metastasi clinicamente evidenti alla diagnosi. Vi è quindi indicazione ad un trattamento intensivo sistemico. Un trattamento polichemioterapico aggressivo migliora la prognosi. E' spesso indicata la chemioterapia preoperatoria al fine di ridurre la lesione iniziale rendendo più agevole il successivo trattamento chirurgico. La prognosi della malattia disseminata all'esordio
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clinico rimane spesso infausta. Si auspica che i progressi nella conoscenza della biologia molecolare di questa neoplasia porteranno a nuovi approcci terapeutici. Bibliografia 1. Thacker MM, Temple HT, Scully SP. Current treatment for Ewing's sarcoma. Expert Rev Anticancer Ther. 2005 Apr;5(2):319-31 http://www.future-drugs.com/ doi/abs/10.1586/14737140.5.2.319 2. Bhatia S, Krailo MD, Chen Z, Burden L, Askin FB et al.Therapyrelated myelodysplasia and acute myeloid leukemia after Ewing sarcoma and primitive neuroectodermal tumor of bone: A report from the Children's Oncology Group. Blood. 2007 Jan 1;109(1):46-51.
Universo Pediatria
Solo una gastroenterite? F., 7 mesi (sorellina di M. 3 anni convalescente dopo una seria gastroenterite virale) presenta da 3 giorni vomito, inizialmente alimentare ma ora anche biliare e con frequenza aumentata. Non ha febbre ed è tendenzialmente stitica, come sempre
Fig. 2: Rx addome superiore con mezzo di contrasto. Ritardo di svuotamento duodenale, giunzione duodeno-digiunale proiettivamente a destra della colonna
Viene visitata dal pediatra che riscontra un addome trattabile ma decisamente disteso e diffusamente dolente, oltre a condizioni generali lievemente scadute. F. viene quindi ricoverata. L'esame obiettivo all'ingresso in ospedale conferma la visita pediatrica a domicilio. Gli esami ematici non sono significativi per flogosi.
Esami radiologici Viene eseguita una radiografia (Fig. 1) dell'addome che confer-
Diagnosi differenziale radiologica
2 ma il sospetto clinico di ostruzione intestinale. L'ecografia dell'addome ed un clisma con mezzo di contrasto solubile escludono la presenza di un'intussuscezione. L'Rx addome superiore con contrasto evidenzia una giunzione duodenodigiunale malposizionata a destra della colonna (Fig. 2).
Il malposizionamento della giunzione duodeno-digiunale potrebbe essere secondario alla dilatazione delle anse intestinali o essere dovuta ad una malrotazione.
Riscontro operatorio Il secondo giorno di ricovero la piccola F. viene sottoposta ad esplorazione addominale chirurgica mediante incisione
Fig. 1: Numerose anse dilatate dell’intestino tenue. Presenza di livelli idroaerei
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Fig. 3: Si evidenziano il diverticolo di Meckel e il residuo del dotto onfalomesenterico che si ancorava all’ombelico
Universo Pediatria
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sovraombelicale traversa. Si evidenziano molteplici anse ileali dilatate a partire da un netto punto di transizione rappresentato da diverticolo di Meckel ancorato all'ombelico tramite un residuo fibroso del dotto onfalomesenterico (Fig. 3). L'ostruzione è dovuta ad un volvolo sviluppatosi attorno al cordone fibroso. Il resi-
duo embrionale ed il diverticolo di Meckel vengono escissi. Il trofismo dell'intestino dilatato sembra discreto. Il legamento di Treitz appare in sede normale.
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A livello del diverticolo di Meckel non era presente mucosa gastrica ectopica o altro tessuto patologico.
Prognosi Diagnosi Volvolo intestinale da diverticolo di Meckel.
Internet café Il diverticolo di Meckel è la più comune anomalia congenita del tratto gastroenterico (2-3% della popolazione) ed è dovuto ad una incompleta chiusura del dotto onfalomesenterico, in cui l’estremo ombelicale si atrofizza e quello intestinale rimane canalizzato. Il tratto atrofico del dotto onfalomesenterico può riassorbirsi o residuare come un cordoncino fibroso che àncora il diverticolo all’ombelico (Fig. 4). Si situa sul versante antimesenterico dell’ileo ad una distanza variabile, in genere entro 100 cm, dalla valvola ileocecale. La complicanza clinica
Esame anatomopatologico
F. ha mostrato normale recupero della canalizzazione ed un normale decorso post-operatorio.
Approfondimenti sul caso selezionati dalla redazione dai migliori siti clinici
più frequente in età pediatrica è l’emorragia per ulcerazione peptica dovuta alla presenza di isole ectopiche di mucosa gastrica (emorragia acuta massiva con feci a “marmellata di lamponi” o cronica occulta con anemizzazione). La seconda complicanza è rappresentata dall’ostruzione intestinale, dovuta ad intussuscezione; volvolo attorno ad un residuo fibroso del dotto onfalmesenterico o ad aderenze; ostruzione del lume intestinale dovuta ad inversione del diverticolo, diverticolite o corpo estraneo ritenuto nel diverticolo; inclusione del diverticolo in un’ernia (inguinale, femorale od ombelicale); ostruzione neoplastica (manifestazione rara in età pediatrica). La diagnosi radiologica del diverticolo prevede tipicamente uno studio con pasto baritato
Fig. 4: Rx intestinale con mezzo di contrasto in una paziente di 11 anni con dolore addominale ed anemia. Diverticolo di Meckel di aspetto allungato e collo sottile (freccia).
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che identifica una struttura sacculare, a fondo cieco, localizzata sul versante antimesenterico dell’ileo nel quadrante inferiore destro oppure in regione pelvica (Fig 4). A volte la localizzazione è periombelicale per presenza di aderenze o bande congenite. La scintigrafia con Tc99 pertecnetato rappresenta la tecnica d’elezione per la valutazione del paziente pediatrico in cui si sospetti una emorragia da diverticolo di Meckel. Le cellule mucose dell’epitelio gastrico accumulano e secernono l’anione pertecnetato permettendo la localizzazione di una piccola zona tondeggiante di aumentata attività radioattiva nel quadrante inferiore destro o in regione pelvica, a distanza di 30 minuti -1 ora dalla somministrazione del tracciante. Bibliografia Levy AD and Hobbs CM. Meckel diverticulum: Radiologic features with pathologic correlation. RadioGraphics 2004; 24:565587.
Universo Pediatria
Onicomicosi, crampi e parestesie… E., 6 anni, presenta, dall'età di 6 mesi, candidiasi orale e del letto ungueale e, attualmente, cisti palpebrali ricorrenti ed onicomicosi persistente da Candida Albicans
Gli accertamenti immunologici
Nulla di particolare a carico di
ne, con uno sfigmomanome-
dimostrano che la piccola è
cuore, torace e addome. Nel
tro, di una pressione sovrasi-
affetta da un deficit selettivo
corso della visita la piccola
stolica per 2 minuti) e quello
dell'immunità cellulomediata
piange per la comparsa di un
di Chovstek (contrazione dei
(T cellulare e macrofagica) con-
crampo muscolare a livello del
muscoli orbicolari della bocca
tro gli antigeni della Candida
polpaccio.
e dell'occhio dopo percussio-
Albicans. E' stata formulata
Nel sospetto di uno stato di
ne del nervo faciale tra l'an-
una diagnosi di candidasi
tetania latente vengono ricer-
golo della bocca e lo zigo-
mucocutanea cronica. La rispo-
cati i segni di Trousseau (spa-
mo).
sta clinica alla terapia antifun-
smo carpale dopo applicazio-
Esami di laboratorio
gina sistemica è scarsa e di breve
durata.
Lo
sviluppo
somatico e psicomotorio della
Ipocalcemia (con bassi livelli di
piccola è sostanzialmente nor-
calcio ionizzato), iperfosfore-
1
male. Ultimamente E. soffre anche di parestesie notturne, crampi muscolari, astenia, cefalea ed
Fig. 1: Cisti infiammatorie micotiche a livello palpebrale
mia. Normali protidemia, urea e creatinina, glicemia, enzimi epatici.
irritabilità.
Calciuria e fosfaturia inferiori alla
Viene ricoverata per i dovuti
norma.
accertamenti
Ridotti valori di fosfatasi alcalina Ridotti valori di 1,25(OH)2 D3.
Esami obiettivo Esami strumentali All'ingresso E. appare in discrete condizioni
generali,
2
riferisce
cefalea. Si evidenziano voluminose cisti palpebrali (Fig. 1) ed onicomicosi (Fig. 2).
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Fig. 2: Grave onicomicosi cronica da Candida Albicans
Universo Pediatria
Allungamento dell'intervallo QT all'ECG. Assenza di evidenza radiologica di rachitismo.
immuno-assay mostra livelli
alla ricerca degli autoanticorpi
estremamente bassi, confer-
anti-paratiroide che risulta
Gli elementi clinici (tetania
mando la diagnosi.
positiva.
latente) e gli esami indirizzano
In considerazione della nota
Ad uno screening endocrinolo-
verso una diagnosi di ipopara-
associazione tra candidasi
gico più completo non si evi-
tiroidismo. Il dosaggio del
mucocutanea cronica e patolo-
denziano disfunzione tiroidea o
paratormone mediante radio-
gia autoimmune si procede
surrenalica.
Diagnosi
Internet café
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La poliendocrinopatia autoim-
(5%). Peraltro, nel 23% dei casi
potenzialmente gravi, delle
mune-candidiasi-distrofia ecto-
l'esordio clinico era rappresenta-
mutazioni AIRE. Tra le condizioni
dermica (APECED) è un rara
to da altre patologie: epatite,
dermatologiche associate si
patologia autosomica recessiva
cherato-congiuntivite,
diarrea
segnalano la vitiligo e l'alopecia
definita da una combinazione
cronica, febbre e rash ricorrente,
areata (2). Appare quindi impor-
variabile di deficit endocrinolo-
e le manifestazioni più tipiche
tante che il dermatologo che
gici, candidasi mucocutanea cro-
comparivano 0,2-2 anni più
valuta un bambino per una di
nica e distrofia dello smalto den-
tardi. Tra le altre associazioni
queste patologie tenga presente
tario e delle unghie. L'APECED è
vengono segnalate diabete mel-
la APECED.
causata da mutazioni nel gene
lito, ipotiroidismo e insufficienza
AIRE, regolatore della risposta
testicolare (più comuni in età
Bibliografia
immunitaria. Si tratta di una con-
adulta), una nefrite tubulointer-
1. Perheentupa J. Autoimmune
dizione proteiforme a volte di
stiziale (9%), asplenia (19% degli
polyendocrinopathy-candidiasis-
difficile diagnosi. In un recente
adulti) e carcinoma a cellule
ectodermal dystrophy. J Clin
studio finlandese (1) sono stati
squamose della bocca o del-
Endocrinol Metab. 2006 Aug;
descritti 91 pazienti. L'esordio
l'esofago (10% degli adulti). Gli
91(8):2843-50.
clinico aveva luogo tra 0,2-18
autori concludono suggerendo
2. Collins SM et al. Dermatological
anni. Le manifestazioni più fre-
che ogni paziente che presenti
manifestations of autoimmune
quenti comprendevano la candi-
uno delle suddette patologie
polyendocrinopathy-candidiasis-
dasi mucocutanea (60% dei
dovrebbe essere sottoposto ad
ectodermal dystrophy sindrome.
pazienti), l'ipoparatiroidismo
accertamenti per escludere la
Br J Dermatol. 2006 Jun; 154(6):
(32%) e l'insufficienza surrenalica
presenza di altre manifestazioni,
1088-93.
11
Universo Pediatria
Aggiornamenti farmacologici
FEBBRE,
INFIAMMAZIONE, DOLORE
NEL BAMBINO
Uso dell’ibuprofene come adiuvante nel trattamento della fibrosi cistica La malattia polmonare cronica nella fibrosi cistica è caratterizzata da una infezione batterica persistente che porta allo sviluppo di una pneumopatia ostruttiva cronica infettiva con lo sviluppo di bronchiectasie
Le vie aeree sono ostruite da
naggio delle secrezioni con
di bronchiectasie. Perciò sono
secrezioni mucopurulente e la
fisioterapia, correzione dell'in-
stati condotti studi sull'uso cro-
progressiva
sufficienza
nico di corticosteroidi che
ostruzione
è
pancreatica
con
responsabile dello sviluppo di
terapia sostitutiva.
hanno dimostrato efficacia nel
insufficienza respiratoria e di
Negli ultimi anni è emerso un
rallentare la progressiva perdi-
morte per lo più nella seconda
nuovo aspetto della malattia,
ta funzionale, misurata con la
o terza decade di vita.
ancora poco spiegato. Di fron-
spirometria, ma al costo di
La malattia colpisce diversi
te a stimoli infettivi, batterici o
eventi avversi caratteristici del-
organi
polmoni.
virali, l'epitelio bronchiale svi-
l'uso degli steroidi come intol-
l'insuffi-
luppa una intensa risposta
leranza glucidica, sviluppo di
cienza pancreatica, la sterilità
infiammatoria con accumulo di
cataratta, peggioramento del
maschile, più raro il coinvolgi-
neutrofili, produzione di cito-
metabolismo osseo.
mento epatico che, nel 3% dei
chine proinfiammatorie.
I farmaci antinfiammatori non
casi circa, conduce a cirrosi.
Questa risposta finisce per
steroidei inibiscono la migra-
Le classiche terapie della fibro-
costituire una delle principali
zione leucocitaria, l'adesione
si cistica si basano su tratta-
cause della patogenesi del
e l'aggregazione, come pure il
menti antibiotici ripetuti, dre-
danno cronico e dello sviluppo
rilascio di enzimi lisosomiali.
oltre
ai
Caratteristiche sono
12
Universo Pediatria
Dato il suo ottimo profilo di
cistica e sull'uso dell'ibuprofe-
zione degli eventi avversi è
sicurezza, fra i vari antinfiam-
ne in patologie croniche.
stata particolarmente attenta,
matori non steroidei, l'ibupro-
La principale misura di effica-
ma non sono state rilevate dif-
fene è uno dei farmaci antin-
cia è stata la misurazione del
ferenze fra i due gruppi (tratta-
fiammatori più diffusi. Esso,
volume
forzato
ti o placebo) per quanto riguar-
inoltre, è stato molto ben
espresso in percentuale del
da comparsa di effetti collate-
caratterizzato in studi a breve
valore atteso per età, sesso e
rali.
termine nella patologia acuta.
parametri antropometrici dei
In conclusione, dosi di ibupro-
Sono
espiratorio
che
pazienti. Questa misurazione si
fene in grado di mantenere
hanno condotto a utilizzare
è dimostrata un utile strumen-
livelli sierici di picco di 50-100
l'ibuprofene come antinfiam-
to negli studi longitudinali
µg/ml si sono dimostrate in
matorio in una grave patolo-
sulla fibrosi cistica e può esse-
grado di rallentare in maniera
gia cronica come la fibrosi
re considerata un eccellente
significativa la progressione
cistica.
marker surrogato di efficacia
del danno polmonare in una
Gli studi clinici sperimentali
clinica. Nella storia naturale
patologia cronica come la
sono stati condotti anche sulla
della malattia la FEV1 diminui-
fibrosi cistica e in un periodo
questi
i
motivi
scorta di studi animali che
sce progressivamente, fino allo
di quattro anni di trattamento
riproducevano condizioni pato-
sviluppo di insufficienza respi-
in pazienti con un danno pol-
logiche simili al quadro della
ratoria. Livelli bassi di FEV1
monare iniziale di grado lieve
fibrosi cistica nell'uomo e che
(<30%) sono associati a una
e di meno di 13 anni. Ciò si
avevano dimostrato la capacità
bassa mediana di sopravviven-
verifica senza comparsa di
del farmaco di inibire in manie-
za (circa due anni) e quindi
eventi avversi. La compliance è
ra significativa l'infiammazione
come indicazione per il tra-
stata buona e questo tipo di
polmonare senza, per questo,
pianto di polmone.
trattamento si rivela quello
provocare un aumento della
La grande maggioranza dei cri-
meno costoso fra quelli dimo-
carica batterica.
teri utilizzati per la valutazione
stratisi efficaci in studi control-
I primi studi clinici hanno stu-
dell'efficacia è stata significati-
lati, randomizzati e in doppio
diato il profilo farmacocinetico
vamente migliorata dall'uso di
cieco condotti in questa pato-
dell'ibuprofene nel paziente
ibuprofene. Fra questi la FEV1
logia.
dimostrando la possibilità di
ha dimostrato una minore per-
raggiungere
ematici
dita di valore nel periodo di
Bibliografia
terapeutici. Con queste pre-
studio nei pazienti trattati
Konstan MW, Byard PJ, Hopple
livelli
messe è stato condotto uno
rispetto al gruppo placebo,
CL, Davis P. Effect of high-dose
studio controllato con place-
come pure altri parametri spi-
ibuprofen
bo, randomizzato, in doppio
rometrici (FVC, FEF 25-75). I
cystic fibrosis. New Engl J Med
cieco su 85 pazienti di 5-39
pazienti in trattamento con il
1995;332:848-54.
anni, reclutati in due diversi
farmaco
centri
migliore andamento del peso,
americani. I pazienti
hanno di
un
avuto
in
patients
with
un
sono stati trattati per quattro
indice
anni con due dosi al giorno di
miglioramento delle condizioni
significativo
ibuprofene o di placebo. Dato
cliniche generali, e del quadro
che il codice di randomizzazio-
radiologico. Invece, non signi-
ne era noto solo al responsa-
ficativo, ma solo tendenziali, è
bile dei dati farmacocinetici,
stato il numero di giorni di
le dosi sono state adeguate
ricovero. Gli effetti sono stati
individualmente per mantene-
maggiormente
re livelli di ibuprofene di 50-
pazienti che, all'inizio dello
100 µg/ml.
studio avevano meno di 13
evidenti
nei
Si tratta di uno dei più impor-
anni.
tanti studi controllati apparsi
Data la prolungata sommini-
sul trattamento della fibrosi
strazione del farmaco, la rileva-
13
Universo Pediatria
RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO 1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE. NUREFLEX 2% Sospensione Orale Bambini - Arancia. NUREFLEX 2% Sospensione Orale Bambini - Fragola. 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA. Ogni ml di sospensione orale contiene 20 mg di ibuprofene. Per gli eccipienti, vedere paragrafo 6.1. 3. FORMA FARMACEUTICA. Sospensione orale. 4. INFORMAZIONI CLINICHE. 4.1. Indicazioni terapeutiche. Trattamento della febbre e del dolore. Trattamento dei sintomi dell'artrite reumatoide giovanile. 4.2. Posologia e modo di somministrazione. La posologia è strutturata in base all'età ed al peso del soggetto da trattare. Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati con l’uso della più bassa dose efficace per la più breve durata possibile di trattamento che occorre per controllare i sintomi (vedere sezione 4.4). Per somministrazione orale a lattanti e bambini di età compresa fra 3 mesi e 12 anni, mediante siringa dosatrice o cucchiaino dosatore forniti con il prodotto. La scala graduata presente sul corpo della siringa riporta in evidenza le tacche per i due diversi dosaggi: la tacca da 2,5 ml corrispondente a 50 mg di ibuprofene e la tacca da 5 ml corrispondente a 100 mg di ibuprofene. Il cucchiaino dosatore riporta due tacche per i due diversi dosaggi: la tacca da 2,5 ml corrispondente a 50 mg di ibuprofene e la tacca da 5 ml corrispondente a 100 mg di ibuprofene. Per il trattamento del dolore e della febbre la dose giornaliera di 20-30 mg/kg di peso corporeo può essere somministrata sulla base dello schema che segue.
DOSE GIORNALIERA DOSE POSOLOGIA PESO mg/kg/giorno (media) mg/kg (media) Kg 26,7 - 19,5 (23,1) 8,9 - 6,5 (7,7) 2,5ml 3 volte al dì (150mg) 5,6 - 7,7 3 mesi - 6 mesi 19,2 - 15,0 (17,1) 6,4 - 5,0 (5,7) 2,5ml 3 volte al dì (150mg) 7,8 - 10 6 mesi - 12 mesi 27,3 - 20,1 (23,7) 9,1 - 6,7 (7,9) 5ml 3 volte al dì (300mg) 11 - 15 1 anno - 3 anni 28,2 - 22,5 (25,4) 9,4 - 7,5 (8,5) 7,5ml 3 volte al dì (450mg) 16 - 20 4 anni - 6 anni 28,5 - 21,3 (24,9) 9,5 - 7,1 (8,3) 10ml 3 volte al dì (600mg) 21 - 28 7 anni - 9 anni 30,9 - 22,5 (26,7) 10,3 - 7,5 (8,9) 15ml 3 volte al dì (900mg) 29 - 40 10 anni - 12 anni L'azione del prodotto ha una durata fino a 8 ore, ma il medico potrà adottare, se necessario, intervalli più brevi, non superando comunque la dose giornaliera massima di 30 mg/kg. Per il trattamento sintomatico dell'artrite reumatoide giovanile la posologia giornaliera è di 30-40 mg/kg di peso corporeo suddivisi in 3 o 4 somministrazioni. Istruzioni per l’utilizzo della siringa dosatrice: 1 - Svitare il tappo spingendolo verso il basso e girandolo verso sinistra. 2 - Introdurre a fondo la punta della siringa nel foro del sottotappo. 3 - Agitare bene. 4 - Capovolgere il flacone, quindi, tenendo saldamente la siringa, tirare delicatamente lo stantuffo verso il basso facendo defluire la sospensione nella siringa fino alla tacca corrispondente alla dose desiderata. 5 - Rimettere il flacone in posizione verticale e rimuovere la siringa ruotandola delicatamente. 6 - Introdurre la punta della siringa nella bocca del bambino, ed esercitare una lieve pressione sullo stantuffo per far defluire la sospensione. Dopo l’uso chiudere il flacone, avvitando il tappo e lavare la siringa con acqua calda. Lasciarla asciugare, tenendola fuori dalla portata e dalla vista dei bambini. 4.3. Controindicazioni. • Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti. • Bambini di età inferiore a 3 mesi o di peso inferiore a 5,6 Kg. Il medicinale è inoltre controindicato nei soggetti con ipersensibilità all’acido acetilsalicilico o ad altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non steroidei (FANS), in particolare quando l’ipersensibilità è associata a poliposi nasale e asma. • Ulcera peptica attiva. • Grave insufficienza renale od epatica. • Grave insufficienza cardiaca. • Storia di emorragia gastrointestinale o perforazione relativa a precedenti trattamenti attivi o storia di emorragia / ulcera peptica ricorrente (due o più episodi distinti di dimostrata ulcerazione o sanguinamento). • Gravidanza e allattamento (vedere p. 4.6). 4.4. Avvertenze speciali e opportune precauzioni d’impiego. Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati con l’uso della dose minima efficace per la durata di trattamento più breve possibile che occorre per controllare i sintomi (vedere sezione 4.2 e i paragrafi sottostanti sui rischi gastrointestinali e cardiovascolari). L’uso di Nureflex deve essere evitato in concomitanza di FANS, inclusi gli inibitori selettivi della COX-2. Gli analgesici, antipiretici, antinfiammatori non-steroidei possono causare reazioni di ipersensibilità, potenzialmente gravi (reazioni anafilattoidi), anche in soggetti non precedentemente esposti a questo tipo di farmaci. Il rischio di reazioni di ipersensibilità dopo assunzione di ibuprofene è maggiore nei soggetti che abbiano presentato tali reazioni dopo l’uso di altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non-steroidei e nei soggetti con iperreattività bronchiale (asma), poliposi nasale o precedenti episodi di angioedema (vedere “Controindicazioni” ed “Effetti indesiderati”). Emorragia gastrointestinale, ulcerazione e perforazione: durante il trattamento con tutti i FANS, in qualsiasi momento, con o senza sintomi di preavviso o precedente storia di gravi eventi gastrointestinali, sono state riportate emorragia gastrointestinale, ulcerazione e perforazione, che possono essere fatali. Anziani: I pazienti anziani hanno un aumento della frequenza delle reazioni avverse ai FANS, specialmente emorragie e perforazioni gastrointestinali, che possono essere fatali (vedi sezione 4.2). Negli anziani e in pazienti con storia di ulcera, soprattutto se complicata da emorragia o perforazione (vedi sezione 4.3), il rischio di emorragia gastrointestinale, ulcerazione o perforazione è più alto con dosi aumentate di FANS. Questi pazienti devono iniziare il trattamento con la più bassa dose disponibile. L’uso concomitante di agenti protettori (misoprostolo o inibitori di pompa protonica) deve essere considerato per questi pazienti e anche per pazienti che assumono basse dosi di aspirina o altri farmaci che possono aumentare il rischio di eventi gastrointestinali (vedi sotto e sezione 4.5). Pazienti con storia di tossicità gastrointestinale, in particolare anziani, devono riferire qualsiasi sintomo gastrointestinale inusuale (soprattutto emorragia gastrointestinale) in particolare nelle fasi iniziali del trattamento. Cautela deve essere prestata ai pazienti che assumono farmaci concomitanti che potrebbero aumentare il rischio di ulcerazione o emorragia, come corticosteroidi orali, anticoagulanti come warfarin, inibitori selettivi del reuptake della serotonina o agenti antiaggreganti come l’aspirina (vedi sezione 4.5). Quando si verifica emorragia o ulcerazione gastrointestinale in pazienti che assumono Nureflex il trattamento deve essere sospeso. I FANS devono essere somministrati con cautela nei pazienti con una storia di malattia gastrointestinale (colite ulcerosa, morbo di Crohn) poiché tali condizioni possono essere esacerbate (vedi sezione 4.8). Gravi reazioni cutanee alcune delle quali fatali, includenti dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson e Necrolisi Tossica Epidermica, sono state riportate molto raramente in associazione con l’uso dei FANS (vedi sezione 4.8). Nelle prime fasi della terapia i pazienti sembrano essere a più alto rischio: l’insorgenza della reazione si verifica nella maggior parte dei casi entro il primo mese di trattamento. Nureflex deve essere interrotto alla prima comparsa di rash cutaneo, lesioni della mucosa o qualsiasi altro segno di ipersensibilità. L’uso di ibuprofene, di acido acetilsalicilico o di altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non-steroidei, richiede particolare cautela: • in caso di asma: possibile broncocostrizione; • in presenza di difetti della coagulazione: riduzione della coagulabilità; • in presenza di malattie renali, cardiache o di ipertensione: possibile riduzione critica della funzione renale (specialmente negli anziani o nei soggetti con funzione renale o epatica compromessa, insufficienza cardiaca o in trattamento con diuretici), nefrotossicità o ritenzione di fluidi; • in presenza di malattie epatiche: possibile epatotossicità. Inoltre, l’uso di ibuprofene, di acido acetilsalicilico o di altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non-steroidei, richiede adeguate precauzioni: • reidratare il soggetto prima dell’inizio e nel corso del trattamento in caso di disidratazione (ad esempio per febbre, vomito o diarrea); (le seguenti precauzioni assumono rilevanza nel corso di trattamenti prolungati): • sorvegliare i segni o sintomi di ulcerazioni o sanguinamenti gastrointestinali; • sorvegliare i segni o sintomi di epatotossicità; • sorvegliare i segni o sintomi di nefrotossicità; • se insorgono disturbi visivi (vista offuscata o ridotta, scotomi, alterazione della percezione dei colori): interrompere il trattamento e consultare l’oculista; • se insorgono segni o sintomi di meningite: valutare la rara possibilità che essa sia dovuta all’uso di ibuprofene (meningite asettica; più frequente nei soggetti affetti da lupus eritematoso sistemico o altre collagenopatie). Effetti cardiovascolari e cerebrovascolari. Un adeguato monitoraggio ed opportune istruzioni sono necessarie nei pazienti con anamnesi positiva per ipertensione e/o insufficienza cardiaca congestizia da lieve a moderata poiché in associazione al trattamento con i FANS sono stati riscontrati ritenzione di liquidi ed edema. Studi clinici e dati epidemiologici suggeriscono che l’uso di ibuprofene, specialmente ad alti dosaggi (2400 mg/die) e per trattamenti di lunga durata, può essere associato ad un modesto aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (es. infarto del miocardio o ictus). In generale, gli studi epidemiologici non suggeriscono che basse dosi di ibuprofene (es. ≤ 1200 mg/die) siano associate ad un aumentato rischio di infarto del miocardio. I pazienti con ipertensione non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, cardiopatia ischemica accertata, malattia arteriosa periferica e/o malattia cerebrovascolare devono essere trattati con ibuprofene soltanto dopo attenta considerazione. Analoghe considerazioni devono essere effettuate prima di iniziare un trattamento di lunga durata in pazienti con fattori di rischio per eventi cardiovascolari (es. ipertensione, iperlipidemia, diabete mellito, fumo). Poiché questo medicinale contiene maltitolo, è controindicato nei pazienti con intolleranze ereditarie al fruttosio. 4.5. Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione. Le seguenti interazioni sono comuni all’ibuprofene, all’acido acetilsalicilico e agli altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non-steroidei (FANS): • evitare l’uso contemporaneo di due o più analgesici, antipiretici, antinfiammatori non-steroidei: aumento del rischio di effetti indesiderati; • corticosteroidi: aumento del rischio di ulcerazione o emorragia gastrointestinale (vedi sezione 4.4); • antibatterici: possibile aumento del rischio di convulsioni indotte da chinolonici; • anticoagulanti: i FANS possono aumentare gli effetti degli anticoagulanti, come il warfarin (vedi sezione 4.4); • agenti antiaggreganti e inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRIs): aumento del rischio di emorragie gastrointestinale (vedi sezione 4.4); • antidiabetici: possibile aumento dell’effetto delle sulfaniluree; • antivirali: ritonavir: possibile aumento della concentrazione dei FANS; ETA’
• ciclosporina: aumentato rischio di nefrotossicità; • citotossici: metotressato: riduzione dell’escrezione (aumentato rischio di tossicità); • litio: riduzione dell’escrezione (aumentato rischio di tossicità); • tacrolimus: aumentato rischio di nefrotossicità; • uricosurici: probenecid: rallenta l’escrezione dei FANS (aumento delle concentrazioni plasmatiche). Diuretici, ACE inibitori e Antagonisti dell’angiotensina II: I FANS possono ridurre l’effetto dei diuretici e di altri farmaci antiipertensivi. In alcuni pazienti con funzione renale compromessa (per esempio pazienti disidratati o pazienti anziani con funzione renale compromessa) la co-somministrazione di un ACE inibitore o di un antagonista dell’angiotensina II e di agenti che inibiscono il sistema della ciclo-ossigenasi può portare a un ulteriore deterioramento della funzione renale, che comprende una possibile insufficienza renale acuta, generalmente reversibile. Queste interazioni devono essere considerate in pazienti che assumono NUREFLEX in concomitanza con ACE inibitori o antagonisti dell’angiotensina II. Quindi, la combinazione deve essere somministrata con cautela, specialmente nei pazienti anziani. I pazienti devono essere adeguatamente idratati e deve essere preso in considerazione il monitoraggio della funzione renale dopo l’inizio della terapia concomitante. 4.6. Gravidanza e allattamento. E' improbabile che soggetti di età inferiore a 12 anni vadano incontro a gravidanza, o allattino al seno. Peraltro, in tali circostanze bisogna tenere presente le seguenti considerazioni. L’inibizione della sintesi di prostaglandine può interessare negativamente la gravidanza e/o lo sviluppo embrio/fetale. Risultati di studi epidemiologici suggeriscono un aumentato rischio di aborto e di malformazione cardiaca e di gastroschisi dopo l’uso di un inibitore della sintesi di prostaglandine nelle prime fasi della gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiache aumentava da meno dell’1% fino a circa l’1,5%. È stato ritenuto che il rischio aumenta con la dose e la durata della terapia. Negli animali, la somministrazione di inibitori della sintesi di prostaglandine ha mostrato di provocare un aumento della perdita di pre e post-impianto e di mortalità embrione-fetale. Inoltre, un aumento di incidenza di varie malformazioni, inclusa quella cardiovascolare, è stato riportato in animali a cui erano stati somministrati inibitori di sintesi delle prostaglandine durante il periodo organogenetico. Durante il terzo trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono esporre il feto a: • tossicità cardiopolmonare (con chiusura prematura del dotto arterioso e ipertensione polmonare); • disfunzione renale che può progredire a insufficienza renale con oligo-idroamnios; la madre e il neonato, alla fine della gravidanza, a: • possibile prolungamento del tempo di sanguinamento, un effetto antiaggregante che può occorrere anche a dosi molto basse; • inibizione delle contrazioni uterine risultanti in ritardo o prolungamento del travaglio. 4.7. Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari. Non pertinente, considerata l’età del paziente. 4.8. Effetti indesiderati. Gli effetti indesiderati osservati con ibuprofene sono generalmente comuni agli altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non-steroidei. Reazioni di ipersensibilità. Raramente: reazioni anafilattoidi (gravi reazioni che possono comprendere: orticaria con o senza angioedema, dispnea (da ostruzione laringea o da broncospasmo), shock; sindrome caratterizzata da dolore addominale, febbre, brividi, nausea e vomito; broncospasmo (vedere “Controindicazioni” e “Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso”). Effetti sull’apparato gastrointestinale. Gli eventi avversi più comunemente osservati sono di natura gastrointestinale. Possono verificarsi ulcere peptiche, perforazione o emorragia gastrointestinale, a volte fatale, in particolare negli anziani (vedi sezione 4.4). Dopo somministrazione di Nureflex sono stati riportati: nausea, vomito, diarrea, flatulenza, costipazione, dispepsia, dolore addominale, melena, ematemesi, stomatiti ulcerative, esacerbazione di colite e morbo di Crohn (vedi sezione 4.4). Meno frequentemente sono state osservate gastriti. Dolore epigastrico, pirosi gastrica. I disturbi gastrici possono essere ridotti assumendo il farmaco a stomaco pieno. Raramente: epatite, ittero, alterazione dei test della funzione epatica, pancreatite, duodenite, esofagite, sindrome epatorenale, necrosi epatica, insufficienza epatica. Effetti sul sistema nervoso e gli organi di senso. Vertigine, cefalea, irritabilità, tinnito. Raramente: depressione, insonnia, difficoltà di concentrazione, labilità emotiva, sonnolenza, meningite asettica (vedere “Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso”), convulsioni, disturbi uditivi e visivi (vedere “Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso”). Effetti sull’apparato respiratorio. Broncospasmo, dispnea, apnea. Effetti su cute e annessi. Reazioni bollose includenti sindrome di Stevens–Johnson e Necrolisi Tossica Epidermica (molto raramente). Eruzioni cutanee (anche di tipo maculopapulare), prurito. Raramente: eruzioni vescicolo-bollose, orticaria, eritema multiforme, alopecia, dermatite esfoliativa, dermatite da fotosensibilità. Effetti sul sangue. Raramente: neutropenia, agranulocitosi, anemia aplastica, anemia emolitica (possibile test di Coombs positivo), piastrinopenia (con o senza porpora), eosinofilia, riduzione di emoglobina e ematocrito, pancitopenia. Effetti sul sistema endocrino e sul metabolismo. Riduzione dell’appetito. Effetti sul sistema cardiovascolare. Edema, ipertensione e insufficienza cardiaca sono stati riportati in associazione al trattamento con FANS. Ritenzione di fluidi (generalmente risponde prontamente all’interruzione del trattamento) (vedere “Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso”). Raramente: accidenti cerebrovascolari, ipotensione, insufficienza cardiaca congestizia in soggetti con funzione cardiaca compromessa, palpitazioni. Studi clinici e dati epidemiologici suggeriscono che l’uso di ibuprofene, specialmente ad alti dosaggi (2400 mg/die) e per trattamenti di lunga durata, può essere associato ad un modesto aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (es. infarto del miocardio o ictus) (vedere sezione 4.4). Effetti sui reni. Raramente: insufficienza renale acuta nei soggetti con preesistente significativa compromissione della funzione renale (vedere “Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso”), necrosi papil are, necrosi tubulare, glomerulonefrite, alterazione dei test della funzione renale, poliuria, cistite, ematuria. Vari. Raramente: secchezza degli occhi e della bocca, ulcere gengivali, rinite. 4.9. Sovradosaggio. I sintomi più comuni sono: dolore addominale, nausea, vomito, letargia e sonnolenza. Meno frequentemente: cefalea, tinnito, depressione del sistema nervoso centrale e convulsioni. Raramente: acidosi metabolica, insufficienza renale acuta, apnea (specialmente nei bambini molto piccoli), ipotensione, bradicardia, tachicardia e fibril azione atriale. Non esiste alcun antidoto dell'ibuprofene. Il trattamento consiste essenzialmente negli idonei interventi di supporto; particolare attenzione è dovuta al controllo della pressione arteriosa, dell’equilibrio acido-base e di eventuali sanguinamenti gastrointestinali. In caso di sovradosaggio acuto lo svuotamento gastrico (vomito o lavanda gastrica) è tanto più efficace quanto più precocemente è attuato; può inoltre essere utile la somministrazione di alcali e l’induzione della diuresi; l’ingestione di carbone attivo può contribuire a ridurre l’assorbimento del farmaco. 5. PROPRIETA' FARMACOLOGICHE. 5.1. Proprietà farmacodinamiche. Categoria farmacoterapeutica: farmaci antinfiammatori/antireumatici non steroidei, derivati dell’acido propionico. Codice ATC: M01AE01. Ibuprofene è un analgesico-antiinfiammatorio di sintesi, dotato di spiccata attività antipiretica. Chimicamente è il capostipite dei derivati fenil-propionici. L'attività analgesica è di tipo non narcotico. Ibuprofene è un potente inibitore della sintesi prostaglandinica ed esercita la sua attività inibendone la sintesi perifericamente. 5.2. Proprietà farmacocinetiche. Ibuprofene è ben assorbito dopo somministrazione orale: assunto a stomaco vuoto produce nell'uomo livelli serici massimi dopo circa 45 minuti. La somministrazione di pari dosi precedute da ingestione di cibo ha rivelato un assorbimento più lento ed il raggiungimento dei livelli massimi in un periodo di tempo compreso entro un minimo di un'ora e mezzo ed un massimo di 3 ore. L'ibuprofene si lega in larga misura alle proteine plasmatiche, si distribuisce a livello tissutale e nel liquido sinoviale. L'emivita plasmatica della molecola è di circa due ore. L'ibuprofene è metabolizzato nel fegato in due metaboliti inattivi e questi, unitamente all'ibuprofene immodificato, vengono escreti dal rene sia come tali che coniugati. L'eliminazione dal rene è rapida e completa. 5.3. Dati preclinici di sicurezza. Le prove tossicologiche su diverse specie animali, per diverse vie di somministrazione, hanno dimostrato che ibuprofene è ben tollerato (la DL 50 nel topo albino è di 800 mg/kg per os; mentre nel ratto, sempre per os, è di 1600 mg/kg); inoltre non è teratogeno. Va però notato che la somministrazione di FANS a ratte gravide può determinare restrizione del dotto arterioso fetale. 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE. 6.1. Elenco degli eccipienti. Nureflex 2% Sospensione Orale Bambini - Arancia. Polisorbato 80, glicerina, sciroppo di maltitolo, saccarina sodica, acido citrico, sodio citrato, gomma di xanthan, sodio cloruro, aroma arancia, bromuro di domifene, acqua depurata. Nureflex 2% Sospensione Orale Bambini - Fragola. Polisorbato 80, glicerina, sciroppo di maltitolo, saccarina sodica, acido citrico, sodio citrato, gomma di xanthan, sodio cloruro, aroma fragola, bromuro di domifene, acqua depurata. 6.2. Incompatibilità. Non pertinente. 6.3. Periodo di validità. 3 anni. 6.4. Speciali precauzioni per la conservazione. Nessuna particolare. 6.5. Natura e contenuto del contenitore. Nureflex 2% Sospensione Orale Bambini - Arancia. Flacone color ambra in polietilene tereftalato (PET) con tappo e sottotappo in polietilene con chiusura a prova di bambino. Siringa dosatrice con corpo in polipropilene e stantuffo in polietilene. Nureflex 2% Sospensione Orale Bambini - Fragola. Flacone color ambra in polietilene tereftalato (PET) con tappo e sottotappo in polietilene con chiusura a prova di bambino. Siringa dosatrice con corpo in polipropilene e stantuffo in polietilene o cucchiaino dosatore in polipropilene. 6.6. Istruzioni per l'impiego e la manipolazione. Nessuna particolare. 7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO. Reckitt Benckiser Healthcare International Ltd - 103-105 Bath Road, Slough, Berkshire, SL1 3UH (UK). Rappresentante per l’Italia: Reckitt Benckiser Healthcare (Italia) S.p.A. - via Lampedusa 11/a - 20141 Milano. 8. NUMERO DELL’ AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO. NUREFLEX 2% Sosp.Orale Bambini - Arancia, flacone da 100 ml: A.I.C. n. 034102018 NUREFLEX 2% Sosp.Orale Bambini - Arancia, flacone da 150 ml: A.I.C. n. 034102020 NUREFLEX 2% Sosp.Orale Bambini - Fragola, flacone da 100 ml con siringa dosatrice: A.I.C. n. 034102259 NUREFLEX 2% Sosp.Orale Bambini - Fragola, flacone da 100 ml con cucchiaino dosatore: A.I.C. n. 034102246 NUREFLEX 2% Sosp.Orale Bambini - Fragola, flacone da 150 ml con siringa dosatrice: A.I.C. n. 034102261 NUREFLEX 2% Sosp.Orale Bambini – Fragola, flacone da 150 ml con cucchiaino dosatore: A.I.C. n. 034102273 9. DATA DI PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE. Agosto 2000 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO. Maggio 2007.
Dep. AIFA in data 10/10/2006
In uno studio in doppio cieco su 84.192 bambini, la sicurezza di impiego dell’ibuprofene è risultata paragonabile a quella del paracetamolo. Boston University Fever Study - USA(1)
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Antipiretico, analgesico, antinfiammatorio, sicuro per l’eccellente profilo di tollerabilità.
1. Lesko S. M. et al. JAMA, 273: 929-933, 1995