e P o s r e v i Un
a i r id at
TRIMESTRALE A CARATTERE SCIENTIFICO Anno III, N. 1 - Marzo 2008
Un difetto o un eccesso... …di tessuto? Il piccolo Federico, nato alla 39° settimana da parto eutocico e gravidanza normodecorsa, presentava...
Aggiornamenti farmacologici. Febbre, infiammazione, dolore nel bambino
...febbre e ghiandole...! Una lattante di 4 mesi di età, sempre cresciuta regolarmente e con alimentazione al seno esclusiva, manifesta febbre persistente e resistente agli antibiotici: cosa fare??
Angiomi e scompenso N, neonata di 4 giorni di vita, polipnoica dalla nascita, presenta ora dispnea ingravescente
E. non riusciva più a camminare... La piccola E., 2 anni, da un giorno si rifiuta di camminare, appare abbattuta e preferisce stare sdraiata
Febbre ed ittero R., 10 mesi, giunge in PS in condizioni generali scadute, febbrile, itterica
Edizione
Presentazione
Universo
ia r t a i Ped
Anno III, N. 1 Marzo 2008 Periodico trimestrale a carattere scientifico Registrazione Tribunale di Milano n. 607 del 02/10/2006
Il numero di questo mese presenta casi clinici di dermatologia, di neonatologia e di pediatria che sottolineano l’importanza sempre maggiore della diagnostica per immagini. Questo approccio conferma l’interesse della rivista per
Editore SINERGIE S.r.l. Sede legale: Corso Italia, 1 - 20122 Milano Sede operativa: Via la Spezia, 1 - 20143 Milano Tel./Fax 02 58118054 E-mail: sinergie.milano@virgilio.it
proporre al medico una serie di immagini diagnostiche
Direttore responsabile Mauro Rissa
sulle indagini ecografiche con le quali il pediatra si
Redazione Sinergie S.r.l. Coordinatori e consulenti scientifici Baroukh Maurice Assael Direttore Centro Fibrosi Cistica Regione Veneto - Verona Milena Bray Pediatra Impaginazione Sinergie S.r.l. Stampa Galli Thierry Stampa S.r.l. Via Caviglia, 3 - 20139 Milano Tiratura 10.000 copie
Copyright ©2008 SINERGIE S.r.l. Tutti i diritti sono riservati. Nessuna parte di questa pubblicazione può essere fotocopiata o riprodotta senza l’autorizzazione dell’Editore.
che meritano di essere valutate e commentate. E’ importante valutare l’integrazione fra i vari esami che vengono proposti e la sequenza della loro esecuzione. La diagnostica per immagini si basa in prima istanza deve familiarizzare perché oramai devono appartenere al suo bagaglio conoscitivo di base. Oggi, l’ecografia deve essere considerata l’esame di prima scelta per una serie di patologie di organo e permette di arrivare spesso a una diagnosi senza dover sottoporre il bambino a indagini invasive o anche rischiose. I casi che portiamo all’attenzione del lettore illustrano bene la sequenza di indagini per immagini e la loro relativa importanza nel processo diagnostico. Come al solito, abbiamo selezionato una serie di siti disponibili su internet per l’aggiornamento approfondito. Anche questo si sta rilevando uno strumento di conoscenza dato esiste oramai una copiosa serie di siti altamente qualificati, messi spesso a disposizione con libero accesso da parte di riviste di primaria importanza, di centri altamente specializzati e centri universita-
Sommario 3 4 6 8 10
Un difetto o un eccesso...
ri, al di là dei siti specificatamente sviluppati per l’aggiornamento medico. Riteniamo che questo strumento sia di enorme interesse per il pediatra che dovrà sempre più sapersi orientare nell’offerta, a volte forse anche eccessiva,
...febbre e ghiandole!
di informazione, imparando a selezionare quelle più affidabili e costituendo, piano piano il proprio perso-
Angiomi e scompenso E. non riusciva più a camminare
nale percorso di formazione e aggiornamento. Il pediatra dovrà tenere conto anche del fatto che sono spesso i pazienti o i genitori a cercare le informazioni su questi siti e ad arrivare assai agguerriti alla visita specialistica.
Febbre ed ittero AGGIORNAMENTI FARMACOLOGICI. FEBBRE, INFIAMMAZIONE, DOLORE
Infine, la rubrica farmacologica riprende, con nuovi dati, un argomento di utilità pratica come il trattamento della febbre.
NEL BAMBINO
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Il controllo della febbre
La redazione
Un difetto o un eccesso… …di tessuto? Il piccolo Federico, nato alla 39° settimana da parto eutocico e gravidanza normodecorsa, presentava una lesione congenita ulcerativa unica, tonda, a stampo, con bordo rilevato, coperta da induito fibrinoso giallastro, localizzata al dorso in sede paravertebrale destra a cura di Carlo Gelmetti, Barbara Riva Veniva pertanto posta una diagnosi di aplasia cutis. Per il resto le condizioni generali erano buone e gli esami complementari (inclusi: ecografia transfontanellare, rachide, addome superiore e inferiore; Rx torace) negativi. I genitori, dopo essersi consultati con il pediatra curante che si insospettisce per la sede del tutto inusuale per una aplasia cutis, richiedono una valutazione più approfondita. Quando il bimbo giunge alla nostra osservazione, dopo circa un mese, la lesione si presenta come un nodulo, parzialmente disepitelizzato ed essudante con crosta sierosa periferica (Fig. 1). Una possibile diagnosi differenziale include quella di uno xantogranuloma giovanile e di un mastocitoma solitario. Dato che quest'ultima viene esclusa per la assenza del tipico segno di Darier, si privilegia l'al-
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tra. Gli xantogranulomi giovanili sono la più comune forma di istiocitopatia a cellule NonLangerhans e si manifestano in genere con una o due lesioni papulo-nodulari prevalentemente in sede cefalica e di solito ad inizio infantile; ma lesioni congenite non sono eccezionali. Per la necessaria conferma diagnostica veniva eseguita una punch-biopsia che, invece, indicava con certezza la presenza di istiociti a cellule di Langerhans, L'esame istologico mostrava infatti la proliferazione di elementi istiocitari, con aspetto tipico delle cellule di Langerhans, confermato dai dati dell'immunoistochimica (CD1a +, S100+, Langerina +). Veniva quindi posta la diagnosi di Istiocitosi congenita a cellule di Langerhans, in particolare della variante di HashimotoPritzker o Reticoloistiocitosi congenita autorisolutiva. Tale forma, nelle prime storiche descrizioni, si presenta solitamente con lesioni nodulari multiple o più raramente isolate, di colore rosso-brunastro presenti alla nascita o dopo i primi giorni di vita; anche se la letteratura riporta casi di varianti “varicelliformi”, caratterizzate da vescicole più o meno emorragiche. La malattia di Hashimoto-Pritzker è classicamente caratterizzata da un decorso benigno: le lesioni possono aumentare di dimensioni e di numero per poi risolvere,
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in genere, nel giro di settimane, lasciando talvolta cicatrici atrofiche. Nel nostro caso, già dopo un mese, la lesione si presentava in netta regressione (Fig. 2). Di norma, in queste forme, è assente il coinvolgimento sistemico, con l'eccezione di sporadiche segnalazioni di epatomegalia. L'eziologia è ignota, come nelle altre istiocitosi, anche se esiste una serie di ipotesi riguardo un'eziologia virale, immunologica, neoplastica. Anche nel nostro caso, gli ulteriori approfondimenti strumentali (routine ematologica, indici di funzionalità epatica e renale, esame urine, eco addome, rx torace) hanno escluso un coinvolgimento sistemico. Questi pazienti vanno però monitorati perché, anche se raramente, alcuni casi hanno manifestato compromissioni viscerali a distanza.
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Universo Pediatria
...febbre e ghiandole...! Una lattante di 4 mesi di età, sempre cresciuta regolarmente e con alimentazione al seno esclusiva, manifesta febbre persistente e resistente agli antibiotici: cosa fare?? Dr. Paolo Manzoni Neonatologia e TIN Ospedaliera. Ospedale Sant’Anna. Torino
Paola G. è una lattante nata a 38+6 settimane di età gestazionale presso il nostro Centro di III^ livello, con parto spontaneo preceduto da un travaglio decorso fisiologicamente. La gravidanza era decorsa tranquillamente e tutti i controlli effettuati alla madre erano risultati nella norma. In particolare, il tampone vaginorettale per la ricerca dello Streptococco Agalactiae di gruppo B, eseguito presso un altro laboratorio alla 35^ settimana di gravidanza, era risultato negativo. Allo stesso modo, non venivano segnalati all'anamnesi né episodi febbrili né sintomatologia da cistite durante la gravidanza. Il peso neonatale era stato di 3140 g, l'Apgar di 8/9. Il decorso al Nido era stato regolare, la neonata non aveva manifestato alcun problema e gli esami di routine eseguiti durante il ricovero presso il nostro centro erano tutti nella norma. La piccola era stata pertanto dimessa raccomandando ai genitori di eseguire i normali, routinari controlli e bilanci di salute dal proprio Pediatra di libera scelta, ma senza fornir loro alcun appuntamento presso
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il nostro Ambulatorio specialistico di follow-up per i neonati a rischio. Le prime settimane di vita erano decorse regolarmente, con buon inizio e mantenimento dell'allattamento al seno. I genitori, seguendo le raccomandazioni fornite loro alla dimissione, avevano eseguito le regolari visite mensili dal proprio pediatra, che aveva sempre riscontrato un corretto accrescimento e la completa assenza di patologie in atto. Anche le vaccinazioni di legge erano state eseguite regolarmente, e senza manifestare reazioni avverse né sistemiche né locali. La bambina viene portata per la prima volta all'Ambulatorio Pediatrico del nostro Reparto a circa 4 mesi dalla nascita, per un controllo ambulatoriale non previsto. I genitori affermano che tre giorni prima, improvvisamente ed in apparente pieno benessere, la bambina aveva iniziato a manifestare iperpiressia con andamento intermittente della curva termica. Il pediatra curante, interpellato telefonicamente dopo 24 ore circa dall'esordio della sintoma-
Universo Pediatria
tologia, aveva prescritto gli usuali antipiretici , ed aveva consigliato ai genitori di far visitare la bambina se la situazione febbrile persisteva senza risposta soddisfacente ai farmaci somministrati. Perdurando tale situazione, i genitori avevano deciso di rivolgersi a noi e pertanto si erano presentati spontaneamente in Ambulatorio. Alla visita clinica eseguita, la piccola appare complessivamente in buone condizioni generali e non si rileva -ad un accurato esame obiettivo- alcuna nota patologica. Nel dettaglio, le condizioni di trofismo sono più che sufficienti per l'età. Il colorito è uniformemente roseo, con sclere oculari e mucose del cavo orale ben irrorate e deterse. L'addome è normoespanso, poco meteorico, uniformemente trattabile; il fegato e la milza sono palpabili a 1 dito dall'arco. Il podice ed il cavo orale sono detersi; all'auscultazione cardiaca e respiratoria non si reperta alcun rumore patologico. La fontanella bregmatica anteriore è presente, ampia con diametro di circa 1 cm, ma normotesa e assolutamente non pulsante.
Si procede alla misurazione della T° esterna, che -al momento della visita - risulta essere di 37.9 C°. Lla Sat Hb02 è del 98%, la Frequenza cardiaca è di circa 145 battiti al minuto, con toni puri, scoccanti e ritmici. Il peso è di 5850 g. (cioè 2950 g. in più che alla dimissione avvenuta 4 mesi prima). Dato che l'osservazione e l'esame obiettivo sono negativi per qualsiasi patologia in atto, si decide di eseguire un esame delle urione estemporaneo: lo stick delle urine risulta sostanzialmente nella norma, perché si rileva solamente -come parametri che si discostano dalla normalità- la presenza di modesta chetonuria (quantificata come +) di un pH pari a 6.5, cioè lievemente alcalino. Purtuttavia, non si repertano né leucocitaria, né ematuria o emazie al sedimento. Il pediatra di servizio in Ambulatorio, spinto più da un concetto di prudenza che non da un reale dato obiettivo o laboratoristico, decide comunque di prescrivere un antibiotico per os, e la scelta cade sul Cefaclor per la sua discreta palatabilità e per le sue caratteristiche di uno spettro d'azione sostanzialmente adeguato ai patogeni più frequentemente in causa negli episodi infettivi di questa fascia di età. A questo punto, finita la visita e prescritto l'antibiotico, il Collega rimanda a casa la bambina raccomandando però ai genitori di contattarci -o di ritornare a visita- se la febbre persiste. In effetti, dopo ulteriori tre giorni di iperpiressia riferita come costante (con puntate febbrili fino a 39°C esterni), la piccola viene rivisitata presso il nostro Ambulatorio: anche in questa visita l'obiettività risulta totalmente negativa, e anche in questa visita lo stick urinario non dà spunti per una ipotesi patogenetica. Purtuttavia, rilevandosi effettivamente febbre in atto (T° esterna di 38.2 C), la bambina viene trattenuta in ricovero per eseguire una ade-
guata osservazione clinica, e tutti gli accertamenti e le cure del caso. Gli esami ematochimici eseguiti all'ingresso risultano privi di significato, ed in particolare gli indici flogistici di fase acuta (PRC, VES, conta dei neutrofili) risultano pressochè normali, o solo lievemente innalzati. In attesa di ulteriori dati, viene mantenuta la terapia in atto con Cefaclor per os. Durante il ricovero, la febbre persiste sempre, misurandosi temperature comprese tra 38° e 39,5°C. Dalla seconda giornata di ricovero, però, inizia a rendersi evidente all'esame obiettivo la presenza di una tumefazione laterocervicale, a destra, che progressivamente assume le dimensioni di una noce, di consistenza duro-elastica, mobile, non fluttuante e non adesa ai piani superficiali. Una ecografia eseguita d'urgenza ne conferma la natura linfonodale, ma non fornsice ulteriori dati interessanti. Sulla base di questa novità, si decide di modificare la terapia e pertanto viene prescritto Ceftazidime al dosaggio di 50 mg/kg/die e.v. Vengono eseguiti nuovi accertamenti, ed in particolare il Tyne-test ed una intradermoreazione di Mantoux (che risultano negativi), così come negative risultano le indagini per Toxoplasma Gondii, CMV, EBV, HSV, Streptococco Pneumoniae e Bartonella. La febbre persiste, seppur attenuata, e -pur sembrando regredire dopo due giorni di terapia parenterale- risale di nuovo in 4^ giornata toccando i 39°C. Viene pertanto inserita in terapia anche la Claritromicina per via parenterale. Viene richiesta una Consulenza ORL, e contestualmente si decide di procedere ad un agoaspirato per esame citologico, batterioscopico e colturale, e di considerare l'eventuale escissione chirurgica. La febbricola persiste, mentre ormai siamo al 6^ giorno di rico-
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vero. L'adenite laterocervicale destra appare immodificata come dimensioni, un po' più dura ed ipomobile, ma senza segni di colliquazione. Gli esami ematochimici continuano a dimostrare una sostanziale normalità degli indici di flogosi e degli altri parametri. A questo punto, vista la risposta insoddisfacente alla terapia medica antibiotica, viene deciso di procedere a puntura evacuativa dell'adenite mediante esecuzione di un nuovo agoaspirato ecoguidato in sedazione. L'esame colturale del materiale prelevato dalla parte centrale della linfoghiandola, nel frattempo colliquatasi parzialmente, mette in evidenza la presenza di Staphylococcus Aureus. Pertanto, si sospende la terapia in atto, e si inizia un trattamento mirato con Vancomicina 15 mg/kg/die + Amikacina 15 mg/kg/die per 7 giorni, seguita da sola Vancomicina per altri 7 giorni. Finalmente, e con grande sollievo da parte di tutti, si ha risposta clinica con sfebbramento e progressivo miglioramento delle condizioni generali. Nei giorni successivi giungono gli esiti dei vari esami praticati in occasione del drenaggio chirurgico dell'ascesso linfonodale: tutti gli esami eseguiti (mediante con PCR e sierologiche) sono risultati negativi. Nel dettaglio, vengono escluse le eziologie da Micobatteri (TBC ed atipici), Actynomices, Nocardia ed Aspergillus, e da virus apparteneti al gruppo delle HerpesViridae. La diagnosi alla dimissione è pertanto quella di Adenite Stafilococcica. La bambina viene rivista a distanza di 15 giorni dalla sospensione della terapia e se ne registra la regressione ulteriore della tumefazione residua, senza altri reliquati. Ulteriori controlli confermeranno la risoluzione del processo adenitico senza conseguenze di sorta.
Universo Pediatria
Angiomi e scompenso N. neonata di 4 giorni di vita, polipnoica dalla nascita, presenta ora dispnea ingravescente
L'esame obiettivo mostra retrazioni intercostali ed al giugulo, emangiomi cutanei multipli e un soffio continuo a bassa intensità a livello del fegato. Viene sottoposta ad Rx torace (Fig. 1) che rivela una importante cardiomegalia e ad una ecografia addome che dimostra una struttura epatica sovvertita dalla presenza di numerose masse ipoecogene (Fig. 2). Si prosegue quindi all’esecuzione di una TAC addome (Fig. 3 -A, B, C, D) che conferma il sospetto clinico di emangioma epatico, verosimilmente sede di fistola arterovenosa responsabile dello scom-
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2
Fig 1: Grave cardiomegalia Fig 2: Ecografia addome: presenza di numerose lesioni ipoecogene a livello del parenchima epatico Fig 3: A) TAC addome superiore senza m.d.c. mostra multiple masse ipodense a livello epatico. B) TAC con contrasto: enhancement delle masse. Mentre molte masse hanno la stessa densitĂ del parenchima epatico normale, alcune (frecce) mostrano un intenso enhancement. C) vene epatiche dilatate (hv). D) arteria celiaca dilatata (freccia rosa), arteria epatica dilatata (freccia blu) e ridotto calibro dell'aorta addominale (a)
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Universo Pediatria
penso cardiaco ad alta gettata per il quale la neonata viene prontamente sottoposta a terapia medica. Lo scompenso cardiaco congestizio negli emangiomi epatici è di solito associato ad una fistola arterovenosa, ad esempio tra l’arteria epatica e il dotto venoso o la vena porta. Se la terapia medica corregge lo scompenso cardiaco si cerca di attendere la
regressione spontanea dell’emangioma che generalmente avviene nell’arco di mesi o anni. Quando la terapia medica dello scompenso non è sufficiente si può cercare ridurre l’emangioma. A questo scopo vengono utilizzati, tra gli altri, steroidi, acido aminocaproico, interferone, embolizzazione o irradiazione locale. L’embolizzazione tramite cateterismo è particolar-
Internet café I tumori epatici benigni rappresentano circa un terzo di tutti i tumori epatici nei bambini. La maggior parte sono di origine vascolare, generalmente emangioendoteliomi oppure emangiomi cavernosi. Generalmente l’emangioendotelioma si presenta prima dei 6 mesi di età come una massa addominale asintomatica, oppure con scompenso cardiaco congestizio, trombocitopenia, ittero o emorragie. Può essere costituito da una massa singola, masse multiple o da una forma diffusa. L’emangioma cavernoso è raro nel lattante e tipicamente rappresenta un riscontro casuale in bambini o adolescenti. Gli emangioendoteliomi infantili presentano i seguenti aspetti radiografici: 1. Possibili segni di scompenso cardiaco congestizio all’Rx torace. 2. Epatomegalia o segni di massa addominale superiore all’Rx addome, con possibile presenza di calcificazioni puntate. 3. All’ecografia epatica lesioni singole o multiple, ipo o iperecogene rispetto al parenchima epatico con variabile pattern doppler. 4. Immagini TAC: in studi senza contrasto lesioni singole o multiple con o senza calcificazioni. In seguito a somministrazione di mezzo di contrasto si osserva un massiccio enhancement precoce che può
mente indicata in casi dove sia possibile individuare la localizzazione della fistola. La rimozione chirurgica si riserva ai casi di grave scompenso cardiaco oppure di grave coagulopatia non controllata dalla terapia ma è controindicata quando l’emangioma epatico è molto esteso o diffuso, nel qual caso l’unica opzione è il trapianto di fegato.
Approfondimenti sul caso selezionati dalla redazione dai migliori siti clinici
essere diffuso o periferico, in scansioni tardive le lesioni multiple diventano isointense mentre le singole mostrano un grado variabile di enhancement centripeto (segno patognomonico). 5. Alla risonanza magnetica le lesioni appaiono ipointense in T1 e altamente iperintense in T2. Si osservano inoltre vasi dilatati nel contesto della lesione. 6. In ecografia, TAC e RMN l’aorta addominale sopra al tripode celiaco appare abnormemente dilatata rispetto all’aorta infraepatica, a causa dell’aumentato flusso sanguigno. E’ anche possibile osservare una dilatazione delle vene epatiche e del tronco celiaco. La presenza di emangiomi cutanei infantili (IH) multipli (specie se in numero superiore a 5) viene riconosciuta come possibile marker di emangiomatosi interna, con sede prevalente a carico del fegato. Gli IH epatici (IHHE) di tipo 1(anche detti emangioendoteliomi) rappresentano la maggioranza e sono costituiti da malformazioni capillari benigne ritenute analoghe agli IH cutanei, con i quali condividono la tendenza all’involuzione spontanea. La prognosi degli emangioendoteliomi epatici è peraltro variabile. La maggior parte restano asintomatici mentre una piccola minoranza richiede una terapia
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aggressiva dello scompenso cardiaco ad alta gettata, della coagulopatia associata o, nelle forme diffuse, dell’ipertensione portale. Molto meno frequenti sono gli IHHE di tipo 2, in cui le cellule endoteliali mostrano alterazioni di tipo maligno, variamente chiamati angiosarcomi epiteliali o angiosarcomi kaposiformi. L’associazione tra IH multipli cutanei e angiosarcoma è infrequente ma possibile (1). E’ stato inoltre recentemente dimostrato che una minoranza delle forme maligne si sviluppano a partire da un IHHE tipo1 (cioè benigno), o forse i due istotipi possono coesistere nello stesso paziente. Certamente l’insorgenza tardiva (dopo l’anno di vita), un quadro radiologico atipico o la mancata risposta alla terapia medica (steroidi/chemioterapici) di una lesione vascolare epatica devono far sospettare la diagnosi di angiosarcoma ed indurre all’esecuzione di una biopsia epatica (2). Bibliografia 1. Nord KM, Kandel J, Lefkowitch JH et al. Multiple cutaneous infantile hemangiomas associated with hepatic angiosarcoma: case report and review of the literature. Pediatrics. 2006 Sep; 118(3):e907-13. 2. Burrows PE, Dubois J, Kassarjian A. Pediatric hepatic vascular anomalies. Pediatr Radiol. 2001;31 :533 -545.
Universo Pediatria
E. non riusciva più a camminare... La piccola E., 2 anni, nulla di indicativo all’anamnesi se non una crescita staturale sub-ottimale, peraltro non indagata dal curante, da un giorno si rifiuta di camminare, appare abbattuta e preferisce stare sdraiata
Viene per questo motivo con-
cuore, torace e addome.
dotta in PS pediatrico.
Viene riferito un fastidio alla
Esame obiettivo
colazioni degli arti inferiori
manovra di Giordano. Le artinon sembrano sede di proLe condizioni generali sono suffi-
cessi infiammatori acuti.
cienti, la bambina è pallida, dice
Dagli esami ematici si rile-
genericamente di non stare bene
va una acidosi, senza signi-
e di avere le gambe “molli” e
ficativo difetto di basi, nor-
che le fanno un po' male. Nulla
mali livelli di PCO2 e PO2,
di patologico viene rilevato a
ipercloremia,
ipopotassie-
Fig. 1: Nella parte superiore dell'addome si possono notare immagini calcifiche cuneiformi che corrispondono alle piramidi midollari renali. Fig. 2 Immagini ecografiche longitudinali di entrambi i reni mostrano un'intensa iperecogenicità midollare. Fig. 3: A livello del bacino si osserva la rarefazione delle zone di calcificazione provvisoria, sfrangiamento e svasamento a coppa delle metafisi prossimali dei femori, sfrangiamento dei tetti acetabolari.
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Universo Pediatria
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3
mia, ipocalcemia. La creatinina è
Il sospetto diagnostico è di
ai limiti superiori della norma per
nefrolitiasi e rachitismo secon-
l'età. Il pH urinario è 7,5, assen-
dari ad acidosi tubulare renale.
za di proteinuria, ematuria lieve. La piccola viene quindi sottoposta a Rx addome, ecografia renale ed Rx arti inferiori. La presenza di caratteristiche immagini calcifiche a livello renale depone per una nefrolitiasi e il quadro osseo è fortemente indicativo di rachitismo.
Fig. 4: All'Rx di entrambe le ginocchia si osservano ispessimento delle cartilagini di accrescimento, rarefazione delle zone di calcificazione provvisoria, margini metafisari slargati e sfrangiati, addensamento delle limitanti, rarefazione diffusa delle epifisi.
Internet café Nell'acidosi
tubulare
4
Approfondimenti sul caso selezionati dalla redazione dai migliori siti clinici
renale
Fanconi. La forma isolata è
ne del calcio urinario. La classi-
(RTA) vi è un difetto nell'escre-
generalmente acquisita, come
ficazione clinica della RTA è
zione di acidi da parte del rene.
reazione a farmaci o secondaria
stata correlata i modelli attual-
E' definita dalla presenza di aci-
a
autoimmunitarie,
mente accettati di come il rene
dosi ipercloremica con difetto
uropatia ostruttiva o qualunque
elimina gli acidi e ciò ha facilita-
di basi normale e filtrato glo-
causa di nefrocalcinosi midolla-
to studi genetici che hanno
merulare non significativamen-
re. Più raramente, come in que-
permesso di identificare muta-
te ridotto, in assenza di diarrea.
sto caso, sembra essere idiopa-
zioni in numerosi geni codifi-
Peraltro l'acidosi sistemica non
tica. Sono inoltre note forme
canti per proteine trasportatrici
è sempre evidente e la malattia
ereditarie, in associazione con
di ioni acidi e basici. Studi in
si può presentare con ipopotas-
sordità congenita, osteopetrosi
vitro su queste proteine mutan-
siemia, nefrocalcinosi medulla-
o anomalie oculari. La dissolu-
ti rappresentano la via che
re e calcolosi ricorrente (calcoli
zione ossea che tipicamente
dovrebbe
di fosfato di calcio), associati a
accompagna la RTA distale rap-
opzioni terapeutiche in alterna-
malattie
portare
a
nuove
ritardo di crescita e rachitismo
presenta il risultato di un bilan-
tiva all'unica correntemente in
nei bambini e bassa statura e
cio acido positivo cronico che
uso, cioè la supplementazione
osteomalacia negli adulti. Se ne
causa escrezione renale ecces-
di alcali per via orale.
riconoscono
il
siva di calcio, fosfato e magne-
difetto è a carico del tubulo
sio. L'acidosi metabolica croni-
Bibliografia
prossimale o distale, forme
ca riduce inoltre la produzione
1. Laing CM, Unwin RJ. Renal
familiari, idiopatiche o secon-
renale di citrato, la riduzione
tubular acidosis. J Nephrol. 2006
darie a varie patologie oppure
nella concentrazione urinaria di
Mar-Apr;19 Suppl 9:S46-52.
tossine e farmaci. La disfunzio-
citrato, insieme all'ipercalciuria
2. Laing CM, Toye AM, Capasso
ne renale nell'RTA non è sem-
sono la causa della nefrocalci-
G, Unwin RJ. Renal tubular aci-
pre confinata all'escrezione di
nosi e della calcolosi urinaria.
dosis: developments in our
acidi e può far parte di un difet-
La terapia con alcali aumenta la
understanding of the molecular
to tubulare più complesso,
produzione renale di citrato
basis. Int J Biochem Cell Biol.
come
favorendo così la solubilizzazio-
2005 Jun;37(6):1151-61.
nella
forme
dove
sindrome
di
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Universo Pediatria
Febbre ed ittero R., 10 mesi, giunge in PS in condizioni generali scadute, febbrile, itterica Alla visita T째 rettale 39째C. Nulla di patologico a carico di cuore e torace. Addome disteso, dolente, epatomegalia importante. Gli esami ematici mostrano una significativa elevazione degli indici infiammatori, discreta anemia, iperbilirubinemia diretta. Viene sottoposta ad ecografia addome (Fig 1) e TAC (Fig 2). Diagnosi Il quadro clinico di colangite, associata al caratteristico aspetto
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ecografico di dilatazione non ostruttiva delle vie biliari intraepatiche con presenza di radicole
Fig. 1: L'immagine ecografica obliqua del fegato mostra le dilatazioni sacculari multiple dei dotti biliari intraepatici e delle vene portali intraluminari
portali parzialmente o completamente circondate dai dotti biliari dilatati, suggeriva la diagnosi di M. di Caroli. Dopo un iniziale tentativo di terapia medica con antibiotici e fluidificanti biliari, a causa della colangite persistente la paziente fu sottoposta a emiepatectomia
Fig. 2: La TAC addome mostra le dilatazioni sacculari dei dotti biliari intraepatici. Si noti la presenza di numerosi puntini all'interno dei dotti dilatati nel lobo sinistro (frecce) e dei setti multipli a livello dei dotti dilatati nel lobo epatico destro
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Universo Pediatria
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destra. Il reperto istologico confermava la dilatazione sacculare dei dotti intraepatici, colangite attiva e fibrosi epatica congenita, quadro tipico della Sindrome di Caroli. Lo studio microscopico dimostrava la presenza di radicole portali, circondate da dotti biliari dilatati (Fig 3).
Fig. 3: Studio microscopico (x40) del fegato: radicola portale circondata da dotto biliare dilatato
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Internet café
Approfondimenti sul caso selezionati dalla redazione dai migliori siti clinici
La malattia di Caroli è una rara
risonanza magnetica. Il tratta-
to, la presenza di fibrosi intae-
forma congenita, ad eredità
mento prevede l'impiego di
patica o colangite pre-trapianto
autosomica recessiva caratteriz-
antibiotici per la colangite e di
sono fattori prognostici sfavore-
zata da dilatazione cistica dei
acido ursodesossicolico per la
voli (3).
rami di secondo e terz'ordine
litiasi biliare (1). Nelle forme
dei dotti biliari intraepatici.
confinate ad un singolo lobo
Bibliografia
Nella forma classica la malfor-
epatico l'epatectomia subtotale
1. Ananthakrishnan AN, Saeian
mazione si limita alle vie biliari
rappresenta la terapia standard
K. Caroli's disease: identification
mentre nella Sindrome di Caroli
con risultati clinici soddisfacenti
and treatment strategy. Curr
si associa ad una fibrosi epatica
(2). Le complicanzi gravi più fre-
Gastroenterol Rep. 2007 Apr;
congenita.
quenti sono rappresentate dalla
9(2):151-5.
manifesta in età pediatrica o nei
sepsi, dallo sviluppo di un
2. Mabrut JY, Partensky C, Jaeck
giovani adulti con ittero, dolore
colangicarcinoma e dall'amiloi-
D et al. Congenital intrahepatic
al quadrante superiore destro
dosi. L'approccio nelle forme
bile duct dilatation is a potential-
dell'addome, febbre dovuta
bilobari o laddove coesista una
ly curable disease: long-term
alle complicanze: la calcolosi e
fibrosi epatica congenita (sin-
results of a multi-institutional
la colangite. La diagnosi si avva-
drome di Caroli) consiste essen-
study. Ann Surg. 2007; 246(2):
le dell'ecografia, della TAC e,
zialmente nel trapianto ortoto-
236-45.
classicamente, della colangio-
pico di fegato. La prognosi è
3. Habib S, Shakil O, Couto OF
grafia per cutanea transepatica.
discreta nei pazienti che soprav-
et al. Caroli's disease and ortho-
Più recentemente si tende ad
vivono ad un anno dal trapian-
topic liver transplantation. Liver
impiegare la colangiografia in
to. L'età più avanzata al trapian-
Transpl. 2006;12(3): 416-21.
Generalmente
si
11
Universo Pediatria
Aggiornamenti farmacologici
FEBBRE,
INFIAMMAZIONE, DOLORE
NEL BAMBINO
Il controllo della febbre Obiettivo di questo studio è il confronto fra l’efficacia di una singola dose di 15 mg/kg di paracetamolo e di 10 mg/kg di ibuprofene nel controllo della febbre nella pratica ambulatoriale Autret-Leca E, Gibb IA, Goulder MA. Ibuprofen versus paracetamol in pediatric fever: objective and subjective findings from a randomized, blinded study. Current Medical Research and Opinion Vol. 23, No. , 2007, 2205-2211
Lo studio è stato condotto in
pio cieco. Il controllo della
vo alla percezione soggettiva
bambini di 3 mesi-12 anni con
temperatura è stato effettuato
dei risultati sia dopo la dose in
febbre non attribuibile a malat-
con
cieco che dopo i tre giorni di
tie gravi. Essi sono stati rando-
prima della somministrazione
terapia “in aperto”.
mizzati in due gruppi di 150 e
dei farmaci e dopo 8 ore. In
specificatamente richiesto se
151 soggetti (Tab. 1) e sotto-
seguito, la terapia è stata pro-
avrebbero usato ancora lo stes-
posti a trattamento con ibupro-
seguita “in aperto” per altri tre
so prodotto in occasione di epi-
fene o paracetamolo. La prima
giorni.
sodi febbrili del bambino.
dose è stata somministrata
E' stato poi somministrato ai
Obiettivo primario dello studio,
seguendo uno schema in dop-
genitori un questionario relati-
tuttavia, è stata la misurazione
misurazione
timpanica
E' stato
dell'area sotto la curva della temperatura corporea da 0 a 6 Ibuprofene (n=151)
Paracetamolo (n=150)
ore (AUC0-6). Entrambi i farmaci si sono
Età media ±DS, anni
3.84 ± 2.78
3.71 ± 2.71
dimostrati efficaci nel controllo
Maschi, %
48.3
52.0
della
Caucasici, %
87.4
88.0
Peso medio ±DS, Kg
17.54 ± 7.96
17.58 ± 8.97
Temperatura media ±DS, °C
38.91 ± 0.36
38.91 ± 0.37
DS= deviazione standard
12
Universo Pediatria
1
temperatura
dopo
la
Tab. 1: Caratteristiche demografiche dei pazienti inclusi nello studio
prima dose, senza significative co (Fig. 1). Non vi sono stati significativi eventi avversi correlabili al loro uso. Le
risposte
ai
questionari
hanno, tuttavia, rivelato una preferenza significativa del-
39.0 Temperatura media °C
differenze di effetto antipireti-
Ibuprofene
Paracetamolo
38.5 38.0 37.5 37.0 36.5
l'ibuprofene (Fig. 2) Questa
30
120
preferenza può essere spiegata
180 240 300 Tempo in minuti
360
480
1
con vantaggi ulteriori offerti dall'ibuprofene, non misurati in maniera specifica in questo studio.
Fig. 1: Temperatura media corporea a diversi tempi in bambini febbrili trattati con ibuprofene o paracetamolo
In effetti, in un altro studio ibuaveva dimostrato un maggior effetto antipiretico rispetto al paracetamolo alla dose di 10 mg/kg, ma aveva avuto un effetto di maggior sensazione di benessere (1). In questo caso la sensazione di benessere era stata misurata con scala analogica e verbale e la remis-
Valutazione globale dei genitori (%)
profene alla dose di 7.5mg/kg
70
50 40 30 20 10 0
sione dei sintomi con scala ver-
p < 0.01
p < 0.001
60
Ibuprofene
Paracetamolo
Ibuprofene
Paracetamolo
bale. Molto efficace
L'ibuprofene, quindi, oltre a
Efficace
Moderatamente efficace
Inefficace
possedere un effetto antipiretico elevato ed oltre ad avere il vantaggio di poter essere somministrato in un numero di dosi
2
Fig. 2: Valutazione da parte dei genitori dell'efficacia globale del trattamento della febbre nei figli con paracetamolo o con ibuprofene. A sinistra fase in doppio cieco, a destra fase in aperto
giornaliere inferiori per la sua efficacia protratta, permette una pronta remissione della
100
sensazione di malessere asso95
tomo.
Bibliografia
Percentuale %)
senta uno dei principali motivi del trattamento di questo sin-
p < 0.01
p < 0.05
ciata alla febbre che rappre-
90
85
1. Autret E, Reboul-Marty J, Henry-Launois B, et al. Evaluation of ibuprofen versus aspirin and
80
Ibuprofene
Paracetamolo
Ibuprofene
Paracetamolo
paracetamol on efficacy and comfort in children with fever. Eur J Clin Pharmacol 1997; 51: 367-71.
3
Fig. 3: Percentuale di genitori che hanno affermato che avrebbero usato lo stesso farmaco in occasione di ulteriori episodi di febbre nel bambino. A sinistra fase in doppio cieco, a desra fase in aperto
13
Universo Pediatria
RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO 1 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE NUREFLEX Bambini, 100mg/5ml sospensione orale gusto arancia. NUREFLEX Bambini, 100mg/5ml sospensione orale gusto fragola. 2 COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Ogni ml di sospensione orale contiene 20 mg di ibuprofene. Per gli eccipienti, vedere paragrafo 6.1. 3 FORMA FARMACEUTICA Sospensione orale. 4 INFORMAZIONI CLINICHE 4.1 Indicazioni terapeutiche Trattamento della febbre e del dolore. Trattamento dei sintomi dell’artrite reumatoide giovanile. 4.2 Posologia e modo di somministrazione La posologia è strutturata in base all’età ed al peso del soggetto da trattare. Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati con l’uso della più bassa dose efficace per la più breve durata possibile di trattamento che occorre per controllare i sintomi (vedere sezione 4.4). Per somministrazione orale a lattanti e bambini di età compresa fra 3 mesi e 12 anni, mediante siringa dosatrice o cucchiaino dosatore forniti con il prodotto. La scala graduata presente sul corpo della siringa riporta in evidenza le tacche per i due diversi dosaggi: la tacca da 2,5 ml corrispondente a 50 mg di ibuprofene e la tacca da 5 ml corrispondente a 100 mg di ibuprofene. Il cucchiaino dosatore riporta due tacche per i due diversi dosaggi: la tacca da 2,5 ml corrispondente a 50 mg di ibuprofene e la tacca da 5 ml corrispondente a 100 mg di ibuprofene. Per il trattamento del dolore e della febbre la dose giornaliera di 20-30 mg/kg di peso corporeo può essere somministrata sulla base dello schema che segue. ETÀ
PESO Kg
POSOLOGIA
3 mesi-6 mesi 6 mesi-12 mesi 1 anno-3 anni 4 anni-6 anni 7 anni-9 anni 10 anni-12 anni
5,6–7,7 7,8–10 11–15 16–20 21–28 29–40
2,5ml 3 volte al dì (150mg) 2,5ml 3 volte al dì (150mg) 5ml 3 volte al dì (300mg) 7,5ml 3 volte al dì (450mg) 10ml 3 volte al dì (600mg) 15ml 3 volte al dì (900mg)
DOSE mg/kg (media) 8,9–6,5 (7,7) 6,4–5,0 (5,7) 9,1–6,7 (7,9) 9,4–7,5 (8,5) 9,5–7,1 (8,3) 10,3–7,5 (8,9)
DOSE GIORNALIERA mg/kg/giorno (media) 26,7–19,5 (23,1) 19,2–15,0 (17,1) 27,3–20,1 (23,7) 28,2–22,5 (25,4) 28,5–21,3 (24,9) 30,9–22,5 (26,7)
L’azione del prodotto ha una durata fino a 8 ore, ma il medico potrà adottare, se necessario, intervalli più brevi, non superando comunque la dose giornaliera massima di 30 mg/kg. Per il trattamento sintomatico dell’artrite reumatoide giovanile la posologia giornaliera è di 30-40 mg/kg di peso corporeo suddivisi in 3 o 4 somministrazioni. Istruzioni per l’utilizzo della siringa dosatrice: 1-Svitare il tappo spingendolo verso il basso e girandolo verso sinistra. 2-Introdurre a fondo la punta della siringa nel foro del sottotappo. 3Agitare bene. 4-Capovolgere il flacone, quindi, tenendo saldamente la siringa, tirare delicatamente lo stantuffo verso il basso facendo defluire la sospensione nella siringa fino alla tacca corrispondente alla dose desiderata. 5-Rimettere il flacone in posizione verticale e rimuovere la siringa ruotandola delicatamente. 6-Introdurre la punta della siringa nella bocca del bambino, ed esercitare una lieve pressione sullo stantuffo per far defluire la sospensione. Dopo l’uso chiudere il flacone, avvitando il tappo e lavare la siringa con acqua calda. Lasciarla asciugare, tenendola fuori dalla portata e dalla vista dei bambini. 4.3 Controindicazioni •Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti. •Bambini di età inferiore a 3 mesi o di peso inferiore a 5,6 Kg. Il medicinale è inoltre controindicato nei soggetti con ipersensibilità all’acido acetilsalicilico o ad altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non steroidei (FANS), in particolare quando l’ipersensibilità è associata a poliposi nasale e asma. •Ulcera peptica attiva. •Grave insufficienza renale od epatica. •Grave insufficienza cardiaca. •Storia di emorragia gastrointestinale o perforazione relativa a precedenti trattamenti attivi o storia di emorragia / ulcera peptica ricorrente (due o più episodi distinti di dimostrata ulcerazione o sanguinamento). •Gravidanza e allattamento (vedere p. 4.6). 4.4 Avvertenze speciali e opportune precauzioni d’impiego Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati con l’uso della dose minima efficace per la durata di trattamento più breve possibile che occorre per controllare i sintomi (vedere sezione 4.2 e i paragrafi sottostanti sui rischi gastrointestinali e cardiovascolari). L’uso di Nureflex deve essere evitato in concomitanza di FANS, inclusi gli inibitori selettivi della COX-2. Gli analgesici, antipiretici, antinfiammatori non-steroidei possono causare reazioni di ipersensibilità, potenzialmente gravi (reazioni anafilattoidi), anche in soggetti non precedentemente esposti a questo tipo di farmaci. Il rischio di reazioni di ipersensibilità dopo assunzione di ibuprofene è maggiore nei soggetti che abbiano presentato tali reazioni dopo l’uso di altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non-steroidei e nei soggetti con iperreattività bronchiale (asma), poliposi nasale o precedenti episodi di angioedema (vedere “Controindicazioni” ed “Effetti indesiderati”). Emorragia gastrointestinale, ulcerazione e perforazione: durante il trattamento con tutti i FANS, in qualsiasi momento, con o senza sintomi di preavviso o precedente storia di gravi eventi gastrointestinali, sono state riportate emorragia gastrointestinale, ulcerazione e perforazione, che possono essere fatali. Anziani: I pazienti anziani hanno un aumento della frequenza delle reazioni avverse ai FANS, specialmente emorragie e perforazioni gastrointestinali, che possono essere fatali (vedi sezione 4.2). Negli anziani e in pazienti con storia di ulcera, soprattutto se complicata da emorragia o perforazione (vedi sezione 4.3), il rischio di emorragia gastrointestinale, ulcerazione o perforazione è più alto con dosi aumentate di FANS. Questi pazienti devono iniziare il trattamento con la più bassa dose disponibile. L’uso concomitante di agenti protettori (misoprostolo o inibitori di pompa protonica) deve essere considerato per questi pazienti e anche per pazienti che assumono basse dosi di aspirina o altri farmaci che possono aumentare il rischio di eventi gastrointestinali (vedi sotto e sezione 4.5). Pazienti con storia di tossicità gastrointestinale, in particolare anziani, devono riferire qualsiasi sintomo gastrointestinale inusuale (soprattutto emorragia gastrointestinale) in particolare nelle fasi iniziali del trattamento. Cautela deve essere prestata ai pazienti che assumono farmaci concomitanti che potrebbero aumentare il rischio di ulcerazione o emorragia, come corticosteroidi orali, anticoagulanti come warfarin, inibitori selettivi del reuptake della serotonina o agenti antiaggreganti come l’aspirina (vedi sezione 4.5). Quando si verifica emorragia o ulcerazione gastrointestinale in pazienti che assumono Nureflex il trattamento deve essere sospeso. I FANS devono essere somministrati con cautela nei pazienti con una storia di malattia gastrointestinale (colite ulcerosa, morbo di Crohn) poiché tali condizioni possono essere esacerbate (vedi sezione 4.8). Gravi reazioni cutanee alcune delle quali fatali, includenti dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens–Johnson e Necrolisi Tossica Epidermica, sono state riportate molto raramente in associazione con l’uso dei FANS (vedi sezione 4.8). Nelle prime fasi della terapia i pazienti sembrano essere a più alto rischio: l’insorgenza della reazione si verifica nella maggior parte dei casi entro il primo mese di trattamento. Nureflex deve essere interrotto alla prima comparsa di rash cutaneo, lesioni della mucosa o qualsiasi altro segno di ipersensibilità. L’uso di ibuprofene, di acido acetilsalicilico o di altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non-steroidei, richiede particolare cautela: • in caso di asma: possibile broncocostrizione; • in presenza di difetti della coagulazione: riduzione della coagulabilità; • in presenza di malattie renali, cardiache o di ipertensione: possibile riduzione critica della funzione renale (specialmente negli anziani o nei soggetti con funzione renale o epatica compromessa, insufficienza cardiaca o in trattamento con diuretici), nefrotossicità o ritenzione di fluidi; • in presenza di malattie epatiche: possibile epatotossicità. Inoltre, l’uso di ibuprofene, di acido acetilsalicilico o di altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non-steroidei, richiede adeguate precauzioni: • reidratare il soggetto prima dell’inizio e nel corso del trattamento in caso di disidratazione (ad esempio per febbre, vomito o diarrea); (le seguenti precauzioni assumono rilevanza nel corso di trattamenti prolungati): • sorvegliare i segni o sintomi di ulcerazioni o sanguinamenti gastrointestinali; • sorvegliare i segni o sintomi di epatotossicità; • sorvegliare i segni o sintomi di nefrotossicità; • se insorgono disturbi visivi (vista offuscata o ridotta, scotomi, alterazione della percezione dei colori): interrompere il trattamento e consultare l’oculista; • se insorgono segni o sintomi di meningite: valutare la rara possibilità che essa sia dovuta all’uso di ibuprofene (meningite asettica; più frequente nei soggetti affetti da lupus eritematoso sistemico o altre collagenopatie). Effetti cardiovascolari e cerebrovascolari Un adeguato monitoraggio ed opportune istruzioni sono necessarie nei pazienti con anamnesi positiva per ipertensione e/o insufficienza cardiaca congestizia da lieve a moderata poiché in associazione al trattamento con i FANS sono stati riscontrati ritenzione di liquidi ed edema. Studi clinici e dati epidemiologici suggeriscono che l’uso di ibuprofene, specialmente ad alti dosaggi (2400 mg/die) e per trattamenti di lunga durata, può essere associato ad un modesto aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (es. infarto del miocardio o ictus). In generale, gli studi epidemiologici non suggeriscono che basse dosi di ibuprofene (es. ≤ 1200 mg/die) siano associate ad un aumentato rischio di infarto del miocardio. I pazienti con ipertensione non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, cardiopatia ischemica accertata, malattia arteriosa periferica e/o malattia cerebrovascolare devono essere trattati con ibuprofene soltanto dopo attenta considerazione. Analoghe considerazioni devono essere effettuate prima di iniziare un trattamento di lunga durata in pazienti con fattori di rischio per eventi cardiovascolari (es. ipertensione, iperlipidemia, diabete mellito, fumo). Poiché questo medicinale contiene maltitolo, è controindicato nei pazienti con intolleranze ereditarie al fruttosio. 4.5 Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione Le seguenti interazioni sono comuni all’ibuprofene, all’acido acetilsalicilico e agli altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non-steroi-
dei (FANS): evitare l’uso contemporaneo di due o più analgesici, antipiretici, antinfiammatori non-steroidei: aumento del rischio di effetti indesiderati; corticosteroidi: aumento del rischio di ulcerazione o emorragia gastrointestinale (vedi sezione 4.4); antibatterici: possibile aumento del rischio di convulsioni indotte da chinolonici; anticoagulanti: i FANS possono aumentare gli effetti degli anticoagulanti, come il warfarin (vedi sezione 4.4); agenti antiaggreganti e inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRIs): aumento del rischio di emorragie gastrointestinale (vedi sezione 4.4); antidiabetici: possibile aumento dell’effetto delle sulfaniluree; antivirali: ritonavir: possibile aumento della concentrazione dei FANS; ciclosporina: aumentato rischio di nefrotossicità; citotossici: metotressato: riduzione dell’escrezione (aumentato rischio di tossicità); litio: riduzione dell’escrezione (aumentato rischio di tossicità); tacrolimus: aumentato rischio di nefrotossicità; uricosurici: probenecid: rallenta l’escrezione dei FANS (aumento delle concentrazioni plasmatiche). Diuretici, ACE inibitori e Antagonisti dell’angiotensina II: I FANS possono ridurre l’effetto dei diuretici e di altri farmaci antiipertensivi. In alcuni pazienti con funzione renale compromessa (per esempio pazienti disidratati o pazienti anziani con funzione renale compromessa) la co-somministrazione di un ACE inibitore o di un antagonista dell’angiotensina II e di agenti che inibiscono il sistema della ciclo-ossigenasi può portare a un ulteriore deterioramento della funzione renale, che comprende una possibile insufficienza renale acuta, generalmente reversibile. Queste interazioni devono essere considerate in pazienti che assumono NUREFLEX in concomitanza con ACE inibitori o antagonisti dell’angiotensina II. Quindi, la combinazione deve essere somministrata con cautela, specialmente nei pazienti anziani. I pazienti devono essere adeguatamente idratati e deve essere preso in considerazione il monitoraggio della funzione renale dopo l’inizio della terapia concomitante. 4.6 Gravidanza e allattamento È improbabile che soggetti di età inferiore a 12 anni vadano incontro a gravidanza, o allattino al seno. Peraltro, in tali circostanze bisogna tenere presente le seguenti considerazioni. L’inibizione della sintesi di prostaglandine può interessare negativamente la gravidanza e/o lo sviluppo embrio/fetale. Risultati di studi epidemiologici suggeriscono un aumentato rischio di aborto e di malformazione cardiaca e di gastroschisi dopo l’uso di un inibitore della sintesi di prostaglandine nelle prime fasi della gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiache aumentava da meno dell’1% fino a circa l’1,5%. È stato ritenuto che il rischio aumenta con la dose e la durata della terapia. Negli animali, la somministrazione di inibitori della sintesi di prostaglandine ha mostrato di provocare un aumento della perdita di pre e post-impianto e di mortalità embrione-fetale. Inoltre, un aumento di incidenza di varie malformazioni, inclusa quella cardiovascolare, è stato riportato in animali a cui erano stati somministrati inibitori di sintesi delle prostaglandine durante il periodo organogenetico. Durante il terzo trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono esporre il feto a: tossicità cardiopolmonare (con chiusura prematura del dotto arterioso e ipertensione polmonare); disfunzione renale che può progredire a insufficienza renale con oligoidroamnios; la madre e il neonato, alla fine della gravidanza, a: possibile prolungamento del tempo di sanguinamento, un effetto antiaggregante che può occorrere anche a dosi molto basse; inibizione delle contrazioni uterine risultanti in ritardo o prolungamento del travaglio. 4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari Non pertinente, considerata l’età del paziente. 4.8 Effetti indesiderati Gli effetti indesiderati osservati con ibuprofene sono generalmente comuni agli altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non-steroidei. Reazioni di ipersensibilità Raramente: reazioni anafilattoidi (gravi reazioni che possono comprendere: orticaria con o senza angioedema, dispnea (da ostruzione laringea o da broncospasmo), shock; sindrome caratterizzata da dolore addominale, febbre, brividi, nausea e vomito; broncospasmo (vedere “Controindicazioni” e “Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso”). Effetti sull’apparato gastrointestinale Gli eventi avversi più comunemente osservati sono di natura gastrointestinale. Possono verificarsi ulcere peptiche, perforazione o emorragia gastrointestinale, a volte fatale, in particolare negli anziani (vedi sezione 4.4). Dopo somministrazione di Nureflex sono stati riportati: nausea, vomito, diarrea, flatulenza, costipazione, dispepsia, dolore addominale, melena, ematemesi, stomatiti ulcerative, esacerbazione di colite e morbo di Crohn (vedi sezione 4.4). Meno frequentemente sono state osservate gastriti. Dolore epigastrico, pirosi gastrica. I disturbi gastrici possono essere ridotti assumendo il farmaco a stomaco pieno. Raramente: epatite, ittero, alterazione dei test della funzione epatica, pancreatite, duodenite, esofagite, sindrome epatorenale, necrosi epatica, insufficienza epatica. Effetti sul sistema nervoso e gli organi di senso Vertigine, cefalea, irritabilità, tinnito. Raramente: depressione, insonnia, difficoltà di concentrazione, labilità emotiva, sonnolenza, meningite asettica (vedere “Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso”), convulsioni, disturbi uditivi e visivi (vedere “Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso”). Effetti sull’apparato respiratorio Broncospasmo, dispnea, apnea. Effetti su cute e annessi Reazioni bollose includenti sindrome di Stevens–Johnson e Necrolisi Tossica Epidermica (molto raramente). Eruzioni cutanee (anche di tipo maculopapulare), prurito. Raramente: eruzioni vescicolo-bollose, orticaria, eritema multiforme, alopecia, dermatite esfoliativa, dermatite da fotosensibilità. Effetti sul sangue Raramente: neutropenia, agranulocitosi, anemia aplastica, anemia emolitica (possibile test di Coombs positivo), piastrinopenia (con o senza porpora), eosinofilia, riduzione di emoglobina e ematocrito, pancitopenia. Effetti sul sistema endocrino e sul metabolismo Riduzione dell’appetito. Effetti sul sistema cardiovascolare Edema, ipertensione e insufficienza cardiaca sono stati riportati in associazione al trattamento con FANS. Ritenzione di fluidi (generalmente risponde prontamente all’interruzione del trattamento) (vedere “Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso”). Raramente: accidenti cerebrovascolari, ipotensione, insufficienza cardiaca congestizia in soggetti con funzione cardiaca compromessa, palpitazioni. Studi clinici e dati epidemiologici suggeriscono che l’uso di ibuprofene, specialmente ad alti dosaggi (2400 mg/die) e per trattamenti di lunga durata, può essere associato ad un modesto aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (es. infarto del miocardio o ictus) (vedere sezione 4.4). Effetti sui reni Raramente: insufficienza renale acuta nei soggetti con preesistente significativa compromissione della funzione renale (vedere “Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso”), necrosi papillare, necrosi tubulare, glomerulonefrite, alterazione dei test della funzione renale, poliuria, cistite, ematuria. Vari Raramente: secchezza degli occhi e della bocca, ulcere gengivali, rinite. 4.9 Sovradosaggio I sintomi più comuni sono: dolore addominale, nausea, vomito, letargia e sonnolenza. Meno frequentemente: cefalea, tinnito, depressione del sistema nervoso centrale e convulsioni. Raramente: acidosi metabolica, insufficienza renale acuta, apnea (specialmente nei bambini molto piccoli), ipotensione, bradicardia, tachicardia e fibrillazione atriale. Non esiste alcun antidoto dell’ibuprofene. Il trattamento consiste essenzialmente negli idonei interventi di supporto; particolare attenzione è dovuta al controllo della pressione arteriosa, dell’equilibrio acido-base e di eventuali sanguinamenti gastrointestinali. In caso di sovradosaggio acuto lo svuotamento gastrico (vomito o lavanda gastrica) è tanto più efficace quanto più precocemente è attuato; può inoltre essere utile la somministrazione di alcali e l’induzione della diuresi; l’ingestione di carbone attivo può contribuire a ridurre l’assorbimento del farmaco. 5 PROPRIETA’ FARMACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica: farmaci antinfiammatori/antireumatici non steroidei, derivati dell’acido propionico. Codice ATC: M01AE01. Ibuprofene è un analgesico-antiinfiammatorio di sintesi, dotato di spiccata attività antipiretica. Chimicamente è il capostipite dei derivati fenil-propionici. L’attività analgesica è di tipo non narcotico. Ibuprofene è un potente inibitore della sintesi prostaglandinica ed esercita la sua attività inibendone la sintesi perifericamente. 5.2 Proprietà farmacocinetiche Ibuprofene è ben assorbito dopo somministrazione orale: assunto a stomaco vuoto produce nell’uomo livelli serici massimi dopo circa 45 minuti. La somministrazione di pari dosi precedute da ingestione di cibo ha rivelato un assorbimento più lento ed il raggiungimento dei livelli massimi in un periodo di tempo compreso entro un minimo di un’ora e mezzo ed un massimo di 3 ore. L’ibuprofene si lega in larga misura alle proteine plasmatiche, si distribuisce a livello tissutale e nel liquido sinoviale. L’emivita plasmatica della molecola è di circa due ore. L’ibuprofene è metabolizzato nel fegato in due metaboliti inattivi e questi, unitamente all’ibuprofene immodificato, vengono escreti dal rene sia come tali che coniugati. L’eliminazione dal rene è rapida e completa. 5.3 Dati preclinici di sicurezza Le prove tossicologiche su diverse specie animali, per diverse vie di somministrazione, hanno dimostrato che ibuprofene è ben tollerato (la DL 50 nel topo albino è di 800 mg/kg per os; mentre nel ratto, sempre per os, è di 1600 mg/kg); inoltre non è teratogeno. Va però notato che la somministrazione di FANS a ratte gravide può determinare restrizione del dotto arterioso fetale. 6 INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Elenco degli eccipienti Nureflex Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto arancia Polisorbato 80, glicerina, sciroppo di maltitolo, saccarina sodica, acido citrico, sodio citrato, gomma di xanthan, sodio cloruro, aroma arancia, bromuro di domifene, acqua depurata. Nureflex Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto fragola Polisorbato 80, glicerina, sciroppo di maltitolo, saccarina sodica, acido citrico, sodio citrato, gomma di xanthan, sodio cloruro, aroma fragola, bromuro di domifene, acqua depurata. 6.2 Incompatibilità Non pertinente. 6.3 Periodo di validità 3 anni. Periodo di validità dopo la prima apertura: 6 mesi. 6.4 Speciali precauzioni per la conservazione Nessuna particolare. 6.5 Natura e contenuto del contenitore Nureflex Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto arancia Flacone color ambra in polietilene tereftalato (PET) con tappo e sottotappo in polietilene con chiusura a prova di bambino. Siringa dosatrice con corpo in polipropilene e stantuffo in polietilene. Nureflex Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto fragola Flacone color ambra in polietilene tereftalato (PET) con tappo e sottotappo in polietilene con chiusura a prova di bambino. Siringa dosatrice con corpo in polipropilene e stantuffo in polietilene o cucchiaino dosatore in polipropilene. 6.6 Istruzioni per l’impiego e la manipolazione Nessuna particolare. 7 TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO Reckitt Benckiser Healthcare International Ltd – 103-105 Bath Road, Slough, Berkshire, SL1 3UH (UK) Rappresentante per l’Italia: Reckitt Benckiser Healthcare (Italia) S.p.A. – via Lampedusa 11/a – 20141 Milano 8 NUMERO DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO NUREFLEX Bambini 100mg/5ml sosp.orale gusto arancia, flacone da 100 ml con siringa per somministrazione orale: A.I.C. n. 034102018 • NUREFLEX Bambini 100mg/5ml sosp.orale gusto arancia, flacone da 150 ml con siringa per somministrazione orale: A.I.C. n. 034102020 • NUREFLEX Bambini 100mg/5ml sosp.orale gusto fragola, flacone da 100 ml con siringa per somministrazione orale: A.I.C. n. 034102259 • NUREFLEX Bambini 100mg/5ml sosp.orale gusto fragola, flacone da 100 ml con cucchiaio dosatore: A.I.C. n. 034102246 • NUREFLEX Bambini 100mg/5ml sosp.orale gusto fragola, flacone da 150 ml con siringa per somministrazione orale: A.I.C. n. 034102261 • NUREFLEX Bambini 100mg/5ml sosp.orale gusto fragola, flacone da 150 ml con cucchiaio dosatore: A.I.C. n. 034102273 9 DATA DI PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE Agosto 2000 10 DATA DI REVISIONE DEL TESTO Ottobre 2007 PP 7,14 € - Farmaco di Classe C - RR
Dep. AIFA in data 26/03/2008
In uno studio in doppio cieco su 84.192 bambini, la sicurezza di impiego dell’ibuprofene è risultata paragonabile a quella del paracetamolo. Boston University Fever Study - USA(1)
ar tire p a à i G esi dai 3 m
Antipiretico, analgesico, antinfiammatorio, sicuro per l’eccellente profilo di tollerabilità.
1. Lesko S. M. et al. JAMA, 273: 929-933, 1995