Riflessioni Universo Pediatria - n°2 Giugno 2009 by Sinergie Edizioni Scientifiche

e P Universo

a i r t dia

TRIMESTRALE A CARATTERE SCIENTIFICO Anno IV, N. 2 - Giugno 2009

Un bambino di 5 anni con uno strano bagliore nell’occhio Un bambino di cinque anni viene visto dal curante perché da una settimana è stato notato dalla madre uno strano luccichio nell’occhio sinistro, visibile a luce bassa

Un bambino di nove anni con infezioni recidivante delle vie urinarie e ritardo di crescita Un bambino di nove anni viene vistato perché da due-tre anni presenta febbri ricorrenti, dolore addominale, stenta a crescere, è spesso stanco e debole

Grave dolore addominale in una ragazza dopo un semplice abbraccio Una ragazza di 16 anni si presenta al PS per l’improvvisa comparsa di grave dolore addominale insorto dopo quello che definisce un semplice forte abbraccio da parte del fidanzato

Uno studio randomizzato per valutare il confronto fra ibuprofene per via orale e per via endovenosa nella chiusura del dotto arterioso nel prematuro L'incidenza della pervietà del dotto arterioso nel premature è di circa 20% ed inversamente correlata all'età gestazionale

Presentazione

Universo

ia r t a i Ped

Anno IV, N. 2 Giugno 2009 Periodico trimestrale a carattere scientifico Registrazione Tribunale di Milano n. 607 del 02/10/2006 Editore SINERGIE Edizioni Scientifiche S.r.l. Via la Spezia, 1 - 20143 Milano Tel./Fax 02 58118054 E-mail: sinergie.milano@virgilio.it Direttore responsabile Mauro Rissa Redazione Sinergie Edizioni Scientifiche S.r.l.

I casi clinici discussi in questo numero riguardano, il primo, uno strano sintomo, percepito dai genitori forse un po' tardivamente. Si trattava della improvvisa comparsa di un bagliore negli occhi. Difficile da percepire se non in fase avanzata, ma segno preoccupante per le conseguenza.

Il secondo caso riguarda un evento non troppo raro nella pratica pediatrica, manifestatosi in maniera non del tutto usuale e cioè con un ritardo di crescita. La

Coordinatori e consulenti scientifici Baroukh Maurice Assael Direttore Centro Fibrosi Cistica Regione Veneto - Verona

diagnosi, non troppo complessa, riguarda le malfor-

Milena Bray Pediatra

quanto riguarda le decisioni chirurgiche.

Impaginazione Sinergie Edizioni Scientifiche S.r.l. Stampa Galli Thierry Stampa S.r.l. Via Caviglia, 3 - 20139 Milano

mazioni delle vie urinarie, capitolo molto discusso per

L'ultimo caso si presenta anch'esso con un sintomo strano, aperto a molte interpretazioni e diagnosi differenziali, per poi rivelarsi…

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Come al solito, dedichiamo un aggiornamento ai farCopyright ©2009 SINERGIE Edizioni Scientifiche S.r.l. Tutti i diritti sono riservati. Nessuna parte di questa pubblicazione può essere fotocopiata o riprodotta senza l’autorizzazione dell’Editore.

maci antinfiammatori non steroidei e parliamo di nuovi dati recentemente pubblicati sul ibuprofene nel trattamento della pervietà del dotto di Botallo. Con questa

Sommario 3 6 9 12

indicazione il farmaco viene oramai considerato di prima scelta, ma la novità consiste nella conferma sulla base di una solida casistica della possibilità di sommi-

Un bambino di 5 anni con uno strano bagliore nell’occhio Un bambino di nove anni con infezioni recidivante delle vie urinarie e ritardo di crescita Grave dolore addominale in una ragazza dopo un semplice abbraccio Uno studio randomizzato per valutare il confronto fra ibuprofene per via orale e per via endovenosa nella chiusura del dotto arterioso nel prematuro

nistrarlo per via orale. Sono discussi dati clinici di efficacia e di tollerabilità.

La redazione

Il bambino non aveva febbre e

All'esame del capo si apprezza

dilatati e un completo distacco

non soffre di alcuna malattia,

una discreta esotropia, palpe-

retinico. Il cristallino è chiaro

non ha assunto farmaci di

bre normali, cornee chiare e

nei due occhi. Si esegue una

recente, tranne che vitamine.

modesta infiammazione con-

angiografia che mostra una

Non è allergico. Non ha fratelli,

giuntivale dell'occhio sinistro

perdita di fuorescina da neova-

è nato da parto eutocico dopo

che duole a una lieve compres-

scolarizzazione dell'iride. La

una normale gravidanza e nella

sione, pertanto il bambino non

gonioscopia mostra un angolo

storia familiare si riscontrano

è ben collaborante all'esame

anteriore chiuso. La retina

solo un caso di diabete gesta-

dell'occhio.

mostra vasi teleangectasici,

zionale e uno di ipotiroidismo. I

Viene richiesto il parere di un

microaneurismi e vasi irregolari

genitori non sono consangui-

oculista per un'eventuale visita

e dilatati. La pressione intrao-

nei.

in anestesia.

culare è di 15 mm Hg a destra

Obiettivamente non si nota

In questa seconda visita le

e 50 a sinistra. Si esegue un

nulla di particolare dal punto di

pupille risultano anisocoriche,

esame ecografico bidimensio-

vista generale, Il bambino è

rotonde e regolari con un difet-

nale che mostra un completo

normalmente cresciuto, respira

to pupillare nell'occhio sinistro.

distacco della retina nell'occhio

regolarmente, il suo battito

Il riflesso rosso è normale nel-

sinistro.

cardiaco è regolare, le pressio-

l'occhio destro, ma assente in

Riponendo bene la domanda ai

ne arteriosa di 110/65 mm Hg.

quello sinistro. L'esame del

genitori si apprende che il

Nulla si riscontra all'ascoltazio-

fundus

riflesso anomalo era in realtà

cuore.

mostra un fondo normale a

presente da vario tempo.

L'addome è normale. I polsi

destra, mentre a sinistra si nota

Le Figure 1 e 2 mostrano i qua-

periferiri

una massa giallastra con vasi

dri angiografici.

del

torace, sono

del

normali.

pupille

dilatate

Universo Pediatria

2 1

Quadri angiografci

Qual è la causa del distacco di

La m di Coats è sporadica e non

colpito. L'essudato è spesso

retina?*

è associate ad alter anomalie,

piatto intraretinico e subretini-

Endoftalmite

condizioni oculari o sistemiche.

co. Inizialmente appare in zone

Retinite essudativa (m di Coats)

Si sa che ha origine vascolare.

di teleangectasia e progredisce

Pesudotumor

Non vi è predisposizione geneti-

diffondendosi. Può verificarsi

Retinoblastoma

ca, ma è stata associata a retini-

un accumulo maculare di pro-

te pigmentosa, distrofia musco-

teine direttamente dalla telean-

lare, sordità e m di Norie.

gectasia maculare o indiretta-

Clinicamente, la malattia di

mente dalla periferia. Un essu-

La m di Coats è una rara affezio-

Coats si presenta con diminuita

dato denso o noduli bianche

ne della retina descritta nel 1908

visione,

riflesso

nella macula possono progredi-

da george Coats in cui vasi reti-

pupillare bianco o “occhio di

re e provocare una lesione

nici teleangectasici provocano la

gatto”, e arrossamento. Può,

disciforme segno di cattiva pro-

formazione di un essudato intra

tuttavia, essere osservata per

gnosi. Possono esservi emorra-

e subretinico e distacco di reti-

caso. Generalmente, non è

gie retiniche. Il vitreo rimane

na.Tipicamente colpisce da un

associate a dolore, tranne che

chiaro fino a fasi avanzate

solo lato nel bambino ed è più

in casi avanzati con glaucoma

Possono essere presenti cisti

frequente nei piccoli ragazzi.

secondario. Non è associata a

retiniche e sono frequenti i

Sono colpiti maschi nell'80% dei

cause infiammatorie o infettive

distacchi di retina.

Discussione

strabismo,

casi. Adulti e adolescenti posso-

e, nella grande maggioranza

La diagnosi può essere sospet-

no anche essere colpiti. L'età

dei casi non vi sono problemi

tata clinicamente con una valu-

media alla diagnosi è cinque

clinici associati. Il quadro clini-

tazione oftalmoscopica dei due

anni, ma si può vedere a partire

co è variabile. Tipicamente,

occhi, ma sono molto utili altri

dal primo mese di vitae nella

l'esame oftalmoscopico mostra

test per la differenziazione dal

maggior parte dei casi la dia-

un essudato subretinico asso-

retinoblastoma, situazione più

gnosi viene posta prima dei dieci

ciato ad anomalie vascolari,

temibile. Un esame ultrasono-

anni. La gravità della condizione

Questi possono comprendere

grafico in a e B scan mostra una

è maggiore nel paziente piccolo

una telangectasia retinica, dila-

bassa reflessogenicià interna

(specie prima dei tre anni) quan-

tazioni e tortuosità dei capillari

compatibile con distacco retini-

do la malattia ha un decorso più

e dei piccoli vasi, ipo perfusio-

co essudativo e esclude la pre-

rapido. Il danno è monolatreale

ne capillare, piccoli aneurismi

senza di un tumore solido. La

nel 95% dei casi. Non vi sono dif-

all'equatore dell'occhio e ora

angiografia

ferenze etniche. L'incidenza e la

serrata (per lo più inferotemo-

intravenosa aiuta a visualizzare i

prevalenza non sono note.

rale) Il polo posteriore è meno

vasi teleangectasici come dila-

Universo Pediatria

con

fluorescina

tati e tortuosi. Si visualizzano

caso di retinoblastoma familia-

tumori vasoproliferativi secon-

microaneurismi.

re. Il liquido subretinico appare

dari e cisti intraretiniche.

L'angiogramma mostra anche

iperintenso in T1 e T2. I tumori

In questo caso l'occhio venne

perdite progressive dai vasi

solidi sono iperintesi in 1 ma

tolto perché la visone era molto

anomali e dalle zone adiacenti

ipointensi in T2.

compromessa e la malattia avan-

ed essudati intraretinici a colo-

La diagnosi differenziale di m di

zata, era presente un glaucoma

razione tardiva.

Coats è simile a quella di luco-

neovascolare, elevata pressione,

In base alla progressione la m

rachia e comprende il retino-

chiusura dell'angolo della came-

di Coats si classifica in cinque

blastoma, la persistenza di

gradi:

vascolarizzazione fetale, la reti-

L'occhio venne sostituito con

• Grado I: essudati focali isolati

nopatia del premature, altri tipi

impianto di idrossiapatite e i

• Grado II: essudato massivo

di distacco di retina, la toxoca-

muscoli retti furono attaccati

• Grado III: Distacco retinico

riasi oculare, la vitroretinopatia

all'impianto.

parziale

familiare essudativa, l'emangio-

• Grado IV: Distacco retinico

matosi capillare retinica (m di

Bibliografia

totale

von Hipple-Lindau), la catarat-

1. Coats G. Forms of retinal

• Grado V: complicanze secon-

ta, il glaucoma, l'uveite, l'emor-

dysplasia with massive exuda-

darie.

ragia del vitreo e i colobomi del

tion. R Lond Ophthalmol Hosp

coroide e del disco ottico.

Rep. 1908;17:440.

Più di recente si è adottata una

L'aneurisma miliare di Leber è

2. Haider S, Qureshi W, Ali A.

nuova classificazione in base

una forma precoce e non pro-

Leukocoria in children. J Pediatr

alla prognosi:

gressiva della m di Coats.

Ophthalmol Strabismus. 2008;

Grado I: Solo teleangectaisa

Se non trattata la malattia pro-

45:179-80.

• Grado II: Telangiectasia ed

gredisce con velocità variabile.

3. Gomez Morales A. Coats'

essudato

Non risponde a steroidi o anti-

disease. Natural history and

• Grado III: Essudato e distacco

biotici. I trattamenti dipendono

re s u l t s o f t re a t m e n t . A m J

di retina

dallo stadio di malattia e com-

Ophthalmol. 1965;60:855-65.

• Grado IV: Distacco totale con

prendono la fotocoagulazione

glaucoma secondario

laser, la crioterapia, la vitrecto-

Honavar SG, et al. Classification

• Grado V: terminale.

ma e l'enucleazione.

and management of Coats'

La laser terapia è stata usata con

disease: The 2000 Proctor lectu-

La TAC spirale è stata usata per

successo dirigendola verso le

re. Am J Ophthalmol. 2001;131:

escludere

calcificazioni

aree di essudazione e non perfu-

572-583.

intraoculari che spesso sono

sione sotto guida angiografica

5. Shields CL, Uysal Y, Benevides

presenti nel retinoblastoma,

con fluorescina. Le lesioni perife-

R, Eagle RC Jr, Malloy B, Shields

malattia da escludere per l'esi-

riche rispondono meglio ala

JA. Retinoblastoma in an eye

to fatale. Tuttavia, oggi la TAC

crioterapia e alla combinazione

with features of Coats' disease. J

è meno usata per escludere i

di laser e crioterapia. Spesso il

Pediatr Ophthalmol Strabismus.

tumori oculari dell'infanzia, a

trattamento viene ripetuto per

2006;43:313-5.

vantaggio

della

risonanza

recidive e nei casi più avanzati

6. Wu L, Evans T. Retinal

magnetico

con

gadolinio,

può essere necessario drenare il

Detachment, Exudative. e

molto utile nella valutazione

liquido sottoretinico. La fibrosi è

M e d i c i n e f ro m We b M D :

del nervo ottico e del globo,

frequente e la cicatrizzazione

Ophthalmology. Last updated:

ma non altrettanto valida della

può ridurre la visione.

Aug 2, 2007. Available at:

TAC e dell'ultrasonografia per

Le complicanze son oil glauco-

http://emedicine.medscape.co

individuale i depositi di calcio

ma neovascolare (10% dei casi),

m/article/1224509-overview.

intraoculari che si associano al

glaucoma ad angolo chiuso,

retinoblastoma. La risonanza è

colesterolosi della camera ante-

anche molto utile per la valuta-

riore, neovascolarizzazione reti-

zione della ghiandola pineale in

nica, emorragie del vitreo,

Shields

JA,

strabismo.

Shields

CL,

* Risposta corretta: Retinite essudativa (m di Coats)

anteriore

Universo Pediatria

Fra gli episodi il bambino è di

gie, le vaccinazioni sono state

sistemi. Non si apprezzano ver-

solito asintomatico, anche se

regolari. L'estrazione sociale è

samenti addominali. L'esame

facilmente si stanca durante le

sfavorevole.

generale non mostra altre ano-

attività sportive. Febbre e dolori

Il bambino è ben nutrito ma

malie, tranne che la presenza di

tendono a sparire spontanea-

piccolo per l'età, si lascia visita-

pallore e di clubbing digitale di

mente, ma talora servono antipi-

re. La pressione è 94/68 mm

grado 1. Non vi sono linfoade-

retici e sono stati prescritti anti-

Hg, la FC is 80 bpm, regolare,

nopatie e i siti erniari sono nor-

biotici. Il peso è rimasto costan-

la temperatura 37.1°C, la FR

mali.

te e non c'è stato significativo

16/min. Le congiuntive sono

Si eseguono esami: Hb 10.7

aumento di altezza nell'ultimo

pallide, la sclera è opaca, le

g/dL (107 g/L), Ht of 32% (0.32),

anno. Non ha nausea, vomito,

vene del collo non sono diste-

GR 3.5 x 106/µL (3.5 x 1012/L).

diarrea, stipsi, gonfiore addomi-

se, non vi sono edemi agli arti

Normale funzionalità renale ed

nale. Non vi è storia di ematuria

inferiori. Anche se l'addome è

epatica, elettroliti, coagulazio-

o calcolosi. Non è mai stato ope-

lievemente disteso, gli organi

ne.

rato, non vi sono episodi di feb-

non sono palpabili e la motilità

mostra 3-4 GB per campo

bre prolungata, ricoveri o alter

intestinale normale.

senza GR. La coltura delle urine

malattie diverse dai sintomi che

Si nota un lieve dolore alla pal-

isola E coli 100,000 CFU/mL

presenta.

pazione profonda in emiaddo-

sensibile a ciprofloxacina, gati-

L'anamnesi familiare è poco

me sinistro. Nulla da segnalare

floxacina, gentamicina, eamika-

significativa. Non vi sono aller-

a carico degli altri organi e

cima.

Universo Pediatria

esame

delle

urine

Si nota anche un'interruzio-

L'ostruzione del giunto pielou-

ne a livello del giunto pie-

reterale è la prima causa di

loureterale di sinistra senza

sotruzione urinaria nell'infanzia.

visualizzazione dell'uretere

Prima della diagnosi prenatale

sinistro. Tutti questi dati

la maggior parte dei casi veniva

sono compatibili con una

diagnosticata per dolore, ema-

ostruzione

turia, infezioni ricorrenti, ritardo

livello del giunto pieloure-

di crescita e presenza di una

terale.

massa palpabile in addome.

L'uretere

visualizza

localizzata non

neppure

nelle

Circa il 60% dei casi si verifica a

immagini più tardive. Il

sinistra e il rapporto M:F è di

sistema escretore destro è

2:1 . Nel 10% dei casi l'ostruzio-

ben visualizzato e netto

ne è bilaterale. La funzione

(vedi

L'uretere

renale può essere diminuita e la

destro è sottile e i calici

pressione può condurre ad

sono a coppa ben delinea-

atrofia.

Fig.2).

ta. L'uretere è visualizzato

Le ostruzioni del giunto pielou-

fino alla vescica, il che esclude

retrale congenite sono intrinse-

un qualsiasi ostacolo. Le imma-

che. Spesso è presente un tratto

gini ottenute dopo la minzione

aperistaltico dell'uretere. Gli

Qual è la diagnosi?*

mostrano

svuotamento

studi istopaologici hanno dimo-

1 - Ostruzione del giunto urete-

completo. Il contrasto è del

strato che la muscolatura spirale

ropelvico

tutto eliminato con qualche

normalmente presente è sosti-

2 - Vescica neurogena

residuo nel sistema collettore a

tuita da tessuto fibroso. Ciò ridu-

3 - Reflusso vescicoureterale

destra, ma a sinistra esso resta

ce o impedisce la diffusione

4 - Ostruzione del giunto urete-

fortemente trattenuto. (Fig 3)

ro-vescicale

Tutto ciò è segno di ostruzio-

richiede

un'urografia

(Figura 1).

uno

ne del giunto pieloureterale

Discussione

sinistro. Una

ecografia

L'urografia mostra nei nefro-

delle vie urinare conferma la

grammi iniziali una forte con-

presenza di dilatazione del

centrazione di mdc nel rene

sistema pelvicaliciale sinistro

destro (nefrogramma rapido)

con idronefrosi del rene sini-

ma a sinistra vi è un ritardo di

stro e assottigliamento della

visualizzazione del parenchima

corticale. Il rene destro e la

renale (nefrogramma ritardato).

vescica sono normali. Non vi

Un ritardato nefrogramma è

sono anomalie addominali. In

patognomonico di ostruzione,

seguito è anche stato esegui-

ma non mostra direttamente

to un esame con radionuclidi

l'ostruzione. La Figura 1 a 5 min

che conferma un ritardo di

mostra un nefrogramma persi-

escrezione. La filtrazione glo-

stente e un rene sinistro ingran-

merulare è stimata di 123.35

dito con escrezione ritardata

mL/min, a destra di

del mdc in un sistema colletto-

mL/min e a sinistra di

re ingrandito. Nelle Figure 2 e

54.02 mL/min. Il rene destro

3 si vede un sistema pielocali-

contribuisce al funzionamen-

ciale molto dilatato con arro-

to renale complessivo per il

tondamento dei calici a sinistra.

56%.

69.33 and

Universo Pediatria

della contrazione peristaltica che

riore possono essere aberranti,

pita si vede una distorsione del

muove l'urina dal bacinetto

essi si ritrovano come variante

sistema pielocaliciale.

all'uretere. Si sono anche dimo-

nel 20% delle persone. In alcuni

L’ecografia ha anche un ruolo

strate diminuzioni del numero di

pazienti, questi vasi del polo

importante specie se vi è insuf-

cellule interstiziali a livello del

inferiore attraversano l'uretere

ficienza renale che limita lo

giunto. Inoltre, la produzione di

posteriormente e hanno decor-

studio con contrasto. Da TAC è

citochine prodotte dall'urotelio

so aberrante. Anche se alcuni

sempre più usata inizialmente

è anche aumentata. Meno fre-

hanno pensato che questi vasi

senza contrasto e permette di

quente è il vero e proprio

abbiano un ruolo importante

escludere la presenza di tumo-

restringimento dell'uretere. Le

nella patogenesi dell'ostruzione

ri. L'esame con radionuclidi

anomalie della muscolatura ure-

del giunto pieloureterale è poco

con MSG3 marcato con tecne-

terale sono implicate per la ele-

probabile che il solo vaso abbia

zio 99 m permette lo studio

vata deposizione di collagene a

questo ruolo. Infatti, la vera

differenziato della funzionalità

livello

restringimento.

eziologia è una lesione intrinse-

dei due renie quantifica il dre-

Ostruzioni intrinseche possono

ca che provoca la dilatazione del

naggio. In maniera specifica,

essere dovute ad attorcigliamen-

bacinetto che viene a sporgere

misura il tempo di wash out

ti o valvole, pieghe della mucosa

sul vaso anomalo.

della pelvic he in caso di ostru-

ureterale e della muscolatura. In

L'ostruzione del giunto pieloure-

zione supera i 15 min.

questi casi, l'ostruzione può

terale può anche derivare da

Nella

essere localizzata a livello del-

lesioni acquisite. Nel bambino il

vanno considerati:

l'uretere prossimale. Possono

reflusso vescicoureterale provo-

1) la megacalicosi, condizione

esservi banderelle esterne o

ca una dilatazione delle vie

congenita non ostruttiva,

adesioni, ma si pens ache nella

superiori con conseguente allun-

2) il reflusso vescica ureterale

maggior parte dei casi l'ostruzio-

gamento, tortuosità e attorci-

con marcata dilatazone e attor-

ne resti intrinseca e che questi

gliamento dell'uretere. Altre

cigliamento dell'uretere,

fenomeni siano reattivi.

cause sono tumori (polipi fibroe-

3) le ostruzioni distali.

La presenza di attorcigliamenti,

piteliali) tumori maligni dell'uro-

Il paziente qui descritto è stato

valvole, bande o adesioni pro-

telio, calcolosi e cicatrizzazione

sottoposto a pieloplastica ed è

voca un'angolatura dell'uretere

o ischemia postoperatoria.

stao resecato un breve tratto

a livello del margine inferiore

L'ostruzione del giunto è con-

ostruente con anastomosi pie-

della pelvi renale in maniera da

genitale ma può manifestarsi

loureterale. Per mantenere la

spingere prossimalmente l'in-

clincamente durante la vita. Nel

pervietà è stato posizionato

serzione dell'uretere e la pelvi si

bambino più grande e nellpa-

uno stent rimosso adulatoria-

dilate anteriormente e inferior-

dulto, il dolore al fianco è il sin-

mente dopo quattro settimane

mente. In questi casi la pelvi è

tomo

in cistoscopia. Sempre più si

mal

l'apparente

accompagna a nausea e vomi-

ricorre a interventi endoscopici

impianto alto dell'uretere è un

to. L'ematuria, spontanea o

retrogradi, pieoplastiche lapa-

fenomeno secondario. Almeno

dopo lieve trauma, può anche

roscopiche

in alcuni casi, tuttavia, l'impianto

essere un sintomo iniziale. Altri

miniinvasivo

alto rappresenta la vera causa di

sintomi possono essere microe-

meno

ostruzione perché il fenomeno è

matura, giuria, infezioni urina-

meno medicazioni, con più rapi-

presente in casi di ectopia rena-

rie. Raramente, la malattia può

da guarigione e buon drenag-

esordire come ipertensione.

gio della pelvi. Il bambino ha

L'impianto alto può avere con-

Lo studio radiologico ha lo

poi ripreso a crescere bene e

seguenze chirurgiche. Un'arteria

scopo di determinare la sede

non ha più avuto infezioni delle

accessoria e /o vene del polo

dell'ostruzione. L'urografia

vie urinarie.

inferiore possono anche provo-

rpuò ragionevolmente essere

care

richiesta inizialmente.

drenata

anomalie

ostruzioni

fusione.

estrinseche.

Anche se le arterie dl polo infe-

principale.

Talora

Classicamente, dalla parte col-

Universo Pediatria

diagnosi

differenziale

con

dolore

apporoccio

che

provocano

richiedono

* Risposta corretta: 1 - Ostruzione del giunto ureteropelvico

del

Il dolore è insorto un paio d'ore prima e viene riferito come acuto, cotante, più intenso nel quadrante superiore destro, irradiato alla spalla destra. La paziente sostiene anche che nell'ultimo periodo spesso sentiva dolori addominali, provava una sensazione di pienezza che progressivamente aumentava, ma non pensava, per questo, di doversi fare visitare. Lamenta anche la presenza di un esantema pruriginoso comparso più o meno contemporaneamente ai dolori addominali. Non vi è storia di allergie alimentari, di febbre, nausea, diarrea. Non ha mai notato discromie della pelle. La ragazza prende periodicamente del paracetamolo per il dolore addominale, ma nessun altro farmaco. Non soffre di malattie croniche e non ha mai subito interventi chirurgici. Ha due cani in casa, di cui si occupa. Apparentemente la ragazza risente un forte dolore. La sua temperatura è di 37.3°C, la pressione arteriosa di 10/70 mmHg, il polso regolare di 11 bpm. La pelle è pallida non itterica, ma è presente un esantema orticarioide più evidente al tronco e ale estremità prossimali. Le condizioni

nutrizionali sono buone, non vi è nulla da segnalare per quanto riguarda la respirazione, l'auscultazione cardiaca. Alla palpazione addominale si sente una massa dura al quadrante superiore destro. L'intero addome appare dolente e rigido, particolarmente in regione sottopostale destra. I dati di laboratorio evidenziano notevole leucocitosi (GB 18.6 x 103/µL (18.6 x 109/L) 40% di neutrofili, 22% di linfociti, 8% di monociti e 21% di eosinofili. La bilirubina è elevate =1.98 mg/dL (33.8 µmol/L) (normale, 0.3-1.0 mg/dL). L'aspartato aminotransferasi (AST; [SGOT]) è di 101 U/L e l'alanino aminotransferasi (ALT; [SGPT]) è di 104.7 U/L. Ematocrito e piastrine snon normali. Una radiografia dell'addome mostra una distribuzione dei gas addominali non specifica e non vi sono segni di pneumoperitoneo. Viene eseguito un esame ultrasonografico per il sospetto di un problema alla cistifellea che rivela una zona iperecogena nel fegato a margini irregolari e una piccola quantità di liquido libero intorno al fegato. Viene quindi

richiesta una TAC dell'addome (Figura 1 e 2).

Qual è la diagnosi? Pensate all’insorgenza acuta di una reazione di tipo allergico legata alla presenza di una massa addominale. • Rottura di cisti idatidea • Colecistite acuta • Colangite • Carcinoma epatocellulare. La TAC addome mostra una massa cistica piena di liquido con margini irregolari nel fegato. La massa comunica con la cistifellea ed è assocata a piccola quantità di liquido libero attorno al fegato e nelle cavità peritoneale. In presenza di eosinofilia, coincidente con una reazione di tipo allergico e con una storia di insorgenza improvvisa con dolore addominale acuto dopo un aumento della pressione addominale provocata dalla stretta, la diagnos più probabile è di rottura di cisti idatidea.

Discussione Lechinococcosi, nota anche come idatide o malattia alveolocistica, è un'in-

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2 1 fezione provocata dallo stadio larvale della tenia Echinococcus. La malattia viene contratta per ingestione delle uova del parassita. Vi sono tre forme di malattia idatidea: Echinococcus granulosus ed Echinococcus vogeli formano lesioni cistiche uniloculari, mentre Echinococcus multilocularis ne produce di multiloculari che sono localmente invasive. E vogeli è raro e più spesso riscontrato in Sudamerica. E multilocularis è più frequente di E vogeli, ma non si tratta dell'agente eziologico più probabile nel nostro caso. Differisce da E granulosus perché permane in fase proliferativa, è sempre multiloculare e sopravvive nei cani non domestici come ospiti definitivi e in piccolo roditori come ospiti intermedi. La forma adulta di E granulosus (35mm di lunghezza) vive nell'intestino dell'ospite definitivo (più spesso il cane, ma può anche essere il coyote e la volpe) Possiede tre proglottidi, immatura, matura e gravida. La proglottide gravida si divide in uova che sono ritrovate nelle feci delll'ospite definitivo. Gli ospiti intermedi come l'uomo, le pecore, le mucche e le capre si infettano ingerendo piante contaminate da feci di animali infetti o per diretto contatto con un animale infetto. Dopo l'ingestione, le uova si schiudono nell'intestino tenue, Gli embrioni penetrano nella mucosa, entrano nella circolazione portale e sono trasportate al fegato. Alcune vengon qui distrutte, mentre altre fomano le cisti idatidee. Una piccola percentuale di uova può passare attraverso il fegato e formare cisti in altri organi, come il polmone, il cervello , la milza e il pancreas. Dopo lo

sviluppo, l'embione si localizza in uno specifico organo e forma la cisti echinococcica. Questa evoluzione viene chiamata echinococcosi primaria. La cisti è composta da due strati: endocisti, piena di liquido chiaro, e pericisti, cosnistente in una capsula fibrosa che provoca la risposta dell'ospite e va a formare la cisti echinococcica. Le sostanze nutritive contribuiscono alla crescita della cisti e al suo passaggio a pericisti. Le cisti figlie si sviluppano dalla parte interna dello strato germinale. Le nuove larve, dette protoscolici, si sviluppano in gran numero nella capsula fattrice. Le cisti, tipicamente, si espandono con lentezza in un periodo di anni, a una velocità di circa 1-3 cm all'anno. Nell'echinococcosi primaria, circa due terzi dei pazienti presentano una cisti idatidea. Nell'85% dei casi, le cisti sono localizzate nel lobo destro del fegato. Il secondo organo più spesso coinvolto è il polmone. Data la lenta crescita delle cisti, nei casi non complicati il paziente è di solito asintomatico. Le cisti sono spesso scoperte accidentalmente o in studi di immagine di routine. Nei pazienti con echinococcosi epatica, i sintomi più frequenti sono rappresentati d aun lieve dolore addominale in presenza di una massa nell'addome superiore. All'esame obiettivo può essere presente epaoimegalia. In circa il 10% dei casi si riscontra eosinofilia. Situazioni più acute si presentano se la malattia si complica, più spesso per rottura intrabiliare della cisti, il che si verifica in circa il 10-15% dei casi. Ciò provoca ostruzione biliare che si manifesta con ittero e colica. In alcuni casi si sviluppa una colangite o, rara-

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mente, pancreatite. L'infezione della cisti è di solito provocata da batteri residenti nel tratto biliare. Si manifesta con febbre, leucocitosi e formazione di ascesso epatico. I pazienti possono essere settici e devono essere trattari in maniera aggressiva con antibiotici a largo spettro se sono presenti segni sistemici. La rottura della cisti nella cavità peritoneale può avvenire in maniera spontanea o essere provocata da un trauma, come nel nostro caso. I sintomi che seguono la rottura sono spesso drammatici e consistere di grave dolore addominale, sincope, febbre elevata. Alcuni pazienti presentano segni di reazione allergica, come prurito, orticaria, eosiofilia o anche anafilassi. La rottura intraperitoneale di solito provoca un impianto secondario della cisti nella cavità peritoneale. Alcune complicanze rare dell'echinococcosi epatica sono l'ascite e l'ipertensione portale. La sindrome di Budd-Chiari o la compressione della vena cava. La rottura della cisti nella vena cava è evento raro ma sempre fatale. La cisti idatidea polmonare, se sintomatica, può provocare dolore toracico, tosse o emoftisi. Le cisti possono aprirsi nell'albero bronchiale e provoca espettorazione di liquido cistico. La rottura nella cavità pleurica provoca dolo pleuritico e dispnea. Anche se rara, la localizzazione della cisti idatidea nel sistema nervoso centrale provoca sintomi neurologici dovuti all'effetto massa, come cefalea e convulsioni. L'infezione muscoloschelettrica provoca fratture patologiche e invasione della cavità midollare con erosione lenta dellì'osso. Il coinvolgimento cardiaco provoca pericardite o anomalie della conduzione. Vi sono diverse tecniche di imagine per la valutaizone della cisti da echinococco in diversi organi. La classica radiografia può mostrare le cisti come masse rotondeggianti con densità uniforme. La cisti idatidea tipicamente non viene vista da una radiografia addominale se non vi sono calcificazione. L'ecografia è il metodo di scelta per identificare e valutare una cisti epatica. Può rivlevare cisti ben

definite con pareti spesse in organi solidi. Può anche rivelare la densità del liquido. Il segno patognomonico ultrasonografico è la presenza di una cisti figlia. Tuttavia, la cisti idatidea può essere di piccole dimensioni, di meno di due cm e può essere periferica. Può essere difficile distinguerla da una cisti benigna se non vi sono cisti figlie. La TAC non è più sensibile o specifica, ma è utile nella localizzazione di una cisti e nella definizione dei suoi rapporti con altre strutture come i grandi vasi o le vie biliari cosa importante nella programmazione di un intervento chirurgico. La diagnosi immunitaria è molto sofisticata e viene usata per distinguere semplici cisti benigne dalla cisti idatidea, come pure per seguire il periodo postoperatorio per valutare la persistenza della malattia. Il test migliore è l'immunoelettorforesi, altamente specifico ma poco sensibile. La sua rapida negativizzazione è indicativa di guarigione. L'ELISA è utile per una prima diagnosi, ma no utile nel follow up postchirurgico perché si negativizza lentamente. L'agglutinazione al latex o l'emag-

glutinazione indiretta possono anche essere utili per la diagnosi. La loro sensibilità nella malattia epatica è molto inferiore che in caso di malattia polmonare. Il trattamento è tradizionalmente chirurgico, ma ora si può anche eseguire un trattamento cosiddetto PAIR (percutaneous aspiration, infusion of scolicidal agents, and reaspiration) che prevede l'aspirazione percutanea, l'infusione di farmaco e riaspirazione Si tratta di un approccio ragionevole in casi non operabili e viene di solito eseguito sotto trattamento antielmintico per i rischio di disseminazione delle cisti. La scelta del metodo di cura viene fata in base alla diagnostica ultrasonografica. Il successo dipende dalla localizzazione, dalla dimensione e dal coinvolgimento di strutture adiacenti. L'approccio PAIR è controindicato per cisti localizzate in superficie, in caso di comunicazione con il tratto biliare e in caso di multiple divisioni settali. La chirurgia è indicata in casi complicati. Le cisti devono essere rimosse con cautela per non contaminare le strutture adiacenti e per

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evitare anafilassi e disseminzaion dei protoscolici. In caso di rottura intraddominale, la cavità peritoneale deve essere attentamente esaminata e lavata. Albendazolo e mebendazolo sono farmaci di scelta per l'echinococcosi in pazienti pe ri quali sussista una controindicazione all'intervento. L'albendazolo è preferito per il suo maggiore assorbimento e I maggiori livelli circolanti. La risposta al trattamento dipende da numerosi fattori. I farmaci possono essere usati in profilassi prechirurgica. Vi sono dubbi sul fatto che il praziquantel come agente profilattico prevenga l'impianto di protoscolici. La paziente è stata operata con urgenza. Era presente una cisti idatidea intraperitoneale e intrabiliare rotta. Si è proceduto allo svuotamento della cisti e alla sua rimozione e al lavaggio con abbondante soluzione ipertonica. Si è eseguita una colecistectomia ed è stato inserito un tubo a T. Nel periodo postoperatorio la paziente è stata trattata con albendazolo per tre mesi e il aso si è poi risolto senza complicazioni.

Approfondimenti sul caso selezionati dalla redazione dai migliori siti clinici

Rimozione di cisti idatidea

4 Malattia idatidea a livello surrenalico in un paziente di 70 anni con forte dolore al fianco

3 Cisti idatidea a livello cerebrale

Ciclo dell'echinococco

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Uno studio randomizzato per valutare il confronto fra ibuprofene per via orale e per via endovenosa nella chiusura del dotto arterioso nel prematuro L’incidenza della pervietà del dotto arterioso nel prematuro è circa del 20% ed inversamente correlata all’età gestazionale L'incidenza della pervietà del dotto arterioso nel prematuro è circa del 20% ed inversamente correlata all'età gestazionale. Oltre due terzi dei neonati nati prima della 28a settimana di gestazione devono essere sottoposti a trattamento medico o chirurgico per la chiusura del dotto la cui pervietà è associata a emorragia intraventricolare, enterocolite necrotizzante e malattie respiratorie croniche. Inoltre, vi è anche una certa mortalità. Quindi la chiusura di un dotto emodinamicamente significativo è fortemente indicata. Dato che la pervietà del dotto è mantenuta da elevati livelli di prostaglandine, i farmaci antinfiammatori non steroidei sono di scelta per il trattamento farmacologico e i due più usati sono l'indometacina e l'ibuprofene per via endovenosa. In uno studio precedente gli autori hanno stabilito che 1, 2 o 3 dosi di ibuprofene possono portare alla chiusura del dotto con buona tollerabilità, ma lo studio era in aperto e non vi erano

gruppi di confronto. In questa nuova ricerca è stato seguito un disegno randomizzato e in doppio cieco per confrontare l'efficacia e la tollerabilità dell'ibuprofene orale e dell'ibuprofene per via endovenosa nella chiusura precoce del dotto arterioso pervio nel neonato di peso molto basso. La possibilità di chiusura del dotto con una sola o con due dosi ha rappresentato un obiettivo secondario.

Pazienti Lo studio è stato condotto in Unità di Terapia Intensiva Neonatale nel periodo che andava dal gennaio al dicembre 2007. I criteri di arruolamento prevedevano: età gestazionale <32 settimane; peso alla nascita <1500 g; età postnatale fra 48 e 96 ore; presenza di distress respiratorio con necessità di ossigeno >25% e segni ecografici di shunt sinistro destro significativo attraverso un dotto aperto. Sono stati esclusi i bambini con una o più delle

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seguenti condizioni: shunt destro-sinistro; tendenza emorragica: creatinina sierica >16mg/dl; BUN>9mg/dl e piastrine <50000/micron.

Disegno dello studio I bambini sono stati randomizzati e assegnati a uno dei due gruppi di trattamento che prevedeva una dose orale di 10 mg/kg di ibuprofene per via orale o per via endovenosa. Dopo la prima dose in entrambi i gruppi, è stata eseguita un'ecografia per capire se fosse necessaria una seconda e una terza dose. In caso il dotto fosse ancora aperto dopo la 3a dose, ad entrambi i gruppi, veniva ripetuta una dose per via EV di 10mg/kg seguita da due dosi di 5 mg/kg dopo 24 e 48 ore. In caso di ulteriore necessità il bambino veniva indirizzato al chirurgo. Per la valutazione della sicurezza sono stati controllati: diatesi emorragica, gonfiore addominale, quan-

75%; P =1). Non vi sono state differenze nella durata dei ricoveri, malattia respiratoria cronica, sepsi, NEC o emorragia intraventricolare, durata dell'intubazione.

Valutazione di 90 pazienti

64 randomizzati

17 esclusi per presenza di Shunt destro-sinistro Diatesi emorragica Trombocitopenia Emorragia intraventricolare di gra do 3-4 Insufficienza renale Chiusura spontanea

32 terapia orale

32 terapia EV

Chiuso

Aperto

tità di urina, emorragie intraventricolari, esami di funzionalità renale.

Discussione

dosi in 8 e 6 pazienti, dopo tre dosi in 8 e 6 pazienti, rispettivamente nei gruppi orale e EV (Tabella).

Efficacia del trattamento Eventi precoci La chiusura del dotto è stata marginalmente favorevole nel gruppo trattato per via orale (84.3% vs 62.5%, P = .04; 95% intervallo di confidenza 0.991.84). L'intervento chirurgico è stato necessario in un paziente del gruppo trattato per via orale e in 4 trattati per via EV. In nessun caso in cui il dotto si era chiuso, esso si è poi riaperto. Solo in tre casi del gruppo orale e in 4 del gruppo EV è persistito un minimo shunt poi spontaneamente regredito. La furosemide è stata prescritta in quattro pazienti di ciascun gruppo. Il numero di dosi necessarie non è stato diverso nei due gruppi (1.9±0.2). La chiusura del dotto è stata ottenuta dopo una dose in 11 e 8 casi dopo una dose, e dopo due

Nella settimana successiva al trattamento non si sono avuti casi di oliguria nel gruppo orale mentre l'evento si è verificato nel gruppo EV in tre casi (P=0.23) La creatinina è aumentata >16mg/dl in tre pazienti del gruppo EV e in nessuno del gruppo orale. In un caso del gruppo orale e in tre del gruppo EV è stato necessario somministrare dopamina. Non vi sono state differenze fra i gruppi per quanto riguarda i casi di emorragia intraventricolare e NEC.

Eventi tardivi La sopravvivenza a un mese è stata simile nei due gruppi (71.9% vs

L'ibuprofene per via orale è almeno altrettanto efficace che per via endovenosa nella chiusura del dotto di Botallo nel neonato prematuro. Questo è il primo studio randomizzato in cui i due trattamenti sono stati direttamente confrontati e sono state raggiunte percentuali di successo simili a quelle riportate in letteratura. I dati confermano che l'ibuprofene viene rapidamente assorbito dopo somministrazione orale. Le sue concentrazioni raggiungono un picco dopo una o due ore. Gli eventi avversi sono limitati e la frequenza rientra in quanto atteso in queste condizioni ad alto rischio Bibliografia 1. Ahmed Cherif, Naima Khrouf, Sami Jabnoun, Chahnez Mokrani, Moez Ben Amara, Nedia Guellouze and Samia Kacem. Ibuprofen in Very Low Birth Weight Infants With Patent Ductus Arteriosus Randomized Pilot Study Comparing Oral Ibuprofen With Intravenous. DOI: 10.1542/ peds.20081780. Pediatrics 2008; 122;e1256-e1261. 2. Cherif A, Jabnoun S, Khrouf N. Oral ibuprofen in early curative closure of patent ductus arteriosus in very premature infants. Am J Perinatol. 2007;24(6):339-345.

Gruppo orale N di dotti non chiusi 4 (80)

Gruppo EV N di dotti non chiusi 10 (83.3)

.59

Rischio relativo 0.96 (0.58-1.59)

<28 sett

4 (80)

6 (50)

.54

1.60 (0.78-3.27)

28-30 sett

1 (20)

3 (25)

.68

0.80 (0.11-5.96)

30-32 sett

0 (0)

3 (25)

.59

< 750 g

3 (60)

5 (41.6)

.87

1.44 (0.54-3.84)

750-1000 g

1 (20)

4 (33.3)

.97

0.60 (0.09-4.12)

1001-1500 g

1 (20)

3 (25)

.68

0.80 (0.11-5.96)

HFOV, %

3 (60)

4 (33.3)

.69

1.80 (0.62-5.27)

Sepsi, %

3 (60)

7 (58.3)

.63

1.03 (0.43-2.43)

Steroidi prenatali Età gestazionale

Peso alla nascita

HFOV: ventilazione oscillatoria ad alta frequenza; IC: Intervalli di confidenza

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Nel caso di febbre post-vaccinazione riferirsi al dosaggio sopra indicato,somministrando una dose singola seguita,se necessario,da un’altra dose dopo 6 ore. Non somministrare più di due dosi nelle 24 ore. Consultare il medico se la febbre non diminuisce. Il prodotto è inteso per trattamenti di breve durata. Consultare il medico se i sintomi persistono per più di tre giorni. Nei bambini di età inferiore ai sei mesi consultare il medico se i sintomi persistono dopo 24 ore di trattamento. Istruzioni per l’utilizzo della siringa dosatrice:1 – Svitare il tappo spingendolo verso il basso e girandolo verso sinistra. 2 – Introdurre a fondo la punta della siringa nel foro del sottotappo. 3 – Agitare bene. 4 – Capovolgere il flacone, quindi, tenendo saldamente la siringa, tirare delicatamente lo stantuffo verso il basso facendo defluire la sospensione nella siringa fino alla tacca corrispondente alla dose desiderata. 5 – Rimettere il flacone in posizione verticale e rimuovere la siringa ruotandola delicatamente. 6 – Introdurre la punta della siringa nella bocca del bambino, ed esercitare una lieve pressione sullo stantuffo per far defluire la sospensione. Dopo l’uso avvitare il tappo per chiudere il flacone e lavare la siringa con acqua calda. Lasciarla asciugare, tenendola fuori dalla portata e dalla vista dei bambini. 4.3 Controindicazioni• Ipersensibilità all’ibuprofene o ad uno qualsiasi degli eccipienti. • Bambini di età inferiore a 3 mesi o di peso inferiore a 5,6 kg. • Ipersensibilità all’acido acetilsalicilico o ad altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non steroidei (FANS), in particolare quando l’ipersensibilità è associata a poliposi nasale e asma. • Ulcera peptica attiva. • Grave insufficienza renale o epatica. • Severa insufficienza cardiaca. • Storia di emorragia gastrointestinale o perforazione relativa a precedenti trattamenti attivi o storia di emorragia / ulcera peptica ricorrente (due o più episodi distinti di dimostrata ulcerazione o sanguinamento). • Uso concomitante di FANS,compresi gli inibitori specifici della COX-2. • Gravidanza e allattamento (vedere paragrafo 4.6). 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego Dopo tre giorni di trattamento senza risultati apprezzabili consultare il medico. Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati con l’uso della più bassa dose efficace per la più breve durata possibile di trattamento che occorre per controllare i sintomi (vedere i paragrafi sottostanti sui rischi gastrointestinali e cardiovascolari). L’uso di Nurofen Febbre e Dolore deve essere evitato in concomitanza di FANS, inclusi gli inibitori selettivi della COX-2. Gli analgesici, antipiretici, antinfiammatori non steroidei possono causare reazioni di ipersensibilità, potenzialmente gravi (reazioni anafilattoidi), anche in soggetti non precedentemente esposti a questo tipo di farmaci. Il rischio di reazioni di ipersensibilità dopo assunzione di ibuprofene è maggiore nei soggetti che abbiano presentato tali reazioni dopo l’uso di altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non steroidei e nei soggetti con iperreattività bronchiale (asma), poliposi nasale o precedenti episodi di angioedema (vedere paragrafo 4.2 e paragrafo 4.8 ). Emorragia gastrointestinale, ulcerazione e perforazione: durante il trattamento con tutti i FANS, in qualsiasi momento, con o senza sintomi di preavviso o precedente storia di gravi eventi gastrointestinali, sono state riportate emorragia gastrointestinale, ulcerazione e perforazione, che possono essere fatali. Anziani: i pazienti anziani hanno un aumento della frequenza di reazioni avverse ai FANS, specialmente emorragie e perforazioni gastrointestinali, che possono essere fatali (vedere paragrafo 4.2). Negli anziani e in pazienti con storia di ulcera, soprattutto se complicata da emorragia o perforazione (vedere paragrafo4.3), il rischio di emorragia gastrointestinale, ulcerazione o perforazione è più alto con dosi aumentate di FANS. Questi pazienti devono iniziare il trattamento con la più bassa dose disponibile. L’uso concomitante di agenti protettori (es. misoprostolo o inibitori di pompa protonica) deve essere considerato per questi pazienti ed anche per pazienti che assumono basse dosi di aspirina o altri farmaci che possono aumentare il rischio di eventi gastrointestinali (vedere paragrafo 4.5). Pazienti con storia di tossicità gastrointestinale, in particolare anziani, devono riferire qualsiasi sintomo gastrointestinale inusuale (soprattutto emorragia gastrointestinale) in particolare nelle fasi iniziali del trattamento. Cautela deve essere prestata ai pazienti che assumono farmaci concomitanti che potrebbero aumentare il rischio di ulcerazione o sanguinamento, come corticosteroidi orali, anticoagulanti come warfarin, inibitori selettivi del reuptake della serotonina o agenti antiaggreganti come l’aspirina (vedere paragrafo 4.5). Quando si verifica emorragia o ulcerazione gastrointestinale in pazienti che assumono Nurofen Febbre e Dolore, il trattamento deve essere sospeso. I FANS devono essere somministrati con cautela ai pazienti con una storia di malattia gastrointestinale (colite ulcerosa, morbo di Crohn) poiché tali condizioni possono essere esacerbate (vedere paragrafo4.8). Gravi reazioni cutanee alcune delle quali fatali, includenti dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens–Johnson e necrolisi tossica epidermica, sono state riportate molto raramente in associazione con l’uso dei FANS (vedi paragrafo 4.8). Nelle prime fasi della terapia i pazienti sembrano essere a più alto rischio: l’insorgenza della reazione si verifica nella maggior parte dei casi entro il primo mese di trattamento. Nurofen Febbre e Dolore deve essere interrotto alla prima comparsa di rash cutaneo, lesioni della mucosa o qualsiasi altro segno di ipersensibilità. Cautela è richiesta prima di iniziare il trattamento nei pazienti con anamnesi positiva per ipertensione e/o insufficienza cardiaca poiché in associazione al trattamento con i FANS sono stati riscontrati ritenzione di liquidi, ipertensione ed edema. Studi clinici e dati epidemiologici suggeriscono che l’uso di ibuprofene, specialmente ad alti dosaggi (2400 mg/die) e per trattamenti di lunga durata, può essere associato ad un modesto aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (es. infarto del miocardio o ictus). In generale, gli studi epidemiologici non suggeriscono che basse dosi di ibuprofene (es. ≤ 1200 mg/die) siano associati ad un aumento del rischio di infarto del miocardio. I pazienti con ipertensione non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, cardiopatia ischemica accertata, malattia arteriosa periferica e/o malattia cerebrovascolare devono essere trattati con ibuprofene soltanto dopo attenta considerazione. Analoghe considerazioni devono essere effettuate prima di iniziare un trattamento di lunga durata in pazienti con fattori di rischio per eventi cardiovascolari (es. ipertensione, iperlipidemia, diabete mellito, fumo). L’uso di ibuprofene, di acido acetilsalicilico o di altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non steroidei, richiede particolare cautela: • in caso di asma: possibile broncocostrizione; • in presenza di difetti della coagulazione: riduzione della coagulabilità; • in presenza di malattie renali, cardiache o di ipertensione: possibile riduzione critica della funzione renale (specialmente nei soggetti con funzione renale o epatica compromessa, insufficienza cardiaca o in trattamento con diuretici), nefrotossicità o ritenzione di fluidi; • in presenza di malattie epatiche: possibile epatotossicità; • reidratare il soggetto prima dell’inizio e nel corso del trattamento in caso di disidratazione (ad esempio per febbre, vomito o diarrea); Le seguenti precauzioni assumono rilevanza nel corso di trattamenti prolungati: • sorvegliare i segni o sintomi di ulcerazioni o sanguinamenti gastrointestinali; • sorvegliare i segni o sintomi di epatotossicità; • sorvegliare i segni o sintomi di nefrotossicità; • se insorgono disturbi visivi (vista offuscata o ridotta, scotomi, alterazione della percezione dei colori): interrompere il trattamento e consultare l’oculista; • se insorgono segni o sintomi di meningite: valutare la rara possibilità che essa sia dovuta all’uso di ibuprofene (meningite asettica; più frequente nei soggetti affetti da lupus eritematoso sistemico o altre collagenopatie). Poiché Nurofen Febbre e Dolore contiene maltitolo, i pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranzaal fruttosio non devono assumere questo medicinale. Nurofen Febbre e Dolore non contiene zucchero edè pertanto indicato per quei pazienti che devono controllare l’apporto di zuccheri e calorie. Ogni dose da 2,5 ml di sospensione contiene 4,63 mg (0,20 mmol) di sodio; ciò deve essere tenuto in considerazione nei casi sia raccomandata una dieta povera di sodio. 4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione Le seguenti interazioni sono comuni all’ibuprofene, all’acido acetilsalicilico e agli altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non steroidei (FANS): • evitare l’uso contemporaneo di due o più analgesici, antipiretici, antinfiammatori non steroidei: aumento del rischio di effetti indesiderati • corticosteroidi: aumento del rischio di ulcerazione o emorragia gastrointestinale (vedere paragrafo 4.4) • antibatterici: possibile aumento del rischio di convulsioni indotte da chinolonici • anticoagulanti: i FANS possono aumentare gli effetti degli anticoagulanti, come il warfarin (vedere paragrafo 4.4) • agenti antiaggreganti e inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRIs): aumento del rischio di emorragie gastrointestinale

Dep. AIFA in data 11/08/2009

RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO 1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE NUROFEN FEBBRE E DOLOREBambini 100mg/5ml sospensione orale gusto arancia senza zuccheroNUROFEN FEBBRE E DOLOREBambini 100mg/5ml sospensione oralegusto fragolasenza zucchero 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Ogni ml di sospensione orale contiene: Principio attivo: ibuprofene 20 mg. Eccipienti: sciroppo di maltitolo 450 mg Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1. 3. FORMA FARMACEUTICA Sospensione orale. 4. INFORMAZIONI CLINICHE 4.1 Indicazioni terapeuticheTrattamento sintomatico della febbre e del dolore lieve o moderato. 4.2 Posologia e modo di somministrazioneLa dose giornaliera è strutturata in base al peso ed all’età del paziente. Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati con l’uso della dose minima efficace per la durata di trattamento più breve possibile necessaria per controllare i sintomi (vedere paragrafo 4.4). Nei bambini di età compresa tra 3 e 6 mesi limitare la somministrazione a quelli di peso superiore ai 5,6 kg. La somministrazione orale a lattanti e bambini di età compresa fra 3 mesi e 12 anni dovrebbe avvenire mediante siringa dosatrice o cucchiaino dosatore forniti con il prodotto. La scala graduata presente sul corpo della siringa riporta in evidenza le tacche per i diversi dosaggi; in particolare la tacca da 2,5 ml corrispondente a 50 mg di ibuprofene e la tacca da 5 ml corrispondente a 100 mg di ibuprofene. Il cucchiaino dosatore riporta due tacche per due diversi dosaggi: la tacca da 2,5 ml corrispondente a 50 mg di ibuprofene e la tacca da 5 ml corrispondente a 100 mg di ibuprofene. La dose giornaliera di 20-30 mg/kg di peso corporeo, suddivisa 3 volte al giorno ad intervalli di 6-8 ore, può essere somministrata sulla base dello schema che segue. PESO Età DOSE singola in ml n° massimo di SOMMINISTRAZIONI/giorno 5.6 -7 Kg 3 - 6 mesi 2,5 ml 7 -10 Kg 6 - 12 mesi 2,5 ml 10 - 15 Kg 1 - 3 anni 5 ml 3 nelle 24 ore 15 - 20 Kg 4 - 6 anni 7,5 ml (5 ml + 2,5 ml) 20 - 28 Kg 7 - 9 anni 10 ml 28 - 43 Kg 10 - 12 anni 15 ml

(vedere paragrafo 4.4) • antidiabetici: possibile aumento dell’effetto delle sulfaniluree • antivirali: ritonavir, possibile aumento della concentrazione dei FANS • ciclosporina: aumentato rischio di nefrotossicità • citotossici: metotressato, riduzione dell’escrezione (aumentato rischio di tossicità) • litio: riduzione dell’escrezione (aumentato rischio di tossicità) • tacrolimus: aumentato rischio di nefrotossicità • uricosurici: probenecid, rallenta l’escrezione dei FANS (aumento delle concentrazioni plasmatiche) • metotrexato: potenziale aumento della concentrazione plasmatica di metotrexato • zidovudina: rischio aumentato di emartrosi ed ematomi in emofilici HIV (+) se trattati contemporaneamente con zidovudina e ibuprofene • diuretici, ACE inibitori e Antagonisti dell’angiotensina II: i FANS possono ridurre l’effetto dei diuretici e di altri farmaci antiipertensivi. In alcuni pazienti con funzione renale compromessa (per esempio pazienti disidratati o pazienti anziani con funzione renale compromessa) la co-somministrazione di un ACE inibitore o di un antagonista dell’angiotensina II e di agenti che inibiscono il sistema della ciclo-ossigenasi può portare a un ulteriore deterioramento della funzione renale, che comprende una possibile insufficienza renale acuta, generalmente reversibile. Queste interazioni devono essere considerate in pazienti che assumono Nurofen Febbre e Dolore in concomitanza con ACE inibitori o antagonisti dell’angiotensina II. Quindi, la combinazione deve essere somministrata con cautela, specialmente nei pazienti anziani. I pazienti devono essere adeguatamente idratati e deve essere preso in considerazione il monitoraggio della funzione renale dopo l’inizio della terapia concomitante. Dati sperimentali indicano che l’ibuprofene può inibire gli effetti dell’acido acetilsalicilico a basse dosi sull’aggregazione piastrinica quando i farmaci sono somministrati in concomitanza. Tuttavia, l’esiguità dei dati e le incertezze relative alla loro applicazione alla situazione clinica non permettono di trarre delle conclusioni definitive per l’uso continuativo di ibuprofene; sembra che non vi siano effetti clinicamente rilevanti dall’uso occasionale dell’ibuprofene (vedere paragrafo5.1).4.6 Gravidanza e allattamento È improbabile che soggetti di età inferiore a 12 anni vadano incontro a gravidanza, o allattino al seno. Peraltro, in tali circostanze bisogna tenere presente le seguenti considerazioni. L’inibizione della sintesi di prostaglandine può interessare negativamentela gravidanza e/o lo sviluppo embrio/fetale. Risultati di studi epidemiologici suggeriscono un aumentato rischio di aborto e di malformazione cardiaca e di gastroschisi dopo l’uso di un inibitore della sintesi di prostaglandine nelle prime fasi della gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiache aumentava da meno dell’1% fino a circa l’1,5%. È stato ritenuto che il rischio aumenta con la dose e la durata della terapia. Negli animali, la somministrazione di inibitori della sintesi di prostaglandine ha mostrato di provocare un aumento della perdita di pre e post-impianto e di mortalità embrione-fetale. Inoltre, un aumento di incidenza di varie malformazioni, inclusa quella cardiovascolare, è stato riportato in animali a cui erano stati somministrati inibitori di sintesi delle prostaglandine durante il periodo organogenetico. Durante il terzo trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono esporre il feto a: tossicità cardiopolmonare (con chiusura prematura del dotto arterioso e ipertensione polmonare); disfunzione renale che può progredire a insufficienza renale con oligo-idroamnios; la madre e il neonato, alla fine della gravidanza, a: possibile prolungamento del tempo di sanguinamento, un effetto antiaggregante che può occorrere anche a dosi molto basse; inibizione delle contrazioni uterine risultanti in ritardo o prolungamento del travaglio. 4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari Non pertinente, considerata l’età del paziente. 4.8 Effetti indesideratiGli effetti indesiderati osservati con ibuprofene sono comuni agli altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non steroidei. Reazioni di ipersensibilità Raramente: reazioni anafilattoidi (orticaria con o senza angioedema), dispnea (da ostruzione laringea o da broncospasmo), shock, sindrome caratterizzata da dolore addominale, febbre, brividi, nausea e vomito; broncospasmo (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). Patologie gastrointestinali Gli eventi avversi più comunemente osservati sono di natura gastrointestinale. Possono verificarsi ulcere peptiche, perforazione o emorragia gastrointestinale, a volte fatale, in particolare negli anziani (vedere paragrafo4.4). Dopo somministrazione di Nurofen Febbre e Dolore sono stati riportati: nausea, vomito, diarrea, flatulenza, costipazione, dispepsia, dolore addominale, melena, ematemesi, stomatiti ulcerative, esacerbazione di colite e morbo di Crohn (vedere paragrafo 4.4). Meno frequentemente sono state osservate gastriti. Dolore epigastrico, pirosi gastrica. I disturbi gastrici possono essere ridotti assumendo il farmaco a stomaco pieno. Raramente: epatite, ittero, alterazione dei test della funzione epatica, pancreatite, duodenite, esofagite, sindrome epatorenale, necrosi epatica, insufficienza epatica.Patologie del sistema nervoso e degli organi di sensoVertigine, cefalea, irritabilità, tinnito. Raramente: depressione, insonnia, difficoltà di concentrazione, labilità emotiva, sonnolenza, meningite asettica, convulsioni, disturbi uditivi e visivi. Patologie respiratorie, toraciche e mediastinicheRaramente: broncospasmo, dispnea, apnea. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneoReazioni bollose includenti sindrome di Stevens–Johnson e necrolisi tossica epidermica (molto raramente). Eruzioni cutanee (anche di tipo maculopapulare), prurito. Raramente: eruzioni vescicolo-bollose, orticaria, eritema multiforme, alopecia, dermatite esfoliativa, dermatite da fotosensibilità. Patologie del sistema emolinfopoietico Molto raramente: neutropenia, agranulocitosi, anemia aplastica, anemia emolitica (possibile test di Coombs positivo), piastrinopenia (con o senza porpora), eosinofilia, riduzione di emoglobina ed ematocrito, pancitopenia. Disturbi del metabolismo e della nutrizione Riduzione dell’appetito. Patologie cardiache e vascolari Edema, ipertensione e insufficienza cardiaca sono stati riportati in associazione al trattamento con FANS. Ritenzione di fluidi (generalmente risponde prontamente all’interruzione del trattamento). Molto raramente: accidenti cerebrovascolari, ipotensione, insufficienza cardiaca congestizia in soggetti con funzione cardiaca compromessa, palpitazioni. Studi clinici e dati epidemiologici suggeriscono che l’uso di ibuprofene, specialmente ad alti dosaggi (2400 mg/die) e per trattamenti di lunga durata, può essere associato ad un modesto aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (es. infarto del miocardio o ictus) (vedere paragrafo 4.4). Patologie renali ed urinarie Molto raramente: insufficienza renale acuta nei soggetti con preesistente significativa compromissione della funzione renale, necrosi papillare, necrosi tubulare, glomerulonefrite, alterazione dei test della funzione renale, poliuria, cistite, ematuria. Disturbi del sistema immunitarioIn pazienti con malattie auto-immuni preesistenti (ad esempio: lupus eritematoso sistemico, malattie del sistema connettivo) sono stati segnalati casi singoli di sintomi di meningite asettica come tensione nucale, cefalea, nausea, vomito, febbre, disorientamento (vedere paragrafo 4.4). Vari Raramente: secchezza degli occhi e della bocca, ulcere gengivali, rinite. 4.9 Sovradosaggio I sintomi di sovradosaggio si possono manifestare in bambini che abbiano assunto più di 400 mg/kg. L’emivita del farmaco in caso di sovradosaggio è 1.5-3 ore. Sintomi La maggior parte dei pazienti che ingeriscono accidentalmente quantitativi clinicamente rilevanti di FANS sviluppano al più nausea, vomito, dolore epigastrico o raramente diarrea. Sono possibili anche tinnito, cefalea e sanguinamento gastrointestinale. In caso di ingestioni di quantitativi più importanti, si osserva tossicità del sistema nervoso centrale che si manifesta con sonnolenza, occasionalmente eccitazione e disorientamento o coma, convulsioni. Nei casi più seri si può verificare acidosi metabolica, prolungamento del tempo di protrombina (INR). Si possono manifestare anche insufficienza renale e danni epatici. Nei soggetti asmatici si può verificare un’esacerbazione dei sintomi della malattia. Trattamento Non esiste alcun antidoto dell’ibuprofene. Il trattamento è sintomatico e consiste negli idonei interventi di supporto. Mantenimento della pervietà delle vie aeree e monitoraggio di funzione cardiaca e segni vitali. Particolare attenzione è dovuta al controllo della pressione arteriosa, dell’equilibrio acido-base e di eventuali sanguinamenti gastrointestinali. In caso di sovradosaggio acuto lo svuotamento gastrico (vomito o lavanda gastrica) è tanto più efficace quanto più precocemente è attuato; può inoltre essere utile la somministrazione di alcali e l’induzione della diuresi; l’ingestione di carbone attivo può contribuire a ridurre l’assorbimento del farmaco. 5. PROPRIETA’ FARMACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica: farmaci antinfiammatori/antireumatici non steroidei, derivati dell’acido propionico. Codice ATC: M01AE01 Ibuprofene è un analgesico-antiinfiammatorio di sintesi, dotato di spiccata attività antipiretica. Chimicamente è il capostipite dei derivati fenil-propionici. L’attività analgesica è di tipo non narcotico. Ibuprofene è un potente inibitore della sintesi prostaglandinica ed esercita la sua attività inibendone la sintesi perifericamente. Dati sperimentali indicano che l’ibuprofene può inibire gli effetti dell’acido acetilsalicilico a basse dosi sull’aggregazione piastrinica quando i farmaci sono somministrati in concomitanza. In uno studio, dopo la somministrazione di una singola dose di 400 mg di ibuprofene, assunto entro 8 ore prima o dopo 30 minuti dalla somministrazione di acido acetilsalicilico (81 mg), si è verificata una diminuzione dell’effetto dell’acido acetilsalicilico sulla formazione di trombossano e sull’aggregazione piastrinica. Tuttavia, l’esiguità dei dati e le incertezze relative alla loro applicazione alla situazione clinica non permettono di trarre delle conclusioni definitive per l’uso continuativo di ibuprofene; sembra che non vi siano effetti clinicamente rilevanti dall’uso occasionale dell’ibuprofene. 5.2 Proprietà farmacocinetiche Ibuprofene è ben assorbito dopo somministrazione orale ed è distribuito in tutto l’organismo rapidamente. Se assunto a stomaco vuoto, i livelli serici massimi sono raggiunti dopo circa 45 minuti. Quando assunto in concomitanza a cibo, i livelli massimi nel sangue si raggiungono tra un’ora e mezzo e 3 ore. L’ibuprofene si lega in larga misura alle proteine plasmatiche, si distribuisce a livello tissutale e nel liquido sinoviale. L’emivita plasmatica della molecola è di circa due ore. L’ibuprofene è metabolizzato nel fegato in due metaboliti inattivi e questi, unitamente all’ibuprofene immodificato, vengono escreti dal rene sia come tali che coniugati. L’eliminazione dal rene è rapida e completa. L’ibuprofene viene escreto nel latte in concentrazioni molto basse. 5.3 Dati preclinici di sicurezzaNon ci sono informazioni, derivanti dai dati preclinici, di rilevante importanza per il medico che non siano già state riportate negli altri paragrafi del Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto. 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Elenco degli eccipienti Nurofen Febbre e Dolore Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto arancia senza zuccheroPolisorbato 80, glicerina, sciroppo di maltitolo, saccarina sodica, acido citrico, sodio citrato, gomma di xanthan, sodio cloruro, aroma arancia, bromuro di domifene, acqua depurata. Nurofen Febbre e Dolore Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto fragola senza zucchero Polisorbato 80, glicerina, sciroppo di maltitolo, saccarina sodica, acido citrico, sodio citrato, gomma di xanthan, sodio cloruro, aroma fragola, bromuro di domifene, acqua depurata. 6.2 Incompatibilità Non pertinente. 6.3 Periodo di validità 3 anni Periodo di validità dopo la prima apertura: 6 mesi. 6.4 Precauzioni particolari per la conservazione Nessuna particolare. 6.5 Natura e contenuto del contenitore Nurofen Febbre e Dolore Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto arancia senza zucchero Flacone color ambra in polietilene tereftalato (PET) con tappo e sottotappo in polietilene con chiusura a prova di bambino. Siringa dosatrice con corpo in polipropilene e stantuffo in polietilene. Nurofen Febbre e Dolore Bambini 100mg/5ml sospensione oralegustofragola senza zuccheroFlacone color ambra in polietilene tereftalato (PET) con tappo e sottotappo in polietilene con chiusura a prova di bambino. Siringa dosatrice con corpo in polipropilene e stantuffo in polietilene o cucchiaino dosatore in polipropilene. È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate. 6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione Nessuna istruzione particolare.7.TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIOReckitt Benckiser Healthcare International Ltd – 103105 Bath Road, Slough, Berkshire, SL1 3UH (UK) Rappresentante per l’Italia: Reckitt Benckiser Healthcare (Italia) S.p.A. – via G. Spadolini, 7 – 20141 Milano 8. NUMERO DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIONurofen Febbre e DoloreBambini 100mg/5ml sospensione orale gusto arancia senza zucchero, flacone da 100 ml: AIC n. 034102018 Nurofen Febbre e Dolore Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto arancia senza zucchero, flacone da 150 ml: AIC n. 034102020 Nurofen Febbre e Dolore Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto fragola senza zucchero, flacone da 100 ml con siringa dosatrice: AIC n. 034102259 Nurofen Febbre e Dolore Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto fragola senza zucchero, flacone da 100 ml con cucchiaino dosatore: AIC n. 034102246 Nurofen Febbre e Dolore Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto fragola senza zucchero, flacone da 150 ml con siringa dosatrice: AIC n. 034102261 Nurofen Febbre e Dolore Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto fragola senza zucchero, flacone da 150 ml con cucchiaino dosatore: AIC n. 034102273 9. DATA DI PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE Agosto 2000 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO Luglio 2009

Nulla è cambiato tranne il nome

ERO ZUCCH SENZAOLORANTI EC NCIA STI ARA NEI GUFRAGOLA E

Controlla la febbre e allevia il dolore (1, 2, 3, 4) Agisce in 15’(1) e fino a 8 ore (3) Ha una tollerabilità paragonabile al paracetamolo (5) È utilizzabile a partire dai 3 mesi (6, 7)

Sollievo mirato da febbre e dolore. 1. Pelen F. et al. Ann Pediatr 45: 719 - 728, 1998 2. Wilson J. T. J Pediatr 119: 803 - 811, 1991 3. Kelley M. T. et al. Clin Pharmacol Ther 52: 181 - 189, 1992 4. Clark E. et al. Pediatrics 119: 460 - 467, 2007 5. Southey E. R. et al. Curr Med Res Opin 25 (9): 2207-2222, 2009 6. Lesko S. M. et al. JAMA 273: 929-933, 1995 7. Riassunto delle caratteristiche del prodotto

Dep. AIFA in data 11/08/2009

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