e P Universo
a i r t dia
TRIMESTRALE A CARATTERE SCIENTIFICO Anno IV, N. 3 - Settembre 2009
Strani genitali Una paresi improvvisa
Una bambina di 40 giorni nata da genitori non consanguinei presenta vomito dal compimento del primo mese di vita e rifiuta l’alimentazione...
Un bambino di 4 anni presenta improvvisamente un’emiplegia. Non ha subito traumi, non ha mai avuto convulsioni o perdita di coscienza. Non ha assunto farmaci.
Gravi lesioni cutanee alla nascita Un neonato con segni di sifilide congenita.
Un esantema poco noto L’eritema nodoso dovuto alla tubercolosi è diventato raro, ma potrebbe ricomparire in relazione all’aumento di incidenza della malattia...
Non si sentivano i polsi L’arterite di Takayasu è una malattia rara in cui un processo infiammatorio coinvolge l’aorta e i grossi vasi
Ibuprofene e controllo del dolore I bambini con fratture devono essere spesso curati per il controllo del dolore in condizioni di emergenza
Presentazione
Universo
ia r t a i Ped
Anno IV, N. 3 Settembre 2009
Questo numero affronta alcuni casi che, anche se rari, presentano peculiarità interessanti.
Periodico trimestrale a carattere scientifico Registrazione Tribunale di Milano n. 607 del 02/10/2006
L'eritema nodoso è un’evenienza piuttosto rara, ma la
Editore SINERGIE Edizioni Scientifiche S.r.l. Via la Spezia, 1 - 20143 Milano Tel./Fax 02 58118054 E-mail: redazione@edizionisinergie.com www.edizionisinergie.com
potrebbe renderla più frequente e dato che può esser-
Direttore responsabile Mauro Rissa Redazione Sinergie Edizioni Scientifiche S.r.l. Coordinatori e consulenti scientifici Baroukh Maurice Assael Direttore Centro Fibrosi Cistica Regione Veneto - Verona
ricomparsa della tubercolosi alle nostre latitudini
ne anche la sola manifestazione in un bambino senza evidenti altre localizzazioni di Tbc deve essere tenuta presente nella diagnosi differenziale.
Rara è anche la sindrome surrenogenitale e in alcune zone esistono screening alla nascita. Le manifestazioni possono essere diverse. Ne presentiamo un caso che permette di affrontare vari aspetti clinici.
Milena Bray Pediatra Impaginazione Sinergie Edizioni Scientifiche S.r.l.
La sifilide congenita è una malattia grave che deve essere riconosciuta prontamente alla nascita. Essa può
Stampa Galli Thierry Stampa S.r.l. Via Caviglia, 3 - 20139 Milano
comportare lesioni permanenti e disabilitanti.
Tiratura 2.500 copie
L'origine della malattia di Takayasu non è ancora nota, ma si tratta di una condizione che può essere trattata
Copyright ©2009 SINERGIE Edizioni Scientifiche S.r.l. Tutti i diritti sono riservati. Nessuna parte di questa pubblicazione può essere fotocopiata o riprodotta senza l’autorizzazione dell’Editore.
Sommario
e tutte le lesioni che può comportare devono essere attentamente ricercate utilizzando la diagnostica per immagini.
La nostra rubrica di farmacologia si focalizza sul trattamento del dolore acuto dopo frattura delle ossa dell'arto superiore, evenienza non rara in pediatria.
3
Una paresi improvvisa
Riportiamo i dati di un recente studio controllato che valuta in maniera assai rigorosa sintomi, eventi e
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Strani genitali
aspetti della qualità della vita nei primi giorni successivi al trauma in bambini e ragazzi sottoposti a due trattamenti farmacologici.
Gravi lesioni cutanee alla nascita Infine, un caso neurologico ci permette di fare il punto
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Un esantema poco noto
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Non si sentivano i polsi
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Ibuprofene e controllo del dolore
sulla vitamina K e su nuovi e interessanti aspetti della sua funzione fisiologica.
La redazione
Una paresi improvvisa Un bambino di 4 anni presenta improvvisamente un’emiplegia. Non ha subito traumi, non ha mai avuto convulsioni o perdita di coscienza. Non ha assunto farmaci.
All'esame obiettivo il bambino presenta un paralisi sinistra sopranucleare del VII, debolezza e ipotonia a sinistra. Non vi sono deficit sensoriali. I riflessi plantari a sinistra sono in estensione. La pressione arteriosa è 90/60 mm Hg, non vi sono segni di ipertensione endocranica. Il restante esame obiettivo è normale. Nei giorni successivi va incontro a un miglioramento spontaneo e guarisce in sette giorni. Una risonanza magnetica dell'encefalo è suggestiva di emorragia frontoparietale destra con ematoma
intraparenchimale (Figura 1). L'angiografia cerebale è normale. Le piastrine sono normali. Il tempo di protrombina è prolungato (Paziente = 19.8 sec., controllo = 13.9 sec.) e anche il tempo parziale di tromboplastina (Paziente = 107 sec, controllo = 31.2 sec), ma rispondono alla somministrazione endovenosa di vit K. (PT = 14.8 sec, PTT = 26.8 secondi). Fibrinogeno, tempo di trombina, fattore XIII sono normali. La funzionalità epatica è normale. La diagnosi è di emor-
1 ragia endocranica da deficit di vitamina K.
Una normale dieta di solito non porta a un deficit di vitamina K. Questo deficit può più facilmente verificarsi nel neonato e in gruppi a rischio come epatopatici, pazienti con fibrosi cistica, malattia infiammatoria intestinale o pazienti di recente sottoposti a chirurgia addominale. Altri gruppi a rischio di deficit secondario di vitamina K sono i pazienti bulimici, pazienti posti a regimi dietetici troppo severi o pazienti in terapia anticoagulante. Farmaci associati a deficit di vitamina D sono salicilati, barbiturici e cefamandolo, anche se i meccanismi non sono ancora chiari. Non vi sono differenze fra i sessi, i sintomi sono importanti perdite mestruali, anemia, emorragie nasali o gengivali. Il menachinone non viene inibito dai salicilati a differenza della vitamina K1, pertanto la supplementazione di vitamina K2 (menachinone) può essere utile nei casi di deficit cronici di vitamina K provocati a prolungato uso di salicilati. Di recente è stato riconosciuto il ruolo della vitamina K nell'aumento di massa ossea. Vi sono studi che mostrano che la supplementazione di vitamina K promuove il processo osteotrofico e riduce l'attività osteoclastica. In Giappone una forma di vitamina K2 viene riconosciuta per il trattamento dell'osteoporosi. Tuttavia, gli effetti a lungo termine e i vantaggi sono ancora controversi. Uno studio del 1998 ha trovato una correlazione inversa fra vitamina K1 nella dieta e rischio di frattura dell'anca. La somministrazione di 110 mcg/die di vitamina K riduce il rischio di frattura dell'anca. Livelli elevati di vitamina D ma bassi di vitamina K possono anche predisporre a fratture dell'anca nei soggetti adulti.
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Universo Pediatria
Strani genitali Una bambina di 40 giorni nata da genitori non consanguinei presenta vomito dal compimento del primo mese di vita e rifiuta l’alimentazione, i movimenti sono lenti e non mangia da 24 ore. Un bambino di 48 giorni, maschio, nato da genitori non consanguinei, viene visitato per episodi di vomito, pianto inconsolabile e anuria da otto ore.
Una bambina di 40 giorni nata
un caso di iperplasia adrenoge-
ne (100 mcg) e T. idrocortisone
da genitori non consanguinei
nitale, nella sua variante con per-
con aggiunta di sale nell'alimen-
presenta vomito dal compimen-
dita di sali, dato lo scarso accre-
tazione e calcio gluconato e
to del primo mese di vita e rifiu-
scimento, la disidratazione e
bicarbonato in infusione per cor-
ta l'alimentazione, i movimenti
l'ambiguità dei genitali. Gli
reggere l'iperkaliemia. I valori di
sono lenti e non mangia da 24
esami mettono in evidenza
potassio scendono rapidamente.
ore. Da 12 ore è anurica. La
emoglobina 11.4 g%, GB=
Dopo 5 giorni di terapia gli elet-
bambina è nata a termine da
14,700/mmc. iponatremia, iper-
troliti sierici sono nella norma, il
parto eutocico senza complican-
kaliemia e ipocloremia [sodio =
vomito è regredito e la bambina
ze antenatali o postatali. Il peso
124 mEq/L, potassio = 7 mEq/L,
inizia a prendere peso.
alla nascita era di 3.75 Kg. E'
cloro = 87 meq/L].
stata allattata al seno e i suoi tre
Dato il sospetto diagnostico di
fratelli
Caso 2
sani.
iperplasia surrenalica congenita
Un
All'esame obiettivo si presenta
da deficit di 21-idrossilasi si
maschio, nato da genitori non
ipotermica e malnutrita. Il peso è
richiede il dosaggio del 17-OH
consanguinei, viene visitato per
= 2.7 kg, <5° centile (altezza =
progesterone che è elevato [120
episodi di vomito, pianto incon-
53 cm, 25° centile) con evidente
ng/ml
solabile e anuria da otto ore.
disidratazione.
ng/ml)].
maggiori
La
sono
pressione
(Normale
=
0.7-0.77
bambino
di
48
giorni,
Non rifiuta l'alimentazione e non
arteriosa è di 70 mmHg (sistoli-
Viene
eseguita
un’ecografia
è letargico. All'esame obiettivo,
ca). I genitali sono ambigui con
della pelvi che mostra la presen-
non vi sono segni di disidratazio-
clitoromegalia, rugosità delle
za di utero, ma non sono visibili
ne. La pressione sistolica è di
grandi labbra. Non sono palpa-
le ovaie. Non è ancora disponibi-
70mmHg peso e altezza sono al
bili i testicoli. Il restante esame
le un cariotipo. La bambina
50° centile per l'età, i genitali
obiettivo è normale. Si sospetta
viene trattata con fludrocortiso-
sono normali. Viene iniziata un'infusione EV con ringer lattato e la diuresi riprende. Gli esami disponibili sono: sodio = 135
1
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Universo Pediatria
Fig. 1: Alterazioni genitali in una bambina con iperplasia congenita del corticosurrene
mmoL/L, potassio = 6.8 mmoL/L, cloro = 105 mmoL/L, calcio = 1.22 mmoL/L. La funzione renale è normale [creatinina sierica =
0.7 mg%; urea = 6 mg%] non vi
male. I livelli di 17OH progeste-
surrenalica congenita di varietà
è acidosi [pH = 7.346, HCO3 =
rone sono elevati [15 mg/ml
non classica in un maschio e ini-
20.6 mEq/L].
(Normale = 0.07 to 0.77 mg/ml)].
ziato trattamento con fludrocor-
L'ecografia addominale è nor-
Viene sospettata una iperplasia
tisone e idrocortisone.
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Approfondimenti sul caso selezionati dalla redazione dai migliori siti clinici
delle
essere iperplasia del pene, dello
I pazienti con deficit di 21-idrossi-
ghiandole surrenaliche è una
scroto e della prostata con com-
lasi devono essere attentamente
malattia autosomica recessiva
parsa di peli pubici e avanzamen-
monitorati dal punto di vista
con anomalia della biosintesi dei
to dell'età ossea. Le femmine si
antropometrico, con controllo
corticosteroidi per mancanza di
presentano con qualche grado di
frequente della pressione arterio-
specifici
fenotipo
mascolinizzazione alla nascita e,
sa e dei caratteri sessuali secon-
dipende sia dal deficit di ormo-
se non trattate, non presentano
dari. Elettorati sierici e 17-OH
ne a valle del difetto, sia dall'ac-
telarca e mestruazioni.
progesterone
cumulo di ormoni a monte.
Le forme non classiche di deficit
dosati ogni 3-6 mesi.
L'incidenza è variabile e in molti
di 21-idrossilasi comportano una
Indipendentemente dal grado di
paesi non ancora stabilita (si ritie-
normalità dei genitali alla nascita
virilizzazione dei genitali esterni, i
ne che mondialmente la media
sia nei maschi che nelle femmine
bambini geneticamente femmine
sia di 1:13000 nati). Il tipo più fre-
che presentano pubarca precoce.
devono essere considerate fem-
quente è rappresentato dal defi-
La diagnosi dipende dal dosag-
mine data la normalità dei genita-
cit di 21-idrossilasi. Esso è dovuto
gio del 17OH progesterone di
li interni e la normale comparsa di
alla mutazione di due geni (CYP
solito >20 mg/ml, e nelle femmi-
pubertà e fertilità. La correzione
21 B, CYP 21 A) presenti sul brac-
ne dall'aumento del testostero-
chirurgica di anomalie genitali
cio corto del cromosoma 6. Nella
ne. Un test di stimolazione con
richiede la resezione della clitori-
forma classica i pazienti presenta-
ACTH porta ad un aumento di 2-
de ipertrofica a 6-12 mesi e una
no perdita di sali con vomito e
3 volte del 17OH progesterone
vaginoplastica con correzione del
diarrea, disidratazione, arresto
dopo 0 min ma non ad aumento
seno urogenitale più tardi. Vi
della crescita e crisi surrenale che
del cortisolo.
sono modalità più avanzate di
si manifesta entro le prime 3-4
E' possibile la diagnosi genetica.
trattamento in corso di valutazio-
settimane di vita. L'anamnesi
Il trattamento consiste nella
ne come una combinazione di
familiare può essere positiva per
somministrazione di glucocorti-
antiandrogeni,
presenza di ambiguità dei genita-
coidi per sostituire il deficit di
armatasi e dosi inferiori di idro-
li in fratelli più grandi o di casi di
cortisolo e per sopprimere la
cortisone. Anche l'adrenalecto-
morte neonatale per sindrome da
sovrapproduzione di ACTH. La
mia con terapia sostitutiva mine-
perdita di sali. Non vi sono segni
dose di idrocortisone raccoman-
ralo-glucocorticoidea
di ipertensione. I pazienti presen-
data è di 10-20 mg/mq/die in 2-
valutata.
tano iponatremia, iperkaliemia e
3 somministrazioni. I pazienti
La diagnosi prenatale può essere
aumentata escrezione di sodio
con tendenza alla perdita di sali
eseguita con analisi del DNA e
nelle urine. I maschi hanno geni-
devono essere trattati con mine-
prelievo dei villi. Il trattamento
tali normali, mentre le femmine
ralcorticoidi. Il 9-fluoroidrocorti-
prenatale con desametasone a
mostrano segni di virilizzazione.
sone viene supplementato alla
partire dalla 5a settimana di
Le varianti senza perdita di sali si
dose di 0.05-0.3 mg al giorno in
gestazione è possibile. Una volta
presentano nei maschi con pre-
dose singola o in due dosi. I
accertato il sesso genetico il
cocità sessuale e somatica entro i
pazienti allattati al seno necessi-
desametasone viene continuato
primi sei mesi di vita e diventano
tano di una supplementazione di
nelle femmine per prevenire la
più evidenti a 4-5 anni. Vi può
sodio fino allo svezzamento.
virilizzazione.
L'iperplasia
congenita
enzimi.
Il
5
devono
essere
inibitori
è
delle
stata
Universo Pediatria
Gravi lesioni cutanee alla nascita Un neonato con segni di sifilide congenita.
Un bambino di sette mesi nato
test per HIV, HBsAg e anti-HCV
mento con penicillina G cristalli-
da genitori non consanguinei
sono negativi.
na per 21 giorni dopodichè la
presenta frequenti episodi di
Altri esami sono normali (emo-
VDRL è non reattiva.
vomito e diarrea dal primo
cromo, funzione epatica e rena-
Manifestazioni cliniche della sifi-
mese di vita. Il bambino è nato
le, liquido cefalorachidiano). Il
lide congenita sono riportate
a termine e il peso alla nascita
bambino viene posto in tratta-
nelle figure 2, 3 e 4.
era di 2.5Kg. Lo sviluppo è stato normale ed è stato sottoposto alle vaccinazioni di routine dell'infanzia. Il bambi-
Fig. 1: Tipica desquamazione cutanea nella sifilide congenita
no si presenta malnutrito [lunghezza = 50 cm, <5°centile; peso = 6 kg, <5°centile] e gravemente disidratato. La fontanella anteriore è aperta 5x5 cm e si nota desquamazione della cute delle palme e della
1
Fig. 2 - 3 - 4: Tipiche alterazioni della sifilide congenita
pianta dei piedi (figura 1). Vi è presenza di essudato purulento agli occhi. Il resto dell'obiettività è normale. Viste le caratteristiche lesioni cutanee, si sospetta un caso di sifilide congenita. La madre, effettivamente, ha
2
una VDRL positiva (titolo 1:32) misurata al sesto mese di gestazione ed era stata trattata con penicillina benzatina. Nel bambino la VDRL è altamente positiva con titolo di 1:1240 nel siero ma negativa sul liquor. I
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Universo Pediatria
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La sifilide congenita si verifica
delle ossa lunghe. Il coinvolgi-
I test non treponemici come
per trasmissione transplacentare
mento del sistema nervoso cen-
quello del Venereal Disease
della spirocheta. Le donne non
trale, l'arresto della crescita, la
Research
trattate con sifilide primaria e
corioretinite e la sindrome nefro-
sono utili per la correlazione con
secondaria e con spirochetemia
sica sono altre manifestazioni
l'attività della malattia. La VDRL
hanno maggior probabilità di
possibili.
di solito diventa non reattiva in
trasmettere l'infezione al feto
La sifilide congenita tardiva pro-
un anno di trattamento della sifi-
rispetto alle donne con infezione
voca primariamente infiamma-
lide primaria e in due anni di
latente. La trasmissione può
zione cronica ossea, dei denti e
trattamento della sifilide secon-
avvenire per tutta la gravidanza
del sistema nervoso centrale. La
daria. VDRL false positive si veri-
e il 40% dei feti affetti muore in
persistente o ricorrente periosti-
ficano per il trasferimento di
utero o nel periodo perinatale.
te porta a prominenza delle
anticorpi materni al feto e a que-
Le manifestazioni cliniche della
bozze
ispessimento
sto si può pensare quando i tito-
sifilide congenita sono varie e
della porzione sternoclavicolare
li del neonato siano inferiori a
possono
diversi
della clavicola, distorsione ante-
quelli materni.
organi o sistemi. I neonati sono
riore della tibia (tibia a sciabola)
materni spariscono entro tre
perlopiù asintomatici alla nasci-
e scapola scafoide. Sono anche
mesi.
ta, ma se non trattati possono
frequenti alterazioni degli incisivi
I test treponemici come FTA-
sviluppare sintomi in poche set-
superiori e intaccature dello
ABS sono usati per la conferma
timane o pochi mesi. I segni pre-
smalto (segno di Hutchison).
di una VDRL positive e rimango-
coci sono epatosplenomegalia,
Naso a sella per rinite sifilitica e
no positive per la vita, anche nel
ittero e transaminasi elevate.
perforazione del setto possono
paziente trattato con successo.
Può esservi linfadenopatia, ane-
anche verificarsi.
Quindi, non possono essere
mia emolitica con Coombs nega-
Altre caratteristiche della sifilide
usati per monitorare il decorso
tivo. Frequente è la piastrinope-
congenita tardiva sono la paresi
dell'infezione.
nia
splenico.
giovanile, la tabe dorsale, l'aorti-
L'esantema è caratteristico con
te, la cheratite interstiziale, sor-
lesioni mucocutanee eritemato-
dità neurosensoriale.
se maculopapulari seguite da
La diagnosi di sifilide congenita
desquamazione delle mani e dei
si basa sulla positività nella
piedi, come nel caso presentato.
madre e nel bambino di reattivi-
Frequente è anche la presenza
tà a un test treponemico e alla
di rinite e di lesioni condilomato-
sierologia non-treponemica in
se sulle membrane mucose.
presenza di segni clinici tipici o
Il coinvolgimento osseo con
con positività del T pallidum alla
osteocondrite accompagnata da
microscopia in campo scuro o
dolore al polso, alle spalle e alle
immunofluorescenza delle lesio-
ginocchia si verifica di frequente.
ni placentari, cutanee o ombeli-
Può essere presente periostite
cali.
da
coinvolgere
sequestro
frontali,
7
Laboratory
(VDRL)
Gli anticorpi
Universo Pediatria
Un esantema poco noto L’eritema nodoso dovuto alla tubercolosi è diventato raro, ma potrebbe ricomparire in relazione all’aumento di incidenza della malattia riscontrata in paesi industrializzati.
Oramai, in questi paesi la causa
dell'orecchio e degli arti supe-
tema nodoso. Gli esami metto-
più frequente è l'infezione strep-
riori e inferiori che durano da
no in evidenza una VES di
tococcica. L'eritema nodoso può
tre mesi. Non vi sono elementi
58mm a un'ora e una Mantoux
essere la sola manifestazione di
significativi nell'anamnesi e
positiva >20mm. La radiografia
un'infezione tubercolare polmo-
non vi è storia di contatto con
del torace è suggestiva della
nare primaria o può essere pre-
un paziente con tubercolosi
presenza di un complesso pri-
sente in pazienti con Mantous
attiva. Il bambino non è stato
mario. Il titolo antistreptolisina-
positiva ma senza segni di infe-
vaccinato con BCG anche se
O è negativo. La biopsia cuta-
zione tubercolare focale.
questo vaccino è diffuso nei
nea conferma la diagnosi di eri-
paesi
sviluppo.
tema nodoso e il bambino
Un bambino di 10 anni prove-
All'esame obiettivo il bambino
viene posto in trattamento
niente dall'India viene visitato
si presenta ben nutrito e non vi
antitubercolare secondo le rac-
per una storia di episodi ricor-
sono segni patologici ai vari
comandazioni.
renti di lesioni nodulari con
organi o apparati. Le lesioni
risolve e non ricompare dopo
arrossamento e dolenti a livello
cutanee sono suggestive di eri-
vari mesi.
in
via
di
L'eritema
si
Fig. 1-2-3: Varie forme di eritema nodoso
1
8
Universo Pediatria
2
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L'eritema nodoso da tubercolosi è sempre più raro nei paesi industrializzati dove la causa più frequente è ora considerata l'infezione streptococcica. Tuttavia, nella tubercolosi l'eritema nodoso può essere la sola manifestazione dell'infezione polmonare primaria e in pazienti con Mantoux positiva senza localizzazioni evidenti.
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L'eritema nodoso può essere
mitanza con la conversione del
terapia antitubercolare deve
associato a una vasta gamma
test alla tubercolina. In alcuni
essere iniziata indipendente-
di malattie come infezioni, far-
casi, addirittura, la presenza di
mente dal riscontro di un
maci, neoplasie maligne e
eritema nodoso può manife-
focolaio di malattia, dato che
altre. Anche se vi sono note-
starsi prima dello sviluppo
il trattamento può condurre
voli differenze geografiche,
della positività all'intradermo-
alla cura definitiva dell'infezio-
nei paesi occidentali la causa
reazione, ma non sono pochi i
ne.
più frequente è l'infezione
casi in cui l'eritema nodoso è
Malgrado la sua rarità alle
streptococcica. La tubercolosi
presente in pazienti con rea-
nostre latitudini, il caso può
è oggi una causa poco fre-
zione molto accentuata alla
essere interessante dato
quente di eritema nodoso nei
tubercolina,
peraltro
c h e l'immigrazione da zone
paesi industrializzati e di solito
che siano riscontrabili altri
endemiche potrebbe c o m -
se associata a tubercolosi indi-
focolai di malattia. In tutti i
portare una ripresa epide-
ca la presenza di un'infezione
pazienti con eritema nodoso e
m i c a della tubercolosi nel
polmonare primaria, in conco-
con una Mantoux positiva la
nostro paese.
senza
9
Universo Pediatria
Non si sentivano i polsi L’arterite di Takayasu è una malattia rara in cui un processo infiammatorio coinvolge l’aorta e i grossi vasi.
L'infiammazione vascolare provoca ispessimento della parete arteriosa, fibrosi, stenosi e trombosi, ischemia periferica e formazione di aneurisma. Il polso periferico può essere debole o mancare del tutto, da cui la denominazione anglosassone di “pulseless disease”. La causa è ignota. Anche se la malattia può presentarsi in vari modi la sua manifestazione come cardiomiopatia dilatativa è rara. Un bambino di 12 anni viene visitato per comparsa di difficoltà respiratoria, gonfiore a livello dell'emisoma superiore e insorgenza di dolore quando cammina. Tutto ciò dura da alcune settimane. Non vi è oliguria, dolore articolare o ittero anche se prima dell'insorgenza dei sintomi per cui viene richiesta la visita era presente febbre di grado moderato accompagnata da tosse. Il bambino non aveva ricevuto alcun trattamento. All'esame obiettivo il paziente si presenta magro, con faccia gonfia e discreto turgore degli arti inferiori. E' febbrile e moderatamente dispnoico. Il polso è 140/min ben presente agli arti superiori, ma assente a livello femorale sinistro e alle estremità inferiori. La pressione arteriosa agli arti
10
superiori è 140/110mmHg e non è misurabile agli arti inferiori. Le caroidi sono ugualmente pulsanti bilateralmente. A livello della regione sovrasternale destra si apprezza un soffio, riscontrabile anche bilateralmente a livello renale. Dopo pochi passi il bambino claudica. L'ascoltazione del torace mette in evidenza crepitii basilari. Le pulsazioni delle giugulari sono ben evidenti. Non vi sono soffi cardiaci e i toni sono puri. E' presente lieve epatomegalia. Il fundus è normale. Clinicamente viene posta una diagnosi di vasculite con ipertensione e insufficienza cardiaca. In seconda istanza si prende in considerazione la diagnosi di coartazione aortica.
Esami di laboratorio
cuore ingrandito con edema polmonare. L'ECG mostra tachicardia sinusale con ipertrofia ventricolare sinistra. L'ecografia addominale mostra la presenza di liquido libero con epatomegalia. L'ecocardiografia mostra una globale ipocinesia con dilatazione del ventricolo sinistro e una frazione di eiezione inferiore al 30%. E' presente una lieve insufficienza mitralica. L'angi-RMN mostra un restringimento dell'aorta discendente per un tratto di 4.8 cm. Il restringimento inizia a 4.5cm dall'origine della succlavia comune. Vi è anche presenza di restringimento del lume di entrambe le arterie renali. Viene posta diagnosi di malattia di Takayasu Inizialmente si tratta lo scompenso cardiaco con furosemide e digitale e l'ipertensione arteriosa.
Emoglobina 9 gm%, glicemia 78 mg%, urea: 46 mg%, creatinina sierica 0.9 mg% VES 8 mm a 1 hr. Mantoux negativa. TAS normale. Fattore reumatoide negativo. La radiografia del torace mostra un
Fig. 1: Arterite di Takayasu angio-RMN TOF 3D coronale. Occlusione delle carotidi con flusso che riprende a livello della biforcazione a partire da anastomosi tiroidee.
Universo Pediatria
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Fig. 2: Arterite di Takayasu con aneurisma cerebrale in un bambino di 18 mesi. Caso clinico presentato da Weiss PF, Corao DA, Pollock AN, Finkel TH, Smith SE Pediatric Rheumatology 2008, 6:4 (31 January 2008) doi:10.1186/1546-0096-6-4 PMID 18237436
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Una volta confermata la diagnosi di malattia di Takayasu viene iniziata terapia con steroidi. Risolto lo scompenso cardiaco il bambino è stato posto in terapia con betabloccanti. Non sono stati eseguiti interventi chirurgici.
Fig. 3: Arterite di Takayasu e graft per occlusione dell'aorta addominale. L'immagine mostra un bypass dell'aorta sopraceliaca alla iliaca destra (freccia grande singola) e un bypass dell'aorta sopraceliaca all'arteria renale destra (freccia doppia piccola) con occlusione (freccia singola piccola) della porzione media dell'aorta addominale sotto l'origine della mesenterica superiore. L'arteria renale sinistra viene rifornita da bypass (triangolo singolo). La mesenterica superiore viene rifornita da bypass dall'iliaca sinistra (triangoli doppi)
Internet café La malattia di Takayasu è una causa importante di ipertensione renovascolare. La sua eziologia resta ignota, ma in alcuni paesi è stata riportata l'associazione con la tubercolosi. Si pensa che vi sia una base genetica e forse una risposta a un antigene non identificato che compromette i grossi vasi. L'arterite di Takayasu colpisce maggiormente nella seconda e terza decade. Le femmine sono più colpite (2.5:1). L'assenza di polsi periferici e l'ascoltazione di rumori vascolari sono la principale causa di diagnosi. Nel caso qui trattato era presente cardiomiopatia dilatativa, riportata solo nel 56% dei casi di malattia di Takayasu. La malattia viene classificata secondo le sedi coinvolte: tipo I: arco aortico; tipo II: aorta discendente toracica; tipo III: aorta discendente toracica e addominale; tipo IV: solo aorta addominale; tipo V: arco aortico e aorta
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discendete toracica e addominale. I pazienti giapponesi presentano un maggior coinvolgimento dell'aorta ascendente, dell'arco aortico e delle sue ramificazioni. Il trattamento prevede l'uso di steroidi, agenti immunosoppressivi e antipertensivi. Gli steroidi possono avere successo nel 20100% dei casi a seconda delle casistiche riportate. La ciclofosfamide e il metotrexate sono spesso necessari per controllare l'intensa risposta infiammatoria. Interventi invasivi vascolari per dilatazione e posizionamento di stent sono spesso necessari. In alcuni casi per prevenire l'ipertensione e l'ischemia può essere necessaria un'angioplastica. La remissione viene ottenuta nel 50% dei casi, ma la mortalità a 5 anni arriva al 35%. La prognosi sembra legata alla precocità della diagnosi e della terapia medica e chirurgica.
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Bibliografia - Miller ML, Pachman LM. Vasculitis syndromes. In Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson's Text Book of Pediatrics. W.B. Saunders company, Philadelphia: 16th ed. 2000:729-730 - Miller ML, Pachman LM. Vasculitis syndromes. In Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson's Text Book of Pediatrics. W.B. Saunders company, Philadelphia: 16th ed. 2000:729-730 - Duzova A, Turkmen O, Cinar A, Cekirge S, Saatci U, Ozen S. Takayasu Arteritis and Tuberculosis: a case report. Clin Rheumatol. 2000; 19: 486-489. - Griedanus PM, Benninga MA, Groothoff JW, van Delden OM, Davin JC, Kuijpers TW. Takayasu arteritis: a chronic vasculitis that is rare in children. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006; 150: 25492554.
Universo Pediatria
Ibuprofene e controllo del dolore I bambini con fratture devono essere spesso curati per il controllo del dolore in condizioni di emergenza. A Randomized Clinical Trial of Ibuprofen Versus Acetaminophen With Codeine for Acute Pediatric Arm Fracture Pain. Amy L. Drendel, DO; Marc H. Gorelick, MD;Steven J. Weisman; Roger Lyon; David C. Brousseau; Michael K. Kim. Pediatric Emergency Medicine Division (Drendel, Gorelick, Brousseau, Kim), Anesthesiology and Pediatrics (Weisman), and Pediatric Division of the Section of Orthopedics (Lyon), Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI. Ann Emerg Med. 2009;54:553-560. I bambini con fratture devono essere spesso trattati per il controllo del dolore in condizioni di emergenza. L'esperienza del dolore nei primi giorni dopo una frattura può essere traumatica e il trattamento raccomandato si basa su codeina o farmaci antinfiammatori non steroidei. Sorprendentemente, malgrado l'importanza dell'indicazione, prima di questo non erano disponibili studi di confronto fra diverse modalità farmacologiche di controllo del dolore in queste situazioni. Altri studi avevano messo in evidenza che l'ibuprofene permette di ottenere un efficace effetto analgesico in diverse condizioni (dolore perineale del parto, controllo del mal di denti, tonsillectomia, dolore pediatrico) e questo effetto è paragonabile o superiore a quello degli oppioidi. Nell'adulto uno studio sul dolore ortopedico postoperatorio ha mostrato che l'ibuprofene è più efficace del paracetamolo associato a codeina e che possiede una durata d'azione più prolungata. Uno studio pediatrico ha valutato il trattamento del dolore associato a traumi muscoloscheletrici mostrando che l'ibuprofene ottiene un miglior controllo del dolore a un'ora e che il suo effetto è paragonabile a quello della codeina a 4 ore, suggerendo che esso possa costituire il trattamento di prima scelta per il controllo acuto del dolore. E' anche importante capire le implicazioni funzionali, i possibili eventi avversi legati alla guarigione dell'osso e il grado di soddisfazione dei gentori e degli stessi bambini sul trattamento a domicilio del dolore da trauma osseo.
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Obiettivi dello studio
per i primi tre giorni dopo la dimissione da un reparto di pronto soccorso. L'età dei pazienti era compresa fra 4 e 18 anni e le diagnosi erano di fratture del radio, dell'ulna o dell'omero rilevate con radiografia. I pazienti potevano rientrare nello studio se la frattura non necessitava di riduzione o manipolazione in emergenza e se non si trattava di una frattura esposta. Non sono stati inclusi bambini di più di 60Kg, quelli che preferivano compresse invece di soluzioni orali, se la valutazione non era stata effettuata nelle prime 12 ore dal trauma o se erano affetti da disturbi dello sviluppo. Sono stati altresì esclusi pazienti con anamnesi positiva per ulcera o emorragia gastrointestinale, piastrinopenia, nefropatia o altre malattie croniche non controllate, uso cronico dei farmaci studiati o allergie ad essi. Il protocollo di studio viene riportato nella Figura 1. I responsabili dello studio hanno consegnato un questionario ai genitori da riempire ogni giorno per tre gior-
Confrontare il trattamento del dolore in bambini con fratture ossee utilizzando ibuprofene sospensione (100 mg/5 mL) alla dose di 10 mg/kg e paracetamolo associato a codeina (120 mg/5 mg per 5 mL) alla dose di 1 mg/kg (concentrazione della codeina). Si tratta dei due principali trattamenti raccomandati negli Stati Uniti per il trattamento ambulatoriale di bambini con frattura nelle prime 72 ore dal trauma. Si è testata l'ipotesi che l'ibuprofene permetta di ottenere una migliore analgesia e l'obiettivo primario consisteva nella valutazione dei casi di fallimento con necessità di assumere ulteriori trattamenti. Sono anche stati confrontati punteggi attribuiti al dolore, limitazioni funzionali ad esso correlate, eventi avversi e grado di soddisfazione dei genitori e dei bambini.
Metodi Si tratta di uno studio controllato, randomizzato, in doppio cieco, condotto 361 Iniziale valutazione
25 Rifiuti 336 Arruolati
167 Paracetamolo e codeina 9 non reclutabili
3 non reclutabili
42 persi al follow-up
38 persi al follow-up
116 valutazione completa 74,8% Follow up
Universo Pediatria
169 Ibuprofene
128 Valutazione completa 77,5% Follow up
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ni consecutivi e da rinviare al centro. Sono state anche effettuate due interviste telefoniche nello stesso periodo. Lo studio in cieco veniva interrotto se il controllo del dolore veniva ritenuto insufficiente dai genitori o dal curante. Il controllo in cieco è stato ritenuto buono dato che solo il 3% dei genitori riteneva di avere ricevuto il farmaco realmente assegnato e, alla fine dello studio, solo il 36% di essi ha indovinato il farmaco ricevuto dal figlio. I genitori ricevevano l'indicazione di somministrarli ogni 4-6 ore con un massimo di 4 dosi nelle 24 ore. Se il dolore non veniva controllato la scelta successiva era di passare al farmaco non assegnato.
- Forbes J, Kehm C, Grodin C, et al. Evaluation of ketoralac, ibuprofen, acetaminophen, and acetaminophencodeine combination in postoperative oral surgery pain. Pharmacotherapy. 1990;10:94S-105S. - Raeder J, Steine S, Vatsgar T. Oral ibuprofen versus paracetamol plus codeine for analgesia after ambulatory surgery. Anesth Analg. 2001;92:1470-1472. - St. Charles C, Matt B, Hamilton M, et al. A comparison of ibuprofen versus acetaminophen with codeine in the young tonsillectomy patient. Otolaryngol Head Neck Surg. 1997;117:76- 82. - Heidrich G, Slavic-Svircev V, Kaiko R. Efficacy and quality of ibuprofen and acetaminophen plus codeine analgesia. Pain. 1985;22:385-397. - Clark E, Plint AC, Correll R, et al. A randomized, controlled trial of acetaminophen, ibuprofen, and codeine for acute pain relief in children with musculoskeletal trauma. Pediatrics. 2007;119:460-467. - Koller DM, Myers AB, Lorenz D, et al. Effectiveness of oxycodone, ibuprofen, or the combination in the initial management of orthopedic injury-related pain in children. Pediatr Emerg Care. 2007;23:627-633. - Mitchell A, van Zanten SV, Inglis K, et al. A randomized controlled trial comparing acetaminophen plus ibuprofen versus acetaminophen plus codeine plus caffeine after outpatient general surgery. J Am Coll Surg. 2008;206:472479. Epub 2007 Nov 26.
Risultati Sono stati reclutati 336 ragazzi, 169 hanno ricevuto ibuprofene e 167 l'associazione paracetamolo-codeina. Sono stati analizzati i dati di 244 pazienti. In entrambi i gruppi è stata usata una mediana di 4 dosi (range interquartile: 26.5) La percentuale di fallimento terapeutico è stata del 20.3% per ibuprofene e di 31% per l'associazione paracetamolo-codeina. La proporzione di bambini con limitazioni funzionali (gioco, scuola, alimentazione) è stata significativamente inferiore con ibuprofene. Un numero significativamente più elevato di bambini trattati con l'associazione paracetamolo-codeina ha lamentato eventi avversi e ha sostenuto di non voler più ricorrere a questa associazione in caso di ulteriori fratture (Figura 2).
Misurazioni L'entità del dolore è stata stimata con una scala validata (Bieri Faces Pain Scale) al risveglio, al momento di andare a letto la sera e un'ora sia prima che dopo ogni dose. Nel diario venivano raccolte informazioni sul tempo dedicato al gioco, sulla frequenza scolastica e sull'alimentazione che potevano essere aumentati, diminuiti o invariati a causa del dolore. Infine, sono state raccolte informazioni su possibili eventi avversi. Il grado di soddisfazione dei genitori è stato valutato con una scala da 0 a 5 di Likert. Al terzo giorno la soddisfazione del bambino è stata valutata con lo strumento Total Quality Pain Management.
Conclusione L'ibuprofene possiede eguale efficacia dell'associazione paracetamolo-codeina nel controllo delle fratture ossee del braccio, ma permette un miglior recupero funzionale. Bibliografia - Peter E, Janssen p, Grange C, et al. Ibuprofen versus acetaminophen with codeine for the relief of perineal pain after childbirth: a randomized controlled trial. CMAJ. 2001;165:1203-1209. - Wittenberg M, Kinney K, Black J. Comparison of ibuprofen and acetaminophen-codeine in postoperative foot pain. J Am Podiatry Assoc. 1984;74:233-237.
1.00
Gioco
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3
0.50 0.00 0
1
Giorni
2
3
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1
Giorni
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Scuola
e
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Ibuprofene
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Paracetamolo con codeina
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Alimentazione
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Proporzione di bambini affetti per giorno di osservazione
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Universo Pediatria
Nel caso di febbre post-vaccinazione riferirsi al dosaggio sopra indicato,somministrando una dose singola seguita,se necessario,da un’altra dose dopo 6 ore. Non somministrare più di due dosi nelle 24 ore. Consultare il medico se la febbre non diminuisce. Il prodotto è inteso per trattamenti di breve durata. Consultare il medico se i sintomi persistono per più di tre giorni. Nei bambini di età inferiore ai sei mesi consultare il medico se i sintomi persistono dopo 24 ore di trattamento. Istruzioni per l’utilizzo della siringa dosatrice:1 – Svitare il tappo spingendolo verso il basso e girandolo verso sinistra. 2 – Introdurre a fondo la punta della siringa nel foro del sottotappo. 3 – Agitare bene. 4 – Capovolgere il flacone, quindi, tenendo saldamente la siringa, tirare delicatamente lo stantuffo verso il basso facendo defluire la sospensione nella siringa fino alla tacca corrispondente alla dose desiderata. 5 – Rimettere il flacone in posizione verticale e rimuovere la siringa ruotandola delicatamente. 6 – Introdurre la punta della siringa nella bocca del bambino, ed esercitare una lieve pressione sullo stantuffo per far defluire la sospensione. Dopo l’uso avvitare il tappo per chiudere il flacone e lavare la siringa con acqua calda. Lasciarla asciugare, tenendola fuori dalla portata e dalla vista dei bambini. 4.3 Controindicazioni• Ipersensibilità all’ibuprofene o ad uno qualsiasi degli eccipienti. • Bambini di età inferiore a 3 mesi o di peso inferiore a 5,6 kg. • Ipersensibilità all’acido acetilsalicilico o ad altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non steroidei (FANS), in particolare quando l’ipersensibilità è associata a poliposi nasale e asma. • Ulcera peptica attiva. • Grave insufficienza renale o epatica. • Severa insufficienza cardiaca. • Storia di emorragia gastrointestinale o perforazione relativa a precedenti trattamenti attivi o storia di emorragia / ulcera peptica ricorrente (due o più episodi distinti di dimostrata ulcerazione o sanguinamento). • Uso concomitante di FANS,compresi gli inibitori specifici della COX-2. • Gravidanza e allattamento (vedere paragrafo 4.6). 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego Dopo tre giorni di trattamento senza risultati apprezzabili consultare il medico. Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati con l’uso della più bassa dose efficace per la più breve durata possibile di trattamento che occorre per controllare i sintomi (vedere i paragrafi sottostanti sui rischi gastrointestinali e cardiovascolari). L’uso di Nurofen Febbre e Dolore deve essere evitato in concomitanza di FANS, inclusi gli inibitori selettivi della COX-2. Gli analgesici, antipiretici, antinfiammatori non steroidei possono causare reazioni di ipersensibilità, potenzialmente gravi (reazioni anafilattoidi), anche in soggetti non precedentemente esposti a questo tipo di farmaci. Il rischio di reazioni di ipersensibilità dopo assunzione di ibuprofene è maggiore nei soggetti che abbiano presentato tali reazioni dopo l’uso di altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non steroidei e nei soggetti con iperreattività bronchiale (asma), poliposi nasale o precedenti episodi di angioedema (vedere paragrafo 4.2 e paragrafo 4.8 ). Emorragia gastrointestinale, ulcerazione e perforazione: durante il trattamento con tutti i FANS, in qualsiasi momento, con o senza sintomi di preavviso o precedente storia di gravi eventi gastrointestinali, sono state riportate emorragia gastrointestinale, ulcerazione e perforazione, che possono essere fatali. Anziani: i pazienti anziani hanno un aumento della frequenza di reazioni avverse ai FANS, specialmente emorragie e perforazioni gastrointestinali, che possono essere fatali (vedere paragrafo 4.2). Negli anziani e in pazienti con storia di ulcera, soprattutto se complicata da emorragia o perforazione (vedere paragrafo4.3), il rischio di emorragia gastrointestinale, ulcerazione o perforazione è più alto con dosi aumentate di FANS. Questi pazienti devono iniziare il trattamento con la più bassa dose disponibile. L’uso concomitante di agenti protettori (es. misoprostolo o inibitori di pompa protonica) deve essere considerato per questi pazienti ed anche per pazienti che assumono basse dosi di aspirina o altri farmaci che possono aumentare il rischio di eventi gastrointestinali (vedere paragrafo 4.5). Pazienti con storia di tossicità gastrointestinale, in particolare anziani, devono riferire qualsiasi sintomo gastrointestinale inusuale (soprattutto emorragia gastrointestinale) in particolare nelle fasi iniziali del trattamento. Cautela deve essere prestata ai pazienti che assumono farmaci concomitanti che potrebbero aumentare il rischio di ulcerazione o sanguinamento, come corticosteroidi orali, anticoagulanti come warfarin, inibitori selettivi del reuptake della serotonina o agenti antiaggreganti come l’aspirina (vedere paragrafo 4.5). Quando si verifica emorragia o ulcerazione gastrointestinale in pazienti che assumono Nurofen Febbre e Dolore, il trattamento deve essere sospeso. I FANS devono essere somministrati con cautela ai pazienti con una storia di malattia gastrointestinale (colite ulcerosa, morbo di Crohn) poiché tali condizioni possono essere esacerbate (vedere paragrafo4.8). Gravi reazioni cutanee alcune delle quali fatali, includenti dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens–Johnson e necrolisi tossica epidermica, sono state riportate molto raramente in associazione con l’uso dei FANS (vedi paragrafo 4.8). Nelle prime fasi della terapia i pazienti sembrano essere a più alto rischio: l’insorgenza della reazione si verifica nella maggior parte dei casi entro il primo mese di trattamento. Nurofen Febbre e Dolore deve essere interrotto alla prima comparsa di rash cutaneo, lesioni della mucosa o qualsiasi altro segno di ipersensibilità. Cautela è richiesta prima di iniziare il trattamento nei pazienti con anamnesi positiva per ipertensione e/o insufficienza cardiaca poiché in associazione al trattamento con i FANS sono stati riscontrati ritenzione di liquidi, ipertensione ed edema. Studi clinici e dati epidemiologici suggeriscono che l’uso di ibuprofene, specialmente ad alti dosaggi (2400 mg/die) e per trattamenti di lunga durata, può essere associato ad un modesto aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (es. infarto del miocardio o ictus). In generale, gli studi epidemiologici non suggeriscono che basse dosi di ibuprofene (es. ≤ 1200 mg/die) siano associati ad un aumento del rischio di infarto del miocardio. I pazienti con ipertensione non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, cardiopatia ischemica accertata, malattia arteriosa periferica e/o malattia cerebrovascolare devono essere trattati con ibuprofene soltanto dopo attenta considerazione. Analoghe considerazioni devono essere effettuate prima di iniziare un trattamento di lunga durata in pazienti con fattori di rischio per eventi cardiovascolari (es. ipertensione, iperlipidemia, diabete mellito, fumo). L’uso di ibuprofene, di acido acetilsalicilico o di altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non steroidei, richiede particolare cautela: • in caso di asma: possibile broncocostrizione; • in presenza di difetti della coagulazione: riduzione della coagulabilità; • in presenza di malattie renali, cardiache o di ipertensione: possibile riduzione critica della funzione renale (specialmente nei soggetti con funzione renale o epatica compromessa, insufficienza cardiaca o in trattamento con diuretici), nefrotossicità o ritenzione di fluidi; • in presenza di malattie epatiche: possibile epatotossicità; • reidratare il soggetto prima dell’inizio e nel corso del trattamento in caso di disidratazione (ad esempio per febbre, vomito o diarrea); Le seguenti precauzioni assumono rilevanza nel corso di trattamenti prolungati: • sorvegliare i segni o sintomi di ulcerazioni o sanguinamenti gastrointestinali; • sorvegliare i segni o sintomi di epatotossicità; • sorvegliare i segni o sintomi di nefrotossicità; • se insorgono disturbi visivi (vista offuscata o ridotta, scotomi, alterazione della percezione dei colori): interrompere il trattamento e consultare l’oculista; • se insorgono segni o sintomi di meningite: valutare la rara possibilità che essa sia dovuta all’uso di ibuprofene (meningite asettica; più frequente nei soggetti affetti da lupus eritematoso sistemico o altre collagenopatie). Poiché Nurofen Febbre e Dolore contiene maltitolo, i pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranzaal fruttosio non devono assumere questo medicinale. Nurofen Febbre e Dolore non contiene zucchero edè pertanto indicato per quei pazienti che devono controllare l’apporto di zuccheri e calorie. Ogni dose da 2,5 ml di sospensione contiene 4,63 mg (0,20 mmol) di sodio; ciò deve essere tenuto in considerazione nei casi sia raccomandata una dieta povera di sodio. 4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione Le seguenti interazioni sono comuni all’ibuprofene, all’acido acetilsalicilico e agli altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non steroidei (FANS): • evitare l’uso contemporaneo di due o più analgesici, antipiretici, antinfiammatori non steroidei: aumento del rischio di effetti indesiderati • corticosteroidi: aumento del rischio di ulcerazione o emorragia gastrointestinale (vedere paragrafo 4.4) • antibatterici: possibile aumento del rischio di convulsioni indotte da chinolonici • anticoagulanti: i FANS possono aumentare gli effetti degli anticoagulanti, come il warfarin (vedere paragrafo 4.4) • agenti antiaggreganti e inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRIs): aumento del rischio di emorragie gastrointestinale
Dep. AIFA in data 11/08/2009
RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO 1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE NUROFEN FEBBRE E DOLOREBambini 100mg/5ml sospensione orale gusto arancia senza zuccheroNUROFEN FEBBRE E DOLOREBambini 100mg/5ml sospensione oralegusto fragolasenza zucchero 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Ogni ml di sospensione orale contiene: Principio attivo: ibuprofene 20 mg. Eccipienti: sciroppo di maltitolo 450 mg Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1. 3. FORMA FARMACEUTICA Sospensione orale. 4. INFORMAZIONI CLINICHE 4.1 Indicazioni terapeuticheTrattamento sintomatico della febbre e del dolore lieve o moderato. 4.2 Posologia e modo di somministrazioneLa dose giornaliera è strutturata in base al peso ed all’età del paziente. Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati con l’uso della dose minima efficace per la durata di trattamento più breve possibile necessaria per controllare i sintomi (vedere paragrafo 4.4). Nei bambini di età compresa tra 3 e 6 mesi limitare la somministrazione a quelli di peso superiore ai 5,6 kg. La somministrazione orale a lattanti e bambini di età compresa fra 3 mesi e 12 anni dovrebbe avvenire mediante siringa dosatrice o cucchiaino dosatore forniti con il prodotto. La scala graduata presente sul corpo della siringa riporta in evidenza le tacche per i diversi dosaggi; in particolare la tacca da 2,5 ml corrispondente a 50 mg di ibuprofene e la tacca da 5 ml corrispondente a 100 mg di ibuprofene. Il cucchiaino dosatore riporta due tacche per due diversi dosaggi: la tacca da 2,5 ml corrispondente a 50 mg di ibuprofene e la tacca da 5 ml corrispondente a 100 mg di ibuprofene. La dose giornaliera di 20-30 mg/kg di peso corporeo, suddivisa 3 volte al giorno ad intervalli di 6-8 ore, può essere somministrata sulla base dello schema che segue. PESO Età DOSE singola in ml n° massimo di SOMMINISTRAZIONI/giorno 5.6 -7 Kg 3 - 6 mesi 2,5 ml 7 -10 Kg 6 - 12 mesi 2,5 ml 10 - 15 Kg 1 - 3 anni 5 ml 3 nelle 24 ore 15 - 20 Kg 4 - 6 anni 7,5 ml (5 ml + 2,5 ml) 20 - 28 Kg 7 - 9 anni 10 ml 28 - 43 Kg 10 - 12 anni 15 ml
(vedere paragrafo 4.4) • antidiabetici: possibile aumento dell’effetto delle sulfaniluree • antivirali: ritonavir, possibile aumento della concentrazione dei FANS • ciclosporina: aumentato rischio di nefrotossicità • citotossici: metotressato, riduzione dell’escrezione (aumentato rischio di tossicità) • litio: riduzione dell’escrezione (aumentato rischio di tossicità) • tacrolimus: aumentato rischio di nefrotossicità • uricosurici: probenecid, rallenta l’escrezione dei FANS (aumento delle concentrazioni plasmatiche) • metotrexato: potenziale aumento della concentrazione plasmatica di metotrexato • zidovudina: rischio aumentato di emartrosi ed ematomi in emofilici HIV (+) se trattati contemporaneamente con zidovudina e ibuprofene • diuretici, ACE inibitori e Antagonisti dell’angiotensina II: i FANS possono ridurre l’effetto dei diuretici e di altri farmaci antiipertensivi. In alcuni pazienti con funzione renale compromessa (per esempio pazienti disidratati o pazienti anziani con funzione renale compromessa) la co-somministrazione di un ACE inibitore o di un antagonista dell’angiotensina II e di agenti che inibiscono il sistema della ciclo-ossigenasi può portare a un ulteriore deterioramento della funzione renale, che comprende una possibile insufficienza renale acuta, generalmente reversibile. Queste interazioni devono essere considerate in pazienti che assumono Nurofen Febbre e Dolore in concomitanza con ACE inibitori o antagonisti dell’angiotensina II. Quindi, la combinazione deve essere somministrata con cautela, specialmente nei pazienti anziani. I pazienti devono essere adeguatamente idratati e deve essere preso in considerazione il monitoraggio della funzione renale dopo l’inizio della terapia concomitante. Dati sperimentali indicano che l’ibuprofene può inibire gli effetti dell’acido acetilsalicilico a basse dosi sull’aggregazione piastrinica quando i farmaci sono somministrati in concomitanza. Tuttavia, l’esiguità dei dati e le incertezze relative alla loro applicazione alla situazione clinica non permettono di trarre delle conclusioni definitive per l’uso continuativo di ibuprofene; sembra che non vi siano effetti clinicamente rilevanti dall’uso occasionale dell’ibuprofene (vedere paragrafo5.1).4.6 Gravidanza e allattamento È improbabile che soggetti di età inferiore a 12 anni vadano incontro a gravidanza, o allattino al seno. Peraltro, in tali circostanze bisogna tenere presente le seguenti considerazioni. L’inibizione della sintesi di prostaglandine può interessare negativamentela gravidanza e/o lo sviluppo embrio/fetale. Risultati di studi epidemiologici suggeriscono un aumentato rischio di aborto e di malformazione cardiaca e di gastroschisi dopo l’uso di un inibitore della sintesi di prostaglandine nelle prime fasi della gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiache aumentava da meno dell’1% fino a circa l’1,5%. È stato ritenuto che il rischio aumenta con la dose e la durata della terapia. Negli animali, la somministrazione di inibitori della sintesi di prostaglandine ha mostrato di provocare un aumento della perdita di pre e post-impianto e di mortalità embrione-fetale. Inoltre, un aumento di incidenza di varie malformazioni, inclusa quella cardiovascolare, è stato riportato in animali a cui erano stati somministrati inibitori di sintesi delle prostaglandine durante il periodo organogenetico. Durante il terzo trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono esporre il feto a: tossicità cardiopolmonare (con chiusura prematura del dotto arterioso e ipertensione polmonare); disfunzione renale che può progredire a insufficienza renale con oligo-idroamnios; la madre e il neonato, alla fine della gravidanza, a: possibile prolungamento del tempo di sanguinamento, un effetto antiaggregante che può occorrere anche a dosi molto basse; inibizione delle contrazioni uterine risultanti in ritardo o prolungamento del travaglio. 4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari Non pertinente, considerata l’età del paziente. 4.8 Effetti indesideratiGli effetti indesiderati osservati con ibuprofene sono comuni agli altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non steroidei. Reazioni di ipersensibilità Raramente: reazioni anafilattoidi (orticaria con o senza angioedema), dispnea (da ostruzione laringea o da broncospasmo), shock, sindrome caratterizzata da dolore addominale, febbre, brividi, nausea e vomito; broncospasmo (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). Patologie gastrointestinali Gli eventi avversi più comunemente osservati sono di natura gastrointestinale. Possono verificarsi ulcere peptiche, perforazione o emorragia gastrointestinale, a volte fatale, in particolare negli anziani (vedere paragrafo4.4). Dopo somministrazione di Nurofen Febbre e Dolore sono stati riportati: nausea, vomito, diarrea, flatulenza, costipazione, dispepsia, dolore addominale, melena, ematemesi, stomatiti ulcerative, esacerbazione di colite e morbo di Crohn (vedere paragrafo 4.4). Meno frequentemente sono state osservate gastriti. Dolore epigastrico, pirosi gastrica. I disturbi gastrici possono essere ridotti assumendo il farmaco a stomaco pieno. Raramente: epatite, ittero, alterazione dei test della funzione epatica, pancreatite, duodenite, esofagite, sindrome epatorenale, necrosi epatica, insufficienza epatica.Patologie del sistema nervoso e degli organi di sensoVertigine, cefalea, irritabilità, tinnito. Raramente: depressione, insonnia, difficoltà di concentrazione, labilità emotiva, sonnolenza, meningite asettica, convulsioni, disturbi uditivi e visivi. Patologie respiratorie, toraciche e mediastinicheRaramente: broncospasmo, dispnea, apnea. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneoReazioni bollose includenti sindrome di Stevens–Johnson e necrolisi tossica epidermica (molto raramente). Eruzioni cutanee (anche di tipo maculopapulare), prurito. Raramente: eruzioni vescicolo-bollose, orticaria, eritema multiforme, alopecia, dermatite esfoliativa, dermatite da fotosensibilità. Patologie del sistema emolinfopoietico Molto raramente: neutropenia, agranulocitosi, anemia aplastica, anemia emolitica (possibile test di Coombs positivo), piastrinopenia (con o senza porpora), eosinofilia, riduzione di emoglobina ed ematocrito, pancitopenia. Disturbi del metabolismo e della nutrizione Riduzione dell’appetito. Patologie cardiache e vascolari Edema, ipertensione e insufficienza cardiaca sono stati riportati in associazione al trattamento con FANS. Ritenzione di fluidi (generalmente risponde prontamente all’interruzione del trattamento). Molto raramente: accidenti cerebrovascolari, ipotensione, insufficienza cardiaca congestizia in soggetti con funzione cardiaca compromessa, palpitazioni. Studi clinici e dati epidemiologici suggeriscono che l’uso di ibuprofene, specialmente ad alti dosaggi (2400 mg/die) e per trattamenti di lunga durata, può essere associato ad un modesto aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (es. infarto del miocardio o ictus) (vedere paragrafo 4.4). Patologie renali ed urinarie Molto raramente: insufficienza renale acuta nei soggetti con preesistente significativa compromissione della funzione renale, necrosi papillare, necrosi tubulare, glomerulonefrite, alterazione dei test della funzione renale, poliuria, cistite, ematuria. Disturbi del sistema immunitarioIn pazienti con malattie auto-immuni preesistenti (ad esempio: lupus eritematoso sistemico, malattie del sistema connettivo) sono stati segnalati casi singoli di sintomi di meningite asettica come tensione nucale, cefalea, nausea, vomito, febbre, disorientamento (vedere paragrafo 4.4). Vari Raramente: secchezza degli occhi e della bocca, ulcere gengivali, rinite. 4.9 Sovradosaggio I sintomi di sovradosaggio si possono manifestare in bambini che abbiano assunto più di 400 mg/kg. L’emivita del farmaco in caso di sovradosaggio è 1.5-3 ore. Sintomi La maggior parte dei pazienti che ingeriscono accidentalmente quantitativi clinicamente rilevanti di FANS sviluppano al più nausea, vomito, dolore epigastrico o raramente diarrea. Sono possibili anche tinnito, cefalea e sanguinamento gastrointestinale. In caso di ingestioni di quantitativi più importanti, si osserva tossicità del sistema nervoso centrale che si manifesta con sonnolenza, occasionalmente eccitazione e disorientamento o coma, convulsioni. Nei casi più seri si può verificare acidosi metabolica, prolungamento del tempo di protrombina (INR). Si possono manifestare anche insufficienza renale e danni epatici. Nei soggetti asmatici si può verificare un’esacerbazione dei sintomi della malattia. Trattamento Non esiste alcun antidoto dell’ibuprofene. Il trattamento è sintomatico e consiste negli idonei interventi di supporto. Mantenimento della pervietà delle vie aeree e monitoraggio di funzione cardiaca e segni vitali. Particolare attenzione è dovuta al controllo della pressione arteriosa, dell’equilibrio acido-base e di eventuali sanguinamenti gastrointestinali. In caso di sovradosaggio acuto lo svuotamento gastrico (vomito o lavanda gastrica) è tanto più efficace quanto più precocemente è attuato; può inoltre essere utile la somministrazione di alcali e l’induzione della diuresi; l’ingestione di carbone attivo può contribuire a ridurre l’assorbimento del farmaco. 5. PROPRIETA’ FARMACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica: farmaci antinfiammatori/antireumatici non steroidei, derivati dell’acido propionico. Codice ATC: M01AE01 Ibuprofene è un analgesico-antiinfiammatorio di sintesi, dotato di spiccata attività antipiretica. Chimicamente è il capostipite dei derivati fenil-propionici. L’attività analgesica è di tipo non narcotico. Ibuprofene è un potente inibitore della sintesi prostaglandinica ed esercita la sua attività inibendone la sintesi perifericamente. Dati sperimentali indicano che l’ibuprofene può inibire gli effetti dell’acido acetilsalicilico a basse dosi sull’aggregazione piastrinica quando i farmaci sono somministrati in concomitanza. In uno studio, dopo la somministrazione di una singola dose di 400 mg di ibuprofene, assunto entro 8 ore prima o dopo 30 minuti dalla somministrazione di acido acetilsalicilico (81 mg), si è verificata una diminuzione dell’effetto dell’acido acetilsalicilico sulla formazione di trombossano e sull’aggregazione piastrinica. Tuttavia, l’esiguità dei dati e le incertezze relative alla loro applicazione alla situazione clinica non permettono di trarre delle conclusioni definitive per l’uso continuativo di ibuprofene; sembra che non vi siano effetti clinicamente rilevanti dall’uso occasionale dell’ibuprofene. 5.2 Proprietà farmacocinetiche Ibuprofene è ben assorbito dopo somministrazione orale ed è distribuito in tutto l’organismo rapidamente. Se assunto a stomaco vuoto, i livelli serici massimi sono raggiunti dopo circa 45 minuti. Quando assunto in concomitanza a cibo, i livelli massimi nel sangue si raggiungono tra un’ora e mezzo e 3 ore. L’ibuprofene si lega in larga misura alle proteine plasmatiche, si distribuisce a livello tissutale e nel liquido sinoviale. L’emivita plasmatica della molecola è di circa due ore. L’ibuprofene è metabolizzato nel fegato in due metaboliti inattivi e questi, unitamente all’ibuprofene immodificato, vengono escreti dal rene sia come tali che coniugati. L’eliminazione dal rene è rapida e completa. L’ibuprofene viene escreto nel latte in concentrazioni molto basse. 5.3 Dati preclinici di sicurezzaNon ci sono informazioni, derivanti dai dati preclinici, di rilevante importanza per il medico che non siano già state riportate negli altri paragrafi del Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto. 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Elenco degli eccipienti Nurofen Febbre e Dolore Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto arancia senza zuccheroPolisorbato 80, glicerina, sciroppo di maltitolo, saccarina sodica, acido citrico, sodio citrato, gomma di xanthan, sodio cloruro, aroma arancia, bromuro di domifene, acqua depurata. Nurofen Febbre e Dolore Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto fragola senza zucchero Polisorbato 80, glicerina, sciroppo di maltitolo, saccarina sodica, acido citrico, sodio citrato, gomma di xanthan, sodio cloruro, aroma fragola, bromuro di domifene, acqua depurata. 6.2 Incompatibilità Non pertinente. 6.3 Periodo di validità 3 anni Periodo di validità dopo la prima apertura: 6 mesi. 6.4 Precauzioni particolari per la conservazione Nessuna particolare. 6.5 Natura e contenuto del contenitore Nurofen Febbre e Dolore Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto arancia senza zucchero Flacone color ambra in polietilene tereftalato (PET) con tappo e sottotappo in polietilene con chiusura a prova di bambino. Siringa dosatrice con corpo in polipropilene e stantuffo in polietilene. Nurofen Febbre e Dolore Bambini 100mg/5ml sospensione oralegustofragola senza zuccheroFlacone color ambra in polietilene tereftalato (PET) con tappo e sottotappo in polietilene con chiusura a prova di bambino. Siringa dosatrice con corpo in polipropilene e stantuffo in polietilene o cucchiaino dosatore in polipropilene. È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate. 6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione Nessuna istruzione particolare.7.TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIOReckitt Benckiser Healthcare International Ltd – 103105 Bath Road, Slough, Berkshire, SL1 3UH (UK) Rappresentante per l’Italia: Reckitt Benckiser Healthcare (Italia) S.p.A. – via G. Spadolini, 7 – 20141 Milano 8. NUMERO DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIONurofen Febbre e DoloreBambini 100mg/5ml sospensione orale gusto arancia senza zucchero, flacone da 100 ml: AIC n. 034102018 Nurofen Febbre e Dolore Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto arancia senza zucchero, flacone da 150 ml: AIC n. 034102020 Nurofen Febbre e Dolore Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto fragola senza zucchero, flacone da 100 ml con siringa dosatrice: AIC n. 034102259 Nurofen Febbre e Dolore Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto fragola senza zucchero, flacone da 100 ml con cucchiaino dosatore: AIC n. 034102246 Nurofen Febbre e Dolore Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto fragola senza zucchero, flacone da 150 ml con siringa dosatrice: AIC n. 034102261 Nurofen Febbre e Dolore Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto fragola senza zucchero, flacone da 150 ml con cucchiaino dosatore: AIC n. 034102273 9. DATA DI PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE Agosto 2000 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO Luglio 2009