Riflessioni Universo Pediatria - n°4 Dicembre 2009 by Sinergie Edizioni Scientifiche

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TRIMESTRALE A CARATTERE SCIENTIFICO Anno IV, N. 4 - Dicembre 2009

Sembra pigrizia invece è una paralisi Dispnea e cianosi intermittente in un neonato

Vedo Stefano per la prima volta a 15 mesi: non cammina né parla ancora. Per i genitori sarebbe rimasto traumatizzato da una serie di interventi perinatali per ano anteriorizzato

Un bambino di 17 giorni viene visitato in pronto soccorso per la comparsa di un distress respiratorio

Distonia, ittero e disturbi psichici in una adolescente Una giovane ragazza di 16 anni viene condotta in PS dai genitori che hanno riscontrato, nel corso degli ultimi mesi, una progressiva perdita dei movimenti fini

Una dispnea alla nascita Qual è la diagnosi più probabile? Si tratta di una malformazione adenomatoide-cistica congenita

Trattamento della cefalea nel bambino La cefalea rappresenta un problema frequente nel bambino e nell’adolescente e comporta un peggioramento della qualità di vita oltre che un costo sanitario

Presentazione

Universo

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Anno IV, N. 4 Dicembre 2009

Importanti aggiornamenti su situazioni rare, ma di notevole interesse clinico.

Periodico trimestrale a carattere scientifico Registrazione Tribunale di Milano n. 607 del 02/10/2006 Editore SINERGIE Edizioni Scientifiche S.r.l. Via la Spezia, 1 - 20143 Milano Tel./Fax 02 58118054 E-mail: redazione@edizionisinergie.com www.edizionisinergie.com Direttore responsabile Mauro Rissa

Problemi di diagnosi differenziale della dispnea del neonato con le possibile strategie di intervento. Il notevole sviluppo delle tecniche di diagnostica per immagini applicate al neonato.

Redazione Sinergie Edizioni Scientifiche S.r.l. Coordinatori e consulenti scientifici Baroukh Maurice Assael Direttore Centro Fibrosi Cistica Regione Veneto - Verona Milena Bray Pediatra

La storia di un bambino di 15 mesi che ancora non cammina e per il quale i genitori pensano a un banale ritardo di sviluppo, ma non è così….

Impaginazione Sinergie Edizioni Scientifiche S.r.l. Stampa Galli Thierry Stampa S.r.l. Via Caviglia, 3 - 20139 Milano Tiratura 2.500 copie

Un caso di ittero in un’adolescente che si accompagna a disturbi psichici e comportamentali oltre che neurologici, ci porta alla diagnosi di m di Wilson e

alle nuove conoscenze su questa malattia.

Un articolo sul trattamento della cefalea nel bambi-

Sommario

no per la nostra consueta rubrica farmacologia dove si analizza l’atteggiamento del pediatra di

Dispnea e cianosi intermittente in un neonato

famiglia rispetto a quello di un centro altamente specializzato.

Sembra pigrizia invece è una paralisi La redazione

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Distonia, ittero e disturbi psichici in una adolescente

Una dispnea alla nascita Qual è la diagnosi più probabile?

Trattamento della cefalea nel bambino

Dispnea e cianosi intermittente in un neonato Un bambino di 17 giorni viene visitato in pronto soccorso per la comparsa di un distress respiratorio. Negli ultimi sette giorni ha presentato tosse, temperatura febbrile, tachipnea e si è alimentato con difficoltà. I genitori hanno anche notato in due casi la comparsa di cianosi periorale. Questi episodi sono durati alcuni secondi e si sono risolti spontaneamente senza essere associati a perdita di coscienza. I sintomi sono peggiorati nelle ultime ore. Il bambino è nato a termine, senza complicazioni dopo una gravidanza normale. Peso e lunghezza alla nascita erano adeguati. All’esame obiettivo, il bambino appare sveglio, reattivo e ben nutrito. Tuttavia è pallido e presenta una chiara dispnea. La temperatura è di 37.5°C, la FC di 160 bpm e la frequenza respiratoria di 56/min. La fontanella anteriore è normale e non si notano malformazioni congenite

evidenti. Il collo è breve, la trachea centrale, non vi è turgore giugulare. Non si palpano masse addominali né linfonodi. Il respiro è superficiale, vi sono rientramenti intercostali e giugulari. I toni cardiaci sono validi, non si apprezzano soffi; all’ascoltazione del torace il MV è normotrasmesso senza rumori patologici. L’addome è trattabile, non dolente, si apprezzano borborigmi. Non si palpano masse. I genitali esterni sono maschili e

normali. Gli arti sono mobili. Non vi sono altri segni patologici da segnalare all’esame obiettivo. L’esame emocromocitometrico mette in evidenza: 13.0x103/µL leucociti(13.0x109/L, 45% neutrofili [0.45], 42% linfociti [0.42], 3% eosiinofili [0.03]). Non è disponibile un’emogasanalisi. Viene richiesta la radiografia del torace (Figura 1). Si richede anche una radiografia del tubo digerente con contrasto (Figura 2). Nel

Fig. 1: Radiografia del torace in laterale che mostra un diaframma che supera il secondo spazio intercostale. Si nota anche la presenza di anse intestinali nel torace

Fig. 2: Radiografia del tubo digerente con contrasto. Conferma la presenza di anse intestinali nell’emitroace destro

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corso dell’indagine radiologica si riscontra un’immobilità dell’emidaframma destro. L’aggravarsi della sintomatologia respiratoria induce i medici a incubare il bambino e a iniziare un’idratazione parenterale. Viene quindi ricoverato in terapia intensiva neonatale. Si posiziona tubo nasogastrico e catetere vescicale e si inizia una terapia antibiotica ad ampio spettro.

La diagnosi è di eventratio del diaframma L’eventratio del diaframma è dovuta a un incompleto sviluppo e assottigliamento della parte centrale di un emidiaframma che determina una posizione elevata cronica del muscolo. La condizione può essere congenita o conseguente a una lesione del nervo frenico. Diversamente dall’ernia diaframmatica, nella quale vi è una breccia del diaframma e il contenuto addominale ernia nel torace, nell’eventratio il torace e il peritoneo restano separati. L’aplasia del muscolo diaframmatico nell’eventratio è responsabile della posizione elevata del diaframma, in tutto o in parte. La diagnosi deve essere sospettata qualora si odano dei rumori intestinali all’ascoltazione del torace di un neonato e deve essere confermata dall’indagine radiologica. I segni classici comprendono il distress respiratorio, la cianosi, la tachipnea e la riduzione dei rumori respiratori. Anche l’osservazione di un addome scavato deve orientare il medico, perché è proprio legato allo spostamento degli organi intraddominali. L’eventratio può essere presente alla nascita, ma vi sono anche casi di comparsa tardiva. I pazienti possono presentare wheezing, infezioni respiratorie ricorrenti (polmonite, bronchite o bronchiectasie) oppure anche

intolleranza allo sforzo (dispnea durante l’allattamento), ma vi sono casi di eventratio notevole senza sintomi respiratori. Segni da ricercare sono anche la prominenza di un emitorace o lo spostamento dell’itto. La radiografia del torace è l’esame di prima scelta. Le immagini laterali e frontali mostrano un diaframma abnormemente sollevato. Normalmente, la linea formata dal diaframma è continua, nel caso di eventratio la parte lesa deve essere sollevata almeno di due spazi intercostali rispetto alla controlaterale, in presenza di anse intestinali visibili a livello toracico. L’emogasanalisi può evidenziare un’acidosi respiratoria. La TAC e la risonanza magnetica possono confermare la diagnosi. L’elemento patognomonico, tuttavia, è la presenza di un emidiaframma immobile o con movimento paradosso che può essere rilevato all’esame diretto fuoroscopico o ecograficamente. L’eventratio diaframmatica può essere congenita o acquisita. Il primo caso è meno frequente e dipende da un’anomalia di sviluppo, probabilmente per una migrazione patologica delle cellule che formano il diaframma (setto traverso, pieghe pleuroperitoneali, pareti addominali e radice dorsale del mesentere). Non è chiara la possibilità di familiarità. Nei casi acquisiti, clinicamente non distinguibili, l’eventratio è secondaria a trauma, generalmente lesione del frenico, anche secondaria, nel neonato a eccessiva trazione del braccio nel parto. Il frenico si forma dalle radici dei motoneuroni cervicale C3, C4 e C5 nel collo. Le forme acquisite sono anche secondarie a traumi chirurgici. La malattia può anche essere associata a sindrome di Werdnig-Hoffman (atrofia muscolo-spinale) che

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comporta una perdita funzionale muscolare progressiva e generalizzata. Una differenziazione possibile fra forme acquisite e congenite è la presenza, in quest’ultimo caso, di un diaframma centrale molto assottigliato. Il trattamento varia a seconda dell’estensione del danno e delle condizioni cliniche del paziente. Le lesioni molto circoscritte possono anche non richiedere alcun trattamento, ma quelle estese devono essere corrette anche per permettere un normale sviluppo del polmone che rischia un danno anatomico e funzionale restrittivo. I pazienti con sintomi gravi devono essere incubati e ventilati. Non devono essere nutriti per via orale. Un tubo nasogastrico serve a detenere lo stomaco e deve essere iniziata una somministrazione parenterale di liquidi. La chirurgia viene eseguita a paziente stabilizzato, può avvenire per via addominale o toracica e, a seconda dell’esperienza del chirurgo; può anche essere minimamente invasiva. Di solito si preferisce la toracotomia, tranne che nel sospetto di altra patologia gastrointestinale come una malrotazione e si procede a una plicatio del muscolo per massimizzare lo spazio intratoracico.

Diagnosi differenziale e correzione La diagnosi differenziale è con le ernie diaframmatiche (note anche come ernie di Bochdalek) Queste sono prevalenti a sinistra (90%) e il diaframma non si visualizza nei radiogrammi (tranne che quando sia presente uno spesso sacco erniario). Le eventratio sono distribuite indifferentemente a destra o sinistra e i pazienti possono essere asintomatici a lungo perché manca l’ipoplasia polmonare di solito associata all’ernia. In

presenza di ernia l’esame del diaframma, in fluoroscopia o ecografia, mostra movimenti paradossi del diaframma provocati dai cambiamenti pressori durante la ventilazione. L’insipirio provoca una pressione intratoracica negativa più elevata, che solleva il diaframma verso l’alto. Bisogna distinguere i due casi perché la maggior parte dei chirurghi pediatri affrontano l’ernia per via addominale per correggere la malrotazione associata. Nel caso di eventratio, invece, è spesso necessario intervenire su un sequestro polmonare associato.

Quale di queste non è una caratteristica dell’eventratio diaframmatica? 1. Infezioni ricorrenti delle basse vie respiraorie 2. Tachipnea 3. Movimenti paradossi del torace 4. Presenza di rumori intestinali nel torace 5. Distress respiratorio

Quale di questi può meglio aiutare a distinguere un’ernia diaframmatica da una eventratio? 1. Presenza d anse intestinali nel torace all’indagine radiological dell’intestino 2. Mancanza di movimenti del diaframma all’ecografia 3. Fluoroscopia

Intervento sul paziente

4. La visibilità del diaframma alla radiografia del torace

Una volta stabilizzato il bambino è stato sottoposto a intervento per via toracica, con una toracotomia posterolaterale destra. Il diaframma è stato piegato con suture non riassorbibili senza essere aperto (Figure 3-5). La guarigione è avvenuta senza complicazioni. Il paziente è stato estubato in prima giornata.

5. La presenza di cianosi e ipossemia Risposte in fondo alla pagina

Bibliografia 1. Puri P. Diaphragmatic hernia and eventration. In: Puri P, Höllwarth ME. Pediatric Surgery 1st ed. New York, NY: Springer; 2006. 2. Glick PL. Diaphragmatic herFig. 3: Visione di un diaframma di ridotto spessore appare alla toracotomia. Il nervo frenico è visibile lungo il pericardio

Fig. 4: Schema sagittale della plicatura del diaframma

Fig. 5: Insufflazione del polmone. Dopo la plicatura del diaframma il polmone insufflato si presenta normale

nias. In: Glick PL, Pearl RH, Irish MS, Caty MG. Pediatric Surgery Secrets. 1st ed. Philadelphia, Pa: Hanley and Belfus; 2001. 3. Lewis NA, Holm BA, Glick PL. Congenital diaphragmatic hernia. In: Mattei P. Surgical Directives: Pediatric Surgery. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2003. 4. Rothenberg SS. Mediastinum, esophagus, and diaphragm. In: Langer JC, Albanese CT. Pediatric Minimal Access Surgery. 1st ed. Boca Raton, FL: Taylor & Francis Group; 2005. 5. Andrasy RJ. Diaphragmatic eventration and plication in the pediatric patient. In: Yang SC, Cameron DC. Current Therapy in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1st ed. Philadelphia, Pa: Mosby; 2004. • Quale di questi può meglio aiutare a distinguere un’ernia diaframmatica da una eventratio? La risposta corretta è la 4

• Quale di queste non è una caratteristica dell’eventratio diaframmatica? La risposta corretta è la 3.

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Sembra pigrizia invece è una paralisi Vedo Stefano per la prima volta a 15 mesi: non cammina né parla ancora. Per i genitori sarebbe rimasto traumatizzato da una serie di interventi perinatali per ano anteriorizzato. E’ nervoso, ha il sonno disturbato, crisi di pianto prolungato e di autoaggressività. Fino a un anno è stato alimentato con latte di soia per intolleranza alle proteine del latte vaccino. Non c’è nulla di rilevante nell’anamnesi familiare. Stefano viene visto per la prima volta a 15 mesi: non cammina né parla ancora. Per i genitori sarebbe rimasto traumatizzato da una serie di interventi perinatali per ano anteriorizzato. E’ nervoso, ha il sonno disturbato, crisi di pianto prolungato e di autoaggressività. Fino a un anno è stato alimentato con latte di soia per intolleranza alle proteine del latte vaccino. Non c’è nulla di rilevante nell’anamnesi familiare. Ha qualche tratto dismorfico (naso bulboso, un po’ insellato, micrognazia, epicanto inverso bilaterale), tiene sempre la bocca aperta e la saliva gli cola sul maglione. E’ cresciuto bene, nonostante frequenti infezioni respiratorie (otiti, bronchiti, broncopolmonite). Si è seduto a otto mesi, ha gattonato a un anno e solo ora fa qualche passo tenendosi ai mobili. Non riesce a usare il cucchiaio, ma mangia con le mani e se gli si porge un gioco, lo prende e lo butta. Viene richiesta una consulenza neurologica: tono e trofismo

muscolare, forza e riflessi profondi normali, movimenti oculari estrinseci normali, non apparenti deficit dei nervi cranici, nemmeno del settimo. Viene però segnalata l’assenza assoluta di linguaggio espressivo, che aveva colpito anche me: Stefano emette solo suoni gutturali non modulati, non usa la mimica né la gestualità per comunicare. Se vuole qualcosa, si lamenta o piange. Tuttavia sembra sentire bene, si volta se chiamato e capisce ordini semplici. I potenziali uditivi evocati e l’impedenziometria sono nella norma e una risonanza magnetica dell’encefalo mostra solo un lieve assottigliamento del corpo calloso, di scarso significato. Viene chiesta anche la consulenza del genetista: i dismorfismi, l’ano anteriorizzato, il ritardo psicomotorio fanno sospettare una patologia genetica con ritardo mentale. Un cariotipo ad alta risoluzione risulta normale. Nel frattempo Stefano viene inviato presso un Centro di rie-

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ducazione psicomotoria. A 22 mesi ha fatto grandi progressi dal punto di vista motorio e sociale, ma il linguaggio espressivo verbale resta sempre gravemente deficitario. La logopedista segnala inoltre che le prassie buccali sono particolarmente ridotte. La terapia, pur continua, è stata interrotta a intervalli per ripetute infezioni respiratorie, tra cui una seconda broncopolmonite; una visita otorinolaringoiatrica, il test del sudore e gli esami immunologici sono però risultati negativi. Poiché persistono i disturbi del sonno e del comportamento, ci si pone il problema se in realtà non esprima così un dolore organico, in questo caso un’esofagite da reflusso. Tra l’altro la mamma dice che ha sempre avuto difficoltà di alimentazione: mangia poco, non mastica, rigurgita quello che assume. Una gastroscopia conferma il sospetto. Nel frattempo la madre confida che vorrebbero un altro figlio. Preoccupato, il curante ricontat-

ta immediatamente il genetista, ma i genitori, vedendo i progressi di Stefano, rifiutano la diagnosi organica e insistono sulla genesi psicologica. A 30 mesi Stefano cammina a base allargata, è piuttosto instabile, ma è in grado di arretrare e ruotare su se stesso. Non corre e non salta, ma sale le scale tenuto per mano. Ha iniziato a emettere versi più modulati, ma non forma ancora bisillabi. Non tranquillo il curante ricomincia a interrogare la mamma: e viene così finalmente a sapere che Stefano, fin da piccolo, non succhiava al seno, è stato necessario usare la tettarella con il buco grande perché non era in grado di succhiare, ha avuto crisi di aspirazione da disfagia e ancora adesso non è in grado di masticare né di stringere i denti quando morde, o di sporgere la lingua per leccare un gelato. Viene ricontattato subito il neurologo che a questo punto, data la storia clinica successiva e la sintomatologia, pone il sospetto di una sindrome di WorsterDrought. Alla fine della storia di Stefano compare un eponimo che, come deus ex machina, mette a posto tutti i pezzi di un puzzle che sembrava insolubile.

La sindrome di Worster-Drought La sindrome di Worster-Drought, descritta per la prima volta nel 1956, è una paralisi congenita soprabulbare (cioè al di sopra dei nuclei bulbari dei nervi cranici), dovuta a una lesione a carico dei tratti corticobulbari. Appartiene al gruppo delle paralisi cerebrali ma, a differenza della forma classica, il disturbo motorio principale è rappresentato dalla paralisi glosso-faringo-laringo-masticatoria e dell’orbicolare della bocca, con difficoltà nei movimenti di quest’ultima (ma non del sorriso, perché il settimo nervo cranico non è colpito) e incapacità alla

protrusione o ai movimenti laterali della lingua. I bambini affetti presentano come Stefano disturbi dell’alimentazione con difficoltà a succhiare e frequenti crisi di aspirazione, o in casi più lievi difficoltà con l’introduzione di cibi solidi, con la masticazione e la deglutizione. La bocca è spesso tenuta semiaperta, con persistente perdita di saliva. La voce è nasale. Sono frequenti il reflusso gastroesofageo, le otiti medie e quelle catarrali, tutti presenti nel caso narrato anche se inizialmente non collegati alla sindrome, e la sordità di tipo trasmissivo. Ma soprattutto la difficoltà a muovere i muscoli interessati nella fonazione interferisce con la produzione del linguaggio. Spesso i genitori riferiscono una discrepanza tra una discreta comprensione e una buona espressività gestuale, paragonati al ritardo nel linguaggio o addirittura nella produzione di suoni. Anche quando i bambini iniziano a parlare, la pronuncia e l’articolazione delle parole sono molto difficili, cosicché è difficile capirli. Ci può essere un ritardo motorio da lieve a moderato; in particolare i bambini possono avere incoordinazione motoria o segni piramidali. Anche se in ritardo, Stefano ha imparato a camminare: infatti, mentre la paralisi cerebrale classica comporta una compromissione motoria molto maggiore, con gravi disturbi della deambulazione, i casi con questa sindrome iniziano a camminare tra uno e due anni, anche se tardano a raggiungere una deambulazione stabile, a correre e ad arrampicarsi. Spesso hanno un impaccio motorio anche agli arti superiori. Possono esserci: crisi epilettiche, anche tardive, che Stefano per ora non ha mai presentato; disturbi cognitivi, dell’apprendimento e del comportamento, in particolare iperattività; crisi di pianto; disturbi del sonno. Infine, una discreta percentuale

di bambini ha dismorfismi, dalla micrognazia all’artrogriposi.

Genetica e neuroradiologia sono di poco aiuto La storia clinica prenatale è quasi sempre muta. I genitori di Stefano desiderano un altro figlio, cosa che preoccupa il collega. Benché la maggior parte dei casi sia sporadica, il rischio di ricorrenza è aumentato; sono state descritte famiglie con trasmissione ereditaria, probabilmente autosomica dominante, con penetranza variabile. La risonanza magnetica cerebrale di Stefano era normale. Tuttavia, all’età in cui è stata eseguita (15 mesi) la mielinizzazione è incompleta e la differenziazione tra sostanza bianca e grigia è ancora scarsa. E’ quindi possibile che non fosse ancora evidenziabile un danno cerebrale; l’esecuzione di un nuovo esame neuroradiologico potrebbe dirimere il dubbio, ma non cambierebbe nulla dal punto di vista diagnostico e terapeutico. Alcuni pazienti possono avere una displasia corticale a carico dell’opercolo rolandico anteriore, ma la sintomatologia clinica è indistinguibile dai casi con neuroradiologia normale. Tra l’altro, sono stati riportati pazienti nella stessa famiglia con e senza tale alterazione opercolare. E’ tuttavia probabile che vi sia comunque un danno della sostanza grigia nella stessa regione.

Una visita mirata La diagnosi di sindrome di Worster-Dought può sembrare complessa e di competenza specialistica. In realtà, è bene che il pediatra tenga presente questa possibilità di fronte a un bimbo con difficoltà espressive, particolare che aveva da subito colpito anche il curante di Stefano, perché le manovre per fugare ogni dubbio sono semplici ed eseguibili durante una normale visita di

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controllo. Infatti, per valutare la presenza di una paresi soprabulbare congenita si può dare al bambino, se è abbastanza grande, un palloncino da gonfiare; chiedergli di fischiare, di mandare un bacino con la bocca o soffiare come sulle candeline, o ancora farlo soffiare su una girandola di carta: non gonfia le guance e non protrude le labbra volontariamente. Gli si può chiedere di stringere forte i denti: non è in grado di farlo. Si può poi domandare alla mamma se ha presentato difficoltà nell’alimentazione, se la pappa gli va spesso di traverso, se è in grado di sporgere la lingua per leccare un gelato, e al bambino di toccarsi la punta del naso con la lingua. I disturbi del linguaggio sono variabili. I casi come Stefano, con assenza assoluta o solo vocalizzazioni, sono più rari. La maggior parte dei pazienti è in grado di parlare, anche se in maniera incomprensibile se non ai genitori, e per questo la diagnosi è tardiva: il ritardo del linguaggio viene attribuito a pigrizia, difficoltà psicologiche e così via, tanto più che la comprensione appare buona. Tuttavia è bene ricordare che la causa più comune di disartria è proprio la paralisi cerebrale (vedi anche il riquadro).

Spesso i disturbi associati possono dominare il quadro clinico, mettendo in secondo piano la compromissione selettiva soprabulbare. Il caso di Stefano è, in questo senso, tipico: il collega, sulla base dell’anamnesi, ha via via attribuito ad altre cause (intolleranza alle proteine del latte vaccino, reflusso gastroesofageo) quello che in realtà era il suo disturbo di base. Chissà se ha davvero avuto un’intolleranza o non è stata piuttosto una diagnosi affrettata? E i dismorfismi, la malformazione (ano anteriorizzato), la preoccupazione per una nuova gravidanza hanno spostato l’attenzione del curante verso la diagnosi genetica di una patologia con ritardo mentale, apparentemente esclusa dall’esame del cariotipo; ma la normalità di quest’ultimo non esclude completamente la possibilità di malattie genetiche Come già accennato, la diagnosi è principalmente clinica: infatti, una volta in possesso di informazioni più precise sull’anamnesi e sui sintomi è stata sospettata dal neurologo, che evidentemente nel corso della prima visita non aveva approfondito a sufficienza la raccolta dei dati. Gli esami neuroradiologici completano la clinica e, come per Stefano, possono anche erroneamente tran-

Da ricordare Ritardo del linguaggio, con o senza ritardo mentale: nel ritardo del linguaggio non soprabulbare manca la paresi degli organi della fonazione. Sordità: i bambini sordi non sono necessariamente muti; una sordità congenita di tipo moderato permette líac quisizione del linguaggio, che sarà però ritardato e deficitario (difficoltà nella pronuncia delle consonanti, nella prosodia, tono, sintassi e così via). Pigrizia: il linguaggio non è ritardato a causa di pigrizia, né perché il bambino è viziato; un bambino non parla perché non è in grado di farlo. Sindrome velocardiofacciale: i casi con questa sindrome hanno una voce nasale per paresi del velopalatino. Brevità del frenulo linguale: vi può essere incapacità a protrudere la lingua, ma non difficoltà nel gonfiare le guance, protrudere le labbra, masticare, né ritardo del linguaggio; nella sindrome di Worster-Drought la lingua è normalmente mobile ai movimenti passivi. Disprassia: è una difficoltà con i movimenti complessi e la loro pianificazione motoria; la disprassia oromotoria causa difficoltà nell’articolazione della parola, con linguaggio spesso incomprensibile, ma non vi è paralisi soprabulbare.

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quillizzare. Altri esami (pHmetria, videofluoroscopia, esami elettrofiosologici) possono documentare i disturbi associati.

Cosa si può fare Una diagnosi precoce permette di intervenire sull’insieme dei disturbi, dal trattamento del reflusso gastroesofageo, delle aspirazioni e delle otiti ricorrenti o delle crisi epilettiche, alla psicomotricità e in particolare alla rieducazione del linguaggio, strada subito seguita anche per Stefano, ancor prima di arrivare alla diagnosi. Circa quattro bambini su dieci non parlano e richiedono tecniche alternative di comunicazione per aiutarli nello sviluppo cognitivo e psicosociale. La condizione non è progressiva, anzi: alcune espressioni cliniche (come il comportamento e i disturbi dell’alimentazione) tendono a migliorare con l’età e la maturazione cerebrale. Bibliografia • Christen HJ et al. Foix-ChavanyMarie (anterior operculum) syndrome in childhood: a reappraisal of Worster-Drought syndrome Developmental Medecine and Child Neurology 2000; 42: 122. • Clark M et al. Worster-Drought syndrome, a mild tetraplegic perisylvian cerebral palsy. Review of 47 cases. Brain 2000; 123: 2160. • Gordon N. Worster-Drought and congenital bilateral perisylvian syndromes. Dev Med Child Neurol 2002; 44: 201. • Kuzniecky R et al. Congenital bilateral perisylvian syndrome: study of 31 patients. Lancet 1993; 341: 608. • Neville BGR. The Worster-Drought syndrome: a severe test of paediatric neurodisability service? Review Dev Med Child Neurol 1997; 39: 782. • Nevo Y et al. Worster-Drought and Congenital Perisylvian syndromes-a continuum? Pediatr Neurol 2001; 24: 153. • Worster-Drought C. Suprabulbar paresis Developmental Medecine and Child Neurology 1974; 16 (s30): 1.

Ora la ragazza presenta una evidente distonia ai quattro arti e fatica a camminare. Inoltre, anche la parola è deteriorata e presenta salivazione eccessiva. L’anamnesi è negativa per disturbi focali della vista, della vescica, per convulsioni o trauma. Non sembra vi sia stata esposizione recente ad agenti tossici, anche se, un anno prima, ha presentato ittero persistito per quattro mesi e risoltosi spontaneamente. A parte la distonia, la ragazza sembra in buone condizioni. L’anamnesi è negativa per alterazioni dello sviluppo, non fa uso di farmaci, non beve alcolici e afferma di non fare uso di droghe. Al momento non presenta segni di insufficienza epatica come ematemesi, diarrea, prurito, ascite o alterazione dello stato mentale. Tuttavia, le sclere appaiono lievemente itteriche e la cute subitterica. Non vi sono alterazioni oculari o del visus. Attorno all’iride, a occhio nudo, si apprezza la presenza di anelli bruni, confermata dall’esame alla lampada a fessura.

Neurologicamente, la ragazza presenta eloquio rallentato, andatura atassica, rigidità muscolare diffusa e lievi tremori a riposo. I riflessi sono vivaci con risposta plantare in flessione. Il fegato è palpabile a tre dita dall’arcata costale, non è dolente. La milza non è palpabile. Gli esami ematochimici mostrano: bilirubina totale di 3.6 mg/dL (61.56 µmol/L), alanina aminotrasferasi (ALT) di 99 U/L, fosfatasi alcalina di 284 U/L, albumina di 4.4 g/dL (44 g/L), e tempo di protrombina di 18 secondi. Negativi i markers per epatite B e C. La risonanza magnetica dell’encefalo è riportata nella Figura 1.

La diagnosi è di m di Wilson. Gli anelli attorno all’iride sono la traccia clinica più importante. Si tratta dei cosiddetti anelli di Kaiser-Fleischer che, assieme alla disfunzione epatica e alla presenza di regioni ipodense a livello dei gangli della base (nucleo caudato, putament e lobo pallido) visibili alla RMN, stabiliscono la diagnosi. La conferma viene dalla misurazione dei livelli di rame nel siero: 187 µg/dL (29.4 µg/L; normale: 70-150 µg/dL); il livello di ceruloplasmina è 12 mg/dL (120 mg/L; normale: 15-60 mg/dL). La cupruria su urine di 24 ore dopo somministrazione di penicillamina è anche marcatamente eleva-

Quale diagnosi vi sembra più corretta? • m di Wilson • Sclerosi multipla

Fig. 1: RMN cerebrale, le frecce indicano tipiche localizzazioni del danno

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ta (1708 µg/24ore (27.3 µmol/24 hours; normale: 3-35 µg/24 ore). Il m di Wilson è una malattia rara autosomica recessiva che colpisce il metabolismo del rame con una prevalenza di circa 1:30 000. Normalmente il rame assorbito a livello intestinale viene trasportato nell’epatocita e viene incorporato in enzimi, come la ceruloplasmina. Il rame in eccesso viene incorporato in complessi con apometallotioneina e può essere eliminato con la bile. Nel m di Wilson, l’escrezione di rame con la bile è scarsa per un difetto di incorporazione del metallo nella ceruloplasmina. Nel 1993 è stato clonato il gene ATP7B localizzato a livello di 13q, che codifica per una ATPasi, legata a membrana, di tipo P trasportatrice del rame espressa prevalentemente a livello epatico. ATP7B ha sia una localizzazione perinucleare, dove è coinvolta nel trasporto del rame alla apoceruloplasmina, che una localizzazione a livello della membrana plasmatica dove è responsabile dell’efflusso di rame dall’epatocita. La mutazione ne altera la funzione comportando un accumulo di rame. Inizialmente questo viene compensato dal legame alla metallotioneina, ma questa capacità viene gradualmente saturata e il rame libero provoca meccanismi di ossidazione di lipidi e proteine con danno dell’epatocita. Il rilascio in circolo del rame eccedente ne comporta il deposito a livello di altri tessuti come il cervello, i reni e le cornee. Le manifestazioni cliniche possono essere diverse. Le più frequenti sono epatiche e neuropsichiatriche. Nessun segno clinico isolato è tipico della malattia. Anche nella stessa famiglia, le manifestazioni possono essere diverse, anche se nella maggioranza dei casi è coinvolto il fegato, il che si manifesta più spesso

all’età di 8-18 anni. La cirrosi può comparire a partire dai 5 anni ma anche non essere clinicamente evidente fino a fasi avanzate. La malattia può anche evidenziarsi a 50-60 anni senza disturbi neurologici o presenza di anelli di KF. Lo spettro di compromissione epatica è molto ampio, con anche forme acute non distinguibili da epatiti virali. Il decorso di epatite fulminante è più frequente nelle femmine. Gli anelli di KF possono non essere visibili ad occhio nudo, nel qual caso è necessario un esame con lampada a fessura che può richiedere una certa esperienza oftalmologica. Essi sono presenti nel 95% dei pazienti con segni neurologici e nel 50-60% dei casi senza tali segni. Anche se la loro presenza suggerisce la diagnosi, essi non sono più considerati patognomonici dato che si possono osservare in pazienti con epatite cronica attiva, colestasi cronica, mielosa multiplo e tripanosmiasi. I segni neurologici si sviluppano di solito in pazienti adolescenti o ventenni, spesso caratterizzati da una progressiva comparsa di disartria, disfagia, aprassia, salivazione abbondante e tremore (Parkinson giovanile). Inizialmente, possono essere moto tenui. Le manifestazioni tardive comprendono distonia, spasticità, crisi epilettiche, contratture in flessione. In un terzo dei casi vi sono disturbi psichici come ridotta prestazione scolastica, depressione, variazioni di umore, perdita di controlli inibitori, esibizionismo sessuale, psicosi. I disturbi psichiatrici sono presenti nel 10-20% dei casi. Spesso sono presenti disturbi osteoarticolari come osteoporosi, osteomalacia, condrocalcinosi, osteoartrite, ipermobilità delle articolazioni. L’anemia emolitica Coombs negativa è una complicanza nota presente nel 10-15% dei casi. Possono

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essere presenti alterazioni del colore della cute (bluastra) e delle unghie (lunule azzurre). Sono descritte anomalie cardiache. La maggior parte delle femmine diventano amenorroiche prima della diagnosi. La diagnosi viene fatta in base a bassi livelli di ceruloplasmina, ma vi sono falsi positivi e negativi, dato che i livelli possono essere in un ambito normalebasso nel 45% dei casi e falsamente bassi in pazienti con epatite autoimmune o con bassi livelli proteici come nella sindrome nefrosica. La ceruloplasmina è una proteina di fase acuta e può essere elevata in condizioni infiammatorie acute, in gravidanza, in corso di infezioni e un suo livello normale non esclude la diagnosi di m di Wilson. Nel paziente presintomatico la cupruria può essere normale, ma aumenta dopo carico di penicillamina. La biopsia epatica non è specifica. La presenza di depositi di rame è patognomonica, ma evidente solo nel 10% dei casi. La risonanza magnetica dell’encefalo è più sensibile della TAC e può mostrare atrofia e cambiamenti del segnale nella zona grigia (di solito simmetrici) e bianca (spesso asimmetrici), più spesso a livello del putamen, poi di caudato, talamo, ponte e cervelletto. Tipicamente le immagini pesate in T2 sono iperintense. La PET può mostrare un ridotto metabolismo glucidico localizzato. In caso di diagnosi vanno indagati i familiari con la ricerca delle mutazioni o di polimorfismi microsatelliti. Il trattamento si basa sull’uso di chelanti. Il trapianto di fegato corregge il danno ed è indicato nei casi resistenti. La dieta deve essere povera di rame evitando alimenti come broccoli, legumi, cioccolato, noci, funghi, crostacei (in particolare le aragoste). Il trattamento permette un sostanziale recupero neurologico.

Una dispnea alla nascita Qual è la diagnosi più probabile? Si tratta di una malformazione adenomatoide-cistica congenita Queste malformazioni rappresentano circa il 25% delle malformazioni congenite del polmone e si manifestano clinicamente con distress respiratorio. Esse comportano un arresto della crescita fetale del polmone attorno alla settima settimana di gestazione. Sono lievemente più colpiti i lobi superiori. Ve ne sono di tre tipi • Tipo I: la più frequente è una o più cisti di 2-10 cm di diametro. • Tipo II: Piccole cisti relativamente uniformi, a forma di bronchioli di 0.5-2 cm di diametro, più spesso associate ad anomalie come rene cistico, agenesia renale, atresia intestinale, malformazioni cardiache o ossee. • Tipo III: masse microscopiche senza evidente formazione cistica con tendenza ad estendersi e cattiva prognosi. Le lesioni più grandi provocano spostamento del mediastino, ipoplasia polmonare, compromissione vascolare e idrope. Il 70% dei pazienti mostra sinto-

mi nel primo mese di vita. Più tardi si manifestano come infezioni polmonari ricorrenti.

Il trattamento è chirurgico per il rischio di infezioni secondarie, emorragie e possibili tumori.

Fig. 1-2-3-4: Presenza di una massa gassosa plurisettata che contiene la lingua. Modesto effetto massa del mediastino. Il diaframma appare netto e la flessura splenica del colon è sotto di esso. Il polmone sinistro è ipoplasico. La TAC eseguita qualche giorno dopo mostra una massa cistica del polmone sinistro piena di liquido con diversi livelli idro-aerei. Aumentato effetto massa del mediastino.

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Trattamento della cefalea nel bambino La cefalea rappresenta un problema frequente nel bambino e nell’adolescente e comporta un peggioramento della qualità di vita oltre che un costo sanitario Treatment of primary headache in children: a multicenter hospital-based study in France Jean-Christophe Cuvellier Æ Anne Donnet Æ E´ velyne Gue´gan-Massardier Æ Fatima NachitOuinekh Æ Dominique Parain Æ Louis Valle´e J Headache Pain 2009;10:447-453 La prevalenza dell’emicrania è

lo (82%), mentre gli antinfiam-

emicrania con aura (44 bambi-

stimata di 1.0-17.0%, ma si

matori non steroidei erano stati

ni;11.4%). In 11 casi non vi era

pensa che il fenomeno sia sotto-

usati nel 53.3% dei bambini. Nel

una diagnosi specifica.

stimato e che la condizione sia

10.3% dei casi il trattamento era

Al momento della diagnosi 376

sottotrattata anche se i farmaci e

stato profilattico. Dopo una visi-

bambini (94.5%) erano in tratta-

altre terapie non sono diverse da

ta presso un centro specialistico,

mento (Tabella 1).

quanto usato nell’adulto.

il paracetamolo è stato sostituito

Dopo rivalutazione da parte del

Il primo studio epidemiologico,

con FANS nei tre quarti dei casi

centro specialistico la terapia

multicentrico nel bambino è

e da triptani in circa un quarto. Il

analgesica è stata interrotta in

stato condotto in Francia e

numero di bambini a cui si è pre-

tutti i casi e il paracetamolo nei

porta il nome di Celeste (1):

scritto un trattamento profilatti-

tre quarti dei casi. Nel 75.7% dei

sono stati identificati bambini

co è circa raddoppiato, mentre

casi è stato introdotto un FANS,

con diagnosi stabilite dalla

vi è stato un aumento di cinque

nel 24.3% associato a triptano e

International Classification of

volte del ricorso alla psicotera-

nel 22.2% dei casi la terapia è

Headache Disorders (ICHD-II)

pia e di 23 volte nell’indicazione

stata interrotta (Tabella 2).

categorie 1.1–1.6

di tecniche di rilassamento. Gli

Anche la prescrizione di tratta-

Il secondo è uno studio prospet-

autori concludono che i tratta-

menti non farmacologici è forte-

tico e multicentrico, condotto in

menti specifici della cefalea sono

mente aumentata e in 33 casi i

22 ospedali francesi fra il novem-

sottoutilizzati per la cefalea pri-

bambini sono stati indirizzati a

bre 2005 e il maggio 2006, ha

maria.

uno psicoterapeuta, mentre 43 sono stati posti in trattamento

coinvolto 398 bambini e adole-

Pazienti

rilassante comportamentale.

trattamento di questa condizio-

Sono stati inclusi bambini di 2-16

Discussione

ne in Francia. I trattamenti sono

anni (media DS, 9.8 ± 3.1) riferiti

stati valutati in due occasioni,

a un centro neuropediatrico per

La seconda parte dello studio

prima e dopo un consulto con

cefalea primaria. Le diagnosi

Celeste si è, quindi, concentrata

specialisti. Nella prima raccolta

sono state: emicrania senza aura

sugli

di dati il farmaco più spesso pre-

(195 bambini; 50.4%), probabile

Secondo la American Academy

scritto è risultato il paracetamo-

emicrania (50 bambini; 12.9%) e

of Neurology nel bambino di

scenti con cefalea primaria per capire quale sia la modalità di

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aspetti

terapeutici.

Trattamento iniziale della cefalea da parte del medico curante, in rapporto all’età

FANS Paracetamolo Alcaloidi ergot Triptano Analgesici Nessuno Trattamenti profilattici, n (%) Antiserotoninergici Triciclici Beta bloccanti Calcio antagonisti Alcaloidi ergot Antiepilettici Nessuna

< 9 anni N = 150

9-12 anni N = 161

> 12 anni N = 87

Totale N = 398

66 (44.0) 115 (76.7) 1 (0.7) None 1 (0.7) 16 (10.7) 1 (20) 2 (1.3) None None 1 (0.7) 4 (2.7) 1 (0.7) 145 (96.7)

99 (61.5) 135 (83.9) 4 (2.5) 4 (2.5) 3 (1.9) 4 (2.5) 1 (20) 8 (5.0) 1 (0.6) 1 (0.6) 2 (1.2) 12 (7.5) 1 (0.6) 140 (87.0)

48 (55.2) 77 (88.5) 1 (1.2) 8 (9.2) 1 (1.2) 2 (2.3) 1 (20) 6 (6.9) None 1 (1.2) 1 (1.2) 12 (13.8) None 72 (82.8)

213 (53.5) 327 (82.2) 6 (1.5) 12 (3.0) 5 (1.3) 22 (5.5) 1 (20) 16 (4.0) 1 (0.3) 2 (0.5) 4 (1.0) 28 (7.0) 2 (0.5) 357 (89.7)

6-12 anni sono da considerarsi

Le linee guida francesi preve-

molti bambini sono inviati a

efficaci il paracetamolo alla dose

dono ibuprofene come farma-

centri specialistici.

di 15mg/kg e il FANS ibuprofene

co di prima scelta e il suma-

alla dose di 7.5-10mg/kg. All’età

triptan viene usato solo dopo i

Bibliografia

di 12-17 anni all’ibuprofene può

12 anni. Malgrado questo, lo

1. Cuvellier JC, Donnet A, Gue´gan-

essere associato il sumatriptan

studio Celeste rivela che il

Massardier E, Nachit-Ouinekh F,

spray nasale. Nei casi moderati-

paracetamolo viene prescritto

Parain D, Valle´e L (2008) Clinical featu-

gravi i triptani sono aggiunti in

in prima istanza dal medico di

res of primary headache in children: a

caso di mancata o insufficiente

base, anche se poi viene rite-

multicentre hospital-based study in

efficacia dell’ibuprofene.

nuto scarsamente efficace e

France. Cephalalgia 28:1145-1153.

Modificazione della terapia della cefalea da parte del centro specialistico

Terapia della cefale a acuta FANS Paracetamolo Ergot alcaloidi Triptani Analgesici Nessuno Profilassi Antiserotoninergici Triciclici Beta bloccanti Calcio antagonisti Ergot alcaloidi Antiepilettici Trattamenti non farmacologici Psicoterapia Tecniche rilassanti Biofeedback

Terapia iniziale n (%)

Modificazione n (%)

Cambiamento

175 (55.9) 260 (83.1) 5 (1.6) 9 (2.9) 4 (1.3) 16 (5.1) 2 (1.3) 13 (4.2) 1 (0.3) 1 (0.3) 4 (1.3) 25 (8.0) 2 (0.6)

202 (64.5) 66 (21.1) 3 (1.0) 58 (18.5) None 43 (13.7) 2 (1.3) 28 (9.0) 8 (2.6) 5 (1.6) 7 (2.2) 114 (4.5) 2 (0.6)

1.15 0.25 0.60 6.44 2.69

7 (2.2) 2 (0.6) None

33 (10.5) 43 (13.7) 8 (2.6)

4.71 21.50 -

Nota: alcuni bambini sono stati sottoposti a più di un trattamento

2.15 8.00 5.00 1.75 0.56 1.00

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