Nautilus viaggio al centro della salute - n°2 Aprile/Giugno 2010 by Sinergie Edizioni Scientifiche

TRIMESTRALE SCIENTIFICO - Anno IV - N. 2, 2010

Prevenzione vascolare arteriosa e venosa. “Una chiamata alle armi”

Nautilu Viaggio al Centro della Salute

TRIMESTRALE SCIENTIFICO Anno IV - N. 2, 2010

Editore SINERGIE Edizioni Scientifiche S.r.l. Via la Spezia, 1 - 20143 Milano Tel./Fax 02 58118054 E-mail: redazione@edizionisinergie.com www.edizionisinergie.com

Raffaele Pesavento

Università di Padova

Paolo Prandoni

Università di Padova

Maurizio Puttini

Presidente SICVE

Eberhard Rabe

Presidente UIP

Direttore responsabile Mauro Rissa

Roberto Simkin

Università di Buenos Aires, Argentina Presidente IUA

Paolo Zamboni

Università di Ferrara

Direttore scientifico Giovanni B. Agus

Università di Milano

Board scientifico Claudio Allegra

Segreteria di redazione SINERGIE Edizioni Scientifiche S.r.l.

Presidente CIF

Impaginazione SINERGIE Edizioni Scientifiche S.r.l.

Giuseppe M. Andreozzi Presidente SIAPAV

Stampa Galli Thierry Stampa S.r.l. Via Caviglia, 3 - 20139 Milano

Pier Luigi Antignani

Ospedale S. Giovanni, Roma

Giovanni de Gaetano

Università Cattolica, Campobasso

Arkadiusz Jawien

Università di Bydgoszcz, Polonia

Sergio Mancini

Università di Siena

Tiratura 20.000 copie

Andrew N. Nicolaides

Institute of Neurology and Genetics, Cyprus

Registrazione presso Tribunale di Milano n. 139 del 07/03/2007

Gualtiero Palareti

Presidente SISET

Hugo Partsch

Università di Vienna, Austria

Michel Perrin

Chirurgien vasculaire, Chassieu, France

SOMMARIO EDITORIALE Prevenzione vascolare arteriosa e venosa. “Una chiamata alle armi” Giovanni B. Agus

LEADING ARTICLE L’importanza dello screening dell’aneurisma dell’aorta addominale Maurizio Puttini L’infiammazione nella sindrome post-trombotica: dalla alterazione emodinamica alla disfunzione endoteliale Paolo Zamboni

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AGGIORNAMENTI Il paziente a rischio maggiore di Tromboembolismo Venoso Andrea Fontanella

ANTEPRIMA Monitor Nautilus. La cronicizzazione dei disturbi venosi

COUNSELLING Controllo dei fattori di rischio cardiovascolare Giovanni B. Agus

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CULTURA Nascita e sviluppo del pensiero scientifico Mihael Georgiev

Nautilu

Prevenzione vascolare arteriosa e venosa. “Una chiamata alle armi” L’eco della presenza del Progetto Nautilus al Congresso Mondiale dell’Unione Internazionale di Angiologia-IUA a Buenos Aires ha avuto buon prosieguo con il numero della rivista ad esso dedicato, che ha avuto diffusione in questa occasione non solo in Italia ma estesa in ambito IUA e in Argentina. Leading articles. Due gli articoli chiave di questo numero. Di Maurizio Puttini, presidente della SICVE, su L’importanza dello screening dell'aneurisma dell'aorta addominale, e di Paolo Zamboni, Direttore del Centro Malattie Vascolari dell’Università degli Studi di Ferrara, su L’infiammazione nella sindrome post-trombotica: dalla alterazione emodinamica alla disfunzione endoteliale, entrambi membri del Board di Nautilus. Nautilus ha trattato sinora solo sporadicamente di prevenzione vascolare basata sulla chirurgia. E ciò è comprensibile dato il maggior numero di lettori medici “internisti” tra i 20.000 della rivista. L’aneurisma aortico però, riveste un interesse peculiare della popolazione sopra i 60 anni, e tutti i medici possono contribuire nello scoprire un aneurisma, nel monitorarlo, nel porre un’indicazione chirurgica al momento opportuno, a proporlo per il più appropriato intervento a cielo aperto o endovascolare, ad indirizzarlo al centro più esperto. Ciò è reso possibile da azioni mediche quali lo screening, di cui la SICVE si è fatta carico. Ma il numero presente di Nautilus “ribatte il chiodo” su altri temi cruciali della prevenzione vascolare venosa come la sindrome post-trombotica ed il rischio internistico della TVP; quanto, in campo arterioso, riferisce di una “chiamata alle armi” per l’affronto dei fattori di rischio dell’aterosclerosi. Nel primo caso, grazie al secondo leading article di Paolo Zamboni, perché la SPT è al medesimo tempo esito di evento acuto ed esempio di malattia venosa cronica severa, quanto di potenziale porta a nuova trombosi venosa acuta. E la Sezione Aggiornamenti, con il contributo di Andrea Fontanella, aiuta a memorizzare alcuni ruoli terapeuticopreventivi in tema di rischio maggiore di TVP in pazienti internistici. Nel secondo caso, la Sezione Counselling propone due recenti contributi di rilevanti riviste scientifiche internazionali riguardo il ruolo rispettivamente del chirurgo

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vascolare e del medico di famiglia nel miglior approccio alla prevenzione della morbidità e mortalità cardiovascolare. Merita una ripresa di attenzione ancora l’indagine epidemiologica Monitor sui Disturbi Venosi Cronici, con la sottolineatura dei numerosi nomi dei valenti MMG che ne hanno consentito la realizzazione. E’ questo inoltre, numero con consistente apporto del Flebo Club (Paolo Zamboni, Giovanni B. Agus, Michele Georgiev), in un triste momento per lo stesso, con l’ultimo articolo di Michele Georgiev. La Sezione Cultura presenta un contributo doppiamente di elevato valore. Per la tematica e per l’Autore. “Nascita e sviluppo del pensiero scientifico” è infatti tema di alta cultura epistemologica e allo stesso tempo definibile pratica dell’agire medico. Epistemologia appariva una volta termine dotto, da eruditi, termine derivato dall’ottocentesco inglese epistemology, quando invece oggi semplicemente costituisce quella parte della filosofia che si occupa non delle singole conoscenze ma del problema in sé della scienza, cioè della validità del sapere scientifico, dei modi e dei limiti di una tale conoscenza. E’ “pratica” in medicina, perché è mai possibile un agire medico efficiente, efficace, etico, infine consapevole, fuori da questi criteri nella nostra quotidianità?

Michele Georgiev, l’Autore, ci “conduce per mano” in questo vocabolario e grammatica della scienza. E di Michele Georgiev, che ci ha accompagnato in questa avventura di Nautilus fin dal primo numero nel 2007, è triste dover dire che ora non c’è più. Un cancro, repentino e da lui vissuto per due anni a fronte aperta, soffrendo e, se possible, lavorando intellettualmente forse di più, l’ha fatto mancare ai suoi familiari ed ai tanti amici sinceri sparsi in più parti del mondo. Ci restano lavori scientifici importanti e suoi scritti - tra cui quel “Charles Darwin. Oltre le colonne d’Ercole. Protagonisti, fatti, idee e strategie del dibattito sulle origini e sull’evoluzione” (Gribaudi Ed., Milano 2009) scritto durante la malattia e che presentammo alla sua uscita e ancora raccomandiamo come consiglio per l’acquisto e la lettura -, e ci resta il ricordo di un’amicizia stimolante e gioiosa. Giovanni B. Agus

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L’importanza dello screening dell’aneurisma dell’aorta addominale Maurizio Puttini Direttore della S.C. Chirurgia Vascolare, Ospedale Niguarda Ca' Granda - Milano Presidente della SICVE (Società Italiana di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare)

L’aneurisma dell’aorta addominale, dilatazione localizzata prevalentemente nel tratto compreso tra le arterie renali e la biforcazione iliaca, colpisce soprattutto i soggetti di sesso maschile con fattori di rischio quali l’età al di sopra dei 65 anni, l’ipercolesterolemia, il fumo, l’ipertensione arteriosa e la familiarità. L’incidenza stimata nella popolazione varia tra il 4 e l'8%. L’evoluzione naturale di questa dilatazione è la rottura, che ha come conseguenza una grave emorragia interna che provoca la morte nell'8090% dei casi, ancor prima che il paziente riesca a raggiungere l’ospedale. Del restante 10% che arriva vivo al tavolo operatorio, circa la metà decede o in sala operatoria o nell'immediato periodo post-operatorio. Anche famosi personaggi come lo scienziato Albert Einstein, il generale Charles De Gaulle, il regista Federico Fellini e del tutto recentemente il poeta e scrittore Edoardo Sanguineti sono morti per le conseguenze della rottura di un aneurisma aortico. Al contrario, se l’aneurisma viene operato prima che si rompa le probabilità di successo dell’intervento salgono al 98%. Da questi pochi dati risulta evidente la necessità di una diagnosi precoce. Oggi sono disponibili due tecniche di intervento,

una cosiddetta “tradizionale” o open che consiste nell'apertura dell'addome del paziente e nella sostituzione del tratto aortico dilatato con una protesi. La seconda opzione “endovascolare” assai meno invasiva, prevede l'introduzione attraverso le arterie femorali di una endoprotesi, che, una volta giunta nella sede della dilatazione, viene liberata e, espandendosi, esclude dalla circolazione il tratto dilatato. Entrambi i metodi sono ormai validati, anche se il secondo non è applicabile in circa la metà dei casi. Prima della rottura, l’aneurisma è completamente asintomatico e quindi ancor più pericoloso. Peraltro è molto facile diagnosticarlo con un esame strumentale rapido e indolore, l’ecocolordoppler che ha una sensibilità e specificità del 98-99%. RAZIONALE DI UN PROGETTO DI SCREENING Nel mondo sono stati realizzati sin ad oggi solo alcuni screening sugli aneurismi (Western Australia, Viborg Study, Chichester men) e in particolare il più corposo è stato il MASS (Multicentre Aneurysms Screening Study) organizzato dai chirurghi vascolari nel Regno Unito. Una rigorosa analisi statistica ha dimostrato nei pazienti controllati che le morti e gli interventi in

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Control group

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Rupture rate per 10000 person years

Cumulative mortality related to abdominal aortic aneurysm

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Figura 2

urgenza per aneurismi dell'aorta sono significativamente minori a medio e lungo termine. Un confronto della sopravvivenza a 10 anni tra la popolazione generale e quella sottoposta a screening evidenzia una netta differenza a favore della seconda categoria di individui (Fig. 1). Il tasso di rottura degli aneurismi negli uomini inizialmente con aorta normale aumenta nel tempo raggiungendo un elevazione esponenziale tra il 6 e gli 8 anni dall'inizio dell'osservazione. E' stato calcolato che con lo screening nel Regno Unito si possono salvare più di 2000 persone all'anno (Fig. 2). E il sesso femminile? Anche se le donne presentano un’incidenza di aneurismi aortici nettamente inferiore, esistono tra di esse delle sottocategorie che se portatrici di fattori di rischio quali l'età, abuso di tabacco e cardiopatia ischemica, raggiungono un tasso percentuale di malattia e simile ai maschi. In tale sotto-popolazione potrebbe essere pure utile uno studio osservazionale. E' evidente che nello svolgimento di uno screening si scopriranno in portatori ignari, aneurismi di varie dimensioni, e quindi la domanda fondamentale è: quando è giustificato operarli? Le linee guida della Società Italiana di Chirurgia Vascolare e Endovascolare (SICVE), alla pari di altre linee guida internazionali, consigliano un controllo

ecografico rigoroso (ogni 6 mesi) se l’aneurisma è al di sotto dei 5 cm. L’intervento invece è indicato negli aneurismi al di sopra di tale misura, ovvero anche in aneurismi più piccoli se il tasso di accrescimento annuo è uguale o superiore a 1 cm; se l’aneurisma è sintomatico; se presenta una conformazione instabile per la presenza di estroflessioni della sua parete. Per le donne la misura di allarme è inferiore (44,5 cm). Nella decisione di intervenire chirurgicamente devono essere presi in considerazione vari fattori di rischio quali la creatininemia elevata, lo scompenso di cuore, la cardiopatia ischemica, l’insufficienza respiratoria, e l’età avanzata. Come già accennato la mortalità operatoria in un aneurisma in rottura è di circa il 50%. Questa deludente e poco accettabile percentuale di risultati positivi è rimasta invariata negli ultimi 50 anni ad onta degli enormi progressi chirurgici e rianimatori. Da qualche anno si è iniziato a trattare questi casi drammatici con tecniche endovascolari. Tale procedura è realizzabile alle seguenti condizioni: che il paziente sia relativamente stabile, che sia possibile eseguire una TAC in tempi rapidi, che vi sia in sala operatoria un amplificatore di brillanza, che l’equipe chirurgica sia esperta in trat-

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tamenti endovascolari e che vi sia a disposizione un magazzino di vari modelli e misure di endoprotesi prontamente utilizzabili e adatte a ogni singolo caso. I primi risultati in letteratura parlano di un abbattimento significativo della mortalità, ma il modello organizzativo sopra descritto non è sempre e dovunque realizzabile. PROGETTO DI SCREENING DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI CHIRURGIA VASCOLARE (SICVE) Al momento dell’assunzione della presidenza della SICVE chi scrive ha preso l’impegno di lanciare e realizzare anche in Italia un progetto screening sulla popolazione. Si è partiti con uno studio a campione col proposito di dimostrare il rapporto favorevole costo-efficacia dell’iniziativa, per poi sottoporlo alle autorità competenti (Ministero della salute e Regioni) in modo che possa essere esteso capillarmente a tutti i cittadini, così come si fa per i tumori della mammella e per i tumori del colon. Verranno sottoposti gratuitamente e su base volontaria a ecodoppler dell’aorta addominale circa 30.000 soggetti maschi di età compresa tra i 65 e gli 80 anni. I candidati allo studio saranno individuati tra gli abitanti di 25 città e paesi medio-piccoli di interesse e rilevanza artistica, culturale, turistica, su tutto il territorio nazionale. Tutte le regioni saranno rappresentate con almeno un centro. La scelta di escludere le grandi città è dettata dalla convinzione che il senso di appartenenza alla comunità e la sensibilità a un simile invito degli abitanti di piccoli centri sia maggiore. La campagna ha come slogan “Un minuto che vale una vita” e ha come “testimonial” l’attore Giuliano Gemma, scelto perché è nella fascia di età che verrà studiata. E’ stata realizzata in febbraio una prima fase di lancio mediatico dello studio con uno screening ecografico a Palazzo Madama sui senatori della Repubblica. Al termine si è tenuta una conferenza stampa al

Senato che ha avuto ampio riscontro sui principali quotidiani. All'iniziativa è stato concesso il patrocinio del Senato, della Camera dei Deputati, di Federfarma e di Pubblicità Progresso. Esiste un sito internet che spiega il razionale dello screening e che darà in tempi reali informazioni sull’andamento della campagna (www.unminutochevaleunavita.it). La fase di esecuzione degli esami ecodoppler si dovrebbe concludere in 6-8 mesi. Si calcola che verranno individuati dai 1500 ai 2000 aneurismi: quelli superiori ai 5 cm saranno avviati all'intervento, quelli di dimensioni minori saranno sottoposti a controllo ecografico semestrale per la durata di 5 anni. La collaborazione attiva dei Medici di Medicina Generale appare immediatamente rilevante al successo di un’attività prioritaria del medico: la prevenzione. Sarà così possibile ottenere da subito importanti risultati: prevenire la rottura di aneurisma in portatori ignari, sensibilizzare cittadini e autorità al problema e infine, non ultimo, affermare presso l’opinione pubblica la centralità della figura del chirurgo vascolare come principale referente per il trattamento di questa terribile patologia Bibliografia 1. Agus GB Aneurismi. In Dionigi R, Chirurgia. Cap. 9, Vol. II (IV Ed), Masson Italia Ed, Milano 2006. 2. Pratesi C, Pulli R eds Venti anni di endoprotesi aortiche. Update in chirurgia vascolare. Ed Minerva Med, Torino 2010. 3. SICVE Linee Guida 2009. Aneurismi dell’aorta addominale. www.sicve.it 5. The UK Small Aneurysm Trial Participants. Mortality results for randomised controlled trial of early elective surgery or ultrasonographic surveillance for small abdominal aortic aneurysms. Lancet 1998; 352: 1649-55. 6. Thompson SG et al Screening men for abdominal aortic aneurysm: 10 year mortality and cost effectiveness results from the randomised Multicentre Aneurysm Screening Study. BMJ 2009; 338: B2307 doi 10.1136/bmj b2307 - www.bmj.com

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L’infiammazione nella sindrome post-trombotica: dalla alterazione emodinamica alla disfunzione endoteliale Paolo Zamboni Direttore Centro Malattie Vascolari, Università degli Studi di Ferrara

livello del sistema venoso superficiale, anche se rispettivamente la chirurgia valvolare e quella endovascolare della SPT stanno evolvendo negli ultimi anni (1-2). Come è noto la trombosi determina la ricanalizzazione del sistema venoso profondo (SVP) nella maggioranza dei casi, con distruzione degli apparati valvolari talora anche in sedi diverse rispetto ad ove era stato verificato il trombo; meno frequentemente rimane l’ostruzione, oppure si creano qua-

La sindrome post-trombotica (SPT) è tuttora nell’ambito dei disordini venosi cronici degli arti inferiori (CVD) un challenge aperto. L’arma chirurgica è infatti non utilizzabile su ampia scala, poiché presenta elevati rischi, indicazioni strette, bassa diffusione delle metodiche, venendo di fatto a privare il chirurgo vascolare ed il flebologo dell’arma più efficiente di cui disponiamo a

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Figura 1 - Pressione venosa e sue variazioni rispetto alla statica (posizione a,d) alla deambulazione (b,c), alla posizione supina (e) e alla posizione di Trendelemburg (f). La linea del soggetto normale (linea 1) dimostra la riduzione della AVP con la deambulazione ed il cambio di postura. La deambulazione non è così efficiente in un soggetto con varici essenziali (linea 2), o addirittura può essere controproducente in uno con SPT ostruttiva (linea 3). Da Franceschi Zamboni, Principles of Venous Haemodynamics, Nova Publisher, New York 2009

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dri emodinamicamente disastrosi per l’associarsi di reflussi ed ostruzioni nel sistema venoso profondo (SVP) (1-2). La calza elastica semaP tP brerebbe essere l’unico presidio che dopo un episodio di trombosi possa minimizzare il rischio di sviluppare la SPT negli anni (3). Il disordine cronico creato dalla SPT, sia esso reflussivo, ostruttivo, o misto si riflette come un martello determinando un sovraccarico meccanico a livello microcircolatorio e capillare. Il più ovvio parametro emodinamico che viene significativamente alterato è quello della pressione venosa deambulatoria (4-6). L’ipertensione venosa è dunque lo stimolo meccanico che sovraccarica il microcircolo, con un marker istologico che sono le cuffie di fibrina (7). Il parametro fondamentale che occorre considerare è quello della pressione venosa transmurale (PTM). PTM è la differenza fra la pressione venosa interna, che abbiamo visto essere aumentata, e la pressione esterna, ovvero la pressione presente nei tessuti che circondano i vasi (8) (Fig 2). Per quanto non esistano modelli microcircolatori attendibili sugli effetti cronici dell’ipertensione venosa sul microcircolo degli arti inferiori, possiamo certamente rifarci al modello di West, sviluppato sul microcircolo polmonare in corso di ipertensione venosa polmonare (9). Questo modello chiaramente indica come la risalita della PTM stiri sufficientemente le tight junctions fra le cellule endoteliali da permettere a colloidi ed eritrociti di passare attraverso le porosità della membrana basale innescando il processo infiammatorio. Le cuffie di fibrina ed i depositi di ferro emosiderinico perivenulari dimostrabili istologicamente sono la inequivocabile traccia della cronicità di questo processo (Fig. 3).

Figura 2 - La pressione transmurale è la differenza fra la pressione all’interno dei vasi (iP) e la pressione all’esterno di essi data dalla somma della pressione tissutale (tP) con la pressione atmosferica (aP). aP non è un parametro trascurabile, e rende ragione del perché il flebopatico stia meglio sott’acqua e peggio in alta montagna o in aereo. La pressione transmurale è aumentata nella SPT poiché è aumentata iP. Dunque ogni terapia deve o diminuire gli effetti di iP, o aumentare la pressione esterna. La terapia compressiva diviene così benefica, nonostante non modifichi i parametri emodinamici del sistema venoso profondo

Questi protagonisti molecolari hanno notevoli varianti geniche, differentemente rappresentate nella popolazione generale. Alcune di queste varianti hanno significato aggressivo, venendo ad incrementare il rischio di ulcerazione e danno tissutale. E’ il caso ad esempio di proteine deputate al trasporto ed al metabolismo del ferro con varianti geniche che in caso di sovraccarico tissu-

Figura 3 - Depositi di fibrina che circondano e ispessiscono la parete venulare, FC, e che assieme ai depositi di ferro emosiderinico colorati in blu, iron stores, sono la prova istologica della fuoriuscita di colloidi e globuli rossi in corso di CVD. Colorazione di Perls X40

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della variazione dei parametri di fisica emodinamica diviene dunque la base di segnali biochimici e molecolari, che sono la spinta decisiva verso la cronicizzazione flogistica e degenerativa della SPT. Vediamo ora di comprendere più nel dettaglio quali sono i mirabili ed affascinanti meccanismi biologici che stanno alla base di questa continua traduzione di segnali fisici in segnali LA GRANDE NOVITA’: LA TRASDUZIONE biologici. DI SEGNALI MECCANICI IN SEGNALI Dobbiamo immaginare l’endotelio come una BIOCHIMICI A LIVELLO ENDOTELIALE sentinella dotata di sensori sui parametri emodinamici velocità, direzione, e pressione Negli ultimi anni del suo impegno accademico (Fig.4). Questi vengono mediati da transdutJohn Bergan ha incentrato la sua attività di ricertori meccanici rappresentati dal glicocalice ca nel dimostrare come il flusso laminare sia uno della cellule endoteliale, canali ionici, e da stimolo benefico sull’endotelio, mentre invece le una rete mirabile di cascate molecolari che si turbolenze o il flusso oscillatorio, tipici del reflusregolano vicendevolmente in risposta ai so venoso, favoriscano invece l’espressione di disturbi di flusso (14). molecole di adesione sull’endotelio, presuppoUno dei segnali più importanti creato dall’alterasto indispensabile all’infiltrazione di cellule bianta emodinamica venosa, viene mediato da una che (13). molecola denominata PAK, che ha il potere di In realtà turbolenze, reflusso, ma anche stasi, attivare a cascata il fattore nucleare KB (NF-KB) sovraccarico di volume ed aumento della PTM (15). a livello microcircolatorio sono potenti stimoli NF-KB ha il potere di modulare a sua volta fisici che l’organo endoteliale ha la capacità di l’espessione genica di molecole infiammatorie trasdurre in stimoli biochimici. La cronicità normalmente silenziate, essendo un potente fattore trascrizionale. In pratica è un fattore fondamentale che promuove la trascrizione di geni in risposta a stimoli ambientali, quali sono le alterazioni flussimetriche. Il suo ruolo nei processi infiammatori è così importante che, in recente articolo apparso su Nature, NF-KB viene denominato The Guardian (16). L’assalto al guardiano NF-KB da parte di reflussi, effetto shunts, incremento della PTM è dunque tale da Figura 4 - Rappresentazione schematica dei sensori e transduttori di flusso a livello endoteliale. I segnali di flusso patologico portano all’innesco della migrazione cellulare alterare la risposta genica. Pare tale di questo elemento, generano radicali liberi in misura eccessiva (10-11). Altre invece hanno significato protettivo, poiché più prone a polimerizzare il collageno ed altri elementi della matrice, favorendo quindi i processi di riparazione tissutale com alcune varianti geniche del fattore XIII (12).

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infatti che una delle più precoci manifestazioni infiammatorie provocate dai disturbi di un flusso sul NF-KB sia quello di promuovere la sintesi e la deposizione di fibronectina, andando cioè a variare strutturalmente la matrice extracellulare (15). PROSPETTIVE Ferme restando dunque nella SPT le armi che agiscono sulla PTM, in primis la terapia compressiva, e secondariamente se attuabile la chirurgia valvolare, si potrebbe ipotizzare nel futuro l’impiego di farmaci anti-infiammatori più specifici. La scoperta infatti di molecole che traducono stimoli meccanici di flusso alterato in segnali infiammatori, attraverso la decifrazione di queste cascate molecolare, può individuare nuovi e più efficaci target terapeutici, incluso, perchè no, anche l’NF-KB (17). Bibliografia 1. Maleti O, Lugli M. Neovalve construction in postthrombotic syndrome. J VascSurg. 2006 Apr;43(4):794-9. 2. Raju S, Darcey R, Neglen P. Unexpected major role for venous stenting in deep reflux disease. J Vasc Surg. 2010 in press. 3. Prandoni P, Kahn SR. Post-thrombotic syndrome: prevalence, prognostication and need for progress. Br J Haematol. 2009 May; 145(3):286-95. 4. Pollack A.A., Wood E.H. “Venous pressure in the saphenous vein at the ankle in man during exercise and changes in posture” J. Appl. Phys. 1949; 1:649-662. 5. Bjordal RI. “Pressure patterns in the saphenous system in patients with venous leg ulcers” Acta Chir Scand 1971; 137:495-501. 6. Hojensgard IC, Sturup H. “Venous pressure in primary and postthrombotic varicose veins. A study of the statics and dynamics of the venous

system of the lower extremity under pathological conditions” I. Acta Chir. Scand. 1949; 99:133153. 7. Browse NL, Burnand KG. The cause of venous ulceration. Lancet. 1982 Jul31;2(8292):243-5. 8. Franceschi C, Zamboni P, Principles of Venous Haemodynamics, Nova Publisher, New York 2009. 9. West JB, Tsukimoto K, Matheu-Costello O, Prediletto R Stress failure in pulmonary capillaries. J Appl Physiol1991;70:1731-42. 10. Zamboni P, Lanzara S, Mascoli F, Caggiati A, Liboni A. Inflammation in venous disease. Int Angiol. 2008 Oct;27(5):361-9. 11. Gemmati D, Federici F, Catozzi L, Gianesini S, Tacconi G, Scapoli GL, Zamboni P. DNA-array of gene variants in venous leg ulcers: detection of prognostic indicators. J Vasc Surg. 2009 Dec;50(6):1444-51. PubMed PMID: 19958990. 12. Zamboni P, Gemmati D. Clinical implications of gene polymorphisms in venous leg ulcer: a model in tissue injury and reparative process. Thromb Haemost. 2007 Jul;98(1):131-7. 13. Bergan JJ, Schmid-Sch√∂nbein GW, Smith PD, Nicolaides AN, Boisseau MR, Eklof B.Chronic venous disease. N Engl J Med. 2006 Aug 3;355(5):488-98. 14. Yao Y, Rabodzey A, Dewey CF Jr. Glycocalyx modulates the motility andproliferative response of vascular endothelium to fluid shear stress. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2007 Aug;293(2): H1023-30. 15. Orr AW, Hahn C, Blackman BR, Schwartz MA. p21-activated kinase signaling regulates oxidantdependent NF-kappa B activation by flow. Circ Res. 2008 Sep12;103(6):671-9. 16. Ransohoff RM. Inflammatory disease: assault on the guardian. Nature. 2007 Jul 26;448 (7152):421-2. 17. Yan J, Greer JM. NF-kappa B, a potential therapeutic target CNS Neurol Disord Drug Targets. 2008 Dec;7(6):536-57.

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Aggiornamenti

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Il paziente a rischio maggiore di Tromboembolismo Venoso Andrea Fontanella Direttore del Dipartimento per la Formazione Clinica e l’Aggiornamento della Fondazione FADOI

Parole chiave: Tromboembolismo venoso; fattori di rischio; profilassi; paziente internistico. INTRODUZIONE Il Tromboembolismo Venoso (TEV) costituisce una patologia multifattoriale e mutidisciplinare che include la Trombosi Venosa Profonda (TVP) e l’Embolia Polmonare (EP). Il TEV è caratterizzato da un’elevata prevalenza epidemiologica e da un’elevata morbilità e mortalità. Nel secondo rapporto 2004-05 di The House of Commons Health Committee il TEV è responsabile di 25.000 morti/anno nel Regno Unito, con una mortalità/anno cinque volte maggiore della somma dei decessi per cancro della mammella, AIDS e incidenti stradali e una mortalità ospedaliera dieci volte superiore a quella da MRSA (1). Le tematiche del TEV rappresentano materia molto delicata nel campo della “malpractice” medica. La patologia, tutt’altro che benigna, è, infatti, spesso clinicamente silente ma è contrassegnata da noti e ben definiti fattori di rischio che

permettono di individuare facilmente il soggetto a potenziale pericolo di TEV. La gestione terapeutica dei soggetti a rischio di TEV ricade frequentemente su più di uno specialista e coinvolge sempre il MMG. In tale occasione va posta enfasi anche sul fatto che continuano a essere diffuse pratiche terapeutiche ben poco supportate dall’evidenza, non contemplate dalle linee guida, determinando assorbimento di risorse: come il grande impiego che si continua a fare di farmaci a effetto antitrombotico e anticoagulante - e tra essi le EBPM - per patologie come l’insufficienza venosa cronica o le ulcere flebopatiche. L’appropriatezza terapeutica di tali presidi in simili indicazioni è assai modesta e a essa si contrappone il lungo percorso da intraprendere per rendere più estensivo e quindi appropriato l’approccio alla profilassi del TEV in un’ampia serie di pazienti a rischio e tuttora negletti. Emerge, quindi, il bisogno di organizzare e strutturare un percorso di Disease Management in materia di TEV e sull’impiego pratico dei farmaci antitrombotici e anticoagulanti, allo scopo di coordina-

Il disease management del TEV comprende i seguenti elementi fondamentali: • identificazione della popolazione dei pazienti che costituiscono il target di gestione del sistema; • linee guida evidence based che indichino quale assistenza dovrebbe essere fornita; • modalità di distribuzione dell’assistenza ai pazienti; • definizione degli strumenti e dei modi di comunicazione interattiva tra i diversi attori coinvolti nell’assistenza (per esempio, nei rapporti ospedale/territorio) • educazione del paziente e dei suoi familiari all’autogestione della malattia, alla prevenzione e all’adesione alle cure; • indicatori di processo e di risultato, per la valutazione di qualità. Modificato da: Faxon DP et al. Circulation 2004;109 (21): 2651-4.

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re e ottimizzare le risorse del sistema sanitario e di migliorare il rapporto costo/beneficio delle cure. Tali presupposti sono sintetizzati nel Box 1 (2). VALUTAZIONE DEI PAZIENTI: LA DEFINIZIONE DEL RISCHIO La prevenzione del TEV è ben codificata in ambito chirurgico. Il paziente internistico acuto è a moderato rischio di TEV al pari del paziente chirurgico: in assenza di profilassi è possibile documentare una TVP nel 15% dei casi (3). Nella realtà italiana lo studio GEMINI (4), condotto dal Centro Studi FADOI, mostra un’applicazione della profilassi nel 58.7% dei casi in cui vi era l’indicazione in accordo alle linee-guida internazionali. Lo stesso studio ha documentato una prevalenza di TEV sintomatico nei pazienti ricoverati in Medicina Interna del 3.65%, con un’incidenza d’eventi correlabili all'ospedalizzazione pari a 0.55%: questo dato è in linea con i tre grandi trial (MEDENOX, PREVENT, ARTEMIS) che hanno definito l’entità del problema e stabilito l’efficacia della profilassi antitrombotica con EBPM e fondaparinux (3) (Box 2). Il TEV continua a essere un riscontro più frequente nel paziente internistico rispetto al paziente chirurgico: negli ultimi 20 anni l’embolia polmonare fatale si è ridotta del 78% in Chirurgia a fronte di una ben più modesta diminuzione (18%) in Medicina Interna (5). La scarsa sensibilità dell’internista al problema TEV porta inevitabilmente a un sottoutilizzo della profilassi antitrombotica, nonostante le evidenze di provata efficacia. Nello studio ENDORSE (cross-sezionale internazionale su oltre 60.000 pazienti ospedalizzati) solo il 40% dei pazienti internistici, con indicazione a profilassi secondo le raccomandazioni ACCP, era effettivamente trattato. Un insoddisfacente impiego della profilassi è riportato anche nel registro IMPROVE.

A differenza del paziente chirurgico, più omogeneo riguardo alla valutazione del rischio, rappresentato sostanzialmente dall’intervento chirurgico, il paziente internistico è molto più complesso: spesso più anziano, difficilmente inquadrabile in classi omogenee per patologia, polipatologico e in politerapia, con un gran numero di diagnosi alternative al TEV, con sintomi simili. Gli studi di profilassi in Chirurgia hanno coinvolto più di 100.000 pazienti con il risultato di ottenere una precisa definizione di classi di rischio trombotico riportate in tutte le linee-guida. In Medicina Interna sono stati studiati circa 20.000 pazienti e una corretta e riproducibile stratificazione del rischio non è ancora stata ottenuta. Le linee guida rappresentano un metodo che sostanzialmente ignora che nella realtà il 25-50% delle persone hanno comorbidità o multiborbidità (6). Pertanto, volendo stratificare i principali fattori di rischio per il TEV nel paziente medico bisogna tenere conto tanto delle summenzionate linee guida quanto dei dati dei Registri, sia quelli sviluppati a livello Ospedaliero (7-8) che quelli attuati sul territorio, con la collaborazione degli ambulatori specialistici e dei Medici di Medicina Generale (9). Nei pazienti di pertinenza medica, più che in quelli chirurgici post-intervento, l’esposizione al rischio TEV è spesso progressiva e i pazienti rimangono a rischio per tempi prolungati. Il 73,7% dei casi di TEV riguarda pazienti non ospedalizzati. Il 50% di questi sono stati ospedalizzati o sottoposti a chirurgia nei precedenti 3 mesi (10). Una migliore attenzione alla profilassi sarebbe in grado di prevenire molti di questi eventi, anche in considerazione del fatto che questo rischio di TEV risulta incrementato pure a causa di: riduzione del periodo d’ospedalizzazione e quindi del trattamento profilattico in ospedale, aumentato numero di pazienti cronicamente allettati, aumentata percentuale di pazienti con cancro. Risulta, quindi,

• Il paziente internistico acuto è a moderato rischio di TEV al pari del paziente chirurgico. • Nella realtà italiana lo studio GEMINI(4) condotto dal Centro Studi FADOI mostra un’applicazione della profilassi nel 58.7% dei casi in cui vi era indicazione in accordo alle linee-guida internazionali. • Lo stesso studio ha documentato una prevalenza di TEV sintomatico nei pazienti ricoverati in Medicina Interna del 3.65%, con un’incidenza di eventi correlabili all'ospedalizzazione pari a 0.55%. Box 2

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• Negli ultimi 20 anni l’embolia polmonare fatale si è ridotta del 78% in Chirurgia a fronte di una ben più modesta diminuzione (18%) in Medicina Interna (5). • Nei pazienti di pertinenza medica l’esposizione al rischio TEV è spesso progressiva e i pazienti rimangono a rischio per tempi prolungati. • Il 73,7% dei casi di TEV riguarda pazienti non ospedalizzati. Il 50% di questi sono stati ospedalizzati o sottoposti a chirurgia nei precedenti 3 mesi (10). Box 3 indispensabile un’accurata stratificazione allo scopo di identificare, almeno, i pazienti a rischio maggiore di tromboembolismo venoso (Box 3). STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO

de la determinazione del rischio per ogni singolo paziente, considerando che il rischio individuale di TEV aumenta in base al numero di fattori di rischio presenti in ogni singolo individuo (13). Su questa base Kucher et al. (14) hanno proposto un’implementazione della profilassi mediante allarmi elettronici nell’ambito di una cartella clinica informatizzata,

Le più recenti linee guida sul TEV, quelle del National Institute for Health and Clinical Excellence (11), mostrano Assessing risk of VTE and bleeding in modo inequivocabile la necessità Patients who are at risk of VTE di determinare il rischio di TEV e Medical patients Surgical patients and patients with trauma quello emorragico per ogni pazien• If mobility significantly reduced for • If total anaesthetic + surgical time > 90 minutes or te ricoverato (Fig. 1). ≥ 3 days or • If surgery involves pelvis or lower limb and total anaesthetic + surgical time Per la quantificazione del rischio di • If expected to have ongoing reduced > 60 minutes or mobility relative to normal state plus any • If acute surgical admission with inflammatory or intra-abdominal condition or TEV può essere considerato un VTE risk factor. • If expected to have significant reduction in mobility or approccio che preveda l’attuazio• If any VTE risk factor present. ne di profilassi gruppo-specifica, 1 VTE risk factors routinariamente per ogni paziente, • Active cancer or cancer treatment assegnato a gruppi di rischio pre• Age > 60 years • Critical care admission definiti. Un tale sistema è agevole • Dehydration soprattutto per il paziente chirurgi• Know thrombophilas • Obesity (BMI > 30 kg/m2) co, che è più omogeneo. • One or more significant medical comorbidities (for example: heart disease; metabolic, endocrine or respiratory pathologies; In alternativa, sono stati studiati acute infectious disease; inflammatory conditions) degli algoritmi più adatti per il • Personal history or first-degree relative with a history of VTE • Use of HRT paziente internistico, ma nessuno di • Use of oestrogen-containing contraceptive therapy questi è stato validato in studi pro• Varicose veins with phlebitis spettici al di fuori della sede d’origi1 For women who are pregnant or have given birth within the previous 6 weeks see page 23. ne. Cohen et al. (12) hanno propoPatients who are at risk of bleeding sto un algoritmo molto preciso e accurato in cui i fattori di rischio All patients who have any of the following. • Active bleeding sono raggruppati secondo il peso • Acquired bleeding disorders (such as acute liver failure) delle evidenze per ottimizzare l’ap• Concurrent use of anticoagulants known to increase the risk of bleeding (such as warfarin with INR > 2) propriatezza dell’indicazione alla • Lumbar puncture/epidural/spinal anaesthesia within the previous 4 hours or expected within the next 12 hours • Acute stroke profilassi (Fig. 2). L’algoritmo è com• Thrombocytopeina systolic hypertension (≥230/120 mmHg) plesso e difficilmente applicabile • Untreated inherited bleeding disorders (such as haemophilia or von Willebrand’s disease) nella pratica clinica (Box 4). Un altro sistema è quello che preve- Figura 1 - Linee guida NICE: gennaio 2010 (11)

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terapia ormonale sostitutiva). L’allarme elettronico scattava per valori > 4, che definivano l’alto rischio: è stato così ottenuta una significativa riduzione del rischio di TEV a 90 giorni. Nella stessa NO Il paziente ha età > 40 anni, patologia acuta e ridotta mobilità? direzione va un altro sistema di allerta elettronico che è il DecisionMatrixTM di SI Samama MM. Purtroppo tali metodi, Il paziente presenta una delle seguenti Il paziente presenta uno dei patologie/condizioni cliniche acute? seguenti fattori di rischio? oltre che macchinosi e difficili Evidence based (DecisionMatrixTM comprende più di Evidence based • Infarto miocardico acuto • Storia di TEV cento item), non possono essere alla • Insufficienza cardiaca acuta classe NYHA III-IV • Storia di neoplasie • Cancro in atto richiedente terapia • Età > 75 anni portata di tutti i clinici né tantomeno • Patologia infettiva acuta Consensus based delle diverse realtà ospedaliere (Box 5). (inclusa infezione severa/sepsi) • Immibolità prolungata • Patologia respiratoria Per semplificare e rendere a tutti • Età > 60 anni (insufficienza respiratoria con/senza Nessuna evidenza in merito • Vene varicose ventilazione meccanica, riacutizzazione accessibile la possibilità di stratificaai benefici della tromboprofilassi. • Obesità NO NO della patologia respiratoria cronica) L’indicazione alla tromboprofilassi zione del rischio trombotico è stata • Terapia ormonale • Patologia reumatica dovrebbe essere comunque • Gravidanza/post partum (incluse artrite acuta degli arti anche proposta una scheda cartacea, candiderata caso per caso • Sindrome nefrosica inferiori e compressione vertebrale) • Disidratazione elaborata dallo scrivente (15) in colla• Ictus ischemico • Trombofilia • Paraplegia borazione con alcuni colleghi della • Trombocitosi Consensus based FADOI Toscana e implementata in un • Disordine infiammatorio con immibolità • Patologia infiammatoria intestinale progetto sperimentale che ha coinvolto 12 Medicine Interne campane e 12 toscane. Tale scheda è un esempio di SI SI un agevole sistema a punteggio per Si raccomanda la tromboprofilassi l’individuazione del rischio globale di SI meccanica con calze a compressione La tromboprofilassi farmacologica è controindicata? TEV nel paziente internistico, che graduata o compressione pneumatica intermittente tiene conto anche del rischio emorraNO gico e fornisce suggerimenti specifici ENF sc 5.000 UI 3 volte/die sulla terapia da adottare anche in Enoxaparina sc 4.000 UI/die Dalteparina sc 5.000 UI/die categorie speciali di pazienti; un ulteFondaparinux sc 2,5 mg/die Fonte: modificato da Cohen AT, et al. riore vantaggio è che essa è applicabiThromb Haemost 2005;94(4):750-9 le anche sul territorio, per il paziente Figura 2 - Risk Assessment model proposto da Cohen et al. (15) domiciliare a rischio di TEV. In ogni scheda sono stati individuati i principali fattori predisponenti al rischio di tromboembolismo venoso stratificando il rischio trombotico mediante 8 fattori congeniti/acquisiti e fattori legati alla patologia (cancro, precedente TEV, ipercoagulabilità, età > 75 motivo del ricovero (Fig. 3 a, b). A ogni fattore è anni, recente chirurgia, BMI > 29, immobilizzazione, Tutti i pazienti non chirurgici dovrebbero essere valutati di routine e considerati per la tromboprofilassi

• Le linee guida del National Institute for Health and Clinical Excellence (11), indicano la necessità di determinare il rischio di TEV e quello emorragico per ogni paziente ricoverato. • Per la quantificazione del rischio di TEV un approccio prevede l’attuazione di profilassi gruppo-specifica, assegnando ogni paziente a gruppi di rischio predefiniti (sistema più adatto ai pazienti chirurgici). • Un altro sistema si basa su algoritmi più adatti per il paziente internistico (Cohen et al. (12)). Il limite è che gli algoritmi sono complessi e difficilmente applicabili nella pratica clinica. Box 4

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• Un altro metodo è quello che prevede la determinazione del rischio per ogni singolo paziente, considerando che il rischio individuale di TEV aumenta in base al numero di fattori di rischio presenti in ogni singolo individuo (13). • Su questa base Kucher et al. (14) hanno proposto l’uso di allarmi elettronici nell’ambito di una cartella clinica informatizzata, stratificando il rischio trombotico mediante 8 fattori (cancro, precedente TEV, ipercoagulabilità, età > 75 anni, recente chirurgia, BMI > 29, immobilizzazione, terapia ormonale sostitutiva). L’allarme elettronico scattava per valori > 4, che definivano l’alto rischio. • Altro allarme elettronico è il Decision Matrix di Samama e coll., che, pero è particolarmente complesso prevedendo più di 100 item. • Tutti i metodi elettronici, oltre che macchinosi e difficili, non possono essere alla portata di tutti i clinici né tantomeno delle diverse realtà ospedaliere. Box 5 SCHEDA PER LA PROFILASSI DELLE TROMBOEMBOLIE VENOSE NEL PAZIENTE MEDICO COGNOME ................................................................................................. NOME ................................................................................................. Data di nascita ............................................................................................. UO ....................................................................................................... VALUTAZIONE DEL RISCHIO TROMBOTICO INDIVIDUALE FATTORI PREDISPONENTI

PUNTI

Storia di tromboembolia venosa personale Trombofilia congenita* S. anticorpi antifosfolipidi Allettamento Età > 75 anni Obesità (BMI > 30 ) Pillola contraccettiva (entro 1 mese) o terapia sostitutiva post-menopausa Età: 60 anni - 75 anni Trombofilia congenita eterozigote† Varici Ipomobilità ( bagno- poltrona) Storia familiare di malattia tromboembolica venosa Età: 40 anni - 60 anni

2.0 2.0 2.0 1.5 1.5 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1,0 1,0 0,5

FATTORI LEGATI ALL’EVENTO Emiplegia o paraplegia da danno neurologico Cancro in fase attiva Insufficienza respiratoria con NIV†† Chemioterapia o Radioterapia o Ormonoterapia Scomp. Cardiaco III IV cl. NYHA Setticemia Malattia infiammatoria Intestinale cronica BPCO riacutizzata Infarto del miocardio

STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO E PROFILASSI CONSIGLIABILE < 2,5 = BASSO RISCHIO Nessuna profilassi > 2,5 = ALTO RISCHIO EBPM* o FONDAPARINUX 2,5 mg ≥4 = considerare l’aggiunta di MEZZI FISICI ( calze antitrombo) DURATA PROFILASSI: durante il periodo di ricovero ed anche più prolungata se permane ipomobilità a domicilio fino ad un massimo di 28 giorni. PROFILASSI A DOMICILIO SI NO * Enoxaparina 4000 UI/die, Dalteparina 5000 UI/die, Parnaparina 4250 UI/die

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2,0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 1.0 1.0 1.0

* Difetto di antitrombina, proteina C, proteina S, omozigosi per fattore V Leiden o protrombina G20210A o doppia eterozigosi † Eterozigosi per fattore V Leiden o protrombina G20210A †† Ventilazione Meccanica Non Invasiva

SCORE INDIVIDUALE ........................................

Figura 3a - Scheda per la profilassi del TEV nel paziente medico (15)

PUNTI

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SCHEDA DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO EMORRAGICO ANAMNESI DIATESI EMORRAGICA Negativa Positiva familiare personale spontanea traumatica post-chirurgica

ESAMI DI LABORATORIO Emocromocitometrico completo Hb (g\dL) _______ PLT (mmcubo) _______ Emostasi routine PT INR _______ aPTT (sec\ratio) _______ fibrinogeno mg\dL _______ Emostasi bleeding time (min) _______

FUNZIONE RENALE Valutazione della funzione renale, nei casi a rischio, con la clearance della creatinina. Per le EBPM le dosi della profilassi in genere non danno accumulo significativo per trattamenti inferiori ai 7 giorni, in caso di trattamenti protratti: per clearance della creatinina <50 le dosi vanno ridotte del 30 - 50% e particolare cautela va usata nell’uso di eparine se la clearance è < 30.

TAGLIA FISICA Per BMI >30 la dose va sempre maggiorata almeno del 25%, per pazienti < 50 kg la dose va scelta su base personale.

FARMACI IN TERAPIA FANS Ticlopidina

Coxib Clopidogrel

Acido acetilsalicilico Eparinoidi

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI 1. Meyer-Michel Samama, Laboratorio di Ematologia ed Immunologia, Hotel Dieu Hospital, Paris-France: Decision MatrixTM - La Matrice Decisionale per la profilassi del Tromboembolismo venoso. 2. Di Minno G, Mannucci PM, Tufano A et al. The First Ambulatory Screening on Thromboembolism (FAST):a multicentre, cross-sectional, observational study on risk factors for venous thromboembolism. J Thromb Haemost 2005; 3: 1459-66. 3. Gruppo di lavoro della Società Italiana per lo Studio dell’Emostasi e della Trombosi per le Linee Guida sulla Profilassi del Tromboembolismo Venoso in Medicina e per la Profilassi e la Terapia del Tromboembolismo Venoso in Oncologia Medica. Haematologica J Hemat 2004; Apr; 89 (2). 4. Geerts WH, Pineo GF, Heit GA, et al Prevention of Venous Thromboembolism. - The Eighth ACCP conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy Chest 2008; 133 (6): 381S-454S. 5. Nicolaides AN, Fareed J, Kakkar AK, et al. Prevention and Treatment of Venous Thromboembolism. International Consensus Statement (Guidelines according to scientific evidence).Int Angiol.2006;25 (2):101-61 6. Monreal M, Lobo JL, Zorrilla V, et al. Clinical Syndromes and Clinical Outcome in Patients with Pulmonary Embolism. - Findings from the RIETE Registry. Chest 2006; 130: 1817-22. 7. Agnelli G, Ageno W, Caponi C, et al. A prospective registry on the long-term clinical outcome of venous thromboembolism: description of the study cohort. The MASTER Investigators. J Thromb Haemost 2005;3 suppl_1: P1650. 8. Tapson VF, Decousus H, Pini M, et al. Venous Thromboembolism Prophylaxis in Acutely Ill Hospitalized Medical Patients. Findings From the International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism. Chest. 2007; 132: 936-4. 9. Anderson FA, Spencer FA. Risk Factor for Venous Thromboembolism. Circulation 2003; 107: 9-16.

Figura 3b - Scheda per la profilassi del TEV nel paziente medico (15)

• Un sistema di più facile accesso è una scheda cartacea a punti, che permette la stratificazione del rischio di TEV e l’identificazione del rischio emorragico. • In ogni scheda sono stati individuati i principali fattori predisponenti al rischio di tromboembolismo venoso congeniti/acquisiti e fattori legati alla patologia motivo del ricovero (Fig. 3). A ogni fattore è stato attribuito un punteggio sulla base della letteratura internazionale e delle linee guida. • Essa tiene conto anche del rischio emorragico e fornisce suggerimenti specifici sulla terapia da adottare anche in categorie speciali di pazienti. • Un ulteriore vantaggio è che la scheda è applicabile anche sul territorio, per il paziente domiciliare a rischio di TEV. • Con la scheda sono agevolmente identificabili i pazienti a rischio di TEV e, particolarmente, quelli a rischio maggiore. • Le uniche molecole label per la profilassi del TEV nel paziente medico a rischio maggiore sono solo: Enoxaparina, per i pazienti allettati a rischio di TVP, Parnaparina e Reviparina, per i pazienti a rischio maggiore di TVP. Box 6

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stato attribuito un punteggio sulla base della letteratura internazionale e delle linee guida. Come si evince facilmente dalla strutturazione della scheda, sono agevolmente identificabili i pazienti a rischio di TEV e, particolarmente, quelli a rischio maggiore, che, paradossalmente, potrebbero anche essere non allettati e, pertanto, i più sottovalutati. Per tali pazienti la profilassi antitrombotica rappresenta un obbligo e si ricorda che in Italia le uniche molecole label per la profilassi del TEV nel paziente medico a rischio maggiore sono solo: Enoxaparina, per i pazienti allettati a rischio di TVP, Parnaparina e Reviparina, per i pazienti a rischio maggiore di TVP (Box 6). CONCLUSIONI Alla luce delle considerazioni fin qui svolte, vale la pena sottolineare ancora una volta quanto sia fondamentale che il medico esegua una valutazione globale del proprio paziente, mettendo a frutto tutte le informazioni disponibili in letteratura e abituandosi a utilizzare le linee guida non come uno strumento coercitivo, bensì quali utile supporto all’attività clinica: in pratica, un’indispensabile “bussola” necessaria all’orientamento, non un “navigatore satellitare” che disegna il percorso metro per metro. Bibliografia 1. House of Commons Health Committee. (2005) The prevention of venous thromboembolism in hospitalised patients. London: The Stationery Office Limited. (Guideline Ref ID: HOUSEOFCOMMONS2005). 2. Faxon DP, Schwamm LH, Pasternak RC, et al; American Heart Association’s Expert Panel on Disease Management: principles and recommendations from the American Heart Association’s Expert Panel on Disease Management. Circulation 2004;109 (21): 2651-4. 3. Geerts WH, Pineo GF, Heit GA, et al Prevention of Venous Thromboembolism. - The Eighth ACCP conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy Chest 2008; 133 (6): 381S-454S. 4. Gussoni G, Campanini M, Silingardi M et al. Inhospital symptomatic venous thromboembolism and antithrombotic prophylaxis in Internal

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Medicine. Findings from a multicenter, prospective study. Thromb Haemost. 2009 May;101(5):893-901. 5. Cohen AT, Alikhan R, Arcelus JI, et al. Assessment of venous thromboembolism risk and the benefits of thromboprophylaxis in medical patients. Thrombosis and Haemostasis 2005;94:750-759. 6. Van Weel C, Schellevis F. Comorbidity and guidelines: conflicting interest: The Lancet 2006; 367 Issue 9510: 550-51. 7. Monreal M, Lobo JL, Zorrilla V, et al. Clinical Syndromes and Clinical Outcome in Patients with Pulmonary Embolism. - Findings from the RIETE Registry. Chest 2006; 130: 1817-22. 8. Agnelli G, Ageno W, Caponi C, et al. A prospective registry on the long-term clinical outcome of venous thromboembolism: description of the study cohort. The MASTER Investigators. J Thromb Haemost 2005;3 suppl_1: P1650. 9. Di Minno G, Mannucci PM, Tufano A et al. The First Ambulatory Screening on Thromboembolism (FAST): a multicentre, cross-sectional, observational study on risk factors for venous thromboembolism. J Thromb Haemost 2005; 3: 1459-66. 10. Spencer FA, Darleen L, Cathy E et al. Venous Thromboembolism in the Outpatient Setting. Arch Intern Med 2007;167(14):1471-1475. 11. National Institute for Health and Clinical Excellence. Quick reference Guide. Issue date: January 2010. Venous thromboembolism: reducing the risk. Published by the National Clinical Guideline Centre - Acute and Chronic Conditions (formerly the National Collaborating Centre for Acute Care) at The Royal College of Physicians. 12. Cohen AT, Alikhan R, Arcelus JI, et al. Assessment of venous thromboembolism risk and the benefits of thromboprophylaxis in medical patients. Thromb Haemost. 2005;94:750-759. 13. Anderson FA, Frederick A, Spencer MD. Risk Factors for Venous Thromboembolism. Circulation 2003;107:1-9. 14. Kucher N, Koo S, Quiroz R, et al. Electronic alerts to prevent venous thromboembolism among hospitalized patients. N Engl J Med 2005;352(10):969-77. 15. Fontanella A. Stratificazione del rischio e profilassi nel paziente medico. Italian Journal of Medicine 2008;(2)3 Suppl:15-20.

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Monitor Nautilus. La cronicizzazione dei disturbi venosi INTRODUZIONE La primavera 2010 è stata l’occasione per la rivista Nautilus di proporre alla Classe Medica italiana una nuova campagna d’indagine epidemiologica sui Disturbi Venosi Cronici, denominata Monitor Nautilus 2010, che ha preso forza dal successo della Survey Nautilus 2009, che aveva chiuso (cfr. Report definitivo su Nautilus N1/2010) con l’adesione oltre 1.000 Medici di Medicina Generale su tutto il territorio nazionale e l’elaborazione dei dati di oltre 8.500 pazienti. Nel periodo fra aprile e luglio 2010 sono stati ben 1.250 i Medici che hanno aderito all’iniziativa e 10.000 le schede epidemiologiche già raccolte, in attesa di conoscere i numeri definitivi previsti per la fine di settembre. L’indagine Monitor 2010 è stata implementata rispetto a quella del 2009, coinvolgendo insieme alla prevalente platea della Medicina Generale, anche una quota di Specialisti Vascolari (Angiologi, Flebologi, Chirurghi Vascolari). Inoltre l’anamnesi e l’esame obiettivo sono stati arricchiti con l’introduzione dell’esame strumentale ECD per la valutazione del reflusso ed un dettaglio cronologico nei casi di un pregresso evento trombotico (TVP o TVS). L'obiettivo dell'indagine 2010 è quello di fotografare la popolazione italiana con disturbi venosi e di ricavare indicatori clinici utili, nella pratica ambulatoriale, ad inquadrare le diverse tipologie di pazienti venosi. Rispetto al 2009 le implementazioni introdotte (reflusso venoso ECD - Cronologia di una pregressa TVP/TVS) permettono di segmentare meglio la popolazione considerata e di analizzare le fasi di cronicizzazione (comparsa di varici, iperpigmentazione, ulcere) per fasce d’età, presenza o meno di un reflusso documentato e/o di un evento trombotico pregresso.

L’ipotesi è quella di ricavare, step by step, i parametri critici coinvolti nella progressione della patologia, cioè nei diversi pazienti e stadi della malattia che, non a caso, viene definita cronica, al di là dei disturbi preliminari spesso caratterizzati semplicemente da un rilassamento venoso temporaneo. RAZIONALE Il razionale dell’indagine Monitor 2010 nasce da importanti evidenze riassunte nella ridefinizione della Patologia Venosa (American Venous Forum 2004) che è passata dalla tradizionale sigla IVC (Insufficienza Venosa Cronica) a quella attuale DVC (Disturbi Venosi Cronici), segno evidente della necessità di rivalutare i parametri che determinano la cronicizzazione della patologia, al di là della sola emodinamica. Le principali evidenze ad oggi raccolte nelle metanalisi degli studi condotti negli ultimi 20 anni indicano che una condizione di Insufficienza Venosa Cronica documentabile con Eco-Color-Doppler è attribuibile solo agli stadi più severi della Malattia (C3-C6) caratteristici della sotto-popolazione con Sindrome Post-Trombotica (SPT), piuttosto che nella popolazione venosa generale. Contemporaneamente si succedono review pubblicate sull’argomento che documentano in clinica il ruolo critico della infiammazione endoteliale nei primi stadi della patologia, arrivando a prefigurare una cronologia della storia naturale della malattia venosa cronica così caratterizzata: - Esordio dei sintomi (C0): rilassamento venoso con ipertensione superficiale e flogosi del microcircolo sottocutaneo che esacerba la sintomatologia (attivazione delle fibre C nocicettive vascolari concentrate a livello sottocutaneo).

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- Sviluppo di teleangectasie e varici (C1-C2): tomi e dei segni, attraverso tre fasce di età consiinfiammazione endoteliale del sistema superficiale derate (40 aa.; 41-60 aa.; > 60 aa.). e cronicizzazione che sostiene, nel tempo, lo sviL’analisi per sesso e fasce d’età (40 aa.; 41-60 aa.; luppo dei segni della malattia attraverso il lento > 60 aa.) rappresentata nelle Tab. 1 e Tab. 2 mette processo del rimodellamento venoso. in evidenza che: - Sviluppo di edema (C3): estensione dell’infiam- la familiarità è rilevante per la patologia in entrammazione endoteliale all’interstizio ed alle strutture bi i sessi indipendentemente dalla fascia d’età linfatiche che favorisce l’iperpermeabilità vascolare - le gravidanze sono associate in modo importante da un lato e limita la capacità drenante dall’altro alle flebopatie, con un peso percentuale crescente sino al breakdown del sistema di smaltimento dei nelle fasce d’età studiate. liquidi in eccesso dall’interstizio. - Il controllo ormonale è importante soprattutto - Sviluppo degli stadi severi della malattia (C4-C5nelle donne sotto i 40 anni. C6): breakdown del microcircolo superficiale con - Il sovrappeso è un parametro importante che stravaso nell’interstizio di globuli rossi (C4-iperpigacquisisce peso nella popolazione femminile con mentazione da emosiderina) e ipossia severa prol’avanzare dell’età, mentre è trasversale nella gressiva dei tessuti circostanti che conduce sino popolazione maschile. alla apertura alle ulcere venose. - La stipsi è trasversale nelle fasce d’età per la Questi nuovi elementi sono in linea con la clinica popolazione femminile, mentre è progressiva in ambulatoriale quotidiana, nella quale i pazienti con quella maschile. disturbi venosi attribuibili ai parametri anamnestici - L’ortostatismo ha un ruolo importante e trasverclassici (es. familiarità, gravidanze, ortostatismo, sale nelle fasce d’età per entrambi i sessi. sovrappeso, stipsi) tendono ad avere una storia - Il Reflusso documentato con ECD acquisisce un peso naturale della malattia che si ferma alle varici o percentuale importante con l’andare dell’età in entramall’edema, mentre coloro che hanno una storia bi i sessi (associato in parte ai pazienti con pregressa di eventi trombotici, soprattutto se profondi, tenTVP/TVS nel campione di popolazione studiato). dono a sviluppare i segni della patologia severa, le ulcere venose su Anamnesi dei fattori di rischio DVC nella popolazione femminile (2.901 soggetti) tutti, quasi sempre associate a Ipertensione Venosa severa docu<40 anni 40-60 anni >60 anni POPOLAZIONE Totale mentata con Eco-Color-Doppler. (425) (1126) (1350) FEMMINILE (2901) La scheda Monitor 2010 prevede i 1623 250 58,8% 659 58,5% 714 52,9% Familiarità principali fattori di rischio anamnestici 2284 239 56,2% 913 81,1% 1132 83,9% Gravidanze (es. familiarità, gravidanze, sovrappe8,7% 800 259 60,9% 424 37,7% 117 Estroprogestinici/TOS so), la storia di eventi trombotici (<6 mesi; 6-24 mesi; > 24 mesi) e l’esame 1473 126 29,6% 541 48,0% 806 59,7% Sovrappeso obiettivo dei segni e sintomi, secondo 1373 207 48,7% 528 46,9% 638 47,3% Stipsi la classificazione CEAP (1). 1985 266 62,6% 783 69,5% 936 69,3% Ortostatismo prolungato 1411

23,1%

479

42,5%

834

61,8%

969

9,9%

284

25,2%

643

47,6%

Preg. TVP/TVS < 6 mesi

192

4,5%

4,6%

121

9,0%

Preg. TVP/TVS 6-24 mesi

259

2,1%

7,5%

165

12,2%

Preg. TVP/TVS > 24 mesi

420

2,1%

122

10,8%

289

21,4%

Reflusso (ECD)

RISULTATI

Pregressa TVP/TVS

I primi dati analizzati e pubblicati in questa anteprima si riferiscono a 3.667 pazienti, dei quali 2.901 donne e 766 uomini. L’analisi dinamica dei fattori di rischio, dei sin-

Anno IV - N. 2

Tabella 1

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L’esame obiettivo dei segni e dei sintomi, analizzato per sesso e fasce d’età (40 aa.; 41-60 aa.; > 60 aa.), >60 anni viene rappresentato in grafico nelle (434) Fig. 1-2 e mette in evidenza che: 212 48,8% - L’esacerbazione di un corredo sintomatologico e delle teleangectasie è trasversale nelle fasce d’età per 247 56,9% entrambi i sessi. - Il peso percentuale delle varici 182 41,9% progredisce in entrambi i sessi nel 307 70,7% campione di popolazione studiato, 290 66,8% con un salto molto marcato nella 214 49,3% fascia d’età 41-60 anni della popola50 11,5% zione femminile. 58 13,4% - L’edema acquisisce un peso specifico progressivo con l’età soprattut92 21,2% to nella popolazione femminile. - I segni della patologia venosa severa (iperpigmentazione, lesioni cutanee, ulcere) progredisce nelle fasce d’età per entrambi i sessi, ma diventa percentualmente molto rilevante nella popolazione over 60 aa.

Anamnesi dei fattori di rischio DVC nella popolazione maschile (766 soggetti) <40 anni (47)

40-60 anni (285)

386

46,8%

152

53,3%

Sovrappeso

433

57,4%

159

55,8%

Stipsi

294

29,8%

34,4%

Ortostatismo prolungato

546

74,5%

204

71,6%

Reflusso (ECD)

454

29,8%

150

52,6%

Pregressa TVP/TVS

322

29,8%

33,0%

Preg. TVP/TVS < 6 mesi

21,3%

7,7%

Preg. TVP/TVS 6-24 mesi

2,1%

8,1%

Preg. TVP/TVS > 24 mesi

133

2,1%

14,0%

POPOLAZIONE MASCHILE

Totale (766)

Familiarità Gravidanze Estroprogestinici/TOS

Tabella 2

- Pregressa TVP/TVS: il peso percentuale è rilevante nella popolazione femminile over 60 aa., mentre risulta più trasversale nelle diverse fasce d’età della popolazione maschile.

Esame obiettivo dei segni e sintomi di DVC nella popolazione femminile esaminata (2.901) 80,0%

90,0%

70,0%

80,0%

60,0%

70,0%

50,0% 40,0%

60,0%

30,0%

50,0%

20,0%

40,0%

10,0%

30,0%

C0 -S C1 in -T to el m ea i ng ec ta sie C2 -V ar ic C4 i C3 -Ip -E er de pi m gm a en ta C5 zio -U ne lc er e gu C6 ar ite -U lc er e at tiv e

0,0%

≤ 40 anni

41-60 anni

> 60 anni

20,0% 10,0% 0,0% Gambe gonfie

Gambe pesanti

≤ 40 anni

Gambe Prurito doloranti 41-60 anni

Crampi > 60 anni

Figura 1

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Esame obiettivo dei segni e sintomi di DVC nella popolazione maschile esaminata (766) 70,0%

80,0%

60,0%

70,0%

50,0%

60,0%

40,0% 30,0%

50,0%

20,0%

40,0%

10,0%

30,0%

-T el

-S

to m i ng ec ta sie C2 -V ar ic C4 i C3 -Ip -E er de pi m gm a en ta C5 zio -U ne lc er e gu C6 ar ite -U lc er e at tiv e

0,0%

≤ 40 anni

41-60 anni

> 60 anni

20,0% 10,0% 0,0% Gambe gonfie

Gambe pesanti

≤ 40 anni

Gambe Prurito doloranti 41-60 anni

Crampi (notturni) > 60 anni

Figura 2

- Il corredo classico dei sintomi (gambe gonfie, gambe pesanti, gambe doloranti) è trasversale per entrambi i sessi e le fasce d’età studiate. - Prurito e crampi acquisiscono un peso percentuale maggiore nella popolazione femminile over 60 aa. CONCLUSIONI PRELIMINARI L’esame dei dati preliminari, integrata con i dati già pervenuti (oltre 10.000 schede) e quelli attesi per settembre 2010, pone le basi per un report definitivo dell’intero campione di popolazione studiato con l’indagine epidemiologica Monitor 2010 (pubbl. Nautilus n.3/2010) che verifichi statisticamente le correlazioni fra la patologia venosa severa e la Sindrome Post-Trombotica e fra quest’ultima e la presenza di un reflusso documentato con EcoColor-Doppler. Sarà interessante inoltre approfondire la correlazione dei fattori di rischio con l’elevata incidenza delle varici nella fascia d’età 41-60 anni. Infine i primi dati indicano l’esigenza di approfondire le correlazioni fra i sintomi di prurito e crampi con i fattori di parametri analizzati.

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Questi dati potrebbero accendere una nuova luce per mettere a fuoco le diverse tipologie di paziente venoso e rendere più chiaro per chi e quando i diversi parametri studiati nella clinica quotidiana, fra emodinamica, flogosi endoteliale, emoreologia e rischio trombotico, acquisiscono importanza nella cronicizzazione dei Disturbi Venosi Cronici. APPROFONDIMENTI 1. Eklof E et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: Consensus statement. Vol 40, N 6. J VASC S:1248-1252, 2004. 2. Nicolaides AN. Chronic Venous Disease and the Leukocyte-Endothelium Interaction: From Symptoms to Ulceration Angiology 56 (suppl 1):S11-S19, 2005. 3. Bergan JJ et al. - Chronic Venous Disease; NEJM 355;5: 488-498, 2006. 4. Boisseau MR. Leukocyte involvement in the signs and symptoms of chronic venous disease. Perspectives for therapy. Clinical Heamoreheology and Microcirculation 37: 277-290, 2007.

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DIETRO LE QUINTE Medici di Medicina Generale che hanno partecipato al Monitor Nautilus Abbadessa Alfia (CT), Abbate Luigi (BS), Abbate Giuseppe (PA), Acampora Salvatore (NA), Accardi Filippo (SA), Accardo Gianfranco (RM), Accardo Vito (TP), Accarrino Antonio (FG), Acciarri Sandro (BO), Addis Lorenzo (OT), Ai-Ansari Ahmad (RM), Aita Francesco Mario (SA), Albano Teresa Maria (MI), Alberici Antonello (PR), Aleo Maria (BS), Alessandria Marco (MI), Alessi Alessio (PD), Alfieri Pasquale (VE), Aloi Teresa Lucia (PV), Aloisio Alessandra (PA), Altieri Giuseppe (SA), Alvino Nicola (NA), Amabile Giovanni (NA), Ambrosanio Antonio (NA), Amerotti Ruggero (BT), Amodeo Espedito (AV), Andolfo Michele (NA), Anedda Alberto (VE), Angelone Anna Maria (SA), Angioni Loredana (CA), Annibali Glauco (RM), Antico Antonio (PE), Antonelli Arturo (AV), Antonucci Carla (PR), Appratto Sergio (NA), Aragu Anna (AQ), Arangino Vincenzo (CA), Arcangeli Marcello (MC), Arcangelo Antonino (PA), Arcari Francesco (NA), Arcidiacono Antonio (CT), Arciero Luigi (RM), Arduini Katia (MO), Argentero Marco Vittorio (MI), Aricò Veronica (TO), Artioli Carlo (PR), Assirelli Barbara (BO), Attardo Rosaria (TO), Aureli Gianni (RM), Ausari Alfredo (BG), Autieri Maria (NA), Baccarini Stefano (RM), Baccelli Alberto (LU), Badalì Salvatore (PA), Badiali Maurizio (RM), Balassone Fabio (AQ), Baldi Vincenzo (SA), Balduzzi Antonio (BO), Ballanti Adriano (BO), Balsamo Salvatore (CS), Baraldi Chiara (MN), Barbagli Riccardo (LU), Barbaro Luciano (PN), Barbero Sabrina (TO), Bardini Patrizia (GR), Barducci Guido (RM), Baronchelli Mario (BS), Barraja Edoardo Ettore (TO), Basile Antonio (MI), Baso Lino Antonio (VE), Bassi Roberto (RM), Bassini Marco (BO), Bastianello Livio (PD), Batignani Silvia (GR), Battaglia Gianfranco (RM), Battisti Luigi (MN), Bazeli Majid (TO), Bazzan Stefano (AL), Beggio Roberto (VR), Belardinelli Francesco (GR), Bellettini Alberto (MO), Belligoli Annamaria (VR), Bellone Donato (TO), Benassi Barbara (BO), Bencivenga Vincenzo (NA), Benedetto Enrico (NA), Benignetti Giampaolo (RM), Berarducci Filippo (AQ), Bernabei Celestino (TE), Bertoccelli Franco (LU), Bertoccini Vincenzo (VT), Bertoletti Marcello (MI), Bertolino Alessandra (TO), Bessone Marco (CN), Bia Andrea (PR), Biagetti Mauro (PG), Biagini Andrea (AL), Biancardi Vincenzo (AV), Bianchi Enrico (LI), Bianco Salvatore (NA), Bicanovà Michaela (VR), Bivona Salvatore (CT), Bizzi Gino (MB), Blunda Lucia (TP), Boario Angelo (TO), Bonadeo Piero (AL), Bonaudo Giuseppina (TO), Boncompagni Salvatore (NA), Bongera Patrizia (GE), Bonora Davide (FE), Borghi Mariarosa (MI), Borrelli Bruno (MI), Borrelli Raffaele (NA), Borrello Pietro (BO), Bottino Sebastiano (CT), Boulos Lilian (RM), Bovienzo Raffaele (CE), Branca Lucia (SR), Bresaola Beatrice (VR), Brioschi Fausto (TO), Bruccoleri Andrea (SS), Bruni Eugenio (BS), Bruni Benedetto (LI), Buchichio Cosimo (PZ), Buonincontro Annamaria (NA), Cabascia Andrea (MC), Cacchi Umberto (VR), Caiazza Rita (SS), Calì Teresa Maria (CT), Calvisi Luigi Natalino (SS), Cambareri G. Saverio (RC), Cambiaso Luca (IM), Campagnoli Maurizio (PV), Campo Francesco (TP), Candeo Paolo (PD), Canelli Piermatteo (BO), Cannas Francesco (OT), Cantarini Claudio (RM), Cantù Davide (LC), Cantù Giorgio Roberto (MB), Capello Laura (TO), Caporali Marco (PG), Cappelli Claudio (IM), Capriotti Elpidio (AP), Caramaria Antonia (TA), Caratozzolo Albino (TO), Carella Antonio (BL), Carelli Liza (MC), Carinelli Valentina (MC), Casali Luigia (MI), Casali Raul (RM), Casedei Massimo (BO), Cassia Annamaria (FG), Cassini Valeria (AG), Castellitto Anthony (BO), Castignani Piero (VT), Cautela Massimo (PZ), Cavallari Luigino (RM), Cavallazzi Andrea (NO), Cavallo Mario (TO), Cavallo Nunzio (TA), Cavandoli Paolo (RE), Cavazzini Umberto (PR), Celani Luigi (RM), Cempanari Angelo (VT), Censi Angelo (RM), Centurione Rocco Enrico (CH), Ceresini Beatrice (PR), Cerfogli Marco (IM),

Cervone Maria Grazia (NA), Cesario Ornella (TO), Checcacci Miriam (RM), Chissopoulos Giorgio (RM), Chistoni Valerio (LI), Ciamarra Maria Rosaria (CB), Ciano Antonia (RM), Ciardella Stefano (LU), Ciarla Elisa (RM), Ciccone Maurizio (PN), Cicolella Rosa (BA), Cinieri Francesco Giovanni (PR), Cinti Vincenzo (FE), Cioffi Angelo (CE), Ciolli Gemma (RM), Circiello Vincenzo (NA), Cirmi Salvatore (CT), Cocca Velia (NA), Colantonio Filippo (NA), Coluccio Pasquale (TO), Comandini Danilo (RM), Conti Pietro (RM), Corleto Leonardo (PZ), Coronelli Maurizio Maria (PV), Corso Massimo (NA), Cortese Vincenzo (LE), Cortese Filippo (NA), Corti Nearco (RE), Coturri Edoardo (LU), Cresce Massimo (RM), Creta Carmine (MB), Crispino Concetta (SA), Croce Mauro (AQ), Cuccari Achille (CE), Da Rech Claudio (BL), D'Agostino Valter (NA), D'Amato Lucia (LE), D'Amico Francesco (PN), Damilano Giovanni (CN), D'Andrea Patrizia (RM), D'Angelo Massimo (CH), D'Angelo Giuseppe (TP), Danieli Benito (GR), Dare Massimo (PN), De Bellis Roberto (UD), De Blasi Pierluigi (RM), De Cicco Roberto (AV), De Giovanni Francesco (PR), De Luca Giulio (NA), De Maio Goffredo (AV), De Micheli Salvatore (PD), De Petrillo Guido (RM), De Pietri Domenico (RE), De Prati Attilio (TO), De Tora Tony (CE), Degrà Luciano (RM), Deiana Gavino (OT), Del Ponte Pierluigi (AT), Del Signore Giancarlo (RM), D'Eletto Clino (RM), Della Casa Giancarlo (VT), Della Monica Angelantonio (NA), Della Sala Franco (MI), Delvecchio Pio (NA), Delvecchio Enrico (BO), Depau Bianca Rosa (CA), Di Benedetto Emanuele (SR), Di Cerbo Silvana (IS), Di Ciccio Giancarla (PE), Di Donna Domenico (NA), Di Giacomo Gabriella (IS), Di Giovanni Francesco (TP), Di Leo Innocenzo (MT), Di Mari Rosa (SR), Di Mauro Francesco (FG), Di Menna Dario (RM), Di Nardo Enrico (NA), Di Nardo Walter (TE), Di Nardo Mario (NA), Di Paolo Angiolina (PE), Di Perna Angelo (NA), Di Rienzo Caterina (AQ), Di Rosa Francesco (RM), Di Schino Maria (NA), Di Vincenzo Armando (PA), Diotallevi Orazio (RM), D'Istria Maria Teresa (NA), Divendra Teresa (TO), Dominici Carla (RM), Donadio Giovanni (MT), Donati De Conti Maria Pia (UD), Dorato Dario (NA), D'Orazio Mirta (CH), Drago Claudio (PD), Eufrate Gianfranco (CL), Evangelista Angela (FR), Faggi Bruno (BS), Fanelli Nicola (BA), Fantini Ernesto (RM), Fantuzzi Roberto (RE), Faraci Francesco (VR), Farese AlmericoGino (NA), Farioli Francesca (BO), Farneti Piero (BO), Favaro Anna Maria (VE), Favit Fausto (VE), Febo Aurelio (VE), Fedele Alessandro (AQ), Ferone Tina (TO), Ferracani Silvano (PO), Ferrara Pietro Diego (CH), Ferrari Claudio (PR), Filoni Giuseppe (NA), Fiorilli Giuseppe (RM), Flesca Manlio Luigi (RC), Flori Alessandro (SS), Folco Giuseppe (CE), Foresti Giuseppe (BS), Formenti Ennio (BG), Fornasetti Andrea (GR), Forte Nicola (VE), Fortino Antonio (SA), Frainetti Giancarlo (LT), Franco Giovanni Francesco (RM), Franco Giuseppe (NA), Frascà Francesco (RM), Fratantonio Alfredo (NA), Freda Rosario (SA), Fuscaldo Domenico (PZ), Gabriele Vincenzo (NA), Gaccetta Rosella (RM), Gadaleta Riccardo (CN), Gaggioli Licia (BO), Gaggioli Pierluca (BO), Gagliani Girolamo (TP), Gaiara Franco (MI), Galateo Emilio (PN), Galbo Gaspare (PA), Galdieri Pasquale (NA), Gallani Roberto (PR), Galliera Andrea (GE), Gallino Fabrizio (GE), Gamberoni Sandro (FE), Gambuzza Guglielmo (TO), Gandini Silvio (PN), Gangarossa Francesco (CO), Ganna Costantino (TO), Garagnani Michele (BO), Garozzo Sebastiano Antonino (CT), Gatti Marco (TO), Gatti Fabio (CO), Gatti Mariangela (MI), Gaudio Marcello (CS), Gennari Elena M. (MI), Germani Giorgio (TO), Germenia Francesco (VR), Giaccardi Paolo (IM), Giachino Luigi (TO), Giglio Maria Giovanna (AL), Giobbi Leonardo (RM), Giovannelli Umberto (TO), Girmilli Adriana (VT), Giubbolini Luca (PI), Giubelli Arrigo (FE), Giudici Angelo (VA), Giuliani Enrico (VT), Giusti Nicola (RM), Giusti Piero (TE), Giusto Nicola

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(GE), Granata Maria (RM), Granata Sandra (RM), Grandi Stefano (MO), Grassi Silvia (PI), Gravante Vito (CE), Greco Renato (AV), Grenzi Paolo (MO), Grilli Sandro (RM), Grimaldi Orazio (RM), Grisolia Vincenzo (CS), Guardamigli Massimo (MI), Guarino Mario (AV), Guasti Stefania (PO), Guddelmoni Antonio (OT), Guerra Silvio (PR), Guida Vincenzo (NA), Gulinatti Luigi (LO), Handschin Franco (BG), Iacobelli Mario (FR), Iannone Cinzia (TE), Igne Franco (PN), Incarbona Annamaria (TO), Ioverno Caterina (MI), Ivri Giorgio (UD), Izzo Giuseppe (NA), Kussini Khalid (UD), La Bianca Rosario Antonio (RM), La Malfa Domenico (LI), La Marca Anna (CE), La Valle Giuseppe (FR), Lai Alessandra (CA), Lalli Pasqualino (CH), Landolfi Claudio (TO), Lanzillo Valerio (GR), Ledda Vittorio (SS), Lenza Lazzaro (SA), Leonardi Maurizio (UD), Leonzi Mario (TE), Lepri Daniela (RM), Libardi Livio (VR), Licini Francesco (LC), Ligabò Miranda (VA), Liguori Pasquale (NA), Liguoro Antonio (NA), Lincei Lavinia (BO), Livadiotti Daniela (RM), Livraga Stefania (PC), Lo Gaglio Caterina (PA), Lo Verde Giovanni (PA), Lolli Graziano (BO), Lonardo Enrico (BO), Longa Giorgio (LU), Lorenzetto Roberto (TO), Losurdo Elena (GE), Lucarelli Michele (FG), Luciano Gennaro (CE), Lugaro Alfredo (SV), Lunardi Giuseppe (LU), Maccapani Roberto (MI), Magli Gianfranco (TA), Maisto Angela (NA), Malachin Fabio (PD), Mallamace Agostino (RM), Maltempi Maura (MI), Malvezzi Marco (TE), Manchinu Flavio (CA), Mancini Daniela (MI), Mancini Libera Maria (TE), Manfredini Paolo (RM), Manocchio Bruno (CB), Maraessa Roberta (TE), Marcato Emmalisa (PD), Marchesini Roberto (LU), Marconi Roberto (RM), Maresca Giovanni (RM), Mariatti Marco (TO), Marinelli Raffaella (MB), Marinello Mario (VE), Marino Gaetana (SA), Marone Anna Nicolina (VA), Marrone Carolina (MT), Martino Anna Maria (PZ), Martino Giovanna (NA), Martinoli Angelo (PG), Marturano Salvatore (SR), Mascia Virgilio (SS), Massa Giacomo (TO), Massari Luigi (BA), Massaria Marco (RM), Mattarelli Mauro (BO), Matteoni Giovandomenico (LU), Matterazzo Giancarla (VE), Mauri Ivan (LC), Maurizio Walter (RM), Mazzaferro Mauro (MO), Mazzarello Dario (GE), Mazzei Nicoletta (RM), Mazzone Angela (MT), Mazzotta Filippo Giulio (CS), Mecali Costantino (VT), Medde Maria Maddalena (SS), Melaranci Pietro (RM), Meloni Maria Concetta (CA), Menghini Giuseppe (PG), Menna Antonio (CE), Menolascina Maria (PN), Meoni Giovanni (PO), Merola Massimo (CO), Michelangeli Luigi (RM), Michielan Fabrizio (RM), Mietto Barbara (TO), Migliari Massimo (RM), Migliavacca Umberto (MI), Milanese Raffaella (PN), Milito Mario Gerardo (LT), Minero Guido (BI), Mingozzi Stefano (BO), Minuto Maurizio (TO), Miraglia Maurizio (CL), Miranda Salvatore (SR), Misso Michele (CE), Mitaritonna Vito (RE), Monetti Andrea (SA), Montanari Federico (BO), Montanari Corinna (RE), Montanaro Antonio (AV), Montani Oscar (SV), Monti Enrico (MO), Montori Claudio (BO), Montoro Angelo (AV), Morena Lorenzo (RM), Morrone Nicola (CB), Mostardini Marcello (RM), Motta Maria Carmela (GE), Mudulo Antonio (OT), Mundula Maria Giulia (SS), Mura Anna (OT), Murabito Giovanni (CT), Murgia Antonio (OT), Musconi Marinella (BO), Mutalipassi Giuseppe (RM), Muzzi Carmela (VA), Nanni Angelo (IM), Nappi Francesco (NA), Nasini Cristina (GR), Natale Pietro (NA), Negri Ermanno (RM), Negrotti Luciana (PC), Nenni Angela (RM), Neri Riccardo (LI), Nicolussi Mario (MB), Nitto Emidio (RM), Noci Pier Luigi (RM), Notti Grazia (VC), Novellino Antonio (MI), Nucci Giuseppe (VT), Ognibene Giuseppe (PA), Oldani Roberto (GE), Oliva Francesco (RM), Oliva Maria Teresa (CS), Olivelli Leonardo (PZ), Orioli Antonella (MN), Oriolo Annunziata (MT), Pacino Giuseppe (RM), Paffetti Monica (GR), Palladino Mauro (RM), Palomba Antonio (NA), Palumbo Stefania (SV), Pampani Marco (FE), Panata Luigi (PG), Pandini Raffaele (IM), Panico Maria Raffaella (MT), Panico Raffaele (NA), Parisi Maurizio (RM), Parodi Luigi (GE), Partenope Carmelo (MI), Pascariello Giovanni (CE), Pasotti Ermenegildo (BS), Pastorino Antonio (GE), Patalacci Moreno (PG), Pavanello Anna Maria (TO), Pecorari Eugenia (TO), Perfetto Giovanni (LE), Perna Rosaria (NA), Perrone Giuseppe (PN), Perseghini Agostino (AL), Persia Alessandra (AQ), Pesare Raffaele (LE), Petrelli Giuseppe (TA), Petrone Carlo (MI), Petrosino Maria (SA), Petti Roberto (RM),

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Pezzulo Tiziana (TO), Piacenza Antonio Giulio (MB), Pianelli Luca (GR), Pianta Anna Chiara (FE), Pietroletti Roberto (RM), Piga Mariarosa (OT), Piganti Enrico (FE), Pilo Rossella (SS), Pilotto Walter (PD), Pini Paolo (MO), Pinna Roberto (TO), Pintus Giovanni (SS), Piovera Giuseppe (PV), Piras Sergio (CA), Piras Antonio Giovanni (OT), Piras Marisa (NU), Pirazzoli Rita (BO), Pisani Guglielmo (PD), Pisaturo Giovanni (SA), Pistolesi Sonia (PI), Pistotti Marco Domenico (TO), Pizziol Giuseppe (NA), Pollastri Giovanni (BO), Pollini Giovanni (BO), Poma Roberto (CA), Pontis Angelo (CA), Popolo Anna Maria (TO), Porcelli Pietro (PA), Potocco Mario (UD), Pozzuoli Raffaella (CE), Proietti Paolo (RM), Pugliese Michele (VE), Pulcini Giancarlo (VT), Purgato Federico (VR), Putero Alessandro (TO), Quaglia Irene Anna (TO), Ragaglia Michelangelo (OT), Ragalmuto Giacomo (MI), Raggi Augusto (VT), Rainone Felice (NA), Raiola Luigi (NA), Raiteri Anna Maria (TO), Rawashdes Sabri (NU), Re Giovanni (MI), Reghenzi Daniela (BS), Reina Roberto (CA), Riccelli Raffaele (FG), Righetto Anna (VE), Rispoli Matteo (SA), Rollo Stefano (PR), Romanelli Stefania (FR), Romano Giulio (NA), Romano Walter Antonio (CB), Ronzani Valter (BG), Rossetti Gabriella (MB), Rossi Rosalia (NA), Rossi Florica (MI), Rossi Damiano Antonio (PV), Rossi Lorenzo (VE), Rotolo Giuseppe (PA), Rugolo Antonio Pasquale (RM), Russo Giovanni (NA), Russo Osvaldo (RM), Saccardi Luigi (NA), Saglietti Maurizio (CN), Sala Giorgio (MO), Salerno Mario (VA), Salvatore Andrea (AQ), Salvo Michele (SS), Salvoni Franco Antonio (LU), Sanesi Paolo Andrea (PO), Sanna Gianpaolo (CA), Santoro Giuseppina (PA), Santoro Antonietta (SA), Savelli Davide (FR), Savina Giacomo (LE), Scaburri Flavio (BG), Scagliarini Fernando (FE), Scavello Michele (MI), Schiavo Vincenzo (NA), Sciamada Silvia (PN), Scipione Fabrizio (CH), Sciumbata Rosanna (PO), Serafini Antonella (LU), Serino Maria Carmela (CE), Serra Roberto (CA), Sgambetterra Rita (TO), Sica Giuseppe (AV), Sica Salvatore (MI), Sidoti Maria Elga (CT), Silverli Gianfranco (PN), Simula Giovanna (SS), Sini Carlo (SS), Sirignano Rodolfo (CE), Sisto Mario (PR), Smillovich Giampaolo (BS), Solano Benedetto (AT), Soldarini Massimo (VA), Sordi Maria Speranza (TO), Spano Salvatore (OT), Sparano Luigi (NA), Sperandini Umberto (TE), Spidalleri Giuseppe (TO), Squillante Vittorio (RM), Stamerra Vincenzo (LE), Stangl Birgit (TV), Sulpino Giuseppe (VC), Taglioli Monica (SS), Talenti Augusto (TO), Tamburrino Angelo Raffaele (CE), Tamisari Sandro (FE), Tarantini Salvatore (RN), Tata Antonio (BL), Tavolieri Mario (IS), Telesca Rosanna (SA,) Terio Gianni (PN), Testi Sergio (RM), Timmi Stefano (RM), Tizzoni Stefano (PC), Tomasi Emanuela (TV), Tombolini Giorgio (FM), Tommasi Eros (BO), Tornincasa Giuseppe (RM), Torre Filippo (LU), Torre Vito (NA), Torri Ugo (NA), Tosetti Cesare (BO), Tosto Giacomo (TP), Tramutola Nicola (PZ), Travain Loredana (VE), Trebbi Angela (AV), Tredici Maurizio (TO), Treguolo Ornella (VE), Trevisan Francesco (GE), Tridente Annunziata (PG), Trifiletti Guglielmo (TO), Tripodi Giuseppe (RM), Trippetta Maurizio (MC), Trotta Elio (RM), Tubili Dario (RM), Tuccori Palmira (LU), Tupputi Franco (BT), Tura Mauro (BO), Turcano Luigi (FR), Turco Ermete (SA), Turletti Luca (TO), Tutino Antonino (PC), Tuzi Paolo (RM), Ugliano Enzo (NA), Urso Gerlanda (CL), Vaccaro Mariangela (PZ), Vago Giuseppe (MB), Valenti Fernando (CA), Vallese Michele (VE), Valli Carlo (MI), Varinelli Giovanni (BG), Vecchi Nazaria (PR), Vecchietti Mauro (RM), Velicogna Aldo (LT), Veltri Mario (CS), Ventroni Pietro (SS), Ventura Susanna (BO), Venturello Cristina (TO), Venturini Guido (MO), Verdilì Luigina (GR), Vergari Grazia (BO), Viadana Stefano (FE), Viganò Anna (PI), Vincelli Augusto (CB), Vincenzi Massimo (FE), Viola Eugenio (MI), Virone Maria Rita (MT), Vitagliani Filippo (AQ), Vitale Luigi (RM), Vitali Gianluigi (FM), Vitaliano Angelo Michele (LT), Vitillo Giancarlo (GR), Vitulo Enrico (BO), Votrico Giovanni Enrico (PN), Vulpis Lorenzo (RM), Zala Massimo (RM), Zambrano Josè (NA), Zamperini Claudio (VR), Zanoni Paolo (PD), Zanotti Leonardo (BO), Zappulla Carmela (CT), Zatti Vittorio (BO), Zedda Maria Teresa (CA), Zeno Giuseppe (NA), Ziantoni Roberto (RM), Ziri Maria (CA), Zirino Vincenzo (RC), Zito Francesco (RM), Zoppi Annalisa (PC), Zorzi Michele (PD).

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Controllo dei fattori di rischio cardiovascolare Un vade mecum dal Journal Vascular Surgery Un richiamo critico alle Linee Guida dall’Archives of International Medicine a cura di G.B. Agus Partendo dalla consapevolezza di una larga e forte evidenza della necessità di intervenire primariamente sulla riduzione dei fattori di rischio per limitare la morbidità e mortalità cardiovascolare (CV), soprattutto quando fosse presente un’arteriopatia obliterante sclerotica periferica (AOP), di recente la Society for Vascular Surgery, il consesso scientifico dei chirurghi vascolari statunitensi, ha sentito la necessità di approntare un documento semplice, ma di riferimento e guida in tale ottica (1). Questo vade mecum che hanno voluto chiamare efficacemente così dal nostro latino, viene considerato una “call to arms” nella prevenzione CV da parte di un gruppo di medici particolarmente posizionati per un intervento efficace. In Italia, in realtà, a partire dai medici di medicina generale, agli specialisti in angiologia e cardiologia, agli stessi chirurghi vascolari, la “chiamata alle armi” contro il rischio CV sembra ben avviata da tempo. Solo rafforzativo dunque, il presente counselling che riassume i punti di questo Documento. CAMBIO DELLO STILE DI VITA Tutti i pazienti con AOP dovranno essere aiutati a modificare il loro stile di vita, come suggerito dalle più accreditate Linee Guida (2).

A cominciare dal controllo dietetico per arrivare al target di body mass index <25, attraverso la riduzione della dieta totale e dei grassi saturi (cfr. Counselling in Nautilus N. 1/2010). Suggerendo esercizio aerobico giornaliero (cfr. Counselling in Nautilus N. 1/2008), che inoltre riduce il livello lipidico come dimostrato da trial randomizzati. DISLIPIDEMIA Solo un cenno qui, perché capitolo di farmacoterapia e prevenzione farmacologica estremamente importante ed articolato, peraltro ben padroneggiato dal MMG e dagli specialisti in Italia. Basti, tra i moltissimi RCT e meta-analisi, la conferma neppur recente di una concreta diminuzione del rischio CV con le statine (3). DIPENDENZA DAL TABACCO Più dell’80% dei pazienti con AOP sono fumatori o hanno fumato; più di un terzo dei pazienti con AOP che hanno smesso di fumare hanno un significativo abbattimento della mortalità (4). Né la diminuzione a “sole” 1-4 sigarette è in grado di ridurre i rischi di mortalità per causa CV e ogni altra causa (5). Una strategia determinante nella cessazione del

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fumo è letteralmente in mano al medico, e meglio ancora allo specialista vascolare: ricorrere ad un rapporto motivazionale con il paziente in maniera ricorrente e ad ogni occasione (ad ogni visita quanto in incontri singoli o di gruppo o per telefono) precede la proposta di terapie comportamentali e farmacologiche. La prima, non costosa per i sistemi sanitari, chiede almeno 3 minuti di tempo di counselling ed include educazione, suggerimenti per evitare ricadute ed vari strumenti (6). La seconda, prevede l’uso di medicamenti come il bupropion, un antidepressivo atipico con azione dopaminergica ed adrenergica, o la vareniclina, parziale agonista dei recettori ·4‚2 acetilcolina nicotina, stimolante il rilasciamento di dopamina dal cervello, sostanze approvate dalla FDA negli USA per tale indicazione. Esse hanno vari pro e contro, con molte cautele da affrontarsi per il loro uso. Altrettanto devesi considerare per la terapia sostitutiva con nicotina. ANTIAGGREGAZIONE PIASTRINICA Quanto ed ancor più che per l’uso delle statine, l’imprescindibilità di una profilassi con farmaci antiaggreganti è dato acquisito (7), ma il vade mecum opportunamente vi si sofferma in dettaglio per raccomandarne l’impiego ai chirurghi vascolari nella loro forte influenza sui pazienti. FARMACI ANTIIPERTENSIVI Massimamente la “chiamata alle armi” appare fondamentale per l’ipertensione arteriosa che rappresenta il fattore di rischio CV principale (8). DIABETE MELLITO Ultimo, ma non ultimo capitolo di prevenzione affrontato dal Documento, il diabete. In verità

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l’1% di aumento dell’emoglobina A1C correlato con un 28% di incidenza di AOP e un 28% di rischio di morte (9), non sembrano richiamare ad un controllo aggressivo della glicemia, suggerendo un comportamento di attenzione e monitoraggio day-to-day. CRITERI DI PREVENZIONE DEL RISCHIO CV PER IL MEDICO DI FAMIGLIA A conclusione di questo vade mecum e grazie a una review pubblicata quest’anno su Archives of Internal Medicine (10) pare utile ridefinire con criteri critici e del tutto recenti come il medico di medicina generale possa prendere appropriate decisioni riguardanti la definizione delle misure di prevenzione primaria in ambito CV basandosi esclusivamente sulle Linee Guida presenti in letteratura. Partendo dal presupposto che la disponibilità di molteplici L-G implica la possibilità di individuare e mettere in atto approcci preventivi differenti, uno studio del Department of Health Policy and Management, Harvard School of Public Health di Boston ha voluto supportare la classe medica nella scelta delle raccomandazioni da seguire per la gestione del rischio CV nella popolazione generale. Attraverso la consultazione dei database Medline e Cinahl, ha preso in esame tutte le L-G pubblicate da gennaio 2003 a maggio 2009, contenenti indicazioni per la prevenzione in adulti apparentemente sani, ossia individui non affetti da malattie CV e non sottoposti a trattamenti per condizioni predisponenti, quali diabete, ipertensione arteriosa e ipercolesterolemia. L’analisi è stata ulteriormente implementata con dati provenienti dal National Guideline Clearinghouse, National Library for Health, Canadian Medical Association Infobase e dalla G-I-N International Guideline Library. La selezione è stata infine affidata a due reviewer che hanno lavorato in maniera indipendente.

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In risultato, soltanto 17 delle 27 L-G selezionate sono state stilate con il rigore e la trasparenza richiesti per la gestione di un problema sanitario di fondamentale importanza. Le rimanenti infatti, sono risultate caratterizzate da numerosi conflitti d’interesse. Si possono pertanto considerare affidabili solo alcune delle raccomandazioni riguardanti il rischio CV globale, in cui differenti fattori di rischio sono stati integrati attraverso specifici modelli statistici, e parte di quelle in cui sono stati presi in considerazione singoli fattori di rischio, quali ipertensione, dislipidemia e glicemia. Lo studio tuttavia, non ha consentito di evidenziare pareri unanimi circa i criteri per selezionare gli individui da sottoporre a screening né per definire la soglia dei vari trattamenti farmacologici e i parametri predittivi da utilizzare in aggiunta ai principali fattori di rischio CV. «È necessario che il medico di famiglia, che gioca un ruolo fondamentale per la prevenzione dei problemi CV, sia in grado di identificare e adottare solamente L-G che siano state sviluppate con sistematicità e che forniscano dati chiari e sicuri riguardanti benefici ed effetti collaterali di specifici interventi» (Bart S. Ferket, Departments of Epidemiology, Erasmus MC di Rotterdam). Bibliografia 1. Rehring TF, Stolcpart RS, Hollis HW Pharmacologic risk factor management in peripheral arterial disease: A vade mecum for vascular surgeons. J Vasc Surg 2008; 47: 1108-15. 2. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR et Al ACC/AHA 2005 guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): executive summary a collaborative report from the [National Scientific Societies]. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 1239-12. 3. La Rosa JC, He J, Vupputuri S. Effect of sta-

tins on risk of coronary disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 1999; 282: 2340-6. 4. Critchley J, Capewell S Smoking cessation for the secondary prevention of coronary heart disease. Cochrane Database 2004: CD003041. 5. Bjartveit K, Tverdal A Health consequences of smoking 1-4 cigarettes per day. Tobacco control 2005; 14: 315.20. 6. Lancaster T, Stead LF Individual behavioural counselling for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2005: CD001292. 7. Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324: 71-86. 8. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et Al Seventh report of the Joint National committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003; 42: 1206-52. 9. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-53. 10. Ferket BS, Colkesen EB, Visser JJ et Al Systematic Review of Guidelines on Cardiovascular Risk Assessment. Which Recommendations Should Clinicians Follow for a Cardiovascular Health Check ? Arch Intern Med 2010; 170:27-40.

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Nascita e sviluppo del pensiero scientifico Mihael Georgiev Flebologo, Latina e Roma. Esperto di Storia della Medicina e Origine dell’Uomo* *Autore di Charles Darwin. Oltre le colonne d’Ercole. Protagonisti, fatti, idee e strategie del dibattito sulle origini e sull’evoluzione. Gribaudi Ed., Milano 2009 Quali sono le caratteristiche del ragionamento scientifico? Qual è la differenza e la linea di demarcazione tra pensiero scientifico e pensiero speculativo? In che modo si acquisisce quella che si chiama conoscenza scientifica? Qual è la metodologia della ricerca scientifica? La risposta a queste domande cambia con il tempo, perché ogni epoca ha la «sua» filosofia della scienza. Come se ciò non bastasse, la filosofia della scienza cambia anche a seconda della disciplina scientifica: in un certo senso ogni branca della scienza ha la «sua» filosofia. Tuttavia, alcuni principi generali rimangono validi sempre; in particolare, come vedremo, la linea di demarcazione che separa il modo di ragionare scientifico da quello speculativo era stata definita già da Aristotele: da allora è rimasta invariata. PENSIERO SCIENTIFICO E PENSIERO SPECULATIVO Il padre indiscusso della scienza sperimentale o galileiana è Galileo Galilei (1564-1642), per il quale il ragionamento scientifico si basava su «le sensate esperienze e le certe dimostrazioni», cioè su osservazioni e dimostrazioni rigorose, di tipo matematico. Come teorico o filosofo della scienza, Galilei riconosceva il suo debito con gli antichi, citando e facendo sua la regola di Aristotele

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che, nel IV secolo a.C. nelle sue argomentazioni sulla generazione delle api, formulava così la linea di demarcazione tra ragionamento scientifico e speculativo: «I fatti in questo campo non sono abbastanza sicuri; ma quando lo saranno, un giorno, bisognerà fidarsi piuttosto dell’osservazione che del ragionamento, e non rimettersi a questo, se non nel caso che dia risultati concordanti con i fenomeni» (1). Duemilaquattrocento anni più tardi, nel 1998, Richard Feynman, premio Nobel per la fisica nel 1965, riconfermava la regola di Aristotele: «Il metodo scientifico di indagine si basa sui principio che l’osservazione è il giudice ultimo di come stanno le cose...e della verità di una ipotesi.... Se vi è una eccezione ad una regola, e se questa eccezione può essere provata con l’osservazione, tale regola è sbagliata» (2). Conoscendo la differenza tra pensiero scientifico e speculativo, si possono capire meglio i significati ed i gradi di certezza dei termini in uso nelle scienze. Il glossario che segue è basato in parte sulle definizioni proposte da Werner Gitt, direttore dell’Istituto Federale di Fisica e Tecnologia di Braunschweig (Germania) (3): Legge naturale. I processi la cui veridicità è verificata ripetutamente con l’osservazione o con esperimenti, sono ritenuti generalmente validi sempre in condizioni ben specificate - e le loro

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descrizioni sono chiamate leggi naturali. Le leggi naturali descrivono i rapporti misurabili tra materia ed energia, per cui una serie di fenomeni, come amore, gioia, tristezza e altri, non possono essere oggetto di studio delle scienze sperimentali o «esatte». La circoscrizione delle scienze naturali ai soli campi in cui è possibile formulare leggi naturali è stata proposta già nel Seicento dal matematico, fisico e filosofo francese Blaise Pascal (1623-1662). Le leggi naturali possono essere confermate in qualsiasi momento, possiedono il massimo grado di certezza e sono il prodotto di quella che si chiama scienza esatta, sperimentale o galileiana. L’esatto contrario delle leggi naturali sono le speculazioni, che sono affermazioni basate semplicemente su discussione, immaginazione o contemplazione, senza il sostegno dell’osservazione o della sperimentazìone. La scienza però non può fare a meno di formulazioni che hanno gradi inferiori di certezza rispetto alle leggi naturali; segue l’elenco delle più comuni. Ipotesi. L’ipotesi è una congettura speculativa non verificata, che sopperisce alla mancanza di dati; essa parte comunque da qualche fatto e serve come guida alla ricerca. Se i nuovi dati confermano l’ipotesi, questa ne esce rafforzata; se però viene scoperto anche un solo fatto che la contraddice, l’ipotesi va rigettata, cioè falsificata (resa falsa). Anche la regola della «falsificazione» delle ipotesi è stata formulata per la prima volta da Blaise Pascal. Il valore della falsificabilità, come criterio fondamentale per la scienza, si vede sia nelle leggi naturali sia nelle ipotesi. Le leggi naturali sono dichiarazioni semplici e perentorie, facili da falsificare in linea di principio, ma che non si è riusciti a falsificare nella pratica; hanno perciò validità universale - cioè certezza in riferimento alle circostanza alle quali si riferiscono. La stessa regola vale per le ipotesi, che sono tanto più scientifiche, quanto più precise e facili da falsificare. Teoria. Le teorie si basano su dati empirici e cer-

cano di spiegare i fatti, unendo insieme ipotesi e modelli. Poiché i dati non sono mai definitivi, le teorie hanno la caratteristica della provvisorietà. Le ipotesi incorporate nelle teorie introducono un’inevitabile elemento di incertezza: le migliori teorie sono quelle che sono contraddette da minor numero difatti. Se una o più delle ipotesi viene confutata dai fatti - nel gergo filosofico si dice falsifi cata - ma si ritiene importante che la teoria resti in piedi, allora non si abbandona la teoria, ma soltanto l’ipotesi falsificata, che viene sostituita con un’altra chiamata ipotesi ausiliare , avente lo scopo di salvare la teoria stessa. Modello. I modelli sono rappresentazioni semplificate della realtà che inglobano diverse teorie e possono essere utili come guida alla ricerca. In genere esistono più modelli alternativi per la stessa realtà: oltre il Big Bang o «modello standard», ad esempio, esiste per l’universo anche il cosiddetto «modello stazionario»; un altro esempio è quello del diluvio universale come modello del rimodellamento della crosta terrestre nella sua forma attuale. Paradigma. Il termine è introdotto da Kuhn e indica, nel senso ristretto, un modello o teoria che domina diversi campi di ricerca scientifica (4). In un senso più generale paradigma coincide con la definizione di idea nel senso dato da Lovejoy, cioè un concetto o credo dominante di un’epoca, parte del «pensiero collettivo di grandi gruppi di persone, non semplicemente delle dottrine o opinioni di un piccolo numero di grandi pensatori...parte del credo e dei pregiudizi... di un’intera o di molte generazioni» (5). Un esempio di paradigma sia nel senso scientifico che di idea è il modello geocentrico aristotelico-tolemaico dell’universo, che è rimasto per milleottocento anni, per poi essere sostituito con il modello eliocentrico proposto da Copernico. Un esempio attuale è la teoria dell’evoluzione, che include le teorie dell’evoluzione cosmica (Big Bang), chimica (origine della vita), biologica (origine delle diverse forme di

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vita) e che viene usata come spiegazione anche in campi estranei alle scienze naturali, come quello storico, psicologico, intellettuale, sociale, economico, politico e altri. Le categorie fin qui elencate partono sempre da qualche dato empirico, ma nello stesso tempo si basano anche su qualcosa di non ancora dimostrato o non scientificamente dimostrabile. Ecco le categorie più comuni: Assioma. Postulato indimostrabile - ma smentibile - che si ammette senza discussione, cioè come dogma; può essere mantenuto se risulta utile e se non è contraddetto, può anche costituire la base di un’ulteriore ricerca. Presupposto. Un concetto che è posto come condizione preliminare, premessa o fondamento di un ragionamento. Assunto. Una congettura o ipotesi che uno si impegna di dimostrare; si usa come sinonimo di supposizione. Preconcetto. E sinonimo di pregiudizio e indica un’opinione basata su convinzioni personali, spesso senza conoscenza diretta dei fatti. In campo scientifico, il termine inglese più usato per preconcetto è bias. L’IMPORTANZA DELLA PRECISIONE NEL LINGUAGGIO SCIENTIFICO Per evitare fraintendimenti e inganni, non basta conoscere il significato dei termini, ma occorre anche usarli correttamente. Nel 1902 Augusto Murri scriveva: «Certe parole di valore indeterminato, che talora servono allo scrittore per lasciare in chi legge un gradevole eccitamento a pensare, hanno nelle scienze un effetto molto nocevole... Per fissare la relazione, che corre tra i due fenomeni, bisogna che il linguaggio sia preciso: se s’usa la stessa parola per due fenomeni diversi, si pecca gravemente contro il buon senso, perché in tal modo l’errore entra inavvertito nella nostra mente… Io credo di potervi dimostrare che

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anche negli argomenti più dibattuti e più ovvi, l’accordo delle opinioni e il riconoscimento delle verità sono impedìti dal non usare espressioni precise per ciascun fenomeno… Il lavoro logico, che molti credono la cosa più naturale del mondo, comincia già dalla parola che usiamo. Bisognerebbe essere abituati a chiedersi sempre: questa parola risponde ad un fatto ben definito, ad un ‘idea esatta? Intendo io per essa quel che intendono gli altri?» (6). Nelle discussioni sull’evoluzione, l’uso voluto di una terminologia vaga e ambigua è invece frequente. Ad esempio, fatto è un termine che nell’uso comune ha il significato di dato reale, contrapposto al termine opinione. Per giustificare lo slogan «l’evoluzione è un fatto» è necessario stravolgerne il significato ed è proprio ciò che fa il Manuale d’insegnamento di scienza e creazionismo dell’Accademia Nazionale delle Scienze (NAS) degli USA: «Fatto, nella scienza, è un’osservazione che è stata confermata ripetutamente ed è accettata, per tutti gli usi pratici, come “vera” Nella scienza, però, la verità non è mai definitiva, e ciò che è accettato oggi come un fatto, domani potrebbe essere modificato o addirittura scartato». Definito così, fatto diventa il suo esatto contrario, ovvero ciò che ogni dizìonario definisce opinione! METODOLOGIA DELLA RICERCA SCIENTIFICA Dal Seicento e fino alla metà dell’Ottocento, ciò che oggi chiamiamo scienza si chiamava filosofia naturale. La più antica Società scientifica esistente è la Royal Society di Londra, fondata nel 1660 per «promuovere gli studi sperimentali fisicomatematici» secondo i principi di Francis Bacon (1561-1626); la sua rivista ufficiale, in stampa dal 1665, porta ancora il nome Philosophical Transactions. Per Isaac Newton (1642-1727), uno dei membri più illustri e futuro presidente della Royal Society, «tutto ciò che non si deduce dai fenomeni è un’ipotesi; e le ipotesi - metafisiche,

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fisiche, meccaniche, o riguardanti qualità occulte - non hanno luogo nella Filosofia Sperimentale» (7). Questa definizione limitava, però, il campo dell’indagine scientifica alla sola scoperta mediante osservazioni e sperimentazioni - delle leggi naturali che governano i fenomeni osservati nella natura, negando il ruolo delle ipotesi per il progresso della conoscenza scientifica. Per Newton, come per Bacon e Galilei, la metodologia principale della ricerca scientifica, o quanto meno quella pubblicamente confessata, era il metodo induttivo. Per induzione si intende il processo che parte dalla raccolta di dati (sperimentali o di osservazione) e la loro successiva organizzazione in ipotesi o teorie che spiegano i rapporti tra i dati Stessi. Le teorie così formulate svolgono un ruolo conoscitivo, chiamato funzione epistemologica, cioè di spiegazione di un determinato aspetto della realtà. Basare tutta la conoscenza scientifica sul metodo induttivo è però un’utopia. Già Newton si rendeva conto che l’uso del solo metodo induttivo era troppo limitativo. Per questo, pur rifiutandosi di formulare ipotesi di lavoro, egli non negava agli altri il diritto di farlo, ma puntualizzava quali dovessero essere i limiti e l’uso delle ipotesi: «Bisogna notare che la dottrina che ho spiegato, riguardante la rifrazione ed i colori, riguarda solo alcune proprietà della luce, senza tenere conto di alcuna ipotesi che potrebbe spiegare tali propri età. Perché il metodo migliore e più sicuro di filosofare sembra quello di indagare prima diligentemente le proprietà delle cose e stabilire tali proprietà con esperimenti, poi procedere più lentamente alle ipotesi per la loro spiegazione. Perché le ipotesi dovrebbero essere utili solo per spiegare le proprietà delle cose, ma non si deve presumere che le determinano; almeno che non riescano a provvedere a degli esperimenti. Perché ritenendo possibile che le ipotesi siano la prova della verità e realtà delle cose, io non vedo come si può ottenere la certezza in qualsiasi scienza, poiché si potrebbero formulare nume-

rose ipotesi, che dovranno superare nuove difficoltà» (7). Il metodo di ricerca che parte dalle ipotesi si chiama invece deduttivo; le ipotesi di partenza sì chiamano ipotesi di lavoro e il loro ruolo è di guidare la ricerca, con lo scopo di raccogliere dati utili per confermare o rigettare l’ipotesi stessa. Questa funzione di guida alla ricerca è diversa da quella conoscitiva (epistemologica) e si chiama/unzione euristica. Le prove della validità delle ipotesi, però, rimangono sempre i dati delle sperimentazioni e delle osservazioni (Fig. 1). Oggi il metodo deduttivo è prevalente nella ricerca scientifica, però ha i suoi limiti. Se è vero che le ipotesi di partenza sono importanti come guida alla ricerca, è anche vero che lo scienziato tende a raccogliere solo i dati che confermano la sua ipotesi, mentre tende a rimanere «cieco» per i dati che la contraddicono, oppure contesta i dati discordanti allo scopo di salvare l’ipotesi. Le teorie scientifiche non sono mai definitive, perché potrebbero sempre essere scoperti nuovi dati che costringono a modificarle o addirittura rigettarle. La validità di una teoria è inoltre limitata dalle precise condizioni dell’osservazione o dell’esperimento, non può cioè essere estesa ad altre situazioni o generalizzata (processo chiamato estrapolazione ). Questa regola è stata formulata dal matematico e ministro presbiteriano britannico Thomas Bayes (17021761): «[Lo scienziato] non è tenuto a dimostrare che è possibile dare una definizione dci vero o del falso, ma egli vi spiega cosa intende con questi termini; ed è inutile obiettare che nella natura non esiste né il vero né tifa/so, perché questo non gli interessa; egli non indaga come le cose sono nella realtà, ma supponendo che esse siano in un certo modo, quali conseguenze si possono dedurre; tutto ciò che gli si può chiedere è che le sue supposizioni siano chiare e che le deduzioni che trae da esse siano corrette» (grassetto dell’A.) (8). Il limite dell’estrapolazione si può illustrare con il seguente esem-

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Ipotesi Deduzione

Teorie ______ Modelli

Verifica Induzione

Dati - Conclusioni Conferma o rigetto

Osservazioni ______ Esperimenti

Figura 1 - Rappresentazione schematica del metodo induttivo e ipotetico-deduttivo di elaborazione delle teorie e dei modelli scientifici. Il metodo induttivo inizia con la raccolta di dati da esperimenti e osservazioni, in base ai quali viene elaborata la teoria. Il metodo ipotetico-deduttivo inizia con un’ipotesi di lavoro dalla quale si deduce la teoria e si programmano osservazioni ed esperimenti per raccogliere ulteriori dati che possono confermare o rigettare la teoria.

pio: osservando volare un aereo ad elica, si potrebbe dedurre che la forza che lo spinge nell’aria potrebbe spingerlo anche nello spazio fuori dall’aria (dove invece l’elica non funziona e servirebbe un propulsore a reazione). Un bambino che non conoscesse le leggi del moto, crederebbe facilmente che l’aereo ad elica, che sta volando sopra la sua testa, potrebbe continuare a volare fino alla Luna. I RAPPORTI TRA SCIENZA E FILOSOFIA Dal Seicento e fino alla metà dell’Ottocento la scienza era soprattutto sperimentale, induttiva e non aveva vincoli interpretativi filosofici (materia-

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lista o idealista). Con questi limiti i campi inaccessibili alla diretta osservazione e sperimentazione, come quello delle origini e della natura stessa delle cose, non appartenevano alla scienza vera e propria. In questi campi Newton basava le proprie opinioni sulle deduzioni logiche derivanti dai fenomeni osservabili. Tali deduzioni non avevano alcun vincolo filosofico se non quello della coerenza logica. In questo modo Newton conciliava e metteva addirittura nello stesso libro - scienza e teologia. Alla scienza sperimentale riservava lo studio dei fenomeni e del loro funzionamento, mentre per quanto riguardava la loro origine, la deduzione logica lo portava a riconoscere come causa un Essere Onnipotente: «Questa ammirabile compagine del Sole...non avrebbe potuto essere senza consiglio e volere di un Ente intelligente e potente. Tale Ente regge il tutto, non come Anima del mondo, ma come Signore di tutte le cose» (7). Bibliografia 1. Aristotele, De generatione animalium, III, 10, 750b, 27. Citato da: Galileo Galilei, Dialogo dei Massimi Sistemi, Mondadori, Milano 2002, p. 33. 2. Richard Feynrnan, Il senso delle Cose, Adelphi, Milano 2002, p. 25. 3. Werner Gitt, In the Beginning was Information, CLV, Bielefeld 2000, pp. 22-4. 4. Thomas Kuhn, La struttura delle rivoluzioni scientifiche. Come mutano le idee della scienza, Einaudi, Torino 1969. 5. Arthur O. Lovejoy, The Great Chain of Being. A Study of the History of an Idea, Harvard University Press, Cambridge 1964 (1° ed. 1936), p. 19. 6. Augusto Murri, Pensieri e precetti, Zanichelli, Bologna 1913, pp. 213-5. 7. Isaac Newton, Principi di filosofia naturale (1687), Zanichelli, Milano 1990, p. 160-3. 8. McNeil, B.J, Keeler, E., Adeistein, S.J. Primer on certain elements of medical decision making. N Engl J Med 1975; 293: 211-5.

cod. 01819153

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