Nautilus viaggio al centro della salute - n°3 Luglio/Settembre 2010 by Sinergie Edizioni Scientifiche

TRIMESTRALE SCIENTIFICO - Anno IV - N. 3, 2010

Tre anni di Nautilus Speciale su Trombosi Venose Superficiali, Indagine Monitor e Studio Ulcere Vascolari

Nautilu Viaggio al Centro della Salute

TRIMESTRALE SCIENTIFICO Anno IV - N. 3, 2010

Editore SINERGIE Edizioni Scientifiche S.r.l. Via la Spezia, 1 - 20143 Milano Tel./Fax 02 58118054 E-mail: redazione@edizionisinergie.com www.edizionisinergie.com

Raffaele Pesavento

Università di Padova

Paolo Prandoni

Università di Padova

Maurizio Puttini

Presidente SICVE

Eberhard Rabe

Presidente UIP

Direttore responsabile Mauro Rissa

Roberto Simkin

Università di Buenos Aires, Argentina Presidente IUA

Paolo Zamboni

Università di Ferrara

Direttore scientifico Giovanni B. Agus

Università di Milano

Board scientifico Claudio Allegra

Segreteria di redazione SINERGIE Edizioni Scientifiche S.r.l.

Presidente CIF

Impaginazione SINERGIE Edizioni Scientifiche S.r.l.

Giuseppe M. Andreozzi Presidente SIAPAV

Stampa Galli Thierry Stampa S.r.l. Via Caviglia, 3 - 20139 Milano

Pier Luigi Antignani

Ospedale S. Giovanni, Roma

Giovanni de Gaetano

Università Cattolica, Campobasso

Arkadiusz Jawien

Università di Bydgoszcz, Polonia

Sergio Mancini

Università di Siena

Tiratura 20.000 copie

Andrew N. Nicolaides

Institute of Neurology and Genetics, Cyprus

Registrazione presso Tribunale di Milano n. 139 del 07/03/2007

Gualtiero Palareti

Presidente SISET

Hugo Partsch

Università di Vienna, Austria

Michel Perrin

Chirurgien vasculaire, Chassieu, France

SOMMARIO EDITORIALE Tempo di bilanci Giovanni B. Agus

ANTEPRIMA SUV: uno studio osservazionale promosso dall’AIUC per le ulcere vascolari in Italia Alessandro Apollonio

LEADING ARTICLE Trombosi Venose Superficiali. EBPM rimane la miglior opzione per efficacia, sicurezza e analisi economica Gianfranco Vettorello

6 8

REPORT FINALE Monitor 2010. Indagine epidemiologica per l’inquadramento dei Disturbi Venosi Cronici Giovanni B. Agus, Paolo Mattana e Gruppo di collaborazione Monitor

COUNSELLING Cento anni dell’Ordine dei Medici. Nuovo rapporto medico-paziente nell’epoca di Malpractice e di Internet Ugo Garbarini

CULTURA Il DOPPLER dimenticato Piero Bonadeo

Nautilu Viaggio al Centro della Salute

Editoriale

Tempo di bilanci

Anno IV - N. 3

Dopo tre anni di Nautilus, è tempo di bilanci di un programma editoriale che si inserisce, come noto, in un progetto culturale di prevenzione delle malattie vascolari attraverso un ventaglio di strumenti, tra cui Corsi di Aggiornamento nazionali svolti in diverse aree geografiche e un Sito Internet interattivo. Dal 2007, per quanto riguarda questa rivista, si sono succeduti nomi rilevanti del panorama non solo italiano, ma internazionale, con la formula che è risultata molto gradita, di messe a punto monotematiche nella sezione Leading article. Ringraziamo gli autori, che non elencheremo qui per brevità, ma è facile ricordarli ritrovando il loro nome nel prestigioso Board editoriale. Questo stile ha costituito la cifra di quella che ora definiamo “Nautilus, prima serie”. Svelto bilancio, non senza, da parte mia, scusarmi per inadeguatezze e invadenze personali

campo,

ancorché

talvolta

risolventi

necessità

editoriali.

E’ intenzione del gruppo promotore del “Progetto Nautilus”, ora, dar vita dal 2011 ad un rinnovamento della rivista che potremmo definire “Nautilus, seconda serie”. Quale l’ambizione di questa svolta ? Per il momento, solo in una riga: “Da Nautilus

fatto per i lettori, a Nautilus fatto da i lettori”. Presentiamo intanto questo numero.

Leading articles. Tocchiamo due settori della patologia venosa alla luce di contributi recenti. Il primo sulle ulcere vascolari, microcosmo della circolazione - arteriosa, venosa, linfatica -, promosso dalla Società AIUC. Il secondo sulle trombosi venose superficiali - le vecchie “flebiti” - ora a buon titolo rientranti nella complessità e pericolosità del più vasto capitolo del tromboembolismo venoso. Dell’ulcera cutanea ormai si sa molto più che in un passato relativamente recente e se ne parla - perché molti sono stati i contributi epidemiologici sulla elevata morbidità e costi di questa subdola affezione, quanto etiopatogenetici e, soprattutto, terapeutici. La vera anteprima con l’articolo dell’amico Alessandro Apollonio, ci prospetta un recentissimo avanzamento culturale in tema di ulcere vascolari. Delle trombosi venose superficiali, in qualche misura altro microcosmo, in questo caso del tromboembolismo venoso, ne tratta Gianfranco Vettorello con una concisa ma stimolante disamina tra avanzamenti terapeutici o meno, per la quale è giusto ricordare l’affermazione del direttore del British Medical Journal, R. Smith, come “un clinical trial sprovvisto di analisi economica è come una vetrina senza prezzi”.

Nautilu Viaggio al Centro della Salute

Dopo la Survey condotta nel 2009 sull’impatto epidemiologico dei disturbi venosi cronici, che ha avuto già dignità di pubblicazione in rivista internazionale con

impact factor, ritorniamo con l’indagine Monitor 2010, realizzata in collaborazione con oltre mille Medici di Medicina Generale. I dati risultano di estremo interesse sia sul profilo di una prevenzione basata sugli stili di vita, che su una prevenzione farmacologica basata sul danno patogenetico endoteliale del glicocalice, sempre più correlabile a diversi momenti dell’evoluzione clinica della malattia venosa cronica. Nell’importante Sezione Counselling, mi è parso giusto mettere al centro della nostra attenzione non tanto un argomento come di solito, ma il soggetto rappresentato dal medico stesso, inscindibile dal rapporto con il “suo” paziente. E questo per non dimenticare la dignità della nostra professione, salvaguardata da “Cento anni di Ordini dei Medici Chirurghi” in Italia. La firma è prestigiosa: quella di Ugo Garbarini, presidente dell’Ordine Provinciale di Milano. Conclude il numero la Sezione Cultura - di cui sarebbe interessante riscontrare ulteriormente il gradimento dei lettori, nella decisione di mantenerla o ringraziarla con benservito -, che ci ricorda un nome ed uno strumento chiave nella moderna Angiologia e Chirurgia Vascolare, Doppler. L’appassionato chirurgo vascolare, ma anche cultore della storia della medicina, Piero Bonadeo, ne tratteggia le vicende.

Giovanni B. Agus

Anno IV - N. 3

Nautilu

Anteprima

Viaggio al Centro della Salute

SUV: uno studio osservazionale promosso dall’AIUC per le ulcere vascolari in Italia Primi dati a pochi mesi dalla partenza dello studio. Se ne è discusso il 16 settembre a Catania al IX Congresso Nazionale AIUC Alessandro Apollonio Direttore dell’Unità Operativa di Angiologia, Ospedale Belcolle, Viterbo. Coordinatore Nazionale dello Studio SUV INTRODUZIONE Per dare un contributo alla migliore comprensione del corretto inquadramento diagnostico e terapeutico delle ulcere vascolari degli arti inferiori in Italia è stato recentemente attivato uno studio osservazionale multicentrico italiano denominato SUV: Studio Ulcere Vascolari. Lo studio, nato all’interno dell’AIUC, l’Associazione Italiana Ulcere Cutanee, si propone di effettuare una fotografia epidemiologica nazionale sulle ulcere vascolari degli arti inferiori (arteriose, venose, miste, diabetiche e da decubito) e di osservare contestualmente quali siano i decorsi di queste patologie attraverso la raccolta di dati riguardanti la pratica clinica attuale. Uno studio che a pochi mesi dalla sua partenza, sta già avendo ampia adesione in tutta Italia.

principalmente quella anziana oltre i 65 anni dove la percentuale dei pazienti con ulcera raggiunge anche il 5% della popolazione. Questi pazienti quasi sempre presentano comorbidità con patologie di origine sia venosa che arteriosa, che sono contemporaneamente fattori di rischio e complicazione del quadro clinico con conseguente difficoltà della gestione terapeutica del paziente e quindi in ultima analisi di abbassamento dell’indice di guarigione. I trattamenti attualmente disponi-

IL RAZIONALE DELLO STUDIO Le ulcere degli arti inferiori, come è noto, sono spesso di tipo cronico e causa di forte disabilità, con impatto evidente sia sulla psiche che sulla qualità della vita dei pazienti ed un costo socio economico molto rilevante, tanto da rendere la gestione di tali patologie il principale problema di molti servizi sanitari nazionali nel mondo occidentale. A livello epidemiologico, l’incidenza delle ulcere degli arti inferiori (gamba e piede) è dell’ordine del 1-2 % della popolazione. Di queste si stima che circa 1/5 abbia un ulcera in fase attiva e circa 2/3 abbia fenomeni di recidive. La fascia della popolazione colpita è

Anno IV - N. 3

Figura 1 - SUV: uno studio osservazionale promosso dall’AIUC per dare un contributo alla migliore comprensione del corretto inquadramento diagnostico e terapeutico delle ulcere vascolari degli arti inferiori in Italia

Anteprima

Nautilu Viaggio al Centro della Salute

Frequenza (%)

bili vanno dalla terapia locale (benFrequenza delle ulcere vascolari degli arti inferiori rilevate daggio elastocompressivo, medicadallo studio osservazionale SUV a pochi mesi dalla sua attivazione zioni avanzate) a quella farmacologica (farmaci attivi su microangiopatia 60,0 arteriosa e venosa) e quella chirurgi50,0 ca, con tempi medi di guarigione che nei casi di media gravità si attesta a 40,0 circa 3-6 mesi, ma in realtà possono variare ampiamente in base non solo 30,0 alle terapie effettuate ma anche alle 20,0 caratteristiche epidemiologiche, genetiche, fisiopatologiche ed 10,0 ambientali del paziente. Parametri e fattori importanti per la guarigione, 0,0 Venosa Mista Arteriosa Diabetica Decubito Associazioni non ancora del tutto compresi, fanno Diagnosi dell’Ulcera si che a tutt’oggi siano assenti marker prognostici certi e manchino consoliFigura 2 date linee guida che possano aiutare a meglio inquadrare il percorso diagnostico-terapeutico del paziente affetto da ulcera, spesso cronica o recidivante. In que2,7 e 4,7 cm. Iniziano inoltre a profilarsi interessanti sto contesto, sarebbe quindi auspicabile verificare quali dati relativi alla sintomatologia che accompagna l’uldei protocolli attualmente disponibili per la cura delle cera, soprattutto per ciò che riguarda il dolore. Esso ulcere abbia un impatto favorevole non solo nella riepiinfatti, espresso in scala VAS da 0 a 10, ha mostrato telizzazione delle ferite, ma anche nel ritardare o, valori elevati per tutte le ulcere, da 4,5 per le ulcere meglio ancora, eliminare l’insorgenza di nuove ulcere o venose a 5,8 per le ulcere arteriose. Per quanto riguardella riapertura della stessa ferita. Per dare un contribuda l’invalidità, essa è risultata moderata e severa to a tale problematiche è stato perciò attivato lo studio soprattutto per i pazienti affetti da ulcera arteriosa o osservazionale multicentrico italiano denominato SUV: diabetica (88% dei casi), leggermente inferiore nel Studio Ulcere Vascolari, che avrà durata di due anni. caso delle ulcere miste (67%) o venose (62%). I primissimi dati raccolti, hanno permesso anche di effettuare PRIMI DATI una prima valutazione dell’efficacia di alcune terapie, mostrando, sul campione più rappresentativo sin qui I primi dati raccolti dal SUV, su un numero consistente raccolto, ossia delle ulcere venose, che il trattamento di pazienti, a pochi mesi dalla partenza dello studio, della terapia locale associata ai farmaci, dopo tre sono stati presentati nel corso di un simposio dedicamesi di terapia, facilita in modo significativo la guarito, tenutosi recentemente a Catania il 16 settembre gione rispetto alla sola terapia locale. scorso, all’interno del IX Congresso Nazionale AIUC. Dal punto di vista epidemiologico, la maggiore prevaCONCLUSIONI lenza di ulcere sinora rilevata è stata come atteso, quella di tipo venosa, anche se l’incidenza attesa era In conclusione, in attesa dei dati finali, che saranno superiore al valore rilevato del 53%. A seguire, princidisponibili non prima del 2012, le prime evidenze illupalmente ulcere miste (25%) e diabetiche (9%). strate durante il congresso di Catania, seppur parziaSeppur la maggior parte dei pazienti presentava una li, risultano estremamente incoraggianti e stimolanti, sola ulcera (73% dei casi), consistente è risultata la perfacendo certamente prefigurare il SUV come un centuale di soggetti (27%) con più ulcere. I valori medi importante studio per la migliore comprensione del rilevati dei parametri dimensionali dell’ulcera, estencorretto inquadramento diagnostico e terapeutico sione minore e maggiore, sono stati rispettivamente di delle ulcere vascolari degli arti inferiori in Italia.

Anno IV - N. 3

Nautilu

Leading ar ticle

Viaggio al Centro della Salute

Trombosi Venose Superficiali. EBPM rimane la miglior opzione per efficacia, sicurezza e analisi economica Gianfranco Vettorello Specialista in Chirurgia Vascolare Chirurgia Vascolare ed Endovascolare ASS3 Alto Friuli (UD) Dottore in Ricerca su Ischemia Critica, Università di Udine Un recente studio pubblicato sul NEJM ha investigato la sicurezza e l’efficacia della terapia anticoagulante con Fondaparinux (uno specifico inibitore del fattore Xa) versus placebo sugli outcomes di pazienti sintomatici per una trombosi venosa superficiale (TVS) isolata. Questo trial concluso dal CALISTO study group (the Comparison of Arixtra in Lower Limb Superficial Vein Thrombosis with Placebo) ha il merito di aver riaperto l’interesse verso la tromboflebite superficiale con l’ambizione di incidere sulla pratica clinica indicando una nuova classe di anticoagulanti, il Fondaparinux alla dose di 2,5mg/die per 45 giorni vs il placebo. Il razionale dello studio parte dall'assunto che la letteratura porti a considerare la TVS come possibile causa di tromboembolismo venoso (TEV) e che la terapia con Eparina a Basso Peso Molecolare (EBPM) a dosi profilattiche sia utile, ma non sufficiente nella cura della TVS.

Proviamo, quindi, ad approfondire l’argomento alla luce della esperienza clinica e della Evidence Based Medicine. Le domande pratiche che tutti noi sentiamo più urgenti sull’argomento possono essere molto semplificate in tre: 1) lo studio Eco-Color-Doppler (ECD) in particolare il CUS (compression ultrasonography) è standardizzato anche per cogliere le eventuali modifiche del quadro clinico/terapeutico in corso TVS ? 2) esistono evidenze di complicazioni maggiori in corso di qualsiasi tipo di TVS ? 3) il trattamento comune con EBPM può essere il trattamento di scelta comune a tutti i tipi di TVS? TVS: PER LA DIAGNOSI BASTA LA CLINICA?... Lo scenario clinico-sintomatologico e la storia naturale della TVS è specifico, tipico e noto; ci troviamo di fronte a soggetti che spesso hanno varici che comin-

Un recente studio pubblicato su NEJM ha investigato la sicurezza e l’efficacia della terapia anticoagulante con Fondaparinux verso placebo sugli outcomes di pazienti sintomatici per una TVS isolata (STUDIO CALISTO). Box 1

Anno IV - N. 3

Leading ar ticle

Nautilu Viaggio al Centro della Salute

ciano ad accusare in modo più o meno graduale un maggiore turgore a carico di un tratto di vena, che appare più consistente, con i tessuti circostanti più pastosi, leggermente dolente, con una riducibilità nettamente diminuita in posizione declive. In breve tempo tutta la zona diviene arrossata, dolorosissima al contatto, indurita e calda. La cute sovrastante è eritematosa, rosso vivo nelle parti in fase acuta, mentre si presenta di color ocra nei tratti in via di risoluzione. La sintomatologia generale è in genere modesta, non si associa, se non di rado ad un rialzo termico. Nel volgere di 2-3 settimane le zone infiltrate si riducono e la cute sovrastante riprende un colore normale oppure acquista un colore bruno persistente con una temperatura normale. Residua un cordone duro, indolente, fibroso, ben separato dai tessuti circostanti che spesso si riduce o scompare nel giro di alcuni mesi. La diagnosi, quindi, in genere non è difficile; sono sufficienti alcuni reperti palpatori ed obiettivi. La diagnosi differenziale potrebbe porsi con l’Eritema Polimorfo, l’Eritema Nodoso, la Vasculite che tuttavia appaiono evidenti per la diversa morfologia del processo e per la diversa sede oltre che per la simmetria ed il coinvolgimento generale; anche la Linfangite Acuta Superficiale va esclusa ricordando che questa si accompagna in genere ad un arrossamento vivace di un’area più estesa con margini più frastagliati che non segue solo il decorso della vena e presenta, inoltre, un impegno linfoghiandolare satellite con sintomatologia generale caratterizzata da febbre con brivido.

Più recentemente, sulla scorta degli “usi terapeutici” che sconfinano nella trombosi indotta, possiamo distinguere la TVS in 3 distinte forme: a) la tromboflebite spontanea o indotta (da scleroterapia) di vene varicose che rappresentano la causa più nota e frequente di TVS; caratterizzata dalla presenza di un trombo esteso in vene varicose e da un moderato processo infiammatorio localizzato nel tessuto circostante la vena, ma non nella parete della vena stessa (vedi sopra). b) la TVS che coinvolge vene sane, più rara della precedente, caratterizzata da una abbondante proliferazione dell’intima e da una fibrosi della media con una componente trombotica meno importante che può essere associata a malattie sistemiche. c) PAST (Post Ablation Superficial Thrombophlebitis) un evento particolare correlato al trattamento termico della parete venosa con metodica laser o con radiofrequenza, nettamente distinta dalla TVS spontanea o chimicamente indotta, sia per storia naturale che per evoluzione. In realtà, sia che consideriamo la TVS conseguenza di un danno emodinamico, che della parete venosa, che di un difetto coagulativo, il punto di vista unificatore esiste nella sempre moderna teoria di Virchow. Sebbene la TVS sia percepita dal mondo medico come una problematica di modesto interesse clinico, tuttavia la presenza di coesistenti TVP, la possibile propagazione del trombo superficiale al sistema profondo e dunque il rischio correlato di EP, hanno indotto spesso a comportamenti terapeutici i più disparati e spesso empirici; dalla chirurgia

Il razionale dello studio parte dall’assunto che la letteratura porti a considerare la TVS come possibile causa di TEV e che la terapia con EBPM a dosi profilattiche sia utile, ma non sufficiente. Ma cosa dicono l’esperienza clinica e la Evidence Based Medicine? 1) La diagnosi di TVS in genere non è difficile; sono sufficienti alcuni reperti palpatori e obiettivi. 2) In concomitanza con la trombosi è importante ridurre la flogosi parietale secondaria, la cui presenza può facilitare la propagazione del trombo. 3) La terapia con EBPM e FANS (o solo con EBPM con funzione antiflogistica, come ad esempio Parnaparin) è raccomandata per ridurre i sintomi e per evitare l’estensione del trombo. Box 2

Anno IV - N. 3

Nautilu

Leading ar ticle

Viaggio al Centro della Salute

profilattica (crossectomia) all’utilizzo di terapia anticoagulante orale, sino all'utilizzo di filtri venosi. L'ESTENSIONE DEL TROMBO È RARA, MA.... Naturalmente siamo tutti consapevoli del rischio di un trombo flottante che dalla vena grande safena migri alla vena femorale anzi, generalizzando, siamo consapevoli che il trombo venoso safenico può passare nel sistema venoso profondo, in ogni distretto delle safene attraverso il sistema perforante, anche se la parte più facile da studiare con le metodiche ECD e quindi più facile da vedere è la giunzione safeno-femorale. Succede, tuttavia molto raramente, che ci siano progressioni del trombo, in primis per un motivo emodinamico, dato che la più elevata velocità di flusso in vena femorale esercita un effetto aspirativo sul sistema superficiale sano (effetto Venturi), ma allo stesso tempo blocca la propagazione del trombo evitando (per la elevata velocità di flusso) qualsiasi fenomeno di stasi venosa. Per questo in concomitanza con la trombosi è importante ridurre la flogosi parietale secondaria, la cui presenza può facilitare la propagazione del trombo e, peraltro, controindica un gesto chirurgico che di per se è un trauma e rappresenta una infiammazione indotta a livello ostiale. Certo ogni caso è a se stante e in un mondo ideale dove al primo sospetto di TVS i pazienti potessero essere sottoposti ad un esame ECD completo e ripetuto, ciò consentirebbe una personalizzazione della terapia e del follow-up; ma, ovviamente, questo non è “tipico” nel nostro servizio sanitario. Questo è anche un limite ammesso dal CALISTO trialists nel lavoro pubblicato, ove si osserva che non furono eseguiti CUS sistematiche e ripetute così da poter realmente correlare TVS e TEV.

Allora chiediamoci se dalla letteratura emerga che da un punto di vista epidemiologico vi sia un rischio reale per la vita dei pazienti affetti da TVS. Nell'ultimo VERITY Report del 2007, un registro governativo su dati di vita reale, che rappresenta uno dei più ampi registri sulla malattia trombo embolica (TEV) condotto in Inghilterra, su oltre 40 centri ospedalieri, su oltre 56.000 pazienti screenati per sospetto di TEV (34.888 negativi, 12.484 positivi per TVP di cui 1.028 con EP) non è stata documentata alcuna evidenza di EP da TVS, nè tantomeno correlata a TVS della grande safena. Questo lavoro estremamente importante ci fa riflettere, perchè molto pratico, calato sulla realtà di tutti i giorni e correlato della forza dell’evidenza che moltissimi altri lavori non hanno. Ora, quindi, possiamo chiederci se la terapia che siamo abituati a prescrivere (EBPM per circa 1 mese con o senza antinfiammatori: alcune EBPM hanno intrinseca funzione antiflogistica) è sicura e per quanto tempo deve essere protratta? Una recente review del Cochrane Database Syst Rev. 2007 sul Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg, che ha analizzato i dati di 24 trials randomizzati (oltre 24.000 pazienti con TVS), premettendo delle forti critiche metodologiche ai lavori internazionali analizzati, conclude che la terapia con EBPM e antinfiammatori non steroidei (FANS) è raccomandata per ridurre i sintomi e per evitare l’estensione del trombo, ma che non esistono evidenze circa il suo comportamento riguardo il TEV. IMHO (in my honest opinion) dizione che spesso si usa nei forum di discussione, se non esistono evidenze di TEV in correlazione con TVS e il trattamento con EBPM e FANS è sicuro ed efficace per ridurre l’estensione del trombo dovremmo stare tranquilli, non adoperare più la chirurgia profilattica con crossectomia (se non in casi selezionati) e dovremo

Se viene applicato il periodo di trattamento di 45 giorni descritto nel CALISTO e confrontiamo il costo del trattamento con Fondaparinux alla dose di 2,5 mg (6,75 €/siringa una volta al giorno) con ad es. il trattamento con Parnaparin 4250 UI (4,13 €/siringa una volta al giorno) la differenza appare evidente. Box 3

Anno IV - N. 3

Leading ar ticle

Nautilu Viaggio al Centro della Salute

trattare i nostri pazienti con EBPM; probabilmente, però, noi tutti dovremo orientare la nostra pratica e le politiche sociali verso direzioni più appropriate: a) la definizione di protocolli per la diffusione della conoscenza dei noti fattori di rischio per TVP e degli aspetti ECD differenziali per la diagnosi e lo studio dell’evoluzione della TVS; b) la diffusione della chirurgia ablativa endovascolare (in particolare i trattamenti mini-invasivi mediante Laser, RF, o scleromousse) per ridurre la malattia venosa cronica con varici, vero fattore di rischio che comunque resta anche dopo trattamento della TVS; c) la definizione della dose minima efficace di EBPM per la terapia della TVS, anche per questioni di farmacoeconomia. A PROPOSITO DI FARMACOECONOMIA ... Come riferisce la Cochraine Review, l’utilizzo di EBPM rappresenta la migliore opzione terapeutica per la TVS anche se raccomandazioni non possono essere definite circa la dose ottimale, il periodo di trattamento e l’associazione con antinfiammatori. Se inoltre applichiamo il periodo di trattamento di 45 giorni descritto nel CALISTO trial e confrontiamo il costo del trattamento con Fondaparinux alla dose di 2.5 mg (6,75 €/siringa, una volta al giorno) con il trattamento con EBPM, ad esempio con Parnaparin 4250 UI (4,13 €/siringa, una volta al giorno), la differenza appare evidente. IN CONCLUSIONE... Il Fondaparinux è un anticoagulante efficace nella terapia della TVS e non presenta seri effetti collaterali, ma non sposta la nostra pratica clinica dall'utilizzare le EBPM. Probabilmente una selezione di pazienti non idonei al

trattamento con EBPM potrà meglio definire il ruolo di questo anticoagulante nella terapia della TVS. Resta il monito ad una seria valutazione ultrasonografica seriale e ripetuta per facilitare la terapia più precisa per ogni paziente. Bibliografia 1. Decousus H, Prandoni P, Mismetti P et al, CALISTO Study Group Fondaparinux for the treatment of superficial-vein thrombosis in the legs. N Engl J Med 2010; 363: 1222-32. 2. VERITY (Venous Thromboembolism Registry) Fourth Annual Report UK 2007 3. Decousus H, Epinat M, Guillot K et al, Groupe de Recherche sur la Thrombose Superficial vein thrombosis: risk factors, diagnosis, and treatment. Curr Opin Pulm Med 2003; 9: 393-7. 4. Lee JT, Kalani MA Treating superficial venous thrombophlebitis. J Natl Compr Canc Netw 2008;6:760-5. 5. Blättler W, Schwarzenbach B, Largiadèr J Superficial vein thrombophlebitis - serious concern or much ado about little ? Vasa 2008; 37: 31-8. 6. Belcaro G, Nicolaides AN, Errichi BM et al Superficial thrombophlebitis of the legs: a randomized, controlled, follow-up study. Angiology 1999; 50: 523-9. 7. Cesarone MR, Belcaro G, Agus GB et al Management of superficial vein thrombosis and thrombophlebitis: status and expert opinion document. Angiology 2007; 58, Suppl 1:7S-14S. 8. Wichers IM, Di Nisio M, Büller HR, Middeldorp S Treatment of superficial vein thrombosis to prevent deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a systematic review. Haematologica. 2005; 90: 672-7. 9. Di Nisio M, Wichers IM, Middeldorp S Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18; (2): CD004982. 10. Pradelli L Parnaparin: review della letteratura. Farmeconomia e percorsi terapeutici 2008; 9: 27-40.

CONCLUSIONE: l’evidenza clinica e la Evidence Based Medicine, insieme a considerazioni di carattere farmaco economico, suggeriscono che le EBPM siano ancora il farmaco di scelta nel trattamento delle TVS. Box 4

Anno IV - N. 3

Repor t finale

Nautilu Viaggio al Centro della Salute

Monitor 2010. Indagine epidemiologica per l’inquadramento dei Disturbi Venosi Cronici Giovanni B. Agus1, Paolo Mattana2 e Gruppo di collaborazione Monitor3 1 Direttore Sezione di Chirurgia Vascolare e Angiologia, Dipartimento di Scienze Chirurgiche Specialistiche, Università di Milano 2 Scientific Advisor, Medical Service Divisione Pharma, Alfa Wassermann, Bologna 3 Gruppo di collaborazione Monitor (in appendice) INTRODUZIONE Come è noto i Disturbi Venosi Cronici (DVC) rappresentano un’insieme di patologie correlate di varia gravità dal forte impatto socioeconomico che colpiscono altissime percentuali di uomini e donne in un ampia fascia di età.

Gli studi epidemiologici sinora condotti in vari paesi del mondo, pur nella variabilità delle frequenze osservate, indicano come possibili fattori di rischio, la familiarità, l’età, l’obesità, il sesso femminile, le gravidanze, il prolungato ortostatismo. Dagli stessi studi epidemiologici emerge chiaramente come la prevalenza dei diversi segni e sinto-

Distribuzione popolazione affetta da DVC studiata. Maschi (2.528) e Femmine (9.176) in funzione dell’età 4500 4000

n. pazienti

3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0

< 40 anni Femmine

Figura 1

Anno IV - N. 3

40-60 anni Maschi

> 60 anni

Repor t finale

Nautilu Viaggio al Centro della Salute

mi patologici che caratterizzano i DVC (classificati secondo la CEAP), possono variare in funzione della popolazione studiata. Per un sempre migliore inquadramento diagnostico e quindi terapeutico di questa patologia spesso fortemente invalidante (basti pensare alle ulcere venose croniche), gli studi epidemiologici rappresentano certamente una fonte imprescindibile di conoscenza. A maggior ragione adesso, dove anche in campo fisiopatologico, l’eziopatogenesi dei DVC, grazie alle ultime scoperte scientifiche, ad esempio nel campo delle citochine, sta rivelando accanto all’ipertensione venosa, un ruolo sempre maggiore della componente infiammatoria a carico del glicocalice endoteliale di GAGs, come cofattore decisivo alla progressione patologica dei DVC, dai primi stadi C1-C3 (teleangectasie, varici, edema) a quelli severi C4-C6 (iperpigmentazione e ulcere). Lo studio aggiornato dell’epidemiologia delle patologie venose e la necessità di un sempre maggior approfondimento delle correlazione tra segni e sintomi, sono perciò quanto mai auspicabili e necessari. E’ stato quindi eseguito uno studio osservazionale italiano su larga scala, denominato MonitorNautilus, con l’obiettivo di migliorare la conoscenza epidemiologica dei DVC, partendo dagli ambulatori dei medici di medicina generale (MMG), dove i pazienti si rivolgono maggiormente soprattutto in prima battuta per la diagnosi e la terapia dei disturbi venosi cronici. Il presente articolo presenta i risultati della Survey Monitor-Nautilus, condotta da 1.033 Medici su 11.704 pazienti, distribuiti in tutta Italia. MATERIALI E METODI Lo studio è stato disegnato e condotto come indagine epidemiologica osservazionale, con l’obiettivo primario di misurare, in funzione dell’età e del sesso, la frequenza dei segni (teleangectasie, varici, edema, iperpigmentazione, ulcera) e sintomi (gambe gonfie, pesanti, doloranti, prurito e crampi), definiti secondo classificazione CEAP, in pazienti affetti da Disturbi Venosi Cronici, nella popolazione italiana, di età superiore ai 18 anni. Obiettivi secondari, sono stati quelli di registrare negli stessi pazienti intervistati,

per età e sesso, fattori di rischio, quali la familiarità a patologie venose, il sovrappeso, la stipsi, l’ortostatismo prolungato, la presenza di reflusso venoso (diagnosticato tramite Ecocolor Doppler) e pregresse TVS/TVP. Nelle pazienti di sesso femminile, anche la frequenza di gravidanze ed uso di ormoni. Per ogni paziente, i dati epidemiologici sono stati raccolti dal medico curante, durante la visita medica a cui i pazienti afferivano per sintomatologie venose. L’indagine è stata prevalentemente eseguita presso gli ambulatori di medicina generale. La durata dello studio è stata di 6 mesi, da Aprile a Settembre 2010. I dati raccolti, sono stati analizzati tramite statistica descrittiva, utilizzando frequenze assolute e percentuali, media e deviazione standard. RISULTATI Dati generali I pazienti arruolati sono stati in totale 11.704, di cui 9.176 (78,4%) di sesso femminile e 2.528 (21,6%) di sesso maschile. Nella figura 1 è indicata la numerosità della popolazione affetta da DVC studiata, divisa per sesso e fasce di età, ossia < di 40 anni, tra 40 e 60 anni e maggiori di 60 anni. Nell’insieme tali dati confermano la prevalenza dei DVC nel sesso femminile e la crescita progressiva di frequenza in relazione all’aumentare dell’età, sia nei maschi che nelle femmine. Fattori di Rischio In tabella 1 e figura 2 è riportata la frequenza dell’anamnesi dei fattori di rischio DVC nella popolazione maschile studiata. Particolarmente rilevante risulta tra i fattori di rischio l’ortostatismo prolungato (circa il 70% dei pazienti), un parametro significativo che sembra indipendente dall’età dei pazienti. Un buon livello di prevalenza è stato anche osservato anche nei parametri di familiarità (46-56%) e del sovrappeso (49-55%), anch’essi trasversalmente distribuiti nelle diverse fasce di età. Non sembra invece essere particolarmente rilevante la stipsi (2940%) con crescente influenza solo al di sopra dei 60 anni (41,1%). Pregressa TVP/TVS e presenza di Reflusso (ECD) si confermano fattori importanti correlati ai DVC e che aumentano in modo scalare e significativo con l’aumentare dell’età.

Anno IV - N. 3

Repor t finale

Nautilu Viaggio al Centro della Salute

POPOLAZIONE MASCHILE (2.528 pazienti) - Anamnesi dei fattori di rischio DVC 40-60 anni (917) n %**

<40 anni (143) n %**

Totale (2.528) n %*

>60 anni (1.468) n %**

FAMILIARITÀ

1266

50,1

49,7

518

56,5

677

46,1

SOVRAPPESO

1366

54,0

49,0

487

53,1

809

55,1

975

38,6

29,4

330

36,0

603

41,1

ORTOSTATISMO PROLUNGATO

1746

69,1

67,1

652

71,1

998

68,0

REFLUSSO (ECD)

1372

54,3

39,9

456

49,7

859

58,5

PREGRESSA TVP/TVS

1020

40,3

23,1

319

34,8

668

45,5

da meno di 6 mesi

289

11,4

12,6

10,5

175

11,9

da 6 a 24 mesi

295

11,7

2,8

10,3

197

13,4

da oltre 24 mesi

382

15,1

4,2

101

11,0

275

18,7

STIPSI

*% calcolata tenendo conto il totale dei pazienti maschi, sulla popolazione maschile totale (2.528) **% calcolata per fascia di età (<40 anni = 143; 40-60 anni = 917; >60 anni = 1.468) Tabella 1

POPOLAZIONE MASCHILE (2.528 pazienti) - Anamnesi dei fattori di rischio DVC per fasce d’età 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 % 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0

I AT ST

(EC D)

O AT G N

A SS RE

ILI

M FA

SI IP ST

E PP

’ TA

I AR

RE F

0,0

G RE

/ VP

o en

i es

i es m da

tre ol

O RT

Figura 2

Anno IV - N. 3

< 40 anni (143)

40-60 anni (917)

> 60 anni (1.468)

Repor t finale

Nautilu Viaggio al Centro della Salute

POPOLAZIONE FEMMINILE (9.176 pazienti) - Anamnesi dei fattori di rischio DVC 40-60 anni (3.670) n %**

<40 anni (1.353) n %**

Totale (9.176) n %*

>60 anni (4.153) n %**

FAMILIARITÀ

5105

55,6

770

56,9

2149

58,6

2186

52,6

SOVRAPPESO

4689

51,1

33,1

1748

47,6

2493

GRAVIDANZE ESTROPROGESTINICI/TOS STIPSI ORTOSTATISMO PROLUNGATO REFLUSSO (ECD) PREGRESSA TVP/TVS da meno di 6 mesi da 6 a 24 mesi da oltre 24 mesi

7145 2269 4237 6044 4262 2967 683 739 1324

77,9 24,7

448 769

56,8 53,5 45,0 64,1 25,6 12,0 4,7 0,4 3,2

80,3 33,8

3430

724 609 867 346 163 63 5 43

2946 1242 1683 2391 1527 932 253 259 367

60,0 82,6

303 1945 2786 2389 1872 367 475 914

46,8 67,1 57,5 45,1 8,8 11,4 22,0

46,2 65,9 46,4 32,3 7,4 8,1 14,4

45,9 65,1 41,6 25,4 6,9 7,1 10,0

7,3

*% calcolata tenendo conto il totale dei pazienti femmine, sulla popolazione femminile totale (9.176) **% calcolata per fascia di età (<40 anni = 1.353; 40-60 anni = 3.670; >60 anni = 4.153) Tabella 2

POPOLAZIONE FEMMINILE (9.176 pazienti) - Anamnesi dei fattori di rischio DVC per fasce d’età 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 % 50,0 40,0 30,0 20,0

TO OR

es i

40-60 anni (3.670)

ol tre da

24 m

es i

en o

D) SS

< 40 anni (1.353)

IS AT ST

OL PR

S GE

P RO ST

TIN

O AT G UN

(EC

I AV GR

IP ST

VR SO

/T CI

M FA

ILI

E NZ DA

E PP

US SO

’ TA

I AR

RE FL

0,0

TV S

10,0

> 60 anni (4.153)

Figura 3

Anno IV - N. 3

Repor t finale

Nautilu Viaggio al Centro della Salute

In tabella 2 e figura 3 è riportata la frequenza dell’anamnesi dei fattori di rischio DVC nella popolazione femminile studiata. Particolarmente rilevante tra i fattori di rischio è emersa la gravidanza specie dai 40 anni in su (circa l’80% dei pazienti) e l’uso di ormoni estro progestinici al di sotto dei 40 anni (53%). Un buon livello di prevalenza è stato osservato anche nei parametri di familiarità (52-58%), della stipsi (45-47%) e dell’ortostatismo (64-67%), tutti apparentemente indipendenti dalla fascia di età analizzata. Il sovrappeso sembra poter giocare un ruolo importante al disopra dei 40 anni (47-60%). Come nel caso dei maschi la pregressa TVP/TVS e la presenza di reflusso venoso (ECD) si confermano fattori rilevanti che aumentano progressivamente con l’età. Indipendentemente dal numero assoluto registrato nelle diverse popolazioni, è possibile comparare le frequenze dei diversi fattori di rischio analizzati per fascia di età, all’interno delle due popolazioni, di maschi e femmine. Le principali differen-

ze, sono a carico della fascia di età al di sotto dei 40 anni e sempre con una maggiore percentuale di prevalenza del sesso maschile verso quello femminile. Ciò si osserva infatti nel sovrappeso (49,0% vs 33,1%), nella presenza di reflusso venoso (39,9% vs 25,6%) e nella pregressa TVS/TVP (23,1% vs 12%). Segni e Sintomi In tabella 3 e figura 4 è riportata la frequenza dell’esame obiettivo dei segni e sintomi di DVC nella popolazione maschile osservata. Per ciò che riguarda la classificazione CEAP, è stata osservata elevata prevalenza di sintomatologia C0 (5463%), di varici (C2) ed edema (C3) soprattutto al di sopra dei 40 anni (57-61% per le varici e 4446% per l’edema). E’ interessante notare come la prevalenza delle teleangectasie (C1) diminuisca significativamente con l’aumentare dell’età (da 39% a 26 %), esattamente il contrario di quanto accade per l’iperpigmentazione (C4), e la presenza di ulcere (C5-C6).

POPOLAZIONE MASCHILE (2.528 pazienti) - Esame obiettivo dei segni e sintomi di DVC Totale (2.528) n %*

<40 anni (143) n %**

40-60 anni (917) n %**

>60 anni (1.468) n %**

C0- Sintomi C1- Teleangectasie C2- Varici C3-Edema C4- Iperpigmentazione C5- Ulcera Guarita C6- Ulcera attiva

1395 713 1469 1139 872 317 115

55,2 28,2 58,1 45,1 34,5 12,5 4,5

92 56 61 52 22 8 1

64,3 39,2 42,7 36,4 15,4 5,6 0,7

492 273 565 405 260 75 24

53,7 29,8 61,6 44,2 28,4 8,2 2,6

811 384 843 682 590 234 90

55,2 26,2 57,4 46,5 40,2 15,9 6,1

Gambe Gonfie Gambe Pesanti Gambe Doloranti Prurito Crampi (notturni)

1824 1761 1624 1089 997

72,2 69,7 64,2 43,1 39,4

93 98 88 58 59

65,0 68,5 61,5 40,6 41,3

665 657 558 362 352

72,5 71,6 60,9 39,5 38,4

1066 1006 978 669 586

72,6 68,5 66,6 45,6 39,9

*% calcolata tenendo conto il totale dei pazienti maschi, sulla popolazione maschile totale (2.528) **% calcolata per fascia di età (<40 anni = 143; 40-60 anni = 917; >60 anni = 1.468) Tabella 3

Anno IV - N. 3

Repor t finale

Nautilu Viaggio al Centro della Salute

POPOLAZIONE MASCHILE (2.528 pazienti) - Esame obiettivo dei segni e sintomi di DVC 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 % 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0

< 40 anni (143)

ttu

Cr am

(no

ran olo eD

ur it

i nt Pe sa Ga

on fie

Ga mb e

eG Ga mb

-V ari ci C3 C4 -E de - Ip ma er pig me nt az C5 ion -U e lce ra Gu ari C6 ta -U lce ra att iva

ie tas ec

ng Te lea

C1 -

-S

int

om i

0,0

40-60 anni (917)

> 60 anni (1.468)

Figura 4

Per quanto riguarda la sintomatologia indagata, essa è risultata molto frequente ed indipendente dalle fasce di età osservate. Prevalenza tra il 60% e 70% per gambe gonfie, pesanti e doloranti. Intorno al 40% prurito e crampi notturni. In tabella 4 e figura 5 è riportata la frequenza dell’esame obiettivo dei segni e sintomi di DVC nella popolazione femminile osservata. Per ciò che riguarda la classificazione CEAP, come per i maschi è stata osservata elevata prevalenza di sintomatologia C0 (60-65%), di varici (C2) ed edema (C3) soprattutto al di sopra dei 40 anni (55-60% per le varici e 41-53% per l’edema). Anche qui, la prevalenza delle teleangectasie (C1) diminuisce significativamente con l’aumentare dell’età (da 55% al 40 %), esattamente il contrario di quanto accade per l’iperpigmentazione (C4), e la presenza di ulcere (C5-C6). Per quanto riguarda la sintomatologia indagata, essa è risultata molto frequente (60-80%) ed indipendente dalle fasce di età osservate per gambe gonfie, pesanti e doloranti, con prevalenza di gambe gonfie e pesanti (73-80% vs 59-65%). Differentemente da quanto accade nei maschi,

dipendente dall’età sembrano invece i sintomi del prurito e crampi notturni, che peggiorano sensibilmente con l’aumentare dell’età, dal 26% al 41% nel caso del prurito, dal 26 al 40% nel caso dei crampi notturni. Correlazione tra Pregressa TVS/TVP e Reflusso Venoso (ECD) con Segni e Sintomi. I dati raccolti hanno permesso anche di verificare l’eventuale correlazione tra pregressa TVS/TVP e reflusso venoso con i segni e sintomi di DVC nel totale della popolazione osservata, indipendentemente dal sesso, come mostrato in figura 6. Il grafico riporta la prevalenza di segni e sintomi della popolazione con pregressa TVS/ TVP (3.897 pazienti) e del gruppo di pazienti con reflusso venoso misurato con ECD (5.634 pazienti). Al di la dei valori assoluti, non riportati nel grafico, la comparazione delle frequenze dei segni e sintomi osservati all’interno delle due popolazioni studiate, sembra far emergere con chiarezza come la correlazione con i DVC, sia evidente soprattutto nel gruppo con sindrome post trombotica. In altre parole, pur

Anno IV - N. 3

Repor t finale

Nautilu Viaggio al Centro della Salute

POPOLAZIONE FEMMINILE (9.176 pazienti) - Esame obiettivo dei segni e sintomi di DVC

C0- Sintomi C1- Teleangectasie C2- Varici C3-Edema C4- Iperpigmentazione C5- Ulcera Guarita C6- Ulcera attiva

Totale (9.176) n %* 61,3 5626 47,2 4331 54,7 5023 45,2 4146 24,4 2237 9,0 825 2,6 242

Gambe Gonfie Gambe Pesanti Gambe Doloranti Prurito Crampi (notturni)

7147 7049 5877 3265 3262

<40 anni (1.353) n %** 65,1 881 55,3 748 36,0 487 31,9 432 7,5 101 1,8 25 0,5 7

77,9 76,8 64,0 35,6 35,5

1069 1085 806 358 354

40-60 anni (3.670) n %** 61,6 2259 52,2 1914 55,3 2030 41,1 1509 17,5 643 4,6 170 1,4 50

79,0 80,2 59,6 26,5 26,2

78,0 79,0 63,7 32,7 34,0

2862 2901 2338 1201 1247

>60 anni (4.153) n %** 59,9 2486 40,2 1669 60,3 2506 53,1 2205 35,9 1493 15,2 630 4,5 185 77,4 73,8 65,8 41,1 40,0

3216 3063 2733 1706 1661

*% calcolata tenendo conto il totale dei pazienti femmine, sulla popolazione femminile totale (9.176) **% calcolata per fascia di etĂ (<40 anni = 1.353; 40-60 anni = 3.670; >60 anni = 4.153) Tabella 4

POPOLAZIONE FEMMINILE (9.176 pazienti) - Esame obiettivo dei segni e sintomi di DVC 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 % 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0

t Sin C1

ici

t ec

g an ele T -

ar -V

e Ed

m ig

-I

rit

z ta

ce Ul

a Gu

l -U

< 40 anni (1.353)

Figura 5

Anno IV - N. 3

fie

tiv

t aa

n Go

m Ga

s Pe

40-60 anni (3.670)

o ol

rit

u Pr

tu ot

m ra

> 60 anni (4.153)

Repor t finale

Nautilu Viaggio al Centro della Salute

TOTALI CON PREGRESSA TVP/TVS TOTALI CON ECD Rapporto TVS/TVP:ECD

60,1 47,78 1,3

37,0 33,36 1,1

66,2 49,72 1,3

23,6 11,24 2,1

6,8 3,36 2,0

81,4 60,85 1,3

73,5 58,03 1,3

71,7 51,03 1,4

50,3 31,57 1,6

ttu r (no pi Cr am

lce re Gu ar -U ite lce re at tiv Ga e mb eG on fie Ga mb eP es an Ga ti mb eD ol o ran Pr ti ur ito C6

Ed C3 -

58,7 41,60 1,4

C4 45,8 26,12 1,8

-U

em a

ci Va ri C2 -

C0 -

Esame obiettivo

C1 -

Sin

Te le

ge c

tas

e ion tn az e gm re pi Ip

ni)

Correlazione tra Pregressa TVS/TVP e Reflusso venoso (ECD) con i segni e sintomi di DVC nel totale della popolazione osservata

47,6 32,44 1,5

2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0

sie

t Sin

ta ec

a ele -T

r Va 2-

ici

z ta

g pi

I 4-

rit

ion

d -E

a Gu

ce Ul

tiv

-U

at re e lc

m Ga

s Pe

o eG

r olo

ito

tu ot

Rapporto TVS/TVP:ECD

Figura 6

essendo in valore assoluto minore la quantità di pazienti affetti da DVC con pregressa TVS/TVP in confronto ai pazienti con reflusso venoso diagnosticato con ECD, la presenza di un evento trombotico nella storia clinica di pazienti con DVC è per il paziente, un indice di rischio più elevato di una prognosi peggiore, su tutti i segni e sintomi osservati. Inoltre, come mostrato in figura 6, il delta relativo delle frequenze osservate tra le popolazioni con pregressa TVS/TVP e reflusso venoso, sembra aumentare al crescere della severità della patologia (rapporto TVS/TVP:ECD 1,1-1,4 per le classi C0-C3; 1,8 - 2,1 nelle classi C4-C6). In altre parole, un paziente con pregressa TVS/TVP sembrerebbe avere un rischio di progredire verso un ulcera venosa di circa il doppio, se comparato con un paziente in cui è stato documentato un reflusso venoso.

DISCUSSIONE La Survey Monitor-Nautilus è riuscita nell’arco di 6 mesi di attività a raccogliere un elevato numero di dati epidemiologici in pazienti con DVC. Uno studio che ha visto coinvolti oltre 1.000 medici, prevalentemente di Medicina Generale e quasi 12.000 pazienti distribuiti su tutto il territorio nazionale italiano. I risultati ottenuti confermano una maggiore prevalenza della patologia venosa nel sesso femminile rispetto a quello maschile, di circa 3,5 volte (78% vs 22%). Tra i fattori di rischio, sostanzialmente vengono tutti confermati quelli indagati, con interessanti differenze emerse percentualmente tra i due sessi. In particolare la prevalenza dell’ortostatismo prolungato nei maschi (circa il 70%) e le gravidanze al di sopra dei 40 anni (quasi l’80%) nelle donne.

Anno IV - N. 3

Nautilu

Repor t finale

Viaggio al Centro della Salute

L’esame obiettivo dei segni conferma la prevalenza di varici ed edema tra i maschi e di teleangectasie, varici ed edema nella popolazione femminile. In entrambi i sessi, seppur con differenze di frequenza, iperpigmentazione e ulcere aumentano significativamente con il trascorrere dell’età. Per quanto riguarda i sintomi gambe gonfie, pesanti e doloranti si confermano di elevata frequenza sia nei maschi che nelle femmine, mentre prurito e crampi notturni, sembrano essere legati all’età nella popolazione femminile e non in quella maschile. CONCLUSIONI I risultati emersi dalla Survey Monitor-Nautilus ci restituiscono un quadro dettagliato ed aggiornato della realtà italiana dei pazienti affetti da DVC. Dati importanti non solo per il miglior inquadramento diagnostico dei pazienti, ma anche di supporto per un miglior approccio terapeutico. Innanzitutto i dati raccolti ci offrono la possibilità di inquadrare possibili cofattori di rischio che sembrerebbero contribuire in modo importante all’instaurarsi e alla progressione dei DVC. Se sulla familiarità non possiamo incidere, è possibile invece fornire un supporto educazionale ai pazienti per ridurre ad esempio l’ortostatismo prolungato o il sovrappeso. Inoltre, i risultati emersi hanno permesso di osservare un interessante correlazione tra pazienti con pregressa TVS/TVP e tutti i segni e sintomi indagati. Correlazione che si è rilevata superiore anche rispetto a quella registrata tra la popolazione con appurato reflusso venoso (ECD) e i segni e sintomi osservati. Il delta relativo delle frequenze di correlazione tra le popolazioni con pregressa TVS/TVP e reflusso venoso, sembra inoltre aumentare al crescere della severità della patologia, diventando particolarmente evidente in quelle più severe, ossia quelle rappresentate dagli stadi C4-C6. Ciò è particolarmente interessante dal punto di vista terapeutico, se pensiamo che tali dati sembrerebbero indicare come all’interno delle diverse patologie venose croniche, gli eventi dalla C0 alla C3, possano avere una componente fisiopatologica sia prettamente flogistica (da ipertensione venosa) che trombotica, mentre con l’aumentare della gravità e della cronicizzazione della patologia (stadi

Anno IV - N. 3

C4-C6) sia prevalente la componente patogenetica di origine trombotica. Dati ed osservazioni in accordo con un recente studio clinico di Labropoulos e colleghi, nel quale è stata studiata per 5 anni, la storia naturale dei DVC di 64 pazienti dopo un primo evento di TVP, con un totale di 73 arti coinvolti. I risultati di questo studio hanno mostrano una significativa correlazione tra l’evento trombotico e la progressione della severità degli stadi CEAP, con un incidenza che ha portato in un lasso di tempo relativamente contenuto, 23 arti (31,5%) progredire dallo stadio C0 a C3, 15 arti (20,5%) passare da un C3 a un C4-C6 e tre casi da un C4 a un C5-C6. In altre parole l’insieme di queste osservazioni riportano d’attualità, per tutti gli stadi dei DVC, il ruolo centrale della prevenzione delle sindromi post trombotiche e ciò confermerebbe ad esempio il forte razionale dell’uso terapeutico nei DVC di farmaci antitrombotici con forte impatto antiflogistico ad azione diretta sull’endotelio, come ad esempio il sulodexide. Un farmaco che grazie alle sue note caratteristiche farmacologiche, esercita un azione pleiotropica di protezione vasale e ripristino della funzionalità circolatoria in varie patologie sia venose che arteriose; indicato nella cura delle ulcere venose croniche degli arti inferiori, con evidenze di efficacia clinica nella sindrome post-trombotica e nella prevenzione della re-trombosi. Bibliografia - Eklof B, Rutherford RB et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. J Vasc Surg 2004; 40: 1248-52. - Bergan JJ, Schmid-Schonbein GW et al Chronic venous disease. N Engl J Med 2006; 355: 488-498. -Nicolaides AN Chronic venous disease and the leukocyte-endothelium interaction: from symptoms to ulceration. Angiology 2005; 56, Suppl 1: S11-9. - Agus GB, Jawien A, Carelli F. Nautilus survey on chronic venous diseases. Panminerva Med 2010; 52, Suppl. 1 to No.2: 5-9. - Labropoulos N et al. Prospective evaluation of the clinical deterioration in post-thrombotic limbs. J Vasc Surg 2009; 50: 826-830. - Lasierra-Cirujeda J et al. Use of sulodexide in patients with periferal vascular disease. J Blood Med 2010; 1:105-115.

Repor t finale

Nautilu Viaggio al Centro della Salute

Elenco dei Medici di Medicina Generale che hanno collaborato alla realizzazione del Monitor Nautilus Abbadessa Alfia (CT), Abbate Luigi (BS), Abbate Giuseppe (PA), Abu Asbeh Ziad (MI), Acampora Salvatore (NA), Accardi Filippo (SA), Accardo Gianfranco (RM), Accardo Vito (TP), Accarrino Antonio (FG), Acciarri Sandro (BO), Addis Lorenzo (OT), Ai-Ansari Ahmad (RM), Aiello Carlo (PA), Aita Francesco Mario (SA), Albano Teresa Maria (MI), Alberici Antonello (PR), Aleo Maria (BS), Alessandria Marco (MI), Alessi Alessio (PD), Alfieri Pasquale (VE), Aloi Teresa Lucia (PV), Aloisio Alessandra (PA), Altieri Giuseppe (SA), Alvino Nicola (NA), Amabile Giovanni (NA), Ambrosanio Antonio (NA), Amerotti Ruggero (BT), Amodeo Espedito (AV), Andena Anna Maria (PC), Andolfo Michele (NA), Andreoli Alessandro (MO), Andrighettoni Augusta (BS), Anedda Alberto (VE), Angelone Anna Maria (SA), Angioni Loredana (CA), Annibali Glauco (RM), Antico Antonio (PE), Antonelli Arturo (AV), Antonucci Carla (PR), Appratto Sergio (NA), Aragosa Stefano (PI), Aragu Anna (AQ), Arangino Vincenzo (CA), Arcangeli Marcello (MC), Arcangelo Antonino (PA), Arcari Francesco (NA), Arcidiacono Antonio (CT), Arciero Luigi (RM), Arduini Katia (MO), Argentero Marco Vittorio (MI), Aricò Veronica (TO), Artioli Carlo (PR), Assirelli Barbara (BO), Attardo Rosaria (TO), Aureli Gianni (RM), Ausari Alfredo (BG), Autieri Maria (NA), Baccarini Stefano (RM), Baccelli Alberto (LU), Badalì Salvatore (PA), Badiali Maurizio (RM), Balassone Fabio (AQ), Baldi Vincenzo (SA), Balduzzi Antonio (BO), Ballanti Adriano (BO), Balsamo Salvatore (CS), Baraldi Chiara (MN), Barbaccia Giuseppe (UD), Barbagiera Paolo (GR), Barbagli Riccardo (LU), Barbaro Luciano (PN), Barbero Sabrina (TO), Bardini Patrizia (GR), Barducci Guido (RM), Baronchelli Mario (BS), Barraja Edoardo Ettore (TO), Basile Antonio (MI), Baso Lino Antonio (VE), Bassi Roberto (RM), Bassini Marco (BO), Bastianello Livio (PD), Batignani Silvia (GR), Battaglia Gianfranco (RM), Battisti Luigi (MN), Bazeli Majid (TO), Bazzan Stefano (AL), Beggio Roberto (VR), Belardinelli Francesco (GR), Belfiore Maria Grazia (RM), Bellettini Alberto (MO), Belligoli Annamaria (VR), Bellone Donato (TO), Bellotto Luigi (MB), Benassi Barbara (BO), Bencivenga Vincenzo (NA), Benedetto Enrico (NA), Benignetti Giampaolo (RM), Berarducci Filippo (AQ), Bernabei Celestino (TE), Bertoccelli Franco (LU), Bertoccini Vincenzo (VT), Bertoletti Marcello (MI), Bertolino Alessandra (TO), Bertoni Stiffelio (VT), Bessone Marco (CN), Bia Andrea (PR), Biagetti Mauro (PG), Biagini Andrea (AL), Biancardi Vincenzo (AV), Bianchi Enrico (LI), Bianco Salvatore (NA), Bicanovà Michaela (VR), Bishara Khalil (PN), Bitonti Vincenzo (RM), Bivona Salvatore (CT), Bizzi Gino (MB), Bizzozero Laura (CO), Blunda Lucia (TP), Boario Angelo (TO), Bonadeo Piero (AL), Bonaudo Giuseppina (TO), Boncompagni Salvatore (NA), Bongera Patrizia (GE), Bonora Davide (FE), Bonutti Enea (UD), Bordignon Paolo (PC), Borghi Mariarosa (MI), Borghi Rossella (MO), Borghi Piergiorgio (MO), Borrelli Bruno (MI), Borrelli Raffaele (NA), Borrello Pietro (BO), Botticella Franco (GE), Bottino Sebastiano (CT), Boulos Lilian (RM), Bovienzo Raffaele (CE), Branca Lucia (SR), Brasiliano Paola (RM), Bresaola Beatrice (VR), Briasco Giorgio (GE), Brini Arturo (VE), Brioschi Fausto (TO), Bruccoleri Andrea (SS), Brugnaro Primo (PD), Bruni Eugenio (BS), Bruni Benedetto (LI), Bucchicchio Cosimo (PZ), Buonincontro Annamaria (NA), Cabascia Andrea (MC), Cacchi Umberto (VR), Cacciotella Ettore (TO), Caggia Enrico (LE), Caiazza Rita (SS), Caiazzo Leonardo (NA), Calì Teresa Maria (CT), Calvisi Luigi Natalino (SS), Cambareri G. Saverio (RC), Cambiaso Luca (IM), Campagnoli Maurizio (PV), Campo Francesco (TP), Canale Antonio (LT), Candeo Paolo (PD), Canelli Piermatteo (BO), Cannas Francesco (OT), Cantarini Claudio (RM), Cantù Davide (LC), Cantù Giorgio Roberto (MB), Capello Laura (TO), Caporali Marco (PG), Cappa Giovanni (BA), Cappelli Claudio (IM), Capra Daniela (LC), Capriotti Elpidio (AP), Caramaria Antonia (TA), Caratozzolo Albino (TO), Cardaci Paolo (MN), Carella Antonio (BL), Carelli Liza (MC), Carinelli Valentina (MC), Carloni Carlo (PG), Casali Luigia (MI), Casali Raul (RM), Casamassima Giuseppe (BA), Casaroli Mauro (PC), Casedei Massimo (BO), Caselli Vincenzo (BT), Cassia Annamaria (FG), Cassini Valeria (AG), Castellitto Anthony (BO), Castignani Piero (VT), Cautela Massimo (PZ), Cavallari Luigino (RM), Cavallazzi Andrea (NO), Cavallini Fernando (MB), Cavallo Mario (TO), Cavallo Nunzio (TA), Cavandoli Paolo (RE), Cavazzini Umberto (PR), Celani Luigi (RM), Cella Luigi (PC), Cempanari Angelo (VT), Censi Angelo (RM), Centurione Rocco Enrico (CH), Ceresini Beatrice (PR), Cerfogli

Marco (IM), Cervone Maria Grazia (NA), Cesarini Eugenio (VT), Cesario Ornella (TO), Checcacci Miriam (RM), Chiantaretto Giuseppe (TO), Chissopoulos Giorgio (RM), Chistoni Valerio (LI), Ciamarra Maria Rosaria (CB), Ciano Antonia (RM), Ciardella Stefano (LU), Ciarla Elisa (RM), Ciccone Maurizio (PN), Cicolella Rosa (BA), Cimmino Margherita (NA), Cinieri Francesco Giovanni (PR), Cinti Vincenzo (FE), Cioffi Angelo (CE), Ciolli Gemma (RM), Circiello Vincenzo (NA), Cirmi Salvatore (CT), Citella Claudia (MI), Cocca Velia (NA), Colantonio Filippo (NA), Colombo Antonella (CO), Colombo Giorgio (CO), Colombo Valter (CO), Colosa Giuseppe (SR), Coluccio Pasquale (TO), Comandini Danilo (RM), Conti Pietro (RM), Cordì Giancarlo (GE), Corleto Leonardo (PZ), Coronelli Maurizio Maria (PV), Corso Massimo (NA), Cortese Vincenzo (LE), Cortese Filippo (NA), Corti Nearco (RE), Coturri Edoardo (LU), Cresce Massimo (RM), Creta Carmine (MB), Crispino Concetta (SA), Cristallini Stefano (MC), Croce Mauro (AQ), Cuccari Achille (CE), Curti Carlo (VT), Da Rech Claudio (BL), D'Agostino Valter (NA), D'Amato Lucia (LE), D'Amico Francesco (PN), Damilano Giovanni (CN), D'Andrea Patrizia (RM), D'Angelo Massimo (CH), D'Angelo Giuseppe (TP), Danieli Benito (GR), Dare Massimo (PN), De Bellis Roberto (UD), De Blasi Pierluigi (RM), De Cicco Roberto (AV), De Giovanni Francesco (PR), De Luca Giulio (NA), De Luca Giuseppe (SR), De Lucia Michele (BA), De Maio Goffredo (AV), De Micheli Salvatore (PD), De Pasquale Carmelo (MI), De Petrillo Guido (RM), De Pietri Domenico (RE), De Prati Attilio (TO), De Santis Franco (BO), De Tora Tony (CE), Degrà Luciano (RM), Deiana Gavino (OT), Del Ponte Pierluigi (AT), Del Prete Gaetano (NA), Del Signore Giancarlo (RM), Dell’Arciprete Tito (VA), D'Eletto Clino (RM), Della Casa Giancarlo (VT), Della Monica Angelantonio (NA), Della Sala Franco (MI), Delvecchio Pio (NA), Delvecchio Enrico (BO), Denni Roberto (RM), Depau Bianca Rosa (CA), Di Benedetto Emanuele (SR), Di Caterino Nicola (NA), Di Cerbo Silvana (IS), Di Ciccio Giancarla (PE), Di Donna Domenico (NA), Di Fazio Fernando (LT), Di Giacomo Gabriella (IS), Di Giovanni Francesco (TP), Di Lanno Maria (NA), Di Leo Innocenzo (MT), Di Mari Rosa (SR), Di Mauro Francesco (FG), Di Menna Dario (RM), Di Nardo Enrico (NA), Di Nardo Mario (NA), Di Nardo Walter (TE), Di Paola Saverio (AL), Di Paolo Angiolina (PE), Di Perna Angelo (NA), Di Rienzo Caterina (AQ), Di Rosa Francesco (RM), Di Schino Maria (NA), Di Vincenzo Armando (PA), Diotallevi Orazio (RM), D'Istria Maria Teresa (NA), Divendra Teresa (TO), Dominici Carla (RM), Donadio Giovanni (MT), Donati De Conti Maria Pia (UD), Dorato Dario (NA), D'Orazio Mirta (CH), Drago Claudio (PD), Eufrate Gianfranco (CL), Evangelista Angela (FR), Faggi Bruno (BS), Fanelli Nicola (BA), Fantini Ernesto (RM), Fantuzzi Roberto (RE), Faraci Francesco (VR), Faragli Giancarlo (AL), Farese AlmericoGino (NA), Farioli Francesca (BO), Farneti Piero (BO), Fasola Franco (CO), Favaro Anna Maria (VE), Favit Fausto (VE), Febo Aurelio (VE), Fedele Alessandro (AQ), Felloni Livio (VA), Ferone Tina (TO), Ferracani Silvano (PO), Ferrara Pietro Diego (CH), Ferrari Claudio (PR), Fersini Franco (BO), Filoni Giuseppe (NA), Fiorilli Giuseppe (RM), Flesca Manlio Luigi (RC), Flori Alessandro (SS), Folco Giuseppe (CE), Foresti Giuseppe (BS), Formenti Ennio (BG), Fornasetti Andrea (GR), Forte Nicola (VE), Fortino Antonio (SA), Frainetti Giancarlo (LT), Franco Giovanni Francesco (RM), Franco Giuseppe (NA), Frascà Francesco (RM), Fratantonio Alfredo (NA), Freda Rosario (SA), Frigola Andrea (VT), Fuscaldo Domenico (PZ), Gabriele Vincenzo (NA), Gaccetta Rosella (RM), Gadaleta Riccardo (CN), Gaggioli Licia (BO), Gaggioli Pierluca (BO), Gagliani Girolamo (TP), Gaiara Franco (MI), Galateo Emilio (PN), Galbo Gaspare (PA), Galdieri Pasquale (NA), Gallani Roberto (PR), Galliera Andrea (GE), Gallino Fabrizio (GE), Gamberoni Sandro (FE), Gambuzza Guglielmo (TO), Gandini Silvio (PN), Gangarossa Francesco (CO), Ganna Costantino (TO), Garagnani Michele (BO), Gargiulo Antonio (NA), Garozzo Sebastiano Antonino (CT), Gatti Fabio (CO), Gatti Marco (TO), Gatti Mariangela (MI), Gaudio Marcello (CS), Gennari Elena M. (MI), Gentili Raffaela (PG), Germani Giorgio (TO), Germenia Francesco (VR), Giaccardi Paolo (IM), Giachino Luigi (TO), Gianaroli Donatella (MO), Giglio Maria Giovanna (AL), Giobbi Leonardo (RM), Giomo Eliana (RM), Giorgi Francesco Saverio (VT), Giovannelli Umberto (TO), Girardi Raffaele (BI), Girmilli Adriana (VT), Giubbolini Luca (PI), Giubelli Arrigo (FE), Giudici Angelo (VA), Giuliani Enrico (VT), Giusti Nicola

Anno IV - N. 3

Nautilu

Repor t finale

Viaggio al Centro della Salute

(RM), Giusti Piero (TE), Giusto Nicola (GE), Goldstein Gabriella (MI), Granata Maria (RM), Granata Sandra (RM), Grandesso Marco (VE), Grandi Stefano (MO), Grassi Silvia (PI), Gravante Vito (CE), Greco Renato (AV), Grenzi Paolo (MO), Grilli Sandro (RM), Grimaldi Orazio (RM), Grisolia Vincenzo (CS), Guardamigli Massimo (MI), Guarino Mario (AV), Guasti Stefania (PO), Guddelmoni Antonio (OT), Guerra Silvio (PR), Guida Vincenzo (NA), Gulinatti Luigi (LO), Handschin Franco (BG), Iacobelli Mario (FR), Iannone Cinzia (TE), Igne Franco (PN), Imbriani Antonio (UD), Imperiali Renzo (VA), Incarbona Annamaria (TO), Ioverno Caterina (MI), Ivri Giorgio (UD), Izzo Giuseppe (NA), Kussini Khalid (UD), L’Amante Claudio (LT), La Bianca Rosario Antonio (RM), La Malfa Domenico (LI), La Marca Anna (CE), La Valle Giuseppe (FR), Lacava Vincenzo (NA), Lai Alessandra (CA), Lalli Pasqualino (CH), Lamieri Cristina (BO), Landolfi Claudio (TO), Lanzillo Valerio (GR), Lasalvia Rocchino (VA), Ledda Vittorio (SS), Lenza Lazzaro (SA), Leonardi Maurizio (UD), Leonzi Mario (TE), Leotta Francesco (VE), Lepri Daniela (RM), Libardi Livio (VR), Licini Francesco (LC), Ligabò Miranda (VA), Liguori Pasquale (NA), Liguoro Antonio (NA), Lincei Lavinia (BO), Livadiotti Daniela (RM), Livraga Stefania (PC), Lo Gaglio Caterina (PA), Lo Verde Giovanni (PA), Lolli Graziano (BO), Lombardo Trifone (BA), Lonardo Enrico (BO), Longa Giorgio (LU), Lorenzetto Roberto (TO), Losurdo Elena (GE), Lucarelli Michele (FG), Luciano Gennaro (CE), Lugaro Alfredo (SV), Lunardi Giuseppe (LU), Maccapani Roberto (MI), Magli Gianfranco (TA), Maisto Angela (NA), Malachin Fabio (PD), Malberti Rodolfo (MB), Mallamace Agostino (RM), Maltempi Maura (MI), Malvezzi Marco (TE), Manchinu Flavio (CA), Mancini Daniela (MI), Mancini Libera Maria (TE), Manfredini Paolo (RM), Manocchio Bruno (CB), Maraessa Roberta (TE), Marcato Emmalisa (PD), Marchesini Roberto (LU), Marconi Roberto (RM), Maresca Giovanni (RM), Mariatti Marco (TO), Marinelli Raffaella (MB), Marinello Mario (VE), Marino Gaetana (SA), Marone Anna Nicolina (VA), Marrone Carolina (MT), Martino Anna Maria (PZ), Martino Giovanna (NA), Martino Michele (BA), Martinoli Angelo (PG), Marturano Salvatore (SR), Mascia Virgilio (SS), Massa Giacomo (TO), Massari Luigi (BA), Massaria Marco (RM), Mattarelli Mauro (BO), Matteoni Giovandomenico (LU), Matterazzo Giancarla (VE), Mauri Ivan (LC), Mauri Luigi (CO), Maurizio Walter (RM), Mazzaferro Mauro (MO), Mazzarello Dario (GE), Mazzei Nicoletta (RM), Mazzone Angela (MT), Mazzotta Filippo Giulio (CS), Meardi Massimo (GE), Mecali Costantino (VT), Medde Maria Maddalena (SS), Melaranci Pietro (RM), Meloni Maria Concetta (CA), Menghini Giuseppe (PG), Menna Antonio (CE), Menolascina Maria (PN), Meoni Giovanni (PO), Merola Massimo (CO), Mezzopra Maria Rita (VT), Michelangeli Luigi (RM), Michielan Fabrizio (RM), Micieli Melchiorre (SR), Mietto Barbara (TO), Migliari Massimo (RM), Migliavacca Umberto (MI), Milanese Raffaella (PN), Milito Mario Gerardo (LT), Minero Guido (BI), Mingozzi Stefano (BO), Minuto Maurizio (TO), Miraglia Maurizio (CL), Miranda Salvatore (SR), Misso Michele (CE), Mitaritonna Vito (RE), Mittiga Agostino (RM), Molteni Edoardo (LC), Monetti Andrea (SA), Montanari Federico (BO), Montanari Corinna (RE), Montanaro Antonio (AV), Montani Maria (MI), Montani Oscar (SV), Monti Enrico (MO), Montori Claudio (BO), Montoro Angelo (AV), Morena Lorenzo (RM), Morrone Nicola (CB), Mosillo Felice (LT), Mostardini Marcello (RM), Motta Maria Carmela (GE), Motti Grazia (VC), Mudulo Antonio (OT), Mundula Maria Giulia (SS), Mura Anna (OT), Murabito Giovanni (CT), Murgia Antonio (OT), Musconi Marinella (BO), Mutalipassi Giuseppe (RM), Muzzi Carmela (VA), Nanni Angelo (IM), Nannicini Federico (PO), Nappi Francesco (NA), Nardelli Gerardo (BA), Nasi Marinella (MO), Nasini Cristina (GR), Natale Pietro (NA), Negri Ermanno (RM), Negrotti Luciana (PC), Nehme Michel (PR), Nenni Angela (RM), Neri Riccardo (LI), Nerviani Maria (VA), Nicolucci Umberto (RM), Nicolussi Mario (MB), Nitto Emidio (RM), Nobili Daniele (MB), Noci Pier Luigi (RM), Notti Grazia (VC), Novellino Antonio (MI), Nucci Giuseppe (VT), Ognibene Giuseppe (PA), Oldani Roberto (GE), Oliva Francesco (RM), Oliva Maria Teresa (CS), Olivelli Leonardo (PZ), Orioli Antonella (MN), Oriolo Annunziata (MT), Pacino Giuseppe (RM), Ottomano Lorenza (BA), Pacino Giuseppe (RM), Paffetti Monica (GR), Palladino Mauro (RM), Palomba Antonio (NA), Palumbo Stefania (SV), Pampani Marco (FE), Panata Luigi (PG), Pandini Raffaele (IM), Panico Maria Raffaella (MT), Panico Raffaele (NA), Parisi Maurizio (RM), Parodi Luigi (GE), Partenope Carmelo (MI), Pascariello Giovanni (CE), Pasotti Ermenegildo (BS), Pastorino Antonio (GE), Patalacci Moreno (PG), Pavanello Anna Maria (TO), Pecorari Eugenia (TO), Pelacani Alessandro (BO), Pellegrini Adriana Patrizia (MI), Pelosi Mario (VT), Perfetto Giovanni (LE), Perna Rosaria (NA), Perrone Giuseppe (PN), Perseghini Agostino (AL), Persia Alessandra (AQ), Perucchini Marco (MI), Pesare Raffaele (LE), Peschechera Luigi (BA), Petrelli Giuseppe (TA), Petrone Carlo (MI), Petrosino Maria (SA), Petti Roberto (RM), Pezzimenti Vincenzo (PI),

Anno IV - N. 3

Pezzulo Tiziana (TO), Pezzuto Debora (PG), Piacenza Antonio Giulio (MB), Pianelli Luca (GR), Piccinin Antonella (PN), Piccinno Giovanni (LE), Pietroletti Roberto (RM), Piga Mariarosa (OT), Piganti Enrico (FE), Pilo Rossella (SS), Pilotto Walter (PD), Pinciaroli Paolo (MB), Pini Paolo (MO), Pinna Roberto (TO), Pintus Giovanni (SS), Piovera Giuseppe (PV), Piras Sergio (CA), Piras Antonio Giovanni (OT), Piras Marisa (NU), Pirazzoli Rita (BO), Pisani Guglielmo (PD), Pisaturo Giovanni (SA), Pistolesi Sonia (PI), Pistotti Marco Domenico (TO), Pizziol Giuseppe (NA), Planta Anna Chiara (FE), Pollastri Giovanni (BO), Pollini Giovanni (BO), Poma Roberto (CA), Pontis Angelo (CA), Popolo Anna Maria (TO), Porcelli Pietro (PA), Potocco Mario (UD), Pozzuoli Raffaella (CE), Pratesi Alberto (LI), Proietti Paolo (RM), Pucci Monica (PI), Pugliese Michele (VE), Pulcini Giancarlo (VT), Purgato Federico (VR), Putero Alessandro (TO), Quaglia Irene Anna (TO), Quario Roberta (VT), Quatrini Enrico (VT), Ragaglia Michelangelo (OT), Ragalmuto Giacomo (MI), Raggi Augusto (VT), Rainone Felice (NA), Raiola Luigi (NA), Raiteri Anna Maria (TO), Rampello Filomena Flora (LC), Ranco Vito (VC), Raschini Stefano (MN), Rawashdes Sabri (NU), Re Giovanni (MI), Reghenzi Daniela (BS), Reina Roberto (CA), Revera Tiziana (MB), Riccelli Raffaele (FG), Ricci Giuseppe (BA), Righetto Anna (VE), Riglietti Sabino Alberto (VT), Rinaldi Vanna (MO), Rispoli Matteo (SA), Rizzo Cruciano (PA), Rollo Stefano (PR), Romanelli Stefania (FR), Romano Giulio (NA), Romano Walter Antonio (CB), Ronzani Valter (BG), Rossetti Gabriella (MB), Rossi Rosalia (NA), Rossi Florica (MI), Rossi Damiano Antonio (PV), Rossi Lorenzo (VE), Rotolo Giuseppe (PA), Rugolo Antonio Pasquale (RM), Russo Giovanni (NA), Russo Osvaldo (RM), Sabbatelli Maria Giovanna (BA), Saccardi Luigi (NA), Saglietti Maurizio (CN), Sala Giorgio (MO), Salerno Mario (VA), Salvatore Andrea (AQ), Salvo Michele (SS), Salvoni Franco Antonio (LU), Sanesi Paolo Andrea (PO), Sanna Gianpaolo (CA), Santoro Giuseppina (PA), Santoro Antonietta (SA), Savelli Davide (FR), Savina Giacomo (LE), Scaburri Flavio (BG), Scagliarini Fernando (FE), Scavello Michele (MI), Scavone Gianfranco (MI), Schiavo Vincenzo (NA), Sciamada Silvia (PN), Scipione Fabrizio (CH), Sciumbata Rosanna (PO), Scorrano Giovanni (LE), Selvini Ferdinando (MB), Serafini Antonella (LU), Serino Maria Carmela (CE), Serra Roberto (CA), Sgambetterra Rita (TO), Sica Giuseppe (AV), Sica Salvatore (MI), Sidoti Maria Elga (CT), Silverli Gianfranco (PN), Simula Giovanna (SS), Sini Carlo (SS), Sirignano Rodolfo (CE), Sisto Mario (PR), Smillovich Giampaolo (BS), Solano Benedetto (AT), Soldarini Massimo (VA), Soncini Corrado (RE), Sordi Maria Speranza (TO), Sossi Pierantonio (TV), Soverini Paolo (BO), Spano Salvatore (OT), Sparacio Ignazio (PA), Sparano Luigi (NA), Sperandini Umberto (TE), Speranza Annamaria (CO), Spidalleri Giuseppe (TO), Squillante Vittorio (RM), Stamerra Vincenzo (LE), Stangl Birgit (TV), Sulpino Giuseppe (VC), Taglioli Monica (SS), Talenti Augusto (TO), Tamburrino Angelo Raffaele (CE), Tamisari Sandro (FE), Tarantini Salvatore (RN), Taranto Giuseppe (BA), Tata Antonio (BL), Tavolieri Mario (IS), Telesca Rosanna (SA), Tempera Enrico (RM), Terio Gianni (PN), Testi Sergio (RM), Timmi Stefano (RM), Tizzoni Stefano (PC), Tomasello Luigi (RM), Tomasi Emanuela (TV), Tombolini Giorgio (FM), Tommasi Eros (BO), Tornincasa Giuseppe (RM), Torre Filippo (LU), Torre Vito (NA), Torri Ugo (NA), Tosetti Cesare (BO), Tosto Giacomo (TP), Tramutola Nicola (PZ), Travain Loredana (VE), Trebbi Angela (AV), Tredici Maurizio (TO), Treguolo Ornella (VE), Trevisan Francesco (GE), Trevisoi Paolo (VR), Tridente Annunziata (PG), Trifiletti Guglielmo (TO), Tripodi Giuseppe (RM), Trippetta Maurizio (MC), Trotta Elio (RM), Tubili Dario (RM), Tuccori Palmira (LU), Tupputi Franco (BT), Tura Mauro (BO), Turcano Luigi (FR), Turco Ermete (SA), Turletti Luca (TO), Tutino Antonino (PC), Tuzi Paolo (RM), Ugliano Enzo (NA), Urbano Gianfranco (AN), Urbani Mauro (TR), Urso Gerlanda (CL), Urso Giovanni (BO), Vaccari Marco (FE), Vaccaro Mariangela (PZ), Vago Giuseppe (MB), Valenti Fernando (CA), Valgiusti Iolida (BO), Vallese Michele (VE), Valli Carlo (MI), Varinelli Giovanni (BG), Vecchi Nazaria (PR), Vecchietti Mauro (RM), Velicogna Aldo (LT), Veltri Mario (CS), Ventroni Pietro (SS), Ventura Susanna (BO), Venturello Cristina (TO), Venturini Guido (MO), Verdilì Luigina (GR), Vergari Grazia (BO), Verri Amedeo (LT), Viadana Stefano (FE), Viganò Anna (PI), Vigilante Costantino (BA), Vincelli Augusto (CB), Vincenzi Massimo (FE), Vinci Aurelia (TA), Viola Eugenio (MI), Virone Maria Rita (MT), Vitagliani Filippo (AQ), Vitale Luigi (RM), Vitali Gianluigi (FM), Vitaliano Angelo Michele (LT), Vitillo Giancarlo (GR), Vitulo Enrico (BO), Votrico Giovanni Enrico (PN), Vulpis Lorenzo (RM), Zacchia Paolo (BO), Zala Massimo (RM), Zambrano Josè (NA), Zamperini Claudio (VR), Zanella Patrizia (MI), Zanoni Paolo (PD), Zanotti Leonardo (BO), Zappulla Carmela (CT), Zatti Vittorio (BO), Zedda Maria Teresa (CA), Zenari Luciano (VR), Zeno Giuseppe (NA), Ziantoni Roberto (RM), Ziri Maria (CA), Zirino Vincenzo (RC), Zito Francesco (RM), Zoppi Annalisa (PC), Zorzi Michele (PD).

Counselling

Nautilu Viaggio al Centro della Salute

Cento anni dell’Ordine dei Medici. Nuovo rapporto medico-paziente nell’epoca di Malpractice e di Internet Ugo Garbarini Presidente dell’Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri di Milano

Si celebra quest’anno il centenario della costituzione degli Ordini dei Medici. Era il 10 luglio 1910 quando, dopo un iter faticoso e tortuoso, raccogliendo le precedenti esperienze dell’Associazione Medica Italiana del 1862, dell’Associazione dei Medici Comunali del 1874, prendendo spunto dai precedenti disegni di legge, quelli di Crispi, di Lanza, di Nicotera, di De Pretis era, alla fine, promulgata la legge n°455 quella istitutiva degli Ordini dei Medici. Incombeva anche la necessità di affrontare e regolamentare la professione impegnata ad affrontare gli enormi problemi sanitari che affliggevano il Paese: povertà quando non miseria, malnutrizione, condizioni igieniche precarie contrassegnavano la società del tempo, cause o concause di malattie e di disabilità. Confesso che qualcosa di più di un terzo di questi cent’anni, e un po’ me ne vergogno, l’ho passato all’interno di questa istituzione che, fin da ragazzo, leggendo “La Cittadella” di Cronin mi aveva affascinato. Istituiti come enti delegati dallo Stato per l’espletamento di alcune delle sue funzioni e per vigilare il comportamento dei propri iscritti,

dopo 25 anni di onorato servizio, fascistizzati prima, furono quindi soppressi nel 1935, trasferendo gli iscritti al Sindacato Fascista. Se, affidandomi alla memoria, guardo al mio passato ordinistico, credo che l’aspetto più interessante ed affascinante della mia pluridecennale esperienza sia stato quello della consulenza prestata ai colleghi, del trattamento degli esposti e infine l’esercizio di quella particolare potestà conferita dallo Stato di istruire e celebrare procedimenti disciplinari nei confronti di quei colleghi che avevano contravvenuto le norme deontologiche. Nella cerimonia del giuramento che l’Ordine, custode della deontologia, sente sua e non delegabile, nel discorso che la conclude, raccomando ai giovani colleghi di interpellarci per qualsiasi dubbio che potrebbe insorgere nell’affrontare la professione, già per sé ardua, non solo per le difficoltà di “capire” la persona che richiede l’intervento, ma per i problemi collaterali nei quali inevitabilmente si inciampa nel nostro mestiere. La professione, oggi tanto vilipesa, ci fa scoprire, ma solo in alcuni momenti, quanto, al contra-

Anno IV - N. 3

Nautilu

Counselling

Viaggio al Centro della Salute

dell’Ordine, si può trasformare in un danno rio, sia importante la nostra firma, quanti vanfinanziario e professionale. In questi anni, taggi, giusti o no, possa portare a chi la richieda. abbiamo radiato non pochi colleghi per manAnni fa, l’arte del certificare fu oggetto di una canze veramente gravi e sempre furono decidisamina, possedendo l’Ordine un archivio consioni sofferte, salvo nei rari casi di delinquenti sistente di tutte le aberrazioni certificative. In abituali. queste, il desiderio di accontentare un queGli esposti rappresentano una vera finestra sul stuante, una certa propensione alla goliardia mondo della professione. Centinaia, migliaia cui (“necessita di giorni uno, causa neve”; “di giorni uno, causa guasto meccanico” dell’autovettusi risponde dopo avere espletato, per quanto ra) dura a morire, una tremenda superficialità possibile, le necessarie indagini. (“ distorsione tibiotarsica” rectius conflitto a Da segretario, prima di essere affiancato da fuoco con la polizia) furono motivo di procedivolonterosi consiglieri, fui costretto a far menti disciplinari quando non penali se l’oggetfronte all’imponente litigiosità presente nel to del reato, il certificato, era spedito alla mondo sanitario. Allora, l’Ordine di Milano Procura e solo per conoscenza all’Ordine. Una aveva circa 30.000 iscritti: colleghi contro telefonata avrebbe salvato il collega mettendolo colleghi, malati contro medici, utenti come si in condizioni di giustificare il suo rifiuto a esauusava chiamarli in un certo momento politico dire improprie richieste certificative con la rispocontro medici. Pochi utilizzavano la macchina sta del suo Ordine. da scrivere, molti la penna, pochi avevano L’esercizio della magistratura ordinistica mi mise una calligrafia molti una disgrafia resa talora dinanzi alla drammaticità ed alla responsabilità della decisione da prendere e non importa se si tratta di una decisione collettiva. Si licet parva componere magnis, compresi allora i conflitti morali di un magistrato giudicante quando, si trova a dovere decidere se uno è o non è colpevole del reato ascrittogli. Se questo avviene per un magistrato che può utilizzare un’istruttoria la più completa possibile, si può intuire lo stato d’animo di chi, come una “corte” di medici, debba giudicare con gli scarsi mezzi investigativi a disposizione. Un aspetto, di cui tener conto e che aumenta l’ansia decisionale, è che, in sede penale il delitto commesso se non grave, ha modeste implicazioni sulla professione mentre l’esito di un procediFig. 1 - Eugene Smith, Il Medico di Campagna, 1948. Da Il Medico e il reportage nelle fotografie della Magnum. Peliti Associati Editore mento amministrativo, qual è quello

Anno IV - N. 3

Counselling

Nautilu Viaggio al Centro della Salute

Espongono di tutto, parlano di tutto, chiedono di tutto. L’Ordine si è trasformato in un grande ufficio informazioni che tutto deve sapere e conoscere. Ridottasi la fatica dello scrivere, è aumentata a dismisura quella, più lieve, della posta elettronica con conseguente e inevitabile deforestazione amazzonica. Un altro mutamento, segno dei tempi, oltre a quello delle e-mail, è rappresentato dalla significativa constatazione che, spesso, l’esposto non è più redatto dalla presunta vittima ma dall’avvocato di queFig. 2 - Raymond Depardon, Isola di San Servolo, Venezia, 1977. Da Il Medico sta che espone lungamente, per la e il reportage nelle fotografie della Magnum. Peliti Associati Editore levitazione delle sue parcelle, e che impone, minaccia, intima. ancor più di difficile interpretazione per i Segno dei tempi per cui ora possiamo dire, congrossolani errori ortografici. Spesso bastava solandoci, che la pletora ha raggiunto anche la uno sguardo per comprendere lo stato menclasse forense che tenta di imbarcarsi in cause tale del mittente: fogli su fogli, stipati con temerarie per la sopravvivenza. parole, con grafia “ad asse variabile”, introTutto questo, anche se anche da noi non mancaducevano il sospetto, quasi sempre conferno gli avvocati, crea un giustificato (che poi risulmato, che l’autore fosse uno dei non pochi ta immotivato) stato d’ansia. psicopatici che riversavano sull’Ordine le loro Sono passati i bei tempi in cui l’Ordine, pur da disgrazie e il loro disagio. sempre ente di diritto pubblico, viveva in comRicordo una signora, che si diceva figlia di un pleta autonomia senza sottostare alle dure leggi noto cardinale di Santa Romana Chiesa (sic!) che della pubblica amministrazione: ora siamo torintrattenne una lunga corrispondenza con il sotmentati dai tempi di risposta, dal diritto di toscritto, ponendo il segno delle corna sopra il accesso ai documenti, dagli avvocati che accommio cognome ogni qual volta lo scriveva avendo pagnano i loro assistiti anche per questioni risiio, nel frattempo, interrotto unilateralmente la bili. disturbante corrispondenza. Ma anche se così è, vivere e lavorare sul palcoAssistetti poi all’informatizzazione dell’Ordine e scenico della professione, anche quando negli mi affacciai anch’io sul difficile mondo dell’inforanni ’70 del secolo scorso i consiglieri avevano matica. Iniziò l’era della posta elettronica, ora tutti il porto d’armi e uno di noi fu vittima di pure certificata, che consente a chi scrive - e Prima Linea (Anzalone, oggi Presidente ideale e sono molti - di avere una risposta quasi immeonorario) rimane pur sempre un’esperienza diata. appassionante.

Anno IV - N. 3

Nautilu

Cultura

Viaggio al Centro della Salute

Il DOPPLER dimenticato Piero Bonadeo Responsabile U.O. Day Surgery e Chirurgia Vascolare. ASL Al-PO Tortona “Dottore, mi faccia un Doppler”, “Le richiedo un mo dice Christian Andreas, ma la lapide tombale Doppler”, “Che cosa dice il Doppler?”. Queste sono riporta Christian Johann. È però certo che Doppler fra le frasi più pronunciate quotidianamente nella non usò mai il suo secondo nome, ovvero Andreas. pratica medico-chirurgica, eppure si scopre che, con Altra curiosità: Doppler è descritto come un fisico frequenza, molti non conoscono la storia e il signifiaustriaco. Vero e non vero. Vero perchè trascorse cato che sottendono al termine “doppler”. molto tempo della sua vita nella vecchia Austria (da Si tratta di uno dei sempre più numerosi acronimi? Si Salisburgo a Praga a Schemnitz e Vienna fino alla riferisce al nome commerciale di un apparecchio morte a Venezia). Non vero perchè Salisburgo nel elettromedicale? O semplicemente è uno strumento 1803 era uno stato autonomo e sarebbe stato diagnostico come può essere una Risonanza annesso definitivamente all’Austria solo nel 1812. Magnetica Nucleare? La lettera iniziale “d” va scritSi tenga presente che Doppler nacque 12 anni dopo ta in maiuscolo o in minuscolo, indicando una certa la morte del salisburghese per eccellenza, W.A. confusione in materia ? Per tacere poi delle curiose Mozart (1756-1791) detto anche il “Genio di e popolari storpiature del termine, da “topless” a Salisburgo” ed ancora oggi il ricordo del grande fisi“doberman”. co vive nell’ombra dell’eccelso compositore e musiCome per Camillo Golgi, il cista se si tentano di cercare “Nobel dimenticato” secondo tracce nella sua città natale: una felice espressione che fa da Doppler è l’eterno secondo titolo ad un pregevole volume nonostante recenti rivisitazioni di Paolo Marzarello dedicato al del suo operato specialmente in grande anatomista, è giusto occasione del bi-centenario rendere giustizia e riconoscenza della sua nascita. allo scopritore dell’effetto fisico Interessante e suggestivo è il che da lui prese il nome e da cui luogo di nascita di Doppler nella discesero moltissime applicaziotopografia della città di ni in svariati campi non solo Salisburgo: oggi Makartplatz (al della medicina: l’uomo Christian tempo Hannibalplatz,1). La casa Andreas Doppler, matematico e natale, oggi ancora presente fisico (1, 2) (Fig. 1). quasi totalmente nell’aspetto oriEgli nacque il 29 Novembre ginale e decorata da una lapide 1803 a Salisburgo e per lo storicommemorativa del Iº centenario co iniziano già i problemi. C’è della nascita, è sita fra quella che tuttora incertezza sul suo nome fu la residenza di Mozart e l’abitacompleto: Johann Christian, zione dove vide la luce il grandisChristian Andreas, Christian simo direttore d’orchestra H. Von Johann, Johann Christian Karajan (1908-1989). Musica ed Fig. 1 - Christian Doppler Andreas. Il certificato di battesieffetti fisici.

Anno IV - N. 3

Cultura

Nautilu Viaggio al Centro della Salute

La famiglia Doppler era una dinastia di stimati muratori e il padre di Christian, Johann Evangelist, ne era il rappresentante più prestigioso e richiesto anche da re Ludwig di Baviera. Lo stesso giovane Christian lavorò nelle cave di Salisburgo da cui si ricavava marmo ornamentale e familiarizzò con gli operai e imparò l’arte della muratura prima di dedicarsi a problemi puramente tecnologici. Il contesto storico in cui Doppler vive la sua infanzia ed adoloscenza è quello di una città già all’inizio dell’’800 sede di profondi e turbolenti cambiamenti: da vecchio stato clericale, per via della secolarizzazione, a stato elettorale sia pure per pochi anni prima dell’annessione alla monarchia asburgica. Quando Doppler frequentò le prime scuole fu testimone dell’occupazione francese e dell’annessione alla Baviera. Le conseguenze delle guerre napoleoniche e l’instabilità politica portarono Salisburgo ad un’epoca di grave crisi socioeconomica, specialmente per le classi medie a cui Doppler apparteneva e condizionò la sua educazione presso il Lyzeum, la scuola più prestigiosa e quotata della città dopo la perdita, nel 1810, dell’Università. Importante è stata la lungimiranza del padre nell’intuire le predisposizioni del figlio, affidandolo a illustri maestri ed investendo nella sua formazione considerando anche le già precarie condizioni di salute del giovane che ne avrebbero precluso la continuità dell’attività di famiglia. Questa scelta scolastica fu fondamentale per l’educazione scientifica di Doppler e per la sua futura carriera. Al Lyzeum Doppler dimostrò grande attitudine per la matematica e, a 19 anni, fu notato da S. Stampfer (1790-1864), illustre matematico, che lo raccomandò per proseguire gli studi all’Istituto Politecnico di Vienna (oggi Università di Tecnologia) dove si accostò con eguale dedizione alla fisica. Si diplomò nel 1825 e rientrò a Salisburgo dove iniziò a guadagnarsi la vita insegnando matematica e fisica alle scuole superiori. Successivamente ritornò a Vienna per perfezionare le conoscenze di matematica superiore, di meccanica e di astrofisica, diventando, dopo il 1829, assistente universitario di A. Von Burg (1797-1882), docente di matematica superiore e di meccanica, con cui lavorò per 4 anni. Nel 1832 pubblicò il suo

primo lavoro scientifico dei 51 che sarebbero seguiti: Ein Beitrag zur Parallelen - Theorie (Contributo alla teoria delle parallele). Il contratto con l’Università era a scadenza e non gli fu rinnovato per motivi amministrativi. Gli anni 1833-35 furono un momento di declino nella carriera accademica di Doppler che, per sopravvivere, dovette adattarsi al lavoro di contabile presso un’industria cotoniera nei pressi di Brück. Nel frattempo insegnò per brevi periodi a Linz, Salisburgo, Gorizia, Lubiana, Vienna, Zurigo e Praga. Tuttavia, come Einstein successivamente, ricevette molti rifiuti per attività a lui più consone. Doppler pensò dunque di emigrare negli Stati Uniti tanto da mettersi in contatto con il Consolato americano di Monaco di Baviera per ottenere un visto nella speranza di poter insegnare in America. Stava per concludere l’aspetto burocratico quando ricevette una offerta per un ruolo di insegnamento alla scuola Tecnica Secondaria di Praga per il quale aveva sostenuto un concorso due anni prima. Così, nel Marzo del 1835, Doppler si trasferì a Praga. In realtà aveva scelto la capitale boema in alternativa a Berna (interessante notare che la città elvetica sarebbe divenuta la sede dell’applicazione del principio Doppler e del primo Doppler transcranico, 140 anni dopo). Ma Christian, a cui non piaceva insegnare matematica elementare, provò un senso di frustazione e desiderò lasciare la nuova città. Tuttavia tentò senza successo un concorso per l’insegnamento di matematica superiore sia presso il Politecnico di Vienna sia di Praga. Riuscì solo ad ottenere 4 ore alla settimana per la docenza di matematica superiore a Praga nel periodo 1836-38. L’unico vantaggio fu quello di una discreta stabilità economica che gli permise si sposarsi nel 1836 con Mathilda Sturm, anche lei salisburghese, figlia di un orafo, che gli diede cinque figli. Doppler, stimolato anche dalla nuova situazione famigliare, si impegnò moltissimo nel lavoro tanto che gli anni praghesi furono i più fecondi. Nel 1837 divenne assistente di matematica avanzata e di istituzioni tecniche e nel 1841, dopo non poche vicissitudini interne, riuscì ad occupare la cattedra, vacante da 4 anni e messa in concorso 2 anni prima,

Anno IV - N. 3

Nautilu

Cultura

Viaggio al Centro della Salute

di geometria pratica e di matematica elementare cipio] in un futuro non distante offrirà agli astronomi all’Accademia Tecnica di Stato di Praga. In questa un valido mezzo per determinare il moto e la distanposizione il 25 Maggio 1842 presentò il lavoro che lo za di queste stelle che, per le loro distanze non misuavrebbe reso celebre nel tempo: “Über das farbige rabili da noi... fino a questo momento non sono esaminabili sotto questi aspetti”. licht der Doppelsterne” (circa la luce colorata delle Se in ottica queste variazioni di colore non erano stelle doppie e di certe altre stelle del cielo). Esso fu visualizzabili con gli strumenti del tempo, in acustica pronunciato durante una riunione della Società invece fu più facile convalidare l’effetto Doppler Reale Boema delle Scienze in Praga e pubblicato come avvenne nel 1845 ad opera del metereologo l’anno successivo sugli Atti del convegno (Fig. 2). tedesco D. Buys Ballot (1817-1890) che iniziamente Doppler derivò l’ispirazione del suo principio dalfu strenuo critico di Doppler. l’osservazione dei fenomeni naturali, in particolare Suscitò molti dubbi e franche opposizioni tuttavia considerando i vortici dell’acqua alla base dei piloni permise per la prima volta di del ponte Carlo a Praga. Egli prendere in considerazione la scrisse: “noi sappiamo per possibilità di correlare più esperienza che una nave di aspetti della fisica moderna. moderato pescaggio che naviNon dimentichiamo il contesto: ga verso le onde in avvicinaDoppler si pone come docenmento riceve nello stesso te, scienziato e membro di una periodo di tempo più onde e Società scientifica in una città, con maggiore impatto rispetto Praga, considerata di provincia ad una nave che non si muove o ma in realtà uno dei più imporanche in moto ma in direzione tanti centri di ricerca dell’impedelle onde. Se questo vale per ro asburgico. le onde dell’acqua perchè alloDurante questi anni Doppler ra non è applicabile, con le probabilmente contrae la dovute modifiche, ai movimenti tubercolosi polmonare dovuta nell’etere?”. Doppler applicò sia ai luoghi di lavoro sia all’inquesto principio per primo tensissimo impegno di docenall’astronomia. Da allora si parla te. Egli trascorreva ore di insedell’effetto o del principio gnamento in aule piccole ed Doppler che collega la frequenaffollate di studenti, malsante za di una fonte alla sua velocità Fig. 2 - Il principio Doppler (1843) anche per la temperatura e in rapporto ad un osservatore. l’umidità. Egli teorizzò che, poichè il Nei primi due mesi del 1843 egli esaminò 256 stupunto di emissione di un suono da una fonte in denti in 17 giorni, sia in orale che in scritto, in aritmovimento varia per un osservatore statico, il colometica ed in algebra. Le sedute duravano almeno sei re della luce stellare dovrebbe modificarsi in relazioore. Lo stesso numero di discenti era poi valutato in ne alla velocità delle stelle rispetto alla Terra. giugno ed in luglio dello stesso anno in un arco di Doppler stabilì che tutte le stelle emettono luce tempo di 12 giorni. bianca e che il colore di alcune, le stelle doppie, Inoltre in luglio ed in agosto si svolgevano in 8 giorfosse dovuto al loro moto in avvicinamento o in ni gli esami in geodesia. Nel luglio 1847 Doppler allontanamento da noi. Sebbene questo effetto, in esaminò 526 candidati in matematica e 289 in geoastronomia, sia troppo limitato per essere significadesia. La situazione peggiorò nel 1844 quando egli tivo, il principio è corretto e Doppler fu predittivo fu accusato dagli studenti di eccesso di rigore: scrivendo: “Si può accertare che certamente [il prin-

Anno IV - N. 3

Cultura

Nautilu Viaggio al Centro della Salute

venne indagato ed ammonito mentre ai candidati fu tenne, Johann Gregor Mendel, di cui il professore permesso di ripetere gli esami. Doppler reclamò la non vide l’eccellenza matematica, perciò il giovane propria innocenza e chiese di essere riabilitato. Ciò non fu ammesso all’Università in prima istanza. Vi non avvenne facilmente e il professore riprese la sua riuscì successivamente per poi, divenuto abate in un attività solo nel 1846. monastero, porre le basi della genetica. Nello stesso anno Doppler pubblicò una revisione L’istituto di Fisica di Vienna era sito al 15 di del proprio principio dove considerò sia il moto Erdbergstrasse dove Doppler affittò i due piani della fone che dell’osservatore. Fu poi il fisico fancesuperiori; nel più elevato egli visse con la famiglia. se A. Fizeau (1818-1896), fra i primi a misurare la Purtroppo la serenità fu breve. Christian soffriva già velocità della luce, a generalizzare il lavoro di di tubercolosi che si diffuse al laringe procurandogli Doppler applicando la sua teoria sia alla luce che al una progressiva difficoltà nel parlare. Nel Novembre suono. 1852 fu obbligato a trascorrere un periodo di convaDopo 12 anni trascorsi in una Praga non sempre lescenza a Venezia (all’epoca sotto il dominio asburbenevola nei suoi confronti, Doppler volle trasferirsi. gico) nella speranza di un miglioramento. Non fu L’occasione gli fu offerta nel 1847 dall’affidamento così. della cattedra di matematica, Egli vi fu accompagnato da un fisica, e meccanica presso vecchio e caro amico dei tempi l’Accademia delle Miniere e viennesi, il filosofo e riformatore delle Foreste a Schemnitz dell’educazione Franz Exner, (Banska Stiavnica), la più antica anch’egli sofferente dello stesso città mineraria slovacca. male (sopravvisse pochi mesi a L’esperienza durò poco per lo Doppler). Le sue condizioni di scoppio nel 1848 della rivoluziosalute peggiorarono. Fu ragne ungherese con notevoli giunto dalla moglie Mathilda, ripercussioni a Praga, Budapest fedele compagna e sua grande e nella stessa Vienna. La situasostenitrice anche nei momenti zione politica era complessa e più bui, nelle cui braccia morì non offriva sicurezza per cui , alle 5 del mattino del 17 Marzo ancora una volta, nel 1848 1853. Non aveva ancora 50 anni. Doppler dovette cercare rifuSi era spento nell’area parrocgio. Ma almeno era diventato chiale di san Giovanni in Fig. 3 - Doppler: il ricordo di Venezia famoso: già eletto membro Bragora, la stessa dove 180 anni della Società Reale Boema nel prima Antonio Vivaldi era nato 1843 ne divenne Segretario nel 1847 mentre nel ed era stato battezzato. 1848 fu nominato socio onorario dell’Accademia Doppler fu sepolto nel cimitero dell’isola di San Imperiale delle Scienze di Vienna e dottore honoris Michele. Venezia gli dedicò una lapide (Fig. 3) e una causa all’Università di Praga. iscrizione su una colonna funeraria fu offerta dai fisiFinalmente, nel 1849, Doppler divenne professore al ci della città. Politecnico di Vienna dove 27 anni prima aveva iniDoppler non scrisse più nulla di strettamente colleziato i suoi studi. Il 17 Gennaio 1850 fu nominato gato all’effetto omonimo dedicandosi all’elettrolocon decreto imperiale primo direttore del neonato gia, al magnetismo, all’ottica ed all’astronomia. Istituto di Fisica dell’Università Imperiale di Vienna. È Studiò, ideò e perfezionò strumenti. al culmine della carriera. Molte sue idee, pur non essendo tutte trasformabili Fra i candidati di Doppler all’accesso universitario, in in pratica, costituirono la base per future speculazioquel tempo, vi fu un monaco agostiniano, allora venni ed evoluzioni.

Anno IV - N. 3

Nautilu

Cultura

Viaggio al Centro della Salute

Le ricerche di base su come le onde ultrasoniche, derivanti dal principio Doppler, potessero essere applicate in diagnostica medica furono condotte dal neurologo viennese (concomitanza di destino) K.T. Dussik nel 1942-49 (3). In medicina il principio Doppler fu applicato per la prima volta per lo studio della dinamica delle valvole cardiache e Satomura e Kaneko nel 1959 furono gli ideatori del primo ecocardiografo. Nel 1964 Callaghan studiò così il circolo fetale ma fu Strandness dell’Università di Washington ad applicare la metodica sui vasi periferici nel 1966. Parallelamente Doppler rivive anche nelle tecniche di imaging: Doppler pulsato (1979-1985). Il primo ecodoppler bidimensinale con mappa colorimetrica fu elaborato nel 1982 in Giappone dalla Aloka Company Ltd da Namekawa. Come spesso accade alcune scoperte vengono dimenticate ovvero non applicate per molto tempo. Così fu anche per il principio (o effetto) Doppler a tal punto che sfumò anche l’idea che alla base vi fosse stato un uomo, “the man behind the effect” (4). Ci volle più di un secolo per ritrovare il principio come base di tecnologie in cosmologia, metereologia e medicina. Molti premi Nobel furono conferiti a studiosi che avevano applicato le nozioni di Doppler. In questo iato temporale a farne le spese è stato l’uomo-Doppler. Giustizia gli è stata resa solo negli ultimi anni: a Salisburgo gli sono stati dedicati un ospedale, una piazza, un ponte, una scuola superiore. Oggi esiste una Fondazione Doppler, un centro di ricerche a lui intitolato e il Museo di Storia Naturale della città austriaca comprende una sezione specifica per lo scienziato. Un simposio commemorativo molto esaustivo, di cui sono stati pubblicati gli atti (5), si è tenuto nel bi-centenario della nascita dello scienziato, nel 2003, a Salisburgo, Praga, Vienna e Venezia. CONCLUSIONE Molte sono le analogie con il contemporaneo: le difficoltà nel cercare un lavoro nonostante i meriti e la preparazione, lo stato di itinerante per necessità,

Anno IV - N. 3

l’idea di una fuga all’estero, le beghe concorsuali, una carriera ostacolata e comunque mai agevolata, le incomprensioni con gli studenti e le autorità accademiche circa il rigore, la severità, i doveri insiti nel programma educazionale, i dibatti sulla non correttezza di base del principio ononimo. Resta della sua figura un altro importante insegnamento: l’interpretazione del ruolo del professore universitario che studia, produce scienza implementabile (anche se non nell’immediato), insegna e forma futuri professionisti con dedizione totale, anche alla sua numerosa famiglia (Fig. 4), fino alla fine offrendo il suo sapere senza nulla in cambio. “The Life of an (almost) Unknown Person”. Così il titolo, dedicato a Christian Doppler, da R. Hoffmann (6). Speriamo che in futuro possa essere omesso quel “pressochè” che ha penalizzato un uomo nonostante egli venga nominato ogni giorno da tutti noi. Bollinger e Partsch, l’uno svizzero e l’altro austriaco, hanno proposto una felice e, possiamo dire, sintetica ultima riflessione: “Christian Doppler is 200 years young” (7). Mai così vero. Bibliografia 1. Schuster PM Moving the stars. His life, his works and principle. Christian Doppler and the World After. Living Ed. Austria, UK, USA 2003. 2. Eden A The beginnings of Doppler. In: Aaslid R. Transcranial Doppler Sonography. Springer-Verlag Ed. Wien-New York 1986:1-9. 3. Kainberger F, Leodolter S Editorial. Christian Doppler and the influence of his work on modern medicine. Wiener Klinische Wochenschrift (The middle European Journal of Medicine) 28 Feb. 2004 116/4: 107-9. 4. Rougin A Christian Doppler: the man behind the effect. Br J Rad 2002; 75: 615-19. 5. Hiebl E, Musso M Christian Doppler. Life and work. Principles and Applications. Living Ed. Science, Austria, UK, USA 2007. 6. Hoffmann R The Life of an (almost) Unknown Person. In: Hiebl E, Musso M eds. cit. 33-46. 7. Bollinger A, Partsch H Christian Doppler is 200 years young. Vasa 2003; 32: 225-33.

cod. 01812683

Nautilu Viaggio al Centro della Salute