Kompakte Formulierungshilfen für die Dokumentation in der sozialen Betreuung by singliesel

Stefanie Helsper

Kompakte Formulierungshilfen für die Dokumentation in der sozialen Betreuung Einfacher formulieren mit dem „Vier-Punkte-System“

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Stefanie Helsper

Kompakte Formulierungshilfen für die Dokumentation in der sozialen Betreuung Einfacher formulieren mit dem „Vier-Punkte-System“

Kompakte Formulierungshilfen für die Dokumentation in der sozialen Betreuung

Inhaltsverzeichnis Vorwort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 1.1 Die neuen Qualitätsprüfungen in Pflegeeinrichtungen nach § 114 SGB XI ��10 1.2 Veränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 1.2.1 Interne Qualitätssicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 1.2.2 Externe Qualitätssicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.2.3 Die Qualitätsdarstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1.3 Dokumentation in der sozialen Betreuung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 1.3.1 Interne Qualitätssicherung: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 1.3.2 Externe Qualitätssicherung: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

2 Dokumentationsrahmen für das „Vier-Punkte-System“ . . . . . . . . 18 2.1 Das Vier-Punkte-System – schnell, transparent und nachhaltig gemäß den QPR dokumentieren ��18 2.1.2 Beispielformulierungen nach dem Vier-Punkte-System . . . . . . 20 2.2 Emotionen erkennen, benennen und dokumentieren . . . . . . . . . . . . 22 2.2.1 Mögliche Emotionen und Reaktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 2.2.2 Sonderfall Demenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 2.3 Rege oder „schlafende“ Teilnahme an den Angeboten . . . . . . . . . . . . 34 2.4 DOs und DON’Ts bei der Formulierung in der Dokumentation . . . . . . . 36 2.4.1 DOs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 2.4.2 DON’Ts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Inhaltsverzeichnis

3 Dokumentation im Dokumentationsrahmen des Vier-Punkte-Systems, gegliedert in die Qualitätsbereiche der QPR und die dazu passenden Angebote der sozialen Betreuung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42 3.1 „Die ganze Palette“ Passende Formulierungen mit konkreten A ngeboten und Fallbeispielen aus der Praxis gemäß den QPR �� 42 3.2 Unterstützung im Bereich der Mobilität/Qualitätsbereich 1, 1.1, Bewegung �� 51 3.3 Unterstützung bei Beeinträchtigung der Sinneswahrnehmung, Qualitätsbereich 3, 3.1, B asale Stimulation ��57 3.4 Unterstützung bei der Tagesstrukturierung, Beschäftigung und Kommunikation, Qualitätsbereich 3, 3.2 ��59 3.4.1 Gedächtnistraining . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 3.4.2 Spiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 3.4.3 Kreatives Gestalten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 3.4.4 Hauswirtschaftliche und handwerkliche Tätigkeiten, Gartenarbeit ��75 3.4.5 Gespräche und Gesprächsrunden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 3.4.6 Tierbegegnungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 3.4.7 10-Minuten-Aktivierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 3.4.8 Singen, Musizieren und Musikhören . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 3.4.9 Vorlesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 3.4.10 Veranstaltungen zum geselligen Treffen (Feste, Frühschoppen, Stammtisch und Ähnliches) �� 98 3.4.11 Unterstützung der Alltagspraxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101 3.4.12 Einkaufen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

Kompakte Formulierungshilfen für die Dokumentation in der sozialen Betreuung

3.4.13 Gottesdienste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 3.4.14 Seelsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 3.5 Unterstützung der versorgten Person in der Eingewöhnungsphase nach dem Umzug, Begleitung in der Eingewöhnungsphase �� 112 3.6 Überleitung bei Krankenhausaufenthalten, Begleitung von Arztbesuchen oder Krankenhausaufenthalten/-besuchen �� 115 3.7 Unterstützung von versorgten Personen mit herausforderndem Verhalten �� 117 3.7.1 Maßnahmen bei herausforderndem Verhalten . . . . . . . . . . . . 117 3.7.2 Milieugestaltung und Orientierungshilfen . . . . . . . . . . . . . . . 120 3.8 Biografieorientierte Unterstützung, Biografiearbeit (Mindmap) . . . . .122 3.9 Begleitung Sterbender und ihrer Angehörigen . . . . . . . . . . . . . . . . .127 3.9.1 Sterbebegleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127 3.9.2 Angehörigenarbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129 3.10 Interdisziplinäre Zusammenarbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .132

4 Zusammenfassung und Nachschlagewerk . . . . . . . . . . . . . . . . 136 4.1 Unterstützung bei der Mobilität und Selbstversorgung . . . . . . . . . . .136 4.2 Unterstützung bei Beeinträchtigung der Sinneswahrnehmung . . . . . .136 4.3 Unterstützung bei der Tagesstrukturierung, Beschäftigung und Kommunikation �� 137 4.4 Unterstützung in besonderen Bedarfs- und Versorgungssituationen ��139 4.4.1 Unterstützung der versorgten Person in der Eingewöhnungsphase nach dem Einzug ��139 4.4.2 Überleitung bei Krankenhausaufenthalten . . . . . . . . . . . . . . .139 4.4.3 Unterstützung von versorgten Personen mit herausforderndem Verhalten und psychischen Problemlagen ��139

Inhaltsverzeichnis

4.5 Bedarfsübergreifende fachliche Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 4.6 Begleitung Sterbender und ihrer Angehörigen . . . . . . . . . . . . . . . . 140 4.7 Zusätzlich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

Kompakte Formulierungshilfen für die Dokumentation in der sozialen Betreuung

Vorwort

Das Positive an der Dokumentation

Das Ziel einer guten Dokumentation

In der Dokumentation die passenden Worte zu formulieren – Für kaum jemand angenehm, selten Freude bringend, fast nie leicht. Für die meisten ist die Dokumentation ein Motivationskiller und Zeitfresser, eine unangenehme Pflicht und die passende Formulierung will einfach nicht gelingen. Aber gleichzeitig ist die Dokumentation ein Pflichtprogramm, um das wir nicht herumkommen, denn sie ist allgegenwärtig in allen Einrichtungen der Altenhilfe. Bei näherer Betrachtung kann man jedoch auch Positives an der Dokumentation entdecken. Dokumentation sichert die Mitarbeiter ab. Man hält schwarz auf weiß fest, wie und wann was gearbeitet wurde. Dies ist eine persönliche Absicherung und Legitimation der Tätigkeit. Beim Arbeiten mit und am Menschen werden keine Stückzahlen oder eindeutige und messbare Ergebnisse erzielt, sondern die Tätigkeit gleicht vielmehr einem Prozess, der nicht immer klar definiert ist und keinen eindeutigen „Endzustand“ vor Augen hat. Mit einer gut formulierten Dokumentation ist man bei Überprüfungen abgesichert und lebt Transparenz. Dieses Buch möchte Sie dabei unterstützen, sich in den neuen Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes mit den Qualitätsprüfungen in Pflegeeinrichtungen (QPR) und den dazugehörigen MDK-Qualitätsprüfungen zurechtzufinden und kompetent und sicher zu dokumentieren, um eine bestmögliche Qualitätsbeurteilung Ihrer Einrichtung zu erhalten. Sie werden detailliert darüber informiert, welche Veränderungen es bei den neuen MDK-Qualitätsprüfungen mit dem neuen Pflegepersonal-Stärkungsgesetz vom November 2018 gibt und wie Sie diese Veränderungen und Merkmale in der Dokumentation der sozialen Betreuung berücksichtigen können. Das Ziel einer guten Dokumentation ist aber nicht nur, den MDK-Qualitätsprüfungen zu trotzen und diese bestmöglich abzuschließen. Dokumentation stellt in der sozialen Betreuung ein wichtiges Instrument dar, das zur Überprüfung von Beobachtungen dient und über Veränderungen bei den Klient/innen Aufschluss gibt. „Nichts ist so konstant wie der Wechsel“ – das trifft auch auf die Menschen in den Einrichtungen der Altenhilfe zu. In einem Wohnheim beispielsweise verändern sich die Bewohner vom Einzug bis zur Eingewöhnung und darüber hinaus. Erschwerend kommt hinzu, dass Krankheitsbilder wie zum Beispiel Demenz zu einer ständigen Veränderung führen. Hier erleichtert uns die Dokumentation das Vorgehen, indem sie Veränderungen schriftlich fixiert. So müssen die Mitarbeiter sich nicht ausschließlich auf ihre Merkfähigkeiten verlassen.

Vorwort

Dokumentation erleichtert den interdisziplinären Austausch mit den Kollegen aus der Betreuung oder sozialen Diensten, mit Pflegkräften, Ärzten, dem MDK oder anderen Kontrollsystemen. Dieses Buch soll Ihnen helfen, schneller qualitativ wertvolle und MDK-taugliche Formulierungen für die Dokumentation zu finden und mehr Sicherheit im Umgang mit den Formulierungen zu erreichen. Außerdem hilft es Ihnen, weniger wertvolle Arbeitszeit hinter den Akten zu verbringen und mehr Zeit für den Kontakt mit den älteren Menschen zu haben.

Das Ziel dieses Buches

Ich wünsche Ihnen viel Erfolg bei der Umsetzung der Formulierungshilfen aus diesem Buch! Stefanie Helsper

Kompakte Formulierungshilfen für die Dokumentation in der sozialen Betreuung

Einleitung

1.1 Die neuen Qualitätsprüfungen in Pflegeeinrichtungen nach § 114 SGB XI Seit 2005 führt der MDK (Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e. V.) Qualitätsprüfungen in der stationären Pflege durch. Diese Qualitätsprüfungen haben das Ziel, dass Menschen, die Pflegeleistungen beziehen, bestmöglich versorgt sind und die Pflegequalität nachhaltig gesichert ist. Alle Pflegeheime und ambulanten Dienste unterziehen sich seit 2011 jährlich den Regelprüfungen des MDK. Gesetzliche Grundlage dafür sind §§ 114ff des SGB XI (Pflegeversicherungsgesetz). Die MDK-Prüfergebnisse werden im Internet mit einer Gesamtnote und Transparenzbericht veröffentlicht. So können die Verbraucher/innen, also die zu Pflegenden, die Angehörigen oder gesetzlichen Betreuer/ innen, diese vom MDK beurteilten Qualitätsstände als Entscheidungsgrundlage für die Wahl der Pflegeeinrichtung nutzen und sich über die Gesamtnote informieren. Besonderen Wert legt der MDK auf die Dokumentation aller Abteilungen der Pflegeeinrichtung, darunter auch die soziale Betreuung. Die Dokumentation wird durch eine Qualitätsprüfung beurteilt, ungenügende oder fachlich nicht korrekte Dokumentation wird bemängelt und verringert die Gesamtnote des Hauses. Da keine einheitlichen Dokumentationsbögen für Altenpflegeeinrichtungen vorliegen, gibt es große konzeptionelle Unterschiede bei der Dokumentation. Jedes Haus dokumentiert anders und arbeitet entweder mit selbst entwickelten Dokumentationsbögen oder mit anderen Programmen, die meiner Meinung nach nicht auf die soziale Betreuung abgestimmt sind. In den alten Qualitätsprüfungen wurde besonders beachtet, ob folgende Punkte im Dokumentationssystem der sozialen Betreuung auftauchen: ⚫⚫

Werden Leistungen der sozialen Betreuung angeboten? ⚫⚫ Gruppenangebote ⚫⚫ Einzelangebote ⚫⚫ jahreszeitliche Feste ⚫⚫ Aktivitäten zur Kontaktaufnahme/Kontaktpflege mit dem örtlichen Gemeinwesen

Einleitung

⚫⚫ ⚫⚫

⚫⚫

Maßnahmen zur Kontaktpflege zu den Angehörigen Sind die Angebote der sozialen Betreuung auf die Bedürfnisse der Bewohner ausgerichtet? Wird die soziale Betreuung durch festangestellte Mitarbeiter koordiniert? Besitzt der für die Betreuung der gerontopsychiatrisch beeinträchtigten Bewohner zuständige Mitarbeiter spezielle Kenntnisse (Fort- und/oder Weiterbildung)? Wenn ja, welche? Ist das Angebot an sozialer Betreuung ausreichend? ⚫⚫ Angebot nahezu täglich ⚫⚫ Angebot zu unterschiedlichen Tageszeiten (z. B. montagvormittags, dienstagnachmittags) ⚫⚫ für Bewohner mit vollständiger Immobilität nahezu tägliches Angebot zur Tagesstrukturierung ⚫⚫ für Bewohner mit gerontopsychiatrischen Beeinträchtigungen (z. B. Demenz, Depression) nahezu tägliches Angebot zur Tagesstrukturierung Werden diese Angebote den Bewohnern in geeigneter Weise zur Kenntnis gebracht? Wird Beratung angeboten?

Die Daten und Beurteilungen bezogen sich unter anderem auf die Auswertung dieser Prüfkriterien der Dokumentation. Das bedeutete: Eine qualitativ gute Dokumentation nach den Richtlinien sorgte für eine gute Gesamtnote.

1.2 Veränderungen Bereits 2016 hat der Gesetzgeber mit dem Pflegestärkungsgesetz II den Qualitätsausschuss Pflege eingerichtet und beauftragt, wissenschaftliche Projekte mit dem Ziel durchzuführen, ein neues Prüfverfahren und eine Alternative zur bisherigen MDK-Qualitätsprüfung und Pflegenotendarstellung zu entwickeln. Das Institut für Pflegewissenschaften der Universität Bielefeld mit unabhängigen Wissenschaftler/innen hat neue Umsetzungsvorschläge geliefert und das entwickelte Qualitätskonzept und das neue Prüfinstrument in 38 Pflegeeinrichtungen erprobt. Anhand dieser Grundlage hat der Deutsche Bundestag im November 2018 ein neues Qualitätsprüfungssystem beschlossen, das seit Oktober 2019 angewendet wird.

Seit Oktober 2019 gelten die neuen Qualitätsprüfungsrichtlinien (QPR)

Kompakte Formulierungshilfen für die Dokumentation in der sozialen Betreuung

Das Qualitätsprüfungssystem umfasst drei Bausteine: 1. interne Qualitätssicherung 2. externe Qualitätssicherung 3. Qualitätsdarstellung Die Philosophie der neuen MDK-Qualitätsprüfung ist: „Nicht alles wird neu, aber vieles wird sich ändern.“ Dieser Satz sollte genauer betrachtet werden, da er bedeutend für die Dokumentation in der sozialen Betreuung ist. Dafür ist jedoch zunächst eine Definition der drei Bausteine notwendig.

1.2.1 Interne Qualitätssicherung Das Ziel der internen Qualitätssicherung

Die Einrichtungen müssen künftig zweimal im Jahr Indikatorendaten für alle Bewohnerinnen und Bewohner erheben. Diese Indikatorendatenerhebung dient einmal dem eigenen Qualitätsmanagement, aber auch der Analyse von Schwachstellen und der Eruierung von Verbesserungspotenzial. Das bedeutet, dass die Pflegeeinrichtung selbst eine hohe Verantwortung hat. Die Indikatorendaten werden an eine Datenauswertungsstelle (DAS) übermittelt und dort ausgewertet. Im Ergebnis erhält man sogenannte Qualitätskennzahlen (Indikatoren). Diese geben an, ob eine Einrichtung im Vergleich zu anderen besser oder schlechter ist. Erhoben werden 10 Indikatoren aus 3 Qualitätsbereichen:

Die Qualitätsbereiche und -indikatoren der internen Qualitäts sicherung

1. Qualitätsbereich: Erhalt und Förderung von Selbständigkeit ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫

Erhaltene Mobilität Erhaltene Selbstständigkeit bei Alltagsverrichtungen* Erhaltene Selbstständigkeit bei der Gestaltung des Lebensalltags

2. Qualitätsbereich: Schutz vor gesundheitlichen Schädigungen und Belastungen ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫

Dekubitusentstehung Schwerwiegende Sturzfolgen Unbeabsichtigter Gewichtsverlust

Einleitung

3. Qualitätsbereich: Unterstützung bei spezifischen Bedarfslagen ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫

Durchführung eines Integrationsgesprächs Anwendung von Gurten Anwendung von Bettseitenteilen Aktualität der Schmerzeinschätzung

Die Bewertung der Indikatoren erfolgt mithilfe von Referenzwerten und einer fünfstufigen Systematik: ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫

Ergebnisqualität liegt weit über dem Durchschnitt Ergebnisqualität liegt leicht über dem Durchschnitt Ergebnisqualität liegt nahe beim Durchschnitt Ergebnisqualität liegt leicht unter dem Durchschnitt Ergebnisqualität liegt weit unter dem Durchschnitt

1.2.2 Externe Qualitätssicherung Wie seit 2005 prüft der MDK vor Ort weiterhin mit einer externen Qualitätsprüfung die Pflegeeinrichtungen. Methodisch und inhaltlich gibt es jedoch umfangreiche Änderungen. Folgende Qualitätsbereiche stehen im Fokus der Prüfung:

1. Unterstützung bei der Mobilität und Selbstversorgung

Die Qualitätsbereiche und -indikatoren der externen Qualitäts sicherung

1.1 Unterstützung im Bereich der Mobilität 1.2 Unterstützung bei der Ernährung und Flüssigkeitsversorgung 1.3 Unterstützung bei Kontinenzverlust, Kontinenzförderung 1.4 Unterstützung bei der Körperpflege 2. Unterstützung bei der Bewältigung von krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen 2.1 Medikamentöse Therapie 2.2 Schmerzmanagement 2.3 Wundversorgung 13

Kompakte Formulierungshilfen für die Dokumentation in der sozialen Betreuung

2.4 Unterstützung bei besonderen medizinisch-pflegerischen Bedarfslagen 2.5 Unterstützung bei der Bewältigung von sonstigen therapiebedingten Anforderungen 3. Unterstützung bei der Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte 3.1 Unterstützung bei der Beeinträchtigung der Sinneswahrnehmung 3.2 Unterstützung bei der Tagesstrukturierung, Beschäftigung und Kommunikation 3.3 Nächtliche Versorgung 4. Unterstützung in besonderen Bedarfs- und Versorgung situationen 4.1 Unterstützung der versorgten Person in der Eingewöhnungsphase nach dem Einzug 4.2 Überleitung bei Krankenhausaufenthalten 4.3 Unterstützung von versorgten Personen mit herausforderndem Verhalten und psychischen Problemlagen 4.4 Freiheitsentziehende Maßnahmen 5. Bedarfsübergreifende fachliche Aspekte 5.1 Abwehr von Risiken und Gefährdungen 5.2 Biografieorientierte Unterstützung 5.3 Einhaltung von Hygieneanforderungen 5.4 Hilfsmittelversorgung 5.5 Schutz von Persönlichkeitsrechten und Unversehrtheit 6. Einrichtungsinterne Organisation und Qualitäts management 6.1 Qualifikation und Aufgabenwahrnehmung durch die verantwortliche Pflegefachkraft 6.2 Begleitung Sterbender und ihrer Angehörigen 6.3 Maßnahmen zur Vermeidung und zur Behebung von Qualitätsdefiziten 14

Einleitung

Mit diesen sechs Qualitätsbereichen will die Prüfung alle Lebensbereiche der pflegebedürftigen Menschen abdecken. Nicht nur körperbezogene Aspekte, sondern auch die Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte wird berücksichtigt. Da diese Punkte hauptsächlich in den Zuständigkeitsbereich der sozialen Betreuung fallen, ist eine gute Dokumentation sehr wichtig. Allgemein kann man sagen, dass durch das neue Qualitätsprüfungssystem der Stellenwert der bewohnerbezogenen Versorgungsqualität an Bedeutung gewinnt. Der MDK prüft die Versorgungssituation anhand einer vierstufigen Bewertung (AD) von „A – Keine Auffälligkeiten oder Defizite“ bis zu „D – Defizit mit eingetretenen negativen Folgen für den Bewohner“.

Das Ziel der externen Qualitätssicherung

Nach Zusammenführung der Einzelbewertungen kommt es zu einer der folgenden Bewertungen: A. Keine Auffälligkeiten B. Auffälligkeiten, die keine Risiken oder negative Folgen für die versorgte Person erwarten lassen C. Defizit mit Risiko negativer Folgen für die versorgte Person D. Defizit mit eingetretenen negativen Folgen Als Informationsgrundlagen zur Prüfung dienen: ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫

⚫⚫

Gespräche mit ausgewählten Pflegebedürftigen Fachgespräche mit Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der Einrichtung Zufällige Beobachtungen Dokumentation allgemein Gesonderte Dokumentation, die im Rahmen des internen Qualitätsmanagements erstellt wurde Einrichtungsinterne Konzepte

1.2.3 Die Qualitätsdarstellung Aus dem Transparenzbericht mit Schulnoten wird eine Qualitätsdarstellung im Zusammenhang mit den neuen QPR erstellt. Die Qualitätsdarstellung erfolgt in drei verschiedenen Formaten. Es gibt ein Standarddokument, ein webbasiertes Informationsangebot und ein individuell gestaltbares Dokument. So kann je nach Bedürfnissen und Möglichkeiten die Qualitätsdarstellung benutzerspezifisch angepasst werden.

Arten der Qualitätsdarstellung

Kompakte Formulierungshilfen für die Dokumentation in der sozialen Betreuung

Alle drei Darstellungsformen enthalten Hinweise und Ausführungen bezüglich Details des Systems der Qualitätsprüfung und der Qualitätsindikatoren. Die Bewertungsergebnisse werden bei allen drei Formen folgendermaßen dargestellt: ⚫⚫

⚫⚫

Gesamtüberblick über die Bewertung der „Drei Säulen“ (Indikatorendaten, MDK-Prüfergebnisse und Informationen zur Einrichtung) Punktesystem im Überblick über die Ergebnisqualität jedes einzelnen Bereichs einer Pflegeeinrichtung

1.3 Dokumentation in der sozialen Betreuung Für die Dokumentation der sozialen Betreuung ist es elementar, die folgenden Qualitätsbereiche aus der internen und externen Qualitätssicherung zu berücksichtigen und zu fokussieren:

1.3.1 Interne Qualitätssicherung: 1. Qualitätsbereich: Erhalt und Förderung von Selbständigkeit: 1.1 Erhaltene Mobilität 1.2 Erhaltene Selbstständigkeit bei Alltagsverrichtungen 1.3 Erhaltene Selbständigkeit bei der Gestaltung des Lebensalltags 3. Qualitätsbereich: Unterstützung bei spezifischen Bedarfslagen: 3.1 Durchführung eines Integrationsgesprächs

1.3.2 Externe Qualitätssicherung: 1. Unterstützung bei der Mobilität und Selbstversorgung 1.1 Unterstützung im Bereich der Mobilität 3. Unterstützung bei der Gestaltung des Alltagslebens und der sozialen Kontakte 3.1 Unterstützung bei Beeinträchtigung der Sinneswahrnehmung 3.2 Unterstützung bei der Tagesstrukturierung, Beschäftigung und Kommunikation

Einleitung

4. Unterstützung in besonderen Bedarfs- und Versorgungsituationen 4.1 Unterstützung der versorgten Person in der Eingewöhnungsphase nach dem Einzug 4.2 Überleitung bei Krankenhausaufenthalten 4.3 Unterstützung von versorgten Personen mit herausforderndem Verhalten und psychischen Problemlagen 5. Bedarfsübergreifende fachliche Aspekte 5.2 Biografieorientierte Unterstützung 6. Einrichtungsinterne Organisation und Qualitätsmanagement 6.2 Begleitung Sterbender und ihrer Angehörigen Anhand dieser Auflistung der bedeutenden Qualitätsbereiche wird in Kapitel 2 ein Dokumentationssystem beschrieben, das die neuen Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes für die Qualitätsprüfung in Pflegeeinrichtungen nach § 114 SGB XI berücksichtigt.

Kompakte Formulierungshilfen für die Dokumentation in der sozialen Betreuung

2 Dokumentationsrahmen für das „Vier-Punkte-System“ 2.1 Das Vier-Punkte-System – schnell, transparent und nachhaltig gemäß den QPR dokumentieren „Nur wer sein Ziel kennt, findet den Weg.“ Laotse

Das Ziel des „Vier-PunkteSystems“

Der Aufbau des „Vier-PunkteSystems“

In dem Zitat von Laotse steckt viel Wahrheit. Nur wer weiß, wohin es gehen soll, findet den Weg und kommt schließlich an. Deshalb ist es ungemein wichtig, dass Mitarbeiter das übergeordnete Ziel für die Arbeit mit älteren Menschen in Altenpflegeeinrichtungen kennen. Dieses Ziel ist meistens, den Besuchern in den Altenpflegeeinrichtungen Wohlbefinden und eine hohe Lebensqualität zu ermöglichen. Die Art und Weise der Dokumentation ist mit entscheidend dafür, dass das Ziel: „Wohlbefinden und hohe Lebensqualität“ erreicht wird. Das Vier-Punkte-System soll dabei helfen, eine Struktur in den Dokumentationsdschungel zu bringen, und bietet eine nachhaltige Möglichkeit, um wichtige Bestandteile der Arbeit in der sozialen Betreuung festzuhalten. Das Vier-Punkte-System ermöglicht es, die Vergangenheit, die Gegenwart und die Zukunft zu dokumentieren, persönlich zugeschnitten auf jeden einzelnen „Dokumentationspflichtigen“. Aufgebaut ist das Vier-Punkte-System so, dass Sie Folgendes dokumentieren können: ⚫⚫ ⚫⚫

⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫

Was gerade Gegenstand Ihrer Arbeit ist: Angebot Was Sie mit diesem Angebot bezwecken wollen, welchen Sinn das Angebot hat: Ziel Wie dieses Angebot ausgeführt wurde: Selbstständigkeit Was das Angebot ausgelöst hat: Emotion Wie das weitere Vorgehen in der sozialen Betreuung abgestimmt auf die zu dokumentierende Person ist.

Im Laufe des Buches bekommen Sie viele hilfreiche Tipps, welche Formulierungen Sie nutzen können, um konkret und präzise zu dokumentieren. 18

Dokumentationsrahmen für das „ Vier-Punkte-System“

Angebot

Ziel

Selbstständigkeit

Emotion

Das Vier-Punkte-System

Das Beachten und Ausformulieren aller vier Punkte bietet für das Dokumentationssystem Transparenz und die Möglichkeit, nachhaltig zu arbeiten, denn alle wichtigen Fakten werden gebündelt in diesem Dokumentationsrahmen zusammengefasst: Datum Kürzel

Angebot

Form

Zeitl. Rahmen

Ziel

Selbstständigkeit

1. Angebot: ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫

⚫⚫

Weiteres Vorgehen

Das Angebot

Welches Angebot (Oberbegriff und Methode) hat stattgefunden. Wer hat dieses Angebot wann durchgeführt? War es ein Gruppen- oder ein Einzelangebot (Form)? Wie lange hat dieses Angebot gedauert?

2. Ziel des Angebots: ⚫⚫

Emotion

Welches Ziel hatte das Angebot? Welchen Vorteil hat der Teilnehmer von dem Angebot?

Das Ziel des Angebots 19

Kompakte Formulierungshilfen für die Dokumentation in der sozialen Betreuung

⚫⚫

Der Grad der Selbstständigkeit

3. Selbstständigkeit: ⚫⚫

⚫⚫

Emotionen

Warum wurde dieses Angebot für den Teilnehmer ausgesucht?

Wie hat der Teilnehmer das Angebot in Bezug auf eigene Durchführung oder Unterstützungsbedarf ausgeführt? Konnte der Teilnehmer alle Tätigkeiten alleine ausführen oder benötigte er Unterstützung? Verweigerte der Teilnehmer das Angebot?

4. Emotion des Teilnehmers: ⚫⚫ ⚫⚫

Wie hat sich der Teilnehmer während des Angebots gefühlt? Welche Emotionen waren ersichtlich?

2.1.2 Beispielformulierungen nach dem Vier-Punkte-System Folgende Formulierungen bieten sich an:

Beispiele zum Verständnis des „Vier-PunkteSystems“

1. Angebot: ⚫⚫ ⚫⚫

Kapitel 2 listet alle üblichen Angebote mit Beispielformulierungen auf. Die aufgeführten Angebote orientieren sich an den Maßgaben der neuen QPR

2. Ziel des Angebots: ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫

Erweiterung … Steigerung … Verbesserung … Aktivierung … Erhalt … Auffrischung …

3. Selbstständigkeit: ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫

+ (komplett selbstständige Ausführung) - (unselbstständige Ausführung oder Angebot wurde abgelehnt) + - (mit kleiner Unterstützung ist selbstständige Ausführung möglich)

Dokumentationsrahmen für das „ Vier-Punkte-System“

4. Emotion: ⚫⚫

„Frau Z. wirkt traurig und niedergeschlagen.“

Der folgende Dokumentationsrahmen nach dem Vier-Punkte-System enthält mögliche Formulierungen: Datum Kürzel z. B.: 23.11.19 SH

Angebot Mit welchem Angebot wird gearbeitet

Form

Zeitl. Rahmen

Ziel

Selbstständigkeit EB Angabe in Warum wurde +) Einzelbe- Minuten das Angebot selbsttreuung (min) ausgewählt, ständige GB oder welches Ziel AusfühGruppen- Stunden verfolgt das rung betreu(h) Angebot? -) ung keine selbstständige Ausführung +/-) teilweise selbstständige Ausführung

Emotion

Weiteres Vorgehen

Welche Emotionen hat der Teilnehmer während oder nach den Angeboten?

Blick in die Zukunft, welches Angebot sollte demnächst oder weiterhin durchgeführt werden, auf was sollte geachtet werden?

Beispiel Herr O.: Herr O. wirkt stolz und zufrieden , nachdem er es selbstständig geschafft hat, den Flur der Station 1 mithilfe des Rollators und in Begleitung der Betreuungskraft einmal hoch und wieder runter zu gehen. Dieses Angebot wurde gewählt, da er nach seinem Schlaganfall lernen will, wieder zu gehen. Datum Kürzel 30.11.19 SH

Angebot

Form

Laufen im EB Flur am Rollator in Begleitung

Zeitl. Rahmen 30 min

Ziel

SelbstEmotion ständigkeit Verbesserung + Stolz und der Fortbewezufrieden gung

Weiteres Vorgehen Angebot mind. 2x wöchentlich wiederholen

Kompakte Formulierungshilfen für die Dokumentation in der sozialen Betreuung

Beispiel Frau Z.: Frau Z. weint , als sie in der Erinnerungsarbeit die Bilder ihres verstorbenen Mannes mit der Betreuungskraft anschaut. Das Angebot wurde ausgewählt, weil Frau Z. sich das gewünscht hatte, um die Erinnerungen an ihren Mann aufzufrischen. Datum Kürzel 30.11.19 SH

Angebot Erinnerungsarbeit

Form EB

Zeitl. Rahmen 20 min

Ziel

SelbstEmotion ständigkeit Erinnerungen +Traurig auffrischen weint

Weiteres Vorgehen Weiterhin Gespräch über den Mann anbieten

Das Vier-Punkte-System ist darauf ausgerichtet, schnell zu erfassen, wie in der Vergangenheit gearbeitet wurde und wie die Zukunft gestaltet werden kann. Zur Dokumentation kann der folgende Dokumentationsrahmen genutzt werden, in dem außerdem zusätzlich das weitere Vorgehen, mit Begründung, festgehalten wird.

2.2 Emotionen erkennen, benennen und dokumentieren Emotionen prägen unser Handeln

„Emotionen sind der Strohhalm, mit dem der Drink umgerührt wird.“ Robert Levenson, Psychologe an der Universität Berkeley

Emotionen und das Befinden prägen das Leben, von der Kindheit bis ins hohe Alter. Emotionen sind allgegenwärtig und spielen eine tragende Rolle für unsere Handlungen und Reaktionen. Es gibt nicht nur sonnige und helle Momente, sondern auch trübe und dunkle, bei denen Krankheit, Schmerzen und Verlust im Vordergrund steht. Beides hat seine Berechtigung und gehört zum Leben dazu. In der Arbeit mit älteren Menschen sollten sowohl positive Emotionen (sonnig, hell und heiter) als auch negative Emotionen (trübe und dunkel) dokumentiert werden. Zum einen ist es von Bedeutung, zu wissen, wann es den Menschen gut geht und wann es ihnen nicht gut geht – was hat den größeren Anteil, was überwiegt? Zum anderen ist es wichtig, zu überlegen, wann und warum die Stimmung

Dokumentationsrahmen für das „ Vier-Punkte-System“

sich verändert hat und was dazu beigetragen hat, dass es dem Menschen nun schlechter oder besser geht.

2.2.1 Mögliche Emotionen und Reaktionen Es gibt sehr viele unterschiedliche Emotionen. Dabei sind Gefühle nie an sich „positiv“ oder „negativ“. Beispielsweise deutet eine traurige Stimmung auf eine seelische oder körperliche Not hin, eine wütende Reaktion macht deutlich, wo Grenzen verletzt wurden. Der Einfachheit halber verwende ich den Ausdruck „positive Emotionen“ im Folgenden dennoch, um Gefühle zu beschreiben, die wir als angenehm empfinden. „Negative“ Emotionen bezeichnen dementsprechend Gefühle, die darauf hindeuten, dass etwas nicht in Ordnung ist. Adjektive von A bis Z, die positive Emotionen beschreiben: ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫

agil aktiv andächtig ausgeglichen ausgeruht beflügelt befreit befriedigt begeistert beruhigt berührt dankbar empathisch entspannt entzückt erfreut erfrischt erfüllt ergriffen erheitert erleichtert ermuntert erwartungsfroh

Beschreibung von positiven Emotionen

Kompakte Formulierungshilfen für die Dokumentation in der sozialen Betreuung

⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫

Beschreibung von negativen Emotionen

Adjektive, die negative Emotionen beschreiben: ⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫

fasziniert freundlich freudestrahlend friedlich froh geduldig geehrt gelassen gelöst glücklich heiter hellwach herzerfreut interessiert lebhaft lustig motiviert munter mutig neugierig positiv präsent respektvoll ruhig schwungvoll selbstsicher selbstwirksam sorgenfrei stolz unbekümmert unbeschwert vertrauensvoll vergnügt zufrieden

abwehrend abwesend aggressiv

Einfacher formulieren mit dem „Vier-Punkte-System“

schne und ein ll MDK-ta fach ug dokum lich entieren

Kompakte Formulierungshilfen für die Dokumentation in der sozialen Betreuung

So gelingt das Dokumentieren ganz einfach! Mehr Zeit für die Betreuung. Schnell, einfach und rechtssicher Formulierungen ﬁnden. Dokumentieren Sie mit diesen Formulierungshilfen kompetent und sicher Ihre Betreuungsarbeit. Die Autorin Stefanie Helsper ist Ergotherapeutin, Gedächtnistrainerin (BVGT) und führt Schulungen, Vorträge, Seminare und Fallbesprechungen durch. Besonders die Arbeit mit Menschen mit Demenz ist ihr ein Herzensanliegen.

Dieses Buch hil�t Ihnen, sich in den aktuellen Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zurechtzuﬁnden. Mit dem „Vier-Punkte-System“ gelingt es Ihnen, schneller qualitativ wertvolle und MDK-taugliche Formulierungen für die Dokumentation zu ﬁnden. So bleibt Ihnen mehr Zeit für Ihre Betreuung.

Kompakte Formulierungshilfen für die Dokumentation in der sozialen Betreuung

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1 Einleitung