Was Patienten brauchen

TECHNIK

Paradigmenwechsel in der gerostomatologischen Implantatprothetik

WAS PATIENTEN BRAUCHEN Ein Beitrag von Dr. Peter Gehrke, Ludwigshafen, Carsten Fischer und Dr. Tobias Locher, beide Frankfurt am Main/alle Deutschland

KONTAKT ■ Carsten Fischer

INDIZES ■ Dr. Peter Gehrke

■ festsitzender und

sirius ceramics

Praxis Prof. Dr. Dhom & Partner

Lyoner Straße 44-48

Bismarckstraße 27

■ Implantatprothetik

herausnehmbarer Zahnersatz

60528 Frankfurt am Main

67059 Ludwigshafen

■ Locator

fischer@sirius-ceramics.com

praxis@prof-dhom.de

■ Steg

www.sirius-ceramics.com

www.prof-dhom.de

■ Therapiekonzepte ■ Teleskop

66 – dental dialogue 16. JAHRGANG – 7/15

TECHNIK

Die Autoren dieses Artikels thematisieren die implantatprothetische Versorgung in der Alterszahnheilkunde und berichten von einem Paradigmenwechsel. Die Beachtung patientenindividueller Bedürfnisse wird im Artikel ebenso besprochen, wie die konzeptionelle Zusammenarbeit zwischen Zahnmediziner und Zahntechniker. Vorgestellt wird unter anderem ein Entscheidungsleitfaden, anhand dessen differenzial-diagnostisch eruiert wird, ob die inserierten Implantate mit einer bedingt abnehmbaren oder unter Umständen mit einer herausnehmbaren Versorgung versorgt werden sollen.

LITERATUR

DD-CODE

HOMEPAGE

[1] Schwartz-Arad D, Bar-Tal Y, Eli I.

■ 2t82g

Effect of stress on information

Einfach diesen dd-Code in das

processing in the dental implant

Suchfeld auf www.dentaldialogue.de

surgery setting. Clin Oral Implants

eintragen und zusätzliche

Res. 2007 Feb;18(1):9-12

Inhalte abrufen

7/15 – dental dialogue 16. JAHRGANG – 67

TECHNIK

01 Für viele zahnlose Patienten ist funktionsfähiger, ästheti-

02 Mit einem Set-up wurde eine auf seine Bedürfnisse

scher Zahnersatz ein Grundbedürfnis. Dieser junggebliebene

abgestimmte Situation erarbeitet und ein therapeutischer

und aktive Patient fühlte sich mit seinen Totalprothesen unwohl

Prototyp (Totalprothese) erstellt. Es zeigte sich eine natürliche

und hatte das Gefühl, dass die Zähne nicht zu ihm passen

Gesichtsphysiognomie. Das Set-up galt als Zieldefinition, anhand dessen über die Art der prothetischen Versorgung entschieden wurde

Altern ist das Abenteuer des Lebens. Doch

vorgestellt. Heute sind viele Zahnarztpraxen

Möglichkeiten einbezogen werden. So könn-

Altern ist auch ein Verlustprozess, der unter

bestrebt, ihr Therapiespektrum auf die Pa-

te beispielsweise die konventionelle Total-

anderem in der Zahnmedizin signifikant sein

tientengruppe „zahnlos“ oder „zahnloswer-

prothese eine sinnvolle Therapieoption sein.

kann. Ob der Verlust von Zähnen, Hart- und

dend“ auszuweiten und die Implantologie als

Neben der suffizienten Versorgung kann die

Weichgeweben oder der Kaufunktionalität;

probates Konzept anzubieten. Allerdings ist

Totalprothese aber eine weitere wichtige Auf-

das Leben des Patienten kann durch diese

das Risiko des Misserfolgs immer gegeben,

gabe erfüllen. Denn dem noch unschlüssigen

Defizite erheblich eingeschränkt werden.

wobei weniger der Verlust von Implantaten

Patienten wird mit klassischen Totalprothe-

Doch wie ist es möglich, eine hohe Lebens-

oder andere unerwünschte biologisch-

sen die Möglichkeit gegeben, selbst zu beur-

qualität bis ins betagte Alter zu erhalten?

funktionelle Schwierigkeiten gemeint sind.

teilen, ob sich seine Ansprüche nicht doch

Eine fast philosophische Frage, die viele The-

Vielmehr werden die Akzeptanz des – oft

mit einer implantatprothetischen Versorgung

sen zulässt. Das zahnärztlich-prothetische

aufwendig erstellten – Zahnersatzes, die

besser erfüllen lassen. Findet zum Beispiel

Behandlungsteam kann für seinen Bereich

Adaptationsfähigkeit des Patienten an die

die Prothese im Unterkiefer keinen Halt

eine fundierte Antwort geben: Mit funktionie-

„neuen Zähne“ sowie die möglichst lebens-

oder ist die Abdeckung des Gaumendaches

rendem und den individuellen Bedürfnissen

lange Funktionsfähigkeit zu entscheidenden

störend, entscheidet er sich eventuell aus

angepasstem Zahnersatz. Die Folgen eines

Aspekten über Erfolg oder Misserfolg. Immer

leidvoller Erfahrung schnell für Implantate.

mangelhaften Zahnersatzes sind komplex

wieder wurde in der jüngsten Vergangenheit

Aus zahnmedizinischer und zahntechnischer

und reichen von sozialen Ängsten, verän-

über die „Best Agers“ oder die „Goldenen

Perspektive wird die Totalprothese als the-

dertem Ernährungsverhalten (Gefahr von

Siebziger“ gesprochen. In diesem Zusam-

rapeutisches Provisorium dann zu einer Art

Mangel- oder Unterernährung) bis hin zur

menhang wurden eindrucksvolle, hoch-

Blaupause für den zukünftigen Zahnersatz,

völligen Isolation des Patienten.

ästhetische Therapieoptionen aufgezeigt.

anhand derer die vertikale und horizontale

Allerdings gilt es auch diejenigen Menschen

Dimension, die Funktion sowie die Ästhe-

suffizient zu versorgen, die als Pflegefall nicht

tik beurteilt werden (Abb. 1 und 2). Zudem

mobil oder durch Krankheit eingeschränkt

bietet die vorhandene Prothese eine Basis

sind. Und selbstverständlich werden auch

für das DVT und die daraus resultierende

die „goldenen Best Agers“ älter.

Bohrschablone. Letztlich ist eine gut gefer-

Implantatprothetik im zahnlosen Kiefer Die Implantatprothetik als Teil des zahnärztlichen Praxiskonzeptes nimmt zu, denn

tigte, funktionell orientierte Totalprothese

viele junggebliebene und aktive zahnlose

Bei einer Therapieentscheidung muss das

auch erweiterbar und kann zur einfachen

Patienten wünschen sich Lebensqualität bis

Behandlungsteam den gerostomatolo-

implantatprothetischen Versorgung umge-

ins hohe Alter. Sie möchten Zahnersatz, der

gischen Gegebenheiten gerecht werden.

arbeitet werden. Die Totalprothetik ist als

sowohl funktionell als auch ästhetisch allen

Hierzu gehören die unter Umständen zu-

Therapieoption also längst nicht obsolet.

Anforderungen entspricht. In den vergange-

nehmende Multimorbidität sowie eine ein-

Doch neben der Versorgungsart hat auch

nen Jahren wurden die damit einhergehen-

geschränkte Geschicklichkeit oder reduzierte

die Materialwahl einen wesentlichen Einfluss

den Gedanken umfassend diskutiert und in

Adaptationsfähigkeit. Außerdem müssen die

auf die Langzeitstabilität einer Versorgung

diesem Zusammenhang zahlreiche Konzepte

individuellen Bedürfnisse und monetären

(Abb. 3 und 4). In diesem Beitrag widmen

68 – dental dialogue 16. JAHRGANG – 7/15

TECHNIK

03 Diese Doppelkronen-Prothese war etwa zwei Jahre im Mund, bevor sie wegen zu hoher Kaukräfte zerstört wurde. Die dauerhafte Funktionsfähigkeit eines Zahnersatzes beschränkt sich nicht nur auf die Verankerung; auch die Materialwahl muss adäquat gewählt werden. Die „alten“ herkömmlichen PMMA-Zähne im zweiten Quadranten waren abradiert, frakturiert und stark verfärbt. Im ersten Quadranten sind die Zähne bereits gegen eine hochwertige Alternative ausgetauscht

04 Das Gerüst der alten Versorgung musste neu verblendet werden. Es wurden ausschließlich Materialien gewählt, die den hohen Belastungen gerecht werden und weniger Plaque-affin sind. Ein hoher Aufwand, der mit einer überlegteren Materialwahl bereits damals erspart geblieben wäre

7/15 – dental dialogue 16. JAHRGANG – 69

TECHNIK

05 Dieser Patient wurde vor wenigen Jahren im Oberkiefer mit festsitzenden Implantatbrücken versorgt. Das Bild ist ein typisches Indiz dafür, dass festsitzender Zahnersatz bei älteren Menschen nicht immer die optimale Lösung ist, denn nach kurzer Tragezeit zeigte sich ein inflammatorisch ausgelöster Hart- und Weichgewebsverlust. Diese Versorgung ist nicht oder nur mit großem Aufwand erweiterbar

sich die Autoren der implantatprothetischen

In den vergangenen Jahrzehnten haben wir

zwischen Praxis und Labor erfordert. Das be-

Versorgungsform und gehen kurz auf die

bei der implantatprothetischen Versorgung

ginnt bei der Festlegung des Therapieweges,

Patientenbedürfnisse ein, ohne dabei zu

des zahnlosen oder gering bezahnten Kiefers

geht über die Definition der prothetischen

sehr in die Tiefe zu gehen.

verschiedene Trends beobachten können:

Zielsetzung, der Materialwahl, der Planung

■ Vor ein bis zwei Jahrzehnten: Der primäre

der Implantatposition und endet bei der

Fokus lag auf der festen Verankerung des

exakten Übertragung der Implantatpositi-

Zahnersatzes auf Implantaten.

onen auf das Modell. Fast all diese Thera-

Paradigmenwechsel In den vergangenen Jahren hat man sich

■ Bis vor wenigen Jahren: Der Fokus lag auf

wenig Gedanken darüber gemacht, ob und

der Ästhetik und den perio-prothetischen

wie eine implantatprothetische Versorgung

Möglichkeiten.

pieschritte sind nur gemeinsam erfolgreich zu beschreiten.

Der älter werdende Patient

auf Implantaten gestaltet werden muss,

■ Heute: Der Fokus muss verstärkt auf den

damit diese altersgerecht „umrüstbar“ ist.

älter werdenden Patienten und seine Be-

Bei der Wahl der prothetischen Rehabilitati-

Vielmehr konnte man froh darüber sein, den

dürfnisse gelegt werden.

on gilt zu bedenken, dass ältere Menschen

Zahnersatz fest auf den Implantaten in den

heute zwar oft noch sehr aktiv sind, doch

Mund einbringen zu können. Was also vor

Die hohe Vorhersagbarkeit der knöchernen

auch ihre Mobilität allmählich eingeschränkt

einigen Jahren so begeisterte – Zahnersatz

Einheilung in der dentalen Implantologie

sein oder unmöglich werden kann. Der vor-

fest auf Implantaten zu verankern – wird im

(Langzeit-Erfolgsraten von mehr als 95 Pro-

handene implantatprothetische Zahnersatz

Therapieablauf des Autorenteams im zahn-

zent) hat das Therapiespektrum für zahnlose

muss aus diesem Grund zu gegebener Zeit so

losen respektive zahnloswerdenden Kiefer

Patienten signifikant erweitert. In der Regel

umgearbeitet werden können, dass er vom

heute immer seltener angewendet (Abb. 5).

kann von einer problemlosen Knocheninteg-

Patienten oder dem Pflegepersonal einfach

Gerade in der Alterszahnheilkunde ist der

ration der Implantate ausgegangen werden.

abzunehmen ist und gepflegt werden kann.

bedingt herausnehmbare oder abnehmbare

Hingegen stellt die prothetische Versorgung

Hierbei gilt es jedoch zu bedenken, dass sich

Zahnersatz auf Implantaten zur wertigen

respektive deren Anpassungsfähigkeit eine

Patienten im fortgeschrittenen Alter eher

Alternative geworden.

Schwierigkeit dar, die eine enge Interaktion

schwieriger an einen neuen Zahnersatz ge-

70 – dental dialogue 16. JAHRGANG – 7/15

TECHNIK

06 & 07 Diese Patientin wirkt deutlich älter, als sie eigentlich ist. Sie ist seit Jahrzehnten Totalprothesenträgerin und ihre Gesichtsphysiognomie entspricht der typischen Situation zahnloser Patienten. Die vertikale Distanz war erheblich abgesenkt.

Für die Patientin, die sich fit und aktiv fühlte, führte dies zu deutlichen Einschränkungen im sozialen Leben

wöhnen. Aufgrund geringerer Flexibilität und

eine klare Forderung an die Hersteller zahn-

Patienten, die vor einer Implantattherapie

Adaptationsfähigkeit freunden sich ältere

technischer Produkte gestellt werden. Denn

ohnehin einem hohen Stresslevel ausgesetzt

Menschen nicht mehr ohne Weiteres mit

um auf die Veränderungen des alternden

sind, können maximal drei von uns genannte

einem neuen Zahnersatz an, insbesonde-

Patienten mit Zahnersatz reagieren zu kön-

Punkte verarbeiten [1]. Bei dem Patienten-

re wenn sie bereits gesundheitlich einge-

nen, werden Komponenten benötigt, die eine

gespräch sollte es daher vielmehr darum ge-

schränkt sind. Wenn in einem derartigen Fall

einfache Umrüstbarkeit in der Praxis gewähr-

hen, zu erfahren, was dem Patienten wichtig

der vorhandene Zahnersatz – zum Beispiel

leisten. Es werden also Konzepte gebraucht,

ist, welche Grundbedürfnisse er hat, welche

eine mit Riegeln verankerte Stegversorgung

die es ermöglichen, einem jungen „Alten“

Anforderungen er an den Zahnersatz stellt

– entsprechend adaptiert werden kann (zum

(60-jährigen Patienten) heute einen bedingt

und welche Bedeutung beispielsweise die

Beispiel den Riegel außer Funktion setzen),

festsitzenden Zahnersatz anzubieten, der

Ästhetik spielt. Wie hoch ist der Aufwand, der

kann der Patient trotz multimorbider Ein-

sich morgen – im Morbiditätsfall – einfach

investiert werden kann und wo liegen Ängste

schränkungen den gewohnten Zahnersatz

umarbeiten lässt. Hier mangelt es noch an

oder Hoffnungen? Basierend auf den gesam-

behalten und adäquat reinigen. Es gilt wei-

adäquaten Lösungen.

melten Informationen kann das anzustreben-

terhin zu bedenken, dass Patienten auch nach einer Implantattherapie weiter altern.

Die Wahl des Therapiekonzeptes

Daher müssen die prothetischen Versorgun-

de Ziel über eine Wachsaufstellung (Mock-up) beziehungsweise das therapeutische Set-up erarbeitet werden (Abb. 6 bis 9). Erst wenn

gen möglichst umrüstbar beziehungsweise

Beim Erfragen der Patientenbedürfnisse soll-

sich bei der Einprobe zeigt, dass alle Betei-

reversibel sein, um eine lange Tragedauer

te die Gesprächsführung auf den Patienten

ligten zufrieden sind, werden die Therapie-

für den Patienten zu gewährleisten.

ausgerichtet sein. Selbstverständlich ist es

möglichkeiten erörtert. Spätestens zu diesem

wichtig, Therapiemöglichkeiten vorzustellen,

Zeitpunkt ist die Kompetenz des Zahntech-

Anforderung an zahntechnische

allerdings darf der Patienten nicht mit zu vie-

nikers unverzichtbar. Auf konstruktive Weise

Produkte

len Informationen überfordert werden. Ein

setzt er sich mit den Gegebenheiten und

Auf die Frage, welche Anforderungen zahn-

Mensch kann in einem Beratungsgespräch

den Anforderungen auseinander und gibt

technische Produkte erfüllen müssen, muss

maximal sieben Punkte aufnehmen. Ältere

konkrete Hinweise zur prothetischen Um-

7/15 – dental dialogue 16. JAHRGANG – 71

TECHNIK

08 Wie in unserem Konzept üblich, wur-

09 Bereits mit dem Set-up konnten wir der Patientin Selbstvertrauen und Si-

de im ersten Schritt für die Patientin ein

cherheit zurückgeben. Die deutlich veränderte Physiognomie ließ die Patientin

therapeutisches Set-up (Totalprothese)

jünger wirken. Das therapeutische Set-up dient der Akzeptanz des Zahnersat-

erarbeitet. Hierbei standen die Funktion,

zes. Wenn dieser gefällt, wird entschieden, welches Verankerungskonzept für die

die Phonetik und die Ästhetik im Fokus

definitiven Prothesen geeignet ist. Dabei sollten immer verschiedene Optionen angeboten werden

SYSTEMATISCHE KLINISCHE UNTERSUCHUNG Anamnese:

Dentale Historie

Motivation und

Röntgenologische

Intra- und extraorale

Analyse der

Analyse

Untersuchung

Ausprägung des

Hauptbeschwerden

Hart- und Weich­ gewebeverlustes

Resorptionsgrad des Kiefer-

Position der „Übergangszone“

knochens definiert

zwischen Alveolarkamm/Weichgewebe

chirurgisches Protokoll

und zukünftiger prothetischer Restauration bestimmt prothe­tische Behandlungsoptionen

BERÜCKSICHTIGUNG DER INDIVIDUELLEN PATIENTENSITUATION Pa­tien­ten­(un)­

Gesamtge-

Kaueffizienz

Compliance,

Prophylakti-

Gewünschte

Möglichkeit

zu­frie­den­heit

sundheits-

und Ernäh-

Adaptionsfä-

sche Aspekte

und zu erwar-

zur Erweite-

und Einfluss

zustand des

rungsstatus

higkeit und

(zum Beispiel

tende Funkti-

rung bezie-

des Zahner-

Patienten

Mundhygiene

Vermeidung

onsdauer des

hungsweise

satzes auf die

(Mobilität/

caniomandibu-

zukünftigen

Umrüstung

Lebensqualität

Morbidität)

larer Dysfunt-

Ersatzes

des zu planen-

(Quality of

klion

den Ersatzes

Life)

10 Die Entscheidung für das optimale Behandlungsprotokoll fällt nach der systematischen klinischen Untersuchung und unter Berücksichtigung der individuellen Patientensituation

72 – dental dialogue 16. JAHRGANG – 7/15

TECHNIK TAB. 1 – GEGENÜBERSTELLUNG DER BEHANDLUNGSOPTIONEN FÜR ZAHNLOSE KIEFER MIT MINDESTENS VIER (UK-) BEZIEHUNGSWEISE SECHS (OK-) IMPLANTATEN Bedingt herausnehmbarer Zahnersatz: Verschraubte Bückenkonstruktionen Vorteile

Nachteile

■ Hoher Tragekomfort

■ Hohe Anforderung an die häusliche Mundhygiene

■ Zahnersatz kann nur in der Praxis dem Mund entnommen werden

Herausnehmbarer Zahnersatz Locatoren

■ Kostengünstig

■ Reparatur- und wartungsanfällig

■ Kombination mit konventioneller

■ L angzeitprognose des

Totalprothese möglich

Oberkiefers unklar ■ Hauptindikation: Gerontologie (Differenz zwischen gewünschter und realistisch zu erwartender Funktionsdauer des ZEs)

Stege

■ K linische und wissenschaftliche Langzeitergebnisse zur Funktion liegen vor

■ Schwierig zu reinigen ■ Gefahr von Vakatwucherung unter dem Steg

Teleskope

■ Leichte Erweiterung und Umrüstung auch bei Verlust von Implantatpfeilern ■ L anglebigkeit des ZEs

■ Hoher individueller Arbeitsaufwand im Labor ■ kostenintensiv

■ leicht zu reinigen ■ klinische und wissenschaftliche Langzeitergebnisse zur Funktion liegen vor

setzbarkeit, Materialwahl, Erweiterbarkeit

gezogen, gilt es, die Ausprägung des Kno-

Ersatzmaterials (Komposit-Defekt) in verti-

und technischen Alternativen. Die Wahl der

chen- und Weichgewebeverlusts genau zu

kaler und horizontaler Richtung sind dabei

implantatprothetischen Versorgung erfolgt

bestimmen. Denn die Quantität und Qualität

ultimative Entscheidungskriterien (Abb. 11).

im Team Gehrke/Fischer anhand eines Ent-

des vorhandenen Alveolarknochens wirken

Es geht dabei um die Klärung der Fragen: Wie

scheidungsbaumes (Abb. 10). Basierend auf

sich direkt auf das chirurgische Protokoll aus,

viel Knochen und Weichgewebe fehlen? Wie

der Patientensituation werden dabei die Vor-

das wiederum die prothetischen Behand-

viel Volumen muss prothetisch rekonstruiert

und Nachteile abgewogen und differenzial-

lungsmöglichkeiten definiert. So bedingt

werden? Handelt es sich um einen reinen

diagnostisch die optimale Lösung erarbeitet.

aus parodontalhygienischer und ästheti-

Zahnverlust ohne Resorption oder um einen

Von festsitzenden Restaurationen nehmen

scher Sicht die Position des implantatpro-

kombinierten Defekt/Komposit-Defekt, also

die Autoren in der Alterszahnmedizin aus

thetischen „Übergangsbereichs“ zwischen

einen Verlust von Hart- und Weichgewebe?

genannten Gründen immer mehr Abstand.

Alveolarkamm/Weichgewebe einerseits und

Im unbezahnten Kiefer haben sich bedingt

der zukünftigen prothetischen Restauration

abnehmbare (verschraubt) oder abnehmba-

andererseits, die zahntechnischen Behand-

Zahnersatz

re Versorgungen erfolgreich etabliert.

lungsoptionen. Die Dimension des vorhande-

Neben dem Alter und der Compliance des

Abnehmbarer, implantatgetragener

nen Hart- und Weichgewebes gibt daher vor,

Patienten, der Hygienefähigkeit sowie den

Vollständige Zahnlosigkeit ist das Resultat

ob bedingt abnehmbarer, implantatgetrage-

finanziellen Möglichkeiten gibt es fallspezifi-

eines Prozesses, bei dem funktionelle, biolo-

ner Zahnersatz (verschraubte Rekonstruktio-

sche Argumente, die für eine herausnehm-

gische und patientenbezogene ursächliche

nen) oder eine herausnehmbare Lösung auf

bare Versorgung sprechen. So können zum

Faktoren eine Rolle spielen. Wird innerhalb

Implantaten (Locatoren, Stegen, Teleskopen)

Beispiel mit der Prothesenbasis die verloren

einer betroffenen Patientengruppe eine

indiziert ist (Tab. 1). Die Lachlinie und das

gegangenen Gewebestrukturen ohne aug-

Implantattherapie als Lösung in Betracht

Volumen des notwendigen prothetischen

mentativen Eingriff kompensiert werden.

7/15 – dental dialogue 16. JAHRGANG – 73

TECHNIK

11 Um prothetisch rekonstruktiv ein ästhetisches Ergebnis zu erreichen, muss der Übergangsbereich (grün) apikal zur Lachlinie (rot) liegen

12 Therapieoption Locatoren – die einfachste Verankerungs-

13 Als ein Nachteil von Locator-verankertem Zahnersatz kann

möglichkeit für die implantatprothetische Versorgung des

die unter Umständen begrenzte Funktionsfähigkeit erachtet

zahnlosen Kiefers. Das Locator-Abutment – ein ringförmiger

werden. Prothesenbrüche, so wie hier exemplarisch dargestellt,

Retentionsanteil und eine transmukosale Manschette – mit

können auftreten, häufiger ist jedoch der Retentionsverlust.

goldfarbener Titan-Nitrit-Beschichtung

Nachteilig sind Folgekosten durch Reparaturen, der Austausch der Retentionsteile sowie ein eventuell eingeschränkter Tragekomfort. Wir empfehlen grundsätzlich, die Locatoren in eine EMF-Struktur einzuarbeiten

Hierzu unterscheiden die Autoren zwischen

■ Steg-retinierter Zahnersatz: adäquate

■ Teleskopgetragener Zahnersatz: diese Ver-

drei Gruppen des abnehmbaren implantat-

Lösung für abnehmbaren Zahnersatz

sorgungsform favorisieren die Autoren bei

getragenen Zahnersatzes:

bei überschaubaren Kosten

der implantatprothetischen Versorgung

■ Locator-verankerter Zahnersatz: einfachste Möglichkeit

74 – dental dialogue 16. JAHRGANG – 7/15

zahnloser Patienten

TECHNIK

14 Digitalisiertes Set-up: Egal welcher Therapieweg gewählt wird, das therapeutische Set-up ist immer die Grundlage. Der digitale „Vorwall“ bildet den „Mantel“ für die Planung der idealen prothetischen Therapieoption

Bei der Herstellung der prothetischen Ver-

werden: Limitierung aufgrund des vertikalen

gen keine validierten Langzeitdaten für den

sorgung profitiert man in der Regel (außer

Platzangebotes, fehlende Kompatibilität zu

zahnlosen Oberkiefer gibt. Die bloße tech-

bei Locator-verankertem Zahnersatz) von

verschiedenen Implantatsystemen.

nische Realisierung von Locator-retinierten

CAD/CAM-gestützten Verfahren. Diese stellen

Implantatsuprakonstruktionen im Oberkiefer

eine hohe Präzision, spannungsfreie Pas-

Locator-Komponenten weisen eine Mindest-

lässt allerdings keine Rückschlüsse auf ihre

sung, Materialhomogenität und Kosteneffizi-

höhe von 2,9 mm und einen Durchmesser

Langzeiterfolgsrate zu.

enz sicher. Auch die Materialvielfalt – von Zir-

von 5,5 mm auf und können somit auch

konoxid über Titan bis Kobalt-Chrom – sorgt

bei eingeschränkten Platzverhältnissen

dafür, dass ein breites Indikationsspektrum

verwendet werden. Zudem sind Locatoren

Zahnersatz

abgedeckt und auf etwaige Unverträglich-

mit fast allen Implantatsystemen kompatibel.

Bei den Autoren basiert jede Versorgung

keiten reagiert werden kann. Da aufgrund

Das Locator-Abutment – ein ringförmiger

auf dem therapeutischen Set-up, das den

der CAD/CAM-Technik weniger, dafür aber

Retentionsanteil und eine transmukosale

Mantel (das anzustrebende Ziel) für die

industriell vorgefertigte Materialien verar-

Manschette – ist mit einer goldfarbenen

definitive Versorgung vorgibt (Abb. 14). Ob

beitet werden, weisen CAD/CAM-gestützt

Titan-Nitrit-Beschichtung überzogen. Die

mittels Steg oder Doppelkronen retiniert –

gefertigte Restaurationen eine gute Biokom-

Matrize besteht aus einem Stahlgehäuse

die Konstruktionselemente werden exakt

patibilität und Korrosionsresistenz auf, was

mit einem austauschbaren Nyloneinsatz.

unter diesem Mantel platziert. Nachdem die

letztlich dem Gewebeerhalt zugute kommt.

Als klassische Indikation für Locatoren gilt

Autoren das Konzept des Steg-retinierten

die Gerostomatologie. Die Vorteile bestehen

Zahnersatzes in den vergangenen Jahren

Auf Locatoren verankerter Zahnersatz

darin, dass der Zahnersatz auf wenigen Im-

häufig angewandt haben, sind sie heute

Zahnersatz, der auf Locatoren verankert ist,

plantaten verankert werden kann und eine

diesbezüglich etwas zurückhaltender. Der

gilt als eine einfache Möglichkeit, zahnlose

Umarbeitung der bestehenden Prothese

auf einem Steg verankerte Zahnersatz ist

Patienten implantatprothetisch zu versorgen

möglich ist. Aus biomechanischer Sicht ist

aufgrund der CAD/CAM-Technik zu einer

(Abb. 12). Basierend auf der Funktionsweise

die Verankerung eines Zahnersatzes über

bewährten Therapieoption geworden. Als

der Kugelkopfanker haben sich Locatoren in

Locatoren zu diskutieren. Hohe Abzugskräfte,

Materialien können Titan- oder Nichtedel-

der Alterszahnheilkunde als kostengünstige

die Gefahr des Verkantens sowie eine starke

metall-Legierungen gewählt werden, sodass

Verankerungselemente bewährt. Locatoren

Belastung durch Kaudruck lassen Fragen

die Herstellungskosten moderat sind. Eine

gehören zur Gruppe der retentiven Halteele-

offen, die bis heute noch nicht ausreichend

Faustregel könnte lauten: Werden mehr als

mente. Zwei der Nachteile von Kugelkopfan-

geklärt sind (Abb. 13). Es sei darauf hingewie-

zwei Implantate inseriert, werden Stegge-

kern können mit einem Locator umgangen

sen, dass es außer klinischen Falldarstellun-

schiebe verwendet. Der Halt des individu-

Steg-retinierter, implantatgetragener

7/15 – dental dialogue 16. JAHRGANG – 75

TECHNIK

15 - 17 Therapieoption industriell gefertigter Steg: Bei dieser Two-in-One-Lösung werden das Primär- und Sekundärteil in einem Stück gefertigt. In diesem Fall wurde der Steg im Oberkiefer in zwei laterale Segmente getrennt, sodass sich im Frontzahnbereich viel Platz für die ästhetische Gestaltung bot. Der Halt resultiert aus dem parallelwandigen Stegdesign und einer Verbolzung

ell (CAD/CAM-gestützt) gefertigten Steges

Oberflächengüte auf und muss kaum nach-

Implantaten. Als eine günstige Variante der

kommt über die parallelen Flächen des Ste-

gearbeitet werden. Allerdings scheint die

Doppelkrone können konische Direktauf-

ges (Primärstruktur) sowie der Sekundär-

Stegherstellung kompromissbehafteter, als

bauten (Katalog-Teleskope) verwendet

struktur und in der Regel über Verbolzungen

noch vor Kurzem angenommen. In einigen

werden (Abb. 20 und 21). Für eine absolut

zustande. Im Unterkiefer erfolgt die Versor-

Fällen sind bei den Autoren Probleme auf-

kompromisslose Versorgungsform erachtet

gung meistens auf vier und im Oberkiefer

getreten, die nachdenklich stimmen. Hierzu

das Autorenteam die implantatgetragene

auf sechs Implantaten. Im Oberkiefer kann

gehören zum Beispiel ein kaltverschweißen-

individuelle Doppelkronen-Versorgung als

der Steg im anterioren Bereich des Kiefers

der Effekt von Steg und Reiter, das Auflösen

ideal.

durchgängig oder im posterioren Bereich aus

der Riegel, das Auftreten von Bewegungen

Die Autoren greifen hierbei ausschließlich

zwei getrennten Segmenten gestaltet sein.

oder der Verlust von Haltekraft. Das sind

auf Zirkonoxid-Primärteile zurück, die zur

Letztgenannte Möglichkeit hat den Vorteil,

zwar Ausnahmesituationen, die jedoch nicht

Passivierung über Galvanogerüste mit der

dass sich daraus im Frontzahnbereich sehr

ignoriert werden können. Ein weiterer Nach-

Tertiärstruktur verbunden werden. Diese

gute Möglichkeiten für die ästhetische Ge-

teil Steg-retinierter Implantatversorgungen

Doppelkronen-Variante ist nach Ansicht der

staltung ergeben.

ist zudem die erschwerte Reinigungsfähig-

Autoren aus werkstoffkundlicher sowie tri-

keit. Der Patient muss den Ehrgeiz sowie

bologischer Sicht (Galvanogold gleitet sehr

Generell funktioniert die CAD/CAM-gestütz-

das notwendige Geschick aufbringen, die

gut auf hochglanzpoliertem Zirkonoxid) als

te Herstellung eines Steges mithilfe eines

Prothese und insbesondere den basalen

Standard anzusehen. Es wird immer wieder

spezialisierten Fertigungsdienstleisters gut

Bereich des Steges tagtäglich zu reinigen.

diskutiert, ob andere Materialvarianten wie

(Abb. 15 bis 17). So kann auf unkomplizier-

Aus perio-prothetischer Sicht stellen teles-

EMF-(edelmetallfreie) Primär- und Sekundär-

tem Weg eine auf dem Modell völlig span-

kopgetragene Implantatversorgungen daher

teleskope vertretbar sind. Diesbezüglich stellt

nungsfreie und im Mund präzise passende

eine valide Therapiealternative dar (Abb. 18

sich die Frage: Welche Vor- und Nachteile

Versorgung gefertigt werden. Nach der Kon-

und 19).

ergeben sich daraus? Zu den Vorteilen zählen

trolle der Abformgenauigkeit, respektive der

eventuell die niedrigeren Kosten, doch hier

Genauigkeit, mit der die klinische Situation

Die teleskopgetragene

handelt es sich um Differenzbeträge, die bei

auf das Modell übertragen werden konnte

Implantatversorgung

der Gesamtsumme für einen teleskopieren-

(mithilfe des Sheffield-Tests), wird mit dem

Diese Versorgungsvariante favorisieren – wie

den Zahnersatz nicht signifikant ins Gewicht

Labor-Scanner das Meistermodell mitsamt

bereits zuvor angedeutet – die Autoren bei

fallen. Der große Nachteil besteht darin, dass

den Implantaten über Scanbodies erfasst.

der implantatprothetischen Therapie gering-

die Vorteile der Doppelkronen-Technik mit

Zusätzlich wird die anzustrebende Zahnstel-

bezahnter oder zahnloser Patienten, da sie

anderen Materialien abgeschwächt werden.

lung (Mock-up) digitalisiert, sodass alle Daten

viele Vorteile bietet. Teleskopgetragene Im-

Die vollkeramischen Primärteile werden mit

vorliegen, die für die virtuelle Konstruktion

plantatversorgungen sorgen für einen festen

einem 2 ° Konus versehen und auf Hoch-

wichtig sind. Die CAD-Software gibt Gestal-

Halt des Zahnersatzes, sind einfach umrüst-

glanz poliert. Hierüber galvanisiert man die

tungsvorschläge und materialspezifische

und erweiterbar, reparabel und können im

Sekundärteile aus Feingold, die wiederum

Warnhinweise, wobei die Entscheidung

Idealfall sehr lange getragen werden. Anzu-

in einer Tertiärstruktur aus einer EMF-

sowie Freigabe über das definitive Design

streben ist eine quadranguläre Abstützung

Legierung gefasst werden. Insbesondere

dem Behandlungsteam obliegt. Der zentral

mit möglichst großem Unterstützungspoly-

die bemerkenswerten Gleiteigenschaften,

gefertigte Steg weist in der Regel eine hohe

gon und einer Mindestpfeilerzahl von vier

die einfache Entnahme der Prothese und

76 – dental dialogue 16. JAHRGANG – 7/15

TECHNIK

18 & 19 Eine derart experimentelle prothetische Verankerung ist unbedingt zu vermeiden. Sie ist nicht im Sinne des Patienten und bei den heutigen Möglichkeiten der CAD/CAM-gestützten Fertigung ganz und gar unnötig. Nicht nur die unphysiologische Belastung auf den Implantaten widerspricht jedweder Lehrmeinung, auch eine Hygienefähigkeit ist nicht gegeben

20 & 21 Therapieoption: Als günstige teleskopgetragene Lösung kann die Verankerung der Prothese über präfabrizierte Konuskronen erachtet werden. Die präfabrizierten Sekundärteile werden auf die Implantataufbauten aufgesetzt und mit einem Autopolymerisat in die Prothesenbasis integriert

die konstante Adhäsion erachten die Au-

sehr gute Retentionswerte auf. Die Haftung

Der Grund hierfür ist darin zu sehen, dass

toren als vorteilhaft. Für die Verwendung

zwischen der Innen- und Außenkrone ent-

die Galvano-Sekundärteleskope mit einer

von Primärkronen aus Zirkonoxid spricht

steht bei Galvano-Keramik-Doppelkronen

Tertiärstruktur gefasst werden müssen, um

neben dem verschleißarmen Gleiten, die

nicht über die Friktion, sondern über Adhä-

ein Aufbiegen der weichen Goldränder zu

zahnähnliche Farbe, die eine Demaskierung

sionskräfte. Als ein Nachteil von Zirkonoxid-

vermeiden. Dadurch wird die Konstruktion

beim Herausnehmen reduziert. Ein weiteres

Primär- und Galvano-Sekundärteleskopen

zervikal deutlich dicker. Allerdings kann

Argument für Zirkonoxid-Primärkronen ist

ist eine unter Umständen eingeschränkte

dieses eventuell auftretende Manko bei

die geringe Plaqueanlagerung. Zudem wei-

Ästhetik zu nennen.

implantatgetragenen Versorgungen durch

sen die Sekundärkronen aus Galvanogold

eine entsprechende Gestaltung der indi-

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TECHNIK

22 & 23 Bei diesem Patientenfall fiel die Entscheidung auf eine implantatgetragene Versorgung. Basierend auf dem Set-up wurden stereolithografisch gefertigte Bohrschablonen (hier für den UK) geordert, mit deren Hilfe vier Implantate im Unterkiefer und sechs Implantate im Oberkiefer inseriert wurden

24 Die Doppelkronen-Technik auf Zirkonoxid-Primärteilen. Die

25 Die konischen Primärteile wurden mit Galvanosekun-

Oberflächen der 2°-gefrästen Primärteile sind eine wesentliche

därteilen ummantelt. Zirkonoxid-Primärteleskope weisen

Voraussetzung für die Funktionsfähigkeit der Doppelkronen

eine geringe Plaqueanlagerung und in Verbindung mit den Galvano-Sekundärgerüsten sehr gute Retentionswerte auf.

Die Haftung zwischen Innen- und Außenkrone wird nicht durch Friktion, sondern Adhäsion sichergestellt

viduellen Abutments auf einfachem Weg

Fazit

umgangen werden. Mit einer exakten Pla-

■ Implantat-Versorgungen sollten anpassungsfähig sein: Patienten altern nach

nung des Zahnersatzes in enger Interaktion

Da dem Aspekt, dass der Patient mit seinem

zwischen Zahnarzt und Zahntechniker wer-

Implantat-Zahnersatz altert, viele Jahre nur

■ Implantat-Versorgungen sollten einfach

den Kompromisslösungen ausgeschlossen

wenig Beachtung geschenkt wurde, muss

zu handhaben sein – unter Umständen

(Abb. 22 bis 33).

dieser heute bei der Wahl der prothetischen

auch vom Pflegepersonal. Mit dem Alter

Versorgung mehr denn je im Fokus stehen.

schwinden das Seh- und Tastvermögen;

Folgende grundlegende Punkte sind zu be-

die Mundhygiene erschwert sich (Gefahr

achten:

von Periimplantitis).

78 – dental dialogue 16. JAHRGANG – 7/15

einer Implantattherapie.

TECHNIK

26 Um eine exakte Übertragung beim Eingliedern der

27 Die intraorale Verklebung der Sekundärkronen mit dem

Primärteile zu gewährleisten, kommen hier im Labor vor-

Tertiärgerüst nach dem klassischen Weigl-Protokoll garantiert

gefertigte Schlüssel zum Einsatz

eine spannungsfreie Passung

28 Überabformung mit verklebtem Gerüst, die der Anfer-

29 Finale Bissregistrierung auf den definitiv eingesetzten Pri-

tigung des Meistermodells dient

märteilen mit einem Duplikat des Set-ups aus selbsthärtendem Löffelmaterial

■ Implantat-Versorgungen sollten umrüstbar

seine Mobilität verlieren. Gegebenenfalls

auf Seite 72). Hierbei gilt es die Ausprägung

möchte oder kann er sich dann nicht mehr

des Knochen- und Weichgewebeverlusts ge-

an einen neuen Zahnersatz gewöhnen.

nau zu bestimmen, da sich Quantität und

Als wesentliche Voraussetzung für den dau-

Insbesondere bei älteren, unbezahnten

Qualität des vorhandenen Alveolarknochens

erhaften prothetischen Behandlungserfolg

Patienten sollte vor der Auswahl eines im-

direkt auf das chirurgische Protokoll aus-

ist somit neben der parodontalhygienischen

plantatprothetischen Behandlungskonzepts

wirken, was wiederum die prothetischen

Gestaltung die Möglichkeit, den bestehenden

eine systematische klinische Analyse unter

Behandlungsmöglichkeiten definiert.

Zahnersatz umgestalten zu können. Denn

Berücksichtigung individueller Patientenfak-

auch ein „Best Ager“ wird älter und kann

toren erfolgen (siehe Entscheidungsleitfaden

beziehungsweise reversibel sein.

7/15 – dental dialogue 16. JAHRGANG – 79

TECHNIK

30 Für die Fertigstellung wurden Materialien gewählt, die

31 Die künstliche Gingiva kommt dem gesunden Weich-

einer dauerhaften Belastung ebenso gerecht werden wie der

gewebe nahe. Feinheiten in der Textur, wie eine zarte Stip-

natürlichen Ästhetik. Das Weichgewebe wurde individuell mit

pelung, leichte Alveolenhügel oder der Gingivasaum wirken

einem lichthärtenden Laborkomposit reproduziert

sehr natürlich. Die verwendeten Konfektionszähne aus einem Nano-Hybrid-Komposit sind speziell für die hohen Kaukräfte einer implantatprothetischen Versorgung ausgelegt

32 & 33 Mit diesem implantatgetragenen Zahnersatz konnte der Patientin Lebensqualität zurückgeben werden. Vergleicht man das Bild mit der Ausgangssituation, wird deutlich, welche Wirkung ein funktionsgerecht gestalteter Zahnersatz haben kann.

Die Doppelkronen gewähren einen festen Halt und die Prothese ist bei Bedarf einfach umrüst- und erweiterbar, reparabel und kann lange getragen werden

80 – dental dialogue 16. JAHRGANG – 7/15

TECHNIK PRODUKTLISTE Produkt

Name

Firma

CAD-Software

3Shape Dental System

3Shape

CAM-Software

VHF DentalCAM

Henry Schein

Fertigungsmaschine

VHF CAM 5 S2

Henry Schein

Galvanogerät

Gammat Optima 2

Gramm Technik

Elektrolyt

Ecolyt SG 200

Gramm Technik

Konfektionszähne

Phonares II

Ivoclar Vivadent

Tertiärstruktur SLM

Compartis

Dentsply DeguDent

Verblendkomposit

SR Nexco Paste

Ivoclar Vivadent

Verbolzung

mk1-Geschiebe

m&k dental

Zirkonoxid

Zirlux FC2

Henry Schein

WERDEGANG Dr. Peter Gehrke absolvierte das Studium der Zahnmedizin (1986 bis 1991) an der Freien Universität Berlin. Nach einem Promotionsstipendium der Schering AG, Berlin, ließ er sich zunächst als Zahnarzt in privater Praxis in Hamburg nieder. Er ging im Jahre 1994 in die USA und post-graduierte an der New York University College of Dentistry in zahnärztlicher Prothetik und Implantologie. 1996 kam Dr. Gehrke nach Mannheim und arbeitete für ein Implantatunternehmen in Fortbildung und Forschung. Seit dem Jahr 2005 ist Peter Gehrke in der Praxis Prof. Dohm & Partner in Ludwigshafen tätig.

Dr. Gehrke hat den Tätigkeitsschwerpunkt Implantologie erworben und arbeitet nebenberuflich als Lehrkraft an der Steinbeis-Hochschule Berlin, im Studiengang Master of Science in Oral Implantology.

Er ist Co-Schriftleiter der Zeitschrift für Zahnärztliche Implantologie (ZZI).

Carsten Fischer ist seit 1996 selbstständiger Zahntechniker mit seinem Betrieb in Frankfurt am Main. Seinen Abschluss zum Zahntechniker machte er 1992 im väterlichen Betrieb. Er ist in und mit seinem Beruf gewachsen – seit 1994 ist Carsten Fischer als nationaler und internationaler Referent tätig und unterstreicht diese Tätigkeit durch viele Publikationen. Carsten Fischer ist Mitglied in verschiedenen Fachbeiräten und langjähriger Berater der Dentalindustrie. Unter anderem war er maßgeblich an Produktentwicklungen von vollkeramischen Doppelkronen sowie Presskeramiken beteiligt. 2007 wechselte er von Hamburg nach Frankfurt am Main, wo er ein Fachlabor für vollkeramische Restaurationen und Implantologie (sirius ceramics) führt. In den Jahren 2012 bis 2014 war Fischer Mitarbeiter der Abteilung für postgraduale Ausbildung.

Dr. Tobias Locher erhielt im Jahr 2004 seine Approbation als Zahnarzt. Danach war er als wissenschaftlicher Mitarbeiter des zahnärztlichen Universitäts-Instituts der Stiftung Carolinum, Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik beschäftigt und ab 2009 im selben Haus als wissenschaftlicher Mitarbeiter für Zahnärztliche Chirurgie und Implantologie. Im Jahr 2011 folgte die Promotion. Im Jahr 2012 wurde er zum Oberarzt ernannt. In diesem Jahr erhielt er auch den Titel Facharzt für Oralchirurgie.

Seit 2013 hat er den Tätigkeitsschwerpunkt Implantologie (LZK Hessen) inne. Sein Hauptaugenmerk gilt implantologischen Versorgungen unter prothetischen Gesichtspunkten, ästhetische Front- und Seitenzahnversorgungen aus Vollkeramik, Piezo-Chirurgie in der Implantologie und der Periimplantitis-Therapie.

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