9789127120440

Peter Karlsson är leg. psykolog och leg. psykoterapeut med KBT-inriktning. Han är verksamhetschef för BanyanCenter, en specialistverksamhet inom Psykologpartners inriktad på att hjälpa barn, ungdomar och vuxna med funktionshinder och/eller beteendeproblem. ”Peter Karlsson ger i den här boken en grundläggande introduktion till de centrala principerna inom beteendeanalysen. Boken är välskriven, lättillgänglig och väldisponerad. […] Karlsson ger ett viktigt bidrag till svensk facklitteratur inom pedagogik och psykologi.”

Ur förordet av Svein Eikeseth, professor i psykologi vid Högskolan i Akershus, Norge.

Beteendestöd i vardagen

På bokens hemsida www.nok.se/beteendestod finns formulär och annat extramaterial.

K A R L S S O N

Beteendestöd i vardagen riktar sig bland annat till psykologer, logopeder, socionomer, arbetsterapeuter, mentalskötare, lärare och elevassistenter.

P E T E R

Att slåss eller dunka huvudet i väggen kan förvånande nog fylla en viktig funktion för individen. För att kunna hjälpa barn och vuxna behöver vi förstå hur olika beteenden samspelar med miljön, till exempel hur omgivningens reaktioner och bemötande ger individen vinster av olika slag.

Tillämpad beteendeanalys (TBA) bygger på inlärningsteori, precis som kognitiv beteendeterapi, och används allt mer inom habilitering, specialskolor, korttidsboenden och andra liknande verksamheter.

Boken ger en gedigen inlärningsteoretisk grund och beskriver med många olika fallexempel hur det beteendeanalytiska förhållningssättet kan användas i praktiken, exempelvis för att lära ut socialt samspel eller öka motivationen med hjälp av teckenekonomi. Genom att utveckla och förbättra färdigheter i vardagen kan TBA ge en ökad livskvalitet och funktionsnivå för individen och hennes omgivning.

P E T E R

K A R L S S O N

Beteendestöd i vardagen Handbok i tillämpad beteendeanalys

ISBN 978-91-27-12044-0

9 789127 120440

Original Beteendestöd.indd 1

2010-10-11 11.58

BeteendestoĚˆd, inlaga 4okt.indd 4

10-10-12 16.47.17

Innehåll

Förord 13 Inledning 15 Tillämpad beteendeanalys 16 Bokens läsare 17 Bokens upplägg 18 Del 1: Introduktion till TBA och PBS 21

Kapitel 1 Tillämpad beteendeanalys 25 Ett naturvetenskapligt synsätt 25 Teorier – ett sätt att organisera kunskap 27 Beteendeanalysens utveckling 30 Riktlinjer för tillämpad beteendeanalys 31 Beteendeanalytisk forskning 33 Funktionell kartläggning och funktionell analys 35 Positivt beteendestöd – PBS 36 Del 2: Inlärning och utveckling 41

Kapitel 2 Allt vi gör är beteenden 45 Vad är beteenden? 45 Overta och koverta beteenden 46 Viljestyrda och icke-viljestyrda beteenden 46 Konkreta och observerbara beteenden 47 Frekvens, intensitet och duration 48 Topografi och funktion 49 För mycket eller för lite? 50 Beteendeöverskott 50

Beteendestöd, inlaga 4okt.indd 5

10-10-12 16.47.17

Beteendeunderskott 51 Egenskaper eller beteenden? 54 Diagnoser och beteenden 55 Alla beteenden finns i ett sammanhang 57

Kapitel 3 Operant inlärning – inlärning genom konsekvenser 59 Stimuli 59 Stimulusfunktion 60 Konsekvenser 60 Beteenden är funktionella 61 Paradigm – att illustrera beteenden 62 Förstärkare 62 Positiv och negativ förstärkning 63 Faktorer som påverkar effekten hos en förstärkare 66 Klassificering av förstärkare 66 Förstärkningsscheman 69 Konkurrerande förstärkningsscheman 74 Slumpmässig förstärkning – vidskepliga beteenden 75 Förstärkare och antecedenter 76 Diskriminativ stimulus 77 Motiverande omständigheter 78 Skillnaden mellan motiverande omständigheter och diskriminativa stimuli 80 Utsläckning 82 Utsläckningsutbrott 84 Faktorer som påverkar utsläckningsprocessen 85 Försvagare 86 Skillnaden mellan negativ försvagning och utsläckning 90 Diskriminativ stimulus vid försvagning 91 Obetingade och betingade försvagare 91 Faktorer som påverkar effektiviteten hos försvagare 92 Återgång efter avbruten försvagning 94 Negativa effekter av försvagare 94 Generalisering 95 Modellinlärning 96

Beteendestöd, inlaga 4okt.indd 6

10-10-12 16.47.17

Kapitel 4 Respondent inlärning – inlärning genom association 99 Respondent inlärning – klassisk betingning 99 Utsläckning 103 Generalisering 104 Diskrimination 104 Faktorer som påverkar respondent inlärning 105 Respondent inlärning hos människor 108 Betingning av sociala stimuli 109 Respondent och operant inlärning samverkar 110

Kapitel 5 Relationsinramning – inlärning genom språket 113 Människans unika förmåga till språklig inlärning 114 Relationsinramningsteori – RFT 118 Stimulusekvivalens och stimulusrelationer 118 Faktiska eller godtyckliga stimulusrelationer 120 Inlärda eller härledda stimulusrelationer 121 Transformation av stimulusfunktioner 123 Vad betyder förmågan till relationsinramning i praktiken? 124 Inlärning och långsiktiga konsekvenser 125 Regelstyrt beteende 127 Skillnader mellan konsekvensstyrt och regelstyrt beteende 130 Problemlösning 131

Kapitel 6 Utvecklingspsykologi – inlärning över tid 135 All utveckling bygger på det som finns innan 136 Utvecklingen pågår livet igenom 137 Ålder och stadier – tomma variabler 138 Utveckling som urval 139 Inlärningens centrala roll för utvecklingen 140 Utveckling som process 141 Utveckling och dynamiska principer 142 Utveckling är multikausal 143 Olika utvecklingsvägar mot samma mål 144

Beteendestöd, inlaga 4okt.indd 7

10-10-12 16.47.17

Fasskiften och utvecklingsmässiga knutpunkter 145 Utveckling är självorganiserande 146 Dynamiska utvecklingsprinciper och tillämpad beteendeanalys 147 Del 3: Kartläggning, analys och beteendestödsplanering 151

Kapitel 7 Funktionell kartläggning och beteendestödsplan 155 Steg 1: Definiera och beskriv problembeteenden 156 Beskrivning av problemen 156 Enighet kring problemen? 157 Underskottsbeteenden 158 Steg 2: Datainsamling – beteenderegistrering 162 Indirekta metoder 162 Direkta observationsmetoder 163 Experimentella metoder 174 Andra kartläggningsmetoder 176 Steg 3: Funktionell analys 177 Vidmakthållande konsekvenser 178 Hypotesen om kommunikation 179 Funktionell analys och beteendeunderskott 180 Steg 4: Utforma och tillämpa en beteendestödsplan 183 Proaktiva strategier 183 Reaktiva strategier 191 Genomförande av beteendestödsplanen 193 Steg 5: Fortsatt datainsamling 195 Episodisk intensitet 197 Steg 6: Uppföljning och utvärdering 198 Utvärdera interventionen 199

Beteendestöd, inlaga 4okt.indd 8

10-10-12 16.47.17

Del 4: Procedurer och tekniker 203

Kapitel 8 Förebyggande strategier 207 Skapa en god relation 208 Strategier för att skapa en god relation 209 Påverka motivationen genom ökad tillgång till förstärkare 212 Påverka motivationen genom minskad tillgång till förstärkare 216 Motivera med hjälp av språket 217

Kapitel 9 Inlärningsstrategier 220 Vilka beteenden ska tränas? 221 Olika inlärningsformat 223 Särträning 223 Träning i naturlig miljö 224 Arrangerad spontan träning 225 Stimuluskontroll 227 Diskriminationsinlärning 228 Felfri inlärning 230 Promptning 231 Responsprompt 231 Stimulusprompt 231 Inlärning i naturliga situationer 232 Uppgiftsanalys 235 Kedjning 236 Framlängeskedjning 237 Baklängeskedjning 237 Formning – shaping 240 Riktlinjer för lyckad formning 243 Kommunikationsträning 244 Social färdighetsträning 245 Coping och tolerans 246 Exponering 249 Generalisering och vidmakthållande 251 Exempel på generaliseringsstrategier 252 Utvärdera träningen 253

Beteendestöd, inlaga 4okt.indd 9

10-10-12 16.47.17

Kapitel 10 Tydliggörande strategier 256 Ge tydliga diskriminativa stimuli för rätt beteende 257 Effektiva uppmaningar 257 Ge ökade valmöjligheter 259 Scheman och struktur 260 Sociala berättelser och seriesamtal 264 Sociala berättelser 264 Seriesamtal 268

Kapitel 11 Konsekvensbaserade strategier 271 Förstärkningsprocedurer 271 Positiv förstärkning 271 Kartläggning av förstärkare 272 Hur man använder förstärkare på ett effektivt sätt 274 Premacks princip 275 Teckenekonomi 276 Negativ förstärkning 293 Differentiell förstärkning 294 Rörlig förstärkning 298 Naturliga förstärkare 299 Utsläckningsprocedurer 300 Ofrivillig utsläckning 305 Försvagningsprocedurer 307 Time‑out 308 Responskostnad 313 Kontingent ansträngning 314 Varna innan försvagning används 315

Kapitel 12 Reaktiva strategier 319 Strategier som kan minska risken för upptrappning 320 Strategier som kan öka risken för upptrappning 321 Krishantering – fysisk kontroll 323

Beteendestöd, inlaga 4okt.indd 10

10-10-12 16.47.17

Del 5 Förutsättningar, etik och avslutning 327

Kapitel 13 Organisatoriska förutsättningar och etiska överväganden 331 Organisatoriska förutsättningar 331 Utbildning och handledning 333 Några etiska överväganden 335

Avslutning 339 Bilagor – arbetsmaterial 341 Ordlista 352 Referenser 359 Register 369

Beteendestöd, inlaga 4okt.indd 11

10-10-12 16.47.17

BeteendestoĚˆd, inlaga 4okt.indd 12

10-10-12 16.47.17

Förord

Den tillämpade beteendeanalysen har en relativt kort historia. Det är bara dryga fyrtio år sedan Don Baer tillsammans med sina kolleger på University of Kansas definierade begreppet tillämpad beteendeanalys (Baer m fl., 1968, 1987). Ända sedan dess har metoden varit stadd i ständig utveckling.

I dag är den etablerad inom psykologi, pedagogik och beteendemedicin.

Beteendeanalysens manifest är att bidra till att lösa grundläggande problem i människors liv. I enlighet med det har den traditionellt förhållit sig till problem och problemställningar av stor betydelse både individuellt och socialt.

Det amerikanska psykologiförbundet (APA) gick 1998 och 2008 igenom olika psykoterapiformer för barn och vuxna med avsikt att kartlägga vilka psykosociala behandlingsformer som kunde få statusen evidensbaserad medicin (Eikeseth & Svartdal, 2010).

Konklusionen av denna genomgång var att behandlingsmetoder som baseras på tillämpad beteendeanalys var effektiva inom individ- och gruppterapi för vuxna personer som lider av psykisk ohälsa, par- och familjeterapi i samband med relationsproblem samt hälsopsykologi. Därutöver hade den beteendeanalytiskt orienterade behandlingen som regel bättre dokumenterad effekt än behandlingsformer baserade på andra psykologiska skolor.

När det gäller behandling av barn och ungdomar har behandlingsresultat baserade på beteendeanalys fått status som väldokumenterade för tillstånden beteendeproblem, ADHD, autism, depression och drogproblematik och har visat goda resultat för tillstånden depression, ångest och fobi.

Beteendeanalysen kan alltså påvisa goda behandlingsresultat inom ett brett spektrum av problemområden hos både vuxna och barn. Därutöver förord | 13

Beteendestöd, inlaga 4okt.indd 13

10-10-12 16.47.17

kan beteendeanalysen i många fall visa bättre behandlingsresultat än andra psykologiska/pedagogiska riktningar för en rad olika tillstånd och problem hos barn och vuxna.

Det faktum att man kan påvisa goda behandlingsresultat har emellertid inte varit tillräckligt för att ge beteendeanalysen en allmän acceptans inom psykologin och pedagogiken. Ofta framställs beteendeanalysen som om den har ett begränsat nyttovärde eller att den grundar sig på föråldrade principer och att den därmed är passé.

Beteendeanalysen är emellertid en kumulativ vetenskap som förändras i takt med att nya principer och procedurer uppdagas. Nya principer och procedurer inom beteendeanalysen ersätter inte med nödvändighet de gamla, utan blir snarare tillskott till det som redan är känt. På så vis håller man jämn takt med samtidens utveckling så att den ständigt är modern och så effektiv som möjligt.

Peter Karlsson ger i den här boken en grundläggande introduktion till de centrala principerna inom beteendeanalysen. Boken är välskriven, lätttillgänglig och väldisponerad. Det finns många exempel från verkliga livet och den vänder sig till studenter eller till dem som arbetar med pedagogiska yrken, och till dem som arbetar med vård och omsorg. Karlsson ger ett viktigt bidrag till svensk facklitteratur inom pedagogik och psykologi.

Kunskapen om mänskligt beteende och hur det förändras kommer att ha allt större betydelse i framtiden. I det avseendet har beteendeanalysen i allmänhet och den här boken i synnerhet en betydande plats.

Svein Eikeseth, professor i psykologi vid Högskolan i Akershus, Norge

14 | förord

Beteendestöd, inlaga 4okt.indd 14

10-10-12 16.47.17

Inledning

Alice och Kasper leker ute på dagisgården, de jagar varandra på var sin trehjuling. Båda har roligt och glädjen syns tydligt i deras ansikten. När det är lunchdags säger personalen till barnen att det är dags att plocka undan cyklarna och komma in och äta. Kasper ser lite besviken ut men tar ganska snart sin cykel, kör in den i förrådet och går sedan och tvättar händerna som de brukar göra. Alice börjar däremot genast protestera och cyklar så fort hon kan längst bort på gården. När personalen kommer efter henne välter hon omkull cykeln och kastar sig skrikande på marken.

Situationen slutar med att en av förskollärarna tar den skrikande och sparkande Alice under ena armen och cykeln i den andra handen och bär in dem båda. Samtidigt förmanar han och förklarar för Alice vad som gäller. Enligt förskolepersonalen inträffar liknande scener nästan varje gång Alice ska komma in från gården liksom vid många andra tillfällen när en aktivitet ska avbrytas eller då hon får en uppmaning.

Hur kan vi förstå varför Alice och Kasper beter sig så olika i samma situation? Det ligger ju nära till hands att börja fundera över på vilket sätt de båda barnen är olika. Vad skiljer Alice från Kasper? Hur är det med Alices förmåga till impulskontroll? Uppfyller hon kanske diagnoskriterierna för ADHD eller trotssyndrom? Hur ser egentligen hennes hemförhållanden ut?

Det är lätt att börja söka efter förklaringar till Alices beteenden hos Alice själv. Det är inte alls osannolikt att det finns faktorer hos Alice eller i hennes hemmiljö som kan hjälpa oss att förstå en del av hennes beteenden. Risken med att börja söka förklaringarna hos barnet självt är dock att vi missar den aspekt av beteendet som vi har störst chans att påverka, det vill säga i vilket sammanhang det förekommer, och tidigare har förekommit. Hur har Alices beteende samverkat med omgivningens bemötande i liknande situationer tidigare? inledning | 15

Beteendestöd, inlaga 4okt.indd 15

10-10-12 16.47.18

Personalen på förskolan oroar sig för Alice och hennes utveckling och de ser att hennes beteende påverkar hur hon uppfattas av de andra barnen i gruppen. De mindre barnen har redan börjat dra sig undan henne. Förskolepersonalen vill gärna hjälpa Alice så att hon lär sig att lyssna på dem och att följa uppmaningar utan att få utbrott, därav deras förmaningar och förklaringar.

För att kunna hjälpa Alice att utveckla mer användbara beteenden måste vi först förstå på vilket sätt hennes beteenden samspelar med omgivningens reaktioner och bemötande. Vi behöver formulera en hypotes om vilken funktion dessa beteenden fyller för henne. När Alice får ett utbrott får hon både mycket uppmärksamhet och förklaringar från personalen. I många fall får hon tröst och omsorg och hjälp att klä av sig när de väl kommer in. Det händer också att hon får löfte om att få gå ut och fortsätta med det hon höll på med senare samma dag.

Genom att kartlägga hur omgivningen bemöter Alice i dessa situationer kan vi också börja förstå vad hon vinner på sina beteenden. Både Kaspers beteende, att ställa undan cykeln och gå in och tvätta händerna, och Alices beteende, att cykla så långt bort som möjligt och kasta sig på marken och skrika, följer samma inlärningsprinciper. Båda typerna av beteenden är inlärda och kan förstås utifrån samspelet mellan individuella förutsättningar, de omständigheter som föregår beteendet och de konsekvenser som beteendet leder, och tidigare har lett, till.

Tillämpad beteendeanalys Syftet med den här boken är att ge teoretiska kunskaper och praktiska verktyg för att förstå, och om nödvändigt påverka, både Alices, Kaspers och andra människors beteenden. Grunden för denna förståelse kallas för inlärningsteori eller inlärningspsykologi. Hur vi praktiskt använder oss av inlärningsteoretiska principer för att hjälpa människor att utveckla mer adaptiva beteenden kallas för tillämpad beteendeanalys, TBA. Inlärningsteorin är en naturvetenskapligt baserad psykologi som ger oss de grundläggande principerna för hur människors beteenden utvecklas i samspel med miljön och formas till den uppsättning beteenden, färdigheter och reaktionsmönster som i dag utgör vår person.

Vi lär oss i samspel med miljön oavsett hur denna miljö ser ut. Ibland tycks inte individens förutsättningar och miljöns beskaffenheter matcha 16 | inledning

Beteendestöd, inlaga 4okt.indd 16

10-10-12 16.47.18

varandra. Det kan leda till att utvecklingen går långsamt, att vissa beteenden och färdigheter inte lärs in eller att problematiska beteenden uppstår i stället. I vissa fall handlar det huvudsakligen om att individen avviker från det vanliga och därför har svårt att utvecklas i en normal miljö, till exempel när det gäller personer med utvecklingsstörning eller autism­ diagnos. I andra fall är det framför allt miljön som avviker och leder till inlärning av problematiska eller oacceptabla beteenden, till exempel i socialt utsatta eller kriminella miljöer. I alla dessa fall kan tillämpad beteende­ analys vara till hjälp.

TBA hjälper oss att kartlägga och förstå socialt relevanta mänskliga beteenden utifrån de inlärningsteoretiska principerna. Den ger oss också praktiska procedurer och tekniker för att utforma individuella beteendestödsplaner för att öka människors adaptiva förmåga att hantera sin miljö och sina livsomständigheter utifrån sina förutsättningar. Syftet med alla typer av beteendeförändringar är att ge ökad livskvalitet för individen och för hennes omgivning.

Bokens läsare Boken riktar sig till alla som arbetar eller utbildar sig inom pedagogiska eller omsorgsinriktade yrken så som lärare, elevassistenter och skolledare inom både den vanliga grund- och gymnasieskolan liksom inom särskolan, till psykologer, logopeder, socionomer, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, läkare, sjuksköterskor, mentalskötare med flera inom habiliteringsoch psykiatriska verksamheter, till personal och arbetsledare på boenden, korttidsboenden, dagliga verksamheter, behandlingshem och assistansbolag för personer med funktionshinder och/eller beteendeproblem liksom till beslutsfattare på olika nivåer både inom offentliga och privata verksamheter.

Olika läsare kommer att ha olika behov och intresse av teoretisk fördjupning. Därför har jag valt att lägga vissa avsnitt i fördjupningsrutor för den som är specialintresserad av ett område, men dessa kan också lätt hoppas över. I boken finns även några faktarutor där en del grundläggande uppgifter lyfts fram på ett tydligt sätt.

Min förhoppning är att boken ska upplevas som relativt lättillgänglig oavsett utbildnings- och erfarenhetsnivå. Samtidigt ställer den krav på ett genuint intresse hos läsaren att verkligen vilja förstå och sätta sig in i de inledning | 17

Beteendestöd, inlaga 4okt.indd 17

10-10-12 16.47.18

principer som styr våra beteenden. Det inlärningsteoretiska sättet att se på mänskliga beteenden – inklusive tankar, känslor och språk – skiljer sig en del från det vardagspsykologiska synsättet där man gärna söker förklaringar till människors beteenden inuti personerna själva i stället för i samspelet med miljön.

Den som läser boken med ett öppet sinne kommer förhoppningsvis att få en ökad förståelse för hur vi utvecklas som människor i samspel med vår omgivning och att denna utveckling går att förstå med hjälp av en rad synbart enkla inlärningsprinciper. Förhoppningen är också att boken ska leda till ett ökat intresse och en vilja att läsa mer och att den ska kunna fungera som en grund för att våga läsa den engelskspråkiga litteratur som dominerar området.

Bokens upplägg Boken inleds med en introduktion som syftar till att på ett enkelt sätt försöka sätta in den tillämpade beteendeanalysen i ett vetenskapsfilosofiskt och historiskt sammanhang. I den andra delen går boken igenom de inlärningsteoretiska principerna som är grunden för tillämpad beteendeanalys. Den tredje delen redogör för hur man gör en funktionell kartläggning som syftar till att leda fram till en beteendestödsplan. Den fjärde delen handlar om procedurer och tekniker för att stödja klienter i att utveckla mer adaptiva beteenden och nå ökad livskvalitet. Den avslutande, femte delen, handlar om etik och organisatoriska förutsättningar för TBA. De personer som är i fokus för olika typer av insatser benämns ofta olika inom olika verksamheter, till exempel patienten, klienten, brukaren, eleven. I den här boken har jag valt att huvudsakligen använda begreppen individen, klienten och, i de fall det handlar om skolans värld, eleven. Då svenska språket inte har något neutralt ord för tredje person singular har jag valt att genomgående använda hon/henne i de fall ingen bestämd person åsyftas.

Den värderingsmässiga grunden för boken är att alla människor bör få rätt att utvecklas utifrån sina egna förutsättningar. Ingen människa är en diagnos. Ingen människa är bara någon som ska tas om hand. Alla människor har inlärningsförmåga. Alla människor kan utveckla nya och mer 18 | inledning

Beteendestöd, inlaga 4okt.indd 18

10-10-12 16.47.18

adaptiva beteenden, om omgivningen ger rätt förutsättningar, och därigenom få möjligheter att leva ett fullvärdigt liv med tillgång till samhällets alla delar. Med den här boken hoppas jag kunna bidra till detta.

Stockholm, sommaren 2010 Peter Karlsson

inledning | 19

Beteendestöd, inlaga 4okt.indd 19

10-10-12 16.47.18

BeteendestoĚˆd, inlaga 4okt.indd 20

10-10-12 16.47.18

Del 1 Introduktion till TBA och PBS

BeteendestoĚˆd, inlaga 4okt.indd 21

10-10-12 16.47.18

BeteendestoĚˆd, inlaga 4okt.indd 22

10-10-12 16.47.18

Tillämpad beteendeanalys, TBA, är mer än bara en samling procedurer och tekniker för att förändra människors beteenden. Tillämpad beteendeanalys är ett förhållningssätt som har utvecklats och som används i ett sammanhang. Det innebär att beteendeanalysen har sett och kommer att se olika ut beroende på den tid och det samhälle där den omsätts i praktiken.

Det finns många teorier som försöker förklara människans beteenden, inlärning och utveckling. Tillämpad beteendeanalys är ett naturvetenskapligt förhållningssätt och har som sådant ett särskilt sätt att förhålla sig till kunskap och kunskapsutveckling, till exempel att vetenskapen ska vara objektiv och bygga på direkta observationer av olika fenomen. För att kunna förstå beteendeanalysens styrkor och begränsningar behöver man ha en viss förståelse för den vetenskapliga grund som beteendeanalysen vilar på och som gör det möjligt att värdera tillämpad beteendeanalys i förhållande till andra teorier om människan, hennes utveckling och inlärning.

Tillämpad beteendeanalys har utvecklats ur den experimentella beteendeanalysen som huvudsakligen bedrevs i laboratorier, många gånger med hjälp av studier på djur, och som syftade till att kartlägga de inlärningsprinciper som styr våra beteenden och vår utveckling. När beteendeanalytikerna lämnade laboratorierna för att ägna sig åt socialt relevanta mänskliga beteenden med syfte att minska lidande gjorde man detta ut­ ifrån de kunskaper man hade med sig från laboratorierna och med de begränsningar som detta förde med sig.

Beteendeanalysens utveckling till en tillämpad vetenskap med en förankring i etik och värderingar har kantats med experimenterande, framgångar och misstag. Det har gjort att den periodvis ifrågasatts, i vissa fall | 23

Beteendestöd, inlaga 4okt.indd 23

10-10-12 16.47.18

med rätta och i andra fall helt obefogat. Utvecklandet av den inriktning som kommit att kallas för positivt beteendestöd, PBS, med dess tydliga fokus på etik och livskvalitet, har kommit som en reaktion på kritik både inifrån och utanför fältet.

24 | DEL 1 – introduktion till tba och pbs

Beteendestöd, inlaga 4okt.indd 24

10-10-12 16.47.18

Kapitel 1 Tillämpad beteendeanalys

Det finns många teorier om människan och hennes psykologiska utveckling. Teorierna skiljer sig åt bland annat för att de försöker förklara mänskligt beteende på olika nivåer, till exempel vad som händer inne i hjärnan (neuropsykologi) eller hur vi påverkas av och påverkar det samhälle och de grupper vi lever i (socialpsykologi).

Teorier kan också skilja sig åt för att de har olika vetenskapsteoretisk utgångspunkt, till exempel människan i samspel med sin miljö (inlärningspsykologi) eller hur vi styrs av omedvetna inre processer (psykoanalytisk teori). Hur ska man kunna värdera olika teoretiska förklaringsmodeller? Vilka teoretiska modeller passar bäst utifrån det syfte vi har, i det här fallet att förstå människans utveckling och beteenden i den kontext, det vill säga den miljö, där hon lever?

Ett naturvetenskapligt synsätt Tillämpad beteendeanalys och inlärningspsykologi utgår från ett naturvetenskapligt synsätt. Det som förenar naturvetenskapliga metoder och som skiljer dessa från andra sätt att skaffa kunskap om människan och hennes samspel med miljön, till exempel konst, filosofi eller mer intro­ spektiva psykologiska teorier, är att man förlitar sig på systematiska observationer och objektiv datainsamling. Specifika tekniker och metoder, till exempel statistiska beräkningar, används sedan för att systematisera och beskriva dessa observationer.

Vetenskap ska vara objektiv och empirisk (Atkinson m.fl., 1993) vilket innebär att den ska vara så fri som möjligt från värderingar och förutfattade meningar. Hur en vetenskaplig utsaga värderas ska inte vara beroende av vem som uttalar den utan på vilket sätt man kommit fram till sina resultat. kapitel 1 – tILLÄMPAD BETEENDEANALYS | 25

Beteendestöd, inlaga 4okt.indd 25

10-10-12 16.47.18

Den naturvetenskapliga processen innebär vanligtvis att man formulerar en hypotes. Därefter genomför man direkta observationer av det fenomen som ska studeras. Man manipulerar olika variabler och genom analys av data finner man stöd för hypotesen eller förkastar den. Naturvetenskaplig forskning kan både handla om att forma teorier om olika fenomen och om att utifrån dessa teorier utforma och pröva olika typer av tillämpningar.

Andra viktiga aspekter av ett vetenskapligt förhållningssätt är validitet och reliabilitet. Validitet innebär att forskaren faktiskt mäter det hon tror sig mäta, medan reliabilitet handlar om tillförlitlighet i mätningarna (Wolming, 1998), det vill säga att man har tillgång till tillräckligt goda mätinstrument för att få någorlunda korrekta data. Om en lärare till exempel med ett prov vill mäta hur mycket eleverna tillgodogjort sig av undervisningen under en specifik termin måste hon ställa frågor på det som tagits upp i undervisningen under den aktuella terminen, inte på det som tidigare eller senare terminer handlat om, för att provet ska kunna betraktas som ett valitt mått på det som läraren frågar efter. Ett exempel på ett viktigt reliabilitetsmått är det som kallas för interbedömarreliabilitet.

Detta innebär att om två personer ska observera och räkna ett specifikt beteende, eller grupp av beteenden, bör de komma fram till samma resultat för att deras bedömning ska vara tillförlitlig, det vill säga reliabel.

Psykologin är utifrån det naturvetenskapliga synsättet en vetenskap som studerar människan i hennes kontext, det vill säga i hennes sammanhang eller miljö, och kan placeras in bland andra naturvetenskaper i ett kontinuum baserat på komplexiteten i de system som de studerar (Novak & Pelaez, 2004). I ena änden av kontinuumet finner vi vetenskaper som studerar naturen, inklusive människan på molekylär nivå, till exempel fysik och kemi. I andra änden finns vetenskaper som studerar männi­ skans samhällen och kulturer, till exempel sociologi och antropologi.

Då alla dessa vetenskaper på något sätt handlar om människan, allt från de atomer vi alla är uppbyggda av till de samhällen vi skapat, hänger de olika nivåerna ihop. Studier på en högre nivå innefattar alltid fenomen som påverkas på en lägre nivå. Vilken nivå man väljer att studera människan på avgörs av vad man vill studera och vilken typ av orsakssamband man vill fånga. Vill vi förstå och påverka människors beteenden är det på den nivå som handlar om individens samspel med sin miljö vi ska fokusera snarare än på faktorer, biologiska eller psykologiska, inuti individen.

26 | DEL 1 – introduktion till tba och pbs

Beteendestöd, inlaga 4okt.indd 26

10-10-12 16.47.18

Om vi till exempel vill förstå hur depression utvecklas och vidmakthålls hos en individ kan vi antingen fokusera på hennes beteenden i samspel med miljön, till exempel att hon drar sig undan och inte längre får tillgång till positiva upplevelser, eller på förändringar i serotoninhalten i olika receptorer i hjärnan. Den nivå som vi lägger fokus på kommer att få betydelse för vilken behandling vi föreslår, till exempel beteendeaktivering eller medicinering.

Teorier – ett sätt att organisera kunskap En teori är ett sätt att organisera olika enskilda observationer i ett sammanhängande mönster. Teorier syftar dock inte enbart till att organisera vårt vetande inom ett visst område utan försöker också hitta förklaringar till olika fenomen, det vill säga beskriva orsakssamband. En teori hjälper oss också att generera nya frågeställningar för fortsatt forskning. Teorier skiljer sig åt inom olika dimensioner.

Struktur eller funktion? Det finns forskare som studerar olika strukturer i den mänskliga utvecklingen, strukturer i hjärnan, kognitiva strukturer eller grammatiska strukturer i språket. Inom beteendeanalysen är man inte intresserad av sökandet efter inre strukturer eller hypotetiska inre företeelser för att förklara våra beteenden. I stället vill man förstå beteendens funktion genom att se hur de påverkar och påverkas av den miljö där de förekommer.

Beskrivning eller förklaring? Att beskriva olika fenomen och att försöka förklara fenomenen är två olika uppgifter för vetenskapen. Vi bör dock vara försiktiga så att vi inte förväxlar rena beskrivningar med förklaringar av ett fenomen. Utvecklingsteoretikern Jean Piagets kognitiva utvecklingsteori (Piaget, 1968) är till exempel en bra beskrivning av vilka beteenden och förmågor som utvecklas när och i vilken ordning under ett barns utveckling. Teorin ger dock inte mycket förklaring till vilka omständigheter som för utvecklingen framåt. Risken finns ändå att man lockas att använda beskrivande termer i syfte att förklara olika beteenden.

Piaget delade till exempel in barns utveckling i olika stadier utifrån vilken typ av kognitiva, det vill säga tankemässiga, operationer ett barn klarar av att göra. Exempelvis har ett barn som inte kan förstå att mängden vätska är konstant om man häller den från ett högt och smalt glas till kapitel 1 – tILLÄMPAD BETEENDEANALYS | 27

Beteendestöd, inlaga 4okt.indd 27

10-10-12 16.47.18

ett lågt och brett enligt Piagets teorier ännu inte uppnått det som kallas de konkreta operationernas stadium. Att säga att barnets oförmåga att förstå att mängden vätska är konstant kan dock inte förklaras med att hon ännu inte uppnått de konkreta operationernas stadium, utan det är enbart ett annat sätt att beskriva att hon ännu inte kan göra den typen av kognitiva operationer. På motsvarande sätt kan en neuropsykiatrisk diagnos, till exempel ADHD, vara ett effektivt sätt att beskriva en specifik kombination av beteenden. Det är dock inte ett sätt att förklara varför barnet beter sig på ett specifikt sätt.

Användandet av beskrivningar som ett sätt att förklara beteenden kallas för att ge cirkulära förklaringar. Att säga att ett barn inte kan sitta still och lyssna under en samling på dagis för att hon har ett begränsat uppmärksamhetsspann är till exempel en cirkulär förklaring. Det ligger nära till hands att besvara frågan ”Varför kan hon inte sitta still och lyssna på samlingen?” med att det är för att hon har ett begränsat uppmärksamhetsspann. Hur vet man då att barnet har ett begränsat uppmärksamhetsspann? Jo, för att hon inte kan sitta still och lyssna under samlingen.

Begränsat uppmärksamhetsspann blir i det här fallet inget annat än ytterligare ett sätt att säga att barnet inte sitter still och lyssnar under samlingen på dagis. Det är inget svar på frågan om varför hon inte gör det.

Den förklaringen får vi i stället söka i barnets samspel med miljön: till exempel att beteendet att sitta still på samlingen inte blir förstärkt av omgivningen, det vill säga det leder inte till någon positiv effekt för henne utifrån hennes aktuella utvecklingsnivå och förmågor.

Sitter inte still och lyssnar under samlingen på dagis

Begränsat uppmärksamhetsspann

Figur 1.1: Ett cirkelresonemang innebär att en beskrivning används som en förklaring till det fenomen som man beskriver.

28 | DEL 1 – introduktion till tba och pbs

Beteendestöd, inlaga 4okt.indd 28

10-10-12 16.47.18

Med verkliga förklaringar menas i stället att hitta orsakssamband. Syftet med detta inom många vetenskaper, bland annat inom beteendeanalysen, är att uppnå prediktion och kontroll. Prediktion innebär att man ska kunna förutsäga under vilka omständigheter någonting kommer att inträffa, liksom när det inte kommer att inträffa. Att två fenomen inträffar samtidigt, det vill säga att det finns ett korrelationssamband, innebär inte att det finns ett orsakssamband. Att mängden såld Coca-Cola korrelerar med antalet drunkningsolyckor i Kalifornien innebär inte att drunkning orsakas av Coca-Cola-drickande. I stället får man söka en tredje faktor som kan förklara både ökningen av Coca-Cola-drickande och drunkningsrisk, till exempel sol och värme. Soliga och varma dagar är det fler människor som badar och då är det också större risk att fler drunknar. Sol och värme gör också att människor dricker mer, bland annat Coca-Cola.

Utöver detta korrelationssamband har drunkning och Coca-Cola inget med varandra att göra. För att kunna påvisa ett orsakssamband behöver vi kunna visa att vi genom att förändra en eller flera variabler i kontexten även får en förändring i det fenomen vi studerar, det vill säga genom att kontrollera och förändra omständigheter runt ett fenomen kan vi kontrollera fenomenet i sig.

Arv eller miljö? Vad som är viktigast, arv eller miljö, är en gammal diskussion. Olika teorier fokuserar olika mycket på fysiskt medfödda egenskaper respektive miljöfaktorer. Den intressanta frågan utifrån ett beteendeanalytiskt perspektiv är inte vilket som är viktigast, utan på vilket sätt biologiska faktorer och miljöfaktorer samverkar vid utvecklandet av beteenden hos en individ. B.F. Skinner (1981), den operanta psykologins upptäckare, hävdade att alla beteenden, både medfödda och inlärda, är resultat av urval. Naturligt urval på artnivå opererar i form av evolution, medan urval av beteenden på individnivå verkar i form av inlärning. Att beteendeanalysen främst ägnat sig åt miljöfaktorer betyder inte att man förnekar betydelsen av biologiska faktorer, utan hänger snarare samman med den strävan efter prediktion och kontroll som utmärker beteendeanalysen. Som beteendeanalytiker kan vi påverka beteenden här och nu genom att förändra miljön, medan vi överlåter åt genetiker och medicinare att studera och försöka påverka genetiken och biologin.

kapitel 1 – tILLÄMPAD BETEENDEANALYS | 29

Beteendestöd, inlaga 4okt.indd 29

10-10-12 16.47.18

Beteendeanalysens utveckling Beteendeanalysen har sin grund i inlärningspsykologiska teorier och är ett sätt att experimentellt kunna förstå och påverka beteenden. Inlärningspsykologi är en naturvetenskaplig psykologi som tar fasta på observerbara fenomen, yttre och inre beteenden, och syftar till att förklara dessa utifrån individens historiska och nuvarande samspel med sin miljö.

Beteendeanalysen var från början en experimentell riktning inom psykologin som syftade till att förstå de grundläggande principerna för individers beteenden utifrån olika miljömässiga betingelser – man ägnade sig åt grundforskning. B.F. Skinner och många andra beteendeanalytiker gjorde de flesta av sina experiment på råttor och duvor. De gjorde inte detta för att de var speciellt intresserade av hur råttor lär sig trycka på spakar eller hur man kan lära duvor att dansa. Man använde sig av andra varelser än människor för att under etiskt acceptabla former och kontrollerade betingelser kunna förstå olika aspekter av inlärning. Den experimentella beteendeanalysen ägnade sig till stor del åt beteenden som var lätta att studera, till exempel duvor som pickar på en färgad cirkel, i miljöer som var möjliga att kontrollera, till exempel en bur eller en låda (så kallad skinnerbox), snarare än åt naturliga mänskliga beteenden i vanliga miljöer.

Denna tid av experimenterande under kontrollerade former var nödvändig för att kunna förstå inlärning och skapa en teori som hjälper oss att förstå och påverka beteenden under mindre kontrollerade betingelser.

På 1950- och 1960-talen hade man uppnått en relativt god förståelse för hur beteenden lärs in och vidmakthålls och hur olika miljömässiga betingelser påverkar inlärningen. Vad den experimentella beteendeanalysen inte uppnådde, och som inte heller var dess syfte, var att föra ut dessa principer för inlärning till socialt relevanta mänskliga beteenden i samhället. År 1968 startades i USA den vetenskapliga tidskriften Journal of Applied Behavior Analysis (JABA) där de beteendeanalytiska forskarna Baer, Wolf och Risley i en artikel för första gången definierade det då relativt nya forskningsfältet tillämpad beteendeanalys. Författarna beskriver där skillnaden mellan experimentell, det vill säga icke-tillämpad, och tillämpad beteendeanalys:

30 | DEL 1 – introduktion till tba och pbs

Beteendestöd, inlaga 4okt.indd 30

10-10-12 16.47.18

Icke-tillämpad forskning studerar vanligen vilka beteenden som helst som är lätta att studera och vilka variabler som helst som kan antas vara relaterade till beteendet på något sätt. Tillämpad forskning studerar företrädesvis socialt betydelsefulla beteenden och variabler som kan antas ha betydelse för att förbättra dessa beteenden. Detta innebär att tillämpad forskning behöver bedrivas i verkliga sociala miljöer medan experimentell forskning kan bedrivas i laboratorier. (Baer m.fl., 1968, författarens översättning.)

I sin artikel drog Baer och hans kolleger upp några riktlinjer för vad som kan betraktas som tillämpad beteendeanalys. Riktlinjerna berör främst forskningen inom området men är adekvata även när man använder tilllämpad beteendeanalys utanför forskningen. Detta beror på att en grundbult i den tillämpade beteendeanalysen är att man har en forskningsliknande ansats även i kliniska eller pedagogiska interventioner, när man med olika typer av insatser vill påverka beteenden i verkliga miljöer.

Riktlinjer för tillämpad beteendeanalys Det som utmärker tillämpad beteendeanalytisk forskning och intervention är att den bör vara: 1. Tillämpad. Vilka beteenden eller stimuli vi väljer att studera eller vilka beteenden vi försöker förändra ska styras av hur socialt betydelsefulla dessa beteenden är för individen eller för samhället, inte av hur lätt det är att få kontroll över olika betingelser kring beteendet. Interventionen ska ha en direkt betydelse för klienten och hennes omgivning.

Beteenden studeras hos de individer som är berörda och för vilka beteendeförändring är viktig, inte hos några andra, mer lättstuderade individer. Vill vi förstå och påverka beteendet hos kriminella ungdomar är det i den gruppen som beteenden behöver studeras och interventioner prövas, inte i en annan grupp som till exempel psykologstudenter på universitetet.

2. Beteendeinriktad. Intressanta mänskliga förändringar handlar om beteenden, det vill säga vad en person gör och inte gör, snarare än vad hon säger att hon gör. Att en person rapporterar att hon inte längre är rädd för att få en panikattack är inte speciellt intressant. Om vi där­ kapitel 1 – tILLÄMPAD BETEENDEANALYS | 31

Beteendestöd, inlaga 4okt.indd 31

10-10-12 16.47.18

emot kan se och mäta att hon, i stället för att sitta hemma, börjar göra saker som är viktiga för henne är det av betydligt större intresse. Beteenden och beteendeförändringar mäts i frekvens, intensitet och duration.

3. Analytisk. Det ska på ett trovärdigt sätt gå att visa på ett samband mellan olika omgivande faktorer och förekomsten, eller icke-förekoms­ ten av ett beteende. En forskare anses ha uppnått analys av ett beteende när hon kan utöva kontroll över beteendet, det vill säga när hon, enkelt uttryckt, kan förklara varför beteendet förekommer.

4. Teknologisk. Med teknologisk menas i det här fallet att de tekniker och procedurer som en intervention utgörs av ska vara konkret och fullständigt beskrivna. Detta innebär att det ska vara möjligt för någon annan att göra om samma forskning eller samma intervention på i stort sett samma sätt efter att ha läst beskrivningen.

5. Begreppsmässigt sammanhängande. Interventioner ska baseras på inlärningsteori utan inblandning av andra oförenliga teorier. Interventioner som används och beteendeförändringar som uppnås bör kunna förklaras med hjälp av de principer och den begreppsapparat som ingår i inlärningspsykologin.

6. Effektiv. Beteendeinterventioner som genomförs bör ha tillräckligt stor effekt för att få en praktisk betydelse för den som berörs av interventionen om en intervention ska ses som lyckad. Det räcker inte med statistiskt signifikanta resultat utan de ska även vara socialt eller kliniskt signifikanta, det vill säga interventionen ska göra skillnad när det gäller individens och omgivningens livskvalitet.

7. Generaliserbar. Tekniker och procedurer som underlättar generalise­ ring bör i de flesta fall läggas in i interventionen redan från början. En beteendeförändring sägs vara generaliserbar om den står sig över tid och om effekterna sprids till andra, närliggande beteenden och situationer.

32 | DEL 1 – introduktion till tba och pbs

Beteendestöd, inlaga 4okt.indd 32

10-10-12 16.47.18

Beteendeanalytisk forskning Inom beteendeanalytisk forskning finns det olika sätt att visa att man uppnått kontroll över ett beteende. Ofta använder man sig av det som kallas för single-case-studier (Hayes & Blackledge, 1998). Det innebär att man studerar beteendeförändring hos en individ åt gången snarare än hos en grupp individer, vilket är vanligt i annan psykologisk forskning. Två modeller som ofta används och som syftar till att visa att förändringar i en viss variabel är det som orsakar beteendeförändringen är A-B-A-B-design och multipel-baslinje-design.

I det första fallet gör man en baslinje genom att man mäter förekomsten av ett beteende innan man gör en intervention, till exempel antal våldsamma beteenden hos en elev i klassrummet varje dag, under ett antal dagar (A). Sedan görs en intervention samtidigt som man fortsätter att mäta beteendet, till exempel att man minskar de krav som ställs på eleven (B). Beteendet bör då förändras om interventionen fungerar.

I exemplet ovan minskar antalet våldsamma beteenden. Därefter tar man bort interventionen (A) vilket bör leda till att beteendeförändringen går tillbaka. Slutligen återinför man interventionen på nytt (B). Denna teknik kan många gånger utifrån både etiska och praktiska aspekter vara

A

40

B

Ingen insats (baslinje)

A

B

Ingen insats

Insats

Insats

30 20 10 0 0

5

10

15

20

Figur 1.2: Exempel på A-B-A-B-studie – med minskning av antalet aggressiva beteenden hos en elev i klassrummet. kapitel 1 – tILLÄMPAD BETEENDEANALYS | 33

Beteendestöd, inlaga 4okt.indd 33

10-10-12 16.47.18

svår att använda i verkliga sociala miljöer, som i en skola eller en familj, eftersom det kan vara svårt att ta bort en önskad beteendeförändring som man en gång lyckats få till.

I en multipel-baslinje-studie mäts ett flertal olika beteenden hos en och samma individ, eller samma beteende hos flera olika individer, samtidigt under en period. När baslinjen är etablerad införs en intervention för ett beteende eller för en individ, men inte för de övriga. Förändring ska då ske för det beteende eller hos den individ som interventionen riktar sig mot, men inte för de övriga. Därefter införs interventionen på nästa beteende eller för nästa individ på samma sätt och så vidare. träning börjar Alice

Antal empatiska beteenden

träning börjar Brad

träning börjar Carolyn

Tid

Figur 1.3: Exempel på multipel-baslinje-studie – träning av empatiska färdigheter hos barn med autism.

34 | DEL 1 – introduktion till tba och pbs

Beteendestöd, inlaga 4okt.indd 34

10-10-12 16.47.19

BeteendestoĚˆd, inlaga 4okt.indd 35

10-10-12 16.47.19

Peter Karlsson är leg. psykolog och leg. psykoterapeut med KBT-inriktning. Han är verksamhetschef för BanyanCenter, en specialistverksamhet inom Psykologpartners inriktad på att hjälpa barn, ungdomar och vuxna med funktionshinder och/eller beteendeproblem. ”Peter Karlsson ger i den här boken en grundläggande introduktion till de centrala principerna inom beteendeanalysen. Boken är välskriven, lättillgänglig och väldisponerad. […] Karlsson ger ett viktigt bidrag till svensk facklitteratur inom pedagogik och psykologi.”

Ur förordet av Svein Eikeseth, professor i psykologi vid Högskolan i Akershus, Norge.

Beteendestöd i vardagen

På bokens hemsida www.nok.se/beteendestod finns formulär och annat extramaterial.

K A R L S S O N

Beteendestöd i vardagen riktar sig bland annat till psykologer, logopeder, socionomer, arbetsterapeuter, mentalskötare, lärare och elevassistenter.

P E T E R

Att slåss eller dunka huvudet i väggen kan förvånande nog fylla en viktig funktion för individen. För att kunna hjälpa barn och vuxna behöver vi förstå hur olika beteenden samspelar med miljön, till exempel hur omgivningens reaktioner och bemötande ger individen vinster av olika slag.

Tillämpad beteendeanalys (TBA) bygger på inlärningsteori, precis som kognitiv beteendeterapi, och används allt mer inom habilitering, specialskolor, korttidsboenden och andra liknande verksamheter.

Boken ger en gedigen inlärningsteoretisk grund och beskriver med många olika fallexempel hur det beteendeanalytiska förhållningssättet kan användas i praktiken, exempelvis för att lära ut socialt samspel eller öka motivationen med hjälp av teckenekonomi. Genom att utveckla och förbättra färdigheter i vardagen kan TBA ge en ökad livskvalitet och funktionsnivå för individen och hennes omgivning.

P E T E R

K A R L S S O N

Beteendestöd i vardagen Handbok i tillämpad beteendeanalys

ISBN 978-91-27-12044-0

9 789127 120440

Original Beteendestöd.indd 1

2010-10-11 11.58