9789147099542 by Smakprov Media AB

denna svenska utgåva är översatt av Eva Björkander Mannheimer och granskad av Per Johnsson, docent och prefekt vid Psykologiska institutionen, Lunds universitet.

Skårderud Haugsgjerd Stänicke

Finn Skårderud är psykiater och professor i psykiatri. Svein Haugsgjerd är psykiater och psykoanalytiker och Erik Stänicke är psykolog och arbetar som forskare och kliniker inom barn- och ungdomspsykiatrin.

PSYKIATRI

är en grundläggande lärobok om psykiatri och psykiskt lidande. På ett unikt sätt förmedlar boken genomgående historiska, sociala och kunskapsteoretiska perspektiv på ämnet, och med rika exemplifieringar speglar den hela det brokiga och motsättningsfyllda psykiatrifältet. Boken ger en överblick över utvecklingen av centrala behandlingstraditioner, såväl den psykoanalytiska/psykodynamiska som den medicinskt–naturvetenskapliga och kognitiva, och följer deras utlöpare och förgreningar fram till dagens revolutionerande hjärnforskning och den nya s.k. mentaliseringsbaserade terapiformen. Psykiatri överbrygger tidigare oförenliga ståndpunkter genom att konsekvent tillämpa både ett utifrån- och ett inifrånperspektiv på de psykiatriska ohälsotillstånd som tas upp. Den bidrar därmed till att återställa balansen mellan den naturvetenskapliga och den humanistiska traditionen. Boken vänder sig till behandlare och vårdpersonal, som alltid befinner sig i spänningsfältet mellan dessa två perspektiv. Boken vänder sig också till studerande inom olika vårdutbildningar samt till en intresserad allmänhet.

PSYKIATRI SJÄL – KROPP – SAMHÄLLE

Best.nr 47-09954-2 Tryck.nr 47-09954-2

Skårderud omslag.indd 1

Finn Skårderud Svein Haugsgjerd Erik Stänicke

10-10-13 10.18.05

ISBN 978-91-47-09954-2 © 2010 Författarna och Liber AB orginalets titel: Pyskiatriboken © Gyldendal Norsk Forlag AS 2009 översättning: Eva Björkander Mannheimer förlagsredaktör: Karin Sjögren Marklund granskning: Per Johnsson omslag: Nette Lövgren layout och sättning: ord & form, Gudbrand Klæstad produktion: Jurgen Borchert omslagsbild: © Kennth Blom Första upplagan 1 repro: Repro 8 AB, Stockholm tryck: Sahara Printing, Egypten 2010

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner/universitet. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman/rättsinnehavare.

Liber AB, 113 98 Stockholm tfn 08-690 90 00 www.liber.se kundservice tfn 08-690 93 30, fax 08-690 93 01 e-post: kundservice.liber@liber.se

Förord Psykisk ohälsa är ett mycket vanligt fenomen. Ungefär hälften av oss kommer någon gång under livets gång att drabbas av psykiska problem. En tredjedel av alla sjukpensioneringar har sin upprinnelse i psykisk ohälsa. Mellan en femtedel och en fjärdedel av alla barn och ungdomar brottas med psykiska problem. Idag beräknas cirka 50 000 (norska) män och kvinnor lida av allvarliga, kroniska psykiatriska tillstånd, av vilka 20 000 har behov av ständig behandling och vård. Bland dessa finns många med svåra psykoser. Ungefär 150 000 lider av andra svåra psykiska ohälsotillstånd som periodvis kräver stora behandlingsinsatser. 250 000 har moderata psykiska besvär som periodvis kräver stora behandlingsinsatser. Och 350 000 lider av lättare nervösa besvär, som mestadels i första hand faller på primärvården att behandla. Vi är alltså ungefär 800 000. Dessutom får vi inte glömma alla föräldrar, barn, äkta hälfter och partners, som ofta drabbas av de närståendes psykiska ohälsa. Så trots att det här är en lärobok i psykiatri handlar det inte bara om dem, om patienterna eller brukarna, utan också om oss alla. Vi som har skrivit denna bok har haft som ambition att förmedla kunskap om och förståelse för både psykisk hälsa och ämnet psykiatri. Vi har velat visa upp hela mångfalden och bredden i vårt yrkesområde. Psykiatri är på gott och ont ett oroligt yrkesområde. Det är oroligt i den bemärkelsen att det representerar en lång rad möten; mötet mellan naturvetenskap och humaniora, mellan biologi och kultur, mellan kropp och själ, och mellan olika förståelseformer och terapeutiska traditioner. Det är en oro på gott i så måtto att den gör psykiatrin till en levande och mångfasetterad verksamhet som förutsätter en oavbruten nyfikenhet, självkritik och vilja till fortsatt forskning. I den här boken försöker vi visa upp hela rikedomen, och vi rör oss i spänningsfältet mellan å ena sidan behovet av objektiv kunskap och å andra sidan respekten för att patienten, klienten eller brukaren alltid har sin egen subjektiva upplevelse av livet, världen och de egna problemen. Vi vill i detta sammanhang också säga något om användningen av ord och begrepp i den här läroboken. De senaste tjugo åren har inneburit stora förändringar inom den psykiska hälso- och sjukvården både vad gäller organisation och begreppsanvändning. I många sammanhang talar man numer om psykisk hälso- och sjukvård där man tidigare enbart använde sig av begreppet psykiatri (Böe & Thomassen 2007). Denna för-

6 |

Förord

ändring beror bland annat på att man vill betona att hälsofrämjande verksamheter idag är ett tvärfackligt yrkesfält, där läkarna inte längre har en särställning framför andra personalgrupper när det gäller att beskriva, tolka och definiera fältet. Men begreppet psykiatri lever ändå kvar i många sammanhang, till exempel i beteckningar som vuxenpsykiatri, barn- och ungdomspsykiatri (som inte innefattas i denna bok), psykiatriska akutmottagningar, etc. Vi använder i denna bok ömsom beteckningen psykiatri och ömsom beteckningen psykisk hälso- och sjukvård utan att tillskriva dem olika innebörder. ”Psykiatri” betyder således i den här boken inte en medicinsk specialitet såvida det inte uttryckligen markeras. Vi använder också växelvis beteckningarna patient, brukare och hjälpsökande eller hjälpbehövande beroende på kontext och praxis. Det betyder inte att vi ansluter oss till den vanliga fördomen att människor som lider av psykisk ohälsa bör benämnas ”psykiatriska patienter” som om de därmed har vissa gemensamma drag som skiljer dem från oss, utöver deras förmodligen vitt skilda erfarenheter av den psykiska hälso- och sjukvården. Vi använder beteckningen psykisk ohälsa utan att därmed implicera att det rör sig om psykiska sjukdomar i gängse bemärkelse av ordet sjukdom (Hofmann 2008). Visserligen använder vi ibland ord som ”sjukdom” och ”sjuk” när vi till exempel diskuterar den svårdefinierbara gränsdragningen mellan att vara nedstämd och att vara kliniskt deprimerad, eller mellan att vara förvirrad och att vara kliniskt psykotisk. Det handlar här om gränsområden där en ”kvantitativ skillnad” kan övergå till att bli en ”kvalitativ skillnad”. Vi använder i många sammanhang begreppen (psykiatrisk) behandling och behandlare som synonyma med (psykisk eller psykosocial) hälso- och sjukvård och vårdpersonal, men vi gör det fullt medvetna om att begreppet hälsovård även innefattar rehabiliterande och hälsofrämjande arbete (Böe & Thomassen 2007). Det betyder inte att vi undervärderar kunskapen om hälsofrämjande faktorer, processer och arbetsområden. Den övergripande målsättningen med denna lärobok är en önskan om att bidra till att utveckla yrkeskunnandet och handlingskompetensen hos den vårdpersonal och de socialarbetare som har psykisk hälsa som sitt arbetsområde. Det handlar om kunskap, yrkeskunnande, förståelse av vårdpersonalens roll och identitet och om psykiatri och psykisk hälsa som samhälleliga och kulturella fenomen (Nygren 2004). Vi anser att denna bok är relevant för många olika yrkesutbildningar och yrken – med såväl olika utbildningsnivåer som arbetsuppgifter och arbetsförhållanden inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Vi vänder oss således till den professionella hjälparen i bredast möjliga bemärkelse. Vi tre som är huvudansvariga för boken är utbildade och verksamma som psykoterapeuter. Samtalsbehandling i olika former och sammanhang är således vår primära ingång till detta arbetsfält, och det har varit vår önskan att betoningen på dialogbaserade praktiker skall genomsyra boken. Vi betraktar det som själva kärnan i en humanistiskt orienterad hälso- och sjukvård.

Förord

| 7

Vi anser att det vi kallar ett psykoterapeutiskt förhållningssätt, det vill säga medvetenheten om hur vi lämpligen och hälsofrämjande uppträder gentemot människor med psykiska lidanden, är mycket viktigt i många sammanhang även utanför den traditionella psykoterapeutiska kontexten. Inte minst är det viktigt för läkare att fundera över sitt förhållningssätt och beteende i samband med utskrivning av mediciner. Det är vetenskapligt bevisat att läkarens sätt att beskriva och presentera en viss medicin och medicinering påverkar dess effektivitet (Wampold 2001). Och medvetenhet och kunskap om förhållningssätt och beteende vid kliniska möten är lika relevanta för sjuksköterskan som för psykologen, socionomen, vårdpersonal och övriga yrkesgrupper inom vården. Vi är tre jämbördiga författare som har arbetat med denna bok under en lång tid. Vi har fördelat kapitelskrivandet mellan oss, men har med tiden gemensamt bearbetat alla texter så mycket att det inte längre är helt lätt att avgöra vem som har skrivit vad. Var och en av oss tar därför fullt ansvar för hela texten. Det blev tidigt uppenbart för oss att det skulle bli alltför krävande för oss tre att själva täcka in alla aspekter av hela arbetsfältet. Vissa områden har därför utelämnats eftersom de i sig skulle kräva en hel bok – till exempel barn- och ungdomspsykiatri –, andra avgränsade områden fann vi för gott att inhämta expertkunskap om. Vissa kapitel har därför skrivits av andra, som Susanne Engell, Ira Haraldsen, Pål Hartvig, Kari Lossius, Kjell Martin Moksnes, Bente Sommerfeldt, Line Indrevoll Stänicke, Aslak Syse och Sverre Varvin. Dessa experter har på förfrågan från oss bidragit med självständiga kapitel och har godtagit de ändringar vi har velat göra för att anpassa deras bidrag till helheten. Tack till Gyldendal, och framför allt till vår redaktör Astrid Rangnes Bråten. Svein Haugsgjerd

Finn Skåderud

Erik Stänicke

Författare Finn Skårderud (f.1956) är psykiater och professor. Han har egen privatpraktik, men är också överläkare för Psykoterapiprojektet vid den regionala avdelningen för ätstörningar, Oslo universitetssjukhus, Ullevål, samt professor i hälsa- och sosialfag vid Högskolan i Lillehammer. Svein Haugsgjerd (f. 1942) är psykiater och psykoanalytiker. Han är överläkare vid psykoterapirådgivningen, och undervisar vid Oslo universitetssjukhus, Aker, Kliniken för psykisk hälsa, samt är professor vid Center för praktisk kunskap vid Högskolan i Bodö. Erik Stänicke (f. 1971) är psykologspecialist och kandidat vid Norsk psykoanalytisk institutt. Han är för närvarande anställd som forskare och kliniker vid Barn- och ungdomspsykiatriska polikliniken (BUP) Väst, och har dessutom en privatpraktik.

Medförfattare i den svenska utgåvan Susanne Engell (f. 1956) är sjukhuspräst på Oslo Hospital och gruppterapeut. Hon håller föredrag om religionspsykologiska ämnen samt om själavård i psykiatrin. Manuel Fernandez (f.1949) är psykiater, överläkare och chef för Enheten för transkulturell psykiatri vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Han arbetar sedan tjugofem år med flyktingar och har både forskat och undervisat inom området. Ira Haraldsen (f. 1960) är fil.dr. och arbetar som avdelningsöverläkare vid avdelningen för neuropsykologi och psykosomatisk medicin vid Rikshospitalet. Hon leder en internationell neuropsykoendokrinologisk forskningsgrupp. Dessutom är hon vidareutbildad i psykoanalytisk psykoterapi. Lena Karlsson (f.1963) är jurist och arbetar som bitr. verksamhetschef i en verksamhet som sysslar med konsultstödd familjehemsvård i Stockholm. Hon har tidigare huvudsakligen arbetat inom Kriminalvården där hon bland annat har varit projektledare med uppdrag att utveckla verksamhet för psykiskt störda lagöverträdare. Kari Lossius (f. 1956) är specialist i klinisk psykologi, klinikchef vid Stiftelsen Bergensklinikkene, handledare vid Bergens Universitet samt psykoterapeut vid Studenthälsovården i Bergen. Hon är även medförfattare till flera böcker inom området missbruk och psykisk hälsa. Kjell Martin Moksnes (f.1942) är psykiatriker med ålderspsykiatri som specialistområde. Han har arbetat i fyrtio år på psykiatriska sjukhus, främst som överläkare vid ålderspsykiatriska avdelningen, Ullevål universitetssjukhus. Bente Sommerfeldt (f. 1979) är psykolog. Hon arbetar vid kliniken för missbruks- och beroendeproblem, Oslo universitetssjukhus, Aker, samt i Psykoterapiprojektet vid den regionala avdelningen för ätstörningar vid Ullevål universitetssjukhus, Oslo. Line Indrevoll Stänicke (f. 1972) är utbildad psykolog och kandidat vid Psykoanalytisk Institutt. Hon är för närvarande anställd som klinisk psykolog vid Nic Waals Institutt, Lovisenberg diakonisjukhus. Sverre Varvin (f. 1949) är psykiater och psykoanalytiker. Han är också lärare vid Norsk psykoanalytisk förening och forskare vid Nasjonalt kunskapssenter om vold og traumatisk stress, knutet till Universitetet i Oslo.

Innehåll Del I Fältet .............................................................. 17 Kapitel 1 Vad är psykisk ohälsa? ........ 19 Från känsla till ohälsa .......................................... 19 Det gåtfulla psykiska lidandet ....................... 21 När livssmärtan blir psykiatri ........................ 22 Sorg och depression ........................................ 22 Rädsla och ångest .............................................. 23 God och dålig skamkänsla .......................... 24 Kategori och dimension ............................... 24 Känslor och relationer ................................... 25 Psykisk ohälsa och de andra ........................... 25 Ett dubbelperspektiv på psykisk hälsa ..... 26 Sammanfattning ...................................................... 28 Kapitel 2 Vad är psykiatri? ....................... 29 Psykiatrins fält .......................................................... 29 Psykiatri som ett panorama över olika slags ohälsotillstånd ................................. 29 Den psykiska hälso- och sjukvården ........ 32 Psykiatri som medicinsk specialitet .......... 32 Psykiatri som olika kunskapsformer ........ 33 Psykiatri som kulturyttring ............................. 34 Samhälle och psykiatri under förändring .................................................................... 35 Kulturell komplexitet ........................................... 35 Brukare och brukarmedverkan .................... 37 Psykiatrins marknad ............................................ 40 En tillräckligt god psykiatri ............................. 42 Sammanfattning ...................................................... 43

Kapitel 3 Den kompetenta behandlaren ............................................................ 44 Vad är kompetens? ................................................ 45 Yrkesrelevanta kunskaper ................................. 46 Metodförståelse .................................................. 47 Kunskapens kontexter ................................... 47 Kunskapens nyttovärde ................................. 47 Yrkesrelevanta färdigheter ............................... 48 Metodförståelse .................................................. 48 Färdighetens kontexter .................................. 49 Färdighetens nyttovärde ............................... 49 Yrkesrelevant kontroll över yttre betingelser .................................................................... 50 Yrkesidentiteter ........................................................ 50 Yrkesrelevant handlingsberedskap ............. 50 Läromiljöer ................................................................. 51 Tvärfacklighet ........................................................... 52 Expertkompetensens begränsningar ........ 54 Sammanfattning ...................................................... 55 Kapitel 4 Psykiatrins historia ................ 56 Förmoderna samhällen ...................................... 57 Antikens helhetssyn .............................................. 57 Förnuft och vansinne ........................................... 58 Moderna samhällen .............................................. 59 Moralisk behandling ............................................ 59 Klassifikation – att skapa nya beteckningar ............................................................... 62 Psykoanalysen ........................................................... 63 Nya mediciner .......................................................... 64 Humanism och antipsykiatri ......................... 65 Farväl till institutionerna .................................. 67 Socialpsykiatri ........................................................... 68 Psykoterapeutisk mångfald ............................. 69

10 |

Innehåll

Den flexibla hjärnan ............................................. 70 Berikande komplexitet ........................................ 71 Sammanfattning .................................................... 72 Kapitel 5 Förståelseformer ...................... 73 Deltagare och åskådare ....................................... 74 Inifrånperspektivet ........................................... 74 Utifrånperspektivet .......................................... 76 Finns det en enhetlig kunskapsgrund? ... 77 Skiss till en idémässig grundval ................... 78 Det subjektiva lidandet ................................. 78 Kropp/själ-dualismen är död ................... 79 Tvåvägsprocesser ............................................... 79 Dags att lämna de stora och enkla förklaringsmodellerna ................................... 80 Acceptera mångfalden av förklaringar ............................................................ 80 Sammanfattning ...................................................... 81 Kapitel 6 Att relatera ..................................... 82 Tvärfacklighet ........................................................... 82 Omsorg .......................................................................... 83 Samspel ..................................................................... 83 Mentalisering ............................................................. 85 En trygg grund ......................................................... 87 Affektreglering .......................................................... 88 Mentaliserande behandlare ........................ 89 Sammanfattning ...................................................... 90 Kapitel 7 Psykiatrins biologiska grundval ..................................................................... 91 Hjärnans olika delar ............................................. 91 Nervceller och signalöverföring ............. 95 Hjärnans utveckling och samspelet mellan gener och miljö ................................. 97 Hur hjärnan kartlägger verkligheten .. 97 Signalsubstansernas roll ............................... 98 Inlärning och minne på cellnivå ............ 99 Affekter och motivationssystem .......... 100 Affektreglering ................................................. 102 Stressreaktioner ............................................... 104 Minnessystem ................................................... 104

Anknytningens biologi ............................... 107 Empati och delade känslor ...................... 108 Nya undersökningsmetoder ................... 108 Molekylärgenetik och psykisk ohälsa ...................................................................... 110 Sammanfattning ................................................... 112 Del II Att behandla ...................................... 113 Kapitel 8 Terapeutiska möten ............ 115 Utmanande möten .............................................. 115 Den terapeutiska alliansen ............................ 117 Terapeutiskt förhållningssätt ....................... 119 Utmaningar för det terapeutiska förhållningssättet och den terapeutiska alliansen ....................................... 121 Sammanfattning ................................................... 122 Kapitel 9 Kunskapsbaserad praktik ....................................................................... 123 Problem med begreppet evidensbaserad praktik .................................... 124 Ett utvidgat evidensbegrepp ........................ 127 Sammanfattning ................................................... 128 Kapitel 10 Den psykiatriska undersökningen ............................................... 129 Informationsinsamling .................................... 129 Att intervjua patienten ............................... 129 Anteckningar ..................................................... 131 Säkerhet ................................................................. 132 Att inleda intervjun ...................................... 132 Den ängsliga patienten ............................... 132 Den ovilliga patienten ................................. 132 Andra problem ................................................. 132 Att fortsätta intervjun ................................. 133 Familjen och andra informanter ......... 133 Öppenhetsprincipen .................................... 134 System i kris ....................................................... 135 Andra informanter ........................................ 135 Psykiatrisk historik ............................................. 136 Informanter ........................................................ 136

Innehåll

Det aktuella tillståndet ............................... 136 Familjehistorik ....................................................... 136 Egen livshistoria .............................................. 136 Skola och utbildning .................................... 137 Parförhållanden och äktenskap ............ 137 Generell sjukdomshistoria (anamnes) . 137 Psykiatrisk anamnes ..................................... 137 Bruk av alkohol och narkotika ............. 137 Personlighet ....................................................... 137 Intressen och fritidsaktiviteter .............. 137 Aktuell psykiatrisk status .......................... 138 Beteende ............................................................... 138 Ansiktsuttryck .................................................. 138 Kroppshållning och rörelsemönster . 138 Socialt beteende .............................................. 138 Tal .............................................................................. 139 Stämningsläge ................................................... 139 Depersonalisering och overklighetskänslor ....................................... 139 Tvångssymtom ................................................. 140 Vanföreställningar ......................................... 140 Hallucinationer ................................................ 141 Orientering ......................................................... 141 Uppmärksamhet och koncentration 142 Minnesförmåga ............................................... 142 Insikt ........................................................................ 142 Somatisk undersökning .................................. 143 Specialundersökningar .................................... 144 Psykologiska bedömningar .......................... 145 Intelligenstest .................................................... 145 Neuropsykologiska test .............................. 145 Projektiva test .................................................... 145 Standardiserade kliniska undersökningar ..................................................... 146 Djupintervjun ........................................................ 146 Sammanfattning ................................................... 148 Kapitel 11 Samtalsbaserade behandlingsformer ....................................... 149 Psykoanalys och psykodynamisk psykoterapi ............................................................... 150 Riktningar inom psykoanalysen idag 152

| 11

Psykodynamisk terapi ................................. 155 Kognitiv beteendeterapi .................................. 157 Första generationen ...................................... 158 Andra generationen ..................................... 158 Tredje generationen ...................................... 161 Mindfulness ....................................................... 161 Dialektisk beteendeterapi ......................... 162 Ett kritiskt perspektiv .................................. 162 Familjeterapi ........................................................... 164 Om familjen som system .......................... 165 Berättelser om atmosfären i uppväxtfamiljen .............................................. 165 När vi möter familjer i kris ...................... 166 Familjeterapins uppkomst och systemteorin ....................................................... 167 Systemisk, strategisk och strukturell familjeterapi ....................................................... 168 Narrativ terapi .................................................. 169 Att samtala med familjer .......................... 171 Psykoedukativt arbete ...................................... 172 Gruppterapi ............................................................. 175 Gruppterapins historia ............................... 175 Vad är målet med gruppterapi? ............ 175 Ångest och skam ............................................. 176 Gruppterapi för olika målgrupper ..... 177 Kroppsinriktad psykoterapi ......................... 178 Uttryckande konstterapi ................................. 180 Att mötas i nya medier .................................... 183 Anonymitet ......................................................... 184 Sk@m i cyberrymden .................................. 185 Fungerar det? ..................................................... 186 Utmaningar ........................................................ 187 Religion som tema i psykisk hälsooch sjukvård ............................................................ 188 Religiösa frågor vi möter i den psykiska hälso- och sjukvården ........... 189 Själavård ................................................................ 189 Personliga gudsbilder .................................. 190 Mentaliseringsbaserad behandling ......... 191 Sammanfattning ................................................... 194

12 |

Innehåll

Kapitel 12 Miljöterapi och nätverksbaserat behandlingsarbete ................... 195 Miljöterapins historia ....................................... 197 Gemensamma drag hos miljöterapeutiska enheter .............................. 198 Miljöterapins grundtanke: psykosociala förhållanden påverkar den psykiska hälsan ........................................................................... 202 Miljöterapins centrala uppgifter ............... 204 Regression: utmaning och möjlighet ..... 208 Gruppdynamiken i behandlingsgemenskapen ............................. 209 Trender inom den psykiska hälsooch sjukvården och miljöterapins framtid ......................................................................... 212 Nätverksbaserat behandlingsarbete ....... 213 Öppna samtal .................................................... 214 Sammanfattning ................................................... 216

Läkemedel vid alkohol- och drogberoende ......................................................... 241 Läkemedel mot demens .................................. 241 Översikt över försiktighetsregler vid bruk av psykofarmaka ...................................... 241 Används psykofarmaka på rätt sätt? ...... 242 Sammanfattning ................................................... 243

Kapitel 13 Förebyggande psykisk hälsovård ................................................................ 218 Det första intresset för förebyggande psykisk hälsovård ................................................ 219 Hälsoskadliga och hälsofrämjande faktorer ........................................................................ 220 Vad består förebyggande psykisk hälsovård av? ........................................................... 223 Hälsoskydd ......................................................... 223 Hälsoupplysning ............................................. 225 Hälsopolitik ........................................................ 227 Vad innebär förebyggande hälsovård i praktiken? .............................................................. 228 Sammanfattning ................................................... 229

Del III Psykiska ohälsotillstånd

Kapitel 14 Farmakologisk behandling ............................................................ 230 Upptäckten av psykofarmaka ..................... 234 Antipsykotiska läkemedel ............................. 235 Antidepressiva ....................................................... 237 Stämningsstabiliserande läkemedel ....... 238 Ångestdämpande mediciner ....................... 239 Psykostimulerande läkemedel .................... 240

Kapitel 15 Elektrokonvulsiv terapi (ECT) ............................................................ 245 När bör ECT användas? .................................. 245 ECT är en mycket effektiv behandling . 246 Verkningsmekanismer ..................................... 246 Komplikationer och biverkningar av ECT-behandling ............................................ 246 Återfall och fortsatt behandling ................ 247 Andra stimuleringsmetoder ........................ 247 Sammanfattning ................................................... 247 .....

249

Kapitel 16 Personlighet och personlighetsstörningar .......................... 251 Definitioner ............................................................. 252 Att diagnostisera .................................................. 255 Historik ................................................................. 257 Diagnostiska kategorier ............................. 258 Förekomst ................................................................. 261 Riskfaktorer ............................................................. 262 Arv ............................................................................ 262 Psykologiska förhållanden ....................... 263 Psykisk ohälsa och kultur ......................... 263 Dramatiska personer – en fördjupning 264 Charmör och tyrann .................................... 264 Den instabila ...................................................... 267 Behandling ............................................................... 269 Sammanfattning ................................................... 271 Kapitel 17 Ångestsyndrom ................... 272 Ångestens fenomenologi ................................ 274 Förekomst ............................................................ 275 Olika former av ångestsyndrom .......... 275

Innehåll

Fobi ........................................................................... 275 Paniksyndrom .................................................. 276 Trauma ................................................................... 276 Tvångstankar och tvångshandlingar 277 Generaliserat ångestsyndrom ................ 279 Psykodynamiska perspektiv på ångest . 280 Behandling av ångestsyndrom ................... 282 Sammanfattning ................................................... 283 Kapitel 18 Psykotiska tillstånd ......... 284 Vad är ett psykotiskt tillstånd? ................... 285 Ett akut psykotiskt tillstånd .................... 287 Ett långvarigt psykotiskt tillstånd ....... 288 En psykotisk episod med gynnsam utgång ..................................................................... 289 En psykotisk episod som ledde till fullständig remission ................................... 290 När verkligheten blir outhärdlig ......... 291 Psykoser påverkar de anhöriga .................. 291 Barn till psykotiska föräldrar ................. 292 Det traumatiska i att berövas ett barn ................................................................... 293 Psykoser är en utmaning för behandlare ................................................................ 294 Psykosbehandling ur historiskt perspektiv .................................................................. 295 Indelning av psykoser i diagnostiska grupper ....................................................................... 298 Schizofreni .......................................................... 298 Schizotyp störning ......................................... 301 Vanföreställningssyndrom ....................... 301 Akuta och övergående psykoser .......... 302 Inducerat vanföreställningssyndrom 302 Schizoaffektivt syndrom ............................ 302 Förstagångsfall av psykotisk episod .. 303 Psykoser utlösta av sjukdom, skada eller drogmissbruk ........................................ 303 Tillfrisknandeprocesser .................................. 304 Sårbarhet, stress och motståndskraft ..... 305 Exempel på hög sårbarhet ........................ 305 Exempel på stor belastning ..................... 305 Exempel på motståndskraft .................... 306

| 13

Ärftlighet ................................................................... 306 Neurologiska förhållanden ........................... 307 Risktecken ................................................................. 308 Psykologiska stressfaktorer ........................... 309 Behandling ............................................................... 311 Rehabilitering och etik .................................... 313 Sammanfattning ................................................... 314 Kapitel 19 Förstämningssyndrom . 316 Ledsna barn ............................................................. 317 Diagnostisk klassifikation ............................. 319 Vad kännetecknar förstämningssyndrom? .................................... 320 Depression .......................................................... 320 Recidiverande depressioner .................... 321 Bipolär sjukdom .............................................. 322 Mani ......................................................................... 322 Olika typer av bipolär sjukdom ........... 323 Dystymi ................................................................. 324 Cyklotymi ............................................................ 325 Snabba växlingar i stämningsläge ...... 325 Förekomst och förlopp ............................... 325 Psykologiska förklaringsmodeller ........... 326 Förstämningssyndrom och samhällsutveckling ............................................. 328 Ärftlighet .............................................................. 329 Neurologisk utveckling och disposition ................................................................ 330 Sårbarhet och stress ........................................... 331 Behandling ............................................................... 331 Farmakologisk behandling och slutenvård ............................................................. 332 Psykologisk behandling ............................. 332 Sammanfattning ................................................... 334 Kapitel 20 Självmord och självmordsbedömning ............................... 335 Förekomst ................................................................. 337 Att förstå självmordshandlingar ............... 338 Kognitiva perspektiv .................................... 338 Psykodynamiska perspektiv ................... 339 Riskfaktorer och akut bedömning ..... 340

14 |

Innehåll

Diskussion kring ett kliniskt exempel ................................................................. 343 Mentalisering som ett förståelseperspektiv ...................................... 344 Känslomässiga utmaningar för behandlare ........................................................... 346 ”Kronisk suicidalitet” ........................................ 347 Fördelen med flera olika perspektiv ....... 349 Sammanfattning ................................................... 350 Kapitel 21 Att ta kroppen på orden ................................................................... 351 Ätstörningar och självskadebeteende ... 351 Dualismen kropp och själ .............................. 352 Ätstörningar ............................................................ 354 Historik ................................................................. 355 En kulturbunden störning ....................... 355 Ätstörningar under förändring ............ 357 Diagnoser ............................................................. 358 Förekomst ............................................................ 359 Ätstörningarnas psykologi ...................... 361 Hilde Bruch: Ätstörningar som självdestruktion ............................................... 362 Självkänsla och skam ................................... 364 Symtomens vinster ........................................ 364 Förändrad syn på familjen ....................... 365 Åtgärder ................................................................ 366 Behandling .......................................................... 366 Ett psykodynamiskt perspektiv ............ 367 Läkemedel ........................................................... 368 Självskadebeteende ............................................. 369 Definitioner av självskadebeteende ... 369 Suicidalitet som klinisk utmaning ..... 373 Förekomst av självskadebeteende ....... 373 Riskfaktorer ........................................................ 374 Självskadebeteendets innebörder ....... 375 Behandling .......................................................... 377 Sammanfattning ................................................... 378

Kap 22 Migration och psykisk ohälsa ......................................................................... 379 Mänskligheten och migrationerna .......... 379 Migration och psykisk ohälsa ..................... 379 Migration till Sverige ........................................ 380 Invandrarna och sjukvården .................. 381 Transkulturell psykiatri och kulturformulering ............................................... 383 Flyktingtrauma ...................................................... 386 Posttraumatiskt stressyndrom, PTSD ...................................................................... 386 Krisstöd och behandling av traumatiserade flyktinggrupper ................ 389 Sammanfattning ................................................... 390 Kapitel 23 Övergrepp och traumatisering ................................................... 392 Vilka symtom och lidanden har den traumatiserade? ..................................................... 394 Vad handlar traumatisering om? .............. 396 Behandling och rehabilitering .................... 398 Farmakologisk behandling ...................... 401 Sammanfattning ................................................... 402 Kapitel 24 Sexualitetens betydelse för hälsa och välbefinnande ................. 403 Könsidentitet, biologiskt kön och sexuell orientering .............................................. 404 Begreppshistorik ............................................. 405 Biologiska, sociala och miljömässiga faktorer .................................. 406 Sexuell orientering ........................................ 407 Könsidentitetsstörningar .......................... 407 Behandling av transsexualism .............. 408 Juridiska regler kring könsbyte ............ 409 Utvecklingsförlopp vid transsexualism .................................................. 409 Transvestitism ................................................... 410 Transsexualism, samhälle och könsroller ............................................................. 410 Problem med identitetsbegreppet ...... 410

Innehåll

Transsexualism som sjukdomsbeteckning .................................... 411 Psykiatriska perspektiv på transsexualism .................................................. 412 Störningar av sexuell preferens ............ 412 Sammanfattning ................................................... 413 Kapitel 25 Alkohol och droger .......... 414 Alkohol ....................................................................... 414 Vanebildande läkemedel ................................ 415 Illegala droger ........................................................ 415 Utveckling av missbruksproblem ............ 417 Diagnos och beroende ..................................... 418 Rus och psykiska ohälsotillstånd .............. 419 Könsskillnader ....................................................... 421 Behandling ............................................................... 422 Avgiftning ............................................................ 422 Behandling, stabilisering och utredning .............................................................. 423 Tvångsbehandling .......................................... 424 Den terapeutiska relationen ................... 425 Primärförebyggande arbete .................... 426 Sammanfattning ................................................... 426 Kapitel 26 Livets slutskede ................... 428 Äldres liv förändras från generation till generation ......................................................... 429 Biologiska aspekter på människans åldrande ...................................................................... 430 Inifrånperspektiv på åldrande .................... 431 Åldrande och minne ......................................... 432 Hälso- och sjukvård för äldre ..................... 433 Ångest hos äldre ................................................... 434 Hur vanligt är det att äldre har ångest? ................................................................... 434 Samband mellan ångest och andra sjukdomar ............................................................ 434 Förebyggande av ångest ............................. 435 Behandling av ångest hos äldre ............ 435 Depression hos äldre ......................................... 436 Hur vanligt förekommande är depression bland äldre? ............................. 436

| 15

Orsaker till depression ............................... 437 Vad utmärker vanliga depressioner hos äldre? ............................................................. 437 Utredning av depression ........................... 438 Prognos .................................................................. 438 Behandling .......................................................... 438 Återfall ................................................................... 440 Elektrokonvulsiv terapi (ECT) .............. 440 Psykoser hos äldre .............................................. 441 Sent debuterande schizofreni (”late onset schizophrenia”, LOS) ....... 441 Genetik och symtom ................................... 441 Premorbid personlighet ............................ 442 Neuropsykologi och bildundersökningar av hjärnan ............ 442 Behandling .......................................................... 442 Förlopp och prognos ................................... 442 Vanföreställningssyndrom ............................ 443 Förekomst och symtom ............................. 443 Behandling, förlopp och prognos ....... 443 Personlighetsstörningar hos äldre ........... 444 Förekomst och komorbiditet ................. 444 Kliniska profiler ............................................... 444 Personlighetens inverkan på det faktiska vårdbehovet .................................... 445 Bemötande och behandling .................... 445 Missbruk bland äldre ........................................ 446 Komplikationer ................................................ 446 Behandling .......................................................... 447 Akut förvirring (delirium) ............................ 448 Förekomst ............................................................ 448 Kliniska kännetecken .................................. 448 Utredning av akut förvirring ................. 449 Sjukdomsorsak ................................................. 450 Behandling .......................................................... 452 Förebyggande åtgärder ............................... 453 Mild kognitiv svikt (MCI) ............................. 453 Samband mellan hjärt- och kärlsjukdomar och kognitiv svikt ....... 454 Möjliga mekanismer bakom vaskulära skador på hjärnans nervceller .............................................................. 454

16 |

Innehåll

Möjligheter till behandling och prevention ........................................................... 454 Möjliga framtidsutsikter ............................ 455 Demenssjukdomar ............................................. 455 Alzheimers sjukdom .................................... 457 Vaskulär demens ............................................. 458 Lewykroppsdemens ...................................... 458 Frontotemporal demens ............................ 458 Alkoholdemens ................................................ 458 Subkortikal demens ...................................... 459 Förekomst av demenssjukdomar ........ 459 Orsaker .................................................................. 459 Patologi .................................................................. 460 Diagnos ................................................................. 460 Förlopp och omvårdnad ............................ 461 Preventiva åtgärder ....................................... 461 Behandling .......................................................... 461 Anhöriga ............................................................... 462 Kostnader ............................................................. 462 Framtida utmaningar .................................. 463 Psykiska symtom och utmanande beteende hos dementa ..................................... 463 Individuella aspekter ................................... 464 Relationsaspekter ........................................... 465 Miljöfaktorer ...................................................... 466 Vad kan minska oron? ................................ 466 Behandlingsplan och rådgivning ........ 466 Goda och nödvändiga insatser för demenspatienter .............................................. 467 Sömnproblem hos äldre .................................. 467 Sammanfattning ................................................... 468

Tvångsvård enligt LPT ..................................... 471 Socialtjänstlagen ................................................... 472 Kommunernas ansvar för personer med psykiska funktionsnedsättningar ........ 473 Kommunernas ansvar för missbrukare ........................................................ 474 Kommunernas ansvar för missbrukare med psykiska störningar ........................... 476 Sekretessregler .................................................. 478 Psykiskt störda lagöverträdare ................... 479 1991 års reform ................................................ 479 Fängelseförbudet ............................................ 479 Överlämnande till rättspsykiatrisk vård ........................................................................... 480 Allvarlig psykisk störning ........................ 482 Rättspsykiatrisk utredning ...................... 482 Rättspsykiatrisk vård ................................... 484 Öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård ..................... 485 Upphörande av rättspsykiatrisk vård 485 Psykiatrisk vård för fängelsedömda .. 486 Vad händer den intagne som mår dåligt, känner oro eller är deprimerad? ....................................................... 487 Avdelningar för intagna med psykiatrisk problematik ............................. 488 Nationell psykiatrisamordning och andra aktuella utredningar på psykiatriområdet .................................................. 488 Sammanfattning ................................................... 490 Litteratur ................................................................. 491

Kapitel 27 Lagar och regler på psykiatriområdet ............................................ 469 Hälso- och sjukvårdslagen ............................ 469 Psykiatrisk tvångsvård ..................................... 471

Sakregister ............................................................ 519 Personregister .................................................... 525

Del 覺

F瓣ltet

Kapitel 1

Vad är psykisk ohälsa? I detta det allra första kapitlet vill vi ge en ”mjuk” introduktion till vårt tema, psykisk ohälsa och smärtsamma livsproblem. Vi kommer därför att lägga större vikt vid konkreta, erfarenhetsnära beskrivningar än vid teoretiska begrepp. De introduceras längre fram i boken. Vi vill redan från början lägga grunden till en mer djupgående förståelse av psykiatrins existentiella och relationella dimensioner. Smärtan ingår i våra existensvillkor, men vi upplever den på olika sätt och i olika former, och vi hanterar den på olika sätt. Vi vill också att våra beskrivningar ska skapa förutsättningar för igenkänning, för att på så sätt betona att det handlar om oss lika mycket som om dem. Vi beskriver det flytande gränsområdet mellan känslor, smärta och det som i diagnostiska sammanhang definieras som psykisk ohälsa.

Från känsla till ohälsa Vi har en kropp. Vi känner. Vi tänker. Och vi relaterar till andra människor. Och våra möten med de andra äger rum i specifika kontexter: i historiska, kulturella, geografiska och politiska sammanhang. Det gäller från den första dagen till den sista dagen av våra liv. Summan av de erfarenheter vi gör under våra liv utgör vårt psykiska liv. Att vi är tänkande och kännande varelser utgör förutsättningen för våra genomgripande, viktiga upplevelser. Det är det som gör oss till hela människor. Våra känslor, till exempel glädje, lust, entusiasm, skam, rädsla och raseri, bidrar till vår anpassning. Lusten driver oss ut i livet och till andra människor. En sund skamkänsla ser till att vår entusiasm inte blir för häftig, att vi behärskar oss. Rädslan gör att vi håller oss på avstånd från faror. Aggressionen sätter oss i stånd att försvara oss och att under trygga omständigheter hävda oss själva (Tomkins 1962, 1963, 1991). Känslorna finns där från första början. De är en del av vår biologi. Våra gener bidrar till vårt sätt att reagera på utmaningar och motgångar, tåligt eller sårbart. Vi kan kalla det vår natur. Men vår natur blir också vår kultur. Människan är alltid och oundvikligen en relationell, relaterande varelse. Hur våra känslor och tankar utvecklas

20 |

Kapitel 1

bestäms av våra möten med andra människor. Det handlar om vem vi möter och hur vi bemöts. Vi möts i olika kulturella sammanhang. Först möter vi våra föräldrar, sedan andra människor. Vi relaterar till andra och utvecklar genom dessa relationer ett förhållande till oss själva. Även den som drar sig undan och försöker undvika relationer bär de andra inom sig som en del av sin historia och sin personlighet. Vissa relationer är tillräckligt goda, andra kan vara mer komplicerade. Vi får kanske något annat än det vi behöver för att känna oss mentalt och psykiskt friska. Vi kan möta omvärlden och andra människor under trygga omständigheter, inom ramen för så trygga anknytningsrelationer att en eventuell genetisk sårbarhet aldrig utvecklas utan förblir en latent disposition. Eller vi kan möta livet i form av otrygga anknytningar, bristande omsorg eller traumatiska upplevelser, vilket gör att våra dispositioner utvecklas till sjukdom och ohälsa. Det är ett väldokumenterat faktum att trygga band fungerar som en buffert mot psykisk ohälsa, medan däremot otrygghet i primärrelationerna är förbundet med psykiska symtom och psykisk ohälsa. Detta förhållande har bland annat dokumenterats av den s.k. anknytningstraditionen inom den psykologiska forskningen (Smith 2002). Denna tradition kommer vi att beskriva mer ingående längre fram. Trygghet hjälper oss att uthärda psykisk smärta och att reglera både våra positiva och negativa känslor på ett gynnsamt sätt (Skårderud & Karterud 2007). Det här är en lärobok i psykiatri, vilket innebär att den handlar om psykiska ohälsotillstånd och behandlingen av dem. Språket kan verka förvirrande: när vi i denna bok talar om ’psykiskt lidande’ menar vi inte detsamma som ’psykisk ohälsa’. Psykiskt lidande kan vara ett friskhetstecken medan psykisk ohälsa, som ordet anger, innebär frånvaro av hälsa. Visserligen kan ett genomlevt psykiskt ohälsotillstånd vara förknippat med hälsa. Man kan ha vuxit som människa av att ha genomlevt svåra erfarenheter. Vi som har skrivit denna bok har som behandlare många gånger hört människor berätta om att de genomlidit helvetet på jorden, men att de inte hade velat vara utan dessa dyrköpta erfarenheter. Erfarenheterna har blivit en viktig del av deras personliga livshistoria, av själva deras identitet. Vi ”kastas ut i världen”, in i en vardag fylld av oro, problem och utmaningar. Lidande och smärta är en oundviklig del av våra mänskliga livsvillkor. Det kan handla om ett akut problem eller om tidigare eller kommande svårigheter. Den vuxne kan tänka att hon eller han lever ett gott liv. Men när hon blickar tillbaka minns hon hur svårt det var att vara ung. Och samma vuxna person kan se på sina egna barn och med sorg i hjärtat föreställa sig alla de utmaningar, förluster och besvikelser som de har framför sig, till exempel den kärleksbesvikelse som de flesta oundvikligen drabbas av minst en gång i livet. Mycken smärta i livet är förbunden med kärleken, med det faktum att vi känslomässigt är nära anknutna till andra människor. Kärlek tar slut varenda dag. Och vi vet att vi kommer att förlora någon av våra nära och kära, såvida vi inte själva är den som förloras och därmed själva utlöser andras smärta och lidande. Om vi har förmånen att bli gamla kommer vi med tiden att förlora våra kroppsfunktioner och vår hälsa. Och ingen undgår till sist döden.

Vad är psykisk ohälsa?

| 21

Att lida innebär att känna smärta, vare sig den är av mer fysisk eller av mer psykisk art. Smärtan har många funktioner i våra liv. Filosofen Arne Johan Vetlesen skriver i sin bok, Smerte (2004; Smärta 2006) följande: ”Utan smärta saknar livet värde. Med smärta är livet i det närmaste outhärdligt.” Ett ryskt ordspråk säger att om man vaknar en morgon utan att känna smärta så kan man vara säker på att man är död. Smärtan är en del av vår känsla av vara vid liv. Och smärtan ger oss vägledning. Vi ändrar kurs när vi känner att det gör ont någonstans. Vi drar snabbt tillbaka handen när vi kommer för nära elden. I den bemärkelsen är smärta förknippad med hälsa. Den som inte känner fysisk eller psykisk smärta är handikappad. När vi talar om smärta i negativa ordalag beror det oftast på att det kan göra alltför ont. Men det beror också på att vi inte har kontroll över smärtan.

Det gåtfulla psykiska lidandet Psykisk ohälsa och psykisk hälsa är komplicerade fenomen att förhålla sig till. Många av oss som arbetar inom detta fält är fullt medvetna om att det är mycket vi inte förstår. Det är en nödvändig ödmjukhet. Och det vi inte förstår kan innebära både en stimulans och en frustration. Psykiatrin både liknar och skiljer sig från andra medicinska och sociala verksamheter. Den liknar dem genom att vi kan beskriva tillstånd och rekommendera åtgärder. Men psyket, den psykiska hälsan och psykiatrisk verksamhet, undandrar sig samtidigt de etablerade kategorierna och är mer svårfångat. Det förblir, som den tyske filosofen Hans-Georg Gadamer (1900–2002) säger, gåtfullt (2003). Här finns många gåtor enligt Gadamer. Inte minst är själva hälsan något gåtfullt. Vad är egentligen psykisk hälsa? Det vet vi egentligen inte, skriver han, eftersom den, när den är där, är osynlig och vi inte lägger märker till den. Däremot är vi bara alltför bekanta med den psykiska ohälsan. Och det är när den visar sig som vi blir medvetna om hälsan som något vi har förlorat, något vi saknar. Hälsan, menar Gadamer, är något som drar sig undan, ett tillstånd då allt flyter på utan att vi lägger märke till det. Hälsan tiger still. Hälsan är en tyst grundbetingelse för andra livsprojekt. Han kallar hälsan ”ett slags rytm, en serie bakgrundsackord mot vars fond livets melodier kan utvecklas”. Och så kommer sjukdomen och ljuder falskt. Då blir vi störda och hindrade i våra vardagsliv. Även själva ohälsans uttrycksformer är gåtfulla. Vad är egentligen vansinne? Förstår vi vad det är? Inte egentligen. Och vad är ångest? Ett brutet ben är mer begripligt än ångest, och därför önskar många som lider av ångest att de i stället hade brutit benet. Vi tre författare har alla erfarenheter av patienter som är så plågade av sina psykiatriska symtom att de sagt sig föredra cancer. Det hade varit något konkret, något begripligt som går att se på röntgen eller blodprov. När det gäller psykiska ohälsotillstånd försöker vi förstå dem och behandlingen av dem med hjälp av forskning och

22 |

Kapitel 1

vetenskap. Vetenskapen kan förklara mycket. Men det finns vetenskap som ger sig ut för att förklara mer än den i själva verket kan. Det kommer alltid att finnas kvar en rest som inte så lätt låter sig fångas eller beskrivas, och det är den subjektiva erfarenheten: ”så upplever jag det” (von der Fehr 2008).

När livssmärtan blir psykiatri Att smärtan har en så central plats i våra livsvillkor kan tyckas grymt. Vi klarar av detta faktum på olika sätt. Men att våra liv präglas av smärta och lidande betyder inte att livet självt är en sjukdom. Sjukdom är något mer och dessutom något annat. Att definiera något som psykiatri innebär att dra en skiljelinje mellan de lidanden vi förväntas tåla och de lidanden som uppfattas som psykisk ohälsa, och således kräver behandling eller vård. När blir det sjukdom? När blir känslan till psykisk ohälsa? Det finns inga absoluta skiljelinjer. Det är både en filosofisk och en praktisk utmaning att avgöra var gränsen går mellan sjuk och frisk, mellan så kallad normalitet och patologisk avvikelse (Hofmann 2008). Och frågan är inte minst avhängig av vilka sociala och kulturella verkligheter vi lever i. Det finns anledning att fråga sig om vår tolerans för psykisk smärta är mindre nu än den var för några generationer sedan. I nästa kapitel kommer vi att tala mer om den kulturellt betingade känsligheten för psykiskt lidande. Ju mer avancerad vår hälso- och sjukvård har blivit desto sannolikare är det att allt fler tillstånd definieras som behandlingsbara. Välstånd och kunskap har sänkt trösklarna för vad vi förväntas att tåla respektive icke tåla. Idag ställer vi oss den mer eller mindre retoriska frågan om huruvida vår ”terapeutiska kultur” – i vilken vi socialiseras till att förvänta oss hjälp med alla svårigheter – kanske rentav undergräver vår motståndskraft och tolerans för smärta och lidande (Moskowitz 2002; Sommers & Satel 2005). Vi vill i dessa inledande delar av boken illustrera det diffusa gränslandet mellan smärta och psykisk ohälsa med hjälp av tre exempel. Det handlar om sorgen som övergår i depression, rädslan som övergår i ångest och den sunda skamkänslan som övergår i sjuklig skam.

Sorg och depression Sorg är förknippat med förlust. Vi förlorar alla någon eller något, och reagerar då ofta starkt känslomässigt. De flesta är eniga om att förmågan att reagera med sorg och nedstämdhet vid förluster inte bara är en naturlig reaktion utan också ett friskhetstecken. Vi skulle med all säkerhet inte ha föredragit motsatsen, att inte reagera alls. Det skulle betraktas som omänskligt. ”Känslokyla” är ett ord som väcker berättigad oro, och som är ett centralt inslag i den gängse bilden av psykopaten (Brudal 2007; Dahl & Dalsegg 2009; Dalsegg & Wesche 2008).

Vad är psykisk ohälsa?

| 23

Men det kan också bli för mycket. Nedstämdheten kan stelna, frysa fast. De negativa tankarna om en själv, om framtiden och om man kommer att uthärda ett helt liv i detta tillstånd, kan bli överväldigande. Man kan få tvångstankar om hur andra ser på en. Sömnlösheten blir plågsam, eller också sover man mest hela tiden. Kroppen upplevs som tung och trög. Man börjar skolka från skolan eller jobbet, och drar sig undan allt socialt liv. Kroppsfunktioner blir störda eller hämmade. Talet blir stereotypt och mimiken torftig. Och bland de behov som upphör ingår ofta sexuallusten – själva kärnan i vår arts överlevnadsdrift. Den deprimerades kroppshållning utmärker sig ofta av det nedböjda huvudet och den framåtlutade ställningen. Denna gestalt har många konstnärer fångat på duken, tvärs över historiska och geografiska gränser: orörlig med böjd nacke och med huvudet vilande mot handen i en grubblande pose. Med våra nuvarande definitioner befinner vi oss här inte längre i sorgens utan i depressionens landskap. Den deprimerade lider ofta dubbelt. Hon lider, och så lider hon än mer därför att hon inte kan uttrycka sitt lidande på ett meningsfullt sätt (Kristeva 1994). När vi beskriver mentala fenomen hämtar vi ofta språkliga bilder från det mest närliggande, från våra egna kroppsupplevelser (Lakoff & Johnson 1980, 1999). Sinnet känns tungt, och vi använder därför ord och uttryck som tungsint och att tankarna är tunga. Vi känner oss, som vi säger, nedtryckta, eller på engelska, de-pressed. Härmed uppstår en ömsesidig påverkan mellan hur erfarenheten präglar språket och hur språket färgar våra erfarenheter (Lakoff & Johnson 1980, 1999). En annan kroppserfarenhet som hjälper oss att verbalisera våra sinnesstämningar är upplevelsen av ljus och mörker. Vi ser mörkt på tillvaron till dess det ljusnar, och vi blir ljusare till sinnes. Vi använder metaforer som synligt mörker eller inre mörker för att förklara depressionstillståndet för oss själva och andra (Styron 1991/1992; Solomon 2003). En patient kan tala om sin egen svartsyn. Det klassiska begreppet melankoli betyder ursprungligen svart galla. Melankolikerns själsljus förmörkas av denna svarta vätska. Den bulgarisk-franska psykoanalytikern och litteraturvetaren Julia Kristeva rör sig i ljusmetaforernas landskap när hon skriver om depressioner. Hon valde Svart sol som titel på sin numer klassiska bok om depression och melankoli (Soleil noir: dépression et mélancolie). Denna metafors upphovsman, den franska poeten Gérard de Nerval – ett namn som låter som ett läkemedel mot dåliga nerver – slutade sina dagar genom att hänga sig i en lyktstolpe. Den svarta solen är en överväldigande, men också en mycket exakt metafor för en allvarlig depression. Den är exakt därför att den visar att en djup depression kan drabba hela människan – när solen upplevs som svart, blir allt svart.

Rädsla och ångest Rädslan är viktig för överlevnaden. Den gör oss försiktiga när vi befinner oss i farliga situationer. Om vi saknade rädsla skulle vi förmodligen ha omkommit för länge sedan.

24 |

Kapitel 1

När rädslan förlorar sin verklighetsförankring börjar det handla om fobier. Vi kan bli rädda för många olika saker, för små, trånga rum (klaustrofobi), för öppna platser (agorafobi), för cancer (cancerfobi), för att möta andra människor (social fobi) och till och med för att få kontakt med våra egna känslor (affektfobi) (Vaillant 1997; McCullough et al. 2003). Fobierna är förknippade med konkreta situationer. Ångest är en mer ospecifik form av rädsla. Ångest har jämförts med den fysiska smärtreaktionen. Vi stöter emot något, vi känner smärta och drar oss undan. Ångesten varnar oss för en psykisk fara. Inte minst filosofer, som dansken Sören Kierkegaard och existentialisterna (Kierkegaard 1844/1977; May 1977; Holgernes 2004), har ägnat sig åt ångestens funktion i våra liv. Den ingår i vår upplevelse av förändringar, av att vi är på väg mot något okänt. Men så kan det blir för mycket. Själva ångestupplevelsen kan bli frikopplad från de konkreta situationer som väcker rädsla. Ångesten kan drabba oss som en handikappande panik, med hjärtklappning, andnöd och dödsångest. Den som oroar sig för mycket blir handlingsförlamad. Känslan har övergått till symtom på psykisk ohälsa.

God och dålig skamkänsla Vi talar ofta om skam som något per definition negativt. Men vi förknippar som regel skamlöshet med något etter värre. Platon, Nietzsche och Kierkegaard är filosofer som har beskrivit skamlöshetens misär (Skårderud 2001). I utvecklingspsykologiska sammanhang kan skam uppfattas som ett skydd. Skammen representerar ett tillbakadragande och reglerar därigenom närheten till andra (Nathanson 1987). Den definierar gränserna för privatsfären. Och den kan skydda oss mot oss själva. Skammen dämpar självkänslan och hindrar oss från att förlora oss i storhetsdrömmar. Men det finns även en ond och förödande skam som kan anta sjuklig karaktär. Den innebär handlingsförlamning och isolering, självförakt och självdestruktivitet, och som yttersta konsekvens självmord. Skam är en central affekt i psykiska ohälsotillstånd som alkohol- och drogmissbruk, självskadebeteende och ätstörningar (Skårderud 2007a).

Kategori och dimension Psykisk ohälsa kan alltså dels uppfattas som kvantitativt sett mer av sådana tankar och känslor som vi alla har – det vill säga längs en dimension, skala, som mäter allt från lite till mycket. Vi kallar det en dimensionell modell. Eftersom vi människor är känslostyrda kan man säga att denna modell rör oss alla. Men vissa psykiska ohälsotillstånd, som vi kommer att bekanta oss med mer ingående längre fram i boken, kan ses som tillstånd som man antingen har eller inte har. Det gäller till exempel schizofreni, bipolär sjukdom, anorexia nervosa eller ADHD. Dessa beskrivs inom ramen för en kate-

Vad är psykisk ohälsa?

| 25

gorimodell. Både dimension och kategori är nödvändiga för att förstå psykiska ohälsotillstånd som helhet, och i bästa fall kompletterar de varandra ömsesidigt snarare än utesluter varandra. Det händer emellertid att en dimensionell modell kommer i konflikt med en kategorimässig sjukdomsmodell. Det kan ta sig många uttryck, men en inte ovanlig konflikt inom psykiatrin handlar om hur man förstår patienten – om att å ena sidan förstå patienten inifrån vederbörandes egen dimensionella beskrivning av sina besvär, och å andra sidan vilja förstå patientens symtom utifrån, och då i termer av vad denne lider eller inte lider av för psykiskt ohälsotillstånd. Den typen av konflikter inom den psykiska hälso- och sjukvården är ett genomgående tema i denna bok.

Känslor och relationer På samma sätt som det finns många olika sätt att vara människa på finns det också många olika former av psykisk ohälsa. Vissa kan plågas av röster och vanföreställningar, andra förlorar kontrollen över mat och vikt. Några klarar inte av att bemästra suget efter alkohol eller andra droger, andra reagerar med våld när de känner sig kaotiska inombords. Fysiska sjukdomar kan utlösa psykiska reaktioner, och på samma sätt kan psykisk smärta ge upphov till fysisk smärta. Även om det finns uppenbara skillnader mellan dem har psykiatriska symtom och ohälsotillstånd i allmänhet det gemensamt att otillräcklig tankeverksamhet och dysfunktionella känslomässiga reaktioner dominerar och med tiden skadar förmågan att fungera. Oberoende av vad man tycker och tänker om orsakerna till problemen kan man i regel enas om att psykisk ohälsa beror på svårigheter och lidanden som hämmar förmågan att umgås med andra, som skadar själva relationsförmågan och därmed bidrar till att man hamnar utanför livet. Den skamfyllde och den socialt ängsliga går inte ut. Den deprimerade kan känna sig helt frikopplad från andra människor. En person med personlighetsstörning misstolkar och missförstår andras beteende i negativ riktning, och ser kanske avvisanden eller provokationer i något som inte alls var ämnat att uppfattas så (Skårderud & Karterud 2007). Den psykotiske uppfinner och lever i sin egen värld vid sidan av andras verkligheter.

Psykisk ohälsa och de andra Det är inte bara så att psykiska ohälsotillstånd påverkar vår förmåga att relatera till andra, de påverkar även andra människor och orsakar också dem lidande. I modern psykiatri har man gradvis fått upp ögonen för de mänskliga systemen kring ohälsan och den lidande. I psykiatrin är det så enkelt, eller så komplicerat, att det inte alltid är den som lider av psykisk ohälsa som lider mest. Bördan kan kännas än tyngre för en mor, en far, ett barn eller en partner. Det kan handla om att huvudpersonen saknar

denna svenska utgåva är översatt av Eva Björkander Mannheimer och granskad av Per Johnsson, docent och prefekt vid Psykologiska institutionen, Lunds universitet.

Skårderud Haugsgjerd Stänicke

PSYKIATRI

PSYKIATRI SJÄL – KROPP – SAMHÄLLE

Best.nr 47-09954-2 Tryck.nr 47-09954-2

Skårderud omslag.indd 1

Finn Skårderud Svein Haugsgjerd Erik Stänicke

10-10-13 10.18.05