9789144097299

Andrologi

Redaktรถrer

Stefan Arver Jan-Erik Damber Aleksander Giwercman

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bok­utgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 38339 ISBN 978-91-44-09729-9 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2017 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Shutterstock/Sebastian Kaulitzki Printed by Interak, Poland 2017

3

INNEHÅLL

Författarpresentation 7 1 Introduktion 11 Ásgeir R. Helgason

Genusvetenskap 12 Andrologi – klinisk specialitet 12 Känslomässig isolering 12 Mansmottagningen 13 Litteratur 13 2 Embryologi, könsdifferentiering och medfödda könsmissbildningar hos mannen 15 Olle Söder

Embryologi 16 Könsdeterminering av gonaden 16 Fortsatt manlig könsdifferentiering 16 Sjukdomar i könsdifferentieringen 17 Litteratur 20 3 Anatomi och fysiologi 21 Ulrik Kvist

Varje man är ett unikt experiment 22 Spermietransporten – från testikeln till urinröret 30 Människans spermie – budbärare med budskap 35 Ejakulationen 38 Litteratur 41

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

4 Parakrina mekanismer 43 Olle Söder

Endokrin och parakrin reglering av den postnatala testikelfunktionen 44 Könssteroider 44 Tillväxtfaktorer, cytokiner och andra signalsubstanser 44 Parakrin reglering av testikelns immunologiska miljö 46 Litteratur 46 5 Barn- och adolescensandrologi 47 Lars Hagenäs

Mannens androgena resa 48 Minipuberteten under första levnadshalvåret och ”pubertetsbromsen” 48 Adrenarke – före puberteten 48 Den normala manliga puberteten 49 Retentio testis 57 Mikropenis 58 För pubertetstadiet avvikande testikelstorlek 60 Pubertetsutveckling vid kongenital binjurehyperplasi (CAH) 60 Klinefelters syndrom – germinalcellsdegeneration från och med pubertetsstart 60 47,XYY-syndromet 63 Noonans syndrom – ofta försenad pubertet och gonaddysgenesi 63 Sen pubertet – oftast ett pojkproblem 64

4

I n ne h å l l

Ofullständig pubertet 64 Gonadotropinbrist – ofta Kallmanns syndrom 65 Seneffekter av onkologisk behandling under barndomen 66 Litteratur 68 6 Ultraljudsundersökning av skrotum och prostata 69 Leif Abramsson & Mikael Lehtihet

Indikation för ultraljud av skrotum 70 Skrotal ultraljudsskanning 70 Transrektal ultraljudsundersökning 75 Litteratur 75 7 Andrologiska hormonanalyser 77 Åke Pousette

Översikt av regleringen av testosteron 78 Central reglering 78 Testosteron 80 Binjurebarkens hormoner 82 Östrogener 83 Analyser för att bedöma androgenstatus 84 Litteratur 87 8 Manlig subfertilitet 89 Aleksander Giwercman, Mona Bungum, Lars Björndahl & Leif Abramsson

Definition av infertilitet 90 Etiologi och patogenes 90 Undersökning av mannen i det infertila paret 92 Spermaanalys 95 Medicinsk behandling av manlig subfertilitet 104 Livsstilsrekommendationer och infertilitet 108

Andra medicinska konsekvenser av manlig subfertilitet 110 Litteratur 112 9 Sterilisering och refertilisering 113 Leif Abramsson

Manlig sterilisering (vasoresektion) 114 Refertilisering 115 Litteratur 116 10 Hypogonadism 117 Stefan Arver

Ålder inte riskfaktor för lågt testosteron 118 Fysiologisk bakgrund 119 Litteratur 131 11 Missbruk av androgena substanser 133 Mikael Lehtihet & Thord Rosén

Bakgrund 134 Androgena substanser 135 Testosteron-fysiologi 135 Administrationssätt och dosering 136 Biverkningar av AAS 137 Omhändertagande av AAS-brukande patienter 140 Psykiatrisk bedömning och behandling 143 Litteratur 143 12 Gynekomasti 145 Katarina Link

Definition och prevalens 146 Orsaker 146 Provtagning 147 Anamnes 147 Undersökning 147 Tolkning av provsvar, symtom och vidare utredning 147 © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

I nnehåll 5

Behandling 148 Litteratur 148 13 Manlig sexualitet 151 Lennie Lindberg

Sexologisk kompetens i hälso- och sjukvården 152 Normer kring kön och sexualitet 152 PLISSIT som nivåstrukturering 153 Den sexologiska behandlingen 154 Litteratur 155 14 Erektil dysfunktion 157 Jan-Erik Damber

Impotens – nedsatt erektionsförmåga 158 Prevalens 158 Etiologi och patogenes 158 Diagnostik 159 Behandling 161 Störningar av den sexuella lusten 164 Litteratur 164 15 Orgasm- och utlösningsstörningar 167 Cecilia Dhejne, Patrick Jern & Stefan Arver

Fysiologi 168 Tidig utlösning 168 Ejaculatio retardata 174 Retrograd utlösning 176 Utebliven orgasmkänsla 177 Ofrivillig ejakulation 177 Litteratur 177 16 Hypersexuell störning 179 Katarina Görts Öberg & Cecilia Dhejne

”Hela huvudet fullt av sex” 180 Behandling 183 © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

Riskfaktorer för sexuella övergrepp 184 Förebyggande arbete – PrevenTell 185 Litteratur 185 17 Ryggmärgsskador 187 Claes Hultling

Prevalens 188 Patofysiologi 188 Alkaliska fosfataser 189 Blödningstider 189 Inkompletta skador 190 Sexuell funktion 191 Reproduktion – fortplantning 194 Litteratur 197 18 Cancersjukdomar i prostata, skrotum och penis 199 Jan-Erik Damber & Ralph Peeker

Prostatacancer 200 Testikelcancer 204 Peniscancer 206 Litteratur 208 19 Cancerbehandlingen och den manliga reproduktionsfunktionen 211 Aleksander Giwercman, Lars Hagenäs & Lars Björndahl

Seneffekter av onkologisk behandling under barndomen 212 Cancerbehandling och den manliga fertiliteten 213 Fertilitetsbevarande åtgärder inför cancerbehandling 214 Cancerbehandling och testosteronproduktion 217 Litteratur 220

6

I n ne h å l l

20 Benigna sjukdomar, trauma och kosmetisk kirurgi 221 Ralph Peeker & Jan-Erik Damber

Benigna sjukdomstillstånd i skrotum 222 Benigna sjukdomstillstånd i och på penis 227 Trauman 231 Kosmetisk kirurgi på skrotum och penis 232 Litteratur 234 21 Kroniskt bäckenbotten­ smärtsyndrom 235 Hans Hedelin

Bäckenbottensmärta 236 Symtom 236 Diagnos 237 Samband med prostatacancer 238 Prevalens 238 Utlösande faktorer 238 Orsak 238 Utredning 239 Behandling 239 Litteratur 241 22 LUTS, benign prostatahyperplasi och överaktiv blåsa 243 Ralph Peeker

Viktiga termer och förkortningar 244 Prevalens av LUTS 244 Etiologi och patogenes bakom BPH 244 Diagnostik av LUTS och BPH 245 Behandling av benign prostatahyperplasi 247 Uretrastriktur 249 LUTS och överaktiv blåsa 250 Kirurgisk rekonstruktion av neurogen blåsrubbning 253 Litteratur 253

23 Sexuellt överförda infektioner 255 Peter Lidbrink

Historik 256 Den nuvarande situationen 256 Genital klamydiainfektion 256 Mycoplasma genitalium-infektion 258 Gonorré 259 Ospecifik uretrit och cervicit 260 Syfilis 260 Hivinfektion 261 Kondylom 262 Herpes simplex 263 Smittskyddslagen 264 Litteratur 264 24 Transsexualism och könsdysfori 265 Cecilia Dhejne & Stefan Arver

Definitioner och diagnostik 266 Juridik 268 Förekomst 269 Etiologi 269 Klinisk presentation och symtombild 270 Utredningsgång och behandlingsförlopp 271 Hormonbehandling 272 Kirurgisk behandling 276 Könsdysfori och barnafödande 277 Resultat efter könskorrigering 277 Vad kan vården göra för att förbättra bemötandet av transpersoner? 278 Litteratur 278 Sakregister 281

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

7

FÖRFATTARPRESENTATION

REDAKTÖRER

Stefan Arver är docent, endokrinolog, överläkare och verksamhetschef på ANOVA (andrologi, sexualmedicin, transmedicin) vid Karolinska Universitetssjukhuset.

Jan-Erik Damber är professor i urologi vid Göteborgs universitet och överläkare i urologi vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg.

Aleksander Giwercman är professor i reproduktionsmedicin vid Lunds universitet och överläkare vid Reproduktionsmedicinskt centrum, Skånes universitetssjukhus, Malmö.

FÖRFATTARE

Leif Abramsson var med.dr och överläkare vid urologiska kliniken, Norrlands universitetssjukhus.

Lars Björndahl är specialist i laboratoriemedicin (klinisk kemi), med.dr och överläkare vid ANOVA, Karolinska Universitetssjukhuset.

Mona Bungum är PhD inom ämnet urologi.

Hon arbetar som områdeschef vid Reproduktionsmedicinskt centrum, Skånes universitetssjukhus, Malmö.

Cecilia Dhejne är psykiater, sexualmedicinare, klinisk sexolog och överläkare på ANOVA (andrologi, sexualmedicin, transmedicin) vid Karolinska Universitetssjukhuset.

Katarina Görts Öberg är med.dr, leg. psykolog och leg. psykoterapeut (KBT).

Hon arbetar som enhetschef vid ANOVA, Karolinska Universitetssjukhuset.

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

Lars Hagenäs är docent i barnendokrinologi och överläkare vid barnendokrinologiska enheten vid Astrid Lindgrens barnklinik, Karolinska sjukhuset.

Hans Hedelin är docent och överläkare vid urologmottagningen, Kungsbacka sjukhus. Ásgeir R. Helgason är docent i psykologi och lektor i socialmedicin vid Karolinska Institutet och Reykjaviks universitet på Island, tillika chefspsykolog vid Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin, Stockholm läns sjukvårdsområde.

Claes Hultling är VD för stiftelsen Spinalis samt docent på Karolinska Institutet och rehabiliteringsläkare på neurolog­ kliniken vid Karolinska Universitets­ sjukhuset i Solna.

Patrick Jern är professor i psykologi vid Åbo Akademi i Finland, legitimerad psykolog och sexualterapeut.

Ulrik Kvist är docent i fysiologi, specialistläkare i klinisk kemi och klinisk genetik, överläkare och senior forskare vid ANOVA, Karolinska Institutet och Karolinska Universitetssjukhuset.

Mikael Lehtihet är docent, specialist i internmedicin och endokrinologi, och överläkare vid Endokrint centrum, Capio S:t Görans sjukhus.

Peter Lidbrink är docent, dermato-vene­reo­ log med STI som inriktning och tidigare överläkare vid Karolinska Universitetssjukhuset.

Lennie Lindberg är auktoriserad klinisk sexolog (NACS), auktoriserad specialist i sexologiskt hälso- och utbildningsarbete (NACS), kognitiv beteendeterapeut och

8

För fat ta r p r e s e n tat i on

legitimerad specialistsjuksköterska verksam i Stockholm.

Katarina Link är PhD i endokrinologi och arbetar som överläkare i endokrinologi och andrologi på Reproduktionsmedicinskt centrum i Malmö.

Ralph Peeker är professor i urologi vid Göteborgs universitet och överläkare i urologi vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg. Åke Pousette är prof. em., tidigare professor i klinisk experimentell andrologi och överläkare vid Andrologiskt centrum, Karolinska Institutet och Universitetssjukhuset.

Thord Rosén är docent inom invärtesmedicin/endokrinologi och arbetar på medicinkliniken vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Dopningsmottagningen, Örebro.

Olle Söder är professor vid Karolinska Institutet, överläkare i barnmedicin och barnendokrinolog vid Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm.

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

9

FÖRORD

Andrologi, eller läran om mannen, är den kliniska disciplin som är inriktad på mannens könsspecifika sjukdomar. Till de stora områden som andrologin täcker hör manlig infertilitet med störningar i spermiebildning och spermiefunktion, sjukdomar i testiklarna och sjukdomar som påverkar testiklarnas produktion av testosteron med hypogonadism och sexuella dysfunktioner. Andrologi kan också beskrivas utifrån ett organperspektiv, inkluderande utveckling, funktion och sjukdomstillstånd som engagerar de delar av hjärnan som styr utveckling och funktion av testiklarna, testiklarnas funktion, och mannens inre och yttre könsorgan. Således innefattas utveckling ända från konception till den vuxna individens funktion och sjukdomar.

De 18 kapitlen i boken behandlar den normala utvecklingen och den normala fysiologin, och integrerat med detta avvikelser på funktionell nivå med välkända och mindre kända kliniska sjukdomstillstånd. Boken är tänkt att fungera som en lättillgänglig fördjupning och samtidigt ge konkret vägledning till utredning och behandling av sjukdomstillstånd. Förhoppningsvis kommer den att vara av värde för allmänläkare och specialister inom flera områden där mannens specifika sjukdomar utgör en del av den kliniska problembilden. Sjuksköterskor inom vård och rehabilitering, läkare under grund- och vidareutbildning samt unga forskarstuderande inom reproduktionsområdet är också tänkbara målgrupper, som annars har svårt att finna lättillgänglig kunskap inom ämnesområdet.

Hormonell behandling av män med testosteronbrist väcker ofta debatt och misstänkliggörs på felaktiga grunder. En saklig sammanfattning av dagens kunskapsläge kan hjälpa till att ge en plattform för diskussion utgående från en sund vetenskapligt grund. Missbruk av androgener är ett problemområde som, utöver att det i sportsammanhang ger otil�låtna tävlingsfördelar, i viss utsträckning även drabbar sjukvården med onödigt vårdbehov orsakat av skadliga biverkningar. Föreställningarna kring androgeners effekter och bieffekter är många och i viktiga avseenden helt felaktiga. Den omfattande samhällsdebatt som finns kring anabola steroider kan förhoppningsvis få fokus på rätt saker med hjälp av denna bok.

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

10

För o r d

Andrologi är ett utpräglat tvärvetenskapligt område som inkluderar preklinisk och klinisk vetenskap. I Sverige har andrologins status ännu inte lyfts till nivån att vara en egen klinisk specialitet eller grenspecialitet, utan drivs som en intresseinriktning. Inom svensk sjukvård finns två profilerade centra för andrologi, Malmö och Stockholm, medan det vid andra universitetssjukhus har formen av nätverk, och på ytterligare ställen finns andrologisk kompetens i händerna på specifika individer. Avsaknad av kliniska läkartjänster, som kommer med etablerande av en definierad specialitet, utgör en hämsko för områdets etablering och utveckling.

Under senare år har mycket hänt inom verksamhetsområdet: nya läkemedel för behandling av erektil dysfunktion har kommit i kliniskt bruk liksom nya metoder för behandling av prostatasjukdomar, inte minst metoder för att hjälpa par där mannen har en allvarligt nedsatt spermakvalitet. Samtidigt har vi fått förståelse för att en störning i mannens fertilitet inte är ett isolerat fenomen, men ofta ett symtom på en tillgrundliggande sjukdom, som kanske redan initieras i fosterlivet och som senare i livet kan leda till ökad morbiditet och mortalitet. Utveckling av nya effektiva behandlingsmetoder som löser det kliniska problemet, men där grundläggande förståelse av vad som förorsakar den nedsatta funktionen inte tas i beaktande, har paradoxalt försämrat chansen att hitta behandlingsbara åkommor och annan sjuklighet som är av långsiktig betydelse för mannens hälsa.

Män med infertilitetsproblem genomgår alltför sällan medicinsk undersökning utom i fall där mannen är leverantör av spermier vid behandling med avancerade befruktningsmetoder. Vår förhoppning är den här boken ska bidra till förståelsen för vikten av undersökning och utredning av mannen med fertilitetsproblem.

Stockholm, Göteborg och Malmö i april 2017 Stefan Arver Jan-Erik Damber Aleksander Giwercman

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

17 Ryggmärgsskador Cl a e s H u lt l i ng

Det här kapitlet avser att belysa en del av de andrologiska frågeställningar som blir aktuella i samband med att en person antingen föds med en ryggmärgsskada eller förvärvar en ryggmärgsskada senare i livet. Ryggmärgsskador har funnits beskrivet i litteraturen alltsedan papyrusrullarna, men det var inte förrän efter andra världskriget som den här patientkategorin kunde förväntas överleva. De som dog, dog inte primärt av sin ryggmärgsskada, utan i sekundära och tertiära infektioner. Introduktion av antibiotika gjorde att urinvägsinfektioner med uppåtstigande njurbäckeninflammationer, som i sin tur orsakade sepsis, inte längre ledde till döden.

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

188

17

◆ Ryg g mä r g s s k ad or

Prevalens I Sverige drabbas drygt 200 personer varje år av en förvärvad ryggmärgsskada. Dessa kan delas in i traumatiskt förvärvade ryggmärgsskador och icke-traumatiskt förvärvade ryggmärgsskador. Den traumatiska andelen har varit ganska konstant, även om genesen till en ryggmärgsskada har förändrats under de senaste tre decennierna. På 1960-, 70- och 80-talen var den klassiskt ryggmärgsskadade personen en ung man som körde motorcykel eller som tog okalkylerade risker i olika sammanhang. Av samtliga som drabbats av en ryggmärgsskada så har 80 procent varit män och 20 procent varit kvinnor.

Dessa siffror är relativt konstanta. Det som har förändrats i gruppen förvärvade traumatiska ryggmärgsskador är att medianåldern vid tidpunkten för ryggmärgsskadan har gått från 23 år 1979 till 41 år 2014. Vi ser därtill en tydlig ökning av antalet fallolyckor. 2014 var 51procent av de förvärvade traumatiska ryggmärgsskadorna i Sverige förorsakade av fall. Många av dessa utgörs av till åldern komna män som ska rensa hängrännor eller ansa ett äppelträd eller laga en skorstensplåt.

Andelen förvärvade icke-traumatiska ryggmärgsskador är könsneutral och har ökat högst väsentligt. Gruppen utgörs huvudsakligen av personer som drabbats av aortaaneurysm och som tidigare dog men som i dag överlever på grund av bättre diagnostiska metoder och också bättre akut omhändertagande. Här finns också personer som drabbats av myeliter, abscesser, infektioner och personer som föds med AVM (arteriovenösa missbildningar), som kanske inte ger sig tillkänna förrän i vuxen ålder.

Andelen personer med medfödd ryggmärgsskada, myelomeningocele (ryggmärgsbråck), har minskat över tid. Under 1980-talet var incidensen cirka 40 nya barn per år, men i dag är den siffran under 20. Dessa inlemmas också i gruppen ryggmärgsskadade, och många av de problem som är specifika för den här patientkate-

gorin är problem som de delar med alla andra i gruppen förvärvade ryggmärgsskador.

I Sverige lever över 5 000 personer med en ryggmärgsskada och incidensen i världen beräknas av WHO till 400 000 nya fall per år.

Patofysiologi TESTOSTERON

Testosteronnivåerna hos personer med en förvärvad ryggmärgsskada börjar sjunka signifikant från 45 års ålder. Om man inte rutinmässigt testar populationen för testosteron så kommer man att missa ett stort antal manliga ryggmärgsskadade som helt i onödan går omkring med alltför låga testosteronnivåer – som går att substituera. Att substituera för låga testosteronnivåer syftar inte enbart till att bibehålla erektionsförmåga eller libido, utan påverkar givetvis kroppens hela fysionomi och mycket av den tilltagande ”trötthet” som den här patientgruppen beskriver kan delvis åtgärdas genom testosteronsubstitution.

BINJUREBARKSHORMONER

Kortison och kortisonnivåerna hos nyskadade ryggmärgsskadepatienter kan variera högst påtagligt. Det är inte helt ovanligt att upp till 10 procent kan näst intill utveckla en bild av Addisons sjukdom – som många gånger förbises och inte uppmärksammas. Att kontinuerligt screena för detta och ta binjurebarkshormonprover rutinmässigt är därför att rekommendera.

HDL OCH LDL

Det visar sig att överdödligheten i kardiovaskulära sjukdomar är fem gånger högre hos ryggmärgsskadade. Att screena för HDL och LDL är därför något som rekommenderas. Trots avvikelser från riktvärden och patologiska kvoter är det inte ovanligt att ryggmärgsskadekliniker avhåller sig från att medicinera med statiner trots att det finns klar indikation för detta. © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

17

Ett skäl har delvis varit att merparten av höga para- och tetraplegiker är ”lågtryckare” och därför inte lika känsliga för förhöjda hyperkolesterolemi. Vår bedömning är att det är felaktigt och att man bör ta erhållna provsvar på allvar.

Behandla med statiner när så är påkallat.

Alkaliska fosfataser Koncentrationen av alkaliska fosfataser är hos många ryggmärgsskadade högre än hos normalpopulationen, vilket inte sällan ger upphov till heterotopisk bennybildning (heterotopic ossification). Detta må härröras till sjukdomsbilder som inte direkt har sitt ursprung i andrologiska frågeställningar. Men eftersom det är ett lätt prov att ta i samband med övrig screening så är rekommendationen att göra detta. Heterotopisk bennybildning är ett stort gissel. Den farmakologiska behandlingen med antiflogistika, framför allt NSAID, har många gånger gett ringa effekt och grava svårhanterliga kontrakturer kan utvecklas. Det värsta problemet kan vara då klåfingriga ortopeder ger sig på att operera heterotopisk bennybildning innan bennybildningen avstannat. Att genomföra en skintigrafi är därför indicerat.

Blödningstider Många para- och tetraplegiker drabbas förr eller senare av någon form av DVT (djup ventrombos) och även lungemboli. Det är inte ovanligt att en serie kliniska förlopp bidrar till detta, inte minst immobiliseringen per se. Risken för urinläckage kan medföra att vätskeintaget minskas, vilket leder till stigande EVF och därmed ökad risk för trombosbildning. Många är de para- och tetraplegiker som av rutin fått olika typer av blodförtunnande mediciner, allt ifrån Fragmin till Waran med flera. Vi har också sett sekundäreffekter av detta i form av retroperitoneala blödningar, varför rekommendationen tills vidare är behandling med låg dos ASA. © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

◆ Ryggmär gssk ador 189

De problemområden som belyses i detta kapitel är några av de ur patientsynvinkel högst prioriterade: sexualfunktion, fertilitet och blåsfunktion. Det finns därutöver ett antal andrologiska tillstånd som är sekundära till framför allt höga förvärvade ryggmärgsskador. Det faktum att personer som får sin ryggmärgsskada i halsryggen eller i bröstryggen ovanför Th6 inte har något sympatiskt utflöde till kroppens endokrina körtlar och därtill hjärtat medför att många fysiologiska funktioner blir påverkade.

En person med en tetraplegi eller en hög paraplegi utan sympatiskt inflöde till hjärtmuskeln har en maximal hjärtfrekvens på cirka 110 slag per minut. Detta har stora effekter på personens livsföring – även om han eller hon lär sig kompensera för detta. I de allra flesta fall utgör det inte ett hinder för ett normalt leverne. Därtill medför avsaknad av sympatisk innervation av levern att konjugering av fettsyror sker på ett annat sätt. Vad det har för sekundära effekter är inte känt. Nyvunna erfarenheter från djurexperimentella studier visar att avsaknad av sympatisk innervation av mjälten medför en väsentligt förändrad produktion av T-lymfocyter. Det finns experimentella belägg för att ryggmärgsskadade personer kan ha förändringar i immunsystemet.

Det vanligaste är att fritt cirkulerande lymfocyter delar sig i mindre utsträckning och att antalet mördarceller är reducerat. Ett skäl till detta skulle kunna vara rubbningar i tallkottkörtel­ axeln, men även minskad periferin afferens. Det är känt att ejakulat från ryggmärgsskadade alltid innehåller högre antal vita blodkroppar. T-lymfocyterna bildar cytotoxiska cytokiner som ger nedsatt spermierörlighet och möjligen påverkan på spermiens befruktningsförmåga. Framgångsrika försök har gjorts där monoklonala antikroppar specifika för cytokiner har tillsatts i spermaprovet, vilket gett märkbart ökad spermiemotilitet. Detta har hittills varit den enda intervention som påverkat spermiekvaliteten i ejakulat från ryggmärgsskadade män. Andra möjliga effekter av höga nivåer av cytokiner är

190

17

◆ Ryg g mä r g s s k ad or

okända. Högst sannolikt producerar patientkategorin antikroppar generellt på ett annat sätt.

Det kanske till och med är så att vissa vaccineringar av denna ”riskgrupp” inte ger det förväntade antikroppsförsvaret som uppnås hos personer med normal välfungerande mjälte.

Inkompletta skador Vid spinal tvärsnittslesion är det sällan som alla nervbanor i ryggmärgen de facto går helt av. Ledningsförmågan upphör däremot som en följd av blödningar och ödem. Andelen inkompletta skador är i ständigt ökande. Den internationella klassificeringen av ryggmärgsskador, så kallad ASIA-klassificering, går från A till E, där A är en komplett skada utan motorisk och sensorisk funktion nedom skadenivån, och E är en skada som helt gått tillbaka med fullfunktion. Om man jämför stora material under de senaste två–tre decennierna så ser man tydligt hur gruppen B och C är i stadigt ökande. Detta får ses som sekundärt till dels bättre säkerhetsutrustning i moderna bilar, såsom fler airbags, dels bättre akut omhändertagande. Av personer som inkommer till en ryggmärgsskadeavdelning så vet man av erfarenhet att även om skadan initialt synes komplett, så kommer 10 procent att återfå näst intill all motorik och sensorik.

Detta oaktat ryggmärgsskadan sitter på cervikal, thorakal eller lumbal nivå.

BLÅSFUNKTION

Att viljemässigt kunna tömma sin urinblåsa är någonting som tillhör kroppens mest basala funktioner och som också är oerhört eftersträvansvärt hos de personer som drabbats av en ryggmärgsskada. Nu är verkligheten sådan att väldigt få av de personer som erhållit en spinal tvärsnittslesion har kvar sin blåsfunktion, utan tvingas till andra metoder för blåstömning. En ryggmärgsskada på lumbal eller sakral nivå ger en slapp urinblåsa som många gånger låter sig

tömmas genom yttre buktryck eller RIK (ren intermittent kateterisering). Bröst- och halsryggsskador ger en spastisk neurogen blåsa som måste tömmas med hjälp av RIK. Metoden har använts i över 30 år och är i dag den helt förhärskande tömningsmetoden i större delen av världen. Antingen använder man sig av en vanlig nelatonkateter som beläggs med tillräcklig mängd glidslem för att kunna föras upp genom uretra. Alternativet är en så kallad hydrofil kateter. Man tillsätter då vatten till en till synes torr kateteter, varvid ytskiktet ändrar polaritet och drar till sig vatten, vilket gör katetern hal. Detta underlättar införandet av katetern i uretra och minskar också risken för strikturer. Det finns i dag ett tiotal företag som tillverkar hydrofila tappningskatetrar i ett antal olika varianter. Trots att moderna intermittentkatetrar möjliggör i princip steril kateterisering även i hemmiljö, så lider 30–40 procent av hela ryggmärgsskadepopulationen av recidiverande urinvägsinfektioner. Många är de råd och dåd och knep och knåp som cirkulerat på sociala medier och bland patientorganisationer och också bland urologer kring hur man ska kunna minska förekomsten av urinvägsinfektioner.

Rädslan över att äta antibiotikaprofylax över långa tidsperioder finns givetvis hela tiden och besvikelsen över att aldrig komma tillrätta med bakterier i urinen är manifest. Svåra komplikationer har över tid minskat. För 30–40 år sedan var senkomplikationer till urinvägsinfektioner som ledde till njurengagemang och urosepsis den vanligaste dödsorsaken för ryggmärgsskadade.

Så är det inte i dag. Den vanligaste dödsorsaken 2014 är som hos stora delar av befolkningen kardiovaskulära sjukdomar och seneffekter därav.

Att följa upp urinvägarna hos para- och tetraplegiker över tid är viktigt. Inte minst kan en urodynamisk undersökning lättare få patienten att förstå varför det är viktigt med tydliga och handfasta rutiner kring tömningsregimen.

Har man en ryggmärgsskada ovanför Th6 så är man också föremål för autonom dysreflexi © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

17

(AD). Detta är en autonom reaktion som sammanhänger med att avsaknaden av sympatiskt nervsystem gör att balansen mellan sympatikus och parasympatikus inte fungerar som hos icke-ryggmärgsskadade personer. Olika typer av trauma nedanför skadenivån, som hemorrojder, förstoppning, nageltrång, frakturer och sår, ger då upphov till ett massivt nervöst inflöde som kroppen inte kan hantera på ett ”normalt” fysiologiskt sätt. I stället blir reaktionen AD som inkluderar blodtrycksstegring, reflex bradykardi, svettningar, gåshud och huvudvärk. Om situationen blir helt ohållbar kan man medicinera med kalciumhämmare (Adalat), men det bästa är att försöka identifiera vad som ger upphov till AD, en överfylld blåsa eller en överfylld tarm kan till exempel ge dessa symtom.

Vid genomförandet av en urodynamisk undersökning som innebär att man fyller upp blåsan med koksalt för att kunna registrera när detrusorn de facto triggar så kan man många gånger utlösa åtminstone ett förstadium till autonom dysreflexi. Denna situation blir då viktig utifrån ett didaktiskt pedagogiskt perspektiv och kan användas för att försöka förklara för patienten och få denne att förstå varför det är viktigt att tappa sig regelbundet. För att nå optimala förutsättningar för blåstömning hos en ryggmärgsskadad bör man i princip inte tappa enligt ett tidsschema utan tappa beroende på fyllnad. Det bästa är att tappa sig när urinblåsan innehåller cirka 500 ml. Ryggmärgsskadade personer, oavsett om de har en skada på halsryggen, bröstryggen eller ländryggen, förnimmer när blåsan är ”full” (detta givet man inte druckit för många öl och därför har en alltför hög alkoholkoncentration i blodet.) Om man kan vara noga med att tappa sig med en intermittent kateter då man förnimmer blåsfyllnad genom till exempel svettningar i hårfästet eller en allmän ”olustkänsla” så är mycket vunnet. Man får en urinblåsa som är så nära ”naturlig fysiologi” som möjligt och man behöver inte springa på toaletten alltför ofta. Om man börjar tappa sig profylaktiskt, det vill säga © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

◆ Ryggmär gssk ador 191

man tappar sig väldigt ofta för man är rädd för att kissa på sig, så kommer man över tid att få en allt mindre och mindre urinblåsa tills den har storleken av en golfboll. Detta är olyckligt.

Budskapet till den nyskadade ryggmärgsskadepatienten är alltså att försöka tappa sig då man förnimmer blåsfyllnad. I regel så tar det ett år efter skadan innan man tillskansat sig denna förmåga fullt ut.

Sexuell funktion Om det är någonting som den unge ryggmärgsskadade mannen tänker på minuterna, timmarna, dagarna efter ryggmärgsskadan som medfört en mer eller mindre komplett förlamning, så är det: kan jag någon gång mer ha ett ordentligt välfungerande sexliv?

De flesta ryggmärgsskadade män lever i ett tidsspann då de är sexuellt aktiva. Bortsett från att en ryggmärgsskada medför att armar och ben är mer eller mindre förlamade, så har möjligheten att tömma tarm och blåsa drastiskt förändrats. Detta gäller också förmågan att få erektion och ejakulation.

Nedsättningen av ejakulationsförmåga och erektionsförmåga beror på var, det vill säga på vilken nivå, skadan är belägen. Har man en övre motorneuronskada, alltså en skada på halsryggen och bröstryggen ner till Th9, så har man en viss spasticitet kvar i nedre extremiteterna och också vissa möjligheter till reflexogen erektion.

Har man en nedre motorneuronskada så har man en slapp urinblåsa. Man har då en begränsad muskeltonus i nedre extremiteterna, det vill säga benen, och då också en slapp analsfinkter.

Detta är ett problem eftersom man då många gånger ”läcker”.

Symbolvärdet av penetration eller samlag är stort och entydigt. Detta är någonting som både män och kvinnor tydligt kommunicerar vid all typ av sexologisk konsultation. Detta gäller såväl då parterna ger uttryck för en önskan att komma till en situation då man verkligen kan genom-

192

17

◆ Ryg g mä r g s s k ad or

föra ett samlag som efter att man försökt. Har det lyckats blir beskrivningen många gånger överväldigande. Man kan då inte heller erhålla samma reflexogena erektion.

Man kan fråga sig hur man kan uppskatta en dylik situation om man inte har någon känsel kvar i sitt kopulationsorgan. Enda sättet som mannen kan förnimma samlaget är egentligen genom det visuella intryck som själva samlagsakten ger upphov till. Räcker det för att han ska minnas tidigare seanser av liknande karaktär, eller finns det någonting ytterligare som driver honom?

Den sexuella åtrån eller ”kåtheten” minskar initialt inte efter en ryggmärgsskada. Dock kan man iaktta en tydlig ”förflackning” över tid, det vill säga män med en ryggmärgsskada som inte har samma orgastiska utbyte av den sexuella akten blir mindre sexuellt aktiva, även om det inte behöver vara helt signifikant.

Samlagsställningarna blir av naturliga skäl begränsade, den vanligaste samlagsställningen blir med mannen på rygg och kvinnan sittande på mannen. Dock är viljan till förnyelse och uppfinningsrikedomen stor och jag har genom åren fått många måleriska beskrivningar om hur även ”missionären” kan vara en helt fullgod samlagsställning vid såväl tetra- som paraplegi.

Det som många gånger beskrivs som det helt avgörande för att komma i en intim situation är det faktum att intimiteten under den sexuella akten är unik. Den går inte att efterlikna med någonting annat och den kan inte heller återskapas i något annat format. Lukt och smak av vaginalsekret och sperma äger sin mycket speciella karaktär och är viktiga signaler i en parningslek där själva reproduktionen utgörs av någonting helt annat och som kommer att beskrivas tydligare och mer detaljerat i nästa avsnitt i det här kapitlet.

Det helt avgörande är att vi från professionens sida gör allt för att de personer som drabbats av en ryggmärgsskada ska kunna återgå till ett så normalt liv som möjligt; att kunna klä sig själva,

gå på toaletten, tömma blåsa och tarm, köra bil, arbeta med ett vanligt förvärvsarbete och därtill leva med ett aktivt sexualliv. Det är vårt ansvar och vår plikt att göra det vi kan och erbjuda de möjligheter som finns för att dessa personer inte ska frånhändas denna möjlighet. WHO fastslår tydligt rätten till ett sexualliv som en mänsklig rättighet, vilket självklart gäller även ryggmärgsskadade män och kvinnor.

De flesta män med skador på medelthorakal nivå eller högre kan få en fullgod reflexutlöst erektion – problemet är att den inte är varaktig och många gånger inte räcker för att kunna genomföra samlag. Inte sällan medför visshet och kunskap om att den reflexogena erektionen finns viss glädje, och inte sällan försöker man använda erektionen ett par månader efter skadan inträffat för att genomföra samlag. I regel fungerar inte detta, penis viker sig och erektionen släpper och det som från början var glädje och framåtsyftande hopp förbyts i besvikelse och sorg. Om detta upprepas ett antal gånger slutar det ofta med uppgivenhet och förtvivlan, och så kan ett tidigare välfungerande par går in i något som kan liknas vid en svart lång asexuell tunnel. Det är av utomordentligt stor vikt att sexualrådgivning kommer tidigt efter skadan och förmedlas av välutbildad personal.

En helt central del i hela rehabiliteringen är att ens partner inte blir vårdare. Om partnern förväntas genomföra kateterisering 5–6 gånger om dagen och därefter ikläda sig rollen som sexpartner är oddsen dåliga för att det ska fun­ gera. De olika identiteterna suddas ut och integriteten falnar.

Det finns i dag på marknaden ett antal väl fungerande farmakologiska preparat som kan initiera och underhålla en tillräckligt god erektion för att kunna genomföra ett samlag. Många professionella sexologer har genom decennier hävdat att själva penetrationen, det vill säga samlaget, inte ska tillmätas så stor symbolbetydelse och därvid också poängterat att man kan ha sex på många olika sätt. Jag delar uppfattningen att © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

17

man kan ha sex på många olika sätt, men jag hävdar också med emfas att symbolvärdet av samlaget är centralt. Spinalis har drivit en sexualmottagning i över 20 års tid och fått tillfälle att intervjua ryggmärgsskadade män, flickvänner och fruar till ryggmärgsskadade män och paren tillsammans. Signifikant vid dessa intervjuer är att livshistorierna kring hur sexualiteten konceptualiseras skiljer sig åt beroende på om man intervjuar mannen i enrum, kvinnan i enrum eller paret tillsammans. Tendensen är att mannen har en förmåga att något överdriva fre­ kvensen av sexuell interaktion medan kvinnan, i motsats till mannen, undervärderar antalet tillfällen då paret haft sex, och paret tillsammans kan många gånger enas i att ”normal” frekvens kanske är att initiera och ha en sexuell samvaro 2–6 gånger per månad under en period av livet då man inte längre karakteriseras som ”ungdom”.

BEHANDLING

I samband med att läkemedelsbolaget Pfizer introducerade sildenafil (Viagra) på den svenska marknaden 1998 förändrades situationen radikalt för ryggmärgsskadade. Innan dess så hade erektionsläkemedel förknippats med mycket logistik och ”pyssel”. Utbudet av metoder utgjordes av vakuumpumpar, elektriska och manuella, olika typer av kondomer i hårdplast och därtill penisimplantat. Nu kom det för första gången ett läkemedel som tas i tablettform. Det var lätt att skriva ut en liten startdos sildenafil och tydligt beskriva vilka biverkningar som förekomma.

Den vanligaste biverkningen är huvudvärk och 15 procent av alla som medicinerar med Viagra får också en förstärkt blå ton i synfältet. Både huvudvärken och det blå seendet är övergående och oftast helt acceptabla när man väl inser att de är ofarliga. Interaktionsrisken med andra läkemedel är liten och det enda som är väsentligt är att patienten undviker nitropreparat i samband med intag av sildenafil eller någon av de andra PDE5-hämmare som finns på marknaden. Sil© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

◆ Ryggmär gssk ador 193

denafil har gynnsam effekt hos de flesta ryggmärgsskadade patienter, och regelbundet användande gör att effekten av läkemedlet över tid blir något bättre, det vill säga erektionen blir något mer fulminant och penis blir något styvare.

Effekten av sildenafil kommer cirka 30 minuter efter det att man svalt tabletten men vid långsam magsäckstömning kan det ta betydligt längre tid.

Hos ryggmärgsskadade patienter är situationen ofta annorlunda, som en följd av längre transittid innan läkemedlet tas upp till blodbanan. Inte sällan beskriver ryggmärgsskadade patienter att en dos sildenafil gör samlagsförsök framgångsrika under ett längre tidsspann.

Den interindividuella variationen och effekten av läkemedlet hos olika typer av ryggmärgsskadade varierar stort. På marknaden finns också andra typer av PDE5-inhibitorer, Cialis (tadalafil) och Levitra (vardenafil). Cialis har en 6 gånger längre halveringstid än sildenafil och vardenafil och kan ge effekt under upp till 36 timmar medan vardenafil har liknande varaktighet som sildenafil. Om PDE5-hämmare inte fungerar är nästa steg i behandling intrakavernösa injektioner. Ett antal olika kärlvidgande medel har provats och numera dominerar alprostadil (Caverject) och en färdig blandning av VIP och fentolamin (Invicorp). Dessa läkemedel ges alltså som injektioner in i penis svällkroppar. En skillnad som kan upplevas vid intrakavernösa injektioner är att glans penis inte blir lika blodfylld.

Intrakavernösa injektioner och PDE5-hämmare hjälper de allra flesta ryggmärgsskadade män att få en nöjaktig erektion. Förlängd erektion, det vill säga erektionen sitter i för länge, kan ge upphov till besvär. Om erektionen sitter i längre än 4 timmar bör man med nedkylning försöka få den att gå tillbaka; om det inte lyckas kan det vara nödvändigt att ge injektion med något kärlsammandragande läkemedel som Efedrin. Man bör i detta läge söka akut för att få hjälp med behandling då långvarig erektion kan ge upphov till skador på penis.

194

17

◆ Ryg g mä r g s s k ad or

Reproduktion – fortplantning Driften att reproducera sig är hos alla arter stark.

Det gäller i de flesta människor och personer som drabbats av en ryggmärgsskada utgör inget undantag. Historiskt har denna grupp till stor del bestått av unga män, inte sällan på väg att bilda familj. Frågeställningen kring om och hur man kan bli far till ett eget barn är central och vital från dag ett efter skadetillfället.

Vi har redan diskuterat möjligheterna att få ett så normalt sexualliv som möjligt. Om detta är någonting som den nyskadade personens tankar kretsar kring, så dröjer det inte länge förrän funderingar tillsammans med partnern handlar om: kan vi bli föräldrar till ett eget barn? Kan jag som ryggmärgsskadad bli biologisk pappa?

TILLGÅNG PÅ SPERMIER

En given förutsättning för barnalstring är att man kan få tillgång till spermier. Det visar sig att spermieproduktionen i sig inte är direkt beroende av nervsignaler som upphört att fungera efter ryggmärgsskadan. Spermieproduktionen styrs av hormon (LH och FSH) som insöndras från hypofysen och den lokala nervaktiviteten i testikeln kan möjligen bidra med faktorer till spermiebildning men är inte helt nödvändig. En del män, huvudsakligen de med partiella skador, kan åstadkomma ejakulat med masturbation och därmed bli fäder på egen hand. Merparten av män med ryggmärgsskada är dock anejakulatoriska och behöver hjälp för att kunna ejakulera och få fram spermier.

Fortplantning har inte varit någon prioriterad fråga i vården av ryggmärgsskadade. Många ryggmärgsskadedoktorer har varit helt sysselsatta med andra funktionella aspekter på ryggmärgsskadan och inte satt av tillräckligt mycket tid och kraft åt vare sig den sexuella funktionen eller fortplantningsaspekter på en förlamningsskada. Det finns exempel på hur doktorer tydligt

har tagit avstånd från dessa problemställningar hos personer med en tetra- eller paraplegi.

EJAKULATIONSMETODER

Reflexbågen från yttre genitalia, främst glans penis, in till ryggmärgen och ut vidare till respektive effektororgan är hos de flesta patienter intakt. Detta medför att stimulering av glans med tillräcklig intensitet ger impulsen via den afferenta bågen som kopplas om via ett inter­ neuron och ger efferenta signaler tillräckliga för att utlösa ejakulation. Problemet har tidigare varit att erhålla en tillräckligt varaktig erektion för att kunna genomföra ett samlag och samtidigt producera tillräckligt mycket afferenta stimuli för att framkalla en ejakulation i samband med penetration och deponering av spermier intravaginalt.

I mitten av 1970-talet provade den engelske fysiologen Giles Brindley en speciell hembygd vibrator som han applicerade på glans penis och som hade tillräcklig amplitud för att utlösa den eftersträvade effekten. Brindley provade olika typer av vibratorer och det blev uppenbart att det som hade bäst effekt var en tillräckligt ”kraftig” stimulering av glans. Över tid förfinades detta och inte minst Carol Bennett och Jens Sønksen utforskade detta och kunde fastställa att den optimala frekvensen på en vibrator var 100 Hz och att amplituden på den vibrerande delen av vibratorn skulle vara 2,5 mm. Med denna kunskap tillverkades i mitten på 1990-talet den första kommersiella penisvibratorn under namnet Ferticare. Ferticare tillverkas fortfarande i Danmark och säljs över hela världen.

Vibrationsbehandling utförs intermittent under cirka 2 minuter följt av 1,5–2 minuter paus.

Oftast är 7–10 stimuleringsomgångar tillfyllest.

Om inget utbyte erhållits efter 10 vibrationsförsök avbryts försöket då glans annars blir kraftigt svullen. Vissa kliniska tecken föregår alltid ejakulationen. Det mest tydliga är muskelsammandragningar i bukmuskulaturen nedom naveln. © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

17

Ett annat tecken är ökad spasticitet i de nedre extremiteterna och att håren reser sig (piloerektion). Om dessa tecken föreligger så finns skäl att fortsätta eftersom de betyder att vibrationsstimuleringen fungerar. Om det trots allt inte ger något spermieutbyte så kan man sänka excitationströskeln hos aktuella neuron genom att injicera fysostigmin subkutant. Man ger 1,5–2 mg beroende på kroppsvikt 15 minuter innan man inleder vibrationsstimuleringen. Fysostigminet kan ge ett antal icke önskvärda autonoma sidoeffekter som ofrivillig urin- och faecesavgång och illamående. Illamåendet och en del av sidoeffekterna kan kuperas genom att injicera metoklopramid 15–20 mg subkutant 10 minuter före injektion av fysostigmin. Med fysostigmin som tillägg till vibration ökas sannolikheten att åstadkomma ejakulation med utbyte av spermier hos 70–80 procent av ryggmärgsskadade män med en tvärsnittslesion ovanför Th9. Om ryggmärgsskadan är belägen nedanför Th9 fungerar vibrationsstimuleringen inte överhuvudtaget.

Innan stimulering inleds ska patienten tömma blåsan och frekventa blodtryckskontroller påbörjas. Alla patienter får blodtrycksstegring och de med en skada ovanför Th6 som saknar sympatiskt inflöde till hjärtat får ofta autonom dysreflexi (se tidigare i kapitlet). Symtomen är mest påtagliga och uttalade vid det första och andra behandlingstillfället. Om det systoliska blodtrycket stiger till över 220 mm Hg administreras kalciumantagonist, vanligen nifedipin 20 mg sublingualt, eller 5 mg fentolamin intravenöst. Symtomen upphör alltid om man avbryter behandlingen och blodtrycket normaliseras i regel inom ett par minuter.

Om vibrationsstimulering inte ger resultat kan elektrisk stimulering av plexus och nervus hypogastricus i lilla bäckenet göras. Den bästa tekniken introducerades 1986 av den irländske veterinärmedicinaren Stephen Seeger som använde växelström. Det finns ett antal olika analprober att tillgå. Elektroejakulation med analprob i lilla bäckenet via nervus hypogast© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

◆ Ryggmär gssk ador 195

ricus kan vara smärtsamt. Behandlingen berör patienter med skada nedom Th9 och många av dessa har kvar intakt sensibilitet. Det betyder att ejakulationsstimulering kan behöva göras i generell anestesi. Ejakulation erhålls oftast efter 15–20 minuter och man stimulerar maximalt ett 25-tal gånger med ökning av spänningen i steg om 3–4 volt per gång. Maximalt stimuleras med 35 volt per stimuleringscykel och varje cykel varar i 6–10 sekunder. Även här kan man notera autonom hyperreflexi särskilt på patienter med skada ovanför Th 6. Vid ejakulation som i samband med elektroejakulation mer har karaktären av ett vätskeflöde får man alltid en tendens till erektion som föregår och aviserar att spermieutflöde är nära förestående.

Vid ejakulationsstimulering med endera metoden samlas ejakulat och spermier i lämpligt kärl. Därefter kan man, om man använder vibratorstimulering i hemmiljö, använda 5 mlsprutor och aspirera ejakulatet efter det att det likvifierats i 20 minuter och därefter utföra insemination. I takt med att tekniker där man aspirerar spermier från bitestikeln eller direkt från testiklarna blivit bättre och säkrare har detta i viss utsträckning ersatt elektroejakulation. Vid retrograd ejakulation (ejakulatet hamnar i urinblåsan) kan blåsan förberedas genom instillation av spermievänlig buffertlösning. Om upplevelse av att ejakulation skett utan att det kommit något ejakulat i antegrad riktning tappas patientens urinblåsa och anrikning av spermier sker sedan genom centrifugering. Innan vi går in på avancerad assisterad befruktning förtjänar att nämnas det som kallas ”country methods”.

De flesta män oaktat ryggmärgsskada förnimmer när ejakulationen är nära förestående och män med en para- och tetraplegi som använder penisvibrator hemma kan med god ackuratess förutsäga när ejakulationen är nära förestående. Normalt förnimmer en ryggmärgsskadad person detta cirka 30 sekunder innan ejakulation. Med moderna erektionsläkemedel kan man erhålla tillräcklig erektion för att genomföra

196

17

◆ Ryg g mä r g s s k ad or

samlag. Om personen i fråga använder en Ferticare-vibrator och PDE5-hämmare för erektion avslutas vibrationsstimuleringen när ejakulationen är på gång och paret kan då avsluta med ett vanligt samlag. I regel har mannen med hjälp av vibratorn nått den excitationsnivå som gör att penetrationen räcker för att få ejakulation intravaginalt. Denna ”country method” gav 2013 upphov till 10 graviditeter i Stockholmsområdet, varav samtliga fullgångna. Det är givetvis roligare att göra barn hemma jämfört med att bli gravid på en IVF-klinik. Därför har mycket ambition fokuserat på egen vård och många par framgångsrikt använt sig av heminsemination efter vibrationsstimulerad ejakulation. Nöden är uppfinningsrikedomens moder och i brist på dyra vibratorer har några par kunnat ”bygga om” oscillerande slipmaskiner där man avlägsnat hela delen med slipskivan och ersatt den med en kort stålstav och beklätt änden på staven med en mjuk gummiknopp med cirka 20 mm diameter. Med hjälp av detta hemtillverkade Black & Decker-instrument har två barn blivit till hos ett par i norra Sverige.

FERTICARE – EN PENISVIBRATOR

Ferticare penisvibrator används i första hand för att producera ejakulat och spermier. Dock har empirin visat att penisvibratorn även använts för att uppnå någon form av sexuell tillfredsställelse.

De flesta som använder penisvibratorn för att få fram ett ejakulat upplever inte någon form av behaglig känsla i samband med användandet och definitivt ingenting som går att jämföra med en vanlig orgasm.

Trots denna kunskap så fortsätter en grupp patienter, som initialt använt Ferticare för spermieextraktion, att använda den för njutningsändamål. Detta har fått oss att fundera mer över möjligheten att stimulering av penis ger någon form av cerebral stimulering. Det finns studier redan på 1960- och 70-talen av Dimitrijević där man kategoriserar ryggmärgsskadade i ”com-

plete”, ”discomplete” och ”incomplete”, det vill säga det finns ryggmärgsskadade med stråk av ryggmärg intakt; denna kan förmedla afferenta signaler men dessa förnims inte med vårt direkta medvetande. För att utreda detta genomförde Spinalis tillsammans med Richard Levi, Umeå universitet, en fMRI-studie där en man med komplett tetraplegi utsattes för olika typer av stimuli nedanför skadenivån. Försöket utfördes dubbelblint med cross-overdesign och visade att försökspersonen inte kunde förnimma någonting men att det däremot fanns tydliga signaler på MR-bilderna att stimuleringen på låret nedanför skadenivån gav upphov till signalsvar i hjärnbarken på korresponderande område. Således visade detta experiment att det som enligt ASIA-klassifikationen betraktas som komplett skada var en ”discomplete” ryggmärgsskada med kvarstående kommunikation mellan periferin och hjärnan. Vi vet inte i dag hur många av de personer som vi under decennier betraktat som ”complete” som i själva verket är ”discomplete”.

Det kan vara så att personer som har förbindelse mellan periferi och hjärnbarken äger kvaliteter som i någon mån också påverkar den kliniska fenotypen. Vi vet inte om den här gruppen har färre trycksår eller annan smärtperception. Vi vet inte heller om den här gruppen har ”bassystem” som på något sätt skulle kunna överföra impulser från penis under vibrationsstimulering och ge upphov till en undermedveten men på något sätt förnimbar njutningsreaktion.

Naturligtvis har introduktionen av IVFbehandling blivit en extremt viktig pusselbit för att ge möjlighet åt par med en ryggmärgsskadad man att bli föräldrar. IVF-behandling introducerades i Sverige kort efter den första lyckade IVF-graviditeten i England i slutet av 1970-talet och etablerades snabbt som en rutinmetod. Spinaliskliniken var djupt engagerad i uppbyggnaden av IVF-verksamheten på Huddinge sjukhus i Stockholm. Det framgick med önskvärd tydlighet att en given framgångsfaktor för IVF-kliniker var att tillförsäkra sig stor © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

17

noggrannhet in i minsta detalj när det gällde till exempel koldioxidhalter i inkubatorer, klinisk service och tillgänglighet sju dagar i veckan och också att kunna värdera embryokvalitet.

Rutinen i dag är att om ett par med en ryggmärgsskadad man inte blir gravida med hjälp av ”country method” i hemmiljö efter 12 månader rekommenderas IVF-behandling utan dröjsmål.

Det finns inget skäl att ägna sig åt intravaginal insemination på en IVF-klinik, då IVF-behandling och ICSI (intracytoplasmatisk spermieinjektion) är effektiva behandlingar.

Under de 20 år drygt som Spinaliskliniken varit instrumentell i att vara reproduktions­ medicinen behjälplig med de kunskaper som den kunnat bidra med från ryggmärgsskadeperspektiv så har bara i Sverige över 300 barn fötts med ryggmärgsskadade fäder. Ett skäl till att den här specifika kohorten har en högre ”going home with live infant rate” än övriga kan vara att medianåldern hos kvinnorna är cirka 10 år lägre än motsvarande population IVF-patienter.

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

◆ Ryggmär gssk ador 197

Litteratur Brakett NL, Ibrahim E, Iremashvili V, Aballa TC, Lynn CM. Treatment for ejaculatory dysfunction in men with spinal cord injury: an 18-year single center experience. J Urol.

2010;183:2304–2308.

Brakett NL, Lynne CM, Ibrahim E, Ohl DA, Sönksen J. Treatment of infertility in men with spinal cord injury. Nat Rev Urol. 2010;7:162–172.

Derry F, Hultling C, Seftel AD, Sipski ML. Efficacy and safety of sildenafil citrate (Viagra) in men with spinal cord injury: a review. Urol.

202;60:49–57.

Sønksen J, Biering-Sørensen F, Kristensen JK. Ejaculation induced by penile vibratory stimulation in men with spinal cord injuries.

The importance of the vibratory amplitude.

Paraplegia. 1994;32:651–660.

Sønksen J, Lochner-Ernst D, Bracket NL, Ohl D, Lynne CM. Vibratory ejaculation in 169 spinal cord injured men and hpme insemination of their partners. J Urol. 2008;179:656.

Stefan Arver är docent, endokrinolog, överläkare och verksamhetschef på ANOVA (andrologi, sexualmedicin, transmedicin) vid Karolinska Universitetssjukhuset.

Jan-Erik Damber är professor i urologi vid Göteborgs universitet och överläkare i urologi vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg.

Aleksander Giwercman är professor i reproduktionsmedicin vid Lunds universitet och överläkare vid Reproduktionsmedicinskt centrum, Skånes universitetssjukhus, Malmö.

Andrologi Andrologi är den vetenskapsgren inom medicinen som ägnar sig åt de manliga reproduktionsorganens funktion under fysiologiska och patologiska förhållanden. I vid mening handlar den kliniska andrologin om sjukdomar i de manliga könsorganen, i praktisk mening innefattar den sjukdomar som berör mannens reproduktionsfunktion.

Andrologi är i dag ingen egen medicinsk specialitet i Sverige och de flesta europeiska länder. Det kliniska patientarbetet handläggs av olika specialister: urologer, endokrinologer, gynekologer och dermatologer.

Sjukdomar i det manliga reproduktionssystemet är vanliga och repre­ senterar en stor somatisk och ofta även psykologisk påfrestning för patienten. Dessutom är några av de vanliga andrologiska störningarna tidiga varsel om allvarliga metabola och kardiovaskulära sjukdomar.

Det finns därför ett stort behov att förbättra det andrologiska omhändertagandet och öka kompetensen inom sjukvården.

I Andrologi har biologiska basfakta fått en framträdande plats, men även psykologiska faktorer har getts utrymme med syfte att ge en helhetssyn på mannens könsspecifika organfunktioner, uttryckssätt och sjukdomar. Boken syftar till att ge en bred bild av ämnet. Den vänder sig till allmänläkare och vårdutbildningar samt till läkare inom olika specialiteter med intresse för mannens reproduktionsstörningar i vid mening.

Art.nr 38339

studentlitteratur.se