9789147093267

Den första delen omfattar biomekanik, smärtfysiologi, basal undersökningsteknik och psykologiska behandlingsteorier.

Den andra delen redogör för de olika behandlingsstegen samt manuella metoder och kirurgiska tekniker.

Ryggen

Ryggen

Ryggen ger läsaren grundläggande kunskaper om hur man på bästa sätt omhändertar patienter med ryggbesvär utifrån ett multiprofessionellt arbetssätt. Boken tar upp de vanligaste degenerativa diagnoserna, till exempel diskbråck och spinal stenos, i ett biopsykosocialt sammanhang.

Tycho Tullberg Björn Branth (red.)

Ryggen

Tycho Tullberg Björn Branth (red.)

Ryggen är avsedd för läkare och hälso- och sjukvårdspersonal som behandlar ryggpatienter, till exempel ortopeder, neurokirurger, allmänläkare, sjukgymnaster, naprapater och kiropraktorer. Den vänder sig också till studenter inom medicinsk grund- och vidareutbildning.

I boken medverkar ett stort antal specialister inom rehabilitering och ryggkirurgi.

Ryggen_omslag_orginal.indd 1

2010-01-14 09.41

ISBN 978-91-47-09326-7 © 2010 Författarna och Liber AB Förlagsredaktör Gabriella Bernhoff Projektledare Karin Sjögren Marklund Grafisk form och omslag Love Lagercrantz/AB Typoform Illustrationer Tomas Widlund/AB Typoform Sättning och layout Magnus Hesselroth/AB Typoform

Första upplagan 1 Repro Repro 8 AB, Stockholm Tryck Sahara Printing, Egypten 2010

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner/universitet.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman/rättsinnehavare.

Liber ab, 113 98 Stockholm tfn 08–690 92 00 www.liber.se kundservice tfn: 08–690 93 30, fax: 08–690 93 01 e-post: kundservice.liber@liber.se

Författare Oscar Backlund leg. läkare, specialist i allmänmedicin, rehabiliteringsmedicin och geriatrik Svante Berg leg. läkare, med.dr, specialist i ortopedisk kirurgi Björn Branth leg. läkare, specialist i ortopedisk kirurgi Tobias Croner leg. sjukgymnast, högre examen MDT Adam Davies leg. psykolog Vibeke Elwing Blecher leg. läkare, specialist i allmänmedicin Maria Fjällström kurator Roland Fransson leg. sjukgymnast, examen OMT-2 Anders Frost leg. läkare, med.dr, specialist i ortopedisk kirurgi

Hans Jonsson leg. sjukgymnast, examen OMT-2 Eva Kosek leg. läkare, docent, specialist i algologi och rehabiliteringsmedicin Lars Lindgren leg. läkare, specialist i neurokirurgi Håkan Löfgren leg. läkare, med.dr, specialist i ortopedisk kirurgi Johan Norin leg. sjukgymnast, examen OMI Pierre Nyvelius leg. sjukgymnast, examen OMI Claes Olerud leg. läkare, professor, specialist i ortopedisk kirurgi Anton Rasch leg. läkare, med.dr, specialist i ortopedisk kirurgi Martin Skeppholm leg. läkare, specialist i ortopedisk kirurgi

Eva Gulle leg. sjuksköterska, specialist inom intensivvård

Martin Soudah leg. naprapat

Margareta Hammar leg. sjukgymnast, examen OMT-3

Monica Sundquist leg. sjukgymnast, examen OMT-3

Thomas Henriques leg. läkare, med.dr, specialist i ortopedisk kirurgi

Tycho Tullberg leg. läkare, med.dr, specialist i ortopedisk kirurgi

Barbro Johansson leg. sjukgymnast Alla författare arbetar eller har arbetat på Stockholm Spine Center med undantag för Håkan Löfgren.

Innehåll Författare

5

Förord

8

Del 1 Ryggbesvär – ett biopsykosocialt problem 1. Inledning 2. Den intervertebrala disken Facettleden – den zygapofysikala leden

11 23 33

3. Basal biomekanik

37

4. Långvarig smärta – patofysiologi, smärttyper, analys och behandling

47

5. Utredning vid ryggsmärta

85

6. Röntgendiagnostik

109

7. Psykologiska aspekter av smärta och dess behandling

121

8. Sociala aspekter på rygghälsa

153

Del 2 Multiprofessionell ryggbehandling 9. Manuella terapier Manuell behandling Ortopedisk manuell terapi Orthopaedic medicine international Mekanisk diagnostik och terapi Medicinsk träningsterapi Effekter av fysisk träning Basal kroppskännedom och existentiella frågor inom ryggrehabilitering Ki balans Västerländsk akupunktur

171 172 190 203 205 220 224 229 231 234

10. Multiprofessionell rehabilitering vid rygg- och nacksmärta

237

11. Låg ryggsmärta – en fallbeskrivning

255

12. Ryggkirurgi

265

Diskbråck Lumbal spinal stenos Spondylolistes Segmentell rörelsesmärta Fusionstekniker Diskprotesoperation i ländryggen Degenerativ skolios Cervikal spondylartros Halsryggen vid reumatoid artrit Ryggkirurgiska aspekter vid Bechterews sjukdom Bröstryggen Sakroiliakalederna Koccyx Spinala tumörer och cystor Infektioner i ryggen

266 287 302 312 324 330 337 342 363 373 381 386 391 393 400

13. Postoperativ smärtlindring efter elektiv ryggkirurgi

407

14. Postoperativ träning

415

15. Komplikationer och dess registrering vid ryggkirurgi

425

16. Framtidens ryggsjukvård – prevention, organisation och ersättningsmodeller

437

Förkortningar

446

Register

447

Förord R

yggproblem är mycket vanligt förekommande och en rad olika yrkesgrupper är engagerade. Det finns ett stort utbud av läroböcker i ämnet både internationellt och i Sverige. Många behandlar dock problemet ur en specifik synvinkel; det kan vara anatomi, röntgen, kirurgiska manualer eller olika manuella tekniker. Det finns behov av en lärobok som ser till helheten av ryggvård för svenska förhållanden, vi hoppas att denna bok ska fylla det behovet.

Det är alltmer accepterat att se ryggbesvär ur ett biopsykosocialt perspektiv, dvs. utgå från att det finns flera orsaker till att ryggbesvär uppstår och vidmakthålls och att det därmed finns behov av flera olika behandlingsformer. De tre grundorsakerna – somatiska, psykologiska och sociala – blandas med olika vikt i det enskilda fallet och man behöver försöka påverka alla tre faktorerna. Dagens evidens talar för att multiprofessionell behandling ger ett överlägset resultat jämfört med monobehandling. Inom ryggprofessionen används begreppet ”konservativ” för att beteckna behandling som inte är operativ, en egentligen felaktig benämning av en i högsta grad föränderlig behandling som innefattar alla icke operativa åtgärder. Ofta ställs dessa två behandlingsfilosofier emot varandra i debatten vilket blir onödigt inskränkt. I stället bör man diskutera vilken multiprofessionell behandling, innefattande även kirurgi, som är lämplig.Vår ambition har varit att i en lärobok förmedla kunskaper om ryggens biomekanik, smärtfysiologi, basal undersökningsteknik inklusive röntgen/MR, olika manuella metoder, olika kirurgiska tekniker samt psykologiska bakgrundsfaktorer och behandlingsteorier. En huvudmålsättning med boken är att beskriva de olika behandlingsteknikerna i en för oss lämplig ordningsföljd och förhindra att man överutnyttjar sina egna metoder och i stället, vid uteblivna behandlingsresultat, slussar patienten vidare i vårdsystemet både för att förkorta besvärsperioden och förbättra slutresultaten. Boken omfattar alla vanligt förekommande besvär från ryggen, från foramen

magnum till koccyx, med undantag av maligna tumörer, akuta frakturer och deformiteter i form av idiopatiska och neuromuskulära skolioser. Utgångspunkten är besvär som uppstår på grund av den degenerativa ryggen, dvs. de vanliga ryggdiagnoserna: diskbråck, spinal stenos, lumbago och cervikalgi.Vi har också belyst en del för ryggen relevanta differentialdiagnoser såsom reumatiska åkommor och benigna tumörer.

Boken ska vara användbar under ST-utbildningen till ortoped, neurokirurg, rehabiliteringsläkare och algolog, men även för ryggintresserad reumatolog, neurolog och allmänläkare.Vi hoppas också att boken är värdefull för alla andra yrkeskategorier som behandlar ryggpatienter t.ex. sjukgymnast, naprapat och kiropraktor.

Samliga författare arbetar eller har arbetat på Stockholm Spine Center där vi har tillgång till både ortoped, neurokirurg, rehabläkare, algolog, sjukgymnast, naprapat, kiropraktor, kurator och psykolog.Vår uppfattning är att denna bredd verkar utvecklande för alla inblandade. Dessa yrkeskategorier har bidragit med egna kapitel angående sina arbetsfält. Då det är många yrkesgrupper representerade kan man ana olika synsätt på sjukdomstillstånd och behandling. Detta är bara naturligt i multiprofessionalitet. Om alla tycker lika saknas dynamiken i lärandet och kliniken skulle stagnera. Naturligtvis måste det finnas en gemensam grundsyn som vi avser förmedla.

Det finns mycket kunskap om ryggen, men också många olika behandlingsuppfattningar.Vår avsikt är att ge en beskrivning av nuvarande kunskapsläge, men också delge vår personliga erfarenhet om hur vi anser att modern ryggvård ska bedrivas, både organisatoriskt och innehållsmässigt.

Stockholm januari 2010 Tycho Tullberg och Björn Branth

DEL 1 Ryggbesvär – ett biopsykosocialt problem

01 Inledning Av Tycho Tullberg

Detta kapitel avser att ge en kort bakgrund till ryggbesvär och ryggbehandling i allmänhet. Frekvensen av rygglidande och dess ålders- och könsfördelning redovisas liksom utveckling av diskdegeneration, bakomliggande orsaker till detta, kopplingen mellan diskdegeneration och rygglidande samt naturalförloppet i stort vid ryggbesvär. Även samhällets direkta och indirekta kostnader för ryggproblem tas upp samt vad det finns för rimliga krav på evidens och uppföljning för olika typer av ryggbehandling.

B

esvär från ryggen är mycket vanligt.

Hur vanligt beror dock mycket på definitionen av ryggbesvär. Hur allvarliga ska till exempel besvären vara för att räknas? Med ryggen, menar man hela ryggen inklusive nacken eller bara ländryggen?

Besvären kan redovisas som punktprevalens, dvs. antalet personer som har besvär just nu; månadsprevalens, det antal som haft besvär under den senaste månaden; eller livstidsprevalens, antalet personer som har besvär någon gång under hela sitt liv. Ett annat mått är det totala antalet smärtdagar under ett år.

Tre av tio har ont i ryggen När det gäller ländryggen finns det många olika studier. I ”Ont i ryggen, ont i nacken” från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) år 2000 anges punktprevalensen vara 15–30 % hos befolkningen, månadsprevalensen 20–45 % och livstidsprevalensen 60–70 %. Andra genomgångar talar om uppemot 85 % livstidsprevalens. Svårighetsgraden av besvären är naturligtvis viktig när man vill bedöma förekomsten av ryggbesvär.

I en kanadensisk studie var siffrorna ungefär desamma. Punktprevalensen var knappt 30 % och livstidsprevalensen cirka 85 %. Där visades även att cirka 11 % upplevde svårt handikappande ländryggssmärta under det senaste halvåret.

I en svensk studie av årsprevalensen av ryggbesvär hos 35–45-åringar hade 66 % haft ont senaste året. Substantiella problem hade 25 % om man betraktade smärtnivå, aktivitetsinskränkningar och sjukskrivning.

Av dem med smärta hade 19 % varit sjukskrivna och ytterligare 15 % hade varit frånvarande från arbetet men inte sjukskrivna.

Sett till hela samhället finns ingen säker förändring i förekomsten av ryggbesvär över tid, varken att det blivit vanligare eller att besvären blir mer svårartade. Däremot 12

finns skillnader i sjukfrånvaro och sjukpension, men det har mer med de försäkringsmässiga aspekterna och den allmänna opinionen att göra än med mer objektiva parametrar.

När det gäller nacken finns inte lika många studier som om ländryggen, men nyligen publicerade The Bone and Joint Decade 2000–2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders innehåller en bred genomgång av den tillgängliga litteraturen angående nackbesvär. Årsprevalensen låg i de flesta studier på 30–50 %. Det innebär att under 1 år bland dem som arbetar har 10–15 % aktivitetsbegränsningar på grund av nackbesvär.Vidare anger de att i Europa har 10–20 % kroniska nackbesvär. Livstidprevalensen av nackbesvär har i två olika populationsstudier funnits ligga runt 70 %.

Guez har i en avhandling studerat nackbesvär i Norrland. Han fann att 43 % av befolkningen rapporterade nackbesvär och att 18 % angav kroniska nackbesvär. Av dessa 18 % hade cirka hälften också ländryggsbesvär. Mer än var fjärde person med nackbesvär angav ett tidigare trauma och där rörde det sig i en tredjedel av fallen om ett whiplashtrauma.

Kön och ålder Det är ganska klart visat att bland unga finns en högre frekvens ryggbesvär bland flickor. I vuxen ålder är det i stort lika mellan könen, även om skillnader finns i vissa subgrupper – exempelvis är diskbråck vanligare hos män. I högre åldrar förefaller återigen kvinnor ha mer besvär än män.

Besvär lika vanligt hos unga Det har visat sig att ryggbesvär hos unga är betydligt vanligare än man förr antagit.

En kraftig ökning sker under tonåren, och en ganska klar trend i de studier som gjorts

RYGGBESVÄR – ETT BIOPSYKOSOCIALT PROBLEM

är att ryggbesvärsfrekvensen i slutet av tonåren är lika hög som hos vuxna. En reviewartikel från 1999 visar att prevalensen hos skolbarn är 30–50 % och att den sjunker till 15–45 % om man dessutom gör en kroppsundersökning. Punktprevalensen är mellan 15–35 % och i denna grupp har 5–15 % svår ryggvärk, återkommande eller kronisk.

Förekomsten av ryggbesvär som leder till medicinsk behandling är 5–30 % och slutligen redovisas ryggbesvär som påverkar vardagliga aktiviteter ligga på 2–12 %.

Nackbesvär hos skolbarn har inte undersökts i lika stor omfattning som ländryggsbesvär, men ingår ibland i det som benämns ryggbesvär. En studie visar på en årsprevalens på knappt 30 %. Åldersfaktorn är viktig hos barn, exempelvis visar en studie en årsfrekvens på 12 % hos 12-åringar och 22 % hos 15-åringar.

Få studier bland äldre Man har tidigare sagt att ryggsmärtor avtar med åldern. En vanlig förklaring har varit att man med åldern blir stelare och att en spontanfusion, en sammanväxning av kotorna, ibland sker vilket minskar besvären.

Det finns dock inte någon påtaglig evidens som stöder den åsikten. Frekvensen av ryggsmärtor förefaller i stället vara ungefär likadan från 18 års ålder och livet ut, även om en reviewartikel över ländryggsbesvär hos äldre konkluderar att området är dåligt undersökt och att det därför är svårt att säkert veta omfattningen och svårighetsgraden av ryggbesvär hos äldre. En stor och väl utförd dansk tvillingstudie visar på oförändrade ryggbesvär från 70 till 100 års ålder (Hestbaek, 2003). Månadsprevalensen var där 20 % för män och 30 % för kvinnor.

Ryggbesvär är den tredje vanligaste medicinska åkomman hos personer över 65 år enligt ett par studier.

Degenerativa förändringar Degenerativa förändringar studeras bäst med MR då dessa förändringar uppträder tidigt i livet och i en högre frekvens än vad man tidigare trott utifrån konventionella röntgenundersökningar. Exempelvis visar en studie att risken för en sänkt disksignal är cirka 10 % för 11-åringar och 35 % för 20-åringar. En annan studie visar att av symtomfria 15-åringar hade 26 % diskdegeneration och av dem med symtom hade 36 % diskdegeneration, vilket i sig inte var signifikant. När det gäller diskbråck var motsvarande siffror i samma studie 2,5 % respektive 20 %. Det är således vanligt med MR-fynd även hos tonåringar. En obduktionsstudie visar på 57 % facettledsartros i åldersgruppen 20–30 år och en annan obduktionsstudie har visat makroskopisk diskdegeneration till 16 % bland 20-åringar och till 98 % bland 70-åringar. Trots vad som kan hävdas av till exempel advokater och läkare i försäkringsmål behöver således inte degenerativa förändringar hos relativt unga människor vara traumatiska.

Ofta kopplat till ärftlighet Över huvud taget saknas en tydlig korrelation mellan trauma och diskdegeneration.

Det finns små eller inga skillnader mellan olika yrkesgrupper. Man har jämfört tyngdlyftare på elitnivå med skyttar och bara cirka 10 % av skillnaden i diskdegeneration kunde förklaras av den olika typen av belastning av ryggen. Bästa sättet att studera skillnaden mellan genetisk inverkan vid diskdegeneration och omgivningsfaktorer är tvillingstudier. En sådan studie har visat att i nedre bröstryggen står ålder och omgivningsfaktorer som orsak för cirka 15 % av förändringarna, genetiken för cirka 60 %, och okända faktorer för 25 %. I ländryggen var motsvarande siffror cirka 10 % ålder och 01 INLEDNING

13

omgivningsfaktorer, cirka 30 % genetik och 60 % okända faktorer. I en reviewartikel från 2004 kom man fram till att herediteten ansvarar för cirka 75 % av degenerativa förändringar hos vuxna. Flera studier visar att kopplingen till ärftlighet är större om förändringarna upptäcks i unga år än om de upptäcks i vuxen ålder.

Ger inte alltid besvär En annan stor fråga genom åren har varit sambandet mellan diskdegeneration och symtom. Det står helt klart att något enkelt samband inte finns: de degenerativa förändringarna blir påtagligt större med åldern medan ryggbesvärsfrekvensen som redan nämnts är relativt konstant genom åren. Det förefaller dock vara ett ganska klart samband mellan degenerativa förändringar i unga år och besvär. MR-fynd hos tonåringar förutsäger fortsatta besvär på några års sikt, men sambandet med framtida besvär som vuxen är mindre säkert.

Likaså finns ett tydligt samband mellan idrott i unga år och MR-förändringar. Här finns också ett klart samband med aktuella besvär, men om framtida ryggbesvär är en följd av elitidrott är även det mer oklart.

För ryggbesvär i vuxen ålder finns det några studier som visar på samband med vissa röntgen- eller MR-fynd medan andra studier visar på motsatsen.

Det viktiga budskapet är att nästan alla MR-förändringar i hög utsträckning kan förekomma hos personer som inte har symtom. Det är långt ifrån givet att ett visst MR-fynd är förklaringen till patientens ryggbesvär. Innan den slutsatsen kan dras måste en koppling kunna göras mellan MR och patientens anamnes och status. Emellertid är det lika felaktigt att hävda att diskdegeneration inte kan göra ont, utifrån det att man inte kunnat hitta några säkra samband mellan diskdegeneration 14

och ryggbesvär i stora populationsstudier med alla svagheter dessa har. Diskdegeneration bör i stället ses som motsvarande vilken annan artrosutveckling som helst.

Det är bara lite mer komplext med tre leder (disk och facettleder) nära varandra vilket gör det svårare att bedöma än t.ex. en höftled. I ryggen som i alla leder är det ännu oklart varför vissa artroser ger smärta och andra inte. Det är välkänt att artros i alla leder i vissa fall kan vara asymtomatisk och i vissa fall kan ge uttalade besvär.

Individuella riskfaktorer och arbete Individuella riskfaktorer för ryggsmärta har studerats flitigt framför allt för ländryggsbesvär. Dock är resultaten nedslående när man avser att identifiera riskpersoner. Längd och vikt verkar i stort inte ha någon betydelse.

Några studier visar på svaga samband, men de flesta pekar åt motsatt håll. Viktökning förefaller vara sämre än en måttlig övervikt.

Det finns således väldigt lite stöd för rådet ”Om du går ner i vikt kommer dina ryggbesvär att minska”. God fysisk kondition och muskelstyrka har i vissa studier visat ett svagt samband med lägre förekomst av ryggbesvär vilket dock inte gått att reproducera i andra studier. Hos barn har man inte funnit något samband mellan fysisk aktivitet och prevalensen av ryggbesvär.

Den viktigaste indikatorn för framtida ryggbesvär är i stället om man haft ryggbesvär tidigare eller inte. Det är ett återkommande resultat i många studier.

Problematiskt knyta ryggbesvär till arbetet Arbetet har ofta beskyllts för att orsaka ryggbesvär. Troligen finns också ett samband mellan vissa arbetsmoment och ländryggsbesvär. Exempelvis kan helkroppsvibrationer, framåtböjt arbete, vridna arbetsställningar samt tunga lyft ha sam-

RYGGBESVÄR – ETT BIOPSYKOSOCIALT PROBLEM

band. För halsryggen gäller motsvarande för repetitivt och statiskt arbete samt hög belastning. Det finns punktprevalens redovisat för några olika yrkesgrupper: tandläkare 40–50 %, gruvarbetare 55–75 %, slakterianställda cirka 85 % samt läkarsekreterare runt 30 %.

En sak är att i tvärsnittsstudier identifiera vissa samband mellan arbetsmoment och ryggbesvär, och en helt annan att intyga om en persons ryggbesvär beror på arbetet eller inte. För patienten kan det ha stor ekonomisk betydelse om besvären klassas som arbetsskada eller inte. Det har dock genom åren huvudsakligen varit en politisk fråga och inte en medicinsk. Då ryggbesvär är så vanligt förekommande i normalpopulationen är det mycket svårt, för att inte säga oftast omöjligt, att avgöra arbetets inflytande. För att kunna skriva ett vederhäftigt intyg i frågan behövs ingående kunskaper, dels om personens faktiska arbetsförhållande och exponeringen för de farliga arbetsmomenten, dels om vilka exponeringar som har ett relevant samband med ryggbesvär. Oftast saknas båda dessa kunskaper och läkare måste skriva intyg om eventuella samband på osäkra grunder.

Mycket tid och engagemang läggs ner på att försöka utreda huruvida ryggbesvär är en arbetsskada. Då det är en omöjlig fråga att säkert besvara kan man ifrågasätta arbetsskadebegreppet. Arbetsgivarnas ansvar och skyldighet för arbetsmiljön borde kunna regleras på annat sätt. Även den psykosociala arbetsmiljön har studerats. Flera studier visar att låg kontroll över arbetet, liksom höga krav, missnöje med arbetet samt dåligt socialt stöd av arbetsgivare och medarbetare, har ett samband med ländryggsbesvär. Å andra sidan finns ett flertal studier som inte bekräftar dessa samband. Mycket talar dock för att allmänna psykosociala faktorer har stor

betydelse för utvecklingen av rygg- och nackbesvär (se kapitel 5).

Naturalförlopp De flesta episoder av ryggbesvär är relativt lindriga. Man har tidigare ofta nämnt att omkring 80 % av dem med besvär blir smärtfria inom två veckor och 90 % inom tre månader. Detta har främjat en inställning att man inte behöver behandla ryggbesvär, patienten ska bara ”leva som vanligt och vara glad” så blir allt bra, men tyvärr är det inte så enkelt. Underlaget till en sådan optimism låg i sämre genomförda studier där hänsyn endast tagits till läkarbesök och initial arbetsåtergång. När man nu gjort mer noggranna studier ser man att spontanförloppet är betydligt sämre vilket stämmer med det tidigare redovisade fyndet att tidigare ryggbesvär är bästa prediktorn för nya besvär.

En reviewartikel om ryggbesvär i den allmänna befolkningen visar att den drabbade har kvarvarande besvär eller återfall efter 1 år i cirka 60 % av fallen (42–75 %), fortfarande är sjukskriven efter 6 månader i cirka 15 % av fallen (3–40 %) samt att cirka 30 % (26–37 %) åter blev sjukskrivna under 1:a året (Hestbaek, 2003). Prevalensen för ryggbesvär var 56 % för de som tidigare haft besvär, mot 22 % för de som inte haft det. Med andra ord är risken att åter få ryggbesvär minst dubbelt så stor om man haft det tidigare.

En uppföljning i svensk primärvård 5 år efter behandling av nack- och ryggbesvär visade att 52 % hade kvarvarande ryggsmärta och aktivitetsrelaterade besvär, vilket var samma andel som vid 1-årskontrollen.

63 % hade recidiverande eller kroniska besvär och 32 % rapporterade sjukvårdskonsumtion vid 5-årsuppföljningen.

01 INLEDNING

15

I en annan svensk 5-årsstudie visas att av de med ländryggsbesvär, men som var arbetsföra vid ingången av studien, hade 42 % varit sjukskrivna under perioden.

Motsvarande siffror för nackbesvär var 41 %. Samtidiga ländryggs- och nackbesvär vid ingången av studien gav dock en sämre prognos med 59 % risk för sjukskrivning under tidsperioden. Detta motsvarade en oddskvot på 2,5 för långvarig sjukskrivning för någon med både rygg- och nackbesvär jämfört med om besvären bara fanns i endera ländryggen eller nacken.

Samhällets kostnader Att samhällets kostnader är stora för befolkningens ryggbesvär är alla överens om. Sjukskrivningar har som vi sett ovan en tendens att bli bestående; färre än 50 % återgår till arbete efter 6 månaders sjukskrivning och nästan inga efter 2 års sjukskrivning. Man skiljer på de direkta kostnaderna – utgifter för den medicinska utredningen och behandlingen t.ex. läkarbesök, röntgen, mediciner, sjukgymnastik och operationer – och indirekta kostnader: utgifter för sjukskrivning och arbetsbortfall.

Var tionde sjukskrivning ryggrelaterad Då det är så vanligt med ryggbesvär drar det en stor del av sjukvårdens resurser. Av alla besök i primärvården står rörelseorganen för 15 %, eller var sjunde besök. I USA står mekanisk låg ryggsmärta för cirka 3 % av alla läkarbesök. Det genererar cirka 9 besök per 100 personer och år i både USA och i Sverige och eftersom ryggont ofta leder till sjukskrivning blir detta mycket kostsamt. I Europa har 3–7 % av befolkningen kroniska ländryggsbesvär och av alla sjukskrivningar beror 10–15 % på ryggbesvär. I västvärlden är 2–8 % sjukskrivna på grund av ryggproblem.

16

Bland de som är förtidspensionerade i Sverige beror det i 45 % av fallen på sjukdomar i rörelseorganen, varav ländryggsbesvären står för 22 %. Enligt andra beräkningar är det 40 % av de med långa sjukskrivningar eller förtidspension som uppbär sin ersättning på grund av smärtsyndrom från nacke eller rygg.

Sjukskrivningen har under perioder ökat markant. Incidensen sjukskrivning på grund av ländryggsbesvär ökade i Sverige från 3 % år 1980 till 8 % 1987. Andelen förtidspensionärer i Sverige ökade från 5,6 % år 1980 till 7,6 % 1998. Motsvarande ökning har skett i flera länder, exempelvis har det i England skett en ökning med 266 % av sjukskrivningar på grund av ryggbesvär från 1984 till l994. Sista tiden har det i Sverige börjat ske en minskning av sjukskrivning på grund av ryggbesvär, som tyvärr motverkas av en ökning av förtidspensioneringen. De allra senaste siffrorna visar dock att det nu även börjat bli en liten minskning av förtidspensioneringen.

Höga belopp till sjukvård Att beräkna de samlade kostnaderna för ont i ryggen är svårt och blir av nödvändighet approximativt. SBU:s bedömning var att de för år 1995 låg på cirka 30 miljarder för Sverige. I den undersökningen utgjordes 90 % av summan av indirekta kostnader vilket har visat sig vara likvärdigt med andra länder som Storbritannien och Nederländerna. Av de direkta kostnaderna stod slutenvården för cirka 17 %, och av öppenvårdens olika delar stod läkarbesök för 32 %, sjukgymnastik för 39 %, rehabilitering för 5 % och läkemedel för 6 %. De direkta kostnaderna är således en mindre del av helheten men uppgår ändå till omkring 2,5 miljarder år 1995. Även för år 2001 har de ekonomiska kostnaderna för ländryggsbesvär beräknats i Sverige. Den

RYGGBESVÄR – ETT BIOPSYKOSOCIALT PROBLEM

totala kostnaden uppskattades till 1 860 miljoner euro. Korttidssjukskrivningar var till 11 % på grund av ländryggsbesvär och av alla som erhöll förtidspension fick 13 % det på grund av ryggbesvär där besvär i ländryggen dominerade. I denna studie stod de indirekta kostnaderna för 84 %. Man sammanfattade med att säga att kostnaden för ryggbesvär i stort har legat stilla de senaste 10–15 åren, att de indirekta kostnaderna troligen minskat något och att de direkta stigit något, men att det är svårt att göra jämförelser på grund av metodologiska skillnader mellan olika studier.

I en annan studie studerade man under 2 år anställda som varit sjukskrivna > 1 månad för ryggbesvär (Hansson, 2005). Man fann att de direkta kostnaderna stod för 7 % vilket innebar en kostnad av cirka 1 % av BNP för ryggbesvär omräknat till nationell nivå. De som var sjukskrivna eller förtidspensionerade för ryggbesvär utgjorde nästan 4 % av den arbetsföra befolkningen.

Uppföljningen viktigt led i att sänka kostnader Det är viktigt att analysera kostnadseffektiviteten av nya behandlingar och minst lika viktigt att däri inkludera de indirekta kostnaderna. Klinikchefer, sjukhusdirektörer och landstingets beställare kan snävt se till sina kostnader och behöver incitament att tillåta metoder som kan ge samhället besparingar i ett större perspektiv. Det är naturligtvis upp till dem som förordar nya behandlingar att utföra hälsoekonomiska studier som stöder deras användning. Dock är det tidskrävande och kostsamt att under längre tid följa exempelvis sjukfrånvaro och utnyttjande av andra sjukvårdsaktörer. Möjlighet att ta del av Försäkringskassans sjukskrivningsstatistik skulle underlätta vid kliniska studier, men här kolliderar samhällsintresset med den personliga integriteten.

Det är också viktigt att göra tillräckligt långa uppföljningar. De flesta kliniska studier har bara en tvåårsuppföljning. Exempelvis visar en dansk hälsoekonomisk studie att inga skillnader finns mellan instrumenterad posteriolateral fusion och 360-gradersfusion efter två år, men då man följde upp efter 4–8 år visade sig 360-gradersfusion vara både bättre och billigare för samhället.

De indirekta kostnaderna framför allt för sjukfrånvaron kan kraftigt påverkas av de försäkringsmässiga reglerna och sysselsättningsgraden i samhället. Exempelvis visar en amerikansk undersökning att en ökning av sjukersättningen med 20 % resulterade i en 15–20 % ökning av sjukfrånvaron. Det har skett stora förändringar under 80- och 90-talet när det gäller ersättningsnivåer och tillgänglighet för exempelvis arbetsskador och förtidspension. Det är nog att förvänta sig att nuvarande förändringar i regelverket kring sjukskrivningsprocessen inom försäkringskassan kommer att leda till minskade kostnader för samhället; en i grunden positiv utveckling då sjukskrivning i många fall kan vara både onödig och skadlig. Samtidigt måste man vara noggrann i bedömningen av det enskilda fallet då annars orimliga krav ställs på en svårt utsatt människa.

Evidensbaserad behandling Alla vill att den behandling som ges mot ryggbesvär ska vara verksam. Det gäller naturligtvis både för patienten och för samhället i stort. Likaså vill de verksamma terapeuterna syssla med något som är meningsfullt och som ger resultat. Det är svårare än man tror att bevisa att något verkligen har en positiv effekt även om man själv är övertygad om det. Många behandlingsmetoder som i dag används vid 01 INLEDNING

17

ryggbesvär ligger i spannet mellan de två ytterligheterna bevisad effekt eller bevisat utan effekt. Att utrangera de metoder som är verkningslösa kan vara problematiskt, speciellt inom multiprofessionell ryggbehandling. Ett exempel på detta var då Stockholm Spine Center startade sin verksamhet och SLL tillsatte ett vetenskapligt råd bestående av professorer från fem olika områden för att de skulle ge råd om vilka evidensbaserade behandlingsmetoder man skulle använda. Vi hade stort hopp om att få stöd att avstå från vissa metoder som vi personligen inte ansåg vara tillräckligt understöttade. Resultatet var dock att rådet inte kunde utesluta en enda metod för att det inte fanns evidens att någon metod saknade betydelse i en multimodal miljö.

Förr hette det att man skulle behandla enligt ”vetenskap och beprövad erfarenhet”, vilket är lite mjukare än den nu använda termen ”evidensbaserad medicin” (EBM). Då det i många olika sammanhang görs utlåtanden om det finns evidens eller inte för en viss metod är det viktigt att veta vad som ligger bakom bedömningen.

Randomiserad studie trubbigt mått på effekten av kirurgi Man kan få evidens på många olika sätt.

Den allmänt accepterade bästa metoden är dubbelblindande randomiserade studier.

Denna metod lämpar sig framför allt för läkemedelsstudier och är svår att tillämpa på kirurgi. Icke blinda randomiserade studier (RCT, randomized controlled trial) är bra när man jämför olika kirurgiska metoder med varandra i väl definierade populationer, likaså för konservativa metoder.

RCT:er är dock besvärliga att genomföra, och för att få in tillräckligt antal patienter inom rimlig tid blir inklusionskriterierna ofta breda vilket i sig medför att det inte blir så exakta svar. Därför, i en reell klinisk 18

situation, saknas ofta en randomiserad studie att falla tillbaka på där man studerat just den situationen den aktuella patienten befinner sig i. Eftersom RCT inte lämpar sig speciellt bra för att utvärdera kirurgi mot konservativa behandlingsmetoder bör det heller inte vara ett krav för att en kirurgisk metod ska anses evidensbaserad, ett tankesätt som vunnit fäste vid t.ex. höftplastiker och som även bör gälla för ryggkirurgi. Anledningen är främst att många har så uttalade besvär att det inte går att randomisera till konservativ behandling. I alla RCT:er för diskbråck, stenos och segmentell rörelsesmärta tar man först bort en grupp som har alltför uttalade besvär för att behandlas konservativt. Det innebär att man inte kan diskutera om det är bra eller inte med kirurgi för en hel diagnosgrupp, utan undersökningen kommer att gälla en subgrupp mellan dem med stora besvär som går till kirurgi och dem med lätta besvär som är för bra för kirurgi.Vidare finns det stora metodologiska svårigheter med en studie där en arm, den konservativa, kan korsa över till kirurgi medan den andra armen inte kan korsa över till konservativ behandling. Svårigheterna blir större ju längre uppföljningstiden är och ju fler som korsar över.

Slutsatserna av dessa RCT:er är med andra ord flertydiga, ändå kan resultatet av en sämre utförd RCT ses som mer pålitligt än en väl genomförd kontrollerad prospektiv studie, på grund av den positiva värdeladdning RCT ges i dag. Utöver RCT finns dock mycket att hämta från annan studiedesign. Att kontrollerat prospektivt följa upp en väldefinierad patientpopulation, inklusive stora nationella registerstudier, ger exempelvis också kunskap. Svagheten med registerstudier kan dels vara svårigheter att använda och hålla sig till samma definitioner på olika kliniska enheter, dels risken för

RYGGBESVÄR – ETT BIOPSYKOSOCIALT PROBLEM

relativt stora felinmatningar när det finns många personer inblandade. De nationella registren, som Swespine och Nationella registret för smärtrehabilitering (NRS), blir dock allt bättre med större täckning och bättre uppföljning.

Balanserad syn på evidens främjar utveckling Det finns risker med att klassa en behandling som icke evidensbaserad. I en situation där det är ont om pengar och där det finns en stark kultur för att all vård måste vara evidensbaserad kan effektiva behandlingar dras in eller ges mindre resurser. Även verksamhetens specialistkunskaper måste vara vägledande; i de fall det inte finns någon säker evidens för en viss behandling kommer i stället den kliniska erfarenheten in och ger en riktlinje för vad som bör göras, då man väver ihop patientens speciella situation med mer eller mindre starka evidens för olika behandlingsstrategier. Detta är nog alla, även de starkaste förespråkarna för EBM, ense om. För att få en dynamisk utveckling av ryggvården måste man våga tro på professionen när de säger att en metod verkar lovande och att man vill pröva den. Sedan är det givet att man ska kräva att den nya metoden följs upp på ett adekvat sätt så att man kan dra en lärdom inom ett rimligt tidsintervall.

Ett typexempel på en felaktig slutsats är när SBU i sin rapport Ont i ryggen, ont i nacken i redaktion av Alf Nachemson väljer att skriva ”det finns ingen vetenskaplig evidens för någon form av kirurgisk dekompression …”. Man drar där slutsatsen att en väletablerad metod saknar evidens för att man inte hittat en randomiserad studie som stöder den vilket ger EBM alltför snäva ramar. Vad gäller stenos finns en mängd litteratur som visar på tämligen god effekt av kirurgi. Det finns ett flertal bra

kontrollerade studier, det finns metaanalyser och det finns nationella ryggregister som alla visar på förbättring efter kirurgi.

Ingen annan behandlingsform har visat på någon säker effekt. I naturalförloppet har man sett att en del förvisso spontant blir bättre men långt ifrån alla. Då det finns en massiv erfarenhet bland ryggkirurger och patienter att man från att ha varit gravt handikappad blivit avsevärt förbättrad efter kirurgi är det svårförklarat varför SBU ändå valt att säga att det saknas evidens för kirurgi vid spinal stenos.

En alltför ensidig syn på begreppet evidens kan göra stor skada för vården, då man genom orimliga krav på vilka behandlingar som kan kallas evidensbaserade gör att resurser allokeras fel och att energi, pengar och tid läggs på fel slags studier.

Uppföljning Kraven på att det ska finnas evidens för en viss behandling måste således ställas med eftertanke. Likväl är det rimligt att samhället ställer krav på uppföljning för de behandlingar det betalar samt krav på hur man ska följa upp sina patienter.

Flera mått används Det börjar nu finnas en ganska stor samsyn om vilka parametrar som är viktiga att följa upp. Swespine bygger på att patienterna själva fyller i enkäter vilket gör det relativt lättadministrerat. Man har genom åren kommit överens om vilka enkäter som ska användas. Det finns ett liknande nationellt register för behandling av kronisk smärta, NRS. Tyvärr använder man inte riktigt samma utvärderingsmått. Framtiden är nog att dessa register närmar sig varandra, att man kommer överens om hur ryggpatienter ska följas upp vare sig de opereras eller rehabiliteras på annat sätt, och att alla ak01 INLEDNING

19

törer ska använda dessa register till utvärdering av verksamheten för att få behandlingskostnaden från allmänna medel.

Swespine använder som huvudsakliga resultatparametrar: Visuell analog skala (VAS) för att beskriva smärtan, separerat på ben/ arm och rygg/nacke; Euroqol (EQ-5D) för att beskriva det allmänna hälsotillståndet, Oswestry (ODI) som ryggspecifikt instrument och Neck disability index (NDI) som instrument för nacken. Swespine använder även SF-36 som en allmän hälsoskala. Det är dock relativt tungt att hantera och kommer troligen att utgå med tiden då EQ-5D räcker för det ändamålet. Därutöver används en redovisning för hur länge besvären varat och hur de påverkat arbetsförmågan.

Riktlinjer – kostnadseffektivitet och förbättringschans Resultatredovisningen av kirurgi och multimodal rehabilitering utvecklas alltmer och i framtiden kommer man sannolikt alltmer att jämföra resultaten mellan olika kliniker. Det är en mycket positiv utveckling; den framtida utmaningen är dock inte resultatet efter behandling utan vad som händer med patienterna när vi inte rekommenderar någon behandling. Hur ska vi kunna lägga upp ett system som inte är för otympligt där vi följer utvecklingen av besvärsbilden för att kunna lära oss när vi ska sätta in rätt behandling och vilka kliniker som är bäst på det?

Ett stort steg framåt är den öppna redovisning som nu Svensk ryggkirurgisk förening har beslutat om. Detta för att allmänheten och beställarna ska kunna ta del av förväntat resultat, men också för att kunna välja klinik för sin vård på ett faktabaserat underlag.

Den multiprofessionella behandlingen, där den kirurgiska behandlingen är en del, är ännu svårare att utvärdera än ett enstaka 20

behandlingsalternativ. Vilken komponent är den verksamma och i vilken dosering ska den ges? I dag är det enda man kan säga att det finns evidens för multimodal behandling men ingen vet något med säkerhet om ingredienserna. Det blir här viktigt med en pragmatisk syn, att man försöker utvärdera helheten och bedöma rimliga delkomponenter. Det går inte att få fram säker evidens på den perfekta multimodala verksamheten, däremot kan man följa upp resultaten av olika rehabiliteringar och jämföra kostnadseffektiviteten. En annan intressent vinkling på om man ska få utföra en behandling eller inte är vilken förbättringschans eller förbättringsgrad som är rimlig. Är det patienten, doktorn eller samhället som ska få avgöra? Det är inte heller säkert att en klinik med 95 % bra resultat är bättre än en klinik med 80 % bra resultat.

Man måste också värdera hur det går för dem som nekas behandling; detta har ännu inget register någon kontroll över. Förutsatt att ingen annan behandling finns och att chanserna till spontanförbättring är små, hur många procents chans till förbättring ska behövas, 90, 80, 50 eller 5 %? Det beror på vem man frågar och hur besvärligt lidandet är. En vanlig beskrivning till en patient inför en ryggoperation är att det kanske är 70 % chans till förbättring, att man i snitt minskar smärtan med 50 % och att det finns 5–10 % risk för försämring. Någon kan tycka att det är fantastiskt och vill bli opererad direkt medan en annan aldrig vill gå med på en operation med så dåliga odds.

I ett samhälle med god ekonomi förefaller det rimligt att patienten själv får ta ansvar för sitt liv. Doktorn har inte huvudansvaret för beslutet, denne kan bara försöka ge så bra underlag som möjligt till patienten.

I kapitlet om framtidens organisation av ryggvård redogörs närmare för de kommande kraven på resultatredovisning och

RYGGBESVÄR – ETT BIOPSYKOSOCIALT PROBLEM

kostnadseffektivitet ur ett bredare medicinskt perspektiv samt hur man bygger värde för patienten, en diskussion som kommer att bli viktigare än den som förs i dag om evidens. Vid brist på studier ska man ändå kunna väga samman inte helt fullkomliga data för en viss behandling, och jämföra med rent av negativa resultat för andra behandlingar och mer eller mindre kända naturalförlopp. I stället för att slå fast graden av evidens för en viss behandling borde man mer arbeta med begreppet ”best evidence” vilket inte är så långt från det äldre begreppet ”vetenskap och beprövad erfarenhet”. Mycket av den vård som ges är icke evidensbaserad, eller snarare sagt inte undersökt på ett adekvat sätt. Det gäller framför allt olika former av konservativ vård, ett egentligen missvisande ord för all icke-operativ vård som i många fall kan vara mycket dynamisk. I dag kan man dock säga att det är klart evidensbaserat med kirurgi för diskbråck, spinal stenos, spondylolistes och segmentell rörelsesmärta, likaså med multimodal ryggrehabilitering. Detta redovisas närmare i respektive kapitel.

Referenser Haldeman, S., Carroll, L.J., Cassidy, J.D., Schubert, J., & Nygren, Å. (2008). Executive Summary: The bone and joint decade 2000–2010 task force on neck pain and its associated disorders. Spine, 33(4 Suppl), S5–7.

Hansson, E.K., & Hansson, T.H. (2005). The costs for persons sick-listed more than one month because of low back or neck problems: A two-year prospective study of Swedish patients. European Spine Journal, 14(4), 337–345.

Hestbaek, L., Leboeuf-Yde, C., & Manniche, C. (2003). Low back pain: what is the long-term course? A review of studies of general patient populations. European Spine Journal, 12(2), 149–65.

Statens beredning för medicinsk utvärdering.

(2000). Ont i ryggen, ont i nacken (SBU-rapport, 145). Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering.

01 INLEDNING

21

02 Den intervertebrala disken Av Anders Frost

Den intervertebrala disken sitter mellan kotorna och dess funktion är framför allt mekanisk. Disken utgör en del av ledmekanismen mellan kotorna. Den möjliggör kotornas rörelse i förhållande till varandra.

Samtidigt fungerar disken som en stötdämpare och tar konstant upp belastning från kroppsvikten och från muskelaktivitet och fördelar belastningen jämnt till intilliggande kotkroppar.

D

isken är komplext och funktionellt konstruerad och kan delas in i tre helt separata delar:

Nucleus pulposus Anulus fibrosus Kartilaginära ändplattan

En frisk disk i ländryggen är cirka 7–10 mm tjock och 4 cm i diameter i anteroposterior riktning. Den är kroppens största avaskulära och aneurala vävnad.

Diskens fysiologi Nucleus pulposus Nucleus utgör den gelatinösa massan i diskens centrum och är i många avseenden mycket lik ledbrosk till sin uppbyggnad.

Vävnaden i nucleus, matrix, är starkt hydrofil och innehåller vatten och en relativt sparsam mängd celler. Matrix består av ett nätverk av slumpmässigt utspridda kollagenfibrer och en mindre mängd radiärt förlöpande elastinfibrer. Dessa elastinfibrer är inbäddade i en gel som består av så kalllade proteoglykaner som är kopplade till hyaluronmolekyler.

Kollagenet i nucleus pulposus utgörs liksom i ledbrosk i första hand av kollagen typ II. Det utgör cirka 20 % av nucleus torrvikt. Även kollagen typ VI, IX och XI förekommer men i förhållandevis små mängder. De senare typerna förefaller i första hand ha den specifika funktionen att kunna bilda korsbryggor mellan kollagen typ II-fibrerna och andra matrixstrukturer.

Den mest förekommande komponenten i nucleus är proteoglykanerna. De utgör cirka 50 % av nucleus torrvikt. Flera olika proteoglykaner finns i disken och de delas in i två klasser, stora aggregerande proteoglykaner (aggrekan och versikan) samt mindre proteoglykaner (biglykan, deko24

rin, fibromodulin och lumikan). Familjen av små leucinrika proteoglykaner (SLRP) karakteriseras av att de har ett leucinrikt kärnprotein och ett fåtal GAG-sidokedjor.

Betydelsen av dessa små proteoglykaner är till stora delar okänd, men de förefaller snarast ha en mer reparativ funktion än en strukturell betydelse för diskens fysiologi.

De binder till kollagenmolekylen och andra matrixkomponenter, har betydelse för celltillväxt och är BMP-hämmare.

Aggrekan Den mest dominerande och viktigaste makromolekylen i nucleus vävnad är aggrekan (bild 2.1).

Den är en jon som formar stora makromolekylära aggregat. Dessa är kovalent bundna till hyaluronsyra via ett stabiliserande kopplingsprotein i aggregatets Nterminala ända. Aggrekan karakteriseras av en rik förekomst av starkt negativt laddade

50–300 nm

kärnprotein

Bild 2.1. Aggrekan har en långsträckt proteinkärna till vilken negativt laddade sockerkedjor är bundna.

RYGGBESVÄR – ETT BIOPSYKOSOCIALT PROBLEM

glykosaminoglykaner (GAG). Dessa GAG utgörs i sin tur av mer än hundra kondroitinsulfatgrupper och ett trettiotal keratansulfatgrupper kopplade till ett kärnprotein.

Aggrekan är starkt hydrofilt och binder vattenmolekyler till diskmatrix vilket medför att disken kan bibehålla sin viskositet och därmed sin spänst och elasticitet. Versikans roll i nucleus är till dags datum oklar.

Metalloproteinaser Metalloproteinaser (MMP) är en familj enzymer som degraderar, dvs. bryter ned, kollagen och aggrekan. De deltar i den så kallade remodelleringen av matrix, den naturliga processen där vävnaden bryts ned och återbildas, och har betydelse vid patologisk nedbrytning av diskens strukturella molekyler.

En subgrupp av kollagenaserna (MMP 1, 8 och 13) har förmåga att fragmentera fibrillärt kollagen I, II och III. Andra subgrupper, gelatinas (MMP 2 och 9) och stromelysin (MMP 3), kan sedan i sin tur ytterligare degradera de bildade kollagenfragmenten. Metalloproteinaser utsöndras i disken i inaktiv form och måste aktiveras genom spjälkning. De inaktiveras genom att de binds till inhibitorer, så kallade TIMP, som finns naturligt i disken.

MMP och deras hämmare har påvisats i den degenererade disken och en obalans i systemen där de ingår har föreslagits som en viktig faktor vid diskdegeneration. Man har visat att graden av degeneration står i relation till förekomsten av MMP (Le Maitre et al., 2004).

Cellerna i nucleus Den mogna ännu inte åldrade nucleus innehåller cirka 5 000 celler/mm3. Nucleus har ett endodermalt ursprung, dvs. den har bildats från det innersta av de tre groddbladen hos embryot till skillnad från resten av kotpelaren som har ett mesoder-

malt ursprung och härstammar från det mellersta groddbladet. Hos embryot och tidigt i livet utgörs cellerna av notokordala celler, men redan mellan 10 och 20 års ålder har de notokordala cellerna helt ersatts av kondrocytlika celler med ett mesodermalt ursprung. Att de notokordala cellerna försvinner beror troligen på apoptos, naturlig celldöd, initierad av en autokrin eller parakrin Fas-medierad mekanism. Hos somliga djurslag såsom vissa hundraser, kanin och möss är cellerna i nucleus av notokordalt ursprung livet ut. Iakttagelser vid studier av diskens biologi hos olika djurslag kan därför ej med säkerhet överföras till human biologi.

De kondrocytlika cellernas ursprung är ännu inte helt kartlagt hos människa, men man har kunnat visa att det hos kanin sker en inväxt av kondrocytliknande celler från omgivande täckplattor. De kondrocytliknande cellerna i nucleus skiljer sig från kondrocyter i ledbrosk på så vis att de mikroskopiskt uppvisar långa cytoplasmatiska, dendritliknade utskott som kan bli upp till 30 µm långa. Funktionen hos dessa utskott är okänd men det har föreslagits att de skulle kunna fungera som sensorer vid mekanisk stress och utgöra kommunikationskanaler mellan cellerna vid belastning.

Anulus fibrosus Anulus fibrosus omsluter nucleus och utgörs av 15–25 koncentriska ringar. Ringarna är organiserade som lameller där kollagenfibrerna ligger i 60 graders lutning i förhållande till vertikalplanet omväxlande uppåt och nedåt (bild 2.2).

Kollagenet är övervägande typ I och utgör 70 % av anulus torrvikt. Kollagen typ II förekommer mycket sparsamt i anulus, då främst vid övergången mellan anulus och nucleus. Mellan kollagenfibrerna påträffas elastinfibrer som binder samman 02 DEN INTER VER TEBRALA DISKEN

25

Den första delen omfattar biomekanik, smärtfysiologi, basal undersökningsteknik och psykologiska behandlingsteorier.

Den andra delen redogör för de olika behandlingsstegen samt manuella metoder och kirurgiska tekniker.

Ryggen

Ryggen

Ryggen ger läsaren grundläggande kunskaper om hur man på bästa sätt omhändertar patienter med ryggbesvär utifrån ett multiprofessionellt arbetssätt. Boken tar upp de vanligaste degenerativa diagnoserna, till exempel diskbråck och spinal stenos, i ett biopsykosocialt sammanhang.

Tycho Tullberg Björn Branth (red.)

Ryggen

Tycho Tullberg Björn Branth (red.)

Ryggen är avsedd för läkare och hälso- och sjukvårdspersonal som behandlar ryggpatienter, till exempel ortopeder, neurokirurger, allmänläkare, sjukgymnaster, naprapater och kiropraktorer. Den vänder sig också till studenter inom medicinsk grund- och vidareutbildning.

I boken medverkar ett stort antal specialister inom rehabilitering och ryggkirurgi.

Ryggen_omslag_orginal.indd 1

2010-01-14 09.41