OMVÅRDNADENS GRUNDER
PERSPEKTIV OCH FÖRHÅLLNINGSSÄTT
Febe Friberg Joakim Öhlén (red.)
OMVÅRDNADENS GRUNDER
PERSPEKTIV OCH FÖRHÅLLNINGSSÄTT Redaktörer
Febe Friberg Joakim Öhlén Redaktionsgrupp
Ann-Karin Edberg Anna Ehrenberg Febe Friberg Lars Wallin Helle Wijk Joakim Öhlén TREDJE UPPLAGAN
KOPI E RI N GS FÖRBU D
Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.
Art.nr 33009 ISBN 978-91-44-12318-9 Upplaga 3:1 © Författarna och Studentlitteratur 2009, 2014, 2019 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Formgivning inlaga: Henrik Hast Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbilder: Martine Castoriano Printed by Pozkal/BESTingraphics, Poland 2019
Innehåll Författarpresentationer 15 Förord 21 Introduktion till bokverket Omvårdnadens grunder 23 Hur är boken upplagd? 27 Referenser 29
Del I Omvårdnad i ett historiskt perspektiv 1. Framväxt 33
Henrik Eriksson Historier om omvårdnadens plats i samhället 35 Att bädda, tvätta och mata – och vetenskapen 39 Att benämna det tidigare nedtystade 42 Ett patriarkalt Sverige 44 1968 – kvinnors kunskap och livsvillkor 48 Omvårdnad blir till som kunskapsområde – Vård 77-reformen 51 Betydelsen av en början – omvårdnad som kamp och motstånd 54 Ett fenomen tar form – omvårdnad som hälsa och kärlek till livet 57 Sammanfattning 59 Referenser 60 Digitalt material Sammanfattning kapitel 1 Övningar kapitel 1
Del II Livscykel och omvårdnad 2. Livscykel och identitet 65
Britt-Marie Ternestedt & Astrid Norberg Givande gemenskap 67 Beroende och asymmetriskt ansvar 68 Identitet i ett traditionellt och modernt samhälle 69 Identitet i ett postmodernt och post-postmodernt samhälle 70
Plugga smartare digitalt med sammanfattningar, övningar och tester. Använd aktiveringskoden på omslagets insida.
5
Narrativ identitet 72 Jag, mig och själv 75 Transitioner utmanar identiteten 76 Ett psykosocialt synsätt på identiteten – från vaggan till graven 78 Utmaningar inför framtiden 90 Sammanfattning 91 Referenser 92 Digitalt material Sammanfattning kapitel 2 Övningar kapitel 2 3. Familj och sociala relationer 97
Familjekonstellationer 99 Familjefokuserad omvårdnad 100 Teoriförankring 101 Familjers livscykler och utveckling 106 Förändrade relationer vid ohälsa och sjukdom i familjen 107 Hälsostödjande familjesamtal 111 Sammanfattning 112 Referenser 112 Digitalt material
4. Livsstil och hälsa 115 Karin C. Ringsberg
Hälsans sociala och ekonomiska bestämningsfaktorer 117 Hälsans fysiska bestämningsfaktorer 118 Hälsans livsstilsrelaterade bestämningsfaktorer 119 Livsstilsrelaterade faktorer 120 Kost 120 Fysisk aktivitet 123 Droger 125 Riskfyllt beteende 128 Arbete 129 Ekonomi och konsumtion 131 Familj och sociala relationer 132 Psykisk hälsa 135 Stress en ny livsstilsfaktor? 136 Health literacy – en ny hälsodeterminant 138 Sammanfattning 142 Referenser 142 Digitalt material Sammanfattning kapitel 4 Övningar kapitel 4
6
Innehåll
© F Ö R F A T T A R N A
OCH
Sammanfattning kapitel 3 Övningar kapitel 3
ST U D EN TLIT TER AT U R
Eva Benzein, Margaretha Hagberg & Britt-Inger Saveman
5. Från barndom till ungdom 147 Karin Enskär & Marie Golsäter
Barns och ungdomars utveckling 150 Faktorer som kan påverka barn och ungdomars utveckling 155 Barn och ungdomar inom hälso- och sjukvården 161 Barn och ungdomar som anhöriga inom hälso- och sjukvården 171 Sammanfattning 175 Referenser 175 Digitalt material Sammanfattning kapitel 5 Övningar kapitel 5 6. Vuxet vardagsliv 181
ST U D EN TLIT TER AT U R
Digitalt material
© F Ö R F A T T A R N A
Hälsopromotion under vuxenlivet 184 Att söka sin framtid 187 Att hitta sin väg 190 Att vara i föräldraskapet 193 Att tackla multipla roller 195 Att förbereda ett avslut på sitt yrkesliv 197 Övergripande implikationer 200 Sammanfattning 201 Referenser 202
OCH
Carina Elgán
Sammanfattning kapitel 6 Övningar kapitel 6 Extramaterial kapitel 6 7. Åldrande och att vara äldre 205 Berit Lundman & Astrid Norberg
Andelen äldre i befolkningen 207 Teorier om biologiskt åldrande 208 Begrepp för att beskriva ett gott åldrande 209 Psykosociala teorier om åldrande 210 Begrepp om personers inre resurser av betydelse vid åldrande 214 Åldrandet som upplevelse 217 Begränsningar och möjligheter vid hög ålder 219 Omvårdnad som befrämjar ett gott åldrande 222 Sammanfattning 223 Referenser 224 Digitalt material Sammanfattning kapitel 7 Övningar kapitel 7
Innehåll
7
8. Livets slutskede 227
Eva Jakobsson Ung & Joakim Öhlén Sista tiden i livet 229 Synen på liv, döende och död 231 Upplevelser inför döden 238 Palliativ vård 245 Sammanfattning 252 Referenser 253 Digitalt material Sammanfattning kapitel 8 Övningar kapitel 8
Del III Förutsättningar för omvårdnad 9. Etik 259
OCH
Etiska värden inom professionell omvårdnad 262 Olika etiska problem inom omvårdnaden 263 Verktyg i sjuksköterskans etiska verktygslåda 266 Empirisk omvårdnadsetik 276 Hur arbeta praktiskt med omvårdnadsetik? 277 Sammanfattning 278 Referenser 279 Digitalt material
© F Ö R F A T T A R N A
Sammanfattning kapitel 9 Övningar kapitel 9 10. Teknik 281 Anette Forss
Teknik som oberoende av kontext 285 Patientsäkerhet: med eller utan teknik? 287 Teknik i ett historiskt perspektiv 288 Teknik i praktiken 289 Vetenskapliga studier om patientens och närståendes upplevelser av teknik 291 Teknik och humanvetenskapliga influenser – ontologiska problem och nya möjligheter 291 Robotar, artificiell intelligens, digitala patienter och posthumanism 304 Sammanfattning 305 Referenser 307 Digitalt material Sammanfattning kapitel 10 Övningar kapitel 10
8
ST U D EN TLIT TER AT U R
Lars Sandman
Innehåll
11. Person 311
Joakim Öhlén & Febe Friberg Framväxten av fokus på person 313 Vad är en person? 316 Person – att vara i utveckling 325 Personcentrerad professionell praktik 327 Sammanfattning 333 Referenser 334 Digitalt material Sammanfattning kapitel 11 Övningar kapitel 11 12. Genus 337
© F Ö R F A T T A R N A
OCH
ST U D EN TLIT TER AT U R
Henrik Eriksson Genus i omvårdnad – vad det är bra för 339 Perspektivutveckling – från ”kön” till ”allt är genus” 340 Genus som ett flerdimensionellt kunskapsområde 345 Utveckling av omvårdnad med genus som lins 352 Sammanfattning 356 Referenser 357 Digitalt material Sammanfattning kapitel 12 Övningar kapitel 12 13. Kulturell mångfald 361
Maria Jirwe
Begrepp och perspektiv 365 Transkulturell omvårdnad 368 Kulturella värderingar, etniska tillhörigheter och betydelsen för omvårdnad 372 Kulturell kompetens 377 Sammanfattning 379 Referenser 379 Digitalt material Sammanfattning kapitel 13 Övningar kapitel 13
Del IV Handlingsområden i omvårdnad 14. Hälsa 383 Febe Friberg
Att leva i vardagen med långvarig sjukdom. Elsas berättelse 386 Hälsa och att främja hälsa – några bakgrundshorisonter 386 Perspektiv på hälsa 389 Person och att vara kapabel 398
Innehåll
9
Olika betydelser av begreppet sjukdom och vad det innebär att vara sjuk – disease, illness och sickness 399 Hur har hälsobegrepp använts inom omvårdnadsfältet? 400 Teorier om hälsa inom nordisk omvårdnadsforskning 401 Sammanfattning 404 Referenser 405 Digitalt material Sammanfattning kapitel 14 Övningar kapitel 14 15. Lidande 409
Perspektiv på lidande 411 Lidandet som perspektiv i människans liv 419 Att uttrycka och förmedla sitt lidande 422 Att fly från sitt lidande 425 Lidande – ett ständigt återkommande fenomen i livet 426 När lidandet lindras 427 Att möta lidande 432 Konsekvenser för omvårdnaden 434 Utmaningar inför framtiden 436 Sammanfattning 437 Referenser 437
OCH
Digitalt material
© F Ö R F A T T A R N A
Sammanfattning kapitel 15 Övningar kapitel 15 16. Tröst och trygghet 441 Regina Santamäki Fischer
Tröst och trygghet 443 Tröst behövs hela livet 445 Att uppleva tröst och trygghet 447 Omvårdnad som ger tröst och trygghet 454 Sammanfattning 461 Referenser 462 Digitalt material Sammanfattning kapitel 16 Övningar kapitel 16 17. Vårdrelationer 465 Maria Nyström
Vardagsliv 467 Att förstå en annan människas vardagliga tillvaro 468 Vårdrelationer – kort historik och teoretiska influenser 468 Vårdrelationer och terapeutiska relationer – likheter och skillnader 473 Två berättelser 475 10
ST U D EN TLIT TER AT U R
Lena Wiklund Gustin
Innehåll
Vårdrelationer i vardagslivet 477 Begränsningar vid vacklande hälsa – från praktiska till existentiella frågor 479 Ett solidariskt samhälle – betydelsen av ett svagt tänkande 482 Sammanfattning 483 Referenser 484 Digitalt material Sammanfattning kapitel 17 Övningar kapitel 17 18. Kroppslighet 487 Cecilia Håkanson
© F Ö R F A T T A R N A
OCH
ST U D EN TLIT TER AT U R
Kroppen som objekt och subjekt 490 Den kroppsliga enheten – en levd kropp 491 Kropp och samhälle 494 Kroppslig omvårdnad 498 Sammanfattning 504 Referenser 505 Digitalt material Sammanfattning kapitel 18 Övningar kapitel 18 19. Religiös och icke-religiös andlighet 509 Mikael Lundmark
Andlighet och relaterade begrepp 513 Andlighet i vården – patienters erfarenheter 519 Andlighet i vården – vårdares erfarenheter 526 Andlighet i vården – omvårdnadsperspektiv 530 Sammanfattning 534 Referenser 535 Digitalt material Sammanfattning kapitel 19 Övningar kapitel 19 20. Lärande 539
Anita Kärner Köhler Pedagogiska begrepp och definitioner 542 Föreställningar och erfarenheter i samband med ohälsa 543 Pedagogiska perspektiv – olika indelningsgrunder 553 Pedagogiska teorier av betydelse för patienters och närståendes lärande 555 Omvårdnad till stöd för patienters lärande och utveckling 559 Sammanfattning 561 Referenser 562 Digitalt material Sammanfattning kapitel 20 Övningar kapitel 20
Innehåll
11
21. Delaktighet 565 Ann Catrine Eldh
Olika aspekter på patientdelaktighet 568 Begreppet patientdelaktighet 570 Olika former av patientdelaktighet 572 Metoder för patientdelaktighet 577 Resurser 578 Sammanfattning 581 Referenser 582 Digitalt material Sammanfattning kapitel 21 Övningar kapitel 21 22. Kommunikativa handlingar 585
Vad är kommunikation? 587 Två kommunikationsmodeller 588 Kommunikativa signaler 592 Sjuksköterskans möten och samtal 599 Kommunikativa handlingar i sjuksköterskans omvårdnadsarbete 610 Sammanfattning 620 Referenser 621
OCH
Digitalt material
© F Ö R F A T T A R N A
Sammanfattning kapitel 22 Övningar kapitel 22 Extramaterial kapitel 22 23. Kreativitet 625 Margret Lepp
Personlig utveckling 627 Kreativitet 630 Vårdande 636 Skapande processer för lärande 639 Omvårdnad och dramapedagogik 642 Sammanfattning 647 Referenser 647 Digitalt material Sammanfattning kapitel 23 Övningar kapitel 23
12
ST U D EN TLIT TER AT U R
Christina Baggens & Inger Sandén
Innehåll
24. Patientutbildning 651 Pia Tingström
Varför pedagogisk kompetens? 653 Patientutbildning – en del av omvårdnaden 654 Bedömning, planering, genomförande och utvärdering av utbildningsinsatser 661 Att möta patienten 675 Sammanfattning 676 Referenser 677 Digitalt material Sammanfattning kapitel 24 Övningar kapitel 24 25. Egenvård 679
© F Ö R F A T T A R N A
OCH
ST U D EN TLIT TER AT U R
Åsa Audulv
Allmänt om egenvård 681 Egenvårdsteorier och relaterade teorier 685 Betydelsen av ordet egenvård på svenska 692 Hur egenvård upprätthålls i vardagen 694 Sammanfattning 703 Referenser 703 Digitalt material Sammanfattning kapitel 25 Övningar kapitel 25 Sluttest Register 707
Innehåll
13
Författarpresentationer Redaktörer Febe Friberg, leg. sjuksköterska, specia listutbildad inom intensivvård och fil.dr. i vårdpedagogik, professor eme rita i sykepleievitenskap Helsevitenska pelig fakultet, Universitet i Stavanger, Norge. Har mångårig erfarenhet av undervisning i sjuksköterskeutbild ning från främst Sverige, men också Norge. Vidare har hon erfarenhet från master- och forskarutbildningsnivå, bl.a. utveckling av och ledarskap för en tvärprofessionell forskarskola för praxisnära forskning vid Universitetet i Stavanger. Hennes forskning rör om rådet patientundervisning med fokus på lärande och kommunikation. Joakim Öhlén är leg. sjuksköterska, fil.dr i vårdpedagogik och professor i omvård nad vid Institutionen för vårdvetenskap
och hälsa, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet. Har mångårig erfarenhet av undervisning i sjukskö terskeutbildning. Han är föreståndare för och bedriver forskning vid Centrum för personcentrerad vård vid Göteborgs universitet (GPCC) och har där tidigare varit ledare för teoretisk och praktisk utveckling av personcentrerad vård. Hans kliniska kombinationsanställning är vid Palliativt centrum, Sahlgrenska universitetssjukhuset. Forsknings programmet han leder syftar till att bidra med kunskap om personcentre ring inom palliativ vård med särskilt fokus på kommunikation, jämlikhet och implementering. För Svensk sjuk sköterskeförening har han uppdrag som vetenskapligt råd i palliativ vård och omvårdnad.
Övriga författare Åsa Audulv, leg. sjuksköterska, fil.dr. och lektor vid Institutionen för om vårdnad, Mittuniversitetet och adjun gerad forskare vid School of Occupatio nal Therapy vid Dalhousie University, Kanada. Undervisar på grund och avan cerad nivå om egenvård vid långvariga sjukdomar, vetenskapsteori och meto dik. Forskningsintresse är egenvård och egenvårdsstöd till personer med lång variga sjukdomar, särskilt för personer med neurologiska sjukdomar och/eller multisjuklighet.
Christina Baggens, leg. sjuksköter ska med specialistutbildning som di striktssköterska, fil.dr. och lektor vid Institutionen för medicin och hälsa, Linköpings universitet. Har mångårig erfarenhet av undervisning om kom munikation och omvårdnad på grundoch avancerad nivå. Forskningsintresse är kommunikation och socialt samspel med inriktning på hälsa och välbefin nande i olika åldersgrupper.
15
Karin Enskär, med.dr och professor i omvårdnad samt leg. sjuksköterska, på byggnadsutbildning i hälso- och sjuk vård för barn och ungdomar. Anställd som professor vid Malmö universitet. Undervisar och forskar kring omvård nad av barn och ungdomar med cancer och deras familjer. Forskar kring barns, ungdomars och vårdpersonals erfaren heter av oro, rädsla och smärta inom vården samt omvårdnad inom barn- och skolhälsovård.
16
Marie Golsäter, leg. sjuksköterska, på byggnadsutbildning i hälso- och sjuk vård för barn och ungdomar, fil.dr i omvårdnad. Arbetar som verksamhets utvecklare för barnhälsovården i Region Jönköpings län samt som adjungerad lektor vid Hälsohögskolan Jönköping, forskningsgruppen Child. Arbetar främst med forskning relaterad till barns hälsobesök inom barnhälsovård och elevhälsa samt barn som närstå ende vid förälders sjukdom. Margaretha Hagberg, är leg. sjukskö terska, fil.dr. i psykologi med inriktning mot omvårdnad samt diplomterapeut vid S:t Lukasstiftelsen. Hon har arbe tat vid Linnèuniversitetet i Kalmar med forskning och undervisning inom bland annat familjefokuserad omvårdnad och hälsostödjande samtal, samt hälsa och livskvalitet hos äldre.
Författarpresentationer
ST U D EN TLIT TER AT U R
Carina Elgán, leg. sjuksköterska, specia listutbildning distriktssköterska och biträdande professor i hälsovetenskap vid Fakulteten för hälsovetenskap på Högskolan Kristianstad. Har mångårig erfarenhet av undervisning i sjuksköter ske- och distriktssköterskeutbildning liksom undervisning på masternivå. Hennes forskning fokuserar vardags liv och välbefinnande utifrån ett salu togent perspektiv med hälsa och livs stil i centrum.
Anette Forss, leg. sjuksköterska och fil.dr i omvårdnad, arbetar som lektor och forskare vid sektionen för omvård nad Karolinska Institutet. Forsknings fältet handlar om teoretiska, pedago giska och empiriska studier om teknik och omvårdnad baserat på teknikfilosofi och etnografi. Hon är tillsammans med Christine Ceci och John Drummond bl.a. redaktör för boken Philosophy of Nursing – 5 Questions.
OCH
Ann Catrine Eldh, leg. sjuksköterska, fil. dr., biträdande professor i omvårdnad vid Linköpings universitet och docent i vårdvetenskap vid Uppsala universi tet. Har mångårig klinisk erfarenhet och utbildningserfarenhet av förbätt ringskunskap, och forskar främst om patientdelaktighet och kunskaps implementering.
Henrik Eriksson, utbildad underskö terska, leg. sjuksköterska, vårdlärar examen, fil.dr i vårdpedagogik och docent i vårdvetenskap. Sedan 1995 har han arbetat inom vårdutbildning i varierande positioner. Han är för när varande professor i omvårdnad vid Röda Korsets Högskola, Campus Flemings berg i Huddinge. Han har främst in tresserat sig för områden som rör den postmoderna tidens och perspektivens betydelse och konflikter för omvårdnad som kunskapsområde.
© F Ö R F A T T A R N A
Eva Benzein, leg. sjuksköterska, pro fessor emerita i vårdvetenskap vid In stitutionen för hälso- och vårdveten skap, Linnéuniversitetet, Kalmar/Växjö. Hennes mest framstående forsknings områden är familjefokuserad omvård nad (hälsostödjande familjesamtal) och palliativ vård. Hon har inom ramen för Palliativt Centrum för Samskapad Vård samverkat med regioner, landsting och kommuner för att utveckla den kliniska verksamheten inom palliativ vård.
© F Ö R F A T T A R N A
OCH
ST U D EN TLIT TER AT U R
Cecilia Håkanson, leg. sjuksköterska och docent i palliativ vård, arbetar som prefekt vid Institutionen för omvård nadsvetenskap på Sophiahemmet Hög skola i Stockholm. Forskningsintresse är aspekter av kroppslighet och bety delser av långvarig och livsbegränsande sjukdom för olika grupper, inklusive personer som lever i hemlöshet, kvalitet och jämlikhetsaspekter i palliativ vård, och i vård och omsorg av äldre personer, samt personcentrerad information och kommunikation. Eva Jakobsson Ung, leg. sjusköterska och professor i omvårdnad. Arbetar vid Instituionen för vårdvetenskap och hälsa, Sahlgrenska akademin, Göte borgs universitet där hon bland annat är viceprefekt för forskning. Eva bedriver forskning vid Centrum för personcen trerad vård vid Göteborgs universitet (GPCC) och är ledare för forsknings domänen: Teoretisk och praktisk ut veckling av personcentrerad vård. Eva har en klinisk kombinationsanställning vid Medicinkliniken på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg. Maria Jirwe, leg. sjuksköterska och docent, arbetar som lektor vid Institu tionen för hälsofrämjande vetenskap, Sophiahemmet Högskola, samt vid Institutionen för neurobiologi, vård vetenskap och samhälle, sektionen för omvårdnad, Karolinska Institutet. Hon är intensivvårdssjuksköterska och har arbetat med neonatal intensivvård och barnintensivvård i 15 år. Hon bedri ver bland annat högskolepedagogisk forskning samt forskning om kultu rell kompetens. Anita Kärner Köhler, leg. sjuksköterska, magister i folkhälsovetenskap, med.dr., universitetslektor vid Institutionen för samhälls- och välfärdsstudier, Campus Norrköping, Linköpings universitet och docent i omvårdnad vid Medicinska
f akulteten, Linköpings universitet. Har mångårig erfarenhet av undervisning i sjuksköterskeutbildning samt på avan cerad nivå och forskarutbildningsnivå. Hennes främsta forskningsintresse rör pedagogiska teorier relaterat till lärande hos patient och närstående. Forskningen fokuserar på såväl före ställningar om levnadsvanor som på egenkraft och empowerment att hantera den egna vården efter hjärtsjukdom. Margret Lepp, leg. sjuksköterska, dramapedagog, fil.dr, docent i omvård nad vid Karlstads universitet och pro fessor i vårdvetenskap med inriktning mot vårdpedagogik vid Instutionen för vårdvetenskap och hälsa, Sahlgren ska akademin, Göteborgs universitet. Hennes forskningsområde är inriktat på lärande med drama, handledning, kompetensutveckling, internationali sering och konflikthantering. Berit Lundman, leg. sjuksköterska och professor emerita vid Institutionen för omvårdnad, Umeå universitet. Hon har bedrivit forskning om att leva med långvarig sjukdom, framför allt dia betes. Hon har deltagit i utveckling av forskningsmetoden kvalitativ inne hållsanalys. Hennes forskning har ett hälsobefrämjande perspektiv och rör framför allt upplevelse av åldrande, och att vara äldre med fokus på ett gott åld rande. Hon arbetar även med utveckling av begrepp relaterade till människans inre styrkor. Mikael Lundmark, leg. sjuksköterska, teol.kand., fil.mag. i omvårdnad, fil.dr i religionsvetenskap. Universitetslek tor vid Institutionen för idé- och sam hällsstudier, Umeå universitet, och sjuksköterska vid Cancercentrum, On kologiska vårdavdelningen, Norrlands universitetssjukhus. Han undervisar framför allt i religionspsykologi och själavård. Forskningsintresset hand
Författarpresentationer
17
Maria Nyström, psykiatrisjuksköter ska, fil.mag i psykologi, fil.dr i vårdpe dagogik, professor i vårdvetenskap vid Högskolan i Borås. Har bedrivit vård vetenskaplig forskning inom ett fler tal områden, ofta med en hermeneutisk forskningsansats. Författare till böcker om forskningsmetodik, ämnet vårdve tenskap, vård vid psykiska funktions hinder och effektivitetens vårdkultur. Karin C. Ringsberg, professor eme rita i folkhälsovetenskap och arbetar som forskare vid Göteborgs universi
18
Lars Sandman, professor i hälso- och sjukvårdsetik och föreståndare för Prio riteringscentrum, Linköpings universi tet. Han är även gästprofessor i vårdetik vid Högskolan i Borås och etisk rådgi vare för vårdgivare och hälso- och sjuk vårdsmyndigheter. I sin forskning har han ägnat sig åt etiska frågeställningar inom olika vårdområden, framför allt palliativ vård, prehospital vård och äld revård. Under senare år har hans forsk ning fokuserat på delat beslutsfattande, prioriteringsetik och etisk analys av ny hälso- och sjukvårdsteknologi. Han är en ofta anlitad föreläsare om etik på olika nivåer inom hälso- och sjukvården. Regina Santamäki Fischer, distriktsskö terska, docent i omvårdnad vid Umeå universitet, universitetslektor vid En heten för vårdvetenskap/hälsoveten skaper, Fakulteten för pedagogik och välfärdsstudier, Åbo Akademi, Vasa, Finland. Hennes forskning har berört upplevelser av att bli och vara mycket
Författarpresentationer
ST U D EN TLIT TER AT U R
Inger Sandén, fil.dr, leg. sjuksköterska och vårdlärare. Hon har varit verksam som universitetslektor i omvårdnad vid Högskolan Väst och som gästlärare vid dåvarande Hälsouniversitetet i Linkö ping, numera Medicinska fakulteten, Linköpings universitet, men är nu pen sionerad. Har undervisat och forskat om kommunikation och samspel mellan patient och professionella inom onko logisk omvårdnad, samt hur upplevda besvär kommuniceras inom familjen och mellan närstående.
OCH
Astrid Norberg, leg. sjuksköterska och fil.dr. i pedagogik, har arbetat som pro fessor vid Umeå universitet, som pro fessor II vid Universitet i Tromsö samt efter pensioneringen som gästprofes sor vid t.ex. Ersta Sköndal Bräcke hög skola. Hon har undervisat i omvårdnad och främst forskat om omvårdnad av personer med demens, deltagit i ut veckling av forskningsmetoden feno menologisk hermeneutik, i konstruk tion av enkäter, t.ex. om samvetsstress och inre styrka, samt i framtagning av läromedel. Hon har haft uppdrag, som vetenskapligt råd på Socialstyrelsen och Livsmedelsverket, deltagit i en SBU utvärdering av forskning om demens och i framtagning av Socialstyrelsens riktlinjer för demensvård samt mottagit kunglig medalj och the International Psychogeriatric Association’s Award for Distinguished Service to the Field of Psychogeriatrics. Hon är hedersdoktor vid Göteborg universitet, hedersledamot i Svenska Läkarsällskapet och professor emerita vid Umeå universitet och Ersta Sköndal Bräcke högskola.
tet. Hon är socionom, leg. fysiotera peut och vårdlärare och disputerade i socialmedicin och folkhälsovetenskap vid Linköpings universitet. Med saluto gena utgångspunkter fokuserar hennes forskning kunskaper och färdigheter på hälsofrämjande och förebyggande arbete. Ett nytt och aktuellt forsknings område är health literacy.
© F Ö R F A T T A R N A
lar bland annat om religiositet och coping hos cancersjuka praktiserande kristna samt gränslandet mellan reli gionsvetenskap och omvårdnad, t.ex. teologibaserade omvårdnadsmodeller och andlig omvårdnad.
gammal, tröstens betydelse för åldran det samt hälsoteknologi och äldre.
© F Ö R F A T T A R N A
OCH
ST U D EN TLIT TER AT U R
Britt-Inger Saveman, leg. sjuksköterska, senior professor i omvårdnad vid Insti tutionen för omvårdnad, Umeå uni versitet. Arbetar med forskning inom familjefokuserad omvårdnad, men även om våld mot äldre. Hon är centrumchef för Kunskapscentrum i katastrofmedi cin i Umeå och bedriver forskning inom katastrofmedicin och prehospital vård. Britt-Marie Ternestedt, leg. sjuksköter ska/barnmorska, dr. i medicinsk veten skap och professor i omvårdnad. Hennes undervisning och forskning vid Örebro universitet och Ersta Sköndal Bräcke högskola (ESH) har huvudsakligen rört palliativ vård och etik. Forskningen har ett tydligt patientperspektiv. Det var också intentionen bakom den hospiceoch forskningsverksamhet som star tade i Örebro år 1991. Tillsammans med kliniskt verksamma sjuksköterskor och medforskare har ”De 6 S:n, En modell för personcentrerad palliativ vård” ut vecklats. Vid ESH var hon en av initia tivtagarna till Enheten för forskning om vård i livets slut, i dag Palliativt
forskningscentrum. Intresset för etiska frågor avspeglas i ledamotskap ibland annat i Sjuksköterskornas etiska råd, Svensk förening för medicinsk etik samt Delegationen för medicinsk etik, Svenska Läkarsällskapet. Hon har också haft olika uppdrag inom Socialstyrelsen t.ex. som vetenskapligt råd. I dag är hon professor emerita vid ESH. Pia Tingström, leg. sjuksköterska, bitr. professor i omvårdnad och docent i medicinsk pedagogik. Hennes forsk ningsområde är inriktat på lärproces ser hos patienter och deras närstående, studenter och professionellt verk samma inom vården. Lena Wiklund Gustin, doktor i hälso vetenskap, docent, leg. sjuksköterska och leg. psykoterapeut. Är verksam som lektor i vårdvetenskap vid Mälardalens högskola samt som professor vid UiT/ Norges Arktiske universitet. Hon har en bakgrund som sjuksköterska inom äldrevård och psykiatrisk vård. I sin forskning fokuserar hon främst olika aspekter av psykisk hälsa, ohälsa och vård samt metodutveckling inom nar rativ hermeneutik.
Författarpresentationer
19
Förord Böckerna i verket Omvårdnadens grunder utgavs första gången år 2009. Nu kommer den tredje uppdaterade upp lagan med nya kapitel. Verket tar upp vetenskap, erfarenhetskunskap, vär degrund och etik. När du som blivande sjuksköterska kritiskt har tagit till dig texten och skaffat dig erfarenhet av att använda kunskapen, kan den en dag bli så djupt integrerad i dig att du upplever den som din egen erfarenhetskunskap. Det är egentligen bara i teorin som vi kan skilja på vetenskaplig kunskap och erfarenhetskunskap. I det praktiska arbetet måste dessa kunskapsformer förenas till en helhet. Först då blir infor mationen verklig KUNSKAP, som visar sig i dina handlingar. Omvårdnad syftar till att hjälpa människor till bästa möjliga hälsa. Det är en givande men krävande uppgift som underbyggs av kunskap. Därför är det med glädje vi rekommenderar Omvårdnadens grunder. I dessa tre voly mer presenteras nämligen ett urval av viktig kunskap om omvårdnad, främst baserad på svensk omvårdnadsforsk ning. Detta har möjliggjorts genom att omvårdnadsforskningen och omvård nadsvetenskapen har utvecklats under de senaste decennierna. Att huvuddelen av forskningen som använts är genom förd i Sverige är viktigt eftersom hälsooch sjukvård har olika förutsättningar i olika länder. Lagstiftning, finansie ringsmodeller, organisation och perso nalutbildning är exempel på områden som ger upphov till sådan variation. För bästa möjliga resultat ska om vårdnad ges utifrån bästa tillgängliga
vetenskap och beprövad erfarenhet, det vill säga erfarenhetskunskap som visat sig användbar. Vidare ska omvårdnaden bygga på den värdegrund som vården enligt lag ska utgå från. Alla människor betraktas ha samma värde och ingen ska diskrimineras på grund av faktorer som ålder, kön, social ställning, etni citet och sexuell läggning. Omvårdna den ska ha samma höga kvalitet i hela landet. Omvårdnaden ska ges på ett etiskt gott sätt, både när det gäller re lationer till patienter, deras närstående och medarbetare och när det gäller val av omvårdnadshandlingar. Vården i Sverige står inför stora utmaningar. Nu är det möjligt att be handla personer med sjukdomar som tidigare inte uppfattades som botbara. Många personer kommer från utomeu ropeiska kulturer. Andelen äldre per soner med multisjukdomar ökar och därigenom ökar också behovet av om vårdnad. Detta innebär stora krav på nyorientering och prioriteringar inom vården. Hur ska sjuksköterskor på bästa sätt kunna göra kloka prioriteringar inom omvårdnad? Sjuksköterskan identifierar i samverkan med patienten, dennes närstående och sina medarbe tare patientens problem, samt planerar, initierar och genomför åtgärder. Att ge omvårdnad på ett professi onellt sätt förutsätter att sjuksköter skan håller sig ajour med den senaste forskningen och diskuterar den med sina medarbetare och ledare. På så sätt kan den erfarenhetsbaserade kunska pen vidareutvecklas. Sjuksköterskan är medveten om att alla vetenskapliga
21
22
resultat inte alltid kan tillämpas på alla patienter. Hen är också medveten om att eftersom all erfarenhetsbaserad kun skap inte är tillförlitlig eller tillämplig så behöver den utvärderas och uppdate ras. Sjuksköterskan är medveten om att det inte bara är sjukvårdspersonal som har erfarenhetskunskap. Denna finns även hos patienter och deras närstående som därutöver givetvis också kan vara förtrogna med vetenskaplig kunskap. Det är patienten som har bäst kunskap om hur hen upplever sina hälsoproblem. Sjuksköterskan vet att kunskap enbart inom omvårdnad ofta är otillräckligt för att patienten ska få en bra vård och att olika professioner behöver kombi nera sina kunskaper och samverka för
patientens bästa. God personcentrerad omvårdnad ges alltså i samarbete med patienten, närstående och medarbetare, där alla bidrar med olika kunskap. Alla behövs för att helheten ska bli bra. Din uppgift som student är att tillgodogöra dig den professionella kunskapen inom omvårdnad, så att just du blir en viktig del i den goda vården av och omsorgen för patienten.
Astrid Norberg, Umeå universitet och Ersta Sköndal Bräcke högskola Gerd Ahlström, Lunds universitet Barbro Arvidsson, Högskolan i Halmstad Margareta Asp, Mälardalens högskola Kennet Asplund, Ersta Sköndal Bräcke Högskola Eva Benzein, Linnéuniversitetet Carina Berterö, Linköpings universitet Karin Blomberg, Örebro universitet Kerstin Blomqvist, Högskolan Kristianstad Christine Brulin, Umeå universitet Ella Danielson, Göteborgs universitet Anna-Karin Edberg, Högskolan Kristianstad Margareta Ehnfors, Örebro universitet Anna Ehrenberg, Högskolan Dalarna Mirjam Ekstedt, Linnéuniversitetet Inger Ekman, Göteborgs universitet Åsa Engström, Luleå tekniska universitet Ingela Enmarker, Högskolan i Gävle Karin Enskär, Högskolan i Jönköping Henrik Eriksson, Röda Korsets Högskola Mats Eriksson, Örebro universitet Renée Flacking, Högskolan Dalarna Bjöörn Fossum, Karolinska Institutet Ann Gardulf, Karolinska Institutet Susanne Georgsson, Röda Korsets högskola Lena Gunningberg, Uppsala universitet Peter Hagell, Högskolan Kristianstad Marie-Louise Hall-Lord, Karlstads universitet Inger K. Holmström, Mälardalens högskola Eva Jakobsson Ung, Göteborgs universitet Tiny Jarsma, Linköpings universitet Unn-Britt Johansson, Sophiahemmet Högskola Marit Kirkevold, Göteborgs Universitet Karin Kjellgren, Linköpings universitet
Inger Kristensson Hallström, Lunds universitet Christine Kumlien, Malmö universitet Pernilla Lagergren, Karolinska Institutet Ann Langius-Eklöf, Karolinska Institutet Maria Larsson, Karlstads universitet Margret Lepp, Göteborgs universitet Berit Lindahl, Högskolan i Borås Christina Lindholm, Sophiahemmet högskola Berit Lundman, Umeå universitet Kim Lützén, Karolinska Institutet Lene Martin, Mälardalens Högskola Lena Mårtensson, Högskolan i Skövde Jan Mårtensson, Stiftelsen Högskolan i Jönköping Ulrica Nilsson, Karolinska Institutet Birgitta Olofsson, Umeå universitet Birgit Rasmussen, Lunds universitet Britt-Inger Saveman, Umeå universitet Ingela Skärsäter, Högskolan i Halmstad Björn-Ove Suserud, Högskolan i Borås Petra Svedberg, Högskolan i Halmstad Carol Tishelman, Karolinska Institutet Britt-Matie Ternestedt, Ersta Sköndal Bräcke högskola Lars Wallin, Högskolan Dalarna Elisabet Welin, Örebro universitet Yvonne Wengström, Karolinska Institutet Albert Westergren, Högskolan Kristianstad Helle Wijk, Göteborgs universitet Bodil Wilde-Larsson, Karlstads universitet Ania Willman, Malmö universitet Karin Zingmark, Region Norrbotten Kristofer Årestedt, Linnéuniversitetet Sture Åström, Umeå Universitet Joakim Öhlén, Göteborgs universitet
Välkommen till en spännande utbild ning och lycka till i framtiden!
Förord
© F Ö R F A T T A R N A
OCH
ST U D EN TLIT TER AT U R
Önskar Astrid Norberg tillsammans med flera professorer inom omvårdnad och vårdvetenskap i Sverige.
Introduktion till bokverket Omvårdnadens grunder Det är nu 10 år sedan den första upp lagan av bokverket Omvårdnadens grunder gavs ut. Anledningen till att vi såg ett behov av ett samlat kun skapsunderlag i omvårdnad var bl.a. 2007 års utvärdering av svensk sjuk sköterskeutbildning som visade att studenterna kände sig osäkra inför det vetenskapliga inslaget i utbildningen och att kopplingen mellan ämnet om vårdnad och det praktiska omvårdnads arbetet var otydlig. Dessutom saknades det ett samlat verk som byggde på all den fantastiska omvårdnadsforskning som bedrivs i Sverige. Detta utgjorde centrala motiv till att initiera arbetet med bokverkets tre böcker vars inne håll främst är avsett att spegla områden inom omvårdnad av betydelse för den grundutbildade sjuksköterskans kom petens- och ansvarsområde. Kunskapen inom omvårdnadsom rådet ökar kontinuerligt, inte minst genom det stora antalet sjuksköterskor som disputerar inom olika specialiteter och driver utvecklingen av omvårdnad framåt. Avsikten med Omvårdnadens grunder är att presentera och sprida kunskap om grundläggande omvård nad för blivande sjuksköterskor. Med utgångspunkt i kompetensbeskrivning för sjuksköterskor vill vi förtydliga och konkretisera det självständiga ansvar för omvårdnad av patienter som sjuk sköterskor har. Detta ansvar spänner över de sex s.k. kärnkompetenserna i sjuksköterskans omvårdnadsarbete: personcentrerad vård, samverkan i
team, evidensbaserad vård, förbätt ringskunskap och kvalitetsutveckling, säker vård och informatik, samt ledar skap och pedagogiska insatser. Sjuksköterskans ansvarsområde vilar på en omfattande och bred kun skapsbas inom omvårdnad. I bokverket har vi tagit fasta på att utvecklingen av omvårdnad har gått i flera riktningar och att den till sin karaktär inrym mer många olika perspektiv, som kan vara kompletterande men ibland också konkurrerande. Därför är omvårdnad beskrivet brett och inkluderande samt från olika utgångspunkter. Omvårdnad som ämne syftar ge nomgående i bokverket till det kun skapsområde som utgör sjuksköterskans särskilda professionella ansvarsområde. Samtidigt kan omvårdnad genomföras av flera, såsom undersköterskor, per sonliga assistenter samt närstående och anhörigvårdare. Omvårdnad utgör del av de vidare fälten vård och omsorg, men det förekommer också i bokverkets kapitel att ”omvårdnad” och ”vård” används synonymt. Omvårdnad kan vidare ses som både angränsande till och delvis överlappande till kunskaps områden såsom medicinsk vård och be handling, arbetsterapi, fysioterapi m.fl. I samtliga böcker är kapitlen ba serade på aktuell forskning inom res pektive område. Texterna är rikligt försedda med referenser till aktuell svensk och internationell omvårdnads forskning. Flertalet av de sammanlagt 95 författarna i bokverket är svenska
23
omvårdnadsforskare, medan några är forskare eller experter inom angräns ande ämnesområden. Bokverket består av tre böcker som relaterar till en modell av omvårdnad. Modellen tar sin utgångspunkt i mötet mellan patient/närstående och sjuk
sköterska/vårdare och synliggör en uppgiftsaspekt och en relationsaspekt. Detta möte sker alltid i ett sammanhang som i sin tur påverkas av miljö, organi sation, etik, kultur och samhälle, inklu sive policy och lagstiftning.
Uppgifter
sjuksköterska/ vårdare
patient/ närstående
Samhälle s Organi ation
De tre böckerna har olika fokus och upplägg och kan läsas i valfri ordnings följd. Perspektiv och förhållningssätt (Friberg & Öhlén (red.)) beskriver olika perspektiv inom och på omvårdnad i allmänmänsklig bemärkelse. Hälsa och ohälsa (Edberg & Wijk (red.)) har ett individperspektiv på omvårdnad och med fokus på hälsa, symtom och tecken på ohälsa samt omvårdnadsåt gärder med utgångspunkt i sjukskö terskans ansvarsområde. Ansvar och utveckling (Ehrenberg & Wallin (red.)) har fokus på omvårdnadens och sjuk sköterskans uppgifter i professionell yrkesutövning ur ett samhälls- och ut vecklingsperspektiv. Utifrån modellen av omvårdnad handlar Perspektiv och förhållningssätt om förhållningssätt och relations grund för omvårdnad och hur det ramas in av samhälleliga förutsättningar. Denna bok behandlar också omvård nad i relation till livscykeln samt hand lings- och aktivitetsområden. Hälsa och ohälsa tar sin utgångspunkt i patien
24
tens upplevelse och sjuksköterskans bedömningar och omvårdnadsåtgär der. I Ansvar och utveckling är fokus på sjuksköterskans handlande utifrån organisatoriska och samhälleliga vill kor och förutsättningar, både för den direkta patientomvårdnaden och för utveckling av omvårdnad inom hälsooch sjukvård och omsorg. Böckerna behandlar likartade fe nomen från olika utgångspunkter. Ett exempel är samtal och kommunikation, som i Perspektiv och förhållningssätt diskuteras i kapitlet ”Kommunikativa handlingar”, i Hälsa och ohälsa i ka pitlet ”Kommunikation” och i Ansvar och utveckling i kapitlet ”Ledarskap och organisering av omvårdnadsarbete”. Återkommande teman i böckerna är t.ex. hälsa, miljö, lärande och utveck ling. Därmed knyter flera kapitel an till och kompletterar varandra. För att un derlätta läsningen finns hänvisningar mellan olika kapitel. Samtliga kapitel refererar till aktuell litteratur för fördjupade studier. Alla
Introduktion till bokverket Omvårdnadens grunder
OCH
E tik L a g st if t n i n g
© F Ö R F A T T A R N A
Förenklad modell av omvårdnad.
ST U D EN TLIT TER AT U R
Relation Situation – miljö
Det är vår förhoppning att inne hållet inbjuder till kritiskt tänkande och reflekterade ställningstaganden samt att det bidrar till en kreativ utveckling av omvårdnad som kunskapsområde och praktisk verksamhet.
Vårdhandboken
Anna-Karin Edberg & Helle Wijk Anna Ehrenberg & Lars Wallin Febe Friberg & Joakim Öhlén
© F Ö R F A T T A R N A
OCH
ST U D EN TLIT TER AT U R
kapitel är omarbetade och uppdaterade med aktuella referenser. För konkreta vårdprocedurer hänvisar vi genomgå ende till Vårdhandboken, där uppdate rade beskrivningar av metoder och kon kreta instruktioner finns tillgängliga. Till varje kapitel finns ett webbmaterial med inlästa sammanfattningar, ordlis tor och instuderingsfrågor som syftar till att ge stöd i lärandet.
Plugga smartare digitalt Förbered dig för tentan med hjälp av våra digitala sammanfattningar, övningar och tester. Du kan göra det var som helst så länge du har dator, surfplatta eller mobil med dig. Du hittar din aktiveringskod på omslagets insida.
Introduktion till bokverket Omvårdnadens grunder
25
Kapitel 3 Familj och sociala relationer
S A M M A N FAT TN I N G K A PITEL 3 ÖV N I N G A R K A PITEL 3
Plugga smartare digitalt.
Använd aktiveringskoden på omslagets insida.
Eva Benzein, Margaretha Hagberg & Britt-Inger Saveman
Kapitel 3
Vad är en familj? Vad kan familjen och sociala relationer ha för betydelse vid ohälsa och sjukdom? Hur påverkar ett systemiskt förhållningssätt omvårdnadsrelationen? Detta är exempel på frågor som belyses i kapitlet. Dessutom presenteras teorier och antaganden som ligger till grund för familjefokuserad omvårdnad. I kapitlet ges också exempel på livsavgörande händelser som kan ha betydelse i en familjs liv och exempel på vad som kan ske när relationer brister i samband med ohälsa eller sjukdom. Kapitlet avslutas med en kort presentation av hälsostödjande familjesamtal som ett exempel på en förebyggande eller problemupplösande omvårdnadsåtgärd. Familj och sociala relationer utgör för många människor den närmaste fy siska, emotionella och sociala miljön, oavsett i vilken livsfas de befinner sig. Ohälsa och sjukdom kan medföra på frestningar och innebär ofta en omställ ning för hela familjen. Behovet av stöd
och förståelse från personer som står den sjuke nära ökar och familjen utgör i regel det naturliga sammanhanget för detta stöd. Det finns oftast en önskan hos familjen att finnas till hands för den familjemedlem som är drabbad.
Familjekonstellationer Flera benämningar används för de per soner som ingår i en familj. Begreppen anhöriga, närstående och familjemed lemmar är vanliga i omvårdnad och inom omvårdnadsforskning. Begreppet anhöriga är av tradition förknippat med en relation via blodsband, äktenskap eller samboförhållande. I Socialstyrel sens termbank (Socialstyrelsen, 2014) beskrivs anhörig som ”en person inom familjen eller bland de närmaste släk tingarna”. Begreppet närstående har en bredare betydelse och relateras till en individs (den sjukes) närmaste sociala nätverk och kan innefatta t.ex. gran nar och vänner; någon som individen anser sig ha en nära relation till. Be
greppet familjemedlem kan användas om samtliga individer i en familj, alltså även den sjuke. Historiskt sett har familjen haft olika utseende och funktion och dess utveckling har följt samhällets utveck ling. I bondesamhället var den patri arkaliska familjen, eller storfamiljen, en vanlig form, med flera generationer som levde och arbetade tillsammans. Begreppet kärnfamilj som avser den sociala enheten mamma, pappa och barn, sågs senare som ett politiskt ideal och har fått symbolisera samhällets minsta beståndsdel. Familjekonstellationer som blivit allt vanligare är till exempel enförälders
99
fick jag min första sladdsyrra, när min mamma träffade Lasse. Två år senare var det dags för nästa syrra. Då hade pappa träffat Ulla. Några år senare separerade farsan och Ulla. Ulla träffade Anders som hon fick tvillingar med. Pappa, å sin sida, träffade Bella, som också hade en dotter sen tidigare … Hennes pappa, Bellas dotters, alltså – har fått dottern Irma sedan han och Bella flyttade isär. Vid sidan om Amanda, min dotter och vår son, utgör gänget ovan nog min närmaste familj. På ett ungefär.
Robert beskriver sin familj som en själv definierad grupp av individer, som inte är förbundna genom blodsband eller lag, men som känner sig som en familj. Man kan också uttrycka det som att ”the family is who they say they are” (Wright & Leahey, 2013). På så vis ges begreppet familj även en emotionell innebörd.
Familjefokuserad omvårdnad Omvårdnadsrelationen mellan famil jen och sjuksköterskan är central och benämns familjefokuserad omvård nad (FFO). En utförlig beskrivning finns i boken Att möta familjer inom
Teoretiska perspektiv
vård och omsorg (Benzein m.fl., 2017). Familjefokuserad omvårdnad baseras på ett antal antaganden som är teore tiskt förankrade och redovisas i ned anstående ruta.
Teoretiska utgångspunkter för familjefokuserad omvårdnad Systemteori (Bateson, 1998; Öqvist, 2008) Konstruktivism (Maturana, 1988) Föreställningar (Kelly, 1963) Förändringsteori (Watzlawick m.fl., 1996) Hälsa (Antonovsky, 2005; Dahlberg & Segesten, 2010; Newman, 1999)
100
Del II ▶ Livscykel och omvårdnad
ST U D EN TLIT TER AT U R
tre år gammal. När jag var femton
OCH
Mina föräldrar skilde sig när jag var
Den här beskrivningen av en familj är inte ovanlig i dagens Sverige. I takt med att nya familjekonstellationer uppstår skapas också nya uttryck för att beskriva relationer inom familjen, t.ex. bonusbarn. En så kallad utvidgad familj inkluderar t.ex. föräldrars nya relationer och barn, mor- och farföräld rar, syskon och andra familjemedlem mar, som inte alltid delar hushåll med varandra. Dessutom finns flera större system runt familjen, till exempel ar betsplatsen, skolan, förskolan, sjuk vården, den egna kommunen och olika organisationer. Sverige är numera ett mångkultu rellt samhälle. Enligt Migrationsverket (2016) var år 2015 drygt 1,6 miljoner av Sveriges befolkning födda utomlands. Invandringen av familjer från andra kulturer vidgar innebörden av famil jens betydelse (Samarasinghe, 2007). Influenser från andra kulturer blandas med de traditionellt svenska och därför står det mångkulturella samhället inför utmaningen att olika perspektiv ska kunna samexistera. Att belysa detta ligger utanför ramarna för detta ka pitel, men kan läsas mer om i kapitel 13 Kulturell mångfald respektive kapitel 4 Livsstil och hälsa.
© F Ö R F A T T A R N A
familjen, sambofamiljen och den sam könade familjen. I boken Uppdrag: Familj (Salmson, 2005), beskriver flera personer sina familjer. Robert Svenson, 32 år, berättar så här om sin familj:
Teoretiska perspektiv
Antaganden för familjefokuserad omvårdnad –– människor påverkas av och påverkar andra människor –– varje situation kan tolkas på olika sätt beroende på individens medvetna eller omedvetna föreställningar –– om människor kan respektera varandras föreställningar ökar förutsättningarna för att förstå varandra –– om problem kan ses ur olika perspektiv ökar förutsättningarna för att finna alternativa lösningar –– människor har interna styrkor och externa resurser, men är inte alltid medvetna om eller har tillgång till dem –– hälsa kan ses som att vara en helhet i balans –– reflektion är en förutsättning för förändring
Benzein m.fl., 2017
© F Ö R F A T T A R N A
OCH
ST U D EN TLIT TER AT U R
Teoriförankring Den ekologiska systemteorin (Bate son, 1998) utgår ifrån uppfattningen att mänskliga relationer utvecklas som ett system där alla delar påverkar varandra, och att helheten är mer än delarna. Det innebär i sin tur att för ändringar i en del av systemet påver kar övriga delar (Öqvist, 2008). Om till exempel en familjemedlem blir sjuk så påverkar det den övriga familjen på ett övergripande sätt. Familjens struktur och funktion förändras och det krävs ofta nya sätt att ta sig an vardagslivet. Att se familjen som ett system betyder att fokusera på relationer och interak tioner mellan familjemedlemmarna. Samtliga individer i familjen påverkar varandra, dvs. relationerna är cirkulära snarare än linjära. Samma verklighet kan uppfattas olika av olika människor, dvs. verklig heten är ett multiversum snarare än ett universum (Maturana, 1988). Detta konstruktivistiska antagande innebär att om två personer uppfattar eller tolkar en situation på olika sätt så har båda tolkningsföreträde. Ingen sanning är mer giltig än den andra. Respekt för in dividens beskrivning av verkligheten kan bidra till en upplevelse av tillhörig het och av att vara förstådd. Olikheter i tolkning av en situation
kan ofta härledas till individens föreställningar (Kelly, 1963; Benzein m.fl., 2017). Föreställningar formas av indivi dens erfarenheter och de slutsatser som han eller hon drar. De påverkar såväl tanke som känsla och beteende (Wright & Leahey, 2013). Föreställningar som är djupt rotade kallas kärnföreställningar och grundar sig i en etisk eller moralisk uppfattning om hur människor bör förhålla sig i olika situa tioner. Kärnföreställningarna är ofta omedvetna och svåra att förändra. De föreställningar som inte är lika djupt rotade i värderingar kallas perifera föreställningar och är ofta medvetna och lättare att förändra. De är färgade av tidsanda och kultur, vilket gör att de ofta är likartade, men är ändå unika för varje individ. Samtliga föreställningar kan vara underlättande eller hindrande i olika situationer. Nyckeln till förändring är reflektion (Emsheimer m.fl., 2005). Genom reflektionen kan en ny förståelse av en situation skapas som inbegriper både det egna och andras perspektiv. Reflek tionen kan också öppna upp för nya pro blemlösningar. När ett problem uppstår kan det han teras enligt problemlösning av första eller andra ordningen (Watzlawick
Kapitel 3 ▶ Familj och sociala relationer
101
Familjer och närstående har i allt större utsträckning involverats i vården, främst som en resurs för den sjuke och för personalen. I sin kontakt med hälso- och sjukvården blir familjen bemött på olika sätt beroende på vilka föreställningar sjuksköterskan har om familjer och deras betydelse i om vårdnaden (Benzein m.fl., 2017; Wright & Bell, 2009). I en nationell undersök ning (Benzein m.fl., 2008) visade det sig att svenska sjuksköterskor i allmänhet anser att familjen har en mycket stor be Centrala begrepp Familjerelaterad omvårdnad Familjecentrerad omvårdnad
tydelse i omvårdnaden. Huruvida detta även speglar den faktiska omvårdnaden i dag är fortfarande outforskat. Under stora delar av 1900-talet do minerade den patientcentrerade omvårdnaden, som utgick från patientens sjukdomstillstånd. Under 2000-talets första decennium myntades begreppet personcentrerad vård som utgår från att se personen i sitt sammanhang snarare än att sätta sjukdomen i fokus. Ekman m.fl. (2014) samt Dahlberg (2017) anger nyckelbegrepp i personcentrerad vård
CENTRALA BEGREPP
FAMILJERELATERAD OMVÅRDNAD . Den sjuke sätts i centrum och familjemed-
lemmarna ses som kontext eller vice versa. Denna omvårdnad är inriktad på att lämna information och stöd utifrån hur ohälsa eller sjukdom påverkar de enskilda familjemedlemmarna. Sjuksköterskan tar initiativ och avgör i stor utsträckning familjens grad av delaktighet.
FAMILJECENTRERAD OMVÅRDNAD. Familjen fokuseras som en enhet, dvs. familjen
ses som ett system där de enskilda familjemedlemmarna och familjen fokuseras samtidigt och omvårdnaden präglas av en dialog mellan familjen och sjuksköterskan (Benzein m.fl., 2017; Wright & Leahey, 2013). Denna dialog präglas av en icke-hierarkisk relation, där familjens interna styrkor och externa resurser identifieras och frigörs.
102
Del II ▶ Livscykel och omvårdnad
OCH
Olika fokus i omvårdnadsrelationen
ST U D EN TLIT TER AT U R
sky, 2005). De utesluter inte varandra, men kan växelvis stå i förgrund eller i bakgrund. Livskraft, livslust, livsmod (Dahlberg & Segesten, 2010) och upple velse av begriplighet, hanterbarhet samt mening och sammanhang är centrala kvaliteter i hälsa (Antonovsky, 2005). Enligt Newman (1999) utvecklas hälsa genom en process som börjar med osä kerhet och som så småningom leder till stabilisering genom utökad medveten het på en högre nivå. I boken Att möta familjer inom vård och omsorg (Benzein m.fl., 2017) finns mer att läsa om olika teoretiska förankringar av betydelse för familjefokuserad omvårdnad (se även kapitel 14 Hälsa).
© F Ö R F A T T A R N A
m.fl., 1996). Angrips problemet enligt första ordningen görs justeringar inom systemet, men systemet förblir oför ändrat. Vid förändring av andra ordningen förändras systemets struktur och familjen hittar alternativa sätt att tänka om situat ionen – en kvalitativ förändring. Förändringen inkluderar inte bara enskilda familjemedlemmar, utan hela familjens funktion förändras. När familjen själv har skapat grogrund för förändringen och familjens före ställningar om sin situation förändras blir förändringen mer hållbar (Wright & Bell, 2009). Hälsa kan ses som en salutogen process där hälsa och ohälsa finns i ett kontinuerligt samspel (Antonov
som partnerskap, patientberättelse och dokumentation. Partnerskapet handlar om att visa respekt för varandras kun skap och genom att vårdpersonal lyss nar på patientens berättelse kan man gemensamt upprätta en vårdplan, där också närstående är involverade. Denna vårdplan ska sedan dokumenteras och följa patienten genom vårdkedjan. Per soncentrerad vård och familjecentre rad vård ska ses som komplement till varandra, beroende på om omvård
nadsbehovet identifieras på individeller familjenivå. Nedan följer några exempel på olika fokus som sjuksköterskan kan anta i vården. Vi möter Anna som är sjuk sköterska och Bertil som har drabbats av stroke. Bertils rehabilitering pågår och utskrivning från sjukhuset börjar bli aktuell. Den omvårdnadsansvariga sjuksköterskans uppgift är att förbe reda hans hemresa så att omvårdnad och rehabilitering kan fortgå på ett gynnsamt sätt.
FAL LBESK RIVNING 3.1
Med fokus på den sjuke
© F Ö R F A T T A R N A
OCH
ST U D EN TLIT TER AT U R
Sjuksköterskan Anna utgår ifrån att patientens delaktighet är viktig och att hans önsk-
Sjuksköterskans olika omvårdnadsfokus
ningar och behov står i centrum. Hon tar sig tid och går in till Bertil, sätter sig på en stol vid hans säng och informerar honom om den förestående utskrivningen. Hon frågar Bertil hur han vill ha det och vad som är viktigt för honom när han ska lämna sjukhuset. Vill han
komma hem? Har han någon som kan hjälpa honom hemma? Vill han ha hemtjänst? Vilka hjälpmedel tror han att han behöver? Med fokus på närstående
Sjuksköterskan Anna utgår ifrån att de närståendes synpunkter också ska tas tillvara. Hon går fram till Bertils hustru när hon kommer på besök och ber att få tala
med henne. De sätter sig på en avskild plats och Anna berättar om den förestående utskrivningen. Hon frågar hustrun hur hon ställer sig till att Bertil ska komma hem.
Kan hon hjälpa honom med det som behövs? Har de vuxna barn som bor i närheten? Hur ser lägenheten ut? Är det möjligt att komma in på toaletten med rullstol? Finns
det trappor eller hiss i huset? Vill hon ha hjälp av hemtjänst? Vilka hjälpmedel tror hon att de behöver?
Med fokus på familjen
Sjuksköterskan Anna utgår ifrån att Bertils stroke kommer att påverka familjens
vardagsliv på ett genomgripande sätt när han kommer hem. I god tid bjuder hon in
Bertil och hans familj till ett familjesamtal för att de ska få berätta om sina tankar inför Bertils hemkomst. I samband med inbjudan frågar hon vilka personer de vill ska vara
med i samtalet och förtydligar att till familjen kan även räknas nära vänner och att det är de själva som ska avgöra vilka personer de vill bjuda in. När familjen samlats ber
Anna var och en att berätta hur de tänker inför Bertils hemkomst. Vad är viktigt för var och en av dem? Vad ser de fram emot? Vilka farhågor har de? Hur kan de hjälpa varandra? Sjuksköterskan stimulerar familjen till att reflektera över varandras berättelser
genom att ställa s.k. cirkulära frågor, t.ex. ”Vad tänker du när du hör Bertil berätta om sina farhågor?” och ”Hur har ni tidigare hanterat svårigheter i familjen?”.
Kapitel 3 ▶ Familj och sociala relationer
103
Figur 3.1 Familjerelaterad och familjecentrerad omvårdnad.
Individen i fokus
Familjen i fokus Individ
Familj
Individ
Familj
Reflektera
Tidigt i utbildningen
Familjens inre och yttre resurser Ett stöd för sjuksköterskan, oavsett fokus, är att använda olika hjälpme del för att identifiera familjens styr kor och resurser. Detta ska ske i dialog med familjen. Familjens inre struktur kan visua liseras med hjälp av ett genogram (figur 3.2 a), som vanligtvis innehåller en beskrivning av tre generationer. Med dagens familjestrukturer kan det behöva omformas efter den aktuella familjens konstellation. Förutom att identifiera de ingående familjemed lemmarna kan ett genogram även an vändas för att illustrera känslomässiga och funktionella relationer mellan in dividerna. Även olika subsystem, till exempel mellan mor och dotter eller mellan äldsta sonen och mormor, kan identifieras (Wright & Leahey, 2013). Familjens yttre struktur inklu derar den utvidgade familjen och de större system som finns kring famil
104
jen. Dessa kan visualiseras med hjälp av en ekokarta (figur 3.2b), som visar relationer och intresseområden utan för familjen (Wright & Leahey, 2013). Om man däremot utgår från familjens egna definierade behov eller problem, kallas det ett problemformat system (Anderson & Golishian, 2004). Då kan en nätverkskarta (figur 3.2c) upprättas (Seikkula & Arnkil, 2011) omfattande de individer eller grupper av individer som familjen själv tror kan vara till hjälp i den aktuella situationen. Seik kula (1996, s. 78) säger: ”nätverket är inte ett objekt för förändring, utan nät verket skapar förändring.” Det gäller att ta fram de potentiella resurserna i nätverket, vilket endast kan göras i dialog med familjen. Familjens inre och yttre strukturer utgör det som Seikkula (1996) beskriver som socialt nätverk. Relationerna i det sociala nätverket kan ha olika intensitet och vara mer eller
Del II ▶ Livscykel och omvårdnad
OCH
–– Reflektera över hur dina egna föreställningar ser ut i förhållande till den teoretiska grunden som presenterats för familjefokuserad omvårdnad!
© F Ö R F A T T A R N A
Sent i utbildningen
ST U D EN TLIT TER AT U R
–– Utgå från ett familjecenterat perspektiv och reflektera över meningen ”Ingen sanning är mer giltig än den andra”. –– Reflektera över vilka skillnader och konsekvenser det innebär för familjen och sjuksköterskan beroende på om arbetssättet är familjerelaterat eller familjecentrerat.
Genogram Genogram
a)
Genogram Far- och morFaroch morföräldrar föräldrar Far- och morföräldrar
Figur 3.2 a) Genogram b) Ekokarta c) Nätverkskarta
Föräldrar Föräldrar Föräldrar Barn Barn Barn
Ekokarta Ekokarta
ST U D EN TLIT TER AT U R
b)
Ekokarta
Arbete Arbete Studier Arbete Studier Vårdcentral Studier Vårdcentral Vänner Vårdcentral Vänner
Mamma 42 år Mamma 42 år Mamma 42 år
Vänner
Pappa 45 år Pappa 45 år Pappa 45 år Dotter 16 år Dotter 16 år Dotter 16 år
Mormor Mormor Vänner Vänner Mormor Vänner
OCH © F Ö R F A T T A R N A
Utökad familj Utökad familj Mamma, syster Mamma, syster svägerska Utökad familj svägerska Mamma, syster svägerska
Nätverkskarta Nätverkskarta
c)
Nätverkskarta
Resurser Resurser Resurser
Familjemedlem Familjemedlem Familjemedlem
Resurser Resurser Resurser
Familjemedlem Familjemedlem Familjemedlem Problem Problem Problem Sjuksköterska Sjuksköterska Sjuksköterska
mindre betydelsefulla vid olika tidpunk ter. Seikkula sammanfattar det sociala nätverkets egenskaper som inriktade på samverkan, ömsesidighet eller ensidig het (interaktionella egenskaper), orga nisation och storlek (strukturella egen skaper) och egenskaper som har med betydelsen av de olika medlemmarnas agerande att göra (funktionella egen skaper). Det sociala nätverket handlar
Arbete Arbete Idrottsförening Arbete Idrottsförening Snickeri Idrottsförening Snickeri Snickeri
Skolsköterska Skola Skolsköterska Skola Skolsköterska Skola
Resurser Resurser Resurser
Skolsköterska Skolsköterska Skolsköterska
Resurser Resurser Resurser
om de samverkansrelationer via vilka individen utvecklar och behåller sin sociala identitet. Detta kan uttryckas som en känsla av tillhörighet (sense of belonging), vilket innebär att individen känner sig involverad och som en inte grerad del av sin omgivande miljö. Om inte denna känsla av tillhörighet finns gentemot något socialt nätverk är indi viden sårbar (Hagerty & Patusky, 1995).
Kapitel 3 ▶ Familj och sociala relationer
105
Graden av tillhörighet till sociala nät verk varierar över tid under individens och familjens livscykel. En tonåring kan känna större tillhörighet till sina kom pisar än till sina föräldrar, men vid en livskris, som en svår sjukdom, kan till hörigheten och stödet från familjen åter spela en stor roll, även om kompisarnas närvaro fortfarande är betydelsefull. Detta exempel visar hur betydelsen av
Reflektera
de olika nätverken varierar med situa tionen. Det kan konstateras att det so ciala nätverket syftar till att ge stöd för att skydda individer från skadliga och negativa effekter av stress. Vikten av mångsidiga och långvariga relationer, vilka karakteriserar ett välfungerande nätverk, har framhållits (Seikkula, 1996). Ett stort nätverk är inte per au tomatik kvalitativt bättre än ett mindre.
Tidigt i utbildningen –– Upprätta ett genogram på Roberts familj. –– Upprätta även ett genogram på din egen familj och markera känslo mässiga relationer. –– Utgå från dig själv och upprätta en ekokarta. –– Rita en nätverkskarta över en vald problematik utifrån Seikkulas modell.
Det är i familjen och genom sociala rela tioner som vi utvecklar våra identiteter, det är där vår socialisering underlät tas eller försvåras. Wright och Leahey (2013) gör skillnad mellan familjers utveckling och familjers livscykler. En familjs utveckling är de förutsedda och oförutsedda livshändelser som en spe cifik familj genomgår. De menar vidare Reflektera
att en familjs livscykel relaterar till de mer generella eller typiska steg som de flesta familjer genomgår och som ofta är knutna till familjemedlemmarnas inträde till och utträde ur familjen, t.ex. att som ung ensam vuxen flytta hemifrån och bilda familj och vara en familj med små barn, som sedan blir tonåringar. Till sist flyttar de vuxna
Tidigt i utbildningen –– Beskriv hur din familjs utveckling har sett ut. –– Intervjua någon mor- och/eller farförälder om deras uppfattning om familjens och det sociala nätverkets betydelse och eventuella förändringar under deras livslopp. –– Intervjua en person/familj från en annan etnisk bakgrund än din egen om familjens och det sociala närverkets betydelse i relation till familjens utveckling.
Sent i utbildningen –– Reflektera över likheter och skillnader mellan de två intervjuerna (se ovan).
106
Del II ▶ Livscykel och omvårdnad
OCH
Familjers livscykler och utveckling
© F Ö R F A T T A R N A
–– Vad kan användning av verktygen beskrivna ovan betyda i ditt möte med olika familjer?
ST U D EN TLIT TER AT U R
Sent i utbildningen
barnen ut och det som återstår är steget att vara en åldrande familj (Carter & McGoldrick, 2005). Sannolikt erfar familjer stegen i den generella livscykeln samtidigt som man också upplever unika livshändel
ser relaterade till ohälsa och sjukdom. Varje livshändelse påverkar familjen, vilket betyder att ibland tre, fyra eller fem generationer ska förhålla sig till en och samma livshändelse utifrån sin respektive position i livscykeln.
© F Ö R F A T T A R N A
OCH
ST U D EN TLIT TER AT U R
Förändrade relationer vid ohälsa och sjukdom i familjen Hur familjen upplever och hanterar sjukdomsrelaterade livshändelser beror bl.a. på familjens inre styrkor och det sociala nätverkets resurser att stödja familjen i rörelse mot hälsa. Inom familjer utvecklas mönster för hur livet levs, dvs. man antar olika roller och utvecklar rutiner. Vissa roller är givna, som att vara mamma, pappa eller den äldsta systern, men dessa roller kan även antas av andra, t.ex. att vara som en mamma eller en syster för någon. Andra roller kan utvecklas utifrån ens personlighet och kompetens, till ex empel att vara familjens ambassadör, ekonom eller familjens ”lustigkurre”. Det man gör inom familjen kan ses som rutiner, dvs. upprepade beteenden och vanor som återkommer och präg lar hur familjen lever sitt vardagliga liv. Vid avgörande livshändelser, som när sjukdom och död drabbar familjen, kan roller och rutiner snabbt förändras eller behöva förändras. Övergripande kan sägas att när en familjemedlem drabbas av ohälsa eller sjukdom så påverkas hela familjen och roller och invanda rutiner förändras, ibland på ett ögonblick. Livet ställs på sin spets, inget kan längre tas för givet och ibland tappar familjen fotfästet. Familjen kan även bli medveten om kompetenser hos vissa familjemed lemmar som inte tidigare fått chansen att visa sig. Den negativa livshändel sen kan därmed leda till utveckling, till nya roller och rutiner, och efter en
tid uppnås en ny balans i familjen. Det är inte enbart relationen inom familjen som är av betydelse, utan även förhål landet till det omgivande samhället och till personal är av vikt för hur familjen upplever sin situation. Beskrivningarna nedan vilar på svenska forskningsstu dier som genomförts med ett familje centrerat perspektiv och visar företrä desvis det som händer inom familjen. Vi ska nu titta närmare på omvård nadsrelaterade livshändelser som kan finnas i en familjs utveckling, näm ligen när en familjemedlem drabbas av cancersjukdom, lever med kronisk sjukdom eller genomgår gastric-bypass-operation p.g.a. fetma. Att leva med cancersjukdom i famil jen kan ge upphov till förändrade inter aktioner som många gånger kan vara komplexa för familjen att möta. Möl lerberg m.fl. (2017) visade i sin studie att familjemedlemmarna har svårt att bete sig som vanligt i relationerna inom familjen, då sjukdom och död känns överhängande. Familjemedlemmarna försöker skydda den sjuke och vill inte skada honom eller henne, vilket i sin tur medför att den sjuke känner sig annor lunda bemött. Ofta får den sjuke mer makt att bestämma om vardagliga saker och aktiviteter anpassas efter den sjukes förmåga. Studien visade också att det kan förekomma ett hemligt spel i fa miljen, dvs. att man inte pratar om vissa saker. Familjemedlemmarna är ofta medvetna om vad som inte kan diskute
Kapitel 3 ▶ Familj och sociala relationer
107
Redaktörer: Febe Friberg är sjuksköterska, fil.dr i vårdpedagogik och professor emerita i omvårdnads vetenskap vid Hälsovetenskaplig fakultet, Universitetet i Stavanger, Norge. Joakim Öhlén, är sjuksköterska, professor i omvårdnad vid Göteborgs universitet, föreståndare vid Centrum för personcentrerad vård vid Göteborgs universitet (GPCC) och utvecklingssjuksköterska vid Palliativt centrum, Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg.
OMVÅRDNADENS GRUNDER PERSPEKTIV OCH FÖRHÅLLNINGSSÄTT Omvårdnadens grunder – Perspektiv och förhållningssätt syftar till att belysa omvårdnad ur olika perspektiv, för att ge underlag till kritisk diskussion och utveckling av ett reflekterat förhållningssätt i omvårdnadsarbetet. Omvårdnad definieras inte entydigt, men genom att belysa det ur olika perspektiv skapas utkikspunkter från vilka omvårdnad kan ”ses”, studeras och problematiseras. Boken har fokus på omvårdnad i allmänmänsklig bemärkelse. Den behandlar det som kan ses som generell kunskap om omvårdnad. Det återfinns inom flera specialområden såsom äldreomsorg och kirurgisk vård – men då är sådan kunskap anpassad och knuten till specifika villkor och omständigheter inom respektive område. På det viset kan bokens kapitel lika väl läsas i en kurs om specialområden inom omvårdnad. Patienten som person brukar betraktas som omvårdnadssituationens centralagent. Betydelsen av hur vi ser på och vilka bilder vi har av människan är väl omskrivet i litteraturen kring omvårdnad. Varje person har sin livscykel, sin biografi och lever i sitt sammanhang. Behovet av självständighet liksom beroendet av andra och varandra blir särskilt påtagligt då hälsan sviktar. Boken är uppbyggd av 25 kapitel som är grupperade i fyra delar: Omvårdnad i ett historiskt perspektiv, Livscykel och omvårdnad, Förutsättningar för omvårdnad och Handlingsområden i omvårdnad. Bokens kunskapsunderlag utgörs av empiriska forskningsresultat, teori, filosofi och praktiska exempel. I boken medverkar 29 svenska experter, varav flertalet sjuksköterskor med doktorsexamen. Denna tredje upplaga är kraftigt omarbetad och flera kapitel är nyskrivna.
Tredje upplagan Omvårdnadens grunder består av tre publikationer utan inbördes ordning: Hälsa och ohälsa, Ansvar och utveckling samt Perspektiv och förhållningssätt. I första hand är böckerna avsedda som kurslitteratur för sjuksköterske studenter på grundläggande nivå, men även kliniskt verksamma sjuksköterskor och andra yrkesgrupper inom hälso och sjukvården har nytta av böckerna. Art.nr 33009
Boken har också ett digitalt material med sammanfattningar, övningar och tester, som hjälper dig att plugga smartare. Aktiveringskoden hittar du på omslagets insida.
studentlitteratur.se