9789127141797 by Smakprov Media AB

MARKUS HEILIG är psykiater och internationellt

framstående beroendeforskare. Han har under ett tiotal år varit forskningschef på amerikanska National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. I september 2015 tillträdde han en tjänst som professor vid Hälsouniversitetet i Linköping, där han nu leder ett Centrum för social och affektiv neurovetenskap (CSAN).

”Jag är läkare och hjärnforskare, inte socialantropolog eller vårdideolog. Det här är först och främst en bok om människor, deras känslor och handlingar, och det vi vet om processer i hjärnan som ligger bakom. Decennier av patientarbete och forskning har övertygat mig om att dessa fenomen är universella, även om den sociala inramningen förstås kan skifta. Människor med beroendeproblem, deras anhöriga, vänner och arbetskamrater kommer att känna igen dessa centrala processer.”

MARKUS HEILIG Alkohol, droger och hjärnan

Missbruksproblem är mycket vanliga, och nästan varje familj har e rfarenhet av någon som drabbats. Svenskars användningsmönster av alkohol har förändrats. After Work-ölen och mitt-i-veckan-drinken är förhållandevis nya i svensk dryckeskultur, samtidigt som traditionen av tungt helgdrickande finns kvar. Dessa dryckesbeteenden aktualiserar behovet av fördjupad kunskap och vetenskapligt grundade behandlingsmetoder. För att nå dit behöver forskningens resultat nå ut utanför akademiska kretsar. Alkohol, droger och hjärnan beskriver framsteg inom hjärnforskningen som gjort det möjligt att bättre förstå alkohol- och drogproblem. Boken är skriven från Markus Heiligs perspektiv som läkare och forskare och visar hur vetenskapens framsteg pekar ut vägar mot empatisk, rationell behandling som alternativ till moraliserande attityder och vårdideologiska strider.

MARKUS HEILIG

Alkohol, droger och hjärnan Tro och vetande utifrån modern neurovetenskap

Droger utnyttjar system i hjärnan som vi alla använder för att få det vi önskar, undvika faror och fatta kloka beslut. När man väl har insett detta bör det inte längre vara möjligt att se en person med ett beroende utan att tänka: ”Det är bara tack vare en nådig försyn som det där inte är jag.” Om inte mitt liv tagit några oväntade vändningar hade jag kanske aldrig insett detta heller. Jag växte upp i det skyddade hägnet av en akademikerfamilj och hade som barn bara en gång sett en berusad person, men vid elva års ålder kastades jag in i en värld som jag fram till dess varit helt främmande för. Vår familj flydde från förföljelser i Polen och hamnade i en liten stad i södra Sverige, via först ett italienskt och sedan ett svenskt flyktingläger. Vi lämnade praktiskt taget allt vi ägde och slog oss ner i ett område tillsammans med andra som ägde föga eller intet. Där var droger och våld vardagsmat. I mitt minne inramas denna tid av två händelser. Den första var när jag strax efter att vi flyttat in blev skickad till mataffären av min mamma och blev stoppad av en man som med ryckiga rörelser och stora, svarta pupiller hotade mig med kniv. Han måste, inser jag nu, ha varit hög på amfetamin. Den andra händelsen var ett möte många år senare, på en utomhusservering mitt emot den romanska katedral som höjer sig över mitt alma mater. Mina föräldrar och jag hade slagit oss ner på det gamla kaféet, nu nerlagt, för att stillsamt fira min nyvunna läkarexamen. Jag kan fortfarande se min gamla klasskamrat från grundskolan korsa gatan, le och vinkande komma emot oss, glad att se mig men också märkbart berusad redan mitt på dagen. Han slog snabbt ifrån sig vår tysta reaktion. Han hade just kommit ut från fängelset, men förväntade sig inte att vara ute särskilt länge och tänkte göra det bästa av tiden som stod honom till buds. Under de år som låg mellan dessa båda hän delser dukade flera ungdomar jag kände under på grund av droger. En dog av en heroinöverdos. En annan omkom när han körde motorcykel berusad och krockade med en lastbil. Jag har sedan dess arbetat med psykiska stör ningar och beroendetillstånd i över tjugo år.

OMSLAG: NIKLAS LINDBLAD, MYSTICAL GARDEN DESIGN OMSLAGSFOTO: SHUTTERSTOCK FÖRFATTARPORTRÄTT: EVA LINDBLAD, 1001BILD.SE

NOK_HEILIG_SPRIT_DROGER_OCH_HJARNOR_skydds.indd Alla sidor

2015-09-18 10:24

15-60 N&K Alkohol, 18 sep.indd 2

2015-09-18 10:02

Innehåll

Förord till den svenska utgåvan 7 1. Vi och dom 10 Vad är ett beroende? 13 2. En mataffär som stängde 20 Svarta döden i vår tid 24 3. Ett syndrom i sig 27 En omtvistad fråga 30 Forskningen söker svar 31 Vikten av rätt begrepp 36 Beroendets dubbla innebörd 40 4. En kronisk recidiverande sjukdom 43 Obestridliga argument 49 5. Människa eller maskin? 53 ”Theory of mind” 55 Subjektivt och objektivt 58 6. Historia, hjärnor och beteenden 61 Inte ett enkelt organ 62 Hjärna, beteende och beroende 67 7. Strävan efter lycka 69 Förstärkning och belöning 70 Inte fullt så enkelt 78 Vällust 81 Vanans makt 84 Belöningsbristsyndrom 86 8. Beroendets mörka sida 88 Självmedicinering 90 Homeostas – allostas 94 Insikter från djurförsök 98 9. Överilade handlingar 103 Neuroekonomi 106 Impulsivitet 111 Benägenhet för beroende 114

15-60 N&K Alkohol, 18 sep.indd 5

2015-09-18 10:02

10. En tusen watts lykta 120 Priming 124 Priming i praktiken 128 11. Beroendets stickrepliker 130 Hur uppstår drogsug? 132 Framtida behandling 136 12. En stressad hjärna 142 Stressaxeln 146 Social stress 153 13. Fäder och söner 156 Det biologiska arvet 160 Lika som bär 163 Beroendets gener 170 14. Molekylära bovar 186 Opioider 187 Kokain 195 Alkohol 203 15. Båg eller bot? 209 Vetenskap och humanism 214 16. Tänk på hur du beter dig 219 Att förebygga återfall 222 17. Recept vid beroende 232 Heroin 232 Lite om nikotin 242 Alkohol 244 Rätt medicin till rätt patient 252 Nya läkemedel 255 Och övriga droger? 257 18. Be gärna en bön, men ta dina piller först 260 Behandling då och nu 272 Där teori möter praktik 280 19. Vägen framåt 287 Författarens tack 297 Noter 300 Register 322

15-60 N&K Alkohol, 18 sep.indd 6

2015-09-18 10:02

Förord till den svenska utgåvan

Att kila upp till Nisse och få sig en morgondram, det kan man inte göra i staden Amsterdam. Och kila in på Freden precis när klockan slår är också en av sakerna som inte går. ”Getinghonung Provencale”, Cornelis Vreeswijk

Jag är läkare och hjärnforskare, inte socialantropolog eller vårdideolog. Det här är först och främst en bok om människor, deras känslor och handlingar och det vi vet om bakomliggande processer i hjärnan. Decennier av patientarbete och forskning har övertygat mig om att de här fenomenen är universella, även om den sociala inramningen givetvis kan skifta. Människor med beroendeproblem, deras anhöriga, vänner och arbetskamrater kommer att känna igen bokens beskrivning av dessa centrala processer, oberoende av yttre sammanhang. Alkohol- och drogproblem förekommer förstås på olika nivåer. Det finns i dag i Sverige ett ökat intresse för att tala om de många människorna med ”riskbruk”, hellre än det mindre, om än likväl förfärligt stora, antalet personer med fullt utvecklat beroende. På många sätt är detta intresse utmärkt, eftersom det kan bromsa utvecklingen av alkohol- och drogproblem på ett tidigt stadium. Men det jag vill lyfta fram är att hela detta spektrum av beteenden drivs av samma maskineri i hjärnan. Utan att förstå det maskineriet kan vi inte förstå någon av grupperna. Många faktorer inverkar naturligtvis på hur livet blir för människor med alkohol- och drogproblem Vissa av dessa omständigheter varierar mellan olika länder och kulturer. Skillnaderna är i den meningen stora mellan Sverige, där jag lärde mig det mesta av det jag kan om beroendemedicin, och USA, där jag nu levt och verkat i mer än ett decennium. När jag till sist bestämde mig för att skriva denna bok blev det i en amerikansk inramning. Inför en svensk utgivning kan det därför vara bra 7

15-60 N&K Alkohol, 18 sep.indd 7

2015-09-18 10:02

alkohol, droger och hjärnan

att stanna upp och reflektera över skillnaderna och hur dessa kan tänkas påverka läsningen av texten. Framför allt gäller detta skillnaderna i samhällsskick mellan Sverige som ett välfärdsland och nybyggarlandet USA. I välfärdslandet ser vi samhällets ansvar för alla medborgare närmast som en självklarhet. Det blir snarare metoderna för att bäst ta detta ansvar som diskuteras. I nybyggarkulturen är det däremot få som ifrågasätter att var och en i grunden är sin egen lyckas – eller olyckas – smed. Det sociala skyddsnätet i Sverige är trots sina maskor något som amerikaner knappt kan föreställa sig. Beroende på politisk hemvist tenderar de därför att antingen okritiskt framställa detta skyddsnät som ett oproblematiskt ideal eller som ett Storebrorssamhälle. Trots stora men omstridda framsteg under Obamaadministrationen saknar i skrivande stund fortfaran de ca 30 miljoner amerikaner sjukförsäkring. Även för dem som är försäkrade är det först nu som alkohol- och drogproblem börjar omfattas av försäkringarna. Det är ännu oklart om detta kommer att förändra situationen för de människor i samhällets utkanter som kämpar med beroendesjukdomar. De flesta svenskar vet å andra sidan ganska lite om den helt dominerande kraften på beroendeområdet i USA. Oavsett om du befinner dig på Manhattan eller i en by i North Dakota är det sällan långt till en lokal grupp av Anonyma Alkoholister (AA). Där kan den som vill utan kostnad bjudas in i gemenskapen och få en ”sponsor” som hjälper till med allt från stöd i nykterhet till att söka jobb eller bostad. De gånger svenskar får en inblick i denna värld slås de ofta av andligheten, som utgör ett dominerande inslag. Denna är i och för sig inte knuten till någon enskild religion, men är ändå tydlig och slående. Grundsynen är att när man en gång blivit alkoholist eller drogberoende kan man inte bli fri från problemen utan att först förklara sig maktlös och överlämna sig till ett högre väsen. För de flesta svenskar av i dag torde andlighet som den enda vägen till drogfrihet te sig ganska främmande, och det blir lätt att avfärda hela AA-rörelsen som en kuriositet av begränsat intresse i ett modernt Sverige. Men lyfter man blicken är skillnaderna mellan USA och Sverige kanskemindre än man först skulle kunna tro. Bland människor som inte 8

15-60 N&K Alkohol, 18 sep.indd 8

2015-09-18 10:02

förord till den svenska utgåvan

själva har drabbats av beroendeproblem är det lika vanligt, här som där, att se problemen som i huvudsak självförvållade och något den drabbade får skylla sig själv för. Både i USA och Sverige har vi misslyckats med att ta konsekvenserna av de inblickar hjärnforskningen givit oss om beroendemekanismer och fortsätter att huvudsakligen lägga ansvaret för behandling av beroendeproblemen utanför sjukvården. Visst kan man bli upprörd över att det i USA finns en hel industri som tillhandahåller ideologiskt styrda kurer som saknar stöd i vetenskapen, men som kostar astronomiska summor. Men medan förtecknen växlar är detta knappast unikt för USA och ställen som Passages i Malibu eller The Betty Ford Center i Rancho Mirage. Sverige har en hel socialtjänstoch behandlingshemsindustri, visserligen främst finansierad via skatte medel, men ändå bekymmersam på precis samma sätt. Priset för att det svenska samhället tillhandahåller behandling för personer med beroendeproblem har blivit ideologi- och revirstrider, till exempel mellan kommunernas socialtjänst och den landstingsdrivna sjukvården, som inte ens de klokaste utredare lyckats rå på1. Nej, människor är människor. Det som händer i deras huvuden skiljer sig inte så mycket från plats till plats. På samma sätt som en god bok har en förmåga att tala till oss även om den är skriven långt bort i tid och rum är tyvärr begäret efter alkohol, heroin eller kokain något som inte skiljer sig mellan människor i olika delar av världen. I slutänden kan ingen uttrycka det bättre än Cornelis Vreeswijk, denne adopterade ursvensk som nog inte hade passat så väl in i AA-gemenskapen: För övrigt är det väl ungefär, samma alkoholister här som där. Samma baksmällor och samma skrål, fast dom säger – Prosit! och vi säger – Skål!

Markus Heilig Bethesda, Maryland, julen 2014

15-60 N&K Alkohol, 18 sep.indd 9

2015-09-18 10:02

1. Vi och dom När sjuksköterskan tog upp journalen för att läsa daganteckningen tänkte hon att det måste ha skett en förväxling. Hon suckade. Det var fredag eftermiddag, och i likhet med sina arbetskamrater skulle hon strax gå av sitt skift och åka hem. Hon var en duktig sjuksköterska, en av många i den underskattade härskara som får sjukhusen att fungera tack vare ett evigt pusslande med arbete och familj. Vilken annan dag som helst skulle hon inte haft något emot oväntade arbetsuppgifter. I själva verket tyckte hon om när de dök upp. Hon trivdes med att se till att saker och ting blev rätt, att trösta patienterna och att hålla ordning på läkarna. Efter femton år i yrket hade erfarenheten befriat henne från de första årens ängslighet och gjort det möjligt att ägna mer tid åt patienterna, den mest givande delen av jobbet. Men just den här dagen kände hon verkligen inte för mer jobb. Hon hade planerat att ta ut lite välförtjänt komptid och för en gångs skull komma i väg tidigt, så att hon hann till mataffären innan den invaderades av horder av andra förortsbor. Nu stod hon i stället med detta: en överflyttning av en patient från medicinavdelningen i sista minuten inför ett stressigt veckoslut. Det måste ha skett en förväxling i brådskan, tänkte hon. Enligt födelsedatumet i journalen rörde det sig om en femtiotvåårig kvinna, men den patient som sköterskan hade framför sig såg ut att vara närmare åttio år och döende. Hon var gul som en kanariefågel, insjunken och kunde inte väga mer än högst fyrtio kilo. Ändå flöt magen ut åt sidorna som en till hälften vattenfylld ballong. På kroppen fanns fullt av sår och blåmärken, så att man kunde tro att hon blivit misshandlad. Men för ett erfaret öga var detta helt enkelt ett omisskännligt tecken på leversvikt – när antalet blodplättar är så lågt att de inte kan plugga igen små hål i skadade blodkärl och när de koagulationsfaktorer som skulle kunna starta reparationsprocessen också i stort sett saknas, för att levern inte klarar att producera dem i tillräcklig mängd. Sköterskan hälsade på patienten och försökte få i gång det vanliga 10

15-60 N&K Alkohol, 18 sep.indd 10

2015-09-18 10:02

1. vi och dom

inskrivningssamtalet. Men efter att artigt ha svarat på de förstafrågorna sa patienten ursäktande att hon kände sig fruktansvärt trött och bad sköterskan vara snäll och läsa hennes journal i stället, så att hon kunde få vila. Sedan vände hon sig mot väggen och tystnade. Kanske hade hon fallit in i en ytlig sömn, kanske vilade hon bara. Efter hand fick hennes andedräkt rummet att fyllas av en kväljande sötaktig lukt. Journalen gav en lika motsägelsefull bild. Patienten var hemmafru och bodde i en välmående villaförort, i själva verket inte så långt ifrån där sköterskan själv bodde. Två barn, båda pojkar, fanns omnämnda. De studerade nu vid stadens ansedda Tekniska Högskola och bodde i studentrum. Patientens tidigare kontakter med sjukvården var få. Det fanns några gamla anteckningar om förskrivning av sömntabletter från distriktsläkaren, och under de senaste två åren hade det skrivits en del remisser för att utreda möjliga orsaker till en accelererande viktminskning. En rutingenomgång för att utesluta cancer hade dock inte gett några fynd. Och sedan hade det varit ett par sjukhusvistelser för utredning av buksmärtor, men dessa hade avfärdats som konsekvenser av psykisk stress i samband med att de vuxna barnen flyttat hemifrån. Det var allt. Men så för lite drygt två veckor sedan hade patientens make hittat henne medvetslös när han kom hem från en affärsresa. Hon kördes till akuten, där undersökningen visade akut leversvikt. Hennes urinutsöndring hade snabbt avtagit, och det fanns fri vätska i bukhålan och blod i avföringen. Ultraljudsundersökning visade en lever som inte var slät och jämn som den ska vara, utan i stället skrumpnad och knölig som en druvklase. Det var bara tack vare de underverk modern medicin kan åstadkomma som hon fortfarande var i livet. Efter intensivvården hade hennes tillstånd stabiliserats på medicinavdelningen, med fortsatt dropp, blodplättstransfusioner och färskfrusen plasma. Men trots alla medicinska framsteg och algoritmer som spottade ut prognossiffror visste ingen om hon skulle klara sig. Av journalanteckningarna att döma verkade det som om både personalen och familjen hade börjat förlora hoppet. Man hade kontaktat hennes söner som kommit och hälsat på, fulla av tvivel, och gått därifrån flera timmar senare, askgrå i ansiktet. De hade återkommit ett par gånger, men sedan inte synts till. Men hennes 11

15-60 N&K Alkohol, 18 sep.indd 11

2015-09-18 10:02

alkohol, droger och hjärnan

make hade varit där natt efter natt, tills hennes tillstånd långsamt tycktes förbättras. Han återvände sedan varje dag under besökstid och satt vid sin hustrus sida som en tyst skugga. Det var först i överflyttningsanteckningen från medicinavdelningen alkohol alls nämndes som orsak till att denna i övrigt friska, välbeställda tvåbarnsmor varit nära att dö av leversvikt. Sköterskan slog igen journalen samtidigt som hon stilla skakade på huvudet. Hon arbetade på en psykiatrisk avdelning. För dem som arbetade här var nästan inga mänskliga beteenden eller svårigheter främmande. Drogerna, beroendet, abstinenserna – dessa var bara början, och personalen hade rutiner för att handskas med dem in i minsta detalj. Och de hade sett det mesta. Den ena patienten kunde vara en oregerlig hamnarbetare på hundratjugofem kilo, som fick delirium tremens när han lades in för bröstsmärtor och plötsligt tvingades till avbrott i sitt drickande. Den andra kunde vara en gammal dam, som drabbats av stillsamma vanföreställningar och förvirring efter att alltför länge ha använt lugnande medel och sedan tvärt slutat. Ibland kanske ett verkligt vanföreställningssyndrom i stället dolde sig bakom användningen av lugnande medel, och vidsträckta labyrinter öppnades plötsligt av ett enda utlösande ord som släppte fram en ström av paranoida berättelser. Som om mångfalden av psykiska problem inte var nog visste de som arbetade här att ett till synes underligt beteende ibland också kunde vara orsakat av en allvarlig kroppssjukdom, eller i alla fall dölja en sådan. Den psykiatriska beroendeavdelningen var kort sagt ett krävande men fascinerande ställe att arbeta på. Men samtidigt som personalen försökte hjälpa och trösta människor som mådde dåligt till både kropp och själ var de också tvungna att se till att inga droger kom in på avdelningen. Oavsett om en patient kom från akutmottagningen, en annan avdelning på sjukhuset eller en permission fanns det därför strikta rutiner för mottagandet. Dessa innebar att allt som fördes in på avdelningen grundligt söktes igenom och att patienten fick genomgå kroppsvisitering. Nyanställda reagerade ibland på det. De började tala om patienters rättigheter, integritet och respekt. De mest erfarna sköterskorna suckade och försökte förklara. Några av de nya förstod aldrig och flyttade med tiden till andra avdelningar. Det 12

15-60 N&K Alkohol, 18 sep.indd 12

2015-09-18 10:02

1. vi och dom

stora flertalet märkte dock att patienterna inte upplevde rutinerna som något problem om de utfördes på rätt sätt och tog snabbt till sig den tuffa men kärleksfulla kultur som rådde på avdelningen. Liksom sina mer erfarna arbetskamrater lärde sig de flesta nykomlingar till sist. Att sätta gränser var ett sätt att visa omtanke. Att låta patienter överdosera på sjukhuset eller sälja droger till medpatienter var helt enkelt inte moraliskt försvarbart. Men det här fallet var väl ändå annorlunda? Den i förtid åldrade kvinnan låg där stilla, med ryggen mot sjuksköterskan i det tysta och fridfulla rummet. Det var som om döden kommit på besök men sedan bestämt sig för att det ännu inte var dags. Det kändes helt missriktat – faktiskt opassande – att störa patienten och börja söka igenom henne och hennes tillhörigheter. Sköterskan suckade igen, fyllde i resten av inskrivningsformuläret och började rulla ut britsen från undersökningsrummet. Patientens prydligt packade väska låg på underredet. I korridoren på väg till avdelningen fick sköterskan syn på den unge läkare som skulle göra klart överflyttningen. Hon vinkade, pekade på rummet där patienten skulle ligga och fortsatte. Stackare, tänkte hon först. Han skulle bli tvungen att arbeta över ännu längre än hon. Vid närmare eftertanke ändrade hon sig dock. Han hade inga barn som väntade på middag där hemma. Och dessutom skulle alla de här unga läkarna med tiden komma att tjäna dubbelt så mycket som hon, om inte mer. Det fanns verkligen inget skäl att tycka synd om honom. Hon sköt in britsen mot väggen, låste hjulen och lämnade stillsamt avdelningen för livet utanför. På måndagsmorgonen var patienten död. Gömd i hennes väska hade det funnits en liter vodka. Hon hade hunnit dricka nästan alltihop innan någon märkte något. Efter det blev hon medvetslös och dog inom några timmar, trots alla återupplivningsförsök.

Vad är ett beroende? Otaliga människor dör eller får bestående skador av beroendesjukdomar. De flesta som drabbas är i sina bästa år. Bland de dödsorsaker som går att förebygga är alkohol den tredje vanligaste i USA, och då är andra droger inte inräknade. Centers for Disease Control and Prevention 13

15-60 N&K Alkohol, 18 sep.indd 13

2015-09-18 10:02

alkohol, droger och hjärnan

(CDC) uppskattar att så många som åttio- till nittiotusen amerikaner dör varje år på grund av alkohol.1 Siffrorna i andra delar av världen är inte bättre, och i vissa länder, som Ryssland, är situationen betydligt värre. Dessa människors liv förkortas i genomsnitt med cirka trettio år. De enda förebyggbara dödsorsaker som i USA är vanligare än alkohol är rökning och en livsstil präglad av fysisk inaktivitet och ohälsosam kosthållning. I vårt alltmer hälsomedvetna samhälle går det inte en vecka utan påminnelser om vilka följder de senare två faktorerna har för folkhälsan. Läkemedelsindustrin satsar miljarder dollar på att utveckla läkemedel mot såväl rökning som övervikt. Alkohol eller andra typer av drogberoende ägnas däremot sällan sådan uppmärksamhet. När det händer är det ofta indirekt. I USA är alkohol till exempel årligen orsak till cirka fyrtiotusen trafikolyckor och andra olyckshändelser med dödlig utgång. Levercirros, cancer och andra tillstånd som orsakats av alkohol leder till ytterligare trettiofemtusen dödsfall varje år. Ofta får dessa sjukdomar mer uppmärksamhet och sympati än det underliggande beroendet. Det är ungefär som att vara bekymrad över att patienter dör av hjärtstopp, men bortse från det höga blodtryck som har orsakat det. Anlägger man ett krasst ekonomiskt perspektiv har CDC beräknat att den årliga kostnaden för skador som orsakats av alkohol och andra droger är mer än en kvarts miljard dollar bara i USA. Men i slutänden kan förstås inga siffror till fullo fånga vilket högt pris personer med ett beroende och deras anhöriga får betala. Folk har ofta väldigt liten förståelse för det lidande som människor med alkohol- eller drogberoende drabbas av. ”Det är självförvållat.” ”De borde ta sig i kragen.” ”Det är bara att säga nej.” ”Lås in dem.” Detta fenomen är både oroande och tänkvärt. Brukar inte människor i allmänhet tycka att den som själv har ett hem, en familj och kanske till och med en känsla av mening i livet ibland bör ägna en tanke åt människor som är mindre lyckligt lottade? Ändå framhärdar i övrigt rimligt hedervärda personer i en brist på medkänsla för dem som lider av ett beroende. Det som jag tror gör denna skenbara motsägelse möjlig är en lika grundläggande som felaktig uppdelning. Även i grunden varmhjärtade och omtänksamma människor skiljer rutinmässigt mellan ”oss”, de goda medborgare som förtjänar hjälp när vi drabbas av svårigheter, och 14

15-60 N&K Alkohol, 18 sep.indd 14

2015-09-18 10:02

1. vi och dom

”dom”, de i grunden annorlunda människor i samhällets utkant som ofta inger oss obehag genom att lukta illa, ragla, skrika, bete sig konstigt i tunnelbanan eller sluta andas på golvet på en offentlig toalett. De får skylla sig själva. Om du också gör den uppdelningen har jag en överraskning åt dig. Din hjärna är nämligen väldigt lik hjärnan hos medmänniskan där på toalettgolvet. Att förstå beroendets neurobiologiska grund är ett bra motmedel mot att dra upp skiljelinjer mellan ”oss” och ”dom”. Droger utnyttjar system i hjärnan som vi alla använder för att få det vi önskar, undvika faror och fatta kloka beslut. När man väl har insett detta bör det inte längre vara möjligt att se en person med ett beroende utan att tänka: ”Det är bara tack vare en nådig försyn som det där inte är jag.” Om inte mitt liv tagit några oväntade vändningar hade jag kanske aldrig insett detta heller. Jag växte upp i det skyddade hägnet av en akademikerfamilj och hade som barn bara en gång sett en berusad person. Under en middagsbjudning hos mina föräldrar ställde sig en polsk arméöverste på alla fyra på golvet, satte bygeln på sin pistol mellan tänderna och började jaga runt och skälla som en hund. Det var inget att fästa sig vid, mest en lustig historia, fick jag höra. Men vid elva års ålder kastades jag in i en värld som jag fram till dess varit helt främmande för. Vår familj flydde från förföljelser i Polen och hamnade i en liten stad i södra Sverige, via först ett italienskt och sedan ett svenskt flyktingläger. Vi lämnade praktiskt taget allt vi ägde och slog oss ner i ett område tillsammans med andra som ägde föga eller intet. Där var droger och våld vardagsmat. I mitt minne inramas denna tid av två händelser. Den första var när jag strax efter vi flyttat in blev skickad till mataffären av min mamma och blev stoppad av en man som med ryckiga rörelser och stora, svarta pupiller hotade mig med kniv. Han måste, inser jag nu, ha varit hög på amfetamin. Den andra händelsen var ett möte många år senare, på en utomhusservering mitt emot den romanska katedral som höjer sig över mitt alma mater. Mina föräldrar och jag hade slagit oss ner på det gamla kaféet, nu nerlagt, för att stillsamt fira min nyvunna läkarexamen. Jag kan fortfarande se min gamla klasskamrat från grundskolan korsa gatan, le och vinkande komma emot oss, glad att se mig men också märkbart berusad redan mitt på dagen. Han slog snabbt ifrån sig vår tysta reak15

15-60 N&K Alkohol, 18 sep.indd 15

2015-09-18 10:02

alkohol, droger och hjärnan

tion. Han hade just kommit ut från fängelset, men förväntade sig inte att vara ute särskilt länge och tänkte göra det bästa av den tid som stod honom till buds. Under de år som låg mellan dessa båda händelser dukade flera ungdomar jag kände under på grund av droger. En dog av en heroinöverdos. En annan omkom när han körde motorcykel berusad och krockade med en lastbil. Jag har sedan dess arbetat med psykiska störningar och beroendetillstånd i över tjugo år. Som ung läkare hade jag patienter som klarade sig och patienter som inte gjorde det. Jag fick ta emot spyor, blommor, lögner, hjärtskärande livsberättelser, hotelser och kramar i en kalejdoskopisk ström som aldrig tycktes ta slut. Jag kände mig hoppfull emellanåt, men stod mycket oftare helt maktlös. Jag såg att den medicinska modellen, även om den var till stor hjälp, också var plågsamt otillräcklig när det gällde att hjälpa människor med beroende. Med insikt om sjukhusens begränsningar arbetade mina kollegor och jag hårt för att nå ut till dem vars beroende gjort dem hemlösa, vars hemlöshet gjort dem beroende, eller där det helt enkelt inte gick att reda ut vad som orsakat vad. Som ”behandling” lyssnade vi på patienterna, pratade med dem och arbetade med både beteendeterapier och mediciner. Men precis lika ofta hjälpte vi dem helt enkelt att komma till tandläkaren, ordna kontrakt på en lägenhet eller öva inför en anställningsintervju. En drivkraft för arbetet var ofta känslan av att dessa människors situation var outhärdlig. Vi började samarbeta med en kvinnojour, för när man en gång sett skadorna på en misshandlad kvinnlig patient blir man illamående vid blotta tanken på att skicka henne tillbaka till samma situation. Samma känsla av vämjelse drabbade mig när jag insåg att narkomaner dog för att politiker av ideologiska eller populistiska skäl inte ville tillåta att de fick metadonbehandling. Vidden av patienternas lidande och den plågsamma känslan av otillräcklighet kombinerades till ett starkt engagemang, men bildade ändå bara en startpunkt för att försöka ta itu med de svåra problem som beroende medför. Ända från början har det också stått klart för mig att vi måste arbeta hårt för att få en vetenskaplig förståelse av dessa till synes obegripliga tillstånd. Ett rätt så självklart skäl är förhoppningen att en bättre förståelse av beroendets mekanismer ska ge allt effektivare 16

15-60 N&K Alkohol, 18 sep.indd 16

2015-09-18 10:02

1. vi och dom

behandlingsmetoder. Men det finns också ett annat skäl, som är nästan lika viktigt. Människor som tvångsmässigt använder droger och alkohol beter sig på ett sätt som inte bara är oerhört destruktivt för både dem själva och omgivningen. Det är också till synes obegripligt och skrämmande. Här ligger, tror jag, en stor del av förklaringen till varför folk har så lätt för att distansera sig från dem. En vetenskaplig förståelse av vad som skapar och vidmakthåller beroende, förklarad på ett sätt som de flesta kan förstå, kan kanske bidra till att minska stigmatiseringen av personer med beroendeproblem. Arbete inom beroendemedicin ger möjlighet att göra något som är viktigt, nyttigt och mänskligt givande. Men det finns ytterligare en anledning att intressera sig för detta arbetsfält. Forskningen kring hur droger kan ta över människors liv ger fascinerande inblickar i de hjärnfunktioner som gör oss till dem vi är, får oss att känna det vi känner och göra det vi gör. Detta är verkligen den moderna medicinens frontlinje. Det bör därmed vara ett område att överväga för varje begåvad läkarstudent, psykolog eller hjärnforskare som vill använda sitt liv till att åstadkomma något som är både meningsfullt och intressant. I den här boken ska jag berätta om några av de häpnadsväckande framsteg som skett inom beroendevetenskapen under de senaste decennierna. Jag kommer att anlägga ett högst personligt perspektiv på vad beroende är: en felfunktion i några av de hjärnsystem som är grundläggande för vårt sätt att fungera och en sjukdom som inte skiljer sig särskilt mycket från andra kroniska, återkommande, eller ”recidiverande”, medicinska tillstånd. Jag är förvissad om att det under resans gång också kommer att bli tydligt vad beroende inte är: en moralisk brist, en simpel oförmåga att säga nej eller ett tillstånd som kan botas av mystiska besvärjelser. När vi rör oss fram och tillbaka mellan klinisk och basal forskning kommer det förhoppningsvis att framgå att dessa äntligen närmat sig varandra på ett påtagligt sätt. Det gäller bland annat förståelsen av de faktorer som utlöser återfall i drogbruk och de hjärnmekanismer som dessa faktorer använder sig av. De framsteg som vetenskapen gjort på detta område gör det redan nu möjligt att förbättra livet för personer med ett beroende. Dessa framsteg väcker dessutom stora förhoppningar om än bättre hjälp framöver. 17

15-60 N&K Alkohol, 18 sep.indd 17

2015-09-18 10:02

alkohol, droger och hjärnan

Men en annan sak som också kommer att framgå är vikten av att överbrygga gapet mellan den framväxande beroendevetenskapen och den verklighet i vilken människor med beroendeproblem lever och får behandling. Jag kommer att beskriva hur människor som lider av ett beroende fortfarande erbjuds, med stor övertygelse och ofta till en betydande kostnad, ”behandlingar” som forskningen i själva verket redan visat är overksamma. Samtidigt blir framsteg som kanske är mer modesta men som har starkt vetenskapligt stöd arrogant avvisade av behandlare, på ett sätt som skulle leda till uppror inom andra områden av sjukvården. Ett slående exempel jag kommer att diskutera är läkemedlet naltrexon, som sedan många år är godkänt för behandling av alkoholism både i USA och Europa. Godkännandet bygger på omfattande forskning, men läkemedlet förskrivs likväl bara till en bråkdel av de patienter som skulle ha nytta av det. En debatt i teveprogrammet Larry King Live från 2007 sätter fingret på vad som är fel. Susan Ford var vid den här tidpunkten styrelseordförande för Betty Ford Center, ett berömt och tongivande behandlingshem i Arizona dit många Hollywoodstjärnor och andra kändisar söker sig. Mark Willenbring var kollega till mig vid National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) och chef för dess behandlingsforskningsdivision. Mark presenterade i programmet en grundlig sammanfattning av forskningsläget. Ford ignorerade detta helt. Hon avfärdade helt enkelt naltrexon och andra läkemedel mot drogsug som något hon och hennes institution ”inte trodde på”. På senare år har inställningen vid Betty Ford Center kanske blivit något mer i linje med evidensläget, men liknande synsätt hindrar fortfarande patienter från att få tillgång till livräddande, vetenskapligt väl dokumenterade behandlingar som naltrexon. Situationen är än värre när det gäller användning av metadon och buprenorfin vid behandling av heroinberoende. Dessa attityder är förstås djupt bekymmersamma. Resurserna för beroendebehandling är knappa, och det är därför tragiskt att det mesta av dem slösas bort på interventioner som inte ger förbättrade, kliniskt meningsfulla resultat. Skälen till detta är nog inte bara ideologiska, utan också ekonomiska. 18

15-60 N&K Alkohol, 18 sep.indd 18

2015-09-18 10:02

1. vi och dom

Då handlar det inte bara om dem som profiterar på att tillhandahålla beroendemedel. Det behöver knappast sägas att ett kriminellt profitbegär är drivkraften bakom försäljningen av illegala droger och att det egentligen inte är särskilt annorlunda för alkohol, som är en mycket större orsak till dödsfall och sjukdomsbörda än kokain, heroin och cannabis tillsammans. Eftersom alkohol är en laglig substans är det inte många som tänker på att alkoholindustrin arbetar lika hårt för att maximera sin vinst på folkhälsans bekostnad som vilken gatulangare som helst. I USA opponerar sig alkoholproducenterna till exempel genomgående mot insatser som har visat sig vara effektiva för att begränsa alkoholens skadeverkningar, som högre skatter, försäljningsmonopol och begränsade öppettider. Alkoholindustrin föredrar i stället sådant som utbildningsinsatser riktade till skolelever och studenter – åtgärder som kan låta bra, men som man vet är ineffektiva.2 Men de producenter som förser människor med beroendemedel är bara en del av beroendets ekonomiska ekosystem. Människor som utvecklar alkohol- och drogproblem blir ofta dubbelt utnyttjade – först av dem som säljer drogerna, sedan av andra som säljer ett ”botemedel”. Det finns en hel behandlingsindustri som årligen omsätter omkring 35 miljarder dollar bara i USA. En stor del av denna industri parasiterar på människor som är sårbara på grund av sitt beroende, genom att saluföra exotiska interventioner som helt saknar vetenskapligt stöd som behandlings metoder. Och även när det är mer rimliga metoder som erbjuds kan de vara oerhört kostsamma, samtidigt som öppenvårdsbehandlingar som kan fås för en bråkdel av kostnaden skulle duga precis lika bra. Det är dags att de vardagliga realiteterna för personer med ett beroende kopplas samman med den framväxande forskningen och tillgänglig evidens. Forskningen är fascinerande; evidensen är försiktigt uppmuntrande. Nya metoder ger hopp om förbättrade resultat. Men lika viktigt som att utveckla allt bättre behandlingar är att ställa tuffa frågor om bristen på koppling mellan det vi vet och det vi gör med och för människor med ett beroende. Jag hoppas att jag nu väckt din nyfikenhet som läsare, så att du vill följa med mig på en resa genom möten med patienter, nervkretsar och prislappar. Då ger vi oss av. 19

15-60 N&K Alkohol, 18 sep.indd 19

2015-09-18 10:02

2. En mataffär som stängde Bland läkare och sjuksköterskor på det gamla mentalsjukhusets akutmottagning var jourpasset från fredag kväll till lördag det mest impopulära. Då tvingades man sitta instängd medan alla andra kopplade av eller roade sig. Vardagspassen förstörde inte veckosluten, så de var okej. Från lördag mitt på dagen och under resten av helgen fick man i alla fall komptid, dubbelt så många timmar som de man arbetat. De samlades snabbt på hög och lindrade grämelsen över att gå miste om helgens nöjen. Men fredagskvällarnas jourpass hade inga försonande egenskaper. Det var därför knappast någon överraskning att jag som den yngste underläkaren fann mig tilldelad en hel del av dem. Det var en av dessa fredagskvällar. Personalen på nattskiftet hade just tagit över. De utgjorde ett luttrat gäng och var inte bara vana att hantera patienterna, som kunde vara allt från psykotiska och våldsamma till deprimerade och självmordsbenägna. De var lika bra på att hantera de unga läkarna. Sjuksköterskan som hade ledningsansvaret, en kraftigt byggd kvinna på dryga femtio med blonderade slingor i håret, var en person som ingav respekt hos såväl läkare som undersköterskor och patienter. Det kunde verka som om hon inte brydde sig det minsta. ”Hej Sven, är det du igen? Vad säger du om att du och jag tar och pratar lite om de där människorna i ditt huvud? Om vi pratar en stund är jag säker på att du inte behöver komma in i kväll igen.” Men i själva verket var hon allt annat än känslokall. Hon visste helt enkelt att patienten med kronisk schizofreni inte skulle bli bättre av att komma till psykakuten och att hans oro och plågor kunde lindras precis lika bra genom att någon lyssnade en stund och sedan var bestämd och rakt på sak. Hon var en mästare på att över telefon avgöra vilka patienter som verkligen behövde komma till mottagningen, därför att deras demoner hotade att få dem att kasta sig utför ett stup – eller av något annat skäl. ”Har du det så jobbigt nu? Ja, jag vet, ibland gör livet verkligen så ont att det är svårt att förstå att folk orkar fortsätta. Men du måste hålla ut. Jag lovar 20

15-60 N&K Alkohol, 18 sep.indd 20

2015-09-18 10:03

2. en mataffär som stängde

att det kommer att bli bättre. Jag vet att det är svårt för dig att tro just nu, men lita på mig, jag har sett det så många gånger. Det blir bättre till slut, hör du det? Vad säger du om att jag helt enkelt skickar en bil så att du kan komma in och tala med vår doktor? Han som jobbar i kväll är verkligen bra. Sedan kanske du kan stanna hos oss så att vi kan se över din medicinering.” Än i denna dag känner jag ödmjukhet inför hur erfarna sjuksköterskor som hon klarade av dessa svåra samtal med bara en telefon och en journal att stödja sig på. Sjuksköterskan behandlade oss unga läkare på ungefär samma sätt som patienterna. ”Skriv under här” var hennes vanligaste kommentar till oss, ofta utan att vi ens haft en chans att tala med patienten eller tänka på den ordination vi ombads att underteckna. Det var först när jag vunnit hennes förtroende som hon en något lugnare natt började berätta för mig om de olämpliga, inkonsekventa eller direkt farliga saker som hon sett göras av läkare som passerade hennes avdelning under sin kliniska träning och som inte verkade kunna komma därifrån fort nog. Hon talade passionerat om att hon såg sig själv som en företrädare för patienterna, med skyldighet att skydda dem från infall från läkare som, för det mesta, var på väg mot en karriär någon annanstans. Under en av dessa fredagskvällar fick vi ett desperat telefonsamtal från Eriks hustru. Han drack igen. Nu är ju ett genomgående tema i den här boken att ett återfall inte behöver vara någon katastrof. Som jag kommer att förklara längre fram är det ett förväntat inslag i alla kro niskasjukdomar, också beroenden, ungefär på samma sätt som det är med högt blodtryck, astma eller diabetes. Återfall bör mötas med lugn, optimism och en övertygelse om att man alltid kan lära sig något av varje episod, så att man bättre kan hjälpa patienten handskas med framtida utmaningar. Men vissa fall är annorlunda, och jag hade en obehaglig känsla av att Erik hörde till dessa. Han var så gravt överviktig att det i sig innebar en hög risk för allvarliga medicinska komplikationer, och han hade en insulinberoende diabetes som blev allt svårare att kontrollera för varje ny episod av drickande. Jag kände mig helt enkelt orolig för honom, och efter att ha träffat patienter där ett liknande förlopp slutat med en katastrof hade jag lärt mig att ta sådan oro på allvar. Jag hade träffat Erik ett par gånger tidigare. Det här var innan de 21

15-60 N&K Alkohol, 18 sep.indd 21

2015-09-18 10:03

alkohol, droger och hjärnan

moderna läkemedlen mot alkoholism fanns. Det enda vi hade att föreslå var att han skulle ta Antabus, men vi kunde inte övertyga honom om att det skulle vara till någon hjälp. Jag hade åtminstone lyckats ordna några samtal åt honom hos vår underbara kurator. Trots en reumatism som förvandlat hennes händer till plågsamt förvridna stumpar – eller kanske tack vare det – var hon bättre än någon av oss på att förmedla hopp och visa vägen till förändring. Men hur karismatisk hon än var hade samtalsterapi inte varit till någon större hjälp i Eriks fall och inte för särskilt många andra patienter heller, för den delen. På grund av Eriks medicinska tillstånd hade jag en sista utväg som hjälpt honom att klara sig under flera månader. Lagen tillät tvångs intagning av en patient som på grund av pågående bruk av droger eller alkohol löpte risk att dö eller drabbas av allvarliga medicinska komplikationer. Jag lärde mig snabbt att de flesta läkare hellre låtsades som att det regnade än att åberopa den paragrafen. De kanske övervägde tvångsomhändertagande om det gällde en drog som uppfattades vara verkligt farlig, exempelvis heroin som det fanns väldigt gott om i vårt område. Alkoholproblem behandlades i bästa fall med likgiltighet. Men jag var ung och idealistisk. Efter den senaste intagningen hade jag sagt till Erik att om han fortsatte dricka trots sin diabetes så skulle jag bli tvungen att få honom tvångsintagen, för att skydda honom mot sig själv. Han hade haft sin hustru med sig vid det besöket, och hennes lättnad hade varit påtaglig. Äntligen skulle någon hjälpa hennes make. Erik hade redan gjort klart för mig att jag var svår att ha att göra med, men på något sätt gillade han mig ändå. Han visste att jag menade allvar och han hade inte råd att bli inlåst för att bli avgiftad. Han hade en mataffär att sköta. Jag skrev en remiss till vårdcentralen för regelbundna kontroller, kom överens med hans hustru om att hon skulle kontakta mig om det verkade som att han var på väg att börja dricka och sa sedan adjö till paret. Jag hörde inte av dem på rätt länge och drog slutsatsen att om jag som doktor bara brydde mig och lyckades vara bestämd var det kanske ändå inte så svårt att kunna hjälpa. Så det var väl bara i sin ordning att det var jag som jobbade den kväll flera månader senare, när Eriks hustru ringde. Hon grät men lyckades ändå förmedla hur allvarlig situationen var. Erik drack igen och hade 22

15-60 N&K Alkohol, 18 sep.indd 22

2015-09-18 10:03

2. en mataffär som stängde

slutat ta sitt insulin eller, vilket var än värre, tog det helt slumpmässigt. Han hade redan förlorat medvetandet ett par gånger och det var svårt att veta om det var på grund av lågt blodsocker, berusning eller bådadera. Han kom faktiskt till telefonen när jag bad att få prata med honom, men trots att jag kunde höra hur han sluddrade insisterade han på att han inte druckit. Jag bad honom sätta sig i en taxi och komma direkt, så att vi kunde ta in honom för avgiftning och försöka ställa saker och ting till rätta. Han vägrade. Jag sa att vi kunde skicka en taxi till honom. Ingen framgång. Det var ju faktiskt helt onödigt: han drack inte. Till slut gjorde jag klart för honom att jag skulle ringa polisen och be om hjälp med tvångsintagning, avslutade samtalet och satte i gång med pappersarbetet. Den scen som följde några timmar senare lever kvar inom mig än i denna dag: Den svagt upplysta korridoren på akutmottagningen. De båda poliserna. Eriks gråtande hustru. Och i förgrunden Erik själv, som förbluffande nog inte var det minsta arg på mig. Tvärtom. Han vinkade glatt åt mig och sa: ”Oroa dig inte, doktorn. Det är ingen fara. Jag tog bara en lättöl till lunch, det är allt.” Sköterskan, som stod bakom honom, höll samtidigt alkomätaren över hans axel för att visa resultatet – 3,6 promille – en nivå som ligger nära den då en person som inte har starkt förhöjd alkoholtolerans riskerar att drabbas av andningsstopp och dö. Men Erik lyckades gå för egen maskin och var med sin stora kropp till synes bara en aning ostadig på benen. När poliserna gett sig av och Erik rullades i väg till den låsta intagningsavdelningen sa han gång på gång: ”Det är lugnt, doktorn. Bara en öl. Inget att bry sig om.” Erik skrevs in den kvällen och avgiftades under påföljande vecka, men sedan var det inte mycket mer vi kunde göra. Den överhängande fara som hade motiverat tvångsintagning fanns inte längre. Vi erbjöd honom förlängd sjukhusvård, ett dyrt alternativ som vi på den tiden trodde kunde vara till hjälp, men bara hade möjlighet till i särskilt utvalda fall. Han var inte intresserad. Han åkte hem och dog kort därefter. Jag minns inte om det var diabeteskoma eller något annat som gjorde slut på honom. Det jag minns är mitt samtal med hustrun när han väl var död och den känsla av maktlöshet vi båda kände. När jag en tid därefter var på väg över universitetsområdet för att äta 23

15-60 N&K Alkohol, 18 sep.indd 23

2015-09-18 10:03

alkohol, droger och hjärnan

lunch med min far, något som hände alldeles för sällan, fick jag syn på affärslokalen i studenthusets bottenvåning och fylldes av vemod. Ända sedan min första dag på läkarutbildningen hade Eriks mataffär funnits där. Det var dit studenterna brukat gå för att köpa mjölk, billiga nudlar och allt annat mellan himmel och jord. Nu fanns där ingenting. Fönstrenhade spikats igen. Inga matvaror skulle längre säljas där.

Svarta döden i vår tid Kontakten med Erik var en av mina första erfarenheter av beroendets destruktiva kraft, förnekandets gränslöshet och otillräckligheten hos de medicinska åtgärder som stod till buds. Den följdes förstås av många fler. Ett skäl till att just denna fastnat är kanske att den befriade mig från en del av min aningslöshet och naivitet. Men den innehöll också åtskilliga av de faktorer som bör vara utgångspunkten för en resa in i beroendets värld och som vi kommer att återvända till mer i detalj längs vägen: Att beroende får människor att fortsätta använda en drog trots vetskapen om att den vållar dem allvarlig skada och kan komma att kosta dem livet. Att trevliga människor som skulle ha mycket att bidra med till samhället ändå kan hamna i ett drogbruk som fortsätter tills de dör. Att förmågan att förneka ända tills det är för sent, som finns både hos patienten och hos alla andra, är större än vad de flesta kan föreställa sig. Att det milt sagt är en utmaning att försöka övertala en person som är beroende att sluta använda droger. Och att användning av tvång för att få en person att sluta inte är till någon större hjälp annat än på mycket kort sikt. Berättelsen om mitt möte med Erik kanske också säger något om en drog som oftast inte får den uppmärksamhet som är motiverad. När jag frågar studenter vilket beroendemedel de betraktar som skadligast får jag skiftande svar. Vissa säger heroin, särskilt om de har vetskap om hur dödligt det medlet kan vara för en person som överdoserar.1 Andra säger kokain, som allmänt förknippas med våldsbrott, ödelagda amerikanska innerstäder, mordlystna karteller och hela kriget mot droger. Åter andra säger metamfetamin, som mycket riktigt är mer potent än kokain och därför bör inge avsevärd respekt. Vissa säger nikotin, vilket 24

15-60 N&K Alkohol, 18 sep.indd 24

2015-09-18 10:03

2. en mataffär som stängde

inte heller är helt orimligt, och åberopar att personer som någon gång provat denna drog oftare blir beroende än vad man ser för något annat beroendemedel.2 Det är inte många studenter som säger att alkohol är den skadligaste drogen. Ändå visar data från Världshälsoorganisationen att av alla be roendemedel är det bara nikotin som orsakar fler sjukdomar och dödsfall än alkohol. Och nikotin är ett specialfall, eftersom det inte är särskilt skadligt i sig. Vi vet trots allt att nikotinplåster är rätt harmlösa. Det är användningen av tobaksprodukter som leder till de skador som förknippas med nikotin. På så sätt är alkohol mycket mer likt illegala droger, där det är drogen i sig som är skadlig. Ett sätt som används i medicinska sammanhang för att beräkna hur stor skada en sjukdom förorsakar är att räkna ut hur många kvalitets justerade levnadsår som går förlorade på grund av sjukdomen i fråga. Om förväntad livslängd är sjuttio år och någon dör vid fyrtio är det uppenbarligen trettio år som gått förlorade, oavsett om de kvalitetsjusterats eller inte. Men om någon dör vid sextio, efter att ha haft i genomsnitt femtio procents funktionsnedsättning under tjugo år, då är det tjugo kvalitetsjusterade år som gått förlorade. Mätt på detta sätt uppgår den skada som vållas av alkohol till cirka tio procent av det totala antalet kvalitetsjusterade år som går förlorade i förtid i industriländer.3 Man kan hävda att ovanstående analys är otillräcklig och jag är be nägen att hålla med. Det mått på funktionsnedsättning som används i den här analysen är baserat på skador som drabbar de individer som själva använder drogen. Men beroendemedel orsakar naturligtvis också andra människor stor skada, genom brott, olyckor, förlorad produktivitet, splittrade familjer och andra sociala konsekvenser. David Nutt vid Imperial College i London, tidigare rådgivare åt brittiska regeringen i beroendefrågor, kom fram till att den skada alkohol sammantaget vållar individen själv och andra som påverkas är större än den som vållas av heroin eller kokain.4 Även om denna analys inte är obestridd så ligger det nog något i den. Slutligen skulle man kunna hävda att dessa skademått visserligen säger oss något om alkohol men inte nödvändigtvis särskilt mycket om alkoholberoende. När allt kommer omkring är bruket av alkohol all25

15-60 N&K Alkohol, 18 sep.indd 25

2015-09-18 10:03

alkohol, droger och hjärnan

mänt spritt bland många fler människor än de som är beroende. Det är förstås bara en minoritet av dem som dricker alkohol som är beroende, och folk kan ta skada av alkohol även utan att vara beroende. Men dryckesvanorna är påtagligt snedfördelade: cirka tio procent av befolkningen står för mer än hälften av den totala alkoholkonsumtionen.5 En förkrossande andel av alkoholrelaterade skador är följden av det jag kommer att kalla alkoholberoende och i fortsättningen jämställer med ”alkoholism”. Detta är en sjukdom som vid en given tidpunkt drabbar över tio procent av befolkningen, i USA liksom i andra industriländer.6 Alkoholberoende, i sin tur, är en prototyp för en grupp sjukdomar som kännetecknas av fortsatt användning av psykoaktiva substanser trots kända negativa konsekvenser. Det finns utan tvivel viktiga skillnader mellan olika droger, men likheterna är större. Det vi lärt oss om alkoholism är därmed till stor hjälp för att förstå beroende rent generellt. Så innan vi går vidare kommer jag att ägna lite tid åt att beskriva vad beroende är och inte är, med fokus framför allt på alkoholberoende.

15-60 N&K Alkohol, 18 sep.indd 26

2015-09-18 10:03

3. Ett syndrom i sig Alla som sysslar med att behandla alkoholproblem måste ha lagt märke till att de ofta lär sig mer av patienterna än av läroböckerna. Var och en av patienterna berättar sin egen historia, men det finns också återkom mande mönster. Många av de skiftande erfarenheter patienterna återger kan tolkas som deras skarpögda observationer av alkoholberoende – ett tillstånd som utan tvivel beskrivs långt bättre av den genomsnittliga alkoholisten än i någon bok.1

Bruk, missbruk, beroende, substansbrukssyndrom – både specialister och allmänheten använder många olika termer på det här området, och det är inte alltid klart vad man menar. Alla begrepp betecknar ett skadligt bruk av psykoaktiva substanser, eller kort och gott ”droger”. Men droger kan vara skadliga på olika sätt. För att förstå olika typer av bruk som ger upphov till kliniska problem måste vi bättre ringa in vad vi talar om. Önskan att på kemisk väg förändra hjärnans funktion och därmed medvetandetillståndet är antagligen lika gammal som mänskligheten. Vi vet att man i antikens Grekland betraktade konsten att jäsa druvsaft till vin som en gåva från guden Dionysos och hade årliga fester för att fira den. Ett annat exempel som gjort ett än större intryck på mig kommer från den ryska tundran. Där blir det aldrig tillräckligt varmt för att alkoholhaltiga drycker ska gå att framställa genom jäsning. Nomaderna i dessa områden ägnade i stället dyrbar tid och kraft åt att hitta svampar med substanser som framkallar en berusning präglad av förvirring, muntorrhet och förstoppning.2 En egenhet hos just den här drogen är att den inte bryts ner i kroppen, utan i stället utsöndras oförändrad med urinen. Det sägs att mot slutet av en lång vinter kunde ett mått av en användares urin bytas mot en hel renko. Det måste alltså ha varit värt en förmögenhet. Hur stora ansträngningar någon är beredd att göra för att skaffa en 27

15-60 N&K Alkohol, 18 sep.indd 27

2015-09-18 10:03

alkohol, droger och hjärnan

drog är ett bra mått på drogens så kallade motivationella värde. Vi kommer att se att detta gäller både människor och djur, vilket i sin tur gör det möjligt för forskare att studera drogsökande beteende under kontrollerade laboratoriebetingelser. Här ska jag kanske också påpeka att exemplet med svampar förvisso är målande, men inte särskilt typiskt. Nomaderna hade inte tillgång till andra droger. När det finns alternativ kommer faktiskt varken människor eller djur att anstränga sig särskilt hårt för att skaffa den typen av substanser. Men denna iakttagelse säger något intressant i sig. Det motivationella värdet av en drog, eller för den delen vad som helst, är inte absolut eller konstant. Det bestäms av många faktorer, och en viktig sådan är just vilka alternativ som är tillgängliga för stunden.3 När det gäller människors sökande efter medvetandeförändrande, eller som de kallas ”psykotropa”, droger är det inte mycket som har förändrats genom årtusendena. I dag fortsätter gångna tiders ansträngningar för att minska användningen av droger genom att sprida information till allmänheten om deras negativa effekter. Prästens predikningar om spritens fördärvlighet har ersatts av Folkhälsoinstitutets mer sakliga kampanjer, men grundtanken är densamma. Båda insatserna är rimligen baserade på antagandet att substansbruk är en följd av okunskap. Får folk bara reda på konsekvenserna kommer de inte att utsätta sig för dem. Men så är det ju inte alls. I moderna västerländska samhällen, där allmänheten har större kunskaper om riskerna med alkoholanvändning än någonsin tidigare i vår arts historia, dricker likväl mellan femtio och nittio procent av den vuxna befolkningen alkohol. En betydande andel utvecklar problem på grund av detta. I andra nutida samhällen fortsätter droger från olika varianter av hampa, Cannabis sativa eller Cannabis indica, eller opiumvallmo, Papaver somniferum, att vara mycket vanliga. Och nikotinbruket ökar i tredje världen, även när välståndet förbättras och människor får bättre utbildning. Vad alla dessa droger än gör verkar det klart att ett stort antal männi skor är beredda att använda dem, trots att de känner till riskerna. Förklaringen är förstås att människor söker drogernas farmakologiska, medvetandeförändrande effekter och att drivkrafterna bakom drogsökandet är starkare än förnuftet. 28

15-60 N&K Alkohol, 18 sep.indd 28

2015-09-18 10:03

3. ett syndrom i sig

Men är drogeffekterna allt det handlar om? Knappast. De flesta uppskattar att sociala hämningar lättar efter ett par drinkar på ett cocktailparty. De flesta som provar kokain upplever eufori. Ändå kommer de flesta som testar dessa droger inte att få problem av sitt substansbruk. Detta är viktigt att komma ihåg när vi försöker förstå de människor som faktiskt utvecklar problem, blir sjuka och i många fall dör till följd av substansbruket. Oavsett vilken drog vi tittar på är det bara en minoritet av användarna som kommer att utveckla medicinska eller psykiska problem. En majoritet kommer att kunna använda samma drog någon gång emellanåt, eller ägna sig åt rekreationsbruk av och till under decennier utan påvisbara skador. Det här är ett budskap som inte brukar vara uppskattat bland folk som värnar folkhälsan, och pedagogiskt kan det förstås bli problematiskt. Men det är vad data säger. James Anthony, som på den tiden arbetade vid Johns Hopkins University i Baltimore, belyste detta i en klassisk analys som baserades på data från två stora epidemiologiska studier.4 I dessa undersöktes ett stort urval av befolkningen, med fokus på dem som någon gång tidigare använt medel med beroendepotential samt på dem som fortfarande var aktiva brukare. Anthony och hans medarbetare utgick sedan från vanliga kliniska diagnoskriterier för att avgöra hur stor andel av dessa människor som kunde ges diagnosen ”beroende”, den officiella etikett som användes då och som definieras längre fram i kapitlet. Bland de aktiva brukarna var ”bara” mellan åtta och arton procent beroende, förutom när det gällde nikotin. Bland de aktiva nikotinbrukarna uppfyllde ungefär en tredjedel kriterierna för diagnosen beroende. Som jag nämnde i förra kapitlet betyder det inte nödvändigtvis att nikotin har större beroendepotential än andra droger. Den slutsatsen dras ibland från dessa data, men det är ju uppenbart att det är mycket jobbigare att skaffa och använda kokain än nikotin, så det blir som att jämföra äpplen och päron. Det viktigaste budskapet här är att även för medel med störst bero endepotential, som kokain eller heroin, är det bara en minoritet av aktiva brukare som utvecklar en särskilt destruktiv relation till drogen. Och för dem som gör det tar det oftast många år.

15-60 N&K Alkohol, 18 sep.indd 29

2015-09-18 10:03

alkohol, droger och hjärnan

En omtvistad fråga De iakttagelser jag beskrev i föregående avsnitt väcker en viktig och mycket omtvistad fråga. Finns det verkligen någon större skillnad mellan människor som utvecklar en destruktiv relation till en drog och de som inte gör det? Finns här, som vissa menar, en tydlig övergång från ett tillstånd till ett annat? Eller är allt substansbruk i princip likvärdigt, där graden av skadlighet enbart beror på vilka mängder en person använder, i kombination med sociala, ekonomiska och medicinska förhållanden kring bruket? Läkarkåren tenderar att ha en bestämd uppfattning i denna fråga. Man är antingen frisk eller sjuk. I det senare fallet måste det finnas en diagnostisk beteckning för sjukdomen. I den tionde reviderade utgåvan av Världshälsoorganisationens International Classification of Diseases and Health Problems (ICD-10) från 19925 definierades ett ”substansberoendesyndrom”6 som i mångt och mycket liknar det som beskrivs i Edwards och Gross klassiska uppsats som jag citerade i början av kapitlet. Syndromet beskrivs som en gruppering av fysiologiska, beteendemässiga och kognitiva fenomen som tillsammans innebär att substansbruket prioriteras högre än andra beteenden vilka tidigare tillmättes ett större värde. Ett grundläggande kännetecken på dessa beroendesyndrom sägs vara ett starkt, ofta oemotståndligt, begär efter att skaffa och använda drogen, vilket jag i fortsättningen kommer att kalla ”drogsug” eller bara ”sug”. Beroende omfattar enligt Världshälsoorganisationens definition både psykiska och fysiska fenomen. Med ”psykiskt beroende” avses upplevelsen av försämrad kontroll över drickande eller droganvändning. ”Fysiologiskt” eller helt enkelt ”fysiskt” beroende används som beteckning för toleransökning och abstinenssymtom.7 Vi återkommer till den distinktionen i slutet av kapitlet. Tja, doktorn har alltid rätt, så vad kan det finnas att tillägga? En hel del, naturligtvis. Det är först och främst inte någon självklarhet att läkarkåren ska ha sista ordet i denna fråga. Läkare ägnar mer tid än de själva inser åt att behandla medicinska konsekvenser av drog- och alkoholbruk, men vi har som yrkesgrupp inte precis någon framträdande plats i behandlingen av själva det drogsökande beteendet. Psykologer, kura30

15-60 N&K Alkohol, 18 sep.indd 30

2015-09-18 10:03

3. ett syndrom i sig

torer, anhöriga och olika stödgrupper har i dagsläget en betydligt större roll än läkare i behandlingen av människor med substansbruksproblem. Det finns utan tvivel behov av ett ökat engagemang från läkarkårens sida, särskilt som medicinering blir en allt viktigare del av ett verksamt behandlingsutbud. Även om läkarkåren massivt börjar engagera sig i behandling av substansbruksproblem kommer det dock alltid att finnas ett stort behov av insatser från andra yrkesgrupper. Dessutom kommer vi alltid att behöva skapa en allians och en dialog med patienterna själva. Så av rent praktiska skäl behövs det ett gemensamt språk. I sökandet efter det måste vi förstå att för många beteendevetare är kategoriska synsätt, som exempelvis diagnostiska kategorier representerar, både främmande och problematiska. Beteendevetare tänker oftast dimensionellt, det vill säga beskriver var människor befinner sig på olika skalor av psykologisk funktion. En diskussion kring huruvida det finns någon skillnad mellan männi skor som utvecklar en destruktiv relation till en drog och de som inte gör det kan snabbt bli rätt så filosofisk, och jag tror väl att båda sidor har giltiga argument. Min egen uppfattning är att den kliniska nyttan måste avgöra om det är meningsfullt att göra en sådan åtskillnad. Om det finns symtom som tenderar att uppträda tillsammans hos människor med ett tydligt behov av behandling, eller om likartade mekanismer på ett framgångsrikt sätt verkar kunna påverkas hos dem av en viss behandling, då är det praktiskt att ha en kategori eller kanske en grupp av kategorier med en särskild beteckning för dessa människor. Annars inte.

Forskningen söker svar Den grundläggande fråga vi diskuterar här kan därmed brytas ner i åtminstone tre delfrågor. För det första: finns det systematiska och kliniskt meningsfulla skillnader mellan människor med ett ”substansberoendesyndrom” eller något tillstånd med likartad beteckning och människor utan? För det andra: vilken är i så fall den bästa beteckningen på ett sådant tillstånd eller grupp av tillstånd? För det tredje: om vi i slutänden kommer fram till en meningsfull och användbar diagnos, bör den i så fall betraktas som en ”sjukdom”? 31

15-60 N&K Alkohol, 18 sep.indd 31

2015-09-18 10:03

alkohol, droger och hjärnan

För att besvara den första frågan ska jag först berätta om nya ledtrådar som under det senaste decenniet lite överraskande kommit från laboratorieforskning. Därefter kommer vi till en diskussion av den andra frågan: vilken etikett som kan vara lämplig om vi nu ska ha en diagnos. Den tredje frågan, huruvida det är rimligt att betrakta substansbruksproblem som sjukdomar, tar vi oss an i nästa kapitel. Svaret på frågan om det är meningsfullt med en diagnos är sannolikt ”ja”, om än med ett antal viktiga nyanseringar. Det finns symtom – alla av dem välkända för patienter, anhöriga och behandlare – som delas av flertalet människor vilka fastnat i ett skadligt bruk av alkohol eller droger. Med hjälp av Världshälsoorganisationens klassifikation började jag i förra avsnittet beskriva de symtom man brukar lista. Går de diagnostiska kriterier som bygger på dessa symtom att använda för att avgränsa en kliniskt meningsfull grupp patienter, som skiljer ut sig ur den stora population av folk som någon gång använder eller har använt droger? Experimentell forskning har nyligen gett intressanta inblickar i denna fråga. Det är vid det här laget ganska allmänt känt att nästan alla droger som ”missbrukas” av människor också självadministreras av försöksdjur.8 I den klassiska experimentmodellen placeras en råtta eller en mus i en box med spakar som kan tryckas ner. En spaktryckning startar en pump som levererar en drogdos som belöning. Detta sker genom en intravenös kateter, om det till exempel gäller kokain eller heroin, eller i en liten kopp om det gäller alkohol. Djuren trycker villigt på spaken för dessa och andra missbrukade droger, så substanserna kan med rätta kallas belönande – eller åtminstone förstärkande, om man nu ska hålla sig till en strikt experimentalpsykologisk nomenklatur. Det betyder att beteendet som leder till att drogerna levereras blir förstärkt, det vill säga att det blir mer frekvent än när ingen drog ges. Men i detta ryms en stor paradox. Nästan alla råttor och möss kommer villigt och inom några dagar att självadministrera heroin eller kokain. Alkohol tar lite längre tid, dels för att djur initialt inte tycker om alkoholsmaken, dels för att upplevelsen av alkoholens effekter på hjärnan inte är lika omedelbar, vilket gör det svårare för djuret att koppla ihop alkoholeffekterna med sitt eget beteende. Men inom några veckor kommer de flesta råttor och möss även att självadministrera alkohol. Självadminist 32

15-60 N&K Alkohol, 18 sep.indd 32

2015-09-18 10:03

3. ett syndrom i sig

ration, studerad på detta sätt, har blivit standardmodellen för forskare som undersöker mekanismer i hjärnan som droger verkar genom och testar läkemedel som skulle kunna användas för behandling. Men verkar inte det underligt? Jag har just gått igenom forskning som visar att det enligt kliniska diagnoskriterier bara är en minoritet av aktiva brukare som utvecklar ett ”beroende” och det först efter en lång tids användning. Spaktryckning för drogbelöning är något vi däremot ser hos i stort sett alla försöksdjur och det inom en mycket kort tid. Be tyder det att de diagnostiska kriterierna är godtyckliga? Troligen inte. För ett tiotal år sedan utvärderade två olika laboratorier, ett i Frankrike och ett i Storbritannien, några av de grundläggande symtomen på drogberoende i djurförsök där man använde självadministrationsmodellen på ett ovanligt kreativt sätt.9 Den franska gruppen, under ledning av Pier Vincenzo Piazza, utgick från etablerade kliniska diagnoskriterier och försökte översätta dessa till försöksdjurens situation. Man tog hänsyn till att det tar tid att utveckla ett kliniskt beroende och lät råttorna först självadministrera kokain under en mycket lång tid. Efter självadministrationsfasen följde en månad av påtvingad abstinens. Man skulle kunna säga att det fungerade som ett behandlingshem för råttor. Sedan testade man hur lätt råttorna återföll i drogsökande beteende efter den påtvingade abstinensen, i en modell jag kommer att beskriva i ett kommande kapitel. Alla djuren hade haft samma tillgång till kokain under självadministrationsfasen. Men ungefär en femtedel av dem uppvisade en kombination av kännetecken som skilde dem från mängden. Medan de fortfarande var i självadministrationsfasen var de särskilt ihärdiga i sitt drogsökande och tryckte på spaken även under pauser i sessionerna, när drogen inte fanns tillgänglig. Det var som om de inte kunde hejda sig. De fortsatte också att ta drogen även när detta ledde till omedelbara negativa konsekvenser, nämligen en svag elektrisk stöt som fick andra djur att upphöra med sin självadministration. Slutligen uppvisade de den högsta motivationen att få i sig drogen, mätt som det maximala antal tryckningar de var beredda att göra för att få en dos kokain. De djur som uppvisade dessa tre kännetecken var också de som var särskilt benägna att återfalla efter månaden av abstinens. Den andel av råttorna som visade detta mönster, strax under 33

15-60 N&K Alkohol, 18 sep.indd 33

2015-09-18 10:03

MARKUS HEILIG är psykiater och internationellt

MARKUS HEILIG Alkohol, droger och hjärnan

MARKUS HEILIG

Alkohol, droger och hjärnan Tro och vetande utifrån modern neurovetenskap

OMSLAG: NIKLAS LINDBLAD, MYSTICAL GARDEN DESIGN OMSLAGSFOTO: SHUTTERSTOCK FÖRFATTARPORTRÄTT: EVA LINDBLAD, 1001BILD.SE

NOK_HEILIG_SPRIT_DROGER_OCH_HJARNOR_skydds.indd Alla sidor

2015-09-18 10:24