Rmcp vol 23 no 1 1 enero marzo 2016 by PEDIATRIA

Revista Mexicana de

Cirugía Pediátrica Vol. 23, Num. 1 Enero-Marzo de 2016

Órgano de Publicación O@icial

Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica

Consejo Mexicano de Cirugía Pediátrica

COLEGIO MEXICANO DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA 2015-2017

CONSEJO MEXICANO DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA 2014-2016

PRESIDENTE

Juan Ramón Cepeda Garcia

Pablo Lezama del Valle

VICEPRESIDENTE

Andrés Damián Nava Carrillo SECRETARIO

Hugo Salvador Staines Orozco

Ricardo Manuel Ordoríca Flores

SECRETARIO

TESORERO

Jorge Ignacio Tápia Garibay

Víctor Andrade Sepúlveda

TESORERO

COORDINADOR COMITÉ CIENTÍFICO

Luis Manuel Garcia Cabello

Jorge Alberto Cantú Reyes

COORDINADOR DEL COMITÉ DE EVALUACIÓN

PRESIDENTES DE COLEGIOS

Ricardo Manuel Ordorica Flóres

CAPITULO CHIHUAHUA Luis Ricardo García Vásquez CAPITULO JALISCO Gabriela Ambriz Gonzalez CAPITULO GUERRERO Ramses Camacho Coronado CAPITULO VERACRUZ Santiago Hernandez Gomez CAPITULO BAJA CALIFORNIA Pedro Gabriel Chong King CAPITULO SAN LUIS POTOSI Saúl Torres Cervantes CAPITULO MICHOACAN Maria Goretty Cabrera Tovar CAPITULO NUEVO LEON Eduardo Vásquez Gutiérrez CAPITULO YUCATAN Geovany Acevedo Lozano CAPITULO QUINTANA ROO Carlos José Eysele Perez CAPITULO DISTRITO FEDERAL Edgar Morales Juvera

VOCALES POR EL D.F. Y ESTADOS VECINOS Dr. Héctor Pérez Lorenzana ZONA CENTRO: Dr. Rosendo Sánchez Anaya ZONA NOROESTE: Víctor Yuri León Villanueva ZONA NORESTE: Eduardo Vásquez Gutiérrez ZONA OCCIDENTE: Julián Alberto Saldaña Cortés ZONA ORIENTE: Juan Domingo Porras Hernández ZONA SURESTE: Froylan de Jesús Paniagua Morgan

COMITE EDITORIAL Jalil Fallad 1

REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA EDITOR GENERAL Dr. Jalil Fallad EDITORES ASOCIADOS Dr. Juan Ramón Cepeda Garcia Dr. Ricardo M. Ordorica Flores COMITÉ EDITORIAL

CONSEJO EDITORIAL

Gustavo Varela Fascineto Francisco Garibay Gonzáles Guillermo Yanowsky Reyes Ricardo M. Ordorica Flores Rosendo Sánchez Anaya Arturo Montalvo Marin Mario Diaz Pardo Hector Perez Lorenzana Jose Refugio Mora Fol Manuel Gil Vargas Karla Alejandra Santos Jaso Carmen M. Licona Islas Manuel Gil Vargas Arturo Hermilo Godoy Blanca de Castilla Ramirez Juan Domingo Porras Jaime Orozco Pérez Gabriela Ambriz Gonzáles Julian Alberto Saldaña Eleuterio A. Castellanos Villegas Ma. Teresa Cano Rodriguez Fernando Montes Tapia Froilan Pañagua Morgan Adrian Trujillo Ponce Jorge Ignacio Tapia Garbay Sergio Adrian Trujillo Ponce Jaime Penchyna Grub Alejandro Hernandez Plata Pablo Lezama del Valle Mario Navarrete Arellano

Miembros del Consejo Consultivo del Colegio Mexicano de Cirugia Pediátrica (Ex-Presidentes de la Sociedad y Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica)

Consejo Directivo del Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica Juan Ramón Cepeda Garcia Andrés Damián Nava Carrillo Ricardo Manuel Ordoríca Flores Víctor Andrade Sepúlveda Jorge Alberto Cantú Reyes

Consejo Directivo del Consejo Mexicano de Cirugía Pediátrica Pablo Lezama del Valle Hugo Salvador Staines Orozco Luis Velasquez Jones Ex-editor del Boletín Médico del Hospital Infantil de México

REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA

Diseño y cuidado de la edición Jalil Fallad Dirección Electrónica: jfallad@mac.com Teléfono: (834) 311 1094

“© COLEGIO MEXICANO y SOCIEDAD MEXICANO DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA. REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA Es una publicación oficial de la Sociedad y Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica. Publicación trimestral editada por el cuerpo directivo del Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica. Oficinas Administrativas en san Francisco 657A, Oficina 11-A, Colonia del Valle, C.P. 03100, México D.F. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica, esta incluida en los índices MEDLINE del sistema ARTEMISA. Versión electrónica a partir de septiembre de 2010. ISNN 1665-5489 Rev Mex Cir Ped. 2014 ;00(0) :1-00 Los conceptos publicados son responsabilidad exclusiva de los autores Todos los Derechos Reservados”

REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA PUBLICACIÓN TRIMESTRAL Volumen 23, No. 1

CONTENIDO

Enero-Marzo 2016

Editorial 8

La Cirugía Pediátrica en la construcción de la Atención de la Salud Infantil en México Dr. Hugo Staines Orozco

Artículos 15

Incidencia de Malformaciones Broncopulmonares Congenitas en un periodo 10 años en un Tercer nivel Jesús Enrique Santiago Romo, Héctor Pérez Lorenzana, José Refugio Mora Fol, Gerardo Jiménez García, Columba Larios Medina

Kasai laparoscópico en atresia de vías biliares

Atresia de esófago tipo C: Manejo conservador en la fuga de la anastomosis

Pedro Salvador Jiménez Urueta, Ivanhoe Alejandro Ortiz Meza, Fernando Torrico Cortez, Roberto Suarez Guitierrez, Jose de jesus Gutierrez Escobedo

Francisco Javier Mendoza Delgado, Ma. de Lourdes Leyva Castellanos, Francisco Galindo Rocha, Daniel Hernández Arrazola

Escisión y hepatoduodeno anastomosis laparoscopica de Quiste de Coledoco: Experiencia en diez primeros casos Fernando Torrico Cortez. Pedro Salvador Jiménez Urueta, José de Jesús Gutiérrez Escobedo, Roberto Suarez Gutiérrez

Uso contra el no uso de drenajes intraperitoneales en pacientes operados de apendicectomía complicada Manuel Gil Vargas, Eliseo Anaya Peña, Ana Karen Sol Meléndez, Susana Del Rosario Lantan Centeno

Tratamiento preventivo de la Dermatitis Perianal post cierre de colostomía en pacientes con Malformación Anorrectal Mario Andrés de Giorgis Stuven, José Alejandro Ruíz Montañez, Carlos Wong Escudero, Luis De la Torre-Mondragón

Reimplante Vesicoureteral Psoas-Hitch laparoscopico para el tratamiento temprano de lactantes con Estenosis Ureterovesical Roberto Suárez Gutiérrez, Pedro Salvador Jiménez Urueta, Karina Cano Esparza, Fernando Torrico Cortez

REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA PUBLICACIÓN TRIMESTRAL Volumen 23, No. 1

CONTENIDO

Enero-Marzo 2016

Casos Clínicos 85

Uso de Bleomicina intralesional en tumores de células germinales no malignos: Reporte de un caso

Eduardo Vásquez Gutiérrez, Laura Patricia Raya Garza, Montserrat del Carmen Ramírez Rios

Diagnostico y manejo del Útero Didelfo en Pediatría mediante mínima invasión: Presentación de un caso

Edgar Elias Coria Flores, Alex Tony Reyes Santiago, Hugo Alonso Valenzuela Islas, Juan Manuel Noriega Aldana, Ariadna Annete Alvelais Arzamendi

106

Esplenectomía total laparoscópica como tratamiento de quiste esplénico Gigante: Reporte de caso

Hugo González García, Pedro S. Jiménez Urueta, J. de Jesús Gutiérrez Escobedo, Roberto Suarez Gutiérrez

114

Estenosis Hipertrófica de Píloro: Presentación de un caso inusual Víctor Jesús Haro Sánchez, Ma. Teresa Cano Rodríguez, Israel Mercado Martínez, Ramón Flores Hurtado, José Augusto Carrasco Castellanos

122 128

Eventración Diafragmática Congénita: Reporte de un Caso Clínico Daniela Torres, Gabriel Vargas Gabriel

Manejo quirúrgico de la Pancreatitis crónica en niños: Procedimiento de Puestow Francisco Antonio Medina Vega, Ricardo del sagrado corazón Sainz Castro, Adrián José Carbajal Pérez

139

Lactante con Divertículo de Zenker. Tratamiento Quirúrgico Carlos Alberto Galindo Hernández, Joel Higinio Jiménez y Felipe, Wilver Ernesto Herrera García

149

Información para autores 5

MEXICAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY QUARTERLY PUBLICATION Volume 23, No. 1

CONTENT

January -March 2016

Editorial

Pediatric Surgery in the construction of the Children's Health Care in Mexico Dr. Hugo Staines Orozco

Articles 15

IIncidence of Bronchopulmonary Malformations. Congenital over period 10 years in a Third level Jesús Enrique Santiago Romo, Héctor Pérez Lorenzana, José Refugio Mora Fol, Gerardo Jiménez García, Columba Larios Medina

24 33

Kasai in laparoscopic biliary atresia

Pedro Salvador Jiménez Urueta, Ivanhoe Alejandro Ortiz Meza, Fernando Torrico Cortez, Roberto Suarez Guitierrez, Jose de jesus Gutierrez Escobedo

Type C esophageal atresia: conservative management in anastomotic leakage

Francisco Javier Mendoza Delgado, Ma. de Lourdes Leyva Castellanos, Francisco Galindo Rocha, Daniel Hernández Arrazola

Laparoscopic excision and hepaticoduodenostomy of Choledochal Cyst. Experience of first ten cases Fernando Torrico Cortez. Pedro Salvador Jiménez Urueta, José de Jesús Gutiérrez Escobedo, Roberto Suarez Gutiérrez

Use versus non-use of intraperitoneal drainage in patients postoperated of complicated appendicitis Manuel Gil Vargas, Eliseo Anaya Peña, Ana Karen Sol Meléndez, Susana Del Rosario Lantan Centeno

Preventive treatment of perianal dermatitis post colostomy closure in patients with anorectal malformation Mario Andrés de Giorgis Stuven, José Alejandro Ruíz Montañez, Carlos Wong Escudero, Luis De la Torre-Mondragón

Vesicoureteral Reimplantation laparoscopic Psoas-Hitch for early treatment of infants with Vesicoureteral Stenosis Roberto Suárez Gutiérrez, Pedro Salvador Jiménez Urueta, Karina Cano Esparza, Fernando Torrico Cortez

MEXICAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY QUARTERLY PUBLICATION Volume 23, No. 1

CONTENT

January -March 2016

Clinical Cases 85

Use intralesional bleomycin in non malignant germ cell tumors. Case report Eduardo Vásquez Gutiérrez, Laura Patricia Raya Garza, Montserrat del Carmen Ramírez Rios

Diagnosis and treatment Uteros Didelphys in Pediatrics by minimally invasive procedure. Single case report

Edgar Elias Coria Flores, Alex Tony Reyes Santiago, Hugo Alonso Valenzuela Islas, Juan Manuel Noriega Aldana, Ariadna Annete Alvelais Arzamendi

106

Total laparoscopic splenectomy as a treatment Giant splenic cyst. Case report

Hugo González García, Pedro S. Jiménez Urueta, J. de Jesús Gutiérrez Escobedo, Roberto Suarez Gutiérrez

114

Hypertrophic Pyloric Stenosis. An unusual case Víctor Jesús Haro Sánchez, Ma. Teresa Cano Rodríguez, Israel Mercado Martínez, Ramón Flores Hurtado, José Augusto Carrasco Castellanos

122

Congenital Diaphragmatic Eventration. Case Report Daniela Torres, Gabriel Vargas Gabriel

128

Surgical management of chronic Pancreatitis in children with Puestow procedure Francisco Antonio Medina Vega, Ricardo del sagrado corazón Sainz Castro, Adrián José

139

Infant with Zenkeer ́s Diverticulum. Surgical Treatment Carlos Alberto Galindo Hernández, Joel Higinio Jiménez y Felipe, Wilver Ernesto Herrera García

149

Authors information 7

EDITORIAL CONFERENCIA MAGISTRAL

INVITADO NACIONAL XLVIII Congreso Mexicano de Cirugía Pediátrica Huatulco 2015

Dr. Hugo Staines Orozco 8 Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica

La Cirugía Pediátrica en la construcción de la Atención de la Salud Infantil en México

Agradezco a la Mesa Directiva del Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica, Presidida por el Dr. Edgar Morales, el honor de haberme escogido como Invitado Nacional en este Congreso para dirigirme ante ustedes y compartirles el tema que elegí para esta solemne e irrepetible ocasión. Tengo ante mí el gran reto de enlazar los mundos de la Cirugía Pediátrica, de la atención de la salud de la infancia, en el país y de su interacción para disminuir no solo la mortalidad, sino también mejorar la calidad de vida de los niños nacidos con una malformación congénita. Seguramente, cada uno de estos aspectos podría ocuparnos durante semanas porque hablar de ellos es hablar de cómo se ha construido México durante las últimas décadas.

No disponemos de tiempo suficiente para abordar el tema en extenso, pero sí podre comentarles durante algunos minutos cómo esta nuestra hermosa especialidad, la cirugía pediátrica, ha contribuido a la construcción de algo fundamental en todas las sociedades: “la atención de la salud”, en este caso de la salud infantil en México, algunos estados del país y particularmente en mi ciudad natal. Por supuesto, que no estoy hablando de regionalismos, Ciudad Juárez no puede entenderse al margen del país y tampoco puede comprenderse lo que es México sin Ciudad Juárez. Todos los presentes saben, pues he transitado más de la mitad de mi vida entre ustedes, que además de Cirujano Pediatra según dicen muy activo, no soy filósofo. 9

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La Cirugía Pediátrica en la construcción de la Atención de la Salud Infantil en México

Sin embargo no puedo resistir la tentación de preguntarme “¿qué es un niño?”. Y lo hago porque nuestra profesión dio un enorme salto en su desarrollo cuando como sociedad nos dimos cuenta que los niños no eran “adultos chiquitos”. Preguntarse, entonces, ¿qué es un niño? es una pregunta obligada para quienes intervenimos en su mundo. Pero, cuando consulto algunas fuentes encuentro respuestas como esta: “periodo comprendido entre el nacimiento y la adolescencia”, y honestamente no quedo muy satisfecho. Sigo en mi búsqueda y encuentro que la idea del niño como adulto chiquito es propia del siglo XVI europeo, donde al ser humano que ya podía valerse por sí mismo se le consideraba un adulto. Se le trataba como adulto, se le hacía trabajar como adulto, pero no tenía las prerrogativas propias de los adultos en el ambiente laboral o jurídico. Otras concepciones acerca de los niños que se han presentado a lo largo de la historia es: que son “propiedad” de sus padres, o “pequeños seres humanos enteramente dependientes de los mayores” o “germen de las nuevas generaciones y continuadores de la cultura y la sociedad”. Alguien entre ustedes, con justa razón, podría pensar “tal vez el Dr. Stai-

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nes olvidó que iba hablar de cirugía pediátrica” y les voy a decir que no lo he olvidado. Les presento estas ideas por una importante razón: la manera de concebir a los niños determina su papel en la sociedad y, también, las interacciones con el resto de la población. He aquí algunos ejemplos: En la Antigua Esparta la eugenesia, era política pública, si un niño nacía según lo consigna Plutarco en su obra "Vida de Licurgo", este era examinado por una comisión de ancianos en la Lesjé (“Pórtico”) y eran ellos quienes dictaminaban su estado de salud fortaleza, hermosura y robustez, si no llenaba estos requisitos se le llevaba al Apóthetas, un área de barrancos al pie del monte Taigeto, donde se le arrojaba o abandonaba en una cima sin ninguna protección. Así a los niños recién nacidos deformes o débiles se les dejaba para que las aves rapaces dieran cuenta de éllos. Esto cambió tras la reforma de Pericles (499-429) D.C y es cuando se inicia la atención de niños vulnerables en Centros Asistenciales En Grecia en esa misma época existía culto a la belleza y perfección físicas, a quienes desde el nacimiento, presentaban malformaciones o discapacidades eran expulsados de las ciudades o en casos extremos los exterminaban.

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En Europa cuando los niños fueron concebidos como “propiedad de sus padres” fueron, consecuentemente, tratados como el resto de bienes de las personas; cuando no agradaban se les abandonaba, o se les asfixiaba y se les sustituía con otros. Cuando morían no se les hacían ceremonias fúnebres, se les enterraba en una fosa común, entre otras cosas. Como lo describe Philippe Aries en su obra “La infancia y la vida familiar en el antiguo régimen”, se consigna que: cuando el niño les parecía feo a los padres, no lo alimentaban hasta que moría, o lo ahogaban en la pileta y no era delito deshacerse de los niños que no agradaban a los padres. Ahora vamos a lo nuestro: durante el siglo XIX surgió la pediatría y fue esta especialidad médica la que expuso la necesidad de cuidar y criar a los niños, además, de proponer que se hiciera obligatoria su educación. De esa manera, la pediatría contribuyó a dar forma y especificad a la concepción del niño como un ente “frágil e inocente” que venía gestándose en el mundo occidental en la época moderna. La pediatría contribuyó, en síntesis, a “humanizar las crías de Homo sapiens”, como dicen los antropólogos. Fue entonces, cuando la ciencia contemporánea dio respuesta a la tradi-

cional pregunta “los seres humanos ¿nacen o se hacen?”, nos explicó que los seres humanos nacemos y nos hacemos humanos en el trato y los cuidados posnatales. Un niño con cuidados escasos e interacción pobre con las personas de su entorno presenta retardo en el desarrollo desde leve hasta severo. Por ese gran logro en la concepción de la infancia que ha humanizado la vida de los niños en general y de nuestros niños mexicanos en particular, hay motivos para sentirnos orgullosos todos, los médicos, los pediatras y ya en el siglo XX desde el 16 de Mayo de 1957 en que se fundó la Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica ahora Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica y más aún, a partir del 14 de Agosto de 1976 en que se funda el Consejo mexicano de Cirugía Pediátrica es que como grupo hemos colaborado, y seguiremos haciéndolo, con educación médica en nuestra especialidad en la trasformación de la infancia. Pero no todo ha sido avance y superación de situaciones ofensivas para los menores ya que, no obstante lo anterior al día de hoy los niños del mundo, México incluido, aun no están exentos de esta vulnerabilidad, aun existe explotación, marginación y victimización, afortunadamente no en todos los aspectos, en lo concerniente

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La Cirugía Pediátrica en la construcción de la Atención de la Salud Infantil en México

a quienes tienen el infortunio de nacer afectados con una malformación …… ahí estamos los cirujanos pediatras para intervenir en su recuperación y su final incorporación a la vida en todos sus aspectos con mayores posibilidades y de desarrollo y en la mayor parte de las ocasiones con una vida normal y listos para superar los retos que enfrentaran. Ahora después de estas reflexiones, vamos a lo nuestro, el papel que ha desempeñado la cirugía pediátrica en la construcción de la atención de la salud infantil en México y su participación en la disminución de la mortalidad en niños intervenidos quirúrgicamente. En 2008 los autores Gómez-Alcalá AV, Rascón-Pacheco RA. en el articulo “La mortalidad infantil por malformaciones congénitas en México: un problema de oportunidad y acceso al tratamiento” publicado en la Revista Panamericana de Salud Publica, analizan la mortalidad en niños afectados por malformaciones congénitas y en particular del tracto digestivo durante el periodo 1980/2005 mediante el análisis de series de tiempos de las defunciones de niños y niñas entre 1980 y 2005, según las bases de datos nacionales anuales de mortalidad de la Secretaría de Salud de México. Se calcularon las tasas de mortalidad infantil específicas (TMIe) por malfor-

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maciones congénitas graves más frecuentes en México: entre otras , hernia diafragmática congénita, onfalocele y gastrosquisis y malformaciones del tubo digestivo, agrupadas según el grado de urgencia y de sofisticación tecnológica que demanda su tratamiento y el desenlace más frecuente en el que concluyen “El desarrollo del SNS de México entre 1980 y 2005 no se ha traducido en una reducción en la mortalidad por malformaciones congénitas; esta ineficacia fue más notoria en las enfermedades cuyo tratamiento es urgente y requiere tecnología sofisticada” Este artículo me motivó para investigar que había sucedido con la mortalidad en mi ciudad Natal en los últimos años, y encuentro que, hace 34 años los niños que nacían fuera del Sistema Nacional de Salud (población abierta no incorporada al IMSS, ISSTE o instituciones médicas para empleados estatales federales o municipales, eran atendidos en el único hospital que estaba disponible, el General de Ciudad Juárez que no incluía en su plantilla de médicos a Cirujanos Pediatras y los RN eran intervenidos por cirujanos generales. A mi arribo a esa institución en 1981, realicé el análisis retrospectivo sobre incidencia y mortalidad en neonatos intervenidos para corrección de una o va-

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rias malformaciones congénitas en los 3 años previos a la organización del servicio de cirugía pediátrica ( 1978/ 1980 ), encontrando solo 9 pacientes operados con mortalidad global de 55%, comparada con el periodo1981/ 1983 que ya contemplaba cirujanos pediatras durante el cual fueron intervenidos quirúrgicamente 31 pacientes con mortalidad del 35%. Se logró en ese lapso de tiempo un incremento del 366% en el número de neonatos operados y disminución del 36% de la mortalidad en esta institución, contando como única variable en ambos periodos la participación de los cirujanos pediatras, esto lo reporté en 1983 en el Congreso Nacional de Cirugía Pediátrica en Guanajuato El tiempo a transcurrido, hoy 33 años después de que presenté en Guanajuato ante ustedes mis iguales ese análisis, los Cirujanos Pediatras Mexicanos continuamos aportando nuestro esfuerzo y compromiso para disminuir la tasa de mortalidad infantil, en todo el país. Particularmente en Cd. Juárez, aparte de nuestro quehacer cotidiano dentro del quirófano, intervenimos activamente en mejorar la infraestructura hospitalaria participando en la formación del patronato para la construcción del Hospital Infantil de Especialidades el cual después de más de 28 años en construcción por fin abrió

sus puertas con todos los servicios auxiliares para la atención quirúrgica especializada de este grupo etáreo, y un Cirujano Pediatra, miembro de este nuestro querido Colegio, es el Director de esa Institución, Dr. Cesar Villatoro Méndez quien nos informa que la mortalidad global en Cirugía Neonatal en 2014 fue cercana al 10%, es decir 25% menos que lo que tenía el Hospital General de Cd. Juárez en 1983 , que no obstante elevada si la comparamos con otros hospitales Infantiles del D.F. o de provincia con más años de estar en operacion, sería ideal que cada uno de quienes laboran en esas instituciones hicieran un análisis retrospectivo de sus datos locales para poder ubicar en que parte del país aun no está disponible un cirujano pediatra para atender a este tipo de pacientes y contratarlo ,para disminuir los índices de mortalidad en neonatos afectados por malformaciones congénitas. Para cerrar el círculo de esta plática vuelvo a la reflexión inicial ¿qué es un niño?, e insisto no soy filósofo, pero sí les puedo decir que un niño intervenido quirúrgicamente para corregirle malformaciones congénitas exitosamente , es un ser humano recuperado a la convivencia familiar, que contribuye a la armonía porque disminuye la culpa de los padres que piensan que su genoma “no sirve” o que se recriminan mutuamente.

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La Cirugía Pediátrica en la construcción de la Atención de la Salud Infantil en México

Un niño recuperado por la cirugía pediátrica es una familia recuperada de la ansiedad y la depresión, y eso es parte de la construcción de la salud de la infancia y de la construcción de la sociedad Mexicana, a la cual hemos aportado nuestro granito de arena para dar forma a la niñez, a nuestra niñez mexicana y que este en posición de enfrentar los desafíos que el futuro les depara. Finalizo mi conferencia con unas breves palabras dirigidas a quienes hicieron posible desde la concepción embriológica y hasta mi madurez emocional e intelectual , el poder estar aquí ante ustedes esta tarde: Gracias Doña Elide mi madre que con su ejemplo de superación me enseñó que todo es posible, a Charito mi querida esposa, compañera, amiga, confidente, complemento, pareja de baile excepcional y apoyo incondicional e imprescindible en más de dos terceras partes de mi vida, a mis hijos, Elide, Rosario y Hugo ya que en ellos vivo y viviré los que el trabajo no me permitió disfrutar, a mis Hermanos Ignacio, Héctor, Elide y Guadalupe por compartir sus sueños conmigo y hacer posibles los míos, y a mis hermanos Guillermo y Ricardo que se me adelantaron, pero que desde arriba continúan echándome porras, les dedico mi recuerdo y gratitud por haber sido amigos además de hermanos y a

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mis nietos.Melissa, Satzil, Marina, Jorge y Héctor Hugo, porque cuando de mis huesos no quede más que el polvo ellos transitaran caminos que a mí me faltó recorrer. A mis maestros ahora entrañables amigos: Alberto Peña y Miguel Vargas por ser como son y llegar tan lejos,me estimulan día a día con su ejemplo y a ustedes compañeros del Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica, con quien he compartido jornadas inolvidables de trabajo y me han compartido su disfrute de la vida en los últimos 35 congresos, a Enrique Serrano Escobar, Presidente Municipal de Juarez por su confianza y apoyo, mismas que me permitieron como Director General de Salud, coordinar la Certificación de Cd. Juarez como el Municipio Saludable con mayor número de habitantes entre los 27 ya en ese nivel de los más de 2500 existentes. Y Finalmente a mi Alma Mater, primero IMAN después Hospital del Niño DIF y ahora Instituto Nacional de Pediatría por darme las bases y arroparme en el transitar de mi vida para lograr todo lo que soy. Muchas gracias a todos

Incidencia de Malformaciones Broncopulmonares Congénitas en un periodo 10 años en un tercer nivel Autor: Coautores:

Institución:

Jesús Enrique Santiago Romo Héctor Pérez Lorenzana José Refugio Mora Fol Gerardo Jiménez García Columba Larios Medina UMAE Hospital General CMN “La Raza”, IMSS; México, D.F.

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Incidencia de malformaciones broncopulmonares congenitas en un periodo 10 años en un tercer

Incidencia de Malformaciones Broncopulmonares Congénitas en un periodo 10 años en un Tercer nivel Resumen Introducción: Las malformaciones broncopulmonares, donde se incluye: malformación adenomatoidea quística, quiste broncongénico, secuestro pulmonar y enfisema lobar, tienen una incidencia de 0.4 por mil recién nacidos en México. Pueden diagnosticarse de manera prenatal, por dificultad respiratoria en el recién nacido o incidentalmente en pacientes asintomáticos. Máterial y métodos: Se revisaron expedientes de pacientes con diagnóstico de malformaciones pulmonares congénitas entre agosto del 2003 a enero del 2013. Variables: edad, sexo, tiempo quirúrgico, estancia intrahospitalaria, complicaciones trans y postoperatorias, mortalidad. Resultados: Se estudiaron 84 pacientes. 28 del sexo femenino y 56 del masculino. Siendo la malformación adenomatoidea quistica la más frecuente, requiriendo manejo con lobectomia la mayoría de los pacientes, con una media de tiempo quirúrgico: 70 mins. Complicaciones transoperatorias: sangrado de sitio quirúrgico y de la vía aérea, hipoxia Mortalidad: 4 pacientes, malformaciones asociadas: pectus excavatum. Discusión: La incidencia, mortalidad y morbilidad en nuestra serie es similar a la reportada a en otros hospitales. Palabras clave: Malformaciones pulmonares; Incidencia; Morbilidad; Mortalidad.

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Incidencia de malformaciones broncopulmonares congenitas en un periodo 10 años en un tercer

IIncidence of Bronchopulmonary Malformations Congenital over a period 10 years in a Third level Abstract Introduction: The broncopulmonar malformations, with includes: congenital cystic adenomatoid malformation, bronchogenic cyst, bronchopulmonary sequestration and congenital lobar enphysema, have a incidence of 0.4 per each newborn in México. The diagnostic can be make prenatally, in newborn with respiratory distres or incidentally en asintomatic patients. Methods: Clinical record of patients with diagnostic of broncopulmonar malformations where review from August 2003 to January 2013. Variables: age, gender, quirurgic time, intrahospitalary stay, trans and postoperative complications and mortality. Results: 84 patients where included, 28 where female and 56 male, the congenital cystica adenomatoid malformation was the most frecuently; lobectomy was mostly performed. Generally de quirurgic time was about 70 mins. Transoperative complications: wound and airway bleed, hypoxia. Mortality: 4 patients. Asociated malformations: pectus excavatum. Conclusion: The incidence, morbility and mortality in our patients is quiet similar from the report in other hospitals. Key words: Pulmonary malformations; Incidence; Morbility; Mortality.

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Incidencia de malformaciones broncopulmonares congenitas en un periodo 10 años en un tercer

Introducción

facilita la reconstrucción de la anatomía vascular, siendo útil para diferenciar otras enfermedades congénitas quísticas. 11,12 En la actualidad contamos con elementos como la resonancia magnética que está siendo utilizado con mayor frecuencia para examinar el feto y puede ayudar a diferenciar la malformación adenomatoidea quística de otras lesiones torácicas como hernia diafragmática congénita, duplicaciones del tracto digestivo anterior del embrión, y otros. Así mismo muestra la distribución de los vasos hiliares, delimita los quistes pulmonares y permite establecer el diagnóstico diferencial con el secuestro pulmonar, quiste broncogénico y hernia diafragmática.9 La angiografía toma valor en caso de asociación de secuestro pulmonar a malformación congénita de la vía aérea pulmonar representando formas híbridas sin embargo en la actualidad la Angio TAC se ha presentado mejores resultados. A pesar del gran avance tecnológico, en algunos casos el diagnóstico exacto puede no hacerse hasta que se realice la exploración quirúrgica dado que éste lo determina el estudio anatomopatológico El tratamiento tanto en el paciente sintomático como asintomático es la resección quirúrgica. En la mayoría de los casos se recomienda una lobectomía completa versus segmentoctomía del lóbulo involucrado.2,5,6 Esto se ve favorecido debido a la dificultad, a nivel macroscópico, de determinar qué porción del pulmón está comprometido y cuál no.

La malformación broncopulmonar congénita fue descrita inicialmente por Chi´n y Tang en 1949. Se encuentra conformada por: quistes broncongénicos, secuestros broncopulmonares, enfermedad adenomatoidea quística y enfisema lobar congénito. 1,4,8 Es de las patologías de resolución quirúrgica por el cirujano pediátra. Cuenta con una incidencia de 32-40 casos por cada 100 000 nacimientos.23 Dentro de las teorías de formación se encuentra: defectos de formación, diferenciación y separación del intestino primitivo; obstrucción aérea, causas genéticas, anormalidades vasculares.4,25 Estas lesiones pueden detectarse por diagnóstico prenatal en que se presentan como distress respiratorio en el recién nacido, o pueden permanecer sin diagnóstico y asintomáticas durante varios años.14 En el período neonatal el diagnóstico es sospechado basado en la presentación clínica y en el examen radiológico torácico inicial.7,8,9 Sin embargo generalmente requiere la realización de ultrasonografía que aporta gran detalle de la patología referente, sin embargo la tomografía axial computarizada es aún el "estándar de oro " en la etapa postnatal tanto para el diagnóstico, seguimiento, descripción de las lesiones y extensión de las mismas. Dentro de esta, destaca la tomografía axial computarizada con contraste la cual

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La dificultad y morbilidad cada vez mayores asociadas con una resección parcial no garantiza los limitados beneficios de preservar una parte del pulmón posiblemente anómalo.10,13 Hay casos en que más de un lóbulo aparece comprometido o puede haber anomalías bilaterales. También hay casos en que no existen planos anatómicos claros entre los lóbulos superiores e inferiores, y en donde los segmentos de ambos están excesivamente comprometidos.16 En estos casos, se recomienda la segmentectomía u otra forma de evitar la resección completa del pulmón. El neonato sintomático necesita ser operado de inmediato. En casos extremos, una toracotomía de urgencia con descompresión de la cavidad torácica puede ser una intervención que le salve la vida, y luego se realiza una lobectomía de emergencia. Sin embargo, en gran parte de los casos neonatales, especialmente si se considera la cada vez mayor incidencia de diagnóstico prenatal, el bebé esta asintomático o tiene síntomas leves a moderados, por lo que se puede realizar una resección semielectiva.10,16 El cuándo se debe operar es un poco controvertido, sin embargo hay poca evidencia que sugiera que una resección demorada beneficie al infante de manera significativa.17 Es más, una cirugía demorada puede aumentar el riesgo de infección o compromiso respiratorio.

Asimismo, la resección temprana maximiza el crecimiento compensatorio del pulmón del(los) lóbulo(s) restante(s).18 Muchos centros de salud han recomendado la resección entre el 1° y 6° mes de edad para permitir más crecimiento y disminuir el riesgo de anestesia.19 La terapia estándar ha sido una lobectomía formal a través de una incisión de toracotomía postero-lateral. En la mayoría de los casos, esto puede hacerse mediante una toracotomía mínimamente invasiva disminuyéndose así la morbilidad asociada con una toracotomía formal, como escoliosis, debilidad en la cintura escapular, y deformidad en la pared torácica, las cuales han sido documentadas en infantes. El tratamiento de las lesiones asintomáticas se ha sugerido como conservador presentando complicaciones el 10% con seguimiento con radiografía de tórax y TAC. 21,24 La cirugía se recomienda para evitar posibles infecciones de repetición, neumotorax y malignidad (blastoma pleuropulmonar 4% de incidencia con una mortalidad del 20%). Así mismo se ha observado que la disección quirúrgica se dificulta en pacientes operados a mayor edad en quienes se demostraron infecciones de vías respiratorías por clínica y por patología.25

Metodología Estudio retrospectivo, observacional, transversal, descriptivo.

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Incidencia de malformaciones broncopulmonares congenitas en un periodo 10 años en un tercer

Previo consentimiento del comité local de investigación se revisaron los expedientes clínicos de los niños con diagnóstico de malformaciones pulmonares en el periodo comprendido de enero del 2003 a enero del 2013. Aplicándose estadística básica para calculo de incidencia, porcentajes, media, promedio. Se tomo en cuenta parámetros como la edad, el sexo, presentación topográfica, tiempos quirúrgico, días de estancia intrahospitalaria, días de estancia en unidad de cuidados intensivos pediátricos, tiempo de ventilación, complicaciones trans y postoperatorias, mortalidad.

diagnostico prequirúrgico en el 100% de malformación pulmonar congénita. Del total de pacientes 28 fueron del sexo femenino y 56 del sexo masculino con rango de edades que variaba de entre 5 días a 16 años con una media de 5.4 años siendo el paciente más joven diagnosticado prenatalmente a los 7 meses de embarazo. Los resultados por patología se adjuntan en la tabla 1. El tiempo quirúrgico varió entre 30-90 minutos con una media de 70 minutos, presentando un sangrado transoperatorio de 10-800 ml y una media de 100 ml. La estancia intrahospitalaria fue de 512 días, requiriendo manejo en unidad de cuidados intensivos el 100% de los pacientes durante las primeras 48 horas postquirúrgicas con un tiempo de ventilación asistida de menos de 24 horas lográndose extubar sin complicaciones con controles gasométricos y radiológicos sin complicaciones Se presentaron como complicaciones transoperatorias sangrado de sitio quirúrgico y de la vía aérea, hipoxia que se logró controlar en todos antes del final de la cirugía sin complicaciones con mortalidad transoperatoria de 0 pacientes y postoperatoria de 4 pacientes las cuales no fueron atribuibles al procedimiento quirúrgico.

Protocolo de Diagnóstico: Radiografía anteroposterior y lateral de tórax, tomografía axial computarizada y en caso de considerarlo necesario angiografía. Espirometría en mayores de 6 años, realizándose un total de 15 estudios que arrojaron datos obstructivos debido a proceso infeccioso secundario

Resultados Inicialmente se encontraron 92 casos de malformación pleuropulmonar sin embargo se eliminaron 8 pacientes por no contar con el expediente clínico disponible en archivo, por lo que se estudiaron 84 pacientes en un periodo de 10 años. A todos los pacientes se les realizo dentro del protocolo de estudio diagnóstico, radiografía simple de tórax anteroposterior y lateral, tomografía axial computarizada, espirometría en los mayores de 6 años y en 12 pacientes se realizo angiografía por considerarlo necesario con

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Discusión La enfermedad pleuropulmonar congénita es una patología rara en nuestro pa-

Incidencia de malformaciones broncopulmonares congenitas en un periodo 10 años en un tercer

Tabla 1

ís considerándose una incidencia de 0.4 por cada mil recién nacidos vivos, por nuestra parte encontramos una incidencia en lo concerniente los pacientes ingresados al servicio de cirugía pediátri-

ca de 1 paciente por cada 250 ingresos a cirugía pediátrica. Dentro de nuestro grupo de estudio encontramos una predisposición por el sexo masculino a diferencia de lo que re-

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Incidencia de malformaciones broncopulmonares congenitas en un periodo 10 años en un tercer

Bibliografia

porta Fascetti-Leon(5) y Naito en la literatura16, siendo la malformación adenomatoidea quística la más frecuente de predominio inferior izquierdo como en otras series. En general con un tiempo promedio quirúrgico de 70 minutos, menor al reportado Nasr.19 Respecto a la estancia intrahospitalaria de entre 5-12 días se encontró sin diferencia significativa con respecto a lo reportado por Nars.19 Con respecto a las complicaciones presentadas durante en transoperatorio encontramos sangrado de sitio quirúrgico asi como hipoxia con resultados similares a lo reportado por Fascetti-Leon.5 No hubo mortalidad asociada al procedimiento en nuestra serie de estudio. Lo que en este trabajo se representa es la incidencia y experiencia de diez años de tratamiento de la patología pulmonar congénita en este nuestro hospital, con una frecuencia de 10 pacientes por año sin embargo en los dos últimos años ha disminuido a cinco pacientes por año aproximadamente. En la ultima década, ha habido avances tecnológicos para el diagnostico prenatal de enfermedades congénitas pulmonares. Creemos que en un futuro los avances de diagnóstico antenatal impactarán en el manejo oportuno y la sobrevida de estos pacientes.

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Incidencia de malformaciones broncopulmonares congenitas en un periodo 10 años en un tercer

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Kasai laparoscópico en Atresia de Vías Biliares Editor Pedro Salvador Jiménez Urueta Co-editores Ivanhoe Alejandro Ortiz Meza Fernando Torrico Cortez Roberto Suarez Guitierrez Jose de jesus Gutierrez Escobedo

Correspondencia: Pedro Salvador Jiménez-Urueta. CMN 20 de Noviembre, ISSSTE

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Kasai laparoscópico en atresia de vías biliares

Kasai Laparoscópico en Atresia de Vías Biliares Resumen Introducción: La atresia de vías biliares (AB) es un proceso inflamatorio progresivo que produce obstrucción de la via biliar. El Kasai efectivo con solución de la colestasis permite al lactante una sobrevida mayor a los 10 años. El abordaje laparoscópico requiere amplia esperiencia en Kasai ademas del conocimiento anatomicos de las variaciones en AB el resultado cosmético es bueno y el dolor es menor. El objetivo del presente trabajo es presentar nuestra experiencia con algunas modificaciones técnicas. Material y métodos: De Enero 2011 a enero 2014. Se llevaron a cabo en un hospital de alta especialidad 5 cirugías de Kasai laparoscópicas. Se incluyeron a todos los pacientes a los cuales se les realizó cirugía de Kasai por vía laparoscópica independientemente de la edad de la cirugía. Se presentan resultados tomando en cuenta, edad de la cirugía, tiempo de la misma, complicaciones, comportamiento de la colestasis y seguimiento a mediano plazo. Resultados: Cinco pacientes con atresia de vías biliares 3 hombres, y 2 mujeres. Se realizó la cirugía antes de 60 dias en 3. Uno a los 75 dias y otro a los 115 dias, con un tiempo quirúrgico de promedio de 3.40 horas, rango de 3-09 a 3.50. No existieron complicaciones transoperatorias. El mayor seguimiento es a 3 años, la paciente cursa con hipertensión porta. Dos pacientes fallecieron por insuficiencia hapatica despues de los 6 meses de edad. Discusión: El abordaje laparoscopico con modificaciones a la tecnica fue util en 3 de nuestros casos. No tuvimos complicaciones transopertorias. Palabras claves: Kasai; Atresia biliar; Laparosocopia.

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Kasai in Laparoscopic Biliary Atresia Abstract Introduction: Biliary atresia (BA) is a progressive inflammatory destructive process of the bile ducts occurring in about one of every 20,000 live births. If left untreated, biliary atresia can lead to liver failure. The only eﬀective treatments for BA at the moment are the Kasai operation and liver transplantation. Minimally invasive surgery requires mastery of complex skills and exhaustive knowledge of anatomic variations but the patient benefits from excellent cosmesis, less requirement for analgesia. The aim of the study was to present early outcomes of the laparoscopic technique for biliary atresia with some technical modifications. Material end Methods: We reviewed charts of all patients with biliary atresia who underwent laparoscopic portoenterostomy from Jenuary 2011 a Jenuary 2014. There were 5 patients with biliary atresia, including 3 boys and 2 girls. Results: All five patients underwent a laparoscopic procedure, conversion was not necessary. The mean surgical time was 3 hours and 40 minutes (range: 3:09 y 3:55). There were not intra operative complications and all of them had a satisfactory postoperatory recovery. Two deaths for hepatic progresive diseas. Disscusion: The Kasai porto-enterostomy may be performed by laparoscopy without complications. With a modified laparoscopic technique, good early outcomes of laparoscopic surgery for biliary atresia were achieved. Key words: Billiary atresia; Kasai; Laparoscopy.

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Introducción

Material y métodos

La atresia de vías biliares (AB) es un proceso inflamatorio progresivo que produce obstrucción de la via biliar. Se presenta en uno por cada 20.000 nacidos vivos.1,2 El tratamiento oportuno antes de los 60 días de vida es relevante para que la cirugía de Kasai sea efectiva, se resuelva la colestasis y la progresión de la cirrosis no lleve a la muerte al paciente si no tiene oportunidad de trasplante hepático. El Kasai efectivo con solución de la colestasis permite al lactante una sobrevida mayor a los 10 años que puede llegar hasta el 50 - 70% si la cirugía se realizó antes de los 45 días en un hospital de referencia con amplia experiencia en la cirugía. El abordaje laparoscópico ya se ha definido y se ha llevado a cabo con resultados diversos existiendo aun controversia en su utilidad final. La cirugía de mínima requiere amplia experiencia y conocimiento de las variaciones anatómicas que se producen por efecto de la fibrosis hepática.2,3 En la cirugía de mínima invasión los pacientes se benefician por los mejores resultados cosméticos y menor analgesia.2,3 El objetivo del presente trabajo es presentar la experiencia en un hospital de alta especialidad en el abordaje laparoscópico, justificándose la presentación por ser la primera serie de casos reportados en México con seguimiento a mediano plazo.

De Enero 2011 a enero 2014. Se llevaron a cabo 5 cirugías de Kasai laparoscópicas. Se incluyeron a los pacientes que se les realizo cirugía de Kasai en el Centro Medico Nacional “20 de Noviembre ISSSTE” centro del alta especialidad de la Ciudad de México. D.F. Se presentan resultados tomando en cuenta, edad de la cirugía, tiempo de la misma, complicaciones, resolución, comportamiento de la colestasis y seguimiento. Por el número de casos solo se realizó estadística descriptiva

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Tecnica quirúrgica En posición francesa se colocan 4 puertos, dos de 3 mm y dos de 5 mm. Cámara umbilical de 30 grados. (Figura 1)

Figura 1. Cuatro puertos dos de 3 mm y dos de 5 mm

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Se corrobora hemostasia en el porta hepatis. En seguida se localiza angulo de Treitz a 25 del asa se marca con dos puntos proximales y uno distal y se exterioriza. Se asciende un asa de 40 cm realizando la Y de Roux a través de la cicatriz umbilical. (Figura 4)

Figura 2. Disección de porta hepatis. No se observa placa biliar fibrosa

Los puertos se fijan a piel. Se procede a localizar porta hepatis, se diseca hasta observar placa biliar. (Figura 2) Sobre la placa si existe se realiza un corte en el centro de la misma ampliándose con tijera o mosco hasta observar un orificio suficiente para realizar la anastomosis. (Figura 3)

Figura 4. Y de Roux . Anastomosis con exteriorización de asas intestinales via umbilical

Figura 3. Ampliacion con pinza de Maryland en el centro del porta- hepatis previo corte

Antes de regresar las asas a la cavidad se procede a realizar incisión de 1.5 cm aproximadamente sobre el asa ciega en palo de golf. De nuevo en cavidad se asciende asa de delgado a través del mesocolon. Con vicryl 5 ceros se procede a tres puntos posteriores tomando tejido fibroso de la zona y dos puntos anteriores que deben incluir parte de tejido hepático. para terminar la porto entero anastomosis. (Figura 5)

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Se realizó la cirugía a los, días respectivamente, con un tiempo quirúrgico de minutos, rango y promedio. La Y de Roux se llevó a cabo en forma extracorpórea. A tres se resolvió la colestasis con flujo biliar efectivo. Dos en los primeros 10 días y uno después de 15 días. : No existieron complicaciones En nuestro estudio tres de los 5 casos resolvieron la colestasis. (Figura 7) Uno falleció a los 6 meses se le realizo el Kasai a los 105 días de vida, las expectativas desde el inicio fueron pocas. Otro paciente se llevó a cabo la cirugía a los 60 días, no resolviéndose la colestasis a pesar de su edad de cirugía. El mayor seguimiento es a 3 años, la paciente cursa con hipertensión porta. Dos pacientes se encuentran asintomáticos y en el momento sin hipertensión portal.

Figura 5. Vista final de la anastomosis del yeyuno

Resultados Cinco pacientes con atresia de vías biliares 3 hombres, y 2 mujeres.

Discusión Los buenos resultados en la cirugía de Kasai en AB se han asociado claramente a la edad de diagnostico, edad Figura 7. Tres pacientes con buen flujo biliar. Colestasis resuelta y aspecto estético de abdomen después de cirugia Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016

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de cirugía, experiencia del equipo quirúrgico, entre otros. En los hospitales de referencia se ha comprobado un éxito mayor que en aquellos donde se manejan en forma aislada.5,6,7 Para tener un diagnóstico oportuno se requiere alta sospecha de AB. Cuando la bilirrubina directa es un 20% de la total el diagnostico debe ser de colestasis y sospecha fuertemente AB. Aun cuando existen estudios que nos pueden indicar una posibilidad alta de AB, aun no contamos con un estudio especifico como estándar de oro para AB. 6,7,8 Sun S6 y cols refiere que la gamma gutamil transpeptidasa es la única prueba que puede contribuir a un diagnostico diferencial de AB de los exámenes del protocolo para la función hepática. También menciona que el gamagrama hepático es un estudio que conduce con mayor frecuencia a un diagnóstico erroneo.6,7 Los biomarcadores como pruebas de utilidad para tamizaje se han utilizado. Don R7 recientemente ha mencionado algunos potenciales marcadores para el diagnóstico de AB. A pesar del arsenal para estudios diagnósticos, todavía se siguen enviando a protocolo a los pacientes con AB en forma tardía. Houben CH 8 y Okazaki 13 han valorado la utilidad de la laparoscopia para el diagnostico diferencial de colestasis. Houben CH 8 menciona que a pesar de su utilidad en series grandes se ha docu-

mentado a un número de pacientes donde la laparoscopia fue inecesaria. Nosotros consideramos que el numero de pacientes beneficiados con el diagnostico laparoscópico es de mayor utilidad clínica que la presencia de falsos negativos. Debemos considerar que si bien el diagnostico puede no ser de AB, tenemos la opción de la biopsia hepática y la colangiografia operatoria para un diagnostico diferencial de mayor precisión. ¿Debemos considerar la cirugía de mínima invasión como el estándar de oro para el diagnostico definitivo de AB? Ramírez y Jiménez 10 realizan la cirugía en forma inmediata evitando el resto del protocolo cuando el paciente llega en etapa limítrofe en cuanto al tiempo. Consideramos que en pacientes con diagnostico tardío o limítrofe la laparoscopia diagnostica se fortalecerá en el futuro y demostrara su utilidad como estándar de oro, evitando otros estudios que han perdido fortaleza en el diagnostico de AB como el gammagrama. Con diagnostico de AB el procedimiento mundial mas utilizado es la cirugía de Kasai, a pesar de que la cirugía de Kasai tiene conceptos claros sobre el comportamiento clínico, evolución y pronostico de los pacientes con atresia de vías biliares. Existen aun controversias en el manejo quirúrgico de estos pacientes. Con el advenimiento de la mínima algunos grupos han sido cautelosos para definir el éxito en cirugía de atresia de vías biliares como Wong KK y col. 3,4

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En su estudio presenta 9 pacientes tratados con Kasai laparoscópico, seis fueron referidos a trasplante antes del año de edad, refiriendo una falla en el procedimiento laparoscópico, con estadística descriptiva del 66.6%. Otros autores como Liu SL5,11,12,14 y cols refieren los beneficios de la laparoscopia asi como sus resultados similares a la abierta. La disección del porta hepatis y la anastomosis termino lateral con yeyuno son la parte fundamental para el éxitos de la anastomosis. En un estudio de seguimiento RamirezJimenez y cols11 describen pacientes en cirugia abierta con buena evolución con diferencias en la disección y el manejo del porta hepatis como lo describe Koga H y cols.4 Nosotros minimizamos el daño a los microtubulos hepáticos durante la anastomosis en el porta hepatis realizando una transección en la placa biliar y anastomosando en la parte central dejando de ser posible remanentes de tejido fibroso alrededor del porta hepatis (Figura 6) para evitar la dehiscencia temprana de la anastomosis a diferencia de Kasai, que realiza " disección extensa lateral. El tratamiento por mínima invasión se puede realizar con resultados similares al Kasai abierto.11,12,13 Se requiere de amplia experiencia con resultados previos buenos en Kasai abierto y amplia experiencia en cirugía laparoscopia para optimizar resultados.

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La presencia de flujo biliar temprano es el primer indicio de una cirugía exitosa.11 es importante tener claro el espectro colorimétrico del defecograma para definir un flujo biliar adecuado. (Figura 6) La complicación mas común a mediano plazo es la hipertensión porta.14,15 Uno de nuestros pacientes se manejo con buenos resultados con esclerosis de varices. Aun cuando la seria es pequeña se obtuvieron buenos resultados en 3 de 5 pacientes con buena evolución y calidad de vida. (Figura 7) Consideramos es la primer serie de casos con seguimiento operados de Kasai en México, no encontramos referencias en la literatura nacional.

Figura 6. Defecograma con evolución adecuada antes de los 15 dias

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA

Atresia de Esófago Tipo C Manejo conservador en la fuga de la anastomosis

Editor Francisco Javier Mendoza Delgado

Co-editores Ma. de Lourdes Leyva Castellanos Francisco Galindo Rocha Daniel Hernández Arrazola

Instituccion: Hospital para el niño IMIEM Toluca, Estado de México.

Solicitud de sobretiros: Francisco Javier Mendoza Delgado drjaviermendoza@hotmail.com

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Atresia de esófago tipo C: Manejo conservador en la fuga de la anastomosis

Atresia de Esófago Tipo C: Manejo conservador en la fuga de la anastomosis Resumen Introducción: La fuga de la anastomosis como complicación, constituye un problema importante en el desenlace y futuro del niño; se ha documentado que mediante el manejo conservador reportado en algunas series demuestran que la resolución de la fuga de la anastomosis se ha logrado con lo cual se puede lograr la diminución de la pérdida esofágica Objetivo:. Demostrar la eficacia en el tratamiento conservador en la fuga de la anastomosis en la AE FTE distal Material y Métodos: Se realizó un estudio clínico retrospectivo longitudinal de 24 pacientes con diagnóstico de AE de los cuales 21 presentaban AE con FTE en el cabo distal; a quienes se les realizó reparación quirúrgica de primera intención. Se incluyeron únicamente pacientes con diagnóstico de AE tipo C con fuga de la anastomosis y que se manejaron de manera conservadora. Resultados: En un periodo de Enero del 2012 a marzo del 2014. El promedio de días de control de la fístula fue de 24 días (rango de 18 a 31 días) Discusión y Conclusiones: Considerar tratamiento conservador en todos los pacientes con AE tipo C con fuga de la anastomosis. Palabras Clave: Atresia de esófago; Fuga anastomosis; Tratamiento conservador.

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Atresia de esófago tipo C: Manejo conservador en la fuga de la anastomosis

Type C esophageal atresia: conservative management in anastomotic leakage Abstract Introduction: Leakage of the anastomosis as a complication , a major problem in the outcome and future of the child ; has been documented by conservative management reported in some series show that the resolution of the anastomotic leakage has been achieved thus can achieve the decrease esophageal loss. Objetive: To demonstrate the eﬀectiveness of conservative treatment in the escape of the distal anastomosis in AE FTE. Material and Methods: A longitudinal retrospective clinical study of 24 patients with diagnosis of AE of which 21 had AE FTE in the distal stump; to whom surgical repair was performed by first intention . We included only patients with a diagnosis of AE type C with anastomotic leak and were managed conservatively. Results: In a period from January 2012 to March 2014. The average days to control the fistula was 24 days (range 18-31 days). Discussion and Conclusions: Considering conservative treatment in all patients with AE type C with anastomotic leakage. Key Words: Esophageal atresia; Anastomosis leakage; Conservative treatment.

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Atresia de esófago tipo C: Manejo conservador en la fuga de la anastomosis

Introducción

La clasificación del tipo de AE descrita como la anormalidad anatómica con o sin mención de la fístula, (Voght), sin embargo, en algunos centros se utiliza la clasificación de Gross en la cual se asigna una letra para definir dicha alteración anatómica. La incidencia para la AEFTE distal (tipo C) es de 85.8%, seguida de la AE sin FTE (tipo A) 7.8%, la incidencia de la FTE sin AE (tipo E) es de 4.2%, la AE con fistula proximal y distal (tipo D) corresponde al 1.4% y la AE con fístula proximal (tipo B) es la más rara siendo en un 0.8% su incidencia. Existen numerosos reportes en los cuales se informa que entre un 50% y 70% de los pacientes con AE cursan con alguna malformación congénita asociada; estas anomalías son más comunes en pacientes con AE sin fístula y menos comunes en los casos con FTE tipo H (tipo N). Las anomalías cardiacas tienen la mayor frecuencia (hasta en 35%), seguida de las genitourinarias y gastrointestinales (24%) para cada una.4 3,4 La AE tipo C (clasificación de Gross) es una malformación congénita de etiología desconocida en la que la continuidad del esófago es interrumpida y la AE presenta un cabo ciego proximal y se asocia con una FTE en el cabo distal. En 1941 Cameron Haight logró por primera vez la corrección anatómica y funcional de ésta patología lo que cambia radicalmente el pronóstico de ésta enfermedad ya que tenía alta mortalidad.

La atresia de esófago y la fístula traqueo esofágica (AE y FTE) aún muestra cambios constantes en la cirugía pediátrica moderna.1 Es claro en cirugía pediátrica que la conservación del esófago nativo está asociado con mejores resultados postquirúrgicos; por lo tanto, se deben realizar todos los esfuerzos para conservar éste ya que no existe otro órgano que pueda realizar las actividades de transporte de alimentos desde la boca hasta el estómago satisfactoriamente como el esófago. Se han descrito numerosas técnicas para la elongación del esófago con la finalidad de conservar ambos cabos y realizar la anastomosis primaria.1,2 La incidencia reportada de AE con o sin FTE varía desde 1 en 2440 nacidos vivos en Finlandia hasta 1 en 4500 nacidos vivos en Estados Unidos3, en México no existen trabajos epidemilógicos publicados al respecto, sin embargo en algunas instituciones como el Instituto Nacional de Pediatría (INP) se observan hasta 6.6 casos por año. La incidencia total al nacimiento de AE FTE se encuentra entre 2.55 y 2.88 por cada 10 000 nacimientos; tiene preponderancia (1:1.26) por el sexo masculino. El riesgo de recurrencia entre familiares con pacientes afectados es de 0.5% a 2%, e incrementa hasta 20% cuando se tienen dos o más familiares afectados.

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Atresia de esófago tipo C: Manejo conservador en la fuga de la anastomosis

La primera clasificación pronóstica ampliamente utilizada y descrita por Waterston (1962), ha sido reemplazada por la de Spitz, debido a los avances en las unidades de cuidados intensivos neonatales, nutrición parenteral y antibioticoterapia. Existen diversos factores de riesgo descritos; como es la falta de control prenatal, diagnósticos no oportunos, traslados tardíos y en condiciones precarias, lo que condiciona aumento en la morbimortalidad de estos pacientes.5 Existen las complicaciones tempranas (fuga de la anastomosis, estenosis de la anastomosis, estenosis traqueoesofágica recurrente) y tardías (reflujo gastroesofágico, traqueomalasia, y alteraciones en la motilidad esofágica) posterior al tratamiento quirúrgico de los pacientes con atresia de esófago tipo C 5, provoca gastos excesivos de atención, muerte temprana, uso inadecuado de recursos, y la catástrofe de la pérdida esofágica. La fuga de la anastomosis ocurre de 14% hasta 16% de los pacientes con AE e incluso hasta el 21%. La mayoría de las fugas son clínicamente insignificantes y son manejadas de manera conservadora (adecuado drenaje de la cavidad pleural y un soporte nutricional). Las fugas mayores de las anastomosis esofágicas constituyen solamente de 3% a 5% de las fugas postquirúrgicas y generalmente son reconocidas dentro de las primeras 24 a 48 horas del postquirúrgico.

Se logra reconocer por datos clínicos del paciente como son neumotórax a tensión, mediastinitis que no se controla con el manejo antibiótico y evidencia importante de saliva por sonda pleural o el sitio de inserción. Algunos de los factores que probablemente se asocian con éste problema son: anatomía local desfavorable particularmente cuando ambos cabos se consideran de brecha amplia lo que resulta en una anastomosis muy tensa, isquemia de los cabos resultante de la movilización de los mismos sobre todo cuando se realizan algunos procedimientos de elongación como miotomías (Livaditis) por manipulación excesiva de los tejidos.6 Se han comentado en algunas publicaciones el beneficio del manejo ventilatorio obligatorio en el postquirúrgico inmediato; así como mantener la flexión del cuello, pero no se tiene evidencia clínica suficiente que apoye su beneficio. Otros autores han diseñado técnicas de tracción del esófago distal utilizando una sonda de Foley 12 Fr para tratar de disminuir la tensión de la anastomosis esofágica y disminuir el riesgo de fuga ó dehiscencia.7,8, 9 Para la dehiscencia de la anastomosis esofágica algunos autores recomiendan la re exploración quirúrgica temprana, otros la aplicación de gel de fibrina en el defecto pequeño por vía endoscópica con lo cual se han reportado algunos éxitos.10

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Atresia de esófago tipo C: Manejo conservador en la fuga de la anastomosis

La incidencia de la fuga de la anastomosis esofágica no ha mostrado cambios importantes en el transcurso del tiempo.11 Algunos estudios demuestran que los pacientes con fuga y dehiscencia de anastomosis tienen riesgo elevado de presentar estenosis en el sitio de la misma. Aunque en las lesiones muy complicadas se recomienda cirugía; la asociación con re-intervenciones en estos casos termina en la pérdida del esófago; y aún en ese contexto el tratamiento conservador debería ser considerado.12,13 La fuga de la anastomosis como complicación, constituye un problema importante en el desenlace y futuro del niño. Se ha documentado que mediante el manejo conservador reportado en algunas series demuestran que la resolución de la fuga de la anastomosis se ha logrado en un periodo de tiempo de 39 a 50 días con lo cual se puede lograr la diminución de la pérdida esofágica (15) aunque el costo de UCIN es elevado, no hay posibilidad en el País de tener cultivo de tejidos, la sustitución esofágica sólo tiene éxito en centro de alto nivel, lo que no está al alcance de todos los grupos, y no hay como el esófago nativo.

distal; a quienes se les realizó reparación quirúrgica de primera intención con anastomosis esofágica termino- terminal y cierre de la FTE. Se realizó un estudio retrospectivo analizando la información de expedientes electrónicos en el sistema Histoclin ® en un periodo comprendido entre enero de 2012 y marzo de 2014. Se incluyeron únicamente pacientes con diagnóstico de AE tipo C con fuga de la anastomosis y que se manejaron de manera conservadora. Se analizó la información a través de una hoja de recolección de datos en el programa Excel para el análisis estadístico

Material y Métodos Se realizó un estudio clínico retrospectivo longitudinal en el cual se analizaron los registros hospitalarios de 24 pacientes con diagnóstico de AE de los cuales 21 presentaban AE con FTE en el cabo

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Gráfica 1. Pacientes con atresia de Esófago tipo III. Porcentaje de pacientes que presenta dehiscencia de la anastomósis

Atresia de esófago tipo C: Manejo conservador en la fuga de la anastomosis

Tabla 1. Se representan los 5 pacientes con presencia de fístula de la anastomosis, se indica los días de vida que se realiza la plastía de primera intención, los días a los que se evidencia la fístula, los días en los que se controló la fístula, a los días en los que se inció la vía oral y en los cuales se retiró el sello pleural

Resultados

esofágica y cierre de la FTE en un periodo de Enero del 2012 a marzo del 2014. El promedio de pacientes operados por año con el diagnóstico de AE FTE tipo C es de 10.5 pacientes.

Se encontraron 24 pacientes con diagnóstico de AE de los cuales 21 corresponden a AE tipo C, operados de plastía

Gráfica 2. Género de los pacientes estudiados

Gráfica 3. Malformaciones asociadas

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Atresia de esófago tipo C: Manejo conservador en la fuga de la anastomosis

Gráfica 5. Muestra la relación entre el número de días en evidenciar la fuga de anastomosis y el número de días para control de la misma

Gráfica 4. Muestra el número de días en que se realizó la cirugía

La muestra se conformó de 5 pacientes (100 %) con diagnóstico de AE tipo C operados de plastia esofágica cierre de la FTE y fuga de la anastomosis como complicación. (Gráfica 1 y Tabla 1)

Se encontró que 3 pacientes (60%) corresponden al sexo masculino y 2 pacientes (40%) para el sexo femenino. (Gráfica 2 y Tabla 1) La edad promedio de los pacientes fue de 38 semanas de gestación siendo dos

Gráfica 6. Muestra el número de días en lograr el inicio de la vía oral.

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Gráfica 7. Muestra el número de días en que se realizó el retiro del sello pleural 40

Atresia de esófago tipo C: Manejo conservador en la fuga de la anastomosis

Figura 1. Paciente 1 se evidencia presencia de dehiscencia de la anastamosis esofágica.

Figura 2. Paciente 2 se evidencia presencia de fuga de la anastamosis esofágica

pacientes (40%) de pretérmino y tres (60%) de término. El peso promedio de nuestros pacientes fue de 2480 gramos. Dentro de la clasificación predictiva de Spitz encontramos a 4 pacientes (80%) con el grado I y solo a un paciente (20%) con Spitz grado II. Las malformaciones asociadas referidas en nuestros pacientes fueron un paciente (20%) con Malformación anorrectal, un paciente (20%) con asociación VACTER y 5 pacientes (100%) con cardiopatías congénitas de las cuales dos pacientes (40%) corresponden a persistencia del

conducto arterioso, un paciente (20%) con arco aórtico derecho, un paciente (20%) con comunicación interauricular y un paciente (20%) con comunicación interauricular y comunicación interventricular. (Gráfica 3 y Tabla 1) El promedio de días en que se llevó a cabo la cirugía de nuestros pacientes fue de 8 días (rango de 3 a 18 días). (Gráfica 4 y Tabla 1) El promedio de días que se evidenció la fístula fue de 8 días (rango de 8 a 10 días). (Gráfica 5 y Tabla 1, Figuras 1,2,3)

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Atresia de esófago tipo C: Manejo conservador en la fuga de la anastomosis

Figura 4. Paciente 2 con presencia de estenosis esofágica. Esofagograma de control a las 4 semanas.

Figura 3. Paciente 3 con presencia de fuga de la anastomosis

El promedio de días de control de la fístula fue de 24 días (rango de 18 a 31 días). (Gráfica 5 y Tabla 1) El tiempo promedio de inicio de la vía oral fue de 26 días con rango de 19 a 32 días. Los 5 pacientes (100%) ameritaron colocación de sonda pleural.

tran con estenosis esofágica a nivel de la anastomosis esto referido por el esofagograma de control a las 4 semanas. (Figura 4)

Discusión En la actualidad es bien conocido el tipo de complicaciones que presentan los pacientes operados de AE tipo C. La posibilidad de incrementar la sobrevida a más del 90% en un paciente con AE tipo C consiste en tratar de conservar el esófago nativo.

(Gráfica 6 y Tabla 1) Promedio de días en que se retiró el sello pleural fue de 27 días con un rango de 19 a 36 días. (Gráfica 7 y Tabla 1) Se encontró que en el seguimiento de los pacientes en dos casos (40%) se encuen-

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Atresia de esófago tipo C: Manejo conservador en la fuga de la anastomosis

La sobrevida para el grupo I y II de Spitz en nuestras población es del 100%, lo cual contrasta con la revisión de Martínez Carreño y Cols en donde se comenta que para los pacientes del grupo II la sobrevida fue de 43.75% (9/ 16) probablemente esta diferencia estadística se debe al número de pacientes incluidos en ese estudio. Se hace mención de una relación directa con la mortalidad hasta en 17.7 % de los pacientes que cursaron con dehiscencia/ fuga de la anastomosis.5 En el estudio realizado por Helene et al se reporta que una movilización importante de los cabos esofágicos de la anastomosis o que esta se realice bajo tensión son considerados como factores de suma importancia para el desarrollo de estenosis a nivel de la anastomosis, por lo que se instala el tratamiento médico antirreflujo inmediatamente al iniciar la vía enteral, en nuestra serie encontramos que el 40% de nuestros pacientes cursan con estenosis a nivel de la anastomosis esofágica con el tratamiento médico instalado lo cual concuerda con la literatura descrita previamente.11 En algunas series como la de D.M. Burge (9), se hace referencia a una incidencia del 8.1 % en la fuga de la anastomosis habiéndolo comparado con el resto de la literatura engloba un 7 a 26 % en la incidencia de la fuga. En nuestro estudio encontramos la incidencia reportada ligeramente mayor hasta el 24% En nuestra serie encontramos que 4 pacientes (80%) se advirtió de fuga de la

anastomosis por la presencia de material filante compatible con saliva por la sonda pleural lo cual se confirmó con el estudio contrastado. Esta información concuerda con el estudio realizado por Saeid et al en el cual se comenta que el rol de la colocación de una sonda pleural en este tipo de cirugías puede advertir oportunamente de la presencia de fuga de la anastomosis sin embargo la colocación de una sonda pleural al momento de la cirugía no reduce las complicaciones respiratorias postquirúrgicas ni disminuye la mortalidad.12 En la literatura reportada por D.M. Burge et al se comenta que en los pacientes operados de AE tipo C, la alimentación se puede iniciar dentro de las primeras 24-48 horas posteriores a la cirugía.9 En el caso de nuestros pacientes al encontrar que la evolución clínica temprana no fue adecuada aunada a la evidencia clínica de fuga de la anastomosis hubo la necesidad de prolongar importantemente los periodos de ayuno hasta confirmar la ausencia de fuga de la anastomosis con el estudio contrastado.

Conclusiones El uso de sonda pleural continúa siendo a criterio del cirujano ya que se ha visto que no disminuye las complicaciones postquirúrgicas, sin embargo ante la presencia de alguno de los factores de riesgo para dehiscencia de la anastomosis durante la cirugía es prudente la colocación de la misma

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Atresia de esófago tipo C: Manejo conservador en la fuga de la anastomosis

Se debe considerar inicialmente el tratamiento conservador en todos los pacientes con AE tipo C que presenta fuga de la anastomosis. Es necesario realizar esofagogramas de control posterior a la evidencia de una fuga de la anastomosis esofágica de los pacientes con AE tipo C antes de considerar el inicio de la vía oral.6

Bibliografia 1.- Prem Puri et al Newborn Surgery second edition.2003 Chap 34 pag. 337, Ed Arnold. 2.- Florian Friedmacher • Prem Puri. Delayed primary anastomosis for Management of longgap esophageal atresia: a meta-analysis of complications and long-term outcome. Pediatr Surg Int (2012) 28:899–906. 3.- George Whitfield Holcom III, J. Patrick Murphy. Ashcraft´s PEDIATRIC SURGERY. 5th ed. 2010 Chap 27 pag 345 ed. Saunders Elsevier. 4.- Daniele Alberti, Giovanni Boroni, Lucia Corasaniti et al. Esophageal atresia: pre and post-operative manegement. The Journal of Maternal –Fetal and Neonatal Medicine, 2011; 24(s(1)):4-6. 5.- Ulises Tabaré Martinez-Carreño, Froylan Paniagua-Morgan, Guillermo Victoria-Morales, Luis De La Torre-Mondragón. Complicaciones postoperatorias en los pacientes con atresia esofágica tipo III. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica. Vol. 15, No 3, Julio- Septiembre 2008. 6.- Jay L. Grosfeld, James A. O´Neill, Arnold . Coran, Eric W. Fonkalsrud. Pediatric Surgery sixth edition volume one Chapter 67, pag 1051 Ed Mosby Elsevier. 7.- SW Beasley. Annotation Does postoperative ventilation have an eﬀect on the integrity of the anastomosis in repaired oesophageal atresia? J. aediatr. Child healt (1999) 35, 120-122.

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Escisión y hepatoduodeno anastomosis laparoscopica de Quiste de Coledoco Experiencia en diez primeros casos Autor Fernando Torrico Cortez

Coautores Pedro Salvador Jiménez Urueta José de Jesús Gutiérrez Escobedo Roberto Suarez Gutiérrez

Institución Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” ISSSTE Servicio de Cirugía Pediátrica

Correspondencia Fernando Torrico Cortez Correo electrónico: dr_torrico@hotmail.com

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Escisión y hepatoduodeno anastomosis laparoscopica de quiste de coledoco Experiencia en diez primeros casos

Escisión y hepatoduodeno anastomosis laparoscopica de Quiste de Coledoco Experiencia en diez primeros casos Resumen Introducción: El quiste de colédoco es una malformación congénita de la vía biliar. La triada clásica es: dolor, masa e ictericia. El tratamiento es la resección con técnica de reconstrucción bilioentérica. El objetivo es presentar la experiencia en resección de quiste de colédoco y hepatoduodeno anastomosis. Material y métodos: Casos consecutivos de pacientes con quiste de colédoco tratados con resección y hepatoduodeno anastomosis laparoscópica. Se estudiaron tiempo quirúrgico, tiempo de ayuno, tiempo de estancia hospitalaria, complicaciones, seguimiento. La estadística fue descriptiva. Resultados: 10 pacientes con quiste de colédoco; edad promedio de 8 años; 3 varones y 7 mujeres; el dolor abdominal fue el síntoma principal. Un paciente portador de quiste gigante de colédoco y un paciente con doble sistema de salida hepático. El tiempo quirúrgico promedio fue de 250 minutos. Dos casos de fuga biliar uno resuelto con manejo médico y uno con cierre laparoscópico. Un caso de colangitis resuelto con manejo médico. Discusión: La reconstrucción bilioentérica hacia duodeno es técnicamente más simple debido a que requiere de una sola anastomosis, a diferencia de la reconstrucción yeyunal. Los resultados y complicaciones fueron similares a los reportados por la literatura internacional. Palabras clave: Niños; Hepatoduodeno anastomosis; Quiste de colédoco.

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EscisiĂłn y hepatoduodeno anastomosis laparoscopica de quiste de coledoco Experiencia en diez primeros casos

Laparoscopic excision and hepaticoduodenostomy of Choledochal Cyst Experience of first ten cases Abstract Introduction: Choledochal cyst is a congenital malformation of the bile duct. The classic triad is pain, mass and jaundice. Treatment is resection with bilioenteric reconstruction technique. The objective is to present the experience of choledochal cyst resection and hepatoduodeno anastomosis. Material and methods: Consecutive cases of patients with choledochal cyst treated with laparoscopic resection and hepatoduodeno anastomosis. Surgical time, fasting time, hospital stay, complications, follow-up were studied. The statistic was descriptive. Results: 10 patients with choledochal cyst; the average age was 8 years old; 3 men and 7 women; Abdominal pain was the main symptom. A patient with giant choledochal cyst and another patient with double outlet liver. The mean operative time was 250 minutes. Two cases of bile leak resolved with medical management and one of them resolves with laparoscopic closure. A case of cholangitis resolved with medical management. Discussion: The bilioenteric reconstruction into duodenum is technically simpler because it requires a single anastomosis, unlike jejunal reconstruction. The results and complications were similar to those reported in the international literature. Key words: Children; Choledochal cyst; Hepaticoduodenostomy.

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Escisión y hepatoduodeno anastomosis laparoscopica de quiste de coledoco Experiencia en diez primeros casos

Introducción El quiste de colédoco es una malformación congénita caracterizada por dilatación del árbol biliar intra o extrahepático. En los países occidentales la frecuencia del quiste de colédoco es de un caso por cada 100,000 a 150,000 nacidos vivos. A diferencia de la población asiática que presenta una incidencia más alta de hasta 1 por cada 1000 nacido vivos, de los cuales 75% se diagnostica en la niñez y 20% en el adulto. Es más frecuente en el sexo femenino con una relación de 3:1 y 4:11.2 El cuadro clínico es variable depende del tamaño del quiste, la edad al momento del diagnostico y el tipo de quiste. La triada clásica de: dolor, masa e ictericia solo se presenta en un 20% de los casos. 2,3 La ictericia y dolor abdominal crónico son los datos clínicos más frecuentes. 4,5 Al realizar el estudio de la naturaleza del dolor se encuentra como hallazgo el quiste de colédoco. Ante la sospecha diagnostica se corrobora con estudios de gabinete como: ultrasonido, tomografía computada y colangioresonancia simple y contrastada. (Figura 1 y 2) La colangiografía transoperatoria es útil para verificar el tamaño, su comunicación con el duodeno y características morfológicas.6

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Figura 1. Colangioresonancia contrastada: Quiste gigante de colédoco

El tratamiento de elección del quiste de colédoco es la resección completa del quiste con una técnica de reconstrucción bilioentérica, ya sea la anastomosis hepáticoyeyunal en Y de Roux (HYA) o la anastomosis hepático duodenal, con un calibre ductal adecuado para evitar complicaciones relacionadas con la estenosis biliar y casos de malignidad.7,8,9 La HDA cayó en desuso debido a su asociación con cuadros de colangitis ascendente.

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duodenoanastomosis por García H. y Cols. por vía laparoscópica.12 En 2009 en China, Lee KH en un estudio retrospectivo de 37 pacientes con seguimiento de 8 años 13 y De-chung W en 2012, con un seguimiento de 9 años en 217 pacientes concluyen que la escisión laparoscópica se puede realizar de forma satisfactoria y segura y que las complicaciones postoperatorias son mínimas y similares a los de la técnica abierta.14 En Vietnam el 2012 en un estudio en 400 pacientes donde 238 fueron sometidos a resección de quiste de colédoco con HDA vía laparoscópica y 162 a HYA en un periodo de 5 años, la presentación de colangitis ascendente no fue significativa en el grupo de HDA. Los resultados y mínimas complicaciones fueron similares en los dos grupos.15 Lien NT en un estudio en 74 pacientes concluyen que la escisión completa y HDA por vía laparoscópica no solo es un procedimiento seguro, sino que también trata de conservar la fisiología para la reconstrucción bilioentérica.16 El objetivo del presente trabajo es presentar la experiencia en resección de quiste y reconstrucción HDA laparoscópica en los últimos años.

Figura 2. Colangioresonancia contrastada: Dilatación quística del colédoco En México, Gallardo y cols. en 20015,8 publicaron los resultados en 15 pacientes sometidos a resección del quiste y hepatoduodeno anastomosis (HDA) para el manejo de ésta patología mediante cirugía abierta con un seguimiento de ocho años, en ningún caso se presentó como complicación colangitis ascendente, considerando esta técnica una alternativa útil y confiable para el tratamiento de quiste de colédoco. En 2003, Tan y col 10,11 reportaron dos primeros casos con abordaje laparoscópicos con 6 meses de seguimiento, sin reportar complicaciones. Existen en las memorias del Congreso de Cirugía Pediátrica de México 2011 la referencia de la realización de hepato-

Material y métodos Serie de casos consecutivos de pacientes con diagnostico de quiste de colédoco tratados en el Servicio de Cirugía Pediátrica del Centro Médico Nacional “20

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Hg, y tres puertos de trabajo ubicados en: hipocondrio derecho línea media axilar, hipocondrio izquierdo y flanco izquierdo. (Figura 3) Se utilizo bisturí armónico para disección. Se realizó colangiografía transoperatoria. El procedimiento de disección del quiste se inicio en forma distal a proximal cerrando la unión a duodeno con sutura absorbible, continua, simple o con grapadora lineal cortante de 3.5 mm x 30 mm de longitud. Para la anastomosis se utilizó sutura absorbible 4-0 y 5-0, puntos simple y colocación de drenaje pasivo en lecho de anastomosis; se realizo biopsia hepática con bisturí armónico a los pacientes con quiste de colédoco tipo IVa. Se mantuvo en el postoperatorio con sonda nasogástrica hasta que se restaurará el tránsito intestinal y el penrose hasta que el gasto sea seroso. El control postoperatorio se hizo a los 7 días post alta, al mes y luego cada 6 meses donde se valora la persistencia o ausencia de síntomas. Laboratorios como TGO, TGP, DHL, FA, bilirrubinas y gammagrafía de función hepática y colangioresonancia en pacientes con quiste de colédoco Tipo IV a.

Figura 3. Colocación de los puertos laparoscópicos de Noviembre” del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, en un periodo comprendido desde enero del 2010 hasta noviembre del 2013. Se estudiaron variables como: edad, sexo, signos y síntomas, método de diagnostico, tipo de quiste de colédoco de acuerdo a la clasificación de Todani. Tiempo quirúrgico, tiempo de ayuno, tiempo de estancia hospitalaria, complicaciones trans y postoperatorias. Estadística: Se realizó estadística descriptiva.

Técnica quirúrgica

Resultados

Los pacientes fueron intervenidos por vía laparoscópica con 4 puertos de 5 mm; puerto umbilical para lente de 5 mm, 30 grados, infusión de CO2 a 1 l/ min y presión de CO2 entre 8-12 mm

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Durante enero del 2010 a noviembre del 2013 se diagnosticaron 10 pacientes con quiste de colédoco; con edad comprendida entre los 3 a los 17 años con

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Cuadro I. Manifestaciones Clínicas

Cuadro II. Resultados un promedio de 8 años; en cuanto al sexo 3 hombres y 7 mujeres. El dolor abdominal fue el síntoma principal en los 10 pacientes (Cuadro I) se diagnosticaron 7 con ultrasonido (US),

tomografía (TC) y resonancia magnética (RMN) y 3 con US Y TC. El tipo de quiste de acuerdo a la clasificación de Todani fue 7 con quiste de colédoco Tipo I y 3 con tipo IVa.

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Figura 4. Resección de Quiste de Colédoco con doble drenaje hepático

El tiempo quirúrgico varió de 150 a 330 minutos con un promedio de 250 minutos.

con hepático derecho e izquierdo con drenaje independiente al quiste requiriendo dos anastomosis hepáticoduodenales. (Figura 4) Como complicaciones postoperatorias se presento dos fugas de anastomosis al 3er día postoperatorio manejado de manera conservadora con ayuno, nutrición parenteral total y octréotide por 7 días en un paciente. Un segundo paciente con fístula se reintervino por laparoscopia detectándose desgarro del hepático izquierdo, se realizo reparación y aplicación de sellante

(Cuadro II) En dos casos se mantuvo la sonda nasogástrica entre 24-72 horas. Se inició la vía oral entre 3 - 9 días con un promedio de 5.5 días y el tiempo de estancia hospitalaria varió entre 5 – 14 días con un promedio de 7.4 días. En dos pacientes el tiempo quirúrgico se prolongó uno por tratarse de un quiste de colédoco gigante que se reseco por completo sin mucosectomia y otro

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biológico con reflujo duodeno gástrico manejado con sucralfato. Durante el seguimiento de 3 años solo tenemos un caso de colangitis que se trato con manejo médico.

doco tanto en cirugía abierta como laparoscópica e incluso estudios comparativos con hepático yeyuno anastomosis sin evidencia de una diferencia significativa en cuanto a los resultados y complicaciones postoperatorias: la colangitis ascendente.15,17,18,19 Un estudio de seguimiento a 9 años, realizado en China, compara la técnica quirúrgica abierta versus laparoscópica, sin evidenciar una diferencia significativa en la morbilidad, complicaciones a corto y largo plazo entre los dos grupos.14 La escisión total del quiste de colédoco por vía laparoscópica es posible en todos los pacientes, aun en los casos en los que se presenta un quiste de colédoco gigante (Mayor a 10 cm de diámetro), en los cuales el drenaje del quiste y la mucosectomia son parte importante, independientemente del tipo de reconstrucción bilioentérica: HYA o HDA. Los resultados a largo plazo no han demostrado diferencias significativas en cuanto a la incidencia de colangitis.20 El abordaje por mínima invasión para reconstrucción bilioentérica es técnicamente más simple hacia duodeno, requiere de una anastomosis, a diferencia de la reconstrucción yeyunal que implica además de la movilización del yeyuno a través del colon. La reconstrucción bilioentérica y la anastomosis entero-enteral asistida por vía umbilical lo cual incrementa el riesgo de dehiscencia de anastomosis, fístulas,

Discusión La reconstrucción bilioentérica puede ser hacia yeyuno o duodeno.15 La hepático yeyuno anastomosis se practica con más frecuencia a pesar de ser más laboriosa debido a la menor posibilidad de colangitis ascendente. El tratamiento quirúrgico del quiste de colédoco se ha modificado en la última década. La reinserción de la técnica HDA fue realizada por Gallardo en México, el 20015, a través de abordaje abierto siguiendo la técnica de Todani descrita dos décadas antes.3 El mismo grupo de trabajo8 publica en 2010, otro estudio interinstitucional en 15 pacientes con quiste de colédoco tipo I sin reporte de colangitis ascendente. El primer reporte de un abordaje laparoscópico para el manejo de quiste de colédoco con HYA fue de Farello en 1995 en Italia.11 Posteriormente en el 2003, Tan y col publica en Australia la primera HDA por vía laparoscópica.10,11 Después de estas fechas, el número de trabajos publicados se multiplicaron a favor de la hepático duodeno anastomosis para el tratamiento de quiste de colé-

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Escisión y hepatoduodeno anastomosis laparoscopica de quiste de coledoco Experiencia en diez primeros casos

2. Alonso LF, Rever WB, Pessangno DJ. Congenital choledococelecyst, with a report of 2 analyses of 94 cases. Surg Gynecol Obstet. 1959 ;(108):1-30.

infecciones, formación de adherencias, rotación del asa ascendida, etc. En la literatura internacional se reporta un tiempo quirúrgico de 164 min. para la HDA, y 212 min para la HYA, es necesario señalar que esto traduce mayor simpleza del procedimiento, nosotros reportamos un tiempo promedio de 250 min. La estancia hospitalaria en los trabajos publicados fue de 6,4 días para la HDA y 6,7 días para la HYAnosotros tuvimos un promedio de 7,4 días.12,15 En nuestro trabajo no reportamos complicaciones posoperatorias mayores. Durante el seguimiento de nuestra serie de casos un paciente presento colangitis, que remitió con tratamiento médico o conservador. Consideramos que la HDA laparoscópica es factible y segura para el tratamiento de quiste de colédoco en los pacientes pediátricos, incluso en pacientes con quistes gigantes o con doble sistema de salida.15,16,20 Se trata de una de las primeras serie de casos en México con este tipo de abordaje de mínima invasión para la reconstrucción bilioentérica hacia duodeno, con resultados prometedores a corto y mediano plazo.

3. Todani T, Watanabe Y, Mizuguchi T, Fuji T, Toki A. Hepaticoduodenostomy at the hepatic hilIum after excision of choledochal cyst. Am J Surg. 1981; (142):584-87. 4. Shimotakahara A, Yamataka A, Yani T. Rouxin-Y hepaticojejunostomy or hepaticoduodenostomy for biliary reconstruction during surgical treatment of choledochal cyst: which is better? Pediatr Surg Int. 2005;(21):5-7. 5. Gallardo Meza AF, Villaroel CR, Piña GA, Dessavre DA, Palacios Zulueta M Martínez MT, Parra MM, Muñiz SI. Anastomosis hepaticoduodenal: una alternativa confiable en el tratamiento del quiste de colédoco. Rev Mex Cir Pediatr. 2001; (8):84-87. 6. Beata Jablonska, MD, PhD. Biliary cysts: Etiology, diagnosis and management. World J Gastroenterol. Sep 21, 2012; 18(35) 4801-4810. 7. Ystgaard B, Myrvold HE, Pilsen G. Magnetic resonance imaging in preoperative assessment of choledochal cyst. Eur J Surg. 1992;(9) 158:567 8. Gallardo-MA, Anastomosis hepáticoduodenal. ¿Técnica de elección para el tratamiento de quiste de colédoco? Seguimiento a largo plazo de un estudio interinstitucional en: Acta Pediátrica Mex 2010; 31(1):3-5 9. Taku Ohashi; Toshifumi Wakai; Masayuki Kubola, Yasunobu Matsuda. Risk of subsequent biliary malignancy in patients undergoing cyst excision for congenital choledochal cysts. J Gastroenterol Hepatol. Feb. 2013;28(2): 243-247. 10. Farello GA, Cerofolini A, Rebonato Ml. Congenital choledochal cyst: video-guided laparoscopic treatment. Surgical Laparoscopy & Endoscopy 1995 ;(5):354–358.

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Escisión y hepatoduodeno anastomosis laparoscopica de quiste de coledoco Experiencia en diez primeros casos

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REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA

Uso contra el no uso de drenajes intraperitoneales en pacientes operados de apendicectomía complicada

Editor y Co-editores Manuel Gil-Vargas, Eliseo Anaya-Peña, Ana Karen SolMeléndez, Susana Del Rosario Lantan-Centeno

Institución Hospital General de Puebla Zona Sur “Eduardo Vazquez Navarro” Puebla, Puebla

Solicitud de sobretiros: Manuel Gil Vargas. gilvm@yahoo.com

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Uso contra el no uso de drenajes intraperitoneales en pacientes operados de apendicectomía complicada

Uso contra el no uso de drenajes intraperitoneales en pacientes operados de apendicectomía complicada Resumen Introducción: La apendicitis aguda es una de las causas mas comunes de infección intrabdominal. En estos pacientes el uso de drenajes es discutible debido a los mecanismos defensivos del peritoneo ante la infección. El objetivo es comparar el uso o no uso de drenajes en la prevención de absceso residual en pacientes postoperados de apendicectomía por apendicitis complicada. Material y métodos: Se trata de un estudio comparativo, prospectivo, experimental y transversal en el que se incluyeron pacientes de 3 a 15 años postoperados de apendicectomía por apendicitis aguda complicada. Resultados: Se incluyeron un total de 30 pacientes con apendicitis complicada que fueron atendidos en el tiempo de estudio, dividiéndose en dos grupos. el primero grupo se decidio colocór un drenaje externo y un segundo grupo en donde no se aplicó drenaje alguno. Solo un paciente presentó absceso intrabdominal independientemente del grupo al que pertenecía. Conclusiones: El uso de drenajes no altera la evolución posquirúrgica de los pacientes con apendicitis complicada en relación a la prevención del desarrollo de abscesos residuales por lo que su utilización no represento ninguna ventaja para los pacientes con apendicitis complicada. Palabras Clave: Apendicitis complicada; Absceso intraabdominal residual; Drenajes intraperitoneales.

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Uso contra el no uso de drenajes intraperitoneales en pacientes operados de apendicectomía complicada

Use versus non-use of intraperitoneal drainage in patients postoperated of complicated appendicitis Abstract Introduction: The accute appendicitis is one of the common causes of intraabdominal infections. The use of intraabdominal drainages (ID) is controversial. The objetive is to compare the use versus the no use of intraabdominal drainages in the prevention of residual abscese in patients posoperate of complicated appendicitis. Methods: This is a comparative, prospective, experimental and transverse study that includes patinets of 3-15 years old posoperated of complicated appendicitis. Results: 30 patients were divided into 2 groups. Only one patient had intrabdominal abscess indepedent of the group of study Conclusions: The use of ID does not aﬀect the the postsurgical evolution in complicated appendicites. The ID does not represent any advantage in the formation of intrabdominal abscess. Key Words: Complicated appendicitis; Residual intra-abdominal abscess; Rntraperitoneal drainage

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Introducción

El empleo de los drenajes es discutible debido a los mecanismos defensivos del peritoneo ante la infección.1,3 La utilización de drenajes intraperitoneales en abdomen complicado es controversial, la razon por lo cuales se utiliza es para proporcionar salida a la contaminación intrabdominal residual a pesar del lavado peritoneal y aspiración de la cavidad y tratar asi, de controlar un foco de infección causal de abseso intraperitoneal postoperatorio, mediante la creación de una fístula externa controlada.4,7 El drenaje en la apendicitis se relaciona con un mayor número de complicaciones, entre ellas su ineficacia para evacuar material purulento; además, es un procedimiento por completo innecesario cuando la apendicitis no opone complicaciones. 6 Los drenajes, que se usaron con el fin de permitir la salida de secreciones purulentas del peritoneo hacia el exterior, no han logrado ese propósito. Por el contrario, al comunicar éste con el medio externo se abre la posibilidad para la entrada de gérmenes y por eso se les ha comparado con "una carretera de doble vía".14 Los objetivos del presente son comparar el uso o no de drenajes en la prevención de absceso residual y la prevalencia del mismo por edad en pacientes posoperados de apendicectomÍa en apendicitis complicada.

La apendicitis aguda es la causa más frecuente de abdomen agudo en adultos y niños a nivel mundial.1,3 En la apendicitis complicada existe invasión bacteriana provocando infección local de la submucosa con formación de abscesos y posteriormente necrosis.1,4 Si no se extrae el apéndice se produce una perforación con extensión del proceso inflamatorio e infeccioso al peritoneo adyacente y puede diseminarse a toda la cavidad abdominal terminando en una peritonitis generalizada o sepsis abdominal.1,2 El tratamiento siempre es quirúrgico mediante la apendicectomía, ya sea por laparotomía o por laparoscopía, donde los casos complicados con peritonitis o sepsis abdominal se realiza lavado de la cavidad abdominal y se administran antibióticos sistémicos para cubrir enterobacterias y anaeróbios. La recuperación postoperatoria generalmente es rápida, buena y sin secuelas, sobre todo cuando no haya peritonitis generalizada. La mortalidad es baja, aproximadamente de 0.5%.1 Las complicaciones postoperatorias sobre todo en apendicitis complicada pueden ser abscesos intrabdominales, hemorragia, flebitis, epiploítis, obstrucción intestinal, fístulas estercoráceas, evisceración y eventración.2

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Material y Métodos Se realizó un estudio comparativo, prospectivo, experimental y transversal en el que se incluyeron 30 pacientes enre 3 a 15 años de edad con apendicectomías por apendicitis complicada en el periodo comprendido de Enero del 2013 a Diciembre del 2013 en el Hospital General de Puebla “Eduardo Vazquez Navarro”. Los pacientes fueron asignados en forma aleatoria a dos grupos: El grupo I, los pacientes que durante el procedimiento se colocaron drenajes de látex tipo penrose en corredera parietocólica derecha y en hueco pélvico; y el grupo II, pacientes sin drenaje, solo aspiración de la cavidad peritoneal. En los pacientes del grupo I, las incisiones que se utilizada fueron paramedia derecha (8 pacientes) y Rocky Davis (7 pacientes). El grupo II las incisiones fueron: media infraumbilical (5pacientes) y Rocky Davis (10 pacientes). La técnica quirúrgica empleada en todos los pacientes fue la apendicectomía tipo Pouchet. El lavado de la cavidad se realizó en todos los casos con 2 litros de solucion fisiologica tibia. El drenaje tipo penrose se retiró en promedio de 72 horas. Se recabaron las características clínicas de los pacientes incluyendo edad, sexo, tiempo de inicio de los síntomas, si fueron tratados con antibióticos previamente y estado nutricional.

Todos los pacientes fueron tratados en el posoperatorio con triple esquema antimicrobiano que incluía ceftriaxona 100mg/kg/dia, amikacina 15mg/kg/dia y metronidazol 20mg/kg/dia, durante 7 días. Ambos grupos tuvieron un periodo de estancia intrahospitalaria en promedio de 10 días, todos con un seguimiento por la consulta externa de 6 meses. Se definió absceso residual a aquella colección intrabdominal bien definida de secrecion purulenta aisalada del resto de la cavidad peritoneal por adherencias inflamatorias, asas de intestino y mesenterio epiplon mayor u otras visceras abdominales. Criterios de Inclusión: - Pacientes de ambos sexos de 3 a 15 años de edad. - Operados de apendicectomía por apendicitis complicada en el hospital General de Puebla “Eduardo Vazquez Navarro” mediante cirugía abierta. - Pacientes que se manejen en el postoperatorio con abdomen cerrado ya sea con presencia o ausencia de drenajes externos. Criterios de exclusión - Pacientes referidos a otra unidad para continuar su tratamiento. - Pacientes intervenidos en otra unidad. Criterios de eliminación. - Expedientes incompletos

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Cuadro I . Análisis del sexo y edad por grupo de participación

- Pacientes que no deseen participar en el estudio. Análisis Estadístico Se realizó estadística descriptiva, frecuencias, porcentajes, media, desviación estándar de todas las variables, para comprobar la efectividad del pareo entre ambos grupos (con y sin colocación de Drenaje). Adicionalmente se hizo la comparación de las variables nominales entre ambos grupos con presencia o ausencia de absceso residual con la prueba de Chi cuadrada, el tiempo de evolución se comparó con T de Student, tomando en cuenta una

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significancia estadística menor a 0.05, con el paquete estadístico SPSS v20.

Resultados Un total de 32 pacientes con apendicitis complicada fueron atendidos en el tiempo de estudio, dos fueron excluidos por no seguir los lineamientos del protocolo, 30 pacientes fueron incluidos en el estudio, 15 en el grupo I y 15 en el grupo II. Inicialmente se realizaron pruebas estadísticas para comprobar la efectividad al parear a los pacientes por edad y sexo, sin encontrarse diferencias estadísti-

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Cuadro II. Comparación de variables por grupo

camente significativas entre los grupos (Grupo1 con drenaje y Grupo 2 sin drenaje), adicionalmente en el Cuadro I se muestra la distribución de la población estudiada, con mayor participación del sexo masculino, con una media de edad de 11.5 ( ±1.5) años.

bargo la variable tiempo de evolución sí, el grupo de pacientes sin drenaje tuvo el mayor número de horas con una media de 51.07 ±11.07 y un IC 95% (-14.0,-.132 ). Al no encontrar otra diferencia significativa podemos considerar que los grupos son considerablemente iguales.

En el Cuadro II se aprecia la comparación en porcentajes de las variables evaluadas en el estudio de acuerdo al grupo; el estado nutricional presentó en su mayoría la condición eutrófica solo un paciente del grupo con drenaje fue hipotrófico, la medicación previa, el tipo de apendicitis, no presentaron diferencias estadísticamente significativas, sin em-

El Grafico 1 muestra la distribución de abscesos el 96.7% de los sujetos no lo presentó independientemente del grupo al que pertenecía, también se llevó a cabo la comparación entre los pacientes por grupo (con y sin drenaje) y la aparición de absceso residual sin encontrar

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Cuadro III . Comparación de la presencia de Absceso residual por grupo

previa y el tipo de apendicitis no presentaron diferencias, sin embargo el caso presentó una Fase IV de apendicitis complicada y su tiempo de evolución fue 25 horas mayor que el grupo sin complicación.

Discusión Son pocos los autores que publican el uso de drenajes intraabdominales secundarios a apendicitis complicada. La introducción de los drenajes tiene mas de 20 años, proponiendo un cambio sustancial en el tratamiento de esta enfermedad.15,16 En diversas ocasiones el uso de drenajes intraabdominales fracasa debido al aumento de la viscosidad del material purulento.17 Parece lógico que el lavado de la cavidad abdominal podría disminuir la viscosidad y evitar fracasos de los drenajes. 18,19,20 Por lo general, la decisión se toma menos por los resultados establecidos de

Grafico 1. Frecuencia de Absceso residual en la población estudiada

una diferencia estadísticamente significativas. Cuadro III El Cuadro IV se comparan las proporciones de las variables en los pacientes que presentaron o no absceso residual, solo se desarrolló un caso en el sexo masculino. El estado nutricional muestra una p <0.05 debido a que el único caso con absceso es hipotrófico, la medicación

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Cuadro IV. Comparación de las variables por presencia o ausencia de Absceso residual

estudios científicos bien desarrollados y más por el aprendizaje desarrollado en el periodo de adiestramiento quirúrgico. Desde nuestro punto de vista y de acuerdo a lo reportado los drenajes intraabdominales no sustituyen una técnica quirúrgica adecuada. El drenaje tipo Penrose no compensa las transgresiones de los principios quirúrgicos básicos. El drenaje constituye una comunicación entre una cavidad “limpia” y el medio externo, pudiendo desarrollar una infección retrógrada.

Es un hecho que de acuerdo al tiempo que permanezca el drenaje se puede ocasionar una contaminación e infección en el sitio de inserción en la piel. Lo reportado en la literatura mundial manifiesta controversia sobre las ventajas de la utilización sistemática de drenajes intraabdominales para prevenir las colecciones postoperatorias. En nuestro estudio no hubo alguna ventaja en dejar drenaje, por lo que un lavado de cavidad fue mas que suficiente para tener buenos resultados.

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El tratamiento aplicado al grupo II (no drenajes) tiene varios puntos importantes: lavado exhaustivo de cavidad, tratamiento antimicrobiano de amplio espectro y buena evolución postquirúrgica. Demostramos que el uso de drenajes no es necesario, no va a evitar colecciones intraabdominales, ni nos alertará ya que en 72 horas, el drenaje en la mayoría de las veces no cumple su función.

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Conclusiones El uso de drenajes no altera la evolución posquirúrgica de los pacientes con apendicitis complicada en relación a la prevención del desarrollo de abscesos residuales, por lo que su utilización no representa ninguna ventaja para los pacientes con apendicitis complicada.

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REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA Tratamiento preventivo de la Dermatitis Perianal post cierre de colostomía en pacientes con Malformación Anorrectal

Autores Mario Andrés de Giorgis Stuven* *Cirujano Pediatra Colorrectal, Santiago de Chile José Alejandro Ruíz Montañez** **Profesor del curso de Cirugía Pediátrica Colorrectal UNAM, y adscrito al Depto. de Cirugía del Hospital para el Niño Poblano Carlos Wong Escudero*** ***Residente de Cirugía Pediátrica. Hospital para el Niño Poblano Luis De la Torre-Mondragón**** ****Cirujano Pediatra, Jefe Cirugia Pediatrica Colorrectal Pittsburgh

Correspondencia Carlos Wong Escudero Boulevard del Niño Poblano 5307, Colonia Concepción La Cruz San Andrés Cholula, Puebla, México CP 72190 Correo electrónico: dr_wongs@hotmail.com

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Tratamiento preventivo de la Dermatitis Perianal post cierre de colostomía en pacientes con Malformación Anorrectal

Tratamiento preventivo de la Dermatitis Perianal post cierre de colostomía en pacientes con Malformación Anorrectal Resumen Introducción: La dermatitis perianal posterior al cierre de estomas en los pacientes con malformación anorrectal es frecuente. Proponemos un manejo preventivo previo al cierre de estomas. Material y Métodos: El estudio comprendió de abril 2013 a abril 2014. Tuvimos 2 grupos, casos: con tratamiento preventivo, controles: sin tratamiento preventivo. Variables: genero, edad, grado de dermatitis, tiempo de dermatitis, tipo de patología, tipo de derivación, presencia de diarrea. Resultados: Se obtuvieron 15 casos y 7 controles. Grado de dermatitis: casos: sin dermatitis 33%, grado 1: 33%, grado 2: 33%. Controles: grado 1: 28%, grado 2: 42%, grado 3: 28%. La derivación mas frecuente colostomía. El tiempo de dermatitis fue de 21 días en promedio en los casos y de 47 en los controles. Tiempo de derivación 14.8 días en promedio ambos grupos. Discusión: Todos los pacientes sin tratamiento preventivo presentaron algún grado de dermatitis perianal. Los pacientes con tratamiento preventivo no presentaron dermatitis en 33%. Consideramos que el tratamiento preventivo propuesto es una alternativa útil para prevenir la dermatitis perianal en los pacientes con malformación anorrectal y que este mismo método preventivo se puede probar con otras patologías que requieren derivación intestinal. Palabras clave: Dermatitis perianal; Tratamiento preventivo; Derivación intestinal; Infancia

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Tratamiento preventivo de la Dermatitis Perianal post cierre de colostomía en pacientes con Malformación Anorrectal

Preventive treatment of perianal dermatitis post colostomy closure in patients with anorectal malformation Abstract Introduction: Perianal dermatitis subsequent to the stoma closure in patients with anorectal malformation is frequent. We propose a preventive management prior to the stoma closure. Material and Methods: The study comprised of april 2013 to april 2014, we had 2 groups, cases: with preventive treatment, controls: without preventive treatment variables: gender, age, degree of dermatitis, time with dermatitis, type of intestinal diversion, presence of diarrhea. Results: There were 15 cases and 7 controls. Degree of dermatitis: cases: without dermatitis 33 %, grade 1: 33 %, grade 2: 33 %. Controls: grade 1: 28 %, grade 2: 42 %, grade 3: 28 %. The most frequent intestinal diversion was colostomy. The time of dermatitis was 21 days on average in the cases group and 47 days in control group. The time with colostomy was in average 14.8 days in both groups. Discussion: All patients without preventive treatment presented some degree of perianal dermatitis. Patients with preventive treatment showed no dermatitis in 33%. We believe that the proposed preventive treatment is a useful alternative to prevent the perianal dermatitis in patients with anorectal malformation and that this same preventive method can be tested with other pathologies that require an intestinal diversion. Keywords: Perianal dermatitis; Preventive treatment; Intestinal diversion; Children

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Tratamiento preventivo de la Dermatitis Perianal post cierre de colostomía en pacientes con Malformación Anorrectal

Introducción

Se a reportado que la cantidad de evacuaciones y el tiempo de exposición de la piel se relaciona con la dermatitis. 17,18 Los enterobacterias del colon no parecen jugar un rol directo en la formación de la dermatitis perianal. Se a evaluado la cantidad de bacterias en la piel de los lactantes con y sin dermatitis perianal y no se a encontrado diferencias.19,20

La dermatitis perianal es una entidad que engloba diferentes etiologías como la infecciosa, alérgica o por contacto.1,2 En el Centro Colorrectal a los pacientes con malformación anorrectal que no son candidatos a una corrección primaria se les realiza derivación intestinal en colon descendente.3,4 Estos pacientes desde la etapa de recién nacido la piel perianal no tiene contacto con la materia fecal o el contacto es mínimo.5,7 Posterior a la corrección de la malformación anorrectal y luego de cumplir con el programa de dilataciones anales, se realiza el cierre de la colostomía. Esto debe ocurrir de manera óptima a los 6 meses de la primera operación. En ese momento es la primera vez que la materia fecal alcalina entra en contacto con la piel perianal y se llega a producir un quemadura de distintos grados. 8,10 Este problema ocurre como consecuencia los cambios en pH cutáneo, ya que la piel con un pH normalmente ácido en contacto con la materia fecal alcalina con un pH entre 7-7.5, sufre un daño la cual provoca estas lesiones. Esto causa dolor, incomodidad y disminuye la calidad de vida de los pacientes.11,12 Las evacuaciones con presencia de sales biliares, proteasas, lipasas contribuyen al eritema y ruptura de la barrera en la piel modificando el pH de la epidermis.13,16

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Material y Métodos Realizamos un estudio prospectivo de casos y controles. El estudio se realizo en el periodo de 12 meses comprendido entre abril de 2013 y abril de 2014. El primer grupo (casos) son los pacientes que recibieron el tratamiento preventivo. El segundo grupo (controles) son los pacientes que no recibieron el tratamiento preventivo. Se compararon las variables: genero, edad, grado de dermatitis, tipo de derivación, tiempo de derivación, patología de base, diarrea, tiempo de dermatitis. El método preventivo propuesto es simple, consiste en obtener materia fecal proveniente del estoma proximal del propio paciente y colocarla en el área perianal e interglutea durante un mes previo al cierre de colostomía. Este procedimiento se realiza de forma sistemática por 5 minutos cada 8 horas.

Tratamiento preventivo de la Dermatitis Perianal post cierre de colostomía en pacientes con Malformación Anorrectal

CASOS: Grupo que recibió la intervención CONTROLES: Grupo que no re recibió la intervención

Grafica 1

Resultados

La edad promedio de los pacientes con tratamiento preventivo fue de 22 meses y en los pacientes en grupo control fue de 24 meses.

El tipo de estudio es casos y controles, tuvimos 15 casos y 7 controles en total.

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Tratamiento preventivo de la Dermatitis Perianal post cierre de colostomía en pacientes con Malformación Anorrectal

Grafica 2

No hubo diferencias con respecto al género en el grupo de tratamiento preventivo y sí la hubo en los controles ya que las mujeres ocuparon el 72% y los hombres el 28%. Encontramos diferencias en los grados de dermatitis perianal en ambos grupos, el grupo con tratamiento preventivo el 33% no presentó ningún grado dermatitis, el 33% dermatitis grado 1 y 33% dermatitis grado 2. En el grupo control el 100% de los casos presento algún grado de dermatitis perianal, el 28% con dermatitis grado 1, el 42% grado 2 y el 28% grado 3.

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La derivación intestinal en el 100% de los pacientes fue la colostomía descendente con estomas separadas. En el análisis encontramos que los pacientes con la malformación anorrectal con fístula rectoperineal que fueron tratados con el método preventivo ninguno presentó dermatitis perianal posoperatoria. Dos pacientes presentaron diarrea (uno en cada grupo) y observamos que esto no se relacionó con aumento en el grado de dermatitis. El tiempo promedio de dermatitis perianal hasta su curación en el grupo de casos fue de 21 días, en tanto que en el

Tratamiento preventivo de la Dermatitis Perianal post cierre de colostomía en pacientes con Malformación Anorrectal

Figura 1

grupo de controles el tiempo promedio de curación fue de 47 días. El tiempo promedio con derivación intestinal en los 22 pacientes fue de 14.8 meses. De la población estudiada encontramos que el grupo de casos el tiempo de dermatitis ≤ 28 días fue menor en 6 casos a diferencia de los 9 con > 28 días, esto fue estadísticamente significativo. (p=0.05, Ji2=3.85)

sometidos a colostomía en la etapa de recién nacido cursan con una dermatitis perianal de diversos grados, difícil control, presentación por tiempo prolongado, lo cual es incómodo, doloroso y disminuye la calidad de vida del paciente. Nuestro estudio propone un tratamiento preventivo previo del cierre de la colostomía que consiste en colocar materia fecal del propio paciente obtenida de la colostomía en la región perianal de forma sistemática. En la búsqueda de literatura para encontrar antecedentes sobre este tipo de tratamiento, en las revistas más importantes de la especialidad, no encontramos artículos que reporte algún tratamiento preventivo para disminuir la dermatitis perianal después de realizar el cierre de colostomía en los pacientes con malformación anorrectal.

Discusión Se clasifica la dermatitis perineal en 3 grados: leve, moderada y severa. (Figura 1) En el periodo de estudio observamos que el 100% de los pacientes control con malformación anorrectal que fueron

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Nuestros resultados muestran una diferencia importante en lo que respecta al grado de dermatitis perianal en los pacientes que recibieron el tratamiento preventivo; el grado 3 se previene al 100% y 33% de los paciente no tuvieron dermatitis después de realizar lo propuesto. Por el contrario, todos los pacientes control presentaron algún grado de dermatitis, y el 28% de ellos fue grado 3. Consideramos que el tratamiento preventivo propuesto es una alternativa útil para prevenir la dermatitis perianal en los pacientes con malformación anorrectal y que este mismo método preventivo se puede probar con otros pacientes con derivación intestinal. El método propuesto, al evitar esta frecuente complicación tras la restitución del tránsito intestinal, mejora de forma significativa la calidad de vida de los pacientes.

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REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA

Reimplante Vesicoureteral Psoas-Hitch laparoscópico para el tratamiento temprano de lactantes con Estenosis Ureterovesical

Autor Roberto Suárez Gutiérrez

Coautores Pedro Salvador Jiménez Urueta Karina Cano Esparza Fernando Torrico Cortez

Institución Centro Médico Nacional "20 de noviembre" ISSSTE

Correspondencia: Roberto Suárez Gutiérrez robertomd56@hotmail.com

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Reimplante vesicoureteral psoas-hitch laparoscopico para el tratamiento temprano de lactantes con estenosis ureterovesical

Reimplante Vesicoureteral Psoas-Hitch laparoscópico para el tratamiento temprano de lactantes con Estenosis Ureterovesical Resumen Introducción: La obstrucción ureterovesical congénita ya sea unilateral o bilateral es una enfermedad rara y que puede progresar a megaureter obstructivo y condicionar daño e insuficiencia renal. Las técnicas de diagnóstico prenatal nos han permitido hacer el diagnóstico de forma temprana. Existen varias opciones de tratamiento quirúrgico, el cual ha ido evolucionando hacia las técnicas de mínima invasión. Material y métodos: Presentamos un estudio con pacientes en quienes se realizo diagnóstico prenatal de obstrucción ureterovesical (hidronefrosis y dilatación ureteral por ultrasonido) los cuales se trataron, dependiendo de la severidad, dentro del primer año de vida con un reimplante psoas-hitch laparoscópico. Resultados: El tiempo quirúrgico promedio fue de 50 minutos. No se presentaron complicaciones en el transoperatorio ni en el postoperatorio inmediato. Un paciente tuvo un evento de retención urinaria al 3er día de postoperatorio que requirió manejo con sonda urinaria, ejercicios vesicales y antiespasmódicos. Otro paciente presento reflujo vesicoureteral al año de operado que se manejó únicamente con hábitos miccionales adecuados. En el seguimiento a 2 años encontramos que no hubo deterioro de la función renal significativo ni necesidad de procedimientos adicionales. Discusión: De acuerdo a esto, consideramos que el manejo temprano con un abordaje de mínima invasión una vez establecido el diagnóstico de forma prenatal, debe ser el tratamiento de elección en estos pacientes con la finalidad de prevenir el desarrollo de megaureter obstructivo, evitar la necesidad de procedimientos quirúrgicos complejos y preservar la función renal a largo plazo. Palabras clave: Reimplante vesicoureteral; Psoas-hitch laparoscópico; Estenósis ureterovesical.

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Reimplante vesicoureteral psoas-hitch laparoscopico para el tratamiento temprano de lactantes con estenosis ureterovesical

Vesicoureteral Reimplantation laparoscopic Psoas-Hitch for early treatment of infants with Vesicoureteral Stenosis Abstract Introduction: Ureterovesical obstruction its a rare disease. This can progress to megaureter and renal impairment function. Prenatal diagnosis permit us make a earlier diagnosis. Surgical treatment is going to laparoscopic approach. Material and methods: We present patients with prenatal diagnosis of ureterovesical obstruction who was treated with psoas hitchs laparoscopic reimplantation. Results: Surgical time about 50' and we dont have any surgical complications. One patient have urinary flow impairment and we need to put a vesical tube. Another patient present reflux one year after. The treatment was micturial excersise Discussion: We consider that earlier managment with laparoscopic approach must be the standar treatment for this patients. The main goal is to prevent the renal function impairment, the development of obstructive megaureter and avoid complex surgical procedures. Key words: Laparoscopic reimplantation; Ureterovesical obstruction; Prenatal diagnosis.

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Introducción

cal para predecir la probabilidad de resolución. 2 Existen varias opciones de tratamiento quirúrgico, siendo la más efectiva el reimplante abierto, que consiste en seccionar el uréter en su inserción con la vejiga y reimplantarlo con diferentes técnicas, siendo el abordaje intravesical, como el Politano-Ledbetter y el tipo Cohen las más utilizadas. Con este abordaje se presentan algunas desventajas como son la hematuria prolongada y los espasmos vesicales, mismos que han sido reportados hasta en un 62% de los pacientes, siendo mas frecuentes en los que han sido reimplantados de forma bilateral.3 Estas complicaciones generalmente condicionan la necesidad de utilizar sondeo urinario por varios días, mayor uso de analgésicos, antiespasmódicos y anticolinérgicos, además de que se prolonga el tiempo de estancia hospitalaria.4 En los últimos años, debido a lo anterior, se ha popularizado el uso del reimplante extravesical utilizando técnicas como Lich-gregoir y psoas hitch, con reportes que muestran una efectividad similar a los abordajes intravesicales pero con una menor incidencia de estas complicaciones.5,6 Paralelamente, para el manejo del reflujo vesicoureteral de grado alto y con evidencia de lesión renal, se ha presentado una migración similar hacia los abordajes extravesicales, impulsado principalmente por el advenimiento de las técnicas de mínima invasión.7,10 Para el manejo de la estenosis ureteral, ya sea causada por megaureter prima-

La obstrucción ureterovesical congénita es una patología rara en la infancia. Dependiendo de la severidad, puede provocar hidroureteronefrosis, megaureter obstructivo, daño y exclusión renal. Cuando esta patología se presenta de forma bilateral, y se mantiene sin tratamiento oportuno, puede condicionar insuficiencia renal crónico terminal desde edades muy tempranas. Sin embargo se ha demostrado en estudios experimentales, que la progresión del daño renal es reversible si se libera la obstrucción de forma oportuna.1 La presentación clínica depende de la gravedad de la obstrucción y puede ir desde el paciente asintomático que con el tiempo presenta datos de insuficiencia renal, hasta el paciente sintomático, que presenta infecciones de vías urinarias de repetición, enuresis, dolor abdominal crónico recurrente o masa palpable. Con la disponibilidad del diagnóstico prenatal mediante ultrasonido se ha permitido tener un diagnóstico de hidroureteronefrosis al momento del nacimiento, lo que permite realizar un abordaje diagnóstico pronto y ofrecer a los pacientes una resolución quirúrgica temprana. Se refiere que algunos pacientes con dilatación ureteral e hidronefrosis diagnosticados de forma prenatal pueden mejorar en el periodo postnatal, e incluso se considera la observación por un periodo de tiempo limitado para evaluar si ocurre esta resolución espontánea. Algunos autores toman en consideración el diámetro del uréter retrovesiVol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016

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rio, obstrucción ureteral distal y estenosis de la unión uretero vesical, se han utilizado la mínima invasión con diferentes técnicas, dependiendo la causa, con buenos resultados.11,14 Se ha reportado el uso concomitante de plastia de reducción del uréter distal vía laparoscópica para el caso de megaureter,12 e incluso se han reportado reimplante ureterovesical siguiendo estos mismos principios para el manejo de uréter ectopico.13 Presentamos un estudio donde se trataron pacientes con diagnóstico de obstrucción ureterovesical con diagnóstico prenatal, mediante reimplante extravesical laparoscópico tipo psoas hitch de forma temprana y un seguimiento promedio de dos años.

Se excluyeron del estudio aquellos con hidronefrosis sin dilatación ureteral, trastornos medulares (mielomeningocele, médula anclada, disrrafias), diagnóstico de valvas de uretra posterior, doble sistema colector, síndrome de Prune Belly y otras anomalías complejas y se eliminaron aquellos pacientes en quienes no se realizo el tratamiento quirúrgico dentro del primer año de vida o en quienes el tratamiento quirúrgico fue abierto. En todos los casos se realizó la cirugía bajo anestesia general balanceada. Se realiza un abordaje abdominal con 4 puertos. Puerto umbilical de 5mm colocado bajo visión directa, dos puertos laterales de trabajo colocados en ambos flancos de 3mm y 5mm y un puerto supra púbico de 3mm. Se inicia la disección del uretero, a 5cm de la unión ureterovesical hasta llegar a dicha unión. A este nivel se secciona y se sutura el cabo distal con Endo-loop. Posteriormente se realiza liberación de las fijaciones anteriores de la vejiga, y se expone la pared anterior colocando un punto de sutura para fijarla al músculo psoas ipsilateral. (Figura 2) Con el apoyo de electro disección se realiza un túnel submucoso de aproximadamente 4-5cm y se realiza una incisión de espesor total en la zona mas distal del túnel. Se coloca un catéter doble J en el uréter por punción en la pared abdominal. Posteriormente se implanta el uréter en el túnel y se fija con cuatro puntos la bo-

Material y Métodos Se estudiaron pacientes tratados a partir del año 2010 hasta el 2013, con diagnóstico prenatal de hidronefrosis y dilatación ureteral por ultrasonido (con pelvis renal >15mm en el 3er trimestre) y referidos al servicio de cirugía pediátrica. Se realizo el abordaje diagnóstico de forma pronta, con la realización de pruebas de función renal, uretrocistograma miccional, gamagrama renal con MAG3, urografia excretora y/o urotomografia. (Figura 1) Se incluyeron aquellos pacientes que contaban con un diagnóstico prenatal de hidroureteronefrosis uni o bilateral referidos al servicio de cirugía pediátrica dentro de los primeros dos meses de vida.

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prenatal de hidronefrosis y dilatación ureteral por ultrasonido en el periodo de marzo del 2010 a noviembre del 2013. De estos, 10 pacientes presentaban valvas de uretra posterior, dos presentaban doble sistema colector unilateral con ureterocele, 14 reflujo vesicoureteral primario, 4 con síndrome de Prune Belly y 9 obstrucción de la unión ureterovesical (dos de ellos bilateral). De los 9 pacientes con diagnóstico de obstrucción de la unión ureterovesical, la edad de referencia fue en promedio de 14.4 días (DE 9.79) con un rango de 3 a 28 días. El ultrasonido prenatal mostró en promedio un diámetro de la pelvis renal en el 3er trimestre de 24.6mm (DE4.44) con un rango entre 18 y 30mm. El diagnóstico se estableció y se practicó la cirugía a la edad de 4.8 meses en promedio con un rango de 3 hasta 9 meses. La media de creatinina preoperatoria fue de 0.37 con un DE de 0.10 y a los 6 meses de la cirugía la media fue de 0.42 con un DE de 0.08, presentando una T pareada de 0.13 con un valor p de 0.28. Por lo tanto no encontramos diferencia estadísticamente significativa. En cuanto a la filtración glomerular preoperatoria encontramos una media de 119ml/min con un DE de 33.5 y a los seis meses del postoperatorio la media fue de 126ml/min y la DE de 29.14. La T pareada fue de 0.11 con un valor p de 0.054, por lo que tampoco encontramos diferencia estadísticamente significativa en la filtración glomerular pre y

ca del mismo al orificio a la incisión (Figura 3) y se colocan 4-5 puntos seromusculares cubriendo el uréter. (Figura 4) Se afrontan heridas quirúrgicas en dos planos, y se retira sonda urinaria. Al mes se retiran catéteres doble J por cistoscopia, a los cuatro meses se realiza uretrocistograma, urografía excretora, y a los seis meses gamagrama renal MAG-3 y pruebas de función renal. Se analizo edad de referencia, edad al diagnóstico y edad al momento de la cirugía así como el lado afectado. Función renal total y diferencial preoperatoria, postoperatoria y a los seis meses de la cirugía, grado de hidronefrosis y presencia o no de megaureter preoperatoria. Se analizo tiempo quirúrgico, sangrado, necesidad de conversión, complicaciones transoperatorias y postoperatorias (infección de herida quirúrgica, urinoma, re-estenosis y reflujo vesicoureteral. Se analizo la efectividad del procedimiento. Se realizo estadística descriptiva para todas las variables y prueba T pareada para las diferencias en la función renal total y diferencial. Se realizo prueba chi cuadrada para la significancia estadística, considerándola a partir de <0.05.

Resultados Fueron enviados al servicio de cirugía pediatrica 39 pacientes con diagnóstico

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postoperatoria medido por gamagrafia con MAG-3. En cuanto al patrón gamagrafico preoperatorio, todos los pacientes fueron reportados como patrón obstructivo severo con curvas alteradas y a los seis meses del postoperatorio, todos los pacientes presentaban un patrón gamagrafico normal, dando una efectividad del procedimiento laparoscopico del 100%. En cuanto al tiempo quirúrgico encontramos una media de 80 minutos con un rango de 70 a 90 minutos, siendo mayor este en los pacientes con procedimientos bilaterales (ambos de 90 minutos). El sangrado fue mínimo en todos los pacientes y ninguno requirió de conversión ni de reoperación durante todo el seguimiento, el cual en promedio ha sido de 14 meses). Como complicaciones se presento en un paciente retención urinaria aguda (paciente operado de forma bilateral) que fue manejado con sondeo, ejercicios vesicales y antiespasmodicos. Un paciente presento al año de la cirugía reflujo vesicoureteral del lado afectado y disfunción miccional, que ha sido manejado con profilaxis antibiótica y hábitos miccionales.

procesos obstructivos, y después de la estenosis ureteropielica y del reflujo vesicoureteral. Podemos encontrar causas menos frecuentes como la estenosis ureterovesical, el ureterocele, el uréter ectopico obstructivo y otras. Como causas de hidronefrosis prenatal bilateral encontramos principalmente el reflujo vesicoureteral, asociado o no a síndrome de Prune Belly, así como la estenosis ureteropielica bilateral y las valvas de uretra posterior. La estenosis ureterovesical congénita es una causa extremadamente rara de uropatía obstructiva. El diagnostico se hace con estudios de imagen, como son la urografía excretora y la urotomografia, que muestra una hidroureteronefrosis bilateral, y nos descarta otras anomalías como doble sistema colector, estenosis ureteropielica y estenosis ureteral. El gamagrama renal nos muestra tanto la función renal diferencial e identifica la presencia de un patrón obstructivo nefroureteral. El uretrocistograma miccional descarta reflujo vesicoureteral y valvas de uretra posterior. Existen estudios donde el grado de hidronefrosis en la evaluación prenatal ayuda a predecir la necesidad de algún tratamiento quirúrgico postnatal. Incluso se refiere que una pelvis >15mm tiene una sensibilidad del 85% y una especificidad del 94%.13

Discusión El diagnostico prenatal de hidronefrosis permite una evaluación y en caso necesario una corrección temprana. Dentro de las principales causas de hidronefrosis prenatal se encuentran los

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En esta serie, todos los pacientes contaban con una pelvis en el ultrasonido prenatal >15mm por lo que no consideramos pertinente esperar a que los pacientes desarrollarán complicaciones ni progresión de la enfermedad para el tratamiento quirúrgico temprano. Algunos autores sugieren reservar el manejo quirúrgico para pacientes con disminución de la función renal sin embargo hay estudios que reportan que la lesión glomerulotubular ya no es recuperable incluso liberando la obstrucción, por lo que consideramos necesario establecer un tratamiento resolutivo antes de que se presente el daño renal, más aún con la disponibilidad actual de técnicas de mínima invasión que pueden ser realizadas en pacientes cada vez más pequeños.14-16 En estos casos se eligió la técnica Psoas-hitch, debido a su factibilidad, reproducibilidad y que es la técnica de elección en pacientes con estenosis largas en el segmento distal del uréter 17 y debido a que la dilatación ureteral no era tan importante ni cumplía con criterios de megaureter, no fueron necesarios procedimientos de reducción o plicatura ureteral. Se coloca sonda urinaria tipo Foley en campo estéril, lo cual permite modificar el volumen urinario intravesical en el transoperatorio. Con esta maniobra se vacía la vejiga durante la disección y movilización del uréter y se repleta durante la disección del detrusor para que se exponga la muco-

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sa vesical y podamos identificar perforaciones inadvertidas. también, el cual se utiliza para tracción y exposición. Con este puerto adicional podemos cambiar la exposición conforme se va haciendo la disección y permite un manejo dinámico de la tracción, tensión y exposición, que no se logra con suturas fijas de sostén. Todos los puertos se fijan a la piel con punto de seda 4-0 lo cual se evita la movilidad excesiva de los puertos al introducir las pinzas Para prevenir la retención urinaria en el postoperatorio consideramos apropiado dejar sonda urinaria en el posoperatorio, manejo con anticolinergicos e iniciar ejercicios de pinzamiento y retiro posterior de la misma. Esta complicación ya esta reportada en estos procedimientos abiertos y laparoscópicos. 18-20

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Revista Mexicana de CirugĂa PediĂĄtrica

Uso de Bleomicina Intralesional en tumores de células germinales no malignos Reporte de un caso

Autor Eduardo Vásquez Gutiérrez Cirujano Pediatra Oncólogo, Unidad Médica de Alta Especialidad No 25, IMSS Monterrey, Nuevo León, México.

Co-autores: Laura Patricia Raya Garza Residente de Cirugía Pediátrica 2do año, Unidad Médica de Alta Especialidad No 25, IMSS Monterrey, Nuevo León, México Montserrat del Carmen Ramírez Rios Residente de Cirugía Pediátrica 4to año, Unidad Médica de Alta Especialidad No 25, IMSS Monterrey, Nuevo León, México

Institución Unidad Medica de Alta Especialidad No. 25, Servicio de Cirugia Pediatrica Instituto Mexicano del Seguro Social, Monterrey, Nuevo Leon, México. Servicio de Cirugia Pediatrica

Correspondencia Eduardo Vásquez Gutiérrez Servicio de Cirugía Pediátrica y Oncología Unidad Médica de Alta Especialidad No. 25 IMSS Av. Lincoln y Av. Gonzalitos s/n. Col. Morelos CP. 64180 Monterrey, Nuevo León, México Email.evasquez65@hotmail.com

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Uso de Bleomicina intralesional en tumores de células germinales no malignos: reporte de un caso

Uso de Bleomicina intralesional en tumores de células germinales no malignos Reporte de un caso Resumen Introducción: Los tumores de células germinales en pediatría localizados en abdomen y retroperitoneo se presentan en un 4% y los teratomas son los más frecuentes. Se clasifican en maduros, inmaduros y malignos, tienen apariencia sólida, quística o ambas. El tratamiento de elección es la resección completa por el riesgo de malignizarse. La bleomicina tiene gran efectividad en patologías de tipo quístico al aplicase intralesional y se propone como terapia alterna en tumores germinales no malignos irresecables. Informe del Caso: Femenino de 11 meses de edad, con alteración en el patrón de evacuaciones desde los 3 meses y masa abdominal detectada a los 8 meses. Los estudios de imagen muestran una gran lesión retroperitoneal desde diafragma hasta hueco pélvico, de 9.1 x 6.8 cm quística, tabicada, avascular con calcificaciones que desplaza frontalmente grandes vasos y riñón derecho. Los marcadores tumorales negativos. Se aplica bleomicina intralesional en 2 ocasiones guiada por ultrasonido con reducción del 50% y engrosamiento de su cápsula. Se realiza resección quirúrgica completa con resultado histopatológico de teratoma quístico maduro. Actualmente la paciente asintomática, sin actividad tumoral por imagen y laboratorio, con un seguimiento por 12 meses en consulta externa. Discusión: El tratamiento de los teratomas quisticos maduros es la reseccion completa. En este caso se administro bleomicina intralesional con resultados satisfactorios. Palabras clave: Bleomicina; Tumor de células germinales; Teratoma.

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Use intralesional bleomycin in non malignant germ cell tumors Case report Abstract Introduction: Germ cell tumors located in the abdomen and retroperitoneum are presented by 4 %, the teratomas is more common in pediatrics patients. Classified as mature, immature and malignant, solid or cystic. The treatment of choice is complete resection. Bleomycin great eﬀectiveness in cystic pathologies applying intralesional. Case Report: Female patient, 11 months old, with alteration in the pattern evacuations from 3 months, and abdominal mass detected at 8 months. Imaging studies scan showing a retroperitoneal injury, 9.1 x 6.8 cm, cystic, partitioned, with avascular calcified great vessels and displacing right kidney with negative tumor markers are made. Intralesional bleomycin is applied on 2 ocations, with cytoreduction 90 % and thickening of its capsule. Was performed complete surgical resection with histopathological result of mature cystic teratoma. Currently asymptomatic patient without tumor activity and labrotatorio imaging in outpatient follow-up. Discussion: Treatment of mature cystic teratomas is complete resection. In this case intralesional bleomycin was administered with satisfactory results. Keywords: Bleomycin; Germ Cell Tumor; Teratoma.

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Introducción

alternas para lograr su reducción y facilitar el abordaje quirúrgico. Existen medicamentos de aplicación intralesional como la bleomicina antibiótico glicopeptido derivado del Streptomyses verticellus.5 La Bleomicina se ha empleado desde 1965 de forma intralesional en el carcinomas de células escamosas.6 Además tiene gran efectividad en patologías de tipo quístico como linfagiomas y craneofaringiomas quísticos.7 Según lo descrito por Yura la dosis de administración tópica intralesional es de 1mg/kg.8,9 El mecanismo de acción de la bleomicina como antitumoral se debe a la capacidad de transferir un electrón de hierro a una molécula de oxigeno que crea un radical libre y causa daño oxidativo a la cadena de ADN e induce apoptosis de las células cancerosas.10 Presentamos el caso de un paciente con un tumor germinal benigno retroperitoneal gigante irresecable que desplazaba grandes vasos y órganos frontalmente, se decide la administración de bleomicina intralesional como una terapia alterna para reducción tumoral y disminuir los riesgos de morbimortalidad al resecar el tumor con un respuesta clínica adecuada.

Los tumores de células germinales en pediatría localizados en abdomen y retroperitoneo se presentan en un 4%, y los teratomas son los más frecuentes.1 Estos tiene un curso asintomático ya que el espacio retroperitoneal es lo suficientemente amplio para permitir su libre crecimiento, sin embargo esta descrito pueden cursar con dolor abdominal, fiebre, pérdida de peso y estreñimiento. 2 Histológicamente hablando los teratomas presentan componentes de las 3 capas germinales y se clasifican como maduros, inmaduros y malignos de acuerdo al grado de diferenciación celular y sus características macroscópicas son de tipo solido, quístico o mixto. Los teratomas sólidos generalmente son malignos y se componen de tejido embrionario inmaduro, mientras que los teratomas quísticos suelen ser benignos y contienen material sebáceo, óseo y son tejidos maduros. 3 El tratamiento de elección en el caso de los teratomas maduros es la resección completa, sin embargo ante una resección incompleta existe la posibilidad de presentarse el síndrome de teratoma creciente que condiciona cuadros obstructivos, además pueden evolucionar hacia la malignidad.4 Es por ello que se debe garantizar la cirugía de resección completa, ante tumores de gran tamaño y difícil acceso anatómico es conveniente buscar medidas

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Informe del Caso Paciente femenino de 11 meses de edad producto de la primer gesta de embarazo normoevolutivo, con ultrasoni

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datos de asfixia, con peso de 2.7 kg y talla de 48 cm. Sin antecedentes patológicos de importancia. Inicia su padecimiento a los 3 meses de edad con alteración en el padrón de evacuaciones manifestado con estreñimiento y presenta hasta tres días sin evacuar, es tratada con aplicación de supositorios de glicerina con mejoría parcial. A los ocho meses de edad la mamá observa incremento de volumen progresivo del abdomen y logra palpar una masa. Es llevada con pediatra y realiza ultrasonido abdominal y detectan una imagen anecoica, con pared engrosada, bordes regulares, bien definidos, con tabiques en su interior, al aplicar doppler color no presenta vascularidad. (Figura 1A)

Figura 1A. US de abdomen con imagen anecoica, pared engrosada, bordes regulares, bien definidos, tabicada, a la aplicación de Doppler color no presenta vascularidad

dos prenatales normales, nace de pretermino 36 SDG. Se obtuvo por cesárea indicada por ruptura de prematura de membranas, sin

Figura 1B, 1C. TAC de abdomen contrastada con imagen heterogénea, retroperitoneal, predominantemente en hemiabdomen derecho, que sobrepasa la linea media, desplaza frontalmente los grandes vases, higado y su vascularidad, riñon derecho y lateralmente al riñon izquierdo, multilobulada de aproximadamente 9.1 x 6.8 cm, hipodensa, de bordes bien definidos y calcificaciones en el borde superior, a la administración de medio de contraste sin detectarse aumento de la vascularidad 89

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Figura 2A, 2B. TAC de abdomen contrastada de control con disminución del 50% de la lesion, (7.8 x 3.5 cm) engrosamiento de la pared quística, con minimo desplazamiento de riñon derecho y grandes vasos en su posicion normal

hemiabdomen derecho, que se extiende y rebasa la línea media. Desplaza frontalmente los grandes vasos, hígado con su vascularidad, riñón derecho y lateralmente el riñón izquierdo con discreta dilatación pielocaliceal derecha, multilobulada y tabicada de aproximadamente 9.1 x 6.8 cm hipodensa, con bordes bien definidos y presencia de calcificación en el borde superior de uno de los quistes Al administrar medio de contraste no se detecta vascularidad intralesional.

Figura 3A. Paciente en decúbito dorsal, abordaje con incisión tipo Chevron

(Figura 1B, 1C) Es referida al servicio de cirugía pediátrica con diagnostico de linfagioma retroperitoneal. A la exploración física se encuentra femenino eutrófico, bien hidratado, con

La tomografía simple y contrastada abdominal se observa imagen heterogénea, retroperitoneal, desde el diafragma hasta hueco pélvico, de predominio en

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Figura 3B, 3C. Tumoración retroperitoneal de aproximadamente 10 x 6 cm consistencia pétrea, adherida a vena cava inferior, hemidiafragma derecho y suprarrenal derecha

Figura 4A. Imagen quistica de aspecto queratocico con revestimiento de células epiteliales planas, estratificadas y queratinizantes

Figura 4B. Imagen correspondiente a tejido neural con un estroma fibroso y vasos sanguineos

buena coloración, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen blando, globoso, depresible, perístasis normal, se palpa masa en hemiabdomen derecho, bien delimitada, que rebasa la línea media, no móvil, no hay dolor a la palpación, con discreta red venosas colateral resto normal.

Por hallazgos en estudios de imagen de lesión quística y sólido de aspecto calcificado (óseo) se sospecha en un tumor de células germinales y se solicitan marcadores tumorales. El reporte es en rangos normales (AFP 2.3 ng/ml, GCH-β 1.2 mUI/ml).

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la reducción tumoral aproximada del 90 %. (Figura 2A, 2B) Se realiza laparotomía para resección de la lesión, bajo anestesia general, previo protocolo quirúrgico en decúbito dorsal, abordaje con incisión tipo Chevron. Disección por planos, se realiza maniobra de Cattell, se localiza una tumoración retroperitoneal de aproximadamente 8 X 3.5 cm, consistencia pétrea, adherida a vena cava inferior, hemidiafragma derecho y suprarrenal derecha pero permite un plano de disección adecuada. Se realiza resección de tumoración y adrenalectomía derecha. (Figura 3A-C) El reporte histopatológico fue: espécimen de 8.5 x 3.2 x 2.4 cm con diagnostico histológico teratoma quístico maduro. (Figura 4A-B) La evolución clínica fue favorable, se egresa a los 10 días del postquirúrgico. Realizamos seguimiento por consulta externa cada 3 meses encontrando a la paciente asintomática. Ultrasonido abdominal sin evidencia de actividad tumoral y marcadores tumorales negativos. Actualmente tiene 12 meses en vigilancia. (Figura 5)

Figura 5. Paciente en el seguimiento de consulta externa Debido al tamaño de la lesión y sus características principalmente quísticas, e involucro a grandes vasos, órganos adyacentes se decide iniciar manejo con bleomicina intralesional para reducción tumoral. Se realizan dos aplicaciones guiadas por ultrasonido. La primera punción se extrajeron 40 ml aproximadamente de líquido citrino, e infiltramos 8 mg de bleomicina sin complicaciones. La segunda aplicación se programa a los 7 meses sin complicaciones. En una tomografía de abdomen simple y contrastada de control se observa disminución significativa de la lesión con medida de 7.8 x 3.5 cm asi como engrosamiento de la pared quística, con mínimo desplazamiento de riñón derecho y grandes vasos en su posición natural y

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Discusión Los teratomas de retroperitoneo son poco frecuentes en pediatría, dicha localización se presenta en el 4% de todos los tumores de células germinales. Generalmente son asintomáticos o pueden manifestarse con cuadros de dolor

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abdominal o constipación como en el caso de nuestra paciente desde los tres meses de vida. Esta descrito en los teratomas quísticos maduros son de curso benigno y su tratamiento es quirúrgico sin embargo debido al diámetro que pueden presentar así como el involucro de estructuras adyacentes es indispensable brindar la posibilidad de resección completa con el menor daño posible, ante todo por el alto riesgo de malignidad. Por tal motivo ante los resultados satisfactorios descritos en los casos de linfagioma y craneofaringeomas quísticos tratados con bleomicina intralesional se decide la administración en este caso como una medida alterna de reducción tumoral en el cual obtuvimos un resultado favorable del 50% de disminución de la lesión. Logramos también un engrosamiento y firmeza de la pared quística que facilito su manipulación y resección completa con un plano de disección vascular adecuado. Es necesario realizar estudios con un tamaño de muestra más significativo para determinar el número de aplicaciones y la respuesta al manejo con bleomicina intralesional que condicionan la reducción de la lesión en tumores benignos de células germinales de componente predominantemente quístico, así como el riesgo de siembra de células germinales que pudieran malignizarse aun en procedimientos bien controlados. Consideramos la factibilidad de su uso en el periodo prenatal en pacientes con tumores germinales de grandes dimensiones y permita una resección quirúrgica adecuada y completa en el periodo

neonatal con un riesgo de morbilidad más bajo en este periodo crítico.

Referencias 1.-Rescoria FJ. Teratomas and Other Germ Cell Tumors. Coran A, Adzick NS, et.al. Pediatric Surgery. 7ª ed. United States of America:.Elsevier; 2012. p.507-516. 2.- Rescorla FJ. Malignant Germ Cell Tumors. Carachi R. The Surgery of Childhood Tumors. 2a ed. Berlin: Springer; 2008. P.261-271. 3.- Khan SA, Mahmood T, Zeeshan SM, HamadRasool S, Danish Siddique M. Retroperitoneal Teratoma in an adult presenting with painful abdominal mass: case history and literature review. BJMP 2012; 5:509-511. 4.- Mathew GK, Slngh SS, Swamlnathan RG, Tenall SG. Laparotomy for post chemotherapy residue in ovarian germ cell tumors. J Postgrad Med 2006; 52: 262-265. 5.- Galm U, Hager MH, Van Lanen SG, et al. Antitumor Antibiotics: Bleomycin, Eneduyes, and Mitomycin. Che. Rev 2005; 105:739-758. 6.-Twentyman PR. Bleomycin mode of action with particular reference to the cell cycle. Pharmac 1984; 23:417-441. 7.- Hader WJ, Steinbok P, Hukin J, Fryer Ch. Intratumoral Therapy with Bleomycin for Cystic Craniopharyngiomas in Children. Pediatr Neurosurg 2000; 33: 211-218. 8.- Erikci V, Hosgor M, Yildiz M, et.al. Intralesional bleomycin sclerotherapy in childhood lymphangioma. Turk J Pediatr 2013; 55:396-400. 9.- Niramis R, Watanatittan S, Rattanasuwan T. Treatment of cystic hygrom by intralesional bleomycin injection: experience in 70 patients. Eur J Pediatr Surg 2010; 20:178-182. 10.- Rodas Espinoza AF, Enriquiez MJ, Alcala PD, Peralta PML. Efectividad de la bleomicina intralesional para el tratamiento de pacientes con cicatrices queloides. Estudio comparativo con dexametasona. Dermatologia Rev Mex 2011; 55:119-126.

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REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA Diagnostico y manejo del Útero Didelfo en Pediatría mediante mínima invasión Presentación de un caso

Autores Edgar Elias Coria Flores Alex Tony Reyes Santiago Hugo Alonso Valenzuela Islas Juan Manuel Noriega Aldana Ariadna Annete Alvelais Arzamendi

Institución donde se realizó el trabajo Centro Medico “Dr. Ignacio Chavez” ISSSTESON Hermosillo, Sonora, Mexico

Solicitud de sobretiros: Edgar Elias Coria Flores Email: edgarcoriacirugiapediatrica@hotmail.com

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Diagnostico y manejo del utero didelfo en pediatría mediante mínima invasión. Presentación de un caso

Diagnostico y manejo del Útero Didelfo en Pediatría mediante mínima invasión Presentación de un caso Resumen Introducción: Embriológicamente los genitales internos y el tracto urinario inferior provienen de estructuras urogenitales pares, los conductos mesonéfricos y paramesonéfricos. En mujeres, el desarrollo incompleto o falla de fusión de los conductos de Müller, producen anomalías uterinas. El útero didelfo presenta dos cavidades endometriales, divididas por un tabique vaginal ambas con su propio cuello uterino. Descripción del Caso: Femenino de 13 años con dolor abdominal y dismenorrea, radiología diagnostica hidrohematometra, anormalidad de conductos de Müller, agenesia renal derecha. Realizamos laparoscopia e histeroscopia simultaneas, hallazgos, tabique vaginal, resección del mismo, drenaje de hidrocolpos y dos cavidades uterinas independientes, diagnostico útero didelfo. Discusión: De las mujeres con anomalías Müllerianas, 25% tiene problemas de reproducción. La menarquía en útero didelfo produce dismenorrea por el tabique que obstruye la hemivagina. La desventaja de la resonancia magnética es ser operador dependiente y no terapéutica. El diagnóstico temprano y tratamiento definitivo, resecando el tabique vaginal y drenando la cavidad uterina obstruida, alivia los síntomas y previene complicaciones. La histeroscopia permite observar directamente el útero. La laparoscopia es ideal para explorar útero, ovario y anexos. Realizándolas simultáneamente hay resolución del padecimiento en un solo acto quirúrgico. Palabras clave: Útrero didelfo; Laparoscopia; Histeroscopia.

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Diagnostico y manejo del utero didelfo en pediatría mediante mínima invasión. Presentación de un caso

Diagnosis and treatment Uteros Didelphys in Pediatrics by minimally invasive procedure Single case report Abstract Introduction: Embryologically the internal genitalia and lower urinary tract come from doble urogenital structures, mesonephric and paramesonephric ducts. In women, the incomplete development or fusion failure of the muller ducts, produce uterine abnormalities. The uterus didelphys has two endometrial cavities divided by a vaginal septum, each vagina has its own cervix. Description of the Case: Thirteen years old female with abdominal pain, dysmenorrheal, hydrohematometra radiologically diagnosed, muller ducts abnormalities and right renal agenesis. We perform laparoscopy and hysteroscopy simultaneous, finding and resecting vaginal septum, drainging hydrocolpos, also finding two separate uterine cavities, diagnosis uterus didelphys. Discussion: Twentyfive percent of women that present mullerian abnormalities have reproductive problems. Menarche in uterus didelphys causes dysmenorrheal because of vaginal bleeding obstruction. The disadvantage of Magnetic Resonance Image is to be operator dependent and not therapeutic. Early diagnosis and definitive treatment by vaginal septum resection and uterine cavity drainage, relieves symptoms and prevents complications. Hysteroscopy allows direct view of the uterus. Laparoscopy is the ideal method to explore ovaries and uterus attachments. Simultaneously procedures oﬀer solution of the condition in a single surgical act. Key words: Uteros didelphys; Laparoscopy; Hysteroscopy

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Introducción

los conductos de Müller, teniendo una diferenciación normal de cada uno para el cuello y hemicuerpo uterino. Presentándose dos cavidades endometriales, ambas con su propio cuello uterino o bicollis. Ambos cuellos son divididos por un tabique longitudinal vaginal.11 Presentamos el caso tratado en conjunto por Cirugía Pediátrica y Ginecologia de el Centro Médico “Dr. Ignacio Chávez” ISSSTESON, en Hermosillo, Sonora, de una paciente femenino de 13 años de edad con útero didelfo, a la cual se le realizaron estudios de imagen sin ser concluyentes, tratada y diagnosticada por Laparoscopia e Histerocopia.

Embriológicamente los órganos genitales internos y el tracto urinario inferior provienen de dos estructuras urogenitales pares que se desarrollan en ambos sexos, los conductos mesonéfricos (de Wolf), y los conductos paramesonéfricos (de Müller).1 En el sexo femenino, los conductos Müllerianos se fusionan para formando el canal uterovaginal, por medio de este se van a desarrollar las trompas uterinas, el útero y los dos tercios superiores de la vagina.2 Una vez fusionados, los conductos de Müller se unen a la pared dorsal del seno urogenital, generando el tercio inferior de la vagina. El desarrollo incompleto o la falla en la fusión de los segmentos distales de los conductos de Müller, producen diferentes tipos de anomalías uterinas. Las malformaciones de los conductos müllerianos han sido divididas en siete tipos por la Sociedad de Fertilidad Americana: I: Hipoplasia uterina y agenesia II: Útero unicorne III: Útero didelfo IV: Útero bicorne V: Útero septado VI: Útero arcuato VII: anormalidades relacionadas con uso de dietilbestrol.3 El útero didelfo o útero doble es generado por la falta completa de la fusión de

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Descripción del Caso Adolescente de 13 años de edad que acude a urgencias con dolor abdominal y emesis de tres días de evolución tratada con analgésicos y antieméticos. Sin antecedentes familiares de importancia, amigdalectomía a los siete años. Menarquía a los 12 años, con ciclos menstruales irregulares y con polimenorrea al inicio presentando oligomenorrea progresiva, presentando dolor intenso durante los ciclos menstruales, paciente nubil. A la EF en buenas condiciones generales, fenotípicamente femenino, Tanner 3, abdomen blando depresible, dolor a la palpación profunda en fosa iliaca derecha, y suprapúbico, abdomen con tumoración palpable pélvica derecha mal defi-

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nida, no hay datos de irritación peritoneal, genitales de características normales, sin fusión de labios menores, sin secreción o sangrado. Se realiza ecografía abdominal. Se observa el útero como una estructura ovalada hacia la derecha de bordes regulares bien definidos, heterogénea, sin evidencia de vascularidad al doppler midiendo 180 × 80 mm. No se visualiza riñón derecho. Tomografía de abdomen útero aumentado de tamaño dimensiones de 194 x 80 x80 mm, homogéneo densidad 39 UH, diagnostico hematómetra en relación a anormalidad de los conductos de Müller. Ausencia de riñón derecho. Resonancia magnética imagen piriforme retrovesical 170 x 80 x90 mm, de origen uterino (hidrohematometra). Se practica análisis de sangre cuyo resultado es normal (hemoglobina 12,8 g/dl, hematocrito del 36,5%, plaquetas, 368.000/µl), tiempos normales, perfil ginecológico y estradiol en rangos normales. Con diagnóstico de malformación de los conductos Müllerianos, y teniendo en cuenta la edad de la paciente, se decide realizar histeroscopia y laparoscopia diagnostica en forma simultánea. Se coloca sonda urinaria Foley 12 fr. Mediante técnica de Hasson, incisión umbilical y disección progresiva de la pared abdominal hasta llegar al peritoneo, se introduce trócar de 10 mm, presión de 12 mmHg y flujo a 4 L/min, se obser-

va útero de grandes proporciones, con aparentes cuernos dilatados, liquido serohemático en cavidad, fimbria derecha equimotica. Bajo visión laparoscópica se introduce un segundo trócar 5 mm en fosa iliaca izquierda. Se procede a realizar histeroscopia con técnica de vaginoscopia Bettocchi, con histeroscopio rigido, de flujo continuo óptica Hopkings de 2.9 mm con visión foro oblicua de 30 grados, vaina de 5 mm y canal operatorio de 5 fr, de fibra óptica, medio de distensión solución fisiológica precalentada, administrada con una bomba Endomat Hamou II (Karl Storz) a presión de 80 mmhg con volumen de 200 mL por minuto y presión de aspiración 0.2 bar. Se encuentra canal vaginal con distensión en su cara anterior, el cérvix con perdida en su anatomía labio posterior aplanado, anterior no visible, canal endocervical pliegues planos, cavidad uterina con escasa distensión de la misma. Se observa vagina tabicada en fondo de saco ciego del lado derecho, hay dos cavidades uterinas, la del lado izquierdo se observa colapsada sin sangrado, escaso endometrio. Se realiza apertura del tabique y se obtiene abundante liquido achocolatado, drenándose esa cavidad casi en totalidad, 500 cc aproximadamente. A travez del laparoscopio se observa disminución de la cavidad uterina, se aprecian dos cavidades uterinas independientes izquierda y derecha cada

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Figura 1. Clasificación malformaciones de los conductos de Müller

Figuras 2 y 3. Resonancia magnética, en la cual se aprecia útero de gran tamaño dilatado que desplaza y comprime la vejiga, ocupando la mayor parte de la pelvis una con su fimbria y ovario, estos congestivos foliculares sin más alteraciones. Se realiza histeroscopia nuevamente, observando ostium izquierdo normal y

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dos pólipos en cavidad izquierda que se extraen desde su base con versapoint, energía bipolar. Cavidad derecha escasos pliegues y glándulas, no se logra visualizar ostium,

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Figura 4. Por laparoscopia se observa utero abundante menstruación en retención se drena y lava. Posteriormente se realiza resección del tabique vaginal y plastia vaginal, se extraen puertos sin complicaciones. El postoperatorio cursa con normalidad, se reinicia la vía oral a las 12 horas y es egresada a las 48 horas de la intervención con buen estado general. En el seguimiento buena evolución ciclos menstruales regulares aun con dolor pero de menor intensidad que previo a la cirugía.

Figura 5. Posterior al drenaje se observan dos cavidades uterinas separadas e independientes

Discusión Las malformaciones de los conductos Müllerianos son un grupo de entidades debidas a la falla en el desarrollo de los conductos paramesonéfricos, con defectos en la fusión vertical o falta de reabsorción del tabique medio durante la semana 6-12 de gestación y generan infertilidad femenina.

Figura 6. Histeroscopia donde se aprecia el endometrio de la cavidad que estaba ocluida por el tabique vaginal

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Aproximadamente 1% de las mujeres posee una malformación de este tipo y 3% de las mujeres con abortos recurrentes son debido a anormalidades uterovaginales. 1 Una cuarta parte de las mujeres con alteraciones de los conductos müllerianos tiene problemas de reproducción, como abortos espontáneos, prematuridad, retardo en el crecimiento intrauterino, muerte fetal temprana y distocias en el trabajo de parto. Las anormalidades del tracto urinario están asociadas en el 30% de las pacientes.3 En el útero didelfo, la mayor anomalía es la aproximación defectuosa de los conductos de Müller, ambos cuellos y úteros están separados por un tejido llamado ligamento vesicorrectal. En los úteros dobles no siempre las cavidades son iguales y la menor de ellas tiende a ser rudimentaria.2 La incidencia de las anomalías del desarrollo de los órganos genitales es muy variable porque muchas de ellas son subdiagnosticadas siendo del 2 al10% en la población general.9 El origen compartido entre los sistemas reproductivos y urinarios durante la embriogénesis explica la coexistencia de anormalidades entre ambos. La duplicación uterovaginal con hemivagina obstruida se asocia frecuentemente con agenesia renal ipsilateral es una rara entidad reconocida en 1922 y referida a veces como síndrome Herlyn-Werner-Wunderlich (HWW).3

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Puede asociarse con distintas anomalías urinarias como agenesia renal, doble sistema colector, duplicación renal y riñón en herradura, por esto las niñas con malformaciones renales deben ser estudiadas para malformaciones genitales, además también se puede manifestar afectación ósea en forma de quistes óseos, áreas líticas y escleróticas en huesos largos.2 La sintomatología en el útero didelfo inicia en la menarquía con la presencia de dismenorrea por la distensión por sangre de la hemivagina y presencia de metrorragia. Provoca manifestaciones clínicas a edades tempranas. En la pubertad, es frecuente la secreción vaginal purulenta, secundaria a la colección en hemivagina obstruida por tabique vaginal completo y que produce dolor abdominal. Hay irregularidades menstruales por la presencia de dos cavidades uterinas con sus respectivos endometrios. Puede ocurrir no sólo hematocolpos, sino también hematómetra, hematosálpinx y hemoperitoneo asociado como consecuencia de la estasis sanguínea y menstruación retrógrada que genera focos endometriósicos extrauterinos.3 Una vez iniciada la actividad sexual, causa dispareunia. Esto genera complicaciones tales como endometriosis, adherencias pélvicas, piosálpinx o piocolpos.

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A pesar de que la fertilidad no está comprometida, la tasa de abortos espontáneos es alta (40%).4 El ultrasonido es el estudio inicial en la evaluación de las anormalidades uterinas con sensibilidad del 90-92%,aumentando con la técnica tridimensional.2 La tomografía computada es de gran utilidad para la valoración de la anatomía y la detección de las malformaciones asociadas. Sin embargo la resonancia magnetica tiene una utilidad mayor en la caracterización de las alteraciones de los conductos Müllerianos, dada su excelente caracterización tisular y resolución multiplanar, permite valorar el cuerpo uterino o la ausencia del mismo, el contorno del fondo uterino y su morfología, el miometrio y el endometrio, así como la presencia de tabiques centrales completos o incompletos, además de la morfología vaginal.2 Sin embargo no siempre puede especificar completamente el tipo de malformación sobre todo si es compleja ya que es dependiente del operador y de la experiencia del mismo en este tipo de anormalidades. Las anomalías uterinas pueden detectarse más fácilmente en el período neonatal, en el cual el útero, esta aun bajo efecto de la estimulación hormonal, se caracteriza por un miometrio prominente y un endometrio ecogénico. La diferenciación entre úteros bicornes y didelfos es difícil, incluso con la resonancia.

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Sin embargo, existe un tabique vaginal longitudinal en el 75% de los úteros didelfos y en el 25% de los bicornes. Actualmente los métodos de diagnóstico para valorar las alteraciones uterinas son la ultrasonografía, histerosonografía, histerosalpingografía, resonancia magnética, laparoscopia e hidrolaparoscopia transvaginal o fertiloscopia.10 Esto es en pacientes en edad reproductiva y no es posible estandarizarlo para todas las pacientes pediátricas, sin embargo en pacientes que lo ameriten y previo consentimiento de los padres ya es posible aplicar algunos de estos métodos. La histeroscopia es una técnica novedosa que permite la observación directa de la cavidad uterina, facilitando el diagnóstico y tratamiento de la alteración intracavitaria.4 Una de las ventajas más importantes de la histeroscopia es el tratamiento de gran parte de las alteraciones al momento del diagnóstico. Si bien es una técnica sencilla y reproducible, no está exenta de complicaciones; por lo cual en pacientes pediátricos de debe valorar si hay ventajas reales en relación con las diferentes técnicas de imagen.6 Actualmente la histeroscopia ha evolucionado con la integración de nuevas tecnologías, como fuentes de luz fría, histeroscopios con diámetros inferiores a 5 mm, y el desarrollo de instrumental como pinzas y tijeras histeroscópicas,

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dispositivos de energía bipolar y manejo adecuado de medios de distensión. Además, la adopción de la técnica “no touch” para la histeroscopia que evita la colocación del espéculo y el pinzamiento cervical, da la oportunidad de evaluar el canal vaginal.5 En la última década se han desarrollado instrumentos con diámetros pequeños, con vainas de flujo continuo y con canales de trabajo que permiten realizar procedimientos que antes requerían cirugía mayor. Con el desarrollo de la energía bipolar y el empleo de la solución fisiológica como medio de distensión, se ha permitido la práctica quirúrgica. Uno de los generadores mas utilizados es el sistema electro quirúrgico bipolar Versapoint, que consta de un generador de energía y tres tipos de electrodos diferentes.6 Así mismo la laparoscopia es un método poco invasivo que nos permite acceder a la cavidad abdominal, permitiendo una visión directa del contenido y dando la oportunidad de realizar procedimientos quirúrgicos asociados.12 Actualmente debido a su confiabilidad y por las ventajas indiscutibles en su uso en la edad pediátrica, se ha difundido ampliamente en todo el mundo. La cirugía laparoscópica en comparación con la cirugía abierta, presenta una mejor visión del campo operatorio magnificado, menor tiempo de recuperación, corta estancia, cicatriz mínima y menor trauma quirúrgico.13

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La laparoscopia es una técnica ideal para explorar el útero, ovario y sus anexos. En la actualidad las técnicas de mínima invasión permiten, al cirujano pediatra realizar diagnósticos mas precisos y ofrecer el manejo definitivo al mismo tiempo del diagnostico. El empleo simultaneo de ambas tecnicas para el estudio de la niña y adolescente con alteraciones del ciclo menstrual, con dolor abdominal crónico o características clínicas que hagan sospechar alteraciones Müllerianas, debiese convertirse en el plan de tratamiento y diagnostico ideal. Nosotros no encontramos en la literatura en pacientes pediátricos, casos similares al nuestro, tratados con ambos procedimientos (laparoscopia e histeroscopia) en conjunto. Estas técnicas quirúrgicas, nos permitieron observar de manera clara y descriptiva las características del útero, su distensión y la presencia de restos hemáticos intrabdominales, por reflujo desde la cavidad obstruida hacia las fimbrias, además de observar los ovarios y sus anexos. La histeroscopia realizada con instrumental de calibre muy pequeño, y que prácticamente no genera trauma, permitió valorar la cavidad uterina permeable, así como la calidad del endometrio en la misma y la ausencia de lesiones o sangrado activo, por esta técnica se detecto el tabique vaginal y una vez que se reseco el mismo, al drenarse, se valoro la cavidad uterina obstruida y sus características morfológicas.

Diagnostico y manejo del utero didelfo en pediatría mediante mínima invasión. Presentación de un caso

Al tener el lente del laparoscopio en la cavidad abdominal, se pudo observar al mismo tiempo la disminución del tamaño uterino y se detecto la presencia de dos cavidades uterinas independientes, comprobando que no había comunicación entre ellas y que cada una contaba con su fimbria y ovario, realizando de esta manera el diagnostico exacto y el tratamiento definitivo al problema de la paciente, además de corroborar a la ausencia de complicaciones por los procedimientos. La resolución del padecimiento con excelente resultado en un solo acto quirúrgico, aun cuando al momento de realizar la cirugía, los estudios de imagen no nos establecían el diagnostico exacto, nos hace pensar que en pacientes seleccionadas puede ser indicativo realizar ambos procedimientos en conjunto, para diagnosticar y tratar las pacientes con sospecha de malformaciones de los conductos Müllerianos como protocolo de elección, evitando laparotomías exploradoras innecesarias, o exploraciones vaginales múltiples y molestas. Si bien el útero didelfo, es la anomalía menos frecuente en la malformaciones de los conductos Müllerianos, es también la que se asocia al mejor pronóstico. El diagnóstico temprano y tratamiento definitivo, con la resección del tabique vaginal y el drenaje de la cavidad uterina obstruida, alivia rápidamente los síntomas y previene complicaciones, además de preservar la fertilidad.

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En pacientes con esta anomalía el 76% de los embarazos ocurre del lado derecho, la corrección quirúrgica del útero didelfo es compleja y tiene poco éxito por lo que no es recomendable.

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Esplenectomía total laparoscópica como tratamiento de quiste esplénico Gigante Reporte de caso Autor: Coautores: Institución:

Hugo González García Pedro S. Jiménez Urueta J. de Jesús Gutiérrez Escobedo Roberto Suarez Gutiérrez Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” ISSSTE, D.F.

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Esplenectomía total laparoscópica como tratamiento de quiste esplénico. Gigante. Reporte de

Esplenectomía total laparoscópica como tratamiento de quiste esplénico Gigante Reporte de caso Resumen Introducción: Los quistes esplénicos son una causa rara de masa abdominal, son extremadamente raros. En el tratamiento existen dos posibilidades esplenectomía total y resección parcial del quiste con hemiesplenectomia. El objetivo de la presentación es exponer un caso de resección de quiste gigante. Justificamos la presentación ya que es el primero en nuestro hospital que quitamos con mínima invasión y no existen muchos casos en la literatura nacional. Caso clínico: Femenino de quince años de edad, la cual inicia 3 años previos a su ingreso con dolor abdominal. Exploración física se palpa borde esplénico a 10 cm por debajo del borde costal y masa dependiente de bazo de consistencia dura de 8x8 cm. Se realiza el diagnostico mediante placa simple de abdomen, ultrasonido y tomografía axial donde se demuestra el tamaño del quiste y sus características. Se realiza esplenectomía total laparoscópica Discusión: La esplenectomía por laparoscopía se puede llevar a cabo aun en lesiones quísticas gigantes. La cirugía laparoscópica, ofrece los beneficios conocidos con menor costo y estancia hospitalaria, menor dolor posquirúrgico. Mejor reintegración a actividades cotidianas, con mínimas complicaciones tras y posquirúrgicas. Palabras clave: Masa abdominal; Quiste de bazo; Esplenectomía laparoscópica.

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Esplenectomía total laparoscópica como tratamiento de quiste esplénico. Gigante. Reporte de

Total laparoscopic splenectomy as a treatment Giant splenic cyst Case report Abstract Introduction: Splenic cysts are a rare cause of abdominal mass, are extremely rare. In the treatment there are two possibilities: Total splenectomy and partial resection of the cyst with hemiesplenectomia. The aim of the presentation is to present a case of giant cyst resection. We justify the presentation as it is the first hospital we took our minimally invasive and there are not many cases in the national literature. Clinical case: Female fifteen years of age, which began three years before admission, physical examination with abdominal pain spleen edge palpable 10 cm below the costal margin and spleen mass on hard consistency of 8x8 cm. Diagnosis is done by simple abdominal, ultrasound and tomography where the size of the cyst and its features is demonstrated. Splenectomy performed total laparoscopic. Discussion: Laparoscopic splenectomy can be performed even in giant cystic lesions. Laparoscopic surgery provides the known benefits with lower cost and hospital stay, less postoperative pain. Best reintegration into daily activities with minimal complications and postoperative after. Keywords: Abdominal mass; Spleen cyst; Laparoscopic splenectomy.

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Esplenectomía total laparoscópica como tratamiento de quiste esplénico. Gigante. Reporte de

Introducción

Presentación del Caso

Los quistes esplénicos son una causa rara de masa abdominal, Se clasifican en primeros o congénitos y secundarios.1,2,3 Ambos son extremadamente raros. Los quiste con contenido liquido con revestimiento de epitelio o mesotorio son lo que se consideran congénitos.1,2 El tratamiento es la resección del quiste. Existen dos posibilidades esplenectomía total y resección parcial del quiste con hemiesplenectomia.5,6,7,8 Por el número de casos no hay una evidencia contundente que demuestre cual es más exitosas. Cuando se realiza resección total el punto más importante que se ventila es que esto produce problemas de inmunidad, pero como un concepto muy general que solo tiene las bases históricas para este tipo de padecimientos.4,5 La esplenectomía laparoscópica a ampliando el horizonte en el manejo de estos pacientes.9,10,11 El objetivo de la presentación es exponer un caso de resección con esplenectomía en una lesión grande de más de 10 cm, demostrar que aun en las lesiones relativamente mayores se pueden llevar a cabo la resección por mínima invasión. Justificamos la presentación ya que es el primero en nuestro hospital que quitamos con mínima invasión y no existen muchos casos en la literatura nacional

Paciente femenino de 15 años de edad la cual no cuenta con antecedentes de importancia, previamente sana. Inicia su padecimiento con dolor abdominal de 3 años de evolución, inicio insidioso, progresivo, de localización en mesogastrio e hipocondrio izquierdo, sin irradiaciones, tipo opresivo intermitente, el cual cede espontáneamente. Cuatro meses previos a su ingreso presenta exacerbación del cuadro con dolor abdominal intenso opresivo, localizado en epigastrio, sin irradiaciones, con masa en hipocondrio izquierdo. A la exploración física dirigida abdomen asimétrico con aumento de volumen en hipocondrio izquierdo, a la palpación presenta masa que ocupa epigastrio e hipocondrio izquierdo de aproximadamente 12 x 12 cm de bordes regulares, móvil, dolorosa a la manipulación y de superficie regular. Se realiza placas de abdomen de pie y en decúbito donde se observan asas desplazadas hacia la derecha, sin lograr visualizar cámara gástrica e imagen radiopaca a nivel de hipocondrio izquierdo. Pruebas de función hepática, coagulación, biometría hemática normal. Radiografía de abdomen demuestra imagen radiopaca en la zona de bazo que llega a la cresta iliaca izquierda. Ultrasonido con reporte de imagen dependiente de bazo (Figura 1) en su polo inferior multiloculada y ecos en su interior de 15.8x 10.8 x12 cm.

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Esplenectomía total laparoscópica como tratamiento de quiste esplénico. Gigante. Reporte de

Figura 1. Masa esplénica inferior multilobulada y ecos en su interior de 15.8x 10.8 x12 cm.

Figura 3. Corte axial. Masa esplénica, con parénquima esplénico

Tomografía de abdomen simple y contrastada (Figura 2 y 3) con imagen hiperdensa, con bordes regulares dependiente de bazo con septos en su interior, la cual desplaza estomago y páncreas hacia la izquierda.

Técnica Quirúrgica Se realiza abordaje laparoscópico a través de un puerto umbilical para lente de 10 mm, 30 grados infusión de CO2 a 1 l/min y presión de 8 mm Hg, tres puertos de trabajo 1 en flanco derecho línea media clavicular, 1 en flanco izquierdo línea media clavicular y uno más en hipocondrio izquierdo de 10 mm. (Figura 4) Después de observar las características de la lesión (Figura 5) se realiza liberación de ligamento esplenocolico con bisturí armónico, se luxa bazo superiormente, se diseca hilio esplénico identifi

Figura 2. Tomografía se observa masa esplénica

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Esplenectomía total laparoscópica como tratamiento de quiste esplénico. Gigante. Reporte de caso

Figura 5. Masa esplénica, circular con capsula blanquecina, dura-acartonada.

Figura 4. Colocación de puertos. cando 3 venas segmentarias así como arteria esplénica a la que se colocan hemoceles de titanio una superior, 2 inferiores seccionándose, posteriormente se colocan hemoceles de 10 mm en venas segmentarias y se seccionan. Se continua disección identificándose ligamento gastroesplenico y vasos cortos así como ligamento pancreatoesplenico los cuales se resecan con bisturí armónico. (Figura 6) Se prosigue con liberación de ligamento freno esplénico y se realiza punción de quiste con aguja para punción vesicular, la cual se introduce bajo visión directa obteniéndose 600 ml de liquido hemorrágico oscuro quedando cápsula gruesa indurada acartonada.

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Se continua con liberación esplénica de ligamento esplenorenal se introduce endobolsa por puerto umbilical se amplía herida inferiormente 1 cm. Se secciona y tritura la pieza quirúrgica extrayéndose sin eventualidades, se realiza laparoscopia exploradora verificando hemostasia, se coloca drenaje pasivo en lecho quirúrgico.

Figura 6. Quiste aspirado y bazo desvascularizado.

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Se inicia la vía oral a las 8 horas del procedimiento, sin eventualidades, se retira drenaje pasivo a las 24 horas. Se egresa paciente a las 72 horas posquirúrgicas con analgésico vía oral dosis convencional.

Discusión La esplenectomía por laparoscopía se puede llevar a cabo aun en lesiones quísticas gigantes. La aspiración del contenido del quiste nos permite una buena visión quirúrgica. La cirugía laparoscópica permite la esplenectomía y resección de quiste esplénico gigante con mínima invasión, con buenos resultados y poco riesgo. García HC 5 y cols, y Hernández SN y cols,5,6,7 mencionan que es mejor la esplenectomía parcial, refiriendo que es por el temor al sangrado de la esplenectomía parcial. Sin embargo y a los problemas inmunológicos secundarios de la esplenectomía total el número de casos reportados son escasos. Nuestro paciente es el primero con esplenectomía total en nuestra unidad con quiste gigante. Con la utilización de antibióticos y vacuna antineumococcica el número de pacientes de sepsis por capsulados ha disminuido. El factor inmunológico ya no es un factor de peso.9,10,11

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En nuestro paciente además el quiste fue gigante con contenido de 600 ml fue resecado sin problemas, demostrando que la esplenectomía se puede realizar sin inconvenientes siempre cuidando la disección vascular. Otra variante es la ampliación de la aponeurosis del puerto umbilical que permita la extracción cómoda del tejado esplénico Cada caso se debe individualizar para ofrecer la mejor opción. La laparoscopia tiene beneficios conocidos, menor costo, estancia hospitalaria, menor dolor posquirúrgico, mejor, reintegración a actividades cotidianas, con mínimas complicaciones tras y posquirúrgicas. Como en los casos de baja frecuencia no se puede tener una concusión exacta de cual conducta es mejor

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REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA

Estenosis Hipertrófica de Píloro Presentación de un caso inusual

Autores Víctor Jesús Haro Sánchez Ma. Teresa Cano Rodríguez Israel Mercado Martínez Ramón Flores Hurtado José Augusto Carrasco Castellanos

Institución donde se realizó: UMAE Hospital de Gineco-Pediatría No. 48, León Guanajuato

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Estenosis Hipertrófica de Píloro; Presentación de un caso inusual

Estenosis Hipertrófica de Píloro Presentación de un caso inusual Resumen Introducción: La estenosis hipertrófica de píloro es una condición que afecta a los neonatos y lactantes menores, caracterizada por la hipertrofia y engrosamiento de la capa muscular circular y longitudinal del píloro, causando obstrucción del vaciamiento gástrico. Caso clínico: Se trata de un paciente femenino de un año de edad, con oclusión intestinal alta, a la exploración física con peso 9.5kgs, abdomen globoso a expensas de hemiabdomen superior, no se observa onda antiperistáltica, se ausculta peristasis disminuida, no palpamos oliva pilórica, USG y SEGD con imágenes sugestiva de hipertrófica de píloro. Se decidió pasar a quirófano y se realizó piloroplastia tipo Heineke-Mikulicz. Se egresó a los seis días postquirúrgicos sin complicaciones. Peso actual de 11.2kgs. Discusión: Cuando la estenosis hipertrófica de píloro se presenta en edades superiores a lactantes menores, hay que sospechar en una causa secundaria como úlceras gástricas, bandas fibroticas que impiden el vaciamiento gástrico normal. Palabras clave: Oclusión intestinal alta; Estenosis hipertrófica de píloro; Piloroplastia

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Hypertrophic Pyloric Stenosis An unusual case Abstract Introduction: Hypertrophic pyloric stenosis is a condition that aﬀects infants and infants younger characterized by longitudinal hypertrophy and thickening of the circular muscle layer of pylorus; causing gastric outlet obstruction. Case report: This is a female patient a one year old, with high intestinal obstruction , physical examination with 9.5KGS weight, abdomen globose at the expense of the upper abdomen, anti-peristaltic wave is not observed, decreased peristalsis is heard , not palpate pyloric olive. USG and EGDS with suggestive pictures of hypertrophic pyloric. we were decided to performed Heineke - Mikulicz pyloroplasty. He was discharged six days without postoperative complications. Current weight is 11.2kgs. Discussion: When hypertrophic pyloric stenosis occurs in children over one year old, we need suspect in a secondary cause as gastric ulcers, fibrotic bands that retard normal gastric emptying. Index words: Small bowel obstruction; Hypertrophic pyloric stenosis; Pyloroplasty

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Estenosis Hipertrófica de Píloro; Presentación de un caso inusual

Introducción La estenosis hipertrófica de píloro es una condición que afecta a los neonatos y lactantes menores, caracterizada por la hipertrofia y engrosamiento de la capa muscular circular y longitudinal del píloro, causando obstrucción del vaciamiento gástrico y en respuesta a esta obstrucción y a la peristalsis aumentada a nivel de cámara gástrica, esta se dilata.1,2 Ocurre en aproximadamente 3 de cada 1000 nacidos vivos, es menos frecuente en los niños de origen afroamericano y asiáticos,3 siendo la causa quirúrgica más frecuente en los primeros 3 meses de vida.2,3 La estenosis hipertrófica de píloro se presenta como vómitos de contenido gástrico, postprandiales inmediatos y referidos por el familiar como “ en proyectil”.3

Caso clínico Se trata de un paciente femenino de un año cuatro meses de edad, la cual ingresó al servicio de Cirugía Pediátrica referido del Servicio de Gastropediatría, quien ingresa al paciente por presentar intolerancia la vía oral de 2 meses de evolución. Presentando vómitos postprandiales mediatos en un inicio y posteriormente postprandiales inmediatos al momento de nuestra valoración, de contenido gástrico desde el inicio de la sintomatología.

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Al año de edad presentaba tolerancia adecuada a todos los alimentos adecuados para la edad, sin embargo por presentar los vómitos anteriormente referidos, se inicio un mes previo solo con formula de crecimiento ( NAN 3). A la exploración física paciente con peso 9.5 kgs ( peso previo dos meses antes de su ingreso de 10.2kgs) FC 95, FR 26 Temp. 37 TA 96/60 con buena coloración de piel y tegumentos con buen estado de hidratación ( se encontró en ayuno y con soluciones de base a requerimientos básicos 24hrs previas). Con ojos simétricos con pupilas isocóricas y normorefelexicas, con cuello cilíndrico, tórax normolineo con ruidos cardiacos de buen tono ritmo e intensidad, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire. Abdomen globoso a expensas de hemiabdomen superior, no se observó onda antiperistáltica, se auscultó peristalsis disminuida, a la palpación abdomen blando depresible y sin visceromegalias, no palpamos oliva pilórica, genitales acorde al sexo y edad, extremidades integras simétricas sin alteraciones Laboratorios BHC Hb 11.5, Hto 34.8 Leucocitos 8,900, plaquetas 325 000. TP 13.5 TPT 25.8 Electrolitos séricos K 4.2 Na 135 Cl 95 Ca 8.5 P 2.5 Gasometria con pH 7.48 PO2 65 PCO2 28 HCO3 29. Se sospechó en una oclusión digestiva alta se solicita USG reportando píloro de 5mm de grosor de la pared muscular con una longitud de 25mm.

Estenosis Hipertrófica de Píloro; Presentación de un caso inusual

Figura 2. SEGD a los 10 minutos de haber ingerido medio de contraste, sin paso por el piloro

Figura 1. Radiografia simple de adomen donde se observa dilatación de la camara gastrica con onda antiperistaltica de lucha, por obstrucción intestinal

Por lo poco común de la patología a esta edad se solicitó SEGD en donde se observa gastromegalia, onda antiperistálticas, y ausencia de paso de material de contraste después de píloro. (Figuras 1 y 2) Se decidió pasar a quirófano con el diagnóstico de estenosis hipertrófica de píloro. Bajo anestesia general balanceada se coloca paciente en decúbito supino se realizó incisión supra umbilical, llegando a cavidad por planos, se localizó antro

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gástrico y se sigue hasta la unión antro pilórica observando píloro de 2.5cm de longitud, blanco nacarado y con una hipertrófica franca de la pared muscular. Se realizó incisión sobre plano avascular hasta vena de mayo, sin embargo se observó perforación incidental de mucosa, por lo que se decide realizar piloroplastia tipo Heineke-Mikulicz en dos planos con vicryl 3-0 simples en el primer plano y puntos invertidos en el segundo plano. (Figura 3) Se revisó la fijación de duodeno y colon sin encontrar alteraciones y se cerró cavidad por planos, se dejó sonda naso gástrica a derivación y se pasó a sala

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Figura 3. Se observa piloro nacarado y con hipertrofia de su pared muscular

de cirugía pediátrica para su seguimiento. Ayuno con soluciones de base a requerimientos por 5 días, al cuarto dia se retiró sonda nasogástrica y se inició alimentación al quinto día postquirúrgico con dieta liquida y progresión rápida a dieta blanda y normal respectivamente. Se da de alta al sexto día de postquirúrgico sin complicaciones. Ultima revisión a los 3 meses de Postquirúrgico con adecuada tolerancia la vía oral y con un peso de 11.2kgs

Discusión La etiología de la EHP en las primeras tres a 12 semanas vida se desconoce.

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Se han propuesto diversas teorías, como inervación anormal de la mucosa o la acción del oxido nítrico, 4,9 mucosa pilórica hipertrófica.10 Se describen dos casos de estenosis hipertrófica de píloro en pacientes de 18 meses y 2 años en los cuales son secundarias a ulcera gástrica, casos excepcionales en pacientes pediátricos.11 Cuando la estenosis hipertrófica de píloro se presenta en edades superiores a lactantes menores, hay que sospechar en una causa secundaria como ulceras gástricas, bandas fibróticas que impiden el vaciamiento gástrico normal.5 Establecer el diagnóstico preoperatorio puede ser difícil, ya que la sintomatología es muy variable: vómito gástrico predominantemente postprandial, pérdida de peso, distensión abdominal por dilatación gástrica.9 Los estudios de imagen como la serie esófagogastro-duodenal (SEGD) pueden mostrar elongación y estrechez del canal pilórico, con nulo o escaso y retardado paso del material de contraste La endoscopia revela el píloro estrecho con mucosa intacta (signo del cérvix). El ultrasonido también puede demostrar estos hallazgos.4,9 En la literatura hay reportado casos en pacientes menores de un mes de edad, como los referidos Fariba Tabrizian Namini, et al. En su artículo en donde presenta 3 casos de pacientes menores a 3 días de vida encontrando además de una este-

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nosis hipertrófica de piloro una causa secundaria posterior al píloro, y su teoría la describe como una hipertrofia de la capa muscular secundaria al constante vaciamiento gástrico con esfuerzo. Las patología que el describe son mal rotación intestinal, páncreas anular, atresia duodenal tipo I.6 Se han descrito varios procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de estos pacientes: piloromiotomía de FredetRamstedt , piloroplastia de Heineke-Mikulicz, Weinberg y Finney; gastro-duodeno anastomosis de Jaboulay; gastroyeyuno anastomosis.9 La realización de piloroplastia tipo Heineke-Mikulicz es la técnica de elección para pacientes que exceden la edad promedio de los pacientes con estenosis hipertrófica de píloro como lo menciona Zafar Nazir et al.12,15 Se han reportado casos en pacientes adultos, en los cuales la resolución quirúrgica en este grupo de edad y de acuerdo a lo reportado en los casos es la gastroduodeno anastomosis7 y gastroyeyuno anastomosis,8,13 los cuales no están indicados en pacientes pediátricos en esta entidad por la alta tasa de mortalidad.11

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REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA Eventración Diafragmática Congénita Reporte de un Caso Clínico

Autores Daniela Torres Gabriel Vargas Gabriel

Departamento de Especialidad de Pediatría Residencias Médicas Escuela de Medicina del Tecnológico Hospital San José. Monterrey, Nuevo León, México

Solicitud de sobretiros: Daniela Torres: daniela_tm@hotmail.com

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Eventración Diafragmática Congénita: Reporte de un Caso Clínico

Eventración Diafragmática Congénita Reporte de un Caso Clínico Resumen Introducción: Se denomina Eventración Diafragmática a la posición anormalmente alta del músculo diafragmático con movilidad paradójica, disminuida o nula y cuya consecuencia final es la alteración respiratoria de grado variable. La eventración diafragmática congénita es causada por un defecto intrínseco del componente muscular, esto determina una estructura flácida, una posición anormalmente alta y trastornos de la movilidad. En consecuencia, las manifestaciones clínicas varían desde cuadros con taquipneas, disneas de esfuerzo o trastornos gastrointestinales inespecíficos, neumonías recurrentes, o atelectasia de la base pulmonar comprimida y hasta cuadros de insuficiencia respiratoria severa. El diagnóstico puede realizarse a través de una Radiografía de tórax inicialmente y posteriormente realizar USG o Fluroscopia que nos confirme el diagnóstico. Presentación de caso: Masculino de 1 año 4 meses, como antecedente relevante se menciona 4 episodios de dificultad respiratoria, acompañados de sibilancias audibles, tratados de manera ambulatoria desde los tres meses de edad. Inicio su padecimiento actual 24 horas previas al ingreso al presentar fiebre, diagnostican OMA indicándose tratamiento con antibiótico. Pese al tratamiento continua con fiebre y 8hrs previas a su ingreso se agrega taquipnea y tiraje intercostal, por lo que acuden nuevamente a valoración decidiéndose su ingreso. Durante su estancia intrahospitalaria se maneja con diagnóstico de Neumonía bacteriana, con Ceftriaxona, 48 hrs después persiste con la misma sintomatología, se solicita una Radiografía de tórax observándose elevación del hemidiafragma derecho, se procede a realizar una Fluroscopia encontrándose movimiento paradójico del hemidiafragma derecho, diagnosticándose de esta manera Eventración diafragmática. De manera terapéutica se realiza una toracoscopia con plicatura y 6 días posterior a la intervención se egresa. Conclusión: La eventración diafragmática es un patología poco frecuente (0.05-5%), sin embargo puede manifestarse con cuadros de taquipnea, disnea, neumonías recurrentes, trastornos gastrointestinales y atelectasias de la base afectada, es importante descartarla en pacientes cuya evolución no es la esperada cuando no se observa una evolución favorable en pacientes sin comorbilidades. Palabras clave: Eventración diafragmática; Fiebre; Taquipnea; Radiografía de tórax; Fluoroscopia.

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Congenital Diaphragmatic Eventration Case Report Abstract Introduction: Diaphragmatic eventration is called to the abnormally high position of the diaphragm muscle with paradoxical decrease or absent mobility, and whose end result is the varying degree of respiratory disturbance. Congenital diaphragmatic hernia is caused by an intrinsic defect of the muscular component, this determines a flaccid structure, an abnormally high position and mobility disorders. Consequently, clinical manifestations vary from pictures with tachypnea, dyspnea of eﬀort or nonspecific gastrointestinal disorders, recurrent pneumonia, or atelectasis of the compressed lung base, to severe respiratory failure. The diagnosis can be made through a chest x-ray in initially, later to make a USG or Fluoroscopy us to confirm this diagnosis. Case presentation: Male of 1 year 4 months with a history since 3 months of age, of 4 episodes of respiratory distress, accompanied by audible wheezing, treated with ambulatory management. He start his current condition 24 hrs previous, with fever, without medication management they come to consult to emergency, where they made the diagnosis of otitis media and sent home with ambulatory treatment. Despite treatment the patient persists with fever and 8hrs prior, starts with data of respiratory distress characterized by increase in the number of respirations, and intercostal retractions, coming back to emergency for second valoration, where they decided to admit. He started treatment for Bacterial Pneumonia, with Cephalosporin (Ceftriaxone), however after 48 hrs persists with same symptoms, so doctors decides to request a chest X-ray, where an elevated right hemidiaphragm is observed. So it performed a Fluoroscopy where paradoxical movement of the right hemidiaphragm is seen, suggesting the diagnosis of diaphragmatic eventration. They decided to perform a thoracoscopy plication, and 6 days after his procedure, was discharged to home with antibiotic therapy. Conclusion: Diaphragmatic hernia is a rare condition (0.05-5%), however may present with tachypnea, dyspnea, recurrent pneumonia, gastrointestinal disorders, atelectasis of the aﬀected, among other base. So it is important to think about this patology when the evolution is bad in patients without comorbidities, Key words: Diaphragmatic hernia; Pneumonia; Fever; Tachypnea; Chest radiography; Fluoroscopy.

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Eventración Diafragmática Congénita: Reporte de un Caso Clínico

Introducción Se denomina Eventración Diafragmática a la posición anormalmente alta del músculo diafragmático con movilidad paradójica, disminuida o nula y cuya consecuencia final es la alteración respiratoria de grado variable.1 La eventración diafragmática congénita es causada por un defecto intrínseco del componente muscular, esto determina una estructura flácida, una posición anormalmente alta y trastornos de la movilidad.2 El resultado final es un movimiento anómalo con ascenso paradójico durante la inspiración. Se cree que la causa es un defecto en la muscularización del diafragma embrionario, que ocurre entre la novena y décima semana de edad gestacional.4,5 Eso coincide con los hallazgos anatomopatológicos: atrofia o hipoplasia del músculo diafragmático reemplazado por una delgada lámina fibrosa en la que se observan escasas células musculares desarrolladas.1 Se reconoce un predominio en el sexo masculino. Es mas frecuente del lado izquierdo, y se han reportado casos bilaterales.1,2 Funcionalmente el diafragma afectado presenta una disminución apenas perceptible, de su movilidad, hasta en los casos mas severos movimientos paradójicos durante la inspiración.3 En consecuencia, las manifestaciones clínicas varían desde cuadros con taquipneas, disneas de esfuerzo o trastornos gastrointestinales inespecíficos, neumonías recurrentes, o atelectasia de la base pulmonar comprimida, hasta cuadros de insuficiencia respiratoria severa.1,2 Eventración diafragmática adquirida es producida por algún trastorno en la inervación de un músculo diafragmático estructuralmente normal.1,10 La lesión nerviosa puede tener origen central (medular) o periférica (nervio frénico. Entre las enfermedades de origen central pueden ser degenerativas (Síndrome de WerdingHoﬀman), infecciosas (poliomielitis), oncológicas (neuroblastoma intraraquídeo), traumáticas (traumatismos cervicales), en cambio la lesión del ner-

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vio frénico puede ser producida por diversos mecanismos: elongación, compresión, punción, irritación, sección.1,10 El estudio de inicio en este caso para el diagnóstico, es la radiografía de tórax, en posición de frente y de perfil, en donde se comprueba la elevación del diafragma y la desviación del mediastino hacia el lado contralateral.3,4 El ultrasonido es considerado el estudio preferido en los niños y adolescentes ya que tiene menor radiación. En el ultrasonido el diafragma se observa como una línea delgada ecogénica. El modo M puede ser útil para medir la dirección y la amplitud del movimiento. El diafragma normal se mueve inferiormente durante la inhalación. Un hemidiafragma paralizado demuestra la ausencia de movimiento durante la respiración o puede haber un movimiento paradójico.6,7 La fluroscopia es un estudio de imagen funcional, que permite la valoración del diafragma una vez que se reconoce la elevación diafragmática. Los hallazgos normales en una inspiración profunda y tranquila, ambos hemidiafragmas se mueven hacia la parte inferior así como la pared torácica se mueve hacia arriba.9 Sin embargo en un estudio con hallazgos anormales por una parálisis de uno de los hemidiafragmas, puede existir un movimiento paradójico, es decir hacia la parte cefálica, incluso en una respiración tranquila y profunda.6,7,8

Presentación de caso Inicio su padecimiento actual 24 horas previas al ingreso al presentar fiebre, diagnostican OMA indicándose tratamiento con antibiótico. Masculino de 1 año 4 meses, con antecedente relevante de 4 episodios de taquipnea, acompañados de sibilancias audibles. En todas las ocasiones se maneja de manera ambulatoriamente, con nebulizaciones con broncodilatador, con respuesta favorable al tratamiento. Inicio su padecimiento actual 24 horas previas al ingreso al presentar fiebre, diagnostican OMA

Eventración Diafragmática Congénita: Reporte de un Caso Clínico

Fig. 2 Lateral derecha: Consolidación del lóbulo superior

Fig. 1. AP de Tórax: Se observa consolidación en lóbulo superior y elevación del Hemidiafragma derecho indicándose tratamiento con antibiótico y antipirético. Pese al tratamiento continua con fiebre y 8 hrs previas a su ingreso se agrega taquipnea y tiraje intercostal, por lo que acuden nuevamente a valoración decidiéndose su ingreso. Durante su estancia intrahospitalaria se maneja con diagnóstico de Neumonía Adquirida en la comunidad de etiología bacteriana, con Ceftriaxona. Sin embargo posterior a 48 hrs del tratamiento no se observa mejoría clínica, persistiendo con fiebre y taquipnea. Se le toman Radiografías de tórax en dos posiciones AP y lateral, observándose proceso de consolidación en lóbulo medio y superior, así como una elevación del hemidiafragma derecho. Se decide estudiar la etiología de este defecto, entre los principales causas se piensa en una Hernia diafragmática (Bochdaleck) o una Eventración diafragmática, y se procede a realizar una fluroscopia.

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Fig. 3 AP de tórax: Se observa sonda pleural en hemitórax derecho, con presencia de un pequeño neumotórax periférico sobre la base derecha. Pequeñas atelectasias en basales izquierdas

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Durante la realización de este estudio se observa un movimiento paradójico hacia la porción cefálica confirmándose de esta manera el Diagnóstico de Eventración diafragmática. De manera terapéutica se realiza una Toracoscopia mas Plicatura. Posteriormente el paciente pasa a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, sin ventilación mecánica, con una sonda pleural, con saturación de 96%. Se maneja con Ceftriaxona, durante los siguientes días se observa en las radiografías de tórax un neumotórax marginal, sin repercusión clínica, iniciandose la vía oral y 4 días después del procedimiento, se retira la Sonda pleural, con buena tolerancia, sin repercusión en el patrón respiratorio, manteniendo saturaciones de 98%-99%. En el sexto día postquirúrgico se decide egresar continuando con antibiótico y seguimiento por la consulta de Cirugía.

Discusión Los cuadros de vías respiratorias bajas en lactantes pueden tener muchas etiologías, sin embargo, sin otras comorbilidades es poco frecuente que no presenten una evolución favorable, posterior a recibir tratamiento. Por lo que es importante estudiar y descartar otras patologías agregadas. La eventración diafragmática no es un hallazgo común, sin embargo se ha relacionado con cuadros frecuentes de neumonías, atelectasias, disnea, taquipnea y trastornos gastrointestinales.

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REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA Manejo quirúrgico de la Pancreatitis crónica en niños Procedimiento de Puestow

Autores Francisco Antonio Medina Vega Ricardo del sagrado corazón Sainz Castro Adrián José Carbajal Pérez

Institución: Instituto Nacional de Pediatría

Solicitud de Sobretiros: Dr. Adrián José Carbajal Pérez E-mail: carbajal_adrian@hotmail.com

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Manejo quirúrgico de la Pancreatitis crónica en niños. Procedimiento de Puestow

Manejo quirúrgico de la Pancreatitis crónica en niños Procedimiento de Puestow Resumen Introducción: La pancreatitis crónica en niños es una patología rara, puede ser hereditaria, genética, obstructiva e idiopática; se diferencia de un proceso agudo por los cambios irreversibles. Caso clínico: Se presentan 2 casos, con etiología idiopática y páncreas divisum. El primero de 17 años, con un tiempo de inicio del dolor de 2.5 años, con dilatación del conducto pancreático de 5.4 mm, el segundo de11 años de edad, con un tiempo de dolor de 4.5 años de edad, con una dilatación del conducto pancreático de 4.9 mm; el tiempo de estancia intrahospitalaria fue de 9 a 18 dias. Discusión: El procedimiento de Puestow en niños es posible y seguro, proporciona control definitivo del dolor y previene el daño posterior en pacientes con pancreatitis crónica obstructiva; en pacientes con pancreatitis hereditaria, el control a largo plazo es variable y la cirugía puede no detener la progresión y concluir en insuficiencia pancreática. Ambos pacientes han tenido una mejoría importante y actualmente sin dolor, no han presentado nuevamente pancreatitis o insuficiencia pancreática; refieren mejoría importante en la calidad de vida. La importancia de este estudio radica en puntualizar su diagnóstico y tratamiento oportuno. Palabras clave: Pancreatitis crónica; Procedimiento de Puestow; Obstrucción pancreática.

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Manejo quirúrgico de la Pancreatitis crónica en niños. Procedimiento de Puestow

Surgical management of chronic Pancreatitis in children with Puestow procedure Abstract Introduction: Chronic pancreatitis en children is a rare pathology, etiology can be hereditary, obstructive and idiopathic; it is diﬀerent from an acute process for its irreversible changes. Case report: We present 2 cases, with idiopathic and pancreas divisum etiology. The first one oof 17 years old, with a time of chronic pain of 2.5 years, with a pancreatic duct dilatation of 5.4 mm, the second of 11 years, with a time of chronic pain of 4.5 years with a pancreatic duct of 4.9 mm, the intrahospitalary time was of 9 to 18 days. Discussion: The Puestow Procedure is possible and safe in children, it provides definitive pain control and prevents the subsequent damage in patients with obstructive chronic pancreatitis, in patients with hereditary pancreatits, the long term control is variable and the surgery can’t stop the progression and finish with a pancreatic insuficiency. Both patients had an impressive improvement and have been without pancreatitis or pancreatic insuficiency, they refer an important improvement in their quality of life. The importance of this study is pointing the importance of early diagnosis and treatment. Keywords: Chronic pancreatitis; Puestow procedure; Pancreatic obstruction.

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Manejo quirúrgico de la Pancreatitis crónica en niños. Procedimiento de Puestow

Introducción La pancreatitis crónica se diferencia de la aguda por los cambios irreversibles asociados a la inflamación. Se puede clasificar como con calcificaciones y sin calcificaciones, siendo la primera la forma más común en pancreatitis crónicas hereditarias o idiopáticas. Se presenta con mayor prevalencia que la forma obstructiva en los niños y se asocia con litos pancreáticos intraductales, pseudoquistes y una mayor agresividad en la formación de cicatrices. La forma obstructiva de la pancreatitis crónica, la cual se asocia con una obstrucción anatómica o funcional, es generalmente menos severa, con menor cicatrización que la pancreatitis calcificante. En las experiencias institucionales individuales varia en la distribución de la etiología, aunque las causas predominantes son hereditarias, genéticas, obstructivas e idiopáticas. El descubrimiento de una base genética para ciertas formas de pancreatitis crónica representa un logro mayor en el entendimiento de la patogénesis de esta enfermedad. El pensamiento actual, es que la pancreatitis familiar es el resultado de una serie de factores predisponentes tanto ambientales, como genéticos, asociados a una respuesta inmune inapropiada que llevan a la inflamación y fibrosis crónicas. La pancreatitis hereditaria, la causa genética más frecuente de pancreatitis, es el resultado de anormalidades en el gen del tripsinógeno PRSS.1 Vol . 23 No. 1, Enero-Marzo 2016

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Esta condición autosómica dominante es el resultado de una de dos mutaciones, que o previenen la degradación de la tripsina activada tempranamente o hacen la tripsina resistente a la desactivación. La penetrancia de esta condición es de aproximadamente el 80%. La pancreatitis obstructiva es ocasionada frecuentemente por una obstrucción anatómica o funcional del conducto pancreático. Las causas anatómicas más comunes son páncreas divisum, seguida de quiste de colédoco; existe incertidumbre acerca de porque algunos pacientes con páncreas divisum desarrollan pancreatitis crónica y otros no. La literatura sugiere que las causas potenciales son las variantes anatómicas, estrechamientos estructurales de la papilla menor, disfunción del esfínter de Oddi o una asociación elevada con mutaciones genéticas. Varios pacientes con dilataciones ductales y con obstrucción anatómica o funcional, mejoran claramente con esfinterotomía endoscópica y/o colocación de stents. La disquinesia pancreática aunque aun no se ha estudiado del todo en niños, puede mejorarse con la esfinterotomía endoscópica o con la colocación de manera temporal de stents. Para aquellos en los que el tratamiento endoscópico no es posible o falla, el tratamiento quirúrgico individualizado es razonable, basado en la anatomía del paciente, el nivel de obstrucción y la severidad de la fibrosis del páncreas.

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La pancreatitis crónica se puede manifestar con dolor característico, función pancreática disminuida, anormalidades radiológicas, aumento en el contenido de grasa en las heces, diabetes y esteatorrea que son signos de insuficiencia pancreática. En los estudios de imagen como la tomografía, se pueden observar microcalcificaciones a través del parénquima y litos calcificados en el conducto pancreático. Adicionalmente pueden encontrarse pseudoquistes pancreáticos o inflamación. La Colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE) o la colangiopancreato resonancia (CPRM) nos pueden ayudar a evaluar la anatomía ductal e identificar causas anatómicas de pancreatitis crónica. Solamente la CPRE nos proporciona un medio para medir la presión del esfínter como causa funcional obstructiva. El tratamiento para la pancreatitis crónica está dirigido a la paliación de los síntomas. El manejo inicial para las exacerbaciones es el control del dolor y la hidratación. La esteatorrea nos indica la necesidad de reemplazo de enzimas pancreáticas. En general estos pacientes responden mejor a comidas pequeñas y frecuentes. La diabetes que resulta de la pancreatitis crónica tiende a ser inusualmente frágil siendo el paciente más propenso a hipoglicemias severas incluso después de dosis bajas de insulina.

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La hipersensibilidad a la insulina puede deberse a la pérdida de islotes enteros, lo cual incluye la pérdida de células alfa productoras de glucagón, que normalmente se oponen al efecto hipoglucemiante de la insulina. En pacientes con pancreatitis crónica que tienen dolor severo e intratable. La CPRE puede ser de utilidad para corregir problemas como litos grandes o estenosis con dilatación ductal distal. Las opciones quirúrgicas en la pancreatitis crónica incluyen esfinteroplastía, escisión de la pancreatitis localizada, pancreatectomía subtotal, pancreaticoyeyunostomía lateral (procedimiento de Puestow modificado) y el whipple preservador de píloro o duodeno. La individualización del tratamiento quirúrgico y la maximización del drenaje ductal pancreático son la clave. El procedimiento de Puestow (pancreático yeyunostomia lateral - PYL) ha sido la terapia quirúrgica principal para la pancreatitis crónica fibrocalcificante por más de medio siglo, adoptada ampliamente por su baja morbi-mortalidad y por su éxito al aliviar el dolor intratable asociado a la pancreatitis crónica. Charles B. Puestow y William J. Gillesby describieron la técnica de la PYL en 1957 reportando buenos resultados en 19 de 21 pacientes a los cuales se les realizó el procedimiento. Los principios de estos autores aún se encuentran vigentes, siendo estos: Resecar una porción de la cola del páncreas que se envía a patología.

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Abrir el conducto pancreático tan a la derecha como sea posible; acercar el asa en Y-de-Roux a través del mesocolon transverso; realizar la anastomosis con suturas interrumpidas en 2 capas y dejar un drenaje a la anastomosis pancreática de tipo Penrose. De manera posterior, Partington y Rochelle reportaron una modificación en 1963, dejando el bazo y la cola del páncreas sin movilizar y exponiendo la superficie anterior de la glándula para crear un ducto longitudinal desde la derecha de los vasos mesentéricos hacia la izquierda del páncreas sin abrir la porción distal de la cola del páncreas. En la actualidad este procedimiento se puede realizar con buenos resultados incluso de manera laparoscópica con el robot quirúrgico “Da Vinci”, como se ha reportado en la literatura. Es posible de manera adicional, realizar un pancreatograma durante la cirugía, así mismo, en algunos centros se utiliza la ultrasonografía transquirúrgica de la vía biliar y pancreática, ya que proporciona una mejor resolución espacial del páncreas que el ultrasonido abdominal, que la tomografía computada, e incluso que una resonancia magnética. Aunque los resultados en pacientes con pancreatitis crónica hereditaria son decepcionantes, existe evidencia de que los pacientes complicados, tratados con un procedimiento de Puestow modificado pueden experimentar una mejoría en la calidad de vida con subsecuente mejoría en la función pancreática y en el estado nutricional.

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A diferencia de los adultos con pancreatitis hereditaria, en algunos pacientes pediátricos se revierte la esteatorrea. No es posible ignorar las complicaciones de este procedimiento, encontrándose frecuentemente las siguientes: Pseudoquiste pancreático (tratado con incorporación del quiste en la anastomosis pancreático-yeyunal). Estenosis biliar (resuelta con una porto-entero anastomosis; en este caso se prefiere separar las anastomosis pancreáticas y portal, ya que es más sencillo controlar una fístula pancreática que una fístula pancreático-biliar, por el problema agregado de la activación de las enzimas pancreáticas) Oclusión de la vena esplénica o hipertensión portal siniestra (tratada con esplenectomía). Fistula gastro-pancreática (tratada con resección de la fístula y gastrorrafia). Fístula pancreato-colónica (tratada con resección de la fístula y cierre primario del colon o colostomía, dependiendo de las condiciones del paciente y del colon). Siendo infrecuentes las complicaciones como Hemosuccus pancreaticus, estenosis en las anastomosis intestinales, obstrucción del drenaje de la secreción pancreática e invaginación intestinal.

Presentación del caso: Se realizó una revisión retrospectiva de todos los pacientes en los que se realizó un procedimiento de Puestow modificado.

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Figura 1. Figura 3

Figura 4

Figura 2

Técnica quirúrgica: El abdomen se incidió por una incisión transversa supraumbilical izquierda, se localizó el epiplón mayor y se realizó maniobra de Kocher y Catell exponiendo duodeno y páncreas por completo, se liberó con electrocauterio hasta lograr exposición completa de páncreas.

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Se procedió a realizar preparación yeyunal, cortando yeyuno a 40 cm del ángulo de Treitz y se ascendiendo el asa a través de los epiplones. Se realizó una anastomosis termino lateral en la porción distal del yeyuno a 40 cm del asa distal, en dos planos con puntos simples de vycril 4-0.

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Figura 6

Figura 5

Se palpó y localizó el conducto pancreático principal dilatado, canalizándose con un yellco de 16 fr, y delimitándose su extensión con pancreatografía con medio de contraste hidrosoluble. Se realizó corte con cauterio en cara ventral de páncreas hasta llegar a conducto pancreático principal, se verificó su permeabilidad y descartó litiasis. ( Figura 1 y 2) De manera posterior se realizó anastomosis latero-lateral con asa yeyunal en un plano con puntos simples de PDS 5-0. ( Figura 3, 4, 5 y 6) Se colocó drenaje multilumen en flanco derecho por contra-abertura y se fijó a piel con puntos simples de Nylon 3-0. Una vez verificada la hemostasia se cerró por planos: peritoneo con vycril 3-0

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surgete, musculo recto anterior con puntos en cruz de vycril 4-0, aponeurosis con surgete de vycril 2-0, tejido celular subcutáneo con surgete vycril 3-0 y piel con punto subdérmico de monocryl 5-0. Se realizó el procedimiento de Puestow modificado en 2 pacientes pediátricos, un masculino de 17 años de edad, y un femenino de 11 años de edad, para el manejo de pancreatitis crónica. La edad promedio fue de 14 años, con un rango entre 11 y 17, la edad mediana al momento de la cirugía fue de 14.5 años, y el tiempo promedio transcurrido desde el inicio del dolor hasta el momento de la cirugía fue de 4 años y medio, con un rango de 2 a 7 años. El paciente femenino tuvo como diagnostico causante páncreas divisum; en el paciente masculino no se encontró cau-

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sa de la pancreatitis crónica, sin tener historia familiar de pancreatitis crónica. A todos los pacientes se les realizó Colangio-pancreato resonancia (CP RM), se encontró el conducto pancreático dilatado en ambos casos con un diámetro máximo de 8.9 mm a 12.6 mm al momento de la cirugía; así mismo. Se observó un conducto pancreático principal con una dilatación máxima de 4.9 mm a 5.4 mm de rango. Uno de los pacientes tuvo litos en el conducto pancreático. Ambos pacientes fueron tratados previamente con CPRE, sin embargo, todas las maniobras relacionadas con dicho procedimiento fueron insuficientes para lograr un adecuado drenaje y descompresión del conducto pancreático, presentando nuevamente cuadros de pancreatitis posterior a dichos procedimientos. A ambos se les coloco stents en el conducto pancreático, sin embargo, dicha maniobra también fue insuficiente. El tiempo promedio de la cirugía fue de 285 minutos, (rango de 270 – 300 mins.); no ocurrieron complicaciones quirúrgicas. El tiempo promedio de estancia intrahospitalaria fue de 13.5 días (rango de 9 – 18 días). El seguimiento ha sido de 3 meses en ambos pacientes. Para evaluar el resultado en términos de dolor comparamos el número de hospitalizaciones para administración de analgésicos opioides requeridos antes y después del procedimiento de Puestow.

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El dolor abdominal mejoró en todos los pacientes, actualmente ambos se encuentran asintomáticos, sin haber ameritado manejo intrahospitalario para el control de dolor o para el tratamiento de pancreatitis, sin embargo, aún no se tienen resultados a largo plazo. Cabe mencionar que no han ameritado administración de enzimas pancreáticas suplementarias, ni administración de insulina.

Discusión La pancreatitis crónica es una patología muy rara en niños y existen múltiples etiologías, las cuales, se pueden dividir en 4 grupos principales: Obstructivas (caracterizadas por una obstrucción al flujo de las secreciones pancreáticas como páncreas divisum con obstrucción de las papilas, quiste de colédoco, páncreas anular, obstrucciones relacionadas con traumas), tóxicos (drogas, principalmente etanol), sistémicos (hipertrigliceridemia, LES, FQ) y hereditarios. Independientemente de la etiología. Una proporción de pacientes con pancreatitis crónica desarrolla una dilatación importante del conducto pancreático, ya sea, debida a una obstrucción primaria o adquirida secundaria a la inflamación, fibrosis o cicatrización. La obstrucción del flujo de secreciones pancreáticas provoca una presión elevada intraluminal en el conducto pancreático principal y sus ramificaciones, lo que se considera uno de los mecanismos de

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dolor en los pacientes con pancreatitis crónica. La gran mayoría de los pacientes que son intervenidos de una descompresión pancreática vía una pancreático-yeyunostomía lateral mejoran con respecto al dolor después del procedimiento. Sin embargo, los resultados a largo plazo dependen de manera muy importante de la etiología de la pancreatitis crónica y si el factor causal permanece o no posterior a la intervención. Los pacientes con pancreatitis crónica obstructiva generalmente tienen mejoría definitiva del dolor posterior al evento quirúrgico, siempre y cuando, el conducto pancreático permanezca sin obstrucción. De la misma manera sucede en aquellos pacientes con pancreatitis crónica secundaria a la exposición a tóxicos. No sucede así, en los pacientes con pancreatitis hereditaria, a pesar de que existe cierta mejoría en el control del dolor, en muchas ocasiones el dolor persiste. Se cree que a pesar de que el componente primario persistirá en aquellos pacientes con pancreatitis crónica hereditaria y dilatación del conducto pancreático, la intervención quirúrgica en ellos está claramente indicada, ya que la progresión de la enfermedad y la contribución de cada mecanismo al dolor en cada individuo es variable, y por lo tanto la probabilidad de recurrencia del dolor es impredecible, incluso en aquellos pacientes con la misma mutación. Otro punto de debate es, si el procedimiento de Puestow tiene algún efecto

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en la progresión de la enfermedad con respecto a la insuficiencia pancreática endócrina o exócrina. De manera similar a lo que sucede con respecto al dolor; en aquellos casos con pancreatitis crónica obstructiva y tóxica, la liberación de la obstrucción y la interrupción de la exposición al tóxico detendrán la progresión de la enfermedad. En la pancreatitis hereditaria aun no existe información suficiente para apoyar que la intervención quirúrgica detiene la progresión de la enfermedad. Una alternativa para aquellos pacientes con pancreatitis crónica y dolor severo es la pancreatectomía total con autotrasplante de islotes pancreáticos, sin embargo, la limitante de esta estrategia es el número de islotes aislados durante la pancreatectomía y trasplantados, que siempre será menor en aquellos pacientes con cirugía pancreática previa. En conclusión, el procedimiento de Puestow modificado es una opción segura de tratamiento en niños con pancreatitis crónica, en aquellos pacientes con dilatación del conducto pancreático. Es muy probable que el tratamiento sea definitivo para el control del dolor y también detendrá el daño al páncreas. En aquellos pacientes con pancreatitis crónica hereditaria, la cirugía debe recomendarse como un tratamiento paliativo.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA Lactante con Divertículo de Zenker Tratamiento Quirúrgico

Autor: Carlos Alberto Galindo Hernández

Coautores: Joel Higinio Jiménez y Felipe Wilver Ernesto Herrera García

Institución: Hospital General de Zona No.8, IMSS Ensenada, Baja California

Solicitud de sobretiros: Carlos Alberto Galindo Hernández Ensenada baja california. e-mail: galindohdez76@hotmail.com

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Lactante con Divertículo de Zenker Tratamiento Quirúrgico Resumen Introducción: El Divertículo de Zenker es más frecuente en la edad adulta y en Pediatría es raro, predomina en los hombres. La evolución clínica signológica podemos citar la disfagia, vómitos, regurgitación y en ocasiones el aumento de volumen en la parte lateral del cuello. Su diagnóstico se ratifica con examen de rayos X y endoscopia. Su tratamiento es quirúrgico. Tuvimos una paciente menor de un año de edad con esta patología que nos motivó a presentarla y hacer un análisis breve de la bibliografía. Caso Clínico: Paciente femenino de 9/12 de edad sin antecedentes de importancia, tiene cuadro clínico de 4 días de evolución con signología del tracto digestivo alto, complicado con una bronconeumonía. Por medio de imagen y endoscopia se ratifico la presencia del DZ y se trató quirúrgicamente con un resultado satisfactorio. Discusión: Se mencionan algunos datos epidemiológicos y la forma de presentación clínica del DZ, su metodología diagnóstico y tratamiento mediante cirugía abierta y se revisan brevemente los tipos de terapéutica endoscópica. Palabras Clave: DZ-Divertículo de Zenker; TAC-tomografia axial computarizada; SDPSin datos patológicos.

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Infant with Zenkeer ́ s Diverticulum Surgical Treatment Abstract Introduction: The Zenker diverticulum is more common in adults and pediatric infrequently seen, is more frequent in men. The clinical symtptoms are dysphagia, vomiting, regurgitation and sometimes increased volume in the lateral part of the neck. The diagnosis is ratified with X-ray studies and endoscopy. The management is surgical. We had a patient under one year of age with this pathology that motivated us to present andmake a brief review of the literature. Case Report: Female patient age 9/12 without relevant history, had clinical picture of 4 days duration with signology of the upper digestive tract, complicated by bronchopneumonia. Radiological studies and with endoscopic image ratified the diagnosis DZ and was treated surgically with satisfactory result. Discussion: We debate some epidemiological data and clinical presentation of DZ. The diagnosis and the open surgical treatment is mentioned and briefly review the types of endoscopic therapy Keywords: DZ-Zenker's diverticulum; TC-computerized axial tomography; NPD-no pathological data.

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Introducción El divertículo faringo-esofágico o de Zenker (DZ) fue descrito por el patólogo Friedrich Albert von Zenker (1825-1898). Se presenta en edades de 60-80 años. Se caracteriza clínicamente por presentar alteraciones digestivas como es la disfagia, vómitos, regurgitación y en ocasiones el aumento de volumen en la parte lateral del cuello.1 Debido a las aspiraciones frecuentes de alimento ocasiona infecciones del tracto respiratorio. Su diagnóstico se sospecha con la signología clínica y se ratifica por los estudios de imagen de rayos X laterales del cuello y con el análisis dinámico del mecanismo de la deglución. Tuvimos la oportunidad de tratar a un lactante femenino de 9 meses de edad con diagnóstico de Divertículo de Zenker, que nos motivó a estudiarlo y presentarlo.

Caso Clínico Paciente femenino de 9/12 sin antecedentes heredo familiares y patológicos de importancia. Es producto de la tercera gestación sin problemas durante el embarazo, el parto y peso del producto fueron normales. El Desarrollo psicomotor de acuerdo a su edad y SDP. Su alimentación fue al seno materno, iniciando su ablactación a los 6 meses con purés de frutas.

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El esquema de vacunación es completo para su edad y niega padecimientos alérgicos o cirugías previas. Su padecimiento actual es de 4 días de evolución con rechazo al alimento y accesos de tos productiva, no emetizante ni cianozante; se escuchan sibilancias torácicas y con dificultad respiratoria moderada. Es vista por Pediatra que indica tratamiento médico con inhaloterapia y antibióticos; con esta terapéutica no hay mejoría y se incrementa la dificultad respiratoria por lo que acude al servicio de Urgencias Pediátricas. Examen físico: FC-114/min, FR-62/min, Temp. 37oC, Peso-7 Kg. Se observa irritable, pálida, con signos de insuficiencia respiratoria moderados y sialorrea. Oídos, nariz y boca sin alteraciones aparentes. En la parte lateral del cuello se observa un aumento de volumen, de superficie lisa, indolora y sin adenomegalias. (Figura No. 1) En el tórax se observan movimientos respiratorios simétricos con retracción xifoidea y tiros intercostales; se escuchan estertores crepitantes bilaterales y su espiración es prolongada, región precordial sin deformaciones con taquicardia rítmica y en los ruidos cardiacos no se detectan soplos. El abdomen es simétrico sin visceromegalias y peristalsis normal. Genitales, extremidades y resto de sistemas sin alteraciones aparentes.

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Figura No. 2. Quiste con capsula gruesa, con fondo en C7

Figura No. 1. Aumento de volumen cervical

Se inicia tratamiento médico con diagnóstico de proceso bronconeumónico, sin mejoría y prevalece su estado de compromiso respiratorio moderado. Hacia el quinto día de estancia hospitalaria su estado es grave y se toma una placa de rayos X lateral de cuello donde se observa una imagen quística por detrás del esófago, desplazándolo y también comprimiendo la vía aérea.(Figura No. 2) Debido a la imposibilidad de realizar esofagograma por encontrarse bajo ventilación mecánica, realizamos tomografía computada cervical donde se aprecia un quiste en la parte posterior del esófago. (Figura No. 3) En estas condiciones se decide intervenir quirúrgicamente con el diagnóstico de quiste retroesofágico. Mediante una incisión en el lado izquierdo del cuello sobre la tumoración se dise-

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ca parcialmente y se hace una apertura y suturándolo como una quistostomía. En este momento el paciente se torna más grave y se termina la operación dejando un drenaje dentro del pequeño estoma. Una vez mejoradas las condiciones generales del paciente se hace un esofagograma donde se observa buen transito esofágico pero, hay fuga del medio de contraste hacia el quiste y a través del drenaje. También realizamos una endoscopia que nos permitió visualizar dos orificios, el esofágico y el otro que correspondía a la luz del quiste. Después de revisar los estudios anteriores se llega al diagnostico de Divertículo de Zenker. Se realiza una segunda intervención y en esta ocasión se diseca parte del divertículo en su parte mas inferior de la-

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Figura No. 3. TAC longitud transversa del quiste ocupa todo el cuello

Figura No. 4. Esofagograma posoperatorio sin fugas

do izquierdo, después practicamos una esófago-miotomía vertical de aproximadamente 5 cm y se anastomosa con la pared del divertículo quedando las dos paredes unidas por una ventana. Acto seguido de reconstrucción de estructuras adyacentes; por último se practica una gastrostomía. Una semana después se realiza esofagograma de control donde no hay fugas del material de contraste y el transito se observa normal, por lo que iniciamos alimentación oral, (Figura No. 4) El postoperatorio fue bueno y un año después con un esofagograma de control no se muestran alteraciones, existiendo un adecuado paso del material

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de contraste hacia el estómago, sin visualizar vestigios del divertículo. En este momento sus condiciones de salud son buenas.

Discusión El DZ es una protrusión de la mucosa y submucosa esofágica a través del triángulo de Killiam, su incidencia en Estados Unidos es de 0.01 a 0.11%.2,3 En el Hospital General de México es del 0.04%;2 en el Reino Unido es de 2:100,000 habitantes/año.5,6 Se presenta principalmente entre los 6080 años y predomina en los hombres.7,8

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Los casos pediátricos son infrecuentes y en los lactantes menores son excepcionales.4,10 La evolución clínica incluye: disglusia, disfagia, salivación excesiva, halitosis, regurgitación, sensación de cuerpo extraño en la garganta, ruidos aéreos “palpables” en cuello, así como tos y disnea.8,9 En algunos casos y dependiendo del tamaño del DZ se puede encontrar el signo de Boyce,1,3 y poco después, se complican con neumonías por aspiración de alimento a las vías aéreas y puede haber pérdida de peso.11,12 La deglución del líquido amniótico se desarrolla durante el segundo trimestre de la gestación, el cual se ha demostrado con ultrasonido fetal y se puede decir que en el tercer trimestre el feto deglute 6 veces más frecuente que el adulto. Gracias a esto el niño al nacer ya tiene una deglución normal que le permitirá alimentarse inmediatamente después del alumbramiento.14 En la patogenia del DZ podemos lucubrar que existe una alteración en la coordinación de la deglución en el momento del paso del líquido o alimento en la porción faringo-esofágica, donde la presión de los músculos constrictores de la faringe impulsan el contenido faríngeo hacia el esfínter esofágico superior y éste debe estar relajado, para permitir el libre tránsito de su contenido. Al haber una alteración del músculo cricofaríngeo que impide parcialmente la entrada del alimento, se incrementa la fuerza de contracción de los músculos faríngeos, con lo que la presión intralum-

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nial aumenta y se transmite a la unión fanrigo-esofágica y de esta manera, la deglución se realiza. Esta disfunción hernia la mucosa esofágica poco a poco a través del triángulo de Killiam produciéndose así, el divertículo de Zenker.15 Es posible que esta patología se inicie en la vida intrauterina y después del nacimiento se incremente hasta producir el divertículo de gran tamaño como en el caso que se presenta.1 Esto requiere de una investigación pre y postnatal prospectiva para esclarecer bien la patogenia del DZ. El diagnóstico del DZ se hace por medio de placas radiográficas laterales y oblicuas del cuello pero sobre todo con el mecanismo de la deglución con medio de contraste y fluoroscopia.7,9 Este procedimiento nos permite visualizar en cámara lenta las alteraciones en la deglución. Es conveniente recordar que el uso del bario puede traer problemas serios, si se aspira a las vías aéreas, es preferible usar material hidrosoluble que provoca menos problemas, sobre todo en la edad pediátrica. El estudio endoscópico del DZ es muy importante puesto que ratifica el diagnóstico y además, podemos observar la morfología anatómica intraluminal como es el grosor del tabique, medir la profundidad del saco y también si existen datos de inflamación de la mucosa, petequias hemorrágicas o úlceras; características que deben ser mejoradas con trata-

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Tabla No. 1  Tratamiento quirúrgico del Divertículo de Zenker

miento médico y posponer la cirugía para evitar así, las complicaciones. La terapéutica empleada en el DZ es muy variable, se dice que en divertículos de 2 cm de longitud amerita tratamiento médico y cambiar las técnicas de la alimentación oral, pero, en los niños menores de 1 año 2 cm es demasiado y habría que intentar otra forma de tratamiento. En los procedimientos pediátricos se requiere conocer perfectamente la anatomía y de esta manera decidir qué tipo de cirugía debe realizarse, abierta o endoscópica. Esta última requiere de equipo y personal capacitado para llevar a cabo este método. En la cirugía abierta se puede hacer la invaginación del divertículo, la pexia del

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saco a la fascia prevertebral o resección y sutura con la reconstrucción de la faringe con o sin cricoidotomía. Morton y Bartley en adultos sugieren la cirugía abierta de acuerdo a la longitud del saco diverticular, 6 (Tabla No 1) Las complicaciones mas frecuentes asociadas con la cirugía del divertículo son: mediastinitis, lesión del nervio recurrente con parálisis de cuerda vocal, fistula, estenosis esofágica y recurrencia o persistencia de la bolsa.12,13 El avance en la creación de los instrumentos y técnicas quirúrgicas laparoscópicas están siendo empleadas con más frecuencia en los DZ, Dohlman y colaboradores por medio de una endoscopia rígida realizaron la sección del septo con aguja de diatermia.

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En cambio Collard JM y cols practican la diverticulostomía con grapado endoscópico en 1993. El uso de endoscopio flexible para el tratamiento del DZ fue utilizado por Molder CJ y cols en 1995. Case JD y Baron TH reunieron 184 pacientes de varios autores incluyendo los propios y el tratamiento que se les practico fue una miotomía cricofaringea por vía endoscópica, sus resultados fueron buenos en el 68%, regulares en el 14% y con recurrencia en el 18%. Las complicaciones que tuvieron fueron: sangrado en el 23% y perforación el 27%. Podemos decir que este tipo de terapéutica debe tener un estudio prospectivo para poder mejorar los resultados.16

Conclusión Los pacientes con DZ en edad pediátrica son muy raros y de acuerdo con la valoración individual de cada caso, podrá decidirse si se hace una cirugía abierta o por vía endoscópica. Este tipo de terapéutica requiere de experiencia y delicadeza para el manejo de los tejidos de los niños y así, obtener buenos resultados.

elección del tratamiento quirúrgico y resultado. Presentación de un caso: Cir Cir 2014; 82:655-660. 3. Piotr N, Ireneusz WK. Zenker’s diverticulum: aetiopathogenesis, symptoms and diagnosis. Comparison of operative methods. Prz Gastroenterol 2013; 8 (5): 284– 289 4. D’Souza J, Underbrink M, Underbrink M, B. Quinn M, Stoner QM, Zenker’s Diverticulum: Grand Rounds Presentation, The University of Texas Medical Branch, Department of Otolaryngology May 28, 2010 disponible: http://www.utmb.edu/otoref/.../divertic-zenk-100 526.pdf 16/abril/2015 5. Luna OK, Etchegaray DA, Campos RE, Zárate TL, Hurtado LL, Herrera GA; Divertículo de Zenker. Tratamiento láser o engrapadora: Cir Ciruj 2009;77:51-55. 6. Bălălău C, Stoian S, Motofei I, Popescu B, Popa F, V. Scăunaşu R; Zenker ́ s Diverticulum, a rare cause of upper gastrointestinal bleeding: Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat., Iaşi 2013; 17( 2) 7. Romero VJ, Pellicer BF, Herrerías GJ. Otras patologías estructurales esofágicas. Anillos y membranas esofágicas. Divertículos esofágicos. Rotura esofágica. Síndrome de Boerhaave: Medicine. 2008;10(1):28-34 8. Vega R, Flisfish FH, Divertículos del Esófago: Rev. Medicina y Humanidades. 2011; III(3):5-8. 9. Llobregat PN, Garrido AJ, Payeras LG, y Pérez PF; Orientaciones terapéuticas en los divertículos esofágicos: Gastroenterología Integrada 2001;2(4):231-236 1 0 . B u rc u G S , Yi k i l m a z A , C o s k u n A , Kücükaydin M; A pediatric case of Zenker diverticulum: imaging findings, diagn Interv Radiol 2009; 15:207-209. 11.Bonavina L, Tratamiento de los divertículos del esófago: PARTE 2 • CIRUGÍA GENERAL, Capitulo 9, pg 93-96.

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Información para autores La Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica es la Revista Oficial del Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica y del Consejo Mexicano de Cirugía Pediátrica y por ello, el órgano de expresión de todas sus actividades

1. La Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica acepta para su publicación trabajos referentes a la cirugía pediátrica y ciencias afines. La revista publica Artículos originales, Casos clínicos, Temas de revisión y Cartas al editor, tanto en español como en inglés. Los trabajos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med 1999; 336: 309-15). (http://www.icmje.org/urm_main.html) 2. Los trabajos que se envíen deberán ser inéditos. La Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica se reserva todos los derechos de programación, impresión o reproducción (copyright) total o parcial del material que reciba, dando en todo caso el crédito correspondiente a los autores. Se reserva también el derecho de realizar cambios o introducir modificaciones en el estudio en aras de su mejor comprensión, sin que ello derive en un cambio de su contenido. 3. Los trabajos remitidos deberán ser redactados a doble espacio, en un solo

lado de una hoja blanca tamaño carta, dejando márgenes de 2.5 cm. Las páginas deberán ser numeradas consecutivamente, iniciando con la página inicial. El número debe anotarse en la parte inferior derecha de cada página, y en la parte superior derecha deberá anotarse el apellido del autor principal. Los trabajos deberán remitirse por triplicado (un original y dos copias), incluyendo cuadros y figuras. Los autores deben conservar copia de todo el material enviado. Deberán enviar el manuscrito capturado electrónicamente en un e-mail al Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica rosario@socmexcirped.org y al Dr. Jalil Fallad editor de la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica. jfallad@mac.com De ser necesario puede ser entregado en un USB si el tamaño del trabajo lo requiera (fotos y videos). 4. Pagina inicial. Incluirá lo siguiente: Título del trabajo en español e ingles, sin abreviaturas o siglas. Maximo 15 palabras. 149

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Título corto en español. Máximo seis palabras. Nombre o nombres de los autores en el orden en que deberán figurar en la publicación, sin abreviaturas, iniciales ni grados académicos. Deberá utilizarse guión entre los apellidos paterno y materno, si se indican ambos. Lugar de trabajo de los autores. Nombre y dirección electrónica del autor responsable de la correspondencia asi como número telefónico y domicilio a quien pueden enviarse las solicitudes de sobretiros, antecedidos por la frase: Solicitud de sobretiros. Cualquier apoyo o subsidio que requiera agradecimiento. 5. Resumen en español y palabras clave. En la segunda página se incluirá un resumen de 190 palabras como máximo en artículos no estructurados. En artículos estructurados de más de diez páginas (editadas), será de 250 palabras. Los resúmenes de trabajos originales deberán tener las siguientes secciones indicadas por subtítulos: Introducción, Material y métodos, Resultados y Discusión. Los resúmenes de la descripción de casos clínicos deberán tener las siguientes secciones indicadas por s u b t í t u l o s : I n t ro d u c c i ó n , C a s o ( s ) clínico(s) y Discusión. Los resúmenes de trabajos de revisión podrán tener subtítulos de acuerdo a la presentación y desarrollo del artículo. Al final del resumen se anotarán de tres a diez palabras o frases que serán utilizadas para elaborar el índice

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alfabético de temas de la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica, el cual aparece en el último número del año. Para la selección de las palabras o frases clave recomendamos consultar la publicación del Index Medicus titulada Medical Subject Headings, la cual aparece cada año, conjuntamente con el número de enero (January) del Index Medicus. Medical Subjet Headings del Index Medicus (www.nlm.nih.gov/mesh/ MBrowser.html). 6. Resumen en ingles. Deberá enviarse la traducción correcta al inglés del resumen en español incluido en la segunda página, incluyendo el título del trabajo y las palabras o frases clave. 7. Agradecimientos. Deberá enviarse el permiso escrito de las personas que serán citadas por su nombre en esta sección. 8. Texto. El texto de los trabajos de investigación clínica o experimental deberá ser dividido en las siguientes secciones: 1.-Introducción; 2.-Material y métodos; 3.-Resultados, y 4.-Discusión. Si se trata de uno o más casos clínicos, la secuencia será la siguiente: 1.-Introducción: 2.-Descripción del(los) caso(s) clínico(s), y 3.-Discusión. a.-Introducción: Deberá ser breve, tratando de despertar el interés para leer el resto del artículo, incluir una definición del tema, citar los antecedentes que lo fundamentan y el propósito del trabajo. No deberá incluir información expresada en otras secciones del artículo. Las referencias bibliográficas deberán ser las estrictamente necesarias.

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b.-Material y Métodos: Se deben incluir todos los elementos que permitieron la realización del trabajo, con detalles suficientes para que otros autores puedan repetir el estudio.

Artículos. a. Deberá indicarse el nombre de todos los autores si son seis o menos; si son más de seis deberá señalarse el nombre de los primeros tres autores y agregar la abreviatura «y col.» para trabajos en español, o «et al.» si son en otro idioma. Al concluir los nombres se usa punto. b. A continuación se escribirá el título completo del artículo, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguido de un punto. c. Continuará la abreviatura de la revista utilizada en el Index Medicus, sin colocar puntuación después de las siglas de la abreviatura se escribirá el año de la publicación seguido de punto y coma. d. Deberá indicarse el volumen en números arábigos, seguido de dos puntos. Los números romanos deberán convertirse a números arábigos. e. Por último, se incluirán los números de las páginas inicial y final del artículo, separados por un guión y seguidos de punto final. Mink RB, Pollack MM. Cuidados intensivos pediátricos: reanimación y suspensión de la terapia. Pediatrics (español) 1992; 33: 287-90. Papile L-A, Tyrson JE, Stoll BJ, et al. A multicenter trial of two dexamethasone re g i m e n s i n v e n t i l a t o r- d e p e n d e n t premature infants. N Engl J Med 1998; 338: 1112-18. Figuras. Están consideradas las fotografías , los dibujos, las gráficas, y los esquemas. Deben ser máximo seis en conjunto con los cuadros Deberán estar identificadas en forma progresiva, con números arábigos de

c.-Resultados: Su descripción debe ser clara, precisa y completa, incluyendo solamente aquellos datos que sean pertinentes al motivo del estudio, presentados en una secuencia lógica, no repitiendo los datos de los cuadros o figuras y remarcando o resumiendo las observaciones importantes. d.-Discusión: Su redacción deberá mantener una secuencia paralela a la descripción de los resultados, destacando los aspectos nuevos e importantes del estudio sin repetir información ya presentada en secciones previas. Se deberá establecer un nexo de las conclusiones con los objetivos, proponiendo nuevas hipótesis cuando esté justificado. 9.Referencias: Las referencias bibliográficas se escribirán a doble espacio, ordenándolas numéricamente de acuerdo con la secuencia de aparición en el texto. Se deberán incluir de 20 a 25 citas en artículos originales o de investigación, y de 10 a 15 en casos clínicos Estarán estructuradas con los modelos de la National Library of Medicine de los Estados Unidos Dentro del texto se identificarán colocando la numeración en superíndice y sin paréntesis. Deberán seguir los siguientes lineamientos:

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acuerdo con la aparición del texto Contendrán títulos y explicaciones Se entregará archivo electrónico en formato TIFF , JPG o PNG, con resolución mínima de 300 dpi y máxima de 350

c) Afirmación de que todos los autores han sido incluidos por haber cumplido plenamente los requisitos de autoría. d) Dirección, teléfono e información adicional que se juzgue necesaria, tal como: tipo de artículo enviado (trabajo original, descripción de casos clínicos, revisión de temas) o solicitud de un número mayor de sobretiros que el que proporciona gratuitamente la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica. Carta firmada por los autores. Deberá remitirse, una carta firmada por todos los autores del artículo, en papel membretado, redactada en la forma siguiente: «Los autores abajo firmantes ceden los derechos de programación, impresión y reproducción parcial o total (copyright) del artículo titulado (insertar título del artículo), al Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica, en el caso de que el trabajo sea publicado en la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica. «Los autores manifiestan que el artículo es original, que no se encuentra en evaluación para su publicación en otra revista y que no ha sido previamente publicado. «El escrito final ha sido leído por todos los autores, quienes aprueban su contenido».

Leyendas o pies de figuras. Deberán anotarse por separado, numerándolas con el número arábigo que corresponde a la figura. M a t e r i a l g r á fic o p r e v i a m e n t e publicado. Si se incluye material gráfico previamente publicado, deberá acompañarse de la autorización escrita del titular de los derechos de autor. Videos. Por la naturaleza de la publicación se podrán incluir videos, cortos no mayores a ocho minutos cuando este sea fundamental para ilustrar el trabajo, este deberá estar grabado en una buena definición en formato mov. mpeg. mp4. m4v. AVCDH , o DV . y se pondrá en contacto con el editor para hacerlo llegar.” Manuscritos. Los manuscritos deberán ser acompañados de una carta del autor responsable de la correspondencia referente al trabajo. En la carta deberá proporcionarse la información siguiente: a) Datos sobre publicación previa de todo o parte del artículo, si se llevó a cabo. b) Financiamiento recibido para la realización del estudio o cualquier otra relación económica o laboral de los autores del estudio con empresas o instituciones que puedan verse favorecidas con los resultados del estudio.

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